ENFOQUE DEL PACIENTE CON ANEMIA- 2012

Maria Ana Mario

CONTENIDOS 1234DEFINICIN ERITROPOYESIS Y RETICULOCITOS FISIOPATOLOGIA Y CLNICA DE LA ANEMIA CLASIFICACION DE ANEMIAS A. ENFOQUE CINTICO 1. PRODUCCIN DE GR DISMINUIDA O ANEMIA HIPOPROLIFERATIVA 2. DESTRUCCIN AUMENTADA DE GR O HEMLISIS 3. PRDIDA DE GR B. ENFOQUE MORFOLGICO 1. ANEMIA MICROCTICA 2. ANEMIA MACROCTICA 3. ANEMIA NORMOCTICA EVALUACIN CLNICA EXMENES DE LABORATORIO RECOMENDACIN ALGUNAS ANEMIAS EN PARTICULAR A. LA ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO B. ALFA O BETA TALASEMIA MENOR C. ANEMIA DE ENFERMEDADES CRNICAS D. ANEMIAS MEGALOBLSTICAS (POR DEFICIENCIA DE COBALAMINA Y FOLATO) E. ANEMIAS SIDEROBLSTICAS BIBLIOGRAFIA

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1- DEFINICIN Descenso de la masa de glbulos rojos circulantes por debajo de lo normal. La medicin ms exacta se hace a travs de mtodos de dilucin isotpica, pero esto no es obviamente costo-efectivo. Definicin operativa prctica: incluye reduccin en uno o ms de los siguientes: 1. concentracin de hemoglobina (Hb, se expresa en gramos por 100ml g/dl), 2. medicin de glbulos rojos (GR: millones por mililitro de sangre entera) 3. hematocrito (Hto: porcentaje del volumen de sangre entera ocupado por GR) Considerar que estas definiciones incluyen slo el 95% de la poblacin sana, 2.5% de los sujetos normales cuyos valores son menores que los definidos sern catalogados como anmicos aunque no lo sean. 2- ERITROPOYESIS Y RETICULOCITOS El ciclo del GR: en el adulto la eritropoyesis ocurre en la medula sea (MO) bajo la influencia de ciertas citokinas y el factor especfico de crecimiento, la eritropoyetina (EPO). Las clulas pluripotenciales (Stem cells) se diferencen en eritroides, mieloides, megacariocticas y linfoides. La EPO estimula el crecimiento de dos progenitores eritroides que comienzan a diferenciarse en pronormoblasto y normoblasto que es la ltima clula nucleada. El reticulocito es el normoblasto que ha expulsado el ncleo y conserva una red microsomal que puede ser teida (y as lo identifica), el cual es capaz de sintetizar un monto limitado de Hb y protenas. El reticulocito retiene su red ribosomal por 4 das (3 dentro de la MO y 1 en circulacin perifrica) luego de lo cual se transforma en el GR maduro que circula en sangre aproximadamente 110 a 120 das, despus de lo cual es removido de la circulacin por macrfagos que detectan seales de senectud no bien conocidas. Bajo condiciones estables la tasa de produccin de GR iguala a la de destruccin (1 % por da); y se libera un monto similar de reticulocitos en el mismo perodo.

Los reticulocitos representan 1% de la masa de GR circulantes (50.000 reticulocitos /microlitro producidos cada da) Si estos valores caen significa que existe una reduccin de eritropoyesis efectiva, que si es persistente lleva a la anemia. Son marcadores de eritropoyesis efectiva. El recuento de reticulocitos puede ser expresado como porcentaje de GR (N 0.5 a 1.5 %), o como valor absoluto. Recuento absoluto de Reticulocitos: entre 25.000 a 75.000/L, que equivale al 1 0.5% de 5.000.000 GR/L. Se dijo que el reticulocito vive 4 das, de los cuales 3 pasa en la MO y 1 en sangre perifrica. Cuando la EPO se incrementa en respuesta a la anemia, promueve la tasa de produccin y la maduracin de los GR y mueve los reticulocitos ms rpidamente hacia la sangre perifrica. As el reticulocito puede vivir hasta 2.5 das en la sangre perifrica, elevando ms del doble el recuento normal. Por lo tanto el recuento absoluto de reticulocitos debe ser corregido por el cambio en el tiempo de maduracin de los mismos (lo cual es proporcional al grado de la anemia), particularmente si se identifican en la sangre grandes GR policromatoflicos que indican la accin de la EPO. El recuento absoluto corregido es igual al recuento absoluto dividido por el tiempo de maduracin de reticulocitos en das. 3- FISIOPATOLOGIA Y CLNICA DE LA ANEMIA Los signos y sntomas dependen del grado de anemia as como de la velocidad con que se produjo. Son ms evidentes cuanto ms rpidamente se instal. Ocurren por: 1.disminucin de la liberacin de O2 a los tejidos 2.hipovolemia en pacientes con prdida hemtica aguda y marcada. Se ponen en marcha mecanismos compensatorios: 1.La extraccin de O2 por los tejidos puede aumentar 25 a 60% cuando existe anemia o hipo perfusin. Por lo tanto la entrega normal de O2 puede mantenerse con Hb 8 a 9 g/dL. 2.Cuando adems se agrega un aumento del gasto cardaco esta entrega puede mantenerse en reposo hasta con 5 g/dL de Hb (equivalente a hematocrito de 15 %) asumiendo que el volumen intravascular est mantenido. Ocurrirn sntomas cuando la concentracin de Hb cae por debajo de estos niveles en reposo (o con niveles mayores durante ejercicio vigoroso o cuando est afectada la compensacin cardiaca)

4- CLASIFICACION DE ANEMIAS A. Enfoque cintico: se basa en el mecanismo responsable de la anemia: 1. Produccin de GR disminuida o anemia hipoproliferativa : cuando del total de GR destruidos por da al menos el 1% no es repuesto por la mdula sea. Esta reduccin de la eritropoyesis efectiva puede deberse a Falta de nutrientes como hierro (Fe), flico y vitamina B12 Compromiso primario de la MO (anemia aplsica, aplasia pura de GR, mielodisplasia o infiltracin tumoral) Supresin de la funcin de la MO secundaria a drogas, cncer, bajos niveles de las hormonas trficas que normalmente estimulan la produccin de GR como EPO (ej. En IRC), TSH y andrgenos. Raramente: produccin reducida de eritropoyetina en pacientes con disfuncin autonmica e hipotensin ortosttica 2. Destruccin aumentada de GR o hemlisis: definicin operativa: de la vida media del eritrocito a < de 100 das. Cuanto ms GR se destruyen ms debe proliferar la MO para compensar. Ocurre anemia cuando la MO no puede reemplazar ms del 5% de la masa eritrocitaria por da, lo que corresponde a una sobrevida del GR de aproximadamente 20ds. Ejemplos: Anemias hemolticas hereditarias (esferocitosis hereditaria, enf.clulas falciformes, talasemia mayor) Anemias adquiridas (AHAI Coombs +, PTT, SUH, malaria) 3. Prdida de GR: es la causa ms comn de anemia. Ocurre por sangrado evidente, oculto (plipo colnico o carcinoma), iatrognico (ejemplo por repetidas extracciones de sangre, prdida asociada a hemodilisis, excesiva donacin de sangre) o sangrado intra o postoperatorio. Adems de la prdida de GR, que la MO puede reemplazar, se suma la prdida del Fe que contienen estas clulas. El Fe usado para la eritropoyesis habitual viene principalmente de la reutilizacin del mineral contenido en los GR que se van destruyendo normalmente cada da. La anemia usualmente ocurre en hombres luego de perder 1200ml o ms, y en mujeres luego de 600 o ms. Sin embargo como 25% de mujeres que menstran

tienen dficit de depsitos de Fe, cualquier monto de sangre puede causarles anemia. La deficiencia de Fe asociada con sangrado crnico lleva a que la MO tenga una capacidad reducida para compensar por lo que empeora el grado de anemia. B-Enfoque morfolgico: clasifica las anemias segn el volumen corpuscular medio (VCM). El VCM normal es de 80 a 96 fentolitros y el dimetro de 7 a 8 micrones aprox. Tambin se puede medir el grado de dispersin del valor de VCM de la muestra, y es igual a la desviacin standard de la curva de distribucin de VCM observada y expresada como porcentaje del VCM, o RDW (RBC distribution width) Un aumento de este ndice indica la presencia de clulas de tamao muy variable pero no es especfica de ningn desorden en particular. Otros ndices que suelen acompaar en variacin al VCM, que son: Hemoglobina corpuscular media: 27.5 a 33.2 picogramos de Hb/GR; y Concentracin hemoglobnica corpuscular media: 33.4 a 35.5 gramos Hb/dL de GRs. 1. Anemia Microctica VCM por debajo de 80 fL. Usualmente refleja reduccin de la Hb en el GR y se asocia con disminuciones paralelas de HCM y CHCM (hipocroma) Puede deberse a: Reduccin de la disponibilidad de Fe por deficiencia severa, anemia de enfermedades crnicas o raramente deficiencia de cobre. Reducida sntesis de heme intoxicacin por Pb o anemia sideroblstica congnita o adquirida Reducida produccin de globina estado talasmico u otras hemoglobinopatas La deficiencia de hierro, talasemia menor alfa o beta, y (menos comn) la anemia de las enfermedades crnicas son las tres causas ms frecuentes de microcitosis en la prctica clnica 2. Anemia Macroctica VCM por encima de 100 fL (fentolitros) Anormalidades en el metabolismo de los cidos nucleicos en los precursores eritroides (anemia megaloblstica) 1. deficiencias de folato o cobalamina (B12): la falta de B12 usualmente se debe a inadecuada absorcin asociada con anemia perniciosa o con enfermedad gstrica o intestinal. La deficiencia de flico se debe generalmente a dieta inadecuada y/o alcoholismo. Las dos deficiencias pueden coexistir en algunos pacientes con malabsorcin, especialmente en esprue tropical. Slo la def. de B12 da alteraciones neurolgicas, y para que se desarrolle dficit deben pasar aos; mientras que el folato puede disminuir semanas a meses luego de alteracin de la ingesta. 2. antimetabolitos (interfieren con la sntesis de cidos nucleicos ej zidovudine, hidroxiurea, citosina arabinsido, metotrexate, azatioprina, etc.) Viraje hacia clulas inmaduras o por stress 1. Reticulocitosis: como los reticulocitos tienen VCM alto cualquier causa que los aumente puede llevar a macrocitosis; ya sea por accin de la EPO que incrementa eritropoyesis y estimula la salida de reticulocitos a la sangre; o por situaciones de stress de la MO que lleva a la eritropoyesis a regresar a un "programa fetal" con produccin de reticulocitos de "stress" o "shunt" que son ms grandes y viven ms tiempo en la circulacin 2. Accin de EPO por otra causa 3. Anemia aplsica 4. Aplasia pura de GR Trastornos de lpidos 1. Hipotiroidismo 2. Hepatopata 3. Dislipidemias Mecanismo desconocido: 1. abuso de alcohol: es una causa comn de macrocitosis. An antes de que la anemia aparezca, aproximadamente 90% de los alcohlicos tienen macrocitosis. Esta anormalidad puede ser inducida por la ingestin regular de 80 gramos de alcohol por da (ej. Una botella de vino de 3/4l) La macrocitosis ocurre an sin deficiencia de folato o cobalamina o sin hepatopata (otras causas de macrocitosis en el alcoholismo), y mejora con abstinencia en 2 a 4 meses. 2. Mieloma Mltiple y otros trastornos de clulas plasmticas Trastornos primarios de la MO: 1. Mielodisplasia 2. Anemias diseritropoyticas congnitas

3. Leucemia linfoctica granular El abuso de alcohol, el hipotiroidismo, las hepatopatas y la anemia megaloblstica son las causas ms comunes de macrocitosis. 3. Anemia Normoctica VCM normal (80 a 100 fL). Esta es una categora larga y amorfa. La anemia puede ser la primera manifestacin de un desorden sistmico. Algunas causas son: los primeros estadios de la prdida de sangre, IRC, hepatopatas, alteraciones endocrinas como hipotiroidismo e hipopituitarismo, anemia de las enfermedades crnicas, anemias nutricionales como deficiencia de Fe, cido flico o cobalamina.

5- EVALUACIN CLNICA DEL PACIENTE La anemia siempre es un signo mayor de enfermedad, nunca es normal y siempre debera investigarse su causa, an en el anciano. Podran plantearse cuatro preguntas: 1. Est el paciente sangrando actualmente o lo hizo en el pasado? 2. Existe una causa evidente de destruccin aumentada de GR? 3. Est suprimida la mdula sea? 4. Tiene el paciente deficiencia de Fe? Si es as, por qu? 5. Tiene el paciente deficiencia de Folato o vitamina B12? Si es as, por qu? Historia Clnica Hay historia de, o sntomas relacionados con algn trastorno que pueda causar anemia? La anemia es reciente, subaguda o de toda la vida? La anemia reciente es casi siempre adquirida, mientras que una anemia de toda la vida, particularmente si est acompaada de historia familiar, es ms probable que sea hereditaria (Ej., las hemoglobinopatas, esferocitosis hereditaria, etc.) Etnia y el pas de origen de la familia, ej. Las talasemias y otras hemoglobinopatas son particularmente comunes en pacientes del litoral Mediterrneo, Oriente Medio y Sudeste de Asia. Uso de medicaciones, prescriptas o de venta libre (interrogar especficamente sobre el uso de alcohol y aspirina y otros AINE). Historia de transfusiones de sangre, hepatopata, tto. del paciente (u otros miembros de la familia) con Fe u otros compuestos hemticos, preparaciones con hierbas y exposicin a qumicos txicos en el ambiente o lugar de trabajo. Evaluacin del estado nutricional en ancianos y alcohlicos. Examen Fsico Signos de severidad: taquicardia, disnea, fiebre o hipotensin postural. La palidez en las palmas, lecho ungueal, cara o conjuntivas tiene sensibilidad y especificidad muy variables y amplia diferencia inter-observador como para ser usada como predictor de anemia. Linfadenopata, hepatoesplenomegalia e hipersensibilidad sea, especialmente sobre el esternn. El dolor seo puede significar expansin del espacio medular debido a proceso infiltrativo, como en la leucemia mieloide crnica, o lesiones lticas en mieloma mltiple o cncer metasttico. Signos de otras anormalidades hematolgicas (signos de sangrado debido a alteraciones de la coagulacin; signos y sntomas de infecciones recurrentes secundarias a neutropenia o estados de inmunodeficiencia, etc.). Signos neurolgicos en la deficiencia de vitamina B12.

6- EXMENES DE LABORATORIO 1. ndices de GR: Generalmente se mueven en forma paralela. Volumen corpuscular medio: Valores mayores de 110 fL se ven en trastornos medulares y >115 fL casi exclusivamente en deficiencia de vitamina B12 o cido flico. Cuando existen crioaglutininas por un artefacto pueden causar elevaciones del doble o triple del valor normal. Se verifica calentando la muestra a temperatura corporal y repitiendo la medicin. Hemoglobina corpuscular media: se ven valores bajos en deficiencia de Fe y talasemia, valores altos en macrocitosis de cualquier causa.

Concentracin hemoglobnica corpuscular media Los valores bajos ocurren en las mismas condiciones que afectan a VCM y HCM, mientras que los valores altos ocurren casi exclusivamente en la presencia de esferocitos o GR desecados o deshidratados 2. Recuento de reticulocitos: Anemia con reticulocitosis: aumento normal de la respuesta eritropoytica generalmente a hemlisis o prdida hemtica continua Anemia estable con reticulocitos bajos : produccin deficiente de GR (repuesta medular reducida) La hemlisis o prdida de sangre pueden asociarse con reticulocitos bajos si existe simultneamente un trastorno que impide la produccin de GR (Ej. infeccin, quimioterapia previa) Reticulocitos disminuidos ms pancitopenia es sugestivo de anemia aplsica, y 0% de reticulocitos con plaquetas y GB normales sugiere aplasia pura de clulas rojas. 3. Recuento de Blancos: leucopenia en un paciente con anemia: buscar supresin o reemplazo de la mdula sea, hiperesplenismo o deficiencias de cobalamina o folato. Mientras que la leucocitosis puede reflejar infeccin, inflamacin o cncer hematolgico. Frmula diferencial de GB: ejemplos: neutrfilos inmaduros y formas en cayado sugieren infecciones, linfopenia puede deberse a infeccin por HIV, neutrfilos displsicos y monocitos aumentados aparecen en las mielodisplasias, y granulocitos inmaduros circulantes en las leucemias agudas y crnicas. Neutrfilos hipersegmentados: se define como la presencia de >5 % de neutrfilos con 5 o ms lbulos y/o la presencia de uno o ms neutrfilos con 6 o ms lbulos. Este hallazgo del frotis junto con GR tipo macroovalocitos est asociado clsicamente con sntesis alterada de ADN, ejemplo por deficiencia de vitamina B12 y cido flico, aunque puede verse en otras situaciones. 4. Recuento de plaquetas: Trombocitopenia: hiperesplenismo, compromiso medular neoplsico, destruccin plaquetaria auto-inmune (idioptica o por drogas), sepsis, o deficiencia de folato o cobalamina. Trombocitosis puede reflejar enfermedad mieloproliferativa, deficiencia crnica de Fe o procesos inflamatorios, infecciosos o neoplsicos. En las enfermedades mieloproliferativas o mielodisplsicas pueden verse cambios en la morfologa plaquetaria (plaquetas gigantes, desgranuladas) 5. Pancitopenia: la pancitopenia severa sugiere anemia aplsica, deficiencia de folato o cobalamina, o neoplasia hematolgica (ej. LMA). Pancitopenia ms leve puede verse en pacientes con hiperesplenismo. 6. Frotis: Permite confirmar la presencia de cambios especficos de GR, como hipocroma, fragmentacin de GR en la hemlisis microangioptica, microesferocitos en anemia hemoltica auto inmune, GR en lgrima en la metaplasia mieloide, el patrn leucoeritroblstico en el reemplazo de la MO, o parsitos tales como malaria o babesiosis. GR circulantes nucleados: normalmente no se encuentran en la circulacin. Pueden estar presentes en pacientes con enfermedad hematolgica conocida (el, enfermedad de clulas falciformes, talasemia mayor, varias anemias hemolticas pos-esplenectoma), o como parte del patrn leucoeritroblstico visto en pacientes con reemplazo de la mdula sea. En pacientes sin enfermedad hematolgica conocida, los GR nucleados pueden reflejar la presencia de una enfermedad que compromete la vida tal como sepsis o fallo cardiaco severo. 7. Evaluacin Seriada de hemoglobina y hematocrito: medir la velocidad de la cada de Hb o Hto. Puede brindar informacin adicional. Ej. En un paciente la Hb cae de 15 a 10 g/dL en una semana. Si se debiera a cesacin total de la produccin de GR (reticulocitos= 0%) y si la tasa de destruccin fuera normal (1% por da), entonces la concentracin de Hb habra cado nicamente 7% en siete das, resultando en una declinacin de 1.05 g/dL (0.07 x 15). La cada mayor en este paciente (5 g/dL) indica la presencia de prdida hemtica o hemlisis. 8. Evaluacin de deficiencia de Fe: Est indicada cuando la historia y datos preliminares de laboratorio (VCM y HCM bajos, alto RDW, trombocitosis) sugiere este diagnstico; se realizan mediciones de niveles plasmticos de Fe, TIBC y saturacin de transferrina y ferritina. 9. Evaluacin de hemlisis: si existe cada rpida de Hb, reticulocitosis, y/o GR de forma anormal (especialmente esferocitos o GR fragmentados) en el frotis perifrico. Usualmente hay aumento de lcticodeshidrogenasa (LDH) y de bilirrubina indirecta y reduccin en la haptoglobina srica. La combinacin de LDH y haptoglobina tiene 90 % de especificidad para el diagnstico de hemlisis, mientras que la combinacin de LDH normal y una haptoglobina > 25 mg/dL tiene el 92 % de sensibilidad para excluir hemlisis Hemlisis Intravascular: hay que medir hemoglobina en sangre y hemosiderina urinaria, ej. hemoglobinuria paroxstica nocturna. 10. Examen de mdula sea (MO): generalmente ofrece poca informacin adicional en el diagnstico de las formas ms comunes de anemia Indicaciones de examen de MO en pacientes con anemia pancitopenia

presencia de clulas anormales en la circulacin, (ej.blastos). gammapata monoclonal Tales pacientes pueden tener anemia aplsica, mielodisplasia, invasin neoplsica de la MO o enfermedad mieloproliferativa. Otros hallazgos en la MO pueden ser eritropoyesis megaloblstica (deficiencia de folato o cobalamina), ausencia de precursores reconocibles de GR (aplasia pura de GR), vacuolizacin de precursores de GR (anemia inducida por alcohol o drogas), y precursores de GR sobrecargados de Fe en las anemias sideroblsticas. 7- RESUMEN El enfoque ms simple para el diagnstico de anemia es a travs de la determinacin del VCM y la respuesta reticulocitaria (figura 1). Testeo inicial: hemograma (incluye recuento de GB y GR, Hto., Hb, VCM, HCM, CHCM, frmula diferencial de GB, frotis). Hay anemia si: Hb < 13,5 g / dL o Hto. < 41% en hombres; y < 12,0 g / dL o < 36,0 %, respectivamente en mujeres. RDW: es de valor limitado, ya que no explica porqu vara el tamao de los GR (anisocitosis) ni habla de las variaciones de la forma de los GR (poiquilocitosis). Figura 1 Algoritmo que combina VCM enfoque morfolgico y VCM<80 cintico
Anemias microcticas VCM 80 - 100 Frotis Poblacin microctica Normal Medir Reticulocitos Poblacin macroctica VCM >100 Megalobstica No megaloblstica

1- Anemias microcticas VCM < 80 fL. Descartar primero la causa ms comn que es la deficiencia de Fe. Si la ferritina es normal y sobre todo si se sabe que la microcitosis es de larga data, buscar talasemia, con electroforesis de Hb para el rasgo B-talasmico, y sospecha clnica para el -talasmico. Si no se trata de talasemia o la microcitosis es nueva, pesquisar anemia de las enfermedades crnicas, donde la ferritina usualmente est normal o elevada. Esta es usualmente normoctica, pero algunas enfermedades sistmicas como AR, polimialgia reumtica, diabetes mellitus, otras enfermedades del tejido conectivo, infeccin crnica, enfermedad de Hodgkin, enfermedad de Castleman, carcinoma de clulas renales y mielofibrosis con metaplasia mieloide pueden tener anemia microctica. A menudo la microcitosis es leve con un RDW normal, y existen otros hallazgos que permiten el diagnstico (ver tabla 1). Si la ferritina est elevada hay que medir ferremia, TIBC y saturacin para descartar anemias sideroblsticas que son raras. 2- Anemia normoctica: VCM 80 y 100 fL. (Fig.2) Examinar el frotis perifrico para determinar si existe una pequea poblacin de GR con tamao distintivo o anormalidades morfolgicas que podran reubicarlo en las

otras categoras (anemia microctica o macroctica tempranas, o buscar signos de hemlisis). Descartar primero las causas tratables como las anemias nutricionales, la de insuficiencia renal o las anemias hemolticas (buscar deficiencia de Fe, cido flico y B12 o medir creatinina para buscar IRC si existen causas sugestivas). Descartadas estas causas buscar anemia de enfermedades crnicas (pueden orientar anormalidades en el anlisis de orina, eritrosedimentacin acelerada, Rx de trax, alteraciones en GB y frmula diferencial, hepatograma anormal y trombocitosis o trombocitopenia). El frotis o la afectacin de ms de una serie puede inducir a buscara compromiso de mdula sea. La medicin de reticulocitos ayuda a definir estrategias.

Anemia Normoctica
Reticulocitos <3% GB y Plaquetas
Trombocitopenia hiperesplenismo, compromiso neoplsico mo, auto inmune), sepsis, def.folato o cobalamina Trombocitosis mieloproliferativa, def.crnica de Fe o procesos inflamatorios, infecciosos o neoplsicos. Pancitopenia Leucemias Aplasia mo Infecciones Hemorragia Alt. de membrana - Esferocitosis - Eliptocitosis Alt. enzimticas - Def.piruvato kinasa - def.G-6-PD Hemoglobinopatas AHAI AH microangioptica - SUH - PTT - hemangioma - vlvula protsica - CID

Reticulocitos >3%

Leucopenia: Enf.mo Hiperesplenis mo o def.cobalamin a o folato. Leucocitosis: infeccin, inflamacin, o cncer hematolgico

Figura 2- Causas de anemia 3- Anemias macrocticas VCM > 100 fL. Las causas ms comunes incluyen alcoholismo, deficiencia de cido flico y vitamina B12 , hipotiroidismo y enfermedad heptica. El primer paso podra ser excluir alcohol o drogas que puedan causar macrocitosis. El segundo paso sera excluir deficiencia de folato o B12: La deficiencia de B12 usualmente se refleja en bajos valores sricos, pero en casos de cifras dudosas o en ancianos, en embarazo y pacientes con leucopenia marcada (causas de disminucin esprea de B12) es mejor medir cido metilmalnico u homocistena, que parecen ser ms sensibles que la medicin de Cbl. Estn aumentados en la deficiencia, aunque no son especficos. La concentracin de folato intraeritrocitario es tericamente un indicador ms confiable de los niveles de de folato en tejidos, ya que refleja un valor promedio de disponibilidad de cido flico en el tiempo, y por lo tanto no est sujeta a las fluctuaciones a corto plazo. Se considera normal el rango de 283 a 340 nmoles / L. Sin embargo, esta prueba no est del todo exenta de problemas propios de la interpretacin. Como resultado, se ha sugerido que la concentracin de folato srico, que es ms barata se debe obtener como una prueba de deteccin inicial y que no hay base para determinar de rutina medicin de folato en glbulos rojos. Por lo tanto: Si la concentracin de folato en el suero es> 4 ng / ml (9,1 nanomoles / L), deficiencia de folato es efectivamente eliminada. En ausencia de anorexia reciente o en ayunas, la concentracin srica <2 nanog / mL (4,5 nanomoles / L) es un diagnstico de deficiencia de folato. Se reserva la medicin de folato eritrocitario o medicin de metabolitos para los pacientes con valores lmite (concentracin de folato 2-4 ng / ml), en quienes se sospechosa de tener una deficiencia combinada de ambos Cbl y cido flico, y para pacientes en los que el suero nivel de cido flico puede no ser fcil de interpretar. Luego corresponde descartar anemia perniciosa buscando anticuerpos anti factor intrnseco (mtodo ms confiable y sensible, siendo casi innecesario realizar test de Schilling), o buscar malabsorcin segn la historia. En tercer lugar cuando no existe causa nutricional ni drogas (incluido alcohol) y si la macrocitosis es muy marcada (>110fl) en general se debe a enfermedad primaria de mdula sea como las mielodisplasias. Si la macrocitosis es leve (entre 100 y 110) conviene mirar el frotis, por ejemplo para ver signos de hemlisis o

macrocitos redondos en el hipotiroidismo o hepatopata, a diferencia de los macroovalocitos de la anemia megaloblstica. Tabla 1. Diagnstico diferencial de anemias ferropnica y de enfermedades crnicas Medicin VN Dficit de Fe Anemia de enf.crnicas Mixtas Ferremia 50-150 g/dl N a TIBC o transferrina 250-400 g/dl N a N- Saturacin de transferrina 20-50% N- N- Ferritina srica 15-350 g/dl N- N- Fe en mo N Mltiples causas de anemia En los adultos, a diferencia de los nios es frecuente que existan mltiples causas, particularmente en aosos. Algunos ejemplos comunes son: Un paciente con sangrado gastrointestinal secundario a cncer de colon tendr anemia por prdida de sangre pero tambin puede tener anemia de enfermedades crnicas, lo que impedir la respuesta reticulocitaria Un paciente con anemia hemoltica crnica (ej, sickle cell anemia, esferocitosis hereditaria) puede empeorar su anemia despus de una infeccin aguda, particularmente por parvovirus B19, lo que puede impedir la eritropoyesis y la respuesta reticulocitaria. Un paciente con anemia hemoltica auto inmune puede empeorar por hemorragia gastrointestinal siguiente a un tratamiento con corticosteroides. Los algoritmos para diagnosticar anemia fallan cuando existe ms de una causa. Bajo tales circunstancias, el clnico debe plantearse separadamente las cuatro preguntas planteadas antes (prdida de sangre, supresin de MO, hemlisis y deficiencia de Fe), examinar el frotis perifrico buscando poblaciones anormales de GR (microcitosis, macrocitosis, esferocitos), y proceder en consecuencia. 8- ALGUNAS ANEMIAS EN PARTICULAR A. La anemia por deficiencia de hierro Es la causa ms comn de anemia. La prevalencia es mucho mayor en mujeres debido a menstruaciones y embarazo como situaciones que deplecionan depsitos. Absorcin de Fe: El Fe consumido diariamente viene fundamentalmente como hem en la carne, y tambin en vegetales en forma frrica que es menos absorbible. Debe ser transformado a ferroso para ser absorbido. Esto es favorecido por ascorbato y succinato, y dificultado por anticidos, tanatos del t, fitatos de los cereales y ciertos Atb como las tetraciclinas. La absorcin mxima ocurre en duodeno y primeras porciones de yeyuno. La absorcin de Fe es habitualmente del 10-20% pero en estado de anemia puede aumentar a 50%. La transferrina es producida en el hgado de manera inversa a los depsitos de Fe; se puede medir por el monto de Fe transportado, o sea la capacidad total de transporte de Fe o TIBC (Total Iron Binding Capacity). La transferrina al unirse al Fe protege al cuerpo de la toxicidad del metal en su forma elemental e incrementa la solubilidad de la molcula en el plasma. Normalmente la transferrina est saturada slo en 1/3, lo que equivale a una concentracin de la misma de aproximadamente 300mg/dl. Tambin circula en sangre una pequea cantidad de Fe unido a ferritina, lo que usualmente refleja el monto de los depsitos de Fe en MO. Metabolismo del Fe: A diferencia de otros constituyentes del cuerpo el mecanismo de control del contenido corporal de Fe est dado por la absorcin. Una vez que el Fe fue absorbido en el tracto digestivo y entr a la circulacin, o a partir de transfusiones, puede ser removido nicamente por prdida de sangre o terapias de quelacin. El metabolismo tiende a formacin de depsitos an a costa de crear sobrecarga lo que, en ocasiones, puede resultar en hemocromatosis. El Fe se localiza en Hb y mioglobina muscular, y en mucha menor cantidad en enzimas titulares. Se deposita como ferritina y hemosiderina en hgado, bazo y mo. Las reservas son de aproximadamente 1000 mg en hombres y 500 mg en mujeres que provienen de la captura de Fe luego de la destruccin de los GR envejecidos en el SRE. El Fe circulante en sangre (7mg) es transportado por transferrina y es el ms activo cinticamente sufriendo recambios varias veces al da por su utilizacin y transporte a los tejidos. La transferrina capta el Fe absorbido en tracto GI y lo conduce a la MO para la sntesis de Hb. La necesidad diaria de Fe para esta sntesis es de 30 a 35 mg y usualmente est cubierta por el mismo recambio (recuperacin del Fe derivado de la destruccin de GR).

Fe dietario elemental en intestino

Absorcin normal (1-2mg/d), cuando hay depsitos

Cl.eritropoy ticas en MO: usan Fe de GR destruidos

Otros tejidos: Mioglobina, Ez Feporfirinas, ferritina

Cl. mucosa

Flujo sanguneo Depsitos de Fe: liberados lentamente

Prd. Fe en orina, piel, pelo y uas (insignif.)

Prdida en heces

Bazo, pool en SRE Fe de GR degenerados

Figura 3- Metabolismo Del Hierro

Cundo ocurre anemia por falta de Fe: 1. Por aumento de prdida: es la principal causa, por sangrado oculto (generalmente es digestivo) o evidente. En mujeres frtiles las menstruaciones son la causa ms frecuente, tambin embarazo y lactancia. En posmenopusicas y varones es la prdida digestiva. 2. Disminucin de la absorcin de hierro: la mala absorcin gastrointestinal de hierro es una causa relativamente incomn de deficiencia de hierro, aunque se puede observar en ciertas enfermedades asociadas con la mala absorcin generalizada o aclorhidria pero no con el uso de inhibidores de la bomba de protones. Algunas causas gastrointestinales de disminucin de absorcin de hierro son: gastritis atrfica, gastritis por Helicobacter pylori, enfermedad celaca, bypass gstrico (especialmente cuando existe refractariedad al tratamiento con hierro por va oral) 3. Otras: mucho menos comunes: o hemlisis intravascular con hemoglobinuria y hemosiderinuria en pacientes con hemoglobinuria paroxstica nocturna, o secundaria a vlvulas cardacas protsicas, mixoma auricular o hemosiderosis pulmonar o administracin de EPO en pacientes con anemia crnica simple que lleva a aumento de requerimientos de Fe y los pacientes en hemodilisis no pueden movilizar sus depsitos, adems de la prdida en el proceso mismo. Sntomas: no son frecuentes. Son: glositis, atrofia de las papilas linguales, estomatitis angular, atrofia gstrica con aclorhidria, uas frgiles, coiloniquia y cada del cabello. Tabla 2. Estadios de deficiencia de Hierro Normal Def. sin anemia Fe SRE 2+ a 3+ no Fe srico 60 a 150 60 a 150 Transferrina (TIBC) 300 a 360 300 a 390 Sat.transf. (%) 20 a 50 30 Hb N N Morfologa de GR N N Ferritina 40 a 200 <20 Protoporfirina GR 30 a 70 30 a 70 Otros cambios No No

Anemia leve no <60 350 a 400 <15 9 a 12 N o ligera hipocroma <10 >100 No

Anemia severa no <40 >410 <10 6a7 Hipocroma y microcitosis 0 a 10 100 a 200 Cambios en uas y epitelios

tisulares Diagnstico de laboratorio: ferritina srica baja, incremento en la transferrina o del TIBC, disminucin en la saturacin de transferrina (<10-20%) y ferremia baja. El Fe srico bajo no indica por s solo estado ferropnico porque muchos otros trastornos sistmicos pueden alterarlo. La ferropenia temprana puede no modificar los ndices hematimtricos ya que la poblacin de GR deficientes de Fe constituye slo un pequeo porcentaje de la cantidad total de GR. La microcitosis aparece con Hto. <31 o 32%. La ferritina srica baja tiene la mayor especificidad para la deficiencia de Fe, pero puede alterarse por estados de inflamacin, infeccin, desnutricin, lo que tambin afecta la transferrina. La concentracin de ferritina va de 40 a 200 ng/mL en personas normales. Est muy elevada en estados de sobrecarga de Fe, debido a estimulacin de la sntesis heptica de ferritina. Virtualmente todos los pacientes son ferritina <10 a 15 ng/mL tienen deficiencia de Fe, con una sensibilidad de 59 % y una especificidad de 99%. Para mejorar la sensibilidad; y una vez establecido que un paciente anmico no tiene una enfermedad acompaante infecciosa o inflamatoria, elevar el lmite inferior a 30 o 41 ng/mL tiene sensibilidad y especificidad de 98 y 98 % respectivamente Reposicin de Fe: si es posible usar la VO (segura, barata y efectiva) con preparados de sulfato ferroso (300 mg de sal de Fe, de los cuales 60 mg es Fe elemental), preferiblemente con el estmago vaco ya que sales como tantatos, fitatos y fosfatos de las comidas pueden dificultar su absorcin (pero se tolera mejor con comidas) Debe administrarse 2hs. antes o 4 despus de anticidos. Si no se tolera pasar a gluconato ferroso pero tiene menos Fe elemental y se requiere ms tiempo de tratamiento (comp. con 300 mg de gluconato ferroso contiene 34 mg de Fe elemental). Hay que evitar las de liberacin entrica que pueden dificultar la absorcin (recordar que el Fe se absorbe mejor en duodeno y yeyuno proximal) y son ms caras. Dosis y duracin de Fe: sulfato ferroso en comprimidos de 300mg 3/d entre las comidas (180mg de Fe elemental por da) aumentar la Hb aproximadamente 2 g/dL en 3 semanas Se puede medir la eficacia del tratamiento midiendo respuesta reticulocitaria a los 7 a 10 ds, y se necesitan varios meses de tto. VO para retornar a lo normal dependiendo del nivel basal de ferritina. No hay acuerdo sobre cuanto tiempo prolongar la terapia. Algunos proponen detener cuando la Hb se normaliza, otros, continuarlo por 6 meses para reponer completamente los depsitos. Seguramente es mejor individualizar la duracin del reemplazo. B. Alfa o beta talasemia menor los adultos con talasemia generalmente son heterocigotos para las formas alfa o beta y pueden no estar anmicos. Puede no haber historia familiar. El examen fsico puede revelar esplenomegalia; el frotis perifrico muestra hipocroma, microcitosis (habitualmente marcada), target cells, dacriocitos, y punteado basfilo. El recuento de GR puede estar aumentado y los pacientes no complicados tienen depsitos de Fe normales o aumentados El diagnstico de rasgo de beta talasemia: aumento de hemoglobina A2 o hemoglobina F en electroforesis; para el diagnstico de las variantes de alfa talasemia usualmente se requieren mtodos moleculares. C. Anemia de enfermedades crnicas (AEC o ACS): o anemia crnica simple, tpicamente normocrmica, normoctica e hipoproliferativa y leve, pero uede ser severa en un 20% de los casos. Se ve comnmente en pacientes con infeccin crnica, inflamacin, o malignidad. Los mecanismos por los que ocurre la anemia seran los siguientes: Metabolismo anormal de hierro que es capturado en los macrfagos, lo que se traduce en reduccin de los niveles plasmticos de hierro y por ende menos fe disponible para la sntesis de hemoglobina Incapacidad de aumentar la eritropoyesis en respuesta a la anemia. Los niveles de eritropoyetina (EPO) son algo ms elevados los en AEC, pero prcticamente no hay aumento de la eritropoyesis, tal vez debido un aumento de la muerte de apopttica de los precursores de glbulos rojos en la mdula sea. Una disminucin relativa en la produccin de EPO en relacin con el grado de anemia. A modo de ejemplo, los pacientes con AEC tienen niveles ms bajos de EPO que los pacientes con deficiencia de hierro y un grado similar de anemia. Un componente menor del AEC se debe a la disminucin de la supervivencia de glbulos rojos. Acortamiento del perodo de vida de las clulas rojas pueden ocurrir en casos de inflamacin aguda caracterizada por un aumento eritrofagocitosis Se sospecha por Fe srico bajo o normal, transferrina baja y ferritina srica normal a aumentada. La EPO srica est normal o alta, y los reticulocitos estn bajos para el grado de anemia (tabla 1). Estn aumentados reactantes de fase aguda como VSG, PCR,y citokinas como IL 6, etc.

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El tratamiento es combatir la causa, cuando esto no es posible puede usarse transfusiones peridicas de GR o EPO. El tratamiento de las anemias asociadas con quimioterapia en neoplasias no mieloides es similar. La meta es llegar a Hb de 12 g/dL. D. Anemias Megaloblsticas (por deficiencia de Cobalamina y Folato)

1. Anemia por deficiencia de Cobalamina: absorcin Los productos animales (carne y lcteos) proveen la nica fuente dietaria de Cbl en humanos. La dieta occidental habitual contiene 5 a 20 microgramos de cobalamina/d, el requerimiento mnimo diario es 6 a 9 microgramos/d. Los depsitos totales del cuerpo de cobalamina (Cbl) son 2 a 5 miligramos, aproximadamente, la mitad est en el hgado. Por lo tanto toma aos desarrollar deficiencia luego de que cesa la absorcin de B12. Metabolismo de la Cobalamina: la Cbl dietaria entra al estomago unida a las protenas animales. Pepsina (P) y acido clorhdrico (HCl) en el estmago rompen la protena animal, liberando Cbl. La mayor parte de la Cbl libre se une a la protena R (R), producida por las clulas parietales y salivares. El factor intrnseco (IF) es tambin secretado por el estomago, pero se une dbilmente a la Cbl en presencia de las protenas R gstrica y salivar. En el duodeno, la Cbl dietaria unida a R-protena se une a los complejos de Cbl R-protena que han sido secretados en la bilis. Las enzimas pancreticas degradan ambos complejos produciendo Cbl libre. La Cbl se une entonces al IF. Los complejos cobalaminaIF permanecen as hasta los 80 cm distales del ileon, donde se unen a receptores de las clulas mucosas (cubilina) y la Cbl es ligada a protenas transportadoras: transcobalamina I, II y III. Transcobalamina II, aunque representa nicamente una pequea fraccin de las transcobalaminas (aprox. 10%) es la ms importante porque es capaz de liberar Cbl hacia todas las clulas del cuerpo. La Cbl es luego transportada va sistema portal. Dentro de cada clula, el complejo transcobalamina II cobalamina es captado por endocitosis y la Cbl se libera. Se convierte enzimticamente en sus formas de coenzima, metilcobalamina y adenosilcobalamina. La adecuada absorcin de Cbl entonces depende de 5 factores: 1.Dieta 2. cido-pepsina en el estomago para liberar Cbl de las protenas de la comida 3. Proteasas pancreticas para liberar Cbl de su unin a factores R. 4.Secrecin de factor intrnseco (IF) 5.Un leon intacto con receptores Cbl-IF que permite su absorcin. 6. Presencia de transcobalamina II yEz para metabolizacin intracel.

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Tabla 3. Mecanismos de deficiencia de cobalamina Mecanismo Condicin Ingesta Dieta pobre, vegetarianismo estricto, vegetarianismo en embarazo (en general junto a alteraciones gstricas) 1. Anormalidades gstricas: Absorcin alterada Gastrectoma Gastritis Anemia perniciosa (deficiencia de factor intrnseco) Destruccin de mucosa gstrica por custicos Anomala congnita o ausencia del Factor intrnseco 2. Insuficiencia pancretica 3. Parsitos competitivos S.asa ciega Diphyllobotrium latum 4. Enfermedad intestinal intrnseca Reseccin ileal, Crohn, iletis por radiacin Esprue tropical, e.celaca Enf.intestinal infiltrativa (linfoma, esclerodermia) Malabsorcin selectiva congnita 5. Malabsorcin inducida por drogas Neomicina Biguanidas (Metformina) Inhibidores de la bomba de protones Utilizacin alterada Deficiencia enzimtica congnita falta de transcobalamina II administracin de xido nitroso Otros Ancianos Helicobacter pilory HIV (causas mltiples) Manifestaciones clnicas: slo la deficiencia de B12 produce alteraciones neurolgicas por degeneracin combinada subaguda de las columnas espinales dorsal y laterales; por un defecto en la sntesis de la mielina. La neuropata es simtrica y afecta las piernas ms que los brazos. Comienza con parestesias y ataxia asociada con prdida de la sensacin de vibracin y posicin, y puede progresar a debilidad severa, espasticidad, clonus, paraplejia, y an incontinencia fecal y urinaria. Otras anormalidades neurolgicas que pueden verse son degeneracin axonal de nervios perifricos y sntomas del SNC incluyendo prdida de memoria, irritabilidad y demencia. Otras alteraciones: glositis, atrofia vaginal y malabsorcin. Anemia Perniciosa (AP): es la principal causa de deficiencia de Cbl. La deficiencia de Cbl en AP parece resultar de un ataque autoinmune al factor gstrico intrnseco. Se detectan Ac Anti- factor intrnseco en el suero de ms del 70 % de pacientes con AP (muy especfico pero insensible). Adems en la AP existe gastritis crnica atrfica lo que disminuye la produccin del FI, por Ac Anti clulas parietales. Esta gastritis se asocial con mayor riesgo de cncer gstrico tipo intestinal y tumores carcinoides. El cuadro hematolgico tpico: anemia macroovaloctica con aumento de bilirrubina y LDH (por aumento de ruptura de GR por eritropoyesis inefectiva).Recuento absoluto de reticulocitos: normal o an bajo, GB y plaquetas N o bajos. Frotis: macroovalocitos, ocasionalmente megaloblastos y neutrfilos hipersegmentados (> 5 % de neutrfilos con 5 o ms lobulaciones). 2. Deficiencia de Folato: El folato se encuentra en forma natural en forma de poliglutamato en los siguientes alimentos: granos y legumbres; frutas y jugos de ctricos, salvado de trigo y otros granos integrales, hortalizas de hojas verde oscuro, carne de ave, de cerdo, mariscos, hgado. El folato dietario en forma de poliglutamato se escinde a monoglutamato en el yeyuno donde se absorbe, pasa al plasma y desaparece rpidamente mediante la introduccin en los hepatocitos y otras clulas, existiendo una gran circulacin enteroheptica de folato. La presentacin clsica es muy diferente. Generalmente existe abuso de alcohol u otras drogas y dieta muy pobre. Pacientes mayores y deprimidos que viven solos y evitan cocinar alimentos que contienen folatos pueden desarrollar deficiencia, adems pueden tener mal absorcin. Los requerimientos de folato aumentan en pacientes con anemia hemoltica crnica severa y embarazo. Las manifestaciones hematolgicas son similares pero no tienen sntomas neurolgicos Causas: Tabla 4

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Tabla 4. Mecanismos de deficiencia de cido flico Mecanismo Condicin Ingesta Dieta pobre, falta de vegetales Alcoholismo Infancia Comidas con coccin excesiva Pacientes deprimidos Abuso de sustancias Geritricos y similares Absorcin Intestino corto alterada Esprue y e.celaca Enfermedad intestina infiltrativa Enfermedad intestinal inflamatoria Anticonvulsivantes, sulfasalazina, otras drogas Malabsorcin congnita Utilizacin Antagonistas de c.flico: metotrexate, triamtirene, alterada trimetoprima, pirimetamina, etanol deficiencia enzimtica congnita embarazo, infancia Requerimientos hipertiroidismo hemlisis crnica neoplasia, enf.exfoliativa de la piel Prdida Hemodilisis, hemlisis crnica 3. Estrategia Diagnstica: debe sospecharse deficiencia de B12 o folato en pacientes con uno o ms de los siguientes: -Macrocitosis, con o sin anemia. La combinacin de macrocitosis y neutrfilos hipersegmentados es patognomnica de megaloblastosis -Pancitopenia (anemia, trombocitopenia, neutropenia) de causa incierta -Signos y sntomas neurolgicos inexplicados, especialmente demencia (slo por deficiencia de B12) -Poblaciones especiales como ancianos, alcohlicos y pacientes con malnutricin. -Otros hallazgos: reticulocitos bajos, ferremia alta,hemlisis leve con baja haptoglobina, LDH alta y aumento leve de Br no conjugada. -La MO es tpicamente hipercelular y megaloblstica con muchas mitosis Mediciones de laboratorio: 1. Medir concentraciones sricas de Cbl y folato ya que pueden coexistir ambas deficiencias. Si el folato srico es >4 ng/mL y Cbl >300 pg/mL, se descartan deficiencias. 2. Si los resultados no estn en estos rangos o son difciles de interpretar medir los metabolitos metilmalonato (MMA) y homocistena total; si ambos son normales se excluye la deficiencia de ambas vitaminas. 3. Si estn altos se confirma deficiencia de B12 con una sensibilidad y una especificidad de 94 y 99 % respectivamente. No puede excluirse deficiencia concomitante de folato. 4. Si MMA es normal y homocistena total est elevada, es probable la deficiencia de folato, con una sensibilidad y especificidad de 86 y 99 %, respectivamente. 5. El prximo paso es determinar la causa de la deficiencia (ej. anemia perniciosa, dieta, malabsorcin, drogas). 6. Para el Dx de anemia perniciosa: medir autoAc antiFI, reservndose el test de Schilling para aquellos casos en que es negativo. 4. Tratamiento Folato: cido flico (1 a 5 mg/d VO) 1 a 4 meses, o hasta que se produzca recuperacin hematolgica. An con malabsorcin basta con 1 mg/d usualmente. Esto puede revertir parcialmente algunas de las anormalidades hematolgicas de la deficiencia de B12, aunque las manifestaciones neurolgicas progresarn. Por lo tanto es importante excluir esta deficiencia antes de iniciar este tratamiento. Puede continuarse si la causa persiste. Cobalamina: va parenteral: la anemia Perniciosa es tratada tpicamente con B12 parenteral (intramuscular) 1 mg/d por una semana, seguido de 1 mg por semana por 4 semanas y luego 1 mg mensual por el resto de la vida.

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 Va Oral: parece ser ms efectiva que la terapia parenteral, pero requiere mayor adherencia del paciente, se hace con altas dosis orales de cobalamina (1000 a 2000 g/d) ya que existe otro mecanismo menos eficiente de transporte de B12 independiente del FI en el leon terminal en estos pacientes (difusin pasiva). Evitar preparaciones de liberacin programada. Control de Laboratorio: secuencia de respuesta 1. Reticulocitosis en 3 a 4 das, con un pico en 6 a 7das 2. Aumento de Hb en 10ds y se normaliza en 8 semanas. Si no se corrige pensar en trastorno adicional (deficiencia de Fe, infeccin, hipotiroidismo, cncer). Puede haber hipokalemia severa durante la respuesta temprana que debe ser tratada con suplementos de K. 3. Neutrfilos hipersegmentados desaparecen en 10 a 14 das. 4. Si hay anormalidades neurolgicas mejoran en aprox.6 meses E. Anemias sideroblsticas: anemia microctica rara, donde existe una alteracin en el paso final de la sntesis de Hb, cuando se incorpora el Fe al anillo de protoporfirina (sintetizado por mitocondria). Cualquier defecto en alguno de los mltiples pasos de la generacin de protoporfirina crea un disbalance entre la liberacin y la incorporacin de Fe al hem. Esto puede resultar en sobrecarga de Fe en la mitocondria ya que el hem, que produce el feed-back negativo para la incorporacin de ms Fe, est alterado. Aparecen los sideroblastos en anillo con la tincin de azul de Prusia, la ferremia est aumentada y la sat. de transferrina es casi total. Tabla 5. Estados de sobrecarga de Hierro Hemocromatosis Hereditaria Sobrecarga secundaria de Fe - Por transfusin: talasemia mayor, anemias hemolticas crnicas - Sobrecarga dietaria de Fe Enf.heptica crnica: hepatitis C y B, hepatopata alcohlica, porfiria cutnea tarda, esteatosis heptica Drogas: cloranfenicol, tuberculostticos Miscelnea - neonatal - Aceruloplasmina - Atransferrinemia congnita - Mielodisplasias

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