EXTUBACIN TRAQUEAL

VALERIA LILIAN GIRALDO TASCN RESIDENTE DE ANESTESIOLOGA JULIO 17 DE 2009

CONTENIDO

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Introduccin Cambios fisiopatolgicos de la extubacin Criterios de extubacin Tcnicas de extubacin Intervenciones farmacolgicas Complicaciones

1. INTRODUCCION

7% de reclamos detectados por la ASA

Incidencia de eventos adversos respiratorios 6-9%

0,19% reintubaciones: Fx prevenibles La mayora son menores y transitorios pero pueden ser muy graves Son mas frecuentes las complicaciones durante la extubacin que en la intubacin Importante entender interacciones potenciales entre anestesia, ciruga y extubacin

Miller K et al. Postoperative Tracheal Extubation, Anesth Analg 1995;80:149-72

INCIDENCIA DE COMPLICACIONES RESPIRATORIAS ASOCIADAS CON INTUBACIN Y EXTUBACIN TRAQUEAL

Complicaciones que ocurren durante induccin de anestesia Tos 1.5% Ventilacin difcil 1.4 Desaturacin < 90% 1.1 Intubacin difcil 0.8 Laringoespasmo 0.4 Intubacin esofgica 0.3 Nauseas 0.1 Complicaciones que ocurren inmediatamente despus de extubacin (en sala de operaciones) Tos 6.6% Desaturacin <90% 2.4 Apnea 2.0 Obstruccin va area 1.9 Laringoespasmo 1.7 Hipoventilacin 0.9 Inadecuada reversin 0.5 Vomito 0.3 Espasmo maseteros 0.1 Complicaciones que ocurren poco despus de extubacin (en sala de recuperacin) Obstruccin va area Tos Desaturacin <90% Laringoespasmo Apnea-Hipoventilacin Vomito Inadecuada reversin Broncoespasmo 3.8% 3.1 2.2 0.8 0.8 0.7 0.3 0.2

Pacientes que sufren 1 o ms complicaciones: 4.6%

12.5%

9.5%

Asai T et al. Respiratory compliactions associated with tracheal intubation and extubation, British journal of Anaesthesia 1998;80:767-775

2. CAMBIOS FISIOPATOLOGICOS DE LA EXTUBACION

CAMBIOS RESPIRATORIOS

Alteracin de la funcin mucociliar Alteracin de la mecnica pulmonar Vol pulmonares Espacio muerto Alteraciones del intercambio gaseoso Edema de la va area Incompetencia larngea respuesta ventilatoria al CO2 y a la hipoxia
Miller K et al. Postoperative Tracheal Extubation, Anesth Analg 1995;80:149-72

2. CAMBIOS FISIOPATOLOGICOS A LA EXTUBACION

EFECTOS CARDIOVASCULARES 10-30% TA, FC 5-10 min. Pacientes con enfermedad coronaria FE Pacientes con IC < 3L/ min / m respuesta isqumica al estrs de la extubacin Post revascularizacin miocrdica En parturientas con HTA gestacional TAM y TAP riesgo de hemorragias cerebrales y edema pulmonar Tos presin intratoracica retorno venoso TAS TAD presin de pulso No cambia FC
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2. CAMBIOS FISIOPATOLOGICOS A LA EXTUBACION

EFECTOS NEUROLOGICOS PIC Tos presin intratoracica, presin venosa cerebral y flujo sanguneo cerebral TA hemorragias intracraneales

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2. CAMBIOS FISIOPATOLOGICOS A LA EXTUBACION

EFECTOS HORMONALES Epinefrina Norepinefrina ADH No cambios en ACTH No cambios en cortisol

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3. CRITERIOS DE EXTUBACION

Reversin de agentes farmacolgicos utilizados para la intubacin y la ventilacin mecnica Que la ventilacin espontnea pueda sostener la funcin cardiopulmonar Estado cardiopulmonar Descartar disfuncin orgnica o patologas que puedan afectar la extubacin Funcin cardiopulmonar Mecnica ventilatoria, funcin neuromuscular, estado hemodinmico, hematolgico

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CONSIDERACIONES
EFECTO ANESTSICO
Relajantes musculares

ESTADO CARDIOVASCULAR

Estabilidad hemdinmica Hemoglobina

ESTADO RESPIRATORIO

Patrn respiratorio Intercambio gaseoso Fuerza musc. Ventilatorios Va area Conduccin ventilatoria

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CARACTERISTICAS PATRON RESPIRATORIO

SUPERFICIAL Y RPIDO

Ineficiente mecnica ventilatoria Alteracin intercambio gas f/vt < 100

PARADJICO

Contraccin alterna diafragma e intercostales Fatiga muscular: inicio de falla respiratoria Bloqueo neuromuscular residual Obstruccin respiratoria

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4. TCNICAS DE EXTUBACIN

CATETER DE SUCCIN

Metha 1972 Cuff justo debajo de cuerdas vocales Inclinacin de cabeza 10 grados abajo Succin mientras extuba ( Faringe y TE) Cheney en desacuerdo con succionar atravs del TE reserva de O2, interrupcin del flujo de aire y O2 a los pulmones Urban y Weitzner- Jung y Newman succin endotraqueal Hipoxemia

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PRESIN POSITIVA

Oxigenacin Gradiente de presin Induccin de tos

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EXTUBACIN DESPIERTO VS. DORMIDO

Pocos estudios Durante la II fase de la anestesia ( actividad no inhibida, inconsciencia, excitacin) pueden presentarse reflejos como el laringoespasmo o el vomito. Extubacin despierto o profundo. Extubacin despierto: mayor hipoxemia Mayor compromiso con un gas que con otro Extubacin profunda contraindicada si:

Ventilacin o intubacin difcil, estmago lleno, edema VA.

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INCIDENCIA DE 1 O MS COMPLICACIONES RESPIRATORIAS DESPUS DE EXTUBACIN TRAQUEAL DE ACUERDO AL NIVEL DE ANESTESIA DURANTE LA EXTUBACIN Y AL TIPO DE CIRUGA
N pacientes que experimentan complicaciones respiratorias Tipo de ciruga Neurociruga Despierto (%) 8.6 Anestesia leve ( % ) 28.9 Anestesia profunda ( % ) 30.9 Total (%) 21.6

Ojos, odos, nariz, garganta, dental

Cuello y mama Abdominal, renal y vacular mayor

23.8
14.3 12.4

19.8
19.6 16.8

34.8
28.1 16.7

24.9
19.4 14.7

Genitourinario, perineal y otros Total

13.5 15.4

23.7 20.1

25.0 29.7

17.7 19.9

Asai T et al. Respiratory compliactions associated with tracheal intubation and extubation, British journal of Anaesthesia 1998;80:767-775

ESTRATEGIAS DE EXTUBACIN

Extubacin profunda vs. despierto Uso de mscara larngea Extubacin con fibrobroncoscopio Uso de mscara larngea combinada con fibrobroncoscopio Uso de bougie elstico Estilete en jet TTX o JETTX ( Sheridan RCI ) CAEC ( Cook Critical Care ) ETVC ( CardioMed Supplies ) Cambiar a tubos de doble lumen Conversin nasal-oral

Airway management. 2nd edition 2007, Hagberg CA, pag 1163

5. INTERVENCIONES FARMACOLGICAS
Lidocaina 1 2 mg/kg 1 a 2 min antes de extubacin

Abolicin de tos, supresin respuesta simptica, previene laringoespasmo, broncoespasmo, bloquea de TA, FC, atena PIC Ventilacin espontnea y patrn respiratorio preservado

Esmolol 1,5 mg/kg 2 a 4 min antes o 500 mcg/kg bolo ms infusin de 300 mcg/kg/min

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Prospectivo, randomizado, doble ciego para comparar Lidocana 4% en el manguito del TE vs. Lidocana 1.5 m/ Kg. IV, en cuanto a la tos y cambios hemodinmicos durante la extubacin de ptes con craneotoma electiva en supino. No diferencias significativas

30 Ptes para Qx de extremidades 10 min. antes del presumido final de la ciruga los ptes fueron aleatorizados en tres grupos FiO2 de 1 CV + FiO2 de 1 CV + FiO2 de 0.4 Atelectasias medidas con TAC y oxigenacin con gases arteriales < Atelectasias en CV + FiO2 DE 0.4 Conclusin : O2 al 100% al final de la anestesia general promueve Atelectasias POP

Estudio prospectivo, aleatorizado doble ciego, 40 ptes en dos grupos Despus de intubacin Grupo I. 15 mg/Kg de Sulfato de Mg en 30 ml de SSN en 20 min. Grupo II Igual volumen con SSN Extubados profundos No laringoespasmo en grupo I 5 casos en grupo II

Desenlace primario: edema larngeo despus de la extubacin

Desenlace secundario: reintubacin por edema larngeo

Conclusiones: Administracin profilctica de esteroides, multidosis antes de extubacin planeada incidencia de edema larngeo postextubacin y la reintubacin con pocos efectos adversos

6. COMPLICACIONES

FACTORES ASOCIADOS CON INCREMENTO DE RIESGO DE EXTUBACIN FALLIDA

Edad avanzada ( > 70 a ) Duracin de ventilacin antes de extubacin Anemia ( Hb < 10 g/dL o Hto < 30% ) Severidad de la enfermedad al tiempo de extubacin Uso de sedacin intravenosa continua Necesidad de trasporte fuera de UCI Extubaciones no planeadas

Rothaar RC et al. Extubation failure: magnitude of the problem, impact on outcomes and prevention.Current Opinion in Critical Care 2003. 9:59-66

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA OBSTRUCCIN POSTOPERATORIA DE LA VA AREA

1. 2.
a. b.

Laringoespasmo Relajacin de msculos de la va area

Relajantes musculares residuales Anestsicos residuales

3.
a. b.

Edema de tejidos blandos ( reaccin alrgica / trauma mecnico )

Uvular Faringolaringueal

4. 5. 6.

Hematoma cervical Parlisis o disfuncin de cuerdas vocales Aspiracin de cuerpo extrao

Miller K et al. Postoperative Tracheal Extubation, Anesth Analg 1995;80:149-72

COMPLICACIONES DE EXTUBACIN RUTINARIA

Extubacin fallida Hipoxia Hipoventilacin Acumulacin de secreciones pulmonares Obstruccin Extubacin no planeada Atrapamiento del tubo Cambios hemodinmicos Taquicardia y otras disrritmias Hipertensin arterial Incremento de la presin intraocular

Incremento de la presin intracraneal Tos, Apnea Laringoespasmo Edema pulmonar de presin negativa Trauma traqueal o larngeo Edema larngeo Dislocacin aritenoidea Parlisis de cuerdas vocales Incompetencia larngea Aspiracin pulmonar

Airway management. 2nd edition 2007, Hagberg CA, pag 1148

EXTUBACINES DE RIESGO INTERMEDIO Y ALTO

Incapacidad para tolerar extubacin

Hipoxemia
Bajo FIO2 Anormalidad Ventilacin/Perfusin Shunt der Izq. Incremento consumo de O2 Disminucin entrega de O2 Deterioro de difusin pulmonar

Hipoventilacin
Apnea del sueo central EPOC severo Anestesia inhalada residual Bloqueo neuromuscular residual Enfermedad neuromuscular preexistente Lesin diafragmtica Hipoventilacin relativa

Produccin CO2 / VD

Airway management. 2nd edition 2007, Hagberg CA, pag 1153

EXTUBACINES DE RIESGO INTERMEDIO Y ALTO

Incapacidad para tolerar extubacin

Falla de limpieza pulmonar

Alteracin de conciencia Secreciones pulmonares Broncorrea Secreciones espesas Deterioro de limpieza mucociliar

Falla permeabilidad de va area

Apnea obstructiva del sueo Lengua tumor , edema o hematoma Mov. paradjico cuerdas vocales Edema larngeo Parlisis N.L.R. bilateral Edema intrnseco de va area Compresin extrnseca va area Traqueomalasia o broncomalasia

CAUSAS DE EXTUBACIN FALLIDA

Obstruccin de va area superior Tejido de granulacin Inflamacin Ulceracin Edema Secreciones respiratorias excesivas Incapacidad para proteger la va area Falla cardaca o isquemia Encefalopata Falla respiratoria ( imbalance trabajo/ capacidad msc. respiratorios ) Otros Sangrado gastrointestinal Sepsis Convulsiones

Rothaar RC et al. Extubation failure: magnitude of the problem, impact on outcomes and prevention.Current Opinion in Critical Care 2003. 9:59-66

LARINGOESPASMO

Causa +- 40 % de obstruccin POP Reflejo protector VA Cuerpo extrao en glotis Aduccin sostenida de CV Reflejo de cierre durante espiracin Cierre de glotis: msculos tiroaritenoideo, cricoaritenoideo Puede llevar a paro cardiaco, arritmias, edema pulmonar, broncoespasmo o aspiracin.
Al- Alami A.et al. Pediatric laringospasm:prevention and treatment, Current Opinion in Anesthesiology 2009. 22: 388-395

LARINGOESPASMO

Anestesia IV < laringoespasmo que inhalatoria Factor mas importante anestesia superficial TE con manguito en < 4 a puede predisponer a laringoespasmo Ketamina laringoespasmo por de secreciones Propofol laringoespasmo Fx ms importante relacionado con el paciente es la corta edad riesgo

IRA 2.3-5 v Fumadores adolescentes Asma, fumadores pasivos 10 v Apnea obstructiva del sueo, RGE Obesidad, anomalas de VA Prematuros menores de 1 ao Mg Ca
Al- Alami A.et al. Pediatric laringospasm:prevention and treatment, Current Opinion in Anesthesiology 2009. 22: 388-395

Serie de casos : 20 pacientes Colocar en posicin de recuperacin antes de retirar inhalados No ms estimulacin hasta despertar No laringoespasmo, desaturacin o tos severa Limitaciones:

No control Pequeo tamao muestra

INCIDENCIA DE LARINGOESPASMO: VARIOS ESTUDIOS

Fuente Este estudio Koc Koc Lee Leicht Intervencin ninguno Lidocana tpica Lidocana IV Acupuntura Lidocana IV Mtodo de extubacin Despierto Despierto Despierto Despierto Despierto Criterio de extubacin Apertura ocular Capacidad deglucin Capacidad deglucin Capacidad deglucin Capacidad deglucin % incidencia 0 21.2 26.5 23.7 22.0

Gulhas

Magnesio

Profundo

Respiracin espontnea

25

Ban C.H. Tsui, el al. The incidence of Laryngospasm with a No Touch Extubation Technique After Tonsillectomy and Adenoidectomy; Anesth Analg 2004;:98:327-9

Al- Alami A.et al. Pediatric laringospasm:prevention and treatment, Current Opinion in Anesthesiology 2009. 22: 388-395

Al- Alami A.et al. Pediatric laringospasm:prevention and treatment, Current Opinion in Anesthesiology 2009. 22: 388-395

EDEMA DE PRESIN NEGATIVA

LARINGOESPASMO Inspiracin contra glotis cerrada Presin intratorcica Retorno venoso Volumen sanguneo pulmonar Presin hidrosttica Trasudacin desde el lecho capilar hacia el intersticio

Mechta V M et al. Postobstructive Pulmonary Edema After Laryngospasm in the Otolaryngology Patient, Laryngoscope,116:1693-1696, 2006

EDEMA DE PRESIN NEGATIVA

Caractersticas clnicas

Taquipnea post extubacin Sat O2 hombre joven Esputo espumoso rosado Estertores Bradicardia

Rx trax : infiltrado intersticial bilateral Tto : soporte con O2 La mayora resuelven espontneamente 12 24h
Mechta V M et al. Postobstructive Pulmonary Edema After Laryngospasm in the Otolaryngology Patient, Laryngoscope,116:1693-1696, 2006

RELAJACIN DE VA AREA

Msculos hioideos y tiroioideos 3 puntos

Lengua Paladar blando Epiglotis

Disminucin funcin hipogloso

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EDEMA FARINGOLARINGEO

Tx mecnico de vula Drenaje venoso obstruido: cnulas, TET, LMA Ciruga anterior del cuello

Miller K et al. Postoperative Tracheal Extubation, Anesth Analg 1995;80:149-72

HEMATOMA CERVICAL

Cirugas de cuello

Endarterectoma carotdea 1,9% Tiroidectoma

Asociado a edema faringolarngeo Control de hematoma no garantiza mejora de VA La ausencia de estridor no descarta VA difcil

Miller K et al. Postoperative Tracheal Extubation, Anesth Analg 1995;80:149-72

EDEMA LINGUAL

Ciruga de lengua, paladar Aparatos de mordida Drenaje obstruido en Neurociruga Reacciones alrgicas

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CUERDAS VOCALES

Parlisis: lesin N. larngeo recurrente Cirugas de cuello, lnea yugular interna, TET Disfuncin: aduccin paradjica en inspiracin Mayor en mujeres, ITR, estrs. Estridor, sibilancias que no responden a broncodilatacin

Miller K et al. Postoperative Tracheal Extubation, Anesth Analg 1995;80:149-72

INCOMPETENCIA LARNGEA

Fenmeno comn An en pacientes conscientes Riesgo de aspiracin

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DEGLUCIN

Reflejo protector de va area Afectado por:

Anestesia tpica Sedacin consciente Traqueotoma Intubacin ET Lesin SNC o VA Bloqueo neuromuscular

Miller K et al. Postoperative Tracheal Extubation, Anesth Analg 1995;80:149-72

EXTUBACIN TRAQUEAL RUTINARIA

Verificar que no haya obstruccin En ciruga de cabeza y cuello verificar con laringoscopia si hay edema o sangrado Aspiracin suave Considerar que tan fcil fue la ventilacin y la intubacin Debe haber adecuada ventilacin espontnea Verificar funcin neuromuscular Verificar estado cardiovascular, hematolgico Lidocana IV Presin positiva antes de la extubacin Realizarla en inspiracin < laringoespasmo Despus de extubar verificar patrn ventilatorio y oxigenacin

Volumen tidal

Patrn respiratorio

Frecuencia respiratoria

Oxigenacin

Compromiso cardiovascular

Efecto de anestesia
Miller K et al. Postoperative Tracheal Extubation, Anesth Analg 1995;80:149-72