GUA DE INSTRUMENTAL QUIRRGICO

Historia de la Ciruga
Desde el siglo XIII la categora de los cirujanos franceses vena incrementndose y hacindose visible mediante la autoridad para vestir la toga larga y realizar cirugas mayores. A lo largo de los siguientes siglos comienza a emplearse el trmino de "BARBERO" para referirse a un gremio de "prcticos", no mdicos, cuyo campo de actuacin se limitaba a cortar el pelo, afeitar, realizar sangras, extraccin de piezas dentarias y curacin de pequeas heridas.

Fig. N1. Curacin de una herida menor en una Barbera.

Fig. N2. Ambroise Par.

En las ltimas dcadas del siglo XVI, hace su aparicin el principal cirujano de esta poca, y padre de la ciruga, Ambroise Par (1510-1590) su formacin se inicia en el gremio de los barberos y sacamuelas, pero compagina su trabajo como cirujano entre las filas del ejrcito francs, donde se especializ en heridas de bala y en el uso de ligaduras de grandes vasos en las amputaciones. Por su parte, Argentina tambin hizo contribuciones a la Ciruga, el Mdico Enrique Finochietto (Buenos Aires, 1881-1948) concibi y elabor instrumentos y aparatos para uso quirrgico que se extendieron a todo el mundo. Invent el frontolux, un sistema inspirado en las lmparas de los mineros que, ceido a la frente del cirujano, permite iluminar el campo operatorio; el "empuja ligaduras", para detener las hemorragias; el porta-agujas, en diversas medidas y formatos; la pinza doble usada para Fig. N3. Enrique Finochietto. hemostasia y como pasahilos; el aspirador quirrgico para limpiar la sangre del campo operatorio; las "valvas Finochietto", para abrir heridas; la cnula para transfusiones; la mesa quirrgica mvil, manejada con pedales e impulsada por motor elctrico, que permite colocar al paciente en cualquier posicin para facilitar la operacin; el banco para cirujanos, que permite operar sentado; y el separador intercostal a cremallera para operaciones de trax, conocido universalmente como "separador Finochietto.

Finochietto en su brillante trayectoria fue profesor de Clnica Quirrgica en el Hospital Rawson, Miembro Honorario de la Academia Nacional de Medicina, Presidente de la Sociedad de Ciruga de Buenos Aires, Miembro de la Sociedad de Medicina y Ciruga de Bolonia y de la de Montevideo, Asociado extranjero de la Sociedad de Ciruga y de la Academia de Ciruga de Pars, Miembro de Honor de la Asociacin de Medicina de Ro de Janeiro, uno de Fig. N4. Separador de Finochietto. los ms respetados mdicos argentinos de todas las pocas y un verdadero mito de la ciruga nacional.

Instrumental Quirrgico
El Instrumental quirrgico es la herramienta que emplea el cirujano en la intervencin quirrgica. Se disea de forma tal que le permita al cirujano realizar las maniobras necesarias de una manera ms rpida y efectiva. Cada tipo de instrumento est destinado para un empleo en particular y slo deber ser utilizado para tal finalidad. El empleo de los mismos en procedimientos para los cuales no fueron confeccionados pueden romperlos o desafilarlos. Es importante saber cmo y cundo utilizarlos, para desarrollar una buena tcnica quirrgica, esto asegura que cada uno de los procedimientos se lleven a cabo en un menor tiempo y con el menor dao tisular posible. Es menester que todos los instrumentos sean propios para el propsito que se persigue, esto es respecto a su tamao, peso y precisin (Hipcrates) El Instrumental Quirrgico se divide en dos grandes grupos: 1. Instrumental de Ciruga GENERAL: aquellos que se utilizan habitualmente en todos los procedimientos quirrgicos de rutina. 2. Instrumental de Ciruga ESPECIAL: se los utiliza complementando a los anteriores en aquellos momentos en los que se los requiera, por ejemplo, para oftalmologa, traumatologa y odontologa. Los Instrumentos quirrgicos pueden ser de titanio, vitalio u otros metales, pero la gran mayora estn hechos de acero inoxidable. Las aleaciones que se utilizan deben tener propiedades especficas para hacerlos resistentes a la corrosin cuando se exponen a sangre y lquidos corporales, soluciones de limpieza, esterilizacin, etc. Los tipos de terminados pueden ser: brillantes (espejado y refleja la luz), mate (adonizado a prueba de resplandor) o bano (negro, elimina el resplandor).

Clasificacin del instrumental de ciruga general

1. Campo: Pinzas de Primer y Segundo Campo. 2. Diresis: Bistur, Tijeras, Sonda acanalada.; y Separacin: Separadores manuales y autoestticos. 3. Tejidos: Pinzas de Presin elstica o continua. 4. Hemostasia: Pinzas hemostticas. 5. Sntesis: Porta- agujas y agujas.

1. Instrumental de Campo:
Se utilizan para la fijacin de campos. Las pinzas de campo poseen unas puntas afiladas y enfrentadas, que se cierran firmemente y sirven para sujetar los paos de campo sobre la piel durante la ciruga. El cirujano debe tener una visibilidad adecuada del campo, para tomar y sostener los tejidos de tal forma de no daar otras estructuras cercanas. La utilizacin de estas pinzas puede ser reemplazada por otros mtodos, como por ejemplo puntos de sutura. Pinzas de primer campo: Fijan el campo a la piel del paciente. Pinza de Jones: es elstica, se fija por convergencia de sus ramas. Pinza de Backhaus: tiene anillas y se fija por medio de una cremallera.

Fig. N5. Pinza de Jones.

Fig. N6. Pinza de Backhaus.

Pinzas de segundo campo: Fijan el campo a los bordes de la incisin. Pinza de Doyen: Es elstica, se fija por convergencia de sus ramas, que son curvadas hacia adentro para una mejor colocacin en los bordes de la herida.

Fig. N7. Pinza de Doyen.

2. Instrumental de Diresis
Se utiliza para la divisin roma o aguda de los tejidos. El instrumento de corte tiene bordes filosos, se usa para: cortar, separar o extirpar tejido. Bistures: Son los instrumentos primarios cortantes utilizados para incidir los tejidos con dao mnimo de las estructuras vecinas. Con el bistur se realiza la diresis magistral: es una incisin perfecta sobre los tejidos. 1. Inicio: colocar el bistur en una posicin perpendicular a la superficie. 2. Desplazamiento: se debe sostener en ngulo de 45 a medida que se va desplazando, y se mantiene as milmetros previos a finalizar la diresis. 3. Finalizacin: se vuelve a colocar el bistur en ngulo de 90. Consta de dos piezas, mango y hoja. El tipo de bistur ms frecuente tiene un mango reutilizable con una hoja desechable. Bistur con hoja fija: se conoce con el nombre escalpelo. Su hoja debe afilarse cuando pierde su filo, por lo que ha disminuido su uso.

Fig. N8. Mangos de bistures.

Bistur con hoja desechable: tiene un mango numerado segn su tamao del nro. 3 al 9, siendo los ms usados el nro. 3 y 4. Las hojas estn numeradas del 10 al 24. Para el mango n 3 se utilizan hojas del 13 a 18. Para el n 4 del 22 en adelante. Consideraciones: La hoja se fija al mango resbalando la hendidura dentro de las muescas del mango. Los mangos difieren en cuanto a longitud y ancho.

Fig. N9. Hojas de bistures.

Fig. N10. Escalpelos.

Para cortar sostener entre el pulgar y el dedo medio, con el ndice sobre el lomo de la hoja. Hacer presin uniforme y discreta en la piel con la porcin redondeada de la hoja, no con la punta, profundizando por planos y realizando hemostasia. Se puede tomar en forma de lpiz, violn o pual, segn la resistencia q ofrece el tejido. La empuadura en lpiz permite incisiones ms cortas, ms finas y ms precisas. La posicin de violn ofrece mayor precisin y estabilidad en la realizacin de incisiones largas.

Fig. N11. Empuaduras: a) Forma de lpiz. b) Forma de pual. c) Forma de violn. d) Con el bisel hacia arriba.

La empuadura con el bisel hacia arriba se la utiliza en diresis centrfugas (desde el interior hacia fuera) con un instrumento que gue el recorrido. 5

Tijeras: Su utilizacin es para seccionar los tejidos, por aproximacin de sus ramas o para divulsionar los distintos planos tisulares entre s, por separacin de sus ramas una vez que se han introducido cerradas en el tejido. Se divulsionan tejidos musculares y grasas. No debe realizarse en tejidos ms resistentes o donde es posible un corte preciso Estn constituidas por: hojas o ramas, articulacin, mango y anillas. Las hojas de las tijeras varan segn su objetivo, rectas, en ngulo o curvas y con las puntas romas o agudas. Los mangos pueden ser cortos o largos. Las tijeras curvas ofrecen mayo maniobrabilidad y visibilidad, mientras que las rectas brindan la mxima ventaja mecnica cuando seccionan tejidos resistentes o espesos. Las tijeras se toman introduciendo los dedos pulgar y anular en las anillas, apoyando el ndice sobre las ramas. Tijera de Mayo: Es una tijera fuerte, multipropsito. Se utilizan para cortar hilos, lencera, para realizar la tricotoma y tambin para separar o seccionar tejidos ms fuertes como aponeurosis y tendones. Son medianamente groseras, pueden ser rectas o curvas, sus puntas son romas o roma-agudas. El largo de la rama cortante es aproximadamente igual al de la rama de palanca. El lomo y el filo no son paralelos, dndole a la hoja forma triangular. Tijera de Metzenbaum: Para tejidos delicados. Rectas para tejidos superficiales y curvas en tejidos profundos. Algo ms curva en la punta, puntas romas. Su mango es largo y sus ramas cortas sumamente afiladas con superficie de corte pequeo. Siendo la relacin entre el mango y las hojas 2:1 o 3:1. Tijera de Sims: tiene la rama cortante ms corta, pueden ser recta o curva y son roma-roma. Son para tejidos ms firmes. Tijera de Iris: son pequeas, con puntas muy finas y afiladas, utilizadas en
oftalmologa. Pueden ser rectas o curvas.

Fig. N12. Tijera de Mayo roma-roma.

Fig. N13. Tijera de Metzenbaum curva.

De lencera: son las ms fuertes, pueden ser rectas o curvas con superficie de corte ancho, ramas fuertes. Para cortar hilos, gasa, vendas (tijera de Lister). Las tijeras de sutura empleadas en el quirfano son diferentes de las tijeras para la extraccin de puntos. Las ltimas poseen una concavidad en una hoja para impedir que la sutura sea levantada de manera excesiva durante la remocin. (Ej.: Tijera de Littauer).

Fig. N15. Tijera de Iris. Fig. N14. Tijera de Sims curva.

Fig. N16. Tijera de vendaje Lister y tijera de Littauer para extraccin de puntos.

Sonda acanalada: Se la utiliza para separar delicadamente los tejidos y tambin para guiar el recorrido del bistur al momento de incidir la piel, lnea alba, fascias o aponeurosis. Consta de una esptula que se utiliza para empuarla, una parte acanalada que se usa como conductor o gua y una punta roma que se puede utilizar para la divulsin delicada.

Sonda abotonada: sonda ligeramente ensanchada en la punta, sirve para explorar o exponer tejidos.

Fig. N17. Sonda acanalada.

Fig. N18. Sonda abotonada

Instrumental de separacin
Son instrumentos que se emplean para facilitar la exposicin de los tejidos durante la ciruga con el mnimo trauma posible. Separadores manuales o dinmicos: Son los que deben ser sostenidos con las manos por un ayudante. Separador de Farabeuf: Se los utiliza en planos superficiales de las incisiones (piel, tejido celular subcutneo, muscular). Generalmente son utilizados en todas las cirugas. Pueden ser chicos, grandes, anchos o angostos. Separador de Senn: se pueden utilizar sus dos extremos, un extremo posee 3 dientes curvos y el otro extremo es una hoja curva plana. Separador de Volkmann: Tiene un mango y posee entre 2 y 8 dientes, que pueden ser agudos o romos.

Fig. N20. Separador de Senn. Fig. N19. Separador de Farabeuf.

Fig. N21. Separador de Volkmann.

Separadores autoestticos: Son instrumentos diseados para conseguir la separacin durante los procedimientos y permitir que los ayudantes tengan sus manos libres para colaborar con los cirujanos en otras tareas. El mecanismo mediante el cual se mantiene la tensin para la separacin puede ser por medio de cremallera y mariposas y tornillos. Separador de Gelpi: Tiene sus extremos agudos, se mantiene mediante un mecanismo de cremallera. Se usa principalmente para separar msculos. Separador de Gosset: Cuenta con un soporte que trae acoplado dos ramas transversas, de las cuales una se desliza sobre l y la otra est fija; la que se desliza tiene un sistema de mariposas con tornillos la cual se ajusta en la medida que se quiera separar. Se los utiliza en laparotomas. Separador de Finochietto: Se utiliza en toracotomas, se mantiene mediante brazos con valvas y una cremallera. Separador Weitlaner: separador utilizado en ciruga ortopdica, sujeta grasas y msculos.

Fig. N22. Separador de Gelpi.

Fig. N23. Separador de Gosset.

Fig. N24. Separador de Finochietto.

Fig. N25. Separador de Weitlaner.

3. Instrumental de Tejidos
Se utiliza para la toma y manipulacin de diversos tejidos. Pinzas de prensin elstica: Los extremos proximales estn unidos para permitir que los extremos del agarre se abran soltando o cierren apretando. Necesitan la fuerza manual del cirujano para mantenerlas colocadas. Se utilizan para estabilizar tejidos y/o exponer los estratos tisulares durante la sutura. Pinzas de mano izquierda o de diseccin: se sostienen con los dedos pulgar e ndice de la mano izquierda (empuadura en lpiz), permite una mayor maniobrabilidad que otros asimientos. Consta de dos ramas, que en sus extremos pueden o no tener dientes. Sin dientes: tiene puntas redondeadas con estras transversales. Con dientes: posee dos dientes en un lado y uno en el otro. Pinza Brown-Adson: tiene estriaciones diminutas sobre las puntas que inducen un trauma despreciable pero facilitan el sostn tisular con seguridad.

Fig. N26. Pinza Adson Brown.

Fig. N27. Pinza mano izquierda con dientes.

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Fig. N28. Pinza mano izquierda sin dientes.

Pinzas de prensin contnua: Usadas a menudo en pares, recogen o sostienen tejidos suaves y vasos, existiendo una gran variedad de estos instrumentos, la configuracin de cada una se disea para prevenir daos a los tejidos. Constan de un mecanismo de cremallera entre sus mangos, lo que hace innecesaria la fuerza manual, ya que permanecen fijadas en el tejido u rgano en que se las aplic. Formadas por punta, ramas, articulacin, mango, cremallera y anillas. Pinzas de Allis: pinza delicada. Posee ramas ligeramente curvas, extremidades aplanadas transversalmente con una lnea de dientes al final (5 x 6) que permite sostener el tejido suave pero seguro. Se usa para sostener los bordes de piel y vsceras huecas sin lesionarlas (trompas, etc.).

Fig. N 29. Pinza de Allis, y Allis atraumtica.

Pinzas de Babcock: su accin es similar a la de Allis, el final de cada rama es redonda para encajar alrededor de la estructura o para asir el tejido sin daar. Esta seccin redondeada es fenestrada. 11

Fig. N30. Pinza de Babcock.

Pinza de Foerster: es una pinza que en sus extremos posee anillas, que pueden o no tener estras. Para su empleo en vsceras huecas presenta un adaptador de goma con estras que se inserta en el orificio de las anillas.

Fig. N31. Pinza de Foerster.

Pinza de Aros: es de caractersticas similares a la pinza de Foerster, posee estras transversales, las anillas pueden ser de distintas formas: circulares, ovaladas, acorazonadas. Se la emplea para tomar vsceras huecas y material para limpieza de campo.

Se toman de la misma forma que las tijeras.

4. Instrumental de hemostasia
Se utilizan para cohibir la hemorragia. Pinzas hemostticas: Son instrumentos de aplastamiento empleados para clampear vasos sanguneos. Los dientes que algunos poseen en su punta ayudan a prevenir el resbalamiento del tejido. 12

Tienen dos partes prensiles en las ramas con estras opuestas, que se estabilizan por un engranaje oculto y se controlan por los anillos; se mantienen cerradas por un cierre de cremallera. Existen muchas variaciones de pinzas hemostticas. Las ramas pueden ser rectas, curvas o en ngulo; las estras pueden ser horizontales, diagonales o longitudinales y las puntas pueden ser puntiaguda, redondeada o tener un diente. La longitud de las ramas y de los mangos pueden variar. Pinza Halsted: utilizada para hemostasia puntiforme, delicada. Presenta estras transversales. Tiene ramas de prensin cortas y finas, pudiendo ser curvas o rectas. Un tipo es Halsted mosquito. Pinza de Kelly: Ranurada hasta 1/3 medio. Sin dientes, curva o recta. Se emplean sobre vasos ms grandes. Pinza de Kocher: Con dientes (2 x 1), curvas o rectas. Es firme y ms robusta que la Crile. Pinza de Crile: Son utilizadas para vasos ms grandes. Tiene estras transversales, no posee dientes. Es ms robusta que la Halsted y de ramas de prensin ms largas. Pueden ser curvas o rectas. Pinza de Pean: tiene el extremo de sus ramas redondeado, simulando un "pico de pato", con estras transversales ms marcadas.

Fig. N32. Pinza Halsted mosquito.

Fig. N33. Pinza de Kelly.

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Fig. N34. Pinza Kocher.

Fig. N35. Pinza Crile.

Fig. N36. Pinza de Pean.

El asimiento es el usual para pinzas y tijeras. Se debe asgar la menor cantidad posible de tejido para reducir el traumatismo y emplear la pinza ms pequea que pueda realizar la tarea. Las pinzas hemostticas curvas deben colocarse sobre los tejidos con la curva mirando hacia ellos.

5. Instrumental de sntesis
Se utilizan para unir los tejidos divididos, reconstituyendo su continuidad anatmica y funcional. Porta-agujas: Se emplean para el asimiento y manipulacin de las agujas. Forma de alicate con mandbulas aplanadas y con una canaleta central en la superficie de prensin. Esto evita una excesiva presin sobre la aguja. La aguja se aprisiona por su parte posterior y con la punta a la izquierda (operador diestro). Son colocadas en forma perpendicular al porta-agujas. 14

El tamao del porta agujas debe ir de acuerdo con el tamao de la aguja. Generalmente, las ramas son rectas, pero pueden ser curvas o en ngulo y los mangos pueden ser largos para facilitar la insercin de la aguja en ciruga de pelvis o de trax. Porta-agujas de Mayo-Hegar: posee cierre a cremallera, y su tamao vara, siendo los ms largos usados para suturar en profundidad. Porta-agujas Olsen-Hegar: en la parte posterior de sus ramas est afilado, conformando una tijera para cortar el material de sutura. Porta-agujas de Mathieu: es automtico, con cierre a cremallera en el extremo proximal de los mangos. Al realizar presin sobre su mango se traba la cremallera y si se contina presionando se destraba.

Fig. N 37. Porta-agujas Mayo-Hegar.

Fig. N38. Porta-agujas Olsen-Hegar.

Fig. N39. Porta-agujas Mathieu.

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Se pueden sostener empleando las empuaduras: 1. Palmar: sin dedos en las anillas, la anilla superior apoya sobre la yema del pulgar. Se la utiliza para tejidos resistentes que demandan una gran fuerza impulsora de la aguja, pero hace perder la precisin. 2. Tenar: la anilla superior apoya sobre la yema del pulgar, el anular es insertado en la anilla inferior. Brinda movilidad, pero la liberacin de la aguja al ejercer presin sobre la anilla superior con la yema del pulgar hace que los mangos se "suelten" separndose y ocurre cierto movimiento de la aguja. 3. Pulgar-anular: el pulgar es colocado en la anilla superior y el anular en la anilla inferior. Permite la mayor precisin, aunque puede ser ms lenta, se la prefiere cuando el tejido es delicado o se requiere suturas precisas. Agujas con y sin mango

Para el paquete bsico de partes blandas

(Castraciones, laparotomas, reparacin de heridas) Instrumento Cantidad Hemosttica mosquito Halsted, curva Hemosttica mosquito Halsted, recta Hemosttica Kelly, curva Hemosttica Crile, recta Hemosttica Rochester, curva Porta-agujar Mayo-Hegar u Olsen-Hegar Pinza Brown-Adson Pinza de tejido Allis Pinza de campo Backhaus Tijera Metzenbaum, curva Tijera Mayo, curva Tijera de sutura, aguda/roma, recta Bandeja de instrumental Separadores Senn o Farabeuf Mango de bistur N 4 Gancho para ovariohisterectoma Torundas 2 2 2 2 4 1 1 4 4 1 1 1 1 2 1 1 20

Cobertura y organizacin de la mesa de instrumental

La mesa de instrumental no se la debera preparar hasta que el paciente haya sido colocado sobre la camilla de operaciones y se hayan dispuesto los paos de campo. Un pao extenso e impermeable al agua debe cubrir toda la mesa del instrumental. Una vez colocado el pao, el personal "sucio" no debe aproximarse a la mesa. Cuando el paquete del instrumental ha sido abierto los instrumentos se deben organizar de manera que facilite su empleo. La disposicin en general est 16

determinada por las preferencias del cirujano, y el agrupamiento de instrumentos similares agiliza su utilizacin. A continuacin se encuentran esquemas de distintas formas de distribuir el instrumental en la mesa: En mesa de Mayo:

Separacin Hemostasia Sntesis Campo y Acessorios Prensin Continua Prensin Elstica Diresis

Campo Y Accesorios

Tejido Y Sntesis

Diresis

Hemostasia

Separacin

Sntesis

Pinzas de Pinzas de Prensin Prensin continua elstica Campo y Accesorios Hemostasia Diresis

En mesa con forma de Semiluna: Campo y Accesorios Sntesis Diresis Siempre que se abra una cavidad corporal, las torundas deben contabilizarse al comienzo del procedimiento y nuevamente antes de iniciar la sntesis para asegurarse que ninguna ha quedado inadvertidamente dentro de aquella. Los instrumentos contaminados y las torundas sucias no se deben volver a colocar sobre la mesa del instrumental. 17

Hemostasia Tejidos

Conclusin
El conocimiento sobre el instrumental quirrgico es uno de los principales objetivos que se deben cumplir antes de realizar cualquier procedimiento quirrgico. Este conocimiento servir tanto para el cirujano que realiza las maniobras como para el instrumentista que debe anticiparse a las necesidades de ste. Para ello debern saber qu usar en cada situacin que se presente durante la ciruga y cmo usarlo. Con ayuda de este apunte esperamos que el alumno haya aprendido la teora sobre los distintos instrumentos qu se encuentran en una mesa de ciruga, para qu se utilizan y la forma correcta usarlos. Luego, en la prctica, y con el uso frecuente de los instrumentos el alumno podr usar lo que ha aprendido y realizar las maniobras quirrgicas de la mejor forma posible.

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