1

FUNDAMENTOS

Una condicin previa para trabajar con pacientes segn el concepto Bobath es tener buenos conocimientos acerca del movimiento normal, sobre todo en lo que se refiere al mecanismo de control postural y al equilibrio. El primer captulo est dedicado a estos fundamentos. Asimismo se describen la exploracin y la documentacin del estado del paciente. Para ello se presenta un ciclo regulador que permite un examen preciso del tono postural y de la sensibilidad. En la descripcin de los principios del tratamiento intentar dar respuesta a las preguntas de cundo y cmo debe iniciarse la terapia, cmo debe manejarse al paciente y qu hacer en caso de dolor.

1.1. Movimiento normal

El objetivo de la fisioterapia y la ergoterapia consiste en devolver la movilidad normal a aquellas personas que a consecuencia de una enfermedad han sufrido trastornos locomotores. Despus de una enfermedad o en caso de lesiones del aparato locomotor o postural, por ejemplo como consecuencia de una fractura, este restablecimiento puede llegar a ser del 100%. En caso de una enfermedad o lesin del SNC, las posibilidades de un

restablecimiento total son menores y es probable que la disminucin sea permanente. Aun as, para el tratamiento y la evaluacin constante de resultados, los fisioterapeutas y ergoterapeutas debern tomar como referencia los movimientos normales de personas de igual sexo y edad y similar constitucin fsica. No debe compararse al paciente X con el paciente Y. Expresiones tales como para una lesin de esta magnitud ya se ha conseguido mucho son comprensibles, pero inaceptables. Es preciso comenzar el tratamiento como si de una competicin olmpica se tratara, en la que paciente y terapeuta formando equipo, toman conjuntamente la salida para ganar la medalla de oro. Ambos saben que tal vez tendrn que contentarse con una medalla de plata, de bronce o unos puestos ms atrs, pero salen con la idea de go for gold o I want it all and I want it now (Queen). El objetivo es alcanzar la movilidad normal.

1.1.1. Qu es un movimiento normal?

Acaso existe? S, existe. Adems es absolutamente individual. Cada persona en este mundo posee su propio movimiento normal. Cmo

FUNDAMENTOS

puede pues saber el terapeuta de qu modo se mova su paciente antes de la lesin? Slo puede deducirlo de forma lgica tomando como referencia los siguientes criterios de observacin: Edad: una persona de 27 aos de edad se mantiene y mueve de un modo distinto que una de 72 aos. A medida que avanza la edad, disminuye la capacidad de extensin y aumenta la postura flexora; Gnero: el tono postural de las mujeres suele ser ms bajo que el de los hombres; las mujeres son ms mviles (excesivamente mviles) mientras que los hombres suelen ser ms inmviles y con menos capacidad de dilatacin; Altura: el centro de gravedad de una persona de 186 cm de altura se sita bastante ms alto que el de una persona de 160 cm. Esto influye sobre su equilibrio. El individuo de mayor altura tiene ms dificultad en mantener el equilibrio; Proporciones: Longitud del tronco en relacin a la longitud de las piernas: esta proporcin influye, por ejemplo, en el movimiento de levantarse de una silla. Alguien de tronco largo y piernas relativamente cortas slo necesita inclinarse algo hacia delante y ya sita el centro de gravedad del tronco sobre la base de sustentacin de los pies. Por el contrario, alguien de proporciones inversas deber posicionar sus pies muy hacia atrs para que el centro de gravedad del tronco se site sobre la base de sustentacin. Anchura de la cintura escapular en relacin a la anchura de la pelvis: estas proporciones influyen, por ejemplo, en las reacciones de enderezamiento

laterales en sedestacin. En una persona ancha de hombros y estrecha de pelvis, en un desplazamiento lateral del peso, el centro de gravedad del tronco o punto clave central llega muy rpidamente al lmite de la base de sustentacin propia del cuerpo. Aparecern con rapidez y de forma marcada reacciones de enderezamiento de la cabeza y de la pelvis. En una persona ancha de pelvis, el centro de gravedad del tronco o punto clave central puede moverse bastante lateralmente antes de alcanzar el lmite de la base de sustentacin; las reacciones de enderezamiento aparecern ms tarde y de forma menos marcada, las reacciones de la cabeza se harn visibles bastante antes que las reacciones de enderezamiento de la pelvis. Peso corporal y su distribucin: los quilos no siempre se encuentran repartidos de modo uniforme; en ocasiones, la pelvis y las piernas pesan desproporcionalmente en comparacin con el tronco, la cintura escapular y los brazos. Algunas personas presentan un tronco corpulento con extremidades relativamente delgadas. Las reacciones de equilibrio y los movimientos cotidianos varan en un reparto de pesos tan desigual. Tipo de constitucin: leptosomtico, atltico, pcnico; Disposicin gentica; Clima en que vive la persona: cuanto ms caluroso sea, tanto ms hipotnicas me parecen las personas.

Estas caractersticas sobre todo fsicas de un cuerpo permiten sacar conclusiones de su tono postural y de su comportamiento cintico. Adems,

FUNDAMENTOS

se puede comparar el paciente con una persona sana de caractersticas similares. Salvando cada individualidad, todos nuestros movimientos son iniciados, realizados, controlados y corregidos por el mecanismo normal de control postural.

Considerando las variaciones inherentes a cada individuo, la postura y el movimiento normales se basan en los siguientes criterios generales: El movimiento normal es la respuesta del mecanismo de control postural central a un pensamiento o un estmulo sensitivomotor intrnseco o extrnseco. La respuesta del mecanismo de control postural central sirve para alcanzar una finalidad sensitivomotora. La respuesta del mecanismo de control postural central es econmica, coordinada, adaptada y automtica, voluntaria o automatizada. Para ilustrar estos criterios se darn ejemplos de movimientos normales contrapuestos a movimientos anormales o modificados. Un movimiento normal va dirigido a un objetivo Quien tiene sed extender su mano hacia un vaso de agua. Si le pica la nariz se rascar con un dedo. Quien da una conferencia acentuar sus palabras con gestos y mmica determinados. En contraste con ello, en personas con hemiparesia observamos reacciones asociadas en el lado afectado, cuando intentan alcanzar un vaso o rascarse la nariz con la mano que presenta mayor movilidad. Estas reacciones asociadas no tienen un objetivo determinado. Las personas con hiperquinesia pueden tener un tic facial, un blefaroespasmo (guio involuntario de uno o ambos ojos) o movimientos balsticos de los brazos que no estn en consonancia con la conversacin, por lo que resultan superfluos y se consideran movimientos anormales. Un movimiento normal es econmico Un movimiento normal se rige por el principio de mnimos, que pretende

1.1.2. Mecanismo normal de control postural

Con respecto al sistema locomotor, postura y movimiento son una misma cosa. Karel Bobath dijo: La postura es un movimiento parado, el movimiento es una postura ms el factor tiempo. A esto quisiera aadir lo siguiente: La postura es movimiento en su mnima amplitud. Cuando la amplitud de movimiento es tan pequea que no resulta visible, reconocemos una postura. En cuanto la amplitud de movimiento aumenta y se hace visible, reconocemos un movimiento. Una postura normal nunca es rgida e inmvil. Esto se puede apreciar en las huellas computarizadas sobre placas de presin tomadas durante una exploracin. Aunque las personas aparentemente cumplen las indicaciones de mantenerse completamente inmviles, un anlisis preciso de los cambios de presin bajo sus pies nos muestra un movimiento de vaivn en su mnima expresin. Qu es lo que origina este vaivn? Mediante el movimiento respiratorio lateral y ventral aparecen pequeos desplazamientos de peso que son compensados mediante adaptaciones del tono (reacciones de equilibrio, v. pg. 13).
Postura y movimiento son, por lo tanto, expresiones para movimientos mnimos (quizs slo dentro del msculo) y mayores.

FUNDAMENTOS

conseguir el objetivo deseado con el mnimo esfuerzo posible. Cada postura o movimiento requiere una actividad muscular que gasta energa. Esta energa ha de recuperarse mediante la ingestin de alimentos. El SNC busca en la memoria los patrones de movimientos pertinentes, y vara los distintos componentes de manera tal que pueda alcanzarse el objetivo con un desgaste energtico mnimo, o sea, acortando, por ejemplo, una palanca lo ms posible y alargando sta slo en el ltimo momento, cuando tengan que compensarse las distancias. En cambio, las personas con hemiparesia reaccionan con patrones totales, cuando debieran hacerlo con movimientos selectivos finos. As, por ejemplo, para poder llevarse la mano a la boca lo hacen levantando todo el brazo y abducindolo, en vez de hacerlo con el codo y el antebrazo ligeramente inclinado hacia abajo. Un movimiento normal es un movimiento adaptado Un movimiento normal se adapta a las circunstancias del momento. Por ejemplo, para levantarse de un taburete bajo se emplea el mismo patrn de movimientos como para hacerlo de un taburete alto. El tono postural aumenta en consecuencia y la inclinacin del tronco se hace mayor a fin de situar el punto de gravedad (punto clave central) sobre el centro de la base de sustentacin bajo los pies. En numerosas personas con hipertona se observa que pueden levantarse con facilidad de la silla de ruedas acostumbrada, pero no as cuando intentan levantarse del sof del saln, ya que ste es ms bajo y blando y requiere una adaptacin que no pueden efectuar. Un movimiento normal es automtico, voluntario o automatizado Segn su funcin, un movimiento

normal puede ser completamente automtico, voluntario o automatizado. Las reacciones de equilibrio que, por ejemplo, sirven para mantener una postura o recuperar el equilibrio son totalmente automticas. Son patrones obtenidos genticamente, y que nunca tuvieron que ser aprendidos de forma voluntaria. Un movimiento normal tambin puede realizarse de forma voluntaria, en el caso de un movimiento nuevo necesitar ser aprendido. Ocurre a menudo que un movimiento nuevo, a fuerza de repetirlo, se convierte en un movimiento automatizado. Estos movimientos, como pueden ser escribir o tocar el piano, se ejecutan de la misma manera que los movimientos automticos. La posibilidad de realizar una funcin empleando conjuntamente estas tres formas de movimiento queda ilustrada en el ejemplo de vestirse: el punto de partida suele ser la silla o la posicin sentada, o de pie, y que requieren reacciones automticas de equilibrio. Las prendas de vestir cuyo manejo nos resulta familiar nos las ponemos con movimientos automatizados. Los movimientos voluntarios se ven en el momento en que vestirse requiera una atencin o dificultad especiales: por ejemplo, una prenda nos resulta demasiado estrecha y ha de ser estirada, la blusa debe meterse con cuidado y bien alisada en el pantaln, los botones que son especialmente pequeos y lisos, etctera.
Una postura y movimiento normales requieren, por lo tanto, una adaptacin constante del tono postural. Debe considerarse, adems, que tienen lugar bajo el influjo de la fuerza de gravedad.

Adaptacin del tono postural Los movimientos frecuentes se efectan con un tono postural especfico, y se memorizan de este mismo modo en conjuntos neuronales (neuronal sets). Cuando se vuelven a

FUNDAMENTOS

necesitar, se analiza primero la articulaciones. Adems, en distintas situacin real, el tono postural del partes del cuerpo que requieren una momento. Si ste resulta demasiado estabilidad mnima por motivos bajo o alto, en condiciones normales econmicos, se necesitan tambin se suele adaptar. Si esta adaptacin no estructuras estabilizadoras pasivas es posible por una lesin del SNC, el como cpsulas articulares y ligamentos. acceso al movimiento memorizado Por ltimo, para poder efectuar un resultar difcil o incluso imposible. La movimiento necesitamos de una fuerza funcin requerida debe realizarse variable y adaptable, que parte de la nuevamente, es decir, de forma musculatura. Esta fuerza representa el voluntaria. Un movimiento voluntario tono postural. As pues, tenemos a lo realizamos todos, tanto sanos como nuestra disposicin estructuras tanto discapacitados, en un tono postural pasivas como activas. Es necesario que el tono postural ms elevado. Sin embargo, cuando el pueda variarse, ya que tambin vara SNC est lesionado, el control inhibitorio no Tono demasiado alto: resulta suficiente. El Amplitud del tono postural Hipertona, espasticidad, normal movimiento se realiza rigidez = reclutamiento adoptando patrones incontrolado de unidades totales, en vez de hacerlo motoras mediante movimientos finos y selectivos. Ello Tono ms alto Modulacin del tono por resulta antieconmico y necesario para la estabilidad = Excitacin: INHIBICIN suma de muchos movimientos supone un mayor selectivos esfuerzo. El esfuerzo, a su vez, aumenta el tono Tono ms bajo Modulacin del tono por postural, lo que de nuevo necesario para la realizacin Excitacin: Inhibicin dificulta el acceso a los de movimientos selectivos m o v i m i e n t o s memorizados. De esta Tono demasiado bajo: forma se cierra un crculo Hipotona, paresia, plejia = vicioso que slo se puede incapacidad de reclutar (suficientes) unidades interrumpir con la ayuda a motoras de la terapia. Influencia de la gravedad Para poder realizar un movimiento bajo el campo gravitatorio de nuestro planeta se necesita el esqueleto seo, los huesos y las
Figura 1.1. El tono postural. a) El tono postural normal vara dentro de una determinada amplitud. Si sobrepasa o no llegara a esta franja fisiolgica variable estaramos ante un estado anormal de hipertona o hipotona. b) Del reparto de las partes corporales estables y mviles puede deducirse el tono postural predominante ms bien bajo o ms bien alto. Zonas azul oscuras: ms bien estable. Zonas azul claras: ms bien mvil. Arcos negros: equilibrado. azul oscuro: Articulaciones que sobre todo deben ser estables, por ejemplo, estabilidad: movilidad = 60:40% Tono postural ms bien alto Articulaciones cuya funcin es tanto la estabilidad como la movilidad, 50:50% Necesario un tono postural muy equilibrado

azul claro: Articulaciones que sobre todo deben ser mviles, por ejemplo, movilidad: estabilidad = 55:45% Tono postural ms bien bajo b

FUNDAMENTOS

Aspectos neurofisiolgicos La construccin del tono postural requiere del SNC una actividad excitatoria que debe quedar bajo control inhibitorio a fin de evitar una respuesta excesiva. Cuanto mayor deba ser el tono, por ejemplo, para la estabilidad en bipedestacin o en apoyo monopodal, tanto mayor deber ser el control inhibitorio, para poder posibilitar movimientos pequeos y mnimos de amplitud mnima, es decir, las reacciones de equilibrio. Control inhibitorio significa la capacidad de modulacin del tono postural. Para poder modular algo son necesarias al menos dos fuerzas. En neurofisiologa son la excitacin y la inhibicin. La excitacin lleva a la actividad de neuronas excitatorias y as tambin de msculos. La inhibicin lleva a la actividad de neuronas inhibitorias que reducen la actividad de las neuronas excitatorias. La inhibicin no conduce a la inactividad total de neuronas excitatorias sino a la modulacin de su actividad y, de este modo, a la gradacin del tono muscular. El tono postural se construye mediante la despolarizacin de neuronas excitatorias que activan unidades motoras se llega a una contraccin concntrica del msculo. El tono postural se reduce por la despolarizacin de neuronas inhibitorias que, de forma pre o postsinptica, establecen una conexin sinptica con neuronas excitatorias reduciendo su nivel de actividad el resultado es: menor excitacin. Por ello se origina una contraccin concntrica de menor fuerza o, si acta una fuerza externa (fuerza de gravedad o antagonista) sobre el msculo, una contraccin excntrica. Para la modulacin del tono, el

SNC dispone de los mecanismos que figuran a continuacin. Para la construccin del tono: Sumacin temporal: se da forma repetida y continua un impulso excitatorio hasta que, sobrepasado el umbral sensitivo, produce la despolarizacin (por ej., pasar repetidamente un cepillo sobre el dorso del pie puede producir la excitacin del msculo elevador del pie o de las falanges); Sumacin espacial: se dan repetidos impulsos excitatorios hasta sobrepasar el umbral sensitivo y despolarizarlo (por ejemplo, pasar repetidamente un cepillo sobre el dorso del pie, alternando esta accin con la de dar golpecitos sobre el vientre muscular al mismo tiempo que se da una instruccin verbal en voz alta, lo que puede producir la excitacin del msculo elevador del pie o de las falanges); Liberacin repetida de neurotransmisores excitatorios como glucamato, acetilcolina, adrenalina; Liberacin de neuromoduladores que varan el umbral sensitivo, por ejemplo, serotonina. constantemente la influencia de la fuerza de gravedad. Esta influencia siempre desencadena efectos distintos, porque tambin va cambiando la base de sustentacin de la persona. Unas veces es mayor, otras menor. Adems, las distintas partes del cuerpo estn constantemente en posiciones distintas en relacin a la vertical, con los consiguientes desplazamientos del peso. El segundo axioma de Newton nos

FUNDAMENTOS

Punto de insercin efectivo: en el comienzo del axn

Punto de insercin menos efectivo: en una dendrita

Figura 1.2. Uniones sinpticas efectivas y menos efectivas.

ilustra estos efectos. Dice: la fuerza activa y la aceleracin conseguida son proporcionales. En fisioterapia lo traduciramos del siguiente modo: a cada fuerza le acta otra fuerza igual en contra. Considerando que el efecto de la fuerza de gravedad vara constantemente, tambin ha de adaptarse nuestra fuerza en contra, nuestro tono postural. Dado que ello ocurre de forma totalmente automtica e inconsciente, Karel Bobath eligi para estas observaciones el trmino de mecanismo reflejo de la postura, trmino que en 1990 cambi a mecanismo de control postural normal. Este mecanismo de control regula: La sensibilidad normal. El tono postural normal. La inervacin recproca normal. La normal coordinacin temporal y espacial del movimiento, es decir, el equilibrio.

La Organizacin Mundial de la Salud define el tono postural normal del modo siguiente: el tono muscular normal es la resistencia dependiente de la velocidad contra un movimiento pasivo. Consecuentemente, se suele medir el tono en el movimiento rpido y pasivo de una extremidad; as, por ejemplo, se determina en el movimiento pendular y rpido de antebrazos para determinar el tono en los msculos bceps y trceps braquiales. Desde el punto de vista funcional, es importante saber cmo se comporta la musculatura bajo estas circunstancias. No obstante, esta prueba no nos da ninguna informacin acerca del modo en que la persona emplea activamente su tono postural. Por ello, Berta Bobath describi el tono postural normal del siguiente modo: el tono postural normal es lo suficientemente alto para contrarrestar la fuerza de gravedad, y al mismo tiempo lo suficientemente bajo para permitir un movimiento. Ella desarroll para la determinacin Aspectos neurofisiolgicos La idea de movimiento que tiene una persona influye en el tono postural a causa de su sensacin anticipadora (feedforward). El tono postural suele ser normal cuando se debe efectuar un movimiento fcil, y aumenta en el caso de un movimiento considerado difcil o cuando se debe efectuar algo nuevo. La idea o tambin el recuerdo de un mo-vimiento que parcialmente tambin est memorizada en el cerebelo, induce al sistema lmbico a regular la formacin reticular o rea 6 (crtex premotor), es decir, la tensin muscular previa. Las motoneuronas gamma de la mdula espinal se activan excitatoriamente en mayor o menor grado, lo que lleva

1.1.3. Tono postural normal

FUNDAMENTOS

a una contraccin de las fibras intrafusales y, por lo tanto, a un alargamiento de los husos musculares. Si adems se produce un alargamiento incluso rpido del esqueleto muscular, el umbral del mecanismo de control postural normal la tcnica del placing (colocacin) y del holding (mantenimiento). Consiste en mover una pierna o un brazo de la persona a la que se est examinando, a fin de notar la adaptabilidad a las relaciones cambiantes de la gravedad. Se prueba si puede mantener una extremidad en una posicin, es decir, soltando dicha extremidad se comprueba si mantiene por s misma todo el peso. De ser as, se podra suponer que el mecanismo de control postural central funciona, al menos en este caso. De no ser as, habra que averiguar si la adaptacin al tono postural puede hacerse de forma voluntaria, a una orden verbal: mantenga. Se vuelve a comprobar si mantiene por s misma el peso. En casos normales, placing y holding son posibles de forma espontnea. El resultado de esta prueba nos da una informacin sobre lo que podemos definir como tono postural normal. La variabilidad del tono puede representarse grficamente (Fig. 1.1 a-b).
Las adaptaciones graduales y selectivas del tono en posicin tonal baja son los requisitos para movimientos graduales y selectivos. Las adaptaciones graduales y selectivas del tono en posicin tonal mayor son los requisitos para la estabilidad.

Base de sustentacin y rea de apoyo. Alineacin de puntos clave (postural set). Posicin en relacin a la fuerza de gravedad. Velocidad. Idea que se tiene de un movimiento. Factores psquicos. Dolor. La base de sustentacin y el rea de apoyo influyen en la calidad del tono postural especialmente mediante: Tamao. Consistencia. Grado de estabilidad o movilidad (pgina 34). La alineacin de puntos clave (postural set) influye en el tono postural (pg. 35). La posicin en relacin a la fuerza de gravedad determina qu grupos de msculos actan como agonistas y, por tanto, trabajan con un tono superior, actuando concntricamente contra la fuerza de gravedad, o tambin controlando su influencia, frenndola mediante contracciones excntricas. La velocidad con la que se realiza un movimiento determina la calidad de un movimiento en lo que respecta a su economa. Cada fase de un movimiento se ejecuta por una persona a una determinada velocidad que resulta para ella econmica. Ejemplo: Levantarse de una silla. Al inicio de este movimiento, el cuerpo se encuentra con una inclinacin de aproximadamente 4550 respecto a la lnea horizontal, y mediante una extensin de las rodillas debe levantar el punto de gravedad del cuerpo (S2) de la base de sustentacin. La influencia de la fuerza de gravedad es muy alta, pues la superficie afectada es grande. Por ello se suele realizar esta primera fase con cierto impulso, a mayor velocidad. Cuanto ms se estiran las articulaciones de la cadera y las rodillas, es decir, cuanto ms se

Son numerosos los factores que influyen en el tono postural. A continuacin se indican y explican los ms importantes:

Estabilidad no significa fijacin! La estabilidad presupone una inervacin recproca, es decir, la modulacin del tono postural a nivel neurofisiolgico alto (v. cap. 1.1.4.).

FUNDAMENTOS

endereza el cuerpo, tanto ms lento ser el movimiento. El camino opuesto, para sentarse, se efecta de forma contraria: el movimiento es inicialmente lento y luego se acelera en la fase de mayor incidencia gravitacional para superarla de forma econmica. Ejemplo: Andar. Al andar o caminar, la velocidad y el ritmo influencian el tono postural. En velocidad propia, individual, se puede caminar durante kilmetros con cansancio reducido. No obstante, cuando variamos nuestra velocidad propia para adaptarla a la de otra persona, por ejemplo en un paseo, reducindola para acompaar a la abuela o, por el contrario, aumentndola durante la excursin con un grupo de amigos bien entrenados, nos cansamos ms. Por ejemplo, canciones durante una excursin o marchas militares marcan un ritmo y una velocidad determinados, y ayudan a mantenerlos. Si esta velocidad coincide con la propia, se dispone de una buena ayuda y de un estmulo para seguir andando durante kilmetros. Ejemplo: Llevar una maleta. Vemos una maleta que suponemos llena y pesada. Nos acercamos a ella y la levantamos con la correspondiente tensin previa. Si resulta que est vaca y ligera, la levantaremos por los aires con la tensin previamente planeada, hasta que el feedback, o sea, la sensacin de poco peso, nos haga disminuir el tono correspondientemente. Ejemplo: Ir por una escalera oscura. Cuando bajamos una escalera conocida a oscuras y suponemos errneamente que falta otro escaln, ya estamos abajo. El ltimo paso se efectuara con la idea de otro escaln, y consecuentemente con la tensin previa que supone dicho escaln, o sea, con un tono demasiado alto pisando fuerte. Lo contrario sera bajar las escaleras suponiendo errneamente que no hay ms escalones: en tal caso la tensin previa sera demasiado baja,

doblaramos consecuentemente demasiado las rodillas, hasta corregir mediante el feedback la tensin, aumentndola. Los factores psquicos como la sensacin de bienestar o malestar influencian tanto la cantidad, para aumentar o disminuir el tono, como la calidad, para determinar el tono predominante en extensores y flexores. El dolor, aunque slo sea el miedo a un posible dolor, aumenta el tono especialmente en flexores muscularmente activos (pg. 53). La lista de los factores que influyen en el tono postural seguramente no est completa. Se han considerado aquellos factores que pueden ser variados directamente por los terapeutas y, por lo tanto, pueden ser considerados herramientas para aumentar o disminuir el tono segn lo requiera el tratamiento.

1.1.4. Inervacin recproca normal

Por inervacin recproca se entiende la inervacin mutua de distintas partes del cuerpo o de msculos. Significa el control consecutivo de agonistas y antagonistas, completados por el control de los respectivos sinergistas, para la coordinacin espacial y temporal del movimiento. Un control consecutivo en una posicin vertical significa que no hay una clara asignacin de funciones: ninguno de los grupos musculares que intervienen en el movimiento asumen claramente el papel de agonistas o antagonistas; todos han de disponer de un nivel tonal similar, lo que a nivel neurofisiolgico supone un esfuerzo mayor, un nivel ms alto. Para ello se necesita en el SNC una modulacin de excitacin e inhibicin que lleve a un juego armnico de actividades musculares selectivas. Se coordinan en patrones de movimientos para hacer posible una postura o un movimiento. Esta sintona

10

FUNDAMENTOS

N. dorsal de la escpula N. supraescapular

or eri up s nco Tro

N. pectoral lateral

M. musculocutneo

l era lat o cul sc Fa r rio ste o op N. subcul sc escapular a F

N. subescapular

dio me o nc Tro

ior nfer co i n o Tr

T1

T1

N. intercosta N. torcico l

N. axilar N. radial N. mediano N. ulnar a Arteria axilar

ulo cc Fas N. cutneo N. pectoral medial del medial brazo N. cutneo N. cutneo posterior medial del del brazo antebrazo

Msculo

M. sartorio N. femoral Lig. inguinal N. safeno M. recto femoral M. aductor mayor M. ancho lateral

Haz de fibras musculares

Fibra muscular

Miofibrillas M. ancho medial M. sartorio

Sarcmeros

Figura 1.3. Requisito anatmico para la inervacin diferenciada de la musculatura. a) El nervio, que inerva parte del msculo, surge de varios segmentos de la mdula espinal. b) El nervio se ramifica distalmente. Las distintas ramas inervan las distintas unidades motoras. c) Construccin de la musculatura del esqueleto: compuesta por muchas partes, permite una inervacin diferenciada. Las membranas en Z pueden servir de puntos estables, los sarcmeros proximales y distales, las fibrillas y fibras musculares pueden contraerse de modos diferentes.

FUNDAMENTOS

11

Neurofisiopatologa El principio de reclutamiento segn Hennemann, tambin llamado principio de magnitud, es un ejemplo ms de la gran complejidad de la inervacin recproca en un msculo y en su coordinacin temporal. Segn este principio, en un caso normal se reclutan primero pequeas neuronas, es decir, pequeas unidades motoras que inervan fibras musculares tnicas. Poco tiempo despus, se activan neuronas y unidades motoras mayores que inervan fibras musculares fsicas. Esto produce una postura estable antes de iniciar un movimiento. Una modificacin de dicho principio de reclutamiento se puede considerar como causa de espasticidad. Segn Wiesendanger (1991): la espasticidad se caracteriza por la modificacin de patrones de activacin de unidades motoras que reaccionan ante seales sensoriales y llevan a la recproca puede tener diversas formas: Una parte del cuerpo permanece estabilizada mientras la otra se mueve. Ambas partes del cuerpo se mueven en direcciones opuestas. Existen distintos inervacin recproca: aspectos de

otra parte mvil (1), o entre dos partes mviles (2). Inervacin recproca entre ambos hemicuerpos Guiar un ojo mientras el otro permanece abierto (1). Sonrer: las dos comisuras de la boca se mueven en direcciones opuestas (2). Una parte del tronco se acorta mientras se alarga la otra en un desplazamiento lateral del peso (2). Una mano sostiene la botella mientras la otra la desenrosca (1). Al andar, una pierna permanece estabilizada y la otra se mueve en movimiento sincronizado (1). Inervacin recproca entre partes craneales y caudales del cuerpo La cabeza est posicionada mirando recto al frente mientras la cintura escapular se mueve lateralmente con el propsito de tomar algo con ambos brazos (1). La cintura escapular permanece estable mientras la cabeza gira lateralmente para ver algo (1). La cabeza se mueve hacia un lado para ver algo mientras la cintura escapular, por su parte, gira hacia el lado opuesto con el propsito de poder asir un objeto con ambos brazos (2). La cabeza y la cintura escapular estn posicionadas mirando recto al frente, por ejemplo al llevar una bandeja, mientras la pelvis efecta un movimiento rotatorio al andar (1). Al andar, la pelvis y la cintura e s c a p u lar se mueven simultneamente e n sentido opuesto, o sea, r e c p r o c a m e n te (2). El ejemplo de llevar una bandeja implica tambin la accin contrapuesta de brazos y piernas:

Entre ambos hemicuerpos. Entre las partes craneales y caudales del cuerpo. Entre las partes proximales y distales del cuerpo. Inervacin recproca intermuscular. Inervacin recproca intramuscular. En los ejemplos siguientes se especificar si se trata de la sintona entre una parte permanente, estable, y

12

FUNDAMENTOS

los brazos permanecen estables mientras las piernas se mueven (1). Al lavar platos la actividad se invierte: las piernas estabilizan el peso del cuerpo mientras se mueven los brazos y las manos (1). Inervacin recproca entre partes proximales y distales del cuerpo El punto estable y el punto mvil pueden variar! En efecto, una vez se mueve una parte distal del cuerpo contra una proximal estable (1) y otra vez se mueve una parte proximal contra una distal estable (2): Mientras el tronco permanece estabilizado se mueven los brazos, por ejemplo al limpiar Aspectos neurofisiolgicos Los componentes de la rotacin no son movimientos autnomos. En la mdula espinal hay un conjunto de neuronas que inerva la musculatura activa en extensin, y otro conjunto de neuronas que inerva la musculatura activa en flexin. Estos ventanas (1). La cintura escapular estabiliza el brazo mientras el antebrazo y la mano se mueven, por ejemplo al lavar una taza (1).
Accin

El tronco, la cintura escapular, el c o d o y la articulacin de la mano p e r m a n e cen estabilizados mientras los dedos se mueven, por ejemplo al escribir a mquina (1). Para colocar un vaso sobre la mesa es necesario alargar el brazo, o sea, extender el codo. El brazo como el antebrazo se mueven simultneamente, pero la mano y los dedos sujetan el vaso sin moverse (2). La mano y el brazo estn estabilizados mientras la cintura escapular y el tron-co se mueven por encima de la mano apoyada para de alcanzar un objeto alejado (2). El tronco y la pelvis estn e s t a b i l i z a dos mientras la pierna en fase de oscilacin mueve la cadera, la rodilla y el pie (1). El pie permanece estabilizado mientras la pelvis y el tronco se mueven por encima del pie en su fase de apoyo (2). Inervacin recproca intermuscular La inervacin recproca intermuscular tiene lugar entre agonistas y antagonistas, y entre los respectivos sinergistas de agonistas y antagonistas (vase el glosario, pg.

Nivel de la actividad y de la participacin

Patrn de movimiento Figura 1.4. Composicin de una accin. a) composicin (desde el punto de vista motor) de una accin en la terminologa del concepto Bobath. b) Terminologa de la ICF (International Classification of Functioning) de la WHO (World Health Orgnisation, Organizacin Mundial de la Salud).

Componentes

Actividad neuromuscular

Nivel de la funcin y de la estructura corporales