ENFERMERIA MATERNO-INFANTIL Y OBSTETRICIA

ATENCION MATERNOINFANTIL; se define como todos los cuidados que se proveen durante y despus del embarazo tanto para la madre como el nio. ENFERMERA MATERNOINFANTIL; Las enfermeras materno-infantiles son conocidas en muchas partes del mundo como matrona que es una palabra derivada del latn asociada a quin provee cuidados a la madre gestante y al beb. Algunos trminos asociados son: comadrona y/o partera. Las enfermeras maternas generalmente asisten a los obstetras en el momento del parto. El concepto de enfermera materno infantil ofrece un cuidado integral a la gestante y a su familia con el fin de mejorar su salud, prevenir complicaciones y ayudar a que tenga mejores condiciones de vida. El objeto de accin de la enfermera materno infantil empieza desde el ciclo reproductivo pasa por el embarazo y el parto, el puerperio y continua con el cuidado de la salud familiar. El objetivo de la enfermera materno infantil es educar a las mujeres embarazadas a sobre su estado fisiolgico dndole consejos y recomendaciones para que esta etapa de su vida sea grata sin ninguna anomala tanto para ella como el feto y evitar complicaciones en la hora del parto y de igual manera trabaja con nios llevando su control de peso, talla, vacunas entre muchas actividades ms. ATENCION MATERNO-INFANTIL La atencin materno- infantil, de una u otra forma, ha tenido la finalidad de asegurar la permanencia de la especie en el planeta, y como consecuencia, la existencia de individuos responsables de esa misin. Con el fin de confirmar lo anterior, nos remontaremos a la cultura mexica .en el entendido de que no es el nico ni el primer antecedente del cual partir. De sta se emana un principio determinante Slo una mujer puede cuidar a otra mujer, pues slo ella es capaz de entender los trances por los que atraviesa otra mujer, de tal forma, se explica la existencia de la Tlamatquiticitl: partera, mujer sabia, considerada sacerdotisa por sus mltiples funciones en beneficio de la salud y estabilidad de la familia, as como, por sus amplios conocimientos de herbolaria que la constituyeron en un pilar de su sociedad. En reconocimiento a la importancia que este personaje tuvo dentro del cuidado de la embarazada y del menor de cinco aos, es que se hace una descripcin del papel fundamental que tuvo en la cultura mexica. As mismo, se describirn las funciones y el papel que la Enfermera Materno Infantil desarrolla en la actualidad. Lo anterior con el propsito de tener una visin precisa sobre el pasado, presente y futuro de la Enfermera Materno Infantil. En el momento en que se identificaba a una mujer embarazada, la Tlamatquiticitl iniciaba los rituales correspondientes a la ocasin y era

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considerada como un miembro ms de la familia, con una participacin activa en la vigilancia del embarazo. Orientaba a la persona preada en aspectos de higiene y en lo relacionado con los cuidados que deba tener en el transcurso de la gestacin: la mujer no deba ayunar mucho para que el producto no tuviera hambre, adems, recomendaba que la madre no durmiera de da para evitar las deformaciones en la cara del nio. La Tlamatquiticitl tambin cuidaba la higiene mental de la embarazada y por ende del nuevo miembro de la sociedad, para ello, recomendaba que la embarazada no se enojara, apenara, ni se asustara o se expusiera a recibir una emocin fuerte para evitar un aborto; a fin de impedir dao al nuevo ser indicaba que los antojos fueran satisfechos. La orientacin y promocin de la lactancia materna era un punto que no poda quedar fuera de la vigilancia del embarazo. En su papel de sacerdotisa encomendaba a la embarazada a la diosa Xochiquetzal para asegurar que el embarazo llegara a feliz trmino. Al acercarse la fecha del parto la Tlamatquiticitl iniciaba una diversidad de baos y medidas higinicas para recibir al recin nacido, complementados stos, con rituales favorecedores de un buen parto. Sus conocimientos de herbolaria le permitan, entre otros, el uso de la oxitocina para estimular las contracciones de la matriz y del cihuapatli para atenuar el dolor. La ruptura prematura de membranas se consideraba de mal pronstico por lo tanto nunca se efectuaba en forma intencionada. La atencin del recin nacido involucraba el cuidado del estado fsico y psquico, as como cualquier alteracin que se presentara en el momento, para ello la Tlamatquiticitl posea las habilidades y destrezas para resolverlas. Los rituales formaban parte de la bienvenida al nuevo ser, a la nia se le explicaba su papel femenino dentro de la sociedad y se otorgaban los cuidados correspondientes al cordn umbilical enterrndolo entre las cenizas del hogar. Esta costumbre propiciaba una conducta de encierro domstico que aseguraba, para el futuro, una buena ama de casa. Con respecto de los nios el cordn umbilical se entregaba a los guerreros; stos cumplan con enterrarlo en los campos de batalla con la intencin de que el nio fuera un buen guerrero. Despus se baaba y vesta al recin nacido y se entregaba a la madre; de esta manera se fortaleca el acercamiento inmediato entre ambos. Su participacin posterior al parto era de gran importancia ya que encomendaba a la parturienta a las diosas del puerperio Metlacueye y Macilxochitl; vigilaba la cuarentena, efectuaba los baos de temascal y daba consejos sobre la alimentacin para esta etapa, la cual consista en atoles con races. Recomendaba tambin el aseo y el reposo personal y enseaba a la madre cmo cuidar a su hijo. Dicha vigilancia y educacin continuaban hasta los dos aos en los que haca hincapi en la importancia de la lactancia materna para evitar un embarazo inmediato. La responsabilidad de la Tlamatquiticitl conclua con el destete, evento para el cual se efectuaba un banquete. Como consejera matrimonial orientaba a la pareja sobre el cmo lograr ser buenos padres y sobre las normas morales sexuales; as mismo, detectaba enfermedades de origen sexual y daba el tratamiento ms conveniente. Esta mujer sabia era producto de una formacin otorgada, desde su niez, por su madre y su abuela. Un requisito

indispensable para ejercer como Tlamatquiticitl era haber tenido un hijo y acreditar un examen de destreza para obtener la licencia correspondiente. La presencia de este personaje se diluy con la conquista espaola dando paso al empirismo; la atencin se redujo a la asistencia de la mujer en el parto, actividad realizada por aquellas indgenas que se crea podan tener ms experiencia. La prctica qued restringida; todo el conocimiento heredado de generacin en generacin y que en ese entonces respaldaba el actuar de la partera se perdi, es pertinente comentar que estas mujeres slo atendan a la poblacin menesterosa ya que los pudientes eran atendidos por el mdico espaol. La vigilancia y la atencin integral que otorgaba la Tlamatquiticitl, se redujo a la atencin del parto, quedando fuera el control prenatal y ms an la vigilancia al nio, para quien slo se aseguraba la lactancia materna. Con el advenimiento del capitalismo se recrudeci la conducta discriminatoria hacia las mujeres curanderas y parteras (denominadas por el vulgo: matronas o comadronas). Por su parte el mdico la releg a la categora de ayudante, sus funciones se redujeron a las de tipo manual: baar al recin nacido o cambiarlo de ropa y otras actividades de tipo domstico. No es sino hasta inicios del siglo pasado (1905) cuando surgi la primera escuela de enfermera en la ciudad de Mxico ubicada en el Hospital General. Desde sus inicios y hasta 1974 estuvo dirigida por mdicos, por lo que la formacin de sus egresados estuvo enfocada hacia lo curativo, rehabilitatorio, y de apoyo al quehacer mdico. La revolucin mexicana trajo como consecuencia que la participacin de la mujer en la atencin materno-infantil ocurri tambin en el campo de batalla a travs de las soldaderas, quienes asumieron en ocasiones la funcin de parteras. Paralelamente a la atencin de las parteras empricas en este mismo periodo surgi la carrera de obstetricia con auge bsicamente en la ciudad. La institucionalizacin de la atencin a la salud se concret con la promulgacin de la Ley del Seguro Social en 1943, identificando al mdico como el profesional encargado para efectuar esta labor; la actividad de enfermera en la consulta externa y su participacin en el campo de la educacin se concret a aspectos de higiene y dietticos. En 1957 se marc el inicio a la actividad educativa formal con el surgimiento de la Enfermera Sanitarista .personal especializado que recibe capacitacin relacionada con la atencin materno-infantil (como sera el rubro de inmunizaciones en el menor de cinco aos y en la embarazada) y aspectos relacionados con la nutricin. Esta enfermera concret su atencin a la embarazada y al nio, sin un enfoque especfico de un programa materno infantil. El modelo de atencin que prevaleci desde esa poca en las diferentes instituciones no alcanz a cubrir las necesidades de salud demandantes, por lo que la mortalidad materna e infantil continu dentro de las primeras causas de muerte general.

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MORTALIDAD MATERNA Y RIESGO REPRODUCTIVO El riesgo reproductivo preconcepcional es la probabilidad que tiene la mujer de sufrir un dao a la salud, ella o el producto de la concepcin durante el proceso reproductivo; se estima que entre el 15 y 25 % de las mujeres en edad frtil presentan elementos capaces de condicionar o desencadenar morbilidad y mortalidad durante el proceso reproductivo, bien para los cnyuges o el producto del embarazo. El riesgo reproductivo es la probabilidad (grado de peligro) de enfermedad o muerte que tiene la mujer o su futuro hijo en caso de un embarazo en condiciones no ideales. El riesgo obsttrico es el peligro de enfermedad o muerte que tiene la mujer o su futuro hijo en un embarazo presente. Para prevenir el riesgo reproductivo o el riesgo obsttrico lo recomendable es visitar al gineco-obstetra por lo menos una vez al ao. Dentro de los riesgos reproductivos tenemos:

Anomalas o defectos plvicos que dificultan la posibilidad de parto vaginal, obligando a una cesrea que, como toda intervencin quirrgica, trae sus riesgos. Baja estatura por debajo de 1.50 mts. de estatura Edad superior a los 35 aos o por debajo de 16 aos. Fumadora (ms de 10 cigarros al da) Gestacin de gemelos por existir retraso de crecimiento intrauterino. Diabetes gestacional, hemorragia del primer trimestre, aumento o disminucin excesiva de peso, infecciones (hepatitis, herpes, VIH/SIDA, etc.), infeccin urinaria, multiparidad (4 hijos o ms), espaciamiento de un embarazo y otro menor de 12 meses, VDRL positivo o sfilis.

Otros riesgos ms severos son: amenaza de parto prematuro, anemia, enfermedades del corazn (cardiopatas), drogadiccin y/o alcoholismo, mal formaciones fetales, presentacin anmalas (ejemplo: placenta previa), riesgo de retraso del crecimiento intrauterino y diabetes grave. Para poder prevenir y disminuir el riesgo reproductivo y obsttrico es el de promover la maternidad saludable y segura con educacin, que debe iniciarse en la niez, adems de brindarse educacin en nutricin, en control prenatal, asistencia profesional del parto, atencin de las emergencias obsttricas, atencin post parto y del recin nacido, promover la lactancia y el uso de una metodologa anticonceptiva eficaz desde el post parto.

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SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO MONTE DE VENUS El monte de Venus es una eminencia redondeada que se encuentra por delante de la snfisis del pubis. Est formada por tejido adiposo recubierto de piel con vello pubiano. LABIOS MAYORES Los labios mayores son dos grandes pliegues de piel que contienen en su interior tejido adiposo subcutneo y que se dirigen hacia abajo y hacia atrs desde el monte del pubis. Despus de la pubertad, sus superficies externas quedan revestidas de piel pigmentada que contiene glndulas sebceas y sudorparas y recubiertas por vello. El orificio entre los labios mayores se llama hendidura vulvar. LABIOS MENORES Los labios menores son dos delicados pliegues de piel que no contienen tejido adiposo subcutneo ni estn cubiertos por vello pero que poseen glndulas sebceas y sudorparas. Los labios menores se encuentran entre los labios mayores y rodean el vestbulo de la vagina. En mujeres jvenes sin hijos, habitualmente los labios menores estn cubiertos por los labios mayores. En mujeres que han tenido hijos, los labios menores pueden protruir a travs de los labios mayores. VESTBULO DE LA VAGINA El vestbulo de la vagina es el espacio situado entre los labios menores y en l se localizan los orificios de la uretra, de la vagina y de los conductos de salida de las glndulas vestibulares mayores (de Bartolini) que secretan moco durante la excitacin sexual, el cual se aade al moco cervical y proporciona lubrificacin. El orificio uretral externo se localiza 2 - 3 cm. por detrs del cltoris, e inmediatamente por delante del orificio vaginal. A cada lado del orificio uretral se encuentran los orificios de desembocadura de las glndulas parauretrales (de Skenne) que estn situadas en las paredes de la uretra, y tambin secretan moco. El orificio vaginal es mucho ms grande que el orificio uretral. El aspecto del orificio vaginal depende del himen, que es un delgado pliegue incompleto de membrana mucosa que rodea dicho orificio. CLTORIS El cltoris es un pequeo rgano cilndrico compuesto por tejido erctil que se agranda al rellenarse con sangre durante la excitacin sexual. Tiene 2 - 3 cm. de longitud y est localizado entre los extremos anteriores de los labios menores. VAGINA La vagina es el rgano femenino de la copulacin, el lugar por el que sale el lquido menstrual al exterior y el extremo inferior del canal del parto. Se trata de un tubo msculomembranoso que se encuentra por detrs de la vejiga urinaria y por delante del recto.

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En posicin anatmica, la vagina desciende y describe una curva de concavidad anterior. Su pared anterior tiene una longitud de 6 - 8 cm., su pared posterior de 7 - 10 cm. Y estn en contacto entre s en condiciones normales. Desemboca en el vestbulo de la vagina, entre los labios menores, por el orificio de la vagina que puede estar cerrado parcialmente por el himen que es un pliegue incompleto de membrana mucosa. La vagina comunica por su parte superior con la cavidad uterina ya que el cuello del tero se proyecta en su interior, quedando rodeado por un fondo de saco vaginal. La pared vaginal tiene 3 capas: una externa o serosa, una intermedia o muscular (de msculo liso) y una interna o mucosa que consta de un epitelio plano estratificado no queratinizado y tejido conectivo laxo que forma pliegues transversales. La mucosa de la vagina tiene grandes reservas de glucgeno que da lugar a cidos orgnicos originando un ambiente cido que dificulta el crecimiento de las bacterias y resulta agresivo para los espermatozoides. Los componentes alcalinos del semen secretados, sobre todo, por las vesculas seminales, elevan el pH del fluido de la vagina que as resulta menos agresivo para los espermatozoides. TERO O MATRIZ El tero es un rgano muscular hueco con forma de pera que constituye parte del camino que siguen los espermatozoides depositados en la vagina hasta alcanzar las trompas de Falopio. Tiene unos 7-8 cm. de longitud, 5 - 7 cm. de ancho y 2 - 3 cm. de espesor ya que sus paredes son gruesas. Est situado entre la vejiga de la orina por delante y el recto por detrs y consiste en dos porciones: los 2/3 superiores constituyen el cuerpo y el 1/3 inferior, el cuello o crvix que protruye al interior de la parte superior de la vagina y en donde se encuentra el orificio uterino por el que se comunica el interior del tero con la vagina. La porcin superior redondeada del cuerpo se llama fondo del tero y a los extremos del mismo o cuernos del tero se unen las trompas de Falopio, cuyas cavidades quedan as comunicadas con el interior del tero. Varios ligamentos mantienen al tero en posicin. La pared del cuerpo del tero tiene tres capas: *una capa externa serosa o ectometrio *una capa media muscular (constituida por msculo liso) o miometrio *una capa interna mucosa (con un epitelio simple columnar ciliado) o endometrio, en donde se implanta el huevo fecundado y es la capa uterina que se expulsa, casi en su totalidad, durante la menstruacin. TROMPAS DE FALOPIO Las trompas de Falopio son 2 conductos de 10 - 12 cm. de longitud y 1 cm. de dimetro que se unen a los cuernos del tero por cada lado. Estn diseadas para recibir los ovocitos que salen de los ovarios y en su interior se produce el encuentro de los espermatozoides con el vulo y la fecundacin.

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Con propsitos descriptivos, se divide cada trompa en cuatro partes: 1.- El infundbulo que es el extremo ms externo y en donde se encuentra el orificio abdominal de la trompa, que comunica con la cavidad peritoneal. El infundbulo presenta numerosos pliegues o fimbrias que atrapan al ovocito cuando se produce la ovulacin para llevarlo al orificio abdominal de la trompa e introducirlo en el interior de la misma. Una de las fimbrias est sujeta al ovario correspondiente. 2.- La ampolla que es la parte ms ancha y larga de la trompa y la que recibe al ovocito desde el infundbulo. Es el lugar en donde tiene lugar la fertilizacin del ovocito por el espermatozoide 3.- El istmo que es una porcin corta, estrecha y de paredes gruesas. Se une con el cuerno del tero en cada lado 4.- La porcin uterina que es el segmento de la trompa que atraviesa la pared del tero y por donde el ovocito es introducido en el tero. La pared de las trompas tiene una capa interna o mucosa con un epitelio simple columnar ciliado que ayuda a transportar el ovocito hasta el tero junto a clulas secretoras que producen nutrientes para el mismo, una capa intermedia de msculo liso cuyas contracciones peristlticas ayudan tambin, junto con los cilios de la mucosa, a transportar el ovocito, y una capa externa o serosa. OVARIOS Los ovarios son 2 cuerpos ovalados en forma de almendra, de aproximadamente 3 cm. De longitud, 1 cm. de ancho y 1 cm. de espesor. Se localiza uno a cada lado del tero y se mantienen en posicin por varios ligamentos como, por ejemplo, el ligamento ancho del tero que forma parte del peritoneo parietal y que se une a los ovarios por un pliegue llamado mesoovario, formado por una capa doble de peritoneo. Los ovarios constituyen las gnadas femeninas y tienen el mismo origen embriolgico que los testculos o gnadas masculinas. En los ovarios se forman los gametos femeninos u vulos, que pueden ser fecundados por los espermatozoides a nivel de las trompas de Falopio, y se producen y secretan a la sangre una serie de hormonas como la progesterona, los estrgenos.

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CICLO SEXUAL FEMENINO En la especie humana la liberacin de ovocitos por los ovarios, es cclica e intermitente, lo que queda reflejado en los cambios cclicos que se producen, como consecuencia, en la estructura y la funcin de todo el sistema reproductor de la mujer. Tales cambios dependen de 2 ciclos interrelacionados, el ciclo ovrico y el ciclo uterino o menstrual los cuales, en conjunto, duran aproximadamente 28 das en la mujer, aunque se producen variaciones. El ciclo menstrual est controlado por el ciclo ovrico a travs de las hormonas ovricas: los estrgenos y la progesterona. CICLO OVRICO Los ovarios tienen la doble funcin de producir gametos (ovocitos) y de secretar hormonas sexuales femeninas. El ovario produce 2 tipos principales de hormonas esteroides, los estrgenos y la progesterona. Al comienzo de cada ciclo ovrico, que se considera coincidente con el primer da de la menstruacin, empiezan a aumentar de tamao varios folculos primordiales por la influencia de una hormona secretada por la adenohipfisis, la hormona folculoestimulante (FSH). Los folculos primordiales maduran a folculos primarios y despus a folculos secundarios. Se distinguen 3 fases en el ciclo ovrico: 1 fase) fase folicular: del da 1 al da 14 del ciclo. Durante el desarrollo folicular, el folculo secundario aumenta de tamao y llega a ser el folculo De Graaf o folculo maduro listo para descargar el vulo (el ovocito secundario). Durante esta primera fase del ciclo ovrico, el folculo en desarrollo sintetiza y secreta el estrgeno. 2 fase) ovulacin: el folculo descarga el vulo (ovocito secundario), es lo que se llama ovulacin. Todo el proceso hasta aqu, dura unos 14-16 das contados a partir del 1 da de la menstruacin. El ovocito se libera y es atrado por las prolongaciones o fimbrias de la trompa de Falopio para ser introducido en el interior de la trompa y ser transportado hacia el tero. 3 fase) fase lutenica: del da 15 al da 28 del ciclo. Despus de la ovulacin, las clulas restantes del folculo forman una estructura que se llama cuerpo lteo o cuerpo amarillo bajo la influencia de la LH. El cuerpo lteo entonces sintetiza y secreta dos hormonas: el estrgeno 17-beta estradiol y la progesterona que inducen la fase secretora del ciclo uterino, es decir, preparan el endometrio para la implantacin del vulo fecundado. CICLO UTERINO O MENSTRUAL Durante el ciclo uterino las capas superficiales del endometrio experimentan cambios estructurales peridicos que pueden dividirse tambin en 3 fases: 1 fase) fase menstrual: del da 1 al da 4 del ciclo. Durante esta fase se expulsan al exterior por la vagina, las capas superficiales del endometrio del tero, es lo que se llama menstruacin, provocada por la disminucin de los niveles plasmticos de estrgenos y progesterona debido a la atrofia del cuerpo lteo en el ovario, que entonces deja de secretar estas hormonas. El flujo menstrual est compuesto por

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unos 50-150 ml de sangre, lquido intersticial, moco y clulas epiteliales desprendidas del endometrio, y pasa de la cavidad uterina al exterior a travs de la vagina. 2 fase) fase proliferativa: del da 5 al da 14 del ciclo. Coincide con la fase folicular del ciclo ovrico. Se caracteriza porque las clulas endometriales se multiplican y reparan la destruccin que tuvo lugar en la menstruacin anterior. La hormona responsable de esta fase es el estrgeno. 3 fase) fase secretora: del da 15 al da 28 del ciclo. Coincide con la fase lutenica del ciclo ovrico. Las glndulas del endometrio se hacen ms complejas en su estructura y comienzan a secretar un lquido espeso rico en azcares, aminocidos y glicoprotenas. En esta fase el endometrio se prepara para la implantacin del vulo fecundado. La hormona responsable de esta fase es la progesterona.

SISTEMA REPRODUCTOR MASCULINO

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ESCROTO El escroto es un saco cutneo exterior que contiene los testculos y est situado postero-inferiormente en relacin al pene e inferiormente en relacin a la snfisis del pubis. Consta de: * Piel: rugosa, de color oscuro * Fascia superficial o lmina de tejido conjuntivo que contiene una hoja de msculo liso con el nombre de msculo dartos cuyas fibras musculares estn unidas a la piel y cuya contraccin produce arrugas en la piel del escroto. La fascia superficial forma un tabique incompleto que divide al escroto en una mitad derecha y otra izquierda y cada una de ellas contiene un testculo

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Asociado a cada testculo dentro del escroto, se encuentra el msculo cremster que es una pequea banda de msculo estriado esqueltico que contina al msculo oblicuo menor o interno del abdomen. La localizacin exterior del escroto y la contraccin de sus fibras musculares regulan la temperatura de los testculos porque la produccin normal de espermatozoides requiere una temperatura inferior en unos 2-3 grados a la temperatura corporal. En respuesta a las bajas temperaturas el msculo dartos se contrae con lo que se arruga la piel del escroto y se reduce la prdida de calor y el msculo cremster en cada lado tambin se contrae con lo que los testculos son acercados al cuerpo para estar cerca del calor corporal. TESTCULOS Los testculos son dos glndulas ovoides, una a cada lado del pene, de unos 5 cm de largo y 2,5 cm de dimetro y con un peso de 10-15 gramos, que estn suspendidas dentro del escroto por el cordn espermtico. Producen las clulas germinales masculinas o espermatozoides y las hormonas sexuales masculinas o testosterona. En el interior de cada testculo, los espermatozoides se forman en varios cientos de tbulos seminferos que se unen para formar una red de canales que recibe el nombre de rete testis. Pequeos conductos conectan la rete testis con el epiddimo. Los tbulos seminferos contienen dos tipos de clulas, las clulas espermatognicas, que darn lugar a los espermatozoides y las clulas de Sertoli encargadas del mantenimiento del proceso de formacin de espermatozoides o espermatognesis. En el tejido conjuntivo situado en los espacios que separan a los tbulos seminferos adyacentes hay grupos de clulas llamadas clulas de Leydig que secretan testosterona, el andrgeno ms importante.

EPIDIDIMOS Los epiddimos son dos estructuras en forma de coma de unos 4 cm de longitud, cada una de las cuales se encuentra adosada a las superficies superior y posterior-lateral de cada testculo. Cada epiddimo tiene un cuerpo que consiste en el conducto del epiddimo que est muy contorneado y en donde los espermatozoides son almacenados para pasar las etapas finales de su maduracin, y una cola o cola del epiddimo que se contina con el conducto deferente que transporta el esperma hacia el conducto eyaculador para su expulsin hacia la uretra. El epiddimo ayuda a expulsar los espermatozoides hacia el conducto deferente durante la excitacin sexual por del msculo liso de su pared. Los espermatozoides pueden permanecer almacenados y viables en el epiddimo durante meses.

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CONDUCTOS DEFERENTES Los conductos deferentes son 2 tubos musculares de pared gruesa que comienzan en la cola del epiddimo de cada lado y terminan en el conducto eyaculador. Transportan esperma desde el epiddimo al conducto eyaculador de su lado. El conducto deferente de cada lado asciende dentro del cordn espermtico o estructura de sostn del aparato reproductor masculino que asciende desde el escroto, pasa al interior de la pelvis a travs del conducto inguinal y contiene el conducto deferente, arterias, venas, linfticos, nervios y el msculo cremster. Una vez en el interior de la pelvis, el conducto deferente cruza el urter y viaja entre el urter y el peritoneo, despus se une con el conducto de la vescula seminal de su lado para formar el conducto eyaculador. El conducto deferente transporta los espermatozoides durante la excitacin sexual, desde el epiddimo hasta el conducto eyaculador, en su camino hacia la uretra, por medio de contracciones peristlticas de su pared de msculo liso. Igual que sucede con el epiddimo, el conducto deferente puede almacenar espermatozoides durante meses. VESICULAS SEMINALES Las vesculas seminales son 2 largos tubos de unos 15 cm. de longitud que estn enrrollados y forman unas estructuras ovaladas en la base de la vejiga, por delante del recto. Sera ms apropiado llamarlas glndulas seminales ya que producen una secrecin espesa y alcalina que contiene fructosa, prostaglandinas y diversas protenas, que se mezcla con el esperma a medida que ste pasa a lo largo de los conductos eyaculadores. El conducto de cada vescula seminal se une con el conducto deferente de su lado para formar el conducto eyaculador. CONDUCTOS EYACULADORES Cada uno de los dos conductos eyaculadores es un tubo delgado, mide de 2 a 2,5 cm. De longitud y se forma cerca del cuello de la vejiga por la unin del conducto de la vescula seminal y el conducto deferente de su lado. Ambos conductos eyaculadores viajan juntos a medida que pasan a travs de la prstata y van a desembocar en la uretra prosttica en donde expulsan el semen inmediatamente antes de que sea expulsado al exterior desde la uretra. PRSTATA La prstata es la mayor glndula accesoria del sistema reproductor masculino con un tamao similar al de una pelota de golf. Se sita en la pelvis por debajo de la vejiga urinaria y detrs de la snfisis del pubis y rodea la primera porcin de la uretra que, por ello, se llama uretra prosttica. Crece lentamente desde el nacimiento hasta la pubertad, luego se expande hasta los 30 aos y permanece estable hasta los 45 aos. A partir de esa edad, puede agrandarse y ocasionar molestias. La uretra prosttica y los conductos eyaculadores pasan a travs de la prstata dividindola en lbulos. Existen de 20 - 30 conductillos prostticos que desembocan en la pared posterior de

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la uretra prosttica, ya que la mayor parte del tejido glandular se localiza posterior y lateral a la uretra prosttica y por esos conductos se descarga la secrecin prosttica hacia la uretra y se aade al lquido seminal. El lquido prosttico es lechoso y levemente cido y contiene cido ctrico, enzimas proteolticos y sustancias antibiticas que contribuyen a disminuir el crecimiento de bacterias en el semen y el aparato reproductor femenino. GLNDULAS BULBOURETRALES Las glndulas bulbouretrales son 2 y tienen el tamao de un guisante, tambin reciben el nombre de glndulas de Cowper. Se encuentran debajo de la prstata, pstero laterales en relacin a la uretra membranosa. Sus conductos (2 - 3 cm.) se abren en la porcin superior de la uretra esponjosa. Durante la excitacin sexual secretan un lquido alcalino al interior de la uretra que protege a los espermatozoides, neutralizando la acidez de la uretra y moco que lubrifica el extremo del pene y las paredes de la uretra, disminuyendo el nmero de espermatozoides que resultan daados por la eyaculacin. URETRA MASCULINA La uretra masculina es un tubo muscular que transporta la orina y el semen hasta el orificio externo de la uretra o meato uretral, localizado en el extremo del glande. Con propsitos descriptivos, la uretra masculina se divide en 3 partes: 1.- Uretra prosttica 2.- Uretra membranosa 3.- Uretra esponjosa La uretra prosttica tiene unos 3 cm de longitud y comienza en el orificio interno de la uretra, en el trgono de la vejiga. Desciende a travs de la glndula prosttica y en su pared posterior desembocan los conductos de la glndula prosttica y los conductos eyaculadores. La uretra membranosa es la porcin ms corta de la uretra con 1 cm de longitud aproximadamente. Est rodeada por el esfnter uretral y a cada lado se encuentra una glndula bulbouretral. La uretra esponjosa es la porcin ms larga de la uretra con unos 15 cm de longitud y atraviesa toda la longitud del pene. Termina en el orificio externo de la uretra que comunica con el exterior y es la porcin ms estrecha y menos distensible de la uretra con un dimetro aproximado de unos 5 mm. En la parte superior de esta uretra desembocan los conductos de las glndulas bulbouretrales.

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PENE. ERECCIN. EYACULACIN. SEMEN El pene es el rgano de la copulacin en el hombre. Sirve de salida comn para la orina y el semen o lquido seminal. Consiste en un cuerpo y una raz. 1.- Cuerpo del pene: es la parte pendular libre, cubierta por piel muy fina, de color oscuro y poco adherida. Est compuesto por tres cuerpos cilndricos de tejido cavernoso erctil, encerrados en una cpsula fibrosa. Dos de los cuerpos erctiles que son los cuerpos cavernosos, estn situados a ambos lados del pene, en la parte posterior del rgano. El otro cuerpo erctil que es el cuerpo esponjoso, se encuentra anteriormente en el pene, en el plano medio, contiene la uretra esponjosa y la mantiene abierta durante la eyaculacin. El dorso del pene se encuentra en posicin anterior cuando el pene est flcido y su superficie anterior mira hacia atrs. Los cuerpos cavernosos estn fusionados uno con otro en el plano medio y en la parte posterior se separan y forman los dos pilares que sostienen el cuerpo esponjoso que se encuentra entre ellos. 2.- Raz del pene: es la parte superior, de sujecin del pene y contiene los dos pilares que se insertan a cada lado del arco pbico. Cada pilar del pene est rodeado por el msculo isquiocavernoso. El bulbo del pene es la porcin ensanchada de la base del cuerpo esponjoso por donde penetra la uretra esponjosa en el cuerpo esponjoso, y est unido a los msculos profundos del perin. La contraccin de todos estos msculos esquelticos permite la eyaculacin. El peso del cuerpo del pene est sostenido por dos ligamentos que lo sujetan a la superficie anterior de la snfisis del pubis. En la punta del pene, el cuerpo esponjoso forma el glande que cubre los extremos libres de los cuerpos cavernosos. Cerca del extremo final del glande se encuentra el orificio de la uretra esponjosa u orificio externo de la uretra. La piel y las fascias del pene se prolongan como una doble capa de piel dando lugar al prepucio, que cubre el glande en una extensin variable. El tejido erctil de los cuerpos cavernosos y del cuerpo esponjoso consiste en unos espacios venosos entrelazados e intercomunicados entre s. Cuando se produce excitacin sexual las fibras nerviosas parasimpticas, que provienen de la mdula espinal sacra, estimulan la produccin y liberacin de xido ntrico que provoca la relajacin del msculo liso de las arteriolas que proporcionan sangre a estos espacios venosos y como consecuencia la sangre fluye y los llena, de modo que los cuerpos cavernosos se agrandan y se vuelven rgidos, y el pene se pone en ereccin. El cuerpo esponjoso no se vuelve tan rgido como los cuerpos cavernosos y por tanto, la uretra esponjosa permanece abierta permitiendo el paso del semen durante la eyaculacin. La eyaculacin es la liberacin brusca de semen desde la uretra al exterior debido a un reflejo simptico coordinado por la regin lumbar de la mdula espinal. Como parte de ese reflejo, el esfnter de msculo liso situado en la base de la vejiga urinaria se cierra, evitando que la orina sea expulsada durante la eyaculacin y que el semen ingrese en la vejiga urinaria. Antes de que se produzca la eyaculacin, las contracciones peristlticas del epiddimo, del conducto deferente, de las vesculas

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seminales, de los conductos eyaculadores y de la prstata impulsan el semen a la uretra esponjosa lo que produce la emisin de un pequeo volumen de semen antes de la eyaculacin.

SISTEMA ENDOCRINO Es un grupo de glndulas las cuales se encargan de regular las funciones de casi todos los rganos a travs, de unas sustancias llamadas hormonas. Las glndulas del sistema endocrino son: HIPOTALAMO: est situado por debajo del tlamo y forma junto con el diencfalo. Una de sus funciones es regular las funciones del sistema endocrino mandando rdenes primero a la hipfisis y despus a todo el cuerpo. Se encuentra directamente por arriba de la hipfisis y produciendo sustancias llamadas liberadores e inhibidores: 1.- TRH-RH; regula la secrecin de la tirotropina la cual regula la secrecin de 2.-LH-RH; regula la secrecin de la hormona luteinizante. 3.-FSH-RH; regula la secrecin de la hormona folculo estimulante.

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la hormona estimulante de la tiroides.

4.-CRH; regula la produccin de la hormona ACTH (hormona antidiurtica). 5.- FACTOR INHIBIDOR DE LA PROLACTINA; inhibe la secrecin de la prolactina. 6.- SOMASTOSTATINA; inhibe la produccin de la hormona del crecimiento. HIPOFISIS: se localiza en la silla turca del esfenoides y tiene 2 porciones: 1.-ADENOHIPOFISIS; es la parte anterior de ella y aqu se producen hormonas como son a) TSH: es la hormona que estimula la glndula tiroides para que se desarrolle aumente de tamao y produzca las hormonas tiroideas. b) LH: hormona luteinizante: la cual ayuda a que los ovarios produzcan progesterona en la mujer y los testculos del hombre produzcan testosterona. c) FSH: estimula la produccin de estrgenos por los ovarios as como la maduracin de los folculos dentro de los mismos ovarios y la produccin de los espermatozoides por los testculos. d) ACTH: acta sobre las glndulas suprarrenales haciendo que estas produzcan cortisol, aldosterona y andrgenos. e) PROLACTINA: estimula a las glndulas mamarias para la produccin de leche. f) HORMONA DEL CRECIMIENTO: estimula directamente el crecimiento de huesos y tejido conectivo. 2.-NEUROHIPOFISIS; es la parte posterior de la hipfisis y en ella se producen 2 hormonas que son: a) HORMONA ANTODIURETICA: acta sobre el rin disminuyendo la produccin de orina con lo cual se retiene agua. b) OXITOCINA: acta sobre el tero, produciendo las contracciones durante el trabajo del parto, as como estimulando la salida de la leche que se encuentra dentro de las glndulas mamarias.

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OVOGENESIS Es el proceso por medio del cual se forman los vulos. de la gestacin femenino. Alrededor de la tercera semana de gestacin aparecen las llamadas clulas germinativas primordiales tanto en el hombre como en la mujer; si el embrin es genticamente femenino las clulas germinativas primordiales maduran hacia ovogonas las cuales sufren las cuales sufren varias mitosis y se empiezan a rodear de una capa de clulas epiteliales. Aproximadamente se forman alrededor de 6 millones de ovogonas, las cuales por diferenciacin se convierten en ovocitos primarios. Los ovocitos primarios por medio de una divisin meiotica duplican su DNA por lo cual contienen 92 cromosomas en su interior. Los ovocitos primarios ya formados se rodean de una capa de clulas epiteliales a lo que se conoce como folculo primario. La recin nacida contiene en sus ovarios alrededor de 700,000 a 2 millones de ovocitos primarios en una etapa de reposo llamada DICTIOTENO. Al iniciarse la pubertad algunos ovocitos primarios comienzan a madurar a lo que se le conoce como ciclo ovrico. Los ovocitos primarios crecen de tamao y se rodean de clulas epiteliales llamadas foliculares, conforme pase el tiempo dichas clulas se separan del ovocito primario formndose la llamada zona pelucida. Las clulas epiteliales empiezan a proliferar y forman una capa gruesa alrededor del ovocito primario con lo que se conoce con el nombre de ANTROFOLICULAR. Las clulas que se encuentran rodeando al ovocito primario en contacto directo con l se conocen como COMULUS OPHORUS. El antro folicular aumenta de tamao y al alcanzar su madurez se le conoce a toda esta estructura con el nombre de folculo de Graff. Este folculo est rodeado por vasos sanguneos. 2 capas conocidas como teca interna y teca externa la cual contiene abundantes En el momento de la

fecundacin se determina el sexo del embrin pero durante las primeras semanas no hay ninguna diferencia entre un embrin masculino y un

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Cuando el folculo ha madurado el ovocito primario sale del periodo de dictioteno y contina la divisin meiotica lo que da lugar a 2 clulas con 46 cromosomas cada clula. Una de ellas se conoce con el nombre de ovocito secundario el cual tiene mucho citoplasma y la otra clula se le conoce como primer cuerpo polar, la cual tiene poco citoplasma acabando as la primera divisin. El ovocito secundario sin pasar por perodo de reposo presenta la segunda divisin de maduracin en la cual no hay duplicacin, pasando de ovocito secundario a ovulo, durante esta etapa es expulsado del ovario; si el ovulo va a ser fecundado, momentos antes libera el segundo cuerpo polar, quedando entonces cada clula con 23 cromosomas. Si el ovulo no es fecundado degenera alrededor de 24 horas.

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ESPERMATOGENESIS Es el proceso de maduracin de los espermatozoides; la misma clula germinativa primordial cuando el bebe va a ser genticamente masculino se diferencian en espermatogona, pero esto ocurre hasta la pubertad. La espermatogona tienen 46 cromosomas pero al madurar duplicar su DNA y se convierten en espermatocito primario con 92 cromosomas, no entra en perodo de reposo y contina con su maduracin dando lugar a 2 espermatocitos secundarios con 46 cromosomas cada uno, posteriormente los espermatocitos secundarios continan con la divisin, resultando de cada espermatocito secundario 4 espermatides; por lo tanto al final se forman 4 gametos masculinos a partir de una espermatogona. Cada espermatide por medio de un proceso llamado espiomiogenesis se transforma en espermatozoide despus de que ocurran los siguientes cambios: 1.- formacin del acrosoma. 2.-condenssacin del nucle. 3.- formacin del cuello, pieza intermedia y cola. 4.- desaparicin de casi todo el citoplasma.

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CONSEJERA Se trata de una orientacin puntual, especializada y solidaria con los sentimientos de las mujeres y/o su pareja. A travs de la comunicacin interpersonal, la consejera o el consejero puede conocer y entender la situacin de la mujer y facilitar alternativas que den satisfaccin a sus necesidades, y respetar las decisiones de la usuaria. El objetivo de sta es *crear un espacio seguro para la comunicacin entre el prestador del servicio y la usuaria y/o pareja, que le permita a esta ltima tomar decisiones a partir de la informacin veraz, objetiva e imparcial que reciba de aqul. Es importante hacer notar que la consejera no es para dar consejos; su funcin es *crear las condiciones para que la usuaria pueda tomar decisiones libres e informadas de acuerdo con sus convicciones y situacin, y as ejercer sus derechos humanos. *Es til para explorar los sentimientos de la mujer y/o pareja, valorar su capacidad de respuesta ante la situacin que enfrentan, *disminuir el grado de ansiedad o temor que esto les pueda ocasionar, e *identificar a las mujeres que requieren de atencin especializada por padecer angustia extrema o depresin. La atencin en general y la consejera en particular deben darse dentro de un marco tico que requiere poner en el centro las necesidades de las mujeres. Son el espacio concreto de respeto a los derechos humanos de: Derecho a la informacin completa, veraz, imparcial y til; Respeto a la dignidad, privacidad y confidencialidad; Libertad de conciencia y expresin; y Respeto a la voluntad y eleccin. Perfil profesional de la consejera (o) Todas las mujeres tienen derecho a recibir consejera de alta calidad tcnica y humana, independientemente del tipo de problema de que se trate, por lo cual toda consejera (o) debe cumplir con un perfil profesional y una capacitacin previa. La comunicacin interpersonal efectiva es indispensable para la consejera, por lo que es importante que los prestadores de los servicios de salud desarrollen habilidades para comprender los sentimientos y puntos de vista de las mujeres y/o pareja, comunicarse con sensibilidad y empata, y que aprendan a no emitir juicios de valor. Los resultados de una adecuada consejera a mujeres y/o pareja muestran que, cuando estos reciben apoyo emocional inmediato, comprendern mejor sus condiciones clnicas, aceptar con satisfaccin el tratamiento requerido y sern ms receptivos a la informacin que necesitan para tomar decisiones con respecto a su estado actual de salud y al futuro de su vida sexual y reproductiva; tambin se ha documentado que tendrn menos dificultades psicolgicas a largo plazo. Las caractersticas y cualidades a desarrollar por parte de la consejera (o) son: Empata Dominio del tema Capacidad de anlisis y establecer una comunicacin efectiva Dominio de la comunicacin verbal y corporal Reconocer la importancia de la salud sexual y reproductiva

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 Tener respeto a los derechos reproductivos y a la capacidad de las mujeres de tomar sus propias decisiones Capacidad para identificar sus valores y actitudes y separarlos de las usuarias Capacidad de mantener la confidencialidad de la informacin Habilidad para proporcionar atencin con calidez Si las prestadoras de servicios de salud comunican sus creencias personales a las usuarias, aun sin darse cuenta de ello, no sern capaces de proporcionar una consejera de calidad. Metodologa La consejera tiene una metodologa propia que es el camino a recorrer para alcanzar su objetivo, es decir, facilitarle a la mujer la toma de decisiones. La consejera o el consejero deben: Prestarle toda su atencin a la mujer. Establecer una comunicacin abierta y afectiva. Ser amable y asegurarle que toda la informacin es confidencial. Evaluar conjuntamente las dudas, necesidades e inquietudes que tengan. Proporcionarle informacin veraz, entendible, necesaria para comprender su situacin, los procedimientos teraputicos disponibles, los riesgos y los beneficios. Ser solidaria con las decisiones a las que llegue la usuaria, una vez que compruebe que ha comprendido la situacin y conoce sus expectativas futuras de salud sexual y reproductiva.

SALUD REPRODUCTIVA La salud reproductiva es reconocida como un derecho en la mayora de los pases del mundo. Para la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la salud reproductiva es la condicin de bienestar fsico, mental y social vinculada al sistema reproductivo. Por lo tanto, la salud reproductiva promueve que las personas puedan gozar de una vida sexual segura y que decidan cundo quieren tener hijos. En este sentido, supone el derecho de hombres y mujeres de estar informados acerca del funcionamiento de sus propios cuerpos y de los mtodos anticonceptivos existentes. De esta forma, la salud reproductiva est conformada por diversos servicios y tcnicas, incluyendo la educacin y los cuidados vinculados a las enfermedades de transmisin sexual. Puede decirse que son aquellos que permiten regular y tener control autnomo y responsable sobre todas las cuestiones relativas a la sexualidad, sin ningn tipo de coaccin, violencia, discriminacin, enfermedad o dolencia. Para las mujeres los derechos sexuales tienen un especial significado, pues involucran el derecho a ser tratadas como personas integrales y no como seres exclusivamente reproductivos y a ejercer la sexualidad de manera placentera sin que sta conlleve necesariamente un embarazo.

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Estos derechos se apoyan bsicamente en: La capacidad de hombres y mujeres de disfrutar de relaciones sexuales satisfactorias. La ausencia de toda clase de violencia, coaccin o abuso. El acceso a servicios de salud sexual que permitan atender y prevenir las infecciones, dolencias y enfermedades que afecten el ejercicio placentero de la sexualidad, incluidas las de transmisin sexual y el VIH/Sida. La posibilidad de separar el ejercicio de la sexualidad, de la reproduccin. Los derechos sexuales implican, entre otros: El derecho a reconocerse como seres sexuados. El derecho a fortalecer la autoestima y autonoma para adoptar decisiones sobre la sexualidad. El derecho a explorar y a disfrutar de una vida sexual placentera, sin vergenza, miedos, temores, prejuicios, inhibiciones, culpas, creencias infundadas y otros factores que impidan la libre expresin de los derechos sexuales y la plenitud del placer sexual. El derecho a vivir la sexualidad sin violencia, coaccin, abuso, explotacin o acoso. El derecho a escoger las y los compaeros sexuales. El derecho al pleno respeto por la integridad fsica del cuerpo y sus expresiones sexuales. El derecho a decidir si se quiere iniciar la vida sexual o no, o si se quiere ser sexualmente activa/o no. El derecho a tener relaciones sexuales consensuadas. El derecho a decidir libremente si se contrae matrimonio, se convive con la pareja o si permanece sola/o. El derecho a expresar libre y autnomamente la orientacin sexual. El derecho a protegerse del embarazo y de las infecciones y enfermedades de transmisin sexual. El derecho a tener acceso a servicios de salud sexual de calidad. El derecho a tener informacin sobre todos los aspectos relacionados con la sexualidad, conocer cmo funciona el aparato reproductor femenino y masculino y cules son las infecciones y enfermedades que se pueden adquirir a travs de las relaciones sexuales.

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PLANIFICACIN FAMILIAR

PLANIFICACION FAMILIAR: Planificacin familiar es el conjunto de prcticas -que pueden ser utilizadas por una mujer, un hombre o una pareja de potenciales progenitores- orientadas bsicamente al control de la reproduccin mediante el uso de mtodos anticonceptivos en la prctica de relaciones sexuales. Tambin se incluye dentro de la planificacin familiar la sexualidad, a prevencin y tratamiento de las sexual, el asesoramiento antes de la fecundacin, durante el embarazo y el parto, as como el tratamiento de la infertilidad mediante tcnicas de reproduccin asistida como la fecundacin in vitro. OBJETIVOS:* retraso del primer embarazo,* espaciamiento de los nacimientos, y *limitacin definitiva de los mismos cuando se ha alcanzado el tamao de familia deseado. Los mtodos de planificacin familiar son los instrumentos que nos permiten cristalizar las estrategias de planificacin familiar para tener el nmero de hijas e hijos que planeamos, en el momento o en los momentos deseados. Pero cada mtodo es diferente. Su utilidad o bondad dependen de los principios, valores y necesidades de cada persona y pareja, as como de la seguridad que cada mtodo ofrece. A cada persona y a cada pareja le corresponde el derecho de elegir de manera libre, responsable e informada, el mtodo de planificacin familiar que prefiera utilizar. Para elegir un mtodo de planificacin familiar, antes que nada tenemos que solicitar informacin, conocer los diferentes mtodos, saber bien cmo funcionan, cules son sus caractersticas, qu tan seguros son, qu recomendaciones tiene cada uno, cules pueden ser sus efectos colaterales, por cunto tiempo continuo se pueden usar, o quin los puede usar: el hombre o la mujer. Toma de decisiones: Con toda la informacin que alimenta la reflexin y el dilogo, las personas y las parejas tienen que tomar una decisin, tienen que elegir el mtodo que de acuerdo con su anlisis consciente se adapte mejor a sus necesidades, a su situacin y a su momento. Solicitud del mtodo: Como nadie puede imponernos un mtodo determinado, como somos libres para escoger lo que mejor nos convenga, les corresponde a las personas y a las parejas ir al centro de salud para solicitar un mtodo determinado. Los mtodos no vienen a nosotros, somos nosotros los que tenemos que acudir a ellos. En nuestro pas, los servicios de planificacin familiar son gratuitos en las instituciones pblicas de salud (incluidas las instituciones de seguridad social). Una vez que las personas y las parejas solicitan un mtodo especfico, al personal de la clnica o el centro de salud le corresponde responder con respeto a la solicitud. Responder significa conocer la opcin elegida por los solicitantes; saber bien las razones por las que se elige una

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opcin; revisar la posibilidad o la imposibilidad por causas de salud de ofrecer el mtodo elegido; sugerir otras opciones de mtodos en caso necesario y esperar a que los solicitantes reconsideren su opcin; llegar a un acuerdo; ofrecer el mtodo acordado; explicar todos los cuidados que necesita quien usa el mtodo; marcar una fecha para la siguiente consulta; explicar los posibles efectos colaterales del mtodo, e invitar a la persona o a la pareja a volver, tan pronto como lo consideren necesario, an si no se ha cumplido la fecha fijada para la consulta. Continuidad: Uno de los factores del xito en materia de planificacin familiar es lo que conocemos como continuidad, es decir: a) la capacidad de conservar en mente la decisin estratgica de, por ejemplo, retrasar el primer embarazo o espaciar los nacimientos; y b) la capacidad de utilizar correctamente el mtodo elegido, durante todo el tiempo en el que se decide evitar un embarazo. Mantener la decisin de continuar el uso de un mtodo tambin implica asistir a revisiones mdicas en las fechas previstas, as como pedir una consulta en caso de que se presenten trastornos como clicos, mareos, nauseas o sangrados intensos, por ejemplo. Replanteamiento; Al terminar los plazos determinados para el uso continuo de un mtodo (plazos que se determinan con el apoyo de especialistas del centro de salud) las personas y las parejas pueden revisar su opcin. Pueden dialogar y pedir una nueva asesora. Pueden considerar la posibilidad de cambiar de mtodo, o la posibilidad de que el otro miembro de la pareja sea quien use ahora un nuevo mtodo. METODOS NATURALES O DE ABSTINENCIA PERIODICA Son llamados as porque se basan en el conocimiento y la observacin de los signos y sntomas relacionados con el ciclo menstrual. Las personas y las parejas tienen que aprender a conocer los procesos fisiolgicos femeninos y a observar los signos. Por esto, para que los mtodos naturales sean eficientes, quienes los utilizan, tienen que recibir asesora especializada. Los mtodos que se basan en la observacin del ciclo menstrual son los siguientes: el ritmo, el mtodo de temperatura corporal basal, el mtodo de Billings y el mtodo sintotrmico. Estos mtodos se fundamentan en el hecho de que no todos los das del ciclo de ovulacin son frtiles. Hay das del ciclo de ovulacin en los que en los conductos femeninos no existe un vulo frtil. Por eso, las parejas que recurren a estos mtodos naturales tienen relaciones sexuales nicamente en estos das. Dicho de otra manera, quien emplea alguno de los mtodos naturales indicados, se abstiene de tener relaciones sexuales en aquellos das en los que, muy posiblemente, exista un vulo frtil y por lo tanto fecundable. La efectividad de cualquiera de los mtodos naturales, o de abstinencia peridica para evitar un embarazo, depende de la capacidad que tenga la pareja de identificar la fecha de la ovulacin, con seguridad razonable. Las diferencias entre cada uno de los mtodos naturales estn precisamente en las formas en las que las parejas calculan la fecha de la ovulacin.

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El ritmo o mtodo de calendario

La menstruacin representa una seal que indica el fin de un ciclo y el principio del siguiente. Cuando las parejas siguen el mtodo del ritmo tienen que marcar sobre un calendario, con mucha precisin, el primer da de cada menstruacin. Mes tras mes, tienen que anotar en el calendario la fecha en la que aparece la menstruacin. Cuando tienen ya seis o siete inicios de menstruacin anotados tienen que contar, sobre el calendario, los das que dur cada ciclo menstrual. La duracin de un ciclo menstrual se conoce al contar los das que pasan entre el inicio de una menstruacin y el inicio de la siguiente.

No todos los ciclos menstruales son iguales. Hay ciclos ms largos que otros. Los ciclos de algunas mujeres tienen duraciones muy variables. Por eso es que cada pareja tiene que aprender a conocer cunto dura su ciclo. Y por eso es que, cuando los ciclos son siempre irregulares, las parejas no pueden utilizar el mtodo del ritmo para evitar un embarazo no planeado. Para explicar el mtodo del ritmo recurriremos a un ejemplo a partir de un ciclo de 28 das. En este caso, podemos decir que la pareja que practica el ritmo podra tener relaciones sexuales los das 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 y 9 de su ciclo menstrual. Despus tendra que practicar la abstinencia sexual los das 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16 y 17. Finalmente, podra volver a tener relaciones sexuales los das 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27 y 28 del ciclo menstrual.

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El mtodo de la temperatura corporal basal

La temperatura que conocemos como basal (la que se registra durante el reposo y el ayuno) permanece constante a lo largo de los das. Sin embargo, cuando una mujer ovula (es decir, cuando su vulo madura y se desprende del ovario) su temperatura aumenta de manera muy ligera pero perceptible: el termmetro marca un aumento de unas 2 a 5 dcimas de grado centgrado. Este aumento en la temperatura indica la presencia de un vulo maduro y, por lo tanto, anuncia a las parejas que tienen que abstenerse de sostener relaciones sexuales si quieren evitar un embarazo no planeado. Las parejas que practican este mtodo tienen que tomar la temperatura basal del cuerpo de la mujer todos los das para notar los das de la ovulacin. En trminos generales, estos son los pasos que las parejas tienen que seguir para utilizar este mtodo: a) A partir del inicio de la menstruacin, abstenerse de tener relaciones sexuales. b) Tomarse la temperatura basal cada maana antes de levantarse, comer o beber. La medicin de la temperatura puede ser oral, rectal, aunque la ms exacta es la rectal. c) Registrar diariamente la temperatura tomada para identificar el da en el que el termmetro marca el inicio del aumento en la temperatura basal. d) Mantener la abstinencia sexual durante los tres primeros das de aumento de temperatura. e) Reiniciar las relaciones sexuales a partir del cuarto da. Las relaciones pueden mantenerse hasta el inicio del siguiente ciclo menstrual. Es importante tomar en cuenta que, cuando las personas se enferman y tienen fiebre, pierden la posibilidad de notar ese ligero aumento de temperatura que les indica el inicio de la ovulacin.

El mtodo de Billings o del moco cervical

El mtodo de Billings ofrece a las parejas otra manera de identificar los das frtiles, es decir, la presencia de un vulo maduro en los conductos femeninos. Cuando un vulo todava no est maduro, cuando est en una fase de crecimiento, cuando est en proceso de maduracin, las secreciones de la vagina son escasas y pegajosas (podemos decir que son un poco secas). A medida que el vulo comienza a madurar, las secreciones de la vagina comienzan a ser ms abundantes y lubricantes

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(podemos decir que son ms hmedas). Finalmente, cuando el vulo alcanza su madurez y se desprende del ovario (durante la ovulacin), las secreciones de la vagina toman la forma de un moco elstico que, si se toma y se alarga entre el dedo ndice y el pulgar, no se rompe y forma una especie de hilo, con una consistencia parecida a la de una clara de huevo: espesa, viscosa y transparente. Las parejas que practican el mtodo de Billings tienen que analizar diariamente la secrecin de la vagina.

El mtodo sintotrmico

Este mtodo natural o de abstinencia peridica combina la observacin del moco cervical con el registro y la observacin de la temperatura basal, para lograr una mayor efectividad en la prediccin de la ovulacin femenina.

El coito interrumpido

El mtodo del coito interrumpido o del retiro para la planificacin familiar es un mtodo controlado por el hombre que se ha usado durante siglos. Para usar correctamente este mtodo, el hombre debe retirar el pene de la vagina antes de la eyaculacin. Esto requiere gran motivacin y toma de conciencia durante el coito. Se debe retirar el pene cuando la excitacin sexual est llegando al clmax y alejarlo para que no entre en contacto con la vagina ni los genitales externos, donde las secreciones cervicales pueden transportar los espermatozoides al interior del aparato genital. MTODOS DE BARRERA Son mtodos que impiden el paso de los espermatozoides hacia el interior del tero y las trompas de Falopio, gracias a la accin de un obstculo fsico. Entre los ms comunes se encuentran el condn y los espermicidas.

Condn

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Tambin se le llama preservativo. Es una funda o bolsa de un plstico llamado ltex, delgada y resistente, que se coloca en el pene erecto poco antes del contacto sexual. Al ocurrir la eyaculacin, el semen que contiene los espermatozoides permanece dentro de esta funda y no se deposita en la cavidad vaginal. Los condones se venden en farmacias y tiendas de autoservicio. Para obtenerlos no se necesita ni receta mdica ni identificacin. Tampoco hay que dar ninguna explicacin al empleado que los vende. Tambin pueden obtenerse en las clnicas y centros de salud. Los condones vienen dentro de sobres cerrados y tienen una sustancia humectante que impide que el condn se seque y se endurezca. En el sobre aparece marcada una fecha que indica la caducidad del condn. Despus de la fecha marcada, el condn ya no debe utilizarse porque puede estar reseco y la resequedad lo vuelve quebradizo. Para usar el condn se abre el sobre, se extrae el preservativo y se coloca sobre el pene erecto. Al hacerlo, se desenrolla el condn hasta la base del pene, evitando la formacin de burbujas de aire. El coito se realiza con el condn puesto. Al terminar el coito se retira el condn, cuidando que el semen que contiene no se salga.

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Los condones mantienen aislados al pene y a la vagina. Por esto, ms all de sus funciones de prevencin de los embarazos no planeados, constituyen un medio idneo para prevenir enfermedades de transmisin sexual y muy particularmente del sida que, como bien se sabe, se transmite, adems de por la sangre, por el semen y los lquidos del pene y la vagina. Es imprescindible usar un condn nuevo en cada relacin sexual y desde el inicio del coito. En ocasiones, cuando el condn est seco o no se usa con cuidado, puede romperse. Por esto, se recomienda el uso de algn mtodo de respaldo, como puede ser el uso de espermicidas. Se estima que, en condiciones habituales de uso, el condn brinda proteccin anticonceptiva en un 85 a 97 por ciento de los casos.

Espermicidas

Los espermicidas son sustancias qumicas que paralizan o inactivan la funcin de los espermatozoides. Para desarrollar su capacidad de inhibir las funciones de los espermatozoides, los espermicidas deben colocarse dentro de la vagina de 5 a 20 minutos antes del coito y, segn la recomendacin del fabricante, no debe realizarse ningn tipo de lavado vaginal hasta que pasen seis horas despus de terminado el contacto sexual. La duracin de la proteccin anticonceptiva depende del producto usado: est anotada en el envase del propio producto y suele ser no mayor de una hora. Por esto, si se quiere tener un segundo contacto sexual, es necesario aplicar una nueva dosis antes del segundo coito. Despus de la aplicacin de la segunda dosis, la pareja debe respetar el tiempo de espera que indica el envase del producto. Los espermicidas se compran en la farmacia, sin receta mdica, en diferentes presentaciones: vulos, cremas, espumas, tabletas vaginales o jaleas. En la envoltura de cada producto aparecen detalladas las instrucciones de uso. Se estima que, en condiciones habituales de uso, los espermicidas brindan proteccin anticonceptiva con una efectividad que va del 75 al 90 por ciento de los casos. Su efectividad puede incrementarse cuando se les utiliza con el respaldo de algn otro mtodo de barrera.

Condn femenino

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El condn femenino es una funda de plstico que se usa durante las relaciones sexuales para prevenir embarazos y reducir el riesgo de enfermedades de transmisin sexual. Tiene aros flexibles en cada extremo. Justo antes de una relacin sexual vaginal, se introduce profundamente dentro de la vagina. El aro del extremo cerrado sostiene la funda en la vagina. El aro del extremo abierto permanece fuera del orificio vaginal durante la relacin sexual. Los condones femeninos previenen los embarazos, ya que cubren el interior de la vagina. Recogen el lquido pre eyaculatorio y el semen cuando un hombre eyacula. Como todos los mtodos anticonceptivos el condn femenino funcionan si se usa correctamente, reduce tambin el riesgo de contraer enfermedades de transmisin sexual.

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El diafragma; Es un mtodo anticonceptivo de barrera que consiste en un capuchn de ltex reutilizable que impide que el esperma penetre en el tero. El mecanismo puede ser lavado y reutilizado. Recubre el cuello uterino y se mantiene en su sitio gracias a los msculos vaginales. Existen diferentes tamaos y, para optimizar su efectividad,
es necesario que el utilizado sea el ms adecuado. El diafragma se puede insertar hasta dos horas antes de mantener una relacin sexual y se puede dejar dentro durante un tiempo. Efectividad; La efectividad del diafragma es de un 80%, para mejorarla, se puede combinar con otro mtodo anticonceptivo, como los espermicidas.

espermicida. Es blanda, redondeada y mide aproximadamente dos pulgadas de

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Esponja anticonceptiva; La esponja est hecha de espuma plstica y contiene

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dimetro. Tiene un aro de nylon adherido a la parte inferior para poder retirarla. Se coloca profundamente dentro de la vagina antes de la relacin sexual. La esponja previene el embarazo evitando que el esperma fecunde los vulos; cubriendo el cuello uterino y bloqueando el paso de los espermatozoides.

Dispositivo intrauterino; Los dispositivos intrauterinos son artefactos que se colocan

dentro de la cavidad uterina con fines anticonceptivos de carcter temporal. Consisten en un cuerpo semejante a una "t" de polietileno flexible y contienen un principio activo o coadyuvante de cobre o de cobre y plata y tienen adems hilos gua para su localizacin y extraccin. Los dispositivos intrauterinos se obtienen esterilizados, en presentacin individual, acompaados de su insertor. Bajo condiciones habituales de uso, este mtodo brinda proteccin anticonceptiva del 95 al 99%. La insercin del diu est indicada para mujeres en edad frtil con vida sexual activa, nuligestas, nulparas o multparas, incluyendo adolescentes, que deseen un mtodo anticonceptivo temporal de alta efectividad y seguridad, que no deseen la toma o aplicacin peridica de anticonceptivos hormonales. El diu puede ser insertado en los siguientes momentos: * Periodo Intergensico: el diu puede insertarse preferentemente durante la menstruacin o en cualquier da del ciclo menstrual cuando se est razonablemente seguro de que no hay embarazo. *posplacenta: la insercin debe realizarse dentro de los 10 minutos posteriores a la salida de la placenta. Esta tcnica puede realizarse despus de un parto o durante una cesrea. Duracin de la proteccin anticonceptiva: La proteccin anticonceptiva que brindan los dispositivos vara de acuerdo con el principio activo o coadyuvante que contengan. La duracin de la efectividad anticonceptiva de los dispositivos es de 3 a 5 aos al trmino del periodo de efectividad del diu, si la usuaria requiere aun este tipo de mtodo, debe reemplazarse por otro en forma inmediata a la remocin. Efectos colaterales: En general, el diu es bien tolerado por la mayora de las usuarias. Los efectos colaterales son poco frecuente, generalmente limitados a los primeros

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meses posteriores a la insercin y se pueden manifestar como: * Dolor plvico durante el periodo menstrual. *aumento de la cantidad y duracin del sangrado menstrual.

MTODOS HORMONALES Los anticonceptivos hormonales aaden al cuerpo sustancias qumicas que inhiben la ovulacin. Tienen un alto grado de confiabilidad cuando son tomados o aplicados de acuerdo con las instrucciones que corresponden a cada producto. Casi todas las personas pueden utilizar sin riesgo mtodos anticonceptivos hormonales. Sin embargo, es necesaria una valoracin mdica de su estado de salud para determinar si una persona en particular puede o no usarlos. Al usar mtodos hormonales algunas personas pueden presentar cambios en el peso corporal, nuseas o vmito, dolor de cabeza, dolor en los senos, o irregularidades en la menstruacin, entre otros. Estos efectos (conocidos como colaterales) aparecen sobre todo en los primeros meses de uso, durante los cuales, el cuerpo se ajusta y se acostumbra a las dosis de hormonas que le son ajenas.

Hormonales orales

Son mtodos temporales cuya efectividad (que va del 90 al 97 por ciento de los casos) depende de que, quien los usa, ingiera las tabletas o las pldoras anticonceptivas en forma correcta, es decir, durante 21 das de cada ciclo menstrual, o ininterrumpidamente cuando la presentacin es de 28 pastillas, segn lo marquen las instrucciones del producto. Cuando, por un olvido, una mujer deja de tomar una de las pldoras que le corresponden, al da siguiente tiene que tomar, al mismo tiempo, dos pldoras juntas. Pero si acaso llega a olvidarse de tomar las pldoras durante ms de dos das es mejor utilizar un mtodo anticonceptivo de respaldo. Cuando una mujer decide utilizar anticonceptivos orales como mtodo de planificacin familiar, tiene que esperar su menstruacin y entonces, durante los primeros cinco das de la misma, tiene que empezar a tomar las pldoras o las tabletas: una a una y da con da, de acuerdo con las instrucciones que vienen marcadas en el producto correspondiente.

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Hormonales inyectables
Son mtodos temporales de larga duracin cuya efectividad (mayor al 99 por ciento de los casos) depende de que, quien los usa, una vez aplicada la primera inyeccin, se aplique con regularidad las siguientes inyecciones cada uno, dos, o tres meses: de acuerdo con las indicaciones que correspondan al producto utilizado.

Los implantes

Consisten en pequeas cpsulas que se insertan en el brazo, con un procedimiento de ciruga menor, debajo de la piel. La accin de los implantes se extiende hasta por perodos de cinco aos continuos, despus de la insercin. La efectividad de los implantes es mayor al 99 por ciento de los casos y su uso reduce muchos de los efectos colaterales que producen otros hormonales.

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MTODOS DEFINITIVOS Los mtodos definitivos son aquellos que, una vez aplicados, no vuelven a permitir ningn otro embarazo por el resto de la vida de quien los utiliza. El mtodo definitivo para los hombres se llama vasectoma y para las mujeres se llama oclusin tubaria bilateral (o salpingoclasia).

Operacin masculina: vasectoma

La vasectoma es una operacin sencilla que se realiza con anestesia local y que dura aproximadamente 20 minutos. Esta operacin consiste en impedir que los espermatozoides (que se producen en los testculos) pasen a travs de los conductos seminales y desemboquen en el pene. Para lograr esto, un cirujano corta los conductos que salen de los testculos rumbo al pene y cierra los extremos resultantes. Los hombres que se han practicado la vasectoma siguen produciendo espermatozoides y pueden seguir teniendo erecciones y eyaculaciones normales, pueden seguir teniendo relaciones sexuales normales, slo que no pueden producir embarazos puesto que en su semen no hay espermatozoides.

Operacin femenina: oclusin tubaria bilateral o salpingoclasia

Este mtodo consiste en la oclusin de las trompas de Falopio, con el fin de evitar el paso de los vulos. Esta operacin requiere anestesia y una breve hospitalizacin. La esencia de esta operacin consiste en impedir que los vulos maduros entren en contacto con los espermatozoides que, procedentes de la vagina, avanzan en su bsqueda, para fecundarlos. Las mujeres que se han practicado esta operacin siguen produciendo vulos y pueden seguir teniendo relaciones sexuales normales, slo que no pueden embarazarse, puesto que sus vulos maduros permanecen fuera del alcance de los espermatozoides.

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ABORTO
Se denomina aborto a la interrupcin del embarazo en todas sus formas . Se considera aborto a la expulsin del producto de la concepcin antes de llegar a la viabilidad, o sea, de la capacidad del feto de poder sobrevivir fuera del vientre materno. ETIOLOGIA: SI ES ESPONTANEO; las causas pueden ser: mal formacin del huevo o cigoto, factores inmunolgicos (el embrin implantado debe considerarse como un cuerpo extrao que tiene antgenos extraos, los cuales se derivan del genoma paterno), enfermedades maternas lo suficientemente severas (Rubeola, herpes genital, sfilis, brucelosis, toxoplasmosis, citomegalovirus), anormalidades uterinas, insuficiencia hormonal, uso del cigarro y alcohol. SI ES INDUCIDO; las causas pueden ser: miedo a los padres y sociedad, miedo a los 9 meses del embarazo y el dolor al trabajo del parto, problemas de salud, falta de informacin, problemas econmicos, violacin, uso de anticonceptivos CLASIFICACION DEL ABORTO *AMENAZA DE ABORTO; por un sangrado parcial que no es suficiente para matar al producto pero si lo pone en riesgo. *ABORTO INCOMPLETO; cuando solo se expulsa parte del producto y resto queda dentro de la cavidad uterina. *ABORTO COMPLETO; cuando se expulsa todo el producto de la concepcin junto con sus anexos. *ABORTO TERAPUTICO: Es el realizado cuando el embarazo pone en peligro la vida de la mujer embarazada. Esta situacin ha quedado prcticamente superada como consecuencia del progreso en la medicina. Quedan algunas pocas situaciones excepcionales, en las que adems el feto no va a ser viable (por ejemplo el caso del embarazo ectpico, en el que la implantacin del embrin no acontece en el tero, sino, por ejemplo, en las trompas).

*ABORTO POR ENVENENAMIENTO SALINO: Se extrae el lquido amnitico dentro de la bolsa que protege al feto. Se introduce una larga aguja a travs del abdomen de la madre, hasta la bolsa amnitica y se inyecta en su lugar una solucin salina concentrada. El feto ingiere deshidratacin, hemorragia del cerebro y de otros rganos. Unas horas ms tarde, por lo general la madre comienza "el parto". Este mtodo se utiliza despus de las 16 semanas de embarazo. esta solucin, que le producir la muerte 12 horas ms tarde por envenenamiento,

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*ABORTO POR SUCCIN: Se inserta en el tero un tubo hueco que tiene un borde afilado. Una fuerte succin (28 veces ms fuerte que la de una aspiradora casera) despedaza el cuerpo del feto que se est desarrollando, as como la placenta, y absorbe "el producto del embarazo". La persona que practica el aborto introduce luego una pinza para extraer el crneo, que suele no salir por el tubo de succin.

*ABORTO POR DILATACIN Y CURETAJE: Es uno de los ms frecuentemente empleados en el aborto mdico, tanto inducido como espontneo. En este mtodo se utiliza una cureta o cuchillo provisto de una cucharilla, filosa en la punta, con la cual se van realizando cortes, con el fin de facilitar la extraccin del embrin por el cuello de la matriz. Durante el segundo y el tercer trimestre del embarazo el feto es ya demasiado grande para extraerlo por succin; entonces se utiliza el mtodo llamado por dilatacin y curetaje previamente a la otra tcnica. Posteriormente se extrae el resultante con ayuda de los frceps.

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*ABORTO POR NACIMIENTO PARCIAL: Suele hacerse cuando el feto se encuentra muy prximo a su nacimiento. Despus de haber dilatado el cuello uterino durante tres das y guindose por la ecografa, la persona que realiza el aborto introduce unas pinzas y extrae parcialmente el cuerpo del feto, como si ste fuera nacer.

*ABORTO POR OPERACIN CESREA. Este mtodo es exactamente igual que una operacin de cesrea.

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*ABORTO MEDIANTE PROSTAGLANDINAS. Este frmaco provoca un parto prematuro durante cualquier etapa del embarazo. Se usa para llevar a cabo el aborto a la mitad del embarazo y en las ltimas etapas de ste. Su principal "complicacin" es que el feto a veces sale vivo. Tambin puede causarle graves daos a la madre. Recientemente las prostaglandinas se han usado con la RU-486 (pldora abortiva) para aumentar la "efectividad" de sta.

COMPLICACIONES EN EL ABORTO

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Los abortos espontneos presentan una tasa de complicaciones muy baja. Las ms frecuentes son la hemorragia y el aborto sptico. La hemorragia puede llegar a ser muy intensa y requerir transfusin sangunea. Suele ceder con un legrado uterino, pero si la prdida de sangre es muy importante se puede complicar con una coagulacin intravascular diseminada (CID). La CID consiste en un cuadro clnico grave producido por el consumo de factores de coagulacin, el cuerpo se va quedando sin las sustancias que hacen coagular la sangre por lo que la hemorragia se hace ms profusa, adems de producirse fenmenos trombticos. Este cuadro puede llevar a fallo multiorgnico y riesgo de muerte. El aborto sptico se produce por la infeccin del material gestacional de dentro de la cavidad uterina. En algunas ocasiones se produce al intentar manipular el tero de forma mecnica o qumica en un intento de interrumpir la gestacin. La fiebre es el sntoma principal y su evolucin puede ir desde un cuadro leve que se resuelva con tratamiento antibitico a un cuadro muy severo que precise tratamiento quirrgico y unidad de cuidados intensivos.

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Otras complicaciones son las derivadas de la ciruga para la evacuacin del tejido gestacional retenido, es decir de los legrados. La complicacin ms frecuente es la retencin de restos, es decir que no se consiga eliminar todo el tejido y precise despus tratamiento mdico o un nuevo legrado. La perforacin uterina tampoco es infrecuente, precisando generalmente solo de tratamiento mdico y la cicatrizacin del tejido lesionado. En algunos casos puede producirse una reparacin anmala del tejido endouterino, formando sinequias o adherencias dentro de la matriz, de forma que no queda una cavidad normal sino que las paredes del tero estn "pegadas". Este sndrome es una de las causas de esterilidad y puede tambin alterar el flujo menstrual al impedir su salida normal hacia el exterior.

LEY INTERRUPCIN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO El aborto no es un capricho ni es un mtodo de planificacin familiar o de control demogrfico: es un recurso extremo. Nadie busca deliberadamente embarazarse para abortar. Las mujeres recurren al aborto cuando no encuentran otra solucin al embarazo no deseado. Los embarazos no deseados obedecen tanto a conductas humanas como a errores tcnicos, desde los olvidos hasta las violaciones, y desde la ignorancia hasta el uso inadecuado de anticonceptivos. Mientras perduren estas circunstancias seguirn producindose embarazos no deseados, y el aborto seguir siendo una solucin para miles de mujeres.

Feto de 12 semanas de gestacin

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As como las mujeres estriles estn dispuestas a probar cualquier cosa antes que adoptar, aquellas que han quedado embarazadas sin desearlo harn cualquier cosa por interrumpir esa gestacin, en lugar de resignarse a parir y dar en adopcin a la criatura. Un hijo a cualquier precio y un aborto a cualquier precio expresan lo

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mismo: que la maternidad es una experiencia en la que el deseo femenino es sustancial. Segn la legislacin vigente en cada Entidad, hay siete circunstancias en que no se considera al aborto como delito y estas son: 1) Cuando el embarazo es resultado de una violacin. 2) Cuando el aborto es provocado accidentalmente, es decir de manera "imprudencial". 3) Cuando a juicio del mdico el embarazo pone en riesgo la vida de la mujer y considera que el beb no tiene o tiene pocas posibilidades de vivir. 4) Cuando se detecta que el feto tiene malformaciones genticas, es decir por "razones eugensicas". 5) Cuando de continuar con el embarazo se provocara un grave dao a la salud de la mujer, quien adems tiene otros hijos. 6) Cuando el embarazo es producto de una inseminacin artificial no deseada y forzada. 7) Cuando la mujer tiene razones econmicas para interrumpir el embarazo, siendo ya madre de al menos tres hijos. Cada estado del la Repblica Mexicana tiene sus propias leyes con relacin al aborto. De tal forma que de estas razones solamente la primera, por violacin, es vlida legalmente en todo el territorio nacional. 29 estados contemplan en sus leyes el aborto imprudencial y 28 cuando el embarazo pone en riesgo la vida de la mujer, 7 por inseminacin artificial no deseada y solamente Yucatn lo permite por razones socioeconmicas. ltimamente fue aprobado el aborto voluntario en el Distrito Federal antes de las 12 semanas de gestacin.

La pldora abortiva

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El siglo XVIII fue el siglo del condn; el XIX, el del diafragma; el XX, el de la pldora anticonceptiva; y el XXI ser el de la pldora abortiva. Qu es la pldora abortiva? La pldora abortiva (no confundir con la llamada pldora del da siguiente o anticoncepcin de emergencia) es el medicamento mediante el cual se realiza el aborto farmacolgico o aborto medicamentoso. Su atractivo es que permite interrumpir un embarazo dentro de las primeras nueve semanas de gestacin sin necesidad de hospitalizacin ni intervencin quirrgica. Es un mtodo seguro, de alta efectividad, y los estudios al respecto demuestran que 95% de los abortos inducidos por esta va han sido exitosos. La pldora abortiva contiene mifepristona, una sustancia que provoca el aborto al bloquear La pldora abortiva contiene mifepristona, una sustancia que provoca el aborto al bloquear. El debate sobre la penalizacin/despenalizacin del aborto plantea el reto de decidir sobre un conflicto en el que estn implicados principios democrticos fundamentales: la libertad de conciencia, el laicismo, el derecho a la no intervencin del estado en cuestiones de la intimidad y privaca. Adems, la poltica sobre el aborto saca a la luz problemas fundamentales del funcionamiento de los sistemas democrticos, en especial, muestra la tensin entre el poder legislativo y el judicial, pues se ha constatado que con frecuencia las sentencias de los tribunales constitucionales limitan las decisiones de los parlamentos. La oposicin de la Iglesia catlica a todo aquello que suponga una intervencin en los procesos de la vida nace del dogma religioso de que la mujer y el hombre no dan la

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vida, sino que son depositarios de la voluntad divina. De ah que la religin catlica considere que desde el momento de la fecundacin, el ser humano en formacin tiene plena autonoma de la mujer, cuyo cuerpo es un mero instrumento divino; y por eso cree tambin que, desde ese mismo momento, el producto en formacin es alguien absolutamente equiparable al ser humano nacido, pues desde el primer instante tiene alma.

primer foto tomada a un embrion en 1953 Lo ms importante es saber y actuar para prevenirlos y evitarlos, mediante el uso de mtodos anticonceptivos y el ejercicio responsable de la sexualidad, ya que en todo caso legal o ilegalmente, se pone en riesgo la vida de la madre, se priva de la vida a un ser indefenso y las consecuencias emocionales, casi siempre duran toda la vida

ESTERILIDAD E INFERTILIDAD Hoy en da se tiende a usar el trmino esterilidad e infertilidad indistintamente. Sin embargo se distingue entre esterilidad primaria que es la imposibilidad o incapacidad de conseguir embarazo tras un ao de relaciones sexuales sin proteccin; esterilidad secundaria cuando tras la consecucin del primer hijo no se logra una nueva gestacin en los 2 3 aos siguientes de coitos sin proteccin; infertilidad primaria, se consigue embarazo pero no nio en casa (recin nacido normal), e infertilidad secundaria cuando tras un embarazo y parto normales no se consigue una nueva gestacin a trmino con recin nacido normal. CAUSAS DE ESTERILIDAD Antes de diagnosticar a una pareja como estril es importante explorar a la pareja fsica y psquicamente ya que a veces son problemas fcilmente solventables: frecuencia y distribucin de relaciones sexuales, vaginismo, hipospadias etc. El estudio de la pareja debe ser integral y simultneo, en la mujer habr que profundizar en la normalidad anatmica (exploracin ginecolgica, ecografa, histeroscopia, histerosalpingografa (HSG), laparoscopia, etc.) y funcional (estudio hormonal, etc.). En el varn se realizan una serie de anlisis (seminal, hormonal, cromosmico, etc.) que determinan la normalidad o no del aparato reproductor, tanto anatmica como funcionalmente. En algunos casos ser posible corregir la causa con tratamientos farmacolgicos especficos o con tratamientos quirrgicos poco agresivos y muy conservadores. En los casos en que no ocurre as, se recurre a las tcnicas de reproduccin asistida. Las principales causas de esterilidad son:

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1. Endometriosis: Es una enfermedad que afecta a un tercio de las parejas, y compete al tejido endometrial. Su etiologa no est bien conocida. Se cree que obedece a una respuesta autoinmune de la mujer. Consiste en la existencia de un flujo retrgrado de tejido endometrial a travs de las trompas de Falopio y hacia la cavidad abdominal producindose proliferacin de endometrio fuera de la cavidad uterina (en peritoneo, ovario, trompas, etc.), y los cambios cclicos propios de ste. Causa dismenorrea, hemorragias profusas, dolores tipo clico, etc. El tratamiento es hormonal o quirrgico mediante limpieza del tejido, aunque a veces vuelve a aparecer el problema. 2. Bloqueo tubrico: de trompas de Falopio. Se producen por fibromas (proliferacin anormal de fibras de tejido conectivo), que provocan estrechamiento de la luz de la trompa, o por enfermedad inflamatoria plvica (EPI) que provoca lesiones, cicatrices y adherencias en las trompas. El DIU a veces tambin causa lesiones inflamatorias plvicas. 3. Anomalas de la ovulacin, por fallos en el eje hipotlamo-hipofisario ovrico. El sndrome de ovarios poliqusticos es la causa ms comn de anovulacin, y consiste en que el ovario tiene mltiples folculos pequeos que no se desarrollan ni se ovulan. 4. Infecciones del moco cervical que hace que los espermatozoides no puedan penetrarlo y no se produzca fecundacin. En la mayora de las ocasiones la consistencia y pH cido del moco cervical hacen que ste sea hostil a los espermatozoides. 5. Varicocele: Dilatacin de las venas testiculares que trae consigo un aumento de la temperatura testicular con el consiguiente problema en la produccin de espermatozoides. 6. Causa inmunolgica: A veces el varn produce anticuerpos frente a sus propios espermatozoides (frente a cabeza, cuerpo o cola). La mujer responde con anticuerpos en moco cervical. Cuando existen ttulos altos de anticuerpos se recomienda que no tengan relaciones orales ya que la produccin de anticuerpos es mayor. 7. Esterilidad idioptica o de causa desconocida, la causa es interna, fallos de fecundacin, de implantacin, etc. ANLISIS DE LA ESTERILIDAD 1. Anlisis de la ovulacin: a. Deteccin da exacto de la ovulacin. A travs de la medicin de la temperatura basal corporal. Cuando se produce la ovulacin, el cuerpo lteo produce progesterona que hace que se eleve la temperatura 0,5C (la progesterona se produce 8-10 das ms). b. Anlisis del moco cervical; el moco cervical debe presentar caractersticas favorables, consistencia filante, poco viscosa, pH ptimo, que garantice el paso de espermatozoides. En un portaobjetos al microscopio se ve la imagen en helecho. c. Exploracin poscoital o Test poscoital; Consiste en recuperar a las pocas horas tras el coito moco y semen y verlo en el microscopio; movilidad de los espermatozoides, nmero por campo, caractersticas del moco y capacidad de penetracin. Tambin se comprueba si el semen cae dentro del fondo del saco vaginal o no.

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d. Prueba de funcin hormonal, se analiza la cantidad de estrgenos en sangre en determinados momentos del ciclo, picos de LH, niveles sricos de progesterona. Tambin en el hombre se realiza anlisis hormonal. A veces tambin se hacen pruebas tiroideas, de tolerancia a la glucosa, nivel de prolactina (para descartar un tumor hipofisario), etc. 2. Exploracin ecogrfica, se detectan agenesias de rganos. Tambin malformaciones congnitas, enfermedades tumorales, enfermedades infecciosas. En hombre sirve para ver funcin prosttica y de vesculas seminales. 3. Anlisis de semen, cantidad, movilidad, morfologa, vitalidad, etc. 4. Exploracin de E.T.S.: Son la sfilis, gonorrea, micoplasma, clamydias. Estos microorganismos pueden provocar esterilidad en la mujer por infeccin del tracto genital o en el hombre alterando el semen o el espermatozoide. Otras veces agotan las sustancias nutritivas del espermatozoide. Algunos microorganismos provocan formacin de anticuerpos tanto en el hombre como en la mujer. Tambin se hacen anlisis de orina para detectar piuria, tanto en varn como en mujer. 5. Pruebas de permeabilidad tubrica; Sirven para diagnosticar si la luz de las trompas es permeable para el paso de espermatozoides o del huevo fecundado. Una de las pruebas es la HSG: radiografa de trompas y tero. Se inyecta contraste a travs de la vagina (sulfato de bario o un gas). Se ve si hay obstruccin. Se realiza inmediatamente despus de la menstruacin de la mujer y sin infecciones para evitar la diseminacin. Otra prueba es la laparoscopia; Con un tubo se explora la cavidad plvica a travs de una incisin por debajo del ombligo. A veces es teraputica (adems de diagnstica) ya que se interviene quitando adherencias, etc. En hombre para ver la permeabilidad de conductos deferentes se hace ecografa transrrectal con medios de contraste. INSEMINACION ARTIFICIAL; La inseminacin artificial es un procedimiento utilizado en los programas de Reproduccin Asistida como primera alternativa en el manejo de las parejas estriles con cuando menos una trompa uterina permeable que no hayan logrado un embarazo tras la aplicacin de tratamientos convencionales tendientes a la correccin de los factores causales de esterilidad. Los objetivos principales de la inseminacin artificial son: *asegurar la existencia de vulos disponibles *acercar los espermatozoides al vulo en el aparato genital femenino *mejorar e incrementar el potencial de fertilidad de los espermatozoides realizando una serie de procedimiento de laboratorio al eyaculado, llamados en conjunto capacitacin espermtica. La capacitacin espermtica emplea una serie de tcnicas de lavado con soluciones especiales o con gradientes de diferentes densidades que eliminan del eyaculado restos celulares, bacterias, leucocitos, espermatozoides muertos y lentos, secreciones seminales; al mismo tiempo se selecciona y concentra la poblacin de espermatozoides ms frtiles en un volumen aproximado de 0.5 mL que se introduce al tero aumentando con ello las posibilidades de fecundacin.

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La inseminacin artificial puede ser HOMOLOGA o HETEROLOGA *la inseminacin artificial homloga es aquella donde se utiliza el semen de la pareja *la inseminacin artificial heterloga es cuando se utiliza semen de un donador (semen congelado de banco), y se indica cuando el varn no tiene espermatozoides o cuando es portador de alguna enfermedad hereditaria. Parto prematuro o un beb con una malformacin congnita es el mismo que en un embarazo Dependiendo del sitio donde se deposite el semen la inseminacin artificial puede ser INTRAVAGINAL, INTRACERVICAL, INTRAUTERINA. Una vez lograda la fecundacin, el desarrollo del embarazo es normal; el riesgo de presentar un aborto, obtenido por coito vaginal. Para incrementar el porcentaje de xito se recomienda aumentar la cantidad de vulos en el tracto genital femenino estimulando los ovarios con medicamentos que inducen ovulacin mltiple (estimulacin ovrica). El seguimiento folicular indicar el momento de la ovulacin y el da ptimo para la inseminacin. En la inseminacin homloga, la muestra de semen se obtiene por masturbacin el mismo da en que se va a realizar la inseminacin. Se recomienda a la pareja una abstinencia sexual en los 3 das previos con el objeto de maximizar la calidad de la muestra seminal en nmero y calidad de los espermatozoides. La tcnica de capacitacin espermtica se selecciona segn la calidad de la muestra de semen. Tiene una duracin hasta de 2 horas y debe iniciarse a los 30 minutos despus de obtenida la muestra. Cuando la muestra est lista para la inseminacin se deposita en un catter especial conectado a una jeringa; la paciente se coloca en posicin ginecolgica, se aplica un espejo vaginal estril para localizar el crvix (igual que en una exploracin vaginal de rutina) y por su orificio se introduce el catter hacia el interior del tero y se deposita el semen capacitado (inseminacin intrauterina). Si el caso lo amerita, se puede depositar tambin semen capacitado en el interior del crvix (inseminacin intracervical). El catter se retira lentamente y se deja a la paciente en reposo 20 minutos, concluyendo as el procedimiento. Se indica reposo relativo al da siguiente y coito vaginal.

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FECUNDAC ION IN VITRO Y TRANSFERENCIA EMBRIONARIA

La tcnica de la FIV consiste en facilitar la fusin del ovocito y del espermatozoide en el laboratorio en lugar de las Trompas de Falopio. La tcnica de FIV requiere la estimulacin ovrica para que sean obtenidos muchos ovocitos, de manera que va a estar disponibles ms embriones, para as aumentar las posibilidades de embarazo. La respuesta a la estimulacin de la ovulacin se va a controlar mediante la monitorizacin de los niveles de estradiol y por la medicin del crecimiento folicular con ultrasonido. En el momento en que este crecimiento sea correcto, los folculos son puncionados para aspirar su contenido y obtener los ovocitos. Estos ovocitos sern incubados con espermatozoides capacitados de la pareja y si ocurre fecundacin dentro de las primeras 48 horas, los embriones resultantes sern transferidos a la cavidad uterina entre 2 y 6 das despus de la puncin folicular, para que la implantacin tenga lugar en los das adecuados. La eficacia de FIV es alta quedando embarazadas aproximadamente una de cada 4 5

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que lo intentan. La FIV es una accin teraputica en medicina reproductora que tiene las ms altas posibilidades de xito por intento en cada ocasin y es muy prxima a lo que ocurre en la concepcin natural en parejas infrtiles VENTAJAS DEL FIV Ya que las tcnicas de FIV, son eficaces .los beneficios de su aplicacin son mayores que los riesgos tericos para las parejas o sus nios. Otro aspecto importante de la FIV es su valor diagnostico. Finalmente una gran ventaja de la FIV es su reproducibilidad que permite a los diferentes grupos alrededor del mundo obtener resultados semejantes. DESVENTAJAS Existen dos mayores reas de preocupacin respecto a las tcnicas del FIV. En primer lugar existen razones conceptuales como la separacin entre procreacin y unin sexual o el hecho de que no existe riesgo de vida que justifique la aplicacin de la FIV o alguna de las tcnicas de reproduccin asistida. De forma similar, el alto costo de estos tratamientos tampoco debe ser olvidado teniendo en cuenta que estos tratamientos solamente baipasean el problema pero no lo resuelven de forma definitiva. En segundo lugar, existen inconvenientes especficos a la tcnica como el riesgo de la hiperestimulacin ovrica, la necesidad de limitar el nmero de embriones que deben de ser implantados para evitar la posibilidad de embarazos mltiples la acumulacin de embriones congelados, con las responsabilidades que la situacin trae tanto como para mdicos como para los pacientes. EVALUACIN TICA Creemos que mientras la FIV se aplique para optimizar las posibilidades de embarazo en una pareja estril, la tcnica es ticamente aceptable. Si las indicaciones mdicas son respetadas, numero de embriones normalmente implantados limitado a 3 y hay un programa de criopreservacin embrionaria eficiente para acomodar los embriones extra, podemos validar la tcnica. Aunque las tcnicas de reproduccin asistida puede alterar la intimidad sexual de las parejas, al considerar estas como unos procedimientos teraputicos destinados a luchar contra la enfermedad de la infertilidad humana, podemos reconocer su valor, evitar desviaciones de la tcnica y respetar siempre la dignidad del ser humano.

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MATERNIDAD SUBROGADA

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La maternidad subrogada es "la prctica mediante la cual una mujer gesta un nio por

otra, con la intencin de entregrselo despus del nacimiento.

Respecto a este concepto, una mujer geste un nio por otra, a fin de entregrselo al finalizar el embarazo, sin embargo no se especifica qu tipo de mujer va a ser la subrogante ni quin va a ser la subrogada. Es decir, si la subrogante o subrogada son casadas, concubinas o solteras, pues de ser as, cualquier mujer puede convenir con otra para que geste y conciba un hijo, sin importar si una u otra vive en matrimonio, concubinato, es soltera, incluso podra ser lesbiana. Por eso es importante que se determine claramente qu tipo de mujer es la que puede solicitar la maternidad subrogada y quin puede fungir como madre subrogada. Existen varios motivos por los que se suele acudir a esta prctica. Por parte de la gestante generalmente por motivos econmicos. Por parte de la pareja contratante los motivos pueden ser que la mujer sea incapaz de concebir o de gestar por causas fsicas o psicolgicas, o que no desee hacerlo: para no transmitir una enfermedad, por motivos laborales, etctera. Se puede distinguir entre dos tipos de maternidad subrogada: Parcial: la madre gesta un embrin genticamente relacionado con ella Completa: la madre gesta un embrin que no fue fecundado a partir de un vulo suyo. La maternidad subrogada la clasifica de: Comercial, cuando por prestar el tero, se paga una cantidad de dinero; y Altruista o gratuita, cuando por prestar su tero, no se le remunera, cuando ms la pareja paga los gastos del embarazo y del parto.150 De acuerdo con la participacin gentica de la mujer subrogada, existen otras clases de subrogacin: Total, cuando la mujer contratada es inseminada aportando sus propios vulos, Parcial cuando solamente es gestadora del embrin fecundado in vitro que le ha sido trasplantado. Problemticas jurdicas de las tecnologas reproductivas Los contratos de maternidad subrogada suelen incluir una serie de clusulas que contemplen las consecuencias de toda una serie de posibles incidencias. Estos contratos, elaborados en muchos casos por grupos de abogados ya especializados en la cuestin, se han ido perfeccionando en funcin de las decisiones judiciales, para lograr mayor eficacia en la consecucin de los objetivos que persiguen. Los mayores obstculos para estos objetivos han surgido cuando la madre gestante rechaza entregar al recin nacido, lo que en ocasiones ha llevado la cuestin a los tribunales de justicia. La prctica es hoy conocida como maternidad subrogada y a ella recurren parejas en las cuales la mujer padece alguna de las causas de infertilidad irreversible, es eventual transmisora de enfermedades o defectos de origen gentico, o bien, siendo sana y capaz de gestar, decide que otra se embarace por ella, soslayando las molestias y los riesgos de la maternidad.

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La subrogacin comercial ha dado lugar a la creacin de agencias especializadas que se encargan de relacionar a los interesados, formalizar los contratos y vigilar su cumplimiento. Estn integrados por mdicos, psiclogos, abogados y un catalogo de mujeres dispuestas a embarazarse por paga, y cobran una suma importante por su intermediacin.

FECUNDACION Es el acto en el cual se unen el gameto femenino con el masculino lo cual ocurre en el tercio externo de las trompas de Falopio regularmente. Despus que los espermatozoides han sido depositados en la vagina inician su recorrido hacia a las trompas de Falopio pasando primero por el tero, aproximadamente solo quinientos espermatozoides llegan al sitio de la fecundacin y durante el trayecto sufren un cambio llamado CAPACITACION en el cual se elimina parte de la membrana que rodea la cabeza del espermatozoide, siendo ms rpida la liberacin de la encima HIALURONIDASA la cual va a destruir la primer barrera que protege al ovulo llamada CORONA RADIANTE. La segunda barrera de proteccin del gameto femenino es la zona pelucida la cual tambin es destruida por las encimas del espermatozoide existe adems un fenmeno llamado reaccin de zona por la cual despus de haberse destruido parte de la corona radiante y zona pelucida por algn espermatozoide ningn otro puede fecundar al ovulo. La tercera capa de proteccin del gameto femenino es la propia membrana celular, la cual se fusiona con la del espermatozoide inmediatamente despus de que este penetra. Ya en esta etapa que se unen ambos gametos, fusionndose los proncleos dando por resultado la restitucin del nmero normal de cromosomas de toda la clula, tambin en este momento se define el sexo del embrin al unirse ambos cromosomas sexuales. DESARROLLO EMBRIONARIO A las 30 horas despus de la fecundacin el huevo o cigoto se ha dividido, en 2 clulas y a las 40 hrs. Ya son 4 clulas. Cuando hay aproximadamente entre 12 y 16 clulas estas se agrupan en 2 regiones; la masa celular externa y la masa celular interna a esta etapa se le conoce como MRULA.las clulas de la masas celular interna darn lugar a los tejidos del embrin y las clulas de la masa celular externa se convertirn en el trofoblasto, de donde se derivara la placenta. En el cuarto da despus de la fecundacin empieza a penetrar liquido a la mrula formndose una cavidad llamada Pgina

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blastocele, pasando el embrin entonces de la etapa de mrula a la de blastocito en la cual el embrin est formado por el embrioblasto, trofoblasto y blastocele; en esta etapa de blastocito, al acuarto da despus de la fecundacin penetra el embrin a la cavidad uterina. Despus el embrioblasto se empieza a localizar hacia un lado del embrin, limitndose todo por las clulas de la masa celular externa. Al sexto da despus de la fecundacin el trofoblasto que se encuentra por encima del embrioblasto empieza a secretar encimas de tipo proteoltico con lo cual se destruye el endometrio del tero, facilitndose con esto la implantacin o nidacin del huevo o cigoto. Esta implantacin ocurre en la fase secretoria gracias a la cual el blastocito se empieza a nutrir el endometrio principalmente de glucosa. Durante la implantacin por destruccin del endometrio puede ocurrir sangrado transvaginal, la mayora de las veces en mnima cantidad, sin embargo la mujer puede confundirse y pensar que la salida de sangre es un adelanto de la menstruacin. El blastocito generalmente se implanta por debajo de la desembocadura de las trompas de Falopio ya sea en la pared anterior lateral o posterior del tero. Cuando no hay buena contraccin en las trompas de Falopio o los cilios de estas no barren bien al huevo hacia el interior de la cavidad uterina o la corriente peritoneal no es buena esto puede dar por resultado a una implantacin anormal del huevo o cigoto a lo que se conoce como embarazo extrauterino o ectpico.

Embrioblasto Blastocele Trofoblasto

Conforme van pasando los das el embrioblasto que da origen a los tejidos del embrin se diferencia en 2 grupos de clulas diferentes que se conocen como ectodermo y endodermo; posteriormente aparece una tercera capa de clulas llamada mesodermo la a madurar formando cavidades o lagunas las cuales se llenan con sangre materna y al 12 da despus de la fecundacin se establece la circulacin tero placentaria anqu en forma primitiva. Tambin el trofoblasto da lugar a unas estructuras llamadas cual se localiza entre las 2 anteriores. Durante la misma etapa el trofoblasto empieza

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vellosidades primarias, secundarias y terciarias las cuales al final van a formar a la placenta. Ectodermo Mesodermo Endodermo De las 3 capas que forman al embrioblasto se desarrollaran todos los rganos del embrin.

Del ectodermo; derivan el sistema nervioso central y perifrico, el epitelio sensorial

del odo, nariz y ojos, la epidermis, las uas, las glndulas mamarias, sebceas y sudorparas, la hipfisis y el esmalte de los dientes. Del mesodermo; derivan los huesos, cartlagos, sangre, msculos estriados, lisos y el cardiaco, vasos sanguneos, linfticos, riones y corteza suprarrenal, gnadas y sus conductos, bazo y las membranas que recubren las cavidades pericrdica, pleural y peritoneal. Del endodermo; se derivan el revestimiento epitelial de los aparatos digestivo y respiratorio, amgdalas, toroides y paratiroides, pncreas e hgado y revestimiento epitelial de vejiga, uretra, caja del tmpano y trompa de Eustaquio. El periodo preembrionario abarca los primeros 14 das del desarrollo humano. La etapa de desarrollo conocida como periodo embrionario va de la semana 1 a la semana 8; en este periodo se originan todos los rganos y tejidos y el periodo fetal va de la semana 9 hasta el final del embarazo durante este periodo ocurre la maduracin de los rganos y tejidos con crecimiento rpido de todo el cuerpo. Durante el periodo embrionario es cuando ocurre la mayor cantidad de malformaciones congnitas siendo rara durante el periodo fetal. 2 semana: al final de esta semana, el futuro embrin est formado por dos esferas huecas, una ubicada en el interior de la otra. La externa y ms voluminosa, se llama saco corinico. La interna incluye al llamado disco embrionario, el cual est formado por dos capas de tejido, por esto se lo denomina disco embrionario bilaminar. Las sustancias nutritivas siguen llegando por difusin, luego se establece la circulacin primitiva entre el embrin y la madre, entonces la sangre de sta le provee los elementos para la nutricin. 3 semana: el embrin mide 2mm. Y la forma del futuro embrin sigue siendo un disco ovalado, pero ya posee tres hojas de tejido (disco embrionario trilaminar). 4.semana (1 mes): el embrin mide 4mm de longitud; sta se mide desde el extremo de la cabeza hasta el taln. Cada da la longitud aumenta 1mm hasta el da 55 de

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gestacin. Despus crece 1,5mm diario. Comienzan los esbozos de las extremidades, la boca y las mandbulas son visibles. 5 semana (1 mes): el largo del embrin es de 8 mm. La pared del cuerpo est formada por la epidermis y la dermis. Aparecen ms diferenciados los esbozos de los brazos y las piernas. En la parte anterior del cuerpo se notan los esbozos de las glndulas mamarias. Las fositas auditivas (precursoras de los odos internos) dejan de verse desde el exterior, para convertirse en vesculas auditivas. El tubo neural est formado por cinco vesculas, es decir que va completando su desarrollo. En esta semana aparecen las "gnadas primitivas", aunque es imposible diagnosticar el sexo mediante la observacin. En el corazn ya se pueden distinguir dos aurculas y dos ventrculos. 6 semana (1 mes): la cabeza ha crecido a un ritmo mayor que el resto del cuerpo. Se empiezan a formar los prpados. Pueden reconocerse los brazos, los antebrazos y las manos, cuyos dedos estn unidos por membranas interdigitales. En los esbozos de los miembros inferiores se diferencian las regiones de los muslos, las piernas y los pies. Han aparecido los esbozos de los dientes. 7 semana (1 mes): La cabeza sigue siendo voluminosa en relacin al cuerpo. Aparecen los esbozos de los dedos de los pies y los de las manos. Los dedos han perdido las membranas interdigitales. Comienza a diferenciarse el sexo corporal, completndose la diferenciacin sexual en la novena semana. 8 semana (2 mes): el embrin mide aproximadamente 3cm. La cara adquiere aspecto humano. .Se pueden ver los ojos, nariz y orejas. Los prpados cubren los ojos. Los labios estn divididos en sus segmentos .En los brazos y las piernas se pueden distinguir sus segmentos definitivos, y los dedos estn bien formados. 12 semana (3 mes): el feto mide 9cm. y pesa entre 15 y 20 gramos. La cabeza disminuye su ritmo de crecimiento, para estar ms proporcionada respecto al cuerpo. Los brazos y piernas se alargan, separndose los dedos de manos y pies. Comienzan a esbozarse las uas. Aparece en el feto el reflejo de succin, que ser tan importante para su alimentacin en la vida extrauterina. Abre y cierra la boca, lo que har que trague lquido amnitico, y esto le producir hipo. Frunce la frente, patea, extiende los dedos de los pies, cierra las manos y puede girar la cabeza. Todos estos movimientos no son percibidos por la madre, porque el feto es todava pequeo. La placenta, que permite la nutricin del feto por medio de nutrientes que le llegan desde la sangre materna, adquiere forma redonda y en su parte central se inserta el cordn umbilical.

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Evolucin del tamao del feto durante el primer trimestre

16 semana (4 mes): la longitud fetal es de 16cm. y pesa de 100 a 120gramos.La cara tiene rasgos individuales propios. Aparecen los esbozos de las glndulas sebceas en la pared de los folculos pilosos. El feto puede moverse dentro del lquido amnitico, curvando su cintura, rodando sobre s mismo. Los movimientos fetales pueden ser percibidos por la madre. Al final del 4 mes comienza a aparecer el lanugo, que es un vello delicado, en la frente y en los brazos y piernas. La piel adquiere color rojo. Los rganos genitales externos estn diferenciados .El beb oye ruidos que se originan en el organismo materno, puede percibir la luz a travs de las membranas de los ojos, que todava permanecen sellados, y reacciona ante un estmulo luminoso cuando se ilumina el abdomen de la embarazada. 20 semana (5 mes): el feto pesa entre 280gramos y 350 gramos, aproximadamente el 10% del peso que tendr al nacer. El vello, llamado lanugo, se distribuye por casi toda la piel. sta se cubre de la vermix caseosa, material graso que se forma al mezclarse el sebo (producido por las glndulas sebceas) con las clulas descamadas de la superficie cutnea. La funcin de la vermix es la de prevenir la aparicin de escoriaciones cutneas, ya que se interpone entre la piel del beb y el lquido amnitico. Comienzan a salir las uas y los pelos en la cabeza. El feto se pone el pulgar en la boca desarrollando ms el reflejo de succin. Cuando la madre descansa el beb

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se mueve, porque no tiene presin externa, y a la inversa, cuando la madre se mueve se acurruca para protegerse y no lastimarse. 24 semana (6 mes): el feto mide 30cm. y pesa entre 700 gramos y 1Kg.La cara tiene las caractersticas de un nio. La piel aparece arrugada, porque creci ms rpido que el tejido subcutneo. Tiene color rojizo porque deja traslucir el color de los msculos y de la sangre que circula por los capilares superficiales. Se cae el lanugo. Aparecen las pestaas en ambos prpados. Evolucin del feto durante este trimestre

28 semana (7 mes): el feto pesa entre 1000 gramos y 1300 gramos. Las arrugas de la piel comienzan a desaparecer porque se deposita tejido graso debajo de la dermis. El cabello es ms largo que los pelos del resto del cuerpo. Los bordes de los prpados, que estaban unidos desde el tercer mes, se separan. Los pulmones comienzan a adquirir movimientos respiratorios. El sistema nervioso central puede regular la temperatura y los movimientos respiratorios, lo que tiene importancia en el caso de que se adelante el parto, porque el beb tendr posibilidades de vivir. Generalmente se encuentra con la cabeza para abajo (posicin ceflica). 32 semana (comienzo del 8 mes): la piel es rosada, sin arrugas. El beb tiene aspecto redondeado porque se desarrolla ms la grasa subcutnea. La cara pierde el lanugo. Las uas de las manos llegan al borde de los dedos .Las pupilas pueden responder a los estmulos de la luz .La madre le transmite sus anticuerpos, que lo protegern de algunas infecciones hasta el 6 mes de vida extrauterina.

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36 semana (final del 8 mes): el beb mide 45cm y pesa entre 2200 y 2500 gramos. El cabello es ms largo y grueso. La piel pierde totalmente el lanugo. 38 semana (9 mes): mide 50 cm. La piel conserva la vermix caseosa. El feto ya alcanz la madurez pulmonar que le permitir respirar cuando salga del tero materno, y lo mismo ocurre con todo su organismo. El beb ya est preparado para el parto, hecho que le permitir iniciar el vnculo con su madre fuera del vientre materno.

FACTORES DE RIESGO DURANTE EL EMBARAZO El riesgo reproductivo preconcepcional es la probabilidad que tiene la mujer de sufrir un dao a la salud, ella o el producto de la concepcin durante el proceso reproductivo. El riesgo obsttrico es el peligro de enfermedad o muerte que tiene la mujer o su futuro hijo en un embarazo presente.

Otros riesgos ms severos son: amenaza de parto prematuro, anemia, enfermedades del corazn (cardiopatas), drogadiccin y/o alcoholismo, mal formaciones fetales, presentacin anmalas (ejemplo: placenta previa), riesgo de retraso del crecimiento intrauterino y diabetes grave. Factores de riesgo prenatales

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Edad de la madre: aquellas mujeres mayores de 36 aos y menores de 16 tienen una mayor probabilidad de tener un hijo con algn tipo de problema

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mdico. En concreto, lo ms comn es un peso menor en el beb, y especialmente las adolescentes. Atencin prenatal: ocurre en determinadas situaciones que hay mujeres que, bien sea por desconocimiento o por opinin personal, no usan los servicios de asistencia sanitaria prenatal. Esta falta de atencin prenatal puede ocasionar un mayor riesgo de que se rompan antes de tiempo las membranas amniticas, dando lugar a un beb prematuro y de bajo peso al nacer. Problemas de salud de la madre: existen una serie de enfermedades de la madre que aumentan considerablemente el riesgo de que el beb, al nacer, tenga algn tipo de problema. Las ms destacadas son la epilepsia, la diabetes o el VIH. Salud y nutricin de la madre: ambos aspectos tienen efectos considerables la salud del beb (por ejemplo, una dieta rica en grasas y baja en protenas puede provocar enfermedades cardiovasculares en el beb). Una vitamina importante que la madre debe aadir en su dieta como suplemento alimenticio, principalmente durante el primer trimestre de la gestacin, es el cido flico, ya que puede reducir la incidencia de un tipo de defecto como es la espina bfida. Consumo de tabaco, alcohol u otras drogas durante el embarazo: el tabaco es el factor de riesgo ms importante para que el beb tenga bajo peso al nacer, y aunque no est asociado con malformaciones importantes del feto, si que existe relacin entre el consumo de tabaco por parte de las madres gestantes y un aumento del nmero de abortos y mortalidad perinatal, adems de alteraciones del crecimiento, de la capacidad cognitiva y del desarrollo pulmonar del beb.

DEFINICIN La obstetricia; es la rama de la medicina que cuida la gestacin, el parto y el puerperio (el perodo que abarca desde el parto hasta que la mujer vuelve al estado que tena antes de la gestacin). La ginecologa; Es la parte de la medicina que estudia las enfermedades propias de la mujer y, ms concretamente, las que se relacionan con los rganos sexuales y genitales. Embarazo; Es la gestacin o proceso de crecimiento y desarrollo de un nuevo individuo en el seno materno. Abarca desde el momento de la concepcin hasta el nacimiento pasando por la etapa de embrin y feto. CAMBIOS FISIOLGICOS DURANTE EL EMBARAZO Se define el embarazo como el estado normal ms anormal que existe. Hay cambios a todos los niveles de forma transitoria, pero estos cambios no son patolgicos . Pgina

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SIGNOS Y SNTOMAS DE EMBARAZO. DIAGNSTICO DE EMBARAZO a) Signos y Sntomas de sospecha de embarazo (presuntivos) Son las primeras sospechas. Estos sntomas hacen sospechar a la mujer que puede estar embarazada. Se trata de cambios fsicos muy comunes en todas las personas y a veces el embarazo no es ni siquiera la causa ms probable. 1. Amenorrea (falta de menstruacin), no obstante esto tambin ocurre en ciertas enfermedades, situaciones de estrs, anorexia, etc. 2. Nuseas con o sin vmitos (las nuseas estn presentes en el 70 a 85% de las embarazadas, y los vmitos en ms del 50%). Obedece al acumulo de hormonas en sangre, tanto estrgenos como HCG (gonadotropina corinica humana). Aparecen principalmente por la maana al despertarse o despus de desayunar, pero pueden sucederse durante todo el da. Aparecen das despus de la implantacin del vulo en el tero, debido a la alteracin hormonal que provoca ste. Para aliviar estos sntomas es mejor comer poco y a menudo, de manera que el estmago est siempre ocupado, pero nunca saturado. 3. Cambios en las mamas (aumento del tejido mamario a partir de la octava semana de gestacin, ms sensibles y dolorosas). Tambin se produce una pigmentacin del tejido de la aureola mamaria por accin de los estrgenos. 4. Polaquiuria, aumento de la frecuencia de miccin, ya que el tero aumenta su tamao y presiona la vejiga. 5. Movimientos fetales percibidos por la mujer embarazada; es sospecha ya que se pueden confundir con movimientos aerofgicos. Se notan a partir de la 20 semana de gestacin en primparas y la 22 en secundparas. 6.-mareos y desmayos; Los cambios hormonales producen que los rganos de nuestro cuerpo se alteren, entre ellos el corazn y el cerebro, que son los principales responsables de los mareos y desmayos. Los estrgenos y progesterona hacen que el flujo de sangre sea ms lento y aumente hacia el tero con lo que es ms fcil que se produzcan sncopes, es decir, que no llegue suficiente sangre al cerebro durante unos instantes y la madre se sienta mareada o caiga al suelo. La madre suele recuperarse rpidamente y sin mayores complicaciones. Para prevenir los desmayos lo mejor es sentarse con los pies en alto cuando se sienta mareada. b) Signos y Sntomas probables de embarazo 1. Crecimiento uterino; a veces tambin ocurre cuando existen fibromas, quistes, ascitis, etc., en la cavidad abdominal. El fondo uterino crece 4 cm por mes. En la mitad de la gestacin el fondo uterino est aproximadamente en el ombligo. A las 36 semanas alcanza la altura mxima, a las 40 semanas desciende un poco. 2. Signo de Hegar; el segmento o istmo uterino est reblandecido cuando se hace un tacto bimanual o vagino- abdominal.

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3. Signo de Goodell; el cuello uterino es plano a la 8 semana de gestacin y ablandado, porque la vascularizacin cervical est aumentada; en la mujer no embarazada la consistencia del cuello es como la de la nariz. 4. Signo de Chadwick; coloracin prpura, violceo de la vagina como consecuencia de la congestin vascular de la zona (hiperemia). Pero esto no es exclusivo de la embarazada ya que un proceso oclusivo en el abdomen podra provocar lo mismo. 5. Signo de Peloteo; golpeteo (al realizar el tacto vaginal y del cuello uterino), de algo que se desplaza hacia dentro y vuelve. En 4 y 5 mes. 6. Contracciones de Braxtn Hicks; Obstetra que vio que a lo largo del embarazo se producan contracciones (por aumento de la excitabilidad de las fibras del miometrio), que ayudan a favorecer el flujo sanguneo tero-placentario. Son irregulares, no intensas y ayudan a modificar el cuello uterino. Sirven tambin para preparar a la mujer psicolgicamente. Suelen aparecer a partir de la semana 16. 7. Test de embarazo; Trata de detectar la porcin beta de la gonadotropina corinica humana (HCG) producida por el trofoblasto en la orina de la embarazada. c) Signos y Sntomas positivos de embarazo 1. Latidos cardiacos fetales; auscultados con ultrasonidos y efecto doppler desde 1012 semanas de gestacin. Cuando se hace con estetoscopio de Pinard se oyen a partir de la 20 semana. 2. Percepcin de movimientos fetales por el explorador. 3. Deteccin por ultrasonografa, del saco gestacional a la 5 semana. 4. Antiguamente se haca radiografa en el ltimo trimestre. Hoy en da slo se hace a partir de la 35 semana, para comprobar desproporciones pelvi- fetales (pelvimetra).

FECHA PROBABLE DE PARTO Un indicador importante para la vigilancia de la salud materno - fetal es la Fecha Probable de Parto (FPP). A travs de ella, la enfermera puede establecer para cada gestante el rango en que el embarazo se considerar de termino (37 41sdg); o bien identificar situaciones que ponen en riesgo el proceso de crecimiento y desarrollo del feto como la amenaza de aborto (antes de las 20sdg) o de parto pretrmino (21 36sdg), o por el contrario el embarazo prolongado (41 sdg o ms). La Regla de Naegele es un mtodo estandarizado que permite calcular la fecha probable de parto para una gestacin normal. Se llam as en honor al obstetra alemn Franz Karl Naegele (1778 - 1851), quien fue el responsable de realizarla. Esta regla propone que al primer da de la Fecha de ltima Menstruacin (FUM), se le sumarn siete das y al mes en que ocurri la FUM, se le restarn tres meses. En caso necesario al ao, se le sumar 1 ao, dando como resultado la fecha probable de parto.

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PRIMER DIA DE LA FUM + 7 das (mes de la FUM - 3 meses) + 1 ao = FPP

Ejemplo: fecha de ltima menstruacin: 18/05/2008.

18 + 7 das = 25 5 - 3 meses = 2 (febrero) 2008 + 1 = 2009

FPP = 25/02/2009

Para considerar que la Fecha de ltima Menstruacin es confiable, debes de tomar en cuenta los siguientes aspectos: La mujer debe de tener presente su fecha de ltima menstruacin; es decir, la gestante debe de tener seguridad en su FUM. La mujer debe de haber tenido ciclos regulares, ya sea de 28 o de 30 das. No haber ingerido anticonceptivos u otros compuestos hormonales en los 3 meses previos al embarazo. No haberse encontrado en lactancia en dicho momento.

EDAD GESTACIONAL La edad gestacional se refiere a la edad de un embrin, un feto o un recin nacido desde el primer da de la ltima regla. Permite hacer una relacin entre las semanas de gestacin y el crecimiento y desarrollo fetal, ya que al correlacionar las semanas de gestacin con otra variable como el fondo uterino, se convierte en un indicador que permite valorar el bienestar fetal. La gestacin es el perodo comprendido entre la concepcin y el nacimiento de un beb, durante el cual el feto crece y se desarrolla dentro del tero de la madre. La edad gestacional se define como el tiempo medido en semanas desde el primer da del ltimo ciclo menstrual de la mujer hasta la fecha en que se efecta la medicin. Un embarazo de gestacin normal es de aproximadamente 40 semanas, con un rango normal de 38 a 42 semanas. La literatura describe que la duracin aproximada del embarazo es de 40 semanas, equivalente a 280 das 9 meses. Popularmente se dice que un embarazo dura 9 meses, pero hay que precisar que esos nueve meses son lunares y corresponden a 266

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das, es decir, 38 semanas, contados desde la fecha de la fecundacin, lo cual significara que entonces el embarazo tendra una duracin de 10 meses lunares. Si multiplicas 28 das (duracin normal de 1 mes lunar) x 10 meses lunares = 280 das. Sin embargo, el calendario basado normalmente en el tiempo que la tierra tarda en realizar su movimiento de traslacin y rotacin por lo que cada mes tiene de 30 a 31 das y por lo tanto 4 semanas y 2 0 3 das. Esto significa que tienes que compensar esos das, de tal manera que por cada dos meses vas a agregar una semana ms:

MES DE GESTACION 1 2 3 4 5 6 7 8 9

SEMANAS DE GESTACIN 4 9 13 18 22 27 31 36 40

SEMANAS AGREGADAS
1 9+4 1 18+4 1 27+4 1

Otra forma de calcular la FPP es por altura de fondo uterino: AFU x 2/7 = edad gestacional en meses lunares. AFU x 8/ 7 = edad gestacional en semanas. CAMBIOS FISIOLOGICOS Y PSICOLOGICOS DURANTE EL EMBARAZO El embarazo y nacimiento son procesos complejos que involucran aspectos biolgicos, sociales y psicolgicos estrechamente interrelacionados, para poder afrontarlos, la mujer presentan cambios y adaptaciones importantes influenciados en gran medida por hormonas y otros se originan por factores relacionados con el crecimiento del feto dentro del tero. Su conocimiento permite a la enfermera realizar la valoracin de la gestante e identificar datos subjetivos y objetivos que oriente al diagnstico de un embarazo sano o bien a identificar en forma oportuna problemas que estn afectando las necesidades de la embarazada y pongan en riesgo el bienestar materno fetal. De igual manera, su conocimiento, permite a la enfermera entender las molestias o incomodidades que con mayor frecuencia aquejan a la mujer durante la gestacin y

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tomar decisiones con respecto a los cuidados que ayudarn a la mujer a mejorar su bienestar. CAMBIOS FSICOS DEL EMBARAZO Todos los cambios en la mujer embarazada obedecen a 2 factores: 1. hormonal 2. mecnico (aumento de volumen del tero que provoca compromisos de espacio) Adems hay tambin factores psicosociales, estilos de vida, sistemas de apoyo, etc., que influyen en la forma de vivir el embarazo. Cambios en el aparato reproductor 1. tero: crecimiento debido fundamentalmente a: Feto en crecimiento que conlleva un aumento del tamao. Estrgenos. Las fibras uterinas se hiperplasian e hipertrofian (formacin de tejido nuevo y aumento del nmero de clulas). Al final de la gestacin el tero puede pesar aproximadamente un kilogramo y su capacidad aumenta hasta 1000 veces (desde 70 g. que pesa en una mujer adulta no gestante). 2. Crvix: se va adaptando al parto y al puerperio. Gana en vascularizacin, tambin en secrecin de mucosidad cervical. Adems se va ablandando y suavizando. Poco a poco con las contracciones (no las de Braxtn Hicks) se va a ir acortando y borrando preparndose para la dilatacin. 3. Ovarios: mantienen cierta actividad hasta que la placenta se encarga de la secrecin hormonal, o sea, hasta que la placenta adquiere la funcin completa (aproximadamente 10 semana). El ovario segrega estrgenos y progesterona hasta que lo hace la placenta de forma suficiente. 4. Vagina: se prepara para en el momento del parto poder distenderse sin dificultad. Se torna ms hipermica (se produce vasodilatacin) y la mucosa se prepara para ampliarse. 5. Mamas: desde la 8 semana experimentan cambios. Los estrgenos perfilan el sistema conductual mamario. La progesterona tambin prepara las glndulas mamarias. Secrecin de calostros desde la 10 semana de gestacin hasta tercer da despus del parto. Despus se instaura la secrecin lctea transitoria y finalmente la definitiva. Cambios Endocrinos 1. HCG (gonadotropina corinica humana): A partir del da 14 despus de la fecundacin se detecta en sangre hasta la semana 14. 2. Lactgeno placentario humano (o somatotropina corinica humana): se segrega en el sinciotrofoblasto. Ayuda a la formacin y eyeccin de la leche. Tambin es importante porque provoca un estado diabetgeno ya que libera sustancias para la madre de forma rpida (protenas y grasas) dejando para el feto y la placenta todas los hidratos de carbono (glucosa) que necesita, (o sea, moviliza las grasas para que sean fuente de energa para la madre). El efecto diabetgeno se produce porque hiperestimula al pncreas haciendo que haya una secrecin mayor de insulina, de manera que puede llegar un momento en que se agoten las clulas pancreticas y entonces se llega a un estado de diabetes.

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3. MSH (hormona estimulante de melanocitos): esta hormona produce una estimulacin de los melanocitos de la piel y a su vez la MSH se produce por induccin de los estrgenos. Provoca la aparicin de manchas oscuras o aumento de la pigmentacin de la piel de la cara o cloasma gravdico. Tambin se le llama pao en la cara, y se produce alrededor de los ojos, mejillas, nariz y cuello. Adems aumenta la pigmentacin de la aureola mamaria, y provoca la aparicin de una lnea ms oscura de ombligo a pubis que se llama lnea nigra o alba. Por ltimo tambin provoca el oscurecimiento de la cara interna de los muslos y del rea genital externa de la embarazada (vulva). 4. Aldosterona: aumenta su secrecin a partir de la 15 semana de gestacin y as aumenta la retencin de sodio y agua. Para contrarrestar esta retencin la progesterona hace que se elimine ms agua. Cuando no se guarda equilibrio entre estas dos hormonas pueden aparecer problemas hipertensivos. Cambios msculo-esquelticos 1. Articulaciones: La hormona relaxina es la causa de que articulaciones y ligamentos estn laxos, y de que la embarazada tenga cierta tendencia a la inestabilidad. Luego es importante la gimnasia prenatal para fortalecer las articulaciones y as evitar esa inestabilidad. 2. Postura: El embarazo induce cambios posturales por aumento del tamao y peso del tero, se modifica la postura de la espalda y tambin cambia el centro de gravedad. La espalda se incurva hacia atrs y se acentan la lordosis en vrtebras lumbares y la cifosis en las vrtebras dorsales. Como consecuencia las embarazadas tienden a echar los pies hacia fuera para mantener el equilibrio. A veces aparecen lumbalgias, citica, etc. 3. Peso: Debe oscilar entre 9 y 11 kg en todo el embarazo de manera que la ms delgada debe aumentar ms (de 11 a 13 kg), y la ms gordita menos (de 7 a 8 kg). 4. Msculos abdominales: los rectos abdominales se van estirando y adelgazando, incluso pueden separarse y se produce diastasis de los rectos abdominales. Cuantos ms embarazos ha tenido la mujer ms elongados estn los msculos. El ejercicio fsico tras el parto hace que se recupere el tono muscular. 5. Sndrome del tnel carpiano: dolor que se produce a nivel de la mueca por compresin del nervio radial, por edema o acumulo de lquido en el espacio intersticial. Cambios Cardiovasculares Son los ms importantes que se producen en el embarazo, no tienen relevancia si la mujer est sana. 1. Corazn: su posicin vara, rota hacia la izquierda, y hacia delante y arriba. 2. Anatmicos: cambian los ejes anatmicos de conduccin elctrica lo cual se refleja en el electrocardiograma que se encuentra modificado. 3. Gasto cardiaco (es la frecuencia cardiaca por el volumen de eyeccin): aumenta porque el volumen sanguneo aumenta y por tanto tambin el volumen sistlico. 4. Frecuencia cardiaca: aumenta a razn de 10-15 lat. /min (80 a 85 lat. min) para garantizar la oxigenacin en el tejido placentario. 5. Aumenta el volumen sanguneo (30-40% sobre el volumen normal).

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6. Aumenta el volumen plasmtico ms que el volumen de eritrocitos (anemia falsa de la embarazada por hemodilucin). 7. Aumento de leucocitos (hasta 20.000/mm3 durante el parto y el puerperio) a expensas de los polimorfonucleares, sobre todo encontramos neutrfilos. 8. Factores de coagulacin: aumento de la mayora de factores de coagulacin, sobre todo de fibringeno, para evitar hemorragias en el parto por ejemplo si hay desprendimiento de la placenta. 9. Aumento de la presin venosa femoral debido a la presin mecnica del tero en crecimiento que pone en compromiso la circulacin de los miembros inferiores. 10. Sndrome de hipotensin supina: cuando el tero crece puede oprimir la vena cava inferior y disminuir la circulacin a ese nivel, con lo que disminuye la presin sangunea y aumenta el ritmo cardiaco. Se puede producir mareo, sudor y palpitaciones. Debemos recomendar el decbito lateral izquierdo (descansar sobre el lado izquierdo). 11. Presin arterial: en la primera mitad de la gestacin se produce un discreto descenso para despus volver a la normalidad. Cambios respiratorios 1. La disposicin respiratoria de intercambio se favorece durante el embarazo debido a que la progesterona que acta a nivel alveolar (induce broncodilatacin que disminuye las resistencias y facilita el intercambio de gases en el alveolo). 2. Disminuyen los volmenes residuales, la capacidad vital no se altera. La progesterona acta sobre el centro respiratorio del cerebro aumentando la frecuencia respiratoria con lo que aumenta de un 30 a un 45% el volumen de aire circulante, disminuye el aire de reserva y el aire residual. Se mantiene as la capacidad vital. 3. El diafragma se desplaza hacia arriba debido al tero en crecimiento hasta 4 centmetros, y ensanchamiento compensador de las costillas para que el volumen intratorcico no vare. 4. La caja torcica se expande debido al efecto de las hormonas. Se produce una sensacin de disnea. 5. Epistaxis frecuente debido a hiperemia de la mucosa nasal. Esta epistaxis se ve favorecida por la accin de los estrgenos y debido a la fragilidad del epitelio de esta mucosa. Esto no es importante si no existen problemas de hipertensin. Cambios digestivos 1. El pH de la saliva disminuye (puede llegar a valores de 6.0 en hipermesis). 2. Gingivorragia y gingivitis: por tumefaccin e hiperemia de las encas. 3. El cierre entre el esfago y el estmago no se produce adecuadamente ya que la progesterona seda la musculatura lisa. Adems la compresin del tero en crecimiento, hacen que el contenido gstrico pueda refluir (se produce ardor y pirosis). 4. El estmago pierde su peristaltismo. Vaciamiento ms lento, digestiones pesadas debido a la disminucin de acido clorhdrico. 5. Absorcin aumentada de agua debido al escaso peristaltismo intestinal y estreimiento. Tendencia a que se formen varices, plexos varicosos y hemorroides en el recto.

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6. Aumento del apetito y la sed; la embarazada necesita comer y beber ms, aumentando el metabolismo. 7. Aumento de eritrocitos para aportar nutrientes a la unidad placentaria. Cambios urinarios 1. Polaquiuria: en el primer trimestre acentuado, en el segundo trimestre el tero sale de la pelvis y deja de comprimir la vejiga, con lo cual no se produce. En el tercer trimestre por el encajamiento del feto se vuelve a comprimir la vejiga y aparece de nuevo. 2. El riego sanguneo renal y filtrado glomerular aumentan para expulsar los desechos del feto. 3. Compresin de riones y urteres (ms el derecho). La progesterona seda y disminuye la fuerza con que el rin inyecta orina en el urter. Recomendaremos tomar 8 vasos de lquido al da, debido al remanso de orina en clicos renales. Con esto disminuiremos el riesgo de infecciones. Cambios psicolgicos del embarazo. Para algunas mujeres es una crisis, para otras simplemente supone un cambio de rol. Depende de: - Edad - Deseo del hijo. La imagen corporal (autopercepcin), tambin hace que el embarazo se viva de una manera u otra. Factores que influyen en la autopercepcin: 1. Aspecto 2. Funciones de su organismo: incontinencia, estreimiento, digestiones pesadas. 3. Sensaciones: suelen ser ms placenteras. Las caricias pueden ser ms placenteras debido a la hiperemia que aumenta la sensibilidad. 4. Movilidad: pueden ser giles o patosillas. Etapas de desarrollo; las sensaciones cambian, 1. Primer trimestre; etapa de validacin (aceptacin del embarazo). Se caracteriza por: a. Introversin, influye en ello el clima hormonal. b. Cuestiona su identidad. c. Incorporacin fetal (primer-segundo trimestre). d. Aumenta la fuerza interior, momento de resolver problemas, conflictos familiares. 2. Segundo trimestre; distincin fetal a. Concepto de madre distinto del de mujer y beb. b. Ideas surrealistas e ilusiones sobre el hijo. c. Nota los cambios y movimientos fetales (20 semana). d. Incorpora al feto a su esquema corporal. 3. Papel de transmisin; a. Separacin psicolgica: percibe al feto como un ser distinto e independiente de ella misma.

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b. Mayor irritabilidad y ansiedad. La mujer necesita cario y comprensin porque se acerca el momento difcil del parto. Est extremadamente sensible. c. Necesidad de mayor apoyo. CONTROL PRENATAL El control prenatal (CP), se define como el conjunto de acciones mdicas y asistenciales que se concretan en entrevistas o visitas programadas con el equipo de salud, a fin de controlar la evolucin del embarazo y obtener una adecuada preparacin para el nacimiento y la crianza del recin nacido con la finalidad de disminuir los riesgos de este proceso fisiolgico. Es parte de un proceso destinado a fomentar la salud de la madre, el feto y la familia. Los objetivos del control prenatal son: 1. Brindar contenidos educativos para la salud de la madre, la familia y del nio. 2. Vigilar el crecimiento y la vitalidad fetal. 3. Aliviar molestias y sntomas menores del embarazo. 4. Preparar a la embarazada para el nacimiento y la crianza del recin nacido. 5. Prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones del embarazo. 6. Detectar alteraciones en la salud materna y fetal. CARACTERSTICAS DEL CONTROL PRENATAL Para que el control prenatal pueda garantizar resultados favorables para la salud materno fetal, es necesario que sea precoz, peridico, completo y de alta cobertura. a) Precoz: Debe iniciarse en el primer trimestre del embarazo, en cuanto se haya diagnosticado el embarazo para establecer sin temor a dudas la fecha probable de parto y las semanas de gestacin, para posibilitar las acciones de prevencin y promocin de la salud y detectar factores de riesgo. b) Peridico: Para favorecer el seguimiento de la salud materna y fetal, es necesario que la mujer asista a sus consultas programadas de manera peridica. La continuidad en las consultas prenatales permitir efectuar acciones de promocin a la salud y de educacin para el nacimiento. Tambin favorecer la identificacin oportuna de factores de riesgo y el seguimiento de problemas de salud materna o fetal que se hayan identificado, as como el efecto de los tratamientos establecidos para recuperar su tratamiento. c) Completo: Las consultas prenatales deben ser completas en contenidos de evaluacin del estado general de la mujer, de la evolucin del embarazo y de los controles e intervenciones requeridos segn edad gestacional. ORGANIZACIN DE LAS CONSULTAS PRENATALES La Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atencin de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recin nacido. Criterios y procedimientos para la prestacin del servicio, recomienda que la mujer tenga un promedio de 5 consultas prenatales, programadas de la siguiente manera: Primera visita en el primer trimestre Segunda visita: de la 22 a la 24 semana Tercera visita: de la 27 a la 29 semana

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Cuarta visita: de la 33 a la 35 semana y ltima visita: de la 38 a la 40 semana. O BIEN: Primer trimestre cada mes. Segundo trimestre cada mes. Tercer trimestre; 7 y 8 mes cada quince das y 9 mes cada semana. En cada visita prenatal se realizan actividades e intervenciones que tienen como objetivo mantener la salud materno fetal, identificar oportunamente factores de riesgo y en consecuencia actuar para cancelar o atenuar dicho factor, y preparar a la mujer y si es posible a su pareja y familia para el nacimiento, lactancia y crianza de su hijo (a). PRIMERA CONSULTA PRENATAL Lo ideal sera que la primera visita se realice durante el primer trimestre o preferentemente antes de la semana 12 de embarazo. Sin embargo, independientemente de la edad gestacional en el momento de la primera consulta, todas las embarazadas sern examinadas de acuerdo a las normas para la primera visita y las visitas subsiguientes. Por la cantidad de actividades que se tienen que realizar, se espera que la primera visita dure de 30 a 40 minutos. Como se menciono anteriormente, es importante determinar los antecedentes clnicos y obsttricos de las mujeres con el objetivo de diagnsticas el embarazo, particularmente si se presenta antes de las 12sdg, hacer la valoracin inicial, etc. Acciones: 1. En el caso de que la mujer se presente de manera temprana (antes de las 12sdg) refiriendo amenorrea, ser necesario que realices la confirmacin clnica y de laboratorio del embarazo. 2. Si confirmas el embarazo, determina la Fecha Probable de Parto y las semanas de gestacin. 3. Realiza la Historia Clnica Perinatal y abre el Carnet Perinatal de la gestante 4. Lleva a cabo la exploracin fsica 5. Efecta la exploracin obsttrica: En el caso de que el embarazo sea mayor a 12sdg: realiza la Medicin de la Altura uterina y percentil de la misma. Si el feto es mayor a 22sdg, adems de la altura uterina, determina: La situacin, posicin y presentacin fetal (depender de las sdg), auscultacin de FCF y palpacin de los movimientos feta 6. Valora el Riesgo Obsttrico: Este concepto se aplica durante el embarazo, tanto en el periodo prenatal como en el parto. Existen diferentes sistemas de evaluacin de riesgo perinatal. 7. Solicita los Exmenes complementarios de rutina: Grupo sanguneo y factor Rh, Biometra hemtica completa, Qumica sangunea (particularmente entre las 20 y 24 sdg), examen general de orina y VDRL Venereal Disease Research Laboratory). Es una prueba de laboratorio en sangre, que identifica la presencia de anticuerpos contra el Treponema Pallidum, bacteria responsable de la sfilis). Intervenciones: 1.- administracin de hierro y acido flico.

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2.-Ensear a la mujer acerca de: a) Alimentacin, la cual deber ser: Completa: es decir que contenga alimentos de los tres grupos: 1. cereales y tubrculos, 2. frutas y verduras; y 3. productos de origen animal y leguminosas. Variada: deber incluir diferentes alimentos de cada grupo para que la dieta no se vuelva montona y se obtengan todos los nutrimentos que necesita su cuerpo para funcionar y satisfacer sus necesidades y las del feto. Equilibrada: que los nutrimentos que le proporcionan los alimentos de los grupos antes mencionados los consuman en las proporciones que necesita su cuerpo. Inocua: que el consumo habitual de los alimentos no implique riesgos para la salud, que sean higinicos y que no estn descompuestos o contengan algn agente patgeno. Suficiente: que aporte la cantidad de energa y nutrimentos de acuerdo a sus necesidades, sin que tenga deficiencias pero sin caer tampoco en los excesos. Adecuada: acorde a sus gustos, cultura y necesidades especficas. Debe consumir alimentos ricos en energa y protenas, as como aquellos que contienen vitaminas y minerales, principalmente calcio, hierro, cido flico y yodo. b) Hidratacin: Se recomienda que disminuya el consumo de oxgeno y que ingiera de 1.5 a 2.0 litros de agua al da. c) Eliminacin: Se pide la ingesta de dos litros de lquidos, realizar ejercicio fsico, comer alimentos con alto residuo como salvado, pia, manzana, papaya y en caso necesario, un laxante como papaya o jugo de ciruela. d) Actividad fsica prenatal: Se propone que realice caminata tres veces a la semana durante 30 minutos. e) Actividad Sexual: Se sugiere disminuir la frecuencia de la actividad sexual durante el primer y ltimo trimestre. Debe evitarse en los casos en que existe amenaza de aborto o parto prematuro. Enfatizar el uso de preservativo para disminuir el riesgo de adquirir VIH o una ITS. f) Postura fsica en la vida diaria: Mantener la cabeza y los hombros centrados sobre la cadera, as se mantiene la columna vertebral derecha. Al levantar algn objeto no doblar por la cintura, sino doblar las caderas y las rodillas, y levantarse con las piernas. g) Solicitarle a la mujer que registre cuando nota los primeros movimientos fetales. h) ensearle los signos y sntomas de alarma y orientar a donde asistir para su atencin. i) Inicia la preparacin de la mujer para la lactancia. SEGUNDA CONSULTA PRENATAL La segunda visita prenatal debe de realizarse entre las semanas 22 a 24 de gestacin. Se estima una duracin aproximada de 20 minutos. Se debe realizar exploracin fsica dirigida a la bsqueda de datos que indiquen la evolucin normal del embarazo y la presencia de signos de alarma, en donde se incluya la toma de la tensin arterial, ganancia de peso, altura del fondo uterino adems de la auscultacin de la frecuencia cardaca fetal. Acciones: Si ya se ha corroborado el embarazo, calcula su Fecha Probable de Parto y las semanas de gestacin. 1.-Valora el peso materno: La ganancia de peso gestacional est relacionada con el ingreso nutricional y la ganancia de peso materno es uno de los predictores del peso

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fetal al trmino. Un inadecuado ingreso nutricional durante el embarazo est relacionado con bajo peso al nacer, nacimientos prematuros y defectos congnitos. Por otra parte, excesiva ganancia de peso durante el embarazo predispone a diabetes gestacional y es el mayor predictor de obesidad en el postparto, por ello se recomienda una ganancia ponderal total de 11 a 12Kg a razn de 1.o a 1.5 KG / mes. 1er. Mes- no aumenta nada 2. Y 3er. Mes aumenta 225 grs. X quincena por lo tanto cada mes 450 grs. y por cuatro meses 900 grs. 2. Trimestre aumenta 225 grs. Por semana por lo tanto 2,700. 3er. Trimestre aumenta 450 grs. Por semana por lo tanto 5,400 en el trimestre. 2. Valora la presin arterial: La preeclampsia y eclampsia durante el embarazo constituyen las principales causas de morbi mortalidad materna, es por ello que su vigilancia adquiere particular importancia. Cuando una mujer acude por primera vez a consulta y tiene ms de 20sdg una presin arterial de 130/90mmHg, puede indicar la presencia de preeclampsia. En una mujer que ya ha tenido consultas subsecuentes, si la presin sistlica es de 30mm/Hg o ms y la diastlica de 15mm/Hg o ms, puede indicar la presencia de preeclampsia. 3. Efecta las Maniobras de Leopold. Estas se podrn realizar a partir de las 20sdg. 4. Mide la Altura del fondo Uterino. Esta te permite correlacionar el fondo uterino con las semanas de gestacin e identificar oportunamente alteraciones en el crecimiento del feto. 5. Auscultacin de la Frecuencia Cardiaca Fetal (FCF). Esta la podrs auscultar con estetoscopio de pinar a partir de la semana 20 de gestacin. 6. Revisa los exmenes de laboratorio: Grupo y RH. Si la mujer fuera RH negativo, referir para que se le realice la prueba de Coombs indirecta. En el caso de que no estuviera sensibilizada, se realizar profilaxis anti-D a las 28 semanas. Valora la Hemoglobina (Hb). Una Hb menor a 11, ser considerada como anemia. Qumica sangunea. Ego. VDRL. 7. Administra la primera dosis del toxoide antitetnico: Se debe vacunar contra el ttanos con dos dosis durante al embarazo, alrededor de las 25 y las 30 semanas. Si la paciente hubiera recibido dosis previas, slo indica una dosis de refuerzo a las 25 semanas. TERCERA CONSULTA PRENATAL La tercera consulta se deber efectuarse entre la semana 27-29, y dependiendo de la valoracin del riesgo. Se estima que se requerirn un promedio de 20 minutos. Si no asisti a la segunda visita, la tercera visita tambin debera incluir todas las actividades de la segunda visita y la duracin debera extenderse tanto tiempo como sea necesario. Acciones: Corrobora la fecha probable de parto y obtn las semanas de gestacin. 1. Valora el peso materno 2. Valora la presin arterial 3. Realiza las Maniobras de Leopold, y pon mayor atencin en la posicin, presentacin y situacin del feto.

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4. Mide la altura uterina 5. Valora por palpacin los movimientos fetales 6. Investigar la presencia de signos y sntomas de alarma 7. Valora el riesgo perinatal durante la evolucin del embarazo. Intervenciones: Contina con: 1. La administrando hiero. 2. Las actividades de Promocin a la Salud, sealadas en la primera visita prenatal y refuerza los signos y sntomas de alarma. 3. La preparacin para el nacimiento, lactancia y crianza. 4. Administra la segunda dosis de toxoide tetnico.

CUARTA CONSULTA PRENATAL La cuarta consulta se deber efectuarse entre la

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semana 33 a 35 y dependiendo de la valoracin del riesgo. Se estima que se requerirn un promedio de 20 minutos. Acciones: Corrobora la fecha probable de parto y obtn las semanas de gestacin. 1. Valora el peso materno 2. Valora la presin arterial 3. Realiza las Maniobras de Leopold. Es importante que ubiques con claridad la situacin, posicin y presentacin fetal, ya que se acerca la fecha probable de parto. 4. Mide la altura uterina y pon nfasis en la cuarta maniobra. 5. Valora la frecuencia cardiaca fetal 6. Valora por palpacin los movimientos fetales 7. Revisa la Biometra Hemtica y el Examen General de Orina 8. Investigar la presencia de signos y sntomas de alarma 9. Valora el riesgo perinatal durante la evolucin del embarazo. 10. Investiga las expectativas de la mujer y de su familia con relacin al nacimiento. Intervenciones: 1. Contina con la administrando hiero. 2. Contina con las actividades de Promocin a la Salud, sealadas en la primera visita prenatal y refuerza los signos y sntomas de alarma. 3. Inicia con ellos la integracin de un plan de nacimiento, el cual consiste en tomar decisiones acerca de: lugar de nacimiento, quin la acompaar, cmo se trasladarn, que deben de llevar al hospital, como registrar sus contracciones, etc. 4. Enfatiza la enseanza de los datos que indican el inicio del trabajo de parto. ULTIMA CONSULTA PRENATAL La quinta visita se ubicar entre las y la ltima 38 a la 40 semanas y dependiendo de la valoracin del riesgo. Se estima que se requerirn un promedio de 30 minutos. Acciones: Corrobora la fecha probable de parto y obtn las semanas de gestacin. 1. Valora el peso materno 2. Valora la presin arterial 3. Realiza las Maniobras de Leopold. Es importante que ubiques con claridad la situacin, posicin y presentacin fetal y altura de la presentacin, ya que se acerca la fecha probable de parto. 4. Mide la altura uterina

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5. Valora la frecuencia cardiaca fetal 6. Valora por palpacin los movimientos fetales. 7. Valora la pelvis (pelvimetra clnica), si tienes dudas, solicita la valoracin por otro profesional. (Enfermera Especialista Perinatal o un Mdico Gineco Obstetra) 8. Revisa los resultados de la Biometra Hemtica y Examen General de Orina. 9. Investigar la presencia de signos y sntomas de alarma 10. Valora el riesgo perinatal durante la evolucin del embarazo. 11. Investiga las expectativas de la mujer y de su familia con relacin al nacimiento. Aunque aqu se ha presentado una propuesta de actuacin e intervencin para cada consulta prenatal, estas tendrn que adaptarlas a las circunstancias y necesidades de cada mujer. EXPLORACIN FSICA DURANTE EL EMBARAZO FONDO UTERINO; el fondo uterino es la distancia que separa a la snfisis del pubis del fondo del tero. Ayuda valorar el tiempo de la gestacin y el crecimiento del feto. El crecimiento normal del feto. El tero despus del cuarto mes de gestacin, crece un promedio de 4 a 5 cm/mes, hasta el octavo mes (36sdg); posterior a esta edad gestacional el crecimiento es a un ritmo no perceptible. Con base a ello en siguiente cuadro podr podrs observar la altura uterina esperara segn las semanas de gestacin: (un travs de dedo, equivale a 1cm).

Semanas de gestacin
9 12 16 22 28 32 36 40

Ubicacin del altura del fondo uterino

A nivel de la snfisis del pubis En tero se palpa en al abdomen Se encuentra a la mitad entre la snfisis y el ombligo Se palpa a nivel del ombligo Se palpa a tres traveces de dedo por encima de la cicatriz umbilical Aumenta tres traveces de dedo Alcanza el borde costal y se detiene su crecimiento El crecimiento es muy lento y ya no es perceptible. En primigestas tiende a disminuir por encajamiento del feto y en multigestas puede mantenerse.

FU (cm)

16 20 24 28 32 30-32

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As el fondo uterino se ubicara:

TECNICA DE MEDICIN DE LA ALTURA DEL FONDO UTERINO Para efectuar la medicin de la altura del fondo uterino, es necesario que la gestante se encuentre en posicin supina y que te asegures de prevenir el sndrome de hipotensin supina por compresin de la vena cava. Para la medicin de la Altura del Fondo Uterino, vas a necesitar una cinta mtrica flexible, graduada en centmetros. Si es muy larga, te recomendamos recortarla a 50 cm. 1. Realiza las maniobras de Leopold para identificar el fondo uterino. 2. Por palpacin, localiza el borde superior del pubis. 3. Con t mano derecha, toma la cinta mtrica de un extremo (donde inicia la numeracin) y fija el extremo de la cinta con los dedos en el borde superior del pubis. 4. Con tu mano izquierda toma la cinta mtrica colocndola entre los dedos ndice y medio y deslzala hasta que el borde cubital alcance el fondo uterino. Se registra la dimensin del punto ms alto en centmetros (cm).

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P U B I S

FONDO UTERINO

CONSIDERACIONES EN LA INTREPRETACION DE LA ALTURA DEL FONDO UTERINO Las mediciones pueden afectarse por variables, como: Error en la tcnica de medicin Error en la fecha probable de parto Error en las semanas de gestacin Peso materno Cantidad de lquido amnitico que rodea al feto Tamao de la placenta Grosor de la pared uterina Grosor de la pared abdominal Relacin feto-pelvis.

Cuando el fondo uterino es menor al esperado para la edad gestacional probablemente se deba a: del crecimiento intrauterino (RCIU) Muerte fetal (bito) Oligohidramnios (produccin disminuida de liquido amnitico) Y cuando es mayor al esperado para la edad gestacional: Embarazo molar Presencia de miomas Embarazo mltiple Macrosoma fetal Polihidramnios (Produccin aumentada de liquido amnitico)

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MANIOBRAS DE LEOPOLD Las Maniobras de Leopold forman parte de la exploracin obsttrica. Estas permiten a la enfermera obtener datos relacionados con el feto como: su situacin, posicin, presentacin y altura de la presentacin, elementos fundamentales que se deben de conocer particularmente al trmino de la gestacin ya que dan elementos para la toma de decisiones en la definicin de la va de nacimiento. El feto tiene posibilidades de nacer por va vaginal si se encuentra en situacin longitudinal y presentacin ceflica. Se esperara que en la primigestas, el feto se encaje a partir de las 36 semanas de gestacin y en la multigestas que ya ha tenido hijos por va vaginal, el encajamiento se puede llevar a cabo incluso durante el trabajo de parto. Para realizar las Maniobras de Leopold, es necesario que la gestante se encuentre cmoda y acostada en posicin supina con el abdomen descubierto. Es importante tomar las medidas necesarias para prevenir el Sndrome de Hipotensin Supina, por compresin de la vena cava por el feto. PRIMERA MANIOBRA; Su objetivo es identificar que polo fetal se encuentra ocupando el fondo uterino, puede ser el polo ceflico o el polo plvico. TECNICA: Colocarse de preferencia a la derecha de la embarazada y de frente a ella, y ubica tus manos en el fondo uterino tratando de abarcarlo con la cara palmar y apoyada en el borde cubital. De esta manera palpars el contenido (feto) y el continente (tero). Con esta maniobra podrs identificar el polo fetal que se encuentra en el fondo uterino: a) ceflico: palpars las tres R: Redondo, Rgido y Regular. b) plvico: palpars las tres I: Irregular, Impreciso (en su demarcacin y contorno) e Irritable, porque fcilmente se estimula y activa sus movimientos. De igual manera podrs identificar el tono basal uterino y/o de la contractilidad del mismo.

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SEGUNDA MANIOBRA; Su objetivo es la Posicin del feto (izquierda o derecha) y la situacin (longitudinal o transversa) fetal. TECNICA: Colocarse en la misma forma que en la 1. Maniobra y ubica ambas manos a cada lado del abdomen, ejerciendo una presin sobre uno de los lados moviendo al beb al lado contrario, y con la otra mano, palpa suavemente para sentir que parte del cuerpo se encuentra en esta zona. Si el dorso es derecho, se apreciar una superficie plana y convexa y del lado izquierdo, percibir partes irregulares, con una mayor movilidad en la palpacin (manos y pies). Si se dificulta, apyese de la Maniobra de Budn, que consiste en aumentar la flexin del feto ejerciendo una presin sobre el fondo uterino con la mano izquierda, evidenciando con ello el dorso, el cual tratars de identificar por palpacin con tu mano derecha.

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TERCERA MANIOBRA; Su objetivo es identificar la altura de la presentacin (libre, abocado y encajado), y corroborar la presentacin. TECNICA: Ubicarse a la derecha de la embarazada y de frente a ella, usar la mano derecha abierta como pinza, cuyas ramas seran el pulgar, ndice y medio en forma de arco para poder abarcar el polo del producto que se aboca o tiende a abocarse en el estrecho superior de la pelvis materna. Pinza la parte inferior del abdomen de la madre inmediatamente por arriba de la snfisis del pubis. Al tomarse fija y desplaza lateralmente con t mueca haciendo movimientos de prono-supinacin (peloteo). a) Si la presentacin pelotea, est libre. b) Si la presentacin no pelotea esta encajada. Estos datos los podrs verificar a travs del tacto vaginal.

CUARTA MANIOBRA; Su objetivo es identificar la presentacin y corroborar la

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altura de la presentacin (libre, abocado y encajado). ECNICA: Ahora es necesario que cambie su posicin y se coloque viendo hacia los pies de la embarazada, dndole la espalda y dirigindose hacia su pubis. Coloca las manos con la cara palmar y apoyada en el borde cubital por encima del pubis. De esta manera se palpar el contenido (feto) y el continente (tero). As, se identificar la presentacin: a) ceflica: palpar las tres R: Redondo, Rgido y Regular. b) plvica: palpar las tres I: Irregular, Impreciso (en su demarcacin y contorno) e Irritable, porque fcilmente se estimula y activa sus movimientos. Tambin se podr corroborar la altura de la presentacin.

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FRECUENCIA CARDIACA FETAL Latidos cardacos fetales. La FCF es auscultable con estetoscopio de Pinard desde el quinto mes de embarazo (20 semanas). Con equipos porttiles de ultrasonido pueden ser identificados desde las 10 semanas. Su presencia es un signo de vida fetal, mientras que la aceleracin de la frecuencia cardaca con los estmulos externos, o con movimientos fetales espontneos, es un signo de salud fetal. La frecuencia cardaca fetal se considera como normal en el rango de 120 - 160 latidos por minuto; valores inferiores o superiores, se denominan bradicardia y taquicardia fetal, respectivamente, y son signos sospechosos de hipoxia fetal. La monitorizacin fetal electrnica se realiza con un monitor especfico diseado para registrar tanto la actividad cardaca fetal como las contracciones uterinas maternas. Para que el obstetra pueda valorar adecuadamente el estado del feto, debe valorarse cmo responde el feto a estmulos maternos como las contracciones uterinas. Para ello, el monitor de FCF utiliza un instrumento Doppler electrnico que transmite una seal elctrica desde el feto hasta un monitor de registro que muestra la FCF de latido en latido. Para la auscultacin se debe de ubicar previamente la posicin fetal mediante las maniobras de Leopold, se escuchara mejor sobre el rea en la que se apoya la espalda del feto. Debe de colocar el Pinard o Doppler sobre el abdomen materno, a la altura del dorso fetal y se procede a contar los latidos cardiacos fetales en un minuto.

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PERCEPCIN MATERNA DE LOS MOVIMIENTOS FETALES A medida que avanza la gestacin, especialmente al final del segundo trimestre y en el tercer trimestre, la percepcin materna de los movimientos fetales es un indicio de bienestar fetal tanto para los mdicos como para los padres. Habitualmente la madre empieza a percibir por primera vez los movimientos fetales alrededor de las 20 semanas de gestacin. Estos movimientos pueden sentirse de forma ms frecuente a medida que la gestacin avanza. Cada paciente y su feto sirven como control de s mismos, y aunque los movimientos pueden cambiar y ser ms discretos, la frecuencia de los mismos habitualmente no disminuye con el avance de la gestacin.

AMNIOCENTESIS La amniocentesis es una prueba prenatal en la cual se toma una muestra de lquido amnitico para analizarla. Indicaciones: *Pruebas Genticas- Examinando las clulas encontradas en el lquido amnitico, los mdicos pueden encontrar problemas genticos como el sndrome de Down. Esta prueba se hace generalmente durante el segundo trimestre. *Madurez Del Pulmn- Despus de la 32va semana del embarazo, el lquido amnitico se puede analizar para ver si los pulmones de los bebes han madurado bastante para que el parto sea adelantado. *Infeccin- Raramente, el lquido amnitico es analizado para ver si hay infeccin, porque la bolsa del agua se ha roto temprano o por otras razones. El lquido ayudar al doctor a saber qu medicamento es efectivo contra la infeccin. La amniocentesis se puede hacer en una clnica o un hospital. Primero, el mdico utiliza ultrasonido para encontrar un espacio seguro, lejos del bebe y de la placenta. El vientre de la mujer es limpiado con yodo. Despus, se pasa una aguja fina larga a travs del vientre de la mujer y dentro del saco amnitico. Se extrae de10 a 20 ml de lquido amnitico, y se saca la aguja. Si la mujer tiene gemelos, una muestra se toma de cada saco. Se examina el latido del corazn del bebe al final. La prueba toma generalmente solamente algunos minutos. La mayora de las mujeres sienten presin y malestar leve durante la amniocentesis. ULTRASONOGRAFIA (ULTRASONIDO DURANTE EL EMBARAZO) La ecografa puede brindar informacin importante sobre el embarazo. Puede: Determinar la fecha aproximada de nacimiento del beb. Mostrar el tamao del beb y si se est desarrollando normalmente. Detectar si hay ms de un beb (mellizos o trillizos). Controlar la ubicacin y el desarrollo de la placenta (las secundinas o el rgano que conecta al feto con la madre) y del beb. Medir la cantidad de lquido amnitico (bolsa de aguas que rodea al beb).

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 Detectar algunas anomalas congnitas (pero no todas). Saber si se produjo un aborto espontneo. Las ecografas generalmente se realizan en el consultorio del mdico (o en el consultorio de otro profesional mdico) o en los Departamentos de Radiologa o Perinatologa. Si necesita recibir instrucciones de preparacin, se le proporcionarn antes de la cita para la ecografa. Las ecografas prenatales pueden realizarse de varias maneras: P o r va transabdominal. En este mtodo, que es el ms comn, se coloca un transductor (instrumento que enva las ondas acsticas) sobre el rea del abdomen. Se aplica un gel tibio sobre la piel para mejorar la conexin entre la piel y el transductor. Este mtodo se utiliza durante todo el embarazo. P o r va transvaginal. En este mtodo, se introduce cuidadosamente un transductor fino en la vagina. Por lo general, esto se realiza en la primera etapa del embarazo (menos de 13 semanas) y, algunas veces, ms adelante en el embarazo para observar la parte inferior del tero, denominada cuello uterino. Combinacin de ambos tipos. Esto puede realizarse en algunas mujeres en cualquier momento del embarazo. Las ecografas prenatales pueden realizarse en cualquier momento del embarazo. El examen puede proporcionar diferentes tipos de informacin durante las distintas etapas del embarazo. 1. trimestre: en la primera etapa del embarazo (menos de 13 semanas), se puede realizar una ecografa para confirmar si est embarazada y controlar los latidos del corazn del beb. Tambin se puede utilizar para calcular la fecha de parto y saber si tendr mellizos. 2. trimestre: ms adelante en el embarazo, se ofrece realizar una ecografa entre la semana 18 y 20. Algunas veces, este examen se denomina ecografa de primer nivel o ecografa de diagnstico. En esta etapa del embarazo, se realiza una ecografa de primer nivel para controlar que el beb se est desarrollando normalmente, para ver la ubicacin de la placenta y para asegurarse de que haya suficiente lquido amnitico. Tambin se pueden detectar defectos de nacimiento graves. Es importante recordar que muchos defectos de nacimiento no pueden detectarse durante la ecografa. Asimismo, una ecografa normal no es garanta absoluta de que el beb ser sano. 3. trimestre: algunas veces, se realiza una ecografa ms adelante en el embarazo si existen dudas sobre el tamao o la posicin del beb, la cantidad de lquido amnitico o la ubicacin de la placenta.

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EDUCACIN Y PREPARACIN PARA EL PARTO Prepararse para el parto significa acondicionarse de forma integral, ya que integra la conciencia corporal, los aspectos psicolgicos y los emocionales de la embarazada. La conciencia corporal permite reconocer y aceptar la fisiologa femenina, concentrarse en las necesidades corporales durante el alumbramiento y comprender lo que sucede a travs del reconocimiento de las capacidades propias y la confianza en el cuerpo porque al fin y al cabo, la mujer est diseada para parir, lo cual es un proceso natural. Es posible crear conciencia corporal por medio de diferentes herramientas que sirven como medios para conectarse con el embarazo, con beb y con una misma. Entre ellas se cuentan la gimnasia y el yoga prenatal. Las formas de estas prcticas son distintas, pero el objetivo a la final es el mismo estrecharlos vnculos materno-filiales desde antes del nacimiento. Por otro lado el rea psico-emocional se dirige a identificar las creencias acerca del parto, reconociendo aquellas que puedan limitar esta vivencia de forma plena. La educacin prenatal en principio explora ideas negativas como no puedo con el trabajo de parto, es peligroso para m y para mi hijo o no resistir el dolor, por citar las ms comunes. En base al listado de mitos, falsas creencias, dudas e inseguridades de la mujer, la preparacin para el nacimiento implica reconocer las fortalezas individuales y fomentar la seguridad. Tanto la identificacin de fortalezas como la seguridad se precisan para conectarse con esta experiencia, porque ayuda a vivir el parto desde la confianza, al erradicar los miedos. Como cierre vale indicar que aunque la mujer no vaya a parir, es decir, ingrese a quirfano para una cesrea, la cual es una experiencia de nacimiento con intervencin mdica, las herramientas para la conciencia corporal son tiles para la recuperacin post-operatoria y preparan a mam y pap para recibir a beb. MTODO DE LAMAZE O PSICOPROFILCTICO El mtodo Lamaze o psicoprofilctico ensea ejercicios de respiracin para ayudar a respirar en los momentos de dolor y sin la mujer se tensione. Tambin se aprende relajacin y otras tcnicas de distraccin, masajes y posicionamiento para el parto. Y su pareja o acompaante aprende tcnicas de apoyo y contencin para ayudarte durante el parto. El uso de medicamentos y la intervencin mdica no se consideran prohibidos en la filosofa del mtodo Lamaze. En su lugar, lo que se busca es brindar a los padres informacin acerca de la amplia gama de opciones para el momento del nacimiento. Es importante tener presente que decidir tener medicina para el dolor no nos excluye de un curso de preparacin del parto de la tcnica Lamaze. Adems en los cursos de preparacin del parto de Lamaze se proporciona informacin sobre un estilo de vida saludable, el cuidado durante la etapa del posparto y la lactancia.

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Preparacin El mtodo psicoprofilctico proporciona, en primer lugar, conocimientos tericos elementales sobre anatoma y fisiologa del embarazo y parto, en cuyas sesiones se describen los rganos sexuales, se explica el curso del ciclo menstrual, fecundacin y desarrollo del nuevo ser. Posteriormente, se aprende la forma en que se vive un parto y los sntomas que lo anuncian, como contracciones, dilatacin y expulsin; asimismo, se dedica un espacio a temas de nutricin y vida diaria durante la gestacin. Luego de ello, inicia la prctica de diversos ejercicios, los cuales cubren los siguientes objetivos:

Conocer los diferentes tipos de respiracin que sern tiles durante el parto. Adiestrar a los msculos que tendrn que efectuar un esfuerzo particular. Aprovechar al mximo el descanso que las contracciones dejan entre s.

Ejercicios respiratorios Resulta til practicarlos de manera constante, ya que durante el parto harn que las fases de dilatacin y expulsin sean ms llevaderas, incluyen las siguientes variantes:

Torcica. Se hace una respiracin forzada y se expande el pecho al inhalar, luego se exhala con lentitud. Bloqueada. Se inspira profundamente y cuando la toma de aire llega al mximo se retiene el aliento; se cuenta mentalmente hasta cinco y se expulsa el aire por la boca. Pequea superficial. Se respira y luego se exhala ligeramente con rapidez y sin hacer ruido; slo debe moverse la parte superior del pecho, mientras el vientre permanece casi inmvil. Jadeante. Con la boca entreabierta, se inhala y exhala. Completa. Se hace una respiracin forzada, luego se inspira lentamente expandiendo el pecho y elevando la pared abdominal, a continuacin, se expulsa el aire contrayendo bien el vientre.

Ejercicios musculares Incluye movimientos expresivos que invitan a la expansin y diversin, as como aquellos que promueven la liberacin de la voz, soltando emociones que ayudan a cada mujer a reforzar su derecho a apropiarse de su cuerpo para parir. Adems, recuerde que la actividad fsica permite acompaar el progresivo cambio corporal, evitando posturas inadecuadas, dolores y aumento excesivo de peso; la prctica de los siguientes ayudan a conseguir estos propsitos.

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Flexibilidad. Pngase en cuclillas y mantenga la posicin durante algunos segundos; levntese procurando tener las rodillas separadas y la espalda bien recta; practquelo varias veces al da, incluso, si tiene que agacharse a recoger algn objeto. Elasticidad del perineo. Esta parte del cuerpo se somete a fuertes tensiones durante el parto, por lo que se recomienda fortalecerla; puede percibirla al resistir la necesidad de orinar y defecar, pues los msculos que se contraen la conforman. Sintese ligeramente inclinada hacia delante, con las rodillas separadas, coloque sus codos sobre los muslos y contraiga lentamente el perineo, espere algunos segundos, luego reljese el doble del tiempo. Fortalecimiento del vientre. Inhale profundamente, luego, mientras exhala, contraiga el abdomen durante 10 segundos, reljese y vuelva a comenzar.

Relajacin Su prctica permite adecuado manejo de las emociones, elimina la tensin, estrs y mejora el sueo; se debe realizar con calma y tranquilidad. Al principio, cierre puertas y ventanas de su habitacin a fin de amortiguar ruidos, luego cierre las cortinas, pues la luz demasiado intensa impide la relajacin, y no olvide vaciar su vejiga antes de empezar. Tindase sobre una cama dura, procure colocar tres cojines, (uno debajo de la cabeza, otro bajo las rodillas y el tercero como apoyo en los pies). Contraiga y distienda los diferentes msculos de su cuerpo, concntrese en lo que debe hacer y efecte cada movimiento con mucha lentitud; comience por las extremidades superiores, siga con las inferiores y posteriormente nalgas, abdomen, trax, perineo, espalda y cara. Considere que son muchos los beneficios que tiene el parto psicoprofilctico, entre ellos destacan los siguientes:

El alumbramiento es ms sencillo y rpido. La mam sabe qu hacer, cmo respirar y cmo relajarse, lo que permite que el nacimiento de su beb evite los anestsicos. La pareja se involucra en el proceso de embarazo y se refuerza la unin que hay entre ellos.

Como puede ver, la psicoprofilaxis ha demostrado que un parto puede prepararse y que no debe ser un acontecimiento que genere sufrimiento, adems, su prctica permitir que poco a poco cambien las ideas errneas sobre el nacimiento.

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PARTO EN AGUA Mtodo que consiste en llenar una tina con agua caliente para que la mujer se sienta cmoda y pueda comenzar con su trabajo de parto. Una vez que la mam ya pas por las dos etapas previas al parto (dilatacin y encajamiento) y comienzan las molestias, se entra a una etapa de hidroterapia, donde el agua circula a travs de filtros a 37 grados Celsius. Caractersticas y beneficios que diferencian al parto en el agua de otras tcnicas: -No es un procedimiento inducido. -Parte en el horario que el beb establece. -Es en forma espontnea. -No hay aceleracin. -Se respetan los tiempos del parto. -Hay mayor calidad de apego entre el beb y la mam. -La madre est consciente, lucida, no tiene anestesia. -La mam tendr ms leche. -La mujer maneja el parto y sus tiempos.

PARTO VERTICAL La posicin vertical es aquella en la cual el torso de la mujer y su canal pelviano oscilan dentro de un ngulo de 45 y 90 con respecto al plano horizontal. Las diferentes posiciones que involucran la gravedad pueden ser: *Sentada (pueden utilizar sillas o banquetas obsttricas) *Semi-decbito (tronco inclinado hacia atrs 45 con respecto a la vertical.) *De rodillas * En cuclillas; un versin es pegando los talones a los glteos con el peso hacia atrs (con ayuda de preferencia de un cojn de parto o una persona para sostener la espalda). Otra es con los talones levantados y las nalgas ms arriba, sostenida de una barra. *Parada (sostenida de otra persona o de un implemento: barra, rama, hamaca o cuerda). VENTAJAS DEL PARTO VERTICAL *Efectos respiratorios: el peso del tero, feto, placenta, lquido amnitico y sangre, favorecen a que la matriz descienda y so se ejerza presin sobre los pulmones. *Efectos mecnicos y la gravedad: la accin positiva de la fuerza de gravedad favorece el encaje y descenso del feto. Esta postura tambin favorece un mejor acomodamiento del feto para su paso a travs de la pelvis.

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*Se establece una asociacin entre las contracciones uterinas ms fuertes y eficaces que la posicin vertical, estimula con el esfuerzo del diafragma y los msculos abdominales durante el pujo. *Disminuye la duracin del trabajo del parto, del perodo de dilatacin a l expulsivo. *Reduce la incidencia de episiotomas y desgarres. DESVENTAJAS DE LA POSICIN VERTICAL: Aumenta el riesgo de prdida de sangre. Las posiciones que asumen las parteras tradicionales para atender el parto pueden resultar muy incmodas para el personal mdico. Sin embargo existen una serie de posturas, sillas y bancos obsttricos en los que tanto la mujer en trabajo de parto como el personal mdico, se pueden encontrar cmodos. La posicin en cuclillas, que a menudo se denomina la posicin ms natural, puede presentar una desventaja en mujeres occidentales que no tengan el entrenamiento y la resistencia muscular para permanecer en cuclillas durante un considerable perodo de tiempo. Esto puede ser particularmente cierto para las mujeres que ya no se acuclillan para defecar. Sin embargo existen otras posiciones verticales y diferentes dispositivos que se pueden utilizar. BANCOS OBSTETRICOS

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PARTO HUMANIZADO El parto y nacimiento humanizado es un modelo de atencin que se fundamenta en la valoracin del mundo afectivo-emocional de las personas, la consideracin de los deseos y necesidades de sus protagonistas, madre, padre, hija o hijo y la libertad de

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las mujeres o las parejas para tomar decisiones sobre donde, como y con quien parir.

PRCTICAS ESENCIALES DEL PARTO HUMANIZADO 1.- la atencin del parto como un proceso donde hay respeto de la madre que esta pariendo, su forma y su tiempo de hacerlo. 2.- No intervenir o interferir rutinariamente en este proceso natural, no habiendo una situacin de riesgo evidente (por rutina no se debe de realizar: tricotoma, enemas, dejar a la madre en ayuno, episiotoma, no se induce el parto si no hay indicacin obsttrica). 3.- Respetar y reconocer las necesidades individuales de cada madre-pareja y el modo en que desean transcurrir esta experiencia, ya sea en una institucin o en su domicilio. 4.- Respetar la intimidad del entorno durante el parto y nacimiento (luces bajas, silencio o msica ambiental, privacidad, etc.). 5.- Facilitar la libertad de posicin y movimiento de la madre durante el trabajo de parto y parto. 6.-Respetar la necesidad de la madre en la eleccin acerca de las personas que la acompaan en el parto. 7.-Cuidar el vinculo inmediato de la madre con el recin nacido evitando someter al nio a cualquier maniobra de reanimacin o exmenes, siempre y cuando no sea necesario. Al momento del nacimiento la mama podr conocer, tocar, acariciar y cargar a su bebe, puede ofrecerle el pecho y calentarlo piel con piel. Los exmenes, somatometra y medicamentos se postergan si no hay una situacin de riesgo evidente. 8.- se apoya el apego madre-hijo con el alojamiento conjunto y se promueve la lactancia materna.

DATOS DE ALARMA O SIGNOS DE PELIGRO DURANTE EL EMBARAZO La aparicin de determinados signos y sntomas en el curso de la gestacin son indicativos de peligro para la madre o el feto. La mujer debe conocer cules son los signos de peligro que requieren efectuar una consulta inmediata. stos son: 1. Prdida de lquido amnitico 2. Prdida hemtica

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3. Edema en la cara 4. Cefaleas intensas y a veces asociadas a 5. Visin borrosa 6. Vmitos persistentes 7. Dolor abdominal intenso 8. Fiebre y escalofros o signos de infeccin 9. Ausencia de movimientos fetales (durante 24-48 horas). GESTACIN DE RIESGO EVALUACIN DEL RIESGO MATERNAL Y PERINATAL Con el objeto de evaluar el riesgo maternal y perinatal, se deben identificar precozmente los factores o marcadores de riesgo de la embarazada para hacer la valoracin de la misma, y as: 1. Dar la asistencia adecuada 2. Minimizar un resultado problemtico Gestacin de riesgo es aquella en la que la probabilidad de enfermar o morir de la madre o del feto recin nacido est aumentadas (antes, durante y despus del parto). La clasificacin de factores de riesgo es muy diferente de unas comunidades autnomas a otras, y se agrupan segn el riesgo sea bajo, medio o alto. Evaluacin del riesgo maternal y perinatal: 1.- Malos antecedentes obsttricos 2.- Esterilidad previa 3.- Cesrea anterior u otra ciruga uterina previa 4.- Edad materna mayor de 35 aos o inferior a 18 5.-Patologa ginecolgica asociada 6.- Diabetes mellitus 7.- Infeccin materna grave 8.- Enfermedad materna grave 9.- Eclampsia 10.-Anemia (Hb menor de 10 gr/dl sangre) 11.-Hemorragias vaginales 12.- Isoinmunizacin 13.- Sospecha de CIR (crecimiento intrauterino retardado) 14.- Amenaza de parto prematuro 15.-Rotura prematura de membranas 16.- Embarazo mltiple 17.- Embarazo prolongado 18.- Tabaquismo, Alcohol y Drogas 19.- Problemas psquicos 20.-Problemas sociales 21.- Embarazo no deseado 22.- Otros El crecimiento y desarrollo del nuevo ser desde la concepcin hasta el nacimiento est influido por factores ambientales que se agrupan en:

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- Microambiente: constituido por las estructuras que se hallan en ntimo contacto con el feto (relacionados con los anexos fetales). Ej. Alteracin del cordn umbilical, alteracin de la placenta, de membranas ovulares o del lquido amnitico. - Matroambiente: referido al estado de salud de la madre en cuyo organismo el feto se halla inmerso. Ej. Diabetes materna, cardiopata materna, insuficiencia renal de la madre. - Macroambiente: entorno de la mujer embarazada; caractersticas climticas, ambientales, fsicas, sociales, culturales y econmicas. Ej. Estrs en el trabajo, exposicin a radiaciones en el trabajo, tabaquismo, etc. TERATOGNESIS Una sustancia teratgena es aquella que es capaz de producir anormalidades o alteraciones en el producto de la gestacin, o sea, en el embrin o feto. Ej. Los rayos X, el virus de la rubola, etc. La consecuencia de una agresin al feto comprende desde la ausencia total de lesin hasta su muerte. Las manifestaciones de las alteraciones pueden ser: 1. muerte o aborto 2. malformaciones 3. retraso en el crecimiento 4. deficiencia funcional o patologa fetal PERODOS DEL DESARROLLO PRENATAL Y TERATOGNESIS Antiguamente se pensaba que el tero no era atravesado por sustancias ni tampoco la placenta. Hoy se sabe que no es as, ej. El alcohol llega en muy poco tiempo al feto. As dependiendo de la etapa de embarazo la afectacin del nuevo ser es diferente: - Perodo de fecundacin e implantacin (desde fecundacin hasta da 14): se produce una afeccin global que puede ocasionar su muerte. - Perodo embrionario (15-55 das): interfiere en el desarrollo normal de los diferentes rganos o sistemas, y puede ocasionar la interrupcin del embarazo o procesos malformativos. - Perodo fetal: alteracin del crecimiento fetal o anomalas funcionales del feto. En general, si acta el agente teratgeno en el primer perodo de la gestacin se produce la muerte. Cuando la noxa acta en periodo embrionario se pueden producir defectos y dependiendo del tiempo en que acten se produce una lesin u otra. As si una determinada sustancia acta cuando se est formando el odo se puede producir sordera congnita. En el tercer trimestre se producen alteraciones en las funciones y desarrollo. Las agenesias de rganos se producen en el segundo trimestre. INDICIOS DEL TRABAJO DEL PARTO SIGNOS PREMONITORIOS (O PRODRMICOS) DE PARTO A) Contracciones de Braxtn Hicks: desde la 2 mitad de la gestacin, que no producen borramiento del cuello ni dilatacin. Son irregulares, producen madurez del cuello y mejoran el flujo tero-placentario. No son dolorosas y son de corta duracin. Andando o con sedantes desaparecen. B) Aligeramiento o encajamiento del feto, la disnea de la embarazada desaparece cuando el feto se encaja.

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C) Aumento de la presin abdominal inferior, sobre las ingles y el perin. D) El tapn mucoso que se forma en el cuello uterino tapndolo cuando la mujer se queda embarazada, es una especie de moco espeso (de composicin mucilaginosa), que evita las infecciones del feto por la subida de grmenes. El tapn mucoso al ablandarse el cuello se expulsa. El tiempo que tarda el tapn en desprenderse del cuello del tero puede oscilar entre 24 horas y siete das inmediatamente antes del parto. La expulsin del tapn mucoso quiere decir que se acerca el parto pero la mujer no est de parto. El tapn mucoso puede caerse ntegro o desledo junto con exudados de la vagina. E) Rotura de membranas anteparto, la membrana amnitica se rompe. Puede ocurrir de forma prematura. A veces se rompen las membranas sin que el parto se inicie. A las 12-24 horas de la rotura de membranas anteparto se produce el parto en el 80% de los casos, si no es as habr que inducirlo para evitar infecciones u otros problemas. F) Instinto de nidacin, impulso psicolgico de la mujer de preparar la vuelta al hogar. G) A veces hay clicos con diarrea debido a redistribucin de lquidos, y prdida de peso como consecuencia. PARTO El parto es el proceso por el que se expulsa al exterior el producto de la gestacin. El feto en el momento que nace pasa a llamarse recin nacido o neonato. El mecanismo del trabajo de parto es la serie de movimientos cardinales que realiza la presentacin durante su trnsito por el canal del parto. TIPOS: 1.-Parto inmaduro; entre las 20 a 28 semanas de gestacin. 2.-parto pretrmino o prematuro; de las 28 semanas de gestacin a las 36 semanas de gestacin. 3.- parto de trmino; de las 37 a las 40 semanas de gestacin. 4.-parto postmaduro; despus de la 40 de gestacin. 5.- parto espontaneo; cuando se desencadena el TDP en forma normal acorde con los mecanismos fisiolgicos materno-gestacional. 6.- parto inducido; cuando se utiliza alguna tcnica mdica con la utilizacin de oxitcicos.

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PRINCIPALES VARIABLES DEL PROCESO DEL PARTO Son cuatro los factores importantes en el proceso del parto: 1) Pasaje: Lo comprende la Pelvis (Tamao y forma) y conducto vaginal, por donde transitara el feto para su nacimiento. 2) Pasajero: (Talla y posicin del feto) 3) Fuerzas: (Eficacia de las contracciones) 4) Psique: (Preparacin psicolgica de la madre)

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PASAJE 1.-PELVIS MATERNA: Topogrficamente, la pelvis se divide en dos regiones: la pelvis mayor o (tambin se le puede llamar pelvis Falsa) y la pelvis menor o (pelvis Verdadera). La pelvis mayor, con sus paredes ensanchadas es solidaria hacia adelante con la regin abdominal inferior, las fosas ilacas e hipogastrio. Contiene parte de las vsceras abdominales. La pelvis menor, la parte ms estrecha del embudo, contiene la vejiga urinaria, los rganos genitales, y parte terminal del tubo digestivo (recto y ano). Esta ltima se divide en tres secciones:

Estrecho superior (ES) Este plano separa la pelvis mayor, de la pelvis menor que es el

sector de inters obsttrico. Estrecho medio (EM) - Dimetros normales: Los anteroposteriores y oblicuos son iguales (no suelen valorarse). El menor correspondera al Bicitico, de importancia a valorar con la Pelvigrafa. Eje: el mismo del ES. Estrecho inferior (EI), Este estrecho no es un verdadero plano, sino que se compone de dos tringulos de base comn (lnea que une ambas tuberosidades isquiticas) y cuyo ngulo anterior corresponde al borde inferior de la snfisis y su ngulo posterior al cccix.

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Pelvis mayor

Pelvis menor

Estrecho superior

Estrecho medio

Estrecho inferior

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TIPOS DE PELVIS MATERNA PELVIS GINECOIDE: es la pelvis ideal. Se presenta en 45 a 50% de las mujeres,

se caracteriza porque la entrada es redondeada, no se puede delimitar por tacto vaginal, el dimetro AP mide 11.5 cm, el transverso mide de 12 a 13 cm, el sagital anterior y posterior son adecuados, en el estrecho medio de mnimas dimensiones mide 11.5 cm, el transverso mide 10.5 cm, el sagital posterior 5 cm, las paredes de la pelvis son paralelas o rectas, las espinas iliacas planas son no prominentes, el sacro es cncavo y en posicin media. En el estrecho anterior o de salida de la pelvis, los dimetros AP son adecuados al igual que transversos, el ngulo subpbico mide 90 grados.

PELVIS ANDROIDE. Es de las ms frecuentes que permiten el parto por va vaginal, se presenta en 20 a 25% de las pacientes, el estrecho superior es igual a las caractersticas de una ginecoide, en el estrecho de mnimas dimensiones, los dimetros estn reducidos, se caracteriza porque el encajamiento se da en occpito posterior, son pacientes que llegan a total dilatada pero el encajamiento solo llega al estrecho medio, paran en occpito transverso y no se puede hacer la rotacin interna, de los tipos de pelvis es el que ms puede permitir parto vaginal.

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PELVIS ANTROPOIDE. Se ve en 15% de las pacientes, la caracterstica es que la entrada es ovalada, el dimetro AP es ms amplio que en la ginecoide, el transverso es ms reducido y es donde est el problema, no se da el encajamiento en el plano de las mnimas dimensiones, generalmente el ngulo subpbico es un poco reducido.

PELVIS PLATIPELOIDE. Es la menos frecuente, es lo contrario a la androide y antropoide, estn reducidos los dimetros AP, los transversos son amplios, en la salida de la pelvis el ngulo subpbico es > de 90 grados, permite una salida amplia pero el dimetro AP es muy corto, no permite el parto vaginal.

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PLANOS DE HODGE:
Paralelos entre s, permiten conocer a qu altura de la pelvis se encuentra el polo fetal: O Primer plano coincide con el estrecho superior. Cuando el polo fetal llega a este plano, la presentacin esta mvil. O Segundo plano, pasa por el borde inferior del pubis. Cuando la presentacin lo alcanza esta fija O Tercer plano, pasa por las espinas citicas. Cuando la presentacin llega a este plano se considerar encajada. O Cuarto plano, se extiende desde el extremo inferior del cccix no retropulsado.

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La parte blanda del canal del parto est formada por la musculatura perineal y pelviana, la vagina y la vulva. Al final del embarazo aumentan la vascularizacin de la vulva y de la vagina, las fibras elsticas de las mucosas vulvares y vaginales y las secreciones (el flujo), lo que permite la ampliacin del canal blando y facilita el paso fetal. PASAJERO 2.- CABEZA FETAL: El feto tiene una participacin activa durante el trabajo del parto, ya que tiene que realizar una serie de movimientos cardinales que le ayudarn a descender a travs de la pelvis materna para su expulsin y nacimiento. La cabeza fetal humana, es grande en proporcin al resto del cuerpo; tiene una forma ovoidea irregular que hace que sus dimetros sean de diferentes dimensiones y se adapte a los diferentes dimetros de la pelvis materna. Los huesos del crneo son suaves y moldeables con separacin entre las placas seas, denominadas suturas craneales las cuales cerraran en los primeros meses de vida extrauterina, a medida que los huesos crezcan y el cerebro alcanza su tamao mximo. La unin entre las suturas origina aberturas conocidas como fontanelas, las cuales son puntos blandos que se pueden sentir al tocar la parte superior de la cabeza fetal. Estas caractersticas favorecen el moldeamiento de la cabeza fetal durante el trabajo de parto, ocasionando el encabalgamiento de los huesos parietales (asinclitismo) con el objetivo de acomodar los dimetros de la cabeza fetal a los de la pelvis materna. El crneo fetal est conformado por la cara, la base del crneo y la bveda craneal. 1. Huesos La bveda craneal, est conformada por seis huesos craneales separados: a) El hueso frontal (que en realidad son dos huesos unidos por sutura frontal. b) El hueso occipital. c) 2 huesos parietales, no fusionados entre s. d) 2 huesos temporales, no fusionados entre s. 2. Suturas Los huesos del crneo fetal se mantienen unidos por tejidos membranoso denominado suturas y son: a) Sutura mittica: une los huesos frontales b) Sutura sagital: une los huesos parietales c) Sutura coronal: une los parietales y el frontal d) Sutura lamboidea o lambolodes: une los parietales y el occipital.

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3. Fontanelas Los espacios que se general por la unin de las suturas entre s, se les conoce como fontanelas. Durante el trabajo de parto, clnicamente son tiles para identificar la variedad de posicin. Las fontanelas de inters para el trabajo de parto son: a) Fontanela anterior o bregmtica, y se forma gracias a la unin de las sutura sagital y coronal. Tiene forma de rombo o polidrica. b) Fontanela posterior, se forma por la unin de las suturas sagital y lamboidea. Tiene forma de triangulo. c) Fontanelas pteriones derecho e izquierdo son puntos en la unin de los parietales, temporales y las alas mayores del esfenoides (extremo posterior de la sutura esfenoparietal). d) Fontanelas asteriones derecho e izquierdo son puntos posteriores a la oreja, donde se unen las suturas escamosa y lamboidea. Despus del nacimiento los huesos del crneo permanecen separados aproximadamente durante 12 a 18 meses, luego se juntan o fusionan como parte del crecimiento normal y permanecen fusionados durante toda la vida adulta.

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DIAMETROS FETALES Los dimetros fetales de la cabeza fetal son muy importantes para el trabajo del parto. Existen tres dimetros longitudinales de la cabeza fetal y son: 1.- D. suboccipito-bregmatico; se mide de la parte inferior del hueso occipital hasta la fontanela bregma y mide alrededor de 9.5 cm 2.- Dimetro occipitomentoniano mide 12.5cm 3.- D. occpito-submentoniano; es el ms grande de todos y mide alrededor de 13.5 cm 4.-Dimetro submentobregmtico: mide 9.5cm 5.- D. biparietal; mide 9 cm 6.-D bitemporal; mide 8 cm

BIPARIETAL

BITEMPORAL

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ESTTICA FETAL; es la disposicin del feto dentro del vientre materno. Los componentes de la esttica fetal son: a) Actitud: es la relacin de las partes fetales entre si (cabeza, tronco, extremidades) 1*actitud de flexin 2*actitud de extensin 3*actitud indiferente La normal es la de flexin de los brazos sobre el tronco, piernas sobre abdomen y cabeza sobre trax.

2*

1*

3*

b) Situacin: disposicin del feto con relacin al eje longitudinal de la madre. La situacin normal es aquella en la el eje de la madre y del feto coinciden o son paralelos. Si los ejes son perpendiculares la situacin es transversa y se practica cesrea. Tambin puede ser oblicua, cuando los dos ejes se cruzan, y esta puede evolucionar a vertical. Situacin longitudinal: ambos ejes son paralelos

Situacin transversa: ambos ejes son perpendiculares

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Situacin oblicua: los ejes forman un ngulo de 45. Habitualmente es transitorio y puede rotar a cualquiera de las situaciones anteriores

c) Presentacin: es la parte del feto que est en contacto con la pelvis materna en el proceso del parto. En el 95% de los casos es ceflica pudiendo estar la cara, mentn, la frente o el occipucio. El 3% de las presentaciones es de nalgas que puede ser nalgas puras, nalgas incompletas, rodillas, etc. Existen tambin presentaciones transversas que estn mal denominados ya que la presentacin sera de hombro. Tradicionalmente se determinan 3 variedades de presentacin con sus diferentes variantes: 1.-Presentacin podlica: presenta 2 variedades; *Podlica completa: *Podlica Incompleta: Presentacin podlica *De nalgas pura rodillas no flexionadas, piernas extendidas *De nalgas y pies (completa) rodillas y pies flexionados *De nalgas incompleta nalgas y un nico pie *De pies *De rodillas 2.-Presentacin de tronco: (1%) esta ltima no es capaz de finalizar en el parto, por lo cual se discute si es realmente una variedad de presentacin. 3.-Presentacin ceflica: la cual tiene a su vez 4 variedades *Ceflica Vrtice: (A) el punto de reparo es la fontanela posterior y el dimetro que ofrece al canal del parto es el suboccipito-bregmatico que mide 9,5cm *Ceflica bregmtica: (B) el punto de reparo es la fontanela anterior, el dimetro ofrecido al canal del parto es el Occipitofrontal cuya medida es 12cm *Ceflica de frente: (C) el punto de reparo es la nariz y el dimetro ofrecido es el occipitobregmatico de 13,5cm *Ceflica de cara:(D) el punto de reparo es el mentn y su dimetro es el Submentobregmtico de 9,5cm

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d) Posicin: Es la relacin entre el dorso fetal y la pared abdominal de la madre. Por extensin tambin es la relacin que guarda el punto gua de la presentacin, que es la fontanela lamboidea en la presentacin ceflica, con los cuadrantes de la pelvis (derecho anterior, derecho posterior, izquierdo anterior, izquierdo posterior).

EJEMPLOS
Occipital izquierda posterior Occipital izquierda transversal

Mentn izquierda anterior

Mentn derecha anterior

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e) Altura de presentacin o grado de descenso: es el grado de descenso del

bebe a travs de la pelvis materna. Es la relacin que existe entre la presentacin

y la pelvis materna. Puede ser encajado o grado 0, cuando la cabeza esta a nivel de las espinas citicas. Por encima se denomina cabeza flotante o flotando, siendo hacia arriba grado 1, -2, -3, -4 y 5, y una vez flanqueada la espina citica se denomina cabeza abombando, y los grados son +1, +2, +3, +4 y +5 hacia abajo, de manera que +5 es cuando la cabeza est en el estrecho inferior. Coronando es cuando la cabeza se visualiza por el perin.

g) Punto toconmico; es el punto que nos oriente en qu situacin y presentacin se

encuentra el bebe. FUERZAS 3.- contracciones uterinas Caractersticas de las contracciones: Intensidad; es la fuerza de la contraccin uterina. Es la presin mxima que alcanza la contraccin uterina, expresada en mm de Hg, y los valores normales durante el trabajo de parto oscilan entre 30 y 60 mmHg. La intensidad depende de la masa miometrial total y del nmero de clulas excitadas. La contraccin del tero grvido es perceptible por palpacin abdominal cuando la intensidad supera en 10 mmHg la presin basal. Las contracciones uterinas no producen dolor hasta que la intensidad sobrepasa los 15 mmHg. Las causas que producen el dolor se encuentran las siguientes: 1. Hipoxia de las clulas miometriales durante la contraccin. 2. Compresin de los ganglios nerviosos en el cuello uterino y segmento uterino inferior. 3. Distensin del cuello uterino durante la dilatacin.

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4. Distensin del peritoneo durante el descenso y expulsin. Frecuencia: es el nmero de contracciones en 10 minutos. Intervalo, es el espacio de tiempo entre el trmino de una contraccin y el inicio de la siguiente. Duracin; es el tiempo transcurrido entre el inicio de la contraccin y la recuperacin del tono muscular (termino)- 45- 60 segundos pero la paciente lo siente por 35 50 segundos. La contraccin y relajacin del miometrio se produce por la interaccin de las protenas contrctiles: actina y miosina, que estn reguladas por la fosforilacin o desfosforilacin de la cadena liviana de miosina. (La fosforilacin es el mecanismo bsico de transporte de energa desde los lugares donde se produce hasta los lugares donde se necesita. Asimismo, es uno de los principales mecanismos de regulacin de la actividad de protenas en general y de las enzimas en particular.) PROPAGACION Todas Las diferencias uterinas estn dadas por el triple gradiente descendiente de propagacin, duracin e intensidad; o sea, que a medida que la onda desciende la propagacin se hace ms lenta y la duracin e intensidad de las contracciones se hace menor y se manifiesta: 1.- la contraccin es de mayor intensidad en el fondo uterino y va descendiendo conforme se aleja de este. 2.- la duracin de la contraccin es mayor en la parte superior del tero que en la inferior. 3.-la contraccin se inicia en el fondo uterino y se propaga hacia el cuerpo y cuello. VARIACIONES DURANTE LA GESTACIN Las contracciones uterinas presentes durante todo el embarazo, varan de acuerdo al periodo que se estudie: Embarazo Durante las primeras 30 semanas se pueden apreciar contracciones de BraxtonHicks, tienen una intensidad variable entre 5 y 25 mmHg y una frecuencia menor de una cada 10 minutos, ocupan una gran extensin del msculo uterino y son desordenadas en cuanto a su aparicin. Pretrabajo o TDP FALSO Despus de la semana 30, la actividad uterina aumenta progresivamente a expensas de un aumento de la intensidad y frecuencia de las contracciones de Braxton-Hicks. Estas ocupan una porcin an mayor del msculo uterino, se hacen ms regulares en las 2 ltimas semanas del embarazo y son las que ocasionan la formacin del segmento uterino inferior y las modificaciones del cuello uterino. Al final del embarazo pueden producir dolor moderado en hipogastrio que ocasiona el llamado falso trabajo de parto.

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Comienzo del trabajo A medida que se acerca el momento del inicio del trabajo de parto, ocurren cambios graduales en la intensidad y frecuencia de las contracciones. Unas 48 horas antes del parto se producen contracciones con una intensidad de 20 mmHg, aunque pueden llegar a 30 mmHg, en intervalos de 5 a 10 minutos. En la fase latente del trabajo de parto ocurren de 2 a 4 contracciones con intensidad de 20 a 30 mmHg cada 10 minutos. Ni la posicin fetal, ni la paridad tienen un efecto significativo sobre la cantidad de trabajo uterino requerido para culminar la fase latente. Trabajo franco Se caracteriza por un aumento progresivo de la actividad. Este aumento se hace a expensas de un aumento de la intensidad, que de 30 mmHg al comienzo llega a 50 mmHg al final, de la frecuencia de 3 hasta 5 contracciones en 10 minutos y del tono uterino de 8 hasta 12 mmHg al final. Alumbramiento Las 2 a 3 primeras contracciones despus del parto suelen expulsar la placenta. A partir de ese momento, la actividad uterina decrece a expensas de una disminucin de la frecuencia porque la intensidad se mantiene alta por un tiempo mayor. Puerperio Las contracciones disminuyen considerablemente debido a una disminucin en la frecuencia e intensidad, aunque son eficaces para la expulsin de los loquios y de la sangre retenida. Estas contracciones suelen ser indoloras aunque, en ocasiones, debido a un aumento de la frecuencia e intensidad, provocan los llamados entuertos que son ms frecuentes durante el amamantamiento, debido a que la succin estimula unas terminaciones nerviosas del pezn que llevan informacin a la hipfisis e induce la secrecin de oxitocina. FUNCIONES DE LA CONTRACCIN UTERINA Borramiento, dilatacin y descenso Si toda la musculatura uterina, incluyendo el segmento uterino inferior y el cuello, se contrajera simultneamente y con igual intensidad en todas sus partes, resulta evidente que la contraccin carecera de objeto. Aqu radica la importancia de la divisin del tero en dos porciones o segmentos: Segmento superior. Que experimenta un tipo de contraccin en la que el msculo, despus de contraerse no se relaja completamente hasta su longitud original, sino que se fija en una longitud menor, pero con la caracterstica de que su tono sigue siendo normal. Esta facultad de la musculatura uterina de contraerse sobre su contenido y de que el tono permanezca constante, se conoce con el nombre de reaccin. Sin este fenmeno, cada contraccin comenzara en el mismo punto donde comenz la inmediata anterior y el feto no descendera, mientras que as la cavidad uterina se va volviendo cada vez menor con cada contraccin, lo que favorece el descenso del feto. Segmento inferior. A este nivel, las fibras se estiran con cada contraccin del segmento superior y, al terminar la contraccin, no recobran la longitud que tenan antes sino que permanecen relativamente fijas en una longitud mayor; no obstante, el tono contina normal. A este fenmeno se le ha dado el nombre de relajacin tnica.

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Como resultado de este adelgazamiento del segmento uterino inferior y del engrosamiento simultneo del superior, la lnea divisoria entre ambas se marca con toda claridad y est representada por una elevacin en la superficie uterina que se denomina anillo fisiolgico de retraccin. En las distocias, este anillo se hace ms evidente, se dirige hacia el fondo y le da al tero la forma de reloj de arena. Se denomina anillo patolgico de retraccin o signo de Bandl, que es un signo clnico de distocia. FACTORES QUE AFECTAN LAS CONTRACCIONES UTERINAS Existen una serie de factores que afectan el patrn de contraccin uterina y que son los siguientes. Ritmo diario Se ha descrito un ritmo en la frecuencia de las contracciones uterinas durante el da, con un aumento durante las horas de la noche ocasionado por la influencia de la concentracin de diferentes hormonas como cortisol, estradiol, progesterona, oxitocina y melatonina. Al parecer, el aumento en la concentracin de oxitocina en el plasma materno es, en parte, responsable de la actividad uterina nocturna que ocurre al trmino de la gestacin. El papel de la oxitocina materna se explica porque la sensibilidad uterina a la oxitocina es mayor durante la noche. Efectos de la actividad fsica No se ha encontrado asociacin entre la frecuencia de las contracciones uterinas y la actividad fsica como la bipedestacin prolongada, el trabajo en la casa o los deportes aerbicos. Cierto tipo de actividad fsica, como el subir escaleras y caminar, est asociada con un incremento en la frecuencia de las contracciones, sobre todo entre las semanas 30 y 33; sin embargo, no se considera un factor etiolgico del trabajo de parto pretrmino. Psique Estado de nimo materno. En funcin de las vivencias durante el embarazo, vivencias anteriores, predisposicin, etc. de la mujer.

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PERIODOS DEL PARTO El proceso del parto se realiza en tres periodos: de dilatacin, expulsivo y de alumbramiento. 1.-PERIODO DE DILATACIN Y BORRAMIENTO La dilatacin se inicia cuando las contracciones son regulares y finaliza cuando la dilatacin del cuello llega a ser completa (10 cm). Es el periodo ms largo del parto y pasa por dos fases. En la primera, o fase latente, se produce el reblandecimiento y el borramiento del cuello, llegando hasta los 2 cm de dilatacin. En la segunda fase, o fase activa, una vez superados los 3 cm de dilatacin, se incrementa la velocidad de sta, hasta llegar a la dilatacin completa de 10 cm, cuando el cuello uterino ya no puede tactarse por hallarse detrs de la presentacin. La dilatacin se completa gracias al descenso de la presentacin fetal y a la ayuda de los pujos de la parturienta. La duracin de una y otra fase depende en todos los casos de la paridad de la gestante. La fase latente suele durar aproximadamente 9 horas en las nulparas y unas 5 horas en las multparas. La fase activa dura un promedio de 5 h en las primparas y unas 3 horas en las multparas. 1.1.-BORRAMIENTO DEL CUELLO UTERINO La contraccin se inicia en una zona determinada del fondo uterino ya que hay ms fibras musculares y se propaga como una onda en sentido descendente, de manera que las fibras del fondo uterino tiran hacia arriba y hacia fuera del cuello uterino, que est formado por tejido conjuntivo (80%) y tejido muscular liso (15%). Luego el cuello uterino no se contrae sino que se modifica y se abre. Por otro lado, el segmento uterino se alarga y se elonga. El cuello se ablanda, la longitud se acorta y una vez borrado se inicia la dilatacin. Por tanto, el borramiento consiste en que el cuello uterino pasa a tener cada vez menos longitud, y el orificio cervical interno (OCI) y el orificio cervical externo (OCE) llegan a coincidir. A veces cuando se inicia el trabajo de parto el cuello ya est borrado debido a agentes bioqumicos (hormonas, moco cervical, etc.), y a las contracciones. En multparas el borramiento normalmente es simultneo a la dilatacin.

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Antes del parto

Borramiento

Antes del parto

precoz

Borramiento y dilatacin

Borramiento completo

Dilatacin completa

Borramiento

Dilatacin

BORRAMIENTO Y DILATACIN DEL CUELLO UTERINO

2.-PERIODO EXPULSIVO El periodo expulsivo se inicia con la dilatacin completa del cuello uterino y finaliza con la expulsin del feto. Es un periodo relativamente corto en comparacin con el anterior, pero es la culminacin del embarazo y se le concede mucha importancia. Se caracteriza porque las contracciones, tras una leve pausa, se hacen cada vez ms enrgicas y frecuentes. Aparecen los pujos que favorecen la progresin fetal en el canal del parto; empieza a aparecer en la vulva la presentacin fetal con un considerable adelgazamiento del perin y abombamiento del mismo. El ano se hace protuberante y se aprecia una congestin en toda la zona vulvar. Suele durar entre 30 y 60 minutos, en funcin de la paridad. Es completamente normal que en una multpara slo dure 10 minutos. Se considera normal hasta 2 horas en las primparas y hasta 1 hora en las multparas. 3.-PERIODO DE ALUMBRAMIENTO Este periodo se inicia despus de la expulsin del feto y finaliza con la expulsin de la placenta y las membranas ovulares. Tiene una duracin de entre 15 y 30 minutos si es espontneo y de unos 5 minutos si est dirigido mediante medicacin. La expulsin de la placenta se produce como consecuencia de la presin ejercida por las paredes del tero, dado que ste, con la salida del feto, ha modificado en gran manera su tamao. Los signos del alumbramiento son: Aparicin de sangre oscura en la vagina. Descenso del cordn umbilical. Visualizacin de la placenta en la vagina. Tras la expulsin de la placenta y sus membranas, la altura uterina desciende dos dedos por debajo del ombligo. Se palpa fcilmente con una consistencia firme que se

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conoce con el nombre de globo de seguridad. En la contraccin uterina se favorece la hemostasia con la formacin de las ligaduras vivientes de Pinard. Complicaciones durante el periodo de dilatacin Prolongacin de la fase de latencia: duracin superior a 20 horas en las primparas y 14 h en las multparas. Se produce por: Una sedacin o analgesia excesiva o precoz. Cuello uterino inmaduro. Inercia uterina primaria. Falso trabajo de parto. Prolongacin de la fase de dilatacin activa: se da cuando la progresin media de dilatacin es inferior a 1,2 cm/ hora en las primparas y 1,5 cm/hora en las multparas. La causa es una hipodinamia o una desproporcin pelvifetal. Detencin secundaria de la fase de dilatacin activa: es la dilatacin cervical invariable (= 4 cm) durante un periodo superior a 2 horas, con una dinmica uterina suficientemente comprobada, a ser posible con registros internos. Las causas pueden ser: hipodinamia, desproporcin pelvifetal, anomalas de la esttica fetal. Parto precipitado: es la duracin total del parto inferior a 3 horas. La progresin de la dilatacin cervical es superior a 3 cm/hora en las primparas y 10 cm/hora en las multparas. La causa es una hiperactividad uterina con disminucin de la resistencia del canal blando del parto. Atencin de enfermera durante el trabajo de parto Adems del seguimiento del progreso del trabajo de parto y de la valoracin materna y fetal, la enfermera ha de prestar los siguientes cuidados: Realizar la preparacin perineal y administrar el enema si procede. Recoger muestras para el laboratorio de acuerdo con las necesidades individuales y/o el protocolo asistencial. Valorar las necesidades individuales, higiene, ingesta, hidratacin, sueo, eliminacin. Ofrecer informacin, procurar un entorno confortable. Dar seguridad, apoyo emocional y fsico. Durante las contracciones, dirigir la respiracin, dar masajes en la espalda y ofrecer apoyo emocional. Mantener en condiciones ptimas el entorno, el camisn y la cama de la parturienta durante todo el proceso. Controlar la hidratacin y la diuresis. MECANISMOS DEL PARTO En su descenso por el canal del parto, el feto realiza una serie de movimientos para vencer los obstculos que se oponen a su progresin y que reciben el nombre de mecanismos del parto. La cabeza fetal y la pelvis materna pueden modificar sus dimetros para adaptarse mutuamente. Estas modificaciones reciben el nombre de modificaciones plsticas de la cabeza y de la pelvis y forman parte de los mecanismos del parto.

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La mecnica del parto comprende: los diversos movimientos que durante aqul efecta el feto, la propulsin hacia delante y los cambios de actitud y posicin. Las diferentes partes del feto avanzan siempre en el interior de los segmentos del conducto del parto y se adaptan a ste del mejor modo, con la mnima constriccin y los menores cambios de actitud. En su recorrido, el feto ha de atravesar los tres estrechos de la pelvis, superior, medio e inferior. Para efectuar este recorrido, es preciso que oponga sus dimetros ceflicos menores a la pelvis y que a la vez utilice los dimetros mayores de cada uno de los estrechos de la pelvis durante su paso por lo que se denomina canal seo del parto. Los movimientos cardinales del mecanismo de trabajo de parto, se han dividido en tres movimientos bsicos que a su vez involucran otros movimientos. A continuacin se describen: En una presentacin ceflica de vrtice, son las siguientes: El primer movimiento lo constituye el encajamiento, que a su vez incluye: a) Flexin. b) Orientacin. c) Asinclitismo. El segundo movimiento lo constituye el descenso que a su vez incluye la rotacin interna. Por ltimo la expulsin o desprendimiento, est conformada por: a) Extensin. b) Restitucin. c) Rotacin externa. d) Desprendimiento de los hombros. e) Nacimiento del resto del producto. 1. Encajamiento Es el proceso dinmico mediante el cual el polo ceflico del producto, que se encuentra por arriba del estrecho superior de la pelvis, desciende y penetra en la excavacin plvica. Para que ocurra el encajamiento, se requiere flexin, orientacin y asinclitismo. Este fenmeno puede ocurrir durante las ltimas semanas de la gestacin o presentarse ya una vez establecido el trabajo de parto; generalmente el encajamiento ocurre con la sutura sagital transversa con relacin a la pelvis materna. a) Flexin El objetivo de la flexin, es lograr que el feto descienda en la excavacin plvica; para ello se requiere que: *La presin de la contraccin uterina se transmite a travs de la columna vertebral, logrando que se flexione la cabeza a nivel de la articulacin occipitoatloidea, al encontrar resistencia con las paredes de la pelvis, el suelo de la misma o por el crvix. *Al flexionarse la cabeza fetal se propicia que se ofrezcan los dimetros menores de la cabeza fetal, la cual acta como palanca de primer grado; as el dimetro Occipitofrontal (11.5cm) es sustituido por el suboccipitofrontal (10.5cm). b) Orientacin

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En el estrecho superior de la pelvis, la cabeza fetal tiende a orientar su dimetro mayor (occpito-frontal - 12cm), con uno de los dimetros mayores de la pelvis (oblicuos). c) Asinclitismo. Durante el encajamiento, ambos parietales pueden entrar a la vez en la pelvis. En este caso, la sutura sagital se mantiene equidistante del pubis y del sacro y el encajamiento se denomina sincltico. Sin embargo, es frecuente (ocurre en el 75% de los casos) que se introduzca primero uno de los parietales encajamiento asincltico; en este caso, la sutura sagital se desplaza aproximndose al pubis. Si el parietal que penetra primero es el posterior, ocurre lo que se denomina asinclitismo posterior; si penetra primero el parietal anterior, se da el asinclitismo anterior. Es importante que durante el trabajo de parto siempre exista un ligero asinclitismo para que de esta manera se aproveche al mximo la cavidad pelviana. 2. Descenso El descenso del feto a travs de la pelvis materna es como una cada a plomo en la excavacin plvica debido a que es como un tonel con todos sus dimetros proporcionales predominando los de 12cm. Es como si cayera un cilindro (feto) dentro de otro (pelvis). La cabeza puede descender en asinclitismo (primero un parietal que el otro) o en sinclitismo (sutura sagital equidistante del pubis y del sacro). La cabeza queda en segundo plano o encajada. Este movimiento se debe a diferentes fuerzas como son: *la presin ejercida por el lquido amnitico, *la presin ocasionada por la dinmica uterina sobre el feto, *la contraccin que ejercen los msculos abdominales maternos y por la extensin y alineacin del cuerpo fetal.

Encajamiento, descenso, flexin

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Rotacin interna. La rotacin interna de la cabeza y la acomodacin de los hombros al estrecho superior, ocurre al rotar la cabeza fetal en el interior de la pelvis para orientar su dimetro mayor (Occipitofrontal) con el dimetro anteroposterior de la pelvis materna. La sutura sagital se coloca en el dimetro anteroposterior de la pelvis materna y el occipucio se va moviendo hacia la snfisis del pubis (occipitopbica) o hacia el sacro (occipitosacra) tratando de regresar a su posicin original. Este giro es de 45 en las variedades anteriores, de 90 en las transversas. En ese momento el dimetro biparietal del producto coincide con el dimetro bicitico de la pelvis materna. La cabeza queda en el tercer plano y se produce el primer tiempo del parto de hombros por acomodacin al estrecho superior ubicndose en un dimetro oblicuo.

Rotacin interna

3. Expulsin a) Extensin. se produce una flexin exagerada ofreciendo el dimetro suboccipitobregmatico (9.5), retropulsa el cccix y el occipital ubicndose debajo del pubis hace de bisagra permitiendo que por una deflexin de la cabeza, se desprenda apareciendo primero el dimetro suboccipito-bregmatico, luego el suboccipitofrontal y por ltimo el suboccipitomentoniano. Se presenta as tambin el segundo tiempo del parto de hombros, que es encaje y descenso, similar al segundo tiempo de cabeza.

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Extensin

Extensin completa (parto de la cabeza fetal)

Aspiracin de trquea

b) Restitucin. Este movimiento es necesario para la acomodacin de los hombros al estrecho inferior: es el tercer tiempo del parto de hombros, que consiste en una rotacin interna, por la cual, su mejor dimetro el biacromial, pasa de un dimetro oblicuo al anteroposterior. La cabeza tiende a ponerse como estaba dentro de la pelvis o sea en el dimetro oblicuo en el que estaba originalmente, derecho o izquierdo, maniobra llamada restitucin. c) Rotacin externa. Es el cuarto tiempo del parto de hombros. Al estar en el dimetro anteroposterior de la pelvis, el hombro anterior se ubica debajo de la snfisis pubiana y hace de bisagra para el desprendimiento del hombro posterior, saliendo luego el anterior.

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Rotacin externa

Parto de hombros

Expulsin

ATENCION DEL TRABAJO DE PARTO Y PARTOS NORMALES La atencin ideal del trabajo de parto y parto implica dos puntos de vista potencialmente opuestos de parte de los clnicos. En primer lugar, debe reconocerse al parto con un proceso fisiolgico normal que casi todas las mujeres experimentan sin complicaciones. En segundo lugar, las complicaciones intraparto surgen a menudo de manera rpida e inesperada, y deben preverse. Por tanto, los clnicos deben hacer de manera simultnea que toda mujer y quienes la apoyan se sientan cmodos y, no obstante, lograr la seguridad de madre y recin Nacido cuando aparecen complicaciones sbitas. A. PROCEDIMIENTOS DE ADMISION A SALA DE LABOR Para decidir el ingreso para la atencin del parto de la paciente hay que seguir lo siguiente: 1. IDENTIFICACION DEL TRABAJO DE PARTO Aunque el diagnostico diferencial entre trabajo de parto falso y verdadero en ocasiones es difcil, suele poder hacerse como sigue con base en las contracciones:

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Trabajo de partos verdadero: Las contracciones se presentan a intervalos regulares. Los intervalos se acortan de modo gradual. La intensidad aumenta de manera gradual. Hay molestias en el dorso y el abdomen. El cuello uterino se dilata. Las molestias no se detienen por la sedacin. Falso trabajo de parto: Ocurren contracciones a intervalos irregulares. Los intervalos siguen siendo prolongados. La intensidad se mantiene sin cambios. Las molestias ocurren principalmente en la porcin inferior del abdomen. El cuello uterino no se dilata. Las molestias suelen aliviarse por sedacin. En aquellos casos donde no puede establecerse con certeza un diagnostico de trabajo de parto suele ser prudente observar a la mujer durante un periodo ms prolongado. 2. Determinar con precisin el estado general de madre y feto mediante el interrogatorio y la exploracin fsica, que incluyen toma de presin arterial, temperatura y pulso. Identificar situacin, presentacin, posicin. Frecuencia cardiaca fetal. 3. Exploracin vaginal. Dilatacin mayor igual a 4 cm. 4. Deteccin de membranas rotas: La ruptura de las membranas es significativa por 3 motivos. En primer lugar, si la presentacin no est fija en la pelvis, aumenta mucho la posibilidad de prolapso y compresin del cordn umbilical. En segundo lugar, es posibles que el trabajo de parto empiece poco despus si el embarazo esta cerca del trmino o ya lo alcanz. En tercer lugar, si se retrasa el parto durante 24 horas o ms despus de la ruptura de membranas hay mayor probabilidad de infeccin intrauterina. Con el uso de un espejo vaginal estril se hace el diagnostico concluyente de la ruptura de membranas cuando se observa liquido amnitico que se acumula dentro del saco posterior o la salida de liquido claro a travs del conducto cervical. Si la cabeza est muy moldeada o si hay una formacin extensa de caput o ambas circunstancias, tal vez no ha ocurrido el encajamiento, aunque la cabeza parezca estar en la estacin 0. 5. Solicitar pruebas de laboratorio B. ATENCION DEL PRIMER PERIODO DE TRABAJO DE PARTO. Tan pronto como sea posible despus del ingreso, se concluye el resto de la exploracin fsica general. Plan: Vigilancia del bienestar fetal durante el trabajo de parto. Recomienda que durante el primer periodo de trabajo del parto y en ausencia de anomalas, se revisa la

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frecuencia cardiaca fetal inmediatamente despus de una contraccin almenas cada 30 min. Y despus cada 15 min. En el segundo periodo de trabajo de parto utilizar vigilancia electrnica continua.

Contracciones uterinas.

Con la palma de la mano apoyada ligeramente sobre l tero, el explorador determinar el momento de inicio de la contraccin se sospecha por el grado de firmeza que alcanza el tero. Durante el tiempo de una contraccin eficaz, no se puede hundir la paread del tero con el pulgar u otro dedo, se trata de una contraccin firme.

Signos vitales maternos.

Se valoran cada 4 hrs

Exploraciones vaginales subsiguientes

Cuando se rompen las membranas, ha de hacerse una exploracin rpida si la cabeza fetal no estaba definitivamente encajada en la exploracin previa. Se revisar de inmediato y durante la siguiente contraccin uterina la frecuencia cardiaca fetal para ayudar a detectar una compresin oculta del cordn umbilical.

Alimentos por va oral

Evitarse la ingestin de alimentos durante la fase activa del trabajo de parto

Soluciones intravenosas.

Administracin de glucosa, sodio y agua, representa mujeres en ayuno a una velocidad de 60 a120ml por hora, previene la deshidratacin y acidosis.

Posicin materna durante el trabajo de parto.

En cama debe permitirse a la mujer en trabajo de parto adoptar la posicin que encuentre ms cmoda, y que la mayor parte de los casos ser de decbito lateral.

Amniotoma

Es muy importante que la cabeza fetal este bien aplicada sobre el cuello y no se desaloje de la pelvis, durante el procedimiento para evitar el prolapso del cordn umbilical.

Funcin de la vejiga.

La distensin vesical debe evitarse por que puede obstaculizar el descenso y llevar una hipotona subsiguiente del rgano e infeccin. Si la vejiga esta distendida y la paciente no puede orinar, est indicado el sondeo. C. ATENCION DEL SEGUNDO PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO. Con la dilatacin completa del cuello uterino, que indica en el inicio del segundo periodo del trabajo de parto, una mujer suele empezar a pujar y con el descenso de la presentacin manifiesta urgencia de defecar. Las contracciones uterinas y la fuerza de expulsin acompaante pueden durar 15 min. Y recurrir a intervalos no mayores de 1 min. El segundo periodo de trabajo de parto es 50 min en nulpara y 20 min en multparas, pero se trata en un intervalo muy variables.

FUERZA DE EXPULSIN MATERNOS.

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En casi todos los caso, y pujo es el reflejo y espontneo durante el segundo periodo de trabajo de parto, pero en ocasiones una mujer tal vez no utilices fuerza de expulsin

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con ventajas y es deseable dirigirla. Sus piernas deberan estar flexionadas a la mitad, de manera que pueda empujar con ellas contra el colchn. La instruccin debe ser hacer una inspiracin profunda tan pronto como se inicie las siguientes contracciones uterinas y con la boca cerrada ejerce presin desencadenante exactamente como si estuviera pujando en el escusado. No se les debe instruir a empujar despus de concluir cada contraccin uterina. En su lugar el feto y ella deben quedar en reposo para su recuperacin. Durante este periodo de pujo activo, se ausculta la frecuencia cardiaca fetal de inmediato despus de la contracciones y tal vez sea lenta, pero debe recuperarse hasta cifras normales antes del siguiente esfuerzo expulsivo. Conforme la cabeza desciende a travs de la pelvis, con frecuencia la mujer expulsa heces. Con un descenso adicional, el primero empieza a hacer profusin y la piel suprayacente se distiende. Ahora se puede observar el cuero cabelludo del feto a travs de la abertura vulvar. En ese momento, la mujer y el feto estn preparados para el nacimiento.

PREPARACIN PARA EL PARTO.

Colocar en posicin a la paciente, la ms ampliamente usada es la litotoma dorsal. Para una mejor exposicin, se utiliza se utiliza sostenes de piernas o estribos. Al colocar las piernas en su sostenes, se debe tener cuidado de no separarlas mucho o colocar una ms alta que la otra, ya que eso ejercer fuerza de traccin sobre el perineo que fcilmente causan extensin o desgarros espontneos de una episiotoma hasta convertirse en una laceracin grave. Las pacientes pueden presentar calambres en las piernas durante el segundo periodo de trabajo de parto, en parte por compresin de nervios en la pelvis por la cabeza fetal., La preparacin para el parto debe incluir la limpieza vulvar y perineal. Luego pueden colocarse campos estriles. De manera que se cubra toda la regin circundante inmediata a la vulva. PARTO ESPONTANEO: Nacimiento de la cabeza: con cada contraccin el perineo hace protusin cada vez ms y la abertura vulvovaginal, se ve ms dilatado por la cabeza fetal formando de manera gradual un ovoide y por ultimo una abertura casi circular. A menos que se haya hecho una episiotoma, como se describe ms adelante, El perineo se adelgaza y especialmente en nulpara puede presentar laceracin espontanea. El ano presenta cada vez mas distensin y protuberancia y se puede observar con facilidad la pared anterior del recto a travs de l.

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MANIOBRAS DE RITGEN: cuando la cabeza distiende la vulva y el perineo para abrir el introito vaginal hasta un dimetro de 5 cms. o ms se puede usar una mano enguantada y cubierta por alguna compresa para ejercer presin sobre el mentn fetal a travs del perineo apenas frente al cccix. Concomitantemente, la otra mano ejerce presin superior contrae el occipucio

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NACIMIENTO DE LOS HOMBROS

Despus de su nacimiento la cabeza fetal cae hacia atrs y lleva la cara casi en contacto en el ano materno. El occipucio rpidamente se gira hacia unos los muslos maternos y la cabeza adopta una posicin transversal ese movimiento de restitucin indica que el dimetro biacromial, a rotado as el dimetro antero posterior de la pelvis. Ms a menudos los hombros aparecen en la vulva apenas despus de la rotacin externa y nace de manera espontnea. Si se retrasa, parece aconsejable su extraccin inmediata. Se sujeta los lados de la cabeza con las dos manos y se aplica traccin descenderte suave hasta que aparece el hombro anterior bajo el arco pbico. Algunos mdicos prefieren extraer el hombro anterior antes de succionar la nasofaringe o revisar la presencia de circular de cordn en la nuca, para evitar la distocia de hombros. El resto del cuerpo casi siempre sigue a los hombros sin dificultad pero si hay un retraso prolongado puede acelerarse su nacimiento por traccin moderada sobre la cabeza o compresin moderada sobre el fondo uterino. Debe evitarse engancharse los dedos en las axilas porque ello pueden lesionar los nervios de la extremidad torcico y producir una parlisis transitoria o tal vez incluso la permanente. La traccin debe ejercerse solo en direccin del eje longitudinal del recin nacido, ya que cuando se aplica de manera oblicua produce flexin del cuello y distensin excesiva del plexo braquial inmediatamente despus del nacimiento del producto puede haber un borbotn del liquido amnitico a menudo teido con sangre, pero no francamente heptico.

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LIMPIEZA DE NASOFARINGE.
Para disminuir al mnimo la aspiracin del liquido amnitico, partculas y sangre una ves que nace el trax y el recin nacido puede inspirar se limpia rpidamente la cara, se aspiran los orificio nasales y boca.

CIRCULAR DE CORDN despus del nacimiento del hombro anterior, debe deslizarse un dedo hacia el cuello fetal para saber si es rodeado por uno o ms asas de cordn umbilical; debe deslizarse sobre la cabeza si es lo suficientemente laxa. Si est fuertemente adosada se puede cortar entre dos pinzas y hacer nacer inmediatamente al producto.

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PINZAMIENTO DE CORDN
Se corta el cordn umbilical entre dos pinzas colocadas a 4 o 5 cms. de distancia del abdomen fetal y despus se aplica una pinza alejada de 2 a 3 cms. con respecto al abdomen fetal.

EL MOMENTO DE PINZAMIENTO DEL CORDN.

Si despus del nacimiento se coloca al recin nacido a nivel del introito vaginal o por debajo durante 3 minutos no se ocluye de inmediato la circulacin feto placentaria por pinzamiento de cordn, se puede derivar un promedio de 80 mililitros de sangre de la placenta al recin nacido, lo que provee casi el 50 % grs. de hierro y disminuye la anemia por deficiencia de hierro, en etapas posteriores de la lactancia. La restriccin acelerada de eritrocitos ocurre en la inmunizacin materna, origina bilirrubina adicional y contribuye ms al riesgo de hiperbilirubinemia por los eritrocitos agregados. La poltica de los autores es pinzar el cordn despus de la limpieza exhaustiva de las vas respiratorias, lo que suele requerir casi 30 segundos el recin nacido no se eleva con respecto al introito en parto vaginal o mucho mas con respeto al abdomen materno en la cesrea. D. ATENCION DEL TERCER PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO Inmediatamente despus del nacimiento del producto se revisa el tamao de fondo uterino y su consistencia. Si el rgano se mantiene firme y no hay hemorragia poco comn, la prctica usual es una vigilancia cuidadosa hasta que se desprende la placenta. No se utiliza masaje pero se palpa el fondo con frecuencia para asegurarse que el rgano no se torna atnico y lleno de sangre con el desprendimiento placentario.

Signos de separacin placentaria.

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Puesto que los intentos de expulsar la placenta por compresin antes de su desprendimiento son tiles o tal vez peligrosos, los clnicos deben de estar alerta de los siguientes signos de desprendimiento placentario. 1.- El tero se hace globular y como regla ms firme, 2.- Suele haber un borbotn de sangre. 3.- El tero asciende en el abdomen porque la placenta, una vez separadas desciende hacia el segmento uterino inferior y la vagina, donde su volumen pulsa al tero hacia arriba. 4.- El cordn umbilical sale un poco ms de la vagina, lo que indica que la placenta ha descendido. Estos signos a veces aparecen en el minuto que sigue al nacimiento del recin nacido por lo general en los 5 minutos posteriores cuando la placenta sea desprendido, hay que verificar que el tero este firmemente contrado. Se puede pedir a la madre pujar y la presin intra abdominal puede ser adecuada para expulsar la placenta. Si esos esfuerzo fracasa o si no es posible la expulsin espontnea por la anestesia, despus de asegurar que el tero esta contrado firmemente, se hace presin con la mano sobre su fondo para expulsar la placenta desprendida en direccin a la vagina. Ese mtodo se ha denominado atencin fisiolgica.

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Expulsin de la placenta: No debe forzarse la exclusin de la placenta por compresin antes de su separacin, pues de otra manera el tero se pude invertir. No debe hacerse traccin sobre el cordn umbilical para extraer la placenta del tero. La inversin del tero es una de las graves complicaciones vinculadas con el nacimiento. Conforme se aplica presin descendente hacia la vagina sobre el cuerpo del tero, el cordn umbilical se mantiene ligeramente tenso. Despus se eleva el tero en direccin ceflica con la mano abdominal. Esa maniobra se repite hasta que la placenta alcanza el introito. Conforme la placenta atraviesa el introito, se retira la compresin uterina. Despus se levanta ligeramente la placenta alejndola del introito. Se tiene cuidado de evitar que las membranas se desgarren y se queden en la cavidad uterina. Si las membranas empiezan a desgarrarse, se sujeta con una pinza y se extrae por traccin suave. Debe realizarse con cuidado la cara materna de la placenta para asegurar de que no haya fragmentos residuales del tero. Extraccin manual de la placenta. En ocasiones, la placenta no se desprende de manera rpida, algo frecuente en especial en casos de parto pretermino. Si hay hemorragia activa y la placenta no puede extraerse por la tcnica antes descrita, est indicado su retiro manual.

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CUARTO PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO. Debe revisarse la placenta las membranas y el cordn umbilical en cuanto a su integridad y en busca de anomalas. Es crtica la hora que sigue inmediatamente al parto y se ha designado por algunos autores como cuarto periodo de trabajo de parto. Es ms probable la hemorragia posparto por atonta uterina en ese periodo aunque se administren oxitcicos, debe valorarse de manera frecuente, el tero y el perin. Oxitcicos: Despus de que se ha vaciado el tero y nace la placenta, el principal mecanismo por el cual se logra la hemostasia, en el sitio placentario, es la vasoconstriccin producida por un miometrio bien contrado. Se usan en diversas formas la oxitocina, el maleato de metilergonovina, y los anlogos de las prostaglandinas, sobre todo para disminuir la perdida sangunea mediante el estimulo de las contracciones miometriales.

Tacto vaginal. Antes del trabajo de parto, el diagnostico de la presentacin y variedad de posicin fetales por tacto vaginal suele ser no concluyente, debido a que la presentacin debe palparse a travs de un cuello cerrado y el segmento uterino inferior. Con el inicio del trabajo de parto y despus de la dilatacin del cuello uterino, se identifican las variedades de posicin en la presentacin de vrtice mediante la palpacin de las diversas suturas y fontanelas. Las presentaciones de cara y plvicas se identifican por palpacin de las estructuras faciales y el sacro, respectivamente. En un intento por determinar la presentacin y variedad de posicin por tacto vaginal, es aconsejable seguir un sistema definido que incluye cuatro movimientos: 1. Se introducen dos dedos en la vagina y se dirigen en forma ascendente hasta la presentacin. Despus, se logra fcilmente la diferenciacin de las presentaciones de vrtice, cara y plvica. 2. Si la presentacin es de vrtice, los dedos se dirigen a la cara posterior de la vagina. Despus se deslizan hacia adelante sobre la cabeza fetal, en direccin a la snfisis del pubis de la madre. Durante ese movimiento, los dedos necesariamente se deslizan por la sutura sagital y permiten delinear su trayectoria.

3. Se precisan despus las posiciones de las dos fontanelas. Los dedos se deslizan hacia el extremo anterior de la sutura sagital y se encuentra e identifica la fontanela correspondiente; despus, con un movimiento de deslizamiento se pasan los dedos a lo largo de la sutura hasta el otro extremo de la cabeza, donde se localiza y diferencia la fontanela posterior.

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4. La altura de la presentacin o el grado hasta el cual esta ha descendido en la pelvis puede tambin establecerse en ese momento. Mediante esas maniobras se localizan fcilmente las diversas suturas y fontanelas.

MATERIAL PARA LA ATENCIN DEL TRABAJO DE PARTO Guantes estriles, instrumental estril (tijeras, pinza de, pinzas de Kocher (3), porta agujas, suturas (catgut n0 y 1), gasas y compresas y material de anestesia local). BULTO DE OBSTETRICIA PARA LA ATENCIN DE UN PARTO *Tres campos sencillos *Dos pierneras *Una bata *Una sabana hendida (opcional) PUERPERIO

El puerperio tambin llamado perodo postparto es el intervalo de tiempo transcurrido desde la finalizacin del parto hasta el momento en que el organismo de la mujer retorna a sus condiciones normales anteriores a la gestacin. Su duracin es de seis semanas. _ Puerperio inmediato: primeras 24 horas despus de concluir el parto. _ Puerperio mediato: desde el perodo anterior hasta los siete das posteriores. _ Puerperio tardo: abarca desde este ltimo lmite hasta los 42 das posparto. En el puerperio el organismo de la mujer se ve forzado a reaccionar con mayor rapidez a los cambios que se estn produciendo. Tambin el tipo de parto (vaginal o cesrea), y

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las circunstancias que han rodeado a ste, pueden influir significativamente en la celeridad con que el organismo materno vuelva a la normalidad pregrvida. Podemos considerar el puerperio como un perodo de grandes cambios fsicos y psicolgicos:

CAMBIOS FSICOS
Cuerpo uterino: Involucin uterina: Inmediatamente despus del alumbramiento de la placenta el tero es un rgano abdominal que llega a mitad de distancia entre el ombligo y la snfisis del pubis, pero en las horas sucesivas (2-4 horas tras el parto), y seguramente por la presencia de cogulos intracavitarios, as como por los cambios en el sistema ligamentario de sostn, el fondo uterino asciende y alcanza el nivel del ombligo, para que se hagan una idea como una gestacin de 20 semanas. En estos momentos el tero pesa 1 Kg., es un rgano firme, aplanado en forma de pera invertida y fcilmente movible. La firmeza se debe a una contractura constante de sus fibras musculares lisas, entrelazadas en una forma arquitectnica nica, que comprimen y eventualmente trombosan los numerosos vasos sanguneos que las atraviesan. Mediante este hecho se consigue un mecanismo hemosttico eficaz que evita la hemorragia desde los senos vasculares abiertos en el lugar de la insercin placentaria. Progresivamente se produce la reduccin del tamao del tero de tal forma que: - Al final de la primera semana el tero tiene el tamao de una gestacin de 12 semanas y su fondo se palpa inmediatamente por encima de la snfisis del pubis. Su peso es de 500grs. - Al final de la segunda semana es un rgano totalmente intraplvico, por tanto no se puede palpar. Su peso es de unos 350 grs. - Al final de la sexta semana su tamao es casi igual que el del tero no gestante siendo su peso de unos 100grs. Durante este perodo su volumen disminuye 100 veces y su peso 10 veces. Los cambios se deben principalmente a la reduccin de la longitud del tero pues el dimetro transversal permanece relativamente constante durante el puerperio. Regeneracin del endometrio: Entre el 2 y 3 da despus del parto el endometrio se divide en dos: - Una capa superficial necrtica, que se descama progresivamente, formando parte de los loquios. - Una capa profunda, situada en contacto con el miometrio, que contiene los fondos de las glndulas endometriales, cuya proliferacin dar lugar al nuevo endometrio. Cambios en el lugar de implantacin de la placenta. Despus de la expulsin de la placenta el lugar donde estaba inserta es ms delgado que el resto, sin embargo tras unas pocas contracciones uterinas el rea se hace ms gruesa, sobre elevada y con unos 5 6 cm. de dimetro. Esta rea est formada por decidua necrtica y vasos trombosados. Su regeneracin tarda alrededor de 6 semanas en producirse, y lo hace por dos procesos: 1- Por crecimiento hacia arriba de la decidua basal de ese sitio y 2- por crecimiento hacia

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abajo del endometrio desde los mrgenes del lugar de insercin, socavando y eliminando el rea de los vasos trombosados. Loquios. El trmino loquios hace referencia a la secrecin vaginal postparto que se origina en la cavidad uterina. Estn compuestos de sangre, tejido necrtico, restos de tejido de granulacin y exudado de la superficie desnuda de la cavidad uterina. Se estima que el peso total de loquios expulsados durante el puerperio es de 500 grs. En la 1 semana se eliminan 3/4 partes del total y su composicin se modifica a lo largo del tiempo. Atendiendo a su aspecto y color se clasifican en: 1.- Loquios hemticos o rojos; que duran 2 o 3 das, contienen casi exclusivamente sangre con pequeos fragmentos de membranas y restos fetales como vermix caseoso y meconio. 2.-Los loquios serohematicos o rosados; se mantienen hasta el 10 da aproximadamente, se vuelven ms plidos, rosados y su composicin principal es de exudado, leucocitos y decidua en estado de degeneracin grasa, contienen menos sangre. 3.- Loquios serosos o blancos; A medida que aumenta el nmero de leucocitos, junto con el moco y microorganismos, los loquios se convierten en cremosos y blanquecinos de tal forma que alrededor de la 5 semana despus del parto cesa la expulsin de los loquios. Los loquios tienen un olor caracterstico y depende del tipo de flora bacteriana de cada mujer, aun as no deben ser ftidos, esto puede ser indicativo de infeccin. Aunque este exudado es un excelente caldo de cultivo para el crecimiento de microorganismos, la amplia vascularizacin uterina y las propiedades bactericidas del tejido de granulacin uterino garantizan un medio estril, siempre que exista un buen drenaje. Vagina. Inmediatamente despus del parto la vagina es blanda, flexible y fcilmente distensible. La mucosa est edematosa. El introito vaginal es laxo y est entreabierto con poco tono muscular, y pequeos y mltiples desgarros himenales. La vagina volver a su forma y tamao inicial a las tres semanas. Sistema tegumentario. Las estras de color rojo que se produjeron durante el embarazo, principalmente en abdomen, muslos y mamas, resultado del estiramiento y rotura de las fibras elsticas de la piel, adquieren de forma progresiva durante el puerperio un aspecto nacarado. A menudo estas marcas no desaparecen por completo. Con respecto al exceso de pigmentacin de algunas zonas del cuerpo, van recobrando su color previo al embarazo de forma gradual. La eliminacin del exceso de lquidos y los productos de desecho por la piel con frecuencia da lugar a una sudoracin profusa, acentuada por la noche, llamada diaforesis postparto. Esta carece de importancia clnica.

Cambios en el peso, balance hdrico y electrlitos. La gestante pierde aproximadamente una media de 5 Kg tras el parto y 4 Kg durante el puerperio. La prdida de peso en el perodo puerperal se debe principalmente a la excrecin de lquido antes comentada. La disminucin de progesterona produce una liberacin de la inhibicin impuesta a la aldosterona lo que causa un aumento de la concentracin de sodio y otros cationes. La mayora de las mujeres se acercan al peso anterior a la gestacin 6-8 semanas despus del parto, aunque algunas conservan un exceso aproximado de 1,5 kg. Un aumento de peso durante el embarazo superior a 9 Kg se asocia a mayores diferencias en el peso antes y despus de la gestacin. Sistema respiratorio. Los cambios en la presin abdominal y de capacidad de la caja torcica despus del parto producen rpidas modificaciones del funcionamiento pulmonar. Se observan aumento de volumen residual, de la ventilacin en reposo y del consumo de oxigeno. Disminuye la capacidad de inspiracin y la capacidad respiratoria mxima. Sistema endocrino. Haremos referencia fundamentalmente al descenso sufrido por las hormonas placentarias una vez que ha ocurrido el alumbramiento. Este descenso posibilita un aumento de la prolactina y en consecuencia la instauracin de la secrecin lctea materna. El mecanismo exacto responsable de la reanudacin del ciclo menstrual no se conoce totalmente. La menstruacin se restablece generalmente antes que la ovulacin. La mayora de los primeros ciclos son anovulatorios despus de la amenorrea. El ovario parece ser refractario a la accin de las gonadotrofinas tanto en mujeres lactadoras como en las que no lactan. Cuando se suprime la lactancia esta refractariedad persiste por lo que no es slo la hiperprolactinemia lo que inhibe la accin de las gonadotrofinas. En general se admite que la mayora de las mujeres que no amamantan a sus hijos menstruarn antes que las que si lo hacen. Los promedios de reaparicin de la menstruacin son muy variables. Las mujeres que no lactan tienen el retorno de la menstruacin entre la 6 y 8 semana despus del parto. Para las mujeres lactadoras el retorno ocurre entre la 12 y 36 semana despus del parto. Mamas. Cuando aparece la oleada de sangre y linfa hacia la mama adelantndose a la produccin de leche, las mamas se agrandan y se hinchan, volvindose muy consistentes y calientes hacia el 3 da despus del parto. Las madres que no optan por la lactancia al pecho tambin experimentan plenitud y turgencia.

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ASPECTOS PSICOSOCIALES DEL PUERPERIO. Adems de los numerosos cambios fisiolgicos que ocurren durante el postparto, es frecuente que la madre, su pareja y los miembros de la familia se vean desbordados por una serie de cambios psicosociales. Estos cambios son normales y la mayora esperados. A principios de los aos 60 una enfermera de maternidad (Rubn) que observaba a las mujeres en el perodo postparto inicial, identific ciertas conductas que se repetan a medida que las mujeres asuman su nuevo papel maternal. Aunque la asistencia a la maternidad ha cambiado, y la mujer de hoy es ms independiente, todava se siguen identificando estas conductas y reacciones en la generalidad de las mujeres. Otros autores como Ament (1990) coinciden en las mismas fases de adaptacin que Rubn pero son ms cautos a la hora de marcar los lmites temporales de las fases. Rubn describi tres etapas despus del nacimiento, estas son: A. Etapa de aceptacin. Es la primera etapa despus del nacimiento. Se caracteriza por una conducta dependiente y puede durar desde varias horas hasta dos das despus del parto. Durante este perodo la mujer presta una intensa atencin sobre ella misma. La madre suele estar agotada y slo desea alimentos y descanso. Durante estos primeros das est introspectiva y meditabunda, retrocediendo la pelcula del parto y se forma un concepto de la experiencia del nacimiento. Emergen dudas sobre su capacidad como madre y cuidadora. Acepta de buena gana todo lo que suponga ayuda para cubrir sus necesidades fsicas. B. Etapa de apoyo. Tambin llamada de hacerse cargo, es la segunda etapa. La mujer comienza a recuperar su energa y experimenta una mejora del bienestar fsico. Se preocupa de su normalidad funcional y empieza a asumir responsabilidades sobre el cuidado de su hijo. Es una etapa muy receptiva para la educacin y enseanza de la lactancia, y otros procedimientos sobre el cuidado. Necesita que se le confirme que realiza bien su papel de madre. C. Etapa de abandono. Tambin llamada de dejar hacer, coincide esta etapa con el alta maternal. La mujer adopta conductas ms independientes en su papel maternal. Comienza a ver al recin nacido como un ser independiente. La mujer necesita desarrollar su relacin con su pareja y el resto de la familia. Las nuevas responsabilidades y las exigencias aadidas pueden llevar a sentimientos de tristeza o depresin postparto.

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La depresin puerperal est considerada como una reaccin emocional pasajera de corta duracin que ocurre entre el 50 y el 70% de las mujeres durante el perodo postparto. Suele aparecer al tercer da y resolverse en el plazo de una semana a 10 das. Tras la excitacin del parto a veces la madre experimenta un sentimiento de decepcin, pudiendo estar llorosa, irritable, cansada, sin capacidad para concentrase, triste, intranquila y angustiada, en definitiva, extremadamente sensible. Los cambios en el estado de nimo coinciden con la cada brusca de las hormonas estrognicas y la progesterona, que alcanzan los niveles ms bajos en esos das. Otros factores que se creen relacionados con este estado son la falta de sueo, las molestias, el dolor, la incomodidad, la preocupacin por el hijo, y las dificultades para dar el pecho. Cuando los sntomas continan o se agravan pueden desembocar en una psicosis postparto que requiere actuacin profesional ms especializada. VALORACIN DE ENFERMERA EN EL PUERPERIO INMEDIATO. Valoracin fsica inicial: _ 1- Coloracin de piel y mucosas: El color de la piel y mucosas es un fiel reflejo de la circulacin y perfusin, por tanto se valora la existencia de palidez, enrojecimiento y/o cianosis. _ 2- Constantes vitales: Con la medicin de la tensin arterial, pulso y respiraciones valoramos la normalidad de la volemia y de los primeros reajustes fisiolgicos. Con la medicin de la temperatura podemos determinar si la mujer est deshidratada, o existe algn problema de infeccin. _ 3- Vejiga urinaria: Se debe valorar el estado de la vejiga urinaria, una vejiga distendida y palpable por encima de la snfisis del pubis puede interferir en la normal contraccin uterina y poner a la mujer en riesgo de hemorragia. No debemos olvidar que la vejiga puede encontrarse llena y la mujer no tener necesidad de orinar por el traumatismo del parto, por atona o porque ha aumentado su capacidad al liberarse de la presin abdominal. Debemos procurar que la mujer orine para proceder a la siguiente valoracin. _ 4- Involucin uterina: Para valorar los cambios que ocurren en el tero inmediatamente despus del parto, debemos proceder de la siguiente forma: Determinar la localizacin, y tamao del tero: Colocamos una mano sobre el segmento inferior del tero y con el lado de la mano dominante precisamos la altura del fondo uterino. Lo encontraremos a medio camino entre el ombligo y la snfisis del pubis. La altura se mide por traveses de dedo o con una cinta mtrica. Una elevacin del tero por encima del ombligo o una desviacin de su lnea media nos ponen en sospecha de una vejiga urinaria llena que impide su correcta contraccin y acomodacin. 4.2. Determinar la consistencia o firmeza uterina:

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La consistencia del tero despus del parto debe ser dura, leosa. Esto es indicativo de una correcta contraccin o formacin del globo de seguridad y su palpacin no debe llevar a una sensibilidad excesiva. La yema de nuestros dedos corrobora la consistencia. Un tero pastoso, esponjoso, pone a la mujer en riesgo de hemorragia. Aprovechando la valoracin de la involucin uterina palpamos el abdomen de la mujer revisando distensin, flacidez, dureza, rigidez o sensibilidad. Tambin exploramos la existencia de separacin de los msculos rectos abdominales. _ 5- Loquios: A continuacin procedemos a la valoracin de la prdida hemtica. Las caractersticas que debemos observar son cantidad, color, consistencia y olor de los loquios. Durante las primeras horas del puerperio los loquios deben ser rojo oscuro, de apariencia similar al flujo menstrual. Son normales pequeos cogulos de sangre acumulados en la vagina. Sin embargo debe investigarse la aparicin de los loquios con grandes y numerosos cogulos. Normalmente estos cogulos son expulsados cuando hacemos una expresin suave del fondo uterino. En cuanto al olor no debe ser ftido an cuando tienen un olor caracterstico, el mal olor es indicio de infeccin. Quizs lo que resulte ms conflictivo sea valorar la normalidad de la cantidad de loquios expulsados. Esta valoracin depende de la absorcin de la compresa utilizada y de la frecuencia con que se cambie. Se han dado varias frmulas para averiguar si la cantidad es normal o por el contrario la prdida resulta excesiva. Nosotros diremos que los loquios no deben exceder de una cantidad moderada, entendiendo sta como una mancha hemtica en el apsito perineal menor a 15 cm en una hora. Con la saturacin de una compresa estndar hospitalaria en menos de una hora, hablamos de cantidad importante abundante. Esto nos debe llevar a una valoracin ms exhaustiva. La prdida hemtica compatible con una mancha de 10 cm o menos sugiere una cantidad escasa. Si observamos un goteo de sangre roja brillante y continuo debe comunicarse al equipo obsttrico para averiguar si existen desgarros de partes blandas sin suturar o estamos ante un problema de coagulacin. 5.-Mamas: En estos primeros momentos del puerperio lo normal es que encontremos unas mamas blandas a la palpacin y lisas. Es frecuente que exista secrecin de calostro. La valoracin inicial de su consistencia, color, tamao y protusin del pezn nos servir de referencia para los cambios que se aproximan en los das siguientes con la bajada de la leche. La valoracin de las mamas es el momento ideal para preguntar a la madre sobre la opcin de alimentacin que ha pensado para su hijo. Todas las valoraciones fsicas que hemos descrito durante las dos primeras horas se realizan cada 15 min., excepto la temperatura, que se hace cada hora. No hay necesidad de valorar las mamas con esta frecuencia. En las 6 horas siguientes la valoracin se debe hacer cada 2 horas, y de las 8 a las 24 horas cada 8 horas, si todo transcurre con normalidad.

DATOS DE ALARMA DURANTE EL PUERPERIO

Sangrado vaginal abundante y con cogulos, en los primeros siete das. Fiebre, escalofros, loquios con mal olor o aspecto purulento, dolor en la cadera

o en la parte baja del abdomen, que pueden ser manifestaciones de infeccin puerperal. o del corte vaginal.

Fiebre, escalofros, dolor, hinchazn y enrojecimiento de la herida de cesrea Hinchazn y dolor, con o sin fiebre, en el trayecto de las venas de las piernas. Fiebre, escalofros, dolor, hinchazn y enrojecimiento de alguno de los senos.

LACTANCIA MATERNA El lactante desde su primer da de vida debe ser alimentado, por eso la alimentacin debe tenerse en cuenta a partir de ese momento. La alimentacin constituye el factor extrnseco ms importante que determina el crecimiento y el desarrollo del individuo a lo largo de la infancia. ANATOMA DE LA MAMA Las mamas son glndulas tbulo-alveolares de secrecin externa, consideradas embriolgicamente como glndulas sudorparas modificadas en su estructura y funcin. Interna Cada glndula est formada por 15 a 20 lbulos mamarios (como racimos de uvas) separados entre s por tejido conectivo y adiposo. Los lbulos se dividen en lobulillos (como uvas) y a su vez en pequeos racimos formados por redondeadas cuya cara interior est tapizada de clulas secretoras en las cuales se produce leche materna. Dentro de los lobulillos encontramos dos tipos de clulas: Clulas alveolares: son las productoras de leche. Son clulas epiteliales. Clulas mioepiteliales: contienen fibras musculares y provocan la eyeccin de la leche. La leche producida es conducida por tbulos y conductos galactfagos (como el palito del racimo) hasta los senos lactferos que son dilataciones de estos, localizados a la altura de la areola donde se deposita una pequea cantidad de leche para ser extrada por la succin del nio. De ellos salen unos 15 a 25 conductos hacia el pezn, lugar por donde saldr la leche. Externa: En el centro de cada mama hay una zona circular que recibe el nombre de areola mamaria y contiene pequeos corpsculos denominados Tubrculos de Montgomery, que durante la lactancia producen una secrecin que lubrica la piel. En el

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centro de cada areola se halla el pezn formado por tejido erctil y msculo liso que facilita la succin. Tambin se encuentran las glndulas sebceas de Morgagni.

Fisiologa de la lactancia La leche es producida por las clulas glandulares epiteliales del pecho y se almacena en pequeos espacios en forma de sacos agrupados en racimo: los alvolos. Rodeando a cada alvolo se encuentran las clulas mioepiteliales, formando una cubierta muscular. La produccin adecuada de leche depende de dos hormonas: La prolactina que estimula la produccin de leche. Esta hormona se segrega en el lbulo anterior de la hipfisis, su accin va a ser sobre las clulas alveolares. Sobre todo al final de la gestacin, el nivel de esta hormona sube. Durante el embarazo est inhibida por los estrgenos y progesterona, por eso no existe leche madura desde un

principio. La oxitocina que produce la contraccin de las clulas mioepiteliales, permitiendo que la leche producida y almacenada pueda salir. La leche fluye hasta los senos lactferos (ampollas) situados tras el pezn, que pueden ser vaciados por la presin rtmica de la lengua del beb. Esta hormona es segregada en el lbulo posterior de la hipfisis. Los niveles ms altos, de la misma, se producen 2 horas despus del parto.

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El reflejo de eyeccin de la leche, "bajada de la leche", como respuesta a la accin de la oxitocina es muy variable en algunas mujeres es muy vigoroso y la leche puede salir "a chorro", mientras en otras mujeres la leche puede tan solo gotear del pecho. Tras el parto y la expulsin de la placenta comienza el proceso de la lactognesis.

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FASES EN LA PRODUCCIN EN LA LECHE MATERNA La leche no es simplemente un lquido, se la considera un tejido vivo. Contiene clulas provenientes de la sangre materna: linfocitos T y B, macrfagos, mastocitos y clulas epiteliales. Son responsables de las respuestas inmunolgicas y antiinfecciosas mediadas por clulas, de la sntesis de lactoferrina, lisozima, complemento y prostaglandinas. Almacenan y liberan IgA e interfern. Calostro: es la leche que segrega la mama desde el momento del parto hasta aproximadamente 3-5 das despus del mismo. Favorece el crecimiento rpido del beb y protege el aparato digestivo del beb. Ayuda a que evacue cuanto antes el meconio. Sus propiedades son: Gran cantidad de protenas. Abundantes minerales y vitaminas. Poca cantidad de grasa e hidratos de carbono. Contiene inmunoglobulinas. Su valor calrtico es de: 67 Kcal/100 ml No dar con l suero porque el nio se acostumbra al bibern y luego no coge el pecho. Leche de transicin: es la leche que se segrega desde el 5 o 6 da hasta el 15 da. Va disminuyendo su contenido proteico y aumentando la grasa. Su valor calrico es superior al calostro. Se produce un cambio en las heces del neonato. La mujer comienza a notar la subida de la leche. Leche madura o definitiva: es la leche que se segrega a partir del 15 da hasta el destete. Es ms acuosa y lquida que el calostro. Su aporte calrico es mayor. Es el momento en el que la madre empieza a disfrutar de la lactancia, ya ha pasado las molestias y se ha adaptado a la nueva situacin. A partir de los 6-7 meses el nio necesita otros aportes a parte de la lactancia. Una madre que est amamantando y est bien nutrido el beb, no es necesario que le de agua, aunque puede hacerse (esto en condiciones ambientales normales). El agua nunca puede ser azucarada. Tambin es cierto que durante el embarazo a la mujer puede subirle el calostro. Leche materna. La alimentacin al pecho materno constituye la mejor alternativa nutricional que se le puede ofrecer al recin nacido. La leche producida por cada hembra de mamfero constituye la alimentacin ptima para su cra. Siendo por ello la leche materna el primer y el nico alimento disponible para los lactantes humanos, est especialmente adaptada para cubrir los requerimientos del recin nacido y lactante durante los primeros meses de la vida. La leche materna aporta los macronutrientes (carbohidratos, protenas y lpidos) y los micronutrientes (minerales, vitaminas y oligoelementos en proporciones ptimas), adems de hormonas, enzimas, factores de crecimiento, poliinsaturados de cadena largaDebido a su especfica composicin est especialmente adaptada a las caractersticas digestivas y metablicas del lactante permitiendo un estado de

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nutricin ptimo. Tambin tiene un efecto beneficioso evitando la aparicin de enfermedades que pueden surgir a lo largo o medio plazo. Hay que tener en cuenta que la leche materna no tiene una composicin uniforme, sino que es variable de un da a otro. Por eso la secrecin mamaria de los primeros das se denomina calostro pues tiene una composicin importante para esta primera etapa extrauterina en la que existe cierta inmadurez en sus sistemas tanto digestivos como inmunitarios. A partir del 7-14 da despus del alumbramiento, la secrecin lctea ser leche madura o completa, habiendo pasado por la leche de transicin previamente. BENEFICIOS DE LA LACTANCIA MATERNA Beneficios para el nio: Cubre las necesidades energticas. Condiciones higinicas y temperatura ideales. Mantiene la temperatura basal del lactante. Heces con caractersticas ideales. Evita el estreimiento, clicos abdominales, eritema perianal. Previene la obesidad infantil. Menor riesgo de hipercolesterolemia en edad adulta. Adecuado desarrollo labios y boca. Fortalece las mandbulas. Contribuye a una dentadura sana. Evita sobrecarga renal de sodio y protenas. Proteccin frente a infecciones y alergias alimentarias. Favorece el vnculo efectivo con la madre. Mayor precocidad en el desarrollo motor e intelectual. Beneficios para la madre: Menor riesgo de obesidad en la madre amamantadora. Mayor vnculo afectivo con su hijo. Disminuye el riesgo de quedarse embarazada en el perodo de lactancia. Menor riesgo de depresin y neurosis. Disminuye el riesgo de hemorragia post-parto. Previene la anemia, al evitar la descamacin cclica del endometrio. Disminuye el riesgo de cncer de mama y tero. Su administracin es ms cmoda (no necesita preparacin) Es ms econmica que la artificial.

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ANATOMA DE LA SUCCIN Independientemente de la forma y tamao de la mama o del pezn, lo realmente importante es que se produzca el acoplamiento correcto con la boca del nio para que la succin resulte efectiva. El trmino succin es confuso, porque hace pensar que la leche se obtiene slo por aspiracin, mientras que en realidad se necesitan adems otros dos mecanismos: la expresin de los alvolos por la musculatura que los envuelve, y el ordeo que realiza la lengua del nio. Al tratarse de fibras lisas, la contraccin muscular es involuntaria; depende de la liberacin de oxitocina y es imprescindible para crear un gradiente de presin que empuje la leche hacia los conductos ms distales. En cuanto al ordeo, es importante que una buena porcin de la mama entre dentro de la boca. La lengua presiona la mama contra el paladar al tiempo que hace un movimiento de adelante hacia atrs con la punta de la lengua. Este movimiento de expresin complementado con otro de aspiracin consigue vaciar la leche de los senos y conductos galactforos, disminuyendo la presin en la parte final del sistema y favoreciendo el avance de la leche desde los alvolos hacia el pezn. Si el nio introduce solamente el pezn en la boca, no podr ordear con su lengua los senos lactferos, y la succin perder eficacia porque aprovechar slo la aspiracin. Este es el motivo de que los pezones muy grandes puedan resultar ms problemticos que los planos. Puesto que el mayor trabajo lo realizan la lengua y la mandbula, la boca de un lactante que succiona bien parecer estar colocada de forma asimtrica respecto a la arola de la madre, es decir, habr una mayor porcin de arola visible por encima del labio superior que por debajo del inferior. Tambin es importante la posicin de la cabeza del nio respecto al pecho. Si el nio se ve forzado a rotar su cabeza hacia el pecho, no podr llevar a cabo una succin correcta, ver dificultada la deglucin y estirar del pezn de la madre provocando la aparicin de grietas. Lo mismo ocurrir si ha de flexionar o extender la cabeza en exceso. Un error frecuente es empujar la cabeza del nio desde atrs, para forzarle a que se aproxime al pecho. Generalmente el nio responde estirando el cuello hacia atrs, y alejndose del pecho. Empujar la mejilla del nio con la misma intencin tambin puede provocar el giro de la cabeza del nio hacia el dedo que empuja, lo contrario de lo que se pretende. REGULACIN DEL VOLUMEN DE LECHE PRODUCIDO Una vez iniciada la produccin abundante de leche, el organismo de la madre no tiene mecanismos para regular el volumen que produce. La cantidad de leche depende casi exclusivamente de la eficacia de la succin. Una succin vigorosa por un beb grande consigue mayor produccin que si la succin es realizada por un beb adormilado o con poco inters. Y si la mujer amamanta a gemelos producir el doble del volumen habitual.

CONTRAINDICACIONES DE LA LACTANCIA MATERNA *Galactosemia; enfermedad metablica que obedece a un dficit en alguna de las enzimas que participan en el metabolismo de la galactosa. *Infecciones como VIH, hepatitis C, citomegalovirus, sfilis, varicela, sarampin, brucelosis, chagas. *Cncer de mama. * Cardiopata descompensada *Desnutricin materna severa *Quimioterapia oncolgica *Alcoholismo y drogadiccin *Tratamiento con metronidazol contino *Alteraciones antomofuncionales de la cavidad bucal del nio que impidan el amamantamiento TCNICAS DE AMANTAMIENTO

Para que el acoplamiento boca-pecho sea funcional

El nio debe tomar el pecho de frente, sin torcer la cara, de forma que los labios superior e inferior estn evertidos alrededor de la arola, permitiendo que introduzca pezn y gran parte de la arola dentro de su boca. Tanto el labio superior como el inferior deben estar abiertos para acoplarse en todo el contorno de la arola formando un cinturn muscular, que haga micromasaje en la zona de los senos lactilferos. Para succionar, la lengua se proyecta por delante de la enca inferior. La porcin anterior de la lengua envuelve pezn y parte de la arola y los presiona suavemente contra la enca superior y el paladar. Este movimiento de descenso y adelantamiento de lengua y mandbula hace un efecto de mbolo, que permite el flujo de la leche extrada hasta el fondo de la boca, para ser deglutida de forma refleja. El nio nunca debe chupar solo el pezn. Este debe formar con la arola un cono, que haga llegar la punta del pezn hasta el final del paladar duro. Si el nio chupa solo del pezn no har una extraccin eficiente y provocar dolorosas grietas y fisuras en la madre, provocando situaciones de mximo riesgo para la lactancia. La arola debe entrar lo suficiente en la boca del nio como para que los senos lactilferos sean masajeados por la lengua, el labio y el movimiento de la mandbula en la parte inferior y por paladar, enca y labio en la superior. La estimulacin adecuada de la arola y el pezn desencadena el reflejo de eyeccin y mantiene la produccin de leche.

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POSICIONES PARA AMAMANTAR Datos de una buena postura: Barbilla del beb en contacto con el pecho o muy cerca de l. Boca abierta totalmente. Labio superior vuelto hacia arriba. Mayor parte de la aureola sobre la boca del beb que debajo de sta. El nio mama de manera lenta, profunda y con pausas. Debe primar la comodidad. Posiciones ms comunes del beb: Nio en el regazo: Sentada recta en la silla, sujeta a tu beb en el regazo a la altura del pecho. Si lo necesitas pon una almohada debajo del beb o un pequeo taburete debajo de tus pies. Sanda o pelota de ftbol americano: al costado de la mam y con los pies a la espalda de ella, sostenindole con el brazo del mismo lado. Colocaremos una almohada debajo del brazo. Acostada: pies del beb hacia la cabeza o de lado.

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El recin nacido sano, con un peso, talla y psiquismo adecuados, no tiene completamente desarrollados: - los mecanismos de regulacin del apetito. - los procesos digestivos enzimtico y de absorcin. - las reacciones de interconversin metablica. - las posibilidades de filtracin y concentracin renal. - el sistema inmunitario. Por eso, la Academia Americana de Pediatra, 1980, clasific la alimentacin del recin nacido y la primera infancia en diversas etapas: 1. perodo lcteo: se caracteriza por ser el nico alimento la leche, ya sea humana o en su defecto leche artificial de frmula adaptada. En esta etapa, el lactante es capaz de succionar y deglutir pero aun no ha desarrollado la capacidad de digerir ciertas protenas o de soportar cargas osmolares excesivas a nivel renal. Se estima que dura aproximadamente hasta los cuatro o seis meses. 2. perodo de transicin o diversificacin progresiva tambin denominada beikost: Se irn dando con prudencia alimentos no lcteos, preparados de forma adecuada en consistencia y cantidad, para no alterar el ritmo de maduracin digestiva y renal, y el progresivo desarrollo neuromuscular. Esto permitir al nio conocer los alimentos, masticarlos y distinguir los distintos sabores como tambin el olor y el color de los alimentos. Se pasar de una comida succionada a una dad con cuchara, permitiendo que patalee mejor y cambiar la textura. Primero se dar triturado y despus, con la aparicin de los dientes, troceado. Hacia los 18 meses es capaz de conocer los alimentos bsicos y distinguir entre lo dulce, salado, amargo y cido. 3. periodo de maduracin digestiva: los mecanismos fisiolgicos e inmunitarios van madurando hasta almacenar niveles cada vez ms eficaces, que permitirn llegar a una diversificacin completa de la alimentacin. Los objetivos de la nutricin infantil son: - cubrir las necesidades de mantenimiento (basales). - asegurar la energa y nutrientes que exige el crecimiento. - evitar tanto las carencias como los excesos. A medida que el crecimiento y la maduracin progresan se aprecia una necesidad de ir disminuyendo el aporte de nutrientes, para as ir llegando a las necesidades estimadas para el adulto, pero siempre refirindose al peso corporal.

del beb. De todos modos, suele tomarse como gua un perodo de 10 a 15 minutos de

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Hoy se considera que lo importante no es contabilizar los tiempos, sino la satisfaccin

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Duracin de la toma en cada pecho

mamada por cada pecho, o hasta que la mama se ablande (y entonces deberamos cambiar de pecho. Lo ideal es que el mismo bebe lo decida y se separe del pecho cuando no quiere ms leche, ms all de la cantidad de minutos que haya tomado. Es importante recordar que en la prxima toma, debes ofrecerle el otro pecho (generalmente lo sentirs ms "pesado"). Tambin podes dejar que el bebe tome lo que quiera de un solo pecho (para tomar un parmetro: Aproximadamente 25 o 30 minutos) por toma. De este modo le ofrecers ms leche "gorda" (con contenido graso), y probablemente aumente ms de peso. Lo importante es controlar que todo marche bien, sin obsesionarse por el reloj, y siguiendo tanto tu instinto como las respuestas de tu beb. Recordemos que cada beb es nico, as como lo es su mam, y todos tenemos distintos ritmos que se deben respetar. Lactancia artificial Introduccin: Primer ao de crecimiento y desarrollo rpido. Las demandas nutricionales aumentan. El primer ao triplica el peso y aumenta un 50% la talla. No solo hay un aporte sino da hbitos de alimentacin. La nutricin da consecuencias metablicas en la infancia y en la adolescencia. Lactancia artificial: Es una alternativa a la lactancia materna cuando no hay posibilidad o no desea realizarla. Se usan frmulas infantiles (leche de vaca modificada). Existen diferencias con la leche materna, no slo cuanti sino cualitativamente. Se comienza con leches de inicio hasta los 4/6 meses y luego con una de continuacin hasta los 36 meses. Son ms frecuentes las alergias en nios con lactancia artificial.

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DESTETE Trmino usado cuando se introduce los alimentos slidos en la alimentacin, pero sin dejar de mamar. Su objetivo es introducir los alimentos y mantener la lactancia materna hasta un ao.

Recomendaciones para el destete:

Aumentar el aporte de hierro. Dar agua o zumo en vaso. Alimentos triturados con cuchara. Preparar la papilla con leche materna. El orden para introducir alimentos ser: frutaverdura carne. Dar cereales con leche materna cuando se sustituye una toma. Si trabaja la madre, que le de la primera toma de la maana y la de la noche. Alimentacin complementaria Se define como cualquier alimento distinto a la leche materna o frmula adaptada. Se inicia a los 4-6 meses, cuando: Se sienta con apoyo. Se comunica. Abre la boca o seala la cuchara. Aparta la cara (por ejemplo cuando no le gusta algo) Desaparece el reflejo de protusin (al colocarle una cuchara en la lengua la empuja hacia a fuera) Recomendaciones: Dar uno a uno y paulatinamente los alimentos nuevos. No dar leche de vaca hasta un ao. No introducir gluten hasta un ao. Pescados y huevos despus de los 9/10 meses. Ir sustituyendo las tomas de leche por alimentos. No dar ms del 50% de caloras de la alimentacin complementaria. Tener en cuenta las caractersticas socioculturales.

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INDUCCIN DEL TRABAJO DEL PARTO Es la estimulacin de las contracciones uterinas antes de que se inicien las contracciones espontneas. Sin embargo la estimulacin del parto consiste en reforzar la dinmica uterina cuando las contracciones comenzaron de forma espontnea. Indicaciones: aquellas en las que la vida del feto o de la madre corre peligro; 1.- mujer con HTA o diabticas 2.- gestacin de ms de 42 semanas 3.- desprendimiento parcial de placenta Mtodos 1.- Amniotoma: amniorresis (rotura de membranas) artificial. 2.- Administracin de oxitocinas sintticas, va intravenosa: 500 ml de suero fisiolgico con syntocinon (5 UI de oxitocina). 3.- Prostaglandinas (va tpica en el cuello uterino) favorecen la aparicin de contracciones y ablandamiento del cuello uterino. La amniorresis y la infusin oxitcica son los procedimientos ms habituales de estimulacin. OXITOCINA Efectos: accin selectiva sobre el musculo liso del tero y sus vasos sanguneos. Tiene accin antidiuretica. Produce hipotensin por dilatacin de los vasos sanguneos. No atraviesa la barrera placentaria. Tiene 3 usos: 1.- inducir el parto. 2.- intensificar el trabajo de parto. 3.- favorecer la contraccin uterina despus del parto. Dosificacin: diluir una ampolleta de 10 unidades en 1000 ml de soluciones mixtas. Cuando se va a iniciar la induccin son 1 ml por minuto y se va aumentando la dosis cada 20 minutos hasta que la mujer tenga contracciones de 2- 3 por 10 minutos con duracin de 40-60 segundos. NUNCA ADMINISTRAR MAS DE 20 UNIDADES DE OXITOCINA. Durante este procedimiento deber vigilarse continuamente a la paciente y al feto ya que de lo contrario pueden ocurrir complicaciones como sufrimiento fetal, ruptura uterina, partos espontneos, hiper o hipotonas uterinas, policistolia, retencin placentaria. Las contraindicaciones para la inductoconduccin son: desproporcin cefalopelvica, placenta previa, posiciones anormales en el feto, cesreas previas, inversin uterina e inversin del triple gradiente descendiente.

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LA PLACENTAHUMANA Despus de la fecundacin se produce la segmentacin del cigoto a medida que ste se traslada por la trompa. Cuando alcanza el tero (aproximadamente 5 das despus de la fecundacin), ya se ha formado la blstula o blastocisto, compuesto por una capa de clulas (trofoblasto) que rodean a una cavidad (blastocele) en la que en un extremo (polo embrionario) se sita un conglomerado de clulas (masa celular interna). Las clulas del trofoblasto estn implicadas en la fijacin e implantacin del embrin y en la posterior formacin del corion y de la placenta. La masa celular interna ser la encargada de formar al individuo y adems participar en la formacin de ciertas estructuras extraembrionarias (amnios, saco vitelino y alantoides). La implantacin ocurre hacia el sexto da despus de la fecundacin. En el proceso, el trofoblasto invade el estroma endometrial. El trofoblasto pronto origina dos capas celulares, una externa: el sincitiotrofoblasto, encargada de erosionar el endometrio, y otra interna: el citotrofoblasto, con capacidad de divisin. En la invasin el sincitiotrofoblasto se llenan de sangre materna, fundamental para la alimentacin del embrin en los primeros das de la gestacin. El tejido uterino materno implicado en el proceso de implantacin recibe el nombre de decidua. Entre los das 13 y 21 se organizan las vellosidades coriales. El citotrofoblasto forma las vellosidades coriales hacia los tejidos maternos originando una envoltura continua, la coraza citotrofoblstica. Entre los das 21 y 40 es posible distinguieren el corion una regin lisa y otra frondosa, que constituye el componente fetal de la placenta. Desde finales del 4 mes al trmino de la gestacin la placenta conserva su estructura general. La placenta mide de 15-25 cms. de dimetro, 3cm de grosor y pesa alrededor de 500 grs. Al momento del nacimiento. La placenta, por lo tanto, es un rgano materno fetal que presenta dos componentes: (1) una porcin fetal que se desarrolla a partir del saco corinico. (2) una porcin materna que deriva del endometrio. En la porcin materna se derivan varias secciones llamadas cotiledones; presentando alrededor de 15-20 cotiledones.

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El oxgeno y los nutrientes pasan desde la sangre materna a travs de la placenta hacia el feto para alimentarlo, y el dixido de carbono y los materiales de desecho desde el feto a la madre para ser eliminados. Todos estos compuestos han de atravesar la barrera placentaria que est compuesta por tejidos extrafetales que separan la sangre fetal de la materna. El intercambio principal de material entre la madre y el feto tiene lugar a travs de las numerosas vellosidades travs de las numerosas vellosidades secundarias que surgen da las vellosidades primarias. La circulacin del feto y de la madre se encuentra separadas por la membrana placenta formado por tejidos extrafetales. CIRCULACIN MATERNO PLACENTARIA La sangre en espacio intervelloso se encuentra fuera del sistema circulatorio materno, penetra en dicho espacio a travs de 80-100 arterias endometriales espirales de la decidua basal. La sangre que ingresa tiene presin mucho mayor que la del espacio intervelloso por lo tanto asciende hacia el techo del espacio intervelloso. Al desaparecer la presin la sangre fluye lentamente alrededor de la superficie de la vellosidad lo que permite el intercambio de productos metablicos y gaseosos con la sangre fetal. La sangre vuelve finalmente a la circulacin materna a travs de las venas endometriales. El espacio intervelloso de la placenta posee aproximadamente 150 ml. de sangre y es reabsorbida 3 a 4 veces por minuto. CIRCULACIN FETO-PLACENTARIA La sangre con poco oxigeno sale del feto pasa a la placenta a travs de las arterias umbilicales. Estas arterias se dividen en varias arterias corinicas (dentro de la placenta) y se ramifican libremente en la placa corinica. Donde forman un amplio sistema

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arteriocapilarvenoso en las vellosidades corinicas que llevan sangre fetal cerca de la sangre materna. La sangre fetal bien oxigenada de los capilares maternos pasa a las venas de la pared delgada hasta el sitio de unin del cordn umbilical que dirige la sangre al feto. Funciones de la Placenta:

Nutricin: la placenta es un rgano que permite la alimentacin ininterrumpida del feto

en desarrollo. Cuando las circulaciones materna y fetal se encuentran (separadas por la placenta) el feto extrae de la sangre materna todos los elementos que le son necesarios para su existencia: Oxigeno, Aminocidos (protenas), cidos grasos (grasas) y Glucosa (carbohidratos).

Eliminacin de desechos: el feto transfiere a su madre los productos de desecho que

se producen por su metabolismo y que no puede eliminar por si solo dado que sus rganos son inmaduros; as, se podra decir que la placenta permite al feto purificar su sangre utilizando los rganos maternos.

Funciones endocrinas: la placenta produce hormonas que permiten la permanencia del

embarazo y modifican el metabolismo y las funciones fisiolgicas maternas para la subsistencia del feto. Las hormonas que la placenta produce son: la hormona gonadotropina corinica humana, Lactgeno placentario, ACTH, relaxina, estrgenos y progesterona.

Tolerancia inmunolgica: la placenta y los profundos cambios inmunolgicos que

imprime el embarazo sobre la madre permiten que el feto no sea atacado por el sistema de defensa de la madre. La placenta juega un papel fundamental para esconder al feto del sistema inmunolgico de la madre y evitar su rechazo: si esto no fuese cierto, el sistema inmune activara sus anticuerpos y clulas de defensa para atacar al feto y eliminarlo del vientre materno.

Proteccin biolgica: la placenta se comporta como un excelente filtro que impide el

paso de muchas sustancias, parsitos, virus y bacterias que pudiesen afectar al feto. La placenta no es perfecta en este aspecto y desgraciadamente una lista importante de agentes pueden ganar acceso al beb y causarle daos importantes: alcohol, cigarrillo, frmacos fetotxicos, rubola, toxoplasmosis, sfilis, etc. CORDON UMBILICAL

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Es un rgano que se extiende desde el abdomen del feto hasta la placenta y conecta la circulacin fetal con la placenta.

Generalmente mide 50 cm pero su tamao puede variar desde 10 cm hasta un metro. Est constituido por una sustancia gelatinosa conocida con el nombre de gelatina de Whartn y 2 arterias y una vena umbilical. MEMBRANAS FETALES Son 2 capas derivadas del ectodermo y endodermo, conocidas tambin como amnios, los cuales cubren al producto por su cara dorsal y es considerada como una extensin de la piel del feto. Est llena de lquido amnitico y forma junto con el corion la cavidad amnitica. LIQUIDO AMNIOTICO Se encuentra dentro de la cavidad amnitica o membranas fetales, es de color rojo transparente el cual aumenta en cantidad a medida que avanza el embarazo. Sus funciones son de: 1.- Proteccin del feto de traumatismos externos. 2.-Permite la libertada de movimientos del feto en la cavidad uterina. 3.-Debido a su consistencia permite el crecimiento del feto en todas direcciones. 4.-Mantiene una temperatura intrauterina ideal. 5.-Ayuda a ejercer presin durante el trabajo de parto para que abra el cuello uterino. El lquido amnitico se forma a partir de secreciones de las propias membranas fetales, orina del feto, y trasudado de algunos rganos fetales y de la circulacin fetal. Su cantidad normal es de 800 a 1500 ml los cuales estn en circulacin continua ya que el feto la deglute, pasa hacia el aparato gastrointestinal, de ah es absorbida y vuelve a salir por la orina nuevamente hacia la cavidad amnitica. CIRCULACIN FETAL El aparato circulatorio durante la etapa prenatal tiene varias diferencias con respecto al que existe despus del nacimiento: 1. La oxigenacin de la sangre se realiza en la placenta y no a nivel pulmonar. 2. La sangre venosa y arterial no estn totalmente separadas una de la otra, ya que hay varios puntos en que se mezclan a travs de comunicaciones entre ambos sistemas. 3. La concentracin de O2 en la sangre circulante es menor en la circulacin fetal que en la postnatal. A partir de la 6 7 semana queda ya bien establecida la circulacin fetal, la cual se mantendr durante toda la vida prenatal y cambiar drsticamente al momento del nacimiento. El proceso de oxigenacin de la sangre fetal se va a realizar en la placenta, desde donde la sangre oxigenada va a ser transportada por la vena umbilical (dentro del cordn umbilical) hacia el sistema circulatorio fetal. Esta sangre que va por la vena umbilical es la que presenta la mayor concentracin de O2 de todo el

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sistema, ya que an no ha pasado por ningn tejido en donde se realice intercambio gaseoso, ni tampoco por ningn sitio donde se mezcle con sangre desoxigenada; la presin a la que discurre la sangre a este nivel en gran medida es modulada por las contracciones uterinas. La vena umbilical penetra a la cavidad abdominal fetal y asciende hasta nivel del hgado donde tiene dos opciones para seguir: 1. Seguir por un vaso que pasa por detrs del hgado: el conducto venoso, para finalmente desembocar en la vena cava inferior fetal, o 2. Penetrar a la circulacin porta del hgado, llevndole O2 y nutrientes al tejido heptico, para finalmente salir por las venas suprahepticas y desembocar tambin a la vena cava inferior; durante su trayecto, la sangre que sigue esta va va a sufrir una ligera desaturacin de O2. La proporcin de sangre que entra por cada una de estas dos vas va a ser controlada por un esfnter fisiolgico que se encuentra a la entrada del conducto venoso y que protege al corazn fetal de recibir sangre a gran presin cuando hay contracciones uterinas. De esta forma, por cualquiera de estas dos vas, la sangre llega a la vena cava inferior, donde se mezcla en cierta medida con la sangre desoxigenada que transporta este vaso procedente de la mitad inferior del cuerpo fetal. La mezcla que tiene la sangre a este nivel hace que la saturacin de O2 disminuya un poco con respecto a la vena umbilical. Toda esta sangre que va por la vena umbilical (oxigenada y desoxigenada) llega finalmente al atrio (aurcula derecha) derecho del corazn, donde la mayor cantidad de ella cruza a travs de la fosa oval (agujero oval) hacia el atrio (aurcula izquierda) izquierdo, y slo una pequea cantidad lo hace hacia la tricspide. Al atrio derecho llega tambin la sangre desoxigenada de la vena cava superior (que trae la sangre utilizada por la mitad superior del cuerpo) y del seno coronario (con la sangre utilizada por el corazn); la sangre que entra por estas dos vas pasa preferencialmente hacia el ventrculo derecho a travs de la tricspide. La sangre que llega al ventrculo derecho va a salir a travs de la arteria pulmonar, pero como los pulmones estn an colapsados slo una pequea proporcin de ella va a pasar a los capilares pulmonares y la mayor parte va a pasar por el conducto arterioso hacia el cayado de la aorta, donde se mezclar con la sangre que viene por esta arteria. Esa pequea cantidad de sangre que pas hacia los capilares pulmonares, va a regresar al corazn, al atrio izquierdo, donde se unir con la corriente que est cruzando por la fosa oval procedente del atrio derecho. Toda esta sangre del atrio izquierdo va a pasar por la mitral hacia el ventrculo izquierdo, de donde saldr por la aorta ascendente. La concentracin de O2 que tendr esta sangre que est circulando por las cavidades izquierdas, ser un poco ms baja que a nivel de la vena umbilical, pero ms alta que la que tiene a nivel de la aorta descendente. A su paso por la valva artica, una pequea cantidad de sangre se ir hacia las arterias coronarias para la irrigacin del corazn, sangre que finalmente retornar al atrio derecho por el seno coronario. La sangre que llega a la aorta ascendente llega al cayado de la aorta, donde parte de ella es enviada a travs del tronco braquioceflico derecho, la cartida

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primitiva izquierda y la subclavia izquierda hacia la cabeza y las extremidades superiores, regiones que recibirn sangre con suficiente concentracin de O2. Finalmente, la sangre que no se va por estas arterias del cayado artico, contina su camino y se va a mezclar con la sangre que trae el conducto arterioso (procedente de la pulmonar) y que est muy pobremente oxigenada, por lo que al juntarse, la sangre mezclada que continuar hacia la aorta descendente mostrar una notoria disminucin en su oxigenacin y de esta forma va a ir siendo distribuida a todos los restantes tejidos fetales (a nivel del trax, abdomen y extremidades inferiores). Toda esta sangre que va a ser distribuida por los tejidos fetales, despus de pasar por los lechos capilares tisulares, retornar por sus afluentes respectivas a las venas cavas superior e inferior que la llevarn hasta el atrio derecho donde se reiniciar nuevamente su circulacin. A nivel de las arterias iliacas, se originan las arterias umbilicales, las cuales llevarn nuevamente la sangre a la placenta para su oxigenacin. FOSA OVAL Es la Comunicacin normal en la vida fetal a nivel del septum interatrial que permite el paso de sangre del atrio derecho al atrio izquierdo durante esta etapa de la vida. Al momento del nacimiento, al comenzar a funcionar los pulmones, la presin del atrio izquierdo supera a la del atrio derecho con lo que deja de funcionar la fosa oval y deja de pasar sangre de un atrio al otro; a este proceso se le llama cierre fisiolgico de la fosa oval. Normalmente durante los 6 primeros meses despus del nacimiento, el septum primum y el septum secundum interatrial se fusionan y la fosa oval se cierra anatmicamente. CONDUCTO ARTERIOSO Comunicacin normal en la vida fetal entre la arteria pulmonar y el cayado de la aorta, que permite el paso de la sangre de la pulmonar hacia la aorta durante esta etapa de la vida. Al momento del nacimiento, al comenzar a funcionar los pulmones, estos permiten que entre a su circulacin todo el volumen de sangre que sale del ventrculo derecho para su oxigenacin y, al mismo tiempo, al oxigenarse la sangre a nivel pulmonar, se alcanzan niveles mucho ms altos de concentracin de O2 en sangre, lo que estimula a las fibras musculares del conducto arterioso a que se contraigan y obliteren este vaso; a este proceso se le llama cierre fisiolgico del conducto arterioso. Normalmente, durante las 3 primeras semanas despus del nacimiento, la ntima del conducto arterioso prolifera y cierra la luz de este vaso, proceso que se conoce como cierre anatmico del conducto arterioso. Si por alguna causa no se cierra anatmicamente el conducto arterioso, esta situacin va a ser ya patolgica, ya que este vaso va a permitir el paso anormal de sangre en la vida postnatal del circuito de mayor presin al de menor presin, es decir, de la aorta hacia la pulmonar, lo que va a producir una sobrecarga de volumen y presin de la circulacin pulmonar, que en corto plazo puede provocar una hipertensin arterial irreversible. A esta patologa se denomina Persistencia del Conducto Arterioso.

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Aurcula derecha

Aurcula izquierda

Ventriculo derecho

Ventrculo izquierdo

EL RECIN NACIDO PRINCIPIOS BSICOS DE LA ATENCIN Los cuidados al R.N. son los que se aplican al recin nacido durante la poca neonatal. Debido a la vulnerabilidad del recin nacido y por la mortalidad y morbilidad asociadas, deben ser cuidados de calidad. ACTUACIN EN LA SALA DE PARTOS. CUIDADOS INMEDIATOS Son los cuidados que se proporcionan en la sala de expulsin: 1.- despejar las vas areas, para que inicie la funcin de pulmonar. 2.- aspiracin de secreciones. 3.- despus del corte del cordn umbilical; recibir al ni@ con un campo estril (colocndolo en nuestros 2 brazos cuidando que el campo nos cubra el trax). 4.- recibir al recin nacido. 5.-colocarlo en una fuente de calor.

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6.- nuevamente aspirar secreciones. 7.- colocar al recin nacido en trendelemburg modificado (con la cabeza de lado). 8.- valoracin de APGAR de 1 minuto. 9.- secar al recin nacido y limpieza. 10.- aplicacin de profilaxis oftlmica con cloranfenicol oftlmico. 11.- solo se va a administrar oxigeno a los recin nacidos que lo necesiten y en el grado que lo requieran. Las maniobras va a ir de acuerdo con el estado del recin nacido. 12.- ligadura del cordn umbilical. 13.- mostrarle a la madre su hijo. 14.- identificacin del recin nacido con pulseras idnticas a las de la madre. 15.- toma de huella plantar. 16.-traslado a la sala de cunas. CUIDADOS MEDIATOS AL RECIEN NACIDO 1.-recepcion del recin nacido. 2.- valoracin en busca de malformaciones. 3.- asepsia del cordn, con material que no tenga tinturas para observar las caractersticas del mun umbilical. 4.- toma de somatometra. 5.-valoracion neurolgica. 6.- aplicacin de vitamina K. 7.- iniciar con la va oral. 8.- verificar nuevamente la ligadura del mun umbilical. 9.- bao y vestimenta del recin nacido. Definicin de recin nacido o neonato Se puede denominar recin nacido o neonato al nio proveniente de una gestacin de 22 semanas o ms; desde que es separado del organismo de la madre hasta que cumple 28 das de vida extrauterina. Se considera perodo perinatal al comprendido entre la semana 22 de gestacin y los 7 das de vida postnatal. Clasificacin segn edad gestacional del recin nacido y clasificacin segn el peso. Caractersticas fsicas y neurolgicas nos permiten valorar con precisin la edad gestacional ya que el recin nacido estar clasificado entre las siguientes categoras: 1. Recin nacido pretrmino (RNPT) Antes de 37 semanas de gestacin. 2. Recin nacido a trmino (RNAT) De 37 a 42 semanas de gestacin. 3. Recin nacido postrmino (RNPT) Ms de 42 semanas de gestacin.

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Segn el peso al nacer, se clasifica en: 1. Recin nacido de bajo peso-------------- 2.500 g 2. Recin nacido de muy bajo peso---------- 1.500 g 3. Recin nacido de extremado bajo peso---- 1.000 g RECIN NACIDO PREMATURO CLASIFICACION PREMATURO LMITE: es aquel que tiene entre 35 y 36 semanas de edad gestacional. (48%) PREMATURO MODERADO: tiene entre 31 y 34 semanas de gestacin (39%) PREMATURO EXTREMO: tiene entre 24 y 30 semanas de gestacin (12.1% 8.3%) Causas Factores maternos y obsttricos: adolescencia, incompetencia cervical, placenta previa Factores sociales: primpara, tabaquismo, trabajo Factores fetales: gemelaridad, malformaciones, infeccin fetal. Caractersticas anatomofisiolgicas El peso puede variar desde 500 gr. hasta 3 Kg. dependiendo de la semana de gestacin. La prdida fisiolgica puede ser hasta un 15% del peso al nacimiento y su recuperacin ms lenta. Las medidas corporales (longitud, p ceflico, p. torcico) suelen ser proporcionales a su inmadurez. Un permetro torcico inferior a 23 cm. Es incompatible con la vida. Es megalocfalo (el tamao de la cabeza sobrepasa a la longitud del cuerpo). Los huesos del crneo son muy blandos, las suturas estn abiertas. La piel es fina, transparente con exceso de lanugo y poco vermix caseoso. Los depsitos de grasa no estn presentes. Las extremidades inferiores son ms cortas y ms delgadas. Presenta escasos repliegues en pies y manos. En la actitud corporal destaca la hipotona general (escaso nivel de actividad). Aparato respiratorio. Los movimientos respiratorios son rpidos, superficiales e irregulares, presentando en ocasiones tiraje intercostal. Suele presentar respiracin peridica caracterizada por breves periodos de apnea que alternan con periodos de ventilacin sin cambios en la frecuencia cardiaca ni en la coloracin. Presenta inmadurez del centro respiratorio, desarrollo incompleto de alvolos, menor cantidad de surfactante Debilidad de tono en los msculos respiratorios, costillas blandas y flexibles y esternn poco resistente. La respiracin suele ser diafragmtica pues solo este msculo tiene capacidad. Aparato digestivo. Debilidad en los reflejos succin-deglucin (+- 34 s de gestacin). Escasa fuerza en la musculatura de la boca. Capacidad gstrica reducida lo que obliga al fraccionamiento de las tomas con aumento de la frecuencia. Inmadurez cardiohiatal producindose regurgitaciones con el consiguiente riesgo de aspiracin. En el intestino hay alteracin

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en la secrecin y en la motilidad con fcil distensin por gases (meteorismo) y estreimiento. Sistema nervioso. Presenta mayor somnolencia que el nacido a trmino lo que dificulta la alimentacin. Pobreza de surcos y circunvoluciones reducindose las funciones nerviosas a la vida vegetativa y refleja. Pueden estar abolidos o disminuidos los reflejos del recin nacido debido a que la formacin de mielina no tiene lugar hasta el 7-8 mes de vida intrauterina. Presenta un llanto dbil. Termorregulacin. Dificultad para regular la temperatura por inmadurez del centro neurolgico responsable de la termorregulacin, mnima actividad muscular frente a gran superficie cutnea, escasa cantidad de grasa que facilita la prdida de calor, dificultad de respuesta del lecho vascular perifrico que no se contrae ante una temperatura ambiental baja ni se dilata en la situacin contraria. Genitales inmaduros: testculos no estn en las bolsas, pocos pigmentados y lisas. En las nias los labios mayores no alcanzan a cubrir a los menores.

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RECIEN NACIDO POSMADURO O POSTERMINO Es todo nio que nace despus de la 42 semana de gestacin. La frecuencia es menor que el prematuro. Se desconoce la etiologa. Muchos de ellos sern PEG porque a partir de la 42 semana la funcin placentaria comienza a involucionar disminuyendo el aporte de O2 y nutrientes al feto. Caractersticas Aspecto fsico deteriorado Piel seca y rugosa con descamacin intensa Grietas cutneas frecuentes Uas largas y quebradizas Ausencia de lanugo y vermix de color amarillo o verde Problemas frecuentes Hipoglucemia (reservas de glucgeno disminuidas) Hipocalcemia Aspiracin de meconio Asfixia perinatal asociada a la menor eficacia de la placenta Alteracin de la termorregulacin RIESGO AL NACER Si el recin nacido NO ha necesitado maniobras de reanimacin clasifquelo segn el riesgo al nacer. Existen tres formas de evaluar el riesgo al nacer: _ RECIN NACIDO DE ALTO RIESGO _ RECIN NACIDO DE MEDIANO RIESGO _ RECIN NACIDO DE BAJO RIESGO.

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Uno de los siguientes: _ Peso al nacer < 2.000gr o > 4000 gr _ Edad gestacional menor a 35 semanas _ Pequeo para la edad gestacional _ Temperatura axilar < 36.0 o >37.5C _ Dificultad respiratoria _ Taquicardia _ Fiebre materna _ RPM mayor de 12 horas _ Palidez o pltora o ictericia _ Anomalas congnitas mayores _ Lesiones severas debidas al parto _ Reanimacin con presin positiva

RECIN NACIDO DE ALTO RIESGO

-Colocar oxgeno _ Evitar la hipoglucemia _ Si RPM es mayor de 12 horas dar la primera dosis de antibiticos recomendados _ Si es RN prematuro administrar primera dosis de antibiticos _ Colocar en contacto piel a piel, evitar hipotermia _ Verificar cumplimiento de cuidados inmediatos Si no existe contraindicacin: Iniciar Lactancia materna en la primera hora post parto (calostro) _ Referir URGENTEMENTE al hospital segn las normas

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o masaje cardaco _ APGAR <7 a los 5 minutos Uno de los siguientes: _ Peso al nacer entre 2000 y 2500 gr _ Edad gestacional entre 35 y 37 semanas (casi a trmino) _ Edad gestacional de 42 SG o ms _ Reanimacin sin presin positiva y sin masaje _ Madre VIH positiva o prueba indeterminada o criterios clnicos _ Anomalas congnitas menores _ Incompatibilidad Rh de grupo

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Todos los siguientes: _ Vigoroso _ Rosado _ Llanto fuerte _ Respiracin normal _ Activo _ Peso >2500 gr o < 4000 gr _ Edad gestacional >37 semanas y <42 semanas _ Ningn criterio para estar clasificado en las anteriores

estabilizacin y trasporte REFIERA RECIN _ REFERIR a consulta con NACIDO pediatra en los siguientes 3 das DE _ Colocarlo en contacto piel a piel MEDIANO con su madre RIESGO _ Iniciar Lactancia Materna en la primera hora (Calostro). Si la madre es VIH +, no se recomienda lactancia materna _ Aconsejar a la madre que debe mantener al recin nacido abrigado para evitar la hipotermia _ Verificar cumplimiento de cuidados inmediatos, hemoclasificacin y TSH _ Iniciar esquema de vacunacin segn norma _ Ensear a la madre signos de alarma para regresar de inmediato _ Consulta de seguimiento en los siguientes 3 das _ Incluir en programa de Crecimiento y desarrollo _ Si es pretrmino o BPN dar hierro al cumplir los 28 das e iniciar multivitamnicos y vitamina E desde el nacimiento _ Ensear medidas preventivas especficas RECIN _ Verificar cumplimiento cuidados NACIDO de rutina, DE hemoclasificacin y TSH BAJO _ Colocar en contacto piel a piel RIESGO con su madre _ Aconsejar a la madre que debe mantener al recin nacido abrigado para evitar hipotermia _ Iniciar Lactancia Materna en la primera hora posparto _ Iniciar esquema de vacunacin segn norma _ Ensear a la madre sobre los

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cuidados del recin nacido en casa _ Ensear a la madre los signos de alarma para regresar de inmediato _ Indicar a la madre que el recin nacido debe volver a consulta de seguimiento en 3 das _ Incluir en programa de crecimiento y desarrollo _ Ensear medidas preventivas especficas

VALORACIN DE APGAR; La calificacin mayor deber ser de 10.

SIGNO FRECUENCIA CARDIACA ESFUERZO RESPIRATORIO TONO MUSCULAR RESPUESTA ESTIMULOS COLORACIN A

0 ausente ausente flcido sin respuesta cianosis o palidez

1 menor de 100 latidos por minuto irregular o hipoventilacin extremidades algo flexionadas Llanto, alguna movilidad acrocianosis, tronco rosado

2 mayor de 100 latidos por minuto llanto vigoroso movimientos activos Llanto vigoroso Rosado completamente

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VALORACIN DE SILVERMAN; La calificacin mayor deber ser de 0.

VALORACIN DE CAPURRO; Se utilizan: Cinco datos somticos: 1) Formacin del pezn, 2) Textura de la piel, 3) Forma de la oreja, 4) Tamao del seno (mama) y 5) Surcos plantares, y Dos signos neurolgicos: I) Signo "de la bufanda" y II) Signo "cabeza en gota". Cuando el nio est sano o normal y tiene ms de 12 horas de nacido, se deben utilizar slo cuatro datos somticos de la columna A (se excluye la forma del pezn) y se agregan los 2 signos neurolgicos (columna "B"). Se suman los valores de los datos somticos y los signos neurolgicos, agregando una constante (K) de 200 das, para obtener la edad gestacional. Cuando el nio tiene signos de dao cerebral o disfuncin neurolgica se utilizan los cinco datos somticos (columna "A"), agregando una constante (K) de 204 das, para obtener la edad gestacional. De acuerdo con los hallazgos se clasificarn de la siguiente manera: - Prematuro o pretrmino: todo recin nacido que sume menos de 260 das de edad gestacional. Se debe enviar a una unidad hospitalaria y/o pasar a terapia intensiva, de acuerdo a su condicin. - A trmino o maduro: cuando el recin nacido sume de 261 a 295 das de gestacin. Si las condiciones lo permiten debe pasar con su madre en alojamiento conjunto e iniciar la lactancia materna exclusiva. - Postrmino o postmaduro: si el recin nacido tiene ms de 295 das de gestacin, debe de observarse durante las primeras 12 horas ante la posibilidad de presentar hipoglucemia o hipocalcemia; pasado el periodo, si sus condiciones lo permiten debe pasar con su madre en alojamiento conjunto e iniciar lactancia materna exclusiva.

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RECIEN NACIDO NORMAL Es el nacido de parto eutcico, a trmino, con peso adecuado a la edad gestacional, hijo de padres sanos, que no presenta malformaciones congnitas ni enfermedades hereditarias. EL RECIEN NACIDO NORMAL PARMETROS FSICOS Peso Talla Permetro craneal Permetro torcico Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Tensin arterial Diuresis Catarsis (evacuaciones)

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VALORES PROMEDIO 2.600 - 4.000 gr. 48 - 52 cm. 32 - 36 cm. 30 - 34 cm. 120 - 160 l / m. 40 - 60 r / m. 65 / 40 mmHg. Primeras horas 24 a 48 hs.

Se realizar un examen fsico y antropomtrico de una manera completa y minuciosa, que nos permitir identificar alguna caracterstica anormal as como la presencia de defectos al nacimiento, en ste habrn de revisarse los siguientes aspectos: Aspecto General: estado de maduracin, estado de alerta, de nutricin, actividad, llanto, coloracin, presencia de edema, evidencia de dificultad respiratoria, postura y otros elementos que permitan considerar sano o no al recin nacid@, somatometra. _ Piel: color, consistencia, hidratacin, evidencia de tumores, lesiones, erupciones, vrmix caseosa, su presencia y si est teida de meconio, uas. _ Cabeza y Cara: tamao, moldeaje, forma, fontanelas, lneas de suturas, implantacin de cabello, simetra facial y dismorfia facial. _ Ojos: presencia y tamao del globo ocular, fijacin visual, nistagmos, presencia/ausencia de infecciones, edema conjuntival, hemorragia, opacidades de crnea y cristalino, reflejos pupilares, retina, distancia entre ambos ojos y lagrimeo. _ Odos: tamao, forma, simetra e implantacin, presencia/ausencia de apndice preauricular, fstulas, permeabilidad de conducto auditivo externo y reflejo cocleopalpebral por palmada. _ Nariz: permeabilidad de fosas nasales, presencia/ausencia de secreciones anormales y depresin del puente nasal. _ Boca: presencia de fisuras de labio y/o paladar, quistes de inclusin, brotes dentarios y sialorrea. _ Cuello: movilidad y presencia de masas tumorales, permeabilidad esofgica, presencia y tamao de tiroides y presencia/ausencia de fstulas. _ Trax: forma, simetra de areolas mamarias, evidencia de dificultad respiratoria, frecuencia y tipo de respiracin, percusin y auscultacin con entrada bilateral de aire en campos pulmonares. Cardiovascular: frecuencia y ritmo cardaco, presencia y/o ausencia de soplos, pulsos femorales y braquiales, as como medicin de presin arterial. _ Abdomen: forma, volumen, concavidad, masas palpables, megalias, presencia de hernia o eventracin, presencia/ausencia de peristaltismo y caractersticas del cordn umbilical. _ Genitales: anomalas y caractersticas de los rganos genitales masculinos o femeninos, implantacin del meato urinario, presencia, tamao y localizacin testicular, coloracin, presencia de secrecin vaginal y tamao del cltoris. _ Ano: permeabilidad y localizacin. _ Tronco y Columna Vertebral: integridad, continuidad y presencia/ausencia de masas. _ Extremidades: integridad, movilidad, deformaciones, posiciones anormales, fracturas, parlisis y luxacin congnita de cadera. _ Estado Neuromuscular: reflejo de Moro, bsqueda, succin, deglucin, prensin palmar y plantar, marcha automtica, tono, reflejos osteotendinosos y movimientos anormales. Los reflejos que se exploran en el R.N. son:

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A) Reflejo tnico del cuello: cuando le giramos la cabeza hacia un lado l realiza una extensin de la extremidad superior del mismo lado, y flexin de la extremidad superior del lado contrario (o sea, cabeza hacia derecha, brazo derecho extendido y mano parcialmente abierta, y brazo izquierdo flexionado y puo cerrado, y viceversa). B) Reflejo de moro o abrazo: consiste en soltar al R.N. sobre una superficie (desde incorporado) y ver si abduce los brazos (los abre), llora y los lleva otra vez hacia el trax (los aduce). C) Reflejo de la marcha automtica: cuando lo cogemos por las axilas y lo movemos hacia delante da 2 o 3 pasos. D) Reflejo plantar o de presin plantar: cuando se le pone un dedo en la planta del pi lo intenta agarrar. E) Reflejo de prensin palmar: se le dan los dedos en la palma de la mano, se agarra con fuerza, se sube y vuelve a caer. F) Reflejo perioral o de los puntos cardinales o de bsqueda: se le estimula la comisura de la boca o cerca en la mejilla, y busca hacia la parte que se estimula (vuelve la cara hacia ese lado). G) Reflejo de succin: en la lactancia materna cuando introducimos un dedo o el lado cubital de la mano, o al acercarle algo a los labios hace movimientos de succin. Este reflejo est presente desde el sptimo mes de gestacin. H) Reflejo de Babinski: cuando estimulamos un pie con algo punzante y tiende a extender los dedos (al revs que nosotros). Es un reflejo piramidal. DATOS DE ALERTA O ALARMA EN EL RECIEN NACIDO NORMAL *Cianosis central *Ictericia temprana *Piel engrosada y costras *Moteado persistente *Vesculas o ndulos *Manchas caf con leche *Orejas mal implantadas *Quejido, pausas, apneas *Disminucin entrada de aire *Deglucin no coordinada *Corazn grande *Hiperalerta, letrgico *Postura en extensin *Flaccidez *Temblores, convulsiones *Sin respuesta al dolor *Succin dbil

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DATOS DE SUFRIMIENTO FETAL Es una perturbacin metablica compleja, debido a una disminucin de los intercambios fetomaternos, de evolucin relativamente rpida, que lleva a una alteracin de la homeostasis fetal y que puede conducir a alteraciones tisulares irreparables o a la muerte fetal. Se presenta durante el trabajo de parto Instalacin rpida Es consecuencia de la distocia de la contractilidad uterina Etiologa 1. causas que determinan una disminucin del aporte de sangre al tero en cantidad y calidad Pacientes con preeclampsia Pacientes diabticas o hipertensas Mujeres con anemia o problemas pulmonares 2. las que determinan una reduccin del flujo de sangre materna a la placenta Decbito dorsal Efecto Poseiro se puede detectar clnicamente por la disminucin de la amplitud del pulso femoral durante la contraccin uterina, y se puede suprimir en forma instantnea colocando a la paciente en decbito lateral 3. las que determinan una alteracin en la circulacin de sangre en el tero: Contracciones excesivas Trabajo de parto prolongados 4. modificaciones de los intercambios feto maternos por alteraciones de la membrana placentaria: Preeclampsia Incompatibilidad Rh Diabetes Materna DPP Placenta Previa Infartos Placentarios 5. las alteraciones de la circulacin del feto Circulares de cordn Anemia fetal Nudos verdaderos Hemorragias placentarias Sintomatologa Modificaciones de la Frecuencia Cardiaca, Fetal (FCF): Bradicardia, Taquicardia, Irregularidades de los latidos fetales, Perdida de Meconio y Acidosis fetal Tratamiento Corregir las alteraciones de intercambio feto materno Factor causal: contractilidad uterina Anemia materna Extraer al feto Administracin de oxigeno durante por lo menos una hora.

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ATENCIN DE ENFERMERA EN GINECO-OBSTETRICIA

EMBARAZO ECTOPICO

El embarazo ectpico es la implantacin de un vulo fecundado en un sitio diferente al endometrio de la cavidad uterina normal. La localizacin ms frecuente ocurre a nivel tubrico; tambin se presenta a nivel cervical, intersticial, ovrico, en el epipln, en vsceras abdominales y en astas uterinas rudimentarias. ETIOLOGIA; Ciruga tubrica, Esterilizacin, Embarazo ectpico previo, Uso del DIU, Patologa tubrica documentada, Infecciones genitales previas, Mltiples compaeros sexuales, uso de hormonales, vulo de mala calidad, mujeres mayores de 35 aos, abortos inducidos previos, enfermedad inflamatoria plvica, falta de movilidad de los cilios y corriente peritoneal, tumoraciones intrauterinas. CLASIFICACION

PRIMITIVO: La gestacin se produce en el mismo lugar en el que se fecund el vulo. SECUNDARIO: La gestacin es en un sitio y luego se reimplanta en otro lugar ej.: el vulo es fecundado en el ovario y luego cae a peritoneo donde se desarrolla.

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SEGUN EL LUGAR DONDE SE IMPLANTA: 1.- TUBARIO : El embarazo tubario se realiza como en la gestacin normotpica , solo que con una placenta inmadura con vellosidades de anclaje que al igual que el trofoblasto van invadiendo la trompa desde su mucosa hasta el miosalpinx pudiendo llegar a la serosa y por lo tanto causar una rotura tubaria. Segn el segmento de la trompa comprometida se divide en las siguientes variedades: - AMPULAR: Esta zona tubaria es ms distensible que las dems y tiene una mucosa gruesa, sin embargo la placentacin se realiza por lo general ms superficial y por ello la tendencia es principalmente al aborto tubario. - ISTMICO: Es el tercio interno de la trompa y tiene condiciones para una implantacin ms profunda, por lo mismo es ms frecuente que se aproxime a la serosa y la rompa, desencadenando una rotura tubaria. - INFUDIBULAR: Es raro (menos del 5%) se implanta por lo general cercano al ostium o a las fimbrias y es ms probable que se haga abdominal. 2.- UTERINOS: - INSTERSTICIAL: Tambin llamado intramural, en el cuerno uterino puede dar un estallido uterino. - CERVICAL: Rarsimo. 3.- OVARICO: Corresponden al 0,5 - 1 % de todas las gestaciones ectpicas. - SUPERFICIAL: En la corteza ovrica. - PROFUNDO: En un folculo ovrico, no en el mismo que gener el vulo fecundado, se ve una cavidad hemorrgica abierta al peritoneo. 4.- ABDOMINAL: Rarsimos, se describen algunos que se pueden llevar hasta una edad gestacional adecuada para su subsistencia, pero son mnimos y riesgosos. FORMAS DE EMBARAZO ECTOPICO Y CUADRO CLINICO 1) NO COMPLICADO: No da una sintomatologa florida, es como se inician todos los E.E., sin embargo dejados a su libre evolucin siempre van a la complicacin. Una

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paciente con un E.E.(embarazo ectpico) no complicado se reconoce por amenorrea y sntomas de embarazo, a lo cual se puede agregar un leve dolor abdominal, mientras en el exmen ginecolgico podra verse un crvix algo azuloso y con detencin dirigida una masa palpable pequea anexial. 2) COMPLICADO: Tiene 2 variedades. Por lo general se complica a la 8 9 semanas. - ABORTO TUBARIO: Lo ms frecuente en los tipos ampulares .Se dilata la trompa y se rompe la mucosa dando hemorragia hacia la luz tubaria. Tambin puede expulsar sangre al peritoneo y forma un hematocele retrouterino. En el aborto tubario uno puede reconocer por amenorrea, sntomas de embarazo y dolor abdominal de moderado a severo. Al examen ginecolgico se ve un crvix azuloso y se palpa masa anexial. Hay dolor al tacto rectal del fondo de saco de Douglas. - ROTURA TUBARIA: Ms frecuente en los E.E. stmicos e intramurales .Hay sangrado abundante, puede crear un hemoperitoneo o hacer un hematoma intraligamentoso al coleccionarse entre las hojas del ligamento ancho. Se reconoce al igual que los anteriores, pero el examen puede llegar a existir un abdomen agudo y si el sangrado es muy profuso un shock hipovolmico. Tambin se describe dolor lancinante abdominal y Omoalgia. Existe el grito de Douglas al tocar el fondo de saco de Douglas. El examen ginecolgico es muy doloroso a la movilizacin del cuello y hay flujo sanguinolento presente. Se puede palpar masa anexial. 3) AVANZADO: Sin importar su lugar de implantacin evolucionan sin complicacin ms all del primer trimestre. Rarsimo, se da en el tipo abdominal. En los pocos casos de esta variedad de E.E. en que se llega a una edad gestacional que permite sacar al feto vivo, existen muchas malformaciones por la falta de espacio, el oligoamnios y la falta de nutrientes. DIAGNOSTICO ANAMNESIS REMOTA: Buscar factores de riesgo. ANAMNESIS ACTUAL: Mujer en edad frtil. Amenorrea Dolor abdominal que puede ser difuso, localizado o incluso contralateral, agudo y tipo clico. Dolor lancinante Omoalgia Hemorragia vaginal EXAMEN FISICO: Depende de la gravedad, puede ir de dolor a la palpacin hasta un abdomen en tabla, lo mismo en relacin al compromiso del estado general. EXAMEN GINECOLOGICO: crvix azuloso, flujo sanguinolento, tero normal dolor a la movilizacin del cuello, masa anexial y grito de Douglas. Laboratorios: determinacin de gonadotrofina corionica humana en sangre y orina, BH. Ultrasonografa. TRATAMIENTO: Se debe considerar el diagnstico de embarazo ectpico en toda mujer con factores de riesgo o con sangrado en el primer trimestre del embarazo. La paciente debe ser transportada a hospitales de segundo o tercer nivel de atencin y

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debe mantenerse al menos un acceso venoso. La administracin de analgsicos puede dificultar el diagnstico. La eleccin del tratamiento depende del cuadro clnico, condiciones de la paciente, hallazgos a la laparoscopia o laparotoma, habilidad del cirujano, medio hospitalario y deseos de un futuro embarazo. La laparotoma es la va de eleccin para el tratamiento quirrgico del embarazo ectpico roto y en pacientes hemodinmicamente inestables.

EMBARAZO ECTPICO NO ROTO

1.-Con trompa contralateral sana y con paridad satisfecha: salpingectoma, conservando el ovario. 2. Con ausencia o patologa de la trompa contralateral y deseo de nuevos embarazos, Emplear diversas tcnicas dependiendo de la localizacin: Embarazo ampular: salpingostoma lineal para evacuacin y hemostasia. En la actualidad se prefiere practicarla por va laparoscpica. Embarazo infundibular (localizado en la parte ms externa de la trompa): expresin de la trompa o preservar la porcin sana de la trompa con miras a plastia posterior. Embarazo stmico: practicar reseccin segmentaria y anastomosis primaria o, preferiblemente, evacuacin por salpingostoma lineal y posponer anastomosis. Embarazo intersticial: requiere extirpacin quirrgica con seccin en cua de una porcin del miometrio. Reimplantar la trompa es difcil y de mal pronstico, por lo cual se hace salpingectoma, conservando el ovario.

EMBARAZO TUBRICO ROTO

El tratamiento de eleccin es la salpingectoma; siempre se debe tratar de conservar el ovario. La ooforectoma parcial o total solo est indicada si el ovario est comprometido.

EMBARAZO ECTPICO ROTO Y ORGANIZADO

Estabilizar la paciente y practicar laparotoma. La intervencin depende de los rganos interesados; usualmente se practica salpingectoma, pero en ocasiones se requiere salpigooforectoma.

EMBARAZO ECTPICO EN ASTA UTERINA CIEGA

Metrectoma cuneiforme del cuerpo uterino afectado; a veces es necesario practicar histerectoma.

EMBARAZO ECTPICO OVRICO

Ocurre en 1% de los casos y su tratamiento es la reseccin parcial o total del ovario.

EMBARAZO ECTPICO CERVICAL

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La incidencia es muy baja. Puede confundirse con un aborto. El tratamiento es la evacuacin mediante raspado; de no lograrse la evacuacin y, sobre todo, una hemostasia adecuada por va vaginal puede requerir histerectoma abdominal total o ligadura de arterias hipogstricas como tratamiento. Tambin se ha utilizado tratamiento mdico con metotrexate.

EMBARAZO ECTPICO ABDOMINAL

El tratamiento es laparotoma y extraccin del feto, lo cual puede no presentar problemas. Cuando la placenta se encuentra insertada en un rgano no vital (epipln, trompa), no se debe intentar desprenderla por el sangrado que produce y se debe proceder a extirpar el rgano con la placenta in situ. Cuando la placenta est implantada en el colon, el intestino delgado u otro rgano vital, se debe seccionar el cordn umbilical lo ms prximo a la placenta y dejarla en el sitio de implantacin. Posteriormente se hace seguimiento con determinaciones seriadas semanales de HCG, ante la evidencia de persistencia de tejido trofoblstico activo se debe iniciar tratamiento con metotrexate.

TRATAMIENTO MDICO

El tratamiento mdico tiene por objetivo tratar de conservar la trompa funcionante y evitar los riesgos y costos del tratamiento quirrgico. El tratamiento mdico de eleccin, el ms conocido y el ms ampliamente usado es el metotrexate. Tambin se han utilizado localmente glucosa hiperosmolar y prostaglandinas. CUIDADOS DE ENFERMERA *mantener vena permeable. *vigilar frecuentemente signos vitales de la paciente. *vigilar y registrar caractersticas del sangrado *si est indicado y con las pruebas de compatibilidad previas realizar trasnfuncin sangunea y aplicar los cuidados correspondientes a esta. *cuidados especficos en caso de que la pte. requiera de ciruga. *llevar control estricto de lquidos. *brindar apoyo psicolgico a la paciente y familiares.

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA DEL EMBARAZO

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Se conoce con el nombre de enfermedad trofoblstica gestacional (ETG) a un conjunto de procesos benignos y malignos poco habituales, derivados de una proliferacin anormal del trofoblasto de la placenta humana. La mola hidatiforme es un producto de la concepcin que se caracteriza por una hiperplasia trofoblstica y por la tumefaccin edematosa de las vellosidades corinicas, cuyo dimetro oscila entre 0,1 y 3 cm, adquiriendo la morfologa de bandas y cmulos de vesculas, que confieren el tpico aspecto de racimos de uvas. La variedad de mola hidatiforme ms fcilmente identificable: a) mola completa: ausencia del tejido embrionario o fetal. b) mola parcial: presencia de tejido embrionario o fetal. c) coriocarcinoma: tumor maligno del epitelio trofoblstico. CAUSAS: Se desconoce la etiologa, y parece que hay cierto carcter familiar. S se ha observado que hay una cierta relacin con la edad, de tal manera que en mujeres mayores de 40 aos aumenta la incidencia, en tanto que en mujeres con edad inferior a 20 aos la frecuencia es menor, con una menor incidencia de malignizaciones y menos metstasis.

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Adems, existen posibilidades de repeticin. Si una mujer tiene una mola, al siguiente embarazo las probabilidades de sufrir otra son del 1-2%, mientras que de experimentar un tercer embarazo, las probabilidades de presentar otra mola ascienden al 25%. El embarazo gemelar tambin aumenta el riesgo de la enfermedad trofoblstica. Sntomas: Sangrado vaginal durante el embarazo en el primer trimestre, Nuseas y vmitos que pueden ser tan intensos que requieren hospitalizacin., Crecimiento anormal en el tamao del tero para la etapa del embarazo, Crecimiento excesivo en aproximadamente el 50% de los casos, Sntomas de hipertiroidismo. Sntomas similares a los de la preeclampsia que ocurren en el primer trimestre o a comienzos del segundo (esto casi siempre es indicio de mola hidatiforme, ya que la preeclampsia es extremadamente rara tan temprano en los embarazos normales) Hipertensin, Hinchazn de pies, tobillos y piernas y Proteinuria. DX: Un examen plvico puede mostrar signos similares a los de un embarazo normal, pero el tamao del tero puede ser anormal y no hay ruidos cardacos fetales. Adems, puede haber algn sangrado vaginal. Una ecografa durante el embarazo mostrar una placenta anormal con o sin algn desarrollo de un feto. TX: Si el mdico sospecha un embarazo molar, se puede llevar a cabo un legrado por succin (D y C). Una histerectoma puede ser una opcin para las mujeres mayores que no desean volver a embarazarse en el futuro. Despus del tratamiento, se vigilan los niveles sricos de la gonadotropina corinica humana (GCH). Es importante evitar el embarazo y utilizar un anticonceptivo confiable durante 6 a 12 meses despus del tratamiento para un embarazo molar. Esto permite la realizacin de pruebas precisas para estar seguros de que el tejido anormal no vaya a retornar. CUIDADOS DE ENFERMERA *vigilar signos vitales de la paciente. *vigilar la induccin de la expulsin de la mola si es que se indujo a la paciente con oxitocina. *mantener una vena permeable. *mantener a la paciente limpia y cmoda. *vigilar caractersticas y cantidad del sangrado. *solicitar estudios de laboratorio de rutina y los indicados por el mdico. *administracin de antibiticos de manera profilctica. *preparar a la paciente para el legrado uterino o en su caso para la histerectoma, con los cuidados especficos para estas actividades. *restitucin sangunea con las pruebas de compatibilidad previas.

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*administracin de hierro oral cuando la paciente est en condiciones de ingerir lquidos.

PLACENTA PREVIA

Es cuando la placenta se implanta sobre o muy cerca del orificio cervical interno y una parte de la placenta precede a la parte fetal que se presenta. Etiologa: Edad avanzada, multparas, paciente con cesreas previas, paciente con aborto de repeticin, esto debido a las gestaciones previas, alteraciones inflamatorias o atrficas de endometrio, tumoraciones, tabaquismo, la gravedad. TIPOS: Insercin baja.- Es cuando el borde placentario se encuentra en el segmento inferior a menos de 6 cm del orifico cervical interno. Marginal.- Es cuando el borde placentario alcanza los mrgenes del orificio cervical interno. Parcial.- Es esta la placenta cubre parcialmente el orificio cervical interno. Total.- La placenta cubre la totalidad del orificio cervical interno an con dilatacin cervical avanzada. CX: El primer sntoma es una hemorragia vaginal repentina e indolora en las ltimas etapas del embarazo, que puede tornarse profusa; la sangre puede ser de color rojo intenso. Cuando el sangrado es abundante puede ocasionar sufrimiento fetal por hipoxia. DX: La caracterstica es el STV de aparicin brusca en forma indolora en el segundo o tercer trimestre. Frecuentemente hay ausencia de dolor a actividad uterina que son parmetros para hacer el diagnstico. La mayor incidencia de sangrado aparece a las 33-34 sdg. La Ultrasonografa es til para determinar el tipo y grado de severidad de la placenta previa. TX: ESPECTANTE; El manejo va a depender de factores como son: Edad gestacional, magnitud del sangrado, si hay trabajo de parto, variedad de placenta previa y complicaciones materna.

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DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

Es cuando la placenta esta normalmente insertada cerca del fondo uterino y por alguna razn comienza a desprenderse. ETX:lesin en el rea ventral (abdomen) a raz de una cada, un golpe en el abdomen o un accidente automovilstico. Prdida sbita del volumen uterino (puede ocurrir con la prdida rpida del lquido amnitico o despus del parto de un primer gemelo). Trastornos de la coagulacin de la sangre (trombofilias), tabaquismo, consumo de cocana, diabetes mellitus, alcoholismo, hipertensin durante el embarazo (aproximadamente la mitad de los casos de desprendimiento prematuro de placenta que llevan a la muerte del beb estn asociados con hipertensin arterial). Antecedentes de desprendimiento prematuro de placenta, aumento de la distensin uterina (puede ocurrir con embarazos mltiples o un volumen muy grande de lquido amnitico), gran nmero de partos anteriores, edad avanzada de la madre, ruptura prematura de membranas (la bolsa de agua se rompe antes de las 37 semanas en el embarazo) y miomas uterinos. TIPOS: 1.-desprendimiento con sangrado oculto; cuando la sangre queda retenida dentro de la cavidad uterina, el desprendimiento es casi siempre completo, su pronstico es grave por lo regular casi siempre inicia cerca del inicio de trabajo de parto. 2.-desprendimiento con sangrado aparente; la salida de sangre es por va transvaginal y generalmente es incompleto. La placenta puede desprenderse de forma incompleta (4 veces slo del 10 al 20 por ciento), o completa CX: Se produce una hemorragia en el tero por el punto de insercin de la placenta. La sangre puede pasar a travs del cuello uterino y salir por la vagina (hemorragia

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externa) o bien puede quedarse retenida detrs de la placenta (hemorragia oculta). Los sntomas dependen del grado de desprendimiento y de la cantidad de sangre que se pierda e incluyen hemorragia vaginal, dolor abdominal repentino, continuo o en forma de calambres y dolor al presionar el abdomen, rigidez e hipersensibilidad del tero, contracciones uterinas que inician espontneamente, datos de sufrimiento fetal. DX: se le realizar un ultrasonido para poder visualizar la placenta y determinar si hay sangre dentro de su tero. TX: El tratamiento habitual es reposo en cama, a menos que la prdida de sangre represente una amenaza para la vida, exista sufrimiento fetal o el embarazo est prximo a finalizar. El reposo prolongado puede disminuir la hemorragia y si los sntomas se atenan, se anima a la mujer a caminar un poco e incluso se le puede dar de alta. Por el contrario, si la hemorragia contina o empeora lo mejor tanto para la madre como para el feto es acelerar el parto. Si el parto vaginal no es posible, se realiza una cesrea. CUIDADOS DE ENFERMERA *vigilar signos vitales. *vigilar actividad fetal y foco fetal. *control estricto de lquidos. *vigilar la aparicin de signos de shock hipovolemico. *mantener va permeable. *transfusin sangunea es necesario y est indicado. *si se va inducir el TDP vigilar y evaluar el mismo. * preparar para cesrea y es la indicacin y tx a seguir.

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RETENSIN PLACENTARIA
Es cuando la placenta no es alumbrada espontneamente despus de 30 minutos de la expulsin del feto. A veces no est detenida en su porcin de insercin si no que ya se desprendi pero por la administracin de oxitocina quedo dentro de la cavidad uterina. Puede ser retencin total o parcial, esta ltima es por la retencin de 1 o varios cotiledones. La etiologa puede ser por parto prolongado, administracin de oxitocina, dosis inadecuada o anestesia profunda. Segn el grado de penetracin del trofoblasto en el miometrio La placenta adherente presenta 3 grados: 1.- placenta acreta; es cuando la penetracin del trofoblasto en parte del miometrio y es el subtipo ms frecuente. 2.-placenta increta; en esta la penetracin al miometrio por parte de las vellosidades coriales es completa. 3.- placenta percreta; las vellosidades adems de infiltrar todo el miometrio se prolongan hasta la capa serosa del tero y en ocasiones rganos vecinos. El DX se elabora por medio del cuadro clnico y el estudio de la anatoma patolgica, observando hasta que capa se infiltro dicha placenta. Las pacientes presentan sangrado transvaginal importante siendo el tratamiento generalmente quirrgico que va desde la desinsercin placentaria en una pequea parte del tero hasta la histerectoma total cuando la placenta ha penetrado todas las capas. Cuando se jala el cordn con fuerza y la placenta est muy adherida podemos causar inversin uterina. INCOMPATIBILIDAD SANGUINEA Sucede cuando la sangre de la madre y del feto son de diferentes grupos sanguneos que nos son compatibles entre s. La incompatibilidad de Rh es la incompatibilidad del grupo Rh entre la sangre de la madre y de su feto. Como resultado de esta anomala, la mujer puede producir anticuerpos contra los glbulos rojos (eritrocitos) del feto. Estos anticuerpos ocasionan la destruccin de un nmero ms o menos importante de estas clulas, produciendo en ocasiones la denominada enfermedad hemoltica del recin nacido, una variedad de anemia. Existen dos clasificaciones usadas para los diferentes tipos de sangre de los humanos; la ABO y la Rh *En el caso de la ABO, las personas pueden ser tipo A, (slo acepta otros A y O, tiene anticuerpos contra B), tipo B, (slo acepta otros B y O, tiene anticuerpos contra A), tipo AB (acepta A, B y O, no tiene anticuerpos) y tipo O (slo acepta otros O, tiene anticuerpos para todo lo dems). *En el caso del Rh, las personas pueden ser positivas o negativas. Los negativos desarrollan anticuerpos contra los positivos.

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Los anticuerpos de una desconocen el tipo sanguneo de otra y los destruyen:

Los problemas aparecen cuando la madre es Rh-negativo y el feto tiene sangre Rhpositivo que ha heredado de un padre Rh-positivo. Parte de la sangre fetal puede entrar en contacto con la sangre materna a travs de la placenta, sobre todo en los ltimos das de embarazo y durante el parto. Si ello sucede, el organismo de la madre puede tratar los glbulos rojos del feto como elementos extraos y producir anticuerpos para destruirlos (anticuerpos anti-Rh). Los valores de estos anticuerpos de la madre se elevan a lo largo de todo el embarazo y pueden atravesar la placenta y llegar al feto, donde pueden destruir parte de sus eritrocitos. Como resultado, puede desarrollarse la enfermedad hemoltica en el feto (eritroblastosis fetal) o en el recin nacido (eritroblastosis neonatal). No obstante, durante un primer embarazo, rara vez surgen estos problemas porque, por lo general, no se produce un contacto significativo entre la sangre del feto y la de la madre hasta el momento del parto. Sin embargo, en cada embarazo subsiguiente, la madre se sensibiliza cada vez ms frente a la sangre Rh-positivo y produce anticuerpos cada vez con mayor antelacin. En la mayora de los casos, donde la enfermedad se desarrolla de manera benigna, el beb no tiene problemas, y en caso que los tenga puede nacer con una anemia leve. En casos extremos el feto puede morir por rechazo del cuerpo de la mam. Si logra nacer, puede tener severo caso de anemia o dao al sistema nervioso central.

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TX: En su primera visita al mdico durante un embarazo, ste hace una revisin a la mujer para determinar su tipo y grupo sanguneo. Si es Rh-negativo, se determina el tipo de sangre del padre; si ste es Rh-positivo, se miden los valores de anticuerpos anti-Rh en la madre (a travs de una amniocentesis para detectar la presencia de anticuerpos en la madre). Durante el parto se puede producir un contacto entre la sangre materna y la fetal, lo que puede ocasionar que la madre produzca anticuerpos. Por este motivo, y a modo de precaucin, se inyectan anticuerpos anti-Rh en la madre Rh-negativo, en la forma de globulina inmune Rh0(D), en las 72 horas posteriores al parto de un beb que tiene sangre Rh positiva, incluso despus de un aborto espontneo o provocado. Este tratamiento destruye cualquier clula fetal que pueda sensibilizar a la madre, gracias a lo cual los embarazos posteriores no suelen ser peligrosos. CUIDADOS DE ENFERMERA *Determinar gpo. Y Rh de la madre y del padre durante la etapa prenatal. *despus del segundo embarazo proporcionar cuidados al recin nacido como es fototerapia, baos de sol y ex sanguneo transfusin. ENFERMEDAD HEMOLTICA DEL RECIN NACIDO Es la destruccin de glbulos rojos (hemlisis) provocada por la incompatibilidad de factores sanguneos materno fetales. En este caso la ictericia aparece en las primeras 24 horas de vida. La hiperbilirubinemia se produce por un defecto en la excrecin ya que hay tanta cantidad de bilirrubina conjugada que los hepatocitos no consiguen excretarla toda y sta pasa a sangre. 1) 1/3 de los casos son por incompatibilidad Rh (Isoinmunizacin anti-D). 2) 2/3 de los casos son incompatibilidad ABO (menos grave que la Rh). Clasificacin; hay tres formas clnicas en funcin de la cantidad de glbulos rojos hemolizados y por tanto de la gravedad de la patologa: 1) Hidrops fetalis (feto hidrpico o hinchado). Es la forma ms grave. Presentan una hemlisis intratero mantenida que lleva a una anemia grave y a una insuficiencia cardiaca congestiva. Como consecuencia son Forma ictrica; anemia ms

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moderada y se produce hepatomegalia y esplenomegalia. Requiere exanguinotransfusin. 3) Forma anmica; forma ms leve en la que tambin hay ictericia por destruccin de glbulos rojos pero es menor y se resuelve en 2-3 semanas. TRATAMIENTO DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA Est orientado a evitar el kernicterus o encefalopata bilirrubnica. El tratamiento se hace en base a: a) Fototerapia: es la exposicin del R.N. a la luz solar.la luz descompone a la bilirrubina indirecta mediante reacciones de fotoconversin y fotooxidacin en sustancias fotoderivadas (fotobilirrubina y lumirrubina: que son ismeros hidrosolubles) que no son txicas para el cerebro y que se excretan fcilmente. A este proceso se le llama fotoisomerizacin. Normalmente se usa luz fluorescente blanca, verde o azul que imitan la luz solar, aunque tambin se est usando luz de cuarzo halgena y mantas de fibra ptica. La fototerapia no se realiza cuando los niveles de bilirrubina conjugada son altos. b) Exanguinotransfusin: es el recambio de sangre para corregir la anemia o la hiperbilirubinemia. c) Administracin de barbitricos: aplicacin de fenobarbital ya que estimula la glucuroniltransferasa y aumenta la concentracin de ligandinas. Pero no se utiliza mucho porque su mecanismo de accin es muy lento (tarda 2 o 3 das en hacer efecto). Tambin se puede administrar albmina que disminuye la cantidad de bilirrubina indirecta. La exposicin a la fototerapia puede ser: a. continua: reduce la bilirrubina en sangre, hasta el 37% en 24 horas. b. intermitente: la reduce considerablemente en 24 horas. Son efectivos ambos mtodos. El tratamiento depende de: 1) situacin o estabilidad de neonato 2) peso 3) edad gestacional CUIDADOS DE ENFERMERA AL RECIN NACIDO ICTRICO 1) Vigilancia del momento de la aparicin de la ictericia. 2) Valorar aumento de intensidad (progresin en relacin a las horas de vida). 3) Valoracin clnica, observando la esclertica y conjuntiva del R.N., la coloracin de la piel, coloracin de las mucosas, y en R.N. de raza negra, las encas. En la piel se hacen pliegues que estn amarillos, si se hace presin con un dedo en las prominencias seas (Ej. esternn) tambin se observa el color amarillo al dejar de presionar. Se complementa con la fetos con edema generalizado, intensa y ascitis. Lectura de bilirrubina transcutnea (que mide el color amarillo de la piel y tejido subcutneo) y/o con la determinacin de bilirrubina en sangre. 4) Vigilancia especial sobre signos que alertan del kernicterus: menor actividad

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movimientos anmalos problemas de alimentacin hipotona Todo lo anterior indicara encefalopata bilirrubinmica ya que puede haber destruccin de ncleos grises neuronales y necrosis neuronal. 5) Cuidados generales del R.N. CUIDADOS DE ENFERMERA EN FOTOTERAPIA 1) Colocacin del nio sobre la cuna: debe haber una distancia entre la lmpara fluorescente y el lugar donde el nio est postrado, entre 50 y 75 cm. Debe estar desnudo por completo aunque a veces se protegen las gnadas (con paal). A veces tambin se protege la zona paraesternal izquierda cuando hay problemas de reapertura del ductus arterioso. Se debe cambiar de posicin cada 2 horas para que la luz irradie todo el cuerpo. 2) Cuidados de: - ojos: se les protegen los ojos ya que la luz directa continuada puede provocar daos en la crnea y en la retina. Los ojos se protegen con gafas o antifaces o con esparadrapo. Pero esto puede provocar desorientacin e hiperreactividad por deprivacin sensorial, por ello debemos hablarles y acariciarles y retirarles la proteccin para comer. Adems debemos colocar bien las gafas o antifaces para no provocar asfixia en el R.N. por desplazamiento accidental de estos. - piel: debe estar libre de ungentos o aceites ya que pueden provocar erupciones o salpullidos. La piel debe estar limpia y seca. - temperatura: debe mantenerse dentro de los lmites normales por servicontrol ya que se pueden dar casos de hipertermia o hipotermia. 3) Control del estado de hidratacin: la fototerapia hace que el nio haga deposiciones ms lquidas y verdosas (por la presencia de fotoismeros), luego se favorece la deshidratacin. Tambin aumenta la transpiracin. Luego requieren un aporte adicional de lquidos (25% adicional). Adems se tendrn en cuenta medidas de higiene ya que la orina junto con las heces y la luz puede daar la piel. 4) Controles analticos: hematocrito, hemoglobina y bilirrubina en sangre total, directa e indirecta. 5) Medidas de seguridad. - problemas de asfixia o sofocacin - con respecto a las lmparas ya que pierden su eficacia cuando llevan un determinado nmero de horas funcionando. Deben ir recubiertas de plstico para que si estalla no le caigan cristales al nio. - barras laterales en la cuna 6) Apoyo emocional al nio y a su familia; las madres a veces sufren el sndrome del nio vulnerable, creen que cualquier cosa es grave, no dejan al nio nunca solo, etc. luego el apoyo emocional y la informacin es la mejor terapia.

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CUIDADOS AL NIO SOMETIDO A EXANGUINOTRANSFUSIN Se realiza cuando existen valores altos de bilirrubina srica (>20 mg/dl). Consiste en el recambio de sangre de forma paulatina, intermitente, fraccionada y lenta (10-20 ml) para eliminar bilirrubina y eritrocitos daados (en cada fraccin se intercambia el 5% de la volemia). Para que la exanguinotransfusin tenga garanta el recambio sanguneo debe ser del doble de la volemia del R.N., as nos aseguramos el haber cambiado el 90% de la masa eritrocitaria. Es un proceso que no est exento de riesgos, hay morbilidad y mortalidad del R.N. Preparacin y valoracin del R.N. 1) Analtica (bilirrubina, hematocrito, hemoglobina y glucosa debido al alto riesgo de hipoglucemia). 2) Comprobar el estado hemodinmico, T.A., F.C. y equilibrio cido-base. 3) Mantener la temperatura corporal (cada 1/2 hora). Debe tener una fuente de calor con mecanismo de control. 4) Monitorizacin de F.C., temperatura, F.R., y a veces presin venosa central. 5) Estmago vaco desde como mnimo 2-4 horas antes. A veces se comprueba introduciendo una sonda nasogstrica. 6) Mxima asepsia (sin cubrir al R.N.). 7) Va con suero glucosado y control de glucemia (45-90mg/dl de sangre). Realizacin de controles peridicos. Material necesario Se prepara una bandeja con catteres umbilicales, jeringa, llave de 4 vas, regleta para presin venosa central, bistur, tijeras, mosquitos, pinzas, etc. El acceso vascular, que normalmente suele ser la vena umbilical, se hace con rayos X y se comprueba que ha pasado el ductus heptico y el diafragma. MEDIDAS DE PREVENCIN Hay que vigilar en las 6 horas siguientes: 1) Depresin neurolgica 2) Infeccin 3) Funcin cardiorrespiratoria (apnea, bradicardia, etc.) 4) Distensin abdominal 5) Temperatura

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