TALLER NUTRICON EPOC 24 02 2012

1. COMO SE CALCULA LA SEVERIDAD DEL EPOC. La severidad de la EPOC se calcula con los siguientes parmetros: Pruebas de funcin pulmonar o Espirometria y especialmente FEV1 Sintomatologa y progresin o Escala mMRC para disnea o ndice multidimensional BODE; B=IMC, O=VEF1, D=disnea, E=C6M o Numero de exacerbaciones por ao y hospitalizacin por estas Estado nutricional o Protena visceral Albumina srica (transferrina, prealbumina y protena de unin al retinol) Recuento de linfocitos o Protena muscular Circunferencia y pliegues de brazo Creatinina y BUN ndice creatinina talla

Balance de nitrgeno 2. DIAGNOSTICO NUTRICIONAL Paciente de 70 aos con diagnostico de EPOC. IMC= 58g/ (1.60Mt)2 IMC=22.6 que se encuentra dentro del rango normal. El paciente ha perdido 7 kg en 6 meses, lo que equivale a aproximadamente a una prdida de 1,7 kg /mes. El ndice creatinina/talla para el paciente es del 84%, cuyo valor nos indica que le paciente tiene una reserva proteica conservada de acuerdo a su estado nutricional. Un ndice 60-80 indica deplecin moderada de masa muscular, <60 sugiere deplecin severa. ( )

En este paciente encontramos la desviacin peso ideal: 89 %, lo que nos indica una desnutricin leve con una perdida entre un 5-14 % de peso en sus ltimos seis meses. Debemos tener en cuenta que la disminucin del peso es una complicacin frecuente en los pacientes con EPOC, La causa de esta prdida de peso es multifactorial: aumento de las necesidades de energa, descenso de las ingestas, desequilibrio entre la sntesis y la degradacin proteica y otros factores menos estudiados. La desnutricin est presente en al menos una tercera parte de los pacientes con EPOC moderada o grave y constituye un factor fundamental en su capacidad funcional y en su calidad de vida, adems de ser un indicador pronstico de morbilidad y mortalidad, independientemente de otros aspectos de la enfermedad, como puede ser el deterioro de la funcin pulmonar. 3. Qu parmetros dela evaluacin nutricional son los mas importantes en este pacientes y por qu? a) Las caractersticas de la dieta, porque hay que considerar la reduccin de consumo de carbohidratos y aumentar la ingesta proteica previa evaluacin renal. b) Cambios en el peso corporal ya que los requerimientos calricos aumentado por el estado catablico constante consume las reservas lipdicas y posteriormente toma energa de las protenas que hacen parte de la fibra muscular evidencindose los cambios en la configuracin antropomrfica del musculo. c) Perdida de masa explicado por el fenmeno anterior que se evaluara objetivamente con medidas antropomtricas como el permetro brazo, medidas metablico mtricas como el ndice creatinina talla, y una evaluacin clnica por medio de la evaluacin nutricional subjetiva donde se registra y evala la ingesta proteica y calrica, los cambios de peso , sus manifestaciones antropomtricas, las alteraciones gastrointestinales que puedan empeorar el panorama del paciente y su subsiguiente modificacin del IMC, generndose una idea certera del cual ser el impacto de la enfermedad de base en el estado general del paciente; por ultimo una evaluacin clnica donde de evala el estado de la albumina, la funcin renal,exmenes como gases arteriales, hemoleucograma, acido urico, bun y creatinina. 4. El perimetro del brazo se utiliza para averiguar la masa muscular del brazo y y el porcentaje de grasa que este tenga. Un perimetro de 10 cm es aceptable en hombres, indica que tiene una cantidad de masa magra adecuada.

5. cual es el ndice creatinina/talla, como evalua el resultado? ndice creatinina/talla = 84% Podemos inferir que la reserva proteica muscular esta conservada. 6. Que porcentaje de peso ha perdido y segun el resultado como lo relaciona con el porcentaje perdido de la masa proteica? El porcentaje de peso perdido es de 10,5%. La perdida proteica esta entre 15,2 - 20,8%. En la enfermedad pulmonar obstructiva cronica hay disminucion de la masa muscular por gasto proteico debido a un estado catabolico agudo. 7. Que factores intervienen en este paciente en su estado nutricional? Los factores que intervienen y se han de considerar son: 1. FACTOR EDAD (disminuye el metabolismo basal, la masa celular y muscular, la funcin renal, hay disminucin del consumo de oxigeno y masa osea, de la actividad enzimtica y aumenta el porcentaje graso del cuerpo) 2. EPOC DISNEA INCAPACITANTE 3. HIPOREXIA ANOREXIA 4. HIPOALBUMINURIA (POR FALTA DE INGESTA O HEPATOPATIA???) 5. ASTENIA 6. NEOPLASIA Este es un paciente en el que nutriocionalmente hay que elegir una dieta saludable, que reponga micronutrientes, que sea suficente para adulto mayor sin deteriorar ninguna de sus condiciones y que sea de fcil tolerabilidad. Hay que evitar: caloras que provengan de carbohidratos simples (azucares, alcohol, refinados), grasas saturadas (fritos y paquetes) y trans, se debe restringir la cantidad en tanto un paciente de esta edad no requiere la misma cantidad de comida que una persona 30 aos menor. Debe ser hipoglucida, hiposodica e hipoproteica y mas con la hepatopata evidente en la hipoalbuminuria presente. En los apcientes que estn enla sptima dcada de la vida, y octava, la funcin renal se etima se disminuye al 50% por lo tanto tambin hay que restringir adems de lo ya mencionado, el consumo o ingesta de agua, debido a que la redistribucin de liquidos y los requerimientos de los mismos en esta etapa son menores.

Se recomienda complementar con un aporte en micronutrientes, como Calcio y vitaminas parra mejorar la funcin roganica y deficiencia de calcio tpica del deterioro progresivo de la edad y patologa (EPOC). Se recomienda actividad fsica minima y de resistencia como caminar en la medida en q el paciente lo pueda hacer, para mejorar todos los procesos biolgicos del cuerpo (vascular, renal, intestinal, oxigenacin) o en su defecto ejercicios de fortalecimeinto para desarrollar tejido muscular y contrarestar el tpico de la perdida de la edad y finalmente ejercicios de estiramiento y equilibrio para mejorar arcos de movimiento y evitar el deterioro progresivo. 8. Qu medicamentos de uso comn en estos pacientes indaga y porque? B2 agonistas y corticosteroides inhalados pueden afectar los niveles de potasio, afectando el uso de la glucosa adems del efecto directo de los corticoides en las rutas catablicas de glucosa. 9. Cuales son sus necesidades calricas actuales. Al momento de realizar el calculo de las necesidades calricas del paciente, es necesario conocer el previamente las necesidades calricas del paciente (gasto energtico global GEG), estas van a estar determinadas por: Metabolismo Basal Factor de actividad fsica La energa necesaria para cubrir los procesos metablicos extraordinarios originados por la enfermedad. Metabolismo Basal: (Ecuacion de Harris-Benedict) - GEB en varones (kcal/da) 66.47 + (13.75 x peso kg) + (5 x altura cm) (6.75 x edad aos) = 1187.5 Para la estimacin del Gasto energtico global se emplea la ecuacin de Long que aplica las necesidades basales estimadas, un factor de correcion por el grado de actividad del pacinete y otro atribuible al grado de estrs metabolico generado por la enfermedad de base: - GASTO ENERGETICO GLOBAL = GEB X GRADO DE ACTIVIDAD X GRADO ESTRS METABLICO

Segn Grado de actividad: Paciente encamado: 1.2 Paciente no encamado: 1.3 Segn el grado de estrsLas necesidades energticas diarias en adultos segn el grado de estrs metabolico: intervenciones quirrgicas 1,1-1,2 Cuadros infecciosos 1,2-1,6 Sepsis, pancreatitis aguda grave 1,4-1,8 Fiebre (T > 38C) Aadir 1,13 por cada C que exceda de 37. FORMULA PACIENTE: MB x 1187.5 x 1.2 x 1.6 =2280 kcal / dia Grado de actividad X Grado de estrs

10. El aporte energtico no debe exceder el gasto energtico en reposo multiplicado por un FAF de 1,2. El aporte de hidratos de carbono debe representar entre el 25-30% del aporte calrico. La cantidad de glucosa no debe exceder de 5mg/kg/min para evitar la lipogenia y cocientes respiratorios (Cantidad de CO2 sobre la cantidad de O2 Consumido, Esto indica que tipo de sustrato estamos oxidando) superiores a la unidad. Las grasas no deben ser mas del 50-55% del aporte energtico, esto debe reducir el aporte de acido linoleico para evitar sobrecarga de produccin de eicosanoides proinflamatorios. Las protenas inducen respuesta respiratoria frente a la hipercapnia pero esto no siempre beneficia a estos pacientes. Pero el aporte de aminocidos de cadenas ramificadas puede resultar beneficioso. El aporte de micronutrientes como potasio, fosfatos y magnesio es importante pues su dficit provoca una importante disminucin de la capacidad de la musculatura respiratoria. 11. En los pacientes que cursan con EPOC es comn encontrar dficit de micronutrientes tales como fosfor, magnesio, potasio, calcio. Esto se pueden ayudar a suplir con alimentos como: FOSFORO: Germen de trigo, Salvado de trigo, Queso en porciones descremado, Leche en polvo desnatada, Cereales de desayuno de salvado de trigo, chocolate, sardinas, huevo. MAGNESIO moluscos, leche, huevo, marisco, pescado, la carne roja, frutos secos los deshidratados. POTASIO : las hortalizas (brcoli, remolacha, berenjena y coliflor), las frutas (los bananos, los pltanos y las de hueso, como uva, albaricoque, melocotn, cereza, ciruela, etc.), frijoles son alimentos ricos en potasio. CALCIO: las espinacas, la col rizada, la cebolla las nueces, las avellanas, los pistachos, leche, sardinas, lenguado, salmn, gambas, langostinos En cuanto a las vitaminas se postula que el aumento en el estrs oxidativo y de las especies reactivas de oxgeno es parte importante en la patognesis de la EPOC, por lo que se cree que la administracin de antioxidantes pudiera ser potencialmente til en el

tratamiento de este padecimiento. Al referirse a los antioxidantes derivados de la dieta se hace referencia a las vitaminas antioxidantes, tales como: vitamina C,vitamina E, vitamina A. Por lo tanto se sugiere alimentos ricos en estos entre los que encontramos: VITAMINA C: kiwi, naranjas, limn, hgado, carne de pollo, embutidos, pimientos. grosellas VITAMINA E: germen de trigo, vegetales de hoja verde y las semillas. Habas secas, Salvado de trigo, vegetales de hojas verdes, tomates, zanahorias, cacahuates, yema de huevo, coco VITAMINA A: zanahoria, mantequilla,yogures, hgado, brcoli, espinacas, los coles. 12. Al paciente con EPOC se le recomienda una dieta fraccionada de 6 a 7 en el dia , adems alimentos de fcil masticacin que no requieran mayor actividad de masticacin, es decir, alimentos cocidos, asados, triturados y algunos alimentos blandos como compotas, Deben comer lentamente y a pequeos bocados. igualmente es recomendable tomar lquidos para mantener el moco ms fluido y fcil de expectorar (sin olvidarnos de que las personas con insuficiencia renal y cardiaca deben beber menos). Las condiciones dietarias dependern del compromiso pulmonar y de oxigenacin por la cual curse el paciente y de igual forma se restringirn los alimentos que debe disminuir su consumo como es el caso de los carbohidratos. 13. Es mejor predictor la masa muscular que el peso, ya que el peso puede estar alterado por diferentes patologas como sobrepeso, edema, que no ayudaran a la patologa sino por el contrario la exacerbaran, mientras que la masa muscular es un indicador de buena nutricin y garantiza una mejor expansin de diafragma y por consiguiente mejor actividad ventiladora. En el paciente hay una prdida masiva de peso pero que an tiene un ndice de masa corporal adecuado, pero que es muy probable que siga disminuyendo lo que nos orientara a un mal pronstico y a un deterioro ms rpido del paciente. 14. El compromiso de msculos respiratorios especialmente el diafragma en un paciente con enfermedad obstructiva crnica seguido de una mal nutricin genera disminucin en la funcin pulmonar ya que hay una disminucin en la fuerza y resistencia de estos msculos que conlleva a un decremento de la capacidad de difusin respiratoria empeorando el cuadro de EPOC. En el paciente se observa diminucin del peso corporal menor al 20% pero que muy probablemente supere este valor y aparecer mayor debilidad muscular, a dems de que es un paciente de edad que agregada la prdida de peso asociada a la enfermedad hay una disminucin de la masa muscular en correlacin a la edad.