Como funcionam os medicamentos utilizados nos tratamentos de infertilidade

Dr. Arnaldo Cambiaghi - Ginecologista Obstetra especialista em Reproduo Humana e Cirurgia Endoscpica

Para muitas pessoas, os tratamentos de infertilidade parecem ser complicados e muito invasivos, principalmente a fertilizao in vitro, que utiliza um nmero maior de medicamentos. importante que os casais conheam como cada um deles funciona, principalmente as mulheres, pois so elas que recebero a maioria dessas substncias, quase todas injetveis. A ovulao sem medicamentos O ciclo menstrual reflete a integrao de um mecanismo hormonal em perfeita sintonia, que culmina com a ovulao de um nico vulo. Embora o mecanismo de ovulao ocorra no ovrio, as ordens desse processo hormonal partem de uma rea do crebro chamada hipotlamo, que trabalha em harmonia com uma glndula prxima chamada hipfise. Essas duas glndulas coordenam o funcionamento do ovrio que, por sua vez, produz os vulos e o hormnio estrognio, que prepara o tero para receber o futuro beb. O ovrio contm milhares de vulos, mas em todo ciclo menstrual natural, somente um deles alcana o pico ovulatrio. Esse processo inicia-se logo aps o comeo da menstruao, quando o hipotlamo manda uma mensagem para a hipfise liberar um hormnio chamado FSH (Hormnio Folculo Estimulante). Essa substncia estimula os ovrios que escolhem, nesse ciclo natural, um folculo, s vezes dois (gestao gemelar natural), para se desenvolver at a data da ovulao. Nestes dias do desenvolvimento, o folculo produz o hormnio estrognio, responsvel pelo crescimento do endomtrio no interior do tero. Quando ele alcana o dimetro aproximado de 18 mm e isso significa que j est maduro , manda uma mensagem para a hipfise, que aumenta o hormnio LH (Hormnio Luteinizante), e este determina a ovulao. Assim que o vulo se desprende do ovrio e captado pela tuba, deve, em 24 horas, entrar em contato com os espermatozoides para fecundao. Aps esse fenmeno, inicia-se a migrao pela tuba do embrio recmformado, em direo cavidade uterina percurso este que deve durar cerca de quatro dias. Neste momento resta no ovrio o corpo lteo, que a parte do folculo que ficou l aps a ovulao, e inicia-se a produo do hormnio progesterona, que finaliza a preparao final do endomtrio para receber o embrio. Pode-se, neste caso, fazer a analogia com o ovo da galinha. O vulo corresponde gema que saiu de dentro do ovo, e a clara e a casca correspondem ao corpo lteo que ficou no ovrio. Com a implantao do embrio, o ovrio mantm a produo de estrognio e progesterona, causando um ambiente ideal para o desenvolvimento do embrio e a integridade do endomtrio. Se no houver a implantao, ou seja, no ocorrendo a gravidez, os hormnios desabam em 14 dias e ocorre a menstruao. Todo esse processo serve de base para os tratamentos de fertilizao. Eles devem ser individualizados pela idade da paciente, os problemas mdicos que envolvem cada caso e a

logstica (distncia da residncia ou trabalho da paciente ao centro de reproduo humana), alm dos fatores financeiros, morais e religiosos. De um modo geral, os tratamentos so diferentes uns dos outros, mas devem ser comparados entre si quanto taxa de sucesso de gravidez, desconforto, complicaes e custo. Entretanto, todos tm o objetivo de aproximar ao mximo o vulo do espermatozoide e obter a gestao, desde os mais simples como a induo da ovulao ou o coito programado, que sincroniza o dia do ato sexual com o dia provvel da ovulao at os mais complexos, como a fertilizao in vitro. Os medicamentos orais nos tratamentos As medicaes utilizadas nos tratamentos buscam melhorar a qualidade e o nmero dos vulos, embora este aumento deva ser ponderado pelo mdico e proporcional aos tratamentos executados. Obter muitos vulos e arriscar a gestao de mltiplos em nenhuma hiptese dever ser objetivo dos tratamentos. Os medicamentos podem ser tomados por via oral ou injetvel. O Clomiphene (nomes comerciais: Serophene, Clomid ou Indux) uma droga conhecida desde 1967 e age na hipfise, fazendo com que essa glndula acredite no ter no organismo o estrognio suficiente fabricado pelos ovrios. Desta maneira, a hipfise aumenta os nveis do FSH para compensao daquele que est baixo, e assim produz um aumento do estmulo ovariano e, consequentemente, mais vulos. Esta medicao til nos tratamentos que visam corrigir problemas de ovulao, por exemplo, os ovrios policsticos. As doses recomendadas so variadas de acordo com o perfil da paciente e o tratamento proposto indicado, que pode ser desde a induo da ovulao para coito programado at tratamentos mais complexos como a fertilizao in vitro, muito usada em casos especiais, como de mulheres com mais idade ou com ovrios que respondem mal a outras drogas. O inconveniente do Clomiphene o efeito deletrio sobre o endomtrio, que se torna pouco receptivo para a implantao dos embries. Por essa razo, nos tratamentos mais complexos, os embries so congelados pela tcnica de vitrificao, que produz taxas de gravidez semelhantes aos embries no congelados, e transferidos para o tero em um prximo ciclo, de preferncia natural, isto , sem o uso de medicaes. Apesar de ser uma droga mais simples e muito conhecida pelos mdicos, no pode ser administrada sem controle do ultrassom, pois pode ser responsvel por hiperestimulao ovariana e suas consequncias. Os efeitos colaterais tambm no devem ser desconsiderados (gestao mltipla, mal-estar, sudorese noturna e reteno de lquido). Outra medicao recomendada por via oral so os inibidores da aromatase, cujo principal representante o Letrozole (nome comercial: Femara). Entretanto, por ter esta indicao off Label (fora da bula), tem sido sugerida somente em alguns casos e com restries. A indicao original do Letrozole para o combate ao cncer de mama, mas nos ltimos anos a sua utilizao na induo da ovulao tem suplantado o Clomiphene, por ter menos efeitos colaterais e causar menos prejuzo qualidade do endomtrio. Os medicamentos injetveis nos tratamentos As medicaes injetveis, chamadas de Gonadotropinas ou Gonadotrofinas, so as mais importantes utilizadas nos tratamentos de fertilizao, pois so as que levam aos melhores

resultados. Esses medicamentos contm o hormnio FSH, que no corpo humano fabricado pela hipfise e age diretamente sobre o ovrio. Os produtos comerciais com FSH produzidos pela indstria farmacutica diferem entre si pelo grau de pureza. O FSH puro (Gonal e Puregon) produzido pela tcnica recombinante, ao passo que outros tipos so obtidos por tcnicas de purificao sofisticada da urina de mulheres menopausadas (Bravelle). Ambas so eficazes e devem ser injetadas diariamente por via subcutnea. Existem ainda outros tipos de FSH associados ao LH altamente purificado, como o Menopur. O tempo de induo de ovulao para uma paciente varia de 8 a 12 dias, o que se traduz no mesmo nmero de injees. Uma nova medicao produzida pelo laboratrio MSD, com o nome comercial Elonva (Corifolitropina alfa), reduz o nmero de aplicaes de sete para uma nica, de longa durao, o que diminui muito o nmero de picadas e o inconveniente das injees dirias, levando um maior conforto para as pacientes. As medicaes hormonais para a induo da ovulao j foram amplamente estudadas como responsveis por cncer de ovrio, mas at hoje nada foi comprovado. O FSH a medicao de escolha para a maioria dos tratamentos de fertilizao in vitro. Outra medicao importante os bloqueadores da ovulao, utilizados principalmente nos tratamentos de maior complexidade, pois impedem que a ovulao ocorra antecipadamente e os vulos sejam perdidos antes de serem coletados, nos tratamentos de fertilizao in vitro. Existem duas categorias: os GnRH agonistas (Lupron, Synarel e Gonapeptyl) e os GnRH antagonistas (Cetrotide e Orgalutan). Eles so aplicados por injees subcutneas ou via nasal (agonistas) e inibem a elevao do hormnio LH, que causa a ovulao. A escolha de um ou outro indiferente e vai depender de cada caso e do profissional que trata da paciente. Os agonistas so administrados antes do incio da estimulao ovariana, e os antagonistas, aplicados de cinco a seis dias aps o incio da induo da ovulao. Os agonistas podem provocar efeitos colaterais como sudorese noturna, ondas de calor, secura vaginal, dores de cabea e eventuais reaes alrgicas. Os antagonistas causam menos efeitos colaterais, necessitam de menos picadas mas custam mais caro. Entre outras drogas importantes est a gonadotrofina corinica (hCG), injetvel por via subcutnea, que imita a ao do LH produzido pelo organismo. Assim, esta medicao finaliza a maturao ovular. Deve ser utilizada em todos os tratamentos de fertilizao assistida, desde o coito programado at a fertilizao in vitro. Na primeira hiptese, definem o melhor momento para o ato sexual ou inseminao artificial, e, na segunda, os vulos so coletados 35 horas aps a medicao ser injetada na paciente. Aps ocorrer a fertilizao, alguns tratamentos necessitam de suporte hormonal e, por isso, a progesterona deve ser administrada por via intramuscular ou vaginal, em forma de creme ou supositrios. Alguns centros de reproduo humana preferem a progesterona injetvel, uma vez que a via intramuscular dolorosa e deve ser indicada em casos especficos. O estrognio (oral, transdrmico, vaginal ou injetvel) recomendado em algumas situaes para melhorar a qualidade do endomtrio, mas mais frequentemente utilizado em ciclos de doao de vulos ou transferncia de embries congelados. Ainda neste item, merece ser comentada a utilizao, em condies excepcionais, do Sildenafil (Viagra) e da Pentoxifilina (Trental), com o objetivo de melhorar a qualidade do endomtrio mas os benefcios so ainda questionveis.

A infertilidade um problema que atinge 15% dos casais que desejam a concepo, e existem inmeras drogas disponveis que proporcionam timos resultados. Porm, o conhecimento cientfico e o bom senso na utilizao das medicaes so essenciais para o sucesso dos tratamentos. Os efeitos colaterais devem ser bem conhecidos pelos profissionais especialistas que as utilizam. Obter os melhores resultados com menos efeitos colaterais e complicaes deve ser o objetivo de todos os tratamentos desta especialidade.