7 Entamoeba histolytica Entamoeba histolytica, protozoario comensal del intestino grueso, que en ocasiones invade la mucosa intestinal, y puede

diseminarse por va hemtica, es el agente responsable de la amebiasis, afeccin cosmopolita. Este protozoario pertenece al subphylum Sarcodina, que incluye a los protozoarios mviles dotados de pseudpodos (Pumarola, 1991). 7.1 ASPECTOS MORFOLOGICOS Presenta dos formas o fases de desarrollo bien establecidas: el trofozoto y el quiste, que constituyen, respectivamente, la forma invasiva e infectante. El trofozoto, o forma mvil, es extraordinariamente pleomrfico, ya que su aspecto y movilidad estn muy influidos por los cambios de pH, potencial redox y osmolaridad. Se multiplica por fisin binaria y es muy sensible al jugo gstrico y a los agentes externos. Su hbitat comprende la luz y pared del colon y especialmente ciego y recto (Pumarola, 1991). Su tamao es muy variable y oscila entre 10 y 60 m y ms fr ecuentemente 15 y 30 m. Las formas ms pequeas corresponden a las no invasivas, y se encuentran habitualmente en los casos asintomticos. Las de mayor tamao son las formas invasivas, que a diferencia de los anteriores no aparecen en la luz intestinal y poseen en el endoplasma restos celulares o hemates (Pumarola, 1991). El trofozoto presenta una membrana citoplsmica dividida en dos porciones: una externa llamada ectoplasma, y una porcin interna denominada endoplasma (Petri, 1993). La pared perifrica del trofozoto, que recibe el nombre de ectoplasma, es hialina, transparente, retrctil y casi sin granulaciones (Pumarola, 1991). Los pseudpodos son prolongaciones del ectoplasma y proporcionan una movilidad al parsito de aproximadamente 50 m/seg (Romero, 1993). El endoplasma tiene una estructura granular fina y, en las formas mayores, abundantes vesculas y vacuolas, que contienen restos celulares y hemates intactos o en vas de degradacin, pero no bacterias (Pumarola, 1991). El ncleo es esfrico con un acumulo de cromatina pequeo y puntiforme en el centro encerrados en una cpsula llamado cariosoma o endosoma (Petri, 1993). Tambin presenta cromatina adherida a la cara interna de la membrana nuclear, distribuida en forma ms o menos homognea (Brown, 1985), (Romero, 1993). El trofozoto se nutre por fagocitosis a expensas de los tejidos disueltos y hemates, y se ayuda de los pseudpodos. Al microscopio electrnico no se detecta el aparato de Golgi, microtbulos, mitocondrias ni retculo endoplsmico rugoso (Pumarola, 1991).

Figura 7.1 Trofozoto de Entamoeba histolytica. El nico ncleo con su endosoma central y cromatina regularmente distribuda es visible; tamao aproximado = 22 m (Kean, 1986).

Figura 7.2 Dos muy buenos ejemplos de trofozotos de Entamoeba histolytica (Kean, 1986). Si las condiciones del medio ambiente no son muy propicias, el trofozoto empieza a cambiar de forma, deja de emitir pseudpodos, el ectoplasma y el endoplasma ya no se diferencian, de manera que casi desaparece el primero, se pierde la forma irregular y se hace esfrico, al tiempo que aparece una pared gruesa llamada pared qustica (Petri, 1993). Tambin ha expulsado al exterior todo el contenido de las vacuolas y empieza a formar material de reserva como vacuolas de glucgeno y barras cromatoidales. El cambio de trofozoto concluye con la formacin de un quiste (Romero, 1993).

El quiste o elemento infectante es redondo u oval y de 10-25 m de tamao. Posee una pared lisa de 0.6 m y es resistente al jugo gstrico, factores ambientales externos y cifras habituales de cloro del agua (Pumarola, 1991). Se forma por evolucin del trofozoto y posee de 1 a 4 ncleos, segn la fase de maduracin. Los quistes jvenes tienen 1 2 ncleos, algunos cuerpos cromticos y vacuolas de glucgeno. Cuando el quiste madura, posee 4 ncleos y desaparecen los cuerpos cromatnicos. Solo los quistes maduros son infecciosos. Los cuerpos cromatnicos contienen principalmente cidos nucleicos y fosfatos (Pumarola, 1991). Figura 7.3 Un quiste inmaduro de Entamoeba histolytica. Se observa el nico ncleo con su endosoma central y cromatina regularmente distribuda. Las bandas oscuras en el citoplasma son las barras de cromatina; tamao aproximado de 18 m (Kean, 1986).

Figura 7.4 Un quiste de Entamoeba histolytica. Este es un quiste maduro y, por lo tanto, contiene cuatro ncleos. Sin embargo, solo dos ncleos son claramente visibles a partir de este plano de enfoque; tamao aproximado = 18 m (Kean, 1986). 7.2 EPIDEMIOLOGIA La infeccin por Entamoeba histolytica, se encuentra en todo el mundo, desde climas muy fros hasta zonas tropicales (Petri, 1993). Sin embargo estos protozoos se encuentran en proporciones pequeas en pases industrializados, y la transmisin en

pases desarrollados ha sido reportada sobre todo en poblaciones homosexuales (Benzeguir, 1999). En general se habla de que las reas con clima templado o caluroso son las de mayor endemia (Romero, 1993). Se presenta ms en varones adultos y est muy influida por el nivel higinico-sanitario de la poblacin y medio ambiente (Pumarola, 1991). Por su mecanismo de transmisin la amibiasis pertenece al grupo de las protozoosis transmitidas por fecalismo, ya que las formas infectantes (quistes), se ingieren al llevar a la boca bebidas, alimentos, manos o fmites que contengan materiales fecales de personas parasitadas con el protozoo, con sintomatologa o sin ella (Romero, 1993). Estos ltimos son llamados portadores, excretan quistes y son fuente de infeccin (Petri, 1993). Aproximadamente 10% de la poblacin mundial est infectada, sin embargo 90% de las personas infectadas no presentan sntomas. De los cerca de 50 millones de casos sintomticos que ocurren cada ao, hasta 100,000 son fatales. Despus de la malaria, es posible que E. histolytica sea la segunda causa de muerte por protozoarios en el mundo (Kucik, 2004). 7.3 CICLO BIOLOGICO

Los quistes son transmitidos a travs de las heces

. La infeccin con Entamoeba

histolytica ocurre por la ingestin de quistes maduros en agua, alimento o manos contaminadas con materia fecal. El quiste maduro desciende en el tubo digestivo hasta llegar al intestino, donde previo al contacto con jugos digestivos, se inicia el proceso de desenquistamiento ; en el cual la pared de resistencia se reblandece, los ncleos se duplican a ocho y finalmente se liberan pequeas formas trofozoticas llamadas ambulas metaqusticas, las que crecen a trofozotos maduros que migran hacia el intestino , los cuales grueso. Los trofozotos se multiplican por fisin binaria formando quistes

son expulsados con las heces . Gracias a la proteccin que les confieren sus paredes, los quistes pueden sobrevivir das o semanas en el ambiente exterior y son los responsables de la transmisin. (Los trofozotos tambin pueden ser expulsados mediante la diarrea, pero son rpidamente destruidos una vez que salen del organismo, y si son ingeridos no sobreviven la exposicin al ambiente gstrico) (Clark, 1992). En muchos casos, los trofozotos se mantienen en el lumen intestinal ( : infeccin no invasiva) de los individuos que son portadores asintomticos, eliminando quistes en las heces. En algunos pacientes los trofozotos invaden la mucosa intestinal ( : enfermedad intestinal), o a travs del flujo sanguneo, sitios extraintestinales como el hgado, cerebro, y pulmones ( : enfermedad extraintestinal), resultando en manifestaciones patolgicas (Romero, 1993). 7.4 PATOGENIA Las amebas se multiplican como trofozotos no invasivos en la luz intestinal, colonizando el colon y transformndose posteriormente en quistes. En los cuadros sintomticos el proceso evoluciona en tres fases: 7.4.1 ADHERENCIA La adherencia intestinal se realiza fundamentalmente con las clulas del epitelio de descamacin. 7.4.2 PENETRACIN Para que se lleve a cabo la penetracin es necesario que se altere la mucosa, debido a que esta circunstancia ocasiona una disminucin de su resistencia. La penetracin se realiza por las zonas interglandulares del epitelio debido a la menor resistencia de estas reas. Como consecuencia de la adherencia se lisan las clulas del epitelio, destruccin que es potenciada por la fagocitosis que realiza la propia ameba (Leippe, 1994). La penetracin se realiza con la intervencin de las enzimas lticas (proteasas, mucopolisacaridasas, etc.) y con ayuda del propio movimiento amebiano. Una vez que los trofozotos penetran en la mucosa, se forman en ella pequeos ndulos a consecuencia de la reaccin inflamatoria tisular, que se ulceran en el centro. Los

trofozotos se extienden lateralmente por la submucosa. Se produce as un trastorno de riego sanguneo de la mucosa, que la necrosa y ulcera. Las clulas son de 1-3 cm de dimetro, se describen con aspecto de botn de camisa y estn rodeadas de una zona de edema y reaccin inflamatoria, donde abundan las clulas plasmticas, eosinfilos y linfocitos (Leippe, 1994). Las amebas sobreviven bien en las lesiones, debido fundamentalmente a que son resistentes a la accin del complemento y en parte a la fagocitosis (Pumarola, 1991). El dao intestinal es ms frecuente a nivel de ciego y recto sigmoides, en virtud de que en estos sitios el trnsito intestinal es menor y con ello se concentra mayor nmero de trofozotos, algunos de los cuales llegan a invadir las paredes (Petri, 1993). 7.4.3 PROPAGACIN Los parsitos pueden emigrar a zonas adyacentes del intestino y provocar una intensa reaccin inflamatoria y dar as lugar a un ameboma (Pumarola, 1991). En ocasiones, los trofozotos entran en el torrente circulatorio y a travs del sistema portal llegan a cualquier parte del organismo, especialmente al hgado, y dan origen a la llamada amebiasis extraintestinal. Al alcanzar el hgado, las amebas producen inicialmente una reaccin inflamatoria con posterior necrosis tisular y formacin de uno o varios abscesos (Pumarola, 1991). En la amibiasis heptica la lesin tisular puede estar diseminada en el parnquima o muy bien localizada a una zona del hgado, en el primer caso tiene larga evolucin y el tejido que se va destruyendo es reemplazado por tejido fibrtico, en el caso de lesin bien localizada pero con extensa destruccin, se producen verdaderas oquedades en el parnquima heptico, a lo que se le han dado en llamar absceso heptico amibiano (Romero, 1993). Otras formas de amebiasis extraintestinal suelen tener su origen en los abscesos hepticos que se abren directamente al pulmn, pleura o pericardio, o por va hemtica al pulmn, cerebro, etc (Pumarola, 1991). La amebiasis cutnea se presenta normalmente en las proximidades del ano debido a la propagacin de los parsitos a partir de lceras rectales (Pumarola, 1991). El dao que produce Entamoeba histolytica se debe en primer lugar a la accin de sus enzimas, entre las que destacan mucinasa, hialuronidasa, ribonucleasa, desoxirribonucleasa, etc., las que lisan los tejidos y permiten la invasin de rganos, aparatos y sistemas del hospedero. Otro mecanismo de dao es la eritrofagia, gracias al cual el trofozoto introduce eritrocitos que posteriormente son destruidos en el citoplasma amibiano. El tercer mecanismo de dao es el traumatismo directo tisular que los trofozotos ejercen al golpear directa y constantemente los tejidos, con lo que se van separando una clula de otra. El ms importante en la fisiopatogenia es el mecanismo enzimtico (Romero, 1993).

7.5 MANIFESTACIONES CLINICAS El cuadro clnico producido por E. histolytica se conoce tradicionalmente como amebiasis. La amibiasis se clasifica por sus manifestaciones en sintomtica y asintomtica, por su localizacin en intestinal y extraintestinal y por su evolucin en aguda y crnica, de la combinacin de estas clasificaciones se integran los cuadros especficos de la amibiasis. La infeccin asintomtica es relativamente frecuente (Biagi, 1988). 7.5.1 AMEBIASIS INTESTINAL En los casos sintomticos, la intensidad es muy variable y oscila de casos leves a otros de extraordinaria gravedad. El espectro clnico de la amebiasis intestinal es, por tanto, muy amplio (Pumarola, 1991). La forma ms clsica, aunque no la ms frecuente, es la disentrica. Lo ms habitual es que inicialmente muestre una sintomatologa poco intensa, con anorexia, astenia, lengua saburral, dolor abdominal, alteraciones del trnsito del intestino y diarrea trivial no sanguinolenta. Estos sntomas reflejan simplemente la existencia de un proceso irritativo del colon, y se trata de una fase inicial de la enfermedad que puede prolongarse varios meses (Pumarola, 1991). Una vez que el colon est extensamente invadido, los sntomas se hacen mucho ms intensos y la enfermedad entra en el periodo de estado. En esta fase los sntomas ms importantes son: Diarrea. Es el ms frecuente. La mayor parte de las veces es bastante inespecfica, con heces blandas o acuosas y malolientes, y en ocasiones con moco, pus y sangre en estras (esputo disentrico). Normalmente dura varias semanas, aunque puede alternar con fases de estreimiento (Biagi, 1988). Dolor abdominal. Su intensidad es muy variable y oscila desde una sensacin de pesadez abdominal hasta dolores de tipo clico, que disminuyen con la defecacin. Tenesmo. Se presenta en los cuadros ms graves, en forma de dolor de tipo constrictivo en la regin anal, con necesidad imperiosa de defecar. No es infrecuente que exista, adems, tenesmo vesical (Pumarola, 1991). La evolucin de la enfermedad depende de la existencia de sobreinfecciones bacterianas, estado previo del colon e implantacin de un tratamiento correcto. Sin tratamiento, los episodios de diarrea se prolongan meses e incluso aos y el cuadro puede pasar a un estado de cronicidad, en el que junto a la prdida de peso los episodios se alternan con fases de estreimiento. Las formas fulminantes son raras y se presentan en personas tratadas con inmunosupresores (Pumarola, 1991). Las complicaciones ms importantes de la amebiasis intestinal son hemorragia; perforacin, que se presenta en el 2-4% de las personas y es el orgen de peritonitis y de fistulaciones a la pared abdominal (amebiasis cutnea); oclusin intestinal; ameboma, lesin anular en el colon debido a una respuesta granulomatosa que provoca un

engrosamiento fibroso de la pared intestinal que obstruye la luz intestinal; sndrome irritativo del intestino, que tiene un carcter crnico y se manifiesta con dolor y trastornos del trnsito intestinal, colitis ulcerativa posdisentrica y megacolon txico, (Pumarola, 1991). 7.5.2 AMEBIASIS EXTRAINTESTINAL Puede manifestarse al cabo de varios das, meses o aos del cuadro intestinal. Aparece tanto en formas intestinales graves como leves; incluso un buen nmero de personas no manifiestan sntomas previos de amebiasis intestinal (Pumarola, 1991). El cuadro ms frecuente es la amebiasis heptica, que evoluciona en dos fases: fase de inflamacin y fase de absceso (Pumarola, 1991). Se presenta con un curso lento e insidioso, acompaado de prdida de peso, dolor en el hipocondrio derecho, fiebre no muy elevada, hepatomegalia ligera e ictericia discreta. El hgado es doloroso a la palpacin y el diafragma aparece elevado. Cuando el absceso va creciendo hacia los lmites hepticos, existe el riesgo de ruptura a cavidad o apertura a rganos contiguos, como son pulmn, pleura, mediastino, etc., donde Entamoeba histolytica tambin produce lisis de estos tejidos (Romero, 1993). Otras formas de amebiasis extraintestinal son la amebiasis pulmonar, pleural y pericrdica, que generalmente se producen por rotura de un absceso heptico (Chester, 1992). El tipo ms comn de infeccin pleuropulmonar es la extensin de un absceso heptico a travs del diafragma, cuyo sntoma fundamental es un dolor intenso y continuo en la parte inferior del hemotrax derecho como consecuencia de la inflamacin de la pleura diafragmtica, que va acompaado de tos persistente no productiva. Si el absceso se abre hacia un bronquio, se elimina con la tos su contenido, de tpico color rojizo o pardo grisceo (Pumarola, 1991). La amebiasis cutnea generalmente es de localizacin perianal, por propagacin a partir del recto. Menos frecuentes son las formas cutneas, torcica o abdominal, por fistulaci hacia fuera de las lesiones propias de la amebiasis intestinal o pleural. Los cuadros cutneos se manifiestan como lceras de bordes bien definidos, sangrantes, dolorosas y de crecimiento rpido, tanto que se llegan a duplicar en extensin en 24 horas (Pumarola, 1991). Una variante que incluye la lesin en mucosas de los genitales en nios menores de 2 aos es la amibiasis muco-cutnea genital del lactante, se presenta con lesiones en los genitales, tejidos prximos y glteos, con ulceraciones de las caractersticas descritas y complicacin bacteriana pigena agregada (Romero, 1993). Las infecciones amebianas del cerebro dan los signos y sntomas usuales de absceso o tumor cerebral. Por desgracia, estas infecciones slo han podido diagnosticarse en las autopsias (Brown, 1985).

Figura 7.5 Localizacin de E. histolytica (Petri, 1993) 7.6 DIAGNOSTICO 7.6.1 AMEBIASIS INTESTINAL El cuadro puede presentarse a confusin con gran nmero de procesos intestinales, especialmente con la disentera bacilar (Merck Manual of Medical Information, 2004). 7.6.2 DATOS DE EXPLORACIN La rectosigmoidoscopa revela la existencia de una mucosa intestinal edematosa, frgil y con lceras en botn de camisa (Merck Manual of Medical Information, 2004). 7.6.3 DIAGNSTICO DIRECTO Muestras. Tiene como objeto la identificacin en muestras intestinales (heces, exudados obtenidos por rectosigmoidoscopa, material de biopsia o autopsia de la mucosa intestinal) de trofozotos o quistes de E. histolytica. Los trofozotos se encuentran en el exudado recogido por rectosigmoidoscopa y en las heces lquidas. Las heces conformadas no suelen contener trofozotos, pero s quistes en gran cantidad. Observacin microscpica. Puede realizarse en fresco con ayuda de una pequea cantidad de solucin salina o emulsin en una solucin de yodo y mediante tincin con hematoxilina frrica (trofozotos). En ocasiones resulta til emplear tcnicas de concentracin, especialmente cuando se trata de heces conformadas. Los trofozotos se hallan en los casos agudos, mientras que la presencia de quistes, en ausencia de trofozotos, es propia de los cuadros crnicos y portadores.

La diferenciacin con otras amebas del tubo intestinal deben realizarse de forma especial con E. hartmanni y E. coli. De la primera se diferencia por el tamao y de la segunda porque los trofozotos de sta contienen abundantes vacuolas, movimiento anrquico, ncleo con cariosoma grueso y excntrico, y cromatina perifrica de distribucin ms irregular. Los quistes de E. coli tienen 8 ncleos y cuerpos cromatnicos de extremos ms afilados. Cultivos. Son tiles cuando la muestra contiene pocas amebas. E. histolytica es esencialmente anaerobia, aunque puede crecer en atmsferas con pequeas proporciones de oxgeno. Los medios que se emplean son complejos, enriquecidos y normalmente difsicos (Pumarola, 1991). De entre los estudios inmunolgicos hay pruebas para demostrar anticuerpos especficos contra Entamoeba histolytica y se dividen en cualitativos y cuantitativos, con los primeros slo se detectan individuos que han estado en contacto con el parsito (reactores positivos), con los segundos se cuantifican los anticuerpos presentes en el suero del paciente (Biagi, 1988). Prcticamente todos los estudios inmunoserolgicos se han usado en la amibiasis, pero los ms prcticos a la fecha y recomendables en el trabajo clnico son la hemaglutinacin, contrainmunoelectroforesis, inmunofluorescencia y ELISA (Petri, 1993). 7.6.4 MICROSCOPA

Figura 7.6 A, B, C, D: Trofozotos de Entamoeba histolytica/dispar, (A) (B, C, D). En ausencia de eritrofagocitosis, E. histolytica patognica es morfolgicamente indistinguible de E. dispar no patognica! Cada trofozoto tiene un solo ncleo, que tiene un cariosoma central y cromatina perifrica distribuda uniformemente. El citoplasma tiene apariencia granular. Los trofozotos de Entamoeba histolytica/dispar generalmente miden de 15 a 20 m, tienden a ser ms alargados en heces lquidas. (Clark, 1992).

Figura 7.7 E, F: Los trofozotos de Entamoeba histolytica con eritrocitos ingeridos. Los eritrocitos ingeridos aparecen como inclusiones oscuras. La eritrofagocitosis es la nica caracterstica morfolgica que se puede usar para diferenciar E. histolytica de E. dispar no patognica (Clark, 1992).

Figura 7.8 G, H, I: Quistes de Entamoeba histolytica/dispar, dibujados (G), tincin con yodo (H, I). Los quistes son generalmente esfricos y estn rodeados por un halo (H, I). Los quistes maduros presentan 4 ncleos (Clark, 1992). Figura 7.9 Quistes de Entamoeba histolytica. El quiste en H aparece uninucleado mientras que en I, J, y K de 2 a 3 ncleos son visibles (el cuarto ncleo comienza a enfocarse J). Los ncleos contienen cariosomas caractersticos centrales y cromatina fina distribuida uniformemente en la periferia. Los quistes en I, J, y K contienen cuerpos cromatoidales. Los quistes de Entamoeba histolytica generalmente miden de 12 a 15 m (Clark, 1992).

Figura 7.10 Protozoos que se encuentran en muestras de heces en humanos: Amibas (Clark, 1992)

7.7 TRATAMIENTO Para el tratamiento de la amibiasis existen drogas antiamibianas con accin a diferentes niveles de los tejidos del hospedero como son los de accin luminal, tisular en el intestino, tisular fuera del intestino, de concentracin selectivamente heptica y de accin mixta (Biagi, 1988). Dentro de las de accin luminal tenemos a las quinoleinas, las diyodohidroxiquinolenas que son las ms usadas; y la quinfamida de accin luminal y tisular intestinal la clefamida y etofamida, de accin sistmica el metronidazol y algunos otros imidazoles como tinidazol, zecnidazol, ornidazol, etc.: de accin sistmica y con buenas concentraciones cutneas tenemos la dehidroemetina (Romero, 1993). En los cuadros intestinales sintomticos, el frmaco de eleccin es el metronidazol asociado a la diyodohidroxiquina, pues se ha comprobado que esta ltima evita las recurrencias intestinales que en ocasiones se presentan cuando se emplea nicamente el metronidazol (Pumarola, 1991). 7.8 PROFILAXIS Las medidas de profilaxis irn encaminadas a mejorar el saneamiento ambiental e higiene individual, al tratamiento de personas infectadas, al examen de los contactos y sobre todo a la lucha contra los mecanismos de transmisin (Pumarola, 1991).