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Handlungsleitlinie Schmerztherapie

1.
1.1.

Einleitung
Prambel

Die Vermeidung und Therapie von Schmerzen ist eine gemeinsame Aufgabe aller an der Krankenversorgung beteiligter Mitarbeiter unseres Klinikums, daher soll diese Arbeitsanweisung den allgemeinen Ablauf und die regelhafte Arbeitsteilung inklusive der entsprechenden Verantwortlichkeiten und Zustndigkeiten regeln, um im Arbeitsalltag eine Entlastung und Klrung zu schaffen. Unterschieden werden zunchst drei Patientengruppen: perioperativ zu versorgende Patienten mit Schmerzen durch ein Trauma, die Operation oder die zugrunde liegende Erkrankung. konservativ behandelte Patienten mit akuten und chronischen Schmerzen somatischer Genese z.B. Tumorpatienten. Patienten mit einer chronischen oder chronifizierten Schmerzerkrankung, die unabhngig von dieser Erkrankung zur stationren Behandlung kommen.

Fr alle Patienten gilt: Der Patient befindet ber den Schmerz und sein Ausma. Um gemeinsam auf die Zielvorstellung eines schmerzarmen Krankenhauses zuzusteuern, sollten von allen Berufsgruppen und Disziplinen Anstrengungen unternommen werden, den Schmerz leidenden Patienten zufrieden stellend zu helfen. Hierzu bedarf es Absprachen und Regelungen, die mit diesem Dokument getroffen oder vorbereitet werden sollen. Dabei soll das Vorgehen soweit sinnvoll vereinheitlich, vereinfacht und qualitativ verbessert werden. Weiterhin dient dies auch der mglichst effizienten Verwendung von Ressourcen und somit der Wirtschaftlichkeit unseres gemeinsamen Handelns. Gemeinsame Anstrengungen zur Schmerzbekmpfung im gesamten Krankenhaus sind dabei kein Selbstzweck, sondern ein Erfordernis der Menschlichkeit, ein juristisch einforderbarer Bestandteil der Krankenbehandlung, nicht zuletzt ein erheblicher Beitrag zum wirtschaftlichen Prosperieren des Klinikums, da zufriedene Patienten fr unsere Behandlung die beste Werbung darstellen.

Vielen Dank fr Ihre Beteiligung an unseren gemeinsamen Bemhungen.

1.2.

Leitstze der Schmerztherapie Der Patient beurteilt den Schmerz, die Schmerzstrke ist im Tagesverlauf mit einem geeigneten Messverfahren (NRS, NAS, VAS) dreimal zu erheben und zu dokumentieren. Therapie erfolgt individuell fr den Patienten, angelehnt an die hier dargestellten Leitlinien. Schmerzvermeidung steht vor Schmerztherapie, sollte deren Beginn aber nicht verzgern. Ziel ist soweit mglich die Schmerzfreiheit, anderenfalls ein NAS unter 3 fr mglichst den ganzen Tagesverlauf. Therapie erfolgt immer so einfach, sicher und preiswert, wie zur Erreichung von Schmerzfreiheit mglich, also berwiegend oral oder durch die Weiterverwendung von Regionalansthesiemethoden, die z.B. intraoperativ bereits begonnen wurden. Der Patient soll bevorzugt in die Lage versetzt werden den Schmerz selbst zu kontrollieren (orale Therapie, i.v.-PCA, PCRA, PCEA). Schmerztherapie erfolgt regelhaft nach Zeitplan und nicht nur nach Bedarf. Fr jeden Patienten mit bestehenden oder z.B. post-operativ zu erwartenden Schmerzen ist eine Regelmedikation zusammen mit einer Bedarfsmedikation gegen Schmerzen unter Bercksichtigung seiner Grunderkrankung und bekannter Begleiterkrankungen zu verordnen. Fr jeden Patienten ist, von Beginn der Schmerztherapie an, eine angemessene Begleitmedikation zur Kontrolle der Nebenwirkungen zu verordnen (Laxantien, Antiemetika, Magenschutz) Die allgemeine Schmerzbehandlung ist Aufgabe jedes Mitarbeiters im Krankenhaus, die Vorhaltung eines speziellen Schmerzdienstes kann entlasten und soll Patienten mit speziellen Schmerzproblemen eine angemessene Behandlung mit Spezialmethoden ermglichen.

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2.

Zustndigkeiten fr die Schmerztherapie

rztliche Verantwortlichkeiten:

Bei Anwendung von rckenmarknahen Verfahren (z.B. Periduralkathetern), peripheren Schmerzkathetern (z.B. Plexus brachialis o. sog. 3-in-1) und der i.v.PCA liegt die Verantwortung fr die gesamte Schmerztherapie beim Akutschmerzdienst der Ansthesie und erfolgt nach speziellen Arbeitsanweisungen der Ansthesie. Ohne Rcksprache mit der Ansthesie darf bei diesen Patienten keine weitere Schmerzintervention durch andere rzte erfolgen. Die Ansthesisten sind weiterhin zustndig fr die intraoperative Schmerztherapie sowie die Schmerztherapie im Aufwachraum und auf der Intensivstation H1. Fr alle sonstigen Schmerztherapien liegt die Verantwortung bei der rztlichen Dienst der zustndigen Fachabteilungen. Bei Notfallpatienten erfolgt die Schmerztherapie unter Hinzuziehen und in Absprache mit der zustndigen Fachabteilung (Diagnosestellung !). Alle Anordnungen zur Schmerzmedikation sind schriftlich im dafr vorgesehenen Anordnungsbogen und mit Unterschrift versehen zu dokumentieren. Pflegerische Verantwortlichkeiten: Regelmige Erfassung und Dokumentation der Schmerzstrke Verabreichung der Medikamente nach rztliche Anordnung Schriftliche Dokumentation jeder Schmerzmittelgabe berwachung der Vitalparameter incl. Atemfrequenz Alarmierung des Arztes bei Aufflligkeiten Weitere Aufgaben knnen nach entsprechender Qualifikation dem Pflegedienst ausdrcklich bertragen werden

Akutschmerzdienst: Der Akutschmerzdienst wird durch den diensthabenden Ansthesisten besetzt. Erreichbarkeit: In der Regelarbeitszeit: ber die Prmedikationsambulanz, Tel.(int.): 2430 Auerhalb der Dienstzeit: Tel.(int.): 1322

3.

Patientenaufklrung

Jeder Patient mu ber die Mglichkeiten, Vorteile, Nebenwirkungen sowie den Wert einer Schmerztherapie fr den Heilungserfolg von rztlicher Seite aufgeklrt werden. Die entsprechenden Methoden zur Schmerzerfassung (z.B. NRS, NAS, VAS) sind vorzustellen.

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4.

Feststellung und Dokumentation der Schmerzstrke

Die Messung der Schmerzstrke erfolgt mittels Numerischer Rating Skala (NRS), Numerischer Analog-Skala oder Visueller Analog Skala (VAS). Hierbei ist 0=kein Schmerz und 10=grter vorstellbarer Schmerz. Im Weiteren wird der Einfachheit halber nur noch der Begriff VAS, der angestrebten Goldstandard, verwendet werden.

Numerische Rating Skala (NRS) / Numerische Analog-Skala (NAS)


zur Schweregrad-Beurteilung von Symptomen I 0 1 I 2
miger Schmerz

I 3

I 4

I 5

I 6

I 7

I 8

I 9

I 10

kein Schmerz

mittelstarker Schmerz

starker Schmerz

strkster vorstellbarer Schmerz

Der Begriff NRS beschreibt die Anwendung der Schmerzskala von 0-10 ohne sichtbare Hilfsmittel: der Patient wird aufgefordert, seinen aktuell empfundenen Schmerz auf der Skala zwischen den Werten 0= kein Schmerz und 10=strkster vorstellbarer Schmerz ohne optisches Hilfsmittel einzuordnen. Das gleiche Verfahren unter Zuhilfenahme der oben dargestellten Skala zum visualisieren und evtl. Deuten durch den Patienten wird als NAS bezeichnet. Die zuverlssigste Form der Messung mit einem Messschieber als visuellen Hilfsmittel ist die Bestimmung des Wertes nach der Visuellen Analog Skala (VAS), hier wird auf der einen Patientenseite des Schiebers zwischen den beiden Maximalwerten (keine Schmerzen / strkste vorstellbare Schmerzen) ohne orientierende Sakal die Schmerzstrke vom Patienten eingestellt, auf der Rckseite ist vom Therapeuten der analoge Messwert zwischen 0 und 10 abzulesen. Der therapeutisch durchgngig angestrebte Wert sollte 3 sein, eine Schmerzstrke 7 gilt als Notfall und erfordert die Akutintervention durch einen Arzt. Bei einer ber mehr als 24 Stunden gemessenen Schmerzstrke unter 2 kann die Schmerztherapie beendet werden. Die Messung der VAS reicht nicht immer als alleiniges Instrument zur Schmerzbeurteilung. Ihre Aussagekraft muss gegebenenfalls ergnzt werden durch die Beurteilung der Vigilanz, Messung der Atemfrequenz, der Herzfrequenz sowie des Blutdrucks und ggf. der pulsoxymetrischen Messung der Sauerstoffsttigung. Die Feststellung der Schmerzstrke erfolgt erstmalig bei Aufnahme des Patienten durch den aufnehmenden Arzt. Bei Verlegung von operierten Patienten aus dem Aufwachraum wird eine Schmerzstrke 3 angestrebt. Auf den Bettenstationen wird bei Patienten mit Schmerzen die Schmerzstrke bei jeder Visite durch den Arzt erhoben. Es wird der Ruhe- und Belastungsschmerz bestimmt. Darber hinaus wird der VAS wird 2 x tglich durch das Pflegepersonal bestimmt und dokumentiert.
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5.

Medikamente zur allgemeinen Schmerztherapie:

Die im Klinikum Hanau verfgbaren Medikamente der einzelnen Therapiestufen nach WHO sind nachfolgend aufgelistet: 5.1.1 Stufe 1: NSAR: Standardmedikamente der Stufe 1 immer nur eine Substanz, Kombination innerhalb der Stufe 1 nur in begrndeten Ausnahmefllen durch den besonders Erfahrenen. Bedarfs fr Magenschutz beachten. Die Einzel- und Tagesmaximaldosen sind unbedingt einzuhalten. Diclofenac [Voltaren resinat ] 75 mg Kapseln (2 x tgl), [Voltaren ] 50 mg Drg (2-3 x tgl) Fr Erwachsene gilt: Einzelmaximaldosis: 75 mg Tagesmaximaldosis: 150 mg Ibuprofen bevorzugt als [Ibuprofen ret.]-800 mg Ret.-Tabl. (2-3 x tgl), [Ibuprofen]-Tabl 400 mg unretardiert (3 x tgl) Fr Erwachsene gilt: Einzelmaximaldosis: 800 mg Tagesmaximaldosis: 2.400 mg Acetylsalicylsure [ASS]-Tabl. 500 mg Fr Erwachsene gilt: Einzelmaximaldosis: 1.000 mg Tagesmaximaldosis: 3.000 mg Sonstige Nichtopioidanalgetika der Stufe 1: Metamizol [Novaminsulfon ]: bevorzugt als 500mg Tablette (4 x tgl) als Alternative zu NSAR insbesondere bei intestinalen Schmerzen mit Kolik-Charakter oder bei Kontraindikation von NSAR alternativ auch Tropfen bei Schluckschwierigkeiten oder langsame Kurzinfusion Fr Erwachsene gilt: Einzelmaximaldosis: 1.000 mg (i.v. 2.500 mg) Tagesmaximaldosis: 4.000 mg Paracetamol bevorzugt als Supp. mit 250, 500 mg, 1g (3-4 x tgl) alternativ Tabl. a 500 mg oder 1g i.v. schwchstes Analgetikum dieser Gruppe und geringe therapeutische Breite (Cave: Intoxikation, vorbestehende Leberinsuffizienz und intestinale Minderperfusion z.B. postoperativ und bei Schocksymptomatik) beim 70 kg Erwachsenen: Einzelmaximaldosis 1g Tagesmaximaldosis 4g

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5.1.2.

Komedikation der Stufe 1: Bei NSAR im Krankenhaus immer Magenschutz, bevorzugt mit PPI, z.B. Omeprazol abends 20 mg, bei entsprechender Anamnese und Corticoiddauerapplikation immer weiterfhren, dann Dosis 1x 40 mg.

5.1.3.

Bewertung der NSAR durch das BfArM Alle NSAR haben ein erhhtes Risiko fr eine Blutdruckerhhung und mglicherweise auch andere Herz-Kreislaufkomplikationen wie Herzinfarkt und Schlaganfall. Daher ist die individuelle Krankheitssituation des Patienten zu bercksichtigen. Sie sollen in der niedrigst mglichen Dosierung und nur solange wie ntig eingenommen werden.

5.2.1.

Stufe 2: Tramadol [Tramadol] Retard-Tabl. 100 mg nur orale retardierte Anwendung (keine Tropfen, keine parenterale Applikation) (2 x tgl) Fr Erwachsene gilt: Tagesregeldosis: 400 mg

5.2.2.

Komedikation ab Stufe 2: Antiemetika: Metoclopramid [Paspertin] Tabletten 10 mg als 1. Wahl: initial regelhaft zu jeder Regeldosis Opiat, Reduktionsversuch nach frhestens 3 Tagen bei fehlender belkeit unter gleich bleibender Opiatdosierung Paspertin-Tropfen, Paspertin i.v. 10 mg nur bei Schluckstrungen. Dimenhydrinat [Vomex A] als 2.Wahl: Drg. mit 50 mg, retard Kaps. mit 150 mg, alternativ: Supp. mit 150 mg oder Vomex i.v. 62 mg Granisetron [Kevatril] als parenterale Alternative Anwendung nur durch Erfahrenen wie 5.3.3, siehe hierzu Therapierichtlinie Antiemetika. Dexamethason [Fortecortin] 4 mg i.v., siehe hierzu Therapierichtlinien Antiemetika Haloperidol [Haldol]- Tropfen 3-5 Tropfen unverdnnt sublingual Laxantien: 1. Wahl: Lactulose-Sirup [Bifiteral] als Standardsubstanz, mit individuell angepasster Tagesdosis nach Stuhlfrequenz und Konsistenz, Beginn mit 2 x 2 Messbecher. Nicht bei Patienten mit

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Kontraindikationen wie beispielweise: Diabetes mellitus, Lactoseintoleranz, massiver Flatulenz unter Lactulose 2. Wahl: Macrogol [Movicol] Btl. Bei entsprechenden KI, Startdosierung: 2 x 1 Btl., anschlieende Dosisanpassung nach Stuhlfrequenz und Konsistenz Auf ausreichende Zufuhr von oraler Flssigkeit ist zu achten !

Ergnzend auch: Natriumpicosulfat, Bisacodyl, Paraffin sowie weitere Manahmen nach einem zu erstellenden Stufenkonzept. 5.3.1. Stufe 3:

Oxycodon/Naloxon [Targin] Tabl., oral retardiert (10/5 & 20/10 mg) Anwendung als orale perioperative Regelmedikation 2 mal tglich 20/10 mg, bei Patienten ber 70 Jahre oder unter 40 kg KG: halbe Einzeldosis. Immer anzuwenden, wenn orale Applikation mglich und sinnvoll, sowie Regionalansthesieverfahren nicht anwendbar. Maximale Tagesdosis: 40/20 mg Weitere Dosissteigerung darf nur mit Oxycodon ret. erfolgen. Oxycodon, oral retardiert [Oxygesic ret. Tabl.] (10 & 20 mg). Reserveprparat in Ausnahmenfllen zur weiteren Dosissteigerung, wenn die Targin-Hchstdosis von 2 x 20/10 mg nicht ausreichend ist. Oxycodon, nicht retardiertes Oxycodon [Oxygesic akut] mit 5 mg einzusetzen als Bedarfsmedikation zustzlich zur Basismedikation mit Targin-Retardtabl. bei Schmerzspitzen (als sog. Rescue-Medikation). Einsatz nicht ohne Regelmedikation, Einzeldosis ca. 20-30% der Tagesgesamtdosis an oralem Oxycodonquivalent (max 40 mg/Tag), minimales Einnahmeintervall 1 h. Wenn nach 3-maliger zustzlicher Oxygesic akut-Gabe in Folge keine ausreichende Schmerzkontrolle erreichbar ist, ist der zustndige AvD zu informieren. rztliche Bedarfsanordnung mit Dosierungsintervall und Einzelapplikationsdosis sowie notwendigerweise weiteren Manahmen bei Schmerzexazerbation bei allen Patienten mit Stufe-3-Therapie durch Stationsarzt ist Pflicht! Dokumentation der Applikation von RescueMedikation ist mit Uhrzeit, Dosis und NRS-Wert vor Applikation fr die Pflegeperson verpflichtend. Morphin, Standardmedikament fr die Bekmpfung von starken Schmerzen aller Art und Ursache, auer isolierten perioperativen akuten Schmerzen. Im Klinikum Hanau verfgbare Prparate: Morphinsulfat-Ampullen mit 10mg & 100mg:

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zur Anwendung z.B. als i.v.- oder s.c.-Injektion bei akuter Schmerzexazerbation, sowie fr i.v.-PCA-Pumpen z.B. perioperativ, darber hinaus fr spezielle Schmerztherapie. Morphin-Retardkapseln mit 10,30,60,100 mg : Orale Standardtherapie aller starken Schmerzzustnde mit einer regelmigen 2mal tglichen Einnahme nach Zeitplan. Therapiebeginn z.B. mit 3 x 30 mg; bei Bedarf: tgliche Dosisanpassung nach Titration mit schnellwirksamem Morphin. Oramorph-Trinkampullen (nicht retardiertes Morphin) mit 10 mg einzusetzen nur als Bedarfsmedikation zustzlich zur Basismedikation mit Morphin-Retardkapseln oder auch anderen Stufe-3-Opiaten bei der Dosisfindung und Schmerzspitzen (als sog. Rescue-Medikation). Einsatz nicht ohne Regelmedikation, Einzeldosis ca. 20-30% der Tagesgesamtdosis an oralem Morphinquivalent, minimales Einnahmeintervall 30 min. rztliche Bedarfsanordnung mit Dosierungsintervall und Einzelapplikationsdosis sowie notwendigerweise weiteren Manahmen bei Schmerzexazerbation bei allen Patienten mit Stufe-3-Therapie durch Stationsarzt Pflicht! Dokumentation der Applikation von Rescue-Medikation ist mit Uhrzeit, Dosis und NAS vor Applikation fr die Pflegeperson verpflichtend. Fentanyl transdermal [Durogesic] mit 12, 25, 50, 100 g/h Abgabemenge: nicht zur perioperativen Schmerztherapie geeignet! Anwendung nur bei Patienten mit entsprechender Vormedikation, oder nach vorheriger oraler bzw. parenteraler Dosisfindung mit Morphin und Indikation fr transdermale Therapie. Wechsel des Pflasters alle 3 Tage. 5.3.2. Komedikation Mit Antiemetika und Laxantien immer wie unter 5.2.2. beschrieben.

5.3.3.

Reserveprparate der Stufe 3: nur in besonderen Arbeitsbereichen oder durch OA und speziellen Schmerzdienst einzusetzen: Bei Tumorschmerzen: Hydromorphon [Palladon] Ret.-Kapseln mit 4, 8, 16, 24 mg Zur Opiatrotation oder Substitutionstherapie: l-Polamidon [Methadon]- Amp. Nur zur Anwendung in der Ansthesie und Intensivmedizin: Sufentanil, Remifentanil und Alfentanil

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Pethidin [Dolantin] Amp. 50 und 100 mg nur zur Sedierung in der Endoskopie Oxycodon [Oxygesic ] Retard-Tabl. : siehe 5.3.1.

5.4

Adjuvantien: nur nach Entscheidung durch erfahrenen FA/OA oder speziellen Schmerzdienst, z.B. Antidepressiva, Corticoide, Bisphosphonate und Antikonvulsiva.

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6.
6.1.

Vorgehen bei perioperativen Patienten


Regionalansthesieverfahren sind zu bevorzugen

Fr alle perioperativ zu betreuenden Patienten ist durch Ansthesist und Operateur properative grundstzlich die Mglichkeit und Verhltnismigkeit der Anwendung Regionalansthesieverfahren (RA) zu prfen. Dabei ist diesen Verfahren nach Mglichkeit der Vorzug zu geben: Spinalansthesie (SpA) ggf. mit Opioiden Epiduralansthesie (PDA) mit anschlieender Nutzung der Katheter mittels Patienten kontrollierter Epiduralansthesie (PCEA) Katheter-Regionalansthesien der Arm- und Bein-Plexen und peripherer Nerven mit anschlieender Patienten kontrollierter Regionalansthesie (PCRA).

Hierbei erfolgt die PCEA mit einer durch die Apotheke fertig bereit gestellten epiduralen Infusionslsung aus Lokalansthetikum (Ropivacain) und Opiat (Sufentanil), die PCRA mit Lokalansthetikum (Ropivacain) ohne Opiatzusatz jeweils mittels einer elektronisch gesteuerten motorisch betriebenen PCA-Pumpe.

Postoperativ-Schema 1: Schmerztherapie nach rckenmarknaher Regionalansthesie


z.B. bei groen Laparotomien (z.B. colorektale Eingriffe, Oberbaucheingriffe, Thorakotomie, Aortenersatz, Wertheim-OP) Durchfhrung nach speziellen Handlungsanweisungen (PCEA-SOP, Fast-TrackRehabilitations-SOP) PDK PDK bei Patienten > 70 Jahre

Basismedikation Naropin-Sufenta-Mischbeutel Naropin-Beutel 0,2 % 400 ml** 440 ml* Laufzeit: 3-5 Tage Intervention, Information des Akutschmerzdienst wenn VAS > 3

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Postoperativ-Schema 2: Schmerztherapie nach peripherer Regionalansthesie


z.B. nach Frakturen der oberen Extremitten Periphere Katheter Basismedikation Intervention, wenn VAS > 3
*

Naropin-NaCl-Beutel 400 ml*** Information des Akutschmerzdienst

Naropin-Sufenta-Mischbeutel 440 ml enthalten Naropin 0,2 % 400 ml (entsprechend 800 mg Ropivacain-HCl 1H20) und 40 ml Sufenta mite (entsprechend 200 g Sufentanil). ** Naropin-Beutel 400 ml enthalten 800 mg Ropivacain-HCl 1H2O ***Naropin-NaCl-Beutel 400ml enthalten 400 mg Ropivacain-HCl 1H2O Alle Mischungen werden in der Apotheke aseptisch hergestellt.

Bei Anwendung von rckenmarknahen Verfahren (Periduralkathetern), peripheren Schmerzkathetern und der i.v.-PCA liegt die Verantwortung fr die gesamte Schmerztherapie beim Akutschmerzdienst der Ansthesie. Ohne Rcksprache mit der Ansthesie darf keine weitere Schmerzintervention durch andere rzte erfolgen.

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6.2.

orale Analgesie als Standard der systemischen Therapie

Alle Patienten ohne entsprechende Regionalansthesieverfahren erhalten postoperativ eine auf den Eingriff und die Komorbiditt abgestimmte mglichst properativ zu verordnende orale Analgesie, sofern keine Kontraindikation fr enterale Medikamenteneinnahme besteht. Diese Analgesie erfolgt in 2 Varianten mit oder ohne Opioid (Schema 3+4, siehe unten). Die Zuordnung erfolgt durch den behandelnden Arzt nach dem erwarteten postoperativen Schmerzerleben in Anlehnung an einen durch die jeweilige Klinik zu erstellenden Katalog. Grundstzlich erfolgt diese Therapie mit einem NSAR, z.B. 2-3 x 800 mg Ibuprofen ret. plus PPI (1x 20 mg Omeprazol) evtl. auch Metamizol z.B. 4x 1 Tabl. (bei viszeralen Schmerzen oder Kontraindikation fr NSAR) und bei Opioidbedarf mit Targin, initiale Standarddosis: 2x 20/10 mg; bei Patienten mit red. AZ, Lebensalter >70 Jahre oder einem Krpergewicht von < 40 kg : 2x 10 mg. Die Applikation erfolgt grundstzlich immer nach Zeitplan, bei Schmerzspitzen wird oral nicht retardiertes Oxygesic akut 5 mg (Oxycodon) zustzlich als Bedarfsmedikation bei Basistherapie mit Targin appliziert. Bei Basistherapie mit Morphin erfolgt die Bedafsmedikation mit Oramorph (Morphin) 10 mg Trinkampullen. Es gilt gilt die unter 5.3.1. beschriebene Dokumentationspflicht.

Postoperativ- Schema 3 Orale Medikation Opioid-frei


z.B. bei Abszessen, Proktologie, laparoskopischer Cholecytektomie, Schilddrsen OP, Varizen-OP, Karotis, periphere Bypsse, Metallentfernung, lap. Appendektomie, lap. Hernienversorgung Bei Schwangerschaft oder Kontraindikation von Ibuprofen Paracetamol 3 x 1000 mg bevorzugt als Suppositorien

Standard Basismedikation 3 x 800 mg Ibuprofen ret + 1 x 20 mg Omeprazol + 3 x 500 mg Metamizol

Intervention, wenn VAS > 3

zustzlich 3 x 500 mg Metamizol

Bei nicht ausreichender Schmerzkontrolle erfolgt Wechsel durch den zustndigen Arzt in Post-OP-Schema 4

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Postoperativ- Schema 4 Orale Medikation mit Opioiden


(nur, wenn regionale Ansthesie nicht mglich) z.B. bei konventioneller Appendektomie, konventioneller Cholecystektomie, Struma, konventioneller Hernienversorgung, Osteosynthesen, retroperitonealer OP, Thoraktomie bei kolikartigen Schmerzen oder Standard Kontraindikation fr NRSA Basismedikation 2-3 x 800 mg 4 x 500 mg Ibuprofen ret Metamizol +1x 20 mg Omeprazol +2x Targin 20/10 +2x Targin 20/10 mg mg Pat. mit red AZ oder > 70 J. oder KG < 40 kg 2-3 x 800 mg Ibuprofen ret +1x 20 mg Omeprazol + 2 x Targin 10/5 mg

Intervention, 5 mg Oxycodon akut wenn VAS > 3 Bei Information des Stationsarztes: Nichtansprechen Steigerung der Targin-Dosis bis max. 40/20 mg/Tag Sollte eine weitere Erhhung der Opioid-Dosis erforderlich sein, dann Gabe von Oxygesic ret. Tabl. Ab 2.Post-OP-Tag kann die Targin-Dosis reduziert werden, wenn VAS < 3

6.3.

i.v.-PCA als Alternative zu RA und oraler Therapie

Nur bei Patienten ohne RA und ohne Mglichkeit der oralen Schmerztherapie kommt die Anwendung einer i.v.-PCA zum Einsatz. Diese soll mit Morphin mittels einer elektronisch gesteuerten motorisch betriebenen PCA-Pumpe erfolgen und erfordert stets einen sicheren vensen Zugang und darf ausschlielich unter Verwendung von Infusionssystemen mit patientennahen Rckschlagventilen erfolgen. Dosisschemata hierzu sind hauseinheitlich in Abhngigkeit von zu beschaffenden Pumpen durch die AG Schmerztherapie zu erstellen.

Postoperativ- Schema 5 - PCA

bis 3. postop. Tag Basismedikation Morphin-Pumpe 200 mg auf 100 ml NaCl 0,9% keine Basalrate! Bolus: 3-5 mg, Sperrzeit 10 min. Intervention,wenn Alarmierung Schmerzdienst, VAS > 3 ggf. Dosisanpassung

Tag 4 -5

Anwendung von PostoperativSchema 4

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Literatur: Empfehlungen zur Therapie von Tumorschmerzen; Arzneimittelkommission der deutschen rzteschaft (3. Auflage), Arzneiverordnung in der Praxis, Band 34, Sonderheft 1, Januar 2007 Therapie Tumorbedingter Schmerzen; Weltgesundheitsorganisation, Kilian, Marburg, 2. Auflage 1999 S3-Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen der DIVS (AWMF, Nr. 041/001) vom 21.05.2007 Autoren:
Priv.-Doz. Dr. med. Jrg Brederlau, Chefarzt der Klinik fr Ansthesie und operative Intensivmedizin, Klinikum Hanau GmbH Dr. med. Ingmar Hornke, Leiter Palliativteam Hanau, Klinikum Hanau GmbH Beate Junk, stellvertretende Leiterin des Geschftsbereichs 1 - Pflege- und Stationsmanagement Dr. Viola Schneider, Fachapothekerin fr klinische Pharmazie, Leiterin der Apotheke, Klinikum Hanau GmbH Prof. Dr. med. Martin Wolff, Chefarzt der Chirurgie I, Klinikum Hanau GmbH

Version: Stand:

2 24.03.09

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