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UNIVERSIDAD DE LA REPBLICA FACULTAD DE ODONTOLOGA CTEDRA DE ODONTOPEDIATRA

PROF. DRA. MARA DEL CARMEN LPEZ JORDI

PROYECTO DE ENSEANZA NUEVA ALTERNATIVA METODOLGICA DIGITAL EN LA ENSEANZA DE LA ODONTOPEDIATRA Facultad de Odontologa UDELAR - LLAMADO 2008 Aprobado en Resol. N 14, sesin del Consejo 17.04.08 Comisin Sectorial de Enseanza UDELAR - LLAMADO 2008 Proyectos Institucionales de Mejora de la Enseanza de Grado en la Lnea "Elaboracin de Material Didctico" Aprobado en Resol. N 35, sesin del CDC 23.12.08 Equipo de trabajo Natalia Silva (Ctedra Odontopediatra) Gustavo Cabrera (Ctedra Odontopediatra) Mariela Garca (Ctedra de Odontopediatra) Andrs Ramos (Unidad de Informtica) Coordinadores: Mara del Carmen Lpez Jordi Graciela Gonzlez Camao

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El PACIENTE ESPECIAL DISCAPACITADO

AUTORES RUBENS A. DEMICHERI

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EL PACIENTE ESPECIAL DISCAPACITADO

SUMARIO
I II III IV V VI VII VIII IX - INTRODUCCION - DEFINICIONES - ANTECEDENTES - ACCIONES A DESARROLLAR - SNDROME DE DOWN - Aspectos generales y bucales - PARLISIS CEREBRAL - AUTISMO INFANTIL - RETARDO MENTAL - El NIO EXCEPCIONAL Y LA ODONTOLOGA IX.1 Prevencin de enfermedades bucales IX.2 La situacin odontolgica

I-

INTRODUCCIN

En el presente captulo se analizan las caractersticas generales y bucales de pacientes especiales/discapacitados y los criterios para elaborar el plan de tratamiento. Se describen posibles formas de modificacin o adecuacin de la conducta del paciente excepcional enfrentado a la experiencia odontolgica. Se destacan las tcnicas de sensibilizacin, desensibilizacin sistemtica y elaboracin ldica por considerar que su manejo est al alcance de todos los profesionales de la salud y asimismo se reconocen que son muy efectivas en varias etapas del tratamiento odontolgico. Estas tcnicas necesitan de tiempo y paciencia por parte del profesional y de los familiares del paciente. Buscan que el paciente sea un protagonista activo y por lo tanto dependen de l. Ningn individuo es igual a otro por lo tanto la forma de lograr la colaboracin del paciente ser individual y difcilmente transferible en su totalidad a otro.

II-

DEFINICIONES

El paciente discapacitado, especial o excepcional es aquella persona que fsica, mentalmente o por su comportamiento se diferencia de las dems personas de su misma edad. Samuel Kirk (1974) define como excepcional a aquel nio (o persona) que presenta caractersticas mentales, fsicas o sociales que se apartan del promedio de los nios normales de su misma edad y que debido a esto es necesario modificar la prctica docente o brindarles una educacin especial y diferente para que desarrollen y alcancen su mxima capacidad. La condicin excepcional es individual y puede ser limitante o por el contrario extender los horizontes a los cuales el ser humano puede llegar. En este captulo se abordan consideraciones de la atencin odontolgica del individuo llamado excepcional, especial o discapacitado por su condicin limitante. Por lo tanto nos vamos a referir al paciente especial discapacitado desde el punto de vista odontolgico, quien es la persona que debido a su condicin mental, fsica o social distinta a otros individuos de su misma edad considerados normales, requiere una atencin odontolgica que se adecue a su condicin diferente.

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III-

ANTECEDENTES

En el Uruguay en general existe escasa informacin sobre la prevalencia de este grupo, no contndose, por ejemplo, con datos poblacionales nacionales completos, identificados por tipo de discapacidad. El captulo sobre la discapacidad en el Uruguay de la Encuesta Nacional de Personas con Discapacidad (Comisin Nacional Honoraria del Discapacitado e Instituto Nacional de estadstica, 2004) expresa que la prevalencia de la discapacidad alcanza al 7.6% de la poblacin total residente en hogares particulares urbanos de localidades de 5.000 o ms habitantes (aproximadamente un 82% de la poblacin total del pas). En cifras absolutas la poblacin con la menos una discapacidad se estima en 210.4000 personas. La discapacidad por gnero muestra valores de 8.2% en mujeres contra el 7% en varones. El informe de la Comisin Tcnica Permanente en Rehabilitacin del Ministerio de Salud Pblica del Uruguay se basa en las estimaciones internacionales y dice en su captulo sobre Estimacin y Tendencias: "...los elementos que aportan estudios internacionales sealan que el 10% de la poblacin es discapacitada y a su vez que dentro de ella, el 6% lo es de condicin leve, el 3% de condicin media y el 1% severa". De esto se deduce que aproximadamente 300.000 individuos del Uruguay son portadores de una condicin que los hace excepcionales y se les llama discapacitados. De ellos 120.000 lo son de grado mediano o severo. En el documento Niez y Adolescencia en el Uruguay presentado por el Instituto Nacional de Estadstica (INE) en conjunto con el Centro Latinoamericano de Demografa (CELADE), en el captulo sobre Discapacidad se destaca que el 7,18% del total de la poblacin urbana del pas menor de 15 aos de edad est afectado por algn grado de discapacidad, con... un neto predominio de las discapacidades psquicas o mentales sobre las fsicas". Para el individuo excepcional el tratamiento odontolgico es una necesidad importante, en la mayora de los casos no satisfecha. Existen numerosas razones para ello, algunas de las cuales fueron presentadas por Neal Miller y son las siguientes:

1. 2. 3.

4. 5. 6.

El profesional es reacio a atender pacientes excepcionales en su consultorio. Los odontlogos no cuentan con equipamiento adecuado para manejar los problemas especiales que sus pacientes excepcionales pudiesen presentar. El egresado no ha recibido formacin en el manejo de este tipo de pacientes.En la Facultad de Odontologa de la UdelaR se intenta revertir esta situacin con distintos cursos que se dictan en la Escuela de Graduados dirigidos a perfeccionar al Odontlogo en esta rea y en el ao 2009 se introduce la modalidad de cursos optativos en el currculo de grado inicindose a dictar el 12.08.09. Falta informacin acerca de las necesidades odontolgicas del paciente excepcional. La mayora de los programas de salud dirigidos a excepcionales omiten el rea de la salud bucal debido a que el odontlogo no ha formado parte en su planificacin. Las necesidades teraputicas (educacionales y mdicas) de la persona excepcional son tan importantes que padres o responsables postergan el tratamiento odontolgico. A. J. Novak (1976) agrega: La integracin de una filosofa preventiva en la escuela, hogar y consultorio odontolgico no es completa. No existe en la mayora de los casos un esfuerzo coordinado entre el equipo odontolgico y mdico para brindar salud integral al paciente excepcional.

7. 8.

La educacin y terapia de una persona excepcional demanda un esfuerzo econmico difcil sino imposible de sobrellevar sin ayuda de un seguro social adecuado a las necesidades del individuo. En la mayora de los pases este seguro es totalmente insuficiente por lo cual se comprende que la familia define un orden de prioridades donde la atencin odontolgica queda relegada a una de las ltimas necesidades en ser satisfecha.

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IV-

ACCIONES A DESARROLLAR

Identificadas las razones por las cuales el odontlogo es reacio a tratar pacientes excepcionales es importante luego tener en cuenta pautas que modifiquen esa postura del profesional. Las personas rechazan usualmente aquello que no conocen; es fundamental que el odontlogo se informe sobre los aspectos generales de las patologas que ocasionan la condicin especial del paciente y los aspectos bucales asociados. Esto permitir una postura y abordaje correcto: postura es una tendencia determinada de comportamiento en relacin con un estmulo o situacin. abordaje es la forma de aproximarse o establecer relacin con situaciones, objetos o personas.

Si el contacto se establece con la persona y no con un discapacitado se estar dando el primer paso positivo en el tratamiento del paciente. No existen reglas ni recetas para encarar el tratamiento del paciente excepcional ya que ninguna persona es igual a otra y todas pueden reaccionar diferentes frente a la situacin odontolgica. El conocimiento de su condicin especial y de la persona como individualidad ser la mejor forma de aproximacin. Se debe encarar a este paciente conociendo sus antecedentes familiares, sociales, etc., para lograr una imagen mental del individuo y comenzar a establecer vnculos. El odontlogo que tiene su consultorio en zonas suburbana o rural no debe sentirse incapaz de brindar una buena atencin odontolgica a un paciente excepcional. Si bien muchas veces se requiere de condiciones diferentes (no significa ambientes o equipamiento especiales), en la mayora de los casos bastan consultas con tiempos adecuados, formas de aproximacin, tcnicas adaptadas y tratamientos odontolgicos alternativos de acuerdo a la condicin del paciente. El equipo multi e interdisciplinario es importante y en muchos casos es la nica forma de brindar el mejor tratamiento. El odontlogo debe integrarse y tener un representante en todos los grupos de inters; de la profesin depende tal integracin y la responsabilidad en el aporte de soluciones o en el mejoramiento de su situacin sanitaria y social. La prevencin de las enfermedades bucales es, en este grupo de paciente, una estrategia fundamental. Debido a la problemtica que acompaa el nacimiento de un nio excepcional es difcil que los padres demanden tratamientos odontolgicos preventivos. An padres informados y conscientes del problema odontolgico procuran, razonablemente, medios de tratamiento del problema que afecta a su hijo: buscan especialistas que lo diagnostiquen y traten, identifican institutos o escuelas especiales que mejoren la condicin del nio y as a pesar de conocer la importancia de las enfermedades bucales (pues reconocen que el tratamiento odontolgico rehabilitador de su hijo ser difcil y que precisar de condiciones especiales) la consulta con el odontlogo se va postergando hasta que concurren de urgencia o con necesidades acumuladas que demandan tratamientos complejos y a veces mutiladores. Esta situacin debe ser modificada pero el cambio debe partir y ser realizado desde la profesin. El odontlogo debe acercarse al nio con problemas y a la familia, (usualmente esto se establece a travs de las instituciones que brindan educacin especial, o de estimulacin precoz, guarderas o establecimientos de internacin) y en conjunto elaborar programas preventivos. Los objetivos del tratamiento deben estar claramente establecidos por el odontlogo y deben caracterizarse por ser optimistas pero a la vez realistas. La Odontologa es una de las ltimas especialidades en ocuparse del tema y se deben enfrentar situaciones respondiendo intuitivamente y muchas veces desbordados por realidades que como odontlogos no podemos modificar.

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Los especialistas que tratan individuos excepcionales reconocen que: los logros de su tratamiento no se ven en general en un corto plazo. existen condiciones especiales para las cuales no hay tratamiento mdico. hay patologas que incapacitan gravemente al individuo y an de etiologa desconocida.

El odontlogo debe lograr y mantener la salud bucal de su paciente colaborando con todos aquellos que intentan mejorar la calidad de vida de esa persona. Reconocer sus caractersticas especiales ayuda a plantear tratamientos realistas, no genera falsas expectativas y no las trasmite a los padres o responsables del paciente, reduce la ansiedad y permite una visin general e integradora del paciente y su entorno, es decir crea las mejores condiciones para tratar de brindar un tratamiento eficaz. Para ello es imprescindible conocer la patologa que ha provocado la condicin discapacitante y los aspectos bucales que la acompaan con mayor frecuencia. Se analizan a continuacin, cuatro condiciones, su etiologa, los datos estadsticos poblacionales conocidos y las caractersticas generales y bucales. Estas entidades son: Sndrome de Down, Parlisis Cerebral, Autismo Infantil y Retardo Mental.

V-

SINDROME DE DOWN

El Sndrome de Down presenta una etiologa gentica asociada a la trisoma del cromosoma autosmico nmero 21. La prevalencia es 1:500 (1 portador en 500 individuos sanos).

ASPECTOS GENERALES

Estatura relativamente baja. Cuello corto. Piel abundante en el sector cervical. Hipotona muscular generalizada. Pliegue palmar transverso nico. (Foto 1) Dedos gruesos, cortos y separados entre s. Miembros superiores e inferiores cortos. Piel seca. Cara achatada Nariz pequea. Poco desarrollo del puente nasal. Orejas displsicas. Cabellos finos y dispersos

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Foto 1 Pliegue palmar transverso en la palma de mano de un nio con Sndrome de Down.

ASPECTOS BUCALES
Micrognatismo del maxilar superior. Paladar profundo o alto. Macroglosia. Relativa. (Foto 2) Lengua hipotnica con fisuras. Tendencia a la protrusin lingual con interposicin entre arcadas dentarias y labios. Maloclusin dentaria. Ausencias dentarias congnitas. Cronologa de la erupcin alterada, con retraso marcado. Anomalas de forma dentaria. Bruxismo con prdida dida temprana de piezas dentarias por sobrecarga y trauma oclusal (usualmente incisivos permanentes inferiores). Sialorrea. Presencia de placa microbiana y clculo.

Foto 2 Macroglosia lingual relativa caracterstica de una paciente nia con Sndrome de Down. Tambin se observa: fisuras linguales, la estrechez del maxilar superior y la malposicin dentaria

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VI-

PARLISIS CEREBRAL

Parlisis Cerebral es el nombre que describe un grupo de disturbios neurolgicos causados por lesiones en el sistema nervioso central que ocurren tanto en el perodo prenatal, durante el nacimiento o inmediatamente despus y que se manifiesta por una disfuncin de los centros motores que afecta los mecanismos de postura y movimiento. Estas lesiones son de carcter permanente y no progresivo.

Etiologa - En el perodo prenatal los principales factores son drogas; infecciones; traumatismos; desrdenes circulatorios; desrdenes metablicos; factores sanguneos o por irradiacin. En el perodo perinatal las causas pueden ser: nacimiento prematuro; agentes mecnicos; anoxia o hipoxia. En el perodo post-natal los factores pueden ser: desrdenes circulatorios; infecciones; desrdenes metablicos y por traumatismos.

Clasificacin - Estas alteraciones pueden ser agrupadas por: 1. 2. la naturaleza de la disfuncin motora: ATAXIA, ATETOSIS, ESPASTICIDAD, RIGIDEZ, ATONA, MIXTAS. la regin afectada: HEMIPAREXIA; DIPAREXIA; TETRAPAREXIA.ASPECTOS BUCALES

Maxilares en forma de V, con gran estrechez. oclusin no balanceada; maloclusin; mordida abierta; mordida profunda. paladar ojival. Dientes

Hipoplasias (comunes en atetosis). Anodoncia. Supernumerarios. Manchas verdosas (en antecedentes de ictericia o eritroblastosis fetal) Abrasin de las coronas dentarias por bruxismo con exposicin de dentina acompaada de hipercementosis y reduccin de cmara pulpar (deposicin de dentina secundaria). Fracturas dentarias de incisivos por traumatismo.

Tejidos blandos Paradencio: gingivitis medicamentosa Labios: autoinjuria

Disfuncin en Parlisis Cerebral Labios hipotnicos (no se produce el cierre labial). Lengua poco mvil con dificultad para realizar movimientos voluntarios. Mandbula hipermvil que excede la lateralidad en sus movimientos. Alimentacin dificultosa debido a los movimientos anormales de labios, lengua y mandbula. Reflejos musculares hipertnicos con movimientos masticatorios. Disfagia. Disfuncin en fonacin.

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Traumatismos en pacientes con Parlisis Cerebral Los traumatismos se producen por cadas del paciente debido a la defectuosa coordinacin muscular o como consecuencia de convulsiones. Pueden afectar a los rganos dentarios, las partes blandas o involucrar tejido seo. El otro tipo de traumatismo que se observa en estos pacientes es la auto injuria y que afecta usualmente labios o lengua. (Foto 3)

Foto 3 Aspecto bucal de un paciente con Parlisis Cerebral, tipo Atxico. Ntese los dientes anteriores fracturados por repetidos traumatismos

VII- AUTISMO INFANTIL

El Autismo Infantil es un disturbio gravemente incapacitante que afecta la condicin mental y emocional de la persona causando problemas de comunicacin, aprendizaje y socializacin. De etiologa desconocida, se diagnostica en los primeros tres aos de vida y su incidencia es de 5 cada 10.000 nacimientos vivos, siendo 4 veces ms frecuente en el sexo masculino. (Fotos 4 y 5).

SIGNOS Y SNTOMAS

Desarrollo Inmadurez neurolgica. Edad sea retardada. Dificultad en la alimentacin. Dificultad en establecer conductas.

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Comportamiento Autoagresin. Autoestimulacin. Insensibilidad relativa al dolor y a la temperatura. No demuestra miedo ante peligros reales. Se resiste al cambio de rutinas. Respuesta impredecible a los sonidos. Dificultad en imitar. Desorientacin espacial. Preocupacin por los objetos. Coordinacin pobre.

Lenguaje Retardo. Pronunciacin pobre. Uso literal del lenguaje. Ecolalia. Ecolalia retardada. Uso de gestos para indicar necesidades.

Socializacin Incapacidad de relacionarse normalmente. Solitario. Resistencia al contacto fsico. Contacto visual pobre. Destructivo. Sin sentido del dao.

Foto 4

Foto 5

Nio con Autismo Infantil. Se observa su postura patognomnica.

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ASPECTOS BUCALES Los pacientes portadores de este disturbio presentan caractersticas bucales similares a las de un paciente normal. En general estn siendo medicados con frmacos anticonvulsivantes y aunque su estado de salud bucal depende mayormente del control de los factores locales, la higiene deficitaria agregada a los trastornos que provoca la medicacin favorecen la instalacin de cuadros severos de gingivitis.

VIII- RETARDO MENTAL

El Retardo Mental se define como una condicin caracterizada por una capacidad intelectual significativamente menor que el promedio de la poblacin total. La etiologa es variada y ocurre en el perodo prenatal, neonatal o en momentos tempranos del desarrollo. Produce disturbios en el aprendizaje y la socializacin asociados a desajustes en la conducta adaptativa del individuo. Existe una clasificacin que ayuda al odontlogo a evaluar el comportamiento del paciente, que se relaciona con el pronstico educacional y de socializacin de la persona. Esta clasificacin se puede relacionar con la clasificacin diagnstica basada en el coeficiente intelectual (IQ traducido al espaol como C.I.) del paciente, que si bien, y con razn, ha sido criticada por pedagogos, pues condiciona su encasillamiento, puede representar una ayuda para establecer pautas de acercamiento, diagnstico y tratamiento.

1) EDUCABLE

LIMITROFE >LEVE

C.I.: 68-83 C.I.: 52-67 C.I.: 36-51 C.I.: 20-35 C.I.: < 2O

2) ENTRENABLE

MODERADO > SEVERO

3) NO ENTRENABLE

PROFUNDO

ASPECTOS BUCALES

Paladar profundo. Anomalas dentarias de forma, posicin y tamao. Gingivitis medicamentosa. Maloclusin. Policaries

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IX-

EL NIO EXCEPCIONAL Y LA ODONTOLOGA

El concepto del individuo como un ser nico e indivisible asegura que sus rganos y sistemas funcionan armnicamente y en interrelacin. Si por algn motivo existe una falla, un malfuncionamiento o una malformacin de rganos o sistemas, el equilibrio se rompe y la sobrevida de la persona puede verse comprometida. Estos individuos presentan una lesin en alguno de sus sistemas que se llama lesin principal. Esta alteracin nica, quiebra el equilibrio del organismo y produce alteraciones en otros sistemas (secuelas de la lesin principal), las cuales son en su mayor parte, las responsables directas de la dificultad en la realizacin del tratamiento odontolgico. Los rganos y sistemas no afectados pertenecen al potencial residual del individuo y es diverso. Utilizando estos conceptos se puede clasificar al paciente odontolgico excepcional de acuerdo a la secuela que puede producir la lesin principal, con:

DISTURBIOS EN EL COMPORTAMIENTO ALTERACIONES EN LA COMUNICACIN MALFORMACIONES CONGENITAS ALTERACIONES FISICAS ADQUIRIDAS

Estas secuelas generan dificultades para el tratamiento odontolgico, que se suman a los problemas bucales especficos que cada patologa o sndrome puede tener asociado. De acuerdo a estas consideraciones es recomendable pensar que ms que un paciente con retardo mental o portador del Sndrome de Down, el tratamiento estar dirigido a un paciente con disturbios en el comportamiento o en la comunicacin ya que esto influir en su asistencia ms que la enfermedad en s. Por ejemplo, un paciente con Retardo mental limtrofe puede presentar un comportamiento casi normal en la consulta odontolgica, lo que desde el punto de vista del tratamiento lo hace poco "excepcional". Asimismo, un portador del Sndrome de Down es usualmente un buen paciente odontolgico, pero si se presenta asociado a Retardo Mental Profundo ser un paciente excepcional del punto de vista odontolgico por asociar graves disturbios del comportamiento y la comunicacin. De este marco conceptual surge la necesidad de individualizar el plan de tratamiento, que comprende tanto el manejo de la situacin odontolgica como la teraputica odontolgica en s. Para elaborar el plan de tratamiento odontolgico se debe diagnosticar el estado de salud bucal y sus alteraciones, identificar el tipo de lesin principal y su grado de afectacin, valorar el potencial residual y la influencia que la lesin principal y sus secuelas, tendrn en el riesgo a enfermar y en la patologa actual. Asimismo, se debe determinar el pronstico del tratamiento propuesto. El cuadro as presentado parece complejo y en realidad lo es. Pero existe una forma eficaz de acercarse al problema y brindar el mejor tratamiento odontolgico. Esta es aceptar que esa persona a tratar es diferente. Una vez que ello se acepta se comienza a aprender del paciente y en funcin de su conocimiento surgir el tratamiento adecuado.

El tratamiento odontolgico integral debe incluir: promocin de salud, prevencin de las enfermedades bucales. diagnstico, control de la enfermedad y rehabilitacin de sus secuelas. mantenimiento del estado de salud obtenido. rehabilitacin de las funciones del sistema estomatogntico.

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Planteado de esta manera el alcance del tratamiento odontolgico, no conforma definir si se utilizar anestesia general o si ser ambulatorio, ni se podr decir, por ejemplo, que en pacientes con retardo mental profundo se recomienda anestesia general. El equipo odontolgico (con el aporte de algunos especialistas) definir el diagnstico, un pronstico individualizado y un plan de tratamiento especificando las acciones a seguir, los medios y la oportunidad de realizacin. El tratamiento odontolgico tendr un enfoque especialmente preventivo priorizando acciones relacionadas a la educacin y la prevencin de las enfermedades bucales.

IX. I-

PREVENCIN EN ODONTOLOGA PARA PACIENTES ESPECIALES

Dentro del anlisis de los factores de riesgo se debe determinar si el paciente esta institucionalizado o no y si pertenece al grupo que se define de ayuda total o parcial. Esto puede modificar sustancialmente el riesgo a las enfermedades bucales as como las estrategias a seguir para instaurar un plan preventivo. El paciente de ayuda total es una persona totalmente dependiente de la cual no se puede esperar colaboracin efectiva. El paciente de ayuda parcial es el que posee un potencial residual que le permite realizar acciones que para ser efectivas necesitan de supervisin. Una institucin u hogar sustituto funciona usualmente como un medio protegido y cerrado, con rutinas establecidas y en el cual el personal cumple un rol efectivo en el cuidado de las personas a su cargo. Para cumplir con el tratamiento preventivo debe involucrarse a la institucin y se estar actuando entonces sobre todos los individuos que viven y trabajan en ella. El programa preventivo incluir medidas que se puedan cumplir y que por la sencillez y por lo racional no sean rechazadas por el personal del instituto. El tratamiento preventivo de una persona que vive en un medio familiar ser ms especfico, pero tambin debe tomar en cuenta la capacidad de los familiares para realizarlo y el grado de colaboracin del paciente, es decir que debe ser individualizado de acuerdo a las caractersticas del paciente y su medio ambiente ntimo. Un programa preventivo bsico debe integrar: EDUCACION PARA LA SALUD CONTROL DE PLACA MICROBIANA CONSEJO DIETARIO TERAPIA FLUORADA y REMINERALIZANTES TERAPIA ANTIMICROBIANA SELLADORES OCLUSALES EVALUACION CONTROLES PERIODICOS

Los requerimientos de control de placa microbiana sern satisfechos total o parcialmente dependiendo de las caractersticas de cada individuo y del apoyo que l recibe. (Foto 6)

Foto 6
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Familiares muy motivados pueden verse frustrados en lograr diariamente la desorganizacin de la placa por accin fsica. En esos casos se debe adaptar el programa preventivo dando mayor nfasis a la quimioprofilaxis de placa microbiana. Usualmente la dieta es altamente cariognica por su composicin y consistencia. Por ejemplo es comn observar que los nios con parlisis cerebral, con dificultades de coordinacin muscular que les impide una masticacin efectiva, ingieren alimentos de consistencia blanda. Los restos de estos alimentos, blandos y pegajosos y en general con un alto contenido de glcidos (especialmente sacarosa), quedan adheridos a la superficie de los dientes o depositados en el fondo de los surcos vestibulares de la boca por mucho tiempo, aumentando considerablemente el riesgo a caries. En estos nios si no se puede modificar sustancialmente la dieta se debe reforzar la remocin de los residuos alimenticios de la forma efectiva y la relacin ingesta-higiene. Los fluoruros son un componente fundamental en la prevencin de las enfermedades por placa, se deben seleccionar los productos fluorados a utilizar de acuerdo a las acciones buscadas y a las formas de administracin adecuadas al paciente. La administracin de medidas fluoradas tpicas de alta frecuencia de aplicacin son las recomendadas en pacientes totalmente dependientes. Otros remineralizantes como por ejemplo Xylitol y CPP-ACP (Recaldent) pueden ser de ayuda, de fcil aplicacin y de indicacin en consultorio como domiciliaria. La clorhexidina como agente antimicrobiano es una medida de utilidad. Le y Schiott en 1970 demostraron que en ausencia de medidas de higiene mecnicas la utilizacin de clorhexidina prevena la formacin de placa microbiana. Su amplio espectro de accin permite que se utilice en programas preventivos de caries y problemas periodontales. Los preparados con clorhexidina que se indiquen (enjuagatorios, geles, barnices), as como la tcnica de aplicacin (cepillado, cubetas) ser adecuada a la condicin y necesidades de cada paciente. (Foto 7)

Foto 7 Cubetas prefabricadas para la aplicacin de geles de diferentes tamaos adecuados a la edad

Los selladores de fosas y fisuras no pueden ser indicados en todos los pacientes debido a los requerimientos de su tcnica de aplicacin. Los selladores en base a Vidrio Ionmero pueden ser una buena opcin ya que la tcnicas es ms simple y suman el beneficio de la liberacin de fluoruro Los controles peridicos frecuentes resultan de importancia fundamental debido a la dinmica del proceso salud-enfermedad. En las consultas de control se realiza la evaluacin del programa preventivo indicado y el refuerzo de las medidas preventivas aconsejadas.

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IX. II-

LA SITUACION ODONTOLOGICA Y EL PACIENTE EXCEPCIONAL

El tratamiento de la enfermedad bucal y la rehabilitacin de sus secuelas no es fundamentalmente diferente en un paciente excepcional. Se deben adaptar algunas tcnicas asistenciales y utilizar procedimientos alternativos a los convencionales adecuando la cura y la rehabilitacin a la condicin especial del paciente. En algunos pacientes la condicin especial o aquello que llamamos lesin principal se acompaa de secuelas bucales que requieren un tratamiento especfico. Otras veces la medicacin indicada por el mdico induce alteraciones a nivel bucal que el odontlogo debe diagnosticar y controlar. Para obtener la colaboracin del paciente en la asistencia odontolgica, es fundamental establecer una verdadera comunicacin, llegar a conocer que le gusta o molesta y aprender a valorar los esfuerzos que realiza identificando los pequeos logros. El paciente puede no comprender los objetivos del profesional, puede tener dificultad en comunicarse o en algunos casos ser francamente no colaborador. Para realizar la higiene bucal con cepillo de dientes en un paciente con retardo mental profundo, el odontlogo debe manejar tcnicas de abordaje especiales. Esta labor odontolgica sencilla y fundamental puede convertirse en un tratamiento complicado en un paciente con disturbios emocionales e intelectuales serios que nunca ha tenido contacto con un dentista. Existen diferentes formas de modificar la conducta del paciente para poder realizar los tratamientos requeridos. El manejo de la situacin apoyado en la sicologa representa la forma de acercamiento que ayuda a la mayora de los pacientes y que est al alcance de todos los profesionales. El odontlogo est acostumbrado a utilizar el apoyo de la sicologa con sus pacientes. El odontopeditra sabe que una introduccin adecuada del nio a la situacin odontolgica favorece el comportamiento del mismo durante la asistencia. En un ambiente agresivo como puede ser el consultorio odontolgico, con olores y ruidos especiales, el odontlogo debe utilizar los fundamentos de la sicologa que conoce para guiar al nio en esa nueva experiencia. En el caso del paciente excepcional se plantea la misma situacin, una adecuada introduccin y la suma de experiencias positivas permiten tratamientos que a priori parecan imposibles de realizar en forma ambulatoria. La ayuda de un sicoterapeuta o de una maestra especializada en discapacitados intelectuales, es importante, pero si no es posible, con confianza y sentido comn podemos lograr un buen acercamiento al paciente. Esta etapa de introduccin se define como el perodo de adecuacin del paciente a la situacin odontolgica que incluye el ambiente y maniobras intrabucales lo que posibilitar la atencin odontolgica adecuada. Duailibi S. denomina a este perodo sensibilizacin porque, sobre todo en aquellos pacientes que presentan problemas para relacionarse con el medio que los rodea (debido por ejemplo a su grado de retardo intelectual), tiene un gran componente tctil y de contacto corporal con el paciente. (Fotos 8 y 9)

Foto 8 Primer paso en la sensibilizacin

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Foto 9 Comunicacin por el tacto con un nio ciego y sordo 15

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Las sesiones deben ser cortas y en el horario en que el paciente est ms cmodo. La familia debe participar, el padre, madre o familiar que lo cuida tiene una opinin que debe ser respetada ya que es quien mejor conoce al paciente siendo en general de una valiosa ayuda. Se deben tener en cuenta ciertas condiciones bsicas: El primer contacto con el odontlogo es preferible que no sea en el consultorio; la sala de espera o el escritorio son lugares adecuados para la primera visita en los cuales el paciente y acompaantes se muestran ms tranquilos y ganan en confianza. el paciente con disturbios intelectuales que mantiene un grado importante de comunicacin, como es el caso de nios con coeficiente intelectual limtrofe o con retardo mental leve, es especialmente reacio a enfrentar situaciones nuevas y lo hace con una carga de ansiedad y miedo muy importante. cuando el paciente demuestra curiosidad se le debe dar libertad para recorrer la planta fsica ya que el contemplar esa necesidad, de ver y tocar lo nuevo, representa otra forma de canalizar su ansiedad y seguramente influir en que concurra a la siguiente sesin ms tranquilo. este paciente es fcilmente estimulable y los estmulos sin control son desfavorables. Siguiendo a Duailibi se identifican varios factores capaces de generar estmulos negativos: Ruidos - Se describen dos tipos: externos e internos. Los ruidos externos, como ser timbres y conversaciones deben ser evitados, desconcentran al paciente y dificultan el proceso de sensibilizacin. Los ruidos internos pueden ser producidos por el material de inspeccin al caer en la bandeja metlica, la banqueta al correrse, el instrumental rotatorio de alta velocidad, deben ser controlados porque pueden ser estmulos sonoros negativos que inquieten al paciente. A algunos pacientes la msica, les modifica favorablemente la conducta. Puede proporcionrseles auriculares lo que permite aislarlos relativamente de los ruidos ambientales y del instrumental de uso odontolgico. Luces - Se debe considerar tanto la iluminacin general de la planta fsica como la especfica. La primera debe cuidarse y en algunos casos ser necesario reducirla. La iluminacin especfica es aquella que deriva del foco del equipo dental o de la lmpara para fotopolimerizar. Debe cuidarse especialmente la luz del foco limitando el campo que ella abarque a la cavidad bucal y nunca enfocar los ojos del paciente ya que puede provocar convulsiones. Algunos pacientes se generan fenmenos convulsivos mirando fijamente un foco de luz intensa. Posicin del paciente. Vibraciones - Debemos manejar con mucho cuidado los controles del silln odontolgico, el suctor y la jeringa triple y los movimientos vibratorios del instrumental rotatorio y ultrasonido necesitando cada uno de ellos de una introduccin especial. El paciente debe sentir los instrumentos o aparatos en su mano y luego pueden ser probado en la zona peribucal y labial antes de ser introducido en la boca. La experimentacin que vive el paciente guiado por el odontlogo, es una elaboracin del comportamiento a seguir en el consultorio odontolgico y tiene su contrapartida en la desensibilizacin, siendo otra tcnica de modificacin del comportamiento que muchos odontlogos utilizan frecuentemente. La desensibilizacin consiste en eliminar los comportamientos negativos frente a estmulos ya experimentados, por ejemplo, aquel paciente que rechaza la atencin odontolgica por haber sufrido una experiencia traumtica (no necesariamente dolorosa). En el caso del paciente discapacitado no siempre es una reaccin negativa frente al tratamiento odontolgico en s. Puede ser que el paciente asocie la experiencia con otra similar. Un ejemplo es la asociacin entre el consultorio odontolgico y mdico (la sala de espera, la espera en s, la tnica blanca del profesional o de la asistente). En otros casos el paciente puede asociar las situaciones relacionando el estado de angustia o nerviosismo del acompaante. Es claro que no se trata de miedo a lo desconocido el cual, en muchos pacientes con disturbios intelectuales o emocionales puede estar aumentado sino un temor inducido por estmulos externos y que puede llevar al rechazo del tratamiento. El paciente modificar favorablemente su comportamiento cuando disocie las experiencias. La desensibilizacin sistemtica es un proceso de acercamiento del paciente a una experiencia que rechaza, realizado por etapas graduadas y coherentes y que termina con la aceptacin a la misma. Las tcnicas de sensibilizacin y desensibilizacin sistemtica deben ser de uso corriente en el consultorio odontolgico. Para realizar una simple maniobra como el cepillado dental, en el paciente discapacitado intelectual, es necesario utilizar tcnicas de sensibilizacin y en algunos casos de desensibilizacin sistemtica. Son aplicables en todos los pacientes y siempre mejorarn su comportamiento aunque en muchos casos puede no ser suficiente. Facultad de Odontologa - UDELAR 16

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Otra forma de acercamiento psicolgico es la tcnica de elaboracin ldica. Segn Duailibi esta tcnica es adecuada en pacientes donde la comunicacin existe y el potencial intelectual residual es importante. Se limita a pacientes con coeficiente intelectual con retardo moderado o leve. La elaboracin ldica es un proceso donde el individuo se identifica con un mueco de apariencia humana y a travs de l expresa sus afectos y sus temores. Como el mueco es sustituible, el nio reproduce en l situaciones que le producen placer o dolor y que no puede reproducir en el mundo real. Debido a las caractersticas fsicas, el objeto es manejable para el nio y pasa a ser el protagonista de las situaciones que le causan dolor o molestia (dndoles un "final feliz") y puede repetir sin lmite las situaciones que le causan placer. La tcnica de elaboracin ldica se realiza en el consultorio odontolgico durante sesiones de corta duracin y consiste en hacer experimentar al paciente la situacin odontolgica a travs de muecos de figura humana lo ms realistas posible y que el nio exprese lo que siente. El paciente exterioriza as sus miedos y el odontlogo basndose en ello elabora un plan de tratamiento individualizado. La elaboracin ldica muestra expectativas y fantasas que tiene el paciente frente al tratamiento odontolgico. El odontlogo debe eliminar las fantasas negativas y reforzar las positivas. A esta etapa se la denomina de anlisis y manutencin de las fantasas. Todos los procedimientos odontolgicos y el instrumental sern mostrados y probados primero en el mueco, preferentemente por el propio paciente (jeringa triple, espejo intrabucal, instrumental rotatorio, etc.) Esta tcnica disminuye los temores del paciente frente al tratamiento odontolgico y mejora la comunicacin entre el profesional y el paciente.

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