Componentes del movimiento normal durante el primer ao de vida

Introduccin
Las etapas del desarrollo motor normal han sido bien documentadas por varios autores. Sin embargo, los componentes del movimiento utilizados para ejecutar esas etapas no han sido reportados. El propsito de este texto es introducir algunos de estos componentes del movimiento, los cuales son requeridos para ejecutar las etapas de una forma cualitativa. Definir normal es una tarea difcil; por normal entendemos cuando se aplica movimiento que implica variabilidad. Sin embargo, en este texto, lo normal ser utilizado como standard desde el cual se trabaja. El desarrollo motor est dirigido por y bajo la dependencia de la maduracin del sistema nervioso, el cdigo gentico individual, del tratamiento y experiencias del medio ambiente (feed back). El desarrollo procede cfalo caudalmente, de proximal a distal y de los movimientos gruesos a los ms finos. El desarrollo motor es mas correctamente llamado desarrollo sensorio motor, debido a las considerables entradas sensoriales que contribuyen al desarrollo. Todos los sistemas sensoriales estn envueltos: Tctil, propioceptivo, cinestsico, visual y vestibular. El nio, como nosotros, aprende la sensacin de un movimiento. Los nios normales son muy activos. Ellos repiten todos los movimientos una y otra vez, y as desarrollan una conciencia de la sensacin de los movimientos. Con el objetivo de entender mas completamente el desarrollo motor es importante entender las caractersticas del movimiento. Todo movimiento envuelve un cambio de peso. Adems, es importante observar y comprender las direcciones resultantes de estos cambios de peso. Los cambios de peso proveen los estmulos para las reacciones correctas y las reacciones correctas son el fondo automtico de todos nuestros movimientos. Las reacciones correctas son las bases para las reacciones de equilibrio ms complejas. La mayora de la literatura habla del desarrollo de la extensin. La extensin es importante para la estabilidad, pero nos debemos fijar que el desarrollo de los flexores antigravitatorios, especialmente desde supino es tambin crtico para el desarrollo normal. La flexin lateral antigravitatorio es tambin un componente importante que se desarrolla desde la posicin de decbito lateral. El control normal de la cabeza y tronco, adems implica la habilidad de extender en prono, flectar en supino y flectar lateralmente en el decbito lateral. Los componentes del movimiento, los cuales son subsecuentemente presentados en este trabajo, enfatizan el desarrollo progresivo normal del nio nacido de trmino y la integracin del control muscular antigravitatorio en todas las posiciones normales de los primeros 12 meses de vida. Un esquema de estos componentes, un glosario de trminos usados en el trabajo y una bibliografa estn incluidos en el apndice.

Neonato (0-10 das)

El neonato de trmino completo demuestra actividad flexora fisiolgica en el tobillo, rodilla, cadera y codo. Esto es ilustrado por el rechazo flexor que ocurre cuando estas articulaciones son extendidas pasivamente. Esta flexin se ve tanto en prono como en supino

. En prono, la flexin de cadera causa peso que es trasladado hacia adelante de la cara del nio, la cual gira al lado. Aunque la flexin fisiolgica es dominante, el neonato va a ser capaz de levantar su cabeza (extensin contra la gravedad) y llevarla al lado opuesto (rotacin). Este movimiento es influenciado particularmente por el sistema laberntico que estimula el enderezamiento de cabeza. Como el nio levanta la cabeza, el peso que fue llevado hacia su cara es trasladado hacia atrs de sus hombros. El pataleo de la extremidad inferior usualmente acompaa esta actividad (el levantamiento de la cabeza es el primer paso en el desarrollo de la extensin antigravitatoria).

En supino el neonato demuestra flexin fisiolgica en las extremidades, pero el control de los flexores de cuello no est presente. Adems, el nio no puede mantener su cabeza en lnea media, la mantiene rotada hacia un lado. La necesidad de control flexor antigravitatorio est bien ilustrada cuando el nio es tracccionado hacia sedente. Aunque la mayora de los recin nacidos de termino pueden intentar iniciar la flexin de cabeza resultando en una contraccin visible de los flexores de cuello, ellos necesitan el control muscular para mantener la posicin de la cabeza (adems concluimos que la flexin fisiolgica no es sinnimo de flexin antigravitatoria y que el desarrollo de la extensin antigravitatoria precedi el desarrollo de la flexin antigravitatoria).

La postura sedente del neonato demuestra su falta de control muscular de tronco. Si se apoya levemente, el se inclina totalmente hacia adelante de sus caderas. Su espalda esta curvada, y su cabeza cae hacia adelante. Sin embargo, el neonato puede momentneamente levantar la cabeza y entonces dejarla caer de nuevo. En bipedestacin, el neonato demuestra sus capacidades ms remarcables. Ellas son: bipedestacin primaria y marcha automtica. Estas actividades reflejas desaparecen gradualmente entre la cuarta y la sexta semana de vida.

1 Mes: 4 semanas
La gravedad y el desarrollo de la extensin han reducido la flexin fisiolgica en las extremidades y el nio est ms extendido. El control activo motor ha cambiado mnimamente respecto al periodo neonatal. La elevacin de la cabeza en prono se hace ms frecuente para ser mejorada, como resultado del control aumentado en los msculos extensores de la cabeza/cuello y porque hay menos traslado de peso delante de la cara y los hombros, debido a la disminucin en la flexin de cadera. La flexin de cabeza/cuello no est aumentada en supino. De hecho, parece que ha disminuido, porque la contraccin de los flexores de cuello no es mayor que la vista en la iniciacin de la traccin a sedente. Esto indica que los msculos han sido y estn siendo elongados por la gravedad y la actividad de los extensores, pero no han an desarrollado la activacin antigravitatoria.

2 Mes
Se caracteriza por la semihipotona, la flexin disminuida, la extensin aumentada y la asimetra. La flexin fisiolgica ha sido significativamente reducida por la gravedad y la actividad extensora aumentada. Esta no ha sido an balanceada por la flexin antigravitatoria activa. Adems, en las actividades motoras gruesas el nio parece tener menos control que lo tenido en meses previos. En prono, las caderas estn ms extendidas y la pelvis est ms cerca del piso durante el reposo. Esto disminuye la cantidad de traslado del peso hacia adelante y as marca la iniciacin del levantamiento de la cabeza y los giros ms fciles; ambos estn levemente mejor, debido al control muscular aumentado. Adems, la nariz est claramente ms libre durante el giro. La cabeza no puede an ser mantenida en la lnea media durante la extensin.

Hay una aumentada actividad en la abduccin de hombros en prono, lo cual coloca las manos en una posicin tal para absorber algo de peso acompaada con la regin superior del trax cuando el nio levanta su cabeza. En supino, la gravedad ha jugado un rol mayor aumentando la rotacin externa de hombros. La cabeza rota mejor al lado, debido a la gravedad y al aumento unilateral de la actividad de los extensores de cuello, sin un igual contrabalance de los flexores de cuello. Como la cabeza rota mejor al lado, hay una posibilidad aumentada para la estimulacin de una reaccin tnico cervical asimtrica (RTCA). Esta reaccin clsica

de la extensin del brazo del lado de la cara y la flexin del brazo del lado opuesto. Una RTCA es usualmente observada ms frecuentemente en nios con mayor tono extensor. Sin embargo, esta reaccin nunca es obligatoria y es a menudo solo una reaccin pasajera.

El aumento de la rotacin de la cabeza causa anatmicamente rotacin de columna (inicialmente en la columna cervical, gradualmente hacia abajo) en la misma direccin en la cual la cabeza gira. Adems, la rotacin de cabeza inicia la rotacin de la columna y el traslado lateral del peso en su estado ms primitivo. Esto ltimo ms la estimulacin tctil asimtrica, tendrn mayor significado a los 5 meses. Debido a que la cabeza esta girada a un lado, la visin lateral llega a ser dominante y el ojo del lado de la mano observa, producindose el contacto ojo-mano; el arrastre de los juguetes es en forma no controlada del lado de la mano. Esto es frecuentemente observado a los dos meses de edad. Cuando se tracciona desde supino a sedente, lleva a intentar asistir el levantamiento de la cabeza, debido a la estimulacin de los sistemas de enderezamiento ptico y laberntico. Sin embargo, la falta del control flexor antigravitatorio del cuello resulta en el continuo retraso de la cabeza. En sedente, el control es consistente con lo que se ve en prono: la cabeza se mueve de flexin a extensin, que es el resultado de la intermitente actividad de los extensores de cabeza y cuello. El control de tronco esta notablemente ausente. La Atasia-Abasia (incoordinacin motora y pobre orientacin de los pies) ocurre cuando a los dos meses el nio es colocado en bipedestacin. Esto es consistente y la marcha automtica no est ms tiempo presente.

3 Mes
Se caracteriza por el comienzo de la simetra y el comienzo del control bilateral de los msculos del cuello. El desarrollo del control flexor antigravitatorio llega a ser evidente en la regin de cabeza/cuello y tronco superior. Debido a esto, la cabeza es menos frecuentemente rotada al lado y as una RTCA es menos frecuentemente estimulada. Comienza la orientacin a la lnea media de cabeza, ojos y manos. En prono, la extensin de cabeza/cuello est acompaada por extensin de la parte superior del tronco, tambin levanta y gira la cabeza. La extensin adicional est acompaada por abduccin aumentada de los brazos y as el control de peso cae en los antebrazos ayudando a levantar la regin superior del trax de la superficie de apoyo.

Esta posicin puppy no es solamente accin de los msculos extensores, los flexores de la regin superior del trax deben ser tambin activados, principalmente los del hmero. Como estos msculos se contraen, ellos ayudan a levantar el tronco superior mientras los antebrazos presionan la superficie. Adems, en el control del peso por los antebrazos, el nio est demostrando la primera accin coordinada en el trabajo de los msculos flexores y extensores para ejecutar un movimiento intencional. La calidad de esta accin y el grado de elevacin del tronco superior est fuertemente influenciado por la posicin de las extremidades superiores. El control de peso por el antebrazo es importante debido al feed back propioceptivo que provee a los hombros y cuello, lo cual subsecuentemente influencia el desarrollo de su estabilidad. Durante la elevacin de la cabeza y el tronco superior, la pelvis permanece plana y las extremidades inferiores son usualmente flectadas, abducidas y rotadas externamente cuando se eleva la cabeza. La marcada rotacin externa de cadera durante la extensin de columna en prono, est iniciando la movilidad del background para la hiperextension de la columna lumbar y la inclinacin anterior de la pelvis (mas sobre esto en el cuarto mes). Cuando las caderas son abducidas y rotadas externamente, las rodillas s flectan y los pies llegan juntos, este contacto pie a pie y el juego son muy importantes para la desensibilizacin en la futura bipedestacin. Esto tambin es importante para el aumento de la conciencia del cuerpo. En supino, es evidente el comienzo de la simetra. La cabeza est ms frecuentemente en la lnea media con la barbilla plegada. Debido a que la cabeza esta menos frecuentemente hacia un lado y hay menos ocurrencia de RTCA, las extremidades superiores del nio vienen a reposar en su trax y sus manos logran juntarse, muy cercanas al trax. Las manos en el cuerpo, el contacto mano con mano y la exploracin, son otros pasos importantes en el aumento de la conciencia del cuerpo. Como la cabeza es mantenida en la lnea media, la visin en la lnea media aumenta.

La accin de los msculos flexores de cuello parecen mejorar (o facilitar) la accin de los flexores del trax superior, lo cual ayuda a traer las manos hacia el trax y juntarlas (esto ilustra la progresin cfalo caudal del desarrollo de la musculatura flexora antigravitatoria). La simetra es muy obvia en las extremidades inferiores, tanto cuando asumen su posicin patas de rana: Flexin. Abduccin y rotacin externa de cadera y flexin de rodillas (figura 2). Nuevamente los pies llegan juntos para el juego de pies, como un paso en el aumento en la conciencia del cuerpo (muchos nios con el tono bajo jams consiguen pasar esta etapa en el desarrollo de las extremidades inferiores. La significancia de esto llegar a ser obvia en la seccin de desarrollo motor normal). Cuando se tracciona a sedente, el control flexor que fue utilizado para traer y mantener la cabeza en la lnea media no es suficiente para sobrellevar la gravedad, levantar, mantener y flectar la cabeza en la lnea media. En cambio, el levantamiento del cabeza asimtrico ocurre. Esta accin asimtrica en la musculatura extensora llega a ser balanceada por la flexora, el cuello llega a estar ms elongado. Cuando esto ocurre el nio parece desarrollar un cuello. Debido a la continua falta de control muscular de tronco, la espalda esta aun curvada durante el sedente. Al tercer mes requiere apoyo total. Cuando se coloca en bipedestacin, el nio nuevamente lleva el peso a sus pies. La fase Atasia-abasia ha desaparecido. Las extremidades inferiores son abducidas y las rodillas son fuertemente extendidas. La marcha automtica no puede ser realizada.

4 Mes
Este es el mes de fuerte simetra. El nio utiliza los controles bilaterales de la musculatura extensora y flexora. Debido a este aumentado control muscular, especialmente alrededor del cuello, el control de cabeza esta marcadamente mejorado con respecto a los meses previos. El comienzo del balance de los flexores y extensores de cuello permiten la emergencia de la flexin lateral antigravitatoria en la cabeza/cuello en decbito lateral. En prono, el aumento del control extensor es obvio. A menudo va a un patrn de extensin total (el paso inicial de la reaccin de Landau) (figura 3).

figura 3. Esta actividad ejercita el desarrollo de los extensores de columna y tronco. Esta extensin es reforzada por aduccin bilateral de las escpulas. Este reforzamiento de la extensin de columna es un evento comn durante los procesos de desarrollo. Esto se ha visto tambin en la sedestacin, bipedestacin y marcha inicial.

Afortunadamente, esta fuerte extensin est siendo balanceada por una equilibrada actividad flexora antigravitatoria. Este balance se observa en la posicin de control de peso de antebrazo (figura 4).

figura 4. La cabeza y trax son levantados y mantenidos en la lnea media. El control de hombros ha aumentado suficientemente para traer los brazos ms cerca del cuerpo y as ayudar a mantener algo de peso durante esta elevacin. Como los msculos flexores ms el balance activo de los extensores se han desarrollado, la depresin de la barbilla y la elongacin del cuello se observan. La actividad extensora de la columna y la movilidad ha progresado hacia el rea lumbar, causando un aumento en la extensin lumbar y en la Anteversin plvica. Como con todos los movimientos nuevos, el nio juega con esta movilidad lumbar/plvica en prono. La abduccin de las extremidades inferiores y rotacin externa tan caractersticas del tercer mes ha sido reducida por un aumento en la accin de los aductores de cadera que traen las piernas ms cerca y juntas. Como las piernas vienen ms cerca y juntas en prono, hay una aumentada elongacin de los abductores y flexores de cadera. Desde prono, controlando el peso por los antebrazos, el nio puede rodar a un lado de forma accidental. As mismo cuando orienta su peso hacia un lado en prono, sus hombros colapsan, debido a que el aun no tiene el suficiente control para mantener gran parte de su peso. En supino el control es suficiente para mantener la cabeza en la lnea media mientras se apoya sobre la superficie y durante la traccin hacia sedente. Debido al control aumentado de la cintura escapular, los brazos del nio vienen mejor hacia adelante cuando l alcanza un juguete. l es capaz de traer sus manos juntas en el espacio sobre su cuerpo en vez de solo hacia su cuerpo como cuando lo realizaba a los 3 meses. Tambin es capaz de alcanzar con sus manos y visin sus rodillas, cuando flecta y aduce sus caderas.

Se entiende tambin que las piernas se estn aduciendo pero no totalmente. Esta posicin de llevar sus manos hacia las rodillas es otro paso en la exploracin del cuerpo y es un aumento en la conciencia del cuerpo y forma de la mano. La flexin de cadera con aduccin es asistida por los abdominales. Esta accin combinada causa que la pelvis se dirija hacia la retroversin. La ante y retroversin de la pelvis y la movilidad de columna lumbar son componentes esenciales del movimiento que prepara para movilizaciones de pelvis y extremidades inferiores ms avanzadas. En supino, cuando el nio trae sus manos hacia las rodillas, frecuentemente gira hacia el lado de forma accidental (figura 6). Este giro se debe particularmente a la influencia de la reaccin de enderezamiento cervical simtrico (cuando la cabeza gira el cuerpo sigue como una unidad). Cuando el rueda, de forma accidental, mantiene una postura simtrica en el decbito lateral.

Una vez que est en decbito lateral, los sistemas de enderezamiento ptico y laberntico proveen los estmulos para el enderezamiento lateral de cabeza. Esto es donde los extensores unilaterales deben trabajar con su contraparte, los flexores unilaterales, para flectar lateralmente la cabeza contra la gravedad. Si los grupos musculares no estn balanceados, la flexin lateral no sucede. Ms a menudo, los nios giran hacia el decbito lateral ante una mayor cantidad de estmulos que reciben para el enderezamiento lateral de la cabeza. Como fue mencionado antes, el control flexor cabeza/cuello (antigravitatorio) es suficiente para mantener la cabeza en lnea con el tronco cuando se le tracciona a sedente. Frecuentemente ocurre elevacin de hombros, lo cual refuerza la estabilidad de cabeza. El nio tambin usa su trax superior en desarrollo y la flexin de las extremidades superiores para asistir la actividad y hay simultnea accin flexora de los abdominales y las extremidades inferiores. Una vez en sedente, el nio flecta o se inclina hacia adelante de sus caderas. La actividad extensora puede ser identificada en la columna dorsal y cervica,l bajo este

punto de actividad extensora, la columna esta curvada. La actividad flexora contrabalanceada en el cuello, observada durante el control del peso por los antebrazos se ha visto tambin en sedente. Debido al control aumentado de cabeza-cuello-tronco, el nio soporta mayor parte de su peso cuando se le coloca en bipedestacin. Adems, l puede ser ayudado por sus manos en vez de su trax.

5 Mes
Es importante por la emergencia de las capacidades del traslado del peso en el plano frontal y las reacciones de enderezamiento lateral de la cabeza y columna. La reaccin de enderezamiento del cuerpo sobre la cabeza comienza en prono. Esta reaccin esta descrita por O`Conneell y Gardner como el resultado de la estimulacin asimtrica de los receptores de la piel en la superficie de apoyo, lo cual causa actividad en los msculos del tronco y miembros que permite elevar la cabeza a la posicin ms recta. En otras palabras, la cabeza se endereza a s misma cuando hay un traslado de peso en el cuerpo, lo cual causa entradas tctiles asimtricas (y probablemente propioceptivas). Esta reaccin definida neurolgicamente no ocurre normalmente a menos que haya suficiente y apropiado control muscular que lo permita. Las reacciones de equilibrio tambin comienzan en prono. Ellos usan su reaccin de enderezamiento del cuerpo como su base, pero tambin son dependientes de la estimulacin e integracin laberntica y del movimiento del centro de gravedad. Ellas aparecen en el nio en una secuencia de desarrollo definida. El tpico de las reacciones de equilibrio, sin embargo, est demasiado intrincado para ser dilucidado en estos tiempos. Es capaz de asumir y mantener una posicin de control de peso con los brazos extendidos en prono.

Esta posicin requiere y utiliza extensin activa de la columna, estabilidad de la columna escapular, extensin activa de codo, mueca y dedos y extensin de cadera en aduccin y rotacin neutra. El control de peso con brazos extendidos da un feedback propioceptivo hacia todas las articulaciones que soportan peso, lo cual contribuye as al mejor desarrollo de la estabilidad escapular. Durante el 5 mes el nio contina ejercitando la extensin total, como se ve reflejado en la reaccin de Landau. La extensin de cabeza estimula la extensin de columna. Los extensores espinales son ms potentes ahora (en los cinco meses) que lo visto a los cuatro meses, adems la aduccin de las escpulas no es necesaria para reforzar la extensin. Con el control aumentado de la cintura escapular y la reaccin de enderezamiento del cuerpo sobre la cabeza, el nio es capaz de trasladar peso sobre los

antebrazos y alcanzar con el brazo un juguete (figura 8). Cuando el peso del nio es llevado hacia un lado (Ej. lado derecho) su hombros no colapsan. Adems no se cae como a los cuatro meses. En cambio, el nio recibe un feedback tctil asimtrico, lo cual est aumentado en el lado derecho del cuerpo. Este feedback causa que el nio enderece su cabeza al lado izquierdo (hacia atrs de la direccin de la cual l llega). El enderezamiento lateral de la cabeza (flexin lateral) produce flexin lateral de la columna lejos de la superficie de control de peso. As, el lado de control del peso es el elongado. Como la flexin lateral de columna progresa caudalmente, ella resulta en una elevacin lateral de la pelvis en el lado cncavo. En prono, este movimiento de la pelvis facilita la abduccin, flexin y rotacin externa de cadera de la pierna del lado elevado lateralmente y la extensin, aduccin y rotacin interna de cadera en la pierna que soporta peso. Esta secuencia de componentes est llevando al desarrollo de la disociacin de las extremidades inferiores.

Si el nio traslada su peso demasiado lejos de lo correcto, l rodara hacia su espalda y as ejecutara las etapas del giro prono a supino. El giro en esta etapa es usualmente accidental e incontrolado, adems la mayora de los nios no lo practican voluntariamente hasta ms tarde, cuando ellos tienen ms control. En supino, el control flexor antigravitatorio esta aumentado. El control flexor de caderas y abdominales le permite levantar sus piernas y traer sus pies hacia la boca y manos. Esta es otra etapa en el desarrollo de la conciencia de cuerpo. El juego manoboca del nio con sus pies, continua el proceso de desensibilizacin, el cual es preparado para la bipedestacin y la marcha. Como las extremidades inferiores son flectadas, la pelvis es inclinada posteriormente.

El aumento en el control antigravitatorio de la cintura escapular es demostrado cuando el nio extiende la mano en supino. l alcanza hacia adelante con una buena flexin y aduccin de hombros, casi completa extensin de codos, mueca y dedos. Desde supino o desde la posicin de pie hacia la boca, el nio gira hacia el decbito lateral. En vez de permanecer en forma simtrica como al cuarto mes, a esta edad el nio asume una postura asimtrica. El nio flecta lateralmente su cabeza lejos del piso elongando la columna del lado de apoyo y manteniendo a tono con la elongacin del lado de control de peso. La extremidad est extendida y aducida y la pierna de arriba esta flectada y abducida. Adems, en el decbito lateral demuestra un control aumentado en la flexin lateral y una aumentada disociacin de la extremidad. Cuando es traccionado a sedente no hay retraso de la cabeza. Existe menor elevacin de hombros por el aumento del control abdominal que estabiliza la parilla costal cuando la cabeza y el cuello s flectan. Las extremidades superiores del nio estn ms fuertes y as empujan hacia arriba. La actividad abdominal tambin asiste junto a una total flexin de la extremidad inferior (este anlisis demuestra como la prueba de traccin hacia sedente puede ser usada para asistir el desarrollo del control flexor antigravitatorio). En sedente, el quinto mes contina para inclinarse hacia adelante de la cadera. El control extensor de la cadera aun es insuficiente para estabilizar la pelvis en la posicin correcta cuando se encuentran las caderas flectadas. Como el nio se inclina hacia adelante, el se apoya con sus brazos extendidos hacia adelante (este apoyo no requiere el mismo control como la reaccin extensora de proteccin hacia adelante visto en el sexto mes de edad). Como una alternativa para mantenerse sentado sin afirmarse, l puede retraer sus brazos hacia una posicin de guardia alta. Esta posicin de las extremidades superiores refuerza la extensin de columna, pero puede causarle al nio

una cada hacia atrs. La posicin de guardia alta inhibe al nio para estirar el brazo hacia delante. A menudo cuando intenta traccionar hacia sedente, lo hace para pararse. El nio usualmente acompaa esta maniobra con la extensin total de sus piernas. Los extensores de rodilla parecen jugar el mayor rol en esta elevacin, adems el nio termina arriba con una flexin de cadera, extensin de rodilla y flexin plantar. Como la actividad extensora fuerte de la rodilla se relaja, el nio colapsa.

6 Mes
El nio tiene un buen control de cabeza. Esto significa que puede extender, flectar e inclinar lateralmente la cabeza contra la gravedad. El control aumentado tambin se observa en la cintura escapular cuando el nio demuestra la extensin protectora hacia delante. El control de columna y la movilidad estn aumentados, adems los movimientos laterales de columna son ms discernibles y las reacciones de enderezamiento del cuerpo sobre cuerpo son ms dominantes. Esto es el resultado de una estimulacin asimtrica de los receptores de la piel, lo cual causa contraccin de los msculos del tronco que eleva el cuerpo hacia la posicin recta y sirve para mantenerlo en una posicin normal aun si la cabeza no lo est. En esta concomitancia con esta reaccin, es la disminucin de la reaccin de enderezamiento del cuello. La reaccin de Landau est madura. El nio tiene reacciones de equilibrio en prono que estn comenzando en supino. En prono la actividad extensora es fuerte, en la posicin de control de peso con el brazo extendido, esta extensin est siendo balanceada por la actividad flexora.

La actividad de cabeza-cuello es balanceada por la flexin de cabeza cuello, as el nio tiene la barbilla pegada al pecho y el cuello elongado. Los extensores superiores de tronco son balanceados por los flexores superiores de tronco y por una

buena estabilidad de la cintura escapular, lo cual permite as una flexin/aduccin de hombro, extensin de codo y de mueca. La extensin de columna es balanceada por la contraccin abdominal activa (flexora) que reduce el grado de lordosis. La buena extensin de cadera es posible porque los abdominales estabilizan la pelvis. Esto permite que los msculos de la cadera trabajen desde una buena base de apoyo. La extensin llega a ser el componente dominante cuando un nio, en prono, intenta alcanzar un juguete frente a l. Su esfuerzo resulta en una inversin de Landau tipo natacin o resulta en su traccin hacia atrs con sus brazos extendidos (figura 10). El nio tiene un suficiente control de cintura escapular para trasladar peso con sus brazos extendidos y alcanzar algo hacia delante. Sin embargo, usualmente retira sus antebrazos durante el traslado de peso. Este demuestra el balance de los flexores y extensores porque ocurre lo siguiente: La inclinacin lateral de cabeza y la flexin de tronco, y las reacciones disociadas de las extremidades superiores e inferiores. Una reaccin de equilibrio puede ocurrir si el peso es desplazado lejos lateralmente (figura 11). Estas reacciones de equilibrio llevan al nio de prono a supino y le previenen de una cada. El control flexor antigravitatorio utilizado en prono, est en desarrollo en la posicin hacia supino. A los 6 meses, el nio puede en forma independiente, levantar su cabeza con la barbilla pegada al pecho desde supino, demostrando un control flexor antigravitatorio de la cabeza. l puede estirar la mano con los brazos extendidos uni o bilateralmente y puede transferir objetos de una mano a la otra. Esto demuestra su control flexor antigravitatorio de cintura escapular. l tiene suficiente control abdominal y de piernas para levantar y mantener sus extremidades inferiores sobre su cuerpo en supino. Puede entonces, alcanzar y jugar con sus pies en esta posicin suspendida de medio rango. Tiene control de movimiento para girar de supino a prono. Este movimiento es iniciado con flexin, ya sea de piernas o de la cabeza. Los componentes flexores dominan la accin hasta que queda en decbito lateral.

Esto elonga el glteo o el lado de control de peso y facilita la disociacin de las extremidades inferiores. Como el giro a prono continua, la extensin llega a ser el componente dominante desde el decbito lateral al prono. Los cambios de los componentes tambin ocurren en las extremidades durante el giro de supino a prono. En la prueba de traccin a sedente, es independiente. Toma los dedos del examinador y se empuja hacia arriba mientras pliega su cabeza y flecta sus piernas. La flexin total no domina la reaccin. Cuando el nio esta aproximadamente en la mitad de su camino, extiende sus rodillas mientras mantiene la flexin de la cadera. Sus piernas estn as preparadas para su postura a sedente. Cuando se sienta, la cabeza del nio est bien arriba con la barbilla plegada y el cuello elongado. La espalda esta recta. Como el nio utiliza su desarrollo de control extensor de columna, el se sienta ms derecho y no se inclina hacia adelante como lo hizo antes. Esto se debe tambin al aumento del control extensor de cadera, lo cual estabiliza y tracciona la pelvis hacia atrs a una posicin perpendicular. Debido al aumentado control de columna-tronco, los msculos escapulares no son necesarios para reforzar la extensin a sedente. Adems, las extremidades superiores estn libres y pueden ser usadas para el alcance, manipulacin o extensin de proteccin delantera. En bipedestacin controla el peso en ambas piernas que estn ahora abducidas. Tiene suficiente control de tronco y cadera para mantenerse en forma independiente del soporte de una persona. Es capaz de saltar hacia arriba y abajo con sus pies sobre el suelo, lo cual utiliza y ejercita la interfase de los grupos musculares de sus extremidades inferiores en adicin para mejorar la estimulacin propioceptiva y vestibular.

7 Mes
Las reacciones de equilibrio estn presentes en supino y comienzan en sedente. Las reacciones extensoras de proteccin laterales estn a menudo presentes. Durante los seis primeros meses, como el control de tronco no estuvo desarrollado en sedente; las extremidades inferiores fueron usadas para estabilizar la posicin. A los siete meses el control de tronco es suficiente para permitir a los miembros inferiores que comiencen a desarrollar sus propios componentes especficos y no ser solo usados para la estabilidad posicional. Esto contina para seguir la progresin del desarrollo cfalo caudal. La posicin prona es usualmente la preferida por que aqu el nio es ms funcional y tiene la mayor diversidad de movimientos. Adems, rara vez esta en supino. En prono, el nio puede pivotear alrededor de un crculo utilizando movimientos simtricos de las extremidades superiores, o l puede arrastrarse con su vientre usando movimientos asimtricos de las extremidades superiores e inferiores. El arrastre con el vientre no es usual en todos los nios. Sin embargo, los componentes bsicos usados en reptar son los mismos que en aquellos usados en el gateo. Estos componentes son: Traslado del peso del tronco superior con un brazo extendido y el traslado del peso con el tronco inferior y con la planta del pie opuesto. Todos los componentes de este movimiento se han desarrollado desde los movimientos ms primitivos de los meses previos. Desde prono, a menudo el nio gira hacia el decbito lateral, debido al aumentado control de cabeza, cuello, cintura escapular, tronco y pelvis. A l a menudo le agrada jugar en el decbito lateral; usando sus manos para manipular juguetes (figura 14). Jugando en el decbito lateral mientras se sostiene en un codo, ejercita los msculos de la flexin lateral como aquellos alrededor de la cintura escapular. Con bajo

tono, pero normal, los nios a menudo, no tienen esta buena estabilidad de cintura escapular. Adems, ellos no juegan frecuentemente con su lado de apoyo en el decbito lateral. Ellos ejercitan, sin embargo, sus msculos abductores de otra manera (por ej: sentndose y trasladando peso hacia el lado en sedente). Desde el prono, el nio puede traccionar su espalda hacia cuadrpedo (manos y rodillas) o hacia una posicin de apoyo (manos y pies).

Ambas posiciones requieren varias combinaciones de los componentes flexorextensores. En cuadrpedo, el nio debe tener buen control de peso de las extremidades superiores y cintura escapular. Tambin debe tener suficientes extensores de tronco y abdominales para levantar su abdomen desde el piso. Adems debe tener suficiente control de cadera para flectarlas activamente y mantener su balance con caderas flectadas. A menudo, el nio tiene abdomen hundido y una lordosis cuando est en cuadrpedo. Esto se debe a sus dbiles abdominales o a la abduccin marcada de extremidades inferiores. Esto ltimo causa inclinacin anterior de la pelvis. Mientras est en cuadrpedo, el nio a menudo balancea su espalda hacia adelante y atrs o diagonalmente. Cada direccin provee estimulacin vestibular ms estimulacin propioceptiva a travs de las articulaciones que sostienen peso y los msculos alrededor de las articulaciones. Si el nio empuja sus manos y pies, l debe utilizar control adicional de extremidades inferiores en rodilla, tobillo y pie. Adems la posicin de sostn es una posicin ms avanzada. Desde cuadrpedo, el nio puede empujarse hacia sedente. Esta accin es usualmente acompaada por traslado lateral del peso con elongacin del lado de carga de peso y flexin lateral en el lado oscilante. La pierna oscilante reacciona al trasladar el peso con una reaccin de equilibrio llegando contrabalancear el traslado de peso. Las extremidades inferiores que soportan peso, rotan externamente y se flectan llegando as a estar plegadas bajo el cuerpo cuando las extremidades superiores traccionan el peso hacia atrs. Una vez que el peso del nio est sobre su glteo, traslada su peso hacia el otro glteo y re-elonga activamente el lado flectado lateralmente al comienzo. El traslado del peso al lado flectado lateralmente es asistido por fuerte rotacin externa de la extremidad inferior oscilante (sedente inicial desde el cuadrpedo, adems envuelve flexin lateral controlada. El proceso de rotacin a sedente llega ms tarde). Al 7 mes de edad inicia el plano rotatorio de tronco en sedente, comenzando el giro con traslado de peso por rotacin de la cabeza, por seguimiento de algn estmulo; el peso es trasladado al lado de la cara (figura 15). Si el peso es trasladado muy rpido o fuertemente, el nio se desploma hacia el lado. Su respuesta ante esto va a depender de su control de tronco. Si l tiene un buen control de tronco, suceder una respuesta de enderezamiento, lo cual lo llevara a su posicin sedente original. Si el control extensor

es ms fuerte, l puede utilizar una respuesta extensora de proteccin lateral hacia el lado de sostn. Si el control de tronco no es suficiente an, puede ocurrir una fuerte reaccin de enderezamiento lateral, pero el nio se va a desplomar. Usualmente, el 7 mes asegura su estabilidad en sedente al mantener sus piernas abducidas y rotadas externamente, lo que permite mantener la estabilidad an con marcado traslado lateral de peso. Mientras est en sedente, la espalda del nio esta derecha o puede estar en leve lordosis, su control de tronco es suficiente para permitirle jugar libremente con sus extremidades superiores. SEDENTE LATERAL FOTO Desde la posicin cuadrpeda, a menudo se empuja a la bipedestacin. El eleva y extiende su tronco al elevar y ubicar sus manos sobre una silla (u objeto similar). La movilidad para esta elevacin inicial ocurre, a menudo, en la columna lumbar. La estabilidad cadera-pelvis es mantenida usualmente por flexin activa de cadera. As, la mejor elevacin hacia bipedestacin ocurre con el nio empujndose fuertemente desde abajo con sus extremidades superiores, mientras extiende simultneamente ambas rodillas. Los extensores de cadera no estn activos debido a la fuerte accin estabilizadora de los flexores de cadera. Una vez en posicin bpeda el nio trae ambas piernas hacia adelante bajo su tronco al trasladar alternadamente su peso de lado a lado. Aunque las extremidades inferiores del nio soporten su peso, l se ayuda con sus extremidades superiores para la estabilidad y control. En la posicin totalmente recta, las caderas del nio estn ahora ms cerca bajo su tronco. Esto es posible debido al aumento de la actividad extensora lumbar y debido a la lordosis lumbar. Mientras se para y se apoya el mismo con sus manos, es capaz de flectar activamente y extender ambas piernas simultneamente. Sin embargo, l aun no est adaptado al traslado lateral del peso en bipedestacin. Adems, tampoco levanta su pierna.

8 Mes
Tiene reacciones de equilibrio en sedente y el comienzo de las reacciones de equilibrio en cuatro apoyos. Tambin tiene reacciones extensoras de proteccin lateral. Debido a este control, la posicin sedente es ahora ms funcional y favorita del nio. El gateo es su mecanismo primario de locomocin independiente. El control de tronco del nio en sedente ha mejorado significativamente. Adems, l usa sus extremidades inferiores con menos frecuencia para la estabilidad posicional. As, su posicin de indio es modificada por la aduccin aumentada de cadera y la extensin de rodilla. El aumento del control de tronco le permite al nio rotar y trasladar el peso lateralmente sin caerse. l es capaz activa y predeciblemente de contrabalancear esto movimientos por reacciones extensoras de proteccin de las extremidades superiores o reacciones de equilibrio. Desde sedente, al 8 mes, es capaz de ir hacia cuadrpedo. l utiliza el control de cintura escapular, tronco, cadera y extremidades inferiores para hacer esta transicin. Al rotar su tronco, es capaz de trasladar su peso lateralmente sobre unas piernas flectadas, abducidas y rotadas externamente. Una vez que el coloca sus manos sobre el piso, es capaz de levantar activamente su pelvis, glteos y extremidad inferior sin carga (figura 16). Esta transicin es hecha con el sostn del peso de la cadera actuando como punto de pvot. El nio tambin es capaz de regresar de cuadrpedo a sedente al trasladar el peso hacia atrs y lateralmente, como lo hizo antes.

l usa el gateo como mecanismo primario de locomocin. El gateo, utiliza los mismos componentes del movimiento que la reptacin. El gateo reciproco ocurre cuando el tronco tiene suficiente control para apoyar la contrarrotacin de la cintura escapular de la cintura escapular y la pelvis. FOTO GATEO El gateo homolateral ocurre cuando el control de tronco no es suficiente para apoyar la contrarrotacin. Desde cuadrpedo comienza en forma independientemente a ser capaz de asumir una posicin de rodillas, por extensin activa y elevacin de su tronco. El no requiere ms el apoyo de sus extremidades superiores para levantar su tronco en esta posicin y la flexin de cadera an se observa FOTO ARRODILLADO S/ APOYO Desde la posicin de rodillas, el nio es capaz de llegar a bpedo. Contina para descansar firmemente en sus extremidades superiores para hacer gran parte del levantamiento oso). El se puede elevar con extensin simtrica de las extremidades inferiores como lo hizo antes, o puede iniciar reacciones asimtricas de las extremidades inferiores. l asume la posicin asimtrica de la extremidad inferior (semi arrodillado) a travs del traslado lateral del tronco/pelvis.

Como l traslada el peso lateralmente, una pierna llega a estar sin carga, lo cual permite abducir y flectar hacia una posicin semi arrodillado. Sin embargo, aun en esta posicin el nio se ayuda con sus brazos para levantarse y as extender ambas rodillas en forma simultnea. La extensin de cadera aun es menos efectiva que la extensin de rodillas para elevar al nio hacia bpedo. Una vez en bpedo, relaja sus piernas ms que sus brazos para mantener la posicin erecta. Utiliza la abduccin amplia de sus piernas para aumentar su base de sustentacin y asegurar la mxima estabilidad. Con la estabilidad posicional de las extremidades inferiores, el nio es capaz de liberar una mano y alzarla al espacio. Esto le permite practicar la rotacin de su tronco sobre una pelvis estable y unas extremidades inferiores extendidas (figura 18). Aunque el nio est ganando control activo y movimientos de su tronco, pelvis y extremidades inferiores en bpedo, l aun carece de habilidad para descender el mismo desde bpedo. Adems, se debe caer para llegar al piso. Es capaz de cruzar independientemente sus lados de apoyo alrededor de los muebles para mantener su cuerpo enfrente y abduciendo-aduciendo alternadamente sus piernas. El esta adems empezando a ser capaz de caminar hacia delante cuando ambas manos son sostenidas. Levanta cada pierna recprocamente con una amplia base de abduccin, rotacin externa y flexin (figura 19).

Este paso tipo steppage no provee los componentes de avance necesario para moverse independientemente, adems el movimiento efectivo es provisto por la persona que camina con el nio, pero este lleva a inclinar su tronco hacia delante. A los 8 meses aun no alcanza el traslado activo del tronco inferior/extremidades inferiores durante esta actividad. Descansa firmemente en ambas manos del apoyo de la persona. Si una mano se eleva, el nio se cae. Esto ilustra su habilidad no desarrollada para trasladar peso en bpedo.

9 Mes
Tiene un buen control de tronco. Utiliza este control en sedente como la base desde la cual desarrolla y practica la manipulacin ms fina y actividades cognitivas. El sedente es as la posicin ms funcional del nio. Usa su buen control de tronco en otras posiciones como la base desde la cual puede iniciar y controlar una variedad de movimientos transitorios y con secuencias. El buen control de tronco en sedente lo libera para usar la estabilidad posicional de las extremidades inferiores y le permite jugar con nuevas y variadas posiciones de las piernas. Debido a que la rotacin externa de la extremidad inferior no es ms necesaria para mantener la estabilidad plvica, en este mes el nio es capaz de sentarse hacia un lado (figura 20). Las fases iniciales de sentarse hacia un lado son ejecutadas por marcada movilidad de la articulacin de cadera y control disociado de la musculatura de cadera. Estos dos factores permiten al nio rotar cada pierna independiente externa o internamente con una reaccin asociada mnima en el resto del cuerpo. Tambin utiliza su marcada movilidad de la cadera para sentarse en W. Los cambios constantes y frecuentes del movimiento en la postura sedente son bastante caractersticos de su grupo de edad. Esta movilidad activa mejora el desarrollo del control de la musculatura de tronco y de las extremidades inferiores.

En esta edad, el nio puede moverse rpida y fcilmente desde sedente a cuadrpedo y viceversa. Los componentes bsicos del movimiento para estas transiciones son los mismos descritos en los meses previos. Las transacciones parecen ser ms suaves y rpidas, debido al control mejorado y a la movilidad aumentada alrededor de las caderas. Como la movilizacin de las caderas aumenta, la pelvis se mueve ms suavemente sobre la pierna. Adems, los movimientos del tronco llegan a ser menos obvios. El nio utiliza y practica estos componentes en el gateo, los cuales son el mecanismo primario de locomocin independiente. Asume y mantiene independientemente la elevacin del tronco necesaria para arrodillarse. Adems, la calidad, sobre todo de este arrodillamiento ha mejorado y l est comenzando a usar mas la extensin activa de cadera. El control total de cadera, sin embargo, especialmente de los componentes de extensin no se desarrollan hasta mucho mas tarde. El nio usa este control aumentado al jugar de rodillas tan bien como al alternar este arrodillamiento derecho y sentarse sobre los talones. Desde la posicin de rodillas, el nio puede empujarse hacia bpedo, aunque contina usando sus extremidades superiores para el equilibrio y algo de asistencia, sus piernas estn llegando a ser ms activas y fuertes. Ahora utiliza el traslado del peso inferior del tronco y el supuesto semi arrodillado como componentes consistentes en la elevacin. El semi arrodillado es, sin embargo, una posicin torpe porque al noveno mes aun carece de una completa movilidad de columna-pelvis-cadera en esta posicin, por ejemplo: la disociacin de las extremidades inferiores con soporte de peso. Adems, el nio, rpidamente, va a travs de esta posicin a realizar la bipedestacin. Aunque el nio no gasta mucho tiempo en estar semi-arrodillado, cuando se eleva al bpedo, l practica los componentes de estar semi-arrodillado en otras actividades, por ejemplo: trepando hacia y sobre los objetos (y las personas). Estos componentes son: traslado del peso (por ej. a izquierda); oscilaciones de una pierna (ej. pierna izquierda) permitindole abducir y flectar; sostn de peso en la pierna adelantada (pierna derecha); traslado del peso a la pierna que sostiene el peso (derecha); elongacin del lado de sostn del peso (derecho); flexin lateral del opuesto (izquierdo); oscilacin de la pierna (izquierda) permitiendo abducirla y flectarla; etc. Esto presenta una reaccin reciproca del traslado lateral del peso, con elongacin del lado que sostiene el peso, concomitantemente con la flexin lateral y movilizacin hacia delante en el lado oscilante. Una vez que el nio realiza la bipedestacin l cruza alrededor de los muebles. El cruzamiento esta ahora acompaado con el semigiro del nio en la direccin en la cual l se dirige (figura 21). Previamente el se cruza de lado. Esta accin de semigiro del tronco causa a la pelvis que rote sobre la cadera y as, modifica la accin muscular usada en los procesos de comienzo del paso. El nio con ello camina con la pierna en flexin y leve aduccin (permitindole estar en lnea con el tronco) ms que en flexin y abduccin (lo cual mantiene la pierna lejos del tronco). l es aun incapaz de bajar al piso. Este cambio en el patrn de flexin de cadera est comenzando a ser notado hacia delante del nio cuando se sostiene de ambas manos. Como la rotacin activa de la pelvis aumenta, la marcha steppage del nio disminuye y la zancada llega a ser ms obvia. A los nueve meses la rotacin de la pelvis no est desarrollada. Adems, el nio aun usa la marcada abduccin de extremidad inferior. Sin embargo, la rotacin externa disminuye.

10 Mes
Al dcimo mes el uso ms fino de las extremidades superiores y el control de las manos viene a estar en primer trmino. La necesidad del nio del background para la estabilidad y el esfuerzo para estas habilidades ms finas, le causa a menudo una reversin hacia habilidades motoras gruesas del balanceo ms primitivo, por ej. el sentarse en posicin de indio (figura 22). Durante el uso unilateral de la mano o extremidad superior se produce el reflejo con la otra extremidad. Cuando el nio intenta alcanzar en forma unilateral, la escpula del brazo opuesto comnmente aduce y retrae toda la extremidad superior. Puede ser que la aduccin unilateral de la escpula est siendo usada para reforzar la estabilidad de tronco y balancear o reducir el grado de traslado de peso. La habilidad del nio para alzar la mano en distintas direcciones depende de su habilidad para compensar los movimientos de su tronco. El arrodillamiento y la trepacin continua siendo usada por el nio. El control para cada una de ellas sigue mejorando tanto como l desarrolla ms el control y movilidad de pelvis-cadera. El semi-arrodillado es usado ms frecuente y eficientemente cuando el nio se empuje para pararse. Sin embargo, aun carece de control para mantener la posicin. Al dcimo mes cuando se para y se cruza, es capaz de rotar ms libremente su tronco sobre la pierna de sostn del peso. Como el nio camina hacia los muebles, usa solo una mano para estabilizarse cuando gira y enfrenta la direccin en la cual se dirige. Debido al control aumentado de la musculatura de las extremidades inferiores, el nio ahora puede por s mismo descender desde la posicin bpeda. Cuando desciende mantiene su balance por sujecin de su mano en un mueble. Cuando ambas manos son sostenidas al dcimo mes, camina con menos abduccin de cadera, ms rotacin plvica y mayor zancada de las extremidades inferiores. La estabilidad para esta accin y movilidad del tronco inferior/extremidad inferior llega desde el seguro apoyo de brazos. Si se reduce esta seguridad el patrn de marcha va a ser ms primitivo.

11 Mes
Es donde la exploracin esta aumentada, as como el nio utiliza su control y movilidad de numerosas formas. No permanece sentado tranquilamente. Su posicin sedente vara desde un largo sedente a un largo sedente con las piernas abducidas (figura 23) y a un sedente lateral. Debido a las bien desarrolladas reacciones de equilibrio en sedente, la rotacin de tronco no lleva ms al nio fuera de su balance. Usa el equilibrio de tronco para realizar muchos movimientos transitorios. Va desde sedente a cuadrpedo y gatea, o de rodillas, o se empuja hacia bpedo a travs de un semi-arrodillamiento. El semi arrodillamiento es finalmente ms funcional para el nio (figura 24). l puede permanecer en la posicin ms tiempo durante las transiciones o incluso puede elegir jugar en la posicin. Para mantener esta posicin, debe tener suficiente control de tronco, cadera y pelvis.

Es capaz de elevarse para pararse por extensin activa de sus piernas ms que por empuje hacia arriba con sus brazos. Como las piernas vienen a estar ms activas en elevacin, el nio va a travs de una secuencia claramente predecible de movimiento: se arrodilla y pasa a un semi arrodillado. Como se eleva y traslada su peso delante de las piernas flectadas, rpidamente trae el taln hacia delante como si estuviese en la posicin de cuclillas. Entonces se eleva con extensin simtrica bilateral de las piernas. Aunque al onceavo mes elige subir simtricamente, l usualmente desciende en forma asimtrica, similar a un semi arrodillado. En bpedo, utiliza una mnima estabilidad de piernas. El control viene de las caderas y las piernas. La abduccin amplia de las piernas asegura de nuevo una amplia base de sustentacin. El ya no est ms limitado para cruzarse hacia delante de una pieza de mueble. Ahora se atreve ms y se eleva hacia los muebles u objetos levemente fuera de su alcance. Como realiza esto, a menudo descubre que puede pararse solo. El intento inicial de pararse solo, frecuentemente resulta en una cada. Debido a no ser capaz de recobrar su balance, refuerza su estabilidad extensora de tronco al aducir bilateralmente sus escpulas resultando en una apariencia de guardia alta (figura 25). Cuando camina con una o ambas manos apoyadas, tiene ahora suficiente control de tronco para asistir activamente el traslado de su peso con el tronco inferior/extremidades inferiores. Cuando camina con ambas manos apoyadas, su zancada es ms larga y utiliza ms rotacin plvica que a los diez meses. Con menor apoyo de sus brazos, su patrn de marcha es ms primitivo, pues aumenta la abduccin de sus piernas y revierte la marcha a steppage-waddle (marcha de pato). Esto demuestra que la estabilidad en una parte del cuerpo es necesaria para mantener buena movilidad de otra.

12 Mes
Las reacciones de enderezamiento del nio estn bien integradas en la mayora de los movimientos. Sus reacciones de equilibrio estn presentes en todas las posiciones excepto en bpedo. El control total del tronco est presente en sedente. Incluye enderezamiento lateral, rotacin y equilibrio. Se puede mover dentro y fuera de sedente fcilmente. Puede ir hacia cuadrpedo o semi cuadrpedo: arrodillado en preparacin para elevarse. El semi arrodillado es tambin una posicin muy usada. Es capaz de elevarse hacia bpedo por el solo uso de sus piernas. Acompaa esto por la siguiente secuencia: semi arrodillado, traslado de su paso hacia delante, en cuclillas y entonces elevacin con extensin simtrica de las piernas. Es capaz tambin de trasladar su peso mientras se para y levanta ambas piernas alternadamente. Como realiza esto, usualmente aumenta su extensin de tronco y aduccin escapular (guardia alta). Se mueve rpidamente porque aun no ha desarrollado el balance y control necesario para moverse ms lento (figura 27). Como el control de tronco contina aumentando, la aduccin de escpulas ya no es necesaria y los brazos del nio cuelgan a los lados. Eventualmente, l los balancea en forma reciproca con sus piernas. Esto requiere contrarrotacin de la cintura escapular y plvica lo cual no es posible cuando el tronco esta dinmicamente estable. -

Apndice A
Neonato: 0-10 das.
1. Informacin general: Flexin fisiolgica Reaccin de enderezamiento cervical Reaccin de enderezamiento laberntico (REL), (muy dbil) Moro Reflejo de bsqueda, chupar-tragar Reflejo de prensin Bipedestacin primaria y marcha automtica

2. Prono Cabeza hacia un lado Extremidades superiores: - aducidas y flectadas - Extremidades inferiores: - flectadas, pelvis alta (causa traslado anterior del peso) - rechazo flexor de ambas extremidades superiores e inferiores - Movimientos: - rotacin de la cabeza - pataleo de la extremidad inferior - movimiento involuntario 3. Supino Flectado simtricamente Cabeza hacia un lado (45 aprox.) Extremidades superiores: - flectadas y aducidas Manos: - empuada relajadamente Extremidades inferiores: - flectadas, abducidas y rotadas externamente Movimiento: - rotacin de cabeza - movimiento involuntario de las extremidades

4. Sedente traccin a sedente (TASS): - sin control flexor Sedente: - cabeza hacia delante - espalda curvada - pelvis perpendicular

5. Bipedestacin

Bipedestacin primaria (lleva apoyo de peso): - conservado aprox. por 3 semanas - caderas flectadas, caderas detrs de hombros. Marcha automtica

1 Mes
1. Informacin general Igual al neonato

2. Prono Flexin disminuida Extremidades superiores: - mas rotadas externamente y abducidas - codos detrs de hombros Extremidades inferiores: - flexin disminuida de cadera - pelvis ms baja Movimiento: - levantamiento de la cabeza y giro

3. Supino Flexin disminuida Cabeza mejor hacia un lado (rotacin cervical aumentada) Extremidades superiores: aumentada rotacin externa, abduccin Extremidad inferior: extensin aumentada Movimiento: giro de la cabeza, movimiento involuntario de extremidades

4. Sedente T.A.S.: - sin control flexor Sedente: - intento pasajero de levantar la cabeza - espalda curvada - pelvis perpendicular

5. Bipedestacin Toma algo de peso Leve extensin de codo Marcha automtica: - puede o no estar presente

2 Mes
1. Informacin general Reaccin de enderezamiento cervical Enderezamiento laberntico Reaccin de enderezamiento ptico (R.E.O.) R.T.C.A (causa entradas tctiles asimtricas: - traslado de peso) Reflejo de prensin Comienza enderezamiento de la cabeza

2. Prono Flexin disminuida Cabeza: - elevacin de 45 Extremidades superiores: - rotacin externa aumentada y abduccin - peso en manos y antebrazos - codos detrs de hombros

Extremidades inferiores: - flexin de cadera disminuida - pelvis mas baja (traslado anterior del peso disminuido) Movimiento: - levantamiento de cabeza y giro

3. Supino Flexin disminuida Cabeza: - aumento de la rotacin hacia un lado - rara vez en la lnea media - respuesta aumentada (RTCA) - Extremidades superiores: - abduccin aumentada - extensin de codo aumentada - posicin asimtrica (RTCA) - movimientos lejos del cuerpo - Extremidades inferiores: - flexin de cadera disminuida - rotacin externa de cadera aumentada, aduccin - pies sobre la superficie Movimiento: - involuntarios y Swiping (el nio aleja bruscamente su mano de la lnea media) 4. Sedente T.A.S.: - intenta asistir (R.E.L. y R.E.O. aumentados) - cabeza se retrasa menos Sedente: - cabeza arriba, pero se balancea - espalda curvada -

5. Bipedestacin Astasia-Abasia (incoordinacin motora para pararse o caminar): - pies pobremente orientados, no puede llevar peso Levantamiento de cabeza con extensores de cuello Extensin de codo aumentada Caderas detrs de los hombros

3 Mes
1. Informacin general Comienza la simetra Aumento de la orientacin de cabeza en la lnea media R.E.L. mas fuerte Adems enderezamiento de cabeza R.E.O. mas fuerte mas fuerte Reaccin de enderezamiento cervical disminuida R.T.C.A. disminuyendo (porque el control flexor esta aumentado)

2. Prono Extensin aumentada Cabeza: - sobre 90 - rotacin libre (traslado de peso) Extremidades superiores: - abduccin horizontal + aduccin horizontal + sostn de peso por antebrazo propiocepcin hacia hombros, elevacin de trax, codos en lnea con hombro

rotacin externa de extremidades superiores Extremidades inferiores: - extensin lumbar, pelvis baja, flexin de cadera disminuida, pero caderas + flexin abduccin y rotacin externa

3. Supino Simetra aumentada Cabeza: - cerca de la lnea media (control muscular cervical bilateral y especialmente flexores de cuello) Extremidades superiores: vienen juntas al pecho, tirn de ropa, rotacin interna, antigravitatoria, flexin anterior Extremidades inferiores: - piernas en posicin de rana, rotacin externa aumentada, abduccin, pies juntos

4. Sedente T.A.S. : - Control flexor aumentado - Retraso de la cabeza disminuido Aumenta el deseo de enderezarla (R.E.L y R.E.O.) Reaccin comn asimtrica Los ojos trata de fijarlos en examinador Asistencia de extremidades superiores No hay participacin abdominal ni de piernas Sedente : - Cabeza arriba Extensin de espalda aumentada Aduccin escapular (reforzando la extensin de espalda) Extensin de hombros Tono disminuido en espalda baja y caderas; adems, se inclina hacia adelante - Extremidades inferiores aumentan el pequeo apoyo

5. Bipedestacin Toma algo de peso Cabeza arriba Extremidades inferiores: - abduccin, rotacin externa y extensin - caderas flectadas y detrs de hombros - punta de los pies flectadas

4 Mes: Mes crtico

1. Informacin general Simetra aumentada Flexin aumentada Extensin aumentada R.E.L. y R.E.O. aumentados Comienzo de la reaccin de Landau RTCA disminuida

Mejor control de cabeza (cabeza mas derecha): - comienza enderezamiento lateral de cabeza Ojos dominantes

2. Prono Extensin aumentada Cabeza se levanta a la lnea media Levantamiento de trax Rotacin de cabeza traslada peso Extremidades superiores: - aduccin horizontal que ayuda a levantar el trax - control de peso por antebrazos (propiocepcin en hombros) Extremidades inferiores: - extensin lumbar aumentada, inclinacin anterior de pelvis, caderas bajas, abduccin de caderas disminuidas, rotacin externa, flexin (extremidades inferiores en lnea con tronco inferior), pataleo involuntario, pelvis traslada peso. Comienzo de Landau: - y va a un buen control de peso en antebrazos Gira al lado: - accidentalmente, porque es incapaz de controlar el traslado lateral de peso - la posicin de las piernas es importante. Si estn en posicin de rana, el traslado del peso por el tronco inferior no ocurre y el giro es biomecnicamente bloqueado

3. Supino Control aumentado de flexores: - fuerte balance extensor Se rene el mismo (manos, ojos a rodillas) Buena orientacin Extremidades superiores: - las manos se juntan en el espacio (flexin de hombros) - manos y ojos hacia las rodillas (extensin de codos), (conciencia de cuerpo) Extremidades inferiores: - extensin de cadera aumentada aumenta anteversin plvica ant-post. - cadera activa, flexin de rodillas anteversin plvica disminuida ( algo de posterior control abdominal) - abduccin disminuida, rotacin externa = aduccin aumentada Involuntariamente se empuja con las piernas movilidad plvica traslado de peso (entrada tctil asimtrica) Gira hacia un lado : a) desde una posicin encogida (manos a la rodilla) y enderezamiento del cuello b) por hiperextensin de cuello

4. Decbito lateral (importante)

Entradas propioceptivas y tctiles asimtricas Se estimula el enderezamiento lateral de cabeza Enderezamiento lateral es posible cuando los extensores + flexores se equilibran uno con el otro

5. Sedente

T.A.S.: - control flexor aumentado, simetra aumentada, cabeza en la lnea media, tirn de brazos, algo de actividad abdominal, algo de flexin de piernas Sedente: - cabeza arriba en la lnea media, espalda derecha en la articulacin dorso lumbar, flexin lumbar, pelvis perpendicular, flexin de cadera (tono bajo), leve aduccin escapular (adems los brazos no se tiran hacia atrs)(manos a la boca)

6. Bpedo

Puede ser mantenido por los brazos en vez del tronco aduccin escapular aumentada Cabeza arriba: - en la lnea media (el mentn aun no se encoge) Los hombros se pueden elevar Pelvis detrs de los hombros Extremidades inferiores: - no estn tiesas, pueden flectar y extender aumenta la flexin de la punta del pie

5 Mes
1. Informacin general Aumento de la reaccin de Landau (nado) Aumento del R.E.L. y del R.E.O. Aumento del enderezamiento de la cabeza (prono, supino y lateral) Enderezamiento del cuerpo sobre cabeza Reacciones de equilibrio en el comienzo de prono

2. Prono Aumento de la extensin: - hacia la espalda baja y caderas Control de peso con brazos extendidos Elevacin del trax Levantamiento del peso con antebrazos: - control de hombros traslado del peso con el tronco superior y rotacin - enderezamiento lateral del cuerpo - supinacin y traslado ulnar del peso como traslada el peso sobre el brazo - habilidad para alcanzar - propiocepcin hacia los hombros, antebrazos y manos Extremidades inferiores: - en lnea con el tronco Landau (posicin de natacin): - los msculos de la columna se extienden mientras se mueven las escpulas Balanceo: - estimulacin vestibular Giros a supino

3. Supino Aumento del control flexor Manos a la mam (interaccin visual) Pies a la boca (pies, manos, ojos = conciencia de cuerpo), elonga los msculos extensores, se desensibilizan los pies

El giro desde supino hacia un lado con la disociacin de las piernas (enderezamiento del cuerpo sobre la cabeza) Glteo (del lado de control del peso) = elongado Extremidad inferior ms elevada = flexin lateral (antigravitatoria) La cabeza se endereza lateralmente (Traslado de peso estimulacin tctil asimtrica sobre el cuerpo reaccin de enderezamiento de cuerpo sobre cabeza enderezamiento lateral de la cabeza estimulacin laberntica propiocepcin del cuello aumentada enderezamiento lateral del cuerpo)

4. Sedente T.A.S.: - sin retraso de la cabeza, se inicia la depresin del mentn, los brazos traccionan, se activan los abdominales, las piernas se flectan en caderas y rodillas Sedente: - control de cabeza, depresin del mentn, extensin de la espalda - se inclina hacia delante en las caderas, no en la columna Extremidades superiores: - apoyo hacia delante, o W Extremidades inferiores: - amplia base de sustentacin, estabilidad posicional, Aduccin, rotacin externa y flexin de caderas y flexin de rodillas

5. Bpedo Puede empujarse hacia bpedo Lleva casi todo el peso Extremidades inferiores: - abducidas y rotadas externamente Saltos: - estimulacin propioceptiva, cinestsica y vestibular Lordosis lumbar cadera casi en lnea con el hombro

6 Mes
1. Informacin general R.E.L., R.E.O., R.E., de cabeza: - todos se encuentran fuertes Landau maduro (extensin de caderas) Reaccin de enderezamiento del cuerpo sobre el cuerpo Reaccin de enderezamiento en prono (comenzando en supino)

2. Prono Control de peso sobre brazos extendidos Extensin de caderas Fuerte extensin: - se empuja hacia arriba (movilidad escapular) Traslada peso sobre brazos extendidos Traslacin del peso de antebrazos (enderezamiento lateral de cadera y tronco) Reacciones de equilibrio en prono

3. Supino Control flexor aumentado Manos hacia los pies (control de medio rango, en el espacio) Levanta la cabeza independientemente Alza su mano hacia su mama (brazos extendidos)

Alza su mano hacia un juguete (una o dos manos): - transfiere Gira de supino a prono: - disociacin de extremidades inferiores (utiliza la flexin lateral para la transicin de flexin a extensin) 5. Traccin a sedente Puede levantar su cabeza independientemente Se tracciona con las extremidades superiores Flexin de extremidades inferiores sobre cadera: - extensin de rodillas

4. Sedente Control de tronco Espalda derecha Escpula libre (extensin de proteccin hacia delante) Control de cadera (los flexores de cadera le previenen de un colapso hacia delante)

5. Bipedestacin Lleva peso completo Las manos pueden ser sostenidas Saltos

7 Mes
1. Informacin general Reaccin de equilibrio en supino (comenzando en sedente) Extensin protectoras laterales a menudo presentes El abdomen lo despeja del piso

2. Prono Posicin cuadrpeda (el abdomen se despega del piso) Extremidades superiores: - extensin de codos, muecas y dedos Extremidades inferiores: - flexin de cadera y rodillas Lordosis Balanceo (estimulacin vestibular) Pvot en prono: - traslado del peso en las extremidades superiores (laterales) traslado de peso en manos (la prensin cambia de ulnar a radial) Reptacin: - a menudo muy breve - extremidades superiores: traslada peso (tracciona) - extremidades inferiores: traslada peso (disociacin)

3. Supino No le gusta el supino: - gira

4. Traccin a sedente Lo realiza solo Tracciona con las extremidades superiores Extremidades inferiores: - flexin de cadera y extensin de rodillas

5. Sedente Asume el sedente desde cuadrpedo: - traccin lateral del peso plvico - reaccin de enderezamiento y equilibrio - pliega las piernas de sostn abajo y se sienta de espalda Rotacin de tronco en sedente Manos libres Lordosis en sedente Va de sedente a prono Equilibrio precario

6. Decbito lateral Juega frecuentemente en esta posicin Buen enderezamiento lateral (gradualmente aumenta el ngulo hacia el lado sedente)

7. Bipedestacin Peso completo (mnimo apoyo) Se tracciona el mismo hacia bpedo Saltos

8 Mes
1. Informacin general Reaccin de equilibrio en sedente (comenzando en cuadrpedo) Extensin de proteccin hacia los lados

2. Prono Gatea usando flexin lateral, mecanismo primario de locomocin De cuadrpedo a sedente: - usa enderezamiento lateral

3. Sedente Buena extensin de tronco Disminucin de la estabilidad posicional de extremidad inferior Rotacin: - contrabalance por extensin protectora hacia los lados o reaccin de equilibrio Manos: - coge pequeos objetos con el pulgar, oposicin de dedos - liberacin De sedente a cuadrpedo

4. Decbito lateral Juega en esta posicin

5. Bpedo

Tracciona a bpedo: - a travs del arrodillamiento y semi-arrodillado Rota el tronco sobre las piernas Se cruza hacia los lados Se para con apoyo de una mano

6. Marcha Marcha steppage (un apoyo de dos manos)

9 Mes
1. Sedente Control de tronco aumentado Posicin ms funcional y verstil Utiliza varias posiciones de las piernas Se sienta frecuentemente de lado: - usando el aumento de la movilidad de cadera Puede sentarse en W Desarrollo y uso de habilidades manipuladoras ms finas mientras esta sentado

2. Cuadrpedo l gateo es un mecanismo primario de locomocin

3. De rodillas Extensin de caderas incompletas

4. Traccin a sedente Usa extremidades superiores: las piernas mas activas Pasa a travs de semi arrodillado

5. Bpedo Se cruza alrededor de los muebles; semi giros en la direccin en la cual se dirige

6. Marcha Camina con el apoyo de dos manos Abduccin y rotacin externa disminuida

10 Mes
1. Sedente Aumenta el uso de las habilidades finas de las extremidades superiores; adems una posicin ms primitiva de las piernas Las extremidades superiores se reflejan durante las habilidades motoras finas

2. Bpedo

Se eleva a travs del arrodillamiento y del semi-arrodillado Desciende desde el bpedo: - mantiene el apoyo de extremidades superiores. 3. Marcha

Con las dos manos sostenidas Comienza a usar algo de rotacin de pelvis y mayor zancada de las piernas

11 Mes
1. Sedente Vara la posicin de las piernas: - largo sedente - sedente lateral Rotacin del tronco controlada

2. Arrodillamiento y semi-arrodillamiento Usa cambios de posicin mas frecuente: - demostrando un control aumentado de caderas

3. Para pararse

Utiliza el arrodillamiento semi-arrodillado posicin de cuclillas extensin simtrica de piernas y elevacin de tronco

4. Bpedo

Extremidades superiores son usadas muy poco se para solo Control aumentado de cadera/extremidades inferiores Abduccin de piernas amplia base de sustentacin

5. Marcha Se cruza y alcanza los muebles lejos de l

12 Mes
1. Informacin general Las reacciones de enderezamiento estn bien integradas en la mayora de los movimientos Las reacciones de equilibrio estn presentes en todas las posiciones, excepto en bpedo

2. Para pararse Se eleva con las piernas: - no necesita mas las extremidades superiores

3. Bpedo Es capaz de transportar peso y elevar una pierna

4. Marcha

Puede caminar sin asistencia aumento de la extensin de tronco, aduccin escapular (guardia alta), amplia abduccin de piernas.