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Trastornos psicticos

Son muchos ms los adultos con sndrome de Down de los que se sospecha inicialmente que tienen un trastorno psictico que los que realmente demuestran tenerlo. Esto es ms probable que ocurra cuando las personas con sndrome de Down son vistos por profesionales de la salud mental con escasa experiencia en sndrome de Down. En realidad, los adultos con sndrome de Down por lo general no tienen psicosis. La psicosis es un trastorno psictico en el que el individuo experimenta delirios o alucinaciones, y estos sntomas interfieren en la capacidad de funcionar en la vida diaria. En la poblacin general, los tipos de psicosis incluyen la esquizofrenia, el trastorno esquizoafectivo, el trastorno psictico breve, el trastorno psictico inducido por sustancias, el trastorno psictico secundario a un problema mdico, y otros. Estos diagnsticos especficos parecen ser menos frecuentes en las personas con sndrome de Down, pero ocasionalmente los adultos con sndrome de Down tienen sntomas psicticos, como analizaremos despus.

QU ES UNA PSICOSIS?
La psicosis es un trastorno que incluye: Ideas delirantes (una creencia falsa o irracional que implica una interpretacin errnea de las percepciones o experiencias). Alucinaciones (ver, or o sentir algo que no est presente). Salirse de la realidad (p. ej., una intensa preocupacin con las alucinaciones que sustituyen a la realidad). Paranoia (miedo o disgusto irracional; p. ej., el temor de que alguien te espera para cogerte cuando no es cierto). Aplanamiento afectivo (falta de respuesta emocional). Alteracin al procesar el pensamiento y desorganizacin del pensamiento y el habla (p. ej., relacionar pensamientos que no guardan conexin alguna entre ellos).
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El diagnstico de los diversos tipos de trastornos psicticos se basa en los sntomas y en su duracin. Es importante tambin evaluar las otras causas de la psicosis, como puede ser una sustancia (un frmaco o una droga), o un trastorno de tipo mdico (p. ej., la apnea del sueo).

DIAGNSTICO
Las psicosis pueden ser muy difciles de diagnosticar en las personas con sndrome de Down. Para determinar que un proceso mental es anormal o psictico es necesario comprender cmo era el proceso mental normal antes de sufrir el cambio. Esto es todo un reto en los adultos con sndrome de Down, sobre todo en quienes tienen escasa habilidad verbal. Adems, hay todo un conjunto de aspectos a considerar en estas personas que ya han sido analizados anteriormente. Son los temas del soliloquio, los amigos imaginarios y otras conductas que han sido descritas como conducta psicotiforme (Sovner y Hurley, 1993). Si se toman fuera del contexto, se pueden interpretar estas conductas equivocadamente como psicticas. Pero vistas en el contexto de una persona con discapacidad intelectual, por lo general no son psicticas sino acordes con el grado de funcionamiento que una persona posee en ese particular nivel de desarrollo. Por ejemplo:
Leonard, de 29 aos, fue trado a nuestro centro por el temor de que hubiera desarrollado un trastorno psictico. Tena una larga historia de soliloquios pero haban aumentado recientemente. Estaba tambin aislndose ms en su cuarto. En el trabajo, se negaba a salir al prking para recoger los carros de la compra. Un psiclogo dijo a su familia que era psictico, y vinieron a nosotros en busca de una segunda opinin. Animamos a la madre de Leonard a escuchar detrs de la puerta para ver si poda or lo que deca. Persista en la repeticin de una frase que se refera a que nadie le ayudaba a levantarse. El anlisis con la familia y un asesor nos llev finalmente a comprender mejor el problema. Leonard haba sido atropellado por un coche mientras estaba en el aparcamiento de un supermercado. Lo haban tirado al suelo, el conductor no se haba parado y nadie le ayud a levantarse. Jams lo cont a nadie. Tema decrselo a su jefe porque le cost tanto tiempo volver al supermercado con los carros que el jefe estaba enfadado. La familia analiz con l la situacin y propusieron tener una reunin con el gerente. El gerente acept que Leonard siguiera metiendo los alimentos en las bolsas pero no le volvi a pedir que recogiera los carros en el aparcamiento. Adems, recibi asesoramiento de forma regular. Sus soliloquios volvieron al nivel anterior, volvi a participar de nuevo en actividades y funcion bien en el trabajo. Sin embargo, sigue teniendo miedo de los aparcamientos y prefiere caminar junto a otra persona cuando tiene que utilizarlos. Sigue quejndose de vez en cuando de que nadie le ayud a levantarse. Cuando lo menciona, se le reafirma que la gente tiene cuidado de l y que la persona que lo atropell no actu correctamente.

Para complicar ms el diagnstico, la respuesta emocional y psicolgica a un problema fsico subyacente puede terminar a veces en sntomas que parecen psicticos. Un proble-

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ma especial de salud que se debe considerar al evaluar a una persona con sntomas psicticos es la apnea del sueo. Tanto la deprivacin crnica de sueo como la deprivacin de oxgeno pueden ocasionar importantes sntomas psicolgicos, incluidos los psicticos. Para diagnosticar a un adulto con sndrome de Down de trastorno psictico es necesario, por lo general, observarlo atentamente en circunstancias variadas. Ayuda la observacin en el despacho del mdico y del profesional de salud mental, pero con frecuencia se necesita la observacin directa y el hablar con otros sobre sus observaciones para llegar al diagnstico. A veces este se hace por exclusin de otros diagnsticos que no encajan con los sntomas y la lectura de la conducta que la persona est mostrando. A continuacin mostramos un ejemplo del valor que tienen las observaciones para llegar a un diagnstico:
Jonathan, de 47 aos, tena una larga historia de soliloquio e interaccin con amigos imaginarios. Al principio, su familia pudo reconducirlo cuando era necesario para ayudarle a funcionar en sus actividades diarias, participaba en un programa de trabajo y se mostraba activo con su familia. Pero esta observ un cambio de conducta con el tiempo. Su soliloquio se hizo ms intenso, era ms difcil reconducirlo cuando hablaba consigo mismo, y se pasaba cada vez ms tiempo conversando con sus amigos imaginarios, a costa de excluir a su familia, sus compaeros de trabajo y sus amigos. Se hizo claro el diagnstico de psicosis cuando empez a contar que vea monos columpindose por su casa. Respondi bien a la risperidona, un frmaco antipsictico, as como al esfuerzo que hizo la familia para reconducirlo hacia sus actividades diarias habituales.

TRATAMIENTO
El tratamiento de las psicosis comprende: 1. Apoyo emocional a la persona, a su familia y a los cuidadores. 2. Prestar atencin a los problemas mdicos que puedan contribuir a los sntomas psicticos o que puedan haber sido el resultado de que la persona es menos capaz de cuidarse a s mismo. 3. Frmacos. En el captulo 13 se analiza la importancia del asesoramiento teraputico y la evaluacin del ambiente as como la intervencin sobre l. Todas estas acciones son necesarias para valorar si la situacin es propiamente una psicosis y para dar pautas sobre cul puede ser la forma de intervenir. Parece que los frmacos son siempre piezas esenciales para tratar las psicosis en nuestros pacientes con sndrome de Down. Los mdicos disponen de dos tipos de frmacos antipsicticos en su arsenal: los antiguos antipsicticos, y los nuevos antipsicticos atpicos. A los antiguos pertenecen el haloperidol, la tioridazina y el tiotixeno. Aunque funcionan bien, en nuestra experiencia parecen mostrar ms efectos secundarios en las personas con sndrome de Down. Los efectos de tipo anticolinrgico son particularmente frecuentes y molestos: estreimiento, retencin urinaria, dificultad para la miccin, mareo y otros.

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Los ms modernos, los antipsicticos atpicos, con frecuencia resultan una mejor eleccin. A menudo se los llama antipsicticos de segunda generacin, en contraposicin con los antiguos, antipsicticos tpicos. A este grupo pertenecen la risperidona, la olanzapina, la quetiapina, la ziprasidona y el aripiprazol. La clozapina pertenece tambin a este grupo pero no la usamos porque puede ejercer un efecto adverso sobre la concentracin de leucocitos. Estos frmacos funcionan bien y parecen tener menos efectos secundarios que los antiguos. Adems pueden servir para mejorar el estado de nimo deprimido que aparece frecuentemente en la psicosis. Hemos comprobado que la olanzapina produce generalmente mayor sedacin. Por tanto puede resultar ventajoso cuando la falta de sueo forma parte del problema. Tambin tiende a inducir aumento de peso lo que, de nuevo, puede resultar ventajoso si hay falta de apetito. La elevacin de la glucemia es un posible efecto secundario de los antipsicticos atpicos, lo que puede provocar diabetes mellitus. Lo hemos visto en mayor grado con la risperidona y la olanzapina que con la quetiapina, la ziprasidona o el aripiprazol. Controlamos la glucemia de forma regular en nuestros pacientes mediante muestras de sangre. Adems se recomienda vigilar la aparicin de cataratas en el caso de usar quetiapina. Cuando se administran antipsicticos es importante vigilar la aparicin de discinesia tarda. Se trata de un sndrome neurolgico caracterizado por la aparicin de movimientos involuntarios y anormales. Principalmente se afectan los msculos de la boca o la cara pero puede afectar a cualquier msculo. Ocurre frecuentemente cuando se ha administrado el antipsictico durante tiempo prolongado, en especial si se han usado dosis altas. Parece ser menos frecuente con los antipsicticos atpicos que con los tpicos. La suspensin de la medicacin basta por lo general para eliminar los sntomas, pero a veces persisten indefinidamente aun despus de haber interrumpido la medicacin.

CONCLUSIN
Los trastornos psicticos son relativamente poco frecuentes en las personas con sndrome de Down, si se las compara con la poblacin que no lo tiene. Tambin son menos frecuentes que otros trastornos de salud mental en las personas con sndrome de Down. Es necesario realizar una evaluacin cuidadosa para deslindar la psicosis verdadera de los rasgos o caractersticas psicotiformes. Afortunadamente, por lo general las psicosis en los adultos con sndrome de Down responden bien a la terapia de asesoramiento, la intervencin del ambiente y la medicacin.