II Curso de Fundamentos bsicos en Ventilacin Mecnica

ADMINISTRACION DE FARMACOS VIA INHALATORIA

Judit Sacanell Lacasa Servicio Medicina Intensiva Hospital Universitari Vall dHebron Barcelona, 2012

Indice
Generalidades Diferentes mtodos aerosolterapia Aerosolterapia y ventilacin mecnica Frmacos administrados va inhalada Conclusiones

Aerosolterapia

Modalidad de tratamiento basada en la administracin de sustancias en forma de aerosol por va inhalatoria.

Aerosol:
Suspensin estable de partculas slidas o lquidas en aire u otro gas.

Aspectos tcnicos

Mecanismo
Impactacin Sedimentacin Difusin

Tamao partcula
> 5 m 1 5 m < 1 m

Depsito
Boca, traquea bronquios v. area superior alveolos

Eficacia
Sin efecto terapetico Efecto terapetico Sin efecto terapetico

Ventajas terapia inhalada

Depsito directo del frmaco en el lugar de accin. Inicio de accin del frmaco rpido. Dosis menores respecto a la sistmica para producir el mismo efecto. Efectos adversos sistmicos minimizados

Mtodos

Inhaladores de dosis media (IDM) Nebulizadores

Inhaladores dosis media (IDM)

- Reservorio frmaco presurizado - Disparador - 1 inh 25-100 microlitros

Inhaladores dosis media (IDM)

Factores afectan eficacia del IDM: Temperatura: calentar con las manos Volumen: Posicin: reservorio hacia arriba Espaciador o aerocmara Distancia del IDM, 25-30 cm del paciente Tiempo disparo: sincronizacin inspiracin

Inhaladores dosis media (IDM)

Cmaras espaciadoras w enlentece velocidad salida aerosol, aumenta sedimentacin w facilita coordinacin disparo - inspiracin w 750 cc y 10-25 cm

Ventajas de inhaladores dosis media (IDM)

Ligeros y pequeos Dosis exacta y multidosis Buen aporte intrapulmonar Barato

Nebulizadores
Dispositivos utilizados para administracin de soluciones farmacolgicas en forma de aerosol y que puedan ser inhaladas En un periodo corto de tiempo 10-20 min. Tipos: - Nebulizadores tipo jet o neumticos - Nebulizadores ultrasnicos - Nebulizadores de malla vibratoria

Nebulizadores tipo jet

- Transforman solucin en una niebla particulas - Formados : reservorio orificio entrada aire-oxigeno sistema capilar asciende lquido - Tipos: Convencionales: flujo 6-8 l/min Alto flujo: flujo 10-12 l/min - Ms utilizados

Nebulizadores ultrasnicos

- Producen aerosol por ondas de sonido de alta frecuencia 1-3 Mhz. - Nebulizan gran volumen de lquido, pero no frmacos en suspensin. - Caros

Nebulizadores placa vibratoria

- El aerosol se genera al pasar el lquido a a travs de los agujeros de malla gracias a la vibracin. - Mayor eficacia que los nebulizadores jet con mayor depsito pulmonar. - Menos voluminosos, ms rpidos. - Funcionan con electricidad, pilas.

Factores determinan una nebulizacin efectiva

Tamao partcula: 50% particulas < 5 m. Tiempo administracin: depende caudal de gas y volumen llenado. Aceptable 5-15 min (antibiticos 15-25 min). Volumen residual: 0.5- 1 ml. Flujo del gas: tipo jet gnl 6-8 l/min (aire vs O2). Viscosidad de la solucin: las soluciones antibiticas son ms viscosas que los broncodilatadores.

Indicacin nebulizadores
Es preferible utilizar nebulizadores si: 1.- Paciente incapaz de usar el cartucho presurizador tras enseanza. 2.- Capacidad de contener respiracin inferior a 4 seg. 3.- Paciente con uso de IDM y presenta descompensacin. 4.- Paciente con uso IDM con administracin subptima y mejora tras inicio con el nebulizador.

Aerosolterapia con Ventilacin mecnica

El depsito del aerosol en pacientes conectados a ventilacin mecnica se reduce respecto a la respiracin espontnea. Aadimos al sistema piezas en Y, codo del conector, tubuladuras

Factores influyen depsito del aerosol con VM

1.- Sistema administracin: IDM: tipo de espaciador posicin espaciador Nebulizador: tipo nebulizador flujo del gas duracin nebulizacin posicin en circuito

Factores influyen depsito del aerosol con VM

2.- Caractersticas circuito: - el calor disminuye el depsito 40% - densidad del gas inhalado - posicin (el nebulizador 30 cm del TOT) - tamao del TOT y material

Factores influyen depsito del aerosol con VM

3.- Caractersticas del ventilador: - modo ventilatorio, modalidad espontanea mejora el depsito - volumen corriente Vc > 500 cc - frecuencia respiratoria y tiempo inspiratorio - flujo continuo (evitarse en nebulizaciones)

Factores influyen depsito del aerosol con VM

4.- Factores relacionados con el paciente: - severidad de la obstruccin de la va area - mecanismo causante de la obstruccin
Factores influyen depsito del aerosol con VM

- presencia de hiperinsuflacin dinmica - sincronia del paciente con el ventilador

IDM vs Nebulizadores
Respir Care. 2000 Jul;45(7):817-23.

Bronchodilator therapy with metered-dose inhaler and spacer versus nebulizer in mechanically ventilated patients: comparison of magnitude and duration of response.
Duarte AG, Momii K, Bidani A.

No hay diferencias entre la administracin de albuterol entre sistema de inhalador dosis media con cmara y nebulizacin en pacientes EPOCs y VM

A Comparison of Bronchodilator Therapy Delivered by Nebulization and Metered-Dose Inhaler in Mechanically Ventilated Patients*
Paul Marick , MD, FCCP, John Hogan, RRT and Jm Krikorian , RRT
Chest 2005; 115: 1153-1157

No hay diferencias al analizar la concentracin en orina de albuterol entre ambos sistemas utilizados en pacientes EPOCs y con VM.

Inhaladores dosis media y VM

- Elegir espaciador adecuado. - Ajuste Vc > 500 cc. Flujo inspiratorio lograr Ti/Ttotal > 0.3 - Respiracin del ventilador sincronizada con esfuerzo inspiratorio del paciente. - Aspirar secreciones. - Calentar y mover el IDM. - Retirar humidificador pasivo. - Insertar el IDM en la inhalocmara colocaremos en rama inspiratoria proximal a la Y. - Disparar sincronicamente con la inspiracin. - Repetir hasta obtener dosis deseada.

Nebulizadores y VM
El reservorio del humidificador colocarlo el la rama inspiratoria del circuito. Interrumpir humidificacin. - - - - - - - - Colocar frmaco y diluyente en nebulizador 4-6 cc. Colocar nebulizador a 30 cm dela pieza Y. Ajustar Vc > 500 cc. Si nebulizador jet flujo gas 6-8 L/min. Retirar flujo continuo del respirador. Retirar humidificador pasivo si la hay. Retirar nebulizador tras finalizar. Restituir parmetros del respirador.

Riesgos de la aerosolterapia con VM

Alterar pausa inspiratoria y/o espiratoria Dosificacin inadecuada por tipo de aerosol errneo. Alteraciones al ventilador: alt sist alarmas Toxicidad de drogas: hipoK , arritmias. Lesin va area: frmaco, fro, sequedad gas (broncoespasmo). Infecciones nosocomiales: Pseudomonas aeruginosa

Frmacos administrados por va inhalada

1.- Broncodilatadores: ms utilizados 1.1 2 agonistas Salbutamol 100 g/ aplic nebul. 5 mg/ml 2-4 inh / 4-6h 2.5-5 mg / 6-8h

1.2 anticolinrgicos Ipratropio 20 g/ aplic 1-2 inh / 4-6h nebul 250-500 g/ 6-8h

Frmacos administrados por va inhalada

2.- Corticoides: muy utilizados tto mantenimiento Budesonida 200 g/aplic 200-1200 g /da 2 veces nebuli 0,25 0,5 mg/ml

3.- Mucolticos: Mesna (Mucofluid) y N-acetilcisteina (Flumil) DNA-asa recombinante humana (Pulmozine)

Frmacos administrados por va inhalada

4.- Antibiticos: - Pacientes con FQ: infeccin y/o colonizacin Ps aeruginosa. - Pacientes con bronquiectasias. - Profilaxis de infeccin pulmonar fngica en paciente inmunodeprimido. - Profilaxis de la infeccin pulmonar Pneumocystis carinii.

Frmacos administrados por va inhalada

4.1 Aminoglucsidos: actividad Ps aeruginosa. Baja () va sistmica Tobramicina Tobi Gentamicina Amikacina Biclin 300 mg/ 12h 80 mg / 12h 100 mg/ 12h

4.2 Ceftazidima 1gr / 12h

Frmacos administrados por va inhalada

4.3 Colistina 1.000.000 UI / 8h

4.4 Aztreonam Cayston 75 mg / 8h 4.5 Pentamidina profilaxis Pneumocystis carinii 300 mg cada 4 semanas 4.6 Anfotericina B profilaxis infeccin fngica en inmunodeprimido Anfotericina B liposomal 24 mg/ 72h 4.7 Ribavirina Virus respiratorio sincitial

Frmacos administrados por va inhalada

5. Vasodilatadores pulmonares: HTP Prostaciclinas y ONi

6.-Surfactante: neonatos con SDRA 7.- Ciclosporina

Mantenimiento nebulizadores

Limpieza del dispositivo tras cada nebulizacin alta riesgo de contaminacin bacteriana y mal funcionamiento. - - - - Desmontar piezas Lavar agua y jabn pH neutro Aclara y secar minuciosamente Guardar en recipiente seco.

El equipo debe ser revisado periodicamente

Conclusiones

Va inhalatoria es una buena va para administrar frmacos con accin local. No hay diferencias entre el uso de inhaladores y nebulizadores en pacientes con ventilacin mecnica. Es una va emergente

Gracias,

jsacanell@vhebron.net