TORCH es el acrnimo de un grupo de infecciones que pueden producir defectos congnitos graves cuando se adquieren durante la gestacin, especialmente

antes de las 20 semanas. TORCH incluye: (T) toxoplasmosis, (O) other agents como varicela y les, (R) rubola, (C) citomegalovirus y (H) herpes simple virus. 1. TOXOPLASMOSIS: 1.1. Descripcin del patgeno, clnica materna y epidemiologa: Toxoplasma gondii es un parsito protozario. La infeccin se adquiere principalmente por ingestin de carne o productos crnicos crudos o poco cocinados que contengan quistes o taquizotos. El agua, la tierra o los vegetales contaminados son la segunda fuente de infeccin. El contacto con gatos domsticos se considera un factor de bajo riesgo. El periodo de incubacin es variable, entre 5 y 23 das. La toxoplamosis es una infeccin habitualmente asintomtica en el adulto inmunocompetente. La seroprevalencia en mujeres en edad frtil es muy variable, entre 15 y 77%. En els darrers anys la seroprevalena ha disminut en el nostre medi i s actualment del 20%. La incidencia de infeccin congnita es desconocida en nuestro medio, pero en pases como Francia representa actualmente un 0.3/1000 nacimientos. Existen distintas cepas de Toxoplasma gondii y el genotipo II es el ms frecuente en Europa. El genotipo I y otros genotipos atpicos son los ms frecuentes en Amrica del Sur, y producen formas ms severas de la enfermedad, as como secuelas oculares ms graves en las infecciones congnitas. 1.2. Infeccin congnita por toxoplasma: La transmisin vertical del parsito se produce durante la infeccin aguda. El riesgo de transmisin aumenta de forma importante a medida que avanza la gestacin: 5% < 12 s, 15% de 12 a 16 s, 25% de 17 a 23 s y 60% a partir de 24 s pero la afectacin fetal tiene una evolucin inversa : <16 s : 60%; 17-23 s : 25 % y >24 s: 15%. No hay riesgo cuando la infeccin se produce en el periodo preconcepcional. 1.2.1. Neonatos sintomticos: el 15% de los fetos infectados son sintomticos al nacimiento y provienen principalmente de infecciones adquiridas antes de las 24 semanas, excepto la afectacin ocular, que tambin se puede producir en infecciones adquiridas durante el 3er trimestre. La ttrada de Sabin (toxoplasmosis congnita en fase de secuelas) incluye: hidrocefalia, calcificaciones intracraneales, coriorretinitis y convulsiones, pero es muy poco frecuente. Slo el 4% de los recin nacidos sintomticos presentarn secuelas neurolgicas permanentes, muerte o ceguera bilateral. Signos ms inespecficos pueden ser: exantema, ictericia, hepatoesplenomegalia, anemia, trombocitopenia, cardiomegalia y microoftalma. Los signos clnicos al nacimiento no necesariamente comportan un deterioro funcional (por ej. las calcificaciones intracraneales) 1.2.2. Neonatos infectados asintomticos al nacimiento: el 85% de los neonatos con infeccin congnita son asintomticos al nacer, pero una proporcin importante de stos (20-30%) puede presentar afectacin ocular a largo plazo, sobretodo coriorretinitis. 1.3. Diagnstico de infeccin materna: Se realizar cribado serolgico sistemtico a todas las gestantes. Con la analtica del primer trimestre se solicita la IgG: si es negativa, se repite trimestralmente; si es positiva, el laboratorio automticamente determina la IgM. 1.3.1. Seroconversin durante la gestacin : indica infeccin y se debe indicar el inicio del tratamiento inmediatamente. Existe evidencia cientfica que muestra que la eficacia del tratamiento depende del momento de su inicio, con disminucin significativa de la trasmisin fetal cuando se inicia durante las primeras 3 semanas de la infeccin materna (ver pauta de tratamiento al final de la Gua). La IgG se positiviza a las 2 semanas de la infeccin, tiene unos ttulos ascendentes durante 6-8 semamas, y persiste toda la vida. La IgM aparece a las 2 semanas y puede persistir ms de un ao. 1.3.2. La deteccin de una IgM positiva en la primera muestra no permite precisar el momento de la infeccin, independientemente de los ttulos de IgG. El diagnstico de una IgM puede ser un falso positivo y se debe confirmar con una 2 muestra, aadiendo la determinacin de la avidez de la IgG. Es recomendable esperar el resultado de la avidez de la IgG, e iniciar el tratamiento materno slo si se sospecha infeccin durante la gestacin. 1.3.3. La avidez de la IgG es el parmetro que mejor se correlaciona con el inicio de la infeccin materna. Requiere una tcnica precisa. Interpretacin: Baja avidez IgG (< 20%): no puede excluir una infeccin materna reciente ( < 12 s de evolucin) Avidez intermedia (20-30%): probable infeccin > 12 s Avidez elevada (>30%): confirma una infeccin > 20 s Avidez muy elevada (>45%) probable infeccin > 40 s. 1.3.4. La determinacin de IgA no aade ninguna ventaja sobre la IgM y ya no se usa. 1.4. Diagnstico de infeccin fetal: Ante la sospecha de infeccin materna en cualquier trimestre de la gestacin, se indicar una amniocentesis para la amplificacin de DNA del Toxoplasma en lquido amnitico (LA) (Nested-PCR en nuestro centro). Es el procedimiento de eleccin, con una sensibilidad del 70 80 % y una especificidad prxima al 100%. La deteccin

de toxoplasma en LA tiene ms sensibilidad para diagnstico de infeccin que la PCR en los diferentes fluidos del neonato. Para obtener una buena sensibilidad de la tcnica es necesaria: Realizar la amniocentesis al menos 4 semanas despus del inicio de la infeccin No realizarla nunca antes de las 18 semanas. Debido a factores poco conocidos, parece que la sensibilidad del procedimiento vara en funcin de la edad gestacional, con una sensibilidad mxima cuando la infeccin se produce entre las 17 y las 21 emanas (> 90 %). Interpretacin del resultado: DNA-toxoplasma indetectable: se puede tranquilizar a la paciente y suspender el tratamiento con espiramicina, excepto en casos de seroconversin documentada durante la gestacin. En caso de seroconversin, puesto la infeccin materna durante la gestacin es segura y dados los posibles falsos negativos del LA, se recomienda continuar el tratamiento hasta el parto, hacer un seguimiento ecogrfico mensual y un seguimiento peditrico del recin nacido durante 1 ao. DNA-toxoplasma positivo: indica que se ha producido infeccin fetal y se aadir tratamiento con sulfadiazina pirimetamina (ver apartado 1.6). Se informar a la paciente que un feto infectado no es sinnimo de feto o recin nacido sintomtico, y que el riesgo de afectacin grave (secuelas neurolgicas o ceguera bilateral) es muy bajo (4%). Se programar un seguimiento ecogrfico cada 2-3 semanas, se realizar una neurosonografa mensual y una RM intracraneal hacia las 30-32s. Prevencin primaria: Se debe informar a las gestantes seronegativas de las medidas higinicas que permiten disminuir el riesgo de exposicin y de infeccin durante la gestacin. Esto incluye: Consumir la carne y productos crnicos bien cocidos y cocinados a altas temperaturas (>7080). La congelacin a bajas temperaturas (< -18) durante 48 horas destruye los quistes. Los embutidos y carnes curadas tambin pueden contener el parsito. Pelar o lavar adecuadamente las frutas y vegetales. Lavar los utensilios de cocina y las superficies donde se hayan preparado los alimentos. Lavarse las manos con agua caliente y jabn antes y despus de la manipulacin de los alimentos. Utilizar guantes en tareas de jardinera y manipulacin de la tierra. Si se tiene un gato en casa: evitar la limpieza de sus heces, no alimentarlo con carne cruda y mantenerlo alejado de la calle y de posibles fuentes de contagio RUBOLA: 2.1. Descripcin del patgeno, clnica materna y epidemiologa: La rubola es una infeccin de transmisin respiratoria, producida por el virus de la rubola, RNAvirus, de la familia Togaviridae. Tiene un periodo de incubacin de unos 14 das (12-23 das). Produce un exantema macular leve, que aparece inicialmente en la cara y que se extiende al tronco y extremidades; una linfadenopata caracterstica (suboccipital, postauricular y cervical), que suele persistir despus del rash y, ocasionalmente, artritis especialmente en mujeres adultas. En 50% de los casos, la rubola es una infeccin asintomtica. La viremia y el periodo de infectividad se inician 7 das antes de la aparicin del exantema y persisten hasta 7-10 das despus de su inicio. Con el programa de vacunacin actual en nuestro medio (2 dosis de vacuna triple vrica) la inmunidad es de por vida en ms del 95% de los casos. Por este motivo la transmisin de la infeccin ha quedado prcticamente erradicada, con casos de infeccin congnita descritos excepcionalmente y en general importados de pases sin vacunacin sistemtica. La reinfeccin por el virus de la rubola es extremadamente infrecuente pero ha estado descrita despus de infeccin primaria o de vacunacin con inmunidad confirmada. Acostumbra a ser asintomtica o clnicamente muy leve. El riesgo de defectos congnitos si se produce durante la gestacin, es muy bajo (<5%) 2.2. Infeccin congnita por el virus de la rubola: El sd de rubola congnita (SRC) es una infeccin crnica que comporta afectacin fetal importante y graves secuelas que pueden ser de aparicin tarda. La ttrada de Gregg incluye: cardiopata, oftalmopata, sordera y microcefalia. La transmisin y afectacin fetal dependen del momento de la gestacin. 2.2.1. Riesgo de transmisin:< 12 s: 90%; 12-17 s: 55%; 18-24 s: 25% con un nuevo incremento (>60%) a partir de 36 s No hay riesgo en infecciones adquiridas en el periodo preconcepcional. 2.2.2. Riesgo de SRC en fetos infectados en funcin de la edad gestacional: <12 s : 80-90% defectos cardiovasculares (st < 8s), oculares, SNC, sordera, retraso mental Riesgo fetal en infecciones maternas del 1T sin conocer la transmisin: 85% 12-16 s : 30-35% sordera uni o bilateral y ocasionalmente retinopata y microcefalia Riesgo fetal en infecciones maternas de 12-16 s sin conocer la transmisin: 15% 16-20 s : mnimo riesgo de sordera 20 s : no se ha descrito riesgo fetal 2.2.3. Secuelas del SRC: Cardiopata: estenosis arteria y vlvula pulmonar, estenosis vlvula artica, ductus

persistente, defectos del septo interventricular. Defectos oculares : catarata, retinopata, glaucoma, microoftalmia Sordera: en general bilateral, es la afectacin ms frecuente Microcefalia: asociada a retraso mental Estn descritos otros defectos de aparicin tarda: autismo, diabetes tipo1, panencefalitis progresiva. 2.3. Screening de la rubola durante la gestacin: Se debe realizar el cribado sistemtico: IgG de rubola a todas las gestantes en el 1r trimestre. Si los ttulos son protectores (> 10 UI/ml), la determinacin de IgM no est indicada (nuestro laboratorio no la determina de forma sistemtica) Una IgM positiva en una gestante asintomtica tiene un valor predictivo positivo muy bajo en pases como el nuestro donde la incidencia de la enfermedad es casi inexistente y comporta problemas de interpretacin importantes. Se ha de descartar una reaccin inmunolgica cruzada con otras infecciones vricas (Epstein-Barr, CMV, sarampin, PV B19) o con un factor reumatoide positivo. La determinacin seriada de IgM con ttulos estables y una avidez alta de la IgG (debe remitirse el suero materno al Centro Nacional de Microbiologa Instituto de Salud Carlos III) pueden ayudar a descartar una infeccin aguda. En gestantes seronegativas o con ttulos no protectores (ttulos de IgG < 10UI/ml) y en ausencia de clnica compatible, no es necesario repetir la serologia durante la gestacin pero debe indicarse la vacunacin en el puerperio antes del alta domiciliara. En gestantes correctamente vacunadas ( 2 dosi) que no generen ttulos de IgG, parece exisitir tambin proteccin contra la infeccin primaria. 2.4 Diagnstico de infeccin materna: Se har a partir de la clnica materna pero sobretodo a partir de la serologia. En caso de enfermedad materna exantemtica no vesicular se ha de solicitar la serologia de rubola (IgG e IgM) La IgM especfica se detecta a los 3-6 das de la aparicin del exantema y perdura hasta a 8 s. Ocasionalmente puede persistir ms tiempo (s.t.post vacunacin) La IgG aparece a los 7-9 das de la aparicin del exantema y dura tota la vida. La avidez de la IgG despus de infeccin primaria pasa de un ndice bajo a un ndice elevado en 2-3 meses. Despus de la vacunacin la maduracin de la IgG es ms lenta (la avidez de la IgG slo se realiza en pocos centros de referencia) 2.5 Diagnstico de infeccin fetal: Si se confirma una rubola materna en las 12 primeras semanas de gestacin: debido al riesgo muy elevado de afectacin fetal grave y de secuelas, se informar a la paciente y se considerar la ILE sin necesidad de realizar estudio de transmisin fetal. 2.5.1. Indicaciones de amniocentesis para deteccin de RNA viral (PCR) en LA: Primoinfeccin materna entre las 12 y 20 s Infeccin materna dudosa antes de las 20s (estudio serologico materno poco concluyente) Reinfeccin materna documentada < 20 s (bajo riesgo de transmisin y de afectacin congnita) Marcadores ecogrficos de infeccin por rubola Hay poca experiencia con las tcnicas PCR en LA en infeccin congnita por rubola pero se calcula que tiene una sensibilidad del 85% y una especificidad del 100%. Para obtener una buena sensibilidad en LA es necesario: Un intervalo entre infeccin materna y amniocentesis > 6 s (de preferencia > 8 s) No realizar la amniocentesis nunca antes de las 18 s (de preferencia a partir de las 22 s) Con resultado negativo y elevada sospecha de infeccin materna se aconseja repetir la muestra a las 22 s 2.5.2. Indicaciones de Cordocentesis: En caso de sospecha clnica o serolgica de infeccin materna y RNA-PCR negativo a LA, o si no se dispone de este resultado, se puede realizar una cordocentesis para determinacin de IgM fetal. Si es positiva permite el diagnstico de infeccin pero tiene una sensibilidad variable La cordocentesis no se ha de realizar nunca antes de las 22 s ya que por debajo de esta edad gestacional el feto raramente produce IgM. 2.6 Marcadores ecogrficos de afectacin fetal : Restriccin de crecimiento Anomalas cardacas: estenosis arteria i/o vlvula pulmonar, estenosis vlvula artica, defectos septo interventricular. Solicitar una ecocardiografa Microcefalia Cataratas y/o microoftalmia. La RM ocular puede ayudar para el diagnstico Hepatoesplenomegalia Hay descritos casos de hidrops secundario a cardiopata. 2.7 Vacunacin de la rubola en gestacin y puerperio: La vacunacin de la rubola (triple vrica) est contraindicada durante la gestacin y despus de su

administracin se debe recomendar evitar la gestacin durante 1 mes. No obstante, no hay casos descritos de afectacin congnita y en ningn caso est justificada una interrupcin de la gestacin despus de una administracin accidental de la vacuna durante el primer trimestre. Se ha de recordar administrar la vacuna a totes las pacientes susceptibles en el puerperio, de preferencia en la sala del hospital antes del alta domiciliara. La lactancia materna no contraindica la vacunacin. La paciente ha de recibir la 2 dosis en 1-2 meses en el CVAC (Centre da Vacunacions dAdults del Clnic). Ver circuito especfico en la Gua Clnica de Vacunas. Al tratarse de una vacuna con virus vivos atenuados, la administracin de gammaglobulina en los 3 meses previos a la vacunacin (por ej gammaglobulina anti-D a las 29 semanas o en el posparto) puede disminuir el efecto de la vacuna y obliga a retrasar su administracin. En estos casos, se programar antes del alta, la vacunacin en el CVAC a los 3 meses de la administracin de gammaglobulina. Tambin el antecedente de una transfusin requiere esperar 5 meses (concentrado de hemates) o 7 meses (transfusin de plasma o plaquetas). Se debera garantizar la inmunidad de la rubola a todas las mujeres antes de la gestacin.

CITOMEGALOVIRUS: 3.1. Descripcin del patgeno, clnica materna y epidemiologa: CMV es un DNA virus de la familia Herpesviridae que establece un estado de latencia celular despus de la primoinfeccin con capacidad de reactivacin. La reinfeccin por diferentes cepas tambin es posible. CMV se transmite por contacto prximo a travs de la saliva, orina, secreciones vaginales, semen, por va transplacentaria y tambin por la leche materna. El periodo de incubacin es variable, entre 3 y 12 s. Produce una infeccin generalmente asintomtica en el adulto inmunocompetente, pero ocasionalmente puede producir un cuadro pseudogripal con fiebre, astenia y artromialgias. CMV produce una de las infecciones congnitas ms frecuentes con una incidencia de infeccin materna primaria del 1-1.5 % y una prevalencia estimada de neonatos infectados entre 0.6 y 0.7%. De estos, 17-20% presentarn secuelas inmediatas o a largo plazo. CMV es una de las primeras causas de prdida de audicin durante la infancia. La seroprevalencia en gestantes de nuestro entorno es aproximadamente del 60% pero es ms elevada en pacientes procedentes de pases en vas de desarrollo. 3.2. Infeccin congnita por CMV: 3.2.1. Transmisin perinatal: La infeccin materna primaria durante la gestacin produce una transmisin vertical global del 40%, con un aumento del riesgo a mayor edad gestacional (30% 1r trimestre, 45% 2o trimestre y 65-70% 3r trimestre). Hay casos descritos de transmisin vertical en infecciones maternas primarias pregestacionales hasta 4 meses previos a la gestacin, pero con una transmisin vertical ms baja (8%). La afectacin fetal ms grave y las secuelas se producen durante las primeres 24 s pero sobretodo cuando la infeccin materna se produce durante el 1er trimestre. No obstante, hay descritos defectos auditivos y secuelas neurolgicas tambin en infecciones maternas > 24 s. Debido a la presencia de inmunidad previa, las infecciones maternas secundarias (reactivacin o reinfeccin) tienen un riesgo de transmisin muy bajo (1-3%) y probablemente tambin menor riesgo de afectacin fetal, pero se ha visto que la infeccin secundaria tambin puede ser causa de infecciones congnitas graves. Las infecciones neonatales adquiridas en el canal del parto o a travs de la lactancia materna no tienen efecto en el desarrollo neurolgico posterior pero hay casos descritos de sepsis en prematuros 3.2.2. Manifestaciones clnicas de la infeccin congnita: 10-15% de los neonatos son sintomticos al nacimiento. La infeccin por inclusiones citomeglicas incluye principalmente afectacin del sistema reticuloendotelial y SNC y frecuente prematuridad. Manifestaciones clnicas ms frecuentes: Plaquetopenia, anemia, ictericia, hepatoesplenomegalia Restriccin de crecimiento Microcefalia, convulsiones, hipotona y letargia, corioretinitis, atrofia ptica

De stos, 50-60% presentarn secuelas importantes: Retraso psicomotor (45-90%) Dficit auditivo neurosensorial (30-65%) que puede ser de aparicin tarda Dficit visual (15-30%) 85-90% de los neonatos son asintomticos al nacimiento De stos 10-15% pueden presentar secuelas de aparicin tarda principalmente defectos auditivos (11-12%) y retraso psicomotor (6.5%). 3.3. Diagnstico de infeccin materna: 3.3.1. Screening gestacional: No est indicado el cribado sistemtico de infeccin por CMV. En ausencia de un tratamiento, la consecuencias negativas de su implementacin (ansiedad e interrupciones yatrognicas de la gestacin), superaran al riesgo de evitar secuelas importantes. Las indicaciones para solicitar la determinacin serolgica durante la gestacin (IgG y M) son: Clnica compatible con infeccin materna Hallazgo de marcadores ecogrficos compatibles con infeccin fetal Pliegue nucal aumentado persistente con cariotipo normal (>16s) 3.3.2. Diagnstico serolgico de infeccin materna primaria: Seroconversin durante la gestacin. IgG e IgM de CMV positivas: No confirma la infeccin primaria durante la gestacin. Puede tratarse de una infeccin primaria preconcepcional ya que la IgM puede persistir positiva ms de 12 meses (patrn de descenso lento). En este caso, en ausencia de infeccin materna sintomtica, se solicitar la Avidez de la IgG, que puede ayudar a conocer el momento de la infeccin: - Avidez elevada ( 0.8): infeccin de > 3 meses - Avidez baja (< 0.2): infeccin de < 3 meses - Avidez intermedia (0.2-0.8): infeccin de tiempo indeterminado IgG positiva e IgM negativa: Indica infeccin primaria pasada hace ms de 2-3 meses. Hay que tener en cuenta que una IgG positiva con IgM negativa en el contexto de marcadores ecogrficos sugestivos de infeccin no puede descartar una infeccin primaria al inicio de la gestacin DNA viral en sangre materna: En infecciones agudas, la deteccin de DNA viral en sangre materna puede ser positiva. 3.4. Diagnstico de transmisin fetal: La amniocentesis con amplificacin del DNA viral en LA (PCR) es el mtodo de eleccin. Debido al especial tropismo del virus por el rin fetal, la PCR en LA tiene una sensibilidad (90-95%) y una especificidad (95-100%) muy elevadas si se realiza como mnimo 6-7 semanas despus de la posible infeccin materna y siempre despus de las 21 semanas. Indicaciones: Sospecha serolgica de infeccin materna durante la gestacin Marcadores ecogrficos de afectacin fetal y serologia materna positiva (IgG + o IgG/IgM +) Interpretacin del resultado: DNA-CMV indetectable: Descarta con gran probabilidad la infeccin fetal y permite tranquilizar a la paciente. No obstante se recomienda aadir algn control ecogrfico suplementario (por ej. a las 28 y 36 s) y confirmar la ausencia de infeccin congnita en el recin nacido con una determinacin de DNA-CMV en orina antes de los 15 das de vida. DNA-CMV positivo: Demuestra que se ha producido infeccin fetal. La cuantificacin de la carga viral en lquido amnitico no parece relacionarse con el pronstico fetal. La conducta posterior ir dirigida a la deteccin de marcadores de afectacin fetal que puedan ayudar a determinar el pronstico neonatal. 3.5. Diagnstico de afectacin fetal: 3.5.1. Marcadores ecogrficos de afectacin fetal: Slo estn presentes en el 10-15% de los fetos infectados. Acostumbran a ser defectos progresivos y pueden no aparecer hasta el 3er trimestre. La sensibilidad de la ecografa dirigida para la deteccin de lesiones producidas por CMV, incluidas la lesiones del SNC es elevada y puede llegar al 80-85%. Marcadores de SNC: son marcadores de aparicin tarda, y de mal pronstico. El hallazgo de anomalas del SNC se asocia en general a secuelas graves en el recin nacido. Ventriculomegalia, hidrocefalia Calcificaciones periventriculares, focos ecognicos intraparenquimatosos, vasos hiperecognicos en los tlamos (candle lights) Microcefalia (microencefalia) Pseudoquistes periventriculares Cuerpo calloso hipoplsico Quistes fosa posterior, cerebelo hipoplsico Lesiones destructivas y hemorrgicas. Anomalas de la sulcacin y de las circunvoluciones cerebrales Otros marcadores de infeccin sintomtica: CIR

Ascitis, hidrops Hiperecogenicidad intestinal, focos hiperecognicos hepticos, hepatomegalia Cardiomegalia Oligoamnios Placentomegalia Signos de anemia fetal (Doppler PVS-ACM > 1.5 MoM 3.6. Prevencin primaria de la infeccin por CMV durante el embarazo: En todas las gestantes, especialmente las seronegativas conocidas pero tambin en las gestantes inmunes por el riesgo de infeccin recurrente, es importante recordar las medidas higinicas profilcticas para prevenir la infeccin por CMV durante la gestacin. Distintos estudios han demostrado que las recomendaciones higinicas en el primer trimestre son efectivas nios menores de 3 a son la principal fuente de contagio. El lavado frecuente de las manos con agua caliente y jabn despus del contacto con saliva y orina (cambio de paales, alimentacin, tocar juguetes,..) y evitar el contacto ntimo con nios pequeos (besos en la boca,

4. VARICELA: 4.1. Descripcin del patgeno, clnica materna y epidemiologa: La varicela es una enfermedad exantemtica producida por un DNA-virus de la familia Herpeviridae de elevada contagiosidad. Se transmite por va respiratoria y principalmente a partir de las partculas virales presentes en las lesiones cutneas. Varicela-zster virus (VVZ) se puede transmitir por va transplacentaria y est descrita la fetopatia por varicela. La transmisin perinatal cerca del momento del parto puede producir una infeccin neonatal muy grave. La enfermedad se presenta en forma de brotes epidmicos preferentemente a finales de invierno y primavera y la seroprevalencia en mujeres de edad frtil es muy elevada (> 90%) pero puede ser ms baja en gestantes procedentes de pases tropicales (25-85%). Se calcula que la incidencia de varicela durante la gestacin es de 2-3 por 1000. 4.2. AFECTACIN MATERNA 4.2.1. Clnica materna: Produce una erupcin cutnea mculo-ppulo-vesiculosa caracterstica que se inicia generalmente en la cara, y que se extiende hacia el tronco y abdomen, acompaada de fiebre generalmente leve. El periodo de incubacin es de 13 a 17 das y produce 2 periodos de virmia: el primero a los 4-6 das del contagio y el segundo a los 10-14 das, 2 das antes de la aparicin del exantema. El periodo de mxima contagiosidad (tambin intrauterina) va desde la 2 virmia hasta la fase costrosa (des de 48h antes de la erupcin hasta 5-7 das de su inicio). Herpes zster: A pesar que el riesgo es bajo, el contacto con lesiones de Herpes Zoster, forma de reactivacin del VVZ latente, tambin puede producir el contagio de la varicela en personas no inmunes. En gestantes inmunocompetentes, un episodio de Herpes Zoster durante la gestacin no representa ningn riesgo de transmisin vertical. 4.2.2. Diagnstico de infeccin materna: La varicela en el adulto es sintomtica y el diagnstico es clnico, pero durante la gestacin se recomienda obtener siempre confirmacin serolgica. Tanto la IgG como la IgM (es la 1 que aparece) no se positivizan hasta los 3- 5 das de la aparicin del exantema. La IgG persiste tota la vida y la IgM acostumbra a desaparecer a los 2-3 meses. 4.2.3 Complicaciones maternas: Neumona por VVZ Es la principal complicacin en el adulto y afecta a 10-15% de los casos. La neumona durante la gestacin puede ser ms grave principalmente a finales del 2 e inicio del 3er trimestre (27-32 s) con una mortalidad materna de hasta 3% a pesar del tratamiento. La neumona acostumbra a producirse durante la 1 semana del exantema y los sntomas iniciales son fiebre, tos seca y dificultad respiratoria. Factores de riesgo de neumona: tabaquismo; EPOC; inmunosupresin (incluso pacientes bajo corticoterapia crnica); >100 lesiones cutneas; 2-3er trimestre de la gestacin.

 4.2.4. Actuacin ante la sospecha de gestante con varicela: - Aislamiento de la paciente del resto de gestantes (box de urgencias individual minimizando el tiempo en la sala de espera). Colocacin de mascarilla. - Exploracin clnica. - Extraccin de sangre para confirmacin serolgica. - Valorar indicacin de tratamiento con aciclovir/valaciclovir o de ingreso. - En todas las gestantes con varicela se indicar tratamiento sintomtico y medidas higinicas de las lesiones para la prevencin de sobreinfecciones bacterianas. - Si no cumple criterios de ingreso, alta a domicilio lo antes posible con instrucciones de nueva consulta (fiebre elevada persistente, clnica respiratoria, rash hemorrgico) - Citar en el dispensario de infecciones para asesoramiento y seguimiento, nunca antes de 15 das. 4.3. AFECTACIN FETAL: Sndrome de varicela congnita: El sndrome de varicela congnita incluye lesiones cicatriciales cutneas siguiendo dermatomas, lesiones musculoesquelticas (reduccin de extremidades), enfermedad ocular (microoftalmia, corioretinitis, catarata) y anomalas esfinterianas intestinales y urinarias. Tambin puede producir otras anomalas graves menos especficas como CIR y defectos SNC (atrofia cortical, retraso mental, convulsiones) con una mortalidad del 30%. Los hijos de madre con varicela durante la gestacin, principalmente a partir de las 20s, tienen riesgo de presentar algn episodio de herpes-zoster en los primeros 2 aos de vida (3.8%). 4.3.1. Riesgo de transmisin y de afectacin fetal: El riesgo de transmisin vertical hasta las 24 s es del 8% pero es ms elevado en 3er trimestre. El riesgo de afectacin fetal, es decir, de sndrome de varicela congnita es mucho menor, pero puede producirse en caso de varicela materna en el 1er y 2 trimestre. La mayora de casos descritos han sido en infecciones maternas antes de las 20 s pero hay algn caso descrito hasta las 28 s. VARICELA MATERNA RIESGO DE AFECTACIN FETAL < 12 sem 0,5-1% 12-20 sem 1,5-2% 21-24 sem < 0,5% 24-28 sem excepcional No est demostrado que la administracin de aciclovir en la madre disminuya el riesgo de sndrome de varicela congnita. 4.3.2. Diagnstico de transmisin fetal: - Tcnica de eleccin: Amniocentesis para deteccin de DNA-viral en LA (PCR). La PCR- VVZ en LA tiene una sensibilidad muy elevada si se realiza al menos 5-6 s despus de la infeccin materna y siempre por encima de las 18 s. La amniocentesis est contraindicada en presencia de lesiones cutneas maternas por el riesgo de transmisin vertical durante la puncin. El DNA-viral puede persistir positivo en sangre materna durante varias semanas y es recomendable solicitar una DNA-emia materna antes de la amniocentesis para asegurar la negatividad en el momento de la puncin. Esto podra evitar falsos positivos en el resultado del LA. Hay descritos falsos positivos de PCR-VVZ en LA. Por este motivo, siempre que se obtenga un resultado positivo en ausencia de marcadores ecogrficos especficos, se recomienda confirmar el resultado con una 2 muestra de LA antes de decidir alguna conducta, sobretodo en caso de no disponer de una viremia materna negativa en el momento de la amniocentesis. Indicacin de amniocentesis: Varicela materna 24s. Varicela materna entre 24-28s: valorar el caso de comn acuerdo con la paciente teniendo en cuenta los beneficios de conocer la transmisin, el bajo riesgo de afectacin fetal y el riesgo del procedimiento. Interpretacin del resultado: DNA-VVZ indetectable: Bajo riesgo de infeccin y de afectacin fetal. No obstante, se recomienda aadir algn control ecogrfico suplementario (por ej. a las 28 y 36 s). DNA-VVZ positivo: indica transmisin e infeccin fetal pero no necesariamente afectacin fetal. En ausencia de marcadores ecogrficos en el momento de obtener el resultado, el riesgo de varicela congnita es poco probable pero se debe tener en cuenta que estos marcadores pueden ser de aparicin tarda y ocasionalmente no aparecer. Existe poca informacin sobre el pronstico fetal en caso de LA positivo pero el riesgo de algn tipo de secuela (incluyendo secuelas leves) podra ser de hasta un 20%. Los mdicos de la Unidad de infecciones darn a la paciente un asesoramiento detallado sobre los riesgos de afectacin fetal y el seguimiento a realizar. El seguimiento incuye ecografas especficas quincenales, seguimiento neurosonogrfico mensual y RM intracraneal y ocular (30-32s). - Alfa-fetoprotena y acetil-colinesterasa en LA: Es aconsejable solicitar-las al realizar la amniocentesis ya que pueden aportar informacin complementaria (pueden estar incrementadas en presencia de lesiones nerviosas o cutneas 2arias al VVZ). 4.3.3. Marcadores ecogrficos de afectacin fetal:

Defectos de extremidades, amputaciones parciales o acortamientos Calcificaciones de tejidos blandos Microcefalia Hidrocefalia Focos ecognicos: SNC, intestino, pulmones CIR Polihidramnios Placentomegalia La eco 3D puede ayudar en el diagnstico de defectos de extremidades y de partes blandas. 4.4.1. Medidas de aislamiento en el momento del parto y en el puerperio: La madre mantendr el aislamiento del resto de gestantes hasta la fase costrosa de todas las lesiones. El recin nacido requiere aislamiento del resto de recin nacidos, pero no requiere aislamiento de la madre. 4.6. Seguimiento de los hijos de madre con varicela durante la gestacin: Se derivar a la consulta peditrica especfica a todos los hijos de madre con antecedente de VZ durante la gestacin antes de las 28s para confirmar/descartar la transmisin intrauterina y permitir deteccin de posibles lesiones oculares. La evidencia de IgM-VVZ en sangre del recin nacido (baja sensibilidad, alrededor del 25%), la persistencia de IgG-VVZ > de los 7m de vida, o la aparicin de herpes zoster en los 2 primeros aos de vida confirman el diagnstico de transmisin intrauterina. La negativizacin de la IgG materna a los 7 meses de vida permitir descartar la infeccin congnita.

5. Herpes simple virus: 5.1. Descripcin del patgeno, clnica materna y epidemiologa: HSV-1 y HSV-2 son DNA-virus de la familia Herpeviridae, con antgenos comunes y provocan en el husped la produccin de anticuerpos heterlogos con cierta capacidad para neutralizar los 2 virus. La transmisin del virus requiere un contacto directo e ntimo de persona a persona. HSV tiene un periodo de incubacin variable, de entre 2 y 12 das. El contacto inicial suele ser con el HSV-1 durante la primera infancia, produciendo una infeccin subclnica en el 90% de los casos, o gingivoestomatitis y herpes labial en el 10% restante. A partir del inicio de la actividad sexual, sobretodo HSV-2 (pero tambin HSV-1) producen la infeccin genital que se transmite, en la mayora de ocasiones, a partir de un portador asintomtico. La seroprevalencia en el adulto es de 60-75% para HSV-1 y de 11-30% para HSV-2. La transmisin vertical del virus en el momento del parto puede producir una infeccin neonatal muy grave.En funcin de la existencia de anticuerpos previos, el herpes genital se puede presentar en 3 estados diferentes: Herpes genital primario: se produce en ausencia de anticuerpos HSV-1 o HSV-2. Puede ser una infeccin asintomtica o estar asociada a sintomatologa severa con lesiones herpticas, sintomatologa sistmica y adenopatas inguinales. La excrecin del virus por el tracto genital puede persistir durante 3 meses. Primer episodio de herpes genital no primario: primer episodio de lesiones genitales en paciente con anticuerpos previos HSV-1. La sintomatologa suele ser menos intensa y de menor duracin, sin manifestaciones sistmicas y con excrecin genital del virus ms breve. Infeccin recurrente: HSV queda latente y tiene una elevada capacidad de reactivacin. Las lesiones acostumbran a ser confinadas y de duracin ms corta. Durante los episodios subclnicos se produce tambin excrecin viral y posible contagio. 5.2. Transmisin perinatal: El herpes neonatal es una una infeccin sistmica grave con elevada morbi-mortalidad e incidencia variable (1.6-20 /100.000 nacimientos). La mayora de infecciones se adquieren en el canal del parto a partir de secreciones maternas infectadas, pero el herpes neonatal tambin puede adquirirse postnatalmente. Est tambin descrita la transmisin por va hematgena. Por tanto, las 3 formas de transmisin perinatal son: La transmisin intrauterina, a partir de la va hematgena en fase de viremia materna o ascendente con membranas ntegras, es extremadamente infrecuente (5% de las infecciones neonatales) y da lugar a la infeccin congnita por HSV. La transmisin ascendente durante el trabajo de parto despus de la amniorrexis, a partir de secreciones maternas infectadas (ms frecuente el HSV-2). Es la forma de infeccin neonatal ms frecuente (85%). El riesgo de adquirir la infeccin durante el parto es variable y depende del tipo de infeccin materna.o Herpes genital primario: 50% transmisino Primer episodio de herpes genital no primario: 33% transmisin (presencia de Acheterlogos)

o Herpes recurrente: 1-3% transmisin En el 10% de los casos, el recin nacido puede adquirir la infeccin postnatalmente (msfrecuent el HSV-1).Hay que tener en cuenta que el 70% de neonatos infectados proceden de madres con infeccinasintomtica o no reconocida. 5.3. Infeccin congnita por HSV: La transmisin intrauterina del HSV es extremadamente infrecuente y slo se produce en < 5% de las infecciones herpticas primarias (pueden ser asintomticas).Si se produce la trasmisin, hay ms riesgo de aborto y de parto pretrmino. HSV tiene poca capacidad teratognica, pero hay casos aislados descritos de defectos despus de infeccin materna en el 1 y 2 trimestre. Produce una infeccin diseminada con predominio de lesiones cutneas, oculares y de SNC. HSV-2 tiene ms capacidad de afectacin del SNC. Marcadores ecogrficos descritos: microcefalia, hidranencefalia, calcificaciones intracraneales, microoftalmia, lesiones cutneas (engrosamineto de la piel , hiperecogenicidad cutnea), RCIU, hdrops fetal. 5.4. Diagnstico de infeccin por HSV: 5.4.1.Cultivo celular de las lesions genitales: Es el mtodo de eleccin en presencia de lesiones compatibles . Se debe obtener el material de la base de las lesiones con una torunda (escobilln sin medio de transporte, tapn rojo), preferentemente del lquido que contienen las vesculas e introducirlo en un tubo con medio de transporte de virus (tubo con tapn amarillo conservado en nevera) proporcionado por el Servicio de Microbiologa, y mantenerlo a 4C (NO congelar). La sensibilidad del cultivo en lesiones activas primarias es elevada (80%) pero disminuye en lesiones recurrentes o lesiones en fase costrosa (40%). La negatividad del cultivo no excluye infeccin genital por herpes debido a que la excrecin del virus es intermitente. 5.4.2. Diagnstico serolgico: Los tests disponibles no son tipo-viral especfico y no distinguen entre HSV-1 y 2. Son positivos en el 70-80% de las gestantes. Por lo tanto, no est indicada la determinacin serolgica en gestantes con lesiones compatibles, ni tampoco tiene ninguna utilidad en los fetos con CIR, marcadores ecogrficos compatibles con infeccin congnita, ni en el protocolo de estudio del feto muerto. La determinacin de IgM de HSV no est validada y no se utiliza. 5.4.3. DNA-HSV en LA: La deteccin de DNA-viral en LA (PCR) tiene una sensibilidad y especificidad elevadas para el diagnstico de infeccin congnita por HSV-1 y 2. Forma parte del estudio que debemos realizar en LA cuando existen anomalas ecogrficas compatibles con infeccin fetal (ver anejo 1 al final del protocolo) y, en particular, si hay afectacin del SNC o hidrops fetal. En gestantes con sospecha de primoinfeccin herptica durante el 1er y 2 trimestre, no hay indicacin de amniocentesis para estudio de DNA-HSV en LA. Se puede individualizar la realizacin del procedimiento slo en caso de infeccin materna con afectacin clnica sistmica (riesgo de viremia y ausencia de anticuerpos protectores maternos) y siempre pasadas 5-6 semanas de la infeccin y a partir de las 18 semanas de gestacin. 5.5. Tratamiento del herpes genital durante la gestacin, conducta intraparto y va del parto El principal objetivo del tratamiento del herpes genital durante la gestacin, es la prevencin de la transmisin vertical en el momento del parto. La realizacin de una cesrea en presencia de lesiones herpticas al inicio del parto (sobretodo lesiones primarias), y la disminucin de la excrecin viral asintomtica administrando aciclovir a gestantes seleccionades, son las mejores medidas profilcticas de las que se dispone. Las dosis supresoras de aciclovir y valaciclovir recomendadas durante la gestacin son ms elevadas que las que se administran a paciente no gestantes con herpes recurrente. Cesrea electiva siempre que se diagnostique un primer episodio de herpes genital en el momento del parto, independientemente del tiempo de la amniorrexis. Se realizar tambin una cesrea electiva a todas las gestantes que han presentado una primoinfeccin de herpes genital en las 6 semanas previas al momento del parto (riesgo alto de excrecin viral en ausencia de anticuerpos maternos). En caso de no aceptacin materna de cesrea (riesgo de transmisin vertical en parto vaginal > 40%) estara indicado administrar aciclovir ev (10 mg/kg cada 8 h) a la madre durante el parto. Los neonatlogos deben conocer el antecedente de la primoinfeccin materna para realizar cultivos, seguimiento neonatal y valorar la administracin de aciclovir ev para prevenir una infeccin neonatal grave. La cesrea electiva slo est indicada cuando la paciente presenta un brote en el momento del parto o sntomas prodrmicos (dolor vulvar, quemazn) independientemente del tiempo de amniorrexis. Un episodio de herpes en cualquier otro momento de la gestacin no es indicativo de realizar una cesrea. El parto vaginal en presencia de lesiones de herpes genital recurrente representa un riesgo de herpes neonatal muy bajo (1-3%). En caso de parto vaginal inevitable o preferencia de parto vaginal (con informacin de riesgo neonatal y consentimiento informado firmado), deben evitarse procedimientos invasivos (monitorizacin de FCF invasiva, microtoma de sangre fetal) y una amniorrexis prolongada. En esta situacin y en el caso de RPM 35 s se indicara una finalizacin activa de la gestacin sin optar por una conducta expectante.

La realizacin de cultivos seriados para identificar a las gestantes con excrecin asintomtica del HSV no est indicada. Los neonatlogos debern conocer el antecedente de herpes genital recurrente materno para realizar cultivos y seguimiento del recin nacido.

6. SFILIS: 6.1. Descripcin del patgeno y epidemiologa: La sfilis es una infeccin sistmica debida a la espiroqueta Treponema Pallidum que tiene dos vas de transmisin: sexual y transplacentaria. En los ltimos aos se ha asistido a un incremento importante de los casos de sfilis y es fundamental que el cribado gestacional permita su deteccin para evitar un incremento de sfilis congnita. En nuestro entorno los factores epidemiolgicos asociados a un riesgo elevado de exposicin son: consumo de txicos, promiscuidad sexual, infeccin VIH, antecedente de otras ETS, gestantes adolescentes, gestantes procedentes de reas de prevalencia elevada de la infeccin (Sudamrica, Europa del este, Africa subsahariana). 6.2. Clnica de la infeccin materna: El curso clnico de la enfermedad engloba varias etapas: 6.2.1. Sfilis primaria: el chancro aparece en el lugar de la inoculacin tras un periodo de incubacin de 2 a 6 semanas. Se trata de una lcera indolora asociada a adenopatas regionales y puede estar oculto en la mucosa vaginal, rectal u oral. Sin tratamiento mdico, las ulceras desparecen en 3-8 semanas . 6.2.2 Sfilis secundaria: resulta de la diseminacin del T. Pallidum y es el periodo de mximo contagio. Aparece a las 3-8 semanas de la lesin primaria. Cursa con rash cutneo maculopapuloso, papuloescamosos o pustuloso con afectacin caracterstica palmo-plantar y de lesiones mucosas. Ocasionalmente pueden aparecer sntomas constitucionales tales como anorexia, sd.febril y artralgias. La clnica de esta etapa se resuelve sin tratamiento en 2-6 semanas, pasando a una fase latente. 6.2.3. Sfilis latente: periodo subclnico slo diagnosticable por serologa. Se divide en: Sfilis latente precoz: < 1 ao de la primoinfeccin. Sfilis latente tarda: > 1 ao o fecha de la primoinfeccin desconocida. 6.2.4. Sfilis terciaria y cuaternaria: puede aparecer tras aos de sfilis latente, incluye gomas sifilticos, alteraciones cardacas, auditivas y neurosfilis. Es poco frecuente desde la introduccin de la penicilina pero puede darse hasta en 1/3 de los pacientes nunca expuestos al tratamiento. 6.3. Diagnstico de Infeccin materna: 6.3.1. Diagnstico clnico: Se deber sospechar la infeccin ante cualquier lcera indolora que no cura en 2 semanas, independientemente de su localizacin. Ante cualquier rash cutneo generalizado en una gestante, se deber realizar una serologa de sfilis para descartar un secundarismo. La sospecha diagnstica deber ser siempre confirmada mediante estudio serolgico (pruebas reagnicas y treponmicas). 6.3.2.Diagnstico serolgico:

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Tests no treponmicos o reagnicos: VDRL y RPR Detectan anticuerpos no especficos y reflejan el grado de actividad de la enfermedad en ttulos. Son tiles para evaluar la respuesta al tratamiento y evolucin de la enfermedad. El VDRL es el que se utiliza en nuestro centro para el cribado poblacional i el RPR en las determinaciones de urgencias. Se pueden negativizar con el tiempo incluso sin tratamiento, sobretodo en fases avanzadas. En hasta 50% de pacientes correctamente tratados pueden persistir ttulos positivos sin que ello signifique un fracaso teraputico. Falsos positivos: en algunas situaciones y en ausencia de infeccin lutica pueden aparecer ttulos positivos bajos (en general 1:8 excepto en adictos a herona): gestacin, usuarios de drogas por va parenteral, enfermedades autoinmunes, neoplasias, infecciones bacterianas, vricas (VIH, VEB, virus hepatotropos) o por micobacterias, paludismo, vacunaciones. Falsos negativos: periodo inicial de la enfermedad (25%), infeccin VIH, fenmeno prozona por exceso de anticuerpos (2% en sfilis secundaria). Test s treponmicos : ELISA, TPHA, FTA-Abs Consiste en la determinacin de anticuerpos especficos antitreponema. Presentan una alta sensibilidad y especificidad. Los tests TPHA y Elisa IgG son equivalentes. Actualmente se est generalizando el uso de las tcnicas de ELISA por su automatizacin. Es la tcnica utilizada en nuestro centro. Si las IgG son positivas, el laboratorio determina las IgM. Se positivizan en la primoinfeccin antes que las pruebas no treponmicas sobretodo las IgM (75% VDRL vs 90% treponemicas). Las IgM persisten 2-3 meses y las IgG pueden persistir positivas toda la vida en el 85% de pacientes correctamente tratados. 6.4. Cribado durante la gestacin: Se deber solicitar a toda embarazada en la primera visita obsttrica un Elisa IgG treponmico. En caso de resultado positivo, el laboratorio determinar directamente el VDRL (valoracin de actividad) y las IgM treponmicas (valoracin temporal). En caso de VDRL negativo i sin historia previa de tratamiento, se realizar una 2 prueba treponmica confirmatoria, que en nuestro centro ser un inmunoensayo en linea (line immunoassay, LIA). Si la paciente presenta conducta sexual de riesgo, se repetirn en el tercer trimestre. Se remitir a la/s parejas sexuales al CAP de referencia para estudio. En caso de sfilis confirmada se realizarn cultivos genitales para descartar otras ETS (N.Gonorrheae, C.Trachomatis). La sfilis es una enfermedad de declaracin obligatoria. La declaracin la realiza el servicio de Microbiologa. Interpretacin serolgica: REAGNICAS TREPONMICAS INTERPRETACIN CONDUCTA

- - - No infeccin
- Infeccin muy reciente Si clnica sugestiva o sospecha de contagio, repetir en 2-3sem

+ + - Infeccin confirmada o tratada

recientemente Tratamiento si no tto previo

+ - - Probable falso positivo (ttulos <

1/8) Repetir en 3 sem para confirmar

- + - Infeccin antigua (tratada o

tratamiento incompleto) - Infeccin reciente si IgM positiva Confirmacin del resultado (LIA) si no antecedentes de tratamiento Tratamiento si no tto previo 6.5. Transmisin intrauterina: La transmisin intrauterina del T. Pallidum puede ocurrir a partir de las 14 semanas con un incremento a medida que avanza la gestacin y el riesgo es proporcional al grado de espiroquetemia. El riesgo de transmisin los primeros 4 aos es elevado por espiroquetemias frecuentes. En ausencia de tratamiento el riesgo de transmisin intrauterina es de: - Sfilis primaria y secundaria: 50% - Sfilis latente precoz: 40% - Sfilis latente tarda: 10% - Sfilis terciaria y neurosfilis: 10% 6.6. Sfilis congnita: Si la gestante infectada no recibe tratamiento con penicilina durante la gestacin y se produce la transmisin intrauterina , la asociacin a resultados perinatales adversos es elevado, incluyendo: 40% de aborto espontneo o muerte perinatal (ms frecuente en sfilis primaria y secundaria), 40% de sfilis congnita neonatal, parto prematuro, retraso de crecimiento o anomalas congnitas sobreotodo a nivel musculoesqueltico.

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Los marcadores ecogrficos de sfilis congnita incluyen CIR, hepatoesplenomegalia, anemia fetal, hidrops, polihidramnios, placentomegalia. 6.6.1. Clnica neonatal de la sfilis congnita: La mayora de los signos gua aparecen tras la 1 semana de vida neonatal, teniendo en cuenta que 2/3 de los RN infectados son asintomticos al nacimiento. Si despus del nacimiento no se diagnostica la infeccin (rinitis, hepatoesplenomegalia, ictericia, rash, linfadenopata, lesiones oseas) y no se realiza el tratamiento adecuado, 40% de los neonatos desarrollarn sfilis congnita tarda que representa la expresin evolutiva de la noxa intratero y es irreversible a pesar del tratamiento.

7. Parvovirus B19: 7.1. Descripcin del patgeno, clnica y epidemiologa: Parvovirus B19 es un DNA virus de transmisin respiratoria que pertenece a la familia Parvoviridae y produce el megaeritema epidmico, tambin llamado eritema infeccioso o quinta enfermedad. Aparece en forma de brotes epidmicos al final del invierno e inicio de la primavera, afectando de forma predominante a nios de escuela primaria. Tiene una incubacin de entre 4-18 das. La viremia y la contagiosidad duran 4-7 das, coincidiendo con el sd. febril leve. Debido al especial tropismo del virus por las clulas precursoras eritroides, produce, en grado variable, una anemia aplsica transitoria que slo es grave en pacientes con trastornos hemolticos crnicos. Finalizada la fase de viremia, aparece el exantema macular caracterstico, que se inicia y predomina en las mejillas, extendindose posteriormente hacia el tronco y parte proximal de las extremidades. En el adulto, es una infeccin generalmente asintomtica, pero puede causar febrcula, artralgias o artritis (sobretodo en mujeres: 60%) afectando rodillas, muecas, tobillos y articulaciones interfalngicas proximales. La seroprevalencia en mujeres gestantes es del 35-65%. El riesgo de infeccin en gestantes no inmunes es elevado: 50% despus de una exposicin domstica y 20-30% despus de una exposicin laboral (maestros..). La incidencia de infeccin durante la gestacin es del 1-2%, pero puede llegar a ser del 10-15% en periodos de epidemia (sobretodo al final del invierno e inicio de primavera). 7.2. Transmisin intrauterina y repercusin fetal: 7.2.1. Transmisin fetal: Es elevada, del 30-50% en cualquier trimestre de la gestacin, pero el riesgo de afectacin fetal es bajo y no se ha descrito teratognesis. 7.2.2. Afectacin fetal: PV B19 puede producir en el feto: anemia aplsica severa por interferencia con la eritropoiesis en la mdula osea e hgado, plaquetopenia, miocarditis, miocardiopata dilatada, insuficiencia cardaca congestiva, hdrops, abortos y muerte intrauterina. El riesgo global es < 10% en infecciones maternas antes de las 20s, y mucho ms bajo despus de las 20s. Existe algn caso descrito de muerte intrauterina a partir de las 20s en ausencia de hdrops fetal y, por lo tanto, se debe solicitar la serologa PV B19 en el estudio de muerte intrauterina de causa desconocida. El hdrops, es la complicacin ms frecuente, y es secundario a anemia fetal. La miocarditis tambin puede intervenir en su patognesis. Globalmente aparece en el 4% de las infecciones gestacionales pero puede llegar al 10% en infecciones aparecidas entre las 12 y 18s que es el periodo de eritropoyesis fetal predominantemente heptica y con una vida media de los hemates ms corta. El hdrops aparece en el 75% de los casos durante las 8 primeras semanas despus de la infeccin

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materna (entre 2-8 s) y en el 20% de los casos entre las 8 y las 12 semanas. Pero han habido casos descritos hasta 20 semanas despus de la infeccin. En ausencia de tratamiento, la supervivencia fetal es del 30% (resolucin espontnea del hdrops) pero con tratamiento de la anemia, la supervivencia puede llegar al 85%. El riesgo de secuela neurolgica es bajo pero puede aumentar en caso de hdrops. 7.3. Diagnstico de infeccin materna: Se trata de una infeccin generalmente asintomtica. El cribrado sistemtico del PV B19 no est indicado. 7.3.1. Diagnstico serolgico y viremia materna: Ig M: aparece 3-4 das despus del inicio de la viremia y puede perdurar 3-4 meses. Ig G se positiviza a los 7-14 das y persiste toda la vida. La DNA-emia persiste despus de la infeccin durante varias semanas (hasta 4 meses en el 91% de los pacientes) 7.3.2. Indicaciones de peticin de serologa durante la gestacin (IgG e IgM): Clnica materna compatible. Es preceptivo solicitar la serologa en caso de enfermedad materna exantemtica no-vesicular. Marcadores ecogrficos compatibles (ver apartado siguiente) Contacto de riesgo : Se considera contacto de riesgo cualquier contacto domstico, contacto cara a cara con caso ndice o misma habitacin > 15 min.
PROTOCOLO: Infecciones TORCH y PV B19 en la gestacin

Pliegue nucal engrosado persistente (> 16 semanas) em fetos con cariotipo normal. Es frecuente la consulta por antecedente de contacto con nio afecto: Si Ig G + e Ig M - : Infeccin pasada. Tranquilizar a la paciente. Si IgM +/IgG + -: Infeccin actual. Si Ig G e Ig M negativas : repetir a las 3-4 semanas del contacto de riesgo En gestantes seronegativas (o con serologa desconocida) e hijo afecto no es necesario el aislamiento del caso ndice ya que la transmisin probablemente ya se habr producido en el momento de la consulta. En gestantes seronegativas que trabajan en contacto con nios (profesoras, guarderas) es prudente alejarlas del lugar de trabajo durante el brote de la infeccin. 7.3.3. Conducta a seguir si seroconversin o IgM positiva: en estos casos se deber hacer un seguimiento ecogrfico fetal para descartar anemia fetal o signos de hidrops. 7.4. Diagnstico de infeccin intratero: El diagnstico o la sospecha serolgica de infeccin materna por PV B19, en ausencia de marcadores ecogrficos compatibles con afectacin fetal o anemia, no justifican la realizacin de una amniocentesis para la deteccin de DNA-viral en LA. En infecciones fetales por PVB19, la sensibilidad diagnstica de la PCR en LA y sangre fetal es muy elevada. En el estudio del hdrops fetal no inmune (8-20% secundarios a infeccin por PVB19) debe solicitarse la PCR en sangre fetal y tambin en LA. Es aconsejable disponer de una serologa materna previa al procedimiento y solicitar el estudio de PCR slo en caso de IgG materna positiva. En el contexto de un feto hidrpico, la IgM se puede haber negativizado en el 15-60% de las gestantes. En infecciones fetales por PV B19 la IgM en sangre fetal aparece a partir de las 22 s slo en el 30% de los casos. 7.5. Diagnstico de afectacin fetal y terapia intratero: En infeccin por PV B19 durante la gestacin, lo ms importante es el diagnstico precoz ecogrfico de anemia fetal, de preferencia en fase pre-hdrops. 7.6. Seguimiento neonatal: Cuando ha habido sospecha o diagnstico de infeccin intrauterina por PV B19 es aconsejable realizar una analtica del recin nacido antes del alta que incluya: hemograma e IgG, IgM PV B19 y PCR de PVB19. Citar en el Dispensario de infecciones neonatales para el resultado y valoracin por el pediatra al mes de vida. Es aconsejable hacer un seguimiento neurolgico de los neonatos que han presentado hdrops y/o transfusin. 7.7. Estudio de PVB19 en el feto muerto: Adems de determinar la serologa materna (IgG i IgM), en el estudio del feto muerto > 22 s se obtendr un fragmento placentario (1 cm 3) para el estudio de PVB19 (DNA-PCR) de la zona placentaria prxima al cordn umbilical y que incluya membranas fetales. Debe remitirse la muestra a microbiologa en un bote de urinocultivo con suero fisiolgico. Responsables de la actualitzacin del protocolo: Anna Gonc y Marta Lpez Fecha de actualitzacin: Enero 2011
GUIAS CLNICAS

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