Incontinncia Urinria Fisiopatologia da Incontinncia Urinria Internato mdico Santa Casa BH Dr.

Anderson de S Bruno

Definio da I.C.S. a perda involuntria de urina Demonstrvel objetivamente, sendo um problema social e/ou higinico. A perda de urina por outros canais que no a uretra incontinncia extra - uretral. Fisiologia da mico Fisiologia: SNA simptico (fase de armazenamento vesical) e adrenrgicos (fase de eliminao/mico)

Receptors

SNA parassimptico

recept colinrgicos Esudos de Bradley ASA I (Bradley): Controle cortical voluntrio da mico

ASA II (Bradley): Produz a contrao do detrusor, em eficincia e durao, necessria para o completo esvaziamento vesical.

ASA III (Bradley): Coordena a contrao do detrusor e o relaxamento sincrnico da uretra.

ASA IV (Bradley): Coordena o controle voluntrio do esfincter uretral externo

Fisiopatologia:

fatores de risco patologia multifatorial

Processo de envelhecimento Parto Deficincia estrognica Patologias neurolgicas Doenas psiquitricas Efeito de drogas Causas incomuns

Processo de envelhecimento: Gravidade Alteraes do tecido conjuntivo Deprivao estrognica Alteraes neurolgicas Fibras motoras e sensoriais Neurotransmissores

Deficincia estrognica: Origem comum da vagina e uretra ( seio urogenital ) Diminuio da concentrao dos receptores estrognicos nos tecidos do suporte plvico Deficincia de colgeno Alterao na coaptao uretral

Patologias neurolgicas A.V.C. Trauma / tumor do SNC

Trauma / tumor raquimedular Esclerose mltipla Sind. Alzheimer Neuropatias perifricas

Doenas psiquitricas Depresso Psicose Trauma psquico

Efeito de drogas: Agentes alfabloqueadores Terasozin Prazosin Fenotiazidicos Alfametildopa Ltio (carbonato)

Causas incomuns Divertculo uretral Fstulas genito-urinrias M formao congnita Extrofia vesical Ureter ectpico

Incontinncia Urinria Diagnstico

Anamnese Q.P. / H.M.A. Incio

Caractersticas Evoluo Histria gineco-obsttrica Nmero de gestaes e partos Tipos de partos Cirurgias do trato urogenital Histria menstrual Histria pregressa Uso de medicamentos Litio Anticolinrgicos Historia familiar Diabetis mellitus Esclerose mltipla Exame fsico Exame uroginecolgico rgos plvicos Distopias genitais Funo perineal Palpao e expreo da uretra Exame Neurolgico Estado mental E. cerebrais E. cerebelares E. sensoriais T. fora muscular

Reflexos profundos Integridade da cauda equina Avaliao complementar PAD Test Questionrio Relato frequencia / volume Laboratrio Endoscpico Imagem Urodinmica

Incontinncia Urinria Tratamento Novas perspectivas e abordagem

Fisiologia Fisiopatologia Elementos Anatmicos Diagnstico clnico

Urodinmico Incontinncia Urinria de Esforo X Sndrome da Bexiga Hiperativa IU Mista Tratamento Conservador Hbito de vida Eletro estimulao Cones vaginais

Exerccios plvicos Medicamentoso

Tratamento medicamentoso Estrognios (vaginal ou sistmico)

Drogas que atuam na uretra Imipramina Drogas que atuam no detrusor Oxibutinina Tolterodina Imipramina Diciclomina Propantelina 5 a 15mg/dia 1 a 4mg/dia 10 a 75mg/dia 20 a 80mg/dia 5 a 30mg/dia 10 a 25 mg/dia

Tratamento Cirrgico

Cirurgia de Burch

Cirurgia descrita desde 1967 Com indicao em casos de central) primeiro tratamento cirrgico em torno de 85% de cura em 5 anos Tratamento Cirrgico - TVT via trans obturatria (TOT) hipermobilidade uretral

pacientes no obesa (princip obesid

Cirurgia baseada nos estudos da teoria integral Ponto de maior presso intrauretral uretra mdia Via Retro Pbica (TVT supra pbico) (TOT) Cirurgia minimamente invasiva e com boa indicaes nos casos em que h contra-indicaao cirurgia de Burch Indicao nos casos de incontinncia por defeito esfincteriano ou grau III de Blaivas e Transobturatria

Cancer de colo uterino WWW.NCCN.ORG Introduo Tipo de cncer evitvel com longo estado pr-invasivo Causa de mortalidade no terceiro mundo Passvel preveno primria Rastreamento efetivo e barato Associado atividade sexual e HPV Idade mdia Ca de colo 52 anos Dois picos de Incidncia: 35 - 39 anos 60 64 anos

Fatores de risco Incio precoce atividade sexual < 16 anos Mltiplos parceiros Multiparidade Infeco pelo HPV em 99% dos tumores Tabagismo Baixo nvel scio-econmico Diagnstico Secreo amarelada, ftida e com sangue Sangramento irregular( spotting) e ps-coito ( anemia) Dor baixo ventre e dor lombar(ureteres), hematria Alteraes miccionais(bexiga), do hbito intestinal(reto) Dor coluna lombar e pelve (pelve congelada) Sintomatologia pobre em fase inicial retardo diagnstico

Colposcopia vasos atpicos, necrose, eroso, leso vegetante Histologia bipsia, curetagem canal, conizao Base para o Diagnstico: Exame especular,Toque vaginal e reta Trade Diagnstica: Citologia + Colposcopia + Histologia Patogenia HPV 6 e 11 Condiloma acuminado e LIE de baixo grau (NIC I) HPV 16, 18, 31, 33 e 35 LIE de alto grau (NIC II-III-ca in situ) e ca invasor Leses exofticas infiltrantes - endofticas Leso exoftica na endocrvice colo firme e expandido (=/>6 cm) Disseminao direta = paramtrios, vagina, endomtrio, paredes plvicas, bexiga e reto Carcinoma invasor Contorno irregular da superfcie com perda do epitlio superficial, alterao na colorao e vasos atpicos. Vasos atpicos so em ala, ramificados ou reticulares. reas de pontilhado e em mosaico. Os vasos proliferam em tufos e empurram o epitlio que leva a uma superfcie irregular. Padro de contorno irregular da superfcie com perda do epitlio superficial devido ao crescimento papilar do epitlio O epitlio ulcera e se torna sangrante e deve ser biopsiado. Patogenia Metstases via linftica: paramtrios, linfonodos ilacos, obturadores, pr-sacrais, pararticos e inguinais Metstases via hematognica: so raras Tipos histolgicos: Carcinoma de clulas escamosas - 75-90% Grandes clulas queratinizado Grandes clulas no-queratinizado (+ comum) Pequenas clulas no-queratinizado

Adenocarcinoma 10-25% Papilar Mucinoso Endometriide Adenoviloglandular

Mistos: Adenoescamoso Adenide cstico

Tipos raros: Sarcomas, Linfomas, Melanomas, Carcinides, Metstases

Diagnstico Conizao avalia a profundidade e extenso linear do envolvimento da microinvaso Se crescimento tumoral evidente a bipsia ambulatorial suficiente para o diag. Tratamento do cancer de colo uterino O tratamento varia de acordo com vrios fatores: tamanho tumor profundidade da invaso estromal grau de diferenciao histolgica acometimento de linfonodos estadiamento invaso linfovascular tipo histolgico invaso dos paramtrios. Estadiamento FIGO, Exame fsico: Palpar linfonodos Examinar a vagina

Exame retovaginal bimanual Procedimentos: Bipsia Conizao Colposcopia Curetagem endocervical Histeroscopia Cistoscopia Proctoscopia Exames solicitados: Raio X trax estdios III e IV

Uretrocistoscopia estdio II ... Retossigmoidoscopia estdio II c/ sintoma ... US abdominal total/plvico TC abdominal/plvica casos avanados RNM semelhante a TC, custo proibitivo Cintilografia ssea, TC cerebral, etc conforme suspeita metstases distncia 0 Carcinoma pr-invasivo- Ca in situ I Carcinoma invasivo- Restrito ao colo IA Ca microinvasor IA1 - Invaso estromal at 3 mm IA2 - Invaso estromal 3-5 mm/at 7 mm extenso IB Invaso > 5 mm ou > 7 mm extenso IB1 - </= 4 cm IB2 - > 4 cm II Carcinoma alm do colo - no atinge parede plvica ou 1/3 inferior vagina IIA At antes do 1/3 inferior vagina e no atinge paramtrio

IIB Paramtrios (s/ atingir parede plvica) III Atinge o 1/3 inf. vagina ou at parede e/ou hidronefrose/seq. renal IIIA Acomete 1/3 inferior vagina, mas, no a parede plvica IIIB Parede plvica e/ou hidronefrose ou seq. renal IV Bexiga e/ou reto ou alm pelve IVA Bexiga e/ou reto IVB Metstases distncia Tratamento Estdio 0 (Ca in situ) Conizao Estdio IA1 (at 3 mm de invaso estromal) Traquelectomia / Conizao (paciente desej manter a fertilidade ou Histerec. Simples prole completa seguimento, e/ou dificuldade de

Estadio IA2 (entre 3 a 7 mm de invaso estromal e at 7mm de extenso) Histeretomia radical modificada (W Meigs)linfadenectomia plvia e parartica,exrese de 1/superior da vagina, ligamentos uterossacros, uterovesicais e paramtrios ou Radioterapia (PAC sem condies cirrgicas/ risco cir elevado) Estdio IB1 (> 7 mm at 4 cm/> 5 mm inv.) Histerectomia radical modificada (Wertheim-Meigs ) ou

Radioterapia (PAC sem condies cirrgicas/ risco cir elevado) Estdio IB2 (> 4 cm) Histerectomia radical (W Meigs) +Radioterapia plvica + Qt com cisplatina ou Radioterapia plvica + Qt com cisplatina com ou sem histerectomia adjuvante Estdio IIA

Histeretomia radical modificada (W Meigs) com exrese total da leso vaginal com margem livre ou Radioterapia + QT se no hover boas condies cirrgicas Estadio IIB, IIIa, IIIB, IVA Radioterapia plvica + Qt com cisplatina + braquiterapia.

Obs: quando o resultado antomo-patolgico indicar linfonodos paraarticos e/ou plvicos positivos aps a cirurgia, complementa-se o Tratamento com Radioterapia plvica + radioterapia dos ndulos linfticos para-articos +Qt com cisplatina + braquiterapia. Se suspeita de metstase a distncia considerar bipsia e individualizar a radioterapia Radioterapia reduz recorrncia plvica Piora funo sexual Externa + braquiterapia High dose reduzir tumor Indicaes como tto complementar cirurgia em casos de: Linfonodos plvicos + Tumor > 4 cm (IB2) Grau histolgico elevado Margens comprometidas Invaso linfovascular Complicaes do tratamento do cncer de colo Complicaes ps-cirrgicas Leso vascular ou de nervos plvicos durante a cirurgia com sequelas Leso do ureter Linfedema Subocluso intestinal Fstula ou ureteral leo paraltico

Reteno ou incontinncia urinria Complicaes ps-radioterapia Infertilidade Estenose cervical com hematomtrio e piomtrio Estenose vaginal Retopatia com tenesmo Fstula entrica Fstula vesicovaginal Fstula retovaginal Necrose ssea Necrose cutnea Hemorridas Enterocolite com diarria Proctosigmideopatia aguda Cistopatia aguda Pancreatite aguda Fatores Prognsticos Tamanho tumor/ Estadiamento Profundidade invaso estromal Grau de diferenciao histolgica Status linfonodal Invaso linfovascular Tipo histolgico Margens cirrgicas Invaso paramtrio Prognstico Sobrevida em 5 anos Estdio I % 81,6

II III IV Bibliografia

61,3 36,7 12,1

NCCN National Comprehensive Cncer Network- Clinical Pratice Guidelines in Oncology Novak Tratado de Ginecologia 13 ed. Jonathan S. Berek Petterson F. Annual report on the results of treattment incancer. FIGO 1994 Jemal A, Thomas A, Murray T, ett al. Cancer statistics, 2002. Ca Cancer J Clin

Cncer de Vulva

Introduo
Incidncia: 5 a 8% dos Tu genitais A maioria evolui de uma neoplasia intra-epitelial vulvar NIV Incidncia estvel em mulheres idosas, com aumento em jovens. O diagnstico com frequencia tardio A conduta moderna o tratamento individualizado e mais conservador

Etiologia
Multifatorial: imunossupreso, tabagismo e histria de mltiplas neoplasias do trato genital inferior Neoplasia intraepitelial de alto grau NIV III dividida em indiferenciada e diferenciada uma leso pr-cancerosa :

NIV Neoplasia Intra-epitelial de Vulva

Indiferenciada Associao Idade HPV (90% DNA 16) jovens, tabagistas Diferenciada Lquen ou hiperplasia Idosas (mdia 67 anos)

Distribuio Associ com d. invasiva posit Incidncia Localizao

muiltifocal frequent negat 90% rea sem pelos

unifocal frequent 2 a 10% reas pilosas

NIV Neoplasia Intra-epitelial de Vulva

- Classificadas em NIV I, NIV II, NIV III - Mdia de 35 anos (70% NIV III HPV 16) - 20% abrigam componente invasivo oculto - Frequentemente encontrada adjacente aos carcinomas invasivos - Diagnstico por bipsia guiada por vulvoscopia

Tratamento NIV
NIV I Acompanhamento NIV II e III excisional, CAF ou qumico Imiquimod) (fluoracil a 5% ou

Tipos de Cncer Vulvar

Tipos mais comuns: Escamoso 92%

Melanoma 2 a 4% Basocelular 2 a 3% Glndula de Bartholin 1% Metasttico 1% O tipo Escamoso dividido em duas entidades etiolgicas : basalide ( associada a NIV indiferenciada) queratinizado (associado a NIV diferenciada)

Cncer de Vulva - Diagnstico Sintomas:

- No incio a maioria assintomtica - Queixa mais frequente prurido crnico com irritao vulvar permanente - Pode ter queixa de lcera, ou ndulo endurado, aspecto leucoplsico, ou verrucoso

Sinais:
- Depende do tipo histolgico, mais frequente a presena de lcera vulvar - Att: todas as leses de vulva devem ser biopsiadas

Estadiamento
Estadiamento cirrgico da FIGO

Tis

Carcinoma in situ, carcinoma intra-epitelial

T1NoMo

Tumor limitado vulva e\ou ao perneo < 2 cm na sua maior dimenso , os linfonodos so negativos Invaso do estroma < 1 mm

Ia

Ib

Invaso do estroma > 1mm

II

T2NoMo

Tumor limitado vulva e\ou ao perneo > 2 cm na sua maior dimenso os linfonodos so n

III

T3NoMo T1-3N1Mo

Tumor de qualquer tamanho com: 1. Disseminao adjacente para a parte inferior da uretra , vagina ou nus ou 2. Metstase para linfonodos regionais unilaterais

Iva

T4NqualquerMo TqualquerN2Mo

Tumor de qualquer tamanho com: 1. Disseminao adjacente para a parte superior da uretra , mucosa vesical, mu retal, ossos da plve ou 2. Metstase para linfonodos regionais bilaterais

Estdio FIGO

Classificao TNM

Achados clnicos\patolgicos

IVb

TqualquerNqualquerM1

Quaisquer metstases a distncia incluindo linfonodos plvicos

Tratamento da leso primriaCncer Vulvar inicial ( T1 )

Exciso local radical mais apropriada para leses das faces lateral ou posterior da vulva Leses periclitorianas pode ser feito radioterapia local

Tratamento do Cncer vulvar T2 e T3

Vulvectomia radical e linfadenectomia inguinofemoral bilateral A radioterapia pode ser usada pr-operatria para permitir resseco menos radical Resseco conservadora pode ser indicada em tumores que envolvem a metade inferior da vulva, nos quais possvel preservar o clitris e o monte pbico

Tratamento de grandes tumores primrios T3 e T4

Vulvectomia radical com linfadenectomia inguinofemoral indicada para tumores que envolvem a parte superior da uretra, reto , nus ou vagina Radioterapia associada cirurgia melhora a taxa de sobrevida para 76% (s cirurg 50%) Para tumores grandes pode ser usado radioterapia associada a quimioterapia pr-operatrio para reduzir o tamanho do tumor primrio

Complicaes ps -operatrias
Infeco da ferida operatria Deiscncia da ferida Seromas, Infeco urinria Trombose venosa profunda Embolia pulmonar Hemorragia Hematomas Ostete pbica Linfedema crnico

Indicaes de Radioterapia
No pr-operatrio em doenas avanadas No ps-operatrio: -para tratar os linfonodos plvicos e inguinais positivos -para evitar recorrncia local c margens comprometidas Como tratamento primrio das pacientes com tumores pequenos no clitris ou periclitoridianas em jovens

Prognstico
O fator prognstico mais importante o estado dos linfonodos, seguido pelo tamanho da leso Pacientes com linfonodos negativos tem sobrevida em 5 anos de 90% e as com linfonodos positivos tem sobrevida de 50% 3 ou mais linfonodos acometidos a sobrevida cai para apenas 20% em 2 anos Sobrevida em 5 anos de pacientes com Carcinoma Vulvar

Cncer Endomtrio Introduo Incidncia: a malignidade do trato genital mais comum nos EUA. 2005 40800 mulheres. Incidncia constante. Mortalidade aumentou recentemente

Epidemiologia Idade Mediana 61 anos Maioria 50 a 59 anos 5% antes dos 40 anos 20-25% antes da menopausa

Fatores de Risco Obesidade: 2,5-4,5 x Nuliparidade: 2 a 3x Menopausa tardia: 2,4 X Nulpara +Obesa + menopausa com 52 anos ou mais: 5X > 78 Kg: 2,3 X (comparado com < 58 Kg) > 96Kg: RR 4,3 Diabetes: RR 2,8 Uso estrognio isolado Tamoxifeno: RR 2,3 Lynch II: risco de 30 a 61% de cncer endometrial Fatores Protetores: Anticoncepcional Uso ACO mnimo 1 ano - 0,5 RR

Proteo continua 10 anos aps o uso Tabagismo RR diminui 30% uso 20 cigarros/dia Vitaminas: Vegetarianas tem baixos nveis estriol, estrognio total e prolactina e aumento SHBG Diagnstico 15% assintomticas ( 5-20%) 7% mulheres na ps menopausa apresentam sangramento. Destas 10% podem ter ca endomtrio Clnica na Menacme: Sangramento anormal prolongado e intenso e spotting intermenstrual. Outros sintomas inespecficos

Obs: Todas as pacientes com sangramento na ps-menopausa devem ser avaliadas Pacientes com 70 anos ou mais OR ca endomtrio 9,1 > 70 anos e sangramento a chance de cncer 50% Se nulpara e diabetes 87% de risco

Exame fsico:

Avaliar linfonodos perifricos e mamas, o exame abdominal no costuma apresentar alteraes significativas Exame ginecolgico : palpar introto vaginal, rea suburetral, vagina e colo Exame retovaginal bimanual.

Mtodos diagnsticos tem citologia cervical alterada no Papanicolau US transvaginal Bipsia endometrial: acurcia de 90% Dilatao e curetagem

Histeroscopia: indicada se a bipsia endometrial negativa e a avaliao adicional necessria; leses focais; avaliar canal endocervical Em relao ao valores de referncia no US (conforme estudo de + de 1000 mulheres Ps menopausa e sangramento vaginal : Endomtrio at 5 mm : risco ca 0,007 % Endomtrio > 5 mm : risco ca 7,3 % Ps menopausa e assintomticas : Endomtrio at 11 mm : risco ca 0,002% Endomtrio > 11 mm: risco ca 6,7 % Se considerar 7 mm : aumenta deteco ca mas tb aumenta muito o falso+ Concluso: Assintomticas e Endomtrio 11mm Bipsia endometrial Bipsia endometrial A bipsia endometrial (com ou sem curetagem endocervical) deve ser suficiente para planejar o tratamento definitivo. A bipsia endometrial no consultrio tem uma taxa de falso negativo de 10%. A bipsia endometrial negativa em pacientes sintomticas deve ser seguida de curetagem fracionada ou histeroscopia A Histeroscopia ajuda na avaliao de leses endometriais como plipo e na paciente com sangramento persistente ou recorrente. Bipsia endometrial Indicaes : menopausa Sangramento uterino anormal pr menopausa e ps

Sangramento irregular se persistente se paciente com menos de 45 anos Complicaes : Perfurao, dor, reao vagal, sangramento e infeco Patologias associadas Hiperplasia complexa atpica Causa : ciclos anovulatrios, produo endgena excessiva estrognio, administrao exgena

Clnica : sangramento anormal Potencial maligno : 5 25 % progresso adenocarcinoma 42% associao com cncer endomtrio Tempo evoluo : 5 anos ou mais Tratamento : Histerectomia ou Outro Plipo Endometrial Incidncia plipo maligno :1% ( 0,45-3,2% ) Associao com carcinoma seroso Seguimento pouco comum, porque o risco de ca o dobro Associao do plipo com malignidade dependente da idade < 35 anos : 2,5 % malignidade > 65 anos : 32 % malignidade Classificao Histolgica do Carcinoma de Endomtrio Adenocarcinoma endometriide Carcinoma mucinoso Carcinoma seroso papilar Carcinoma de clulas claras Carcinoma escamoso indiferenciado Carcinoma misto FIGO

Tu simultneos de Endomtrio e Ovrios Neo simultneas mais frequentes incidncia 1,4 a 3,8 % Em sua maioria so Adenocarcinomas Endometriides bem diferenciados de baixo estgio Excelente prognstico Graduao de Carcinoma de Endomtrio Grau histopatlogico de diferenciao: G1: > 5% do padro de crescimento no escamoso ou no morular G2: 6-50% do padro de crescimento no escamoso ou no morular

G3: > 50% do padro de crescimento no escamoso ou no morular FIGO Estadiamento FIGO Ia - Tumor limitado ao endomtrio Ib - Invaso menos metade do miomtrio Ic - Invaso mais metade miomtrio IIa - Envolvimento glandular endocrvice IIb - Invaso estroma cervical IIIa - Tumor invade serosa e/ou anexo e/ou citologia peritoneal positiva IIIb - Metstase vaginal IIIc - Metstases para linfonodo plvico e/ou para-artico IVa - Tumor invade bexiga ou mucosa intestinal IVb - Metstase distncia

FATORES PROGNSTICOS Tipo Histolgico (Patologia) Diferenciao Histolgica Estdio da doena Invaso Miometrial Citologia Peritoneal Metstase para linfonodos Metstase anexo ndices moleculares Outros fatores

Fatores Prognsticos Grau de diferenciao: sobrevida em 5 anos G1: 91% G2: 90%

G3: 81% Estdio da doena: sobrevida em 5 anos Ia 91%; IIa 79%; IIIa 60%; IVa 15%; Ib 90%; IIb 71%; IIIb 30%; IVb 17% IIIc 52%; Ic 81%;

Invaso miometrial: recorrncia no estdio I Endomtrio: 8% Miomtrio superficial: 13% Miomtrio mdio: 12% Miomtrio profundo: 46%

Metstase linfonodo: Estdio I: 9% linfonodo positivo na pelve Estdio IIb: 46% metstase linfonodo

Metstase em anexo: 10% do estdio I clnico com metstase oculta no ovrio

Teraputica conforme NCCN 2008

Avaliaco inicial : Laboratorial, Bipsia endometrial, Rx trax, citologia cervical Reviso patologia Endometriide - Limitada tero - Envolvimento Cervical - Extra uterina Seroso papilar ou Clulas Claras Carcinossarcoma

Tumor Limitada tero o tratamento pode ser :

Se Inopervel : fazer a Radioterapia Opervel : Panhisterectomia com Citologia peritoneal, Linfadenectomia seletiva plvica e para-artica e possvel terapia adjuvante com radio e quimiot

Nos casos de Tu Papilar ou Carcinoma clulas Claras ou Carcinossarcoma devemos proceder diferente pelo pior prognstico: Estadiamento Cirrgico como no Ca ovrio: Panhisterectomia com linfadenectomia plvica e para-artica, citol, omentectomia, bipsia peritoneo (incluindo abaixo diafragma) e mxima retirada do tumo (debulking)

Conforme o estadiamento cirrgico complementar: IA(Plipo)- Observar ou braqui . IA (no confinado plipo) ou maior QT RT direta tumor ou RT abdominoplvica braqui Seguimento Exame Fsico cada 3-6 meses-2 anos, depois 6 meses ou anualmente CA 125 - quando associado inicialmente com tu de ovrio RX trax anualmente Citologia vaginal cada 6 meses - 2 anos, depois anual Bibliografia: Livros: Disaia e Novak, 13 edio; NCCN 2008 e Year book da FIGO

TUMORES DO OVRIO Internato de ginecologia/Obstetrcia Anderson de S.Bruno Santa Casa - BH UNIFENAS BH

I. CISTOS E TUMORES DE OVRIO Desafio para o mdico sinais e sintomas

rastreamento benigno x maligno tratamento I. CISTOS NO NEOPLSICOS CISTOS FOLICULARES Mltiplos, uniloculados, contendo lquido seroso, sub-capsulares, em geral 0,5-1,0cm. Extremamente comuns, correspondendo a folculos atrsicos cistificados.

CISTOS LUTENICOS a) Cisto de corpo lteo: centro hemtico com orlas amareladas, em geral nicos b) Cistos teca-lutenicos: grandes cistos com contedo hemtico e grossas orlas amareladas. Causas: gravidez, no curso de mola hidatiforme, coriocarcinomas, uso de clomifene (estimulantes da ovulao Conduta: cessada a causa determinante os cistos involuem. No tocar no ovrio! c) Ovrios policsticos: Sndrome de Stein-Leventhal Clnica: oligomenorreia, infertilidade, hirsutismo, obesidade. Morfologia: ovrios aumentados, fibrose do estroma cortical, cistos sub-corticais (do tipo foliculares), ausncia de corposlteos. II. TUMORES PRIMITIVOS OVARIANOS a) Do epitlio de superfcie (celmico) 65-70% b) Das clulas germinativas (dos folculos) 15-20% c) Do estroma 5-10%

a) Do epitlio de superfcie: Tumores serosos: a) cisto adenoma seroso/seroso papilfero (60%) b) cisto adenoma borderlein/seroso papilfero borderlein (15%) c) Cisto adenocarcinoma seroso papilfero (25%)

Macroscopia: Benignos cistos em geral uniloculados (as vezes multiloculados), lisos, tensos, conteudo serosos (gua), revestimento liso, raras papilas Malignos - papilas na superfcie externa, ou internamente h massas brancas, papilares, projetadas para cavidades. Microscopia: - revestimento epitelial seroso - papilas - calcificaes (psamoma-Bodies) Benignidade x malignidade avaliada pela anlise das papilas TUMORES MUCINOSOS (Mucosos)

a) Cistoadenoma mucinoso (80%) Cistoadenoma mucinoso borderlein (10-15%) b) Cistoadenocarcinoma mucinoso (5-10%) Macroscopia: Benignos: lisos, multiloculados, contedo de muco em geral viscoso, cavidades de paredes lisas. Malignos: lisos, multiloculados, com muco e presena de reas brancas, slidas. PSEUDOMIXOMA DO PERITNEO Conseqente ruptura (expontnea, cirrgica) de um cisto mucoso ovariano. Consequncia: - implantes peritoniais mltiplos (mesmo sendo benigno). - granuloma de corpo estranho ao muco. - fibrose e obstruo intestinal progressiva e sem tratamento efetivo.

TUMORES DO EPITLIO GERMINATIVO So os Teratomas:

a) maduros b) imaturos

TERATOMAS MADUROS Cisto Dermide Macroscopia: lisos, branco-acinzentados, formam cacifo, contedo de material sebceo adiposo, pelos, pele, dentes. Grandemente csticos com pequena rea slida localizada. Microscopia: pele, adiposo, glndulas sebceas, tireide, respiratrio, digestivo, cartilagem, osso, dentes. TERATOMAS MADUROS Cisto Dermide - Aspectos especiais em relao aos Teratomas Maduros (Cistos Dermides) - Geralmente de evoluo benigna - Presena de tecido tireoideu chamamos Struma-Ovarii - Malignizao ocorre formando carcinomas epidermides ou melanomas a partir da pele do tumor TERATOMAS IMATUROS So graduados pela diferenciao dos tecidos presentes (I, II, III). So raros, comparecendo elementos embrionrios na composio. Macroscopia: volumosos, lisos, slidos ou com cavidades (poucas), pelos, cartilagem, osso, calcificaes, necrose, hemorragia. OUTROS TUMORES GERMINATIVOS Disgerminoma: anlogo ao seminoma testicular, diferem por alcanar grandes volumes. Tumores dos seios endodrmicos (saco vitelino): Yolk-sac Tumor. Tambm ocorrem no testculo. OUTROS TUMORES GERMINATIVOS Disgerminoma: Coriocarcinomas: Secundrios a mola hidatiforme Raros em testculo.

TUMORES DO ESTROMA a) Fibroma So tumores comuns, correspondendo a 4% de todos os tumores ovarianos. Macroscopia: redondos, ovoides, brancos, lisos, duros, fasciculados ao corte, com cpsula. Comportamento: No so produtores de hormnios, unilaterais em 90%. Sndrome de Meigs: fibroma + ascite +derrame pleural D

b) Tecoma:Tumores fibrides, produtores de estrgeno. Macroscopia: redondos, ovides, encapsulados, duros, com tendncia a cor amarela. Microscopia: clulas fusiformes, semelhantes a fibroblastos com gotas lipdicas. c) Outros

TUMORES METASTTICOS Origem: colon ; estmago; via biliar; pncreas; mama Tumor de Krukenberg: metstase ovariana bilateral, ovrios grandes, tumorais, mais ou menos simtricos. Microscopia: compostos por cls em anel de sinete

Cirurgia inicial no cncer de ovrio Estadiamento-FIGO Estadiamento cirrgico Inciso abdominal mediana ou paramediana Qualquer lquido livre deve ser enviado para anlise citolgica ou realizar lavados peritoneais realizada explorao sistemtica de todas as superfcies intraabdominais e vsceras. Obter amostra do diafragma Omentectomia infraclica Os espaos retroperitoneais devem ser explorados para avaliar os linfonodos plvicos e pararticos TRATAMENTO Laparotomia exploradora inicial para remover o mximo possvel do tumor e de suas metstases

A cirurgia inclui: histerectomia abdominal total, salpingoooforectomia bilateral, omentectomia completa, resseco de quaisquer leses metastticas nas superfcies peritoneais ou dos intestinos

Cirurgia citorredutora para doena avanada. A cirurgia pode melhorar a ascite, aliviar nuseas e saciedade precoce, pode restaurar a funo intestinal melhora do estado nutricional e melhora do estado geral e a tolerncia quimioterapia.

Quimioterapia Deve ser feita em pacientes com cncer epitelial a partir do estdio I se tumor de alto grau e alto risco QT antes da cirurgia citorredutora pode ser til em pacientes com ascite volumosa e grandes derrames pleurais QT intraperitoneal no tratamento primrio do cncer no estdio III ainda necessita de mais estudos

Cirurgia de reviso-Second look feita com laparotomia de estadiamento aps um curso de quimioterapia No mostraram influenciar a sobrevida portanto s deve ser realizada em locais de pesquisa

Variveis de prognstico no cncer epitelial ovariano em estdio inicial Baixo risco Baixo grau Tipo histolgico no clulas claras Cpsula intacta Sem excrescncias superficiais Citologia peritoneal negativa Sem ruptura ou ruptura intra-operatria Sem aderncias densas

Tumor diplide

Alto risco Alto grau Tipo histolgico de clulas claras Crescimento do tumor atravs da cpsula Excrescncias superficiais Ascite Clulas malignas no lquido Ruptura pr-operatria Aderncia densa Tumor aneuplide

Prognstico Estdio I: sobrevida em 5 anos de 76 a 93% dependendo do grau do tumor Estdio II : sobrevida em 5 anos de 60 a 74% Estdio IIIa: sobrevida em 5 anos de 41% Estdio IIIb: sobrevida em 5 anos de 23% Estdio IV: sobrevida em 5 anos de 11%

Acompanhamento indicado a cada 3 meses durante 2 anos e a cada 6 meses durante 5 anos Exame plvico Ultra-som CA 125 se inicialmente elevado Avaliao clnica se QT Raio X de trax

TC de abdome\pelve se clinicamente indicado

Doena recorrente Cerca de 75% das recorrncias ocorrem no primeiro ano aps o tratamento inicial, sendo os locais mais comuns a cavidade peritoneal e os linfonodos retroperitoneais Estas pacientes devem ser submetidas a cirurgia de citorreduo e quimioterapia Bibliografia Novak Tratado de ginecologia -Jonathan S. Berek- 13 ed. 2005 FIGO Staging Classifications and Clinical Pratice Guideline for Gynaecological Cancer 2006 DiSaia Creasman Clinical gynecologic oncology- Seventh edition- 2007 Ayrton Pastore-Ultra-sonografia em ginecologia e obstetricia