Fecha de ingreso: Hora: Fecha de elaboracin: Hora: HISTORIA CLINICA Cama:

1.Datos de identificacin Nombres y Apellidos: Sexo: Identificacin: Fecha y lugar de nacimiento: Seguridad social: Natural: Direccin de residencia: Procedencia: Escolaridad: Ocupacin: Profesin: Estado civil: Religin: Raza: Estrato: Responsable: Confiabilidad: Tipo de atencin: Parentesco: Telfono: Edad: Grupo sanguneo:

2.Motivo de consulta

4.Enfermedad actual

4. Revisin por sistemas SINTOMAS GENERALES Fiebre Escalofrio Malestar Astenia Adinamia Insomnio Anorexia Tendencia a sangrar Transfusiones Cansancio Perdida/aumento de peso Cambios de apetito Historia de anemia SI NO CABEZA Cefalea -localizacion -intensidad -duracion Trastornos de la visin Nauseas Vomito Inyeccion conjuntival Lagrimeo Drogas que alivian el dolor Presentacion: crisis/ permanente Historia de traumas craneales SI NO

OJOS Lagrimeo excesivo Sequedad notoria Agudeza visual Dolor Congestion Ocular Edema Diplopia Secrecion conjuntival Fotofobia Vision de moscas volantes Vision borrosa Historia de glaucoma Traumas oculares

SI

NO

OIDOS Agudeza auditiva Dolor Secrecion Tinnitus Sensacion de vrtigo Uso de medicacin para vrtigo/sordera Historia de infecciones

SI

NO

NARIZ Obstruccion Rinitis infecciosa/alrgica Epistaxis Descarga purulenta Sinusitis Numero de resfriados/ao Perdida del olfato

SI

NO

BOCA Dolores dentarios Caries dentales Sangrado de encas Inflamacion de encas Ulceraciones en lengua/mucosas Glositis Xerostomis (sequedad) Perdida del gusto Halitosis

SI

NO

GARGANTA Dolor Disfagia Disfonia Amigdalitis (fecha) Dolor faringeo Ronquera Afonia

SI

NO

CUELLO Dolor Torticulis Adenopatias Agrandamiento de tiroides (pubertad, embarazo, menstruaciones)

SI

NO

CARDIO-RESPIRATORIO Tos Expectoracion -aspecto -color -cantidad -olor Expectoracion hemoptoica Sibilacias ( postura, respiracin, esfuerzos) Dolor torcico -localizacion -Duracin -irradiacion Disnea (reposo/esfuerzos) Ortopnea Palpitaciones Crisis asmatiformes

SI

NO

Disnea paroxstica nocturna Edemas (matinales, vesperales) Dolor retroesternal (esfuerzo,agentes/factores que lo alivian) Soplos cardiacos HTA Falla cardiaca (hospital) Fiebre reumtica/corea Radiografias torcicas Electrocardiogramas

MAMAS Dolor Masas Galactorrea Descarga por el pezn Frecuencia autoexamen Ultima mamografia

SI

NO

GASTROINTESTINAL Apetito Anorexia Polifagia Nausea Vomito -frecuencia -carcter Pirosis Eructos frecuentes Disfagia Canti/cali alimentacin Diarrea -frecuencia -duracion -caracteriasticas -sanguinolenta Sndrome disentrico -pujo -tenesmo Estreimiento (cuando) Deposicin -coprolitos -acintada -forma de lpiz Hematemesis Melenas Proctorragia Ictericia -color orina -color deposiciones Dolor abdominal -localizacion -intensidad -irradiacion -momento aparicin -relacion con comidas especiales -periocidad Alivio con drogas Dolor por hambre Alivio con alimentos Alivio con la deposicin/flatos Flatulencia Prurito rectal Antecedente de ulcera pptica Litiasis biliar Hepatitis Poliposis intestinal

SI

NO

GENITOURINARIO Dolor lumbra -irradiacion -intensidad -relacion con: .actividad .reposo .posicion .miccion Poliuria Polaquiuria Disuria Hematuria Orina turbia Retencin urinaria Incontinencia urinaria Calibre/fuerza chorro urinario Tenesmo vesical Edema matina de cara Historia de infecciones urinarias H: libido y problemas sexuales

SI

NO

GINECO-OBSTETRICOS Menarqua Ciclos menstruales -regularidad -duracion -abundancia metrorragia Dismenorrea Amenorrea (ultima fecha menstruacin) Leucorrea Prurito genital Oleadas de calor # embarazos, complicaciones # abortos M: libido y problemas sexuales Anticonceptivos Ultima citologa Ultimo papanicolau

SI

NO

ENDOCRINO M: menarqua -epoca -caract menstruaciones -embarazos H: pubertad y fxs sexuales Aumento/disminucin de peso Hirsutismo Agrandamiento de las extremidades Poliuria / polidipsia Cifras ultimas glicemias Hipo/hipertiroidismo

SI

NO VENEREAS ETS Riesgo de exposicin de SIDA Secreciones uretrales Chancros Leucorreas Ultima serologia SI NO

NEUROMUSCULARPSIQUIATRICO Cefalea Insomnio Vrtigo Sincopes Lipotimias Cambios mentales Amnesia Afasia Desorientacin Paresias Temblor Alteraciones de la marcha Perdida del conocimiento Paralisis Convulsiones Parestesias Trastornos de sensibilidad Traumas craneales Trastornos psiquitricos temperamento Cooperacin credibilidad de las respuestas obtenidas PIEL Y ANEXOS Equimosis Petequias Erupciones alrgicas Prurito Pigmentacion Cada del cabello Hipertricosis Cambios de textura y humedad Sudoracin excesiva Cambios en las uas

SI

NO

EXTREMIDADES/LOCOMOTOR Dolor articular Inflamacin articular (mono-poli) Limitacin de movilidad articular Claudicacion intermitente Tromboflebitis Cansancio Riguidez muscular/articular Gota Dorsolumbalgia

SI

NO

SI

NO

5. Antecedentes personales Enfermedades de la infancia: ETS: Transfusiones: Patologicos: Toxicos: Alrgicos: Vacunacin: Quirrgicos: Afinidad sexual: Traumaticos: Hospitalizaciones: Farmacologicos: Epidemiolgicos: Farmacos habituales: Condiciones de vivienda Luz Agua Aseo Cocina: Habitaciones: Baos: # personas: Nios: Animales:

Gineco-obstetricos: Menarqua: Ciclos menstruales: Fecha ultima menstruacin: Comienzo de vida sexual: Citologa: Fecha ultimo parto: G P C A E

Habitos alimentarios:

Habitos sociales: ___________________________________________________________________________________________________ 6. Antecedentes familiares Madre: Menarqua: Ciclos menstruales: Fecha ultima menstruacin: Comienzo de vida sexual: Citologa: Fecha ultimo parto: G P C A E Padre:

Abuelos:

Hermanos:

Primos: