MALFORMACIN UTERINA

Adilson Cunha Ferreira Joo Francisco Jordo

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n INTRODUCCIN

Las malformaciones uterinas son secundarias a fallas de desarrollo, reabsorcin o fusin de los conductos mllerianos (Fig. 57-1). Las porciones no fusionadas se transforman en las tubas uterinas y la porcin caudal, en el tero y en la vagina. La porcin superior de la vagina es, por lo tanto, considerada de origen mlleriano y la porcin inferior del seno urogenital. Todo el epitelio de revestimiento, del tero y de las trompas es originario del epitelio celmico. Debido a esto, las malformaciones uterinas son tambin denominadas de malformaciones o anomalas mllerianas. Este conocimiento es fundamental para un diagnstico clnico y ultrasonogrfico adecuado. En el pasado, el tero slo poda ser evaluado por medio del examen fsico. Varios mtodos fueron introducidos en la propedutica ginecolgica para su evaluacin. Como ejemplo, podemos citar los exmenes radiolgicos por medio de la histerosalpingografa, los procedimientos quirrgicos, la laparotoma, la laparoscopia y la histeroscopia. Sin duda alguna, la ultrasonografa fue la que trajo un mayor beneficio a la evaluacin no invasiva del tero y sus anexos, inicialmente con el modo bidimensional (2D) por la va abdominal y, posteriormente, por va endovaginal. Ms recientemente,

Fig. 57-1. Esquema de la embriologa y secuencia (1 a 4) de la fusin del conducto de Mller (B). La letra A indica ovarios. El nmero 4 esquematiza que tras la fusin se forma el cuerpo uterino. El esquema de abajo; B = cuerpo uterino; T = trompas; A = ovarios; Ca = tercio proximal de la vagina; Cb = tercio distal.

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MALFORMACIN UTERINA direccin al cuello, ese detalle es posible en la evaluacin 3D. El diagnstico diferencial con el tero bicorne a veces es difcil, principalmente si la evaluacin por la ultrasonografa se restringe a la va endovaginal, ya que sta no permite, la mayora de las veces, la adquisicin coronal adecuada. El examen fsico de la vagina debe estar descrito en la solicitacin del examen, lo que ayudar en mucho el raciocinio del ultrasonografista. Cuando ocurre una falla completa de la fusin de los conductos mllerianos, se origina la anomala denominada antiguamente tero doble completo con doble cuello, llamada hoy tero didelfo (Fig. 57-2) siendo que cada tero recibe apenas una tuba. Tales anormalidades son perfectamente compatibles con una fertilidad normal y con ciclos menstruales normales, pero algunas veces pueden acarrear problemas clnicos importantes. La evaluacin 2D, asociando la va abdominal y endovaginal, es suficiente para el diagnstico adecuado. El tero bicorne (Fig. 57-3) resulta de la falta de fusin completa del fondo uterino con el cuello. Es decir, ocurri una fusin parcial, resultando as en dos fondos uterinos (cuernos) con diferentes grados de fusin, simtricos o no, unidos en el nivel del istmo y, por lo tanto, presentando frecuentemente un nico cuello. Este tipo de alteracin puede ser confundido comnmente con tero septado y arqueado, por lo tanto, actualmente, la ultrasonografa 3D se constituye en la modalidad diagnstica importante en la diferenciacin de ese tero con el septado (Fig. 57-4), subseptado (Fig. 575) y arqueado (Fig. 57-6). El tero de tamao pequeo es subdividido en dos tipos denominados tero hipoplsico y tero infantil. La hipoplasia

fue aadido el proceso tridimensional en ambas modalidades: multiplanar y volumtrica. La resonancia magntica tambin viene siendo utilizada en muchos servicios. Las estadsticas de prevalencia e incidencia de las malformaciones uterinas son inexactas y muy variables. Corroborndolo, la falta de uniformidad en la terminologa empleada y las dificultades de diagnstico. Las pacientes portadoras de estas alteraciones son, frecuentemente, oligosintomticas o incluso asintomticas, preservando la funcin menstrual, sexual y reproductiva. La mayora de las malformaciones no son diagnosticadas antes de una gestacin o apenas son diagnosticadas tras la manifestacin de un problema obsttrico. Siendo as, los relatos de casos y las casusticas presentadas frecuentemente reflejan particularidades de determinados grupos, como mujeres con complicaciones obsttricas, pacientes atendidas en servicios de esterilidad o incluso aquellas con urgencias mdicas derivadas de la obstruccin del flujo menstrual.
n DIAGNSTICO

La ultrasonografa 2D y principalmente la 3D son actualmente mtodos diagnsticos indispensables en la evaluacin de las malformaciones uterinas, permitiendo diagnsticos precisos, la mayora de las veces, ms especficos que la simple descripcin de duplicidad de la cavidad endometrial, lo que posibilita la clasificacin, ofrece informaciones que ayudan la conducta teraputica y el pronstico reproductivo. La mejor evaluacin por medio de la ultrasonografa 2D es la asociacin de la va abdominal con la endovaginal. La primera permite una mejor visualizacin del fondo uterino, anlisis de la vejiga y de los jets ureterales y complementariamente el anlisis de las estructuras renales. La segunda permite un anlisis ms detallado de (los) cuello(s) y de la(s) cavidad(es) endometrial(es). Ante la imposibilidad de realizar la va endovaginal, la va endorrectal puede ser de gran ayuda. Independientemente de la va, la principal incidencia para un diagnstico correcto del tipo de malformacin es la incidencia coronal, a veces de difcil obtencin por la tcnica 2D, sin embargo factible de ser obtenida siempre que algunos prerrequisitos tcnicos sean seguidos: 1. La vejiga urinaria debe estar casi vaca. 2. El transductor debe ser colocado transversal y oblicuamente al abdomen con un leve movimiento cranealmente. 3. El tero debe estar en anteversoflexin. Varias anomalas pueden surgir de la fusin imperfecta de los conductos mllerianos, desde hendiduras en el fondo uterino, pero no en el cuello, hasta la divisin completa del tero, por un septo, en dos cavidades endometriales, constituyendo el llamado tero septado. El septo puede ser parcial o total, en grados variables de extensin del fondo uterino en

Fig. 57-2. tero con cavidad uterina duplicada diagnstico final: tero didelfo. Evaluacin ultrasonogrfica bidimensional (2D) por la va abdominal que es la va de eleccin para el diagnstico correcto de esta alteracin. Observe que los cuerpos uterinos se encuentran bastante separados.

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Fig. 57-3. (A) tero con cavidad uterina duplicada diagnstico final: tero bicorne. (B) Evaluacin ultrasonogrfica tridimensional (3D) modalidad multiplanar, con segmentacin de la adquisicin coronal. Observe que las cavidades endometriales son asimtricas.

uterina es encontrada en una amplia variedad de alteraciones endcrinas y la relacin cuerpo-cuello es de 1/1. En el tero infantil la relacin es de 2/1. La mayor parte de los casos es consecuente a la hipofuncin ovrica o hipofisaria. Un dato que no deber ser olvidado durante la realizacin del examen de las estructuras renales, ya que es relativamente frecuente la asociacin de las anomalas uterinas con malformaciones del tracto urinario, como la agenesia y/o ectopia renal. La agenesia del tero y de la vagina es denominada de sndrome de Rokitnasky-Kuster-Hauser y ocurre debido a la displasia de los conductos mllerianos, con ausencia del tero normal y de parte o de toda la vagina. El diagnstico

es fundamentalmente clnico, sin embargo, la ultrasonografa bidimensional puede confirmar la sospecha clnica. En esa eventualidad, la ultrasonografa 3D no presenta ninguna ventaja sobre la 2D. Aunque existen varios tipos de malformaciones uterinas, la casi totalidad es encuadrada en los siguientes diagnsticos: tero arqueado, tero septado (parcial o completo), tero bicorne, tero unicorne (Fig. 57-7), tero didelfo, agenesia, hipoplasia y tero infantil. Excluyndose el tero arqueado, considerado una variante del normal, las ms comunes y que frecuentemente acarrean dificultades diagnsticas son el tero septado y el tero bicorne.

Fig. 57-4. (A) tero con cavidad uterina duplicada diagnstico final: tero septado. (B) Evaluacin ultrasonogrfica tridimensional (3D) modalidad volumtrica. Observe que no hay comunicacin de las cavidades endometriales.

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Fig. 57-5. tero con cavidad uterina duplicada diagnstico final: tero septado. Evaluacin ultrasonogrfica tridimensional (3D) modalidad volumtrica. Observe que hay comunicacin parcial de las cavidades endometriales en su tercio distal.

Fig. 57-7. tero unicorne en evaluacin 3D incidencia coronal. La evaluacin bidimensional no evidenciaba alteraciones.

El trmino arqueado se refiere a los casos en que existe una mnima alteracin de la cavidad uterina, confirindole al fondo uterino una caracterstica achatada o una curvatura levemente cncava. La cavidad endometrial puede presentar un septo mnimo, residual, en la regin fndica. No hay

necesidad de correccin. La ultrasonografa 3D es la modalidad de eleccin para un adecuado diagnstico. Independientemente del tipo de malformacin uterina, la mejor poca para la evaluacin ultrasonogrfica, ya sea por el abordaje 2D o por 3D, es la segunda fase del ciclo menstrual, la fase secretora, momento en el que la visualizacin del endometrio es mejor y, por la tanto, hay una mejor definicin

Fig. 57-6. tero con cavidad uterina duplicada diagnstico final: tero arqueado. Evaluacin ultrasonogrfica tridimensional (3D) modalidad volumtrica, por la va endovaginal. Observe el arqueamiento que abulta la cavidad endometrial apenas en la regin fndica.

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