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Gineco-obstetricia ActI Fisiologa materna 01/09/01 10-11AM Profesor: Dr. Martn Gonzlez I. tero A. Aumento de volumen 1.

No embarazada: 70ml 2. Embarazada: hasta 2000ml B. Aumento de longitud/altura 1. No embarazada a. Normal: 7-8 cm b. Parto anteriores: puede medir mas de normal 2. Embarazada a. Normal: 34-35 cm b. Mltiples bebes adentro: puede medir mas de normal C. Aumento en su peso 1. No embarazada: 70-80 g 2. Embarazada: hasta 1 kg D. A en su capacidad E. A de calibre en vasos y linfticos F. Responde a estrgenos y progesteronas con hiperplasia y hipertrofia de fibras musculares Contractilidad uterina A. Se inicia en primer trimestre B. Aumento de intensidad y frecuencia las ultimas dos semanas del embarazo C. Contracciones de Braxton-Hicks son de poco intensidad y frecuencia debajo de 30mm Hg con 1x/da, y la frecuencia aumenta con la duracin del embarazo D. Contracciones del trabajo del parto son mas alto intensidad de 60-80mm Hg con mas frecuencia de 3 contracciones cada 10 minutos E. Actividad contrctil del parto viene temprano si hay sobre distensin muscular, como en embarazos de mltiples bebes Cuello uterino (cervix) A. Se produce reblandecimiento 1. Colgena y fibras elsticas (95%) y poco de fibras musculares (5%); todo lo contrario del cuerpo uterino 2. Tocamos el cervix embarazado y es como sentir el lbulo de oreja (es muy blando) 3. Tocamos el cervix no embarazado siente como el cartlago del fin de la nariz B. Cambios de color C. Existe hiperplasia glandular produciendo moco Vagina y perineo A. Aumento la vascularidad

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B. A de secreciones por glndulas de Bartolin C. Cambio a color violeta (S. Chadwick) D. Aumento de los grosos de las paredes (9cm dimetro biparietal y tiene que estirar para permitir el paso) E. A la hiperemia del perineo F. A de vascularidad del perineo Glndulas mamarias A. A la sensibilidad B. A del tamao C. Hay cambios de la coloracin de pezn y areola D. Pezones erectiles: si no se erecta al momento del lactacin se agrietan (piel agrietado parece chapped) E. Hipertrofia de tubrculos de Montgomery (glndulas en areola) Ovario y trompas A. Los ovarios producen progesterona en las primeras 8 semanas y los niveles estn aumentados B. La placenta produce progesteronas despus de las primeras 8 semanas y los niveles disminuyen C. Si sacamos el ovario antes de 8 semanas hay que darle hormonas para prevenir un aborto D. A el calibre de los vasos ovricos de 0.9 a 2.6 cm E. Hipertrofia leve de las trompas: mucosa, muscular, y serosa 1. En la parte de mucosa hay hipertrofia y hiperplasia y tapa la luz 2. Musculatura hace que no tolera el estiramiento y frecuentemente se rompe F. El epitelio cilndrico cambia a epitelio plano Cardiovascular A. Corazn 1. A de 10 a 15 latidos por minuto (si 80 es normal y la mujer tiene hasta 95 casi es taquicardia) 2. Diafragma sube causando un desplazamiento del choque de la punta hacia arriba y a la izquierda 3. Aumento volumen cardiaco 10% (70ml es normal y aumenta 10% hasta alrededor de 75ml) 4. Desdoblamiento del primer ruido 5. Hay aumento del gasto cardiaco (20-25% de gasto cardiaco se usa en el tero) 6. A veces se descubren un valvulopatia como seculae de fiebre reumtica porque hay aumento de gasto cardiaco 7. Es audible un tercer ruido 8. Murmullo sistlico (96%): es tipo fisiolgico 9. Murmullo diastlico (18%): generalmente es patolgico B. Volumen hematico 1. Aumento de 45% y puede producir una anemia dilucional 2. Disminuye la hemoglobina y hematocrito 3. Aumento de plasma y los hemates (eritrocitos) en 450ml

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C. Circulacin 1. A de la presin venosa femoral de 8 a 24 cm de agua 2. Disminuye la presin arterial en la primer mitad 3. Aumenta TA en la 2 mitad 4. Venostasis y compresin de venas por el tero grande causan varices D. Coagulacin sangunea 1. Aumento del fibrinogeno (Factor I) vit K dependiente 2. Aumentan los factores (VII, VIII, IX y X) vit K dependiente 3. Nota: vit K esta producido por bacteria en el intestino 4. Disminuye a los factores (XI, XII, y XIII) el TP y el TPT estn acortados (coagulacin es muy rpido) Respiratorio A. Se eleva el diafragma 4cm B. A del dimetro transverso C. Aumento el dimetro circular D. A del volumen respiratorio total E. Capacidades y volmenes estn disminuidos F. Aumento del volumen respiratorio por minutos G. A la captacin de oxigeno por minuto H. Disminuye la capacidad funcional vital I. Disminuye el volumen residual J. Los organismos hace carbn dixido y el cuerpo trata de compensar con aumento de frecuencia de ventilacin causando alcalosis respiratorio Tracto digestivo A. Progesterona produce relajacin de msculo liso B. Morning sickness C. Existe desplazamiento visceral D. Disminuye tono y motilidad visceral E. Se prolonga el vaciado gstrico F. Existe hipertrofia e hiperemia de encas por aumento de hormonas G. Caries: aumento de pH de tialina (saliva) produce aumento de microorganismos que causan caries H. Existen varices hemorroidales Hgado y vas biliares A. A de la fosfatasa alcalina B. Disminuye la concentracin de albmina: puede tener edema por la presin oncotico disminuido C. Dilatacin e hipotona de vescula biliar: progesterona relaja msculo liso de vescula D. Ectasia biliar E. Puede presentarse litiasis Urinario A. A el tamao renal B. A el filtrado glomerular: por aumento de volumen plasmtico y gasto cardiaco

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C. Disminuye la osmolaridad urinaria: por el aumento del volumen plasmtico que tiene efecto dilucional D. Existe hidronefrosis e hidroureter E. Tiene ganas de orinar porque hay compresin de riones pero tambin hay obstruccin al nivel del vejiga urinaria que previene su paso XII. Peso corporal: aumento total promedio es de 9.5 kg A. Feto 3kg B. Placenta 400g C. Liquido amnitico 200g D. tero 1kg E. Mamas 800g en cada una F. Liquido en volumen hematica 1.4 a 1.5kg G. Todo el peso adelante produce dolor de la columna por cambio del centro de gravedad XIII. Aumento de metabolismo de hidratos de carbn A. Antagonismo de insulina por cortisol, estrgenos, lactogeno placentario, y transcortina aumenta los requerimientos de insulina B. Insulina esta destruida rpida por insulinazas C. Hay liplisis por el lactogeno placentario XIV. Metabolismo acuoso A. Aumento de 6.5 L en todo el embarazo B. 3.5 litros en placenta, liquido amnitico y feto C. 3 litros liquido acumulado en: volumen hematico materno, tamao uterino, mamas XV. Minerales A. Aumento de los requerimientos de hierro para la madre, feto y a la placenta B. 800 mgs en todo el emb C. Suplementos de 70-80 mg por da del emb D. No todo el hierro esta absorbido porque algunos mg pasa a los heces haciendolos el color negro E. Factor intrnseco: tambin se llama factor Newcastle y es necesario para la absorcin del hierro en el intestino XVI. Equilibrio cido-base A. Existe alcalosis respiratoria compensada B. Disminuye la osmolaridad serica C. Disminuye la concentracin de Na y K en un 3% XVII. Glndulas endocrinas A. Hipofisis 1. Aumento de tamao 2. Aumento de prolactina hipof 3. Disminuye la hormona de crecimiento 4. Aumento de prolactina (PRL) en liquido amnitico a. No embarazada: 0-20ng/ml b. Embarazada: 1000ng/ml B. Tiroides

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1. A tamao y metabolismo basal (25%) 2. A protenas fijadoras de tiroxina (globulina) Gineco-obstetricia ActI 01/10/01 10-11AM Fecundacin, nidacion e implantacin Profesor: Dr. Alberto Aguayo O. Definiciones A. Fecundacin = fertilizacin B. Implantacin = nidacion = placentacin Ciclo ovalico y endometrial estn coordinados Ovulacin A. Mitad del ciclo: da 14 B. Bioqumico: pared ovrica ablanda por digestin enzimtica y es fenmeno lento C. Fimbriae de salpinx acerca a ovario para capturar el vulo D. La fimbriae de trompas de un lado puede capturar un vulo saliendo de un ovario del otro lado del abdomen E. Embarazos ectopicos se da solamente en mujeres de seres humanos vulo A. Zona pellucida semeja a pared celular de bacteria B. Clulas foliculares C. Corona radiata D. Clulas granulosas da alimentacin Espermatozoide A. Cabeza tiene cromosoma y acrosoma B. Acrosoma es una organela hecha de Golgi con la funcin de una lisosoma porque tiene enzimas lticas para digerir la corona radiata y zona pellucida C. Mitocondria modificados; cola D. nica clula flagelado en cuerpo Netter anatoma de mujer: camino de espermatoides A. Pierde en vagina o sigue hasta cuello de tero B. 200 espermatozoides llega hasta salpinx C. Si hay menos de 200 todava puede tener fertilizacin Capacitacin espermtica A. Proceso de transformacin de los espermatozoides en el tracto genital femenino que les confiere la capacidad de penetrar el vulo (activacin de espermatozoides) B. Proceso empieza en la mucosa cervical y termina en las trompas C. Modificaciones 1. Quita enzimas frenadores en el semen (prosttico, seminal) 2. Cambia carga elctrica 3. Quita algunos anticuerpos Moco en fase progestacional A. Impide paso de espermatoides y bacterias por el cervix B. Solamente los mejores espermatoides pasan (en comparacin de que solamente 1 vulo sale como es)

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Moco en fase estrogenica A. Moco esta modificado para estar permeable a espermatozoides B. Criptas cervicales son reservorio donde sigue saliendo los espermatoides C. Espermatoides tiene 48 horas de vida en la mujer Endotelia endometrial A. Fagocitiza los espermatozoides B. Dispositivo (IUD): cuerpo extrao de plstico o metal que causa respuesta inflamatoria espermicidal, inhibe implantacin, y altera motilidad de las trompas Fertilizacin A. Proceso por el cual los gametos masculinos y femeninos se unen para formar un zigoto: fecundacin es mas comn en la ampula B. Empieza cuando el espermatozoide penetra el vulo y termina cuando los cromosomas se unen C. Primero espermatozoide que llega no entra porque gasta sus enzimas de lisis en la reaccin acrosomal para pasar por la corona radiata y muere D. El espermatozoide que llega primero a zona pellucida es quien entra E. Reaccin zonal permite solamente uno espermatazoid entrar F. Llega hasta membrana celular del vulo y fusan membranas para unirse G. Cabeza (pronucleo) del espermatozoide se agranda mientras la cola se degenera hasta que no sabemos cual pronucleo (espermatozoide o vulo) H. Los dos pronucleos se una sus cromosomas en 24 horas para hacer una zigota con 46 cromosomas (2N diploid) I. Divisin mittica (clivage = cleavage) de 1 a 2 a 4 clulas (blastmeros) formando la zigota con clulas totipotenciales que no estn diferenciadas y tienen capacidad de formar un embrin completo J. El embrin con 8 clulas esta diferenciado K. Morula tiene 16 clulas compactas que entra en el tero durante 3-4 das L. Rpido despus de cuando la morula entra el tero se forma un blastocyst y hay degradacin de la zona pellucida M. Blastocyst: forma cuando morula crece a 50-60 clulas con una cavidad llena de secreciones y parece como un globo N. Blastocyst tiene outer cell mass que se llama trophoblast O. El trophoblast ser parte de la placenta y tiene un inner cell mass de cytotrophoblast y outer cell mass de syncytiotrophoblast Implantacin A. Proceso por el cual el embrin se adhiere a la pared uterina y penetra primero el epitelio y despus el aparato circulatorio de la madre B. Tipo blastocito se implanta entre das 6-9 (fin de la primera semana) C. Signo de Hartman: sangrado durante implantacin del producto D. Se puede hacer criopreservacion de embriones usando blastocito y antes E. Segn los mexicanos, un embrin existe despus de fertilizacin F. Segn los estadounidenses, un embrin existe despus de implantacin y un pre-embrin existe antes de la implantacin G. Trofoblasto adhiere va comunicacin entre blastocisto y epitelio del endometrio con su carga elctrico y signos bioqumicos

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H. Clulas del endometrio se va retirando haciendo un espacio para el embrio en el endometrio I. El syncytiotrophoblast tiene enzimas lticas para degradar el epitelio y colgeno endometrial para extender hacia el estroma endometrial proliferando con races como si fuera cncer J. El trofoblasto va organizndose en todo su perifrico pero posteriormente el trofoblasto que queda cerca del luz del tero va a dejar de crecer pero el otro lado sigue creciendo K. Investigadores inmunolgicos no tienen explicaciones definitivas porque el sistema inmune de la mujer no rechaza al embrin implantada L. El trofoblasto forma vellosidades coriales (chorionic villi) para obtener nutrientes, gases, electrolitos, desperdicios de la circulacin maternal M. No hay intercambio de eritrocitos excepto durante el fin del embarazo cuando la membrana placentaria esta muy delgado y la permeabilidad aumenta por pequeos desgarros y defectos de la membrana N. Hay grados I, II, III, y IV de ramificacin de las vellosidades coriales Placenta A. Anatoma 1. Vellosidades coriales se forman la mitad fetal de la placenta 2. Endometrio decidual se forma la mitad maternal de la placenta 3. Decidua vera (parietalis): parte del endometrio donde no hay implantacin (mas lejos del feto) 4. Decidua basalis forma lado maternal de placenta 5. Decidua capsularis forma alrededor de los membranas 6. Tronco corporal: body stalk forma el cordn umbilical B. Cordn umbilical 1. Gelatina de Wharton: tejido conectivo mucosa 2. Membrana de amnion cubre el cordn 3. Dos arterias (no oxigenadas) y una vena (oxigenada) C. Peso: 0.5kg D. Dimetro: 15-25cms E. Lado materno: cotiledones 1. 15-20 compartimentos separados por septa decidual 2. Parece a pedazos de pastel cortados por la mitad 3. Contiene vellosidades coriales 4. Intercambio de nutrientes F. Lado feto: vasos umbilicales G. Localizacin de plantacin 1. Migracin placentaria 2. Placenta en raqueta: migracin placentaria dando la placenta una forma de raqueta de tenis 3. Insercin velamentosa del cordn umbilical: migracin placentaria dejando rastros de vasos 4. Succenturiata: 3% tienen una placenta accesoria pequea H. Radiografa de placenta de feto de 9 meses 1. 42-43 sem hay senescencia donde la placenta no funciona

Gineco-obstetricia ActI 01/09/01 2. El feto se muere de hipoxia

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Gineco-obstetricia ActI 01/11/01 10-11AM Diagnostico del embarazo Profesor: Dr. Nahun Figueroa Muoz Presuncin (presumptive) A. Amenorrea: descarta opsomenorrea (ciclo puede durar hasta 90 das) B. N/V 1. Predominio matutino (morning sickness) 2. Sntomas mas intensos alrededor de la semana 12 3. Se debe a la curva de hCG que alcanza su mximo pico a la sem 12 y despus se disminuye 4. Despus de 12 semanas no debe tener N/V 5. Si tiene despus de 12 sem puede ser un embarazo mltiple o emb molar si hay sangre C. Mastodinia: dolor de las mamas D. Tubrculos de Montgomery (6-8 sem): hipertrofia de las glndulas en la areola E. Secrecin de calostro (16 sem) F. Percepcin de movimientos fetales (quickening) 1. Primigesta: 18-20 sem 2. Multigesta: 14-16 sem (mas temprano por su experiencia) 3. No confiable porque puede estar confundido con peristalsis G. Irritabilidad vesical H. Miccin frecuente 1. Con cantidad normal 2. Diferente de pollakiuria: miccin frecuente con orina en poco cantidad I. Nicturia J. Infeccin del aparato urinario 1. Disminucin de peristaltismo del urter por relajacin de SMC por efectos de progesterona 2. Infecciones asintomaticas existen y por eso debemos hacer un examen general de orina (EGO) para diagnosticarlo K. Aumento de temperatura corporal L. Cloasma (16 sem) 1. Pigmentacin al nivel de nariz en los arcos superciliares, pmulos y alas de nariz 2. Tambin se llama mascara de emb M. Lnea morena (nigra): pigmentacin en lnea alba N. Estras: estiramiento de la piel en el abdomen y las mamas (stretch marks) O. Telangiectasias arcnidas Posibilidad: hay que leerlo y distinguirlos para el examen aunque esta difcil verlos en la clnica

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A. Signo de Chadwick: consiste en la coloracin azulosa o purprea o violceo de la vagina, debido a la congestin de los vasos plvicos B. S de Goodell 1. Consiste en la cianosis y reblandecimiento del cuello uterino 2. Ocurre en la 4 semana C. S de Ladin 1. Es el reblandecimiento en la lnea media anterior a lo largo de la unin tero cervical 2. Ocurre a la 6 sem D. S de Hegar 1. La consiste en el ensanchamiento (thickened) de la regin reblandecida del istmo 2. Ocurre entre la 6 y 8 sem E. S de McDonald 1. Es cuando el tero se vuelve flexible en la unin tero cervical 2. Ocurre entre la 7 y 8 sem F. S de Von Fernwald 1. Es el reblandecimiento irregular del fondo uterino sobre el sitio de implantacin 2. Ocurre entre la 4 y 5 sem G. S de Piskacek: es el reblandecimiento irregular que ocurre en las regiones cornuales (donde empieza las trompas) del fondo uterino Probabilidad A. Aumento de tamao del abdomen: descartar leiomyoma, vejiga llena B. Contracciones uterinas: Braxton-Hicks (no dolorosos, no modificacin al cuello uterino) C. Peloteo (ballotement) del tero (16 a 20 sem): en pacientes delgadas es mas fcil sentir objeto flotante en el tero D. Soplo uterino: palpar a partir de 6 sem Certeza A. Ruidos cardiacos fetales 1. 120-160x/min (debe compararlo con la FC de la madre) 2. Auscultamos con Eco 6 sem 3. Doppler 12-14 sem 4. Pinard: conito de madera o metal se pone encima del abdomen para escuchar con odos encima de pinar durante 18-20 sem B. Palpacin del feto: partes fetales palpamos con maniobras de Leopold despus de 28 sem C. Radiografas del feto 1. Histrica (ya no se usa) 2. Riesgos genticos y oncognicos 3. Ncleos de osificacin nos da sem de gestacin (SDG) D. Examen de ultrasonido del feto: no invasivo, barato, nos da mucha informacin para corroborar que esta embarazado, calcular SDG, placenta implantacin anormal (placenta previa), cuantificar cantidad de liquido amnitico, malformaciones congnitas

Gineco-obstetricia ActI 01/09/01 10 E. Calcular SDG 1. Dimetro biparietal 2. Permetro torcico 3. Permetro abdominal 4. Longitud del fmur F. Diagnostico bioqumico 1. Basado en la deteccin de hormona gonadotropina corionica (hCG) 2. Fraccin beta a. Primer da de embarazo es positiva en pacientes normorreicas porque se detecta el embarazo cuando su regla esta tarde y ya son mas de 14 das despus de la ovulacin y mas de 7 das despus de la implantacin cuando el syncytiotrophoblast empez de hacer el hCG b. Fraccin alfa no se usa porque es igual a hormona de LH 3. Producida en sincitiotrofoblasto (mas especifico que decir placenta) 4. Vida media de hCG es 1.5 das: da N/V a hombres cuando esta transmitido por saliva G. Diagnostico diferencial 1. Gestacin es patolgica: embarazos molares y ectopicos 2. Endocrinopatias a. Amenorrea-galactorrea b. Hipotiroidismo: causa de amenorrea secundaria a travs de un aumento TSH/TRH y aumento de prolactina 3. Tumoraciones abdominales o plvicas 4. Pseudociesis: emb psicolgico o falso

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Gineco-obstetricia ActI 01/12/01 10-11AM Asistencia prenatal Profesor: Dr. Roberto Guzmn Martnez No confunde el embarazo con cardiopata A. Hay que saber la fisiologa del embarazo B. Sntomas similares: dificultad retorno venoso, edema, hemodilucion, peso del producto, ganancia de peso, taquicardia, camina y se agita Objetivo de asistencia prenatal: prevenir situaciones que puede causar dao al madre o feto Control prenatal A. Aunque paciente no trae desecho, comezn, nada hay que revisarla B. Emb y accesibilidad a los servicios mdicos: control prenatal una vez cada mes por 7 meses, posteriormente cada 2 semanas C. Econmico: si hace receta medica y paciente no tiene dinero para comprarlo D. Cultural: personas en comunidades y ranchos chicos que no quieren que vea un medico E. Geogrfica: si viven en montanas no es fcil de bajar a los centros comunitarios F. En general aconsejar a la madre que mantiene higiene general y consume lo que desee y en la cantidad que quiera aadiendo sal a su gusto G. Asegurarse de que existe comida abundante, en especial en caso de mujeres de nivel socioeconmico bajo H. Molestias habituales: N/V, marea I. Colposcopia puede detectar infeccin por virus papiloma o por enf tricomonas vaginales (cuello de fresa) J. Frote vaginal, cultivo de secrecin, y reporten cuerpos de inclusin por chlamydia trachomatis que puede origina una perdida fetal Nutricin materna A. Caloras totales: 2300 B. Protenas 15%: 345 caloras C. Grasa 30%: 690 caloras D. Hidratos de carbn 55%: 1265 caloras Eco A. Se ve liquido amnitico, tero, placenta, mano de producto, perfil, malformaciones congnitas en mano, cordn umbilical, sexo (escroto y pene) B. Fotografas seriales: para ver mas detalle (el feto chupando sus dedos) Revisin de cavidad uterina post-parto A. Tiene que sacar la placenta accesoria de la placenta succenturiata para evitar una hemorragia (aunque cotiledones de placenta parece bien)

Gineco-obstetricia ActI 01/09/01 12 B. Nos aseguramos que no hay desgarros, rupturas, piezas de placenta adentro Gineco-obstetricia ActI 01/15/01 10-11AM Mecanismo del trabajo del parto Profesor: Dr. Martn Gonzlez Definicin del parto A. Expulsin de producto de concepcin por va vaginal, no por va abdominal (cesrea) B. Aborto: expulsin antes de 20 semanas C. Parto pretermino: expulsa entre 20 y 36 sem D. Parto de termino: expulsa 37 hasta 42 sem E. Parto de post termino: despus de 42 sem 2 partes de un parto A. Trabajo del parto B. Mecanismo del parto Trabajo de parto A. Definicin 1. Actividad que desarrollo el tero para expulsar el producto de concepcin 2. El tero, no la madre, desarrolla la energa para nacer el bebe 3. Las contracciones dolorosas empiezan el trabajo del parto B. 3 etapas del trabajo del parto 1. Dilatacin y borramiento (effacement) 2. Expulsin 3. Alumbramiento Etapa I: dilatacin y borramiento A. Dilatacin 1. Se abre el orificio uterino 2. Cabeza fetal a. Dimetro mximo normal: 9 cm b. Requiere 10 cm de dilatacin c. Dimetro mas grande en preterminos: en presentacin plvica empieza de salir bien pero la cabeza puede ser atrapado porque no sale por la apertura uterina 3. Acaba la dilatacin cuando tiene 10 cm 4. Tacto vaginal: mide cuantos cms de dilatacin con tus dedos abiertos en los bordes de los extremos del cervix B. Borramiento 1. Acortamiento del longitud del tero y su grosor es delgado 2. Longitud normal: 2-3 cms 3. Acaba el borramiento cuando esta completamente 100% borrado 4. Tres etapas de borramiento a. Formado o largo

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Gineco-obstetricia ActI 01/09/01 13 b. Semi borrado: a lo mejor tiene 1 cm c. Borrado: 100% borrado no tiene nada de longitud C. Curva de Friedman 1. Mide dilatacin (cms) en Y axis y el tiempo del trabajo del parto (horas) en X axis 2. Pacientes multigestas tiene trabajo de parto mas rpido a. Primigesta: 12-24 horas en trabajo del parto b. Multigesta: 8-12 horas en trabajo del parto 3. Fases de la curva a. Latencia b. Aceleracin mxima 4. Fase de latencia a. Dilatacin hasta 4 cms b. Lente: puede durar hasta 8-12 horas c. Pacientes multigesta tiene fase de latencia larga hasta 12 horas: si la paciente llama desde su casa no hay tanto puro para llegar al hospital como si fuera el primer bebe 5. Aceleracin mxima a. Dilatacin es rpida desde 4 cms hasta 10 cms b. 3-5 contracciones/10 minutos con 80-100 mmHg y 50-80 segundos cada contraccin c. Pone mano sobre abdomen de mujer y agarra reloj y ve cuanto tiempo tarde cada contraccin d. Para evaluar la intensidad de las contracciones se usa un cardiotocografo: monitor que esta registrando la frecuencia cardiaca y contracciones uterinas D. Primigesta 1. 1 cm dilatacin / hora 2. Espera para llevar la paciente a la sala de expulsin hasta que tiene 10 cms porque se tarda en llegar a 10 cms E. Multigesta 1. 1.5 cms dilatacin / hora 2. Debe llevar la paciente a la sala de expulsin cuando tiene alrededor de 8 cm porque se dilata muy rpido a 10 cms Etapa II: expulsin A. Dilatacin y borramiento completo hasta la salida completa del bebe cuando corta el cordn umbilical B. Duracin mas breve 1. Primigesta: no debe durar mas de 90 minutos 2. Multigesta: no debe durar mas de 1 hora C. Esta abierta el canal y el bebe empieza a pasar por la cavidad vaginal D. El bebe puede empezar de respirar aire y tener un bronco aspiracin E. El bebe puede atorar en cualquier momento durante la fase de expulsin por la vagina por los problemas del dimetro o tipo plvico F. 3 dimetros plvicos 1. Anterior posterior (AP): entre el sacro y pubis

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Gineco-obstetricia ActI 01/09/01 14 2. Transverso 3. Oblicuo G. Tipos plvicos 1. Ginecoide: dimetros son iguales (40%) 2. Platiploide: dimetro AP es pequeo 3. Antropoide: dimetro transverso es mas pequeo 4. Androide a. Forma de embudo (funnel) como una pelvis de hombre b. Bebe nunca sale porque aqu se atora 5. Frecuencia alta de tipo mixto Etapa III: alumbramiento A. La salida completa de la placenta despus de nacer el bebe y cortar el cordn umbilical B. Desprendimiento placentario: los vasos entre la placenta y el endometrio se rompen y sangran y forman hematoma retroplacentario es que hace que la placenta se desprende solito con un poquito jalando con pinzas C. Inversin uterina 1. Complicacin severa cuando jales la placenta 2. Tienes que ponerlo adentro como antes D. Aclatismo placentario 1. Condicin que no se desprende la placenta porque hay una invasin anormal de la placenta adentro la pared uterina 2. Placenta accreta: al endometrio 3. Placenta increta: al 1/3 del miometrio 4. Placenta percreta: al ultimo 2/3 del miometrio Hospital A. Sala de labor 1. Donde esta paciente antes de expulsin del bebe (etapa I del trabajo de parto) 2. No todos hospitales tiene sala de labor B. Sala a expulsin: donde sale bebe (etapas II, III de trabajo del parto) Mecanismo del parto A. Def: serie de movimientos que realiza la presentacin durante la expulsin B. Tiene que saber la relacin de la cabeza con la pelvis C. Cabeza fetal 1. Fontanelas a. Donde las suturas no estn fusionadas b. Fontanela posterior (Lambda): mas pequea en forma de triangulo cerca del hueso occipital c. Fontanela anterior (Bregma): mas grande en forma romboidal cerca de los dos huesos frontales 2. Suturas a. Metopica: unin de 2 huesos frontales; es cerca de la cara b. Sagital: entre los 2 huesos parietales; es la que va a buscar 3. Crneo tiene forma plstica: al nivel del pubis la unin sacroiliaca se abre y la cabeza fetal se cierre por el

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Gineco-obstetricia ActI 01/09/01 15 cabalgamiento de las suturas (los huesos parietales se cabalga overrideentre ellos) 4. Variedad de posicin a. Relacin de punto toconomico con las diferentes partes de la pelvis b. Pelvis divide de un lado izquierda y derecha, anterior (pubis) y posterior (sacro) c. Punto toconomico es occipucio d. Hay 8 posiciones posibles D. 3 estrechos pubicos 1. Superior (pelvic inlet): superior de promontorio al borde superior de la snfisis del pubis 2. Medio (mid pelvis): 2 hueso sacral 2 al borde inferior de la snfisis del pubis 3. Inferior (pelvic outlet): cccix al borde inferior de la snfisis de pubis (lnea del Karuz o eje plvico) E. 6 pasos de mecanismo del parto pero estamos dividindolos en 3 pasos que son dividido mas en otro 3 pasos 1. Primer etapa: se va encajada a. Flexionar cabeza con mentn pegado al esternn para meterlo en la pelvis b. Se orienta en sentido oblicuo: en estrecho superior los dimetros transversos y oblicuos son mas grandes y la variedad de posicin mas frecuente es occiput izquierda anterior (OIA) porque los dimetros son mas grandes c. Acinclitismo (acynclitism): cabeza que no esta cinclitica porque no tiene la sutura sagital al medio del pubis y al sacro porque se movi lateral hacia el hueso promontorio o hacia el pubis 2. Segundo etapa: se desciende por el estrecho medio a. Flexionar: aumento de flexin, resbala al estrecho medio b. Cinclitismo: en esta fase todos los dimetros son iguales y se acaba el acinclitismo y ahora si es cinclitica c. Rotacin interna: debe girar hasta que su cara quede viendo hacia el suelo porque el dimetro AP en estrecho inferior es mas grande 3. Tercer etapa: se desprende y es momento que saca el cabecito a. Extensin de cabeza: la cara esta pasando por el cccix b. Restitucin (rotacin externa): la cabeza hace rotacin externa que corresponde a rotacin de 45 grados de los hombros que encajan en posicin oblicua en el estrecho superior c. Rotacin externa: la cabeza hace otra rotacin externa que corresponde a rotacin de 45 grados de los hombros que estn ahora en posicin AP en el estrecho inferior; puede agarrar la cabeza y jale abajo para que el hombro anterior

Gineco-obstetricia ActI 01/09/01 16 salga y despus jale arriba para que el hombro posterior salga (distocia de hombros es cuando jale arriba primero y los dos hombros quedan impactados) Gineco-obstetricia ActI 01/15/01 1-2PM Embarazo de alto riesgo Profesor: Dr. Martn Gonzlez Concepto: aquel en que las madres, el feto o el recin nacido (RN) estn o estarn expuestos a mayores peligros que en un embarazo normal Def: embarazo de bajo riesgo (EBR): es el que transcurre en patrones de normalidad o sin patologa dentro de los cambios que esperaramos encontrar en la madre y que conlleva un feto y recin nacido con un adecuado crecimiento y desarrollo bio-psico-social (Ej. mujer sin condiciones anormales como una paciente joven de 24 anos, sana, sin enfermedad, no toma alcohol, no fuma) Def: embarazo de alto riesgo (EAR): es aquel en que se tiene la certeza o la probabilidad de estados patolgicos o condiciones anormales concomitantes con la gestacin y/o el parto, que aumentan los peligros para la salud de la madre o del producto, o bien cuando la madre procede de un medio socioeconmico precario La pobreza es un estilo total de vida que se caracteriza por A. Hacinamiento: muchos habitantes en casa con pocos cuartos B. Higiene deficiente; tensin crnica; educacin deficiente C. Ignorancia o indiferencia por las necesidades bsicas de salud D. Motivacin o medios inadecuados para mantener la salud Frecuencia A. EEUU 1. Mortalidad materna 1x100,000 nac vivos: durante emb, parto o puerperal 2. Mortalidad perinatal del producto 9x1000 nac vivos: a partir de 28 SDG a los primeros 8 das de vida B. MX 1. Mortalidad materna 2x100,000 nac vivos 2. Mortalidad perinatal 13x1000 nac vivos Patologas A. Pre-eclampsia/eclampsia 1. Ocurrencia primaria: 2-10% 2. Recurrencia: 25% B. Desprendimiento prematuro placenta normo incerta (DPPNI) o abrupto placentario 1. Ocurrencia primaria: 1-2% 2. Recurrencia: 10-17% C. Placenta previa 1. Ocurrencia primaria: 0.5% 2. Recurrencia: 6% D. Presentacin plvica

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Gineco-obstetricia ActI 01/09/01 17 1. Ocurrencia primaria: 3-4% 2. Recurrencia: 14% 3. Presentacin plvica por tener malformaciones uterinas: bicornuate, didelfo (2 cervix y 2 teros), o tabique intrauterino 7 complicaciones obsttricas: no son resultadas de anomalas congnitas A. Presentacin plvica B. DPPNI C. Pre-eclampsia-eclampsia: en pre-eclampsia se calcifica la placenta y no hay oxigeno o nutrientes al bebe que tiene sufrimiento fetal D. Pielonefritis E. Placenta previa F. Hidramnios: por estenosis del esfago G. Infeccin viral Preguntas A. Cmo identificar los embarazos e alto riesgo? Es simple impresin clnica del obstetra? Existen factores que pueden sumar riesgos acumulativos? B. Las circunstancias que imprimen una distinta orientacin, son de ndoles demogrficas, sociales, econmicas, y geogrficas Hoja de control prenatal A. Agrupa todos los datos de control prenatal para evaluar para EAR B. Edad: si es joven no esta terminada desarrollar fsicamente, emocionalmente; si es mas viejo puede tener mas enfermedades como problemas cromosomales (Downs) C. Estado civil: madre soltera tal vez tiene problemas con no tener apoyo de una red social (esposo, familia, amigos) D. Cesrea: cesrea despus de 3 tiene que ligar las trompas porque hay riesgo de ruptura uterino con su cuarto embarazo E. Aborto iterativa: si tiene tres abortos y no sabemos que tal vez tiene incompetencia istmicocervical ella puede seguir abortando F. Motivo de traslado: otro hospital no tiene materia que hacer cesrea, etc G. Control prenatal: peso, aumento de hipertensin arterial y edema que puede significar que tendr pre-eclampsia H. Aspecto preconcepcional: debe ser analizado en consulta: si quiere embarazar es mejor vaya a chequearse y no hasta despus de concepcin. Condiciones de concepcin: si es diabtica para ver si va a tener malformaciones, o si tiene cesreas, problemas durante embarazo o parto, placenta previa, problemas de hidroamnios, alteraciones de frecuencia cardiaca fetal (FCF), o que no baja, o que cordn es alrededor cuello, ruptura de membranas, mas de 12 horas de inactividad despus de ruptura de membranas sin tener contracciones uterinas, incompatibilidad Rh Epidemiologa: estadsticos de pac hospitalizadas en gineco-obst en HAL A. Ginecolgicas: 870 pacientes B. Obsttricas: 700 pacientes 1. EBR: 56% 2. EAR: 44%

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Gineco-obstetricia ActI 01/09/01 18 XI. Momento de descubrimiento A. Consulta inicial B. C subsecuente: citas cada mes hasta 32 sem, cada dos sem hasta 36, cada semana despus C. C durante el parto: alteraciones de FCF, cordn alrededor, DIPS o desaceleracin de la FCF D. C despus del parto: pre-eclampsia porque se disparo durante emb pero hasta despus del parto se manifiesta (es pre-eclampsia aunque ocurre despus del parto) XII. Factores determinantes del crecimiento y desarrollo A. Intrnsecos 1. Genticos: hemoglobina hereditaria, melanina, hemoflica, cuando papas son consanguneos (Ej. primos) 2. Neuroendocrinos: al nivel de los tiroides, hipfisis, suprarenal B. Extrnsecos 1. Microambiente: placenta y liquido amnitico, corioamnionitis silencio si no tiene datos de infeccin pero corioamnionitis es muy severa y es mas frecuente en pacientes que tiene ruptura de memb porque bacteria asciende la vagina hacia el cervix y tero 2. Matroambiente: enf que la mama puede transmitir al bebe (mama es como una estufa o horno, y si subes calorcito se quema, si no pones calorcito se queda crudo, cuando tu analizas una mujer que tiene diabetes es como subes el calorcito y bebe sufre de esta enfermedad tambin) 3. Macroambiente: ambiente de contaminacin de tipo nuclear con radiacin, o en distrito federal con contaminacin ambiental XIII. Determinantes del alto riesgo A. Fact de disfuncin placentaria B. F de tipo hemodinamico C. F de tipo infeccioso D. F de tipo toxico E. F de tipo nutricional F. F de tipo prematurez XIV. Fact de disfuncin placentaria A. DM B. Hipertensin arterial: pre-eclampsia C. Nefropatia: proteinuria D. Infec de vias urinarias: inf intra-amniotico E. Emb prolongado: emb tiene vida media y si llega mas de 42 semanas tal vez la placenta es muy calcificado; clasificacin de Granum puede decir grado de madurez y a partir de grado III es muy posible que la placenta se envejece muy temprano y esta calcificadsimo F. Toxoplamosis: vasculitis que afecta al nivel de la placenta G. Retardo crecimiento intrauterino (RCIU) XV. Ultrasonido

Gineco-obstetricia ActI 01/09/01 19 A. Sirve para detectar determinantes de alto riesgo (disfuncin placentaria, hemodinamico, etc.) B. Ver perfusin cerebral 1. rgano que menos sufre en RCIU es el cerebro 2. Cuando ya llega a tener problemas con perfusin cerebral la condicin es muy grave C. Hay tecnologa nueva de US de 3 dimensiones para ver malformaciones Hemodinamico A. Placenta previa B. Insuficiencia con cardiopata C. Desprendimiento prematuro D. Asma y broncopatia: si no respira bien la paciente no da oxigeno al feto F de tipo infeccioso A. Ruptura prematura de memb B. Enf virales: CMV F de tipo toxico A. Elemento ambiental: plomo, radiaciones nucleares B. Elemento farmacolgico 1. Tabaquismo: bebe nace con bajo peso y falta de oxigeno por vasospasmos causado por nicotina (>10 cigarrillos diarios) 2. Alcohol: bebe nace con delirio tremens si madre consume con mas de 30ml/da del alcohol 3. Cocana y marihuana 4. Medicamentos terratogenicos F de tipo nutricional A. Estado socioeconmico B. Dieta desbalanceada C. Sind de malabsorcin intestinal F de tipo prematurez A. T de parto pretermino B. Incompetencia istmocervical: cervix abre antes del tiempo y hay aborto C. Emb con tero malformado; hidramnios idiopatico D. Histerotoma previa: dos cesreas previas E. Miomectomia: abrimos el tero para quitar leiomioma y puede tener ruptura uterina en parto subsecuente ndices de maduracin A. Saca liquido amnitico de color amarillo que habla de que el producto esta maduro: es bueno sacarlo antes de parir porque si hay complicaciones podemos tratarlos rpido cuando sale B. Buscamos los niveles de fosfolipidos del surfactante que son lecitina, inositol, esfingomielina, fosfatidilglicerol (mas especifico o importante, muy frecuentemente en DM es los niveles de fosfatidilglicerol son bajos) C. Relacin normal entre lecitina y esfingomielina es 2 (<1.5 indica inmadurez) D. Si encuentras inmadurez pulmonar hay que estar listo para hacer terapia y mandarlo a cuidado intensivo

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Gineco-obstetricia ActI 01/09/01 20 1. Puede introducir surfactante a la hora de nacer 2. Puede poner surfactante a travs de cnula cuando ya esta en terapia intensiva Gineco-obstetricia ActI 01/16/01 10-11AM Hemorragias de la primera mitad del embarazo Profesor: Dr. Roberto Guzmn Martnez Causas de hemorragia en primera mitad del embarazo A. Molar hidatidiforma (considerado aborto) B. Emb ectopico (considerado aborto) C. Plipos D. Endometriosis: tiene defecto de fase luteal y puede abortar E. Aborto Aborto A. Def 1. Prdida o expulsin del producto antes de que sea viable, antes de sem 20 o antes de 500 g o antes de que se mide 25 cms 2. Algunos autores hablan de antes sem 24 B. Aborto espontneo 1. 10-15% de todos los embarazos 2. Precoz: ocurre antes de la 12 sem (80%) 3. Tarde: ocurre despus de sem 13-14 (20%) 4. Prevencin: reposo antes de sem 12 C. Aborto provocado o inducido: aborto teraputico D. Etiologa 1. Anomalas genticas: anomalia cromosomal del huevo 2. Anomalas endocrinas: DM, tiroides 3. Cervix incompetente: ocurre casi siempre en 2 tri (aborto tardo despus de sem 12) 4. Infecciones: chlamydia, gonococo, estafilococo 5. Anemia E. Diagnostico diferencial 1. Sangrado disfuncional: hemorragia con retraso menstrual que puede decir que esta embarazada sin tener sntomas de emb 2. Miomatosis uterina: causa de hemorragia y puede ocurrir o no ocurrir durante el embarazo 3. Plipos endocervicales: puede tener abdomen grande que parece que esta embarazada 4. Ectropin sangrante: eversin uterina y de las glndulas endocervicales con aumento en vascularidad que puede sufrir ruptura espontnea o por traumatismo del coito Diagnostico con US A. Uso en control prenatal B. Puede ver cordn, dedos, pies cruzados, liquido amnitico, detectar su edad, cabeza con septum pellucidum Tipos de aborto

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Gineco-obstetricia ActI 01/09/01 21 A. Amenaza de aborto 1. Sangrada escasa, actividad uterina mnima, cuello cerrado, y membranas integrales 2. 20-25% mujeres embarazadas tiene sangrada durante embarazo y 50% de estas pueden tener un aborto (10-15% de todos embarazos terminan en aborto) B. Incompleto: expulsin parcial del producto de concepcin con dilatacin cervical y ruptura de memb C. En evolucin: feto muerto pero o abortado todava y queda retenido D. Inminente (inevitable): hemorragia profusa y/o ruptura de memb amniticos E. Sptico: fiebre, escalofros, infeccin a bebe, secrecin purulenta, dolor a la palpacin uterina Tratamiento de abortos A. Amenaza de aborto 1. Explicar el problema 2. Reposo absoluto en cama 3. Sedantes ligeros y analgsicos 4. Administrar progesterona: solamente cuando observamos que hay necesidad como defecto de fase luteal o que haya estado tratado para endometriosis B. Abortos en evolucin, inevitable, diferido, y sptico 1. >12 SDG a. Inducir con oxitocina o prostaglandinas (PGE2) para que el cuello se abra b. Tienes que esperar para que expulsa el feto para hacer LUI (legrado uterino instrumental = curretage) porque el feto tiene huesos que puede raspar y rupturar el tero 2. <12 SDG: inducir y hacer el LUI al mismo tiempo 3. Tratamiento para aborto sptico tratamiento incluye antibitico terapia

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Gineco-obstetricia ActI 01/16/01 1-PM Diabetes y embarazo Profesor: Dr. Miguel ngel Zambada Inzunza Definicin de diabetes gestacional: se concepta mas como un sndrome que como una enfermedad, heterogneo (puede afectar diferentes rganos) desde los puntos de vista genticos y clnicos y que tienen en comn la intolerancia a la glucosa y se diagnostica durante el embarazo sin antecedentes de DM Frecuencia A. 2% de DM en poblacin general B. 0.2% en mujeres embarazadas C. 2% diabetes gestacional Clasificacin A. DM I B. DM II C. Alteraciones de curva de tolerancia de glucosa (CTG) sin DM i. Paciente que no tiene antecedentes de DM hay que evaluar primero con la prueba para hemoglobina glicosilada (HbA1c) ii. Si la prueba sale alterada mayor de 8g/dl hay que mandar para hacer la CTG iii. CTG: administra 100g de glucosa y toma niveles de glucosa en los intervalos de 0, 60, 120, y 180 minutos D. Diabetes gestacionales E. Alteracin gestacional de la CTG F. Otros tipos Clasificacin de diabetes gestacional por Dra. White A. Clasificacin de D gestacional para determinar pronostico para riesgo fetal B. Riesgo fetal es proporcional a la severidad de DM maternal C. Esta clasificacin hace nfasis en las complicaciones en los rganos D. Clase A: dieta controlado, edad menos de 20 anos (A) y duracin sin importancia (menos riesgo) E. Clase B: inicio despus de 20 A, duracin menor 10 A F. Clase C: inicio 10-19 A duracin 10-19 A G. A hasta C: sin complicaciones vasculares, con productos macrosomicos (>4kg en MX) y tiene que hacer cesrea por la desproporcin cfalo plvico (DCP) H. Clase D: inicio 10 A, duracin 20 A, retinopata, hipertensin y retraso de crecimiento intrauterino y no macrosomico I. Clase R: retinopata proliferativa J. Clase F: nefropatia con proteinuria 500 mg/dia K. Clase R y F: criterios R y F L. Clase H: cardiopata arteriosclertica (nota: H como Heart) M. Clase T: transplante renal

Gineco-obstetricia ActI 01/09/01 23 V. Efecto del incremento de glucosa en el feto A. Glucosa materna fcilmente atraviesa la barrera placentaria al bebe B. Bebe normalmente no es diabtica pero responde al estimulo (glucosa) produciendo mas insulina de las clulas B de su pncreas para compensar C. Hipoglucemiantes orales estn contraindicados porque fcilmente pueden atravesar la barrera placentaria D. Insulina no atraviesa tan fcilmente la placenta Cambios metablicos en la 1 mitad del emb A. Madre tiene altos niveles de estrgeno y progesterona producidos por los ovarios que estimulan la produccin de altos niveles de insulina que disminuye la glucosa B. Qumica sangunea puede encontrar niveles normales de la glucosa C. Normalmente no tiene tan alto insulina porque es diabtica Cambios metablicos de la 2 mitad del emb A. Ms bajos niveles de estrgeno y progesterona producidos: estn producidos ahora por la placenta B. Niveles aumentados de cortisol, prolactina, y lactogeno placentario que estimulan la produccin de insulina C. No hay niveles altos de insulina como en la 1 mitad y hay resistencia a insulina D. Aumento en la glucosa y puede detectar su D gestacional E. Catabolismo en ayuno F. Sospecha D gestacional cuando madre sube peso 3-4 kg/mes y su producto esta demasiado grande (debe subir 1kg/mes y aumentar 9-12kg en todo el emb) G. Bebe produce su propio insulina para compensar para la glucosa de la madre Fisiopatologa: mayor frecuencia de A. Abortos B. Partos pretermino C. bito: muertos en tero sin causas aparentemente D. Polihidramnios E. DPPNI F. Toxemia: hipertensin sin causa (toxemia = pre-eclampsia) G. Productos macrosomicos con miembros grandes (Ms) Hiptesis Dr. Pedersen A. Criterios que obtuvo sobre la base de unos estudios que realiz, mencionaba porque productos crecieron en forma exagerada o desmesurada y haba una hiperglucemia materna que produce hiperglucemia fetal que responde al estimulo y produce hiperplasia de clulas isletas en pncreas fetal y hace hiperinsulinismo y produce una macrosomia y hipoglucemia B. Crece hgado y pncreas y acumulo de grasas al permetro abdominal, y por eso estos tipos de pacientes EAR hay que estar tomando ECO mas frecuentemente para ver si realmente el crecimiento de este momento es harmnico o desharmonico

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Gineco-obstetricia ActI 01/09/01 24 X. Mtodos para etiquetar la D getacional A. Podemos detectar pacientes con antecedentes para desarrollarlo B. Pacientes multparas tienen mayor riesgo porque tiene mayor anos de edad y su metabolismo se comporta en forma inadecuada C. AHF: mama diabtica tiene hasta 20.6% de hacer DM a sus hijos D. APnP E. Abortos F. Toxemia G. bitos Diagnostico indicadores clnicos A. Glicemia en ayuno i. Normalmente: <105 mg/dl ii. Sospechamos DM: 105-135 mg/dl B. Poscarga: administra 75g de glucosa y toma una glicemia a 0 y 120 min C. Postprandrial: normal si tiene <184 mg/dl D. CTG i. Hace esta prueba cuando glucemia en ayuno no sale alterado ii. Administra 100g glucosa y toma niveles de glucosa a los 0, 60, 120, 180 min iii. Hay que tener ayuno previo de tres das antes con cantidad normal de carbohidratos, no fuma, no toma (produce cierta incomodad a la paciente) E. Hb glicosilada (HbA1c) i. Evaluar el control glicemico para ver si ha tenido alteraciones de glucosa en el pasado ii. Detectar Hb glicosilada hasta 6-8 semanas previas: algunos libros dicen que puede medir niveles hasta 12 semanas previas iii. Si >8 g la paciente ha tenido alteraciones en la glucosa F. 1 consulta: indicadores negativos i. No tiene DM o antecedentes familiares de DM ii. Prueba de Tamiz 1. Administra 50 g glucosa durante 24-28 SDG 2. Menos estrgenos, progesteronas, y insulina en segunda mitad del embarazo permite la deteccin de DG 3. >130mg/dl indica 79% probabilidad que va a desarrollar diabetes gestacional G. 1 consulta: indicadores positivos i. Prueba de post carga ii. HbA1c CTG con embarazo A. Diagnostico exacto segn los criterios de OSullivan y Mahan B. 4 tiempos para evaluar i. Ayuno: 104/0, 105/5 (si tiene <104mg/dl glucosa tiene valor pronostico de 0; si tiene >105 mg/dl glucosa tiene valor pronostico de 5) ii. 1hr: 184/0, 190/5

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Gineco-obstetricia ActI 01/09/01 25 iii. 2hrs: 119/0, 120-164/2, 165/5 iv. 3hrs: 144/0 (mas alto que 2 hrs), 145/5 C. Valores pronsticos i. 0: normal ii. 2-7: intolerancia a glucosa iii. 8-10: DM gestacional Control A. Embarazo de alto riesgo B. Consultas obsttricas y endocrinlogas C. Fondo de ojo D. Funcin renal E. Genitourinario F. USG: valorar crecimiento fetal, hidramnios y malformaciones mayores Clasificacin de riesgo A. Bajo riesgo: solo dieta B. Mediano riesgo: DG tipo II y clases altas Dra. White C. Alto riesgo: DG tipo I o clases bajas de Dra. White Riesgo prenatal A. Reducido: ausencia de complicaciones B. Moderado: complicaciones controlables: infecciones de vas urinarias (IVU), sufrimiento fetal (SF) leve, amenaza del parto pretermino (APP) C. Elevado: hipertensivo, infecciones amniticas y urinarias, muerte fetal o neonatal, alteraciones LA Riesgo perinatal A. Clase White: A-C: pronostico macrosomia, polihidramnios, enf hipertensiva aguda del embarazo (EHAE), muerte fetal, malformaciones B. Clase White: D-F: bito, RCIU C. Puede tener aborto tardo aparentemente sin razn pero puede ser porque tomaba insulina en la noche causando hipoglucemia tan marcada (40mg/dl) que el producto puede falleci por no tener glucosa D. Recomienda que come un poquito y no mucho Complicaciones maternas A. Toxemia B. Infecciones C. Macrosomia D. Polihidramnios E. Nefropatia F. Retinopata G. Transplante renal Complicaciones neonatales A. Sndrome de insuficiencia respiratoria infantil (SIRI) i. Hay que esperar hasta 38 SDG para sacar el bebe ii. Cuando bebe es macrosomico parece que esta de termino pero tal vez tiene menos de 38 SDG y no debe sacarlo iii. La cesrea esta indicada si hay DCP porque bebe es macrosomico B. Hipoglucemia

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Gineco-obstetricia ActI 01/09/01 26 i. Al momento que se corte el cordn umbilical y bebe no recibe mas glucosa maternal ii. El bebe sigue haciendo insulina (mecanismo compensatorio del embarazo) durante las primeras dos horas iii. Hay que advertir al peditrica porque puede fallecer por choque hipoglucemica C. Hipocalcemia: productos normalmente utilizan su energa y gastan todos los metabolitos y no estn produciendo bastante calcio D. Hiperbilirrubinemia: al nivel del sistema digestivo producen gran secrecin de bilirrubina y no se utilizan porque no tiene alimentos E. bito F. Anomalas congnitas G. RCIU XIX. Manejo A. Prenatal: visita C/2 sem, hospitalizacin, control de glucemia B. Perinatal: USG, cardiotocografia (puede tener la certeza que ese producto es normal), amniocentesis, determinacin hormonal XX. Pruebas A. Riesgo cardiotocografia materna fetal (RCTGMF): bienestar fetal B. Prueba sin estrs (PSS): paciente acostada con monitores y transductores puestos para monitorear FCF sin estrs (sin actividad uterina) C. Prueba tolerancia de oxitocina (PTO): evaluar FCF durante actividad uterina (resultados positivos significan que todo esta bien) D. Prueba de madurez fetal: sacamos liquido amnitico para medir niveles de lecitina, esfingomielina, fosfatadilglicerol y mide relacin entre lecitina y esfingomielina que se supone es 2, pero en premadurez es 1.5 XXI. Tratamiento A. Control adecuado de dieta i. 35-50 kcal/dia/kg de peso ideal ii. 45% de caloras de hidratos de carbn (CHO) iii. 1-3 g proteinas/kg iv. 40-60grs de grasa B. Insulina i. Para lograr glicemias en ayuno de 65 mg/dl ii. 2 horas post prandrial no exceda de 100mg/dl

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Gineco-obstetricia ActI 01/17/01 10-11AM Hemorragias de la segunda mitad del embarazo Profesor: Dr. Enrique Rafael Mrcate Campos Sangrado: frecuencia de aparicin A. Final del embarazo: 5-10% B. Requieren asistencia medica Consecuencias de las hemorragias A. Aum de la morbimortalidad materno fetal B. Mortalidad materna: 1% C. Mortalidad fetal: 15-20% Causas A. Obsttricas: las mas graves 2-3% perdidas de hasta 800 ml 1. Placenta previa 2. Desprendimiento prematuro de placenta normo incerta (DPPNI) 3. Expulsin del moco cervical: durante dilatacin moco cervical expulsa acompaada con sangre 4. Placenta circunvalata: alteracin congnita de la formacin placentaria (membranas doblan alrededor el borde placentario formando un anillo en el perifrico placentario y es considerado una variante de DPNNI) 5. Rotura del seno marginal: alteracin menos frecuente 6. Rotura uterina B. No obsttricas: son perdidas escasas como manchitas 1. Cervicitis 2. Laceracin: heridas que se produce al nivel del cervix 3. Varices 4. Mecanismos anormales de la coagulacin Manejo teraputico A. Ingreso hospitalario manejo medico B. No examen vaginal ni rectal hasta establecer diagnostico: tiene que visualizar con especulo C. Prevencin del choque hipovolemico: 800ml sangre (tenemos 5L) D. Medios auxiliares diagnsticos E. Conductas: parto inmediato, continuacin del T de P, o tratamiento expectante DPPNI A. Concepto: separacin del sitio de implantacin de la placenta normo incerta antes del nacimiento despus de la semana 20 y antes del periodo de trabajo de parto B. Empieza de separar y hay un coagulo retroplacentario C. Clasificacin: segn cantidad de coleccin de sangre retroplacentario 1. Leve 30% a. Hemorragia vaginal mnima o inexistente

Gineco-obstetricia ActI 01/09/01 28 b. Contracciones uterinas leves o hipertona c. Diagnostico en el alumbramiento porque hay tan poco sangre retroperitoneal d. Durante inspeccin de cotiledones se encuentra un coagulo 2. Moderado 50% a. Manifestaciones clnicas como hemorragia visible, tono uterino aumentado, puede haber shock, y sufrimiento fetal agudo (SFA) b. Desaceleracin tarda sinnimo a insuficiencia placentaria (DIPS) 3. Grave a. Muerte fetal 15% b. Hemorragia profusa o encubierta, dolor abdominal importante, hipovolemia materna, shock intenso, coagulopatia Relacin al sangrado 1. Forma oculta: coagulopatia grave 20% (si la placenta se desprende en su centro y no sale sangre del coagulo) 2. Forma externa: menos grave el sangrado no guarda relacin con el cuadro 80% Factores predisponentes 1. Hipertensin arterial: crnica o inducida por emb a. Aumento de presin en la vascularizacion placentaria (muchos vasos de calibre pequeo) b. Hay ruptura de los vasos con sangrada y disminucin de la adherencia de la membrana placentaria Nitabuch 2. Edad materna avanzada 3. Diabetes sacarina 4. Enf colgeno 5. Tumores uterinos 6. Alcohol y cigarrillos: alcohol vasodilata y produce mayor sangrada 7. Traumatismos: accidente automvil, pregunta si existe dolor, y evala el tono del tero 8. Evacuacin rpida del tero: descompresin brusca (amniotomia) 9. Cordn umbilical corto Diagnostico 1. Dolor sntoma caracterstico 2. tero irritable, contracturado o hipertnico, de acuerdo al desprendimiento (sin contractura o contractura moderada si es leve, contractura dura si es grave) 3. Hemorragia visible o no 4. Puede o no presentar sufrimiento fetal 5. Mayor % se acompaa de TA elevada Laboratorio: Hb, Hto, plaquetas, fibrinogeno, US

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Gineco-obstetricia ActI 01/09/01 29 H. Complicaciones 1. Shock hemorrgico 2. Coagulopatia de consumo 3. tero de Couvelaire a. Sigue aumentando sangre en tero invadindolo la musculatura y pierda habilidad de contraccin y hay que hacer histerectoma b. rgano amoratado cobrizo (visualizacin de color plido) c. Esquimotico sin poder contrctil: esquimotico = tejido apuntado rojito d. Cor pulmonar agudo: por embolismo e. Necrosis renal cortical y tubular: disminucin de flujo sanguneo f. Sind de Sheehan: paciente con hemorragia puede ser hipotensivo y tener infarto pituitario g. CID y embolismo de liquido amnitico I. Tipos de conductas 1. General 2. Expectante 3. Activa a. Parto eutocico b. Parto distcico J. Tratamiento general 1. Internamiento 2. Laboratorios 3. Canalizacin de vena 4. Corregir alteraciones K. Tratamiento expectante 1. Depende de a. Grado de madurez fetal b. Caractersticas de la hemorragia c. Irritabilidad uterina mnima d. Caractersticas de la FCF 2. Tratamiento: 24 a 48 horas de observacin L. Tratamiento activa 1. Parto eutocico a. Depende de i. DPPNI mnimo, sin manifestaciones clnicas evidentes ii. No signos de SFA iii. Feto muerto iv. Dudas de la viabilidad fetal b. Tratamiento i. Amniotomia: ruptura artificial de membranas (RAM) ii. Induccin con oxitocina

Gineco-obstetricia ActI 01/09/01 30 iii. Vigilancia de la altura uterina 2. Parto distcico a. Causas fetales i. SFA ii. DPPNI importante con manifestaciones clnicas b. Causa maternal: anemia c. Tratamiento: cesrea Placenta previa A. Concepto 1. Es la implantacin placentaria en el segmento inferior, zona de borramiento y dilatacin 2. Su frecuencia es de 1:200 nac 3. Segmento esta encima del orificio cervical interna y solamente existe durante el embarazo es menos vascularizada y ms delgado por la hiperextension del tero B. Factores predisponentes 1. Pacientes aosas: 20-36 anos de edad es optimo 2. Multiparidad: se implante mal porque si ha tenido muchos embarazos el lugar donde haba la placenta antes no hay tanto irrigacin y hay que migrar donde hay mejor irrigacin 3. Cesreas previas: en lugar de transmigrar se queda cerca de la cicatriz de la histerectoma 4. Anomalas placentarias 5. Tumores uterinos C. Clasificacin 1. Relacin entre: zona de implantacin y el orificio cervical interno 2. Implantacin baja: a menos de 7 cm del orificio cervical interna (medido con US) 3. Placenta previa parcial a. Marginal: cuando cuello dilata puede convertirse en parcial b. Parcial: placenta prxima a orificio cervical, parcial ocluye mas que marginal 4. Placenta previa total D. Incidencia 1. Marginal: 24% 2. Parcial: 29% 3. Total: 47% E. Cuadro clnico 1. Sangrado sin dolor 28 SDG (en contrasto con DPPNI donde si hay dolor) 2. tero blando 3. No es frecuente el SFA: bebe no importa si madre es anmica o no, sigue tomando la cantidad necesaria de sangre 4. Frecuente presentacin pelviana: no puede hacer las rotaciones necesarias

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Gineco-obstetricia ActI 01/09/01 31 F. Diagnostico 1. Examen fsico 2. Placentografia a. Utiliza mtodo de contraste para ver la placenta b. Era muy invasivo y ya no se hace 3. Ultrasonografia G. Tratamiento: factores a tener en cuenta 1. Magnitud del sangrado 2. Tiempo de gestacin 3. Zona de implantacin 4. Tipo de presentacin H. Tratamiento expectante 1. Antes de la madurez pulmonar 2. Reposo absoluto 3. Tocoliticos: medicamentos que evita la contractilidad uterina 4. Reposicin sangunea 5. Maduracin pulmonar 6. No tacto vaginal: a parte de estimular puede desprender parte de la placenta, usa especula para visualizarlo I. Tratamiento activo 1. Eutocico: va parto a. Insercin baja placentaria (parcial porque si fuera completa tendramos que hacer cesrea) en presentacin ceflica b. Amniotomia: sale el liquido amnitico y despus cuando la cabeza fetal obstruye el orificio cervical no habr una sangrada c. Potencializar con oxitocina: si no termina parto hay que realizar cesrea d. Parto no mas de 6-8 horas 2. Distcico: va cesrea a. Morbimortalidad materna y fetal es menor b. El mundo se mueve hacia el procede cesrea en todos los casos de placenta previa Rotura uterina (RU) (uterine rupture) A. Concepto 1. Es una solucin de continuidad producida sobre tero (miometrio) por encima del orificio cervical interno 2. Causa importante de muerte materna y fetal 3. Su frecuencia 1:1500 partos 4. Si rompimos el cuello uterino se llama laceracin o desgarro pero no es rotura uterina hasta que esta encima de orificio cervical interno en el cuerpo uterino B. Clasificacin 1. Grado a. Completa: todo capa muscular

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Gineco-obstetricia ActI 01/09/01 32 b. Incompleta: rompe solamente endometrio y parte de miometrio 2. Localizacin a. Segmento inferior b. Cuerpo uterino 3. Causa a. Traumtica b. Espontnea 4. Momento de ocurrencia a. Embarazo b. Parto C. Cuadro clnico 1. Antes de la rotura a. Aparicin de hematuria sbita b. Dolor intenso c. Hiperexcitabilidad y hipersensibilidad uterina d. Sangrado 2. Inminencia de rotura uterina a. Contracciones uterinas sin progreso de la presentacin b. tero en reloj de arena c. Distensin excesiva segmento inferior (anillo de Bandl): durante marcha de contracciones desde fondo hacia el cuello se atora la contraccin en el segmento inferior d. Signo de Frommel i. Palpacin de ligamentos redondos ii. Emb normal: son blandos iii. Emb con rotura uterina: son duros 3. Consumada la rotura a. Cese de la contraccin b. No hay dolor c. No FCF muerte fetal d. Signos de choque hipovolemico D. Tratamiento 1. Medico a. Antes de que se rompe i. Paralizacin de la actividad uterina ii. Anestesia general profunda por inhalacin iii. Complementacin con tocoliticos: beta mimticos estimulan ATP a cAMP que disminuye MLK que resulta dis contracciones b. En proceso de romper i. Canalizar para reposicin de sangre ii. Quirfano 2. Quirrgico a. Histerorrafia: sutura de ruptura y no tenga mas de 12 horas de evolucin, y que no tenga sepsis

Gineco-obstetricia ActI 01/09/01 33 b. Histeroectomia: si tiene mas de 12 horas de evolucin porque puede tener sepsis Gineco-obstetricia ActI 01/17/01 1-2PM Puerperio Profesor: Dr. Alberto Aguayo Orozco Definicin: es el periodo de 4 a 6 sem que inicia despus del parto y termina cuando el tracto reproductor ha regresado a su estado de no gravidez Perodos del puerperio A. Pue = parto; peri = alrededor (se supone antes y despus, pero es nada mas despus) B. Puerperio inmediato: primero 24 horas y es mas importante porque es cuando hay mayor numero de complicaciones 1. Primera hora: considerado el cuarto periodo del parto donde la madre puede sufrir complicaciones) por ej si estoy atendiendo un parto y estoy en un hospital lleno de pacientes y no tengo tiempo para estar con la paciente todo el da, mnimo que debo hacer es vigilarla para la primera hora 2. Primeras 8 horas: vigilancia no tan estricta y despus puede darla de alta (discharge), pero si tiene complicaciones se queda hospitalizada C. Puerperio mediato 1. 24 horas 1er sem 2. Hemorragias 3. Infecciones 4. En caso de cesreas se pone mas importancia porque puede tener mas riesgo de infecciones y ellas le dan de alta hasta tercer da; en hospitales con mejor aseo puede darla de alta en segundo da D. Puerperio tardo 1. Hasta la 6 sem 2. Infecciones tardas, si queda restos de la placenta Involucin del cuerpo uterino A. Altura del fondo uterino 1. Al terminar el parto esta entre snfisis pubis (SP) y cicatriz umbilical (CU): si es altura anormal es un dato de infeccin 2. A los 2 das esta al nivel de CU 3. Entre 5 y 6 sem tamao normal bajado en el pelvis porque es un rgano intrapelvico B. Peso 1. Al terminar el parto: 1kg 2. A la 1 sem 500g 3. A la 2 sem: 300g 4. Despus de la 2 sem: 100g Regeneracin del endometrio A. En los 2 a 3 das que siguen al parto la decidua se divide en dos capas 1. La superficial se necrotiza y expulsa

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Gineco-obstetricia ActI 01/09/01 34 2. La profunda, de donde se regenera el endometrio B. En el lugar donde se asentaba la placenta la superficie se cubre en 7 a 10 das para que no queda cicatriz y puede tener implantaciones en esta regin otra vez en futuros embarazos C. La cicatriz va a estar desprendido a los 7 a 8 das del parto D. Su desprendimiento dura unas horas para que salga este tejido de cicatriz y despus habr un tejido normal (regeneracin) Modificaciones en cuello y seg inferior A. El orificio cervical externa (OCE) se contrae lentamente 1. Inmediatamente despus de expulsin puede hacer inspeccin de la mano durante primeros 15 min en el tero 2. Durante algunos das caben dos dedos 3. Al final de 1 sem no cabe el dedo 4. Se forma el canal endocervical 5. Cervix en hocico de tenca 1. Forma del cuello no parece de mujer nulliparo 2. Queda modificado en forma de la boca del pescado tenca 3. Forma: >------< B. El segmento inferior regresa al mismo grosor como siempre en unas semanas Loquios A. Derrame uterino formado por eritrocitos, restos de decidua, y bacterias B. Loquia rubra; primeros das C. Loquia serosa: a los 3-4 das (ya no hay eritrocitos es puro suero) D. Loquia alba: despus de 10 das (respuesta inflamatoria regenerativa activa donde el suero esta invadido por PMN y tiene el color turbia como leche loquia blanco Vulva y vagina A. Recuperacin de pliegues vaginales a la 3 sem B. Carunculas mirtiformes: lo que quedo de lo que una vez fue el hymen Pared abdominal A. Queda por algn tiempo blanda y flcida B. Diastasis de los msculos rectos: msculos rectos normalmente estn pegados en lnea media pero ahora estn mas separados Libido A. No tiene para 1 mes despus de parto vaginal B. No tiene para 1.5 meses despus de cesrea Tracto urinario A. Hematuria B. Atonia vesical: por traumatismo y administramos anestesia peridural que baja la vejiga, ponemos sonda (puede tener infeccin urinario) C. Urteres y plevicillas (clices renales) recuperan su tamao entre las sem 2 y8 Sistema cardiovascular A. Complicaciones en pacientes con antecedentes de problemas cardiacos

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Gineco-obstetricia ActI 01/09/01 35 B. Durante embarazo hay aumento de sangre y gasto cardiaco y puede desarrollar o exacerbar un cardiopata C. Inmediatamente post-parto estn aumentados el volumen latido y el gasto cardiaco D. Si la funcin cardiaca fue comprometido durante el embarazo, ahora durante el puerperio estar mas comprometida E. Esta contraindicado la reposicin de fluidos post-parto: hay aumento de sangre y gasto cardiaco, aunque parece que hay perdida de mucha sangre durante el parto F. Hay que terminar el embarazo temprano si hay complicaciones cardiacas G. Al tercer da el volumen sanguneo ha aumentado en 900 a 1200ml H. Aumento transitorio de 5% de TA XII. Glndulas mamarias A. Preparacin para lactacin: HPL, PRL, cortisol e insulina B. Aumento de prolactina inhibe progesteronas y estrgenos causando amenorrea C. Inicio: disminucin brusca de progesteronas (P4) y estrgenos estradiol (E2) y funciona como un freno del embarazo D. Mantenimiento: PRL y oxitocina para que se mantenga la produccin de leche y puede durar anos (suckling estimula nervios para liberar al hipfisis posterior libera oxitocina) E. El calostro es el liquido que se secreta en los primeros 5 das del puerperio XIII. Manejo en el puerperio inmediato A. Prevenir hemorragias B. Oxitcicos 1. Para que el tero se contrae 2. tero tiene red de fibras donde pasan las arterias uterinas y cuando se contrae atrapa estos vasos sanguneos 3. Sirve como ligaduras C. Palpacin uterina D. Masaje uterino en caso de atonia E. Vigilancia XIV. Dieta A. Debe ser atractiva y sin restricciones B. Se inicia a las 8 horas despus del parto o a las 12 horas despus de cesrea (si da temprano puede darla un leo y se distiende y tiene que darla un sonda nasogastrica) porque durante cesrea metemos instrumentos y agarramos el intestino y necesita algunas horas para recuperar su funcin fisiolgica C. Hipercalorica e hiperproteica a la madre lactante XV. Deambulacion precoz A. La deambulacion (paciente camina) en las primeras 24 horas B. Da sensacin de fuerza y bienestar C. Evita complicaciones vesicales y estreimiento D. Disminuye la frecuencia de trombosis y de tromboembolia pulmonar XVI. Causas #1 de muerto puerperal

Gineco-obstetricia ActI 01/09/01 36 A. Pases de primer mundo: tromboembolismo pulmonar B. Pases de tercer mundo: infeccin y hemorragia Entuertos A. After pains: tero contrae que provoca isquemia y acumulacion de cido lctico y otros productos de metabolismo tisular que produce duele B. En primparas el tero se contrae tnicamente C. En multparas se contrae y relaja en forma intermitente D. Aumenta cuando el lactante succiona el pezn E. Tratamiento: analgsicos F. Desaparecen al tercer da G. Cuando bebe succiona puede aumentar el oxitocina que hace que tero contrae Cuidados de vulva A. Limpieza perineal B. Toallas estriles C. Analgsicos D. Hielo local en caso de hinchazn E. Buscar hematomas en caso de dolor intenso: puede ser hematoma con acumulacin de 2L de sangre en la fosa isquiorectal (espacio virtual del perineo) Temperatura A. Se eleva en las primeras 24 horas (fiebre puerperal) B. Cualquier elevacin posterior implica una infeccin Momento del alta A. 8 a 24 horas despus del parto B. 48 a 72 horas despus de cesrea C. Cita en una sem D. Indicaciones de urgencia Reanudacin de la menstruacin y ovulacin A. En la lactante: ovulacin: 6-8 sem B. En la no lactante 1. Ovulacin aparece a las 2 a 4 sem 2. Menstruacin a las 6 a 8 semanas 3. Cuando regresa el libido en 1 mes hay que empezar con anticonceptivas porque ya tiene su ovulacin

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Gineco-obstetricia ActI 01/18/01 10-11AM Isoinmunizacion materno fetal Profesor: Dr. Juan Humberto Martn Gonzlez Isoinmunizacin A. Produccin de anticuerpos (Ac) frente unos antigenos que proviene de un individuo de la misma especie B. Mama forma anticuerpos contra un antigeno que existe en su cuerpo C. Se llama iso porque son antigenos de la misma especie D. Hasta ahora no hace transfusin entre hombre y vaca, caballo, etc E. Nota 1. Antigenos estn en la superficie de los eritrocitos 2. Eritrocitos maduros no tienen ncleos Sangre entre madre y feto A. Normalmente durante el emb no se mezcla B. Durante el parto se mezcla A la hora que esta transfundiendo la sangre estamos pasando un injerto o tejido de un individuo al otro que va a producir una respuesta de tipo inmunolgico y a veces puede tener problemas Anatoma A. Arteria uterina forma arteria espiral que va a la placenta formando capilarias maternas al lecho venoso a las capilarias fetales B. Barrera hematoplacentaria Landsteiner y Weiner (1940) A. Consideran 3 pares de genes alelomrficos (C, D, E) B. Antigeno 1. Rh = Rho = D 2. Viene de antigeno de los eritrocitos del mono Rhesus C. Rh es dominante D. Rh (+) 1. Homocigoto a. C, C b. D, D c. E, E 2. Heterocigoto a. C, c b. D, d c. E, e d. 2 padres heterocigotos pueden tener 25% probabilidad de tener hijo RhE. Rh (-) 1. c,c 2. d,d 3. e,e

Gineco-obstetricia ActI 01/09/01 38 VI. Bases fisiopatologicas A. Isoinmunizacion 1. A la hora del alumbramiento cuando se desprende la placenta, el lecho venoso se rompe y la sangre mezcla entre el feto (Rh+) y la madre (Rh-) 2. Shunt A-V puede comunicar sangre entre feto y madre que puede dar isoinmunizacion durante el embarazo 3. Normalmente en el segundo emb la madre esta isoinmunizada con anticuerpos contra eritrocitos Rh+ del bebe y desarrolla eritroblastosis fetalis 4. Madre puede estar isoinmunizada contra su primer bebe si tenia una transfusin anterior con sangre de Rh+ 5. La madre produce IgG y IgM durante isoinmunizacion pero solamente IgG cruza la barrera placentaria porque tiene mas bajo peso molecular B. Eritroblastosis fetales 1. Destruccin de los eritrocitos fetales por los Ac del tipo IgG maternos produce una anemia hemoltica fetal 2. Se llama blastosis porque los eritrocitos adultos se mueren y hay aumento de los eritrocitos inmaduros (reticulocitos) 3. Nivel normal de reticulocitos en BH es <5% 4. Reticulocitos estn hechos por la mdula sea y extramedulario (hgado y bazo) C. Hydrops fetalis 1. No hay eritrocitos para llevar sangre al corazn 2. Desarrolla insuficiencia cardiaca, edema, hasta una anasarca (edema generalizada) 3. Digoxina para la insuf card: regula, refuerza y retarda (3 Rs) D. Kernicterus en el recin nacido 1. Aumento de bilirrubina (producto de hemlisis) en el recin nacido porque su hgado no es maduro y no produce la enzima glucuroniltransferasa para conjugar la bilirrubina 2. Bilirrubina no conjugada se deposita en los ncleos bsales del cerebro 3. Opistotonos: posicin del cuerpo en forma de arco causada por contracciones musculares tetnicas 4. Kernicterus in tero no es posible porque la madre metaboliza la bilirrubina fetal Manejo A. Primera visita prenatal 1. Examen para tipo de sangre maternal (ABO/Rh) y Coombs indirecto para buscar Ac 2. Si es Rh- hay que hacer examinar para tipo de sangre paternal (si no hay duda de paternidad) B. Visita prenatal a los 28 SDG: si Coombs indirecto es negativo da Rhogam profilctico

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Gineco-obstetricia ActI 01/09/01 39 C. Visita prenatal a los 35 SDG 1. Coombs indirecta negativo: observarla 2. Coombs indirecta positivo: da manejo de paciente sensitizada D. Post-parto: si feto es Rh+ administra Rhogam dentro de 72 horas y medir niveles de bilirrubina Rhogam A. Gamma globulina evita que eritrocitos Rh+ estimulan sistema inmunolgico de la madre B. Dosis: 300ug puede neutralizar 30ml de sangre fetal C. Indicaciones 1. Cada paciente Rh- con dosis profilctico 2. Aborto 3. Amenaza de aborto con sangrada 4. Perdida segunda mitad del embarazo 5. Placenta previa 6. DPPNI 7. Exmenes invasivos durante el embarazo (amniocentesis) 8. Hemorragia durante el embarazo 9. Embarazo ectopico Diagnostico antes del parto A. Kleihauer-Behtke 1. Nos ayuda saber si esta en el proceso de isoinmunizacion 2. Detecta eritrocitos fetales (HbF) mezclada con eritrocitos maternales (HbA) en la circulacin maternal 3. Si hay cantidad alta de sangre mezclada hay que hacer amniocentisis y medir bili en espectrofotometria B. Coombs indirecto 1. Una manera indirecta para encontrar Ac anti-Rh en la circulacin de la madre 2. Madre es Rh- y no tiene antigenos en el superficie 3. Ltex hace funcin de este antigeno 4. Si hay anticuerpos en la madre, van a pegar a la sangre con Ltex 5. Ttulos de Ac a. <1:16 hay que repetir en 4 semanas b. >1:16 hay que hacer espectrofotometra C. Espectrofotometra 1. Pasamos lquido del amniocentesis a travs de un lente ptico para ver refracciones de la luz 2. Mide absorbencia de luz de bilirrubina, un producto de la hemlisis 3. Analizamos esta informacin con el esquema de Liley D. US: diagnosticar si tiene edema E. Monitorizacin fetal: PSS, PTO, etc Esquema de Liley A. Grafica semilogaritmica de la edad gestacional y nivel del bilirrubina B. Nos dice el pronostico y la severidad de la hemlisis

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Gineco-obstetricia ActI 01/09/01 40 C. Zona 1 1. 2. 3. D. Zona 2 1. 2. 3. 4.

Enf leve Amniocentesis repetido cada 2-3 semanas Puede tener parto cerca del termino Moderado Repetido cada 1-2 semanas Debe tener parto pretermino Intervencin con betametasona ayuda que los pulmones fetales madura mas rpida

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E. Zona 3 1. Severa 2. Debe tener parto pretermino 3. Intervencin con transfusiones intrauterinas puede ayudar el feto sobrevivir hasta una edad gestacional adecuada para tener parto Transfusin intrauterina A. Usamos sangre de tipo OB. Transfusin intraperitoneal 1. Introducir sangre a la cavidad abdominal fetal 2. Eritrocitos absorben intacto en la circulacin linftica subdiafragmatica C. Transfusin intravascular 1. Mtodo de primera eleccin porque hay menos riesgo de mortalidad fetal 2. Introducir sangre al cordn umbilical o placenta 3. Dirigido por US Transfusin del recin nacido Rh+ A. Anlisis de la sangre umbilical 1. Buscar anemia 2. Hacer Coombs directo: detecta Ac anti-Rh maternal en el feto B. Indicaciones para transfusin 1. Anemia 2. Hiperbilirrubinemia Otros tipos de antigenos de sangre A. ABO B. Kell, Duffy C. Anemia menos grave en casos de incompatibilidad

Gineco-obstetricia ActI 01/09/01 41

Gineco-obstetricia ActI 01/18/01 1-2PM Monitorizacin materno-fetal Profesor: Dr. Fabin Mendoza Pedraza I. Preguntas A. Cmo el medico puede vigilar a un feto si se encuentra en condiciones buenas o no dentro de su madre? La manera que hace esta vigilancia es monitorizacin materno-fetal B. Porqu es importante? Nuestros bebes se mueren por hipoxia, asfixia C. Cmo se identifica? A travs de un monitoreo materno fetal preparto y intraparto (durante el parto) Definiciones A. Monitoreo materno fetal: evaluar feto antes y durante el parto para detectar y evaluar la gravedad de la hipoxia fetal aguda y crnica B. Hipoxia fetal 1. Sinnimo a asfixia y sufrimiento fetal 2. Se puede morir de una hipoxia fetal 3. Alteraciones neurolgicas: parlisis cerebral, retraso mental C. Pruebas preparto e intraparto (durante el parto) Diagnostico sufrimiento fetal A. Hipoxia, hipercapnia, y acidosis B. Alteraciones electrolticas: hiperpotasemia, hemoconcentracion, inhibicin de los sistemas enzimticos, deplecin de reservas glicgenas C. Evaluar 1. Alteracin del equilibrio cido base 2. Emisin de meconio: puede decir que hay hipoxia pero no necesariamente 3. Muerte fetal: hubo hipoxia 4. Depresin del recin nacido: nace hipoxica 5. Muerte del recin nacido 6. Alteraciones de la FCF Tipos de pruebas A. Pruebas Bioqumicas (histricas, invasivas) 1. Estriol 2. Lactogeno placentario 3. Son dos hormonas que produce normalmente en la placenta, y si funciona bien la placenta, libera cantidades adecuadas de niveles de estas dos hormonas B. Pruebas biofsicas 1. Mas comn a. Prueba sin estrs (PSS) o prueba condicin fetal sin estrs (PCFSS) o non stress test (NST): mide FCF sin contracciones uterinas

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Gineco-obstetricia ActI 01/09/01 42 b. Prueba tolerancia oxitocina (PTO) o prueba de estimulacin de contraccin (PEC): mide FCF con contracciones uterinas c. Perfil biofsico fetal (PBF): realiza con US para evaluar sus movimientos, respiraciones, latidos cardiacos Test estimulacin vibro acstica (TEVA) Perfil biofsico modificado (PBM) Ecografa Doppler vena umbilical y arteria uterina: mas efectivo, costoso, difcil de conseguir Recuento de los movimientos fetales Muestra percutanea de sangre umbilical (MPSU)

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5. 6. Indicaciones A. Embarazos de alto riesgo B. Idealmente debe hacerlo con todos los embarazos C. Condiciones maternas o fetales que ponen en riesgo de insuficiencia placentaria, hipoxia y/o muerte fetal D. Riesgos maternales 1. Hipertensin 2. Diabetes 3. Colagenopatias E. Riesgos fetales: malformaciones Monitoreo de la FCF A. Registro de FCF y actividad uterina y movimientos fetales 1. Externo: mecanismo con principio doppler 2. Interno: electrodo al cuero cabelludo fetal (encima del piel del cabello) B. Relacin de FCF con 1. Contracciones uterinas: prueba con estrs 2. Movimiento fetales: prueba sin estrs Antes hicimos A. Electrodo en cuero cabelludo fetal B. Sonda de descompresin en cmara amnitico para FCF Actualmente hacemos A. Vigilancia externa de la FCF B. Colocamos tocotransductor (toco = parto) para ver contracciones uterinas C. Colocamos transductor US para ver como esta el corazn del feto Papel de registro A. 10 minutos entre cada lnea grande B. 1 minutos entre cada lnea pequea C. Cuadriculo superior transductor de sonido 1. FCF 2. Normal: 120-160/min D. Cuadriculo inferior: toco transductor 1. Mide tono tero 2. Normal: 20mmHg Elementos del registro FCF

Gineco-obstetricia ActI 01/09/01 43 A. Cuadriculo superior 1. FCF basal: debe ser entre 120-160 latidos por minuto (LPM) 2. Variabilidad a. Que tanto aumenta o disminuye FCF b. N: amplitudes entre 6-25 LPM 3. Reactividad a. Aceleraciones: >15 LPM b. Desaceleraciones (DIPS): >15 LPM c. Onda Lambda: aceleracin y desaceleracin y significa circular alrededor al cuello B. Cuadriculo inferior 1. Actividad uterina a. Si sube hasta 70 tiene intensidad de 50 mmHg porque normal es 20 mmHg b. Trabajo de parto normal tiene 3 contracciones/10 min 2. Movimientos fetales XI. Lnea de base o FCF basal A. Lnea entre contracciones (sin acel o dec) B. N: 120-160 LPM C. 16 SDG: 160 LPM D. >16 SDG: disminuye 24 LPM hasta el termino XII. Causas de taquicardia fetal (FCF >160) A. Asfixia B. Fiebre materna C. Infeccin fetal D. Prematurez E. Drogas (ritodrina, atropina): ritodrina es betamimetico que utilizamos para inhibir las contracciones en los partos preterminos y tambin aceleran FCF F. Estimulacin fetal: si pone msica o moverlo G. Arritmias H. Ansiedad materna I. Tiroxicosis materna J. Idiopatica XIII. Causas de bradicardia fetal FCF (< 120 LPM) A. Asfixia: grave B. Drogas C. Refleja: presin de cabeza fetal: reflejo vagal produce bradicardia temporal (no tan grave) D. Arritmias E. Hipotermia F. Idiopatica XIV. Variabilidad A. Fluctuacin minuto a minuto de la FCF B. Interaccin continua del simpattico y parasimpattico C. Criterios de Hammacher

Gineco-obstetricia ActI 01/09/01 44 1. Trazo silente: tipo I 2. Patrn ondulatorio (angosto o normal) tipo II, III 3. Patrn saltatorio: tipo IV D. Normal 6-25 LPM Causas de disminucin de la variabilidad A. Asfixia B. Drogas (atropina, narcticos, anestsicos) C. Prematurez D. Taquicardia E. Sueno fisiolgico: no grave F. Anomalas SNC G. Arritmias cardiacas Reactividad (feto responde a estmulos) A. Aceleraciones 1. Elevacin por encima de la basal 2. 10-15 LPM x 15-20 segundos (SEG) 3. Estimulacin 4. Debe ser por lo menos 2 aceleraciones/10min B. No debe haber desaceleraciones Prueba sin estrs (PSS) A. Pruebas mas utilizada en el preparto B. No invasiva C. Fcil realizar e interpretar D. Bien aceptada por pacientes E. Falsos negativos: 3.2% (pocos) F. Falsos positivos: 50% (muchos) G. Posicin es semi Fowler (semi-sentado) Resultados de PSS A. Reactiva: presencia de acel en la FCF asociada a los movimientos fetales (2 o mas en 20 min) y esto es normal B. No reactiva: sugiere SF y obligado a realizar otras pruebas (PTO, PBF) C. No concluyente Ej de papel de registro para PSS A. Variabilidad: aumento 25 (normal) B. FCF: entre 120-160 (normal) C. Aceleraciones: 9/10 minutos (normal porque tiene mas que 2) D. Des: no hay (normal) E. Resultado de prueba: reactiva y feto esta bien Ej de papel de registro para PSS A. Basal FCF: 130 (normal) B. Variabilidad: disminuido porque es variabilidad de 3 C. Aceleracin: 3/10 minutos (normal) D. Resultado de prueba: no reactiva por disminucin de variabilidad y puede estar causado por sufrimiento fetal

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Gineco-obstetricia ActI 01/09/01 45 E. Bebes tienen ciclo de dormir de dormir 20 minutos y despertar 20 min: debe evaluarlo para 40 minutos porque si esta examinado durmiendo no va ser muy reactivo XXI. Prueba de tolerancia de contracciones: tipos de desaceleraciones A. Temprano 1. DIPS I 2. Empieza contraccin y desaceleraciones de FCF al mismo tiempo 3. Significa compresin de la cabeza y no es problema, simplemente es el reflejo vagal B. Tardas 1. DIPS II 2. Empieza contraccin y hasta despus hay la desaceleracin de FCF 3. Puede estar sufriendo hipoxia por insuficiencia uteroplacental C. Variables 1. Independientemente de la contracciones, las FCF disminuyen 2. Compresin de cordn umbilical por oligohidramnios porque sin liquido el cordn se imprime XXII. Sangre capilar cuero cabelludo fetal A. Buena relacin entre la pH cuero cabelludo, la pH cordn umbilical, y el APGAR B. Normal: 7.25-7.35 (0.10-0.15 menos de niveles maternales) C. Estado preacidotico: 7.20-7.24 D. Asfixia: <7.20 E. Repetir en 20 a 30 min si sale un resultado preacidotico XXIII. Doppler: ndice de circulacin

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XI. XII.

Gineco-obstetricia ActI 01/19/01 10-11AM Enfermedad Hipertensiva y Embarazo Profesor: Dra. Celia Snchez Bermdez Enfermedad de las teoras porque el origen es desconocida Las anormalidades fisiopatologicas en el estado hipertensivo por el embarazo usualmente son el resultado de la enfermedad mas que su causa Es un padecimiento con alta tasa de morbimortalidad materno-perinatal, en pases subdesarrollados La pre-eclampsia puede ser vista como una sndrome de diversas manifestaciones y probablemente como una patognesis multifactorial Micro y macrocirculacin tienen vasos colapsados (vasoespasmos) con mayor resistencia y la hipertensin trata de vencer este vasoespasmo Teoras A. Young: isquemia uteroplacentario B. Page: falta de adecuado flujo sanguneo a la placenta por parte de la madre y que produca una toxina vascular C. Scott: mayor continuidad de clulas trofoblastocias en la circulacin materna y esto conlleva a una respuesta inmunolgica humoral y celular en contra de la placenta La isquemia uterina por si misma no parece ser la causa de la gestosis, ya que se necesita la presencia del tejido trofoblastico Mecanismo protectores del injerto materno fetal A. La antigenicidad reducida del trofoblasto B. La separacin del drenaje vascular y linftico entre materno fetal: la sangre y linfa no se mezclan C. La produccin materna de bloqueadores contra antigenos fetoplacentarios D. La disminucin de la inmunidad celular La disfuncin placentaria que produce disminucin en la sntesis de estrgenos y progesterona, permite una respuesta de inmunidad celular mayor favoreciendo el rechazo placentario: entre mas rechazo placentario tenemos mas disfuncin placentaria y hay un ciclo vicioso Rin tiene fallas: la participacin renal en la pre-eclampsia sugiri tempranamente que un trastorno en el sistema renin-angiotensina-aldosterona puede ser el causante de la expresin clnica del edema y de la hipertensin: si el corazn falla podemos transfundir En la paciente pre-eclmptica hay un defecto en sntesis de prostaglandinas y la hipertensin seria resultado de una deficiencia de un vasodilatador (PGI2) mas que un exceso de vasoconstriccin Teora

Gineco-obstetricia ActI 01/09/01 47 A. Arcila y Cols: encontraron que existe una tendencia a abatir la cuenta plaquetaria con un aumento mayor y progresivo de los factores lticos de fibrina y fibrinogeno: si plaquetas bajan tiene tendencia a sangrada B. Killam y su grupo: han reportado la asoc de hipertensin arterial inducida por el emb con CID y disfuncin heptica severa: opuesto de Arcila y Cols y podemos pensar que alteraciones del hgado pueden darnos coagulopatias XIII. La elevacin en la concentracin de varios factores de la coag y la fibrinosis disminuida son elementos que favorecen el desarrollo lo del CID XIV. Mala nutricin A. Efecto adverso en la actividad inmunolgica y es muy probable que por esta va contribuya a la presencia de pre-eclampsia B. Pases desarrollados son que tienen problemas con nutricin e hipertensin en el embarazo C. Baja sistema inmune y habr una respuesta contra la placenta que produce fenmeno de vasoconstriccin que se generaliza a todo el cuerpo como rin, hgado D. Hipertensin es una respuesta al vasoespasmo para poder tener flujo para dar nutricion/oxigeno a todo el cuerpo XV. Datos clnicos de pre-eclampsia A. Inicio >24 SDG (a veces >20 SDG) B. Elevacin de la presin arterial 1. Durante emb mujeres normalmente cursan con hipotensin ortostatica y de all empiezan un poquito con mareos y de repente baja un poquito presin, cuando caminan se fatigan 2. En la pre-eclampsia se sucede el contrario y se eleva la TA por lo menos 30 mmHg sobre la presin sistlica, y 15 mmHg sobre presin diastlica sobre las cifras bsales 3. Si pac tiene 120/80 que parece normal pero su cifras bsales 90/60 ella puede tener pre-eclampsia C. Pre-eclampsia leve 1. TA: 140/90 mmHg 2. Proteinuria: <3g/L D. Pre-eclampsia grave 1. TA: 160/110 o 180/110 mmHg 2. Proteinuria: 3-5g/L E. Ganancia exceso de peso en embarazo 1. Normal primero trimestre: 0.5kg/mes 2. Normal segundo trimestre: 750g-1kg/mes 3. Normal tercer trimestre: se disparan la ganancia 1.5-2kg/mes 4. Pre-eclampsia: ganancia exacerbada y puede ser por edema F. Albuminuria: dao renal y filtra macromolculas como albmina G. Puffiness of face, edema en cara, piel mas brilloso, hinchazn H. Edema: en piernas hasta anasarca I. Fondo de ojo

Gineco-obstetricia ActI 01/09/01 48 1. Normal: relacin arteria vena es mas o menos parecido y tienen el mismo tamao 2. Pre-eclampsia: las arterias de un calibre muy delgado frente a los venas, y as es en el ojo es en todo el organismo J. Puede ser que tiene productos mltiples y no es pre-eclampsia Datos clnicos de inminencia de eclampsia A. A punto de convulsionar B. Hipertensin arterial 1. >180/110 2. Puede convulsionar tambin con 130/110 si tiene cifras bsales de 90/60 3. No hay datos escritos porque cada pac se comporta diferente C. Proteinuria: >10g/L D. Trastornos visuales y neurolgicos 1. Confundida y desorientada 2. Visin borrosa 3. Perdida parcial o total de visin E. Dolor en barra en epigstrico 1. Dolor referido desde cpsula de Glisson (hgado) edematica 2. No debe darla Malox para reflujo porque tiene inminencia de eclampsia y puede regresar a su casa y convulsionar F. Cefalea frontal intensa G. Oliguria 1. Disminucin de la orina 2. Rin empieza a filtrar las protenas grandes (proteinuria) 3. Baja presin oncontico capilario que produce edema Datos clnicos de eclampsia A. Datos clnicos anteriores B. Convulsiones: no es epilptica Forma crnica A. Con pre-eclampsia o eclampsia agregada 1. Exacerbacin de la hipertensin 2. Aparece albuminuria: no hay en hipertension B. Sin pre-eclampsia o eclampsia agregada: solamente hay elevacin de presin Medicamentos A. Alfa-metildopa: antihipertensivo en embarazo B. Hidralazina 1. Vasodilatador 2. PO/IV C. Sulfato de magnesio 1. Anticonvulsivo 2. Administra en unidad de cuidado intensivo 3. Efecto adverso: depresin respiratoria 4. Ventilador en caso de paro respiratorio

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Gineco-obstetricia ActI 01/09/01 49 5. Bebe nace deprimido y tiene que ventilar: no tiene problemas intrauterinas D. Gluconato de calcio: antdoto para intox de sulfato de magnesio E. Benzodiazepinas (diazepam) 1. Anticonvulsivo que se usa en MX 2. No se usa sulfato de magnesio tanto en MX porque no siempre hay unidad de cuidado intensivo F. Fenobarbital y difenil hidantoina (DFH): anticonvulsivos XX. Principios bsicos en el manejo medico A. Control de la hipertensin arterial y las convulsiones B. Control y correccin de las condiciones metablicas sistmicas C. Reposicin de volumen 1. Glucosa 10% 2. No soluciones salinas porque produce deshidratacin porque son isotnicas y sale al espacio extravascular D. Expansiones de plasma: albmina o rhemacrodex E. Cal medicamento no se usa en pre-eclampsia? 1. Diurtico 2. Tiene edema con liquido extravascular y no queremos sacar el poquito de liquido intravascular porque puede morir XXI. Conducta teraputica obsttrica A. Es la conducta posiblemente mas importante B. Momento de la interrupcin 1. Dilema: salva la vida de madre que puede tener mas bebes o esperamos y el bebe sobrevive sin madre 2. Refrn: muerto el perro se acaba la rabia 3. Si tengo perro con rabia que muerde todo el mundo voy a tener muchos gente con rabia; pero si mata el perro con rabia no se da rabia a otros 4. La hipertensin se acaba cuando se termina el embarazo C. Va de interrupcin 1. Parto 2. Cesrea D. Cesrea 1. Mas comn y mas rpido 2. Puede tardar hasta 24 horas en trabajo de parto 3. Si esperamos para trabajo de parto puede tener convulsiones

Gineco-obstetricia ActI 01/09/01 50

Gineco-obstetricia ActI 01/19/01 10-11AM Enfermedad Hipertensiva y Embarazo Profesor: Dra. Celia Snchez Bermdez XXII. Enfermedad de las teoras porque el origen es desconocida XXIII. Las anormalidades fisiopatologicas en el estado hipertensivo por el embarazo usualmente son el resultado de la enfermedad mas que su causa XXIV. Es un padecimiento con alta tasa de morbimortalidad materno-perinatal, en pases subdesarrollados XXV. La pre-eclampsia puede ser vista como una sndrome de diversas manifestaciones y probablemente como una patognesis multifactorial XXVI. Micro y macrocirculacin tienen vasos colapsados (vasoespasmos) con mayor resistencia y la hipertensin trata de vencer este vasoespasmo XXVII. Teoras A. Young: isquemia uteroplacentario B. Page: falta de adecuado flujo sanguneo a la placenta por parte de la madre y que produca una toxina vascular C. Scott: mayor continuidad de clulas trofoblastocias en la circulacin materna y esto conlleva a una respuesta inmunolgica humoral y celular en contra de la placenta XXVIII. La isquemia uterina por si misma no parece ser la causa de la gestosis, ya que se necesita la presencia del tejido trofoblastico XXIX. Mecanismo protectores del injerto materno fetal A. La antigenicidad reducida del trofoblasto B. La separacin del drenaje vascular y linftico entre materno fetal: la sangre y linfa no se mezclan C. La produccin materna de bloqueadores contra antigenos fetoplacentarios D. La disminucin de la inmunidad celular XXX. La disfuncin placentaria que produce disminucin en la sntesis de estrgenos y progesterona, permite una respuesta de inmunidad celular mayor favoreciendo el rechazo placentario: entre mas rechazo placentario tenemos mas disfuncin placentaria y hay un ciclo vicioso XXXI. Rin tiene fallas: la participacin renal en la pre-eclampsia sugiri tempranamente que un trastorno en el sistema renin-angiotensina-aldosterona puede ser el causante de la expresin clnica del edema y de la hipertensin: si el corazn falla podemos transfundir XXXII. En la paciente pre-eclmptica hay un defecto en sntesis de prostaglandinas y la hipertensin seria resultado de una deficiencia de un vasodilatador (PGI2) mas que un exceso de vasoconstriccin

Gineco-obstetricia ActI 01/09/01 51 XXXIII. Teora A. Arcila y Cols: encontraron que existe una tendencia a abatir la cuenta plaquetaria con un aumento mayor y progresivo de los factores lticos de fibrina y fibrinogeno: si plaquetas bajan tiene tendencia a sangrada B. Killam y su grupo: han reportado la asoc de hipertensin arterial inducida por el emb con CID y disfuncin heptica severa: opuesto de Arcila y Cols y podemos pensar que alteraciones del hgado pueden darnos coagulopatias XXXIV. La elevacin en la concentracin de varios factores de la coag y la fibrinosis disminuida son elementos que favorecen el desarrollo lo del CID XXXV. Mala nutricin A. Efecto adverso en la actividad inmunolgica y es muy probable que por esta va contribuya a la presencia de pre-eclampsia B. Pases desarrollados son que tienen problemas con nutricin e hipertensin en el embarazo C. Baja sistema inmune y habr una respuesta contra la placenta que produce fenmeno de vasoconstriccin que se generaliza a todo el cuerpo como rin, hgado D. Hipertensin es una respuesta al vasoespasmo para poder tener flujo para dar nutricion/oxigeno a todo el cuerpo XXXVI. Datos clnicos de pre-eclampsia A. Inicio >24 SDG (a veces >20 SDG) B. Elevacin de la presin arterial 1. Durante emb mujeres normalmente cursan con hipotensin ortostatica y de all empiezan un poquito con mareos y de repente baja un poquito presin, cuando caminan se fatigan 2. En la pre-eclampsia se sucede el contrario y se eleva la TA por lo menos 30 mmHg sobre la presin sistlica, y 15 mmHg sobre presin diastlica sobre las cifras bsales 3. Si pac tiene 120/80 que parece normal pero su cifras bsales 90/60 ella puede tener pre-eclampsia C. Pre-eclampsia leve 1. TA: 140/90 mmHg 2. Proteinuria: <3g/L D. Pre-eclampsia grave 1. TA: 160/110 o 180/110 mmHg 2. Proteinuria: 3-5g/L E. Ganancia exceso de peso en embarazo 1. Normal primero trimestre: 0.5kg/mes 2. Normal segundo trimestre: 750g-1kg/mes 3. Normal tercer trimestre: se disparan la ganancia 1.5-2kg/mes 4. Pre-eclampsia: ganancia exacerbada y puede ser por edema F. Albuminuria: dao renal y filtra macromolculas como albmina G. Puffiness of face, edema en cara, piel mas brilloso, hinchazn H. Edema: en piernas hasta anasarca I. Fondo de ojo

Gineco-obstetricia ActI 01/09/01 52 1. Normal: relacin arteria vena es mas o menos parecido y tienen el mismo tamao 2. Pre-eclampsia: las arterias de un calibre muy delgado frente a los venas, y as es en el ojo es en todo el organismo J. Puede ser que tiene productos mltiples y no es pre-eclampsia XXXVII. Datos clnicos de inminencia de eclampsia A. A punto de convulsionar B. Hipertensin arterial 1. >180/110 2. Puede convulsionar tambin con 130/110 si tiene cifras bsales de 90/60 3. No hay datos escritos porque cada pac se comporta diferente C. Proteinuria: >10g/L D. Trastornos visuales y neurolgicos 1. Confundida y desorientada 2. Visin borrosa 3. Perdida parcial o total de visin E. Dolor en barra en epigstrico 1. Dolor referido desde cpsula de Glisson (hgado) edematica 2. No debe darla Malox para reflujo porque tiene inminencia de eclampsia y puede regresar a su casa y convulsionar F. Cefalea frontal intensa G. Oliguria 1. Disminucin de la orina 2. Rin empieza a filtrar las protenas grandes (proteinuria) 3. Baja presin oncontico capilario que produce edema XXXVIII. Datos clnicos de eclampsia A. Datos clnicos anteriores B. Convulsiones: no es epilptica XXXIX. Forma crnica A. Con pre-eclampsia o eclampsia agregada 1. Exacerbacin de la hipertensin 2. Aparece albuminuria: no hay en hipertension B. Sin pre-eclampsia o eclampsia agregada: solamente hay elevacin de presin XL. Medicamentos A. Alfa-metildopa: antihipertensivo en embarazo B. Hidralazina 1. Vasodilatador 2. PO/IV C. Sulfato de magnesio 1. Anticonvulsivo 2. Administra en unidad de cuidado intensivo 3. Efecto adverso: depresin respiratoria 4. Ventilador en caso de paro respiratorio

Gineco-obstetricia ActI 01/09/01 53 5. Bebe nace deprimido y tiene que ventilar: no tiene problemas intrauterinas D. Gluconato de calcio: antdoto para intox de sulfato de magnesio E. Benzodiazepinas (diazepam) 1. Anticonvulsivo que se usa en MX 2. No se usa sulfato de magnesio tanto en MX porque no siempre hay unidad de cuidado intensivo F. Fenobarbital y difenil hidantoina (DFH): anticonvulsivos XLI. Principios bsicos en el manejo medico A. Control de la hipertensin arterial y las convulsiones B. Control y correccin de las condiciones metablicas sistmicas C. Reposicin de volumen 1. Glucosa 10% 2. No soluciones salinas porque produce deshidratacin porque son isotnicas y sale al espacio extravascular D. Expansiones de plasma: albmina o rhemacrodex E. Cal medicamento no se usa en pre-eclampsia? 1. Diurtico 2. Tiene edema con liquido extravascular y no queremos sacar el poquito de liquido intravascular porque puede morir XLII. Conducta teraputica obsttrica A. Es la conducta posiblemente mas importante B. Momento de la interrupcin 1. Dilema: salva la vida de madre que puede tener mas bebes o esperamos y el bebe sobrevive sin madre 2. Refrn: muerto el perro se acaba la rabia 3. Si tengo perro con rabia que muerde todo el mundo voy a tener muchos gente con rabia; pero si mata el perro con rabia no se da rabia a otros 4. La hipertensin se acaba cuando se termina el embarazo C. Va de interrupcin 1. Parto 2. Cesrea D. Cesrea 1. Mas comn y mas rpido 2. Puede tardar hasta 24 horas en trabajo de parto 3. Si esperamos para trabajo de parto puede tener convulsiones

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Gineco-obstetricia ActI 01/22/01 10-11AM Operacin cesrea Dr. Manuel Oscar Gmez Cuevas Historia de la cesrea A. Lebas fue el primero en suturar el tero B. Porro desarrolla su operacin C. 1882 Sanger y Kehrer adoptan los principios de Lister para la operacin D. Lawson Tait modifica la operacin de Porro E. John Martin Munro Kerr (1868-1960) profesor de obstetricia y ginecologa en la universidad de Glasgow en Escocia junto con Eardly Holland (1879-1927) introdujo la operacin segmentaria baja en vez de operacin corporal F. En EEUU nace 3 millones, si 50% son cesreas, significa que hacen 1.5 milln y tipo Kerr es ms comn Introduccin A. La operacin cesrea ha sido parte de la cultura humano desde la antigedad B. Aunque el origen del nombre de la cesrea no es posible determinarlo, se cree que deriva del nacimiento quirrgico de Julio Cesar C. No es posible que Julio Cesar hubiera nacido por cesrea porque todava viva la mama D. Aumento del ndice de cesrea al nivel mundial tiene implicaciones sociomedicas: un parto vale 1 peso, una cesrea vale 2 pesos E. Cuando nos referimos a los factores socioculturales encontramos la creencia que existe un menor sufrimiento fsico para el binomio madrehijo: es una mentira porque sigue haciendo el parto la va ms comn del mundo F. ndice operacin cesrea i. Aumento frecuencia de hacer cesrea en HAL, EEUU, y MX ii. Si sigue aumentando esta frecuencia no habr partos Definicin A. Operacin cesrea: intervencin quirrgica que tiene por objeto extraer el producto de la concepcin vivo o muerto a travs de una laparotoma e incisin en la pared uterina >27 SDG B. No importante si saca un bito a 28 SDG porque todava es una cesrea C. Histerotoma: si sacas bebe <27 SDG (pregunta del examen) Frecuencia

Gineco-obstetricia ActI 01/09/01 55 A. Resolucin de distocia: algo que no debe presentar como una presentacin plvica B. Salvaguardar vida del feto C. Cesreas repetidas: iterativa si son 2 o ms y es sinnimo a programada D. Otros factores mdicos: medico va a jugar golf el fin de semana Indicaciones de cesrea de HAL en 1980 y 1997 A. Debido a avanzas en mtodos de diagnosticar condiciones, en 1997 puede diagnosticar condiciones importantes como SFA que requieren cesrea y no estar limitado a hacer cesreas solo para DCP/iterativa como en 1980 B. En 1980 83.9% cesreas por DCP y cesrea iterativa C. DCP i. 1980: 46.6% ii. 1997: 26.1% (diminuido) D. Cesrea iterativa i. 1980: 37.3% ii. 1997: 19.6% (disminuido) E. SFA i. 1980: 1.3% ii. 1997: 17.4% (aumentado) F. Presentacin plvica G. Placenta previa H. Toxemia I. RPM J. Gemelar K. Situacin transversa o oblicua L. Prolapso de cordn M. DPPNI N. RCIU Requisitos para T de P A. Si cumple estos requisitos se puede dar parto aunque podra ser que tenia cesrea previa B. Una cesrea previa atendida por obstetra calificado medio hospitalario apropiado: hay que hacer cesrea si no cumple este requisito debido al riesgo de romper el tero C. No repeticin de indicacin previa i. En la primera cesrea la hace porque tenia presentacin plvica ii. Si ahora ya no viene por nalga puede hacer parto iii. Distocia numero uno es presentacin plvica D. La cesrea previa deber ser Kerr: si no fue Kerr tiene que hacer cesrea E. Trabajo de parto espontneo: si fue inducida hay que hacer cesrea F. Presentacin ceflica: si fue presentacin ceflica antes puede hacer parto G. Lapso mayor de 2 anos: puede hacer parto si haba lapso mayor de 2 anos desde ultimo cesrea ndice: no tiene beneficio alguno el tratar de comparar y criticar las indicaciones y los ndices que pueden tener los diferentes centros hospitalarios

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Gineco-obstetricia ActI 01/09/01 56 ya que no existen dos hospitales o instituciones que tengan el mismo tipo de pacientes Distocia que para los obstetras puede tener un significado distinto, es la primera causa de operacin Los hospitales de tercer nivel tiene un compromiso para tener un limite de cesreas o un equilibrio entre cesreas y partos Indicaciones relativas de la operacin cesrea A. DCP B. Enf hipertensiva inducida por el emb C. RPM D. Postermino E. Distocia dinmica F. Isoinmunizacion G. Ant de deciduomiometritis H. DM I. Ant de miomectomia J. Baja reserva fetal K. Compromiso de histerorrafia L. Ant de metroplastia M. Miomatosis N. Oligohidramnios O. Ciruga vaginal previa P. Electiva Indicaciones absolutas de la operacin cesrea A. Iterativa B. Presentacin plvica C. SF D. Retado del crec intrauterino E. DPPNI F. Hidrocefalia G. Placenta de insercin baja H. Pretermino: si nio tiene 28 SDG debe hacer cesrea si tiene preeclampsia, RPM I. Situacin fetal anormal J. Corporal previa K. Presentacin de cara L. Virus de papiloma humano M. Prolapso de cordn Morbilidad: 15-20% Conclusiones A. La incidencia de operacin cesrea en el HAL se dirige hacia el alza B. La DCP y la cesrea iterativa se observan con menos frecuencia la DCP se considera un diagnostico dinmico y el axioma de Cragin de cesrea as siempre cesrea ya no es valido C. El SFA es cada vez mas diagnosticado oportunadamente y esto es gracias al advenimiento de la monitorizacin intraparto

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Gineco-obstetricia ActI 01/09/01 57 D. La tendencia hacia la analgesia obstetricia conlleva al bloqueo peridural, lo que permite que la madre tome parte en el parto y el producto no recibe el efecto de la anestesia

Gineco-obstetricia ActI 01/23/01 10-11AM Embarazo ectopico Profesor: Dr. Nahun E. Figueroa Muoz I. II. Definicin A. Ectopico: implantacin y nidacion del huevo fuera de la cavidad uterina B. Heterotopico: embarazo simultaneo intra y extrauterino Localizacin A. Trompa: 95-97% 1. Localizacin ectopica ms comn 2. Sitio ms frecuente es ampula B. Cornal: 2-4% C. Ovrico: 0.5% D. Cervix: 0.1% E. Abdominal: 0.03% Incidencia A. Global: 10-14/1000 B. 80s: 10/1000 C. 90s: 14/1000 Morbilidad y mortalidad A. EEUU cada ano mueren 40 mujeres como resultado de un embrazo ectopico, o sea 0.8 defunciones por cada 1000 casos B. Problema es tratar de diagnosticar antes de romper y tener complicaciones como hemorragia y choque hipovolemica Fisiopatologa A. Alteracin de la mucosa de la trompa: fimbrias no funcionan B. Alteraciones en el desarrollo del embrin C. Alteracin en los acontecimientos hormonales Histopatologia A. Arias-Stella: patrn adenomatoso con clulas secretoras plidas con ligera atipia, con ncleos hipercromaticos y actividad mitosica, a menudo con estroma decidualizado B. Endometrio tiene cambios como si estuviera implantada la ovario intrauterina Factores de riesgo A. Enf inflamatoria plvica (EIP) B. Dispositivo intrauterino C. Ciruga tubaria previa D. Esterilizacin fallida

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Gineco-obstetricia ActI 01/09/01 58 E. Reproduccin asistida F. Induccin de ovulacin: puede tener emb mltiples EIP A. Causa ms comn de emb ectopico B. Perdida cilios C. Adherencias D. Destruccin fimbrial E. Disminucin calibre y/o obstruccin tubaria: bilateral o unilateral F. Existe un riesgo mayor de 6 veces de presentarse un embarazo ectopico en pacientes con un evento de EIP Dispositivo intrauterino A. Existe un riesgo aumentado de presentar un embarazo ectopico en pacientes portadoras de DIU, esto se ha relacionado con la respuesta inflamatoria local que causa el dispositivo B. DIU no medicado: 4% C. DIU medicado 1. 3% 2. Progestano forma moco grueso y espermo no pasa Ciruga tubaria A. Cuando una mujer logra un embarazo despus de una ciruga tubaria reconstructiva por esterilidad, es necesario sospechar que este embarazo ser ectopica hasta no demostrar lo contrario B. Ciruga puede distorsionar la trompa C. Cirugas 1. Salpingostomia (mas comn) 2. Fimbrioplastia 3. Anastomosis 4. Adherencias Diagnostico A. Historia clnica: trada 1. Dolor plvico 2. Sangrado 3. Retraso menstrual: ampula grande y no se da cuenta hasta 8-9 SDG B. Exploracin fsica 1. Tumoracin plvica 2. tero crecido 3. Choque y/o abdomen agudo: sangre irrita peritoneo C. Prueba de embarazo: beta hCG 1. Confirma que es ectopico 2. Debe tomarlo cada 48 horas 3. Embarazo uterina: duplica cantidad beta 4. Embarazo ectopico: no duplica cantidad beta D. Culdocentesis 1. Aspiracin transvaginal del liquido de saco posterior

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Gineco-obstetricia ActI 01/09/01 59 2. Se define como puncin positiva a la aspiracin de por lo menos 0.5 ml de sangre no coagulada y que tiene una valor de hematocrito superior a 15% 3. No coagula por la presencia de fibrinolisinas peritoneales 4. 70-90% de las pacientes tienen culdocentesis positiva E. Ultrasonido 1. Masa anexial 2. Liquido libre: si hay sangrado en cavidad abdominal 3. Saco pseudogestacional F. Laparoscopia: a toda paciente que sospechemos de embarazo ectopico es justificado en la actualidad la realizacin de laparoscopia que ser diagnostica y en ocasiones teraputicas Tratamiento A. Expectante 1. Hemodinamicamente estable 2. Embarazo ectopico no roto 3. Hemoperitoneo menor de 50ml 4. Embarazo ampular menor de 2cm B. Quirrgico 1. Salpingostomia lineal a. Abrir la trompa en forma longitudinal sacamos restos de tejido y dejamos abierta no suturamos b. Indicaciones i. Estabilidad hemodinmica ii. Estado de la trompa: si es punto de romperse tampoco lo intentamos iii. Tamao: <5 cm iv. Accesibilidad de la trompa 2. Salpingotomia: abrir la trompa y sutura en forma coronal para que no sangre mas 3. Salpingectomia a. Sacar la trompa y es la mas conservador b. Indicaciones i. Trompa muy daada ii. No deseo de reproduccin iii. Trompa contralateral normal: si desea reproduccin 4. Trata de hacerlo antes de que romper y tener complicaciones C. Quimioterapia 1. Hemodinamicamente estable 2. Embarazo ectopico no roto 3. Tamao: <3.5 cm 4. Hemoperitoneo menor de 100ml 5. Metrotrexate: 1mg/kg/3dias a. Corta cordn umbilical cerca de placenta y deja placenta

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Gineco-obstetricia ActI 01/09/01 60 b. MTX para prevenir que el tejido placentario convierte en coriocarcinoma XIII. Pronostico A. Recurrente: 10-20% (alto) B. Si tenemos un paciente que tuvo un diagnostico ectopico y se vuelve a embarazarse va a ser una candidata para estar revisado continuamente con eco y exmenes de hCG Gineco-obstetricia ActI 01/24/01 10-11AM Enfermedad trofoblastica gestacional Profesor: Dr. Enrique Rafael Morcate Campos Hemorragia de embarazo A. Primer mitad 1. Aborto 2. Ectopico 3. Molar hidatidiforma B. Segunda mitad 1. Placenta previa 2. DPPNI 3. Ruptura uterina Origen: fetal dentro de su husped, constituido por clulas del sincitiotrofoblasto y el citotrofoblasto Factores de riesgo A. Mujeres <20 anos B. Mujeres >40 anos (edades extremas favorece su desarrollo) C. Estado socioeconmico bajo D. Dficit en dietas de protenas y cido flico Clasificacin de neoplastias trofoblasticas A. Mola hidatidiforma 1. Completa 2. Embrionada (incompleta) B. Mola invasiva C. Coriocarcinoma Diagnostico A. Hemorragias uterinas del primer trimestre B. Ausencia FCF y estructuras fetales C. Crecimiento exagerado del tero para las SDG D. HCG muy elevada E. Expulsin de vesculas: parecen a uvas de color vino tinto F. Hipermesis gravidica 1. Vmitos que produce en el emb que no se corrigen con medicamentos y lleva a la deshidratacin y perdida de peso exagerado

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Gineco-obstetricia ActI 01/09/01 61 2. Sabe que paciente esta deshidratado porque tiene boca seco y signo de lienzo hmedo positivo (jales el piel y queda en una posicin) G. Quistes tecaluteinicos H. Sntomas tempranos de pre-eclampsia Fundamentacion diagnostica A. Ultrasonografia: se ve como nieve cayendo B. Amniografia 1. Estudio contrastado no utilizado tanto como US 2. Tiene que meter medio contraste y irradiar paciente C. Determinaciones de hCG D. Anatoma patolgica Concepto de mola hidatidiforma A. Proliferacin anormal del trofoblasto con degeneracin vesicular hidropica (uvas) con un tamao desde un alfiler hasta 2 cm de dimetro B. Gran proliferacin del cito y sincitiotrofoblasto Forma clnica de mola completa A. Tumefaccin hidropica de las vellosidades B. No hay feto C. No hay vasos sanguneos fetales D. Cariotipo es 46XX: material cromosmico de origen paterno E. Espermatozoide haploide fecunda oocito defectuoso F. Este se duplica hasta 46 Forma clnica de mola parcial A. Vellosidades hidropicas y feto B. La proliferacin trofoblastica es menos evidente C. Estructura cromosmica triploide D. Sugiere un oocito fecundado por dos espermatozoides o un espermatozoide diploide Distribucin geogrfica A. Lejano oriente B. frica occidental C. Sudamerica Frecuencia A. Mxico y Taiwn: 1/125 nacimientos B. EEUU: 1/1500 nacimiento Placenta A. Cotiledones van aumentados en ella B. Cotiledones tiene uvas al lado maternal Caractersticas clnicas A. Hemorragia uterina 12-16 SDG (hay aborto espontneo con expulsin) B. Vmitos persistentes C. Hipertensin y proteinuria D. Aumento exagerado del tero para SDG E. No FCF F. No partes fetales

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X.

XI. XII. XIII.

Gineco-obstetricia ActI 01/09/01 62 G. Quistes bilaterales ovricos: teca luteinicos Diagnostico de mola A. Clnica B. Ecografa 1. Tormenta de nieve 2. No feto C. HCG 1. Cantidades enormes 2. Valores superiores: 100,000 mUI/ml (UI = unidades internacionales) D. Anatoma patolgica Tratamiento de la mola A. Cuando lo diagnosticas tienes que evacuarlo antes de que haya hemorragia B. Legrado cavidad uterina y aspiracin para no dejar restos 1. tero esta hiperextendido y edematico (por degeneracin hidropica) puede rupturar fcilmente con instrumentos 2. Hacemos aspiracin porque hay menos riesgo de ruptura 3. Sndrome de Asherman a. Amenorrea por synechia uterina b. Legrado vigoroso hasta la capa funcional del endometrio y la mujer no puede tener mas menstruaciones porque los paredes endometriales se pegan C. Oxitocina y ergonovina D. Histerotoma: abrir y cerrar E. Histerectoma en mola in situ: saca tero completo F. Hemoterapia: si sangrada profusa y tiene que transfundir la mujer Quistes ovricos tecaluteinicos: conducta quirrgica A. Si persiste despus de 6-7 meses de evacuada la mola B. Sndrome de torsin Vigilancia post aborto molar A. No embarazo en tiempo menor de 1 ano 1. Anticonceptivos por 1 ano 2. Puede correr riesgo de mola recurrente 3. No debe embarazarse porque hCG del nuevo embarazo previene monitoreo exacto de la cada de hCG post molar B. Titulaciones sericas de beta hCG: semanal hasta 3 valores que sea negativos y mensual hasta un ano para que vemos si transfiere a un coriocarcinoma C. Rx : trax c/4 sem para ver si hay metstasis a los pulmones D. Examen fsico c/4 sem: esperamos a encontrar los quistes tecaluteinicos Mola invasora corioadenoma destructor A. Formacin vesicular menos evidente, trofoblasto mas activo y comienza a invadir B. Cuadro clnico es el mismo como una mola porque primero es mola y despus invasora Coriocarcinoma

XIV.

XV.

XVI. XVII.

XVIII.

XIX.

Gineco-obstetricia ActI 01/09/01 63 A. Muy vascularizado, color rojo intenso y zonas de necrosis (aspecto histolgico) B. Compuesto por sincito y citotrofoblasto C. Diseminacin sangunea y linftica a distancia XX. Frecuencia del coriocarcinoma A. EEUU: 1/40,000 gestaciones B. Tasa de curacin: hasta 90% XXI. Tratamiento de las neoplasias trofoblasticas gestacionales A. Neoplasias 1. No metastticos 2. Metastticos B. Tratamiento: medico, quirrgico, radiacin XXII. Tratamiento de neoplasia trofoblasica no metasttico A. Metotrexate 1. 0.4mg/kg/dia IM o IV con 5 das 2. 7-10 das entre ciclos hasta normalizar HCG no ms de 3 o cuatro ciclos 3. Tenemos que hacer exmenes de laboratorio a. BH: si hay anemia esta contraindicado los citostaticas y hay que transfundir b. Serie blanca: buscar leucocitos normales c. Plaquetas B. Tratamiento quirrgico 1. Histerectoma total con anexectomia bilateral: si no interesa funcin reproductiva 2. Fracaso teraputica medica XXIII. Tratamiento de neoplasia trofoblastica metastasica A. Quimioterapia: rgimen combinada en ciclos de 5 das 1. Metotrexate: 10-15mg/da IM, IV 2. Actinomicina: 10-12 ug/kg/dia IV 3. Clorambucil: 8-10 mg/dia VO 4. Ciclofosfamida: 3-5 mg/kg/dia VO B. No medica 1. Radiaciones: 10-14 das (rads) hecho por el onclogo 2. Quirrgica a. Histerectoma total con doble anexectomia b. Especifico rea afectado

Gineco-obstetricia ActI 01/09/01 64

Gineco-obstetricia ActI 01/25/01 10-11AM Parto pretermino Profesor: Dr. Fabian Mendoza Pedraza I. Introduccin A. Definicin: inicio del T de P y nacimiento que inicia o que termina <37 SDG (259 das o menos del UFM) B. Afecta 1/10 nacimientos C. Causa el 75% de muertes neonatales D. RN de 1500 grs o menos 1. 200X mas fcil morir que >2500 2. 10X mas riesgo dao neurolgico E. Pretermino: alteraciones del desarrollo, afecciones visuales y auditivas, enf pulmonar crnica, parlisis cerebral F. ndice preterminos sin cambios ltimos 40 anos G. No hemos disminuido el % porque desconocemos las causas H. Representa gasto para el pas, mdicos y familia I. Problemas principales para enfermar y morir 1. Enterocolitis necrotizante: hipoxia en el intestino de RN 2. Membrana hialina: sndrome de dificultad respiratorio porque no alcanza de madurar el pulmn con surfactante 3. Hemorragia intraventricular: se ve con US transfontanela Supervivencia prematuros A. Edad: 24-26 SDG 1. Peso: 500-750 g 2. Supervivencia: <74.5% B. 26-28 1. 750-1000g 2. 74.5% C. 28-30 1. 1000-1400g 2. 91.2% D. 30-32 1. 1400-1800g 2. 96.5% E. 32-34

II.

Gineco-obstetricia ActI 01/09/01 65 1. 1800-2200g 2. 99.0% F. 34+ 1. 2200 a mas g 2. 100.0% G. Importancia 1. Mujer con amenaza de parto prematuro a 24 SDG, si nacieren en este momento sin intervencin, la tasa de vida seria muy poco, o no tanto satisfactorio si logra a tener parto a los 30-32 SDG 2. Nuestro manejo es tratar de prolongar el embarazo para tener mejor % supervivencia Factores predisponentes A. Enf multifactorial B. Causa desconocida mayora de las veces C. Factores de riesgo 1. Nivel socioeconmico (SE) bajo: no tiene buen control prenatal 2. Raza no blanca 3. Edad materna: <18 o >40 4. Bajo peso pregestacional D. Factores que no estn corroborados 1. Gemelares: 10% de todos los preterminos porque hay sobre distensin uterina que provoca contracciones 2. Recurrencia: 17-37% 3. Condiciones maternas a. Adicciones: tabaco, cocana b. Medio SE bajo: mal control prenatal c. Trabajo exhaustivo?? d. Coito?? 4. Condiciones concomitantes a. RPM b. Complicaciones medicas maternas: DM, hipertensin, lupus, tiroidopatias c. SFA o muerte fetal E. Lactacin F. Periodo intergestacional corto G. Causas infecciosas 1. Infeccin tracto genital materno: corioamniotis y/o RPM que libera prostaglandinas 2. Enf de transmisin sexual (ETS) a. Estreptococo grupo B* b. Neisseria gonorrhoeae* c. Chlamydia trachomatis* d. Ureaplasma urealyticum e. Treponema pallidum f. Trichomona vaginalis g. Gardnerella vaginalis

III.

Gineco-obstetricia ActI 01/09/01 66 h. *Mas comunes H. Causas uterinas 1. Malformaciones congenitas: tero uni o bicorne 2. Miomas: submucosos o subplacentarios 3. Incompetencia cervical: dilatacin sin dolor o contracciones a. Secundaria a traumatismo b. Asociada a DES in tero: medicamento administrado en anos 60s y 70s para tratar amenaza de aborto Tabla A. Causas multifactoriales 1. Infeccin 2. Estrs a. Psicosocial b. Infeccioso c. Hemorrgico 3. Desencadenante fisiolgico a. Multifetacion: emb mltiple b. Comienzo prematuro 4. Isquemia tero placentaria a. Vascular b. Mecnica 5. Hemorragia a. Corion deciduo b. Retroplacentario B. Las causas multifactoriales producen sustancias que estn asociados con parto pretermino: TNF, IL-6, endotoxina, oxitocina, cortisol, CRF, ADH, NE, PG C. Debemos buscar tratamiento contra los sustancias producidas para prevenir partos preterminos Sntomas A. Dolores de tipo menstruacin B. Dolor en regin lumbar C. Presin sobre el pubis D. Dolor abdominal E. Aumento o cambio del flujo vaginal F. Perdida liquido transvaginal G. Contracciones uterinas cada 10 min o menos Diagnostico A. Marcadores bioqumicos 1. Fibronectina fetal en la secrecin cervicovaginal: mayor sensitividad 2. Citocinas cervicovaginales 3. Protesas sericas y cervicovaginales 4. Marcadores de estrs materno a. CRH b. E2, E3, plasma, orina y saliva

IV.

V.

VI.

Gineco-obstetricia ActI 01/09/01 67 B. Marcadores clnicos: habla de dilatacin y borramiento (D&B) 1. Cambios en el cervix a. Valoracin manual: tactos b. Valoracin por ultraecosonograma (UESG) 2. Contracciones uterinas a. Percibidas por la madre b. Tocodinamometria: mide presin de contracciones 3. Expulsin de sangre 4. Sistemas de puntuacin a. Sistema de Papiernik b. Identificar mujeres con riesgo para parto pretermino c. Puntaje segn datos clnicos 5. Cambios de conducta del feto C. Monitoreo con US y tocotransductor 1. Descartar SFA 2. Descartar infeccin vejiga urinario Manejo A. Evaluacin cuidados frecuencia de intensidad actividad uterina B. Investigar causas contribuyentes 1. Infeccin 2. RPM C. Estimacin cambios cervicales y edad gestacional D. Hidratacin 1. Diluir substancias vasoactivas: PG, oxitocina, leucotrienos 2. IV 500ml de solucin cristaloide a. Isotnica b. Hipotnica 3. Evitar hidratacin excesiva porque puede causar edema agudo pulmonar E. Reposo en cama F. Tocolisis 1. Medicamentos para detener las contracciones 2. Contraindicacin: uterinas con contracciones regulares 3. Cambios cervicales (B&D) a. >3cm dilatado es difcil para detener parto b. <3cm dilatado muy seguramente se puede detener el parto 4. <37 SDG 5. 34-37 SDG: RPM, SFA, condiciones maternas, causas infecciosas, hemorragia (evaluamos porque tiene que nacer) 6. <34 SDG a. Puede existir inmadurez pulmonar b. Esteroides indicados 7. Metas a. Detener parto para dar tratamiento contra infeccin o madurar el pulmn

VII.

Gineco-obstetricia ActI 01/09/01 68 b. Detener parto 48 horas para RPM mientras administrando esteroides para inducir madurez 8. Limitacin: eficacia para accin es 48 horas G. Otros VIII. 1. Antibiticos 2. Corticoesteroides Tocoliticos A. Primera lnea 1. Beta adrenergicos: ritodrina 2. Sulfato de magnesio: relajante de msculo liso porque acta contra el calcio B. Segunda lnea 1. Inhibidores sntesis PGs a. Indometacina: nico aceptado b. Otros NSAIDS: naproxen, ketoprofeno, cido acetil saliclico 2. Bloqueadores del canal de calcio (CA) 3. Otros: atosiban (falso oxitocina) C. Efectos secundarios 1. Beta mimticos a. Taquicardia b. Edema agudo pulmonar c. Irritabilidad 2. Indometacina a. Gastrointestinal: ulceras b. Renal: oligohidramnios porque hay disminucin del flujo renal fetal c. Hepatotoxinas d. Cierre de conducto arterioso si <32 SDG con >2 das de tratamiento 3. Sulfato magnesio a. Depresin respiratorio b. Edema agudo pulmonar c. Hiporeflexia D. Protocolos 1. Similitudes entre primera y segunda lnea a. Uso de la cantidad mnima necesaria b. Suspender cuando ha notado efectos secundarios 2. Beta mimticos: IV 12-28 horas y posteriormente VO 3. Indometacina (Indocid): 100mgs va rectal cada 8 horas X 2 das 4. Otros AINES a. Naproxeno: 500mg VO C/8 horas x 2 das b. cido acetil saliclico: 1g VO C/8 horas x 2 das Terapia adjunta A. Corticoesteroides 1. 24-34 SDG

IX.

Gineco-obstetricia ActI 01/09/01 69 2. Efecto: 24 horas a 7 das 3. Proteccin: sndrome dificultad respiratorio (SDR), hemorragia intraventricular (IV), enterocolitis necrotizante (EN) 4. Betametasona: 12 mgs IM c/24 horas x 2 dosis 5. Dexametasona: 6 mgs IM c/12 horas x 4 dosis B. Antibiticos 1. Eritromicina 2. Amipicilina 3. Clindamicina C. Otros 1. Fenobarbital 2. Hormona liberadora tirotropina: inductor de madurez como corticoesteroide pero esto es natural Nacimiento del prematuro A. Va vaginal 1. >32 SDG 2. Episiotoma amplia: evita dao craneal 3. Frceps de Barton: mtodo profilctico para disminuir periodo expulsivo porque esta traumatizndose el crneo inmaduro 4. Separacin manual de placenta y membranas para evitar tener restos B. Cesrea 1. Presentaciones plvicas 2. Gemelar con un feto ceflico 3. <32 SDG 4. Incisin vertical baja de Beck 5. Indicacin obsttrica: SFA, prolapso de cordn

X.

Gineco-obstetricia ActI 01/09/01 70

GINECOLOGIAAAAAA Gineco-obstetricia ActI 01/25/01 10-11AM Parto pretermino Profesor: Dr. Fabian Mendoza Pedraza XI. Introduccin A. Definicin: inicio del T de P y nacimiento que inicia o que termina <37 SDG (259 das o menos del UFM) B. Afecta 1/10 nacimientos C. Causa el 75% de muertes neonatales D. RN de 1500 grs o menos 1. 200X mas fcil morir que >2500 2. 10X mas riesgo dao neurolgico E. Pretermino: alteraciones del desarrollo, afecciones visuales y auditivas, enf pulmonar crnica, parlisis cerebral F. ndice preterminos sin cambios ltimos 40 anos G. No hemos disminuido el % porque desconocemos las causas H. Representa gasto para el pas, mdicos y familia I. Problemas principales para enfermar y morir 1. Enterocolitis necrotizante: hipoxia en el intestino de RN 2. Membrana hialina: sndrome de dificultad respiratorio porque no alcanza de madurar el pulmn con surfactante 3. Hemorragia intraventricular: se ve con US transfontanela Supervivencia prematuros A. Edad: 24-26 SDG 1. Peso: 500-750 g 2. Supervivencia: <74.5% B. 26-28 1. 750-1000g 2. 74.5% C. 28-30 1. 1000-1400g 2. 91.2% D. 30-32 1. 1400-1800g 2. 96.5% E. 32-34

XII.

Gineco-obstetricia ActI 01/09/01 71 1. 1800-2200g 2. 99.0% F. 34+ 1. 2200 a mas g 2. 100.0% G. Importancia 1. Mujer con amenaza de parto prematuro a 24 SDG, si nacieren en este momento sin intervencin, la tasa de vida seria muy poco, o no tanto satisfactorio si logra a tener parto a los 30-32 SDG 2. Nuestro manejo es tratar de prolongar el embarazo para tener mejor % supervivencia Factores predisponentes A. Enf multifactorial B. Causa desconocida mayora de las veces C. Factores de riesgo 1. Nivel socioeconmico (SE) bajo: no tiene buen control prenatal 2. Raza no blanca 3. Edad materna: <18 o >40 4. Bajo peso pregestacional D. Factores que no estn corroborados 1. Gemelares: 10% de todos los preterminos porque hay sobre distensin uterina que provoca contracciones 2. Recurrencia: 17-37% 3. Condiciones maternas a. Adicciones: tabaco, cocana b. Medio SE bajo: mal control prenatal c. Trabajo exhaustivo?? d. Coito?? 4. Condiciones concomitantes a. RPM b. Complicaciones medicas maternas: DM, hipertensin, lupus, tiroidopatias c. SFA o muerte fetal E. Lactacin F. Periodo intergestacional corto G. Causas infecciosas 1. Infeccin tracto genital materno: corioamniotis y/o RPM que libera prostaglandinas 2. Enf de transmisin sexual (ETS) a. Estreptococo grupo B* b. Neisseria gonorrhoeae* c. Chlamydia trachomatis* d. Ureaplasma urealyticum e. Treponema pallidum f. Trichomona vaginalis g. Gardnerella vaginalis

XIII.

Gineco-obstetricia ActI 01/09/01 72 h. *Mas comunes H. Causas uterinas 1. Malformaciones congenitas: tero uni o bicorne 2. Miomas: submucosos o subplacentarios 3. Incompetencia cervical: dilatacin sin dolor o contracciones a. Secundaria a traumatismo b. Asociada a DES in tero: medicamento administrado en anos 60s y 70s para tratar amenaza de aborto XIV. Tabla A. Causas multifactoriales 1. Infeccin 2. Estrs a. Psicosocial b. Infeccioso c. Hemorrgico 3. Desencadenante fisiolgico a. Multifetacion: emb mltiple b. Comienzo prematuro 4. Isquemia tero placentaria a. Vascular b. Mecnica 5. Hemorragia a. Corion deciduo b. Retroplacentario B. Las causas multifactoriales producen sustancias que estn asociados con parto pretermino: TNF, IL-6, endotoxina, oxitocina, cortisol, CRF, ADH, NE, PG C. Debemos buscar tratamiento contra los sustancias producidas para prevenir partos preterminos XV. Sntomas A. Dolores de tipo menstruacin B. Dolor en regin lumbar C. Presin sobre el pubis D. Dolor abdominal E. Aumento o cambio del flujo vaginal F. Perdida liquido transvaginal G. Contracciones uterinas cada 10 min o menos XVI. Diagnostico A. Marcadores bioqumicos 1. Fibronectina fetal en la secrecin cervicovaginal: mayor sensitividad 2. Citocinas cervicovaginales 3. Protesas sericas y cervicovaginales 4. Marcadores de estrs materno a. CRH b. E2, E3, plasma, orina y saliva

Gineco-obstetricia ActI 01/09/01 73 B. Marcadores clnicos: habla de dilatacin y borramiento (D&B) 1. Cambios en el cervix a. Valoracin manual: tactos b. Valoracin por ultraecosonograma (UESG) 2. Contracciones uterinas a. Percibidas por la madre b. Tocodinamometria: mide presin de contracciones 3. Expulsin de sangre 4. Sistemas de puntuacin a. Sistema de Papiernik b. Identificar mujeres con riesgo para parto pretermino c. Puntaje segn datos clnicos 5. Cambios de conducta del feto C. Monitoreo con US y tocotransductor 1. Descartar SFA 2. Descartar infeccin vejiga urinario XVII. Manejo A. Evaluacin cuidados frecuencia de intensidad actividad uterina B. Investigar causas contribuyentes 1. Infeccin 2. RPM C. Estimacin cambios cervicales y edad gestacional D. Hidratacin 1. Diluir substancias vasoactivas: PG, oxitocina, leucotrienos 2. IV 500ml de solucin cristaloide a. Isotnica b. Hipotnica 3. Evitar hidratacin excesiva porque puede causar edema agudo pulmonar E. Reposo en cama F. Tocolisis 1. Medicamentos para detener las contracciones 2. Contraindicacin: uterinas con contracciones regulares 3. Cambios cervicales (B&D) a. >3cm dilatado es difcil para detener parto b. <3cm dilatado muy seguramente se puede detener el parto 4. <37 SDG 5. 34-37 SDG: RPM, SFA, condiciones maternas, causas infecciosas, hemorragia (evaluamos porque tiene que nacer) 6. <34 SDG a. Puede existir inmadurez pulmonar b. Esteroides indicados 7. Metas a. Detener parto para dar tratamiento contra infeccin o madurar el pulmn

Gineco-obstetricia ActI 01/09/01 74 b. Detener parto 48 horas para RPM mientras administrando esteroides para inducir madurez 8. Limitacin: eficacia para accin es 48 horas G. Otros 1. Antibiticos 2. Corticoesteroides XVIII. Tocoliticos A. Primera lnea 1. Beta adrenergicos: ritodrina 2. Sulfato de magnesio: relajante de msculo liso porque acta contra el calcio B. Segunda lnea 1. Inhibidores sntesis PGs a. Indometacina: nico aceptado b. Otros NSAIDS: naproxen, ketoprofeno, cido acetil saliclico 2. Bloqueadores del canal de calcio (CA) 3. Otros: atosiban (falso oxitocina) C. Efectos secundarios 1. Beta mimticos a. Taquicardia b. Edema agudo pulmonar c. Irritabilidad 2. Indometacina a. Gastrointestinal: ulceras b. Renal: oligohidramnios porque hay disminucin del flujo renal fetal c. Hepatotoxinas d. Cierre de conducto arterioso si <32 SDG con >2 das de tratamiento 3. Sulfato magnesio a. Depresin respiratorio b. Edema agudo pulmonar c. Hiporeflexia D. Protocolos 1. Similitudes entre primera y segunda lnea a. Uso de la cantidad mnima necesaria b. Suspender cuando ha notado efectos secundarios 2. Beta mimticos: IV 12-28 horas y posteriormente VO 3. Indometacina (Indocid): 100mgs va rectal cada 8 horas X 2 das 4. Otros AINES a. Naproxeno: 500mg VO C/8 horas x 2 das b. cido acetil saliclico: 1g VO C/8 horas x 2 das XIX. Terapia adjunta A. Corticoesteroides 1. 24-34 SDG

Gineco-obstetricia ActI 01/09/01 75 2. Efecto: 24 horas a 7 das 3. Proteccin: sndrome dificultad respiratorio (SDR), hemorragia intraventricular (IV), enterocolitis necrotizante (EN) 4. Betametasona: 12 mgs IM c/24 horas x 2 dosis 5. Dexametasona: 6 mgs IM c/12 horas x 4 dosis B. Antibiticos 1. Eritromicina 2. Amipicilina 3. Clindamicina C. Otros 1. Fenobarbital 2. Hormona liberadora tirotropina: inductor de madurez como corticoesteroide pero esto es natural Nacimiento del prematuro A. Va vaginal 1. >32 SDG 2. Episiotoma amplia: evita dao craneal 3. Frceps de Barton: mtodo profilctico para disminuir periodo expulsivo porque esta traumatizndose el crneo inmaduro 4. Separacin manual de placenta y membranas para evitar tener restos B. Cesrea 1. Presentaciones plvicas 2. Gemelar con un feto ceflico 3. <32 SDG 4. Incisin vertical baja de Beck 5. Indicacin obsttrica: SFA, prolapso de cordn

XX.

Gineco-obstetricia ActI 01/09/01 76

I.

II. III.

Gineco-obstetricia ActI 01/29/01 10-11AM Alteraciones de la menstruacin Profesor: Dr. Alberto Aguayo Orozco Secuencia de la fisiologa menstrual normal A. Hipotlamo B. Glndula pituitaria C. Folculos ovricos D. Endometrio E. Tracto de salida Amenorrea primaria A. No menstruacin a los 14 anos, no caractersticas sexuales secundarias B. No menstruacin a los 16 anos, con caractersticas sexuales primarias Causas de amenorrea primaria A. Disgenesia gonadal: 30% subdesarrollado caractersticas sexuales secundarias B. Agenesia Mulleriana 1. 20% falta de desarrollo de los rganos que deriva de los conductos de Muller que deriva salpinges, al tero, y la parte mas alto de la vagina 2. Diagnostico: tacto o espejo C. Insensibilidad a andrgenos (testicular feminization) 1. 10% no desarrollan receptores hormonales a los andrgenos desde su vida embrionaria 2. Es hombre con cromosoma Y con testculos 3. Caractersticas sexuales secundarias femeninos sin ovarias y tero 4. Diagnostico a. Especulo o tacto encuentra fondo de saco pero no cuello b. Parece que tiene hernias inguinales bilaterales pero son los testculos no descendidos 5. Tratamiento: extirpar los testculos porque si pueden dar origen de tumor de clulas germinales D. Sndrome de Turner 1. Tiene algunas reglas pero despus no regla: segn profesor puede estar considerado suedo amenorrea secundaria 2. Es primario por su causa de origen cromosmico XO

Gineco-obstetricia ActI 01/09/01 77 3. Sntomas y signos: escaso vello pubico, mamas hipodesarrolladas, pezones separados de lnea medio, caracterstica posicin de codos, baja estatura 4. Ginecologicamente hay tero pero el ovario va a tener pocas menstruaciones E. Obstruccin de tracto vaginal 1. Dolor abdominal cclico 2. Si se separa los labios, se ve protrusion con hematoma 3. Himen no esta perforado a. Hematometra: sangre acumulada en el tero b. Hematosalpinx 4. Tratamiento: incisin cruz en X en la himen porque no esta perforado 5. Complicacin de endometriosis: fluido menstrual con clulas endometriales vivas se vaca hacia la cavidad peritoneal / plvica y se implanta afuera del tero en la cavidad plvica Amenorrea secundaria A. Definicin 1. Tres meses sin menstruacin, menstruaciones previas regulares 2. Seis meses sin menstruacin, menstruaciones previas irregulares B. Condiciones al momento de la ltima menstruacin 1. Sistema Mulleriano normal: tero y cervix estn normales 2. Los ovarios tienen folculos capaces de responder 3. Eje hipotlamo-hipfisis funcional Causas de amenorrea secundaria A. Cambios en el sistema mulleriano normal 1. Embarazo: causa ms comn 2. Sndrome de Asherman a. Adherencias intrauterinas b. Cicatrizacin intrauterina y las paredes se pegan c. Causa ms clsico: legrado vigoroso d. Otra causa: infecciones post-aborto o post-parto B. Deplecin de folculos ovricos 1. Radiacin 2. Infeccin: paperas = parotiditis 3. Quimioterapia: estn en reposo las clulas ovricas y normalmente solamente las clulas activas estn afectados 4. Enfermedades autoinmunes: lupus a. Anticuerpos dirigen los folculos b. Menopausia prematuro <40 anos de edad c. Menopausia prematuro <30 anos de edad: hay que extirpar el ovario porque hay probablemente alteraciones cromosomicas que puede llegar a transformacin maligna 5. Falla ovrica primaria idiopatica 6. Anovulacion a. Disfuncin del eje hipotlamo hipfisis

IV.

V.

Gineco-obstetricia ActI 01/09/01 78 b. A significa ausencia de ovulacin, pero no es cierto c. Ovula espordicamente: debe ser llamada opso-ovulacin porque ovula de vez en cuando d. rganos estn normales pero existe mal retroalimentacin (feedback) e. Sntoma clnica es hirsutismo i. Ocurre en anovulacion crnica ii. Existe en Cushing y sndrome de ovarios poliquisticos 7. Sndrome de Sheehan a. Hubo necrosis de la hipfisis que se muri de isquemia b. Hipfisis esta participando activamente en el control del embarazo y se hipertrofia y desarrolla unas arterias y requieren mucho oxigeno porque esta muy activo c. Cuando viene hemorragia y hay choque el cerebro tiene mecanismo de autorregulacin para conservar sus requerimientos pero la hipfisis no puede conversar sus requisitos y sufre isquemia d. Primera manifestacin: incapacidad de alimentar su bebe por ausencia de leche porque falta prolactina (mas importante) y oxitocina 8. Anorexia: 30% mortalidad, el hipotlamo no produce GnRH Protocolo de estudio de amenorrea A. Laboratorio (iniciales) 1. Gonadotropina corionica humana: primero para pedir para descartar embarazo 2. Tirotropina a. Alteraciones subclnicas de hormonas tiroides son comunes y puede actuar sobre los ovarios b. TRH aumenta prolactina 3. Prolactina serica en ayuno: hiperprolactinemia puede bloquear accin de gonadotropinas al nivel ovario B. Prueba a respuesta a la progesterona 1. Hace esto si los exmenes laboratorios iniciales son negativos 2. Acetato de medroxiprogesterona 10mgs VO/dia por 5 das 3. Respuesta positiva a. Anovulacion crnica b. Respuesta positiva cuando hay menstruacin (sangre) despus del withdrawl de la progesterona y indica presencia de estrgeno c. Endometrio esta estimulado por estrgenos en la fase proliferativo/estrogenico d. No hay progesterona, ni fase secretorio, ni sangrada 4. Respuesta negativa a. Tracto de salida no funcional b. No hay endometrio proliferativo por deficiencia estrogenica

VI.

Gineco-obstetricia ActI 01/09/01 79 C. Prueba de respuesta a estrgenos y progesterona 1. Hacemos esto examen despus de ser negativo prueba a respuesta a la progesterona 2. Estrgenos conjugados 1.25 mg por 21 das + acetato de medroxiprogesterona los ltimos 5 das (simula ciclo normal) 3. Respuesta positivo a. Produccin insuficiente de estrgenos b. Los ovarios no contienen folculos funcionales c. Folculos ovricos presentes, estimulacin insuficiente 4. Respuesta negativa: defectos en el tracto de salida Sndrome premenstrual A. Definicin: conjunto de signos y sntomas que se presenta al acercarse la menstruacin y que desaparece al iniciar el sangrado B. Molimia: cuadro clnico con muchas sntomas C. Signos y sntomas mas comunes 1. Alteraciones carcter: depresin 2. Mastalgia: dolor mamario 3. N/V 4. Distensin abdominal 5. Edema D. Manejo 1. Se debe individualizar 2. Ejercicio y dieta balanceada 3. Vitamina B6 4. Diurticos: cuando principal queja de edema y turgencia mamaria 5. Anticonceptivos orales: cuando hormonas bajan al fin del ciclo sale sntomas pero si mantenemos niveles mas normales no habr manifestaciones 6. Antidepresivos 7. AINES: para disminuir prostaglandinas Sangrado menstrual normal A. Ciclos de 28 +/- 7 das B. Frecuencia regular 1. Para el examen: 22-35 das es normal 2. En algunos libros: 28-7= 21 es normal C. Duracin de 2-7 das de sangrada D. Cantidad de 20-80ml Sangrado menstrual anormal A. Metrorragia: entre ciclos normales tiene hemorragias B. Frecuencia del ciclo 1. Proyomenorrea: tiene ciclos <21 das (termino en ingles es: polimenorrea) 2. Opsomenorrea: ciclos >35 das (termino en ingles es: oligomenorrea) C. Cantidad de flujo

VII.

VIII.

IX.

Gineco-obstetricia ActI 01/09/01 80 1. Hipermenorrea (menorragia): aumento cantidad de flujo >80ml/ciclo 2. Hipomenorrea: disminucin de cantidad de flujo D. Duracin de sangrada 1. Polimenorrea: mayor duracin >7 das 2. Oligomenorrea: menor duracin <2 das

Gineco-obstetricia ActI 01/30/01 10-11AM Endometriosis y adenomiosis Profesora: Dra. Rubria Irene Lpez X. Historia A. Waldage (1870): explica origen endometrial de ciertas malformaciones de ovario B. Lighthel (1880): describe un caso de endometriosis C. Martn (1881): refiere un caso de adenomioma del ligamento redondo D. Von Recklinghausen (1897): describe tempranamente el termino adenomioma E. Baltimore: describe lo que conoce adenomiosis F. Pfannenstiel (1897): describe endometriosis retrovaginal G. Meyer (1894): realiza primera descripcin intestinal H. Rusell Mackenrodt (1899): primera descripcin ovrica efectu la primera reseccion intestinal por endometriosis I. Sampson (1921): describe los conceptos actuales de la enfermedad, implantacin o menstruacin retrograda, que tiene como base la posibilidad del reflujo endometrial al travs de las salpinges con implantes y desarrollo en la cavidad plvica; teora mas aceptado; confirmado por laparoscopia J. Rusell (1899): inclusin embrionaria: explica la presencia de endometriosis por transformacin de los remanentes de los conductos de Muller y Wolf K. Halban y Javerth (1925): transportacin linftica: pretende explicar la presencia de endometriosis en sitios lejanos de la cavidad plvica, como se ha descrito en tejido pulmonar, renal, intestinal y otros L. Navratil (1926): diseminacin hematica M. Godall (1942): siembra directa: es la invasin directa de endometriosis en incisiones y cicatrices quirrgicas como en la cesrea, episiotoma, metroplastia (sacar tabique uterina) N. Batt, Smith (1986): teora de la mullerianosis: las bolsas peritoneales y la endometriosis representa una anomala congnita como tero bicorne o bidelfo O. Meyer Ivanoff (1899): metaplasia celomica: endometrio ectopico surge como consecuencia de transformaciones patolgicas en el epitelio germinativo y en otras porciones del peritoneo plvico, que

Gineco-obstetricia ActI 01/09/01 81 embriolgicamente proceden del epitelio celomico; donde clulas multipotenciales en el peritoneo hace transformacin metaplastica hasta tejido endometrial XI. Epidemiologa A. poca menstrual, etapa reproductiva B. Nivel socioeconmico alto C. Mas frecuente en solteras mayores de 35 anos D. Anomalas congnitas E. Retraso en la primera gestacin F. Uso de tampones: algo impidiendo que salga flujo sangre va a regresar por las trompas G. Coito y orgasmo durante la menstruacin: por mecanismo de bombeo hace que regrese este sangre XII. Historia natural: padecimiento no infeccioso en el cual el tejido responde como una inflamacin, provocando fibrosis y adherencias, se ha demostrado autoinmunidad con formacin de anticuerpos anormales y activacin de clulas XIII. Factor heredofamiliar: hay tendencia familiar y probablemente gentica a desarrollar endometriosis de modo multifactorial poligenetico sin confirmacin actual de genes, autosomico, recesivo o dominante, no hay relacin manifiesta con HLA de superficie celular XIV. Weed y Arguembour (1980): alteracin inmunolgica: deficiencia en el sistema inmunolgico transmitido genticamente con produccin de auto anticuerpo en respuesta al crecimiento endometrial XV. De Brux (1967-68): foveas peritoneal: la endometriosis plvica se relaciona con foveas o bolsas peritoneales en la hoja posterior del ligamento ancho y en el fondo del saco del Douglas XVI. Cuadro clnico A. Dismenorrea progresiva e incapacitante: 60% hospitalizadas por dolor tan severa B. Trastornos menstruales: 35% C. Dispareunia profunda e incapacitante: 10-30% penetracin profunda; mejora con cambia de posiciones D. Esterilidad: 30-60% sangre regresa por trompas y puede tener fibrosis que cierra las trompas E. Hematuria o rectorragia: raras F. Dolor plvico crnico: signo mas frecuente G. Masas plvicas duras o fijas H. Signo de Cullen: ombligo se pone morado despus de menstruacin porque hay tejido endometrial detrs del ombligo I. Ndulos visibles o palpables en vulva, cervix, tabique rectovaginal XVII. Mecanismo postulado de la infertilidad en la endometriosis A. Factores mecnicos 1. Adherencias 2. Patologa tubaria B. Alteraciones en el liquido peritoneal y la respuesta inmunitaria local

Gineco-obstetricia ActI 01/09/01 82 1. Efectos txicos directos 2. Activacin de macrfagos 3. Productos de secrecin celular C. Alteraciones de la respuesta inmunitaria sistmica 1. Mayor respuesta inmunitaria media por clulas 2. Anticuerpos antiendometriales D. Disfuncin ovulatoria 1. Secrecin anormal de gonadotropinas 2. Hipersecrecin de prolactina 3. Quistes de chocolate en ovario 4. Crecimiento folicular anormal 5. Sndrome de folculo luteinizado no roto 6. Anomalas de la fase luteinica E. El liquido peritoneal de pacientes con endometriosis produce una velocidad y motilidad espermtica menor F. Adems puede contener factores que alteren a supervivencia espermtica (48-72 horas normales vive, ahora vive menos tiempo), la captura del huevo, la fecundacin y el crecimiento embrionario Clasificacin A. Huffman B. Acosta C. Sociedad americana de la fertilidad 1. Puntaje segn donde encuentra lesin, extensin, adherencias lasas (flojo que puede cortar) o densas 2. Mnima 1-5 puntos, leve 6-15, moderado 16-40, severa >40 Las lesiones endomitriosicas no pigmentadas mas frecuentes fueron peritoneo con opacidificacion, blanca, lesiones en flama roja, lesiones glandulares y/o en forma de adherencias Las lesiones tpicas de endometriosis son ndulos azul pardos o negros o bien tortuosidades de la superficie peritoneal, de ovarios, trompas de Falopio, tero, ligamentos tero sacro e intestinos. El aspecto de las lesiones tpicas resulta de la hemorragia clula y retencin de pigmentos sanguneos que producen un cambio a color pardo. Desde punto de vista histolgica se diagnostica por al presencia de tejido que obtengamos tiene que tener glndula y estroma Conducta A. Edad de la paciente B. Localizacin y extensin de las lesiones C. Severidad de los sntomas D. El deseo de conservar la funcin reproductiva o corregir la esterilidad E. Riesgo quirrgico F. Disponibilidad G. Costo H. Tolerancia a los frmacos Diagnstico diferencial A. Dismenorrea esencial

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Gineco-obstetricia ActI 01/09/01 83 B. Enf plvica inflamatoria C. Tumores de ovario D. Adenomiosis 1. Crecimiento de tejido endometrial en el miometria 2. Signos y sntomas: tero crecido y reblandecido, y menorragia (sangradas abundantes) 3. Diagnostico: histerectoma y estudio histolgico E. Embarazo ectopico XXIII. Profilaxis A. Evitar la exploracin ginecolgica brusca durante el periodo menstrual B. Corregir lo mas pronto posible los problemas que causan obstruccin cervico-vaginal y defectos mullerianos C. Alentar la gestacin en poca idnea: decir a la paciente que se embaraza pronto entre edades 25-35 anos de edad D. No hace exmenes invasivos durante poca menstrual (evitar sangrada retrograda) y solamente durante periodo perimenstrual 1. Insuflacin tubaria: meter aire a las trompas para ver si son permeables 2. Histerosalpingografia: medio de contraste y rayo x para ver luz de tero y trompas 3. Histeroscopia y dilatacin cervical: visin directa de cavidad uterina 4. Mecanismo de bombeo: antes de hacer legrado no debes dilatar el cervix abruptamente (bombeo) sino suavemente en movimiento circular E. Supresin del uso de tampones durante la poca menstrual en los das de flujo fuerte F. Empleo de procedimiento quirrgicos del tero con tcnica depurada y meticulosa par evitar los implantaciones directas XXIV. Tratamiento quirrgico A. Laparoscopia 1. Incisin pequea al nivel de ombligo para cmara 2. Dos incisiones pequeas a los anexos para ocupar tijeras y electro cauterio bipolar 3. Para diagnostico y biopsia 4. Indicado en paciente con esterilidad inexplicable, histerosalpingograma anormal, paciente con dolor plvico B. Laparotoma 1. Abrir hasta cavidad con incisin infraombilical o pfannenstiel 2. Indicaciones: masas anexiales, endometriomas, adherencias plvicas, oclusin tubaria, dolor plvico persistente, sntomas de pelvis congelada C. Histerectoma total abdominal mas salpingo oforectomia bilateral (HTA + SOB): en la enf extensa, recidivante, edad avanzada o cumplida la funcin reproductiva XXV. Tratamiento farmacolgico de la endometriosis

Gineco-obstetricia ActI 01/09/01 84 A. Mestranol (0.5mg) noretindrona (1.0mg) va oral/dia/primer da del ciclo/3-18 meses continuo B. Gestrinona (2.5mg) oral/dos por sem/primer da del ciclo/6 meses continuo (antiestrogeno y antiprogesterona) C. Danazol (mas utilizado) 1. Accin andrgenico para disminuir GnRH 2. 400-800 mg va oral/al dia/primer da del ciclo 6-9 meses continuo 3. Efectos adversos: hirsutismo, acne, engrosamiento de voz, piel seca, vagina seca, disminucin de libido D. Acetato de Leuprolide (3.75mg) intramuscular/mensual/primer da del ciclo/6 meses continuo: agonista de GnRH E. Medicamentos que dan osteoporosis: danazol, acetato de leuprolide, nafarelina y goserelina (agonistas de GnRH) XXVI. Tratamiento medio quirrgico combinado: Dr. Semm propone tratamiento en 3 tiempos: laparoscopia danazol laparoscopia, con resultados alentadores para funcin reproductiva; hasta 70% de fertilidad

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Gineco-obstetricia ActI 01/30/01 1-2PM Sndrome de ovarios poliquisticos Profesor: Dr. Alberto Aguayo Orozco Sndrome de ovarios poliquisticos (SOP) = hiperadrogenismo y anovulacion crnica (HAC) = sndrome de Stein Leventhal Concepto: alteracin reproductiva y metablica originalmente descrita en 1905 por Stein y Leventhal como un sndrome de amenorrea, hirsutismo y obesidad asociados a ovarios grandes y poliquisticos Epidemiologa A. Afecta al 6% de las mujeres en edad reproductiva B. Es la causa mas frecuente de infertilidad anovulatoria (90%) Cuadro clnico clsico en etapa avanzada 1. Amenorrea 2. Hirsutismo: reas andrgeno dependiente 3. Grandes ovarios poliquisticos 4. Detectado por US Sntomas principales en el SOP A. Infertilidad: 74% B. Alteraciones menstruales (amenorrea y/o hemorragia uterina disfuncional): 70% C. Hiperandrogenismo (hirsutismo y/o acne): 69% D. Obesidad: 41% E. Asintomatica: 20% Dibujo de corte microscpico del ovario A. Idntico a que se ve en US B. Ovario crecido con superficie liso C. Cpsula gruesa para que no hay protrusiones de quistes D. Quistes en cuentas de collar porque estn en lnea Caractersticas general A. Inicia en los anos peripuberales y es progresivo B. El hirsutismo afecta solo el vello grueso de reas andrgeno dependientes: bigote, barba, pecho, vello suprapubico, espalda, pezn C. La obesidad predomina en la parte superior del cuerpo (relacin cintura / cadera >0.85) D. Se conservan las caractersticas sexuales secundarias, rara vez hay virilizacin 1. Sntomas de virilizacin: voz baja, cliteromegalia

Gineco-obstetricia ActI 01/09/01 86 2. virilizacin si hay tumor suprarrenal o ovrico produciendo andrgenos E. Se asocia a resistencia a la insulina F. Hay mayor riesgo de desarrollar intolerancia a la glucosa o DM II: incidencia de DM en poblacin de EEUU es 5-10% pero pacientes con SOP tienen 4x veces ms DM G. Hay hiperinsulinemia H. La hiperinsulinemia condiciona mayor produccin de andrgenos (teora pasado: cualquier cosa produciendo andrgenos como Cushing o hiperplasia suprarenal congnita, alteraciones ovricas puede condicionar SOP) Fisiopatologa A. Resistencia a la insulina 1. Hiperinsulinemia 2. Exceso de andrgenos>estrgenos persistentes y bajos (sin fluctuacin de estrgeno no habr ovulacin) 3. Alteracin de las gonadotropinas (aumento relacin LH/FSH)> anovulacion crnica>poliquistosis ovrica B. Mutacin de la aromatosa 1. Estrgenos persistentes y bajos>exceso de andrgenos 2. Alteracin de las gonadotropinas (aumento relacin LH/FSH)> anovulacion crnica>poliquistosis ovrica Complicaciones A. Enf cardiovasculares, alteraciones de lpidos, DM, hipertensin arterial B. Infertilidad C. Hiperplasia endometrial D. Cncer endometrial E. Cncer mamaria: mujeres que no se embarazan y no hacen lactancia materna Valores sericos: SOP se invierte LH/FSH para que LH es mayor que FSH Estudios paraclinicos A. hCG en orina: para descartar embarazo B. Prolactina serica C. Testosterona D. LH E. FSH F. Glucemia en ayunas: para descartar DM G. Si hay datos sugestivos de otros problemas 1. USG: si son normorreicos, 20% tiene ovarios poliquisticos pero no es el SOP, entonces no lo hacemos de rutina 2. Dehydroepiandrosterone sulfate (DHEAS): si esta alto puede tener hiperplasia congnita suprarrenal 3. 17-OH-progesterona (17-OHP): tumores suprarrenales 4. Prueba de supresin con dexametasona Objetivos del tratamiento A. Mantener un endometrio normal

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Gineco-obstetricia ActI 01/09/01 87 B. Antagonizar accin de andrgenos C. Disminuir la resistencia a la insulina D. Corregir la anovulacion Tratamiento A. Modificaciones conductuales: disminuye de peso B. Farmacolgico 1. Medroxiprogesterona: previene proliferacin endometrial anormal; no suprime produccin de andrgenos; 5-10mg/da 12 das cada mes; induce sangrada pero no es ciclo verdadero 2. Anticonceptivos orales (ACO) de dosis bajas a. Efecto anticonceptivo b. Previene hiperplasia y cncer endometrial c. Normaliza el ciclo d. Trata hirsutismo y acne 3. Antiandrgenos a. Espironolactona: diurtico y antiandrogenico b. Ciproterona c. Si se preocupa de hirsutismo 4. Inductores de ovulacin a. Citrato de clomifeno b. Gonadotropinas: FSH/LH 5. Metformina a. Biguanide: aumenta respuesta a insulina b. 500mg, 3 veces/dia c. Restaura ciclicidad menstrual d. Disminuye LH y testosterona C. Quirrgico 1. Laparoscopia: drenar quistes que tiene liquido androgenico y el sistema hipotlamo pituitario esta activado porque no hay andrgenos para el retroalimentario negativo 2. Adherencias ovricas: ciruga no es de eleccin porque causa esta complicacin

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Gineco-obstetricia ActI 01/31/01 10-11AM Miomatosis uterina Profesor: Dr. Roberto Guzman Martnez Queremos la clase breve, concisa, precisa no larga, difusa, confusa Definicin: es un tumor benigno, constituido principalmente por clulas musculares lisas, pero contiene cantidades variables de tejido conectivo fibroso, esta bien circunscrito pero no es encapsulado Sinnimos A. Fibromioma B. Fibroma C. Fibroide D. Miofibroma E. Leiomiofibroma F. Fibroleiomioma Frecuencia A. Tumor ms comn de la pelvis femenina B. 20-50% de todas las mujeres C. 1/3 internamientos en salas de ginecologa D. 3 veces mas frecuentes en mujeres negras Fisiopatologa A. Se forman durante los anos de procreacin B. Crecen durante el embarazo C. Remiten despus de la menopausia D. Estrgeno dependiente E. Mayor cantidad de receptores de estrgenos F. Fijan 20% ms estradiol G. Disminuye 17 beta hidroxideshidrogenasa Localizacin A. Intramural 1. Ms comn 2. Dentro de las capas musculares del tero B. Subseroso 1. Sobresale de la superficie del tero 2. Tipos intramural y subseroso tienen menos sangrada y comprimen sitios vecinos: comprime vejiga y tiene disuria o comprime intestino y tiene colitis C. Submucoso 1. Se encuentra dentro de la cavidad uterina 2. Mas sangrada

Gineco-obstetricia ActI 01/09/01 89 VII. Cambios secundarios A. Atrfica: signos y sntomas se revierten o desaparecen a medida que el tamao del tumor disminuye en menopausia o post-parto B. Hialina: miomas maduros con reas amarillas gelatinosas, frecuentemente asintomtico C. Quistica: despus de degeneracin hialina hay licuefaccin que puede producir evacuacin de contenido liquido D. Calcica: isquemia causa precipitacin de carbonato fosfato de calcio dentro del tumor E. Sptica 1. Insuficiencia circulatoria causa necrosis e infeccin con dolor y fiebre 2. Crecimiento ocluye los vasos F. Roja (carnoso) 1. Trombosis y congestin venosa con hemorragia intersticial 2. Ms comn en el embarazo G. Grasa: muy rara, se presenta despus de la degeneracin hialina y quistica H. Degeneracin maligna (sarcomatosa) 1. Muy rara 2. Sospechamos crecimiento rpido de mioma (<3 meses) 3. 0.1-0.5% se degeneran 4. >10 mitosis/10 campos para hacer diagnostico de sarcoma Cuadro clnico A. 50% asintomtico B. Depende en: localizacin, tamao (hasta 30 cm parecido al embarazo), cantidad C. Efectos de la presin y compresin de estructuras vecinas 1. Intestino: colitis, constipacin 2. Vejiga: frecuencia 3. Urter: retencin urinaria D. Congestin plvica E. Hemorragia uterina anormal: proio-hiper-polimenorrea F. Cavidad aumentado hasta 200cm G. Dolor: degeneracin asociada con oclusin vascular, infeccin o torsin H. Esterilidad 1. Tumor submucoso que obstruya ostium tubario 2. Interferencia con transporte de espermatozoides I. Infertilidad 1. Aborto espontneo: 2 veces mayor 35-40% 2. Trastornos del flujo sanguneo 3. Implantacin sobre un mioma Exploracin fsica A. Tacto vaginal bimanual B. tero aumentado, borde irregular, tero fibroso (duro) Diagnostico con US: se identifica tamao uterino, numero, tamao y localizacin de los miomas

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Gineco-obstetricia ActI 01/09/01 90 XI. Tratamiento A. Sintomtica: cualquier tamao que tenga sntomas 1. Desea embarazo ahora: miomectomia 2. No desea embarazo futuro: histerectoma B. Asintomtica: crecimiento rpido, tamao del tero corresponde a appx 12 SDG 1. Desea embarazo ahora: buscarlo 2. Desea embarazo despus: miomectomia 3. No desea embarazo futuro: histerectoma abdominal (HTA) C. Asintomtico: crecimiento lento, tero <12 SDG 1. Desea embarazo ahora: buscarlo 2. Desea embarazo despus: observacin 3. No desea embarazo futuro: observacin D. Tratamiento medico: agonistas GnRH 1. Medicamentos: leuprolide, goserelina 2. Inicialmente aumenta produccin de LH/FSH/estrogenas 3. Administracin continua causa una saturacin de receptores en la hipfisis y disminucin de LH/FSH/estrogenas 4. Disminuye tamao por disminuir niveles de estrgeno 5. Cuando acaba el medicamento regresa el mioma 6. Utiliza para reducir tamao de miomas grandes y van a hacer histectomia o miomectomia, en vez de hacer incisin enorme, podemos hacer una incisin ms pequeo para sacarlos Pronostico: entre el 20-30% de las pacientes recurren despus de miomectomia

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Gineco-obstetricia ActI 01/31/01 1-2PM Enfermedad plvica inflamatoria (EPI) Profesor: Dr. Miguel ngel Zambada Inzunza Definicin A. Salpingitis aguda de transmisin sexual B. Sinnimos: endometritis, salpingitis, peritonitis Salpingitis: complicacin de adherencias de trompas y posteriormente infertilidad (complicacin ms comn) Epidemiologa A. 18-20/1000 mujeres entre 15-24 anos B. 5-20% de ingresos al servicio de G/O C. 25% tienen menos de 25 anos D. 75% son nuliparas Patogenia: ascenso de microorganismos por el canal vaginal posteriormente endocervicitis con diseminacin a endometrio posteriormente a la mucosa tubaria Factores predisponentes A. Instrumentacin en cavidad uterina B. Parejas sexuales mltiples C. Estado socioeconmico bajo D. Raza negra E. Uso de DIU F. Procedimientos invasivos: legrado, cesrea, colocar DIU Diferentes tcnicas de oclusin tubarica para controlar la fertilidad A. Pomeroy: mas frecuente tipo de ligacin tubal B. Mediener C. Uchida D. Irving E. Reseccion del cuerno F. Fimbriectomia Diferentes tipos de DIU: produce inflamacin y puede condicionar infeccin A. Gravigard B. T de cobre C. Anillo de Oto D. Escudo de Dalkon E. M213 Etiologa A. Neisseria gonorrhoeae: mas comn B. Chlamydia C. Micoplasmas D. Anaerobios: post/instrumentacin

Gineco-obstetricia ActI 01/09/01 92 IX. Signos y sntomas A. Presentacin: flujo leucorrea para 2-3 meses, inflamacin al nivel de tubaria, irritacin peritoneal, dolor B. Leucocitosis: 66% C. Hemorragia uterina anormal: 33% D. Temperatura mayor de 39 C E. Casi todos los casos secrecin mucopurulenta F. Exploracin bimanual: dolor Diagnostico A. Cultivo de examen de secrecin genital (ESG): muestra endocervical B. Laparoscopia: ideal para encontrar las trompas para ver si son adherencias, absceso, tumescente, inflamados, secrecin Tratamiento: espectro amplio por si acaso tiene infeccin polimicrobial A. Doxicilina B. Ceftriaxona C. Clindamicina D. Gentamicina Caractersticas de la vagina en la nia, edad reproductiva y postmenopausia A. Nina 1. Epitelio: delgado e hipotrofico 2. pH: alcalino 3. Glucogeno: escaso (menos bacteria por falta de alimentacin) 4. Flora bacteriana: escasa 5. Flora mixta escasa de cocos: estafilo y estreptococo, y difteroides 6. Hbitos higinicos diferentes (organismos entericos comensales) E. Coli y Klebsiella B. Edad reproductiva 1. Epitelio: poliestratificado 2. pH: cido 3. Glucogeno: abundante 4. Flora bacteriana: abundante 5. La abundancia de glucogeno condiciona lactobacilo, corynebacterium vaginale y algunas especies de candida 6. Ocasionalmente estafilococo y bacilo entericos 7. El lactobacilo gram (+) da pH cido y proteccin contra microorganismos 8. Flora anaerobia ms comn secrecin alcalina del cuello; en vagina bacteroides; peptococo; peptoestreptococo C. Postmenopausia 1. Similar de cuando era nia 2. Epitelio: delgado e hipertrfico 3. pH: alcalino 4. Glucogeno: escaso 5. Flora bacteriana: escasa

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Gineco-obstetricia ActI 01/09/01 93 6. Flora bacteriana escasa; predominio bacilo coliforme; algunas veces, cocos gram positivos y muy escasos anaerobios XIII. Ecosistema vaginal (modificacin): A. Embarazo B. Ectopia cervical C. Sangre menstrual 1. Lquidos corporales que son medios de cultivo: sangre (el mejor), orina, saliva, moco 2. Si retiene mucho tiempo el sangre hay mayor riesgo D. Inoculo bacteriano exgeno E. Coito 1. Esperma 2. Exudado alcalino: quita acidez de vagina y aparece infecciones oportunisticas F. Endocrinos 1. DM, hormonas 2. Enfermedades sistmicas disminuyen sistema inmune G. Medicamentos 1. Antibiticos, hormonas, antispticos locales 2. Cuando mujer se hace un aseo vaginal con duchas propicia que arrastre todo lactobacilo y ecosistema y no hay proteccin XIV. Infecciones mas frecuentes A. Tricomonas vaginales 1. Segunda causas mas frecuente de vulvo vaginitis 2. Causada protozoario flagelado 3. Sintomatologa es secrecin fluida, verde amarillenta, espumosa con burbujas, ftida 4. Examen en fresco de diagnostico (DX) microorganismos mviles flagelados 5. Manejo metronidazol VO 500mg/12 horas 7-10dias 6. Manejo a la pareja B. Candida albicans 1. Causa mas frecuente de vulvovaginitis 2. Causada por hongo 3. Sintomatologa es prurito intenso y leucorrea aspecto requesn o lecho cortada 4. Diagnostico: examen directo visualizan hifas 5. Manejo con fungisidas: nistatina, miconazol, clotrimazol, terconazol, butaconazol 14 das 6. Isoconazol 1 da de tratamiento 7. Manejo a la pareja 8. Indicaciones generales: ropa interior de algodn, no debe haber humedad, no utiliza ropa ajustada, dormir sin ropa interior en noche C. Gardnerella vaginalis 1. Cocobacilo

Gineco-obstetricia ActI 01/09/01 94 2. Sintomatologa flujo vaginal ftido, blanco-grisceo grumosa caracterstico olor a pescado, el cual se intensifica con hidrxido de potasio 3. Examen fresco abundante cocobacilos en clulas epiteliales (aspecto vidrio esmerilado) 4. Manejo metronidazol y ampicilina D. Chlamidia trachomatis 1. Actualmente ocupa primer lugar de causa de EPI 2. Microorganismo intermedio entre bacteria y virus 3. Secrecin mucopurulenta, ftida y/o prurito 4. Tincin giemsa del frotis microorganismo intracelular, solo que se requieren cultivo para realizar el diagnostico 5. Manejo a pareja doxiciclina 6. Dosis de doxiciclina: 100mg/12 horas/14 das VO 7. Azitrosin, azitromicina: 1 da de tratamiento (mejor que 14 das) E. Gonorrea 1. Causada por diplococo gram negativo 2. Cuadro clnico depender localizacin de enfermedad, comn endocervical, producir flujo mucopurulento blanco o amarillo 3. Diagnostico cultivo de Thaeyer Martn (tincin gram 75% falsas negativas) 4. Hombres tienen uretritis con secrecin purulente cuando orina 5. Manejo: penicilina, ampicilina, espectimomicina y tetraciclina XV. Complicaciones A. Tricomonas vaginales: frecuente seguida cervicitis bacteriana, representa factor importante de la esterilidad B. Candida albicans: puede originar dermatitis en muslos y perineo C. Gonorrea: uretritis, estenosis uretral, oftalmia neonatal D. Chlamidia: puede dar lugar a estenosis rectal E. Herpes virus: carcinoma de cuello, puede dar infeccin y muerte del RN XVI. Profilaxis A. Buena asistencia obsttrica; evitando desgarros y practicando una buena reparacin B. Evitar relaciones sexuales precoces o promiscuas C. Periodos de descanso en el empleo de DUI D. Revisin periodos gineco: ESG, PAP E. Uso de antibiticos estrictamente necesarios

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Gineco-obstetricia ActI 02/01/01 Dismenorrea Profesor: Dr. Alberto Aguayo Orozco I. Definicin A. Menstruacin dolorosa B. Dolor abdominal recurrente durante la sangrada menstrual, de tipo clico, y que suele acompaarse de N/V C. Sntomas adicionales: disquesia, calambres musculares Clasificacin A. Primaria B. Secundaria Epidemiologa A. Afecta 50% de las mujeres B. 60-72% de las adolescentes C. En 10% es incapacitante D. Afecta mujeres jvenes E. Declina a los 30-35 anos F. Mas frecuente en solteras Etiologa A. Mayor produccin y liberacin de prostaglandinas B. Niveles elevados de vasopresina circulante C. Mayor actividad de la va de la 5-lipooxigenasa Patofisiologia A. Prostaglandina, vasopresina, y leucotrienas tienen efecto sobre musculatora uterina B. Las contracciones uterinas condicionan hipoxia y dolor Caractersticas de la actividad uterina (tabla) A. Tono basal 1. Eumenorreicas: <10 mmHg 2. Dismenorreicas: >10 mmHg B. Contracciones 1. <120 mmHg 2. >120-150 mmHg (mas alto que presin de contracciones de trabajo de parto que son alrededor de 80 mmHg) C. Frecuencia de contracciones 1. 3-4/10 min 2. >4/10 min D. Ritmo 1. Ritmico 2. Incordinado

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Gineco-obstetricia ActI 01/09/01 96 VII. Aumento de produccin y liberacin de prostaglandinas A. Pickels (1957): aumento de PGF2- B. Efectos colaterales de prostaglandinas 1. Contracciones uterinas 2. Vmitos 3. Diarrea C. Endometrio menstrual tiene niveles elevados de prostaglandinas Dismenorrea primaria A. Disminucin de prostaciclina condiciona hipoxia y dolor B. Funcin de prostaciclina 1. Vasodilatacion 2. Relajante de msculo liso 3. Antigagregante plaquetario 4. Efectos son opuesta de prostaglandina Aumento de los niveles circulantes de vasopresina A. Origina contracciones disritmicas B. Parecido a oxitocina: antidiurtico, contracta msculo liso C. Hipoxia > dolor Mayor actividad de la va de la 5-lipooxigenasa A. Produce leucotrienos B. Estos son vasoconstrictores e inductores de la contraccin uterina Diagnostico de dismenorrea primaria A. Trada clsica 1. Ciclos ovulatorios a. Dismenorrea primaria inicia al mismo tiempo a los ciclos ovulatorios 6-12 meses despus de la menarca b. Si tiene dolor con primeras menstruaciones es dismenorrea secundaria 2. Duracin de 48-72 horas 3. El dolor es suprapubico B. Hallazgos fsicos: ninguno (si encuentra algo es dismenorrea secundario) C. Estudios diagnsticos: ninguno Tratamiento A. Diagnostico preciso B. Enfoque psicolgico C. Manejo integral de la paciente D. Explicacin amplia (decirla que no tiene cancer o quistes ovricas) E. Reforzar expectativas Tratamiento medico A. Anticonceptivos oral (ACO) 1. Fluctuaciones de hormonas de ciclo provoca que endometrio convierte cido aracidonica hasta prostaglandinas 2. ACO evita esta fluctuaciones para que no hay produccin de prostaglandinas 3. Combinacin estrgeno-progestageno 4. Mejora de >90% de los casos

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Gineco-obstetricia ActI 01/09/01 97 5. Disminucin flujo menstrual 6. Disminucin concentracin de prostaglandinas 7. Ensayo inicial de 3-4 meses 8. Se pueden combinar con AINES Alcohol y beta-mimticos: inhibidores de contracciones uterinas para parto pretermino Analgsico no especficos: buscapina (antiespasmdicas), dipirona (metamizol) Inhibidores de la sintetasa de prostaglandinas (AINES) 1. 1ra eleccin 2. 2-3 das del ciclo 3. No suprime eje hipotlamo hipfisis ovario 4. Pocos efectos metablicos 5. Ensayo inicial de 6 meses: probarlos 6. Iniciar tan pronto aparece el dolor: 2-3 das antes 7. 48-72 horas con horario 8. Efectividad de AINES a. Indometacina i. Dosis: 25mg x 3-6/da ii. % de pacientes con mejora: 73-90 b. Ac. flufenamico i. 100-200 mg x 3/da ii. 77-82% c. Ac. mefenamico i. 250-500 mg x 4/da ii. 93% d. Ibuprofeno i. Utiliza mucho ii. 400 mg x 4/da iii. 66-100% e. Naproxeno sodico i. 275 mg x 4/da ii. 78-90% f. Prioxicam i. 20 mg x 1-2/da ii. Efectivo g. Rofecoxib i. 25 mg dosis inicial ii. 12.5 mg 1 vez/dia dosis de sostn iii. Nuevos iv. Selectivo para COX2 v. Menos efectos adversos gastrointestinales (ulceras) que otros AINES Inhibidores de canales del Ca++ 1. Nifedipina 2. Relajante de msculo liso

B. C. D.

E.

Gineco-obstetricia ActI 01/09/01 98 3. Buena respuesta en casos rebeldes a tratamiento 4. Puede dar en trabajo de parto prematuro porque inhibe contracciones uterinas XIV. Tratamiento quirrgico A. Dilatacin y legrado: si fuera un estenosis cervical seria dismenorrea secundaria y no primaria porque habra una causa especifico del dolor B. Neurotoma presacra 1. Abre peritoneo y toma fibras nerviosas del sacro 2. Laparoscopic uterosacral nerve ablation (LUNA): tratamiento parecido a la neurotoma presacra 3. Problema: aunque no hay regeneracin de cuerpos, las fibras se regeneran y tiene recurrencia en 1-2 anos XV. Otros tratamientos A. Tratamiento psiquitrico: modula componente reactivo B. Laparoscopia y dilatacin cervical 10% de pacientes C. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS): estimula piel de una dermatoma y estimula esta vscera y se distraiga que el dolor es mas fuerte en la piel que en el tero XVI. Dismenorrea secundaria: causas A. Peritoneo 1. Endometriosis: dismenorrea secundaria y progresiva 2. Sx de Allen-Master: variedad de endometriosis 3. Sx de congestin plvica: ingurgitacin de venas plvicas y va a provocar congestin de la pelvis y todo va a dolor la menstruacin, si brincan les duele, relaciones sexuales (complicacin es fracaso conyugal) B. Ovario: quistes o tumores ovricos C. Salpinges: enfermedad plvica inflamatoria (EPI) aguda o crnica D. tero 1. Adenomiosis 2. Miomas uterinos 3. Plipos uterinos 4. Sx de Asherman 5. Malformaciones congnitas 6. DIU: iatrognico E. Cervix: estenosis F. Vagina 1. Himen imperforado 2. Tabique vaginal transverso XVII. Factores de riesgo A. EPI recurrentes B. DIU C. Infertilidad: muchas causas de infertilidad y uno tipo puede causar dolor D. Edad: mas comn en mujeres de edades mayores porque le da mujer tiempo para desarrollar patologa plvica

Gineco-obstetricia ActI 01/09/01 99 XVIII. Estudios: esperamos encontrar algo porque dismenorrea secundaria esta debido a una causa especifica A. Cultivos: PID, cervicitis B. USG vaginal: leiomioma, adenomiosis C. Histeroscopia: miomas, adenomiomas, plipos, adherencias D. Urografa excretora: malformaciones uterinas E. Laparoscopia 1. Patologa plvica 2. Prueba de oro 3. Realizar histeroscopia y dilatacin cervical XIX. Tratamiento A. Quirrgico B. Portadoras de DIU: AINES C. Endometriosis: medico D. Miomas: AINES temporalmente

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Gineco-obstetricia ActI 02/02/01 Esterilidad e infertilidad Profesora: Dra. Rubria Irene Lpez Snchez Definiciones A. Infertilidad: es la incapacidad de la pareja para lograr un embarazo en un termino de 12-18 meses sin uso de anticonceptivos (solamente si paciente es joven; si es >35 anos solamente da plazo de 6 meses) 1. Primaria: es aquella en que la mujer nunca ha logrado un producto vivo (aborto habitual) 2. Segundaria: es aquella en que previamente a su actual infertilidad ha logrado uno o ms productos 3. Relativa: cuando la causa de la infertilidad es susceptible de correccin (tubos ligados) 4. Absoluta: cuando no existe solucin 5. De repeticin: cuando hay perdida sucesiva de dos o ms gestaciones, intercalndose un hijo vivo y sano B. Esterilidad: la inhabilidad intrnseca de lograr un embarazo Incidencia A. 10% de las parejeas son infrtiles B. 15% no se idntica la causa de la infertilidad Fisiologa de concepcin A. Liberacin de vulo en forma regular B. Eyaculacin normal 1. Volumen: 3-6ml 2. Cantidad: 10-20 millones espermatozoides 3. 50% espermatozoides normales 4. Movimiento de espermatozoides: lineal y ascendente C. Deposito de esperma en el tacto genital del reproductor femenino (RF) D. Migracin de esperma E. Llegada de un vulo capaz de ser fertilizado a trompas F. Ambiente intrauterino normal G. Condiciones apropiadas para fusin dentro de trompas Factores a estudiar A. Masculino 1. Anlisis de semen: 24-48 horas previas de no haber tenido relaciones, acumularlo en frasco de laboratorio, entregrselo 2030 minutos al laboratorio 2. Prueba postcoital: tienen relaciones en la noche y en la maana siguiente tomamos prueba al nivel de cervix para encontrar 5 espermatozoides mviles / campo

Gineco-obstetricia ActI 01/09/01101 3. Anticuerpos anti-espermatozoides 4. Capacidad de fertilizacin de espermatozoides B. Ovrico 1. Funciones del ovario a. vulos b. Secrecin de hormonas 2. Documentacin de ovulacin: medimos progesterona serica en da 21 del ciclo 3. Progesterona: producido en el cuerpo luteo 4. Defecto de ovulacin a. Hipotlamo b. Tiroides c. Suprarrenales: Cushing C. Cervical 1. Posicin anormal: estenosis, cerrado, tabicado 2. Infeccin crnica: cndida, tricomonas, cambia pH, cambia moco, menos permeable 3. Colonizacin 4. Ciruga previa: corte al nivel del cervix en forma de un cono 5. Calidad de moco a. pH 8.0 b. Cultivos c. Anticuerpos anti-espermatozoides d. Conducta esperma y moco: si esperma es capaz de penetrar este moco, se pone en tubo de ensayo, de un lado ponemos moco, otro lado ponemos esperma para ver si penetra e. Prueba postcoital D. Uterino 1. Papel del tero en la reproduccin 2. Evaluacin del tero a. Biopsia endometrial: 21-25 das fase media lutea b. Cultivo endometrial c. Histerografia: medio de contraste en cavidad para ver si no hay plipos, adherencias, ver forma anatmica d. Histeroscopia: visualiza con cmara que introduce a travs de cervix, pasando solucin fisiolgica, observamos endometrio, unin de tero con trompas, gua que pasa a travs de trompas para ver si son permeables e. Laparoscopia: visualizando parte externa, malformacin, mioma, pasar una colorante para observar permeabilidad de trompas E. Tubario 1. Funciones de la trompa a. Mecnicas b. Ambientales 2. Pruebas

Gineco-obstetricia ActI 01/09/01102 a. Histerosalpingografia: espejo, sonda, pasa medio contraste, observa tero, observa salida a travs de trompas, es positivo si sale b. Laparoscopia: colorante, no medio de contraste, azul de metileno, ver endometriosis c. Insuflacin tubaria: observa movimiento de trompas o si hay oclusin F. Coital 1. Disfunciones coitales a. Frecuencia coital: 2-3 veces por semana para ver si tiene suficiente relacin activa b. Tcnica: si paciente tiene tero en retroversin (posterior hacia sacro) paciente necesita ponerse en posicin de gatear para que tero haga anteroversion 2. Evaluacin anatmica: averiguar posicin de tero 3. Prueba postcoital Causas de infertilidad femenina A. Vagina (5%) 1. Mecnica 2. Tcnica poca favorable 3. Inflamacin 4. Dispareunia 5. Congnita B. Cervical (20%) 1. Inflamacin 2. Inaccesibilidad 3. Tumor 4. Inmunolgico C. Uterino (10%) 1. Miomas 2. Adenomiosis 3. Plipos 4. Sinequia (Sind de Asherman) 5. Anomalas congnitas D. Ovrico (20%) 1. Endometriosis 2. Disfuncin endocrino 3. Inflamacin 4. Ovarios poliquisticos 5. Tumor 6. Genticos E. Tubario (45%) 1. Infamacin 2. Tuberculosis (TB) 3. Adherencias postoperatorias 4. Salpingitis istmica nodosa

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Gineco-obstetricia ActI 01/09/01103 5. Ligadura previa 6. Endometriosis 7. Tumor Tratamiento A. Correccin factor masculino 1. Medico: si tiene oligoesperma leve, damos clomifeno a la mujer 2. Quirrgico: si tiene problema al nivel anatmico 3. Fertilizacin in vitro a. Reproduccin asistida b. Ayudar la paciente que ovula y el da que ovula saca el vulo de la paciente c. En el laboratorio fertilizamos vulo con esperma d. Introduccin del zigoto por cervix (mas comn) e. No invasivo 4. Zygote intrafallopian transfer (ZIFT) a. Fertilizacin in vitro y introduccin del zigoto en las trompas va laparoscopia b. Invasivo 5. Gamete intrafallopian transfer (GIFT) a. vulo esta sacado y unido (no fertilizado) en el laboratorio con esperma b. Estn puestos en las trompas va laparoscopia y despus hay fertilizacin c. Invasivo B. Factor coital 1. Psicoterapia 2. Terapia sexual 3. Inseminacin artificial (intrauterine insemination - IUI) a. Reproduccin asistida mas usado b. Introduccin de espermatozoides por el cervix C. Factor cervical 1. Bajar dosis estrgenos para que haya retroalimentacin negativa a la hipfisis y aumento de LH/FSH 2. Antibiticos 3. Inseminacin artificial (intrauterina insemination - IUI) 4. Corticoesteroides: desinflamacin 5. Gonadotropinas humanas: FSH/LH para ayudar ovulacin 6. In vitro fertilization (IVF) and embryo transfer (ET) D. Factor uterino 1. Medico a. Antibiticos b. Hormonales, adhesiolisis 2. Quirrgico a. Miomectomia: si miomas son grandes, y impide implantacin, o distorsiona tero b. Metroplastia: si hay tero tabicado

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Gineco-obstetricia ActI 01/09/01104 c. Remover sinequias E. Factor tubario 1. Anastomosis de trompas despus de ligacin 2. Salpingoplastia 3. Lisis de adherencias: tcnica quirrgica 4. IVF/ET: si trompas son ausentes o irreparables F. Factor ovrico 1. Induccin de ovulacin a. Hormonas tiroideas b. Clomifen: 50mg 1 tableta a partir del 5-9 da del ciclo; es antagonista de estrgeno en el hipotlamo causando un aumento de GnRH/LH/FSH; efectos adversos son gestacin mltiple y hot flashes c. Hormonas gonadotropina menopausicas (HGM) o menotropinas: FSH/LH; efecto adverso es gestacin mltiple d. Bromocriptina: si prolactina esta causando anovulacion da bromocriptina 2.5mg, 1 tableta diaria por la noche con dosis mxima es 2 tableta y medimos niveles sericas de prolactina e. Glucocorticoides: si tiene Lupus o Cushing 2. Fase lutea a. Clomifen b. hCG c. Progesterona d. FSH/LH

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Gineco-obstetricia ActI 02/06/01 Neoplasia intraepitelial cervical (NIC) Profesor: Dr. Manuel Oscar Gmez Cuevas Introduccin: cncer cervical es una causa de muerte en las mujeres A. MX: # 1 de tumores malignas B. EEUU: #7 (diferencia es la prevencin con el Pap) Definicin del Richard de NIC: cambios neoplsicos confinados al epitelio superficial sin invasin del estroma Frotis de Papanicolaou (Pap) A. Se introdujo en 1943, clulas exfoliadas del cuello uterino y vagina B. Exfoliacin de clulas endocervicales y escamosos C. Es fundamental muestra de la regin de la unin plano cilndrica (Escuela de Bethesda) D. Tipos de clulas 1. Vagina: escamosa 2. Endocervix: cilndrico E. Deteccin temprana (screening) de cncer cervical Criterios histolgicos para diagnostico de NIC A. Aneuploidia nuclear B. Figuras mitticas anormales C. Perdida de maduracin normal del epitelio El NIC se divide en grados A. I: dos tercios superiores del epitelio sufren diferenciacin citoplasmtica, las figuras mitticas son escasas (displasia leve y moderada) B. II: abarcan los tercios inferiores del epitelio (displasia moderada y avanzada) C. III: cambios en todo el espesor del epitelio, las figuras mitticas son anormales (displasia avanzada y carcinoma in situ) D. A veces NIC III es sinnimo con carcinoma in situ E. El problema viene cuando rompe la membrana basal y se convierte en cncer invasor Condiciones para desarrollo de NIC A. Mujer en riesgo: mujer promiscua (hombre-iega) B. Pareja sexual: tiene novio mujeriego (que sale con muchas mujeres) C. Un carcingeno: papiloma virus humano (VPH) tipo 16/18/31 (tipos 6/11 asociados con condylomata) D. NIC es como el SIDA: no se adquiere, pero se busca y se encuentra Patognesis: Richard preconiza el concepto unitario de lesiones precursoras A. Cultivo de tejidos B. Inhibicin por contacto celular

Gineco-obstetricia ActI 01/09/01106 C. Microscopia electrnica D. Exmenes cromosmicos E. Distribucin de DNA nuclear seguimiento a largo plazo Displasias cervicales: se inicia en la unin escamo columnar Informacin de revista A. Las investigaciones moleculares, biolgicas e histopatolgicas del carcinoma de clulas escamosas preinvasivas e invasivas del cuello uterino han demostrado la presencia de nucletidos de HPV en el 80-90% de las lesiones precancerosas y cancerosas B. Existen alrededor de 65 subtipos de HPV y al menos 20 de ellos se asocian al aparato genital femenino C. El Dr. dice que fue a una reunin en Washington donde hablaron de una vacuna para HPV D. Los virus de alto riesgo, como HPV 16 y 18 se asocian a la mayora de los carcinomas cervicales y a las lesiones displsicas de grado alto E. Se desconocen todava los mecanismos moleculares de la induccin de la formacin de tumores benignos o malignos por HPV F. Los HPV genitales se transmiten principalmente por contacto directo con el epitelio cervical, vaginal, vulvar, perineo o anal infectado G. El diagnostico de rutina de la infeccin por HPV se basa en el cambio citopatico patognomnico denominado koilocitosis H. Koilocito: estas clulas se caracterizan por una aclaracin citoplasmtico perinuclear y caractersticas nucleares de irregularidad, gruesas agrupaciones de cromatina, multinucleacion e hipercromatismo I. Por ahora, el mtodo de eleccin sigue siendo la demostracin de ADN (ADN=DNA) de HPV J. La reaccin en cadena de la polimerasa (PCR), debido a su sensibilidad y relativa sencillez, es una de las tcnicas diagnosticas preferidas K. Las tcnicas de hibridacin in situ fluorescente (FISH) representan el avance mas reciente en el diagnostico de la infeccin por HPV L. El sistema de obtencin de imgenes microscpicas, citometria de imgenes con fluorescencia automatizada (AFIC), junto con las tcnicas FISH, es capaz de detectar una sola copia de HPV por clula M. Las opciones teraputicas para las lesiones cervicales asociadas a HPV aun no estn bien definidas N. Por el momento, la eliminacin fsica de las lesiones genitales asociadas a HPV y las lesiones premalignas es mtodo de eleccin O. El sistema de seguimiento debe incluir una combinacin coordinada de citologa exfoliativa y colposcopia P. Por cada 100 estudios de Pap que haga encuentra 3-6 NIC y despus de hacer colposcopia y biopsia se confirma 50% (1.5-3) que son NIC NIC A. Carcinoma invasor es precedido B. Evidencia de displasia se transforma en cncer invasor C. La evidencia citologa de displasia o cncer in situ es fcil D. Una vez detectado, se puede evitar el desarrollo posterior

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Gineco-obstetricia ActI 01/09/01107 XI. Colposcopia A. Son tcnicas complementarias B. Visualizar lesiones cervicales con magnificacin C. Aplicacin del cido actico (vinagre) para ver donde hacemos biopsia D. Lo fundamental es si es satisfactoria o insatisfactoria E. Satisfactoria 1. La unin escamo columnar esta integral 2. Biopsia rea anormal 3. Legrado endocervical 4. Conducta teraputica F. Insatisfactoria 1. No visualiza todo la unin o no esta completa todo el rotito 2. Legrado endocervical 3. Toma de biopsia toda la lesin 4. Conizacion XII. Biopsia A. Debe ser dirigida por colposcopia y/o prueba de Schiller B. Prueba de Schiller 1. Aplicacin de Lugol 5% en el cervix 2. Clulas normales tiene glicgeno que combina con el yodo del Lugol para dar un color oscuro de mahoganey-brown 3. Lesiones que no pintan se consideran positivas porque tienen clulas anormales y de all toma la biopsia 4. Schiller (+) = Yodo (-) C. Conizacion del cuello XIII. Conducta: para el manejo correcto debe haber relacin entre clnica, colposcopia, exfoliacin, y Pap XIV. Opciones de tratamiento NIC A. Observacin B. Extirpacin local C. Electrocoagulacin D. Criociruga: congelar el cervix E. Lser F. Conizacion asa diatrmica G. Histerectoma

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Gineco-obstetricia Act I 02/07/01 Patologa mamaria (mastopatia fibroquistica) Profesor: Dr. Juan Humberto Martn Gonzlez Introduccin de mastopatia fibroquistica (MFQ) A. Patologa benigna ms frecuente de la mama B. 30-50 anos de edad (raro postmenopausia) C. Riesgo de cncer mamaria (3:1) D. Frecuencia en la consulta ginecolgica (15-30%) Auto-examen de mama A. Deteccin temprana del cncer mamaria B. Palpacin de mamas en forma de reloj y apretar el pezn C. Comparativo, masas, retraccin de pezn, nodulacion, simetra, secrecin del pezn D. Mujeres son flojas y no hacen examen aunque toma solamente 5-10 minutos para mirarse en el espejo Geschickter (1935) resumo la enfermedad basado en 3 observaciones A. Tiene disminucin del pregnandiol (metabolito de progesterona) urinario: mujer no esta ovulando y no hay estrgeno B. Sntomas exacerbados en fase premenstrual C. Cambios del parnquima de acuerdo a la edad Ovario poliquistico A. Aumento de LH B. Disminucin de FSH C. Relacin LH/FSH 2:1 D. Amenorrea E. Hiperandrogenismo F. Estrgeno persistente puede causar MFQ Etiopatogenia: trastorno en el balance entre estrgeno y progestageno Imagen histolgica A. Hace diagnostico definitivo con citologa B. Perdida de tejido glandular C. Hiperplasia de estroma y de epitelio de los conductos D. Involucin de los lbulos con hiperplasia del estroma E. Conductos estn dilatados F. Fibrosis G. Dilatacin quistica H. Pseudo inflamacin y edema del tejido conectivo perilobulillar (produce mastodinia o dolor mamaria) I. Variantes histolgicas

Gineco-obstetricia ActI 01/09/01109 1. Comn denominador: hiperplasia del epitelio lobular, de los conductos y del tejido conectivo 2. Observando: quistes, engrosamiento de los conductos, adenosis esclerosante, fibrosis del estroma, hiperplasia del epitelio del conducto y metaplasia apocrina (refiere a las glndulas) Cuadro clnico A. Dolor e hipersensibilidad mamaria 1. Sensacin de pesantez premenstrual: hay que descartar sndrome de premenstruacion que tambin tiene dolor mamario (mastodinia) pero este dolor es cclico asociado con las menstruaciones 2. Mujer tiene molestias con la ropa o braziere: quiere quitar su braziere pero tiene que tener soporte con talla menor 3. Dolor en forma de piquetitos 4. Tiene dolor cuando hace ejercicio en escaleras 5. Dolor a la presin: no podemos hablar de intensidad porque a veces sienten nodulaciones pero no hay dolor intenso y a veces tiene bolotas y no hay dolor B. Lesiones nodulares mltiples y bilaterales 1. Cuadro super-externo y tambin es el punto mas frecuente de cncer mamario 2. Diferente de nodulacin cancerosa a la palpacin a. Movilidad i. Cncer: no porque adhiere a planos profundas ii. MFQ: si b. Consistencia i. Cncer: duro ii. MFQ: semiblando c. Borde i. Cncer: mal limitado ii. MFQ: bien limitado 3. Si encontramos uno ndulo hay que descartar un fidroadenoma que es un tumor benigno mas frecuente en mujeres jvenes C. Galactorrea 1. MFQ: secrecin inconstante por el pezn 2. Diagnostico diferencial a. Medicamentos sicticos: disminuir PIF (factor inhibidor de prolactina o dopamina) b. Galactocele: dilatacin ductal con secrecin constante Diagnostico A. Cuadro clnico B. Histolgica 1. Pap de puncin y aspiracin 2. Pap de secrecin de pezn C. Imagenologia 1. Ultrasonido

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Gineco-obstetricia ActI 01/09/01110 a. Ver imagen slido o liquido b. Imagen hipoecoico muestra quiste 2. Mamografa a. Datos que hablan de cncer de mama i. Microcalcificaciones: aspecto de necrosis ii. Imagen en estrella con densidad espiculada iii. Halo alrededor de densidad por aumento de vascularidad b. No se hace mamografa en mujer que tiene <35 anos de edad con nodulacion porque tiene aspecto oncognico 3. Ductografia a. Inyectar medio de contraste en ductos de pezn b. Varios lobulillos drenan a ductos que drenan al pezn c. Hay 15-20 ductos d. Puede visualizar galactocele 4. Xeromamografia: casi mismo como mamografa pero usamos placas de selium (no plomo) D. Determinacin de prolactina serica E. Biopsia con aguja fina 1. Liquido: quiste 2. No hay liquido: masa slido 3. Sangre: descartar cncer Tratamiento medico A. Alivio del dolor mamario B. Correccin de anormalidades mamarias: abultamiento y nodularidad C. Reduccin de tasa de multiplicacin celular epitelial: reposo del efecto proliferativo por los estrgenos D. Aplicacin topical de gel anti-inflamatorio como piroxicam Medidas generales de tratamiento A. Medidas higinico dietticas B. Dieta baja en metilxantinas (cafena, t, cola, teofilina) y grasas C. Utilizar sostn: para que evitar movilidad D. Promover el auto examen mamario Tratamiento medico A. Bromocriptina: control de sntesis de dopa y en ovario de esteroides B. Vit E 1. Regula sntesis de protenas especificas y enzimas para prevencin y adaptacin 2. Encuentra en verdura y frutas verdes C. Danazol 1. Efecto en hipotlamo-hipfisis-ovario en la supresin ovrica 2. Dar seudo menopausia a mujer porque es anti estrogenico 3. Efectos androgenicos dbiles con efectos secundarios D. Tamoxifen 1. Antiestrogeno en mama, tero e hipotlamo

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Gineco-obstetricia ActI 01/09/01111 2. Disminuye riesgo para cncer mamaria pero aumenta riesgo para cncer endometrial E. Progesterona y progestagenos 1. Progesterona: natural 2. Progestageno: sinttico 3. Tienen efecto antagnico sobre la accin del estrgeno endgeno y hace un equilibrio hormonal F. Nota: usando danazol y tamoxifen es como traer un can para matar el ratn en vez de usar una piedra XII. Tratamiento quirrgico A. Puncin aspiracin: inyeccin de aire B. Extirpacin del quiste 1. Biopsia incisional: abrir y quitar pedazos 2. Biopsia excisional: quitar toda la masa C. Cuadrantectomia: zona mayor D. Mastectomia subcutnea: prtesis E. Incisin esttica: periareolar o en el sentido circular XIII. Masa solitaria A. Aspirado aguja fina (AAF = fine needle aspiration) B. Quistica: sale liquido 1. Liquido claro, masa desparece: seguimiento menstrual 2. Masa residual engrosamiento: biopsia excisional 3. Liquido sanguinolento: biopsia excisional C. Slida: preparacin citologica 1. Datos citolgicos malignos: oncolgico 2. Datos citolgicos benignos o inclusivos: repetir en 6 meses o ciruga abierto XIV. Relacin de MFQ y cncer A. No incrementa el riesgo 1. Adenosis 2. Cambios apocrinos 3. Mastitis 4. Hiperplasia discreta 5. Fibrosis 6. Fibroadenoma 7. Ectasia ductal: dilatacin ductal con galactorrea B. Discreto (1.5-2.0 veces) 1. Enfermedad sin atipias 2. Hiperplasia moderado o florida 3. Papiloma C. Moderado incremento del riesgo (4-5 veces) 1. Hiperplasia ductal atpica 2. Hiperplasia lobulillar atpica D. Riesgo alto carcinoma in situ (8-10 veces) 1. Carcinoma lobulillar in situ (riesgo en ambas mamas)

Gineco-obstetricia ActI 01/09/01112 2. Cncer ductal in situ: no comedo o de bajo grado nuclear (riesgo unilateral y local del sitio de la biopsia) E. Riesgo mas alto si tiene antecedentes heredofamiliares (50 veces)

Gineco obstetricia ActI 02/08/01 Enfermedades de transmisin sexual (ETS) Profesor: Dr. Nahun Figueroa Muoz I. Historia A. Antes hablaron de cuatro o cinco enfermedades venreas como gonorrea y sfilis que consideraban como ETS B. Actualmente hay gran variedad de infecciones dentro de ETS Etiologa A. Bacterias 1. Neisseria gonorrhoeae 2. Chlamydia trachomatis 3. Treponema pallidum 4. Gardnerella vaginales B. Hongos: Candida albicans C. Parsitos: Trichomonas vaginalis D. Virus: HPV, HSV I y II, HIV Por comportamiento y manifestaciones clnicas A. Aumento de secrecin vaginal: vaginosis bacteriana, candidiasis, tricomoniasis B. Aumento de secrecin cervical: C trachomatis y micoplasma C. Presencia de ulceras y adenopatas: sfilis, chancro blando, herpes genital y linfogranuloma venreo D. Con afeccin sistmica: virus de hepatitis B y HIV Vaginosis bacteriana A. General 1. Gardnerella vaginales 95% de los casos 2. Bacilo gram (-) 3. Parto pretermino, RPM, corioamniotis bajo peso al nacer y deciduitis postcesarea y postparto 4. EEUU 1er lugar Mxico 2do lugar de ETS 5. DIU y antimicrobianos B. Criterios diagnsticos de AMSEL y colaboradores (COLS) 1. Secrecin vaginal tiene color blanco sucio o gris (grisceo) 2. Prueba positiva de aminas: con espejo pones potasio 10% y tiene olor cadaverina y prutefaccina 3. pH vaginal >4.5

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Gineco-obstetricia ActI 01/09/01113 4. Presencia de clulas clave (clue cells) en el examen fresco de secrecin vaginal C. Tratamiento 1. Metronidazol 2gr dosis nica o 500mgs c/12 horas durante 7 das 2. Clindamicina crema vaginal 2 gr diarios por 7 das 3. Tratamiento a la pareja Candidiasis A. General 1. 3 de cada 4 mujeres llegan a padecerla 2. Candida albicans responsable de 95% de los casos B. Factores predisponentes 1. DM 2. HIV: enf oportunista 3. Antibioticoterapia 4. Anticonceptivos orales 5. DIU 6. Embarazo: hipertrofia de cervix con mayor produccin de moco que altera pH C. Cuadro clnico 1. Escurrimiento general blanco y grumoso 2. Edema vulvovaginal 3. Prurito vulvar 4. Ardor 5. Dispareunia D. Diagnostico 1. Examen en fresco: levadura pseudomicelos y leucocitos 2. Frotis de gram 3. Cultivo en Sabouraud: para identificacin de la especie (no tan necesaria porque sabemos que es candida albicans en 95% de casos) E. Tratamiento 1. Clotrimazol crema 5g por da por 7 das 2. Baconazol crema 5g x dia x 7dias 3. Fluconazol 150mg VO mono dosis Tricomoniasis A. General 1. T vaginales 2. Ocupa 3er lugar en Mxico 3. Generalmente en paciente entre 15-44 anos de edad 4. Responsable de complicaciones como parto prematuro y RPM B. Cuadro clnico 1. Secrecin verde-amarillenta, espumosa y de mal olor 2. Eritema vaginal 3. Puntilleo hemorrgico de cervix: imagen en fresa 4. Prurito 5. Ardor

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Gineco-obstetricia ActI 01/09/01114 C. Diagnostico 1. Examen en fresco 2. Pap 3. Cultivo con medio de diamond D. Tratamiento 1. Metronidazol 500mg C/12 horas x 7 das 2. Tinidazol 500mg VO (dosis nica) 3. Rango de curacin hasta un 90% con tratamiento simultaneo a la pareja Infeccin gonoccica A. General 1. N gonorrea 2. Periodo de incubacin de 36 horas a 14 das 3. Secretaria Salubridad y Asistencia (SSA) reporto 15,101 casos en 1998 4. Riesgo de contagio es de 20-40% para varn que tiene relaciones con mujer infectada 5. 60-90% para mujer que tiene relaciones con hombre infectado B. Cuadro clnico 1. Dolor a la movilizacin uterina y palpacin de anexos 2. Uretritis y disuria 3. Secrecin purulenta C. Sitios mas frecuente de infeccin 1. Glndulas de Skene: parauretrales 2. Glndulas de Bartolina a. Situados en tercio medio de cara interna de labios b. Si infecta y inflama, causa dolor c. Depende de grado de dolor les impide caminar y sentarse d. Si hay absceso le da antibitico y a veces con puro antibitico hay resolucin de problema e. Si es recidivante hay que hacer extirpacin de glndula f. Funcin glandular es lubricacin durante relaciones g. Raro estar infectado pero tiende ser bilateral 3. Uretra 4. Regin endocervical 5. Endometrio 6. Trompa de Falopio 7. En nios: conjuntiva y faringe D. Sndrome de Fitz-Hugh-Curtis 1. Dolor en hipocondrio derecho 2. Resistencia muscular 3. Leucocitosis neutrofilia 4. Sedimentacin globular aumentada 5. Pruebas de funcin heptica alteradas

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Gineco-obstetricia ActI 01/09/01115 E. Diagnostico 1. Frotis de uretra o endocervix 2. Inoculacin directa en cultivo de Thayer-Martin F. Tratamiento 1. Tratamiento a la pareja 2. Penicilina G Benzatinica 3. Espectinomicina 2g IM 4. Si paciente es resistente a penicilina a. Ceftriaxona 500mg IM c/24 horas b. Ciprofloxacina 500mg c/24 horas x 3 das VO Clamidia A. General 1. Diagnstico de exclusin 2. Asintomtico hasta en 60% de los casos 3. La ETS mas frecuente en pases desarrollados 4. Serotipos D al K B. Cuadro clnico 1. Secrecin uretral o cervical 2. Cervicitis 3. Bartolinitis 4. Polaquiuria 5. Disuria 6. Dispareunia C. Diagnostico 1. Aislamiento en cultivos celulares (McCoy o HeLa) 2. Anticuerpos monoclonales o bien por la prueba con tcnica de ELISA D. Tratamiento 1. Clorhidrato de tetraciclina 500mg VO x 7 das (foto sensibilizacin) 2. Azitromicina 1g VO (dosis nica): primer eleccin 3. Eritromicina 500 mg c/6 horas x 7 das (pacientes embarazadas) Sfilis A. General 1. T palidum 2. Periodo de incubacin: 10-90 das 3. Sfilis primaria se prolonga de 1-6 semanas 4. Sfilis secundaria: dura de 2-10 semanas 5. Sfilis terciaria puede no producir sntomas por varios anos 6. VDRL para mujeres embarazadas para descartarlo B. Cuadro clnico 1. Fiebre 2. Linfadenopatias generalizadas 3. Erupcin maculopapular 4. Condiloma latum 5. Alopecia

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Gineco-obstetricia ActI 01/09/01116 6. Tabes dorsalis, parlisis, insuficiencia aortica y demencia C. Diagnostico 1. Estudio de campo oscuro 2. Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) 3. Prueba con antigenos treponemicos absorbidos fluorescentes (FTA-ABS) D. Tratamiento 1. Penicilina benzatinica 2.4 milln U IM dosis nica 2. Eritromicina 500mg c/6 horas x 15 das Chancro blando A. General 1. Producida por Haemophilus ducreyi 2. Bacilo gram (-) 3. Periodo de incubacin 3-14 das (no preguntan en el examen porque es difcil recordar todos) 4. Lesin inicial es una vescula pustula B. Cuadro clnico 1. Ulceras con tendencia a necrosis 2. Crecimiento, inflamacin, y supuracin de ganglios linfticos inguinales 3. Se puede localizar en cltoris, labios mayores, labios menores, cervix y en regin perianal C. Diagnstico y tratamiento 1. Aspirando secrecin de lesin y cultivo 2. La reaccin en cadena de la polimerasa 3. Azitromicina 1g VO dosis nica 4. Cefritriaxona 1g IM dosis nica Herpes genital A. General 1. Pertenece a familia de herpetovirus 2. Tipo 2 produce recurrencias hasta 65% de casos 3. 20-30% de mujeres tienen anticuerpos para el VSH 2 B. Cuadro clnico 1. Pustula-ulcera abierta costra (scab) 2. Dolor intenso y fragilidad de lesiones C. Diagnostico y tratamiento 1. Estudio citolgico, pero en una tercera parte no se observan las clulas gigantes multinucleadas 2. Cultivo del virus 3. Reaccin en cadena de polimerasa 4. Aciclovir 200mg c/4 horas VO durante 5-10 das (para problema aguda) 5. Problema es al momento que resuelve el problema, la paciente deja de tomar el tratamiento y tiene recurrencia VPH (HPV) A. General

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Gineco-obstetricia ActI 01/09/01117 1. Importante por su relacin con cncer cervico uterino 2. 80% de cncer cervical se asocia con VPH 3. Se localiza principalmente en regin perineal, vulva, vagina y cervix 4. P de incubacin de 3 semanas a 8 meses 5. Hay mas de 90 serotipos 6. Ahorita estn buscando vacunas para esta virus pero necesitaran como 90 vacunas para este virus B. Clasificacin 1. Latentes: asintomaticas sin lesiones visibles inferidas por hallazgos en citologas 2. Subclnicas: se identifican por colposcopia 3. Clnicas: se manifiestan como condilomas acuminados o planos C. Diagnostico 1. Citologa: presencia de coilocitos 2. Colposcopia 3. Reaccin de polimerasa en cadena D. Tratamiento 1. Podofilina (podophyllin) al 10-20% (no utilizarla durante el embarazo) 2. Ac tricloroacetico al 50-85% 3. Electro fulguracin 4. Crioterapia 5. Asa diatrmica 6. 5-FU 7. Imiquimod 8. Interfern 9. Lser: mejor resultados actualmente

Gineco-obstetricia ActI 01/09/01118

Gineco-obstetricia ActI 02/09/01 Cncer del endometrio Profesora: Dra. Celia Snchez Bermdez I. Definicin A. Cncer del cuerpo uterino es la enfermedad maligna ms comn observada actualmente en la pelvis y representa el 13% de todos los tumores malignos en la mujer B. En Mxico cncer del cervix es mas comn C. Prevalencia de la carcinoma del endometrio ha aumentado en los ltimos 20 anos tal vez esta relacionado con el aumento de la vida media de la mujer en general, con su nutricin, cuidados de salud y condiciones de vida mejores D. Adems de la mayor utilizacin de reposicin estrogenica para la menopausia (que se ha presentado en los ltimos anos) Incidencia A. EEUU (1993): 31,000 mujeres de las cuales 5,700 fallecieron por este problema (Am J Obstet Ginecol Jul 1994) B. EEUU: 45,800 C. Espaa: 18,900 D. Japn 1. 1,700 2. Pas desarrollado con menor incidencia tal vez asociado con el hecho de que tiene nutricin diferente y hay menos obesidad E. Alemania occidental: 33,800 F. India: 1,880 G. Mueren alrededor 10% H. Ms comn en pases desarrollados Epidemiologa A. El cncer endometrial ocurre tanto durante los anos frtiles como en la menopausia B. La edad promedio es de 60 anos C. Mayor numero de pacientes se encuentran entre los 55-75 anos de edad D. Aprox 5% de las mujeres tendrn adenocarcinoma <40 anos de edad y solo del 20-25% sern diagnosticados antes de la menopausia Dependencia hormonal

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Gineco-obstetricia ActI 01/09/01119 A. En la actualidad se acepta que en la gnesis de la carcinoma endometrial desempea un papel importante la existencia de un estimulo estrogenico mantenido no equilibrado con una secrecin suficiente de progesterona B. Anovulacion C. Hiperplasia glandular D. Hiperplasia adenomatosa E. Hiperplasia atpica: si fuera en el cervix seria un cncer in situ F. Carcinoma del endometrio Factores de riesgo A. Exposicin a estrgenos que no se contrarresta con progestagenos B. El riesgo de carcinoma endometrial por la administracin de estrgenos exgenos aumenta 4-8 veces C. Sndrome de Stein-Leventhal 1. Infertilidad y ciclos menstruales anovulatorios, con o sin hirsutismo y otras anormalidades endocrinas 2. Hay exceso de estrgenos en este caso D. rganos blandos para estrgeno: tero y mamas E. Reduce riesgo si usa hormonas combinadas con estrgeno y progesteronas F. Infertilidad, nuliparidad, menstruaciones irregulares, ciclos anovulatorios: embarazo tiene descanso fisiolgico que da proteccin G. Obesidad, diabetes mellitus, hipertensin arterial: en la grasa los andrgenos se aromatizan hasta estrgenos H. Historia de neoplasias mltiples en la familia (relacin en un 12-28%) I. Antecedentes del cncer mamario o del recto (recto porque cercana) J. Enfermedad heptica avanzada: disminuye modificacin estrogenica y aumenta niveles de estrgenos K. Tumor de las clulas de la granulosa del ovario (productores de estrgenos) L. Raza blanca (especialmente las mujeres judas) M. Estrato socioeconmico alto Factores de proteccin A. Tabaco: inhibe receptores de estrgeno (pero es factor de riesgo para cncer del cervix) B. Hormonales orales combinados: porque vamos a crear un ciclo falso donde estrgenos y progesteronas estn equilibrados Diagnostico con sntomas y signos A. Etapas iniciales es asintomtico B. Sangrado vaginal anormal 1. Signo mas frecuente: 90% 2. Va a pensar que est entrando en el periodo perimenopausica 3. Buscar factores de riesgo (6 hijos o 1 hijo?, obesa o flaca?) C. Mujeres premenopusicas con menstruacin largas, sangrado menstrual excesivo o sangrado intermenstrual (metrorragia): deben explorarse en busca de un cncer endometrial, particularmente si tiene antecedentes de reglas irregulares, DM II, hipertensin y obesidad

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Gineco-obstetricia ActI 01/09/01120 D. Mujeres posmenopusicas con sangrado vaginal un ano despus de la ultima menstruacin 1. Se considera que tienen un cncer endometrial hasta demostrar lo contrario 2. Incluso mujeres tratadas con estrgenos de reemplazo se debe realizar comprobacin histolgica de que el sangrado por supresin no es el resultado de un cncer de endometrio E. Despus de la hemorragia el sntoma mas frecuente es la leucorrea mezclada con sangre y a veces francamente purulento: la sangre es buen medio de cultivo con temperatura adecuada puede desarrollar bacterias F. Sntomas tardos: dolor plvico, perdida de peso, anemia, ascitis, ictericia, obstruccin intestinal, problemas respiratorios Diagnostico con laboratorio y gabinete A. Citologa exfoliativa 1. Positividad depende del tipo de muestra 2. Raspado del exocervix del 15% 3. Raspado del cervix y toma del canal endocervical 65% 4. Aspiracin o toma intrauterina directa, adems de la endocervical y el fondo de saco vaginal 90% 5. Citologa vaginal negativo no excluye cncer endometrial B. Biopsia del endometrio 1. 90% positividad que un valor positivo si es positivo pero su negatividad no descarta la presencia de carcinoma 2. No tomamos muestra de toda la cavidad, solamente de las paredes posterior, anterior, izquierda y derecha 3. Tiene que hacerlo rpido porque le duele como un legrado 4. Se usa cnulas de Novak y Randal C. Legrado endometrial fraccional 1. Procedimiento mas importante para el diagnostico de cncer endometrial 2. Consiste en obtener tejido endocervical y endometrial por separado 3. Primero hacemos muestra endocervix y despus legrado de todo la cavidad intrauterina 4. Queremos saber si es cncer del cervix con metstasis al endometrio o al revs 5. No se puede obviar este procedimiento de legrado aun con una biopsia positiva ya que la teraputica y el pronostico es diferente si el cervix tiene evidencia de neoplasia D. Histerografia e histeroscopia: se han sugerido como coadyuvantes en el diagnostico del cncer endometrial y para determinar la extensin de la lesin Factores pronsticos A. Despus de establecer el diagnostico, la paciente debe ser sometida a una evaluacin para completar la estadificacin clnica antes de instituir el tratamiento

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Gineco-obstetricia ActI 01/09/01121 B. Establecer que tipo, estadio, y grado C. Cncer ovrico 1. Es difcil clasificarlo correcto en el momento de diagnosticarlo 2. Su clasificacin puede cambiar cuando esta en ciruga D. Estadio del tumor 1. Profundidad de invasin del miometrio 2. Riesgo de metstasis linftica 3. Aproximadamente el 75% presentan enfermedad en estadio I con una supervivencia a 5 anos del 85% (pregunta del examen) E. Afectacin linftica 1. Afectacin de los ganglios retroperitoneales, plvicos y articos 2. Constituye un importante indicador pronstico 3. Sin metstasis ganglionares la supervivencia a 5 anos es 85% y con metstasis es 30% F. Histologa tumoral 1. Adenocarcinoma: 90% 2. Agrupados segn el pronostico de mejor o peor: adenoacantomas = adenocarcinomas = adenoescamosos > clulas claras > clulas pequeas Farmacologa A. Teraputica hormonal con progesterona 1. Establecida como primera lnea teraputica sistmica 2. Cncer recidivante 3. Enfermedad diseminada 4. Los progestagenos mas utilizados son a. Hidroxiprogesterona (delalutin) b. Medroxiprogesterona (provera) c. Megesterol (megace) 5. La dosis vara de 1-3 g/sem IM, con dosis de mantenimiento de 400-800 mg/sem durante un tiempo indefinido hasta la recidiva o aparicin de metstasis a distancia 6. Entre un 20-40% de las pacientes responden a los progestagenos B. El tamoxifeno 1. Accin antiestrogeno 2. Usado en los ltimos anos con buenos resultados 3. Dosis: 40mg/da C. Quimioterapia 1. Las pacientes que no respondan al tratamiento hormonal se pueden tratar con quimioterapia 2. Se ha utilizado terapia de un solo agente y combinados sin encontrar diferencias en los resultados 3. Entre los agentes que mas se utilizan a. Adriamicina en dosis de 60mg/m2 IV cada 3 sem b. Cisplatino en dosis de 50 mg/m2 IV cada 4 sem c. Ciclofosfamida en dosis de 500 mg/m2 IV cada 4 semanas

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Gineco-obstetricia ActI 01/09/01122 4. Quimioterapia puede prolongar la vida pero las pacientes que requiere este tratamiento tienen mal pronostico 5. Usamos estos hasta que existe nueve recidivante o recada D. Se ha encontrado una respuesta favorable hasta del 37% incluso al 40% Clasificacin clnica del cncer endometrial recomendada por la Federacin Internacional de Ginecologa Obstetricia (FIGO) A. Estadio 0 1. Hiperplasia atpica del endometrio (carcinoma in situ) 2. Los hallazgos histolgicos son sospechosos de malignidad B. Estadio I 1. Cncer esta confinado al cuerpo uterino 2. IA: la longitud de la cavidad uterina es inferior de 8cm 3. IB: la longitud de la cavidad uterina es superior a 8cm 4. Hacemos histerectoma total abdominal con salpingoooforectomia bilateral y reseccion de los ganglios C. Estadio II 1. Cncer afecta el cuerpo y el cuello uterinos 2. No se ha extendido fuera del tero 3. Manejo oncolgico D. Estadio III 1. Cncer se extiende fuera del tero 2. Esta contenido en la pequea pelvis E. Estadio IV 1. Cncer se extiende fuera de la pequea pelvis 2. IVA: extensin a rganos vecinos como vejiga, recto, sigmoide y intestino delgado 3. IVB: extensin a rganos distantes como hgado, pulmn, cerebro y hueso 4. Tratamiento a. Como estadio I mas ciruga extensiva b. Quitar tero, ovarios, trompas, todos ganglios, recto, vejiga, hacemos colostomia, y con un parto del intestino hacemos una vejiga ileal F. Histopatologia: grado de diferenciacin 1. GI a. Bien diferenciado b. No va a tener metstasis distante o invasin a los ganglios 2. GII: moderadamente diferenciado con algunas reas slidas 3. GIII a. Predominantemente slido o completamente indiferenciado b. Manejo oncolgico, radiaciones pre y posquirrgico, ciruga extensiva c. Paciente tiene mal calidad de vida 4. GX: grado no establecido

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Gineco-obstetricia ActI 02/12/01 Alteraciones de la esttica pelvi-genital (relajaciones plvicas) Profesor: Dr. Nahun Figueroa Muoz Distopias: descenso o prolapso de rganos plvicos por relajacin plvica A. Cistocele: vejiga B. Rectocele: recto C. Colpocele: vagina D. Prolapso uterino: tero E. Enterocele: intestino delgado F. Uretrocistocele: uretra y vejiga Sostn plvico A. Diafragma urogenital B. Ligamentos pubouretrales C. Msculos elevadores D. Ligamento cardinal E. Ligamentos tero sacros Etiologa A. Embarazo B. Menopausia C. Traumatismos del parto: desgarro, aplicacin de frceps D. Otros: tos crnica, constipacin Clasificacin A. Grado I: desplazamiento que no alcanza introito vaginal B. Grado II: alcanza el introito C. Grado III: rebasa el introito Uretrocistocele A. Definicin: desplazamiento de uretra y pared anterior de vejiga hacia el introito vaginal B. Sntomas 1. Incontinencia urinaria de esfuerzo 2. Sensacin de cuerpo extrao 3. Dificultad para inicio de miccin 4. Vaciamiento incompleto o retencin urinaria: factor predisponerte para infecciones de vas urinarias

Gineco-obstetricia ActI 01/09/01124 VI. Diagnostico A. Urodinamia multicanal 1. Cistometria 2. Pone sonda de Foley y llena vejiga 3. Vejiga contrae y trata de expulsar orina 4. Medir la presin de contraccin y cantidad de orina B. Examen general de orina C. Orina residual: cuantificarlo >100ml D. Prueba de esfuerzo: tos y ver si hay salida de orina E. Prueba de hisopo (cotton-swab test): ver cambio del ngulo cuando puja Tratamiento A. Medidas generales B. Ejercicios del piso plvico: para problemas anatmicos C. Farmacoterapia 1. Para irritabilidad del msculo destrusor 2. Anticolinergicos, antiespasmodicos, antidepresivos, hormonales (estrgenos en forma tpica) Tratamiento quirrgico A. Procedimientos de aguja: Pereyra, Stamey, Raz B. Tcnicas retropubicas: Burch, Tanagho C. Colpoperineorragia 1. Kelly, Kennedy 2. Colpo anterior si es cistocele 3. Colpo posterior si es rectocele D. Reparacin paravaginal E. Inyecciones periuretrales: colgeno Prolapso uterino A. Sntomas 1. Dolor plvico vespertino 2. Dolor inguinal bilateral 3. Irritacin del introito vaginal 4. Falta de sensacin durante coito B. Clasificacin: tres grados C. Tratamiento 1. Histerectoma vaginal total 2. Colpoperineoplastia en caso necesario 3. Pesarios (pessaries): ponemos pesario en vagina para que no salga tero 4. Colpocleisis: cerrar la vagina Rectocele A. Sntoma: el nico sntoma especifica es la dificultad para evacuar B. Clasificacin: tambin es tres grados C. Tratamiento 1. Colporrafia posterior 2. Miorrafia de elevadores del ano para que no quedan separados

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Gineco-obstetricia ActI 02/13/01 Cncer cervicouterino Profesor: Dr. Juan Humberto Martn Gonzlez Epitelio cervical A. Extracervical: plano no keratinizado B. Endocervical: cilndrico porque es de mucosa C. Unin esquamocolumnar Epidemiologa A. Primera causa de muerte en mujeres de 25-64 anos B. 1995: 15,794 casos nuevos C. 1995: 4,392 muertes (27.8%) D. 12 mujeres mueren diariamente E. EEUU: 3er lugar de canceres ginecolgicos, 7 lugar en general de todos canceres F. Mxico: 1 lugar G. Edad promedio: 52.5 anos al momento de morir H. Mas del 95% con cncer incipiente pueden ser curadas Factores de riesgo A. IVSA temprana: <18 anos B. Promiscuidad C. Estrato socioeconmico bajo D. Multiparidad E. Tabaquismo: nicotina es oncogenica F. Anticonceptivos orales: si tiene mucho tiempo no hay tanto riesgo, pero si empieza y tiene mltiples parejas sexuales hay riesgo G. Infeccin por virus papiloma humana (VPH): factor ms importante Etiologa A. Mujer en riesgo B. Pareja sexual C. Carcingeno Hombre de alto riesgo A. Mayor de 20 parejas sexuales B. Aumenta 5 veces el riesgo de cncer cervical VPH

Gineco-obstetricia ActI 01/09/01126 A. Tipos 16, 18, 31, 45, 51, 53, 56 B. Tipos 16, 18, 31 encontrados en 80-100% Cuadro clnico de cncer invasor A. Cncer invasor es mas adelante que cncer in situ porque ha roto la membrana basal B. Sangrado anormal C. Leucorrea ftida D. Sangrado postcoital E. Dolor plvico F. Perdida involuntaria de orina: no es cistocele, investiga para cncer cervical y toma Pap Sntomas A. Perdida de peso B. Sntomas urinarios: urteres son 2cm posterior al arteria uterina C. Sntomas rectales D. Edema de una extremidad inferior Diagnostico A. Pap: 40% falsas negativas pero puede hacer colposcopia si tiene factores de riesgo B. Biopsia: diagnostico definitivo es histologa i. Prueba Schiller: impregnar cervix con Lugol (yodo) que capta clulas de cervix cuando tienen glucgeno, pero si no tiene glucgeno porque tiene cncer no se capta y no tiene pigmentacin se llama yodo negativo ii. Colposcopia: microscopio a travs de maquina con luz propia, puede ver aspecto de vascularizacion y cambios epiteliales C. Cono-biopsia: biopsia de parte del endo y exocervix y puede clasificarlo Correlacin de las nomenclaturas para las lesiones premalignas y cncer in situ del cervix A. Clasificacin de Reagan de displasia i. Leve ii. Moderado iii. Severa o carcinoma in situ (CIS) iv. Es clasificacin subjetivo por patlogo B. Clasificacin de Richart de neoplasia intraepitelial cervical (NIC) i. Normal ii. Coilocitosis: lesin que da la VPH antes de ser NIC I iii. NIC I iv. NIC II v. NIC III C. Clasificacin de Bethesda i. Normal ii. Lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado: incluye coilocitosis, NIC I, displasia leve iii. Lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado: incluye NIC II, NIC III, displasia moderado o severa (CIS)

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Gineco-obstetricia ActI 01/09/01127 iv. Clasificacin mas objetivo Estadificacion examen clnico A. Examen vaginal B. Biopsia C. Conizacion D. Histeroscopia: ver tan avanzado si esta metiendo hasta cavidad abdominal E. Colposcopia F. Legrado endocervical: ver si esta en el endocervix G. Cistoscopia: puede afectar la vejiga, en estadio IVB pasa al vejiga o recto H. Proctoscopia: ver si esta en el recto I. Teleradiografia posteroanterior y lateral de trax J. Urografa excretora: nefrosis, hidroureter, si no funciona filtracin, es etapa III K. Estudios radiologicas: colon por enema, seria sea L. Tomografa axial computarizada M. Resonancia magntica N. Gammagrafia para rastreo de metstasis O. Ganglios linfticos i. Palpacin ii. Biopsia ganglionar iii. Aspiracin de ganglios Diagnostico diferencial A. Ectopia cervical B. Cervicitis aguda C. Condiloma acuminado D. Tuberculosis cervical E. Ulceracin secundaria a enfermedad venrea F. Actinomicosis G. Esquistosomiasis Etapas del cncer invasivo cervical A. Las etapas del cncer cervical se determinan mediante de vejiga, uretero, y recto B. 0: cncer in situ (no es parte de cncer invasivo) C. I: carcinoma estrictamente y confinado al cervix i. IA: tumor microscpico y cuello aparentemente sano 1. IA1: microinvasion hacia el estroma no mayor a 3mm en profundidad ni mayor a 7 mm de extensin 2. IA2: de 3-5mm de profundidad y menor de 7 de extensin ii. IB: tumor macroscpico y cuello tiene lesiones visibles o preclnico 1. IB1: lesin mide <4cm 2. IB2: lesin mide >4cm D. II: carcinoma se extiende mas all del cervix pero no llega a las paredes de la pelvis ni al tercio inferior de la vagina i. IIA: no hay invasin parametrial pero si invade al tercio superior de la vagina

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Gineco-obstetricia ActI 01/09/01128 ii. IIB: si hay invasin parametrial iii. Parametrial: lo que esta al lado del tero, como ligamentos E. III: carcinoma se ha extendido a las paredes de la pelvis o hasta el tercio inferior de la vagina i. IIIA: no hay invasin hasta la pared de la pelvis pero si llega al tercio inferior de la vagina ii. IIIB: hay extensin hasta la pared plvica (por tacto rectal no hay espacio entre el tumor y la pared plvica) o puede haber hidronefrosis o rin excluido (no se ve en la urografa la filtracin del medio de contraste en el rin) y hay tumor en el parametrio en su tercio externo F. IV: el tumor se extiende mas all de la pelvis o ha invadido hasta la mucosa de la vejiga, o del recto o de ambos i. IVA: el tumor se extiende a los rganos plvicos vecinos (recto y vejiga) ii. IVB: el tumor se ha extendido a rganos distantes fuera de la pelvis XIV. Variedad histologica A. 60-80% escamosa i. Queratinizante ii. No queratinizante iii. Verrugoso iv. Condilomatoso v. Papilar vi. Similar a linfoepitelioma B. Adenocarcinoma: 15% i. Mucinoso 1. De tipo endocervical 2. De tipo intestinal ii. Endometrioide iii. De clulas claras iv. Seroso v. Mesonefrico C. Carcinoma adenoescasmoso: 10.4% D. Otros: 1.4% i. Carcinoma indiferenciado ii. Leiomiosarcoma iii. Sarcoma botroides: rabdomiosarcoma embrionario iv. Adenosarcoma v. Tumor mixto maligno de origen mulleriano vi. Tumor de Wilms vii. Melanoma maligno viii. Linfomas y leucemias ix. Tumores germinales x. Carcinoma secundaria por extensin directa o metstasis XV. Tratamiento

Gineco-obstetricia ActI 01/09/01129 A. Ciruga B. Radioterapia i. Diferentes tejidos tienen tolerancia diferente a la radiacin ii. Cervix >12,000 rads (tolerancia alta) iii. Rin 2000-3000 rads XVI. Pronostico segn un trabajo de investigacin A. Etapa I: 35 pacientes tratadas con sobrevida a 5 anos de 85% B. II; 33, 66% C. III: 25, 39% D. IV: 4, 11% E. Total 100 casos con promedio de sobrevida a 5 anos de 65% Gineco-obstetricia ActI 02/14/01 Cncer del ovario Profesor: Dra. Celia Snchez Bermdez I. Introduccin A. Las neoplasias intraabdominales son por lo general de origen ovrico B. Son la cuarta causa principal de muerte por cncer en mujer despus del cncer mamario, pulmonar y colorectal C. El riesgo de presentar neoplasia ovrica durante la vida es de 1.4% y 2% de las que mueren despus de los 40 anos sucumben a este tipo de cncer D. Es mas frecuente entre la 6ta y 7ma dcada de la vida E. El cncer de ovario es difcil de diagnosticar y tratar F. La supervivencia cinco anos es solo de 35% Fisiopatologia A. La gravedad de los tumores de ovario es inversamente proporcional a los sntomas B. Las tumefacciones no neoplasicas, habitualmente debidas a disfuncin o infeccin, por lo comn son sintomticas producen dolor o alteraciones en el ciclo menstrual C. Las verdaderas neoplasias, por lo general son silenciosas hasta que han crecido lo suficiente par que puedan ser palpadas o se han diseminadas D. Solo 15-20% de las neoplasias primarias del aparato reproductor de la mujer se originan en el ovario E. No hay una caracterstica precisa en el perfil de la paciente con cncer ovrico, excepto la particularidad de mala fecundacin F. Las lesiones funcionales e inflamatorias se desarrollan casi exclusivamente durante los anos entre la menarca y la menopausia G. El dolor ovrico puede deberse a traccin, torsin, distensin o inflamacin H. Ovario duele cuando los ligamentos estn jalados o torcidos con exageracin porque corta la circulacin de vasos sanguneos pero normalmente no duele el ovario I. Cualquier crecimiento palpable del ovario durante la lactancia o en la niez es anormal

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Gineco-obstetricia ActI 01/09/01130 J. En la mujer posmenopausica todo crecimiento ovrico debe investigarse (por su alto grado de malignidad) K. Todos los crecimientos anexiales no siempre son tumores ovricos, tambin pueden ser quistes funcionales, masas inflamatorias, endometriosis, embarazos ectopicos, y en ocasiones fibromas uterinos pediculados, enfermedad inflamatoria o neoplasica del colon, lesiones del aparato urinario o peritoneales, que puedan confundirse con masas anexiales palpables L. Importante historia clnica, edad de la paciente, antecedentes menstruales, sintomatologia, exploracin fsica (valorar caractersticas de la masa, tamao, forma, consistencia, suavidad y movilidad), masas mviles quisticas pequeas benigno, masas fijas irregulares grandes = malignos M. Prueba de embarazo y ultrasonido Clasificacin A. Tumores del epitelio de superficie celomico constituye el 75% (pregunta del examen) de todos los tumores ovricos y el 95% de todos los tumores ovricos malignos B. Tumores de clulas germinales constituyen el 15% de todos los tumores ovricos y el 1% de los tumores ovricos malignos C. Tumores de los cordones sexuales y del estroma constituyen el 10% de los tumores ovricos y el 2% de los tumores ovricos malignos Tumores y quistes primarios: quistes funcionales no neoplasicos A. Cada ciclo menstrual nuestro ovario prepara para liberar un vulo B. No todos los folculos alcanzan madurez, solamente uno puede rupturar C. Los dems folculos quedan como quistes D. Quistes funcionales no exceden dimensiones de 1-1.5cm normalmente E. Puede creer que existe quiste hasta 6cm si tiene agua pero es raro ser tan grande F. Si es quistico, lleno de agua, puede dejarlo y esperar G. Si es mixto (quistico y slido) tiene que extirparlo y estudiarlo Neoplasias del epitelio celomico (tumores epiteliales) A. Cistadenoma seroso y cistadenocarcinoma seroso 1. Estn revestidos de clulas epiteliales ciliadas y con liquido seroso 2. Su proporcin de benignos y malignos de 2:1 a 3:1 el 20-30% son bilaterales 3. La mayora son motoloculares (parece como uvas) 4. Aparecen entre los 20-50 anos y representan el 30% de todos los tumores ovricos B. Cistadenoma mucinoso y cistadenocarcinoma mucinoso 1. El producto de su secrecin es mucina 2. Aparecen hasta la mitad de la vida adulta 3. Su variante benigna es mayor que la maligna en proporcin de 7:1 4. Tienen un epitelio alto no ciliado, con ncleo basal y llenos de liquido rico en glucoproteinas

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Gineco-obstetricia ActI 01/09/01131 5. Solo entre el 5-20% son bilaterales (son ms unilaterales) C. Cistadenofibroma y cncer slido 1. Origen epitelial, completamente slidos 2. La variedad maligna es mas exagerada 3. 20-25% tiene supervivencia a 5 anos D. Tumor de Brenner: deriva de epitelio urogenital y es slido Tumores del tejido conectivo A. Fibroma: <1% transforma a fibrosarcoma (maligna) entonces mayor son benignos B. Fibrosarcoma C. Sndrome de Meig 1. Tumor del ovario: fibroma o fibrosarcoma 2. Ascitis 3. Derrame pleural Tumores derivados de clulas totipotenciales A. Teratoma quistico dermoide B. Teratoma slido C. Teratocarcinoma D. Stromaovari: contiene tejido tiroideo E. Caractersticas 1. Tipo maduro a. Benigno b. Teratoma quistico dermoide 2. Tipo inmaduro a. Maligno b. Tiene clulas de neuroepitelio y tiroideo c. Teratoma slido 3. Tienen tres tapas de clulas: ectoderma, endoderma, mesoderma 4. Son como monstruos porque tienen dientes, hueso, grasa, pelo 5. Afecta nias y mujeres jvenes Tumores de estroma cortical (clulas diferenciadas) A. Tumor de clulas de la teca y tumor de clulas de la granulosa (mesenquimomas femonizantes): nicos productores de estrogenos que alteran patrn menstrual B. Arrenoblastoma: produce androgenos, raro, cambia la voz, cliteromegalia, 30% recidivantes y hacen metstasis C. Disgerminoma: tienen clulas anaplasicas idnticas a seminoma de varn, malignos, invadir con metstasis rpida a distancia, <20% sobrevivencia a 5 anos Tumores secundarios (Kruckenberg) A. Cncer gastrointestinal con metstasis al ovario B. Caracterstica: clulas en anillo del sello C. Puede originar desde esfago, estomago, intestino, vas biliares, o hgado Diagnostico clnico A. Los sntomas de todos los tumores de ovario dependen del tamao, naturaleza histologica del tumor y de sus posibles complicaciones

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Gineco-obstetricia ActI 01/09/01132 B. Si son pquenos pasan inadvertidos C. Los de mediano volumen y pediculados pueden causar sensacin de cuerpo extrao intraabdominal D. Los de gran volumen determinan distensin del abdomen y problemas de compresin en aparato digestivo y urinario E. En los de poco volumen y que se descubren en el examen clnico, se debe practicar un estudio de ultraecosonografia F. No amerita tratamiento el crecimiento ovrico que no sobrepasa los 5cm (cuando sea quistico) en caso de duda proceder a la laparoscopia G. Cuando el tumor es mayor de 6cm se hace laparotomia exploradora, si es de volumen importante practicar adems una urografia excretora (si tiene tumor grande, es determinante si el uretero esta tomado por el tumor, o si esta solamente comprimido) H. Salvo los tumores funcionantes (y de teca y granulosa), los restantes tumores evolucionan sin alterar el patrn menstrual I. La urografia excretora es indispensable en tumoraciones de gran volumen J. La teleradiografia de trax es indispensable sobre todo cuando se sospecha un tumor maligno K. La ecosonografia es un estudio imprescindible y de gran utilidad, sobre todo para establecer caractersticas pronosticas (bilateralidad, slido, quistico, mixto, etc) L. La citologa cervico-vaginal rara vez establece la posibilidad de un tumor ovrico M. La citologa del liquido pleural y de ascitas es til cuando hay derrame en estas reas N. Las radiografas simples de abdomen solo son tiles cuando la masa tumoral es grande y se sospecha un teratoma porque se ve dientes y cartlago Diagnostico de tumor ovrico A. Incisin media > proteccin de la herida para evitar implantes 1. Con ascitis y/o implantes peritoneal > citologa del liquido, biopsia de implantes y retroperitoneal > exploracin de la cavidad > informe completo de los hallazgos y de la ciruga practicada 2. Sin ascitis, sin implantes > lavado peritoneal, biopsia del peritoneo y retroperitoneal > exploracin de la cavidad > informe completo de los hallazgos y de la ciruga practicada B. Si sospecha de tumor ovrico sin ascitis hacemos ultrasonido plvico C. Enferma menstruante 1. Si es <6cm: no hacemos nada, control 1-2 ciclos repetir estudios, si desaparece o disminuye puede darle de alta, pero si persiste hay que investigar con laparotomia 2. Si es >6cm hacemos laparotomia D. Enf menopausica > cualquier tamao ovrico palpables > laparotomia Conducta quirrgica

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Gineco-obstetricia ActI 01/09/01133 A. Tumor libre bien encapsulado, sin ascitis: se hace ooforectomia y se enva a estudio transoperatorio no es licito (no se vale) tomar biopsia ni hacer puncin con cpsula integra B. Si no ese dispone de patlogo y el tumor es libre y encapsulado y no es posible decidir acerca de una malignidad y la enferma es joven, extirpar el ovario afectado y tomar una cuna del opuesto. El estudio decidir la conducta, que pudiera ser la reintervencion pocos das despus Clasificacin en etapas clnicas de la FIGO A. Etapa I: tumor limitado a los ovarios 1. Ia: tumor limitado a un ovario, sin ascitis ni afeccin de la superficie externa; cpsula intacta 2. Ib: tumor limitado a ambos ovarios, sin ascitis, sin afeccin de la superficie externa: cpsulas intactas 3. Ic: tumor en la etapa Ia o Ib que afecta la superficie de uno o ambos ovarios o rompe la cpsula: o con ascitis que contiene clulas malignas, o con lavados peritoneales positivos B. Etapas II: tumor que afecta a uno o ambos ovarios y se extiende a la pelvis 1. IIa: extensin, metstasis o ambas cosas, que afectan al tero, las trompas de falopio o las dos estructuras 2. IIb: extensin a otros tejidos plvicos 3. IIc: tumor en etapa IIa o IIb que afecta la superficie de uno o ambos ovarios; con cpsula rota o con ascitis que contienen clulas malignas o con lavados peritoneales positivos C. Etapa III 1. Tumor que afecta a uno o ambos ovarios, con implantes peritoneales extrapelvicos, ganglios inguinales retroperitoneales o inguinales positivos, o ambas cosas. Las metstasis hepticas superficiales equivalen a las de etapa III 2. El tumor esta limitado a la pelvis verdadera, pero con extensin a intestino delgado o epiplon, comprobada en corte histologico 3. IIIa: tumor macroscpicamente limitado a la pelvis verdadera, con ganglios negativos pero con extensin microscpica a superficies peritoneales abdominales confirmada en cortes histologicos 4. IIIb: tumor de uno o ambos ovarios con implantes en la superficie peritoneal abdominal confirmado en los cortes histologicos, ninguno de ellos mayor de 2 cm. Ganglios negativos 5. IIIc: implantes abdominales mayores de 2 cm de dimetro, ganglios retroperitoneales o inguinales positivos, o ambas cosas D. Etapa IV 1. Tumor que afecta a uno o ambos ovarios con metstasis distantes 2. Si hay derrame pleural, su positividad citologica indica que el padecimiento se encuentra en etapa IV

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Gineco-obstetricia ActI 01/09/01134 3. La presencia de metstasis en el parenquima heptica indica enfermedad en etapa IV XIV. Esquema de tratamiento para tumor epitelial en etapa Ia A. Necesidad de conservar el tero > salpingo ooforectomia unilateral (SOU), biopsia del ovario contralateral, lavado peritoneal, biopsia de peritoneo y retroperitoneal, si biopsia es negativo hacemos vigilancia, si es positivo hacemos histerectoma c/ salpingo ooforectomia bilateral (SOB) apendicectomia, omentectomia B. Sin necesidad de conservar el tero, grado histologico II, III> histerectoma c/SOB, omentectomia, apendectoma, lavado peritoneal, biopsia peritoneal y retroperitoneal > lavado y/o biopsias positivas > quimioterapia XV. Esquema de tratamiento para tumor epitelial en etapa Ib a IIc: histerectoma c/SOB, omentectomia y apendicectomia o reseccin mxima del tumor > quimioterapia 6 ciclos > segunda laparotomia 1. Ausencia de tumor>lavado peritoneal, biopsia peritoneal, y retroperitoneal, si sale negativo hacemos quimioterapia y esquema individualizado, si sale positivo hacemos quimioterapia y nuevo esquema 2. Presencia de tumor > reseccin mxima > residual diseminado > hacemos quimioterapia y nuevo esquema, o si es residual localizado (se marca) hacemos radioterapia XVI. Esquema de tratamiento de tumores epiteliales en etapas III y IV A. Riesgo quirrgico normal > histerectoma c/SOB o reseccin mxima del tumor B. Contraindicacin de ciruga > laparoscopia y biopsia C. Quimioterapia 1. Respuesta: 2 laparotomia y reseccin mxima del tumor > residual localizado (radioterapia) o residual diseminado (quimioterapia) 2. No respuesta: tratamiento paliativo XVII. Pronostico: muy difcil hacer diagnostico y desgraciadamente se van a morir en poco tiempo

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Gineco-obstetricia ActI 02/15/01 Climaterio y menopausia Profesor: Dr. Enrique Rafael Morcate Campos Recuento histrico A. 1300: pobre inters por la ginecologa B. 1683: Willis, menopausia = convulsiones estomacales C. 1712: Heister alemn y francs. Bochornos D. 1889: neurlogo francs, relaciona menopausia con la poliartritis E. 1895: primera nominacin de artritis menopausica % por evolucin sintomtica A. Hace 200 anos, menos de 30% de las mujeres vivan lo suficiente para experimentar los sntomas de la menopausia B. Ahora con los adelantos cientficos el 90% logra esta etapa de la vida, por lo que es necesario conocer el manejo de estas pacientes y prevenir sus enfermedades Origen: climaterio del griego climater que significa: peldaos o escalones de una escalera Concepto de climaterio A. Endocrinopatia caracterizada por una transicin gradual desde una etapa reproductiva y frtil hasta una declinacin ovrica con cambios psquicos y biolgicos B. Aparece de 6-8 anos antes de la ultima menstruacin y se prolonga despus por tiempo indefinido Clasificacin en relacin con la edad A. Climaterio temprano: 35-45 anos B. Perimenopausia: 46-55 anos C. Climaterio tardo: 56-65 anos Fisiopatologia del climaterio A. Los sangrados uterinos de forma inconstantes (pierde ciclismo) B. Son por fallos del eje hipotlamo, hipofisis, ovario C. A mayor edad hay una marcada disminucin de la funcin de los rganos reproductivos D. Premenopausia hay acortamiento del ciclo menstrual Patofisiologia del climaterio

Gineco-obstetricia ActI 01/09/01136 A. Origen por cambios tiene consecuencia de tipos degenerativos o endocrinos B. Pasado 22 anos de la menarquia comienzan cambios regresivos en la mujer: mamas caen, caderas se pierden, empieza a colgar todo, aunque haga ejercicio o lo que haga hay cambios sin arreglo Sintomatologia A. Alteraciones menstruales B. Bochornos = llamaradas = hot flashes C. Dispareunia: pierde elasticidad de vagina D. Vaginitis E. Cefaleas F. Insomnio G. Depresin: siente solo, intil, no productiva Bochornos A. Caractersticas 1. Respuesta refleja especifica y definitiva caracterizada por incremento circulacin de las manos y cara 2. Aumento del numero de pulsaciones sin cambios en la tensin arterial 3. Se acompaa de ansiedad B. % de aparicin por etapas 1. Premenopausia: 6-63% 2. Perimenopausia: 28-65% 3. Postmenopausia: 58-93% C. Epidemiologa 1. Estrs psicolgico 2. Clima caliente 3. Espacios reducidos 4. Cafena, alcohol, drogas Enfermedades crnicas del climaterio A. Cardiacas B. Oseas C. Renales D. Pulmonares E. Cerebro-vasculares F. Antes no vea estas porque no viva vida larga Enfermedades cardiovasculares en climaterio: primera causas de muerte en EEUU A. 46% tiene enfermedad cardiaca B. 4% cncer de mama C. 2.5% fracturas seas osteoporosis Estrogenos y arteriosclerosis A. Mecanismo cardioprotector B. Retrasa aterogenesis C. Modifican metabolismo de los lpidos D. Actan directo sobre los vasos sanguneos

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Gineco-obstetricia ActI 01/09/01137 XIII. Postmenopausia: vasos sanguneos y arteriosclerosis A. Endotelio vascular tiene sustancias vaso activas B. Prostaciclinas: vasodilatador, antiagregante plaquetario C. Oxido nitroso 1. Inductor de la vasodilatacion, inhibe entrada calcio en celulas musculos lisas 2. Postmenopausia: el endotelio vascular en la arteriosclerosis pierde la capacidad de producir oxido nitroso D. Endotelina-1: contractura vasos XIV. Postmenopausia: teraputica estrogeno A. Estrogeno es vasodilatador B. Aumentan la produccin de oxido nitroso C. Aumentan la produccin de prostaciclinas D. No modifican la endotelina-1 E. Disminuyen los niveles de fibrinogenos F. Disminuyen la agregacin plaquetaria G. Vasodilatacion coronaria XV. Estrogeno: tratamiento en la hipertensin arterial A. Premenopausia: se asocia a la hipertensin arterial (HTA) por alteracin sistemica de renina-angiotensina-aldosterona B. Postmenopausica: disminuye la HTA disminuye la resistencia perifrica XVI. Senectud (old age): concepto A. Proceso de envejecimiento que comienza con el nacimiento B. Nunca termina C. Programacin somtica 84-85 anos D. Limite superior aproximado 100 anos XVII. Osteoporosis A. Concepto 1. Enfermedad sistemica del esqueleto 2. Disminucin de la masa sea 3. Aumento de fragilidad, destruccin sea, y fracturas B. Diagnostico 1. Porcentualmente en la senectud los limites por debajo de un 15% inicia de 45-52 anos 2. La perdida es a razn de 1% anual C. Factores epidemiolgicos en la osteoporosis 1. Edad 2. Raza: caucasiana y asitica menor masa sea 3. Vida sedentaria y falta de ejercicios: hueso cubierto por musculatura que ayuda mantener integridad de hueso, si no hay msculo para protegerlo puede rupturar sea 4. Factores genticos 5. Nuliparidad 6. Alcoholismo 7. Peso 8. Talla

Gineco-obstetricia ActI 01/09/01138 9. Tabaquismo: interfiere con los estrogenos, efecto diurtico aumenta salida de calcio 10. Dieta D. Osteoporosis y sexo 1. Mujeres: 85% 2. Hombres: 15% E. Comportamiento % de la prdida de masa sea por anos 1. 40 anos: pierde 1% de calcio por la orina 2. Postmenopausica: pierde 2-5% de calcio por la orina (descalcificacin en este periodo es mas rpido) F. Estructuras seas mas afectadas 1. Vrtebras: cuerpo vertebral aplastado que puede traer como consecuencia compresin medular con dolor y limitacin de movimiento 2. Fmur 3. Humero 4. Porcin distal del antebrazo 5. Costillas 6. Nota: en rayo x estructura sea casi transparente G. Histologa 1. Histologa de trabeculacion de hueso de mujer normal: forma slida 2. Histologa de trabeculacion de hueso de mujer viejita a. Pierda masa sea b. No hay divisin de trabeculas seas c. Fracturado XVIII. Cambios renales en climaterio A. Disminuye la masa globular B. Esclerosis de arterias renales C. Respuesta lenta sistema renin-angiotensina-aldosterona D. Disminuye el filtrado glomerular XIX. Cambios hepticos en post-menopausia A. Disminucin de estrogenos B. Disminucin catabolismo de lipoproteinas de baja densidad (LDL) y de alta densidad (HDL) XX. Ciclo menstrual relacionado con la edad A. Menarquia: 29-30 das B. Veinte: 28 das C. Cuarenta: 26 das XXI. Comportamiento hormonal de mujer de 40 anos de edad A. Ovario se hace insuficiencia y hormonas disminuyen B. Aumento de FSH compensatorio aumenta estradiol a un nivel mantenido pero no al mismo nivel como antes C. No LH: porque no llega folculo de Graafian y no hay ovulacin D. Hiperplasia endometrial: hiperplasia simple o adenomatosa, cncer endometrial

Gineco-obstetricia ActI 01/09/01139 XXII. Menopausia: esta se refiere a una fecha donde se presenta el ultimo sangrado, sin aparecer en un periodo de 12 meses, con el fin de la vida reproductiva por perdida de la ovulacin XXIII. Edad menopausia A. Depende en factores culturales, hereditarios, y econmicos B. Mxico: 47-52 anos C. Mas precozmente 1. 47-51 anos 2. Indgenas 3. Negras 4. Asiticos XXIV. Forma de presentacin de menopausia A. Menopausia precoz 1. Antes de los 40 anos de edad 2. 6-8% 3. Causas: fallo ovrico, espontanea, quirrgica B. Menopausias bruscas sin irregularidad: 10% XXV. Caracterizacin de la menopausia A. Ausencia de ovulacin B. Presencia varios folculos pero no desarrollan en totalidad C. Insuficiencia del cuerpo luteo XXVI. Hormonas A. Aumenta FSH y LH para tratar de desarrollar folculo y ovular B. Estradiol mantenido C. Cuerpo luteo corto: cuando hay ovulacin D. FSH menopausia hasta pasados 2-3 anos aumentado hasta 50mU/mL XXVII. Factores contribuyentes de menopausia precoz A. No matrimonio B. Clase social baja: mal nutricin C. Nuliparidad D. No uso de anticonceptivos E. Tabaquismo XXVIII. Direccin de manejo teraputico A. Primero 1. Psicolgicos 2. Familiares 3. Culturales 4. Sociales B. Respuesta no es rpida pero si efectiva C. Prevencin 1. Bochornos 2. Alteraciones del sangrado 3. Alteraciones del aparato genitourinario 4. Sistema cardiovascular 5. Sistema sea

Gineco-obstetricia ActI 01/09/01140 D. Cambio de trabajo: entretenido, fresco, no encerrado, no exceso de personas E. Ejercicios fsicos: aerbico F. Dieta adecuada en relacin de edad G. No bebidas alcohlicos, no fumar, no drogas H. Hormonal 1. Estrogeno 2. Sin tero: estrogenos para cubrir necesidad ovarica 3. Con tero: estrogenos y progesteronas para profilaxis de la hiperplasia endometrial 4. Fines: mejora sueno, letargia, bienestar general 5. Presentacin: va oral, va parenteral, parches I. Sintomtico: no estrogenico 1. Vit E: no existe evidencia porque se usa 2. Clonidina: agonista alfa adrenergico disminuye bochornos y respuesta vascular perifrica 3. Bellergal: tranquilizante hecho de una combinacin de ergotamine, belladonna alkaloids, y phenobarbital 4. Naproxen: analgsico

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