CD004925

Colocacin intraoperatoria sistemtica de stents ureterales para receptores de trasplante renal
Wilson CH, Bhatti AA, Rix DA, Manas DM

Reproduccin de una revisin Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Nmero 2
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NDICE DE MATERIAS RESUMEN...................................................................................................................................................................1 RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2 ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2 OBJETIVOS.................................................................................................................................................................3 CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN......................................................3 ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS....................................................3 MTODOS DE LA REVISIN.....................................................................................................................................4 DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................4 CALIDAD METODOLGICA.......................................................................................................................................5 RESULTADOS.............................................................................................................................................................5 DISCUSIN.................................................................................................................................................................6 CONCLUSIONES DE LOS AUTORES........................................................................................................................7 AGRADECIMIENTOS..................................................................................................................................................7 POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS.....................................................................................................................7 FUENTES DE FINANCIACIN....................................................................................................................................8 REFERENCIAS...........................................................................................................................................................8 TABLAS......................................................................................................................................................................10 Characteristics of included studies.....................................................................................................................10 Table 01 Electronic search strategies.................................................................................................................15 Table 02 Incidence of major urological complications (MUCs)...........................................................................15 Table 03 Influence of surgeon number on incidence of MUCs...........................................................................16 Table 04 Graft loss and patient mortality............................................................................................................16 Table 05 Incidence of haematuria.......................................................................................................................17 Table 06 Other stent-related complications.........................................................................................................17 CARTULA................................................................................................................................................................17 RESUMEN DEL METANLISIS.................................................................................................................................18 GRFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................19 01 Stent versus no stent.....................................................................................................................................19 01 Prdida y obstruccin urinaria................................................................................................................19 02 Anlisis de subgrupos de CUG por nmero de cirujanos.......................................................................20 03 IU............................................................................................................................................................20 04 Incidencia de IU segn criterio diagnstico............................................................................................21 05 Incidencia de IU segn rgimen antibitico............................................................................................21 06 Hematuria...............................................................................................................................................22
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Wilson CH, Bhatti AA, Rix DA, Manas DM
Esta revisin debera citarse como: Wilson CH, Bhatti AA, Rix DA, Manas DM. Colocacin intraoperatoria sistemtica de stents ureterales para receptores de trasplante renal (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Fecha de la modificacin ms reciente: 04 de mayo de 2004 Fecha de la modificacin significativa ms reciente: 24 de agosto de 2005
RESUMEN Antecedentes Las complicaciones urolgicas graves (CUG) despus del trasplante renal contribuyen a la morbilidad de los pacientes y comprometen la funcin del injerto La mayora surgen de la anastomosis vesicoureteral y se presentan temprano despus del trasplante. Los stents ureterales han sido utilizados con xito para tratar tales complicaciones. Varios centros adoptaron una poltica de colocacin profilctica universal de stents, al momento de la implantacin del injerto, para reducir la incidencia de prdidas urinarias y de estenosis ureteral. Los stents estn asociados con complicaciones especficas y algunos centros recomiendan una poltica de colocacin de stent en anastomosis seleccionadas. Objetivos Examinar beneficios y daos de la colocacin sistemtica de stents para prevenir complicaciones urolgicas en receptores de trasplante renal. Estrategia de bsqueda Se realizaron bsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL en The Cochrane Library), en MEDLINE, en EMBASE, en las listas de referencias de artculos, en libros y resmenes, y se estableci contacto con las compaas farmacuticas, autores y expertos en el rea para identificar ensayos controlados aleatorios (ECA) pertinentes. Criterios de seleccin Se incluyeron en el metanlisis todos los ECA y ensayos controlados cuasialeatorios. Recopilacin y anlisis de datos Cuatro revisores utilizaron cuatro criterios (ocultamiento de la asignacin, cegamiento, anlisis del tipo intencin de tratar [intention-to-treat anaysis] y cumplimiento del seguimiento) a fin de evaluar los ensayos para determinar la calidad. La medida de resultado primaria fue la incidencia de CUG. Las medidas de resultado adicionales de inters fueron la supervivencia del injerto y de los pacientes y la incidencia de eventos adversos (infeccin urinaria [IU], hematuria, sntomas irritativos, dolor y migracin de stents). Se realizaron anlisis estadsticos mediante la utilizacin de un modelo de efectos aleatorios y los resultados se expresaron como riesgo relativo (RR) con intervalos de confianza (IC) del 95%. Resultados principales Se identificaron 7 ECA (1 154 pacientes) de calidad mala o moderada. La incidencia de CUG se redujo significativamente (RR 0,24; IC del 95%: 0,07 a 0,77; P = 0,02; NNT 13) mediante la colocacin profilctica universal de stents. Esto dependi de si el mismo cirujano realiz la operacin, o estuvo presente durante las mismas. Dos pacientes del grupo al que se le coloc stents perdieron sus injertos debido a complicaciones por infeccin urinaria. Las IU, en general, fueron ms frecuentes en pacientes con stents (RR 1,49; IC del 95%: 1,04 a 2,15) a menos que se les haya indicado 480 mg/da de cotrimoxazol: en tal caso la incidencia fue equivalente (RR 0,97; IC del 95%: 0,71 a 1,33). En general los stents se toleraron bien, aunque los ensayos que utilizaron
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stents ms largos (= 20 cm) durante perodos ms prolongados (> 6 semanas) presentaron mayores problemas de incrustacin y migracin. Conclusiones de los autores La colocacin profilctica sistemtica de stents reduce la incidencia de CUG. Los ensayos que comparaban colocacin profilctica selectiva y colocacin profilctica universal de stents, aunque resulten difciles de disear y analizar, abordaran los temas no resueltos acerca de la calidad de vida y temas econmicos.
RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS La colocacin profilctica sistemtica de stents reduce la incidencia de complicaciones urolgicas graves en receptores de trasplante renal El trasplante renal es el tratamiento de eleccin para la insuficiencia renal terminal, que mejora la calidad de vida y extiende la esperanza de vida del receptor. Las intervenciones que tuvieron como objetivo la reduccin de la carga de las complicaciones posteriores al trasplante son un rea principal de investigacin entre la comunidad de trasplante. Las complicaciones urolgicas graves (CUG) (p.ej. prdida y obstruccin urinaria) pueden ocurrir en el perodo postrasplante inmediato. Esta revisin tuvo como objetivo determinar el beneficio y daos de la colocacin sistemtica de stents en receptores de transplante renal para la prevencin de complicaciones urolgicas. Se identificaron 7 ensayos (1 154 pacientes). La colocacin profilctica de stents redujo significativamente la incidencia de CUG. Las infecciones urinarias (IU) fueron ms frecuentes en pacientes con stents, sin embargo, el agregado de profilaxis con antibiticos no result en diferencias en la incidencia de IU entre los dos grupos. Se necesitan ms ensayos para investigar la colocacin profilctica selectiva de stents versus colocacin universal para los temas no resueltos de calidad de vida y coste.
ANTECEDENTES El trasplante renal es el tratamiento de eleccin para la insuficiencia renal terminal. El trasplante mejora la cantidad y calidad de vida de los receptores. Actualmente, y en el futuro inmediato, la demanda de injertos renales excede enormemente al suministro. Un gran cuerpo de investigaciones est desarrollando estrategia para ampliar el grupo de donantes y aumentar el suministro de rganos. De manera simultnea otros grupos estudian las formas de prolongar la vida de los injertos renales mediante la reduccin de la carga de nefropata crnica del aloinjerto y del nmero de receptores que mueren con injertos en buen estado. Resta un porcentaje pequeo de injertos que se perdieron en los primeros meses despus del trasplante debido al rechazo agudo y a complicaciones tcnicas incluida la trombosis vascular. Las complicaciones urolgicas graves (CUG) que se originan principalmente a partir de la anastomosis vesicoureteral, se presentan temprano luego del transplante (dentro de los 3 meses) (Kumar 2004) y contribuyen a la morbilidad, prdida del injerto y mortalidad del paciente (Thomalla 1990; Rigg 1994). Los primeros trasplantes renales se anastomosaron mediante la utilizacin de un abordaje transvesical (Merrill 1956). A esta tcnica, ahora conocida ms frecuentemente por el epnimo Leadbetter-Politano (L-P),(Politano 1958), en general la reemplaza la ureteroneocistostoma extravesical (Lich-Gregoir) (L-G) (Konnak 1972) que es tcnicamente menos exigente. A pesar de esto an existe una morbilidad importante con una revisin reciente de ensayos de control de casos que informan incidencias medias de entre 3% y 5% (Mangus 2004). Las complicaciones vesicoureterales se presentan como prdidas urinarias u obstruccin del sistema colector. A falta de complicaciones tcnicas, la isquemia ureteral (a menudo relacionada con el procedimiento de recuperacin) se piensa que es principalmente responsable de las complicaciones ureterales tempranas en el perodo de postrasplante (Karam 2004). Tanto la prdida como la obstruccin ureteral se trataron con xito mediante la insercin de stents de "doble J", lo que impuls a los cirujanos a contemplar la utilizacin de stents profilcticos (Insall 1995). Los stents se utilizaron con xito en la prctica urolgica general durante varios aos. El stent de doble-J consta de un tubo recto con presillas en forma de "j" en cada extremo. En la prctica urolgica convencional el stent se endereza y se inserta sobre un catter gua a travs de un cistoscopio y/o bajo orientacin radiolgica. La extraccin del catter gua produce que ambos extremos se enrollen en su conformacin de anclaje natural. La colocacin de un stent durante el trasplante es un procedimiento relativamente sencillo y no requiere instrumental o imgenes adicionales. Sin embargo, siempre se requiere un procedimiento adicional para quitar el stent, el cual puede retrasarse involuntariamente e incurre en aumento de los costes de asistencia sanitaria.
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Se reconoce una amplia ventaja de las reparaciones convencionales de urter nativo por sobre los stents debido a que producen un mejor resultado (Turner 1982). Adems, se utilizaron con xito en la pieloplastia, en la reconstruccin ureterovesical y en el tratamiento de litiasis (Baum 1982; Finney 1978). An se cuestionan los beneficios teraputicos de los stents en el trasplante pero pueden incluir el hecho de que simplifica la creacin de la indemnidad ureteral a una anastomosis vesical y la reduccin del retorcimiento anatmico (French 2001; Kumar 2004). La complicacin terica ms significativa es un aumento del nmero y gravedad de las infecciones urinarias (IU). Otras complicaciones posibles incluyen hematuria persistente y malestar vesical, migracin de stents, ruptura, incrustacin y complicaciones durante la extraccin. Varios centros adoptaron una poltica de insercin de stents profilcticos con extraccin endoscpica en un momento determinado del postrasplante con el fin de reducir la tasa de CUG (Lin 1993). Sin embargo, se sugiri que una anastomosis sin tensin con un suministro de sangre intacta es la nica estrategia efectiva para evitar complicaciones ureterales tempranas y tardas, adems, los beneficios de la colocacin de stents profilcticos son mayores que las posibles complicaciones. Como consecuencia, muchas unidades slo colocan stents de forma selectiva para las anastomosis difciles o en circunstancias donde, adems, puede verse comprometida la viabilidad vesicoureteral (Thomalla 1990). OBJETIVOS Esta revisin tiene como objetivo examinar los beneficios y riesgos de la colocacin sistemtica de stents a fin de prevenir complicaciones urolgicas en los receptores de trasplantes renales. Beneficios potenciales - Reduccin en la incidencia de CUG Daos potenciales - Aumento de la incidencia de IU y hematuria - Complicaciones peculiares (migracin, posicin anmala, irritacin, incrustacin) - Complicaciones de la extraccin de stents CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN Tipos de estudios Todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) y cuasialeatorios que evalan la utilizacin de stents doble-J para prevenir complicaciones urolgicas. Tipos de participantes Criterios de inclusion
Se incluyeron todos los ensayos diseados para examinar la repercusin de la utilizacin de stents en receptores de trasplantes renales. El objetivo especfico es incluir ensayos independientemente del tipo de injerto (donante vivo, cadavrico), de la tcnica de implantacin ureteral (extravesical, transvesical) y del grupo de pacientes (p.ej. receptores peditricos, ancianos, de rganos mltiples y trasplantes anteriores). Los ensayos se evaluaron en base a varios criterios incluyendo datos demogrficos de los donantes de rganos, receptores, tcnicas quirrgicas y del tratamiento mdico para permitir la comparacin y estratificacin de los factores de riesgo conocidos de las CUG. Criterios de exclusin Los criterios especficos de exclusin que estipula el protocolo incluyeron ensayos que detallaban el anlisis de riones en herradura, pacientes con funcionamiento anormal de la vejiga y desviacin urinaria. Tipos de intervencin Para que un ensayo pudiera ser incluido en un grupo aleatorio de receptores de injertos debe tener el stent de anastomosis vesicoureteral en el momento de la implantacin con una prtesis apropiada. El protocolo estipul que el stent debe permanecer colocado durante al menos 14 das para que el "perodo de tratamiento" se considere adecuado. Tipos de medidas de resultado - Complicaciones urolgicas relacionadas con el trasplante ureteral (prdida/obstruccin urinaria) dentro de los 3 meses del transplante. - Supervivencia del paciente - Supervivencia del injerto - Complicaciones del stent incluido dolor, hematuria, IU, migracin, sntomas irritativos, formacin de litiasis, obstruccin secundaria por formacin de costras - Complicaciones de la extraccin de stents ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS Se obtuvieron ensayos relevantes a partir de las siguientes fuentes (ver Tabla 01 - Estrategias de bsqueda electrnica) 1. Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) en The Cochrane Library Nmero 4, 2004 2. Listas de referencias de libros de texto de ciruga para trasplantes, artculos de revisin y ensayos pertinentes. 3. Listas de referencias de resmenes de congresos sobre ciruga para trasplantes. 4. Cartas que solicitan informacin acerca de ensayos no publicados o incompletos a investigadores y fabricantes de stents que se conoce participaron en ensayos anteriores. 5. MEDLINE (desde 1996 hasta octubre de 2004) mediante la utilizacin de la estrategia Cochrane de bsqueda ptimamente
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sensible para la identificacin de ECA (Dickersin 1994) con una estrategia de bsqueda especfica para "ureteric stents" y "transplantation" que se desarroll con el aporte de los coordinadores de bsqueda de ensayos del Grupo Cochrane de Rin (Cochrane Renal Group). 6. EMBASE (desde 1980 hasta octubre de 2004) mediante la utilizacin de una adaptacin de la estrategia Cochrane de bsqueda sensible para la identificacin de ECA (Lefebvre 1996) junto con la estrategia de bsqueda especfica que se desarroll con el aporte de los coordinadores de bsqueda de ensayos del Grupo Cochrane de Rin. Las mismas palabras clave se utilizaron en MEDLINE. MTODOS DE LA REVISIN Estudios incluidos y excluidos Inicialmente, tres revisores (CHW, AAB y DMM) realizaron la revisin y se consult a un cuarto revisor (DAR) para obtener una opinin especfica sobre el trasplante urolgico. Se utiliz la estrategia de bsqueda descrita anteriormente para obtener los ttulos y resmenes de los estudios que se consideraron pertinentes para la revisin. Los revisores CHW y AAB realizaron el cribaje (screening) de ttulos y resmenes en forma independiente y descartaron los estudios que no eran apropiados. Los dos revisores principales evaluaron, de forma independiente, los resmenes obtenidos y determinaron cules cumplan con los criterios de inclusin. Estos revisores extrajeron los datos de forma independiente mediante formularios de extraccin de datos estndar. Se solicit informacin adicional al autor original mediante correspondencia escrita y la informacin pertinente obtenida de esta manera se incluy en la revisin. Luego se discuti y acord la inclusin de los ensayos con el tercer y cuarto revisor (DMM y DAR). Calidad de los estudios CHW y AAB evaluaron, de forma independiente, la calidad de los estudios que se incluirn sin hacer un cegamiento del autor o revista mediante la lista de verificacin que se desarroll para el Grupo Cochrane de Rin. Las discrepancias se resolvieron mediante discusin con DMM. Los criterios de calidad que se evaluaron fueron: ocultamiento de la asignacin, cegamiento, anlisis del tipo intencin de tratar (intention-to-treat analysis), cumplimiento del seguimiento. Lista de verificacin de calidad 1. Ocultamiento de la asignacin A. Adecuado: descripcin de un mtodo de asignacin al azar que no permitira al investigador ni al participante conocer o influir sobre el grupo intervencin antes de que un participante elegible ingrese en el estudio. B. Incierto: se menciona que la asignacin es al azar, pero no hay informacin disponible sobre el mtodo utilizado. C. Inadecuado: el mtodo de asignacin al azar utiliz nmeros alternos de historias clnicas o sobres sin sellar; cualquier informacin en el estudio que indicara que los investigadores o los participantes podan influir al grupo intervencin
2. Cegamiento Cegamiento de los participantes - S/No/No aclarado. Cegamiento del evaluador de resultados: S/No/No informado. Cegamiento del anlisis de datos; S/No/No informado. 3. Anlisis del tipo intencin de tratar (intention-to-treat analysis) S - Especficamente informado por los autores que se llev a cabo un anlisis del tipo intencin de tratar (intention-to-treat analysis) y esto se confirm en la evaluacin del estudio. No - No informado y ausencia del anlisis del tipo intencin de tratar (intention-to-treat analysis) confirmado en la evaluacin del estudio. (Los pacientes asignados de forma aleatoria no se incluyeron en el anlisis porque no recibieron la intervencin de estudio, se retiraron del estudio o no se incluyeron debido a violaciones del protocolo). No informado. 4. Cumplimiento del seguimiento Nmero de participantes perdidos en el seguimiento Evaluacin estadstica Los resultados se expresaron como riesgo relativo (RR) con intervalos de confianza (IC) del 95% cuando fue apropiado. Las reducciones de riesgo absoluto se especificaron como nmeros necesarios a tratar (NNT), una cifra que cuantifica la cantidad de pacientes a los que se les debe colocar stents para prevenir una CUG. Los datos se agruparon mediante el modelo de efectos aleatorios pero, adems, se analiz el modelo de efectos fijos para asegurar la solidez del modelo seleccionado y la susceptibilidad a valores atpicos, y durante el anlisis de subgrupos. La heterogeneidad se analiz mediante la prueba de ji cuadrado con N-1 grados de libertad, con un valor de P de 0,05 utilizado para la significacin estadstica y con la prueba I2 (Higgins 2003). Cuando hubo heterogeneidad estadstica se utiliz el anlisis de subgrupos a fin de explorar las posibles fuentes. Los efectos adversos se cotejaron y se informaron en forma de tabla. DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS Se identificaron 7 ECA y ensayos controlados cuasialeatorios (1 154 pacientes) (Bassiri 1995; Benoit 1996; Dominguez 2000; Guleria 1998; Kumar 1998; Osman 2004; Pleass 1995). Todos se publicaron como artculos completos en revistas de lengua inglesa. No se identificaron publicaciones duales o ensayos en idioma diferente al ingls. Tres de los siete autores (Dominguez 2000; Osman 2004; Pleass 1995) respondieron a dudas acerca del diseo del estudio y los resultados; aunque su colaboracin fue inestimable, con frecuencia los datos originales no estaban disponibles y la base de su respuesta fue la memoria personal. No se lleva a cabo intentos estadsticos para identificar el sesgo de publicacin.
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CALIDAD METODOLGICA Como se esperaba, ninguno de los ensayos intent cegar al paciente, investigador o evaluador a la asignacin de tratamientos (Tabla "Estudios incluidos"). En general, los estudios fueron de mala o media calidad, sin embargo, 4 de los ECA (Guleria 1998; Kumar 1998; Osman 2004; Pleass 1995) detallaron un mtodo slido de asignacin al azar que no estara afectado por las nociones previas de los mdicos. Un ensayo (Dominguez 2000) fue diseado con un grupo de tratamiento aleatorio para recibir stents de forma universal y un brazo que recibi stents si el cirujano experimentado presente lo consideraba necesario, una poltica que frecuentemente se denomina colocacin "selectiva" de stents. En 2 ensayos el mtodo de asignacin al azar fue incierto en el documento y los autores no respondieron a los intentos de aclaracin (Bassiri 1995; Benoit 1996). Bassiri 1995 y Osman 2004 presentaron resultados que no se tuvieron en cuenta debido a la prdida del injerto o la muerte de pacientes no relacionada con complicaciones urolgicas o los stents, durante el metanlisis se ajustaron estos resultados para incluir a los pacientes como asignados al azar originalmente. Pleass 1995 asign al azar a los pacientes a cuatro grupos: L-G o L-P con o sin stent. Estos resultados se agruparon en grupos "con stent" y "sin stent". Slo Guleria 1998 detall una prdida durante el seguimiento antes de 3 meses. Los criterios de inclusin y exclusin de cada ensayo fueron difciles de evaluar. Slo un investigador del ensayo (Dominguez 2000) inform pacientes que se evaluaron, enrolaron o retiraron antes de la asignacin al azar de acuerdo con las guas CONSORT modernas (Ioannidis 2004). Tres ensayos (Bassiri 1995; Dominguez 2000; Osman 2004) excluyeron especficamente riones y receptores con vas urinarias anormales. Un ensayo incluy a receptores de rganos mltiples (Dominguez 2000) y en 3 ensayos (Guleria 1998; Kumar 1998; Osman 2004) los riones slo se obtuvieron de donantes vivos. Osman 2004 y Pleass 1995 especficamente excluyeron a receptores peditricos aunque en otros ensayos el protocolo fue incierto. Ningn ensayo inform resultados sobre receptores de criterios de exclusin especficos. El perodo de intervencin en Dominguez 2000 fue slo de 7 a 10 das, en oposicin con el perodo mnimo estipulado del protocolo de 14 das. Benoit 1996, Guleria 1998 y Kumar 1998 mencionaron que las operaciones que se informaron fueron consecutivas y no detallaron exclusiones. Ninguno de estos autores respondi a los intentos de establecer contacto y no se pudo confirmar los criterios de inclusin/exclusin de sus protocolos. En resumen, los diseos del ensayo fueron heterogneos con donantes, perodos de intervencin, evaluaciones de resultados y anlisis estadsticos distintos, sin embargo, los temas comunes de la asignacin al azar y el control estuvieron presentes en todos los estudios y la pregunta principal de la investigacin de cada ensayo sigui el principio de esta revisin. Despus de
la consulta entre los cuatro revisores, se decidi incluir todos los ensayos en este metanlisis. RESULTADOS Prdida y obstruccin urinaria La incidencia de las CUG (prdida o estenosis) oscil entre 0% y 4% en pacientes con stents (mediana 1,0%) y entre 0% y 17,3% (mediana 7,0%) en pacientes sin stents (Tabla 02 adicional - Incidencia de complicaciones urolgicas graves (CUG)) Hubo significativamente menos eventos en el grupo stent (resultado 01.01: RR 0,24; IC del 95%: 0,07 a 0,77; P = 0,02; NNT 13). Este efecto del tratamiento pareci uniforme para ambas complicaciones, con prdida urinaria (resultado 01.02: RR 0,29; IC del 95%: 0,12 a 0,74; P = 0,009) y estenosis ureteral (resultado 01.03: RR 0,27; IC del 95%: 0,09 a 0,81; P = 0,02) reducida de manera similar. Como era de esperarse, con diferencias considerables en las intervenciones clnicas, las tcnicas de diagnstico y los donantes, hubo un nivel de heterogeneidad estadstica en estas medidas de resultado; aunque no fue significativa (?2 = 11,48; P = 0,07; I2 = 47,7%). Anlisis de subgrupos El hallazgo ms sustancial durante el anlisis de subgrupos fue la influencia de la experiencia de los cirujanos en la medida de resultado. En los estudios donde slo un nico cirujano experimentado realiz o supervis todas las operaciones, la incidencia de CUG en el grupo control fue inferior (mediana 6,3% versus 10,3% (resultado 02.01, mismo cirujano: RR 0,39; IC del 95%: 0,08 a 1,86; resultado 02.02, muchos cirujanos: RR 0,13; IC del 95%: 0,01 a 1,16; Tabla 03adicional - Influencia del nmero de cirujanos en la incidencia de CUG) y en consecuencia el beneficio de la colocacin de stents fue inferior (NNT 30 versus NNT 10). De los 2 ensayos en los cuales se utilizaron las tcnicas LP y LG, slo Pleass 1995 inform por separado los resultados en los procedimientos de LP y mostr una incidencia de CUG significativamente mayor en el grupo LP, y una reduccin de manera concomitante de los riesgos mayores con la utilizacin de stents. No pudo identificar influencias significativas del tipo de rganos de donantes (cadavrico, vivo, de rganos mltiples) o del tipo de stent en este nmero pequeo de ensayos. De igual manera no se pudo identificar una correlacin con la duracin de la colocacin de stents y la incidencia de CUG. En Dominguez 2000 (colocacin de stents versus colocacin selectiva de stents), 6 (4,4%) pacientes en el grupo control recibieron un stent profilctico. A pesar de esto, hubo ms CUG en el grupo control que en el grupo stent. Tres ensayos informaron de manera especfica una mejor funcin del injerto o menos CUG aunque el stent fue in situ. Bassiri 1995 no inform CUG en las dos primeras semanas posteriores al transplante en el grupo al que se le coloc stents versus 2 en el
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grupo con ausencia de stents. Benoit 1996 mostr una diferencia significativa en la funcin renal inmediatamente posterior al transplante (media de creatinina srica a una semana 302 mol/l versus 388 mol/l)y Dominguez 2000 inform ausencia de CUG dentro de los 20 das en el grupo al que se le coloc stents, aunque todos los pacientes con CUG en el grupo con ausencia de stent se presentaron dentro de los 13 das. Supervivencia de pacientes e injertos(Tabla 04 adicional Prdida de injertos y mortalidad de pacientes) Ningn ensayo atribuy de manera directa la mortalidad de pacientes a la utilizacin de stents ureterales. Benoit 1996 inform la prdida del injerto secundario a la utilizacin de stents ureterales: se tuvieron que extirpar dos riones despus de que no se pudo erradicar con antibiticos la incrustacin del stent con corynebacterium. IU Hubo una heterogeneidad considerable en las definiciones, morbilidad informada e incidencia relativa de IU. El metanlisis identific un aumento significativo de IU asociada con stents (resultado 05: RR 1,49 IC del 95%: 1,04 a 2,15; P = 0,03) con heterogeneidad estadstica significativa (?2 = 15,32; P = 0,02; I2 = 60,8%). Esta estadstica fue independiente de los criterios diagnsticos (resultado 06), con un RR equivalente que se inform entre los ensayos que diagnosticaron infeccin sobre la base del cultivo solo (resultado 06.01: RR 1,44; IC del 95%: 0,85 a 2,45) y los ensayos que requeran sntomas clnicos para la confirmacin de infeccin (resultado 06.02: RR 1,23; IC del 95%: 0,80 a 1,90). El anlisis de subgrupos identific el riesgo que est asociado con el rgimen de antibitico (resultado 07). Los estudios que detallaron la profilaxis (excluidoBassiri 1995) con 480 mg/da de cotrimoxazol a largo plazo (o 960 mg en das alternos) present un RR equivalente para la infeccin entre pacientes con y sin stents (resultado 07.01: RR 0,97; IC del 95%: 0,71 a 1,33), en comparacin con otros regmenes (resultado 07.02 : RR 1,79, IC del 95%: 1,45 a 2,22). El rgimen de cotrimoxazol que detall Dominguez 2000 incluy slo tres dosis de 480 mg/semana de cotrimoxazol. Hematuria La implantacin del injerto requiere incisin vesical y siempre habr un nivel de hematuria despus del trasplante renal. Los investigadores informaron hematuria de forma espordica como un sntoma o hallazgo clnico y las definiciones variaron ampliamente (Tabla 05adicional - Incidencia de hematuria). Dos estudios informaron casos de retencin de cogulos ureterales (Benoit 1996; Dominguez 2000) y slo 3 estudios facilitaron definiciones especficas de hematuria (Bassiri 1995; Osman 2004; Pleass 1995). De los tres estudios que facilitaron cifras para la hematuria, 2 informaron ms morbilidad en el grupo al que se le coloc stents y uno en el grupo con ausencia de stents. En los 6 ensayos no hubo pruebas de que la presencia de un stentper se predispuso la hematuria recurrente o grave (resultado 08: RR 0,74; IC del 95%: 0,37 a 1,48).
Otras complicaciones (Tabla 06 adicional - Otras complicaciones relacionadas con stents Las complicaciones ms significativas que inform Benoit 1996 fueron la prdida de 2 injertos. Slo se informaron 2 rupturas de stents, en los receptores que recibieron trasplantes simultneos de pncreas y rin con drenaje exocrino de vejiga. La incrustacin pareci ser un problema significativo para los stents que se colocaron por perodos ms largos (Bassiri 1995; Pleass 1995), aunque no se inform esta estadstica en el documento original de Pleass 1995. Guleria 1998, que utiliz el stent ms largo (24 cm), inform la tasa ms alta de migracin y expulsin de stents. Los casos de stents "olvidados" se informaron en Kumar 1998, ninguno de ellos se asoci con exceso de morbilidad. Pareci que lo stents se toleraban bien mientras eranin situ con slo 2 ensayos que informaron un exceso de sntomas irritativos y dolor que no se asoci con infeccin (Guleria 1998; Kumar 1998). Ningn estudio inform complicaciones de la extraccin sistemtica u obstruccin secundaria por incrustacin. En resumen, las complicaciones mximas que se informaron fueron 5,6% de sntomas irritativos (Guleria 1998), 2,0% de rupturas (Benoit 1996), 7,4% de migracin, posicin anmala o expulsin (Guleria 1998), 5,7% de incrustacin o urolitiasis (Bassiri 1995) y 7% de stents "olvidados" (Kumar 1998). DISCUSIN Las CUG requieren intervenciones que varan en complejidad desde nefrostoma radiolgica hasta desviacin urinaria quirrgica. En consecuencia, ser bien recibida cualquier intervencin que pueda disminuir su incidencia de forma segura y con coste-efectividad. Los anlisis muestran que la colocacin profilctica universal de stents reduce la incidencia de CUG de forma significativa (RR 0,24; IC del 95%: 0,07 a 0,77). Una revisin y metanlisis recientes incluyeron slo 5 de los ECA (796 pacientes) e informaron un efecto similar del tratamiento (Mangus 2004). Sin embargo, hay una "advertencia" significativa de estas conclusiones. Los ECA con asignacin del tratamiento sin cegamiento se reconocieron por sobrestimar los efectos beneficiosos de las intervenciones mdicas hasta un 40% (Schulz 1995). Tal sobrestimacin anulara completamente el efecto del tratamiento descrito en este trabajo. De los estudios incluidos, se esperara que Dominguez 2000, que present un perodo de intervencin ms corto que el protocolo permiti y compar originalmente la colocacin universal de stents con la colocacin selectiva de stents, muestre la ltima prueba de efecto. Sus resultados no lo confirmaron. Por consiguiente, fue levemente sorprendente que a pesar de que 6 de los 7 ensayos que mostraron una reduccin en la incidencia de CUG, slo 3 de 7 recomendaron la colocacin profilctica universal de stents. Una explicacin de esto puede ser un efecto "experiencia". Los cuatro ensayos con un nico autor con experiencia que realiza o que supervisa todas las operaciones presentaron una tasa de
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complicacin inferior en el grupo control en comparacin con los ensayos dnde ms de un equipo quirrgico realiz las operaciones. Esto se indic anteriormente y puede explicar las conclusiones de los investigadores del ensayo con experiencia, conscientes de su considerable experiencia personal, que eligieron una poltica de colocacin selectiva de stents (French 2001). No se pudo identificar un diseo particular de stents asociado con un mejor resultado debido a que se utiliz una amplia variedad de diseos, calibres y longitudes de stents. Los eventos adversos con ausencia de infecciones fueron ms frecuentes en ensayos en que se utilizaron stents ms largos (Guleria 1998; Osman 2004) o perodos de tratamiento ms prolongados (Bassiri 1995; Pleass 1995), no hubo pruebas de que la hematuria fuera ms frecuente. Estas complicaciones peculiares relacionadas con los stents se controlaron principalmente mediante la extraccin endoscpica del stent, un procedimiento mnimamente invasivo, que fue inevitable despus de la colocacin inicial de stents y se combin con xito con otras intervenciones necesarias para los receptores de transplante (p.ej. peritoneal y extraccin de catteres de hemodilisis). Los sntomas irritativos y el dolor relacionado con stents fueron mucho menos frecuentes de lo que se esperara de los estudios que examinaron la utilizacin de stents en urteres nativos despus de los procedimientos urolgicos generales donde la incidencia puede ser tan elevada como el 80% (Joshi 2003). Kumar 2004 indic que la combinacin de un rin denervado y la colocacin anterior alta del stent reduce la combinacin del dolor por reflujo vesicoureteral y la irritacin del trgono vesical. Sin embargo, ninguno de los ensayos utiliz especficamente un cuestionario validado para cuantificar los sntomas o molestias urinarias asociados con la utilizacin o extraccin de stents y esto bien puede ser una apreciacin errnea de la carga de morbilidad. Se perdieron 2 injertos como resultado de complicaciones infecciosas relacionadas con stents y los resultados agrupados indicaron un aument general del riesgo de IU con su utilizacin (RR 1,49; IC del 05%: 1,04 a 2,15). El cotrimoxazol, a una dosis de 480 mg/da 960 mg en das alternos, es el tratamiento estndar en la mayora de las unidades y se recomienda en las guas publicadas para todos los receptores de trasplante renal como profilaxis contra la neumona por Pneumocystis carinii (EBPG 2002). Los datos de los anlisis de subgrupos tambin indican que este rgimen es efectivo en la reduccin de la incidencia de los niveles de IU que se encontraron en las vas urinarias de trasplantes sin stent (RR 0,97; IC del 95%: 0,71 a 1,33). Debe ponerse nfasis en que esta estadstica, al igual que todos los anlisis, se basa en un nmero pequeo de ensayos y est abierta al sesgo de informacin. Slo un ensayo inform un anlisis de coste-beneficio, aunque la morbilidad asociada con stents parece mnima y el beneficio teraputico considerable, an quedan preguntas sin respuestas con respecto a temas econmicos y sobre calidad de vida. En este sentido un ensayo de colocacin selectiva versus colocacin
universal de stents, que utiliz instrumentos de calidad de vida especficos, no slo ofrecera la oportunidad de un anlisis de coste-beneficio realista de colocacin profilctica universal de stents sino tambin demostrara si los cirujanos pueden identificar, de manera intraoperatoria, las vas urinarias que necesitan stents. Tal ensayo tambin necesitara estratificar a los cirujanos por experiencia para obtener implicaciones mundiales significativas para la prctica. CONCLUSIONES DE LOS AUTORES Implicaciones para la prctica La colocacin profilctica sistemtica de stents reduce la incidencia de CUG y se recomendar de acuerdo con los ensayos controlados aleatorios disponibles actualmente. Los stents estn asociados con complicaciones especficas y los cirujanos experimentados pueden adoptar una poltica de colocacin selectiva de stents, en contraposicin con la colocacin universal, para disminuir la morbilidad potencial de los stents. El cotrimoxazol, a una dosis de 480 mg/da, reduce eficazmente el riesgo de IU asociadas con la colocacin de stents. Las unidades de trasplante que actualmente utilizan este rgimen de antibiticos como profilaxis para la neumona por pneumocystis carinii no indican un exceso de infecciones relacionadas con stents. Implicaciones para la investigacin No se determin el calibre, longitud, diseo y duracin ptimos del stent y podran instaurarse estudios adicionales que aborden estos temas. Los ensayos bien diseados de colocacin de stents versus colocacin selectiva de stents, con protocolos apropiados de seleccin de pacientes, asignacin al azar, calidad de los cuestionarios de vida, anlisis de coste-beneficio y estratificacin de cirujanos responderan a las preguntas clnicamente ms importantes de si es posible y aconsejable identificar a los pacientes apropiados para la colocacin de stents al momento de la implantacin del injerto. AGRADECIMIENTOS Esta revisin se public junto con Transplantationoctubre de 2005, en prensa (Wilson 2005) Tambin deseamos dar las gracias al Dr. Nicholas Brooks, Dr. David Cranston, Dr. Francis Keeley y Dra. Petra Macaskill por su asesoramiento editorial durante la preparacin de esta revisin. POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS Ninguno conocido
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FUENTES DE FINANCIACIN Recursos externos La informacin sobre los recursos de apoyo no est disponible
Recursos internos La informacin sobre los recursos de apoyo no est disponible
REFERENCIAS
Referencias de los estudios incluidos en esta revisin Bassiri 1995 {published data only} *Bassiri A, Amiransari, Yazdani M, Sesavar Y, Gol S. Renal transplantation using ureteral stents. Transplantation Proceedings 1995;27(5):2593-4. 7482844. Benoit 1996 {published data only} *Benoit G, Blanchet P, Eschewege P, Alexandre L, Bensadouin H, Charpentier B. Insertion of double pigtail ureteral stent for the prevention of urological complications in renal transplantation: a prospective randomized study. Journal of Urology 1996;156(3 Pt 1):881-4. 9258109. Dominguez 2000 {published and unpublished data} *Dominguez J, Clase CM, Mahalati K, MacDonald AS, McAlister VC, Belitsky P et al. Is routine ureteric stenting needed in kidney transplantation? A randomized trial. Transplantation 2000;70(4):597-601. 10972216. Guleria 1998 {published data only} *Guleria S, Agarwal S, Kumar R, Khazanchi RK, Agarwal SK, Tiwari SC. The double J stent: its impact on the urological complications in live related transplantation. Indian Journal of Urology 1998;14(2):101-4. Kumar 1998 {published data only} *Kumar A, Kumar R, Bhandari M. Significance of routine JJ stenting in living related renal transplantation: a prospective randomised study. Transplantation Proceedings 1998;30(7):2995-7. 9838320. Osman 2004 {published and unpublished data} *Osman Y, Ali-el-Dein B, Shokeir AA, Kamal M, Shehab El-Dein AB. Routine insertion of ureteral stent in live-donor renal transplantation: Is it worthwhile?. Urology 2005;65(5):867-71. 15882713. Pleass 1995 {published and unpublished data} *Pleass HC, Clark KR, Rigg KM, Reddy KS, Forsythe JLR, Proud G et al. Urologic complications after renal transplantation: a prospective randomized trial comparing different techniques of ureteric anastomosis and the use of prophylactic ureteric stents. Transplantation Proceedings 1995;27(1):1091-2. 7878817. Referencias adicionales Baum 1982 Baum NH, Brin E. Use of double J catheter in pyeloplasty. Urology 1982;20(6):634. 7179635. Dickersin 1994 Dickersin K, Scherer R, Lefebvre C. Identifying relevant studies for systematic reviews. BMJ 1994;309(6964):1286-91. 7718048. EBPG 2002 EBPG Expert Group on Renal Transplantation. European best practice guidelines for renal transplantation. Section IV: Long-term management of the transplant recipient. Nephrology Dialysis Transplantation 2002;17 Suppl 4:50-2. 12484407. Finney 1978 Finney RP. Experience with new double J ureteral catheter stent. J Urol 1978;120(6):678-81. 731804. French 2001 French CG, Acott PD, Crocker JFS, Bitter-Suermann H, Lawen JG. Extravesical ureteroneocystostomy with and without internalized ureteric stents in pediatric renal transplantation. Pediatric Transplantation 2001;5(1):21-6. 11260484. Higgins 2003 Higgins JP, Thompson SG, Deeks JJ, Altman DG. Measuring inconsistency in meta-analyses. BMJ 2003;327(7414):557-60. 12958120. Insall 1995 Insall RL, Bell R, Hutchison BG, Haywood EF, House AK. A method for the treatment of ureteric complications following renal transplantation. Australian & New Zealand Journal of Medicine 1995;65(9):654-7. 7575297. Ioannidis 2004 Ioannidis JPA, Evans SJW, Gotzsche PC, O'Neill RT, Altman DG, Schulz K et al. Better reporting of harms in randomized trials: an extension of the CONSORT statement. Annals of Internal Medicine 2004;141(10):781-8. 15545678. Joshi 2003 Joshi HB, Stainthorpe A, MacDonagh RP, Keeley FX, Timoney AG, Barry MJ. Indwelling ureteral stents: Evaluation of symptoms, quality of life and utility. Journal of Urology 2003;169(3):1065-9. 12576847. Karam 2004 Karam G, Maillet F, Parant S, Soulillou J-P, Giral-Classe M. Ureteral necrosis after kidney transplantation: risk factors and impact on graft and patient survival. Transplantation 2004;78(5):725-9. 15371676. Konnak 1972 Konnak JW, Herwig KR, Turcotte JG. External ureteroneocystostomy in renal transplantation. Journal of Urology 1972;108(3):380-1. 4559504. Kumar 2004 Kumar A, Verma BS, Srivastava A, Bhandari M, Gupta A, Sharma R. Evaluation of the urological complications of living related renal transplantation at a single centre during the last ten years: impact of the double J stent. Journal of Urology 2000;164(3 Pt 1):657-60. 10953120. Lefebvre 1996 Lefebvre C, McDonald S. Development of a sensitive search strategy for reports of randomized controlled trials in EMBASE. Fourth International Cochrane Colloquium; 1996 Oct 20-24; Adelaide (Australia). 1996. Lin 1993 Lin LC, Bewick M, Koffman CG. Primary use of a double J silicone ureteric stent in renal transplantation. British Journal of Urology 1993;72(5 Pt 2):697-701. 8281397. Mangus 2004 Mangus RS, Haag BW. Stented versus nonstented extravesical ureteroneocystostomy in renal transplantation: a metaanalysis. American Journal of Transplantation 2004;4(11):1889-96. 15476491. Merrill 1956 Merrill, JP, Murray JE, Harrison JH, Guild WR. Successful homotransplantation of the human kidney between identical twins. Journal of the American Medical Association 1956;160(4):277-82. 13278189.
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Politano 1958 Politano VA , Leadbetter WF. An operative technique for the correction of vesicoureteral reflux. Journal of Urology 1958;79(6):932-41. 13539988. Rigg 1994 Rigg KM, Proud G, Taylor RM. Urological complications following renal transplantation. A study of 1016 consecutive transplants from a single centre. Transplant International 1994;7(2):120-6. 8179799. Schulz 1995 Schulz KF, Chalmers I, Hayes RJ, Altman DG. Empirical evidence of bias: dimensions of methodological quality associated with estimates of treatment effects in controlled trials. JAMA 1995;273(5):408-12. 7823387.
Thomalla 1990 Thomalla JV, Leapman SB, Filo RS. The use of internalised ureteric stents in renal transplant recipients. British Journal of Urology 1990;66(4):363-8. 2224430. Turner 1982 Turner MD, Witherington R, Carswell JJ. Ureteral splints: results of a survey. Journal of Urology 1982;127(4):654-6. 7069824. Referencias de otras versiones de esta revisin Wilson 2005 Wilson CH, Bhatti AA, Rix DA, Manas DM. Routine intraoperative ureteric stenting for renal transplant recipients. Transplantation 2005;Oct:in press. * El asterisco seala los documentos ms importantes para este estudio
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TABLAS Characteristics of included studies Study Methods Bassiri 1995 Study: RCT/ quasi-RCT Blinding: No Intention to treat: No Complete follow-up: No Follow-up: 2-10 months 84 consecutive transplants TREATMENT GROUP Number of patients: 35 CONTROL GROUP Number of patients: 37 Excluded: "previous pelvic operations and bladder problems". TREATMENT GROUP Stent calibre: NR Stent length, type: 16 cm, double J Stent duration: 6-8 weeks Antibiotic regimen: NR Anastomosis: L-G Surgeon: same team MUCs - Haematuria: unclear (no definitions given - "frank heamaturia") Graft loss Death Encrustation Expulsion Deaths and rejection excluded Donor source: NR B Benoit 1996 Study: RCT/ quasi-RCT Blinding: No Intention-to-treat: Yes Complete followup: Yes Follow-up: up to 3 years 194 consecutive cadaveric, live, kidney-liver-pancreas TREATMENT GROUP Number of patients: 97 CONTROL GROUP Number of patients: 97 No exclusions.
Participants
Interventions
Outcomes
Notes Allocation concealment Study Methods
Participants
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Characteristics of included studies Interventions TREATMENT GROUP Stent calibre: 7 Fr Stent length, type: 16 cm, double J Stent duration: 1 month Antibiotic regimen: cotrimoxazole 480 mg od Anastomosis: L-G and L-P Surgeon: many surgeons Prophylactic antibiotics for 48 hrs followed by cotrimoxazole. MUCs - UTI: positive culture > 10(5). - Haematuria, no definition Death Breakage Migration/malpositioning Encrustation Expulsion 2 graft losses to stents. Donor source: caderveric, live, multiorgan B Dominguez 2000 quasi-RCT Blinding: No Intention-to-treat: Yes Complete followup: Yes Follow-up: 3 months 331 consecutive patients TREATMENT GROUP Number of patients: 143 CONTROL GROUP Number of patients: 137 Excluded: "abnormal urinary tract, small caliber ureter, multiorgan, paediatric". TREATMENT GROUP Stent calibre: 6 Fr Stent length, type: 12 cm, double J Stent duration: 7-10 days Antibiotic regimen: Cotrimoxazole 480 mg, 3 doses/week Anastomosis: L-G Surgeon: Many surgeons MUCs - urine cultre > 10(5) bacteria plus fever/symptoms - haematuria, no definition Irritative symptoms Breakage Migration/malpositioning Encrustation Expulsion
Outcomes
Participants
Interventions
Outcomes
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Characteristics of included studies Notes donor source: Cadaveric and live Used an intraoperative stent for all anastomoses Attending surgeon altered treatment designation C Guleria 1998 RCT Blinding: No Intention-to-treat: Yes Complete followup: One patient lost Follow-up: 6 months 108 consecutive live-related TREATMENT GROUP Number of patients: 54 CONTROL GROUP Number of patients: 54 TREATMENT GROUP Stent calibre: NR Stent length, type: 24 cm, double J Stent duration: 14-21 days Antibiotic regimen: Oral cephelaxin 5 days Anastomosis: L-G and L-P Surgeon: Same team MUCs - UTI: on culture. Weekly urine culture Graft loss Death Irritative symptoms Breakage Migration/malpositioning Encrustation Expulsion Donor source: live only A Kumar 1998 Study: RCT Blinding: No Intention-to-treat: Yes Complete followup: Yes Follow-up: 16 to 32 months 100 consecutive transplants TREATMENT GROUP Number of patients: 57 CONTROL GROUP Number of patients: 43 No exclusions.
Allocation concealment Study Methods
Participants
Interventions
Outcomes
Participants
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Characteristics of included studies Interventions TREATMENT GROUP Stent calibre: 6 Fr Stent length, type: 16 cm, double J Stent duration: 4 weeks Antibiotic regimen: Cotrimoxazole 960 mg alternate days Anastomosis: L-G Surgeon: Same team MUCs - UTI: "positive culture". Urine cultre reported separate to UTI - haematuria, no definition Graft loss Death Irritative symptoms Breakage Migration/malpositioning Encrustation Forgotten Expulsion Donor source: live only A Osman 2004 Study: RCT Blinding: No Intention-to-treat: No Complete followup: Yes Follow-up: 7 to 16 months TREATMENT GROUP Number of patients: 50 CONTROL GROUP Number of patients: 50 Exclusions: "intra-operative technical difficulties", "abnormal urinary tracts", aged less than 10 years No laparoscopic/ TREATMENT GROUP Stent calibre: 5 Fr Stent length, type: 20 cm, multilength Stent duration: 14 days Antibiotic regimen: i.v. amoxycillin 5 days Anastomosis: L-G Surgeon: Same team MUCs - UTI: positive urine culture bacteria > 10(5) (every other day) - haematuria (definition - change in heparin dose required to control) Graft loss Death Breakage Migration/malpositioning Encrustation Forgotten Expulsion
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Outcomes
Participants
Interventions
Outcomes
Characteristics of included studies Notes Allocation concealment Study Methods Donor source: Live only A Pleass 1995 Study: RCT Allocation concealment: Opaque envelopes pre-randomised Blinding: No Intention-to-treat: Yes Complete followup: Yes Follow-up: 3 months TREATMENT GROUP Number of patients: 150 CONTROL GROUP Number of patients: 150 No exclusions TREATMENT GROUP Stent calibre: 7 Fr Stent length, type: 12 cm, double J Stent duration: 3 months Antibiotic regimen: Cotrimoxazole 960 mg alternate days Anastomosis: L-G Surgeon: Many surgeons MUCs - UTI diagnosed clinically (fever/symptoms) and confirmed on microscopy. - haematuria (definition - catheter clot obstruction requiring washout) Breakage Migration/malpositioning Encrustation Expulsion Donor source: live and cadaveric, multiorgan, no paediatirc A
Participants
Interventions
Outcomes
Notes Allocation concealment

Notas: NR = not reported MUCs = major urological complications
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TAB LAS ADICIONALES Table 01 Electronic search strategies Database searched Search terms CENTRAL #1. KIDNEY TRANSPLANTATION single term (MeSH) #2. ((kidney next transplant*) or (kidney next graft*)) #3. ((renal next transplant*) or (renal next graft*)) #4. ( or #2 or #3) #5. STENTS single term (MeSH) #6. stent* #7. ( or #6) #8. URETER single term (MeSH) #9. URETERAL OBSTRUCTION single term (MeSH) #10. ureter* #11. vesico* #12. ( or #9 or #10 or #11) #13. ( and #7 and #12) #14. ureteroneocystostom* #15. politano* #16. leadbetter* #17. lich* #18. (#14 or #15 or #16 or #17) #19. ( and #18) #20. (#13 or #19) 1. Kidney Transplantation/ 2. (kidney transplant$ or renal transplant$).tw. 3. (renal graft$ or kidney graft$).tw. 4. or/1-3 5. stents/ 6. stent$.tw. 7. 5 or 6 8. ureter/ 9. ureteral obstruction/ 10. ureter$.tw. 11. vesico$.tw. 12. or/8-11 13. and/4,7,12 14. ureteroneocystostomy.tw. 15. politano$.tw. 16. leadbetter$.tw. 17. lich.tw. 18. or/14-17 19. 4 and 18 20. 13 or 19
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Table 02 Incidence of major urological complications (MUCs) Study Bassiri 1995 Benoit 1996 Events (stent) Patients (stent) 0 1 35 97 Incidence (stent) 0% 1.0 % Events (no stent) 3 10 Patients (no stent) 37 97 Incidence (no stent) 8.1 % 10.3 %
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Table 02 Incidence of major urological complications (MUCs) Dominguez 2000 Guleria 1998 Kumar 1998 Osman 2004 Pleass 1995 TOTAL 5 1 0 2 0 9 143 54 57 50 150 586 3.5 % 1.9 % 0% 4% 0% 9 3 3 0 26 137 54 43 50 150 568 6.6 % 5.6 % 7.0 % 0% 17.3 % median 7.0 (0 17.3)
median 1.0 (0 - 54 4.0)
Table 03 Influence of surgeon number on incidence of MUCs Comparison/ Study Bassiri 1995 Guleria 1998 Kumar 1998 Osman 2004 Events (stent) Patients (stent) 0 1 0 2 35 54 57 50 196 Incidence (stent) 0% 1.9 % 0% 4% Events (no stent) 3 3 3 0 Patients (no stent) 37 54 43 50 184 Incidence (no stent) 8.1% 5.6 % 7.0 % 0% median 6.3 (0 8.1) 10.3 % 6.6 % 17.3 % median 10.3 (6.6 - 17.3)
Same surgeon 3 (4 trials, 380 patients) Benoit 1996 Dominguez 2000 Pleass 1995 1 5 0
median 0.95 (0 9 - 4.0) 1.0 % 3.5 % 0% 10 9 26
97 143 150 390
97 137 150 384
Many surgeons 6 (3 trials, 774 patients)
median 1.0 (0 - 45 3.5)
Table 04 Graft loss and patient mortality Study Bassiri 1995 Benoit 1996 Follow-up 2-10 months Stent related Stent related loss deaths 0 0 0 0 0 0 0 0 Overall mortality 5 patients total either lost their graft or died (6.5%) 7.8% NR 0 93% 1 year survival 0.8% NR Overall graft loss NR NR 1.9% 89% 1 year survival 0.8% NR
Up to 3 years 2 0 0
Dominguez 2000 3 months Guleria 1998 Kumar 1998 Osman 2004 Pleass 1995 6 months
16-32 months 0 7-16 months 3 months 0 0
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Table 05 Incidence of haematuria Study Bassiri 1995 Benoit 1996 Stent 5.7% NR No Stent 0% 1 ureter clot retention (1.0%) 1 ureter clot retention (0.7%) NR 0% 2.0% 10.0%
Dominguez 2000 NR Guleria 1998 Kumar 1998 Osman 2004 Pleass 1995 NR 0% 6.0% 6.0%
Table 06 Other stent-related complications Study Bassiri 1995 Benoit 1996 Dominguez 2000 Guleria 1998 Kumar 1998 Osman 2004 Pleass 1995 Irritative symptoms NR NR 0% 5.6% 5.3% NR NR Breakage NR 2.1% 0% 0% 0% 0% 0% Migration/ malpos. NR 1.0% 0% 7.4% 0% 4.0% "+" Encrustation 5.7% 2.1% 0% 0% 0% 0% "++" Forgotten NR NR NR NR 7.0 % 0 NR Expulsion 0 1.0% 0% 7.4% 0 0 > 1 patient
CARTULA Titulo Colocacin intraoperatoria sistemtica de stents ureterales para receptores de trasplante renal Wilson CH, Bhatti AA, Rix DA, Manas DM Redaccin de la revisin - CHW, AAB, DMM CHW y AAB realizaron el cribaje (screening) de los ttulos y resmenes Evaluacin de la calidad - CHW, AAB, DAR Extraccin de los datos - CHW, AAB Anlisis de los datos - CHW, AAB, DMM Resolucin de discrepancias/desacuerdos - DMM, DAR 2004/3
Autor(es) Contribucin de los autores
Nmero de protocolo publicado inicialmente Nmero de revisin publicada inicialmente Fecha de la modificacin ms reciente"
2005/4
04 mayo 2004
Pgina 17
"Fecha de la modificacin SIGNIFICATIVA ms reciente Cambios ms recientes Fecha de bsqueda de nuevos estudios no localizados Fecha de localizacin de nuevos estudios an no incluidos/excluidos Fecha de localizacin de nuevos estudios incluidos/excluidos Fecha de modificacin de la seccin conclusiones de los autores Direccin de contacto
24 agosto 2005 El autor no facilit la informacin El autor no facilit la informacin
El autor no facilit la informacin
Mr Colin Wilson MRCS Research Fellow The Liver/Renal Unit The Freeman Hospital High Heaton Newcastle-upon-Tyne NE7 7DN Tyne and Wear UK Tlefono: +44 191 2336161 E-mail: c4moon@doctors.org.uk Facsimile: +44 191 2231191 CD004925 Cochrane Renal Group HM-RENAL
Nmero de la Cochrane Library Grupo editorial Cdigo del grupo editorial
RESUMEN DEL METANLISIS 01 Stent versus no stent Resultado 01 Prdida y obstruccin urinaria 02 Anlisis de subgrupos de CUG por nmero de cirujanos 03 IU 7 1154 N de estudios N de participantes Mtodo estadstico Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95% Tamao del efecto Subtotales nicamente Subtotales nicamente 1.49 [1.04, 2.15]
Pgina 18
01 Stent versus no stent 04 Incidencia de IU segn criterio diagnstico 05 Incidencia de IU segn rgimen antibitico 06 Hematuria 6 1046 Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95% Subtotales nicamente Subtotales nicamente 0.74 [0.37, 1.48]
GRFICOS Y OTRAS TABLAS Fig. 01 Stent versus no stent

01.01 Prdida y obstruccin urinaria
Pgina 19
01.02 Anlisis de subgrupos de CUG por nmero de cirujanos
01.03 IU
Pgina 20
01.04 Incidencia de IU segn criterio diagnstico
01.05 Incidencia de IU segn rgimen antibitico
Pgina 21
01.06 Hematuria
Pgina 22

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Colocacin intraoperatoria sistemtica de stents ureterales para receptores de trasplante renal

Wilson CH, Bhatti AA, Rix DA, Manas DM

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median 1.0 (0 - 54 4.0)

median 0.95 (0 9 - 4.0) 1.0 % 3.5 % 0% 10 9 26

97 143 150 390

97 137 150 384

Many surgeons 6 (3 trials, 774 patients)

median 1.0 (0 - 45 3.5)

16-32 months 0 7-16 months 3 months 0 0

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GRFICOS Y OTRAS TABLAS Fig. 01 Stent versus no stent

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01.02 Anlisis de subgrupos de CUG por nmero de cirujanos

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01.04 Incidencia de IU segn criterio diagnstico

01.05 Incidencia de IU segn rgimen antibitico

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