III.

TRAUMATISMO ENCFALO CRANEANO (TEC) EN EL NIO O NIA

Dr. Mario Cerda Seplveda Profesor de Pediatra Universidad Clnica Alemana/Universidad del Desarrollo

NDICE 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. INTRODUCCIN DEFINICIONES CONSIDERACIONES GENERALES ESTUDIO CON IMGENES DEL PACIENTE CON TEC TEC LEVE (PACIENTE DE 2 16 AOS) OBSERVACIN HOSPITALIZACION DE NIOS CON TEC TEC DE GRAVEDAD INTERMEDIA ( EG 8 A 13) TEC GRAVE (EG 3 A 8) (LESIN CEREBRAL TRAUMTICA) BIBLIOGRAFA

1.

INTRODUCCIN

Las consultas por contusin del crneo estn entre las ms frecuentes en las Unidades de Urgencias Infantiles (SUI), en todo el mundo, siendo la mortalidad por TEC una de las causas predominantes de mortalidad infantil. La Escala de Glasgow (EG) (Tabla N1) ha sido un aporte fundamental al momento de clasificar los pacientes con TEC. Su mayor utilidad est dada no slo por la asignacin inicial de un puntaje que grafica la gravedad del TEC, sino ms bien por cmo evoluciona en las horas siguientes y para tomar decisiones en cuanto a diagnstico y tratamiento. En el caso del TEC leve o menor no estn claras las definiciones ni las indicaciones de cmo evaluar a los pacientes o incluso su definicin. Algunos consideran TEC leve o menor a los pacientes con puntuacin de la EG de 12 a 15 al momento del examen y otros slo a aquellos con puntuacin de 14 y 15 en igual momento. Pero las normativas estn claras y su aplicacin depende bsicamente de las posibilidades de acceso a los recursos tecnolgicos y disponibilidad de neurociruga, antes que del desconocimiento de ellas. Este documento se refiere especialmente al manejo del paciente durante las primeras horas de evolucin, en las consultas, en el Consultorio perifrico y en el Servicio de Urgencias Infantiles. Mencionamos tambin algunas evaluaciones, monitoreos y tratamientos avanzados en unidades especializadas, para enfatizar en la prevencin de las complicaciones en las primeras horas y en la eleccin de derivacin a centros que cuenten con la implementacin necesaria para su manejo.

2.

DEFINICIONES

TEC leve o menor En general, se le define en relacin a la EG. En esta revisin asignamos el trmino TEC leve o menor slo a aquellos pacientes que estn conscientes al momento del examen y sin signos de compromiso neurolgico de ningn tipo (EG 14 o 15 segn su edad), pero con el antecedente de haber presentado, en los primero minutos postraumatismo, compromiso de conciencia menor a 5 minutos, amnesia (antergrada o retrgrada) post contusin o convulsiones fugaces, inmediatas al evento traumtico. Los pacientes que no han presentado alguna alteracin como las anteriores, indicadores de compromiso traumtico del SNC, los calificaremos de contusin craneal, tengan o no lesiones externas de crneo o en el resto del cuerpo.

TEC de gravedad intermedia Se considera un TEC de gravedad intermedia a pacientes que al momento de la evaluacin manifiestan puntuaciones en la Escala de Glasgow entre 8 a 14, es decir, con alteraciones de conciencia evidentes, las que debern ser estudiadas y segn el estudio se tomarn decisiones posteriores. La clasificacin en una categora intermedia de estos pacientes slo sirve como hiptesis de trabajo y su gravedad puede fluctuar dependiendo de la presencia o no de complicaciones an no descartadas o diagnosticadas.

TEC grave (Lesin cerebral traumtica) El que ocurre en el nio o nia menor de 16 aos y que origina un puntaje en la escala de Glasgow de 3 a 8 puntos. Frecuentemente ste es un paciente con dao en otros segmentos del cuerpo, diagnstico que no hay que descuidar en la reanimacin y el estudio, una vez que se haya estabilizado.

3.

CONSIDERACIONES GENERALES Las prioridades de los Servicios de Urgencia Infantil (SUI) ante un paciente que consulta por un trauma de crneo son la estabilizacin de la va area, ventilacin, circulacin (ABC) y estabilizacin de la columna (si procede), para luego preocuparse de otras lesiones. Si existe una disminucin del estado de conciencia, sta se atribuir a otras causas (intoxicaciones, alcohol), slo si se descartan las complicaciones del TEC. Todos los mdicos y enfermeras que trabajan en un SUI deben estar capacitados con las tcnicas anteriores y el reconocimiento de las complicaciones del TEC, as como conocer las evaluaciones posteriores del paciente que permanece en un perodo de observacin. En los pacientes con TEC que consultan a un SUI se recomienda una evaluacin dentro de los 15 minutos posteriores a su ingreso. Los pacientes que al ingreso al SUI presenten una puntuacin de la Escala de Glasgow (EG) inferior a 15 deben ser evaluados inmediatamente por personal entrenado. Si la puntuacin de la EG es igual o inferior a 8 deber llamarse al anestesista o intensivista para que colabore con el manejo de la va area y ayude en la estabilizacin. En estos pacientes deber considerarse como una urgencia la realizacin de TAC cerebral y/o cervical, y la discusin inmediata de sus lesiones con el radilogo. Aquellos pacientes que se consideran de riesgo menor de lesiones en el SNC pueden ser evaluados en el lapso de una hora, y la realizacin de TAC de cerebro realizarse en un plazo mayor. Se sugiere la confeccin, difusin y cumplimiento de protocolos y documentos preescritos para la evaluacin y observacin de los pacientes con TEC en los SUI, los que sern usados en todos los servicios en los que el paciente transcurra durante su estada en el hospital. En ella se tendrn en cuenta circunstancias como la edad del paciente y el origen del trauma, especialmente ante la sospecha de maltrato infantil. (Tabla N2) Los pacientes que habiendo sido dados de alta del SUI por un TEC, regresan en una nueva consulta con alguna molestia relacionado l, deben ser evaluados en conjunto con un especialista y considerar la realizacin de TAC de cerebro o columna.

4.

ESTUDIO CON IMGENES DEL PACIENTE CON TEC

La Tomografa Axial Computada (TAC) es el Gold standard en el diagnstico de las complicaciones del TEC. El examen neurolgico acucioso y el seguimiento con evaluaciones que incluya la EG slo aportan elementos de juicio para decidir cundo indicar este examen. Los nios y nias con signos inespecficos como cefalea, vmitos o letargia, tienen un riesgo mayor de lesin significativa, y la TAC es ms sensible que el examen fsico para el diagnstico de lesiones intracraneanas. Cualquier anormalidad neurolgica en un paciente con TEC leve debe motivar la realizacin de una TAC. (Tabla 3) Los pediatras en general, y en especial los que se desempean en SUI, deben incentivar la dotacin de esta tcnica, as como la presencia continua o rpida de neurlogos y neurocirujanos infantiles, en las unidades que por su nmero de consultas la justifican. Radiografa (Rx) de crneo Tiene baja sensibilidad y especificidad para detectar lesiones intracerebrales. Se utiliza para evaluar las fracturas de crneo, especialmente para ver si hay deformaciones importantes. Las fracturas de crneo tienen un alto valor predictivo de lesin intracraneana, pero una Rx de crneo normal no significa ausencia de complicaciones intracraneanas, actuales, o en el futuro inmediato! Resonancia Nuclear Magntica (RNM) No ofrece ventajas respecto a la TAC, salvo en la evaluacin de la fosa posterior. La TAC es ms sensible para el diagnstico de hemorragias agudas, ms rpida, de menor costo y ms fcil acceso. Otra indicacin de la RNM es la evaluacin del dao axonal difuso en pacientes con compromiso de conciencia persistente y TAC normal. Indicaciones de TAC cerebral en nios y nias con TEC Los nios y nias que han sufrido un TEC, tienen indicacin de realizrseles TAC de crneo si presentan algunos de los siguientes factores de riesgo. (Tabla N3) Urgencia en el TAC de cerebro En algunos de estos pacientes deber realizarse TAC de cerebro en forma inmediata y otros podrn esperar algunas horas permaneciendo en observacin junto a sus padres en el SUI. Los factores de riesgo que se detallan en la Tabla 4, son indicadores para obtener la TAC de cerebro en el lapso de una hora de la consulta del paciente (incluido el informe del examen). Los pacientes restantes, cuyos factores de riesgo se detallan en la Tabla N5, podrn esperar un mximo de 8 horas para que se les practique TAC, siempre que no presenten en ese lapso otros signos de complicacin. Estos pacientes pueden quedar en observacin. En el TEC del nio/a, con relativa frecuencia se daa tambin la columna cervical con riesgo para la mdula espinal en el momento del traumatismo o bien durante las maniobras de reanimacin y traslado del paciente, si la columna no est bien estabilizada. Ante cualquier sospecha de dao de columna, sta deber estabilizarse con un cuello adecuado para la edad del paciente. Slo una vez que ste haya sido

estabilizado debern realizrsele exmenes de imgenes (Rx simples de columna cervical en 3 planos) que orienten a la presencia y magnitud de ese dao. (Tabla N6) En los nios y nias bajo los 10 aos, por el mayor riesgo de radiacin de la glndula tiroides y menor riesgo de dao de columna, la TAC de columna cervical se har slo si el paciente presenta Glasgow bajo 8 o si existen sospechas de dao pese a la normalidad de las radiografas de columna (parestesias, signos neurolgicos focales) o stas son difciles de realizar o impracticables. La TAC de columna deber hacerse con carcter de urgente (< 1 hora de estabilizado el paciente) si ste presenta los factores de riesgo que se detallan en la Tabla N7. TEC LEVE (PACIENTE DE 2 16 AOS)

5.

Evaluacin del paciente con contusin craneana Debe considerar una anamnesis completa, con nfasis en las caractersticas del traumatismo, sntomas observados, y un examen fsico y neurolgico minucioso, incluyendo fondo de ojo. Si el examen es normal, se mantiene al paciente en observacin en domicilio bajo la supervisin de un adulto responsable, asegurando el reposo adecuado y el acceso a reevaluacin mdica en caso de ser necesario. En estos casos no se recomienda practicar exmenes. Evaluacin inicial y manejo del paciente con TEC leve Al igual que en la contusin craneana, se debe incluir una anamnesis y examen fsico y neurolgico completos. En estos pacientes existe un riesgo de lesin intracraneana de 0% a 7% detectables por TAC, pudiendo requerir de intervencin neuroquirrgica un 2% a 5% de ellos. Lo anterior indica que estos pacientes debern, pese a la normalidad del examen inicial, permanecer bajo observacion estricta. No existen evidencias que demuestren que el uso precoz de estudios de neuroimagen en nios y nias asintomticos produzca beneficios respecto al manejo expectante. TEC leve o menor en paciente menor de 2 aos Este grupo de pacientes se considera por separado, ya que tienen un riesgo mayor de lesiones (3%-6%) y su evaluacin es ms difcil. Independiente de la presencia de sntomas, la edad menor de 2 aos se considera un factor de riesgo en el TEC. Un TEC leve en este grupo etreo puede definirse como historia o presencia de signos de un golpe en la cabeza en un nio/a que est alerta o reactivo al estmulo tctil suave. En los lactantes, las lesiones intracraneanas asintomticas son ms frecuentes, existe mayor riesgo de maltrato y las fracturas de crneo ocurren con traumatismos de menor intensidad. Los factores que influyen en la mayor frecuencia de lesiones en los lactantes se detallan en la Tabla N8. Por todo lo anterior, los lactantes bajo los 6 meses de edad debieran ser estudiados siempre con TAC si hay antecedentes de un golpe intenso. En el resto de los pacientes se har un examen neurolgico cuidadoso, y si ste es normal, la conducta a seguir depender del riesgo. La Rx de crneo se har slo para identificar las fracturas de crneo, que tienen mayor asociacin con lesiones intracraneanas, en pacientes menores. Los hematomas de cuero cabelludo temporales y parietales se asocian ms frecuentemente con fracturas (15 a 30%).

6.

OBSERVACIN

Quienes estn a cargo de la observacin de los pacientes con TEC, deben conocer la gravedad de una posible complicacin y los sntomas que deben motivar una reevaluacin. Se recomienda que los pacientes que van a ser observados en su domicilio reciban un instructivo escrito, ledo y comentado con el mdico o enfermera que enva al paciente a su domicilio. La evaluacin negativa de la capacidad de observacin y responsabilidad del cuidador puede hacer que la observacion se haga en el hospital. El perodo de observacin ser de al menos 24 horas, persistiendo despus el paciente en reposo y en un grado de observacin menos estricto. La adquisicin y mantencin de las destrezas en la observacion hospitalaria necesaria, requiere entrenamiento y deber estar disponible para todo el equipo que la realiza. Las mediciones mnimas a realizar y documentar durante este perodo, y la frecuencia de ellas se encuentran en la Tabla N9. Observacion de nios pequeos y lactantes Estos pacientes (bajo los 5 aos) debern ser observados por personal con experiencia y entrenamiento especial.

7.

HOSPITALIZACION DE NIOS CON TEC

Las indicaciones sugeridas para el ingreso de pacientes con TEC se indican en la Tabla N 10.

8.

TEC DE GRAVEDAD INTERMEDIA ( EG 8 A 13)

La inclusin de un paciente en esta categora slo sirve como hiptesis de trabajo, ya que ste requerir una evaluacin completa y rpida (que incluye TAC cerebral) y observacion posterior. Algunos van a ser incluidos en la categora siguiente (TEC grave) una vez analizados su evaluacin y exmenes, mientras otros slo sern observados en una unidad especializada. La EG indica nicamente un momento del cuadro clnico y su evolucin es ms valiosa que un solo puntaje inicial. La evaluacin de un paciente con TEC de gravedad intermedia debiera ser hecha por pediatras experimentados y por un neurlogo infantil, ya que algunas decisiones importantes pueden depender de ella. En estos pacientes, con signos claros de compromiso neurolgico difuso segn la EG, debiera indicarse un estudio de TAC cerebral de inmediato, una vez se hayan estabilizado en sus funciones vitales. Otras consideraciones que ayudan en la toma de decisiones en relacin a la clasificacin en una u otra categora y al manejo ms agresivo del TEC, se encuentran detalladas en la Tabla N2. 9. TEC GRAVE (EG 3 A 8) (LESIN CEREBRAL TRAUMTICA) En este caso estamos frente a una emergencia inmediata, en la que no slo deberemos preocuparnos del TEC, sino de todas las alteraciones que ste determine (hipoventilacin, vmitos y aspiracin) y las derivadas del trauma en general (hemorragias, fracturas, shock, etc.).

a) Transporte desde el sitio del accidente. El manejo del TEC grave considera la atencin oportuna y adecuada en el sitio del suceso y el traslado del paciente al centro mdico; y como en todo paciente grave, su enfrentamiento deber ser iniciado con el ABC de la Reanimacin, por personal entrenado para ello, desde el primer momento y en forma continua durante el traslado. La sobrevida de los pacientes traumticos mejora con la creacin de centros de trauma y la rpida derivacin desde el lugar del accidente a estos centros, de ah que es importante conocer los centros de mayor experiencia y recursos, para enviar a ellos a estos pacientes. El transporte adecuado desde el sitio de accidente al centro de trauma puede mejorar la sobrevida de los nios y nias con TEC, ya que varias de las segundas agresiones, como hipotensin, hipoxia o hipercapnias, pueden ocurrir en ese momento por mal manejo del paciente. b) Manejo de la va area prehospital La hipoxia debe ser evitada apenas se pueda administrando O2 al 100%. La hipoxemia se asocia a peores pronsticos finales del TEC. Desgraciadamente, el 30% de los pacientes llega hipoxmico al SUI, y un 10% tiene algn episodio hipxico antes de llegar a la UTI. La intubacin traqueal en el TEC peditrico grave necesita personal entrenado en va area de nios/as y sensores de CO2 espirado, para comprobar la adecuada intubacin. No hay diferencias significativas en trminos de mortalidad o evolucin neurolgica entre pacientes intubados y los ventilados por mascarilla, pero en aquellos en donde se intenta la intubacin y fracasa, la mortalidad es mayor. En adultos los porcentajes son distintos y se favorece la intubacin. c) Control de la ventilacin y prevencin de sus defectos Se debe obtener el control de la va area en nios y nias con Glasgow menor o igual a 8 para prevenir la hipoxemia, hipercarbia o la aspiracin pulmonar. La oxigenacin y ventilacin deben ser monitorizadas con oximetra de pulso y CO2 expirado o medicin seriada de gases arteriales. La hipoxia (PaO2 < de 60 mmHg, o saturacin de O2 < de 90%) originada por una respiracin irregular o inefectiva, o apnea, debe ser identificada y corregida rpidamente; la indicacin es controlar efectivamente la ventilacin y administrar O2 al 100% en la fase de resucitacin. d) Recuperacin de la presin arterial (PA) y terapias especificas prehospitalarias La hipotensin debe ser identificada y corregida tan pronto sea posible con infusin de lquidos. Se define hipotensin en nios y nias como presin sistlica (PS) bajo el percentil 5 o signos clnicos de shock. Es recomendable disponer de tablas con estos valores o usar la formula 90 + (2 x edad en aos = PS). La hipotensin es un signo tardo del shock en los nios/as. Ellos mantienen su PA a pesar de una hipovolemia importante. Los signos de hipoperfusin (previa a la hipotensin) incluyen taquicardia, disminucin o ausencia de pulsos, o llene capilar > 2 segundos, y la resucitacin con volumen est indicada an con PA adecuada. Monitoreo: La PA debe ser medida en forma frecuente y precisa. Se deben administrar lquidos para mantener la PS en el rango normal. La sedacin, analgesia y el bloqueo muscular pueden ser tiles para optimizar el transporte en el paciente con TEC, pero se debe tener en cuenta que pueden interferir con las medidas para mantener unas ptimas ventilacin y circulacin

El manitol slo puede ser considerado en un paciente euvolmico que presenta signos de herniacin cerebral o deterioro neurolgico agudo despus de haber corregido la hipotensin e hipoxemia. La hiperventilacin profilctica solamente puede ser considerada en pacientes con signos de herniacin cerebral o deterioro neurolgico agudo despus de corregida la hipoxemia e hipotensin. Shock: Difcilmente el shock puede ser explicado por el TEC. La evaluacin para una lesin interna o de mdula espinal est indicada si no existe explicacin para los signos de shock. Si el acceso vascular perifrico es difcil en el nio/a, est indicada la administracin intrasea de lquidos y medicamentos. e) El Nio con TEC grave en el hospital Una vez transportado y estabilizado el paciente, debe completarse el estudio con imgenes cerebrales en forma inmediata. Slo la inestabilidad respiratoria o hemodinmica, o la correccin de una hemorragia extracraneana evidente, pueden postergar transitoriamente la realizacin de imgenes cerebrales en un nio o nia con TEC moderado o grave. El tratamiento mdico de un nio/a con TEC grave en el que se han descartado complicaciones quirrgicas extra o intracraneales, requiere del ingreso a una UCI con los recursos necesarios para su tratamiento. A continuacin se enumeran algunas tcnicas de monitoreo y tratamiento del TEC con las que debiera contar una UCI peditrica, que trate estos pacientes en forma frecuente (Tabla N11): Monitoreo de presin intracraneana (PIC) El monitoreo de PIC es recomendable en nios y nias con Glasgow menor o igual a 8. La presencia de fontanelas y/o suturas en el nio/a no evita el desarrollo de hipertensin intracraneana ni niega la utilidad del monitoreo. Sedacin y bloqueo neuromuscular en el tratamiento del TEC peditrico severo El efecto de los sedantes y analgsicos en la PIC en lactantes y nios con TEC grave puede ser variable e impredecible. El uso de estos agentes puede ser dividido en dos categoras: para la intubacin de emergencia; y para el manejo incluyendo el control de PIC en UTI.

Terapia hiperosmolar en el manejo del TEC grave La solucin salina hipertnica es efectiva en el control de la PIC elevada, despus de un TEC grave. Se usan soluciones de NaCl al 3% entre 0.1 y 1 ml/kg/h, administradas en forma creciente, tratando de usar la dosis mnima necesaria para mantener PIC bajo 20 mm de Hg. El manitol es efectivo en el control de la PIC elevada. Se administra en bolos de 0.25 s 1 g/kg de peso. Uso de la hiperventilacin en el tratamiento del TEC grave en nios y nias La hiperventilacin profilctica PaCO2 < de 35 mm de Hg en nios y nias debe ser evitada. Una hiperventilacin moderada (PaCO2 de 30 a 35 mm Hg) puede ser considerada por periodos largos en HIC refractaria a otros tratamientos.

Uso de barbitricos en el control de la HIC en TEC grave La terapia con dosis altas de barbitricos puede ser considerada, como tratamiento del edema cerebral, en pacientes hemodinmicamente estables con HIC refractaria. Al usar altas dosis de barbitricos para tratar una HIC refractaria es necesario el monitoreo hemodinmico y apoyar el sistema cardiovascular con: administracin profilctica precoz despus de la lesin; y el uso en el tratamiento de la PIC elevada y refractaria a otros tratamientos. Rol del control de la temperatura en el paciente con TEC grave La hipertermia debe ser evitada en nios y nias con TEC grave. A pesar de la falta de datos que lo avalen, el uso de hipotermia puede ser considerado en el contexto del tratamiento de una HIC refractaria. La hipertermia post traumtica es clasificada como una temperatura corporal central > de 38.5 C, y se considera hipotermia una T < a 35C. Tratamiento quirrgico de la hipertensin intracraneana La craniectoma descompresiva debe ser considerada en el paciente peditrico con TEC grave, edema cerebral e HIC refractaria al manejo intensivo. Est indicada en nios y nias con TEC grave e HIC refractaria con dao cerebral potencialmente recuperable. Aquellos pacientes que experimentan un deterioro en la escala de Glasgow y/o que evolucionan hacia un sndrome de herniacin cerebral dentro de las primeras 48 horas de la lesin inicial representan un grupo favorable. Algunos de los criterios de su indicacin estn en la Tabla N12. Corticoides en el TEC grave peditrico El uso de corticoides no est recomendado para mejorar el pronstico o reducir la presin intracraneana (PIC) en pacientes peditricos con TEC grave. Anticonvulsivantes profilcticos en el TEC grave peditrico El uso profilctico de anticonvulsivantes no se recomienda en nios con TEC graves para prevenir las convulsiones post traumticas tardas.

Tabla N1. Escala de Glasgow para adultos y

Escala de Glasgow para nios y nias bajo

nios y nias mayores a 5 aos Respuesta Mejor respuesta 4 Apertura Espontnea: Al hablarle: 3 de Ojos Al dolor: 2 Ausencia: 1 5 Respuesta Orientado: Confuso: 4 verbal Palabras inadecuadas: 3 Sonidos inespecficos: 2 Ausencia: 1 6 Respuesta Obedece rdenes: Localiza dolor: 5 motora Retirada al dolor: 4 Flexin al dolor: 3 Extensin anormal: 2 Ausencia: 1 Suma de puntaje

5 aos Respuesta Apertura de ojos Espontnea: Al hablarle: Al dolor: Ausencia: Balbuceo: Irritable: Llanto al dolor: Quejidos al dolor: Ausencia Movs. espontneos: Retirada al tocar: Retirada al dolor: Flexin anormal: Extensin anormal: Ausencia: Mejor respuesta 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

Respuesta verbal

Respuesta motora

Suma de puntaje

Tabla N2. Factores que influyen en el manejo del TEC leve en nios y nias a) Edad: A menor edad, se justifica ms el estudio con neuroimgenes, por mayor incidencia de lesiones intracraneanas asintomticas (lactantes < 6 meses). b) Signos y sntomas: A mayor presencia de signos o sntomas asociados, mayor necesidad de considerar estudio complementario. c) Energa del golpe: Los accidentes que involucran mayor energa, tienen mayor riesgo de lesin intracraneana: accidentes automovilsticos, cadas de altura. d) Evaluar lesiones asociadas o posibilidad de maltrato. e) Pedictores de lesin intracraneana: - Fractura de crneo (la mayora de las lesiones intracraneanas las tienen). - Edema de cuero cabelludo. - Menor edad. - Lesin por maltrato. - Lesin de crneo sin historia de traumatismo.

Tabla N3. Criterios para la realizacin de TAC cerebral en un nio o nia con

TEC Prdida de ms de 5 min. en el periodo inmediato al traumatismo (visto por testigos). Amnesia antergrada o retrgrada de ms de 5 minutos. Somnolencia anormal. Tres o ms episodios de vmitos. Sospecha de traumatismo no accidental. Convulsin postraumtica (sin historia de epilepsia.) Glasgow < 14 o en un nio/a < 1 ao menos de 15 (EG peditrica), al ingreso al SUI. Sospecha de fractura de crneo abierta o deprimida o fontanela aumentada de tensin. Sospecha de fractura de base de crneo (hemotmpano, ojos de Panda, fstula de LCR de odos, nariz o Signo de Battle). Cualquier dficit neurolgico focal. Si es menor de 1 ao, hematomas, edema o laceraciones mayores a 5cm en la cabeza. Mecanismo intenso de dao (alto impacto en accidente de trnsito, cada de ms de 3 metros de altura, objeto o proyectil de alta velocidad).

Tabla 4. Criterios para la realizacin e informe de TAC en 1 hora desde la consulta, en un nio o nia con TEC Glasgow < 13 en la evaluacin inicial en el SUI. Glasgow < 15 despus de 2 horas del TEC. Sospecha de fractura de crneo abierta o deprimida. Sospecha de fractura de base de crneo (hemotmpano, ojos de Panda, fstula de LCR por odos o nariz, o Signo de Battle). Ms de 3 episodios de vmitos. Convulsin post traumtica. Antecedentes de coagulopata, tratamiento con anticoagulantes, tratamientos antiplaquetarios. Dficit neurolgico focal

Tabla N5. Criterios para diferir la TAC de cerebro en un perodo de hasta 8

horas Prdida de conciencia menor a 5 minutos inmediata y examen normal en el SUI. Amnesia de eventos de > 30 min antes del impacto (nios >5 a) y EG 14 en SUI. Mecanismo de dao (accidente de trnsito, cada > 3 m de altura, golpe con objeto o proyectil de alta velocidad), con examen neurolgico normal y Glasgow 15 en el SUI.

Tabla N6. Criterios de solicitud inmediata de Rx de columna cervical en pacientes con TEC (3 placas) Si existe dolor de cuello sensibilidad en la lnea media adems de: Mecanismo de dao de alta energa, cada de > 1metro de altura (5 peldaos) sobre la cabeza, u objeto pesado que cae sobre la cabeza, arrollamiento por vehculo, eyeccin desde asiento de automvil, y accidente en vehculos recreativos (bicicletas o motos). Si no se considera seguro evaluar la movilidad del cuello por razones anteriores. Si el paciente no puede activamente rotar la cabeza en 45 grados a derecha e izquierda. Si se requiere una evaluacin de columna preciruga.

Tabla N7. Criterios para la solicitud inmediata de TAC de columna en pacientes con TEC Si el paciente est intubado. Las radiografas de columna son tcnicamente inadecuadas o irrealizables. Sospecha de dao de columna pese a radiografas practicadas. Nios y nias bajo los 10 aos con Glasgow de 8 o menor, una vez estabilizados. Si el paciente tiene indicado una TAC cerebral se har en forma conjunta el TAC de columna si est indicado. Si el paciente tiene antecedentes de dao no accidental. En el caso anterior se involucrar a un especialista en este tipo de lesiones y se solicitar adems Rx de craneoy esqueleto y Fondo de ojo. Puede ser necesario hacer otros exmenes para continuar el estudio (RNM o TAC de rganos).

Tabla N8. Caractersticas del crneo y cerebro infantiles que influyen en el TEC Mayor elasticidad y menor espesor del crneo. Presencia de suturas y fontanelas. Espacio subaracnodeo menor. Cerebro proporcionalmente ms grande y pesado. Mayor contenido de agua cerebral, que modifica las propiedades biofsicas del cerebro y su respuesta al dao.

Tabla N 9. Observacin de nios y nias con TEC mediciones y frecuencias de ellas Puntuacin en la Escala de Primeras 2 horas, = cada media Glasgow. hora. Tamao y reactividad pupilar. Luego en forma horaria por 2 horas. Movimientos de las 4 extremidades. Luego horaria por 2 horas ms. Frecuencia respiratoria. Luego cada 2 horas. Frecuencia cardaca. Si un paciente con Glasgow 15 se deteriora despus del perodo Presin arterial. inicial de 2 horas, la observacin Temperatura. vuelve a las 2 horas iniciales y Saturacin de oxgeno. reinicia la secuencia.

Tabla N10. Criterios de hospitalizacin de nios con TEC Pacientes con anormalidades significativas en la TAC cerebral o de columna. Pacientes con lesiones mltiples. Estos pacientes debern ingresar a la UCIP o Intermedio segn criterio de intensivistas. Pacientes que no regresan a Glasgow 15 despus del TAC independientemente de su resultado. Otros hechos de importancia (vmitos persistentes, efectos de alcohol o drogas, otros daos, shock, sospecha de dao no accidental, meningismo, fstula de LCR). Pacientes que cumplen con los criterios de TAC, pero ste no puede realizarse en el periodo recomendado porque no est disponible o porque el paciente est agitado. Recuperacin prolongada de anestesia despus de realizado la TAC. Los pacientes con TEC deben quedar a cargo de un equipo entrenado en el manejo de estas lesiones, que incluir el acceso rpido a un neurocirujano.

Tabla N11. Requisitos de un centro de referencia que maneja TEC graves 1. Monitoreo continuo de parmetros vitales: a. Frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, PA invasiva, PVC, saturacin venosa central, PiCCO, saturacin y PCO2 no invasiva. 2. Ventilacin mecnica. 3. Tcnicas reemplazo renal extracorpreo. 4. Medicin de presin intracraneana.(PIC). 5. Electroencefalograma continuo o al menos frecuente. 6. Disponibilidad de cirujanos y neurocirujanos infantiles. 7. Disponible las 24 horas de los implementos, exmenes y personal anteriores.

Tabla N12. Criterios para la craniectoma descompresiva 1. Edema cerebral difuso en la TAC. 2. Aplicable durante las primeras 48 hrs post lesin. 3. Sin episodios de PIC mantenida sobre 40 mm de HG. 4. Glasgow > de 3 en algn momento despus del accidente. 5. Deterioro clnico secundario. 6. Sndrome de herniacin cerebral.

10.

BIBLIOGRAFA

1. Acevedo C., Acevedo K.: TEC leve. En: Cerda M., Paris E. Urgencias y Cuidados Intensivos en Pediatra. Ed. Mediterrneo, Stgo. Chile. Cp 45: 201-10. 2. Atabaki S, Stiell I., Bazarian J. et al.: A Clinical Decision Rule for Cranial Computed Tomography in Minor Pediatric Head Trauma Arch Ped & Adoles Med. 2008; 162 (5): 43945. 3. Cuff S., DiRusso S., Sullivan T., et al.: Validation of a Relative Head Injury Severity Scale for Pediatric Trauma. J Trauma. 2007; 63:1728. 4. Kohar J., Patrick G., Hickner, J.: When is it safe to forego a CT in kids with head trauma? The J of Fam Pract. 2010; 59(3): 15964. 5. Klemetti S., Uhari M., Pokka T., et al.: Evaluation of decision rules for identifying serious consequences of traumatic head injuries in pediatric patients. Pediatric Emergency Care. 2009 25(12): 811-5. 6. Muoz, G.: Trauma enceflico. Lesin cerebral traumtica. En: Cerda M., Paris E.: Urgencias y Cuidados Intensivos en Pediatra. Ed. Mediterrneo, Stgo. de Chile, Cp. 52: 444-56. 7. National Collaborating Centre for Acute Care - National Government Agency: Head injury. Triage, assessment, investigation and early management of head injury in infants, children and adults. 2007 Sept.www.guideline.gov/ 8. Scottish Intercollegiate Guidelines Network - National Government Agency: Early management of patients with a head injury. A national clinical guideline. 2009 May. www.guideline.gov/ 9. Wang M., Griffith P., Sterling J., et al.: A Prospective Population-based Study of Pediatric Trauma Patients with Mild Alterations in Consciousness (Glasgow Coma Scale Score of 1314) Neurosurgery. 2000; 46(5): 1093-9.