MODIFICACIN DE CONDUCTA Facultad de Psicologa de Sevilla Blas Manuel Baro Prez Tcnicas del condicionamiento clsico y condicionamiento operante

Condicionamiento Clsico: Tcnicas de control de la activacin Introduccin. Bases Tericas. Tcnicas de Relajacin: Relajacin muscular progresiva o diferencial (RMP), entrenamiento autgeno. Tcnicas de respiracin. Introduccin. Las tcnicas de relajacin son procedimientos cuyo objetivo principal es ensear a la persona a controlar su propio nivel de activacin fisiolgica. Se utilizan en cualquier persona que quiera a disminuir la activacin y en la clnica como un procedimiento o bien nico y especfico o bien como un componente ms dentro de un paquete de tratamientos. Por ejemplo: desensibilizacin sistemtica (DS), inoculacin de estres (IE). Los antecedentes ms claros de estas tcnicas se encuentran en la hipnosis, el yoga y la meditacin. Dentro del mbito de la MC las tcnicas de relajacin se remontan a principios de siglo; en concreto en 1929 Jacobson expone los fundamentos de la tcnica de relajacin progresiva en la obra titulada "Progressive relaxation". En 1939 Schultz expone tambin los fundamentos del entrenamiento autgeno en la obra "Dos autogens trainning". La evolucin y consolidacin de las tcnicas de relajacin se debe en gran parte al impulso recibido desde la MC en su aplicacin al mbito de los tratamientos psicolgicos, por ejemplo: problemas de ansiedad, insomnio, etc... y de la medicina conductual, por ejemplo: en problemas derivados del estrs, como el sndrome de Coln irritable, el asma, etc... Bases tericas. Las bases tericas de los procedimientos de control de la activacin, a diferencia de otras tcnicas de MC, proceden de la psicofisiologa, en concreto las tcnicas de relajacin tienden a aumentar la actividad parasimptica y disminuir la actividad del SN en su rama simptica. Los efectos principales de las tcnicas de control de activacin son: disminucin del tono muscular, la respiracin se vuelve ms rtmica, profunda y lenta, el ritmo cardiaco se regula, aumento de la resistencia epitelial-galvnica (que sera disminucin de la sudoracin). Tcnicas de relajacin. 3.1 Relajacin Muscular Progresiva. Consideraciones bsicas. Es una tcnica desarrollada por Jacobson en 1929. Es una de las tcnicas ms utilizadas en MC. Estn dirigidas a conseguir niveles profundos de relajacin muscular. Est especialmente indicada para personas que responden a las demandas ambientales con respuestas que implican niveles elevados tensin muscular, por ejemplo: en cefaleas, tensin. Se basa en la premisa de que la respuesta del organismo a la ansiedad provoca pensamientos y conductas que a su vez producen tensin muscular. Esta tensin fisiolgica aumenta la sensacin subjetiva de ansiedad que experimenta la persona. La prctica de la relajacin muscular reduce la tensin fisiolgica y, por tanto, es incompatible con la sensacin subjetiva de ansiedad. La RMP posee tres caractersticas o supuestos bsicos:

El principio de la vivencia de contrastes: supone que si la persona vive fuertemente la tensin muscular podr discernir mejor la relacin relajacin. De ah que las instrucciones se refieran primero a tensin muscular y luego a relajacin. Progresiva: La persona aprende a relajar una tras otro los distintos grupos de msculos de su cuerpo (que son 16) y por otro lado se relaja cada vez ms a medida que vaya practicando y repitiendo los ejercicios. De esta manera, con el ejercicio diario, la persona llega a un estado en el que puede decirse que alcanza la relajacin automticamente. Diferencial: la persona aprende a controlar el nivel de tensin de cada uno de los distintos grupos musculares, de esta forma puede modificar la tensin de su organismo de forma general o de forma especfica, por ejemplo: el cuello o la frente. Posiciones o posturas que se tienden a utilizar para hacer la relajacin: Sentado en un silln: La postura idnea para realizar entrenamiento es sentado en un silln cmodamente y con la cabeza apoyada, con toda la espalda descansando sobre el respaldo. Los pies se debern apoyar en el suelo sin hacer ningn tipo de esfuerzo y los brazos se apoyan sobre los muslos con las palmas hacia abajo o bien apoyadas en el apoyabrazos. Tumbado: Debe hacerse sobre una superficie que permita apoyar completamente todo el cuerpo y con la cabeza y ligeramente elevada, para que el cuello no permanezca tenso. Cochero: Sentado en una silla con el cuerpo un poco inclinado hacia delante con la cabeza sobre el pecho y los brazos apoyados sobre las piernas Requisitos para llevar una prctica adecuada (en las clases prcticas). Procedimiento. El entrenamiento consta de tres fases: Enseanza. En la primera sesin el teraputa explica en qu consiste el entrenamiento, es decir, en pensar y relajar los grupos musculares. El teraputa describe y realiza los ejercicios de tensin y distensin de los diecisis grupos musculares con los que se inicia el entrenamiento. Tras la explicacin y modelado del entrenamiento, as como tras la contestacin a las preguntas que le haga la persona, se comienza con el entrenamiento a la persona. Al final de esta primera sesin la persona debe comprender perfectamente tanto el procedimiento a seguir como la conveniencia de la prctica regular. El aprendizaje y la prctica regular requieren una colaboracin activa por parte de la persona. 2. Prctica durante las sesiones. El entrenamiento ha de realizarse en una sala con las condiciones apropiadas para el entrenamiento (silenciosa, en penumbra,...). Las instrucciones de los ejercicios de tensin-distensin consisten en cuatro: Tensar el grupo muscular correspondiente. Focalizar la atencin en el grupo muscular en tensin; tiempo aproximado 5-10 segundos. Relajar el grupo muscular correspondiente. Focalizar la atencin en el grupo muscular en relajacin; tiempo superior al de tensin. Tras los ejercicios de tensin y distensin de todos los grupos musculares se recomienda dejar a la persona varios minutos disfrutando del estado de relacin completa. El teraputa finaliza la tensin contando desde 5 hasta 0, y se le dice "5, mueve las piernas; 4, los brazos; 3, tronco; 2, cabeza; 1, abre los ojos y 0". Al terminar, el teraputa pregunta a la persona acerca de desarrollo de la sesin, y le resuelve las cuestiones que le vaya planteando. El nmero de duracin de las sesiones vara en funcin de cada persona. En muchos casos, son suficientes de 4-6 sesiones de

15-30 minutos cada uno. Pero en general el programa se ha de adaptar a las caractersticas y necesidades de cada persona. 3. Prctica entre sesiones. Las tareas para casa consisten en que la persona practica todos los das dos veces durante quince a veinte minutos cada vez. Es conveniente que se lleve un registro de las prcticas y del nivel de tensin o relajacin que experimenta en cada sesin, as podr evaluar los progresos que vaya realizando. Limitaciones o problemas que pueden aparecer durante las sesiones de entrenamiento: que la persona se ra, le den calambres, aparezca algn sntoma extrao para l, que se duerma... (en las clases prcticas). Un procedimiento abreviado para el aprendizaje de la RMP es el de Davis, McKay y Eshelman (1985) cuyas caractersticas son las siguientes: Es un procedimiento indicado en aquellos casos en que la persona ya tiene conocimientos previos de las tcnicas de relacin, meditacin... es decir, de tcnicas de control. Con este mtodo se tensan y relajan todos los msculos a la vez. Se dedica entre 5-7 segundos en tensin y en relajacin entre 20-30. Variantes: Relajacin diferencial. Es una de las ms utilizadas. Con este procedimiento se aprende a tensar solo aquellos msculos relacionados con una determinada actividad y a mantener relajados aquellos que no son necesarios. Por ej.: una persona que va cogida fuerte al volante... El objetivo es poder llegar a realizar la mayora de las actividades con un mnimo nivel de tenson, se pretende que la persona aprenda a relajarse en situaciones cotidianas en las que es casi imposible adoptar la posicin tpica de la RP. Un programa de relajacin que actualmente se utiliza mucho es el de Berstein y Borkavec (1963), cuyas caractersticas son las siguientes: Relajacin condicionada. Consiste en asociar la relajacin a una palabra que la persona se dice a s mismo. Una vez que la persona est completamente relajada se le instruye para que centre su atencin en su respiracin y para que se repita mentalmente la palabra que prefiera, por ejemplo; calma, tranquilidad, relax,... en cada espiracin. Inicialmente es el teraputa quien dice en voz alta la palabra clave/seal coincidiendo con las 5-10 primeras exhalaciones del paciente. Alargando la slaba final y disminuyendo el volumen de su voz. Luego es la propia persona quien se repite meltalmente la palabra seal en cada expiracin. Tanto la relajacin diferencial como la condicionada permiten a la persona relajarse en situaciones de la vida cotidiana, distintas a las condiciones ptimas de la sala de relajacin del teraputa. Imaginacin de escenas relajantes. Se le indica al paciente que trate de evocar una escena o situacin que le resulte relajante. De esta forma la palabra seal junto con la imagen clave evoca respuestas de relajacin. Relajacin Pasiva: Es una variante de la RMP en la que solo se utilizan ejercicios de relajacin de los grupos musculares, sin necesidad de tensarlos antes. Aqu se combinan ejercicios de respiracin, ejercicios de relajacin pasiva, e induccin de sensaciones de peso y calor. (Entrenamiento autgeno). Esta tcnica est indicada para personas con problemas orgnicos en los que no es conveniente o posible la tensin de determinados grupos musculares. Suele usarse para personas con dificultad en relajarse despus de haber

tensado los msculos y tambin en personas que tienen dificultades para seguir los pasos de la RMP en casa. Habitualmente se graban las sesiones en una cinta y as el paciente puede practicar en casa. Las instrucciones suelen durar unos 20 minutos, el teraputa utiliza un tipo de voz lento y con breves pausas entre las frases. Con este tipo de relajacin, se consiguen estados ms profundos de relajacion durante las primeras sesiones. 3.2 Entrenamiento autgeno (Schultz). Consideraciones bsicas. La relajacin autgena es la tcnica ms utilizada despus de la RMP. Puede definirse como un mtodo de autorelajacin concentrativo o tambin autosugestin, puesto que la persona aprende a generarse estados fisiolgicos y psicolgicos propios de una relajacin. Un programa de relajacin que actualmente se utiliza mucho es el de Berstein y Borkovec (1983), cuyas caractersticas son las siguientes (combina tres variables): Posicin: de pie/sentado. Actividad: haciendo algo la persona/no haciendo nada. Lugar: tranquilo/no tranquilo. Comprende una serie de pasos que empiezan con actividades relativamente tranquilas y que van aumentando progresivamente hasta comportamientos ms activos. Por ejemplo: de pie mirando tranquilamente el mar hasta en la cola de un cine un sbado por la noche. En las actividades iniciales la prctica es similar a la de la relajacin bsica, no hay distracciones y el paciente se puede centrar ms fcilmente en el proceso de relajacin. A medida que avanza el programa va aumentando la actividad y las posibles distracciones de cada situacin. Puede llevarse a cabo entre 2-4 semanas. A lo largo del entrenamiento el teraputa manda como tarea para casa la prctica diaria de la relajacin en las situaciones acordadas entre ambos. Consite fundamentalmente en una serie de frases elaboradas con el fin de inducir en la persona estados de relajacin a travs de las sugestiones sobre sensaciones de calor, pesadez, frescor, etc. Y la concentracin pasiva en la respiracin. Su origen est relacionado con la idea de la unidad entre mente y cuerpo y, de acuerdo con esta idea, se considera que una adecuada representacin mental conllevar el cambio corporal consecuente. Procedimiento. Lo primero que vamos a hacer es colocar al paciente en una habitacion con las condiciones adecuadas (ambiente tranquilo, sin ruidos, ropa cmoda...). El teraputa explica el mtodo a seguir, que consiste en ir percibiendo distintas sensaciones para alcanzar un estado de bienestar. El cliente tras ser colocado en la posicin de relajacion cierra los ojos y se concentra en la frase "estoy completamente tranquilo", con el fin de lograr una mayor sintonizacin con el estado deseado. A continuacin se le indica la formula en la que debe concentrarse, que ser distinta en funcin del ejercicio. Tras la concentracin en cada una de las distintas frases llegar poco a poco a la sensacin deseada. Los ejercicios que se realizan se dividen en 2 ciclos: Ciclo o grado inferior: ejercicios propios de la relajacin. Est destinado a la relajacin fisiolgica. Es el ciclo que se utiliza en la prctica clnica, en cambio, el uso del grado superio es poco habitual. Ciclo o grado superior: ejercicios de imaginacin. En este ciclo no se busca lograr unas determinadas sensaciones fisiolgicas sino lograr determinados estados psquicos, por ejemplo: imaginar contarstes de colores, figuras en movimiento, conceptos abstractos como la felicidad, etc...

Los ejercicios consisten en la repeticin mental de frases cuyo contenido hacen referencia a distintas sensaciones. Son 6 ejercicios: Sensacin de Pesadez: la persona repite la frase "el brazo derecho/izquierdo (depende de si es zundo) pesa mucho". Alternandolo con la frase "estoy completamente tranquilo". La persona no tiene que mover el brazo, solo pensar en esta sensacin. Despues de los brazos se pasa a generar esta sensacin en las piernas, procedindose del mismo modo. Este ejercicio provoca la relajacin muscular. Sensacin de Calor: la persona repite la frase "el brazo est caliente", alternndola con la misma frase de antes. Luego se pasa tambin a las piernas. Este ejercicio facilita la regulacin vascular. Regulacin Cardaca: la persona pone la mano sobre el corazn y repite varias veces las frases de los ejercicios anteriores, aadiendo frases como "mi corazn late tranquilo y con regularidad" o "mi corazn late fuerte y tranquilo". No se debe tratar de intensificar el ritmo cardaco, solo concentrarse en estas sugestiones, dejando que las sensaciones aparezcan poco a poco. Control de la Respiracin: la persona repite varias veces las frases anteriores, aadiendo frases como "mi respiracin es tranquila", "respiro tranquilamente", hasta alcanzar el ritmo completamente sosegado a partir de la vivencia de la respiracin. Regulacin de los rganos Abdominales: se centra en la zona del plexo solar, zona situada aproximadamente en el punto medio entre el ombligo y el extremo inferior del externn. La persona se repite varias veces "mi plexo solar est caliente", "mi abdomen est caliente", "de mi abdomen fluye calor", alternndolas con las frases anteriores. Regulacin de la Regin Ceflica: la persona repite varias veces las frases de ejercicios anteriores aadiendo otras como "la frente est agradablemente fresca", "siento la frente fresca". El objetivo es que no se produzca una excesiva sensacin de calor en la cabeza. Al realizar los ejercicios la persona debe mantener una actitud de concentracin pasiva, es decir, dejarse llevar por cualquier sensacin o respuesta que experimente sin esperar nada de antemnao. Al terminar se recomienda hacer unas inspiraciones profundas, tras esto el teraputa comentar con el paciente el desarrollo de la sensacin, para reforzarla y aclarar sensaciones confusas. Por ltimo, es importante la prctica diaria en casa al menos 3 veces al da para conseguir esas sensaciones y poder relajarse de forma casi automtica. Tcnicas de Respiracin. 4.1 Consideraciones bsicas. El objetivo de las tcnicas de respiracin es facilitar el control voluntario de la respiracin y automatizar este control para que pueda ser mantenido hasta en las situaciones de mayor estrs. Los hbitos correctos de respiracin son muy importantes para aportar al organismo el oxgeno necesario para su buen funcionamiento. Si la cantidad de aire que llega a los pulmones es insuficiente la sangre no se va purificando adecuadamente, y una sangre insuficientemente oxigenada contribuye a aumentar los estados de ansiedad y fatiga muscular, por tanto, con los ejercicios de respiracin se pretende mejorar el control de la respiracin (?). Son tcnicas muy adecuadas para la mayora de las personas. Se utiliza como procedimiento nico y tambin como parte de un programa de relajacin. 4.2 Procedimientos. El comienzo del entrenamiento se lleva a cabo en condiciones similares a las del entrenamiento de relajacin. El programa de tcnicas de respiracin que vamos a ver es el de Labrador, que consta de 6 fases: Inspiracin abdominal.

Objetivo: aprender a dirigir el aire inspirado a la parte inferior de los pulmones. Procedimiento: colocar una mano encima del vientre, o bien tapando el ombligo o debajo del ombligo, y la otra encima del estmago para que se pueda percibir mejor los efectos de cada ciclo de inspiracin-espiracin. A continuacin se le seala que trate de dirigir el aire en cada inspiracin a llenar la parte inferior de los pulmones, lo que debe producir que se mueva la mano colocada sobre el vientre, pero no la colocada sobre el estmago. Este ejercicio suele resultar al principio de cierta dificultad pues es el aspecto de la respiracin que menos se utiliza. Ayuda a ello instrucciones del tipo "intenta hinchar la parte inferior del tronco contra el pantaln". Es importante sealar que la inspiracin no ha de ser forzada, que no hay que exagerar a la hora de coger aire. Duracin: puede ser entre 2-4 minutos. Se repite el ejercicio 3-4 veces, con intervalos de descanso de 2-3 minutos, por tanto, el tiempo aproximado es de entre 15-20 minutos. Inspiracin abdominal y ventral. Objetivo: aprender a dirigir el aire inspirado a la parte inferior y media de los pulmones. Procedimiento: Se parte del ejercicio I. Se le indica que dirija el aire en primer lugar a la parte inferior, y despues, en la misma inspiracin pero marcando el tiempo definido, que lo dirija a la parte media, notando como ahora se hincha la zona de debajo de la segunda mano (la del estmago). Si el ejercicio anterior se ha llegado a dominar, ste no suele presentar dificultades. Duracin: similar al anterior. Inspiracin abdominal, ventral y costal. Objetivo: aprender a realizar una inspiracin completa. Procedimiento: Se parte del ejecicio II. Se le indica a la persona que dirija el aire de cada inspiracin en primer lugar a la zona del vientre, luego a la del estmago y por ltimo al pecho. Es importante aqu hacer 3 tiempos diferentes en la inspiracin, una en cada zona. Duracin: tambien es similar a las anteriores. Espirar. Objetivo: aprender a hacer ms completa y regular la alternancia respiratoria (inspiracin ms espiracin). Procedimiento: Se parte del ejercicio III. Se pide a la persona que tras la inspiracin en 3 tiempos se centre en la espiracin comenzando a realizarla cerrando bastante los labios a fin de que sta produzca un ruido suave. Ayudndose del feedback que le produce el ruido puede regular su espiracin, haciendo que sea pausada y constante, no brusca. Ritmo inspiracin-espiracin. Objetivo: conseguir establecer una adecuada alternancia respiratoria. Procedimiento: Este ejercicio es similar al ejercicio IV en cuanto implica inspiracin y espiracin completa, pero aqu se avanza un poco ms. Por un lado, la inspiracin, aunque se mantiene el recorrido habitual, ya no se hace en 3 tiempos sino en uno continuo. Por otro lado, la espiracin es similar aunque progresivamente se va haciendo ms silenciosa. Sobregeneralizacin: Objetivo: aprender a utilizar y generalizar el control de la respiracin en diferentes siguaciones cotidianas de la persona. Procedimiento: Consiste en repetir el ejercicio V varias veces en diferentes posiciones y situaciones, para aprender a utilizar la tcnica en condiciones habituales. Para ello se cambia la posicin (sentado, de pie, andando...), la actividad (viendo TV, conduciendo

el coche, en el trabajo...), se cambia tambin la modalidad (ojos cerrados, ojos abiertos) y las condiciones ambientales (ruido, la presencia de otrs personas,...). Es importante que la prctica se vaya graduando en orden de dificultad creciente. Duracin: la duracin de todos los ejercicios puede oscilar entre 15-20 minutos con periodos de descanso entre cada ejercicio. Adems, es importante tras cada ciclo de ejercicios analizar los problemas surgidos, y al igual que en la relajacin el entrenamiento se perfecciona con la prctica, por ello se pide a la persona que durante el periodo entre sesiones prctique varias veces al da estos ejercicios. 4.3 Variantes: Atencin focalizada en la respiracin: Es una tcnica de respiracin muy prctica. Consiste en que la persona centra la atencin en su propia respiracin, permitiendo que el proceso natural de respiracin emerja, lo que suele conllevar que la respiracin se vaya haciendo ms lenta y profunda. Es especialmente til para afrontar situalciones de ansiedad. Respiracin profunda: Consiste en adoptar un patrn respiratorio que implica, por un lado, una inspiracin profunda, en 2 lugar un periodo de retencin del aire dentro de los pulmones (5-10 segundos) y en 3er lugar una espiracin lenta. Este procedimiento permite conseguir un estado de relajacin de forma rpida aunque no sea un estado muy profundo. Utilizando este ejercicio en ciclos de 5 respiraciones consigue producir efectos importantes en pocos minutos. Es muy til para afrontar situaciones de estrs y en especial para reducir los problemas de ansiedad. 4.4 Ambito de aplicacin: La aplicacin de las tcnicas de control de la activacin es muy numerosa. Por un lado, en los problemas en cuya base hay ansiedad y en los trastornos de ansiedad, problemas de estrs y sus repercusiones para la salud (insomnio, cefaleas, tics, tartamudez, control de la agresividad, impulsividad, trastornos de alimentacin).

LAS PSICOTERAPIAS Introduccin a las orientaciones psicoterapeuticas para profesionales sanitarios 3.PRINCIPALES MODELOS ACTUALES DE PSICOTERAPIA (3) Los principales modelos de la psicoterapia actual pudeden ser agrupados en cinco orientaciones (Feixas y Mir,1993).: (1)Los Modelos Psicodinmicos (2)los Modelos Humanisticos-Existenciales (3)los Modelos Conductuales (4)los Modelos Sistmicos (5)los Modelos Cognitivos C.MODELOS CONDUCTISTAS 1.Resea histrica La extensin de los modelos conductistas al campo de la clinica y la psicoterapia viene marcado por varios echos histricos. Durante la segunda guerra mundial los psiclogos comienzan a ejercer sus funciones como seleccionadores de personal y como ayuda de los psiquiatras en tareas de dignstico. Despus de este conflicto se dedicaron

al cuidado de los veteranos de la guerra en instituciones pblicas.En 1949 se desarrolla la conferencia Boulder,donde se define el papel del psiclogo clinico. Socialmente,la profesin del psiclogo clinico se va consolidando y lleva de la mano una nueva forma de abordar los trastornos mentales. Por un lado se comienza a cuestionar el diagnstico basado en clasificaciones particulares(fiabilidad baja,efecto de "marca" negativa de la etiqueta,circularidad explicativa y poca relacin con la etiologia) y por otro la relacin de estos diagnsticos con su tratamiento (escasa relacin entre el tipo de trastorno y el tipo de tratamiento). A partir de 1950 surgen tres focos geograficos de extensin de la terapia de conducta:En Inglaterra H.J.Eysenck(1952) publica su acido articulo sobre la baja eficacia de la terapia tradicional en el campo de las neurosis(entiendase terapias basadas en el psicoanalisis y los psicofarmacos). Este autor siguiendo la tradicin de Pavlov basa su modelo de personalidad y terapia en la psicologia del aprendizaje y la psicofisiologia. Desde Surafrica,Wolpe(1958) desarrolla un nuevo modelo para interpretar y tratar las neurosis,basado en el condicionamiento clasico y en la "desensibilizacin sistemtica". Este autor muestra en sus obras como esta terapia es eficaz en el tratamiento de las distintas neurosis. El tercer foco deriva de los E.E.U.U donde la obra de B.F.Skinner basada en el condicionamiento operante se aplica con cierto exito a problemas de aprendizaje escolar(educacin programada),retraso mental y manejo de conductas en pacientes psicticos. En 1959,Eysenck introduce el termino terapia de conducta para referirse a aquella psicoterapia basada en los principios de aprendizaje(clasico y operante) y en una metodologia cientifica de tratamiento. En la dcada de 1960,se desarrolla por Bandura(1969) el tercer tipo de aprendizaje humano relevante:el aprendizaje por imitacin o modelado. En la siguente dcada,los aos setenta comienzan a cuestionarse la suficiencia de los modelos conductuales basados exclusivamente en el condicionamiento y aparecen los llamados modelos cognitivos?conductuales como el paradigma A?B?C(Acontecimiento?Cognicin?Consecuencia) de Ellis(1962),los enfoques cognitivos de la depresin de Beck(1966), los mtodos de inoculacin al estrs de Meichenbaum(1977) y la teoria de las expectativas de autoeficacia de Bandura(1977) dentro de su enfoque de aprendizaje social. De forma general,se genera asi dos grandes corrientes en la terapia de conducta:aquellos que rechazan los terminos mentalistas y apoyan la suficiencia del condicionamiento para la explicacin y el tratamiento de los problemas psicolgicos(abanderados por Wolpe y los segudores de Skinner) y aquellos otros,que aun reconociendo la importancia del condicionamiento,lo ven insuficiente para abordar los problemas psiquicos(Eysenck y sus seguidores destacan el papel de los factores biolgicos; y los los terapeutas cognitivos el papel de los significados subjetivos como las creencias, atribuciones, metas e interpretaciones personales). Actualmente la terapia o modificacin de conducta tiene aplicacin en un rango muy amplio de problemas(neurosis,depresin,tratornos de pareja,toxicomanias,trastornos psiquicos infantiles, medicina,etc);y es reconocida como uno de los enfoques mas influyentes y prestigiosos en el terreno de la salud mental. Algunos autores destacan como su ultimo desarrollo las llamadas terapias cognitivas.Para otros autores(p.e Beck) las terapias cognitivas se basan en un modelo del hombre y la terapia distinto al mantenido en la terapia de conducta mas tradicional.Sin embargo en la terapia cognitiva se utiliza con profusin las tecnicas conductuales como procedimiento de cambio de significados cognitivos.Nosotros trataremos estas terapias en otro punto por tener algunas cractericticas distintivas a estos modelos conductuales.

Los postulados bsicos del modelo conductual (Kazdin,1975;Skinner,1975) son: 1La conducta anormal o desviada no es el producto de procesos mentales o biolgicos alterados.No es un sintoma "superficial" de una estructura subyacente.Ella misma conforma la anormalidad.Los llamados procesos mentales son actividades conductuales encubiertas,no observables directamente. 2La evaluacin o diagnostico conductual consiste en la determinacin de la conducta objeto de estudio,sus antecedentes y sus consecuencias. 3La intervencin psicoterapeutica conductual consiste en la modificacin de los antecedentes y consecuencias de la conducta afn de modificar esta. 4La conducta puede ser manifiesta(actos motores y conducta verbal) o encubierta(pensamiento,imgenes y actividad fisiolgica).Los llamados procesos mentales subjetivos son conductas encubiertas regidas por los mismos principios de aprendizaje que la conducta manifiesta. 5El estudio del "sujeto conductual" consiste en el anlisis de su conducta manifiesta y encubierta. 6El conductismo y la terapia de conducta no niegan la existencia de los procesos subjetivos llamados mentales,como se suele malinterpretar,sino mas bien los considera actividad mental, actividades conductuales,conducta (Skinner,1974). 7La terapia de conducta estudia la conducta encubierta a travs de la conducta manifiesta.La conducta manifiesta no est causada por la conducta encubierta,sino que ambas se explican en funcin de la historia de aprendizaje del sujeto conductual y las variables antecedentes y contingenciales actuales. 8El terapeuta de conducta "siente" un profundo respeto por la persona de su paciente,y le informa de sus intervenciones,de las que suele pedir consentimiento.La terapia conlleva un rol activo del paciente y del terapeuta.Los terapeutas de conducta estan profundamente interesados en mantener una adecuada relacin terapeutica con sus clientes. 2.Conceptos fundamentales La terapia de conducta asume una serie de supuestos fundamentales que podemos agrupar en los cinco siguientes(Rimm y Cunningham,1988):(1)La terapia de conducta se centra en los procesos conductuales mas cercanos a la conducta manifiesta(salvo en el caso de los conductistas cognitivos);(2)La terapia de conducta se centra en el aqui y ahora y presta menos atencin a los sucesos histricos;(3)La terapia de conducta asume que la conducta anormal es adquirida en gran parte a travs del aprendizaje(clsico,operante y por modelamiento). El paradigma del condicionamiento clasico se refiere al aprendizaje basado en la asociacin de un estimulo neutro,que posteriormente adquirir poder para elicitar la conducta(estimulo condicionado) al asociarse con un estimulo incondicionado. Aunque el condicionamiento clasico supone que el estimulo condicionado antecede por lo general al incondicionado;tambien existe el caso inverso donde el estimulo condicionado sigue al estimulo incondicionado,es el llamado condicionamiento hacia atras. El condicionamiento clsico ha sido propuesto para explicar y tratar diversos fenmenos neurticos. La llamada Teoria de los dos factores(Mowrer,1946) propone que la respuesta de ansiedad se condiciona a un estimulo neutro(primer factor) y que la respuesta de escape o evitacin es reforzada por la reduccin de la ansiedad,como respuesta operante(segundo factor). Eysenck(1982) desarrolla su teoria de incubacin del miedo donde el estimulo condicionado de caracter fuerte puede adquirir las caractericticas del incondicionado,aunque este no termine presentandose,manteniendose la respuesta ansiosa sin extinguirse (la llamada paradoja neurotica).

El paradigma del condicionamiento operante se basa en que una conducta en presencia de un estimulo particular(estimulo discriminativo) se hace mas probable si es seguida de una consecuencia o contingencia reforzante.En este paradigma la conducta no esta controlada por sus antecedentes(no es una E?R) sino por sus consecuencias(R? C).Si una conducta aumenta su probabilidad de producirse si es seguida por una determinada consecuencia se denomima a este proceso reforzamiento positivo. Si esa conducta aumenta su probabilidad de produccin si es seguida por la retirada de un estimulo aversivo,se denomina a ese proceso como reforzamiento negativo. Si la probabilidad de esa conducta se reduce como consecuencia de la presentacin de un estimulo aversivo o la retirada de uno positivo,se denomina al proceso como castigo. Si esa conducta deja de producirse como consecuencia de la no presentacin de sus consecuencias reforzantes(positivas o negativas) se denomina al proceso como extincin. Los principios del condicionamiento operante han sido propuestos para explicar y modificar diversas conductas anormales como la depresin(Lewinsohn,1974),evitacin o "defensas" de los trastornos neurticos(Mowrer,1949),conducta histrionica(Ullman y Krasner,1969),esquizofrenia(Ullman y Krasner,1975),problemas de la pareja(Linenhan y Rosenthal,1979),toxicomanias(Kepner,1964),etc. El tercer paradigma es el llamado condicionamiento vicario o aprendizaje por modelamiento o imitacin. Las personas no solo adquieren su conducta por la asociacin de experiencias o los resultados de sus acciones sino tambien por observacin de como actuan otras personas reales o actores simbolicos (historias,relatos,etc) .Gran parte de la conducta humana es mediada culturalmente por diversidad de modelos familiares y sociales en el llamado proceso de socializacin o aprendizaje social. Las habilidades sociales para relacionarse con los dems y muchos temores y prejuicios que dan lugar a conductas patolgicas estan mediado por este proceso(Rosenthal y Bandura,1978). Tambien los conductistas mas actuales han destacado no solo el papel del aprendizaje y la cultura social en la conducta humana sino tambien la importancia de los factores biologicos . Por ejemplo, tanto Eysenck(1967) como Gray(1975) postulan bases biologicas para las diferencias de personalidad entre los sujetos;y Seligman(1971) desarolla su teoria de las fobias preparadas biologicamente. Otro aspecto destacable son las teorias del autocontrol y el interaccionismo reciproco. Aunque la persona est en gran parte controlada por sus contingencias ambientales y su historia de aprendizaje,su propio repertorio conductual le permite ejercer cierto autocontrol sobre su propia conducta y sobre el entorno,de modo que este y ella (la persona y el entorno) se modifican reciprocamente (Skinner,1975;Bandura,1984). Queda claro que el conductismo actual esta lejos de ser una simple teoria Estimulo Respuesta. 3.Mtodo teraputico Basicamente la terapia de conducta comienza mediante un proceso de diagnostico denominado Anlisis Funcional o Conductual. Consiste en "traducir" el problema presentado a categorias conductuales operativas (conductas manifiestas y encubiertas por lo general clasificadas como "cogniciones","emociones" y "conductas") y en determinar las variables que las mantienen (organismicas?mediacionales,antecedentes estimulares y contingencias de refuerzo)(Kanfer y Saslow,1967). El anterior proceso determina de que variables es funcin la conducta estudiada y guia el proceso de seleccin de las tcnicas terapeuticas. En la mayoria de los casos el

terapeuta comparte con su cliente o paciente los resultados de tal anlisis y como a partir del mismo es deseable intervenir. Tambien hay que destacar que la misma Relacin Terapeutica puede ser analizada por el mismo procedimiento,cuando esta es relevante para la terapia en curso(colaboracin del paciente). Cuando la conducta del paciente presenta una escasa colaboracin para la terapia,se puede intentar modificarla para lograr niveles mejores de relacin terapeutica analizando su funcin (Edelstein y Yoman,1991). El terapeuta de conducta suele manejar un amplio abanico de Tecnicas terapeuticas para diversidad de problemas. El empleo de las mismas mas adecuado es cuando deriva de analisis funcional del problema en cuestin. De manera resumida podemos agrupar estas tcnicas mediante el paradigma de aprendizaje en el que se basan: 1.Tcnicas basadas en el condicionamiento clasico: La mas conocidas y utilizadas son los mtodos de Exposicin y de Desensibilizacin Sistemtica que consisten en ensear al sujeto a enfrentarse mas o menos gradualmente a las fuentes estimulares de su ansiedad,miedos,verguenzas y otras emociones de modo que dejen de responder con ansiedad ante las mismas.La desensibilizacin conlleva el aprendizaje previo de habilidades de relajacin. 2Tcnicas basadas en el condicionamiento operante: Basicamente se dividen en procedimientos encaminados a aumentar conductas adecuadas(Reforzamiento,Moldeamiento por aproximaciones sucesivas,etc) y aquellos otros encaminados a reducir conductas inadecuadas(Extincin y Castigo),asi como aquellos que combinan las dos finalidades anteriores(Reforzamiento diferencial,Contrato de conducta,Control de estimulos,etc..). 3Tcnicas basadas en el modelamiento:A traves del modelado del terapeuta o grupo se presenta al paciente diversos procedimientos de manejo de problemas relacionales,el paciente las observa e imita el modelo y el terapeuta le proporciona informacin correectora. Tambien se utilizan como tcnicas para expresar no solo nuevas conductas,sino tambien para expresar deseos y emociones diversas.Las tecnicas mas conocidas en este terreno son el Entrenamiento en Habilidades Sociales y el Entrenamiento en Asertividad. 4Tcnicas basadas en los principios del autocontrol:Se suele utilizar en combinacin con las anteriores,y en cierto sentido las intwervenciones anteriores se proponen al paciente como vias de autocontrol o aprendizaje de manejo de problemas.Las mas utilizadas son los autorregistros a travs de los cuales el paciente aprende a observar su propia conducta y a modificarla y las tcnicas cognitivas mediante las que se aprende a manejar la relacin entre los acontecimientos,su interpretacin?valoracin subjetiva y sus efectos emocionales y conductuales. Estos procedimientos se utilizan con mayor enfasis y extensin por los terapeutas cognitivos y de una manera mas particularizada por los terapeutas cognitivos?conductuales o conductistas cognitivos. Un aspecto a resaltar es que para el terapeuta conductual la terapia es mucho mas que la utilizacin de un determinado elenco de tcnicas sino un modo de entender a la persona y su conducta basado en los principios del Conductismo clsico(Pavlov,Watson), moderno(Skinner,Bandura..) y actual (Eysenck,Staats,Ardila,Meichenbaum..). Los desarollos actuales del conductismo y la terapia de conducta se mueven entre dos polaridades mas o menos extremas,los que defienden los principios conductistas mas radicales(Conductismo Radical de Skinner),los que combinan principios conductistas y cognitivos (Psiclogos Cognitivos-Conductuales (Beck,Ellis..) y aquellos que se consideran ajenos al conductismo,aunque conectados historicamente al mismo (Psiclogos Cognitivos-Constructivistas como Mahoney y Guidano). Estos tres grupos a

su vez suelen ser denominados en la psicoterapia como pertenecientes a la Modificacin de Conducta. Aunque sus objetivos filosofias y mtodos suelen ser diversos,por lo general son complementarios, al intervenir sobre distintos niveles,areas o dominios conductuales. D.MODELOS SISTEMICOS 1.Resea histrica El desarollo histrico de los modelos sistmicos van unido a la evolucin de la terapia familiar. En la decada del 1950?1960 algunos terapeutas formados en la orientacin psicoanalitica comenzaron a incluir a la familia en el tratamiento. Su proposito no era sin embargo modificar el funcionamiento familiar sino aumentar la comprensin del paciente para mejorar su tratamiento. En la linea anterior Ackerman estudio los problemas de los mineros y sus familias,y como el desempleo del padre provocaba alteraciones en la vida familiar(Ackerman,1937). Otro terapeuta,Bell citaba a la familia del adolescente para entender su problemtica(en la misma linea Alfred Adler manejaba su consulta de problemas infanto?juveniles en los aos treinta) y Bowen observaba las disfunciones relacionales madre-hijo en nios hospitalizados. La linea dominante en esta dcada era el neopsicoanalisis (Fromm,Sullivan,Horney..) que ponia enfasis en el origen psicosocial de los conflictos psiquicos,y como la familia intermediaba la interiorizacin de determinadas orientaciones de valor "patolgico" social en sus miembros.Desde esta perspectiva surgieron conceptos como el de la "madre esquizofrengena" de Fromm-Reichman(1948) o "madre perversa" de Rosen(1953) para explicar la gnesis y mantenimiento de psicopatologias como la esquizofrenia. La siguiente dcada,aos 60, supone un alejamiento de los planteamientos psicoanaliticos y un predominio de la teoria de la comunicacin. Por un lado el grupo de Palo Alto en E.E.U.U, a partir del estudio de Gregory Batenson sobre la comunicacin entre el esquizofrnico y su familia,genera su teoria del doble vinculo que explica la esquizofrenia como un intento limite para adaptarse a un sistema familiar con estilos de comunicacin incongruentes o paradjicos. Otros destacados terapeutas seguiran la linea comunicacional del centro de Palo Alto(Jackson,Watzlawick,Haley,etc..). Otro autor destacado es Minuchin que tambien en E.E.U.U estudia el funcionamiento familiar de los jovenes puertoriqueos emigrantes con problemas de delincuencia (Minuchin,1967) y que le llev a desarrollar su escuela estructural de terapia familiar. Y un tercer grupo que tambien trabaja en esta epoca en este pais de manera independiente es el formado por Lidz,Wynne,Bowen y Whitaker. En la misma decada en Europa aparecen dos centros geogrficos de fuerte influencia. En Inglaterra Laing,que tenia contactos con el grupo americano de Palo Alto,trabaja con familias de esquizofrenicos. El otro centro,mas influyente a la postre,est en Italia. Es el llamado grupo de Milan (Mara Selvini-Palazzoli, Boscolo,Cecchin y Prata). En esta decada el grupo de Milan y el de Palo Alto seran los mas influyentes en la terapia familiar. El primero centrado mas en los conceptos de familia como sistema y el segundo en las pautas comunicacionales en el funcionamiento familiar. En la decada de los aos 70 se divulga y expande el modelo de terapia familiar sistemico?comunicacional y proliferan las escuelas y sus mutuos debates. Las principales escuelas de esta decada son: -La Escuela Interaccional del MRI(Mental Research Institute) que supone la segunda generacin de la escuela de Palo Alto suecesora de Batenson. Su aportacin mas significativa se ve reflejada en la obra de Watzlawick,Weaklan y Fisch "Cambio"(1974).Para estos autores las soluciones intentadas por las familias para menejar determinadas situaciones suponen los autenticos problemas;y por consiguente

las intervenciones se dirigen a cortocircuitar el flujo problema-solucion intentada. Para ello distinguen entre los llamados Cambios-1 (Que supuestamente siguen la "logica"intentado lo contrario al problema, pero que no cambian la estructura del sistema) y los Cambios-2 (Que se centran en intervenciones paradojicas distintas al sentido comun,pero que producen cambios en la estructura del sistema familiar) .Una aportacin relevante de esta escuela es que su modelo ha sido aplicado tanto a familias como a clientes individuales. -La Escuela Estructural-Estratgica alrededor de las obras de Haley y Minuchin .Se centra sobretodo en los llamados sistemas triadicos(relaciones con un minimo de tres miembros). Postulan que en los sistemas familiares se organizan como alianzas o coaliciones. Las alianzas suponen la mayor cercania afectiva entre dos miembros de la familia en relacin a otro,y la coalicin supone una variacin del anterior con el relevante matiz que se constituye en contra de un tercero. Las coaliciones estan formadas por miembros de dos generaciones (un progenitor y un hijo frente al otro progenitor). El resultado de las mismas es la disfuncin familiar y el impedimento del desarrollo del sistema. Las intervenciones terapeuticas se centran en desafiar las deficiones de la familia del paciente-problema (redefinicin), y la prescripcin de tareas(a veces paradojicas) con el fin de desequilibrar el atolladero actual del sistema. -La Escuela de Milan alrededor de la obra de Selvini-Palazzoli que estudia las familias muy rigidas llamadas de transaccion psicotica (generalmente con problemas tipicos de trastornos psicoticos o anorexia nerviosa). Un aspecto destcado de este enfoque es el llamado analisis de la demanda de tratamiento a traves del cual el terapeuta elabora su primera hipotesis sobre el papel que cumple el llamado paciente identificado en el funcionamiento familiar. Las intervenciones como en los otros enfoques intenta de modificar la estructura familiar en base a intervenciones tipicas como la connotacion positiva del sintoma (a menudo en terminos de "sacrificio" para un bien mayor",que viene a ser una redefinicin del problema) y las prescripciones paradojicas. Los desarrollos mas actuales de los modelos sistemicos se centran mas en los modelos epistemolgicos y cognitivos,en concreto en los llamados modelos constructivistas(que son tambien una fuerza emergente en la terapia cognitiva). Lo relevante desde esta optica no es la secuencia circular de conductas familiares sino los significados compartidos por la familia (Premisas familiares). La intervencin se dirige a la modificacin del significado,de las premisas o de las estructuras de conocimiento del sistema(Cecchin,1987;Anderson,1988;Procter,1985). Se trata en suma de "reconstruir la historia que el sistema ha creado en torno al problema,generando una nueva narrativa (Anderson y Goolishian,1988). Este reciente desarrollo de los modelos sistemicos ha producido un cada vez mayor acercamiento de los modelos sistemicos y los modelos cognitivos (sobretodo de los constructivistas"); acercamiento que se propone como una de las mayores revoluciones en el campo de las psicoterapias (Feixas y Mir,1993). 2.Conceptos fundamentales El concepto central de las terapias familiares sistemicas es el de la familia como sistema.Este concepto deriva de la Teoria General de los sistemas(con Bertanlanffy,1967;Wiener,1947). Se refiere a que la conducta de un miembro de la familia no se puede enterder separada del resto de sus miembros. Esto lleva a su vez a considerar que la famila es mas que la mera unin de sus componentes(el principio sistmico de que "el todo es ms que la suma de las partes"). En concreto se asume que considerar a la familia como sistema implica:(1)Los miembros de la familia

funcionando en interrelacin donde la causas y efectos son circulares y (2)Cada familia tiene caractericticas propias de interaccin que mantiene su equilibrio y matiza los margenes de sus progreso o cambio. Foster y Gurman(1988) consideran cuatro aspectos centrales del funcionamiento familiar:la estructura,regulacin,informacin y capacidad de adaptacin. - La estructura se refiere al grado de claridad de los limites familiares (quienes pueden acceder a discutir y decidir sobre determinados temas o decisiones),las jerarquias y tareas(quin esta a cargo de quin y de qu) y la diferenciacin(el grado en que sus miembros tienen identidades y roles separados manteniendo al mismo tiempo la unin familiar). Un aspecto relevante de la disfuncin estructural de una familia es la Triangulacin,que supone el intento de resolver un conflicto familiar de dos personas(p.e de los padres) involucrando a una tercera(p.e un hijo). - La regulacin se refiere a la secuencia tipica de interaccin o de relacin familiar,que suele ser habitual y predecible. Conforma una pauta de causas-efectos circular(Causalidad circular) y sirve a la finalidad de mantener el equilibrio u homeostasis familiar. En las secuencias relacionales disfuncionales suele aparecer el llamado paciente identificado que es aquella persona etiquetada por la familia como raro u anormal y que contribuye a mantener un equilibrio precario en el sistema familiar. - La informacin se refieren a la anera en que se comunican los miembros de la familia que tambien suele ser habitual.Aspectos disfuncionales de esta comunicacin son los fenmenos del doble vinculo (descrito en un apartado anterior),la escalada simtrica(que se refiere al aumento de la frecuencia o intensidad de la comunicacin,p.e pautas de discusin de la pareja donde cada uno culpa al otro y vuelta a empezar..), y la complementariedad donde cada parte en la relacin toma roles que se complementan(p.e padre negligente y nio desobediente,padres autoritarios y rigidos y nio sumiso, etc). - La capacidad de adaptacin se refiere a la capacidad de la familia para manejar las crisis o retos a su estabiliad a lo largo del ciclo vital (p.e escolarizacin de los nios,casamiento de los hijos,muerte de un conyuge,etc). Cuando una familia tiene una pobre capacidad de adaptacin suele recurrir a generar un paciente identificado que mantiene su equilibrio a costa de disminuir el grado de singularidad de sus mienbros y de impedir la evolucin del sistema. 3.Mtodo terapeutico Aunque los metodos terapeuticos empleados por estos enfoques varian en cada escuela,podemos encontrar unos elementos mas o menos comunes a todas ellas. En primer lugar el terapeuta intenta de hacerse un diagnostico del sistema familiar implicado en el paciente identificado.Unos terapeutas se centraran en el tipo de secuencia problema?solucin intentada (p.e Watzlawick) y quienes son los imlicados;otros investigaran las alianzas o coaliciones familiares (Haley,Minuchin) y el grado en que la familia est desligada (limites rigidos entre sus subsistemas de componentes que conlleva una excesiva individualidad y una acrecentada dificultad para compertir la vida afectiva) o est aglutinada (limites muy difusos entre sus miembros donde es dificil mantener la individualidad de sus miembros y el compromiso con el mundo externo) y otros analizaran la demanda(quien y como se decide quien es el paciente) y la funcin que cumple el sintoma del miembro identificado para cada componente de la familia(en la linea de Selvini-Palazzoli). Este proceso diagnostico suele conllevar entrevistas con toda la familia(aunque a veces se considera de manera no rigida quien esta dispuesto a venir a terapia como informacion y elemento "comprometido"). La siguiente fase consiste en introducir un cambio en la estructura y funcionamiento familiar,que se supone aumentara la capacidad del sistema para menejar la nueva

situacin. Dicho cambio se dirige a modificar patrones de relacion familiares disfuncionales. Para ello el terapeuta dispone de una serie de recursos tcnicos,entre los que destacan: - La reformulacin del problema: Se trata de explicar,adaptandose al lenguaje de la familia y sus creencias,de un modo diferente lo que est sucediendo en la secuencia de relaciones familiares,de modo que posibilite un cambio. - El uso de la resitencia:Si el terapeuta intenta de manera logica persuadir a la familia a cambiar una secuencia,se puede encontrar con una oposicin de esta debido a su propia homeostasis. Una alternativa es aliarse con esa oposicin y plantear la pregunta del estilo "Por qu tienen ustedes que cambiar X?",de modo que al sistema solo le queda la alternativa de seguir lo indicado o su opuesto. En ambos casos el terapeuta lleva el cntrol del cambio. - Intervencin paradojica:Consiste en proponer de manera controlada aquello que constituye el problema con ciertos matices,de modo que se rompa la secuencia habitual.Puede tomar la forma de pedir un cambio lento,el peligro de cambiar y la prescripcin del sintoma. - Prescripcin de tareas:Consiste en pedir y modelar con la familia determinadas pautas conductuales. - Ilusin de alternativas:El terapeuta suguiere que solo hay dos posibilidades de manejo de un problema, indicando que no son posibles otras vias. - Uso de analogias:El terapeuta expone un caso similar mediante una metafora al problema de la familia que esta tratando para observar sus reacciones y abordar la resistencia. - Cuestionamiento circular:Consiste en un estilo de preguntar a las familias donde el terapeuta pone los hechos en interrelacin en la secuencia familiar (P.e "Cuando X actuo asi,como reaccion Y a esa conducta..y Z ante la reaccin de Y..?"). Actualmente en la terapia sistemica existen dos grandes corrientes:Una de tipo mas "conductual o pragmtica" centrada en el estudio de las secuencias interracionales y en su modificacin (su representante mas fuerte es Haley) y otra de tipo mas "cognitivo o constructivista" centrada en las creencias familiares,sus estilos de construcciones narrativas comunes y el desarrollo de narraciones alternativas (Procter,Anderson,etc..). E.MODELOS COGNITIVOS 1.Resea historica Los origenes remotos de la psicoterapia cognitiva se remontan a la filosofia estoica y el budismo. La mxima de Epicteto "Los hombres no se perturban por las cosas sino por la opinin que tienen de estas" recoge uno de los primeros modelos cognitivos del hombre. El budismo por su parte parte de la realidad como construida por el pensamiento y las valoraciones como generadoras de pasiones que pueden generr sufrimiento. Posteriormente y en la tradicin kantiana,Vaihinger(1853?1933) desarolla su teoria del conocimiento,donde las personas guian su conducta por modelos de la realidad a modos de esquemas ,metas y guiones. Otro filosofo que destaca el papel de la cognicin es B.Russell(1873?1971) que en su obra "La conquista de la felicidad"(1930) describe como las creencias adquiridas en la primera infancia se hacen inconscientes y pueden adquirir un caracter perturbador en la vida posterior del sujeto. Los origenes psicolgicos de la psicoterapia cognitiva se remontan a diversas evoluciones de las distintas escuelas psicolgicas. Dentro del psicoanlisis,Lungwitz (1926) propone un modelo de terapia muy parecido a la terapia cognitiva actual,y K.Horney(1950) desarrolla su teoria de las actitudes neuroticas ("Tirania de los deberias"). Desde la psicologia individual,Alfred Adler(1897-1937) desarolla un modelo cognitivo de la psicopatologia y la psicoterapia.Para este autor,que para muchos

es el fundadador de las terapias cognitivas,el nio adquiere "esquemas aperceptivos" en su etapa infantil preverbal,esquemas que guian la direccin de su conducta en su vida posterior de modo inconsciente. La terapia conllevaria hacer consciente esos esquemas y manejar sus aspectos disfuncionales. Los fundadores modernos de esta psicoterapia son Albert Ellis y Aaron Beck. Ambos se formaron en el psicoanalisis,y abandonaron esta escuela al observar que tanto la investigacin de determinados procesos psicolgicos como la practica psicoterapeutica no se correspondian a los postulados de aquel modelo. Ellis (1913- ) fue modificando gradualmente su modelo terapeutico desde una perspectiva psicoanalitica mas clsica,pasando por otra mas "neofreudiana" hasta llegar a su propio modelo. Con estas modificaciones observ que iva aumentando el porcentaje de exito en su tratamiento y que los pacientes aunque podian tener una adecuada comprensin de su conducta("Insight") no la solian modificar,y se estancaban a este nivel. En 1958 publica su famoso Modelo A?B?C para la terapia. En este modelo afirmaba que los trastornos emocionales(C) no derivaban directamente de los acontecimientos vitales de la vida actual o los acontecimientos pasados(A),sino de determinadas Creencias Irracionales o exigencias que el propio sujeto habia adquirido y en las que se "autoadoctrinaba" (B). Paralelamente se acercaba a la terapia de conducta al proponer determinados mtodos activos para modificar tales exigencias.Su terapia constituye la llamada "Terapia Racional Emotiva". Beck parte de su trabajo sobre la depresin.Observa que en este y otros trastornos emocionales (Beck,1967,1976) la estructura de las experiencias de los individuos determinan sus sentimientos y conducta. Este concepto de Estructura cognitiva suele recibir otros nombres como el de "Esquema cognitivo" y en el ambito clinico el de "Supuestos personales"(Beck,1979). Equivalen a las creencias irracionales segun la concepcin de Ellis. Estas asunciones o supuestos son adquiridas en etapas tempranas de la vida,permanecen a nivel no consciente,activandose posteriormente por diversos eventos y generando determinadas interpretaciones subjetivas de los eventos que suelen ser distorsionados(distorsiones cognitivas) generndo a su vez problemas emocionales,conductuales y relacionales. La deteccin por el propio sujeto de sus dirtorsiones cognitivas,sus efectos y el aprendizaje de su modificacin,y de los supuestos personales que la sustentan,constituye la "Terapia Cognitiva",propuesta por Beck. Actualmente han aparecido nuevos modelos de psicoterapia cognitiva que se postulan por sus defensores como distintos a los sealados anteriormente de Ellis y Beck. Estos nuevos modelos se denominan "Constructivistas". Basicamente se diferencian de los anteriores,que ellos denominan como "Racionalistas",en varios aspectos(Mahoney y Gabriel,1987):(1)No se puede concebir una "realidad" objetiva independiente del sujeto que pueda ser "distorsionada",(2)No se puede afirmar siempre la primacia de la cognicin sobre la emocin o la accin y (3)La terapia no se constituye como una labor psicoeducativa de correccin de cogniciones errneas,sino como una reconstruccin de la propia coherencia del sistema cognitivo del paciente.Lineas terapeuticas destacadas en este movimiento son:"Terapia Cognitivo?Evolutiva" de Mahoney(1991),la "Terapia Cognitiva?Estructural" de Guidano y Liotti(1985) y la "Terapia Cognitiva?Narrativa" de Gonsalvez(1992). Este corriente cognitiva tiene a su vez importantes partidarios en el modelo sistemico?constructivista,como fue apuntado en el modelo sistemico. 2.Conceptos fundamentales

Podemos proponer una clasificacin general de los principales conceptos de estos modelos, siguiendo a Ingram y Kendall(1986),en tres apartados:(1)Esquemas o estructutas cognitivas, (2) Operaciones cognitivas y (3)Productos cognitivos. - Esquemas cognitivos: Constituye una abstraccin fruto de la experiencia previa.Son organizaciones de significados personales referentes al si mismo,los eventos las personas y las cosas. En lineas generales estan organizados en la llamada memoria a largo plazo,tanto de forma semantica-proposicional como de manera episdica mediante escenas de guines. Los esquemas son el nucleo de los trastornos cognitivos y contiene las Creencias y Supuestos personales (p.e Ellis,Beck) y otros significados de desarrollo mas tempranos de tipo preverbal. - Operaciones cognitivas: Se refiere a la actividad,conducta o procesos de los esquemas cognitivos. Esta actividad "procesa la informacin" de los datos sensoriales,guiada por los significados personales y cuando es patolgica suele dar lugar a los llamados tradicionalmente "trastornos del juicio y razonamiento" y en la linea de Beck a las "distorsiones cognitivas"(pensamiento polarizado, sobregeneralizacin, abstraccin selectiva,inferencia arbitraria,etc). Conforma la llamada "visin tunel" de los distintos trastronos emocionales(Mckay y cols.,1985);por ejemplo las personas ansiosas se centran en la anticipacin de peligros,las personas irritadas en la evaluacin de injusticias,las personas deprimidas en las perdidas y las personas hipomaniacas en las ganancias. - Productos cognitivos:Son los resultados mas conscientes de las operaciones cognitivas automaticas o inconscientes.Conforman los pensamientos,imgenes,atribuciones,etc.En cierto modo la conducta,las emociones y la respuesta corporal(psicosomatica o psicofisiolgica) tambien es resultante o producto cognitivo.En la clinica constituirian los patrones de conducta disfuncionales o los aspectos "sintomticos". Basicamente,los conceptos cognitivos de la terapia apuntan a la relevancia del Significado (Beck,1979),su formacin,desarrollo,disfuncionalidad y posibilidades de cambio. En este enfoque lo mas relevante no es la conducta,la emocin,la motivacin o la mera cognicin,sino el significado. 3.Mtodo terapeutico El terapeuta cognitivo desarrolla su trabajo recorriendo un camino que va desde la Conceptualizacin a la Intervencin en el caso concreto. La conceptualizacin supone iniciar el proceso diagnostico,primero general,utilizando la historia clinica y el anlisis funcional(ver apartado de modelo conductual),y posteriormente,de manera mas individualizada,generando las primeras hipotesis sobre la Estructura cognitiva que subyace a la presentacin sintomtica o patron conductual problemtico. Estas hipotesis se generan tanto por los datos mas directos y conductuales como por los informes verbales y relacionales del paciente(p.e evaluaciones,atribuciones,estilo y rol en la relacin terapeutica,etc). El terapeuta "racionalista" apuntar a detectar los supuestos o creencias disfuncionales y las distorsiones cognitivas subyacentes a la presentacin sintomtica,y el terapeuta "constructivista"(p.e Guidano,1994) al rango de incoherencia en la estructura subjetiva de significados,entre los afectos experimentados y como son explicados y atribuidos conscientemente por el sujeto. Una vez realizado este diagnostico de la estructura cognitiva el terapeuta disea la intervencin terapeutica. Los terapeutas cognitivos suelen ser multimodales a nivel de seleccin de tcnicas terapeuticas (A.Lazarus,1984). Emplean procedimientos de origenes diversos

(cognitivos, conductuales, sistemicos, experienciales...) segun el caso concreto.La finalidad de los mismos es producir una modificacin de los significados personales. Una agrupacin general,aunque incompleta,de esos procedimientos podria ser la siguiente (Ruiz,1994): A)Tcnicas cognitivas: 1)Deteccin de pensamientos automticos: Consiste en un entrenamiento en base a un autorregistro en la deteccin de los pensamientos que acompaan a sus reacciones emocionales y conductuales ante determinados eventos internos y externos. 2)Clasificacin de las distorsiones cognitivas: A partir de los registros anteriores se ensea al sujeto las distorsiones del pensamiento que utiliza automaticamente al evaluar determinados eventos y sus alternativas. 3)Busqueda de evidencias de los pensamientos automticos: Basicamente se trata de comprobar el grado de validez de las interpretaciones personales relacionadas con alteraciones emocionales. Esto se hace buscando evidencias a favor y en contra en la propia experiencia,utilizando evidencias provenientes de terceros,diseando experimentos personales para comprobar una hiptesis o detectando los errores lgicos de las interpretaciones,o utilizando "diarios predictivos" donde va recogiendose evidencia de la confirmacin diaria o n de un esquema. 4)Deteccin y trabajo con los supuestos o creencias personales:A partir de los pensamientos automticos y siguiendo una especie de asociacin a partir de ellos(cadena inferencial o flecha descendente) se hipotetizan los esquemas que los sustentan,que despues se intentan de revisar de manera parecida a los pensamientos automticos. 5)Uso de imgenes: El terapeuta propone al paciente el manejo de determinadas situaciones o interpretaciones alternativas mediante el ensayo de escenas en la imaginacin que fomentan el afrontamiento de diversas situaciones. 6)Disputa racional de creencias disfuncionales: Consiste en que el sujeto aprenda a cuestionarse el grado de validez de sus actitudes disfuncionales en base a las evidencias a favor de una exigencia,la descastastrofizacin del no cumplimiento de la exigencia y la diferencia entre la conducta y el autoconcepto que deriva de la exigencia. 7)Tcnica del rol fijo: El paciente escribe un boceto de como se percibe actualmente y el terapeuta le sugiere un ersonaje alternativo para que actue "como si fuera tal" y compruebe los nuevos efectos. 8)Resolucin de problemas: Se ensea al sujeto a identificar problemas,generar soluciones alternativas,ponerlas en practica y seleccionar las mejores. 9)Inoculacin al estrs:Consiste en preparar al paciente mediante instrucciones,relajacin y ensayo imaginativo en el manejo de situaciones de dificultad creciente. B)Tcnicas experienciales o emocionales: 1)Autoobservacin con la tcnica de la moviola (Guidano,1994): Consiste en el repaso imaginativo de situaciones cargadas de afecto desde una doble perspectiva,el como es vivenciada emocionalmente y el como es explicada. Suele conllevar el uso de "focusing"(asociacin de emociones y reacciones corporales). Se utiliza para aumentar la congruencia afectiva?cognitiva. 2)Empleo de la dramatizacin: Se utilizan para superar inhibiciones y desarrollar habilidades. Tambien para adoptar empaticamente otras perspectivas alternativas.Se puede hacer de situaciones actuales ,pasadas o anticipadas. C)Tcnicas conductuales: 1)Entrenamiento en habilidades sociales y asertividad: Se emplean para modificar las

expectativas de autoeficacia en situaciones sociales de los pacientes desarollando sus habiliaddes en este terreno. 2)Uso de la exposicin con o sin relajacin: Se emplea para comprobar las predicciones catastrofistas de los pacientes y sus expectativas de dominio de situaciones temidas. 3)Uso de tareas de dominio y agrado: El paciente registra el agrado y dominio de sus actividades diarias,y sobre esta base se programan experiencias que aumenten su grado de bienestar y modifiquen su visin tunel negativa. Tambien se suele emplear conjuntamente con la "Programacin de actividades" y la "Asignacin gradual de tareas" que cumplen fines similares. 4)Trabajo con la familia: En determinados casos la disfuncin es mantenida por la relacin familiar que suele compartir unos determinados supuestos disfuncionales. En ese caso la intervencin puede ser cognitiva-sistmica(p.e Huber y Baruth,1991) Hay que destacar que los terapeutas cognitivos prestan especial atencin al manejo de la relacin terapeutica y como los pacientes suelen confirmar sus esquemas disfuncionales a travs de la misma (y de otras relaciones fuera de la consulta). Hay terapeutas cognitivos que resaltan el manejo de esta relacin como la via principal de intervencin terapeutica(p.e Safran y Segal,1994). Este ultimo aspecto supone una reconceptualizacin desde el modelo cognitivo de las relaciones de transferencia y contratransferencia propuestas desde el psicoanalisis. LAS PSICOTERAPIAS Introduccin a las orientaciones psicoterapeuticas para profesionales sanitarios 4.LOS RESULTADOS DE LA PSICOTERAPIA La investigacin de los resultados de la psicoterapia demuestra los siguientes hechos(Lambert y colabores 1986,1992;Luborksky y colaboradores,1975): 1La psicoterapia es mas efectiva y rpida que los cambios naturales de los pacientes sin tratamiento. 2La psicoterapia es mas efectiva que los pacientes en lista de espera de ser tratados(lista placebo),y estos ultimos alcanzan mejores resultados que los no tratados. 3Con una mayoria de trastornos la psicoterapia suele mantener sus resultados a largo plazo. 4No es posible determinar la superioridad de un enfoque terapeutico respecto a los dems en trminos generales. Los resultados anteriores han llevado a cuestionar el excesivo enfasis que cada orientacin ha dado a sus tcnicas o procedimientos particulares como elementos definitorios de cada escuela. Segun el trabajo de Lambert(1986) los factores que en realidad contribuyen a los resultados de la psicoterapia por porcentajes son de mayor a menor: Un 40% depende de variables propias del paciente y su contexto vital(personalidad,apoyo social,etc),un 30% a los factores comunes a todas las orientaciones psicoterapeuticas(p.e empatia,apoyo y confrontacin de emociones);un 15% al llamado efecto placebo(expectativas que tiene el paciente sobre el saber que se le v a ayudar) y un 15% a las tcnicas especificas de cada psicoterapia(p.e asociacin libre,exposicin conductual,manejo de actitudes disfuncionales,etc..). 5.EL MOVIMIENTO INTEGRADOR EN PSICOTERAPIA En la actualidad emerge un movimiento fuerte en el campo de la psicoterapia llamado integrador y que deriva de la confluencia de diversos factores (Norcross,1986): 1La excesiva proliferacin de nuevos enfoques psicoterapeuticos(mas de 400 formas de psicoterapia). 2La imposibilidad de que un enfoque determinado sea el mas adecuado para todos los casos y la busqueda de la adecuacin tipo de paciente?tipo de problema?tipo de terapia.

3Ausencia de una eficacia diferencial entre los distintos enfoques psicoterapeutico (psicoanalitico, cognitivo, conductual,etc). 4Reconocimiento creciente de factores comunes a las distintas psicoterapias que parecen explicar sus resultados similares. 5Enfasis en la relacin terapeutica y en las caractericticas de personalidad del paciente. 6Factores sociopoliticos y econmicos que presionan a los niveles asistenciales para reducir los costos eficacia/tiempo. Los anteriores hechos han llevado ha plantear diversos enfoques de modelos integradores en psicoterapia: A)La Integracin Tcnica: Su maximo representante es R.Lazarus(1984). Para este enfoque hay que reducir la importancia de las teorias y emplear cualquier procedimiento con una efectividad contrastada en determinados casos. Otro autor destacado es L.Beutler(1983,1990) que al anterior criterio de eficacia aade la seleccin del tipo de terapia en funcin de las caractericticas de personalidad del paciente(estilo de afrontamiento,estres motivacional,gravedad del problema y nivel de reactancia o resistencia).Este autor remarca ademas lo irrelevante del diagnostico psiquiatrico (DSMs,CIEs..) para seleccionar los enfoques terapeuticos. B)La Integracion Terica: Desde este enfoque se propone bien integrar procedimientos de dos o mas enfoques de modo "hibrido" como la terapia psicodinmica?conductual de Watchel(1977,1985,1987) centrada en el analisis de los circulos viciosos psicoevolutivos,y los que proponen una integracin desde la psicologia cognitiva y las teorias constructivistas(p.e Fernandez,1992;Feixas y Villegas,1990) que en un determinado metanivel epistemolgico puede explicar la diversidad de fenmenos de cada terapia. C)Los Factores Comunes: Centrado en los procesos y factores comunes a las distintas psicoterapias y que explicarian su efecto general similar.Los autores mas destacados son los clasicos Alexander y French(1946) y su concepto de "experiencia emocional correctiva" y J.Frank (1961) centrada en la psicoterapia como medio de reducir la "desmoralizacin" a travs de determinados "mitos"(teorias) y "rituales"(procedimientos) institucionalizados. De este modo al nivel mas general existirian actualmente dos grandes corrientes a su vez con sus orientaciones particulares:aquellos que propugnan un enfoque particular("escolasticos") y aquellos que propugnan un enfoque "integrador". Los datos de la investigacin parecen cuestionar seriamente la actitud de los escolasticos,pero aun es temprano para defender la viabilidad de cualquiera de los enfoques integradores propuestos,aunque el proceso est en marcha. Una actitud intermedia es aceptar la diversidad de los enfoques como algo positivo para segun que caso y que tipo de paciente (p.e enfoque integrador de Beutler,1983,1990). 6. DESARROLLOS ACTUALES EN LAS DISTINTAS ORIENTACIONES PSICOTERAPEUTICAS Esbozaremos algunas de la nuevas psicoterapias que estn suponiendo innovaciones importantes y "revolucionarias" en los modelos terapeticos referidos en otros apartados del texto. 6.1. Psicoterapia psicodinmica : La psicoterapia psicodinmica de tiempo limitado de Strupp y Binder (1989). Tradicionalmente la terapia psicoanaltica y las psicoterapias breves dinmicas han considerado que las relaciones interpersonales podia ser reales o distorsionadas en base a la transferencia. La transferencia se caracterizaria por una rigidez en la construccin e interpretacin de la realidad en base a las relaciones previas. La propuesta terica y prctica de Strupp y Bender parte de reconceptualizar la transferencia mas bien como el

efecto de una relacin interpersonal didica basada en las relaciones previas. No se trata de una distorsin en base a relaciones previas, sino ms bin la reproduccin de relaciones previas por los implicados en ellas en el aqu y ahora de la relacin. El terapeuta implicado con su conducta, favorere o desconfirma el binmio transferencia/ contratransferencia que se d entre el cliente y l mismo. La psicoterapia dinmica breve de tiempo limitado (P.D.T.L) integra conceptos clnicos de distintas perspectivas psicodinmicas .El objetivo de ella no es tanto la modificacin de los sintomas sino la estructura del caracter del paciente que se expresa a travs de sus relaciones interpersonales inadaptadas crnicas. Las dificultades tempranas con otras personas significativas han dado lugar a patrones interpersonales inadaptados y autoderrotistas. Cuando el paciente se relaciona con una persona significativa, incluyendo al terapeuta, entra en juego su estructura de personalidad a travs de la relacin que hay se establece entre ambos protagonistas. La PDTL trata de buscar los modelos interpersonales que aparecen en la relacin paciente-terapeuta y a travs de ellos producir cambios relevantes tanto a nivel subjetivo (cogniciones y sentimientos) como en sus relaciones interpersonales. El enfoque de P.D.T.L pone nfasis en dos aspectos : las transacciones actuales entre paciente y terapeuta ; y el aumento de la comprensin del paciente de su papel en el funcionamiento en su vida. Para ello el terapeuta hace uso de la diada relacional donde usa como principales herramientas la escucha emptica, la compresin psicodinmica de las dificultades relacionales en el contexto de su historia personal y la clarificacin de su caracter autoderrotista. Para lograr esto adems el terapeuta tendr en cuenta las resistencias del paciente encaminadas a hacer fracasar los esfuerzos del terapeuta. Los fundamentos tericos de la P.D.T.L parte de los principios psicoanalticos referidos a la transferencia, la contratarnsferencia, la resistencia y las funciones defensivas del ego. Adems incorpora los conceptos de los tericos psicodinmicos interpersonales como H.S.Sullivan; la teoria de las relaciones objetales de Kernberg ; las aplicaciones de la teoria del cambio sistmico de Watzlawick, Weakland y Fish; y las ideas de una psicoterapia psicoanaltica ms activa en la linea de Alexander y French. La P.D.T.L tambin ha generado un cuerpo extenso de investigacin que ha comprobado su efectividad (proyecto Vanderbilt) y ha generado un manual, todo ello en la nueva lnea de los enfoques que pretenden demostrar su efectividad. Este enfoque se caracteriza por una serie de similitudes y diferencias respecto a la terapia psicoanaltica tradicional y otros enfoque breves de tipo psicodinmico (Malan, Sifneos, Davanloo, Mann..). Sus principales rasgos sn : (1) La seleccin de los pacientes para este enfoque no se hace tanto por el tipo de sintomatologia presentada sino mas bin por su capacidad para comprometerse en una relacin terapetica evaluada en las entrevistas iniciales (p.e "interpretaciones de prueba"). (2) Se busca un tema o foco dinmico sobre el que centrar el trabajo terapetico, que a diferencia de otras psicoterapias dinmicas centradas en temas como el foco edpico (Sifneos), la separacin (Mann), la transferencia padre-otros (Malan) o la resistencia (Davanloo); aqu se centra en los patrones cclicos de relaciones interpersonales. (3) El principal rea de trabajo se centra en la transferencia terapetica; pero a diferencia de la orientacin de Malan, se considera que esta deriva no solo de las relaciones previas con los progenitores, sino que el terapeuta tiene un rol activo en su mantenimiento actual o su modificacin . (4) Se establecen limites iniciales de duracin del tratamiento : de 25 a 30 sesiones de 1 hora de duracin.

(5) Los pacientes de las otras psicoterapias dinmicas breves sn seleccionados si presentan una formulcin de sus dificultades del tipo : "En la actualidad soy una persona con un conflicto concreto, y ese conflicto deriva de mis relaciones previas e inadecuadas con mis padres en la infancia". Sin embargo la P.D.T.L observa que no todos los pacientes proporcioan material histrico y actual que se adecue al anterior esquema, y que por ello, erroneamente, se descartan para la psicoterapia. Los pacientes tienen "estilos narrativos" personales e ideosincrticos, subjetivos y particulares . La P.D.T.L tiene en cuenta esas diferencias subjetivas y como ocurren en la relacin terapeutica. (6) La P.D.T.L rechaza la terminologia y conceptos metapsicolgicos cuya relevancia clnica es ms que cuestionable. Se trata de estar ms cercano a las observaciones clnicas, evitando en lo posible formulaciones tericas complejas que ms que acercar al terapeuta a la relacin transferencial la encubre de un aparente conocimiento irrelevante. (7) La P.D.L.T es un enfoque que puede ser comprobado en su efectividad respecto a otros enfoques terapeuticos y ofrece un marco de trabajo de orientacin psicodinmica adaptable a los servicios de salud mental comunitaria. Los problemas del paciente se consideran consecuencia de unas relaciones interpersonales inadecuadas. El aprendizaje infantil del nio a travs de las relaciones interpersonales con las personas significativas supone diversas funciones entre las que destacan : la nutricin, la estructuracin de la personalidad, la socializacin bsica, la culturizacin-que incluye la adquisicin del lenguaje y la de proporcionar modelos de identificacin . Las deficiencias en cualquiera de las anteriores reas puede dar lugar a trastornos neurticos o psicticos. El paciente, a consecuencia de su aprendizaje infantil temprano y de su dinmica de relacin actual, posee unas expectativas irreales de s mismo y de los dems y con frecuencia se siente mal. Debido a la evitacin de sentimientos dolorosos que se relacionan con asuntos inacabados con las figuras sisgnificativas, esos aspectos relacionales y sus causas se excluyen de la conciencia, aunque sigen afectandole en sus relaciones actuales. La conducta del paciente no solo perpetua los conflictos previos sino que tambin le priva actualmente de las oportunidades de su modificacin. El nio, sin embargo no es un ser pasivo donde la influencia con sus progenitores queda impresa de manera mecnica y automtica. Como apuntaba Freud, las fantasias del nio y los significados que atribuye a las conductas de sus padres son muy relevantes. Le influencia por lo tanto no solo la conducta real de sus padres sino tambin sus primeras teorias acerca del significado de dichas conductas. La actitud del terapeuta de P.D.T.L se basa sobretodo en la habilidad de escuchar. Basicamente se trata de empatizar con el mundo interno del paciente sin ser punitivo y evitando la compulsin a actuar sin entender la dinmica relacional. El enfoque de trabajo de la P.D.T.L parte de la evaluacin de cuatro aspectos de la transaccin interpersonal del paciente : 1-Problemas que presenta el paciente : Quejas (sintomas) y dificultades relacionales que presenta. 2-Actos de uno mismo : Papel que adopta el paciente en sus relaciones interpersonales que incluye sus sentimientos y deseos hacia otras personas significativas, sus cogniciones (pensamientos sobre si mismo y otros) y sus conductas (conductas hacia otros significativos). Pueden variar en su grado de conscciencia 3-Expectativas a las reacciones de otras personas : Reacciones imaginadas de las otras personas a los actos de uno mismo. Pueden ser conscientes, preconscientes o inconscientes. Se formulan de la manera : "Si hago tal. El/Ella har cual" . 4-Actos de otras personas hacia uno mismo : Se refieren a la conducta de las otras

personas en respuesta a las acciones de uno mismo. 5-Actos de uno mismo hacia uno mismo (introyeccin) : Se trata a como uno se trata a si mismo (p.e autocontrolador, autocastigador, etc) . Van conectadas a los anteriores apartados. De esa manera la transaccin intepersonal que constituye el foco de la P.D.T.L quedaria de la siguiente manera : Actos de si mismo---> Expectativas sobre las reacciones de otras personas--> Reacciones observadas en otras personas--->Introyeccin--->"Cierra el circulo" En relacin a la tcnica de la P.D.T.L se centra en dos aspectos : (1) Proporcionar una experiencia humana nueva y (2) Provocar cambios a traves de esa experiencia en los aprendizajes inadecuados que el paciente ha acarreado desde el pasado. El terapeuta trata de identificar los "juegos inconscientes" del paciente mediante los que construye sus relaciones y tratan de inducir al terapeuta a que se ajuste a ellos . El terapeuta contara para ello con tres aspectos tcnicos : (A) Una serie de guias para entender los conflictos del paciente, (B) Una lnea de guia para sus intervenciones y ( C) La identificacin de las resistencias y su manejo. Con respecto a las guias para entender el conflicto del paciente se atiende a la transferencia como la tendencia del paciente a actualizar sus conflictos emocionales a travs de la relacin con el terapeuta. Aqu se trata de considerar que el paciente tiene una serie de expectativas fijas preexistentes con las que el/ella interpreta los eventos de las relaciones. El terapeuta hace interpretaciones en ese sentido de la transferencia, tomando como datos los que sucede en el ahora de la relacin, las relaciones pasadas y las "alusiones a la transferencia " (referencias del paciente gentes y situaciones externas a la relacin terapetica, el humor del paciente, sus sueos y el ambiente emocional de las sesiones. Con respecto a la contratansferencia, el terapeuta est atento a las reacciones emocionales que evoca la conducta del paciente en l mismo, y las usa para aprender del conflicto del paciente. La contratransferencia en este enfoque se refiere a las acciones y reacciones del terapeuta, que incluyen tambin sus actitudes, pensamientos, conductas y fantasias hacia el paciente, que son evocadas por las reacciones de transferencia del paciente. El terapeuta debe hacer cierta retirada y reflexin sobre sus reacciones y como pueden estar formando parte del juego relacional del paciente; para as poder desengancharse del mismo. Respecto a la guia de intervenciones, la P.D.T.L el terapeuta est atento a la relacin terapeutica, usa el formato de foco referido anteriormente (los cuatro elementos de la transaccin) y hace conexiones interpretativas de la relacin del paciente con l, siendo poco usadas las conexiones interpretativas con relaciones externas. Basicamente la interpretacin es la herramienta tcnica ms importante. Las interpretaciones de este enfoque evita la jerga psicodinmica (envidia de pene, actitud masoquista..etc) y se basa en datos que ambos participantes han observado en el transcurso de la relacin, siguiendo la transaccin de cuatro elementos. Los mayores obstculos en la P.D.T.L provienen de la resistencia, que aqu se define como operaciones inconscientes del paciente encaminadas a mantener una sensacin de seguridad y la evitacin de temores y amenazas, todo ello regido por creencias inconscientes sobre si mismo y los dems. Las pistas para identificar las resistencias al trabajo de colaboracin terapetica se encuentran en el modo en que el paciente se relaciona con el terapeuta desde la primera sesin. Esta suele presentarse como conducta observable a travs de un tema que se suele repetir en la relacin. Generalmente la resistencia se refiere a la dificultad del paciente para ser consciente de su transferencia hacia el terapeuta . El terapeuta maneja las resistencias estando atento a los temas cargados de afecto, donde la ansiedad del paciente har que este busque

proteccin con conductas habituales (p.e enfado, abandono). El terapeuta entonces seala estos modos como forma de evitacin y busqueda de seguridad. Tambin las resistencias pueden venir del propio terapeuta, si fracasa en empatizar con el paciente o juega un papel reciproco en el juego transaccional (p.e atacando, siendo impaciente..). Al permitir que el paciente explore y evoque sus sentimientos sobre la relacin terapetica, el terapeuta se hace blanco de las fantasias, emociones y deseos del paciente; lo que puede generar en l amenazas a su autoimagen y autoestima. Es comn que el terapeuta adopte entonces reacciones defensivas de tipo racionalizador como : (1) Decirle al paciente que necesita ms tiempo para establecer la relacin terapetica antes de continuar con temas tan dolorosos, (2) Dejar de insistir en las interpretaciones de resistencia si el paciente no la abandona, para otro momento mejor y (3) Si el paciente no responde a una interpretacin de resistencia, creer que se ha adelantado a hacerla. Recordemos, la interpretacin de las resistencias se basan en las dificultades del paciente para hacerse consciente de la transferencia hacia el terapeuta. La propia resistencia del terapeuta se basa a su vez en una dificultad para hacerse consciente de su contratransferencia hacia el paciente. Por ltimo es importante destacar ciertas afinidades entre la P.D.T.L, la psicoterapia analtica funcional (de corte conductista radical) y la psicoterapia cognitiva interpersonal. El elemento de la transaccin paciente-terapeuta deviene como elemento central en los tres enfoques . 6.2. Psicoterapia humanista : La psicoterapia procesual y vivencial de Greenberg, Rice y Elliot (1993). Este enfoque de psicoterapia se adapta a un enfoque tanto de terapia breve como de terapia larga. En el caso de terapia breve, el enfoque es ms activo y pone nfasis en una serie de intervenciones con tareas apropiadas al cliente. En el caso de tratamiento a largo plazo (50 o ms sesiones) de problemas crnicos de la personalidad o de dificultades interpersonales se pone ms enfasis en la relacin interpersonal, aunque las tareas de intervencin se siguen usando en los momentos ms apropiados. Los referentes del enfoque procesual y vivencial sn la terapia centrada en el cliente de Rogers, en cuanto a los aspectos relacionales, y la terapia gestaltica de Perls en cuanto a las tareas de intervencin. Sin embargo, el presente enfoque no se limita solo a conjugar ambas terapias humanistas, v an ms all proponiendo un nuevo modelo de la psicoptologia y la psicoterapia que auna tambin elementos de la psicologia cognitiva y la teoria de ls emociones, todo ello con un enfoque cientfico de la psicologia. La tesis central es que facilitar el cambio terapetico es facilitar el cambio emocional. Las emociones se entienden no como perturbaciones afectivas que hay que controlar, sino como indicadores que dan a la persona su sentido inmediato en el mundo, y , que por lo tanto su exploracin constituye el objetivo central de la terapia. Las teorias clsicas humanistas de Rogers y Perls se basan en entender la psicopatologia como una negacin o distorsin de la experiencia interna causada por la introyeccin de condiciones de valia externa. El enfoque vivencial ms actual parte de considerar el papel tanto de los procesos cognitivos como los emocionales en la disfuncin y el cambio. Se considera que las personas son creadores activos de significados subjetivos, donde los procesos mentales de recuperacin y codificacin en la memoria, y la simbolizacin linguistica del conocimiento juegan un rol central. En concreto se consideran cinco aspectos cognitivos que ayudan a comprender como los sujetos construyen sus significados : (1) Los procesos atencionales (los recursos cognitivos de la atencin se relacionan con los niveles,calidad y tipo de concienciacin de la experiencia); (2) la distincin entre procesos cognitivos controlados y automticos (los procesos automticos e inconscientes pueden dirigir la atencin y experiencia

consciente de la persona, sobretodo ante temas de fuerte afecto); (3) La distincin entre procesamiento en paralelo y procesamiento automtico (Los clientes procesan mucho material inconsciente que influye en su experiencia consciente, sin que ellos de percaten de ello); (4) Papel de la memoria (la terapia supone un contexto de recuperacin y recodificacin de la experiencia almacenada en la memoria) y (5) Rol del procesamiento esquemtico (Las personas organizan la informacin de su experiencia en unidades molares, que se denominan "esquemas" , que a su vez guian la direccin de las nuevas experiencias venideras, y que por lo tanto pueden impedir el cambio). Respecto a las teorias de la emocin, se considera que las emociones son importantes para comprender la accin o conducta. Las emociones influyen en los temas a que prestamos atencin, en las metas o propsitos que las personas persiguen y en la relacin entre las personas. Tambin influyen en las tendencias a la acin mediante determinados circuitos cerebrales (sistema de busqueda/ exploracin, sistema de iraagresin-rabia, sistema de ansiedad-miedo, sistema de separacin-pnico-angustia y sistema de juego-vinculo social). La teoria de las emociones aporta adems la existencia de afectos primrios precognitivos de base filogentica (transmitidos por la especie) que se disparan de manera no semntica, conceptual o linguistica, y que suelen tener un caracter adaptativo (p.e los afectos implicados en el seguimiento ocular del infante hacia el progenitor, o en la vinculacin primaria nio-progenitor) . Las emociones secundrias ms complejas (p.e amor, odio..) evolucionarian de estas primrias (Pascual-Leone, 1992). Por ltimo la experiencia emocional que conforman los sentimientos conscientes tal como los experimenta el sujeto fenomenolgicamente, provienen de la sintesis de al menos tres sistemas no conscientes de su experiencia interna : (1) El sistema expresivomotor (basado filogeneticamente); (2) El sistema de recuerdo emocional (basado en la memoria episdica de eventos vividos y no conscientes ) y (3) El sistema conceptual (basado en actitudes y significados semnticos no conscientes). Los tres sistemas anteriores se organizan por nivele experienciales en los llamados "Esquemas emocionales". La disfuncin psicolgica no se entiende como producto de una motivacin inconsciente o el producto de emociones reprimidas. Ms bin las personas presentan malestar por la falta de concienciacin adecuada de sus experiencias. La disfuncin proviene tanto de un fallo de la simbolizacin de las emociones (que hace que la informacin que conllevan no se utilicen o se entiendan de manera inadecuada o distorsionada); como de la activacin de esquemas emocionales disfuncionales desarrollados a partir de una experiencia vivida. Cuando los significados conceptuales (razones y atribuciones de la persona para su malestar o el relacional con otros) dominan, contradicen o ignoran la propia experiencia emocional y los propios significados mas subjetivos, la persona presenta disfuncin (disfuncin 1 : de significado emocional, proveniente de una inadecuada sintesis emocional) . Otro tipo de disfuncin (disfuncin 2 : disfuncin esquemtica) proviene de los esquemas generados en las experiencias traumticas crnicas o agudas, que contienen represantaciones amenazantes del mundo, del si mismo o los otros. Estos esquemas suelen generar expectativas disfuncionales de abandono, desilusin y no la necesidad de apego. Por lo general en las disfunciones leves o moderadas se presenta una mayor implicacin de la disfuncin de significado emocional (que lleva a un mayor nfasis en el trabajo centrado en tareas) , mientras que en las disfunciones ms graves se suele presentar disfunciones a niveles esquemticos (que lleva a un mayor enfasis en la relacin terapetica para su desconfirmacin ). La psicoterapia procesual y vivencial es un enfoque de tratamiento no directivo, en cuanto trabaja con las vivencias disfuncionales que presenta el propio cliente y que se

refieren a malestar emocional y/o relacional (foco "vivencial" de la terapia), y es/puede ser tambin activo, en cuanto trata de facilitar la adecuada simbolizacin de determinadas experiencias emocionales (foco "procesual" de la terapia) . El terapeuta cuenta con dos vertientes de trabajo rspecto al foco vivencial de la terapia: 1-La facilitacin de la relacin terapetica y 2-Las tareas de tratamiento. Respecto a la facilitacin de la relacin terapeutica, el terapeuta trabaja con dos reas : la armonia emptica y el vinculo terapetico. Con la armonia emptica intenta como objetivo entrar en el marco de refererencia subjetivo del cliente. Para ello evita formulaciones o ideas preconcebidas del cliente, contacta con el mundo verbal y no verbal de las acciones de este y armoniza con la experiencia de aquel como resonando en l mismo. En los minutos iniciales de la consulta, el terapeuta se permite unos minutos de silencio previos incluso a la entrada de su cliente al despacho, para fomentar la apertura. Tambin suele utilizar preguntas iniciales del estilo : "Sobre que te gustaria hablar?...Donde te gustaria comenzar?". Usa de manera adecuada la "seleccin emptica" centrandose en lo que el propio cliente presenta como ms vivo e importante en el aqu y ahora. El otro rea referida al vinculo terapeutico tiene como objetivos el comunicar al paciente empatia y consideracin positiva, asi como el aprecio y valoracin por parte del terapeuta de la experoencia interna del cliente. Para ello el terapeuta usa las tres condiciones necesarias enunciadas por Rogers; la empatia, el aprecio-aceptacin incondicional del cliente y la autenticidad (ver apartado de psicoterapias humanistas) . La terapia es "procesual" en cuanto facilita mediante una serie de tareas que se simbolicen las emociones vivenciadas de modo adecuado. La psicoterapia vivencial y procesual trabaja con 6 tipos de tareas o tcnicas terapeticas que son aplicadas en determinados momentos claves, en funcin de una serie de indicadores presentados por el paciente a lo largo del proceso terapetico. De manera resumida el siguiente esquema recoge los indicadores, operaciones terapeticas y el estado final-objetivo de simbolizacin buscado con ellas : 1- Indicador de una reaccin problemtica y despliege evocador sistemtico : El sujeto cuenta una reaccin tenida por el mismo que le resulta sorprendente para su experiencia habitual (p.e un estallido emocional ante un evento aparentemente trivial). El terapeuta propone explorar esta experiencia mediante el despliege evocador sistemtico que basicamente consiste en reexperimentar la escena original, reviviendo la situacin estimular y sus componente cognitivos y afectivos, de modo que se v repasando lentamente hasta que el sujeto logra una nueva visin del si-mismo y el mundo. 2-Indicador de un sentido poco claro o ausente y enfoque vivencial : El sujeto refiere una experiencia interna particular que no entiende y le produce malestar o aturdimiento (p.e el relato de un sueo repetitivo o una sensacin referida inicialmente como angustia, tristeza o ira que no comprende su porqu). El terapeuta le propone el enfoque vivencial (una modalidad avanzada del focusing de Gendlin) . Basicamente se lleva la experiencia del paciente desde un estado progresivo de relajacin ,pasando por un lugar visulizado de exploracin (p.e un claro de un bosque), dejando venir en una especie de asociacin libre las preocupaciones actuales en formas de imgenes, que se van focalizando posteriormente en sus dimensiones sensorialesemocionales y que se van etiquetando mediante palabras que se ajustan con ellas. Posteriormente el cliente inicia un autodialgo con la experiencia simbolizada a fn de encontrar el meollo del problema y sus posibles soluciones. La finalidad de esta tarea es simbolizar el sentido de las experiencias internas, darles un sentido o significado ms ajustado a la vivencias de las mismas.

3-Indicador de escisin autoevaluadora y dialogo de las dos sillas : El sujeto expresa que dos aspectos de si mismo estn en oposicin conflictiva, expresandose una de ellas de manera coercitiva ("Deberia/No deberia") o en forma de autoevaluacin global negativa .El terpeuta presenta el dialogo de las dos sillas como forma de integrar ambos polos, de modo que se acepten mutuamente, y se elimine la "escisin". El procedimiento bsico es que en cada silla el cliente asume el rol de cada parte del conflicto de modo que las v identificando y expresando, haciendo resonar a travs del dilogo con la otra parte. La emergencia de una nueva posicin ms integrada suele favorecer una mejor resolucin del conflicto. 4-Indicador de escisin autointerruptora y representacin de las dos sillas : El sujeto relata una experiencia personal donde experimenta impotencia, se siente anulado o apabullado. Esos sentimientos derivan de que el cliente percibe que una parte de si mismo est autocontrolando a otra. (Ejemplos son la contensin de los deseos de llorar, gritar y decirse a s mismo que no se haga algo; en una especie de "represin"). El terapeut trata de que el cliente se sienta autorizado y se d la oportunidad para expresar los sentimientos autointerrumpidos. Basicamente se presenta una representacin de las dos sillas, donde despus de percatarse de la actividad autointerruptora en una de las sillas, se v apoyando cada vez ms en expresar asertivamente desde la otra silla la necesidad sentida e interrumpida. 5-Indicador de asuntos inacabados y trabajo con la silla vacia : El sujeto expresa sentimientos persistentes no resueltos que generan dolor o resentimiento. El sentimiento no resuleto se relaciona con un otro significativo y presenta signos de interrupcin de expresin de sentimientos hacia esa persona. El terapeuta presenta la modalidad de la silla vacia como forma de llegar a perdonar o al menos entender al otro, conjuntamente con la afirmacin de si mismo como alguin distinto y separado. La silla vacia representa al otro significativo, y desde la silla que ocupa el sujeto se v estableciendo un dilogo con aqul expresando los sentimientos inicialmente reprimidos o autointerrumpidos. 6-Indicador de vulnerabilidad y afirmacin emptica : El sujeto manifiesta un malestar intenso y generalizado, una sensacin de estar al lmite de sus fuerzas y capacidades. El terapeuta trata de que el sujeto se sienta comprendido esperanzado y fortalezido. A travs de la afirmacin emptica se facilita que se expresen estos sentimientos tn intensos sin que el terapeuta emita juicios descalificadores, hasta que este parece tocar fondo, y emerger nuevas posibilidades. Aqu las condiciones rogerianas de la relacin terapetica son las funciones prioritrias. Los indicadores pueden ir evolucionando a lo largo del proceso teraputico, y las intervenciones se vn adaptado a ellos. Por ltimo es destacable que actualmente las intervenciones experienciales sean reconsideradas desde otros enfoques terapeticos (como el cognitivo-conductual) como procedimientos poderosos de cambio emocional, y progresivamente se vayan incorporando a aquellos. Esto supone un mayor acercamiento entre paradigmas inicialmente distintos. Las referencias del enfoque procesual-vivencial en los textos cognitivos conductuales se hacen cada vez ms frecuentes (p.e Golfried,1996; Mahoney, 1997) 6.3. Psicoterapia sistmica : Psicoterapia breve centrada en la solucin de De Shazer (1993). Este modelo se construyo a partir del supuesto bsico de que todos los pacientes cuentan con fuerzar y recursos para cambiar, y que adems ningun problema sucede de manera permanente durante todo el tiempo, teniendo las llamadas excepciones a la regla. La terapia breve enfocada asi trata de catalizar los recursos de los pacientes para

que participen en "conversaciones sobre el cambio", lo que parece generar modificaciones rpidas en las creencias y conductas de los pacientes. El modelo terapeutico se basa en una serie de supuestos (Selekman,1996) : 1-La resistencia no es un concepto util : Las excepciones constituyen una alternativa mucho ms util. 2-La cooperacin es inevitable : Cualquier cosa que el cliente traiga a terapia se puede utilizar como elemento de cooperacin.Las conductas negativas pueden ser connotadas o reformuladas como intentos de solucin y adems, y sobretetodo las excepciones. 3-El cambio es inevitable : Como dicen los budistas el cambio es un proceso continuo, y la estabilidad una ilusin. Todo cambio llegar de manera inevitable como una excepcin. 4-Slo se necesita un pequeo cambio : Las partes de un sistema familiar, o un conjunto de problemas individuales estan interconectados, de modo que un pequeo cambio en un elemento clave del sistema produce efectos en otras partes del sistema. 5-Los pacientes cuentan con las fuerzas y los recursos necesarios para cambiar :Las terapias que enfatizan las fuerzas y recursos de las familias y pacientes para resolver us problemas dan ms resultados mas positivos que otras terapias. 6-Los problemas son intentos fallidos de resolver conflictos : Los problemas derivan de un tipo de solucin, o su combinacin, que implica : a-Se necesita actuar pero no se actua (negacin del problema), b-Se actua cuando no se debe (las cosas deben ser perfectas y todo cambio gradual es despreciable), c-Se actua a un nivel lgico equivocado (Se establece una paradoja del estilo : !S espontneo!). 7-No es necesario saber mucho sobre el problema para resolverlo : Los problemas no se presentan todo el tiempo, hay excepciones temporales y circunstanciales. El terapeuta adopta el papel de Sherlock Holmes en la busqueda y desarrollo de estas excepciones. 8-Los pacientes fijan los objetivos del tratamiento : Es importante que el terapeuta induzca a los pacientes a describir como seran las cosas cuando resuelvan el problema actual y que lo describan como si se vieran en una cinta de video. 9-La realidad es definida por el observador y el terapeuta participa en la construccin del sistema terapetico : Nuestras teorias determinan lo que podemos observar. La visin del "ojo de Dios" objetivo es un mito. Las construcciones que no son ni demasiado parecidas ni demasiado inslitas para el paciente-familia son las que ms posibilidades terapeuticas presentan. 10-Existen muchas maneras de enfocar una situacin pero ninguna es mas "correcta" que otra : No hay una explicacin ltima de la realidad. Como terapeutas es importante no aferrarse demasiado a los propios modelos terapeuticos. Cuando la propia terapia centrada en la solucin no parece adecuada, !podemos cambiar de enfoque! . Esta terapia no es una panacea. Selekman (1996) siguiendo el anterior enfoque aplicado a adolescentes toxicomanos y sus familias ha presentado el proceso terapeutico seguido : En la segunda consulta (con el paciente individual o este y su familia), tras haber recogido en la primera el motivo de consulta y su contexto; y inicia la sesin con el planteamiento de (1)"La secuencia del cambio previo al tratamiento" que consiste en una pregunta del estilo : "Que han notado que v mejor desde la 1 vez que vinieron al centro?" . Si la respuesta es afirmativa se indaga sobre el contexto y forma de esas mejorias. Si la respuesta es negativa, y plantean que no ha habido cambio, el terapeuta presenta (2) "La secuencia de la pregunta por el milagro" que supone una pregunta hipottica sobre un cambio imaginado del estilo : "Supongamos que regresan a casa esta noche y mientras duermen se produce tal milagro, de modo que al despertarse se encuentran con tal....que cosas seran diferentes?...como lo habran logrado?..qu

codas seran distintas entre ustedes..?". Si la familia imagina la hiptesis el terapeuta les sigue indagando y generando un contexto de cambio posible. Si la familia es descreida respecto a la posibilidad de los milagros, el terapeuta plantea (3) "La secuencia sobre el manejo del problema" donde se plantea la pregunta : "Por qu las cosas no estan peor?. Que s lo que usted y otras personas estan haciendo para que las cosas no empeoren? ". Si se plantean como en las otras cuestiones, excepciones, el terapeuta se extiende sobre ellas. Si consideran que ninguna estrategia parece util, el terapeuta plantea una nueva opcin (4) "La secuencia pesimista" a travs de una pregunta del siguiente estilo : "Que creen uestedes que pasar si las cosas no mejoran?..que es lo memos que puede hacerse para que eso ocurre en el menor grado?. Adems en esta secuencia pesimista el terapeuta puede contar con cuatro estratgias adicionales : A-Externalizar el problema : Empleando el lenguaje de la familia-paciente se presenta el problema como un elemento extrao que oprime a la famila-paciente B-Preguntar sobre el futuro : Empleando tambin el lenguaje del cliente se pregunta o suguieren cambios futuros y como podrian notarlo. C-Rastrear el problema : Se abordan los intentos de solucin hasta el momento y como bloquearlos (en la lnea de Fisch, Weakland y Watzlawick). D-Preguntas conversacionales : Util sobretodo con familias muy pesismistas por el cambio y que han pasado por diversos tratamientos sin mejoria. Se les pide que detallen por qu creen que esas inrervenciones no funcionaron y se les pide que ellos mismos aporten nuevas sugerencias. En la primera sesin tambin el terapeura cuenta con el tipo de paciente o familia que se presenta a terapia. De esta manera si los demandantes presentan "quejas vagas", el terapeuta suele indicar tambin para la prxima sesin la realizacin de una tarea vaga (p.e "Observen cualquier cosa que vaya mejor para la siguente sesin y que consideren importante de contarme"). Para demandantes que se presentan como "visitantes" de rivados por un agente de control social (p.e un juez un mdico o asistente social que indica una terapia) es mejor no prescribir tareas y estar tan solo atento a elogiar excepciones. Para demandantes que "no identifican excepciones" se les plantea la tarea de simular como si el milagro y hubiese ocurrido. Para demandantes que se "involucran excesivamente con el paciente identificado" se les indica la tarea de convertirse en imprevisibles indicandoles que a partir de ahora hagan algo distinto a lo habitual aunque les parezca extravagante,inslito o ridiculo, y presentandolo de modo general. Con demandantes que presentan "excepciones pero que refieren no saber como ocurren o controlarlas" se les indica la tarea de predecir el futuro y tratar de averiguar cuando ocurrira la prxima excepcin.Y con demandantes que presentan "excepciones deliberadas y controladas" se les indica seguir haciendo ms de lo mismo. La segunda y siguiente consultas (mximo de 10) consiste en seguir seleciionando tareas segun la evolucin de los demandantes : (1)Si estos refieren que las cosas van mejor se les pregunta para ampliar y elogiar las excepciones y cambios producidos asi como seguiran sabiendo que sus objetivos se vn consiguiendo; de modo que se v aumentando los intervalos de citas. (2) Los demandantes que estan confusos o no tiene claro si hay mejorar o n, tambien se sigue una secuencia similar a la anterior y se les prescribe hacer algo distinto. (3) Los demandantes que refieren que estan igual reciben preguntas pidiendoles por lo menos un evento de un dia bueno o excepcin ocurrido; si no lo encuentran se continua con plantearle que hicieron al menos para que las cosas no empeorasen, y si la contestacin es tambin negativa, se les formula la tarea de hacer algo distinto como cambiar la secuencia de como ocurre el problema. (4) Los demandantes refieren que estan peor. En este caso el terapeuta inicia la secuencia

pesimista (ver referencia anterior) y propone tambin hacer algo distinto (externalizacin del problema, preguntas conversacionales, etc..) En resumen, se trata de generar el mximo de excepciones a los problemas de una manera estratgica y planificada. Esta terapia es de tipo breve (se establece un contrato de 2 sesiones mnimas y un mximo de 10 ). Supone un enfoque centrado en los recursos y posibilidades mas que en la patologia o problemas, por lo que supone un enfoque innovador y bastante radical respecto a otros planteamientos psicoterapeticos. Es destacable que puede resultar catalizador de refinamientos en otros enfoques terapeticos : Respecto a los planteamientos humanistas se considera que el "potencial de crecimiento" est y ahi a la vista" como excepcin .Respecto a los enfoques conductuales indican de manera directa "que alternativa hay que reforzar de manera diferencial". Respecto a los enfoques cognitivos y psicodinmicos centrado en lo defectual o conflictivo se plantea la alternativa de la excepcin. Adems a los enfoques cognitivos en la lnea de Beck les indica donde buscar "pruebas de realidad" frente a formulaciones distorsionadas". 6.4. Psicoterapia conductual : Psicoterapia analtica funcional de Kohlenberg y Tsai (1987). La terapia de conducta cuenta con numerosos mritos que suponen a su vez una serie de limitaciones (Goldfried y Castonguay, 1993): Ha determinado, mediante el llamado anlisis funcional, como reaccionan los individuos a situaciones precisas; pero ha obscurecido paralelamente patrones ms generales de funcionamiento.Se ha dedicado al desarrollo y refinamiento de las tcnicas terapeticas; pero ha prestado poca atencin a las diferencias individuales de clientes y terapeutas, y los principios del cambio. Ha adoptado un modelo de entrenamiento en habilidades de competencias conductuales ,pero ha caido a veces en un modelo de "deficiencia" excesivo que ha generado reactancia en el paciente. Se ha centrado en los problemas del paciente fuera del despacho, pero ha descuidado la relacin terapetica. Ha estimulado la investigacin de los resultados o eficacia de la terapia, pero ha infravalorado la investigacin del proceso de cambio. Y por ltimo, se ha centrado en el manejo de sintomatologias especficas, descuidando los problemas interpersonales y de personalidad mas complejos. La psicoterapia analtica funcional (PAF) viene a responder a estas deficiencias. Esta terapia se define como una terapia de conducta actualizada y conectada a la tradiccin conductista radical de Skinner. Su denominacin de "analtica funcional" apunta hacia el anlisis funcional de la conducta. En este punto lo decisivo no sern las conductas especficas y moleculares, sino la "clase de conducta" (grupos ms molares de tipo o patrones de conducta), sobretodo aquellas que se presentan en la relacin terapetica. Esto implica en primer lugar considerar que la relacin teraputica es sobretodo un intercambio verbal, y en segundo lugar, que en la misma sesin ocurren problemas importantes. Se retoma un tema olvidado,gravosamente,por los propios terapeutas conductuales, la conducta verbal. En este aspecto se sigue el planteamiento iniciado por Skinner en su obra de 1957 "Conducta verbal", dedicada al anlisis de las funciones del lenguaje . Este olvido ha generado, segun los autores de este enfoque, el surgimiento de planteamiento dualistas mentales-conductuales ( "terapia cognitiva-conductual") de tipo especulativo y a veces anticientficos. Otro punto importante es considerar el "reforzamiento natural" (Fester, 1967) como contingencias implicada en las conductas generales de las personas, frente a los programas artificiosos de refuerzo propuestos por el terapeuta de conducta tradicional.

La denominacin de la PAF como "psicoterapia" pretende tambin establecer un puente de acercamiento con otros enfoques y orientaciones, aunque desde la perspectiva conductista. Actualmente la PAF se emplea de manera conjunta con la terapia de conducta habitual, aunque puede ser el tratamiento nico en determinados problemas (p.e trastornos de la personalidad e interpersonales). Se podria decir, siguiendo a Marino Perez (1996),que la PAF es una terapia de conducta interesada en los problemas clsicos de la psicoterapia. Ahora bien, entre la PAF y la terapia de conducta, tal como esta se ha venido aplicando, hay importantes y significativas diferencias. El punto de mayor diferencia radica en la importancia para ambas de la relacin terapetica. En efecto, la terapia de conducta ha solido desconsiderar la relacin clnica, concediendo un enfasis a las tcnicas de inrervencin, donde la propia relacin era tan solo un vehiculo que permitia aplicar aquellas intervenciones. La PAF en esto supone la antitesis de tal posicin. Lo relevante para ella es precisamente la relacin terapetica como via de cambio .En este enfoque habria una equivalencia funcional entre la conducta del paciente fuera del despacho y la conducta que presenta en la misma sesin. Es decir en la relacin terapetica se presentan problemas similares aquellos que estan en la vida del paciente en otros contextos. Esto requiere que el terapeuta tenga distintas habilidades a las que se les supone al terapeuta de conducta tradicional (llamado a veces de manera grfica "ingeniero conductual"). Estas nuevas habilidades pertenencen al ambito de las relacion clnica como por ejemplo detectar manifestaciones del cliente dirigidas hacia su persona, apreciar el papel de sus propias reacciones en la relacin terapetica, el papel de las funciones del lenguaje, etc...habilidades que implican un rol bastante distinto de la ingeniero conductal o tecncrata. Adems aunque las tcnicas conductuales se utilizan como tales ante determinados problemas, adquieren nuevas funciones en la PAF. Por ejemplo las tareas para casa pueden revelar aspectos de la relacin terapetica (grado de colaboracin, reactancia,etc). Tambien es interesante apuntar que la PAF retoma el rea de los trastornos de la personalidad y de la subjetividad, desconsiderados en la terapia de conducta al uso. Otro aspecto clave es el replanteamiento conductista radical de las funciones del lenguaje, y de camino de la llamada "terapia cognitiva" que es totalmente reconceptualizada desde una optica conductista radical (el trmino radical hace alusin a la raiz de las cosas y no a la intrasigencia,como errneamente se entiende). La PAF se articula mediante una serie de componentes que basicamente sn : (1) La nocin de "Conducta clnica relevante", (2) La "identificacin" de conductas clnicas relevantes y (3) Las "reglas para una actuacin teraputica relevante". A-Conductas clnicas relevantes (CCRs): La PAF considera la importancia de 3 CCRs que pueden y deben darse en la sesin . 1-CCR1: Los problemas del cliente durante la sesin : Se parte de que muchos problemas por lo que la gente solicita ayuda terapeutica consiste en dificultades relacionales que tienen que ver por lo general con clases de conductas relacionadas con el control aversivo, la dependencia, el temor al abandono, las dificultades en las relaciones sociales y temas similares. Lo importante es que estas dificultades se presenten aqu ante/con el terapeuta en la sesin. 2-CCR2: Las mejorias del cliente durante la sesin : A lo largo de las sesiones el paciente presenta en las mismas aspectos o mejorias de la clase de sus conductas en la misma sesin presente. El terapeuta debe estar atento a las mismas. 3-CCR3: Las interpretaciones del cliente acerca de su conducta : Se trata de las atribuciones causales que el propio paciente d a sus conductas. Importa sobretodo las explicaciones del cliente sobre las conductas presentadas en la misma sesin (sean del

tipo CCR1 o CCR2). Para la PAF las descripciones mas precisas son aquellas que se ajustan a las condiciones antecedentes (evocativas y discriminativas ) y a sus fines, propsitos, intenciones o conseciencias (reforzantes); asi como las "relaciones de equivalencia" entre estas explicaciones de la conducta in situ en la sesin y aquellas de las referidas a la vida cotidiana. B-La identificacin de las CCRs : Las CCRs no resultan nada fciles de identificar, al estar inmersa en la misma relacin teraputica. A pesar de esta gran dificultad , el terapeuta, cuenta con dos referentes importantes para afrontar este tema : 1-El anlisis funcional del lenguaje en la terapia : La relacin terapeutica es mas que nada, una relacin verbal. De hecho casi todas las psicoterapias son eso, relaciones verbales, o mejor dicho, terapias verbales. Lo relevante ser por lo tanto entender las funciones del lenguaje en esa relacin. Siguiendo los planteamientos skinnerianos se presta especial atencin a dos de las funciones del lenguaje; los llamados "tactos" y "mandos" . Los tactos se refieren a la conducta verbal que es evocada y diferenciada por situaciones concretas y particulares (depende de un control discriminativo) y est mantenida por reforzadores generalizados. Representa la clsica funcin "referencial" del lenguaje (refleja tanto las descripciones del paciente de su entorno externo como inrterno al referir su propia experiencia tal como el la vive en ese contexto). Los tactos y autotactos que ms interesan a la PAF son aquellos bajo "causacin mltiple" que implican reefeencias que conectan situaciones externas e internas a la sesin (p.e cuando el cliente dice "me siento ahora tan tenso con usted como esta maana al hablar con mi padre"). Por otro lado el mando es un tipo de conducta verbal que es antecedida por diversas situaciones discriminativas y que es seguida de reforzadores especficos. Por lo general se relaciona con las demandas, peticiones y solicitudes hacia otros. Lo decisivo de estos mandos no es su forma, sino su funcin . De esta manera los mando se pueden presentar en la sesin como "mandos disfrazados" , es decir como peticiones indirectas (llamadas por cierto en la psicoterapia psicodinmica "alusiones a la transferencia") .Es importante sealar que la propia funcin de la conducta verbal del sujeto puede pasar inadvertida a este (se diria que es "inconsciente"), porque se encuentra reforzada por "reforzadores sutiles" y "estimulos suplementrios". Dicho de manera mas directa suponen un control o significado inconsciente de la propia conducta. Por lo que esta puede estar determinada de manera mltiple ("causacin multiple" ; que por cierto defienden tambin los tericos psicodinmicos). Parte de ese desconocimiento remite al control aversivo ejercido por el condicionamiento aversivo (aprendizaje de evitacin que hace referenia a la "represin" y los "mecanismos de defensa"). 2-Situaciones teraputicas que evocan CCRS : Junto a la aportacin del anlisis de las funciones del lenguaje (que a uno de los autores de este libro le suguiere un retorno hacia el conductismo radical parecido al retorno lacaniano al psicoanlisis de Freud; al menos en la reconsideracin, aunque distinta claro est, del lenguaje en ambos enfoques).; est la percepcin de otras causas "sutiles" que pueden evocar conductas clnicas relevantes. Entre estas situaciones estan : (1) La propia estructura temporal de la sesin (los problemas de horario, tardanzas, etc pueden evocar problemas relacionados con los compromisos, el abandono, etc) ; (2) Las vacaciones del terapeuta (puede generar tambien cuestiones de dependencia, ansiedad de separacin, etc) ; (3) La terminacin del tratamiento (puede evocar aspectos relacinados con la terminacin de las relaciones afectivas) ; (4) Los honorarios en terapia privada (puede evocar aspectos de motivacin, saldar deudas, compra de relaciones, etc..clinicamente relevantes); (5)Los fallos del terapeuta (puede evocar en el paciente acusaciones o evitaciones de

expresin de malestar, etc); (6) Los silencios en la conversacin (pueden evocar ansiedades, premuras, solicitudes ,etc); (7) La expresin de afecto (temor a expresar afecto por miedo al ridiculo, sensacin de vulnerabiluad y exposicin, etc); (8) Sentirse bien (algunos pacientes temen sentirse bien porque puede tener como consecuencia la terminacin de la relacin y la salida de la terapia) ; (9) Reforzamiento positivo vivido como rechazo (algunos pacientes pueden vivir con malestar o desconfianza las muestras de aceptacin por parte del terapeuta, sobretodo si en sus historias estas conductas han sido seguidas por "finales infelices"); (10) Sentirse unido al terapeuta (incluye la tradicional transferencia positiva y sus problemas) ; (11) Las propias caractericticas del terapeuta (estilo, edad, clase social..etc puede generar determinadas respuestas relevantes en el paciente) ; (12) Eventos inusuales (p.e el que el paciente vea al terapeuta por la calle con su conyuge, el qu este tenga que salir a atender una urgencia, etc..podria evocar CCRS) ; (13) Sentimientos del terapeuta (las propias reacciones "contratransferenciales" del terapeuta pueden conectarse a CCRs del cliente. Ver en este punto lo aportado por la psicoterapia breve de Strupp y Binder en este mismo volumen) y (14) La propia demanda de ayuda (la propia peticin de ayuda para tratamiento implica CCRs relevantes como han apuntado insistentemente tanto los tericos sistemicos como psicodinmicos). C-Reglas para una actuacin teraputica relevante : Kohlenberg y Tsai (1991) definen 5 reglas que definen las condiciones de contingencias en que la conducta del terapeuta ser reforzada por efectos clnicamente relevantes. 1-Regla 1: Atienda a las CCrs : La situacin clnica es una oportunidad para que se presenten los problemas del paciente, no solamente referidos a hablar de ellos sino de expresarlos en la misma sesin, formando parte de la relacin teraputica. El terapeuta est tambin atento a las posibles mejorias teraputicas presentadas tambin in situ en la misma sesin. Es importante sealar que las interpretaciones que se refieren a las conductas problemticas/de mejoria presentadas en la misma sesin son ms efectivas que aquellas que se refieren a eventos de fuera de la sesin. 2-Regla 2: Evoque la ocurrencia de CCRs : Adems de atenden las CCRs dadas en la misma sesin, hay que crear las condiciones para que estas ocurran. Esto se logra a travs de la misma implicacin del terapeuta con el paciente, facilitando que vayan apareciendo problemas relacionales. El terapeuta puede adems modificar algun aspecto de su conducta y comprobar el efecto en el paciente (p.e en el caso de un paciente dependiente le solicita que el mismo eliga la fecha de la prxima cita). Tambin las mismas tcnicas conductuales y de otras orientaciones pueden revelar problemas adicionales : Por ejemplo la "asociacin libre" puede generar problemas en pacientes que demandan indicaciones tcnicas precisas; las tareas para casa pueden evocar un detallismo inusitado en pacientes obsesivos, o problemas de cumplimiento/reactancia..etc. 3-Regla 3 : Refuerce las mejorias : Es mejor que el reforzamiento sea natural a la conducta del paciente y emplear al mnimo el refuerzo artificial. El reforzamiento debe de provenir de los aspectos relacionales mismos. Se pueden usar dos enfoques de reforzamiento natural. Un enfoque "directo" se refiere a lo que ha de hacer el momento en que ha de reforzar una conducta. Conlleva el reforzar (1)"clases de conducta " (conductas con funciones similares) ms que respuestas o conductas moleculares, (2)usar el "moldeamiento por aproximaciones sucesivas " (acomodarse al repertorio/ nivel del paciente actual) ,(3) "amplificar los sentimientos del paciente" (estar atento a seales que indican afecto y pedir que se percaten y se hable de ellas), (4) Usar las "condiciones rogersianas" (empatia, autenticidad y aceptacin ) que producen refuerzos naturales, (5) Usar solo en casos muy necesarios los "refuerzos artificiosos" pero de

modo temporal y limitado (p.e en una depresin grave) , (6) "No usar el castigo, a no ser que se use la confrontacin" pero de modo limitado (p.e la repeticin de una pregunta ante un tema evitado de modo frecuente), (7) "Autoobservacin de las propias reacciones al paciente" que puede incluir grabaciones. Un enfoque "indirecto" del reforzamiento se centra ms bien en las condiciones del terapeuta que le llevan al reforzamiento natural. Conlleva el (1)" tener conciencia de que clases de conductas reforzar" como mejores interpretaciones de los propios problemas y sus alternativas, (2) "Ser reforzante en general" como estilo propio de las relaciones interpersonales y (3) "Reforzar las mejorias presentadas". 4-Regla 4 : Observe su potencial reforzante como terapeuta : Utilizar sondeos de como el paciente percibe las intervenciones del terapeuta y observar las propias reacciones son puntos importantes para evaluar el tipo de refuerzo empleado en el caso especfico y como funciona en ese momento el proceso teraputico. 5-Regla 5: Proporcione interpretaciones relacionadas con las conductas clnicas relevantes : Es importante ofrecer al paciente interpretaciones de su conducta que relacione su conducta en la sesin con otros contextos de su vida. Para ello el terapeuta est especialmente atento a los eventos que ocurren en la sesin, como se siente el paciente al venir y al final de la sesin, preguntas de como se siente viniendo hoy, preguntas de como se sinti despues de la ltima sesin, que le parece la terapia/terapeuta, etc. Tambin el terapeuta anima al cliente a preguntarle cualquier cuestin que desee respecto a la terapia. Otro punto muy importante es las referencias del paciente a eventos de su vida que pueden representar alusiones indirectas o demandas al terapeuta en forma de "metforas" . Por ejemplo el paciente que dice haber tenido una semana horrible puede estar demandando mayor simpatia al terapeuta, o aquel que se refiere a un mdico determinado puede estar comunicando algo del mismo tema al terapeuta. Las metaforas remiren a su vez al tipo de conducta verbal llamado "mandos disfrazados " (demandas disfrazadas de descripciones o "tactos") . La PAF es una terapia conductista moderna, actualizada y aplicable a los trastornos de la personalidad y los problemas interpersonales . Guarda afinidad con otras orientaciones teraputicas : con la terapia centrada en el cliente se interesa en las condiciones que facilitan la relacin interpesonal ; con el psicoanlisis la importancia capital de la transferencia (aunque aqu entendida como conducta operante discriminada y con funciones de equivalencia) ; con la psicoterapia breve psicodinmica los efectos y manejo de la contratransferencia actual y con la psicoterapia cognitiva interpersonal la importancia de la conducta en la sesin como manifestacin del problema interpersonal. Est en la linea del conductismo radical de Skinner y en el analisis de las funciones de la conducta verbal en las relaciones interpersonales . Por otro lado supone una terapia conductista bastante distinta a las terapias de conducta al uso, que siendo consideradas utiles desde el enfoque PAF para determinados casos, se ha quedado muy limitadas para problemas complejos; precisamente por no ser "radicales", conductistamente hablando. Ello conlleva replantear "las terapias dualistas" de tipo cognitivo-conductual, poniendolas en la lnea de los planteamentos skinnerianos del lenguaje, aceptando su utilidad y refinandolas desde este paradigma. Por ltimo es relevante sealar que en Espaa contamos con un autor prestigioso en estos nuevos enfoques conductistas. Se trata de Marino Perez Alvarez que en su libro : "La psicoterapia desde un punto de vista conductista" (Biblioteca Nueva, 1996) presenta los desarrollos mas recientes de la terapia de conducta, que suponen no solo nuevas terapias, sino tambien, y eso es lo ms importante, una nueva forma de hacer terapia de conducta.

6.5. Psicoterapia cognitiva : Psicoterapia cognitiva interpersonal de Safran y Segal (1991). El enfoque cognitivo en psicologia y psicoterapia se ha convertido en uno de los enfoques actuales ms aceptados y populares. Parece gozar de una buena salud tanto en el ambito acadmico como clnico. En este contexto pareciera que la terapia cognitiva continua demostrando su eficacia y se cuestionan poco sus fundamentos. Nada ms lejos de la realidad. Algunos terapeutas cognitivos estan insatisfechos con el estado actual de conocimientos y resultados y cuestionan los supuestos tericos ampliamente aceptados. Podriamos esbozar algunas de las nuevas reas emergentes en la terapia cognitiva que parecen comenzar a conectar tambin con inquietudes similares en el rea de la psicologia cognitiva : (1) Un mayor inters por experimentar con nuevas ideas y tcnicas de otras tradiciones psicoteraputicas (en especial con los abordajes humanistas experienciales y las terapias interpersonales); (2) Un creciente inters por los procesos inconscientes (aunque reformulados desde la psicologia cognitiva); (3) Una critica a los planteamientos filosficos objetivistas (que se manifiesta en la corriente constructivista de la terapia cognitiva) y (4) La importancia central de la relacin terapetica como via de cambio teraputico. Es precisamente desde el ltimo punto reseado de donde parte el enfoque de terapia cognitiva de Safran y Segal (1991). Tradicionalmente la terapia cognitiva (Beck, Ellis..) habia seperado la relacin tereputica de los ingredientes activos de la terapia , y no la consideraban un requisito previo para el proceso de cambio. El supuesto central de la terapia cognitiva interpersonal (TCI) es que el individuo siempre debe ser considerado como parte del sistema interpersonal en el que est participando. De la misma manera que ocurria en la psicoterapia conductual, reseada en el punto anterior, el terapeuta cognitivo se venia presentando como un simple tcnico que aplicaba unos protocolos de eficacia demostrada en diversos trastornos . Para Safran y Segal este enfoque representa solo los aspectos ms superficiales del cambio psicoterapeutico, y como ocurria con la consideracin de Kohlenberg y Tsai (1987) , parecia incapaz de adaptarse a los problemas ms complejos de la clnica (trastornos de personalidad, relaciones interpersonales problemticas crnicas..) . Lo esencial aqu es hacer incapi en el proceso subyacente a travs del cual se produce el cambio. La TCI se centra en tres mecanismos especficos de cambio : 1-El descentramiento : Experimentar el propio papel en la construccin de la realidad. 2-El desmentido experiencial : Rebatir creencias disfuncionales acerca de si mismo y de otros, mediante nuevas experiencias. 3-El acceso a la informacin sobre disposiciones a la accin : Descubrir aspectos inconscientes de la propia expriencia interna. Los tres mecanismos pueden ser activados mediante (A)La exploracin de acontecimientos de la vida del paciente, sobretodo cuando se activa en la sesin sus componentes emocionales, o bien (B) La exploracin de eventos de la misma relacin teraputica misma. Es notable que la propuesta de estos autores de como se conforman las disfunciones psicolgicas guarde nexos destacables con los planteamientos de Strupp y Binder (1989) en su enfoque psicodinmico de la psicoterapia, y los planteamientos conductistas de Kohlenberg y Tsai (1987) . De modo suscinto, la disfuncin se genera en un contexto interpersonal temprano de vinculacin afectiva con las figuras de apego de modo que el sujeto genera un "Esquema interpersonal" que vendria a ser una estructura de representacin mental que contiene informacin sobre lo que el estilo subjetivo de que espera de los dems, como se valora a si-mismo y a otros en las

interacciones. Tambien estos esquemas contienen el estilo o capacidad de autoconocimiento que el sujeto posee de si-mismo, de modo que determinadas informaciones-experiencias-significados, se pueden sesgar y apartar de su conciencia, aunque se manifieste de manera emocional, no verbal o somticamente, de manera inconsciente( las llamadas tendencias a la accin inconscientes). El esquema interpersonal se conecta a determinados patrones de conducta interpersonal (verbal y no verbal) que tienden a ser complementado por las conductas, tambien interpersonales de los otros, formando una especie de ciclo circular de automantenimiento : Esquema interpersonal <---------->conducta interpersonal de otros . El terapeuta TCI trata de evaluar o analizar los procesos cognitivos centrales asociados al Esquema interpersonal .Para ello contacta con muestras del ciclo cognitivointerpersonal. La interraccin terapetica le va a proporcionar los indicadores de esas muestras (que por lo general seran mas fiables cuanto mayor sea el trastorno de personalidad del paciente y su repercusin relacional). El terapeuta utiliza la interaccin teraputica para evaluar el Esquema interpersonal asumiendo la posicin de "observador participante "(Sullivan, 1953) . Esto consiste en desarrollar la disciplina de atender a sus propios sentimientos y tendencias a la accin mientras participa en la interaccin con el paciente; y en sustraerse a esa interaccin para no confirmar el esquema interpersonal disfuncional. Desengancharse del influjo interpersonal del paciente consiste primero en advertir ese influjo y despus en interrumpir las respuestas complementrias "metacomunicando" sus efectos. El problema se lleva entonces a como detectar l conducta del paciente que produce ese influjo. Aqu entran una serie de indicadores denominados "marcadores interpersonales " , que se refieren a acciones del paciente que se vinculan a determinados sentimientos-disposiciones a la accin del terapeuta. En todo este proceso lo ms destacable es como el terapeuta mismo se convierte en fuente de evaluacin. Otros aspectos que utiliza el terapeuta para evaluar el esquema interpersonal del paciente consiste en explorar las rupturas de la alianza de trabajo teraputico. En cuanto a los "marcadores interpersonales" del paciente que pueden indicar una ruptura en la alianza teraputica o problemas en esta se encuentran las siguientes conductas y comunicaciones del paciente : (1) El paciente refiere de manera directa sentimientos y opiniones escpeticas hacia las posibilidades de ayuda del terapeuta/terapia. (2) El paciente refiere de manera indirecta, con sarcasmos, escepticismo hacia las posibilidades de ayuda del terapeuta/terapia. (3)El paciente refiere relaciones teraputicas anteriores problemticas o insatisfactorias. (4) El paciente y el terapeuta presentan discrepancias sobre los objetivos de la terapia. (5)El paciente acata o consiente con demasiada facilidad y prontitud el planteamiento del terapeuta (6)El paciente no responde a una intervencin o tarea terapeutica (7) El paciente activa dispositivos de seguridad (evitaciones cognitivas-emocionalesconductuales, o "defensas" o "resistencias"). La TCI trabaja con tres focos teraputicos : El foco de problemas fuera de la sesin, el foco de problemas presentados en la misma sesin , segun estas dificultades se vayan exponiendo y presentando en la terapia, y el acceso a la informacin sobre la disposicin a la accin. A) El foco fuera de la sesin : Las intervenciones terapeuticas, son basicamente verbales, ya que en este enfoque no se utilizan los autorregistros y tareas para casa de la terapia cognitiva clsica.

Cuando el paciente presenta un problema focalizado fuera de la sesin el terapeuta utiliza de manera distintiva dos tipos de intervenciones cognitivas. Por un lado si el paciente est relatando una experiencia extrasesin y presenta un "marcador de inmersin plena" (plantea pensamientos automticos, cuando el terapeuta los sondea verbalmente, sin ninguna crtica a los mismos) el terapeuta utiliza una intervencin de tipo "cuestionadora" (planteandole preguntas sobre su evidencia, otras posibles explicaciones, etc..al estilo de la terapia cognitiva tradicional). Por otro lado si el paciente relata una experiencia extrasesin y presenta un "marcador de conciencia dividida" (plantea pensamientos automticos, cuando el terapeuta le sondea verbalmente, pero autocriticandolos al mismo tiempo como absurdos), el terapeuta le pide detener esa actividad autocrtica y continuar con la cadena de significados hasta llegar a supuestos o creencias ms centrales (mtodo de la flecha descendente), de modo que el significado salga a la luz sin ser protegido por la autocrtica. En esa fase no se emplea ningun cuestionamiento cognitivo (seria ineficaz, ya se lo hace el propio sujeto) . Ms adelante cuando emergen los significados ms profundos, pueden ser cuestionados (quizs tras varias sesiones). Con respecto a los hechos del foco extrasesin el terapeuta utiliza la concresin y especificidad, pidiendo al paciente que proporcione ejemplos especficos y concretos de sus experiencias. Se le puede animar a revivir las situaciones atravesandolas lentamente, parando en varios puntos pertinentes de las mismas donde se les sondea sobre sus sentimientos, pensamientos y acciones tal como las experimenta. En ese contexto suele ser util preguntar alternativamente por los sentimientos y pensamientos generados. Si el paciente tiene dificultades para reconstruir la situacin problemtica es importante que el terepeuta intente descubrir la causa de esto. Es frecuente que la presencia de verguenza, culpa o ansiedad ante como se vive esa situacin de lugar auna sensacin de amenaza para la propia autoestima (cree que es vergonzoso o ridculo interpretar las cosas como lo hace). Si se d este caso el terapeuta se centra en sondear estas experiencias de bloqueo. Los terapeutas de la TCI insisten en que en las primeras fases de la terapia se evite el cuestionamiento de los pensamientos automticos, y que podria decrementar la alianza teraputica a traves de la sensacin de culpa . En cambio es mucho mas productivo en estas fases iniciales fomentar la toma de conciencia de los pensamientos automticos y los sentimientos asociados. Es uti aqu encarar varias dificultades. Una de ellas se puede referir a que el paciente refiera que "ya sabe que piensa mal"; planteandole entonces que es diferente saber que uno es autocrtico a reexperimentar los pensamientos automticos cuando estan teniendo lugar (marcador de conciencia dividida). Se puede plantear al paciente que todos tenemos una parte racional y otra emocional, y que la primera puede impedir captar la segunda, por lo que es deseable dejarla a un lado a la hora de explorar (p.e el terapeuta dice al paciente : "Eso me suena a su parte racional, que hay de la otra parte?). Si el paciente no logra acceder a pensamientos automticos a problemas externos se les pide del aqu y ahora de la sesin.(p.e "Qu siente respecto a lo que est sucediendo en este mismo momento?, que esta pensando al sentir as?"). Puede tambien que el paciente sea reacio a revelar los pensamientos automticos al terapeuta. En este caso se le hace saber que lo importante es que tenga conciencia de ellos mientras experimenta determinados sentimientos, permitiendole que se los reserve. Tambien mientras se le d la opcin a la reserva se explora su temor a esto (p.e "Se imagina que podria ocurrir si me contara lo que est pasando por su mente?"). Si a pesar de todo esto, el paciente mantiene su actitud de reserva, el terapeuta le comunica que respeta su decisin personal, distinguiendo el concienciarse de esto del hecho de comunicarlo.

Los sondeos de exploracin cognitiva se realizan cuando hay "inmediatez emocional", cuando el paciente presenta signos emocionales en sus relatos. Pero dado que a veces los esquemas emocionales se codifican, al menos parcialmente en indicadores no verbales-motrices, el terapeuta hara bien en estar atento al lenguaje postural-corporal y a signos sensomotrices (p.e sonrojo), y sondear a partir de ellos los sentimientos-pensamientos automticos asociados (p.e el paciente cambia bruscamente de postura y cruza los brazos delante se su pecho al hablar de un problema con su pareja, aunque no aparecen signos ms visibles de emocin). B) El foco en la sesin : El rol del terapeuta en este punto es detectar cuales de sus respuestas estn siendo complementrias al esquema interpersonal del paciente. El proceso de deteccin y percatacin de los propios sentimientos y tendencias a la accin resulta esencial en este aspecto; asi como su relacin con los marcadores interpersonales del paciente. Sin embargo, este trabajo no est exento de importantes obstculos. El propio terapeuta puede tener creencias rigidas sobre que sentimientos son aceptables experimentar en la relacin teraputica (p.e un terapeuta que crea que experimentar atraccin hacia sus pacientes es inadecuado, cuando experimente sentimientos de atraccin en la relacin, tendr problemas con los mismos si aparecen en la interaccin). A menudo el terapeuta establece de manera apresurada hiptesis sin haber contactado adecuadamente con los propios sentimientos en la relacin. Puede ser de utilidad que el terapeuta se entrene en esta habilidad escuchando grabaciones de la sesin, o supervisandose con otro terapeuta supervisor en TCI. Cuando el terapeuta est atascado en una relacin problemtica, su supervisor puede sugerirle que dedique una o dos sesiones con el paciente a observar exclusivamente sus propios sentimientos en la sesin, asi como los pensamientos automticos asociados a los mismos. Una vez logrado esto tratar de buscar que marcadores interpersonales del paciente se relacionan con ellos (proceso de "observacin participante"). Cuando el terapeuta ha comenzado a desengancharse puede comenzar a "metacomunicarse " con el paciente : Hablar con el paciente sobre lo que sucede en la relacin de modo que pueda ayudarle a advertir el papel de sus esquemas interpersonales disfuncionales y como se pueden desmentir por la nueva experiencia emergente. La TCI propone 4 tipos de cominucacin : 1-El terapeuta comunica sus propios sentimientos para ayudar al paciente atomar conciencia de sus efectos sobre otras personas : La forma que suele adoptar tales comunicaciones suele ser : "En este momento siento tal cosa" . Por ejemplo cuando el paciente comienza a llorar, el terapeuta le dice : "En este momento me siento deseos de protegerle". 2-El terapeuta comunica sus propios sentimientos y sondea los del paciente al respecto : El mensaje adopta una forma general del estilo : "En este momento siento tal cosa, se corresponde esto con algo que usted est sientiendo?". 3-El terapeuta comunica sus propios sentimientos y los conecta con los marcadores de conducta del paciente : Estos mensajes adoptan una forma del estilo : "En este momento siento que estoy siendo tratado de tal manera, y tengo la impresin que esto tiene que ver con su conducta tal". Es importante que estos mensajes se transmitan como posibilidades e impresiones, no como afirmaciones categricas. 4-El terapeuta usa el marcador interpersonal del paciente para iniciar un sondeo cognitivo-afectivo del estado de aquel : El mensaje adopta la forma de : "Tengo la impresin de tal, cuando observo en usted tal, Qu siente usted por dentro al respecto de esto?".

La metacomunicacin se realiza en momentos de "inmediatez emocional", cuando el terapeuta/ paciente estan experimentando en el aqui-ahora de la sesin determinados sentimientos y/o sus marcadores interpersonales (as como en moentos de ruptura de la alianza teraputica). Sin embargo la metacomunicacin tambin est sujeta a maniobras defensivas o dispositivos de seguridad del paciente. Este puede hablar en exceso del pasado o hacer lo que los psicoanalistas llaman "alusiones a la transferencia" (p.e un paciente que se siente atraido por su terapeuta puede hablar del gran afecto que siente por otro mdico o psiclogo). Las conexiones con el pasado de los esquemas interpersonales, pueden ser productivas, sin embargo en algunos casos. Cuando el paciente las relate y muestre signos de inmediatez emocional, pueden ser sondeadas. Mucho ms productivo es si adems se si conectan y metacomunican con el aqu-ahora de la relacin. C) La exploracin de las disposiciones inconscientes a la accin : Conforme el paciente se siente aceptado por el terapeuta puede comenzar a expresar sentimientos y disposiciones a la accin de su experiencia interior, de las que antes se habia mantenido alejado conscientemente. Un terapeuta emptico conectara con tales expresiones, evitando apresuradamente disipar los sentimientos generados al respecto. Esto en si mismo va reformular uno de los aspectos del esquema interpersonal disfuncional. El terapeuta sondea los sentimientos relacionados con estas experiencias y como determinadas actitudes bloquean su expresin. Por ejemplo un paciente que est relatando una relacin de ruptura afectiva de manera penosa, y un terapeuta que le metacomunica con empatia esa pena, puede parar su relato y bloquear el desarrollo del mismo, a veces diciendose que no le gusta sentir eso y que debe contenerlos o apartarlos de si mismo. En ese momento el terapeuta "sondea el como se bloquea". Por ejemplo le dice al paciente : "Ya veo que desea no sentir eso. Me gustaria saber como lo hace?, Como deja de sentir eso?". El terapeuta sondea los pensamientos automticos del paciente asociados a la estrategia de autobloqueo de sentimientos. Mas adelante estos pueden ser cuestinados. Como algunas de las disposiciones a la accin estn codificadas de manera no verbal en forma de acciones motoras, gestos, etc...el terapeuta TCI puede explorar estos eventos usando las tcnicas experienciales (vease terapia vivencial y procesual de Greenberg y cols) .Estas proporcionan reactivacin de los componentes no verbales del esquema interpersonal, que una vez que son simbolizados pueden ser abordados cognitivamente. La TCI como ha quedado expuesto guarda muchas afinidades con la psicoterapia breve de tiempo limitado de Strupp y Binder, la psicoterapia analtica funcional de Kohlenberg y Tsai , y la terapia vivencial y procesual de Greenberg y cols. Los nuevos enfoques psicorteraputicos giran en torno al anlisis de la relacin teraputica, las funciones del lenguaje/significado y la experiencia emocional. 7.PSICOTERAPIA Y PSICOFARMACOS 7.1.Psicoterapia psicodinmica y psicofrmacos La relacin entre psicoterapia psicodinmica y farmacos es problemtica. Y esto es an mas evidente en el psicoanlisis, pues donde est el sintoma debe estar la "palabra". El sintoma para el psicoanlisis supone el resultado de una "formacin de compromiso" entre fuerzas conflictivas inconscientes. El psicoanlisis como terapia no se centra en el sintoma, sino en el conflicto. Se trata del discurso del propio sujeto. De otro lado, la intervencin psicofarmacolgica se centra precisamente en el sintoma y su resolucin. Adems el sintoma desde esta optica no remite a una cuestin

subjetiva psiquica, sino a una disfuncin bioqumica o neurobiolgica. Se trata del discurso de la ciencia. La relacin mdico(o sanitario)-enfermo puede remitir a dos subtipos de relacin muy diferentes (P.B. Schneider, 1979) : la relacin de servicio de reparacin y la relacin interpersonal, de la cul participa la relacin psicoanaltica y otras psicoterapias (dinmicas y no dinmicas). En la relacin de servicio de reparacin el paciente/cliente da explicaciones sobre los defectos de un objeto (su coche, su propio cuerpo, "su depresin"..) que l desea sea reparado. En los servicios mecnicos como un taller de coches o un servicio de electrodomsticos, el objeto es depositado y el cliente pierde todo contacto con el mismo durante un tiempo. El tcnico comenzar la reparacin del objeto sin ningun contacto afectivo, ya que se trata de una cosa; y despus lo devolver a su dueo, con un pequeo ritual afectivo y cobrar su trabajo. Desde la medicina, cuando se considera solo el organo enfermo, o el sindrome clnico a tratar (llamese depresin, esquizofrenia,etc..) el enfermo confia parte de su cuerpo o sus "trastornos" al mdico/sanitario, de modo que este especialista establece una entrevista directiva o ritualizada a fn de obtener un diagnstico del "mal funcionamiento" y el tratamiento consiguiente derivado. Lo subjetivo queda relegado, a veces totalmente olvidado. A lo sumo, el mdico-reparador tendr en cuenta algunas nociones de lo que consiste una buena relacin terapetica , pero sin contar con que sea el propio sujeto quin despliege su discurso a travs de la palabra. Otros autores de orientacin psicoanaltica tienen una opinin menos radical que la expresada anteriormente. Moizeszowiczi (1988) continua planteanto la misma relacin problemtica, pero plantea alternativas para su manejo. Parte de considerar que la misma intervencin psicofarmacolgica puede quedar sin el efecto debido si el paciente no tiene un lugar donde su "palabra" pueda ser tratada. El mdico administrador de psicofrmacos tiene la ventaja de evaluar los sintomas antes y despus de prescribir los psicofrmacos de manera "objetiva y fiable" ; la desventaja es que si se remite a ello aumenta la distancia transferencial. Para el psicoterapeuta tambin hay problemas, en el momento que conoce la existencia de otra alternativa de tratamiento que no pasa por la palabra. Este puede apelar a la medicacin cuando la psicoterapia parece no funcionar, pero con ello se aleja del vinculo teraputico e introduce nuevos problemas. Puede depositar su propia angustia en el frmaco (ms an si se trata de un psiquiatra que hace el doble tratamiento) y hacerse expectativas desmesuradas de exito, por lo que fabrica su propio fracaso. De otro lado la familia presiona al mdico no psicoterapeuta para que "cure" el trastorno. Las culpas e iras pueden caer sobre este si no se dn los resultados esperados. Tambin la familia y/o el terapeuta pueden ocultar sus problemas relacionales a travs de la exclusiva remitencia al frmaco. A pesar de todo lo anterior, continua afirmando Moizesocwiczi, la escucha psicoanaltica y los psicofrmacos no son incompatibles se se hace lo siguiente : 1-Se le plantea al paciente/familia la psicoterapia como un dilogo verbal para disipar conflictos y la medicacin como una intervencin dirigida a la resolucin de sintomas. 2-Se cuenta al menos con dos terapeutas. Uno se dedica a la labor psicoteraputica y el otro a la medicacin. Quin administra la medicacin est fuera del ambito verbal del conflicto, y se mantiene en otro lugar de escucha de sintomas tan solo. 3-Se establece por lo tanto un plan coherente entre el mdico con funciones psicofarmacolgica y el que hace de psicoterapeuta, cada uno con sus roles definidos. 4-Se establece los momentos adecuados donde el tratamiento psicofarmacolgico debe tener lugar :

A) En las fases agudas : El nivel de ansiedad o excitacin puede ser excesivo y bloquear la toma de conciencia del conflicto, o el nivel de inhibicin puede ser tan intenso que tenga el mismo efecto de bloqueo. Los ansiolticos, los antidepresivos o los neurolepticos son necesarios. B) En los procesos crnicos : La desorganizacin psiquica puede hacerse intolerable, ya sea por reactivaciones agudas o por dficits importantes. En esos casos los psicofrmacos (y otras intervenciones psicosociales) son necesarias. Un tercer grupo de autores psicodinmicos, sobretodo aquellos que practican formas de psicoterapia breve orientada psicoanalticamente, tienen otras actitudes ante este tema. Fiorini (1980) describe como en los ltimos aos el trabajo asistencial en servicios pblicos ha abierto un panorama ms complejo en el campo de la psicoterapia. Ahora el paciente se suele relacionar con un conjunto de profesionales y un conjunto de tcnicas teraputicas que se suministran de modo simultneo o sucesivo. Es frecuente que un mismo paciente reciba psicoterapia (p.e de un psiclogo), tratamiento psicofarmacolgico (de un psiquiatra), intervenciones sociales (de un asistente social) y adems est vinculado a un seguimiento de su mdico de cabecera/equipo de enfermeria. Estas intervenciones conllevan sus riesgos de producir una accin dispersa o contradictoria. La alternativa que propone Fiorini es construir "estratgias teraputicas". Se necesita adems un espacio comn para confrontar los datos de cada profesional, extraer unas conclusiones generales y un "programa de operaciones simultneas". El modelo aportado es el indicado en el "Equipo/servicio de Salud Mental" y entre este y otros servicios (p.e los de atencin primria o los hospitalarios). Braier (1980) en una lnea similar a la anterior propone que la combinacin entre psicofrmacos y psicoterapia puede ser muy util, siempre que se tenga en cuenta ciertas condiciones : Debe de administrarse por el mismo terapeuta en lo posible (si este es un mdico), ya que este es quin mejor conoce el caso. Debe de evitar emplear la medicacin de un modo rutinario e indiscriminado, que pudiera anular las posibilidades de insight (toma de conciencia del conflicto inconsciente). La medicacin se administra tan solo en las fases en que avorece el empleo de la psicoterapia (desbloqueando al paciente de sus estados de interferencia). Es necesario tambin estar atento a las expectativas del paciente sobre la medicacin y detectar posibles actitudes de este donde el "medicamente es idealizado" de modo que puede generar "actitudes maniacas". El terapeuta informa de las acciones de ambas intervenciones, p.e presentando la metafora del dolor de muelas (que puede ser aliviado con medicacin) y la infeccin de la caries (conflicto subyacente) donde se dirige la psicoterapia. Otro autor de psicoterapia breve, Bellak (1986) habla de como los psicofrmacos son de ayuda para el psicoterapeuta : En la terapia, son a menudo parte de las condiciones que hace posible el trabajo con el paciente.Proporcionan control sobre estados excesivos de ansiedad, procesos disfuncionales del pensamiento o depresin; y en suma facilitan las condiciones para el trabajo psicoteraputico. Hay que manejar adecuadamente la medicacin de modo que el paciente no pierda la motivacin para la psicoterapia. Tambin aqu hay que estar pendiente de las funciones y significados del frmacos para el paciente y el trabajo con las expectativas irrealistas. 7.2.Psicoterapia humanista y psicofrmacos Nosotros no hemos encontrado ni una sola refererencia bibliogrfica entre psicoterapia humanista y psicofrmacos. Quizas esto se deba a la tradicional aversin de las corrientes humanistas por las tecnologias. Como apunta Marroquin (1982) al describir el enfoque de psicoterapia humanista de Carkhuff, ha habido una confrontacin clsica , dualista y hasta maniquea entre la

tecnologia (ms interesada por los resultados que por el proceso) y el humanismo (ms interesado en el proceso que en el resultado) . Esa dicotomia, aplicable a nuestro entender a la relacin entre psicoterapia humanista y psicofrmacos, se ha debido a la ausencia tica de la tecnologia y al rechazo tradicional del humanismo de la tecnologia, considerada mecaniscista. Es Carkuff, uno de los autores humanistas que hablan de "la creacin de una tecnologia humanista", centrada en el desarrollo de los recursos humanos. No basta con proclamar la finalidad de ayuda autenticamente humana. Es necesario confrontar la efectividad de los distintos sistemas de ayuda. Esto es an mas necesario donde las respuestas bsicas del sujeto estan bloqueadas; y por lo tanto limitada su rango de libertad. La tecnologia (y en este caso la intervencin farmacolgica) adquiere un caracter humanista si favorece el crecimiento humano. El crecimiento humano abarca no solo el potencial del sujeto, sino tambin sus capacidades fsicas, emocionales e intelectuales. Cuando la capacidad del sujeto est bloqueada por limitaciones de procesos psiquicos-fsicos, y por lo tanto su rango de libertad ; la intervencin tcnica (entiendase en el caso de los psicofrmacos) es eticamente defendible. No se trata sino de una nueva versin del principio hipocrtico. Una postura ms radical del movimiento humanista, que conecta con la antipsiquiatria de los aos 60, supone que los trastornos mentales son simples desviaciones de las expectativas culturales dominantes , que pasan por la "reconversin interesada de enfermedades" . Los psicofrmacos vendrian a ser camisas de fuerzas que intentan atar la desviacin, al servicio de las instancias de control. Esta postura radical ha sido fuertemente contestada por los estudios transculturales que identifican procesos psiquicos alterados similares a diferentes culturas y momentos histricos. No se trata desde esta ltima posicin de negar las diferencias culturales , que las hay, sino de identificar tambin las semejanzas en lo humano. El debate sobre la "naturaleza humana" subyace a la anterior polmica. 7.3.Psicoterapia conductual y psicofrmacos La relacin entre psicoterapia conductual y psicofrmacos viene matizada por la relacin entre psicologia conductual y medicina. Bays (1979) describe que esta relacin tiene aspectos de interaccin, cooperacin y conflicto. Nos referimos a esta relacin en seis reas. Una primera rea se relacion con la configuracin de nuevos campos de estudio afines a las ciencias biolgicas y a la psicologia conductual. La llamada "medicina conductual" es un exponente de este nuevo panorama. Esta rea no solo abarca la aplicacin de tcnicas conductuales al campo de la salud, sino tambin la investigacin de problemas orgnicos desde la optica del anlisis conductual. En concreto, se interesa por los factores ambientales y patrones de conducta (los llamados "estilos de vida") que se asocian a determinadas patologias fisicas, asi como el trabajo con dichos factores a modo de prevencin o de tratamiento. Una segunda rea importante es la de la "farmacologia conductual" (Bayes, 1977) que trata de evaluar el efecto de los frmacos sobre la conducta. Una gran parte de la investigacin psicofarmacolgica, con modelos animales, deriva de los paradigmas de aprendizaje operante skinneriano (p.e efectos de los frmacos sobre la ansiedad condicionadada; indefensin aprendida como modelo de la depresin ; efecto de los frmacos sobre la tasa de aprendizaje, uso de la "caja de Skinner"..etc...). A esta investigacin se une el estudio de las disfunciones bioqumicas asociadas a tales modificaciones de conducta por efecto de los psicofrmacos. Una tercera rea afecta a la relacin entre los efectos de los psicofrmacos y el tipo de personalidad de quienes lo utilizan. Eysenck (1967) ha dedicado parte de su trabajo

al estudio del efecto diferencial de los frmacos en personas que diferian en caractericticas de la personalidad como la "extroversin", "la introversin" y el "neuroticismo" . Este rea es importante, y suele ser desconsiderada en las pautas de indicacin psicofarmacolgica. Los resultados indican que los mismos psicofrmacos tienen efectos diferentes segun las diferencias de personalidad de quienes lo consumen. Recordemos de pasada, como anecdota significativa, las dificultades asociadas al tratamiento ansioltico o antidepresivo de los sujetos "histricos". Una cuarta rea importante, que constituye un refinamiento de la medicina conductual, se dedica a "la psicobiologia del estrs" (Valds y Flores, 1985). Se parte del modelo de que la salud y la enfermedad, y los procesos biolgicos con ellos relacionados, se relacionan con funciones psiquicas (rea de la "psicosomtica"). Se proponen por lo tanto intervenciones psicolgicas que pueden modificar la contribucin de los "factores psiquicos"a tales aspectos. Las tcnicas de tipo conductual ( y cognitivas) integradas en programas de salud y tratamiento son propuestas como componentes esenciales del manejo de la salud. Muchas patologias derivadas de malos hbitos de salud (p.e tabaquismo, problemas de dietas, algunas patologias cardiovasculares..etc) derivan en gran parte de habitos inadecuados de vida. La "psicologia de la salud" se dedica a trabajar este campo, y forma parte del trabajo interdisciplinario en unidades mdicas (p.e unidades de cancer, unidades de dolor, rehabilitacin fsica, etc..). En este campo se emplea la combinacin de los psicofrmacos y la psicoterapia. Una quinta rea (comn y con frecuencia unida al enfoque cognitivo) se dedica al estudio de la "adhesin al tratamiento". Es conocido que un alto porcentaje de enfermos no siguen las prescripciones farmacolgicas indicadas (incluidas las psicofarmacolgicas) . Carnwath y Miller (1989) recogen tres grupo de razones/motivaciones que inducen a los pacientes a no tomar los medicamentos como se le indican : A) Razones "volitivas" : Provienen de la actitud del paciente, de su percepcin de la enfermedad y la conformidad con las razones del mdico. Se enmarca a su vz en la relacin mdico-enfermo. Su manejo implica conocer las motivaciones del paciente, de modo que puedan ser modificadas a travs de la relacin con el profesional. Estos autores mantiene sin embargo que la mayoria de los problemas de seguimiento no se debe a este rea (al menos en relaciones teraputicas de menor implicacin). B) Razones "accidentales" : Se debe a fallos de la comunicacin de las prescripciones, fallos de memoria sobre las mismas y complejidad del regimen de tratamiento... C) Razones "circunstanciales" (efectos secundrios o regimen inadecuado). Su manejo pasa por tratar los factores apuntados : Simplificar al mximo los tratamientos (p.e preparados con varios componentes frente a mayor nmero individualizado), estudiar los horrios adecuados de toma del frmaco en funcin del estilo de vida del paciente, ayudas de memoria (p.e mediante estmulos recordatorios, principio de premack de asociar la ingesta a un hbito frecuente. etc), manejo de envasados con calendrios, contar con familiares que actuen como reforzadores del cumplimiento, manejo e informacin de efectos secundrios y programas de educacin para la salud. La sexta rea implica el cuestionamiento del modelo mdico de salud. La medicina tradicional ha entendido el funcionamiento del organismo sobre el punto de vista de la "enfermedad". La salud se entiende como no-enfermedad. La alternativa de la medicina comunitaria (de la que participa la psicoterapia conductual) implica la intervencin de mltiples factores tanto en los procesos de salud como de enfermedad (psico-biosociales). Ello implica un horizonte mucho ms amplio del puramente asistencial, y apunta hacia la conducta en relacin a su ambiente como factor relevante en la

salud/enfermedad. El abordaje de los problemas "psiquicos" ,desde esta ptica, que se remite tan solo al frmaco queda en evidencia. Obviaria las condiciones de vida del sujeto, y su forma de vivir en ese contexto; aspectos que escapan a los "neurotransmisores" y la "bioqumica". Por otro lado remite a polticas de salud y aspectos sociales (Costa y Lpez, 1986). El efecto comparativo de la psicoterapia conductual frente a los psicofrmacos se recige de manera conjunta en el apartado de psicoterapia cognitiva y psicofrmacos; al utilizarse ambas intervenciones de manera frecuentemente asociadas. 7.4.Psicoterapia sistemica y psicofrmacos La psicoterapia sistmica en general ha considerado que los modelos de causalidad lineal son inadecuados para explicar los problemas que presenta un sujeto determinado. Si consideramos que la actuacin psicofarmacolgica se basa en un modelo mdico de disfuncin biolgica, estariamos en un caso de causalidad lineal. Los problemas de un sujeto determinado son ms bien los problemas relacionales del sistema donde este se inserta (p.e la familia) ; donde este aparece como "paciente identificado" con unas funciones para ese sistema (p.e mantener el equilibrio de una familia) . Los psicofrmacos desde esta ptica legitimarian la funcin del rol de paciente identificado, que aparece como portador de los sintomas. Hasta aqu lo que ha sido la teoria sistmica tradicional preponderante. En los ltimos aos el anterior modelo ha ido evolucionando, y se reconsideran las intervenciones individuales como adecuadas a determinados casos disfuncionales. Lo importante, es ahora, que el sistema puede evolucionar y cambiar sin necesidad de tratar a todos sus componentes. Es ms, incluso en ciertos casos la intervencin adecuada puede ser la individual. Esto explica la proliferacin de terapias sistmicas individuales o adaptables a casos familiares e individuales (p.e Fisch y cols.1984). Se mantiene el enfoque de evaluacin sistmica, pero esa evaluacin puede determinar que el tratamiento adecuado puede ser el individual, el mixto (familiar e individual) o el multimodal (familiar e individuales de varios tipos). Uno de los casos ms paradigmtico del cambio de actitud lo constituye el tratamiento de la anorexia nerviosa. En este rea actualmente se propone el tratamiento multidisciplinar, donde intervienen tanto la terpia familiar como la psicofarmacolgica. Hercovici y Bay (1990) distinguen tres tipos de anorexias que requieren distintas intervenciones o tratamientos : A) Anorexias nerviosas por imitacin : Son pacientes preocupadas por cuanto pesan, y se comparan con otras jovenes. Suelen presentar menor resistencia al tratamiento y se recuperan con mayor facilidad. Se suele indicar a sus padres que colaboren con el terapeuta en el tratamiento (coterapeutas) y con la chica se trabaja el diferenciarse del modelado excesivo del peso/imagen. B) Anorexia nerviosa en el contexto de una estructura familiar defectuosa : Son familias con problemas entre sus sistemas, hay coaliciones padres-hijos y alianzas donde el paciente identificado est en un contexto de triangulacin . Tambin en este caso se hace coterapeutas a ambos padres (para destriangulizar) y se trabaja con los subsistemas implicados (p. hijos) . La ltima etapa consiste en un trabajo con el paciente identificado o subsistema implicado para foverecer su autonomia (p.e respecto a los conflictos de los padres) , lo que suele a veces llevarse en forma de terapia individual. C) Anorexias nerviosas con restricciones personales autonomizadas : Por lo general se trata del grupo de pacientes de mayor edad, que no continuan en el contexto de su familia de origen, pero que suelen llevar aprendidos con ella los efectos de aquella convivencia. Es el grupo que suele requerir un abordaje ms individualizado y ms prolongado.

En todo los grupos se cuenta con la colaboracin con el mdico nutricionista. Estos autores, aunque consideran poco util el tratamiento psicofarmacolgico de la anorexia, no lo descartan si esta aparece asociada a determinados cuadros (p.e depresin mayor). Plantean incluso un "sistema de diagnosticos paralelos" (mdico nutricional, psiquitrico, sistemico, etc..) que abordado estratgicamente no tiene por qu ser incompatibles entre si, sino ms bien complementrios. Esto plantea nuevos desafios al abordaje sistmico, como el trabajar sistemicamente con agentes con visiones ajenas al propio paradigma sistmico. De todos modos, hay que recordar que el paradigma sistmico no es directamente identificable con la terapia familiar sistmica. Los sistemas multicomponentes forman partes interactivas de macrosistemas mayores, por ejemplo entre sistemas biolgicos, conductuales y organizacionales. La conceptualizacin del sistema familiar (con el que suele ms trabajar) como una dinmica de juego, donde cada actor proporciona su estratgia individual, apunta tambin hacia el individuo. Se puede llegar as a las terapias sistmicas individuales, que tambin han sido aplicadas a la anorexia nerviosa. Por la propia evaluacin sistmica se llega a veces al caso, mas frecuente en las anorexias crnicas, que la intervencin familiar no sea ni util ni aconsejable. Insistimos : La terapia sistmica no es igual a terapia familiar (Rodriguez Vega, 1994). El trabajo multidisciplinrio en instituciones pblicas (p.e hospitales, equipos de salud mental) ha generado que muchos terapeutas sistmicos compartan enfoques e intervenciones con otros profesionales dedicados a las terapias individuales (tanto psicofarmacolgica como psicoteraputicas) . Los terapeutas que trabajan en ambitos privados parecen ms apartados de esta influencia, por otro lado creciente (Rolland y Walsh, 1996). Queda evidenciado que el propio proceder terico practico del terapeuta sistmico cambia al contactar con otros sistemas terico-practicos diferentes. Los nuevos planteamientos sistmicos-constructivistas inciden en la misma lnea : la construccin de la realidad por el terapeuta-otros sistemas. La realidad del sistema es una construccin intersubjetiva. Como diferenciar entre el sistema y la construccin?. 7.5.Psicoterapia cognitiva y psicofrmacos Dos son los puntos principales que relacionan a la psicoterapia cognitiva y el tratamiento psicoarmacolgico (Ruiz, 1994) :(1) las contribuciones que la psicoterapia cognitiva puede aportar a un adecuado seguuimiento de las prescripciones mdicasfarmacolgicas y (2) la prioridad, efectividad o contribucin conjunta, que ambos tipos de tratamiento tienen en distintos trastornos psicopatolgicos. A) Contribucin de la psicoterapia cognitiva al seguimiento de las prescripciones mdicas : Se calcula que alrededor del 50% de los pacientes no siguen correctamente las indicaciones del mdico. Como regla general, un tercio de los pacientes siempre parece tomar la medicacin como se le prescribe, otro tercio lo hace a veces y el tercio restante casi nunca lo hace de la manera prescrita (Meichenbaum y Turk, 1991) . En enfermedades crnicas y/o graves el riesgo se incrementa al no seguir las prescripciones indicadas. En el terreno psicopatolgico el cumplimiento de la prescripcin psicofarmacolgica puede ser un factor importante en la buena evolucin de algunos trastornos, como en el caso de los cuadros psicticos esquizofrnicos, bipolares, las depresiones moderadas o graves y algunos trastornos de ansiedad. Desde el enfoque cognitivo de la psicoterapia se ha prestado especial atencin a la importancia que tiene para la salud el seguimiento de los tratamientos. De hecho, una

parte de las intervenciones se dedica a revisar con el paciente el cumplimiento de las actividades intersesiones y los problemas surguidos al respecto (p.e Beck, 1979; Beck y Freeman, 1990; Ellis, 1989). Adems, se han explorado los problemas que contribuyen a la falta de seguimiento de las prescripciones psicofarmacolgicas (Beck, 1979) y del seguimiento de los tratamientos teraputicos en general (Meichenbaum y Turk, 1991). Beck (1979) identifica una serie de creencias y distorsiones cognitivas que contribuyen a la falta de observancia de las prescripciones psicoarmacolgicas del paciente depresivo; y que pueden ser extensibles a otros tipos de pacientes. Estas distorsiones hacen referencia a : 1-Cogniciones acerca de la medicacin antes de empezar a tomarla : -"Crea adiccin" -"Soy ms fuerte si no necesito las medicinas" -"Soy ms debil por no necesitarlas" -"No me ayudar" -"Si no tomo la medicacin significa que no estoy loco" -"No podr soportar los efectos secundrios" -"Nunca podr dejar la medicacin si empiezo a tomarla" -"No hay nada que necesite hacer, excepto tomar las medicinas" -"Solo necesito tomar las medicinas en los dias malos" 2-Cogniciones acerca de la medicacin mientras se est tomando : -"Despus de varios dias (o semanas) no he mejorado, las emdicinas no sirven" -"Deberia sentirme totalmente bien con la medicacin" -"Las medicinas resolveran todos mis problemas" -"Las medicinas no resolveran todos mis problemas, Entonces para qu sirven?" -"No puedo soportar los mareos y otros efectos secundrios" -"Me hace sentir como un autmata" Estas cogniciones suelen llevar al abandono de los frmacos, con el efecto consiguiente de acelerar los procesos de recada. Aunque la falta de observancia puede estar relacionada con el manejo inadecuado de la relacin teraetica, presentes en las cogniciones de evaluacin interpersonal, sobretodo en el tratamiento de los trastornos crnicos (Beck y Freeman, 1990), en cuyo caso habra que abordar este rea, lo ms comn es que se relacionen con cogniciones especficas acerca del frmaco, la enfermedad y las expectativas de tratamiento; como las referidas anteriormente. Igualmente, Beck (1979) d una serie de pautas generales para aumentar la probabilidad del seguimiento de los frmacos : 1-Proporcione al paciente informacin sobre los efectos de los frmacos, incluidos los efectos secundrios y su posible manejo. 2-Utilice tcnicas cognitivas para : a) Detectar o evocar las cogniciones sobre los frmacos b) Detectar los significados o creencias asociados a esas cogniciones c) Proporcionar informacin para modificar las cogniciones distorsionadas 3-Utilice preguntas de sondeo que puedan dar pistas sobre las cogniciones distorsionadas :

-"Ha tomado anteriormente esta medicacin?" -"Cuales fueron su experiencia con ella?" -"Que cree que suceder al tomar esta medicacin? -"Como ha llegado a pensar eso?" 4-Utilice autorregistros como forma de detectar problemas asociados. Por ejemplo autorregistros que en su formato recojan datos como el dia, hora, situacin, actividad, sintomas y dosis respecto al contexto de la prescripcin. Tambin Meichenbaum y Turk (1991) utilizan mtodos de exploracin cognitiva para aumentar el grado de seguimiento de las prescripciones. Oncluso apuntan, que entrevistas muy cortas, dirigidas a realizar estas exploraciones tienen un efecto positivo sobre el mejor seguimiento. Aquellos profesionales de la salud que se quejan de no tener tiempo material para realizar largas entrevistas, se pueden beneficiar (y a sus pacientes) de realizar varias preguntas o cuestiones de varios minutos de duracin, dirigidas a explorar las ideas y expectativas de los pacientes. El proceso de exploracin indicado pasara por la siguiente secuencia : 1 Permitir que el paciente cuente su historia, con sus propias palabras al principio de la entrevista. El terapeuta "escucha" el significado o modelo causal que tiene el paciente sobre su enfermedad, las preocupaciones y temores al respecto, las expectativas que tiene sobre el tratamiento y el rol esperado del terapeuta. 2-El terapeuta sondea ms detenidamente el modelo explicativo del paciente sobre su enfermedad. Preguntas oportunas al respecto pueden ser del tipo: -"A qu atribuye usted este problema?" -"Como empez?" -"Como le afecta?" 3-Sondeo de preocupaciones y dudas acerca de la enfermedad : -"Qu le preocupa sobre esta enfermedad (o problema) ?" -"Qu le hace creer eso?" 4-Sondeo de las expectativas del paciente sobre su tratamiento : -"Ha seguido usted otros tratamientos para este problema?" -"Qu resultados obtuvo con esos tratamiento?" -"Qu opina de ellos?" -"Hay algo que le gustaria conocer sobre su enfermedad?" -"Le preocupa algo respecto a seguir este tratamiento?" En resumen, los elementos de la entrevista cognitiva puede ser descritos de forma breve en torno a cuatro preguntas claves : a) "Qu problema le trae aqu?" (Definicin) b) "A qu atribuye este problema?" (Atribucin) c) "Qu le preocupa ms de este problema?" (Evluacin del problema) d) "Haya algo que le preocupe de este tratamiento?" (Evaluacin del tratamiento) B) Tratamiento psicofarmacolgico versus tratamiento cognitivo Determinado estudios demuestran que el tratamiento psicofarmacolgico produce modificaciones cognitivas en los sujetos depresivos (Polaino, Barcelo y Maldonado, 1991) : se produce mejorias en las atribuciones de indefensin y en la autoestima (aunque sin llegar a niveles optimos) ; tambin se produce una normalizacin de los sintomas afectivos-somticos despus del tratamiento farmacolgico, pero suelen persistir las distorsiones cognitivas y los sintomas cognitivos. Se supone que esas distorsiones reflejan la vulnerabilidad personal (esquemas cognitivos) . Por lo tanto se cuestiona en el fondo, que el tratamiento psicofarmacolgico por si solo, sea efectivo en

el tratamiento de las depresiones no psicticas. Por otro lado la terapia cognitiva sin ser combinada con frmacos, suele ser inefectiva en el tratamiento de las llamadas depresiones mayores (psicticas y no psicticas), y que el paciente necesitaria de cierto grado de sintonia afectiva y cognitiva para realizar el trabajo psicoterapetico (Maldonado y Buitrago, 1988). Adems, a pesar que algunos investigadores (Blackburn y Cottraux, 1988) encuentran que la terapia cognitiva a solas es ms eficaz, en general, en el tratamiento de las depresiones no psicticas, que los psicofrmacos, e incluso igual de efectiva cuando ambas intervenciones se combinan.En algunos casos, la experiencia de mejoria sintomtica puede ser motivante para continuar el trabajo cognitivo, sobretodo cuando se ha conceptualizado y compartido con el paciente la explicacin del proceso de ambas intervenciones (sintomas versus vulnerabilidad). Con respecto a los trastornos de ansiedad (Cottraux, 1990) se recomienda utilizar los antidepresivos en casos de pacientes agorafbicos deprimidos y en casos de ataque de pnico presistentes e intensos despus de seis semanas de utilizar la exposicin, sin que remitan estos (el alprazolam es una benzodiacepina tambin indicada en estos casos). En las fobias sociales el tratamiento psicoteraputico es ms eficaz que el farmacolgico, pero en algunos pacientes resistentes a la exposicin, puede se til, en una primera fase, la utilizacin de antidepresivos IMAO (p.e fenelzina) y la utilizacin de frmacos betabloqueantes en el caso de pacientes que presentan episdios ocacionales y predecibles de descargas autonmicas (Liebowitz, 1987). En el caso de la fobia simple la itervencin ms eficaz es la exposicin, aunque pueda tener cierta utilidad el uso de benzodiacepinas (p.e valium) para reducir la ansiedad anticipatoria a la situacin; los betabloqueantes para reducir la respuesta autonmica y la fenelzina para pacientes con descargas autonmicas peridicas (Fyer, 1987). Con respecto a los ataques de pnico no est suficientemente demostrada la superioridad de los psicofrmacos sobre la terapia cognitiva y viceversa, pareciendo el tratamiento combinado el ms eficaz. En este caso se utiliza antidepresivos (p.e imipramina, fenelzina) o el alprazolam junto a la prevencin cognitiva (Gorman, 1987). En el tratamiento de la ansiedad generalizada, la terapia cognitiva centrada en el manejo de las preocupaciones, parece superior al tratamiento psicofarmacolgico, aunque en algunos casos es til combinar ambos enfoques (Cottraux, 1990). En el tratamiento de la esquizofrenia se debe contar siempre con la utilizacin e los neurolpticos. El abordaje cognitivo necesita que el paciente tenga un mnimo de contacto con la realidad para ser posible y que el paciente est libre de sintomatologia aguda (Perris, 1988), o al menos no agitado, aunque pueda tener sintomatologia aguda (Birchwood y Tarrier, 1995). Segun Kaplan y Sadok (1990) el tratamiento de la esquizofrenia tipo I (sintomatologia positiva) suele requerir necesariamente del uso de neurolepticos ; y la esquizofrenia tipo II (sintomatologia negativa defectual) suele responder mejor a programas de tipo rehabilitador, que suelen incluir procedimientos cognitivos-conductuales (p.e Liberman, 1988), y que escasamente responde a los neurolepticos, aunque se estn investigando nuevos frmacos para este tipo de trastorno. En el tratamiento del proceso de duelo no se suele utilizar los psicofrmacos, excepto las benzodiacepinas a dosis bajas en algunas ocasiones, salvo en el duelo complicado donde se utiliza antidepresivos y la intervencin cognitiva de "pesar dirigido" (Ramsay, 1977; Raphael, 1977). La neurosis histrica (disociativas y conversivas) suelen responder mal al tratamiento psicofarmacolgico solo, aunque los sintomas ansiosos-depresivos asociados pueden experimentar cierta mejoria. En caso de depresin atpica con sintomas histricos, la llamada "disforia histeroide", suele ser eficaz emplar el IMAO fenelzina (Vallejo

Ruiloba, 1991). En este caso las intervenciones cognitivas se estan experimentando y estn an poco consolidadas. En su lugar se emplean mtodos ms conductuales, procedimientos hipnosugestivos, terapia familiar (que suele incluir elementos cognitivos) y psicofarmacos para la sintomatologia ansioso-depresiva asociada (Cinchilla Moreno, 1989 ; Vallejo Ruiloba, 1991) . En algunos casos de histeria disociativa, puede ser util la utilizacin de pentotal sdico para recuperar la informacin "olvidada" (Kaplan y cols., 1990). En el caso de los trastornos psicosomticos, en general, espreferible evitar los psicofrmacos, aunque las benzodiacepinas y antidepresivos se usan en casos de sintomas asociados, sobretodo los antidepresivos sedativos con pocos efectos secundrios. El tratamiento combinado dirigido al manejo del estrs suele ser el indicado (Sauz Ruiz e Ibaez Cuadrado, 1992). El tratamiento de los problemas de pareja y trastornos sexuales suele responder a la terapia cognitiva-conductual, no teniendo los psicofrmacos utilidad alguna, salvo que aparezcan otros cuadros asociados paralelos. El abordaje de los trastornos de personalidad suele centrarse en la psicoterapia. Los frmacos son tiles en el abordaje de trastornos asociados a estos. Debido a la dificultad para abordar a estos pacientes, aveces, puede se til implicarles en el tratamiento tras abordar su malestar egodistnico (p.e ansiedad o depresin asociada) con frmacos (Vallejo Ruiloba, 1992). Tambin es cierto que estos pacientes suelen perder su motivacin para el tratamiento tras mejorar su sintomatologia ms aguda. La psicoterapia cognitiva ha desarrollado un enfoque estructurado para el tratamiento de estos cuadros (beck y Freeman, 1990). Los trastornos de la alimentacin (anorexia, bulimoa) suelen ser abordados con un enfoque multimodal que combina psicofrmacos, tcnicas cognitivas y conductuales individuales y grupales, regimenes de internamiento hospitalario temporal con intervenciones conductuales de tipo operante (en casos graves) , tratamiento mdico ditetico y terapia familiar (Cotrraux, 1990). En el campo de los trastornos infanto-juveniles se suele recomendar un uso mnimo generalizado de los psicofrmacos, ya que la mayoria de los trastornos responden a planteamientos psicoterapeticos de tipo familiar ms que individual. Soloen caso de trastornos graves de conducta (p.e hiperactividad), depresin grave, ansiedad extrema, psicosis infantil, retraso mental con excesiva agitacin o violencia, etc..suele indicarse adems medicacin. A pesar de ello el tratamiento psicofarmacolgico exclusivo de estos casos no suele ser muy efectivo, siendo casi siempre necesaria la intervencin psicolgica, contando la mayoria de las veces con los familiares, salvo en estratgias de individualizacin del nio. En resumen, los psicofrmacos suelen ser ms tiles para el abordaje de sntomas agudos e incapacitantes (sntomas agudos productivos) que la psicoterapia cognitiva o cognitiva-conductual ; mientras que esta se propone para abordar los factores de vulnerabilidad personal que hacen que el trastorno se mantenga a lo largo del tiempo. Sin embargo, en muchos casos no se puede abordar esta "vulnerabilidad" sin antes recurrir a los psicofrmacos para superar cierta "barrera" sintomatolgica.