Hoja de vida de los profesionales universitario y tcnico por cada servicio a desarrollar, con Seor Doctor capacitacin/cursos en salud

ocupacional, con la correspondiente habilitacin profesional

6)

emitida por el Colegio Profesional o entidad competente, segn sea el caso. ________________________ ___________________________________ Memoria descriptiva de los equipos biomdicos segn corresponda a las actividades que va a 7) DIRECTOR desarrollar EJECUTIVO DE LA DE SALUD OCUPACIONAL en apoyo alDIRECCION Mdico Ocupacional (Oftalmologa, Otorrinolaringologa, Neumologa, DIRECCIN Radiologa, GENERAL Laboratorio, DE SALUD Psicologa AMBIENTAL ocupacional). - DIGESA Calle Las No.de 350 Urb. San Eugenio Certificado evaluacin tcnica (hojas de calibracin, de acreditacin y certificacin, segn 8) Amapolas Lince.corresponda), de los equipos que usen y descritos en el numeral anterior. Relacin del mobiliario y equipamiento mdico menor, por cada uno de los ambientes y actividades a realizar por el Servicio de Salud Ocupacional; incluye las actividades ASUNTO: Solicitud administrativas. de Acreditacin de Servicio de Salud Ocupacional
9)

Los contratos o acuerdos a establecer, en su caso, con otras entidades para la realizacin de actividades tercerizadas o que requieran conocimientos especiales o instalaciones de gran De mi especial consideracin: complejidad.
10)

Fluxograma de las actividades de prevencin a desarrollar (deber entregar una copia Quien suscribe digitalizada la presente, en formato ________________________ Word y Adobe). (nombre y apellidos completos) y DNI N ________________, INDICE representante legal de la empresa 12) ________________________ __________________; con domicilio legal en ________________________ ______________ y RUC Sin otro particular, es gracia que esperamos alcanzar porN ser___________, de justicia. solicita a usted disponga a quien corresponda se me otorgue la Acreditacin para las actividades de Servicio de Salud Ocupacional, segn corresponda a las actividades que paso a describir:
11)

1) 2)

Laboratorio Clnico Toxicologa

___________________________________________________ NOMBRE Y APELLIDOS, SI ___ NO___ FIRMA Y SELLO DEL REPRESENTANTELEGAL

SI ___ NO___

3) Radiologa (Rx) (**) SI ___ NO___ 4) Espirometra (Neumologa) SI ___ NO___ 5) Audiometra (Otorrinolaringologa) SI ___ NO___ Nombre de la persona de Contacto: 6)Telfono Cardiologa (*) electrnico del contacto: SI ___ NO___ y correo 7) Oftalmologa (*) SI ___ NO___ 8) Psicologa ocupacional. SI ___ NO___
(**) caso ejecute servicios de salud ocupacional con empresas del sector el profesional tecnlogo mdico debe de 9) En Dental (*) SI ___ minera, NO___ acreditar el curso de RADIOGRAFIA OIT 2000. (*) Precise que tipo de exmenes de la especialidad va ejecutar; en todos los casos se deber acreditar la capacidad para realizar Para tal efecto,con adjunto al presente: dichos exmenes el equipamiento biomdico correspondiente, de ser pertinente.

Licencia de funcionamiento de las instalaciones, expedida por la autoridad municipal Registro Nacional de Establecimientos de Salud (FICHA RENAES). Resolucin Directoral de Categorizacin del Establecimiento de Salud (mnimo categora I-3) del Servicio de Salud Ocupacional. Nombre del profe sional responsable de la vigilancia de la salud de los trabajadores, quien debe ser o Mdico Cirujano con especialidad en Medicina Ocupacional o Medicina del Trabajo; o o Mdico Cirujano con Maestra en Salud Ocupacional (titulado o egresado); o o Mdico Cirujano con un mnimo de tres (03) aos de experiencia en Medicina Ocupacional Salud Ocupacional, debidamente sustentada con constancias de haber prestado el servicio en establecimientos de salud pblicos o privados, y que haya implementado planes anuales de vigilancia de la salud de los trabajadores en el lugar donde ejerci las actividades de salud ocupacional. Expediente Tcnico sujeto a evaluacin, con la siguiente informacin: Nombre o razn social; nmero de RUC 1)
2)

3) 4) 5)

Identificacin de las instalaciones y de su respectiva ubicacin (croquis de ubicacin del establecimiento y planos de distribucin de los ambientes que integran el Servicio de Salud Ocupacional). Tipos de Exmenes Complementarios Generales y Especficos, que tienen capacidad de desarrollar mbito territorial donde se desarrollara las actividade s de salud ocupacional Relacin de personal para el desarrollo de las actividades Salud Ocupacional, debidamente justificada; que deber ser efectiva en el momento en que el SSO empiece a prestar servicios, y con indicacin de su cualificacin profesional y dedicacin. 1 2

Exp. N FORMULARIO DE ACREDITACION DE SERVICIOS DE SALUD OCUPACIONAL

1. DEL SOLICITANTE
1. 1 1. 3 1. 5 Nom br e o Raz n S oc ial Repr es en ta nte Leg al Dir ec c i n: J r ./ Cal le/ MZ . N /L t. : 1. 6 Di s tr it o 1. 9 T elf ono 1. 12. A u tor iz o s e m e n oti fi que obs er v ac ion es v a: F ax : Cor r eo el ec tr ni c o: M es a de Par t es : Ur b. /A A HH/ S ec tor / Ot r os : 1. 7 P r ov inc ia 1. 8 Depa r tam en to 1. 10 F ax 1. 11 e- m ail 1. 2 R UC 1. 4 D NI

P gina W eb

2. DEL ESTABL ECIMIENTO

2.1 . Di r ec c in: J r . /C alle /M Z. N / Lt . : Ur b. / AA HH /S ec t or /O tr os : 2. 3. P r ov inc ia 2. 6. F ax 2. 4. De par ta me nto

2.2 . Dis t r ito 2.5 . Tel f ono

2. 7. e- m ai l

3. DEL RESPONSABLE DEL SERVICIO DE SALUD OCUPACIONAL

3. 1 3. 3 Nom br e y A pel lid os Dir ec c i n: J r ./ Cal le/ MZ . N /L t. : 3. 4 Dis t ri to 3. 7 Tel f ono Ur b. /A A HH/ S ec tor / Ot r os : 3. 5 P r ov inc i a 3. 6 De par t ame nto 3. 8 F ax 3. 9 e- m ail 3. 2 D NI

3. 10 E SP E CI A LI DA D 3. 11 C MP N 3. 12 RNE 3. 13. F O RMA CI ON E N S AL UD O CUP A CI ONA L RES I DE NT ADO 3. 14 A OS DE E X P E RIE NCI A

MA E S TRI A

PO R E X P E RIE NCI A L AB O RA L

4. ACTIVIDADES DE SALUD OCUPACIONAL

ACT I VI DADE S NOM BRE DE L P ROF E SI O NAL QUE LAS E JE CUT ARA

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. En caso de actividades / servicios tercerizados, el solicitante debe presentar copia simple del contrato de servicios celebrado entre ambas partes. La persona jurdica que solicita la Acreditacin del Servicio de Salud Ocupacional, debe encontrarse categorizado como EESS por la Autoridad de Salud, por lo que deber indicar el nmero de Resolucin Directoral. Croquis de ubicacin del SERVICIO DE SALUD OCUPACIONAL. Plano de distribucin de los ambientes donde se ejecutaran las actividades de salud ocupacional solicitadas

DE LOS PROFESIONALES

NOMBRE Y APELLIDOS PROFESION ESPECIALIDAD

COLEGIO PROFESIONAL N

RNE N

INSTITUCION QUE ANO EN QUE SE ACREDITA FORMACION EN FOLIOS DEL, REGISTRA LA SALUD OCUPACIONAL (en EXPEDIENTE ACREDITACIN caso requerir)

(&&) ADJUNTAR HOJA DE VIDA Y DOCUMENTOS QUE SUSTENTEN ESPECIALIDAD, RNE, FORMACION Y EXPERIENCIA EN SALUD OCUPACIONAL

DEL EQUIPAMIENTO
EQUIPO PROCE_ AO FABRICACIN MARCA MODELO N SERIE FECHA ULTIMO FECHA ULTIMO FOLIOS DEL, MANTENIMIENTO MANTENIMIENTO EXPEDIENTE PREVENTIVO (*) CORRECTIVO (**)

DENCIA

(*) ADJUNTAR DOCUMENTO QUE ACREDITE EL MANTENIMIENTO PREVENTIVO (**) ADJUNTAR DOCUMENTO QUE ACREDITE EL MANTENIMIENTO CORRECTIVO

5. OBSERVACIONES

Declaro bajo juramento que la informacin proporcionada es veraz.

Fecha: ......./......../........

_________________ __________________________________ NOMBRE Y APELLIDOS, FIRMA Y SELLO DEL REPRESENTANTELEGAL

DIRECCIN DE SALUD OCUPACIONAL DECLARACIN JURADA

ACREDITACION DE SERVICIO DE SALUD OCUPACIONAL

N de Expediente:

1. Apellidos y Nombres / Razn social

2. RUC:

3. Domicilio: Av./ Calle/ Jr./ Psj.

4. N/Dpto./ Interior

5. Urbanizacin 6. Distrito

4. Provincia

5. Departamento 6. Otra referencia:

7. Telfono:

8. Correo Electrnico:

9. Representante Legal

10. DNI/C.Ext./ Otro

11. Autorizo se me notifique mis observaciones (marcar con una X)

Por correo electrnico:

Por courier:

12. Forma de entrega de la Autorizacin Sanitaria y otros documentos (marcar con una X)

Por Trmite Documentario:

Por courier:

En el caso que el administrado haya sealado que se realice por Trmite Documentario el documento permanecer durante dos das en esta Direccin, luego de eso ser remitido va courier. Declaro bajo juramento que la informacin sealada se ajusta a la verdad.

FECH / /2012 .

_____________________________________________ ______ NOMBRE Y APELLIDOS, FIRMA Y SELLO DEL REPRESENTANTE