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HISTORIA CLNICA Protocolo 1 Es el conjunto de datos obtenidos del interrogatorio de un paciente y del examen fsico del mismo.

La historia clnica al igual que las notas de evolucin, reportes de laboratorio y registro de signos vitales forman parte del expediente clnico. La historia clnica es para siempre , deber ser un documento que debidamente usado y archivado se conservara durante periodos que con frecuencia exceden varios aos, por eso es necesario que la calidad de la misma satisfaga ciertos requisitos mnimos que justifiquen su preservacin. Es un documento docente, las historias clnicas nos servirn de entrenamiento, la evaluacin y revisin de estas por los profesores nos servir para determinar una serie de datos acerca del aprendizaje de los alumnos. Tambin hay que recordar que es un documento cientfico, y que gracias a la existencia de estas existen diversas investigaciones clnicas que estn basados en la revisin y registro de informacin de los expedientes clnicos, en muchas ocasiones las historias clnicas no estn llenadas con el mnimo de informacin y esto impide la elaboracin de estudios que requieren de informacin completa, ordenada y confiable. Y por ltimo y no por eso menos importante es un documento humano, la historia clnica nos permite ver aspectos referentes al paciente como un ser humano sobre quien influye constantemente una gran cantidad de factores econmicos, sociales, educacionales y morales. La historia clnica se divide en: Ficha clnica Signos y sntomas principales Interrogatorio Principio y evolucin del padecimiento Antecedentes Interrogatorio por aparatos y sistemas Historia clnica Inspeccin Palpacin Percusin Exploracin fsica Auscultacin Olfaccin Medicin Exmenes especiales

ACOLIA: Secrecin de bilis por la v. biliar a travs del coldoco hasta el I. delgado. ACUFENO: Fenmeno perceptivo de notar golpes o pitidos en el odo, que no proceden de ninguna fuente externa. ADINAMIA: Ausencia de movimiento, lo que puede llevar a un estado de postracin. AMENORREA: Ausencia de la menstruacin por un perodo mayor a los 90 das. ANOREXIA: Trastorno alimentario, caracterizado por la falta anormal de apetito. ANSIEDAD: Respuesta emocional con aspectos cognitivos de carcter displacentero, que suelen implicar comportamientos poco ajustados y escasamente adaptativos. ASTENIA: Sensacin generalizada de cansancio, fatiga y debilidad fsica y psquica. BOCIO: Aumento de tamao de la glndula tiroides. Se traduce externamente por una tumoracin en la parte antero-inferior del cuello justo debajo de la laringe. BORBORIGMO: Sonidos generados por el movimiento, de gases a travs del intestinos. BRUXISMO: Hbito involuntario de rechinar los OD sin propsitos funcionales. BULIMIA: Forma parte de un trastorno psicolgico y un trastorno alimentario Es una conducta durante la cual el individuo se aleja de las pautas de alimentacin saludable consumiendo comida en exceso en periodos de tiempo muy cortos, para despus buscar eliminar el exceso de alimento a travs de ayunos, vmitos, purgas o laxantes. CEFALEA: Hace referencia a los dolores y molestias localizadas en cualquier parte de la cabeza. CIANOSIS: Es la coloracin azulada de la piel, mucosas y lechos ungueales. CONVULSIN: Sntoma transitorio caracterizado por actividad neuronal en el cerebro que conlleva a hallazgos fsicos peculiares como la contraccin y distensin repetida y temblorosa de uno o varios msculos de forma brusca y generalmente violenta. DEPRESIN: Trastorno del estado de nimo y su sntoma habitual es un estado de abatimiento e infelicidad que puede ser transitorio o permanente. DESMAYO: El sncope, prdida brusca de conciencia y de tono postural, de duracin breve, con recuperacin espontnea sin necesidad de maniobras de reanimacin DISNEA: Experiencia subjetiva de malestar ocasionado por la respiracin que engloba sensaciones cualitativas distintas que varan en intensidad. DISURIA: Dolorosa e incompleta expulsin de la orina. EDEMA: El edema (o hidropesa) es la acumulacin de lquido en el espacio tisular intercelular o intersticial, adems de en las cavidades del organismo. EPISTAXIS: Es toda hemorragia con origen en las fosas nasales EQUIMOSIS: Es el sangrado dentro de la piel o las membranas mucosas, debido a la ruptura de vasos sanguneos como consecuencia de haber sufrido algn golpe ESTREIMIENTO: Es una condicin que consiste en la falta de movimiento regular de los intestinos, lo que produce una defecacin infrecuente o con esfuerzo, generalmente de heces escasas y duras EUFORIA: La capacidad para soportar el dolor, o la sensacin de bienestar EXOFTALMOS: Es un padecimiento que el globo ocular es desplazado hacia delante y puede ser uno o bilateral dependiendo de la causa. FOSFENOS: Sensacin de ver manchas luminosas, causada por la estimulacin mecnica, elctrica o magntica de la retina o corteza visual GLOSODINIA: Dolor en la lengua, producido por una inflamacin aguda o crnica. GLOSOPIROSIS: Sensacin de ardor en la lengua HEMATEMESIS: Es la expulsin de sangre por la boca, en forma de vmito, procedente del aparato digestivo. HEMATOMA: Es una acumulacin de sangre, causado por la rotura de vasos capilares, que aparece generalmente como respuesta corporal resultante de un golpe, una contusin o una magulladura

HEMATURIA: Es la presencia de sangre en la orina, una afectacin frecuente en medicina humana y veterinaria HEMOPTISIS: Incluye la expectoracin de esputo hemptico o de sangre fresca procedente del aparato respiratorio, ms concretamente de la zona subgltica HIPEROREXIA: Exceso de apetito exagerado e insaciable. HIPOCOLIA: Disminucin de la secrecin biliar. ICTERICIA: Es la coloracin amarillenta de la piel y mucosas debida a un aumento de la bilirrubina que se acumula en los tejidos, sobre todo aquellos con mayor nmero de fibras elsticas. INSOMNIO: Es uno de los trastornos del sueo ms comunes. MAREO: El mareo se debe a la sobre estimulacin de los canales semicirculares, pequeos rganos que se encuentran en el odo interno cuya funcin consiste en percibir los cambios de posicin de la cabeza para mantener el sentido del equilibrio. METRORRAGIA: Hemorragia vaginal, procedente del tero, no asociada al ciclo menstrual por su ritmo o por la cantidad de flujo. MICCIN: Es un proceso por el que la vejiga urinaria se vaca de orina cuando est llena. MIGRAA: Es un tipo de dolor de cabeza, usualmente muy intenso y capaz de incapacitar a quien lo sufre. NUSEA: Malestar en el estmago, sensacin de tener necesidad de vomitar NEURALGIA: Sntoma provocado por un fallo del sistema nervioso consistente en un trastorno sensitivo o dolor sin que la funcin motora se vea afectada. NICTURIA: Corresponde a un aumento de la frecuencia en la emisin de orina, de forma tal que se vuelve ms frecuente ir de noche que de da. ODINOFAGIA: Consistente en un dolor de garganta producido al tragar lquidos, frecuentemente como consecuencia de una inflamacin de la mucosa esofgica o de los msculos esofgicos. OLIGURIA: (anuria) disminucin seguida de ausencia de produccin de orina ONICOFAGIA: Es el hbito de "comerse las uas". ORTOPNEA: Dificultad para respirar al estar acostado PETEQUIA: Son lesiones pequeas de color rojo, formadas por extravasacin de un nmero pequeo de eritrocitos cuando se daa un capilar PIROSIS: Sensacin de quemazn en el esfago, por la regurgitacin de . gstrico. POLAQUIURIA: Aumento del nmero de micciones durante el da, que suelen ser de escasa cantidad y que refleja una irritacin o inflamacin del tracto urinario POLIDIPSIA: Aumento anormal de la sed. POLIFAGIA: Es el aumento anormal de la necesidad de comer. POLIURIA: Emisin de un volumen de orina superior al esperado. PRURITO: Irritacin incmoda de la piel que conlleva deseo de rascar. PUJO VESICAL: Contracciones voluntarias o involuntarias a nivel abdominal bajo en relacin a irritacin vesical. REGURGITACIN: Regreso del contenido alimentario a travs del esfago. RINORREA: Es una inflamacin del revestimiento mucoso de la nariz SIALORREA: Se llama a la excesiva produccin de saliva. SIBILANCIA: Sonido agudo y sibilante que hace el aire al pasar por las vas respiratorias congestionadas. VARICES: Son dilataciones venosas que se caracterizan por la incapacidad de establecer un retorno eficaz de la sangre al corazn. VMITO: Expulsin violenta y espasmdica del contenido del estmago por la boca. XEROSTOMIA: Sequedad de la boca por mal funcionamiento de las g. salivales.