CENTRO DE ESPECIALIDAD EN OTORRINOLARINGOLOGIA Y VIDEOENDOSCOPIA .

Dr.Ral Omar Cadena Torrero Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello.

Microciruga de Odo Ciruga Funcional y Reconstructiva de Nariz Ciruga Microendoscpica de Nariz y Senos Paranasales. Microciruga de Laringe.
Simn Bolvar No. 383-B V eracruz Ver.

Col. Zaragoza CP. 91910

(2299) 37-60-50 37-00-50

Tonsilectoma en el Siglo XXI. El Pndulo Oscila

Harvey Coates
Introduccin Para la primera mitad del siglo XX la principal indicacin para tonsilectoma era la tonsilitis aguda recurrente pero con la llegada del tratamiento antibitico la incidencia de tonsilectomas por infeccin se redujo durante la segunda mitad del siglo XX. Con esta reduccin de cirugas por tonsilitis agudas, se produce un incremento aparente en el nmero de nios con obstruccin de las vas areas lo que provoca un cambio en los razonamientos para tonsilectomas. Las indicaciones para tonsilectoma en el siglo XXI en alrededor de un 70% de los casos incluyen nios con caractersticas de alteraciones obstructivas durante el sueo y apnea del sueo y el 30% restante de indicaciones que incluyen tonsilitis aguda recurrente, tonsilitis crnicas, anginas y con propsitos de biopsia. Tonsilitis Agudas y Recurrentes Las indicaciones para tonsilectomas en casos de tonsilitis aguda recurrente segn las indicaciones de Paradise que aun mantienen vigencia o veracidad son: 7 episodios de tonsilitis bacterianas en 1 ao, 5 episodios por ao en un perodo de seguimiento de 2 aos 3 episodios agudos por ao, durante un perodo de 3 aos. Biopsia La tonsilectoma con propsitos de biopsia ha sido y es controversial. Haciendo una revisin del artculo de Garavello1 donde en una evaluacin histopatolgica de 1.123 nios, detect 2 de ellos con linfomas no Hodking no sospechados (0.18%), me ha hecho que en mi prctica regular se enven todas las tonsilas para exmen histopatolgico postoperatorio. Sin embargo otros estudios de una meta-anlisis publicado en Laryngoscope2 20 de estos con carcter retrospectivo en 54.901 pacientes, en 54 casos fue notado algn tipo de malignidad de los cuales 48 haban sido sospechados preoperatoriamente por la asimetra tonsilar, la linfoadenopata cervical o una apariencia tonsilar anormal. Por lo tanto solamente 6 pacientes (0.011%) del total no tenan previamente ningn rasgo sospechoso de malignidad. Sus conclusiones fueron que el examen histolgico fue solamente provechoso cuando los pacientes mostraron hallazgos asociados con malignidad tales como asimetra tonsilar, historia de cncer, presencia de masa cervical,

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firmeza, dureza o lesin tonsilar as como prdida de peso o sntomas constitucionales. Por consiguiente mi indicacin en tonsilectomas con relacin a biopsias ha cambiado, y por razones fiscales en particular en vista del aumento de los altos costos de los exmenes histopatolgicos, presto mucha atencin a los indicadores mencionados previamente. Alteraciones obstructivas del sueo La enfermedad obstructiva del sueo y la apnea del sueo podran ser definidos como un desarreglo de la respiracin durante el sueo el cul se caracteriza por una obstruccin parcial prolongada de las vas respiratorias superiores y/o obstruccin completa intermitente que desestabiliza la normal ventilacin durante el sueo y sus patrones normales. En la mayora de los casos observados en nios, la causa principal es la hipertrofia adeno-tonsilar junto a la hipertrofia de los cornetes. En Australia por ejemplo el 10% de los nios roncan y tienen apnea pero a pesar de todo, solamente 0,7% de todos estos nios se les realiza una adeno-tonsilectoma que representa un 0,5% por apnea obstructiva del sueo y solo el 0,2% por tonsilitis aguda recurrente, abscesos o con propsitos de biopsia. Ha habido en los ltimos aos un dramtico incremento de la obesidad en la infancia por lo que la incidencia de trastornos obstructivos del sueo es tambin mucho mayor en infantes obesos en el orden de un 37-46%. Otra razn por la que existe una alta incidencia de nios con hipertrofia adeno-tonsilar es la ocurrencia de enfermedades alrgicas del tracto respiratorio superior manifestndose clnicamente por obstruccin nasal e hipertrofia del tejido adenoideo y de las tonsilas palatinas. Aun otra razn para el alto nmero de nios con trastornos obstructivos del sueo es la falla en el reconocimiento de los sntomas y signos de esta entidad en Pediatra por los mdicos de atencin primaria, y la falta de conocimientos de las modernas indicaciones para tonsilectomas en estas edades. La apnea obstructiva en adultos y nios difiere y sus diferencias son esbozadas en la Tabla 1. La Tabla 2 muestra signos y sntomas de los trastornos obstructivos del sueo en nios.
Tabla 1. Rasgos de la presentacin de apnea obstructiva en nios y adultos. RASGO Ronquido Respiracin bucal Obesidad FIT Hipersomnolencia Gnero Obstruccin Tratamiento NIOS Continuo Comn Raro Comn Raro Masculino-Femenino Hipoapnea T + A* ADULTOS Continuo Raro Comn Raro Comn Masculinos Apnea CPAP**

* T + A: tonsilectoma y adenoidectoma ** CPAP: dispositivo de ayuda en la respiracin noturna

VII MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGA PEDITRICA DE LA IAPO Tabla 2. Sntomas y signos de los alteraciones obstructivas del sueo en nios. SNTOMAS MATINALES Despertar cansado/grun en las maanas despus de la siesta de la tarde Somnolencia matutina Dificultad para deglucin de carnes y corteza de manzana Alteracin en el desarrollo Obesidad e inactividad Hiperactividad, sntomas de ADD (attention defict disorders), cambios dey conducta Problemas de concentracin trastornos del aprendizaje SNTOMAS NOCTURNOS Ronquido Episodios apnecos Dificultad respiratoria Respiracin bucal crnica Sudoracin Inquieto, alterado durante el sueo, frecuentes vigilias Camina dormido, habla dormido y terrores nocturnos Hipersomnolencia Rechinamiento de dientes Atorarse y vmitos Enuresis Cianosis Duerme en posiciones inusuales

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Factores que causan obstruccin de las vas areas superiores en nios La hipertrofia adeno-tonsilar constituye el 80% de las causas de alteraciones obstructivas del sueo y apnea en el nio y por tanto la adenotonsilectoma beneficiar a un 80% de los nios con esta sintomatologa. La rinitis alrgica puede causar obstruccin nasal y como la obstruccin de las vas areas superiores ocurren en serie y no en paralelos, el realizar una adenotonsilectoma sin ejercer una accin enrgica sobre la hipertrofia de los cornetes ya sea por cauterizacin o reduccin de los mismos puede conducir a la persistencia del ronquido o de la congestin nasal despus de la ciruga. Si sumamos a todo lo anterior una deformidad septal en el nio, esta puede ser un factor agravante que requiere correccin, aunque en muchas ocasiones no es posible realizarlo, excepto en casos extremos, antes de los 10 aos de edad. Existe un subgrupo de nios que tienen un tono muscular disminuido de las vas areas superiores y por lo tanto, aun unas tonsilas pequeas, en presencia de un tejido blando y de un tono reducido como ocurre en el sndrome de Down o en la parlisis cerebral, pueden darnos un alto grado de obstruccin de las vas areas superiores. La hipoplasia facial que es vista en varios sndromes craneofaciales con reduccin del espacio retronasal y paladar hendido y que requiere en ocasiones una faringoplastia, puede tener en el perodo post-

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operatorio alteraciones obstructivas del sueo. La obesidad con su aumentada presin sobre el diafragma y el incremento de la grasa alrededor de la faringe puede acrecentar dramticamente la severidad de los trastornos obstructivos del sueo y reduce las probabilidades de buenos resultados quirrgicos mientras que incrementa el riesgo del propio proceder y de complicaciones post-operatorias que requerirn cuidados intensivos.
Investigaciones para trastornos obstructivos del sueo y/o apnea

La polisomnografa es la norma de oro para detectar el grado de severidad de los alteraciones obstructivas del sueo y apnea. Una apnea-hipoapnea en un ndice mayor que 5/hora indicara que el nio se beneficiara con una adenotonsilectoma y si el ndice de apnea-hipoapnea desciende entre 3-5/ hora entonces el proceder quirrgico depender de la sintomatologa del chico y la cuestin de la calidad de vida. En cuanto al costo, la polisomnografa se reserva en ocasiones para esos nios con aparentes y graves alteraciones obstructivas del sueo, que pueden requerir su ciruga en un hospital peditrico de nivel terciario, que facilite cuidados post-operatorios intensivos y cuando la historia no est bien clara o exista una co-morbilidad de una apnea central que contribuya a la cuestin.
Biofilms, bacterias intracelulares y alteraciones obstructivas del sueo

Nuestro equipo de investigacin en Perth, Australia occidental, ha identificado un subgrupo de nios con tonsilitis aguda recurrente sin ronquidos o alteraciones obstructivas del sueo quienes desarrollan infecciones tonsilares insensibles a los antibiticos las cuales conducen a una hipertrofia tonsilar que es el comienzo de los sntomas y los trastornos obstructivos del sueo. Nosotros hemos examinado las tonsilas de estos nios y no solo hemos hallados biofilms crpticos bacterianos en las tonsilas de estos nios sino tejido con biofilms bacterianos y bacterias intracelular. Esta estrategia de preservacin bacteriana explica la ausencia de respuesta a los antibiticos y la reaccin inflamatoria que causa la hipertrofia tonsilar. Las complicaciones de un sndrome obstructivo de apnea del sueo pueden incluir desde el retardo del desarrollo hasta el cor pulmonale y el fallo cardaco. Alteraciones obstructivas del sueo y alteraciones congnoscitivas en nios Recientemente se ha observado un incremento del volumen de literatura relacionada a los efectos en el comportamiento, el aprendizaje y el desarrollo de dficit neurocognoscitivos en nios con alteraciones obstructivas del sueo y que incluyen hasta a los estadios primarios del roncpata. El estadio primario es el ronquido sin cambios significativos de los gases sanguneos pero este ahora no est siendo tan inocuo como previamente se pensaba. La morbilidad de la apnea obstructiva del sueo y de los trastornos obstructivos del sueo en adultos son bien conocidos pero en nios los estudios han mostrado que los nios con sueo nocturno significativamente perturbado pueden tener mayores cambios neurocognoscitivos incluyendo aquellos como los del aprendizaje, la memoria y el funcionamiento ejecutivo. Su coeficiente de inteligencia (IQ) puede ser reducido por 15-20 puntos y existe preocupacin o inquietud que si la causa de los trastornos obstructivos del sueo no es eliminada antes de los 6-7 aos

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entonces estos cambios pueden tornarse permanentes. Existen adems efectos situacionales colaterales como agresin, hiperactividad, falta de atencin, ansiedad, timidez manifiesta, etc. Gozal 3 realiz un estudio con un grupo de 297 estudiantes de 1er Grado quienes tenan pobre desempeo acadmico. Estos nios tenan un incremento 6-9 en presencia del sndrome de apnea obstructiva del sueo y se les indic una adenotonsilectoma. Esos nios a quienes se les realiz una adenotonsilectoma por apnea obstructiva del sueo tuvieron una significativa mejora de sus resultados acadmicos en el siguiente ao, mientras que los pacientes aquellos que sus familiares rechazaron la ciruga como opcin, no hubo para ellos en los aos siguientes un incremento de los resultados docentes. Urshitz4 evalu 1.144 nios y not una asociacin entre ronquido e hipoxia intermitente (donde hubo eventos de desaturacin de 90% menos) con pobre rendimiento acadmico en 3er Grado. Sus resultados mostraron que el roncpata estaba casi siempre asociado con pobre rendimiento en matemticas, ciencias y ortografa. Blunden 5 en un estudio comparativo de 16 pacientes roncpatas con 16 pacientes control, en edades entre los 5-10 aos de edad, 13 de los cuales en cada grupo tenan realizada una polisomnografa demostr que 7 de los nios roncpatas tenan un estadio primario y 8 un moderado sndrome de apnea del sueo mientras que los chicos del grupo control todos posean patrones normales del sueo. Ellos fueron examinados por un da en medidas de inteligencia, memoria, atencin, competencia y aptitud social y comportamiento problemtico. Urschitz6 realiz un estudio de observacin con variables derivadas de oximetra de pulso en nios (995 de escuelas primarias) con deteriorado rendimiento acadmico en matemticas. De las 10 variables estudiadas solamente el punto ms bajo de los valores de saturacin de oxgeno fueron significativamente asociados con el deterioro del rendimiento acadmico y ellos sintieron que si el estudio iba ms all, podan vaticinar dficits neurocognoscitivos en nios escolares sin la necesidad de una polisomnografa. Conclusiones Nuestro conocimiento creciente de las alteraciones obstructivas del sueo y del sndrome de apnea del sueo y sus efectos sobre la calidad de vida de los nios, particularmente en la esfera educacional y neurocognoscitiva, nos permite creer que existir en los prximos aos un resurgimiento de la adenotonsilectoma para estas condiciones en el orden de 4-6 veces la incidencia actual. Referencias bibliogrficas 1. Garavello W, Romagnoli M, Sordo L, Spreafico R, Gaini RM. Incidence of unexpected malignancies in routine tonsillectomy specimens in children. Laryngoscope 2004 Jun;114(6):1103-5. 2. Randall DA, Martin PJ, Thompson LDR. Routine histologic examination is unnecessary for tonsillectomy or adenoidectomy, Laryngoscope 117: September 2007 pg 1600-1604.

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3. Gozal D, Sleep disordered breathing and school performance in children Pediatrics 1998;102:616-620. 4. UrshitzMS,GuentherA,EggebrechtE,WolffJ,Urshitz-DupratPM,SchlaudM. Intermittent hypoxia and academic performance in primary school children. Am J Respir Crit Care Med 2003;168:464-68. 5. Blunden S, Lushington K, Kennedy D, Matin J, Dawson D. Behaviour and neurocognitive performance in children aged 5-10 years who snore compared to controls. J Clin Exp Neuropsychol 2000; 22:554-568. 6. Urschitz MS, Wolff J, Sokollik C, Eggebrecht E, Urshitz-Duprat PM, Schlaud M, Poets C. Nocturnal arterial oxygen saturation and academic performance in a community sample of children. Pediatrics 2005; 115:e2004-e2008.