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Regelwidrige Kopfstnde und -lagen

1. bersicht Unter dem Begriff der regelwidrigen Kopfstnde und -lagen werden die folgenden Regelwidrigkeiten verstanden: tiefer Querstand hoher Gradstand hintere Hinterhauptslage (hiHHL) Deflexionslagen (Stecklage des Kopfes verschiedenen Grades) Vorderhauptslage (VoHL) Stirnlage Gesichtslage

Klinisch ussern sich solche Lage- und Haltungsanomalien durch einen Geburtsstillstand ber oder im Beckeneingang trotz guter Wehen. In gewissen Fllen (zB. hiHHL) tritt der Geburtsstillstand auch erst auf Beckenboden auf und muss dann von einer sekundren Wehenschwche abgegrenzt werden. Differentialdiagnostisch muss erwogen werden: enges Becken bzw. Beckenmissbildungen kindliche Missbildung (Hydrocephalus) Tumoren im Becken der Mutter Armvorfall Verengung der weichen Geburtswege (Wehenschwche)

2. Tiefer Querstand Beim tiefen Querstand verluft die Pfeilnaht des auf Beckenboden stehenden Kopfes quer, da die Drehung des quer ins Becken eingetretenen Kopfes whrend des Beckendurchtritts ausgeblieben ist. Dies alleine stellt noch keine Pathologie per se dar, da sich die Drehung in den geraden Durchmesser auch noch in dieser Phase der Geburt vollziehen kann. Erst wenn zustzlich eine Verzgerung der Austreibungsperiode hinzukommt, besteht eine pathologische Situation. Die Hufigkeit des tiefen Querstandes betrgt 1.5-1.9% aller Schdellagen, je nach Stellung der kleinen Fontanelle unterscheidet man zwischen einem I. (linken) und II. (rechten) tiefen Querstand. Klinisch tasten sich kleine und grosse Fontanelle gleichermassen, da der Kopf ebenfalls eine leichte Streckhaltung eingeht. Die Spinae knnen nicht mehr erreicht werden, da der Kopf auf BB steht, die Pfeilnaht verluft quer.

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13.6.2002

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tiologie kleine rundliche oder grosse Kpfe: Hier kommt der tiefe Querstand gehuft vor, da in diesen Fllen ein zu kleiner bzw. zu grosser Weichteilwiderstand die Beugung des Kopfes und damit die Drehung des Kopfes ausbleiben lsst. sekundre Wehenschwche: Mangel an Geburtskrften zur Kopfdrehung Beckenform: Platt-rachitisches Becken und Trichterbecken

Behandlung: Initial abwartende Behandlung, der tiefe Querstand ist per se keine Indikation zur operativen Geburtsbeendigung. Therapeutische Lagerung Allgemeine Lagerungsregel*: Man lagert die Frau auf die Seite, auf derjenigen der Teil des Kopfes liegt, welcher tiefer treten, nach vorne rotieren und die Fhrung bernehmen soll.
* Erklrung: Durch diese Lagerung fllt der Uterus zur Seite, der Druck der Fruchtachse verluft dann schrg nach oben, sodass die untenliegende Seite weniger am Becken ansteht als die obenliegende, womit sich eine Drehung und ein Tiefertreten der untenliegenden Seite einstellt.

Das heisst also, dass beim tiefen Querstand auf die Seite der kleinen Fontanelle gelagert wird Wehenstimulation bei sekundrer Wehenschwche Operative Entbindung mit Zange oder Vakuum Forceps bei tiefem Querstand: Die Zange lsst sich aus technischen Grnden nicht biparietal bzw. frontookzipital anlegen, stattdessen muss sie in diesem Fall schrg angelegt werden. Man nimmt an, dass der Kopf bereits im entsprechenden schrgen Durchmesser liegt und legt die Zange so an (dh. I. tiefer Querstand = Annahme I. schrger Dm dh. Anlegen der Zange im II. schrgen Dm). Bei diesem Beispiel wird zuerst der linke Lffel, dann der rechte Lffel eingelegt, wobei der rechte Lffel um den Kopf herum nach vorne rechts wandern muss. Durch diese Manipulationen bewegt sich der Kopf oft etwas in den schrgen Durchmesser, die Zange wird so ausgefhrt, dass die kleine Fontanelle sich nach vorne dreht.

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Vakuum bei tiefem Querstand: Beim tiefen Querstand wird die Vakuumextraktion empfohlen, da sich hierbei der Kopf von selbst drehen kann. Wichtig ist, dass der Vakuumextraktor nicht auf die Leitstelle, sondern auf das Hinterhaupt angelegt wird, damit der Kopf sich nebst der Rotation nach vorne auch noch beugen kann.

3. Hoher Gradstand Beim hohen Gradstand steht der Kopf im oder ber dem Beckeneingang mit der Pfeilnaht im graden Durchmesser; er ist gewissermassen das Gegenstck zum tiefen Querstand. Unterschieden werden der vordere hohe Gradstand (Hinterhaupt schambeinwrts gerichtet) und der hintere hohe Gradstand (Hinterhaupt kreuzbeinwrts gerichtet), die Hufigkeit betrgt 0.7-1.6%. Der vordere hohe Gradstand ist 2-3x hufiger als der hintere.

Ursachen: Beckenanomalien: Langes, allgemein-verengtes oder plattes Becken.

Diagnose: ussere Untersuchung: Palpatorisch schmaler Kopf von vorne ber der Symphyse tastbar (3. Leopold'scher Handgriff). Herztonableitung: Die Herztne knnen genau in der Mittellinie am besten abgeleitet werden. Vaginaluntersuch: Die Pfeilnaht tastet sich im geraden Durchmesser.

Verlauf und Prognose: Der hohe Gradstand ist eine geburtsunmgliche Kopfeinstellung, wenn sie sich nicht ndert, die nur in etwa 50% zur Spontangeburt fhrt. Hierbei sind erhebliche Schdelkonfigurationen ntig, damit sich dieser im geraden Durchmesser in Zick-Zack-Bewegungen um das Promontorium bewegen kann. Die Geburtsdauer ist dann stark verlngert. Bei pathologischen Beckenformen ist die Spontangeburt sehr in Frage gestellt, mit zunehmender Geburtsdauer wchst die Gefahr der Uterusruptur. Mortalitt: kindliche 8.2%, mtterliche 1.5%.

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Behandlung des hohen Gradstands: Durch wechselnde Seitenlagerung ("Schaukellagerung") und Tokolyse kann versucht werden, den Kopfeintritt zu erreichen. Bei vollstndigem Muttermund kann der Versuch einer manuellen Stellungskorrektur ("Liepmann'scher Kegelkugelhandgriff") gemacht werden. Bei engem oder langem Becken wird primr die Sektio durchgefhrt. Grundstzlich ist die abdominale Sektio heute beim Versagen der konservativen Massnahmen die Therapie der ersten Wahl beim hohen Gradstand. 4. Hintere Hinterhauptslage Bei einer hinteren oder dorsoposterioren Hinterhauptslage befindet sich der Kopf in einer normalen Hinterhauptslage, der Rcken ist jedoch nach hinten gerichtet. Das Hinterhaupt fhrt gleich wie bei der normalen HHL, dieses steht aber hinten bzw. die ist die Stirne des Kindes symphysenwrts gerichtet. Die Hufigkeit der hiHHL betrgt 0.5-1% aller Schdellagen. Untersuchungsbefund und Diagnose: Es tritt ein Geburtstillstand auf Beckenboden, gelegentlich auch bereits in Beckenmitte auf. Die Pfeilnaht steht korrekt im schrgen Durchmesser, jedoch tastet man die grosse Fontanelle vorne bzw. die kleine Fontanelle hinten. Diese Tastbefund ist nicht leicht, da Geburtsgeschwulst und unvollstndige Palpierbarkeit der Fontanellen diese Diagnose erschweren.

Geburtsverlauf: Grundstzlich kann sich das Hinterhaupt nach vorne drehen, womit sich die Kopfstellung in eine normal HHL wandelt, oder das Hinterhaupt kann sich nach hinten drehen, womit dann eine hiHHL sich ergibt. Eine Rotation nach vorne zur regulren HHL findet in 50% der Flle auf Beckenboden statt!

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Dreht sich der Kopf auf Beckenboden nach hinten, liegt eine hiHHL mit der Pfeilnaht im geraden Durchmesser, einer hintenliegen (fhrenden) kleinen Fontanelle dh. auf die Brust gebeugten kindlichen Kopf. Die Austrittsbewegung um die Symphyse herum kann der bereits stark auf die Brust gebeugte Kopf nur machen, indem dieser diese Beugung noch mehr verstrkt und das Kinn mit usserster Kraft in die Brustbeingegend hineindrckt. Die Form des Geburtskanals ("Knie") drngt dem Kopf diese Zwangshaltung auf und erzeugt wesentlich verstrkte Reibungskrfte zwischen Geburtskanal und kindlichem Kopf, was zu einer verlngerten Austreibungsperiode mit entsprechender kindlicher Gefhrdung fhrt.

Der Austritt des Kopfes geht nur, indem dieser sich noch strker beugt (1), das Hinterhaupt wird ber den Damm geboren. Hypomochlion ist dabei die Gegend der grossen Fontanelle, die sich gegen den Unterrand der Symphyse stemmt. Sind Hinterhaupt und Nacken entwickelt hrt der Zwang zur Beugung auf, der Kopf kann sich strecken (2), Vorderhaupt, Stirn und Gesicht werden unter der Symphyse hervor geboren. Das Durchtrittsplanum ist genau wie bei der normalen HHL das Pl. suboccipito-bregmaticum (32cm).

Die betrchtliche Verlngerung der Austreibungsperiode begrndet sich also folgendermassen: maximale Zwangsbeugehaltung des Kopfes mit erhhten Reibungskrften zwischen Kopf und Geburtskanal. Geburt des breiteren Hinterhaupts ber den Damm, welcher vermehrt angespannt und ausgewalzt wird das viel breitere Vorderhaupt (im Vergleich zum Nacken) muss sich als Hypomochlion an der Symphyse anstemmen, womit der Kopf sich weiter nach dorsal dislozieren muss, um die enge des Schambogens zu berwinden.

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Daraus resultiert zustzlich eine grssere Beckenbodentraumatisierung mit der Gefahr von Levator-Zerreissungen und tiefgreifenden Dammrissen. Aus diesem Grund ist das Anlegen einer grosszgigen Episiotomie indiziert. Das Kind wird durch eine protrahierte Austreibungsperiode durch eine Hypoxie gefhrdet. Behandlung der hiHHL: Grundstzlich soll die hiHHL zuerst einmal abwartend behandelt werden, ber 90% gebren spontan. Mit einer Seitenlagerung auf die Seite des Hinterhaupts (entsprechend der allgemeinen Lagerungsregel) soll versucht werden, das Tiefertreten des Kopfes zu erleichtern. Bei Bedarf Wehenstimulation mit Syntocinon.

Erst wenn Mutter oder Kind gefhrdet sind durch langdauernde Geburt, unberwindliche sekundre Wehenschwche, starke Erschpfung oder Fieber der Mutter bzw. fetal distress oder Azidose des Kindes, ist die vaginal-operative Entbindung mit Forceps oder Vakuum indiziert. Eine Zangenentbindung bei hiHHL soll sehr zurckhaltend durchgefhrt werden, da diese technisch schwierig, grosse Zugkrfte voraussetzen und fr die Mutter traumatisch sind (tiefgehende Damm- und Scheidenrisse, Absprengung eines Levatorenschenkels, Atonie). Auch das Kind wird durch die grossen Zugkrfte und die Dauer der Extraktion stark gefhrdet. Erst bei Kopf auf Beckenboden kann eine Forcepsextraktion ausgefhrt werden. Wichtig ist eine grosszgige Episiotomie. Die Zange wird gleich wie bei der normalen HHL angelegt, zuerst wird der linke, dann der rechte Lffel eingelegt.

Bei einer im geraden Durchmesser stehenden Pfeilnaht bzw. beim Entscheid des Operateurs, das Kind aus einer hiHHL zu entwickeln, wird zuerst geradeaus und leicht nach oben gezogen, bis die Leitstelle (kleine Fontanelle) sichtbar wird, zustzlich wird gegebenenfalls eine leichte Rotation ausgefhrt, um die Pfeilnaht ganz in den geraden Durchmesser zu bringen. Die grosse Fontanelle (Hypomochlion) erreicht die Symphyse. (1)

Dann wird die Zange angehoben, um das Hinterhaupt ber den Damm zu entwickeln, diese Bewegung muss langsam und sorgfltig geschehen, um den Beckenboden nicht bermssig zu traumatisieren. Der Operateur tritt auf die linke Seite der Frau, hlt die Zange mit der rechten Hand und fhrt gleichzeitig mit der linken Hand den Dammschutz aus. (2)

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Ist das Hinterhaupt ber den Damm geboren, wird die Zange wieder gesenkt, damit sich der Kopf strecken kann und Stirn und Gesicht entwickelt werden knnen. (3)

Als Alternative existiert noch die Scanzoni'sche Zange, eine Technik des doppelten Zangenanlegens mit dem Ziel, durch die Rotation des Kopfes nach vorne eine normale HHL herbeizufhren. Dabei wird zuerst die Zange entsprechend dem Durchmesser, in dem die Pfeilnaht steht angelegt, dann wird der Kopf durch Rotation um 45 in einen tiefen Querstand gebracht. Dann wird die Zange erneut analog dem tiefen Querstand schrg angelegt und die restliche Rotation wird ausgefhrt, bis die kleine Fontanelle vorne steht, das Kind wird dann aus dieser Stellung ohne den Sitz der Zange zu verndern entwickelt. Die Idee hinter dieser Methode ist die, dass hierbei der mtterliche Beckenboden geschtzt wird.

Die Vakuum-Extraktion ist der schwierigeren Zangenentwicklung vorzuziehen, wobei darauf geachtet werden muss, die Saugglocke auf die Leitstelle (kleine Fontanelle) aufzusetzen. Der Kopf kann bei der Vakuum-Extraktion selbst in die dorsoanteriore Stellung rotieren.

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5. Deflexionslagen = Strecklagen Bevor der Kopf ins Becken eintritt, befindet er sich in einer zwanglosen Mittelstellung zwischen Beuge- und Streckhaltung. Im Verlaufe der weiteren Geburt mit Eintritt ins Becken geht der Kopf in eine Beugehaltung ber, mit der fhrenden kleinen Fontanelle und vorne stehendem Rcken vollziehen sich ber 90% aller Geburten.

Bei einem kleinen Teil der Schdellagen bleibt diese Beugebewegung aus, der Kopf nimmt eine verschieden hochgradige Streck- oder Deflexionshaltung an, wobei sich das Kinn mehr oder weniger weit von der Brust weg entfernt. Damit besteht eine Deflexionslage.

Die Deflexionslagen sind nicht nur durch eine mehr oder weniger starke Streckhaltung, sondern auch zustzlich durch einen nach hinten gerichteten Rcken gekennzeichnet. Die Deflexionslagen gehren also zu den dorsoposterioren Lagen dh. bei der Geburt sieht das Gesicht zur Decke. NB: Dorsoanteriore Deflexionslagen sind eine grosse Seltenheit und gehren zu den geburtsunmglichen Lagen!

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Je nach dem Grad der Streckhaltung des Kopfes wird zur Leitstelle entweder die grosse Fontanelle (= Vorderhauptslage) die Stirn (= Stirnlage) das Gesicht (= Gesichtslage).

Vorderhauptslage (VoHL) Die Vorderhauptslage stellt den geringsten Grad einer Streckhaltung des Kopfes dar und verluft praktisch immer mit nach hinten gerichtetem Rcken. Fhrender Teil ist das Vorderhaupt mit der grossen Fontanelle, das Durchtrittsplanum hat einen Umfang von 34cm (HHL hat 32cm). Klinisch ist die Geburt verzgert und der Damm durch starke Dehnung gefhrdet. Untersuchungsbefund und Diagnose: Beim Vaginaluntersuch palpiert sich die grosse Fontanelle vorne als Leitstelle, diese steht tiefer als die eventuell ebenfalls tastbare kleine Fontanelle. Eine Kopfgeschwulst befindet sich bei der grossen Fontanelle.

Die Pfeilnaht steht schrg und dreht sich spter in den geraden Durchmesser. tiologie: Eine Vorderhauptslage findet sich bei: Frhgeburten und toten Kindern (fehlende Haltungsspannung des Kopfes) brachyzephale Kopfform des Kindes (Kurzkopf) Vernderungen im atlanto-okzipital Gelenk des Kindes enges, platt-rachitisches Becken (Kopfdurchtritt mit dem schmalen Vorderhaupt in das gerade verengte Becken im Sinne eines Knopflochmechanismus) Andere: Vorliegen einer Hand, Plazentatiefsitz, Zervixtumoren u.a.

Oft findet sich jedoch keine Erklrung fr das Vorliegen einer Deflexionslage.

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Geburtsverlauf: Beim Eintritt ins kleine Becken bernimmt die grosse Fontanelle die Fhrung, der Rcken ist nach hinten gerichtet, die Pfeilnaht verluft im schrgen Durchmesser. Am Knie des Geburtskanals wendet sich das Gesicht nach vorne, die Pfeilnaht dreht sich in den geraden Durchmesser. Der Austrittsmechanismus besteht wie bei der hiHHL aus einer Beuge- und einer Streckbewegung.

Durch die Beugebewegung (1) des Kopfes werden Vorderhaupt, Scheitel und Hinterhaupt geboren, wobei die Stirn-Haar-Grenze als Hypomochlion am Schambogen fungiert. Ist das Hinterhaupt geboren, werden in einer Streckbewegung (2) Stirn und Gesicht geboren. Besonderheiten der Vorderhauptslage: Protrahierter Geburtsverlauf - insbesondere der Austreibungsperiode. Diese liegt in der strkeren Dehnung von Weichteilrohr und Damm begrndet, infolge - grsserem Durchtrittsplanum - quere Dammdehnung durch breiteres Hinterhaupt - breite Stirn als Hypomochlion fhrt zu sagittaler Dehnung mit zustzlicher Dammbelastung. Dieser protrahierte Geburtsverlauf gefhrdet das Kind auch mehr (CTG). Ausnahme: Bei Frhgeburten mit kleinem Kopf kann die VoHL sehr rasch verlaufen.

Differentialdiagnose: Die hintere Hinterhauptslage (hiHHL) ist die wesentlichste DD zur VoHL, da beides dorsoposteriore Lagen mit hinten liegender kleiner Fontanelle sind. Der Unterschied liegt in der Kopfhaltung: Bei der hiHHL ist der Kopf stark (zur Brust) flektiert, whrend der Kopf bei VoHL leicht gestreckt in einer Deflexionshaltung ist. Dies hat verschiedene Durchtrittsebenen zur Folge: hiHHL 32cm, VoHL 34cm. Beiden gemeinsam ist der stark protrahierte Geburtsverlauf. Die Unterscheidung geschieht durch den Vaginaluntersuch mit der richtigen Identifikation der Leitstelle (kleine bzw. grosse Fontanelle), wobei dies durch eine Geburtsgeschwulst erschwert oder verunmglicht werden kann. Die Diagnose kann dann oft erst retrospektiv nach Geburt des Kindes gestellt werden.

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Behandlung der VoHL: Grundstzlich wird auch die VoHL primr abwartend behandelt. Die Frau wird gemss der allgemeinen Lagerungsregel zuerst auf die Seite der kleinen Fontanelle gelagert, mit der Hoffnung, dass sich die VoHL in eine regelrechte HHL wandelt. Zeigt das Hinterhaupt keine Neigung, nach vorne zu rotieren, lagert man entsprechend der Leitstelle dh. auf die Seite der grossen Fontanelle. Zustzlich Syntocinon-Stimulation bei Wehenschwche. Bei mtterlicher oder kindlicher Gefhrdung ist die vaginal-operative Entbindung angezeigt, wobei diese wenn mglich vermieden werden soll (schwierige Entbindung gegen grosse Weichteilwiderstnde mit entsprechender Gefahr von Beckenbodenverletzungen). Zur Vermeidung von Beckenbodenverletzungen sollte die Zange erst bei Pfeilnaht im geraden Durchmesser angelegt werden, um ein ziehendes Drehen zu vermeiden. Grosse Episiotomie!

Entsprechend der Stellung der Pfeilnaht werden die Zangenlffel biparietal angelegt, wobei zuerst der linke, dann der rechte Zangenlffel eingelegt wird. Die Extraktion erfolgt in drei Phasen, da der Kopf zuerst in eine Beugungs- und anschliessend Streckhaltung gebracht werden muss. * Zug in Richtung der Griffe zur Entwicklung des Vorderhaupts dh. Zug geradeaus und leicht nach oben, bis die Leitstelle (grosse Fontanelle) in der Vulva sichtbar wird. Damit ist die StirnHaar-Grenze (Hypomochlion) unter der Symphyse angekommen.

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Heben der Zangengriffe zur Entwicklung des Vorder- und Hinterhaupts, indem der Operateur auf die linke Seite der Frau tritt, mit der linken Hand den Dammschutz macht und mit der rechten Hand die Zange fhrt, wobei das Hinterhaupt langsam und vorsichtig ber den stark gedehnten Damm geboren wird.

Zuletzt senken der Zangengriffe zur Entwicklung von Stirne und Gesicht, wobei die linke Hand am Damm bleibt und die Bewegung langsam und vorsichtig ausgefhrt wird.

Als Alternative kommt die ebenfalls empfohlene Vakuum-Extraktion in Frage.

Stirnlage Nchsthherer Grad der Streckhaltung nach der VoHL, wobei die Stirn die Fhrung bernimmt. Das Durchtrittsplanum betrgt 35-36cm (das grsstmgliche Planum). Sehr selten: 0.08-0.15%. Infolge des grsstmglichen Durchtrittsplanums von 36cm und des fr eine Schdelkonfiguration ungeeigneten Kopfabschnitts ist die Stirnlage die ungnstigste und gefhrlichste aller gebrfhigen Schdellagen (wenn man vaginal entbinden will). Die kindliche Mortalitt betrgt 5-10%. Hebammenschule am KSSG Dr. P. Bhi 13.6.2002

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tiologie: Beckenverengung: hufigste Ursache Spitzkopf des Kindes (oxyzephale Kopfform) Missbildungen des Kindes Narbenstenosen der Zervix

Untersuchungsbefund: usserer Untersuchungsbefund hnlich wie bei Gesichtslage: HT auf der Seite der kleinen Teile besser hrbar. Vaginale Untersuchung: Auf der einen Seite palpiert man die grosse Fontanelle, auf der anderen die Augenbrauen und die Nasenwurzel. Die Stirnnaht verluft meistens quer (seltener schrg).

NB: Ist das Kinn erreichbar, dann liegt keine Stirn-, sondern eine Gesichtslage vor! Steht der Kopf noch hoch ber dem Beckeneingang, dann kann erst von einer Stirnhaltung gesprochen werden, welche eine bergangshaltung zur Gesichtslage darstellen kann. Erst wenn der Kopf beim Tiefertreten bzw. nach Blasensprung dies Haltung beibehlt, kann von einer Stirnlage gesprochen werden. Geburtsmechanismus bei Stirnlage: Fhrender Teil ist die Mitte der Stirnnaht bzw. die Glabella, diese Naht tastet man bis zum Beckenboden im schrgen Durchmesser, bis sie sich dann in den geraden Durchmesser dreht, wobei das Hinterhaupt normalerweise hinten liegt. Jochbein oder Mitte des Oberkiefers stemmen sich als Hypomochlion hinter der Symphyse an Der Austritt erfolgt durch eine Beugebewegung zur Geburt von Scheitelgegend und Hinterhaupt, welche von einer Streckbewegung zur Entwicklung des Gesichts gefolgt wird. Hierbei kommt der grsste Umfang des Planum maxillo- bzw. zygomatico-parietale von 35-36cm zum Tragen! NB: Dreht sich die Stirn nach hinten, liegt eine nasoposteriore Stirnlage vor, was eine Geburtsunmglichkeit darstellt! Zum Kopfaustritt wre eine weitere Streckung notwendig, welche nicht geleistet werden kann.

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Behandlung der Stirnlage: Eine Spontangeburt ist nur bei kleinen Kpfen bzw. sehr gerumigem Becken mglich. Nur in 30-40% aller Flle ist eine solche mglich. Eine Forcepsextraktion ist bei der Stirnlage kontraindiziert, da diese eine schlechte Prognose hat bzw. mit einer hohen kindlichen Mortalitt einhergeht sowie die mtterlichen Weichteile stark belastet. In vermindertem Mass gilt das auch fr die Vakuumextraktion. Die abdominale Sectio ist bei hochstehendem Kopf und Stirnlage die Entbindung der Wahl.

Gesichtslage Die Gesichtslage ist die Deflexionslage mit dem strksten Grad der Streckhaltung des Kopfes, die Leitstelle ist das Kinn. Der Rcken ist praktisch immer hinten (dorsoposterior). Der Umfang des Durchtrittsplanums betrgt 34cm. NB: Die mentoposteriore Gesichtslage ist ebenfalls eine geburtsunmgliche Lage. ussere Untersuchung: Oberhalb der Symphyse tastet sich das prominente kugelige Hinterhaupt. (1) Zwischen Kopf und Rcken findet sich ein tiefer Einschnitt. (2) Die Herztne sind auf der Seite der kleinen Teile am besten abzuleiten, da die Brust der Uteruswand am nchsten liegt. (3)

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Vaginale Untersuchung: Beim VU werden Kinn, Mund, Nase und Augenbrauengegend ertastet.

Differentialdiagnose: Die ffnung des Mundes kann mit dem After bei Steisslage verwechselt werden. Mund: Finger lsst sich leicht einfhren, Zahnleisten, Zunge und Saugbewegungen knnen versprt werden, die Kinder machen zappelnde Bewegungen. After: Der Finger lsst sich nicht oder nur unter bohrendem Druck einfhren, Mekonium.

Geburtsmechanismus: Zu Beginn stellt sich der Kopf ber dem Beckeneingang als Stirnhaltung ein mit der Stirn als Leitstelle, das Gesicht sieht dabei zur Seite. Die Gesichtslinie (Verlngerung der Stirnnaht bzw. Mittellinie) steht zuerst im queren Durchmesser, beim Beckeneintritt verstrkt sich die Streckhaltung und das Kinn bernimmt die Fhrung. Diese maximale Streckhaltung mit querverlaufender Gesichtslinie wird bis Beckenboden beibehalten. Austrittsmechanismus: Das Kinn dreht sich nach vorne und der gestreckte Kopf muss sich zur berwindung des Knies des Geburtskanals nun beugen.

Die Streckhaltung bleibt zuerst bestehen, bis Kinn, Mund, Nase und Augen geboren sind. Dann stemmt sich das Zungenbein als Hypomochlion gegen den Schambogen, in einer Beugebewegung werden dann Vorder- und Hinterhaupt ber den Damm geboren.

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Durchtrittsplanum ist das Planum hyo- oder tracheopariteale (34cm). Die Geburtsgeschwulst sitzt bei der Gesichtslage auf der vorangehenden Wange

Geburtsverlauf: Die Geburt bei Gesichtslage dauert hufig lnger als bei HHL wegen: - grsseres Durchtrittsplanum (34cm anstatt 32cm) - das Gesicht als vorangehender Teil weitet die Weichteile schlechter als das Hinterhaupt - hohe Streckhaltespannung mit Erhhung des Reibungswiderstandes - starke quere Dammdehnung bei Durchschneiden des Kopfes (Dammschutz, Episiotomie). Prognose: Der grsste Teil aller mentoanterioren Gesichtslagen verlaufen vllig spontan. Es besteht eine erhhte Gefahr eines Dammrisses. Besteht eine mentoposteriore Gesichtslage, liegt eine geburtsunmgliche Lage vor, klinisch besteht ein Geburtsstillstand. Der maximal berstreckte Kopf kann das Knie des Geburtskanals nicht durch eine weitere Streckung berwinden kann.

tiologie: Dolichozephale Schdelform und enges Becken. Tumoren an der Vorderseite des Halses (zB. Struma, Hygrom) Dauerkontraktion der Nackenmuskulatur (zentrale Hirndefekte, auch bei normalen Kindern) Zervixmyome bzw. andere Tumoren des Geburtskanals.

Behandlung der mentoanterioren Gesichtslage: Primr konservativ-abwartendes Vorgehen und entsprechende Lagerung. Steht der Kopf als Stirnhaltung im Beckeneingang, kann durch Lagerung auf die Seite des Kinns versucht werden, eine Gesichtslage zu erzielen. Operative Geburtsbeendigung bei fetaler oder mtterlicher Gefhrdung primr durch Sectio bei beweglichem Kopf ber dem Becken oder bei Kopf in Beckenmitte.

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Eine Forcepsextraktion soll wenn mglich umgangen werden, da diese technisch sehr schwierig ist und durch die sehr starke Dehnung des Weichteilrohres zu schweren Verletzungen der Mutter fhren kann. Ist eine Zange nicht zu umgehen, muss abgewartet werden, bis die Gesichtslinie im geraden Durchmesser auf Beckenboden steht. Man muss sich auch vergewissern, dass das Kinn nicht hinten steht, da in diesem Fall die vaginale Geburt unmglich ist.

Zangenlffel wie blich einfhren, aber vor dem Schliessen muss die Zange zuerst angehoben werden, damit diese das stark nach hinten geneigte Hinterhaupt fassen knnen.

Die Extraktion erfolgt in zwei Arbeitsgngen: Zuerst wird in Richtung der Zangengriffe gezogen, bis das Kinn geboren ist, wobei die Zangenlffel mit beiden Hnden quer gefasst werden mssen, dann tritt der Operateur auf die linke Seite der Frau und fhrt die Zange mit der rechten Hand bogenfrmig um die Symphyse, whrend die linke Hand den Dammschutz ausfhrt.

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Ausgiebige Episiotomie!

Bei mentoposteriorer Gesichtslage, bei welcher das Kinn seitlich hinten im Beckeneingang oder in Beckenmitte steht, kann durch eine Seitenlagerung versucht werden, das Kinn nach vorne zu bringen. Lagerung auf die Seite des Kinns Dreht sich das Kinn nach hinten, liegt eine mentopostiore dh. geburtsunmgliche Lage vor, das Kind kann nur noch durch Sectio entbunden werden. Ein Zuwarten wrde Mutter und Kind gefhrden durch Uterusruptur, Fieber, Sepsis und Blasenscheidenfistel.

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