Clases de Residentes 2009

Valoracin prequirrgica de una masa anexial

Servicio de Obstetricia y Ginecologa Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada

VALORACIN PREQUIRRGICA DE UNA MASA ANEXIAL Laura Aibar Villn

INTRODUCCIN El diagnstico de una masa anexial es uno de los hallazgos ms frecuentes en la prctica clnica de un gineclogo. Dada la gran variedad histolgica de estas tumoraciones y su aparicin en cualquier edad de la vida, es difcil hacer un pronstico preoperatorio de benignidad o malignidad. Es fundamental un correcto estudio y orientacin de la lesin para ofrecer a la paciente la mejor opcin teraputica con la mnima morbilidad posible. Estas tumoraciones pueden aparecer cuando el ovario es funcionante o bien durante la menopausia. Dentro del primero deberan aadirse los cambios que conlleva el ciclo ovrico (tumoraciones funcionales). Consideraciones a tener en cuenta: Aparecen sobre todo en edad reproductiva (20-45) aos. Los tumores ms frecuentes durante la edad frtil son los funcionales. Suelen ser asintomticos. La anticoncepcin hormonal reduce su aparicin. En pacientes premenrquicas y menopusicas debe ser objeto de estudio

inmediato. El trmino masa anexial es bastante inespecfico y con frecuencia se atribuye a la tumoracin o quiste de ovario debido a que la patologa tubrica es poco frecuente o bien est asociada al proceso ovrico.
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Principales dificultades de una masa anexial: Localizacin: es importante aclarar si la masa corresponde a una

tumoracin genital o de otro rgano. Luego distinguir si se trata de una masa uterina, ovrica o anexial (trompas, ligamento ancho) Variedad histolgica: el ovario es un rgano que origina neoplasias con gran

diversidad histolgica. Adems los tumores ovricos primarios rara vez guardan semejanza histolgica con el tejido original. Por otra parte, el ovario puede ser blanco de metstasis de tumores en otros rganos. En muchos casos el tumor primario ya es conocido en el momento de la metstasis, pero en una minora no existe evidencia y la masa anexial constituye la forma de presentacin clnica. Potencialidad endocrina: pueden segregar hormonas biolgicamente activas desencadenen sndromes clnicos (de hiperestrogenismo,

que

hipertiroidismo). Clnica tarda: importante sobre todo en los tumores malignos Edad de aparicin: los tumores de ovario pueden aparecer a cualquier

edad. Cada variedad histolgica tiene una edad distinta de mxima aparicin. En general los tumores benignos tienen mxima incidencia entre los 20 y los 44 aos mientras que los malignos son ms frecuentes de 45 a 60 aos.

CLASIFICACION HISTOLGICA: Los tumores ovricos se clasifican en: epiteliales, de las clulas germinales, de los cordones sexuales y metastticos. Los epiteliales son los ms frecuentes (85%) predominando el de tipo seroso. Los tumores metastticos representan un 15% aproximadamente siendo los sitios primarios de origen: mama, colon, estmago y linfoma.

Tumores epiteliales: Suponen el 85% de todos los tumores de ovario, incluyendo benignos y malignos. Derivan del epitelio de revestimiento del ovario.

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1.

SEROSOS y

(cistoadenoma, La

cistoadenocarcinoma): presencia de cuerpos

son de

los

ms

frecuentes. Contienen quistes llenos de lquido seroso. La mayora son bilaterales uniloculados. psamoma (calcificaciones intraqusticas) suele ser un signo de buen pronstico en el cistoadenoma seroso papilar. 2. MUCINOSOS (cistoadenoma, cistoadenocarcinoma): la mayora son

benignos y contienen mucina. Suelen ser unilaterales y multiloculados con una pared fina y sin papilas. 3. ENDOMETROIDES: la mayora son malignos y pueden asociarse a

adenocarcinoma primario de endometrio. 4. DE CLULAS CLARAS: son los tumores malignos ms frecuentes en

casos de endometriosis. Tambin est relacionado con el dietiestilbestrol. 5. TUMOR DE BRENNER: es el de mejor pronstico. Poseen un epitelio

semejante al transicional de la vejiga. 6. bajo. TUMORES BORDERLINE: son aquellos con caractersticas biolgicas

e histolgicas intermedias. Presenta papilas y en el doppler color hay un IR

Tumores germinales: Suponen el 25% del total y aparecen ms frecuentemente en mujeres jvenes. 1. TERATOMA QUSTICO BENIGNO: es el ms frecuente en mujeres

jvenes. Deriva de clulas germinales. Puede producir -fetoprotena. 2. DISGERMINOMA: es el tumor maligno ms frecuente en pacientes

menores de 30 aos. 3. 4. 5. 6. TERATOMA INMADURO. TUMOR DEL SENO ENDODRMICO: produce -fetoprotena. CARCINOMA EMBRIONARIO: produce -fetoprotena y/o -HCG. CORIOCARCINOMA: produce -HCG.

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ESTRUMA OVRICO: es un tipo de teratoma que produce hormonas

tiroideas. 8. GONADOBLASTOMA.

Tumores de los cordones sexuales-estroma: Derivan de los cordones sexuales (mesenquima sexualmente diferenciado). Producen hormonas sexuales dando clnica, esto facilita su deteccin precoz. 1. 2. DE LA GRANULOSA: producen estrgenos. DE LA TECAFIBROMA: suelen ser benignos y producen estrgenos-

andrgenos. 3. ANDROBLASTOMA: producen andrgenos y constituyen la primera

causa de virilizacin de origen ovrico.

Tumores secundarios Suponen el 10% de los tumores ovricos. Los tumores metastticos representan un 15% aproximadamente, siendo los sitios primarios de origen: mama, colon, estmago, linfoma y ovario contralateral. La metstasis de un tumor digestivo se denomina Tumor de Krukenberg.

EPIDEMIOLOGA Los tumores benignos de ovario representan el 75% del total de tumoraciones ovricas, apareciendo en una de cada 200 mujeres en edad frtil. El intervalo de edad con mayor incidencia es entre 20 y 40 aos, y son ms frecuentes en nulparas. Habitualmente son asintomticos y su crecimiento es lento, por lo que suelen diagnosticarse tardamente en forma de hallazgo casual durante el curso de una exploracin ginecolgica. El riesgo de padecer cncer de ovario a lo largo de toda la vida se calcula en el 1,7%. La incidencia media de padecer cncer de ovario se estima en 10/100.000 ao. El cncer de ovario representa el 5% de los cnceres en la mujer. Ocupa el tercer lugar de los tumores ginecolgicos de la mujer despus
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de mama y endometrio. Sin embargo es la primera causa de muerte por cncer ginecolgico (excluyendo el cncer de mama), de ah su importancia en la deteccin precoz. Casi el 85% de los cnceres son de origen epitelial y su incidencia aumenta con la edad. Factores protectores: Anovulacin: teora de la produccin incesante: parece que los

microtraumas producidos durante la rotura de la cpsula ovrica en cada ovulacin, seran un estmulo para el cncer de ovario. Por lo tanto, las mujeres en tratamiento con ACO o con SOP, al no ovular estaran ms protegidas. Multiparidad ( la gestacin es un periodo de reposo ovulatorio). Histerectoma (disminucin de la ovulacin por defecto en la irrigacin

vascular). Ooforectoma.

Los factores de riesgo no estn claros, para el cncer de tipo epitelial podran sugerirse: Incremento de la edad Historia familiar de cncer de ovario. Mutaciones del gen BRCA1 y BCRA2.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Existen numerosas patologas de los rganos vecinos que pueden entrar en el diagnstico de una masa anexial. Embarazo ectpico, embarazo cornual. Anexitis, absceso tuboovrico, hidroslpinx. tero bicorne, mioma uterino, cncer de endometrio. Patologa gastrointestinal: colon sigmoideo protuyente, fecaloma, cncer

intestinal, diverticulitis, apendicitis, absceso retroperitoneal Patologa genitourinaria: vejiga distendida, hidronefrosis.

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Quistes extragenitales: mesentrico, hidatdico

MANEJO DE UNA MASA ANEXIAL Un abordaje correcto de los tumores de ovario comprende una etapa diagnstica y otra teraputica. La primera es de gran importancia, ya que tiene como objetivo confirmar el carcter orgnico de la tumoracin a fin de evitar intervenciones innecesarias en los quistes funcionales. Adems se debe descartarla malignidad del quiste, ya que su tratamiento es distinto. En la etapa teraputica, se elige el tratamiento a seguir (expectante, mdico o quirrgico), en funcin de la paciente y las caractersticas de la tumoracin. En caso de ciruga, se escoge la va de abordaje (laparotoma o laparoscopia) ms adecuada, que menor riesgo tenga para la paciente y que suponga menor coste. Anamnesis Una buena anamnesis puede orientarnos para enfocar si se trata de un problema infeccioso, funcional, endocrino o bien si corresponde a patologa extragenital, sobre todo digestiva y genitourinaria. Antecedentes familiares: Es importante preguntar por los antecedentes familiares, ya que el 5% de los cnceres epiteliales de ovario son hereditarios. Sospechar cuando son de aparicin precoz y se asocian con canceres como el de mama, endometrio o colorrectal. Existen tres tipos diferentes de sndrome hereditario: 1. Cncer de ovario con localizacin especfica. 2. Cncer de ovario asociado a cncer de mama. 3. Forma hereditaria de cncer de ovario, mama, endometrio, colon, estmago y tracto urinario (sndrome de Lynch II). La clnica depende de una serie de factores, como puede ser el tamao tumoral, la localizacin, naturaleza histolgica del tumor, el grado de extensin, si tiene funcin endocrina o la aparicin de complicaciones (rotura, torsin, hemorragia)

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En general los sntomas en las neoplasias anexiales o no aparecen o son inespecficos, salvo que aparezcan complicaciones. No existen sntomas que puedan orientarnos para el diagnstico temprano. Esto explica que el diagnstico de malignidad se haga en estados avanzados en los que los sntomas ms comunes son la distensin abdominal y sensacin de pesadez abdominal. Tambin refieren aumento del permetro abdominal y prdida de peso. Pueden comprimir estructuras vecinas produciendo sintomatologa como polaquiuria, miccin imperiosa o tenesmo rectal.

Exploracin La exploracin fsica general, palpacin abdominal, tacto vaginal y rectal

pueden ser vitales. Caractersticas de malignidad de una masa anexial: Masa dura, de bordes irregulares, fija. Bilateralidad (el 70 % de los cnceres son bilaterales frente al 5% que

son lesiones benignas). Dimetro > 7 cm. Ocupacin del fondo de saco de Douglas. Insensibilidad relativa del bloque tumoral. Fijacin a estructuras vecinas. Signos de afectacin extratumoral: Ascitis, hepatomegalia nodular, masa

epiploica indurada, derrame pleural. La exploracin fsica tiene limitaciones, como puede ser el caso de tumoraciones pequeas o pacientes obesas, adems ofrece una sensibilidad muy baja. Tcnicas de imagen Ecografa La ecografa es una prueba inocua e indolora que es de fcil aplicacin y disponibilidad general.

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Tiene una sensibilidad mayor del 95% y una especificidad del 85% en la deteccin del cncer de ovario. Juega un papel fundamental en: Identificar o confirma la presencia de masas anexiales. Detectarlas lo ms precozmente posible. Permite un diagnstico de presuncin de benignidad o malignidad. Evita intervenciones innecesarias o precipitadas.

Por estas caractersticas es la prueba de eleccin para la caracterizacin de una masa anexial. Signos ecogrficos de riesgo de malignidad: Ecogenicidad heterognea (con reas slidas y qusticas). Vegetaciones intraqusticas, septos o ecos internos. Lmites de la masa irregulares, mal definidos. Paredes engrosadas. Multilocularidad. Volumen tumoral mayor de 10 cm. Bilateralidad. Presencia de ascitis. Descartar sospecha de benignidad como por ejemplo un tumor

dermoide. En mujeres premenopusicas la exploracin debe realizarse preferentemente en los das 1 a 8 del ciclo para excluir los fenmenos de angiognesis fisiolgica (ovulacin). La presencia de una masa multilocular slida o slido-qustica que adems es bilateral puede corresponder a un tumor secundario o metasttico. Eco-doppler Su aplicacin sistemtica est en debate. Puede ayudar a la eco transvaginal a aumentar la especificidad del diagnstico pero no se recomienda su uso rutinario.

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Su uso se basa en la diferencia observada en la resistencia al flujo entre los vasos que irrigan el tejido ovrico normal y el tumoral. En la angiognesis tumoral aparece un aumento en el nmero y la tortuosidad de los vasos. Signos de malignidad en ECO-DOPPLER: Vascularizacin moderada o elevada. Vascularizacin de predominio central. IR (ndice de resistencia) disminuido: los vasos tumorales no tienen una

capa muscular que ponga resistencia al paso de la sangre. TAC La tomografa computarizada no ha demostrado mejorar la sensibilidad ni la especificidad de la eco transvaginal. Se considera la tcnica de imagen de eleccin en el estadiaje inicial del carcinoma de ovario. Tambin lo es en la valoracin del carcinoma recurrente. No est indicado en el screening del carcinoma de ovario porque: no detecta lesiones pequeas, tiene escasa capacidad para discriminar tejidos blandos, tiene alto coste y necesita la administracin de contraste intravenoso. RNM La Resonancia Magntica (RM) es una tcnica diagnstica que utiliza las propiedades magnticas del organismo para crear imgenes de un rgano. Ventajas de la RNM: Permite la caracterizacin de los tejidos como la grasa, el lquido, la IP (ndice de pulsatilidad) disminuido. PVS (Velocidad sistlica) elevado.

hemorragia, el msculo liso, la fibrosis, los tejidos slidos malignos o la hidratacin de tejidos blandos, ya que cada uno presenta unas caractersticas especficas. Es ms sensible que la ecografa para detectar lesiones y para realizar el

diagnstico diferencial entre lesiones benignas y malignas. Permite una mejor identificacin del origen anexial de la masa plvica.

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Se recomienda como tcnica de segunda eleccin cuando la ecografa es dudosa. Adems presenta alta precisin en el diagnstico de lesiones benignas como endometriomas, teratomas qusticos maduros, fibromas o leiomiomas. PET-TAC Con la P.E.T. es posible ver los cambios funcionales, bioqumicos o moleculares que se producen en el organismo por la enfermedad y que, generalmente, preceden a los morfolgicos. La exploracin se realiza tras la administracin intravenosa de un producto radioactivo que "marca" una molcula biolgica. La combinacin del PET-TAC permite fusionar una imagen funcional obtenida con PET, con una anatmica de la lesin obtenida con TAC, permitiendo un mejor conocimiento de la lesin. Marcadores tumorales Un marcador tumoral es aquella sustancias de carcter bioqumico que se asocia a la presencia del tumor y que puede identificarse y ser cuantificada en los diferentes fluidos biolgicos. CA 125 Se trata de una glicoprotena de alto peso molecular que se expresa en los tumores epiteliales de ovario, sobre todo los de tipo seroso. Tambin lo expresan otros tejidos de origen mleriano. Es un marcador que ha demostrado su utilidad en: Diagnstico inicial del cncer de ovario: puede ser medidor de la

agresividad del tumor y del pronstico de la enfermedad, ya que la concentracin srica de este marcador se incrementa con la progresin tumoral y alcanza sus niveles ms altos cuando el tumor es metasttico. Respuesta al tratamiento: es un buen indicador de enfermedad residual tras

la ciruga y de la evaluacin de la respuesta a la quimioterapia. Diagnstico precoz de recidivas: el aumento de los valores sricos de Ca

125 precede al diagnstico de la recidiva clnica en el 90% de los casos con un tiempo de adelanto de hasta 5 meses.

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Por el contrario tiene una baja sensibilidad en estados tempranos (no tiene utilidad en el cribado de neoplasias ovricas) y son numerosas las causas de falsos positivos: Elevacin fisiolgica de Ca 125: Embarazo, menstruacin. Elevacin de Ca 125 en enfermedades de carcter benigno: Endometriosis,

enfermedad inflamatoria plvica, fallo heptico. Elevacin de Ca 125 en procesos malignos: Cncer de endometrio, mama,

pulmn y colon. Valoracin de una determinacin alta de Ca 125 Este hallazgo en una paciente premenopusica tiene un valor limitado por la alta prevalencia de situaciones fisiolgicas y patologa benigna que origina la elevacin de sus niveles. Por el contrario, se trata de una determinacin obligatoria en una paciente postmenopusica con hallazgo de una masa anexial. En este caso, la asociacin de una masa anexial detectada por ecografa y elevacin de Ca 125 por encima de 65 U/ml tiene una sensibilidad del 97% y una especificidad del 78% en el diagnstico de malignidad. Si consideramos una elevacin mayor de 35 U/ml, la sensibilidad se acercara al 100% pero la especificidad descendera al 50%. Adems, la determinacin seriada de Ca 125 en un intervalo de 2-4 semanas puede ser til para decidir si una masa ovrica confirmada por ecografa puede seguirse mediante expectacin o si por el contrario debe ser intervenida. M.J. Canto, J.M. Martinez, et al. del Hospital Clinic de Barcelona realizaron un estudio comparativo de la caracterizacin preoperatoria de las tumoraciones de ovario mediante ecografa, doppler y determinacin srica de Ca 125. Llegaron a la conclusin de que la informacin que aporta el estudio ecogrfico convencional es superior a las otras tcnicas. Adems el tipo ecogrfico ms frecuentemente asociado a malignidad fue el quiste slido multilocular, siendo la presencia de partes slidas la variable con mayor potencia discriminatoria. J.L. Alcazar, M.J. Galan et al. intentaron aplicar un sistema de puntuacin ecogrfico en el diagnstico diferencial de las tumoraciones anexiales para

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permitir resultados equiparables y comparables entre examinadores. Tras realizar el anlisis de regresin logstica multivariante slo identificaron como variables independientes predictoras de malignidad la presencia de: papilas gruesas, reas slidas o ecogenicidad puramente slida, flujo central, velocimetra de alta velocidad-baja resistencia. Con estos resultados se dise un sistema de puntuacin basado en lo parmetros anteriores. Sistema de puntuacin propuesto Papilas gruesas 0 No reas slidas No Flujo Negativo o Perifrico Central Velocimetra

Otra Alta velocidad/Baja resistencia

2 4

Si -

Si

Esta puntuacin oscila entre 0 y 12. La curva ROC determin que el punto de corte ptimo era una puntuacin mayor o igual a 6.Observaron que la principal fuente de falsos positivos en la mayora de las puntuaciones es el quiste dermoide.

CA 19.9 Este marcador se encuentra elevado (>40 U/ml) en el 83% de las pacientes con tumores de tipo mucinoso. La elevada sensibilidad de este marcador lo hace ideal para determinarlo conjuntamente con el Ca 125 alcanzando una sensibilidad del 93% en mujeres mayores de 50 aos con una masa anexial. HCG y AFP La -coriogodotropina humana y la -fetoprotena pueden ser tiles en pacientes menores de 30 aos por la mayor incidencia de tumores de estirpe germinal. La -fetoprotena es el marcador ideal del tumor del seno endodrmico y tambin se encuentra aumentado en los teratomas y los

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disgerminomas. La -coriogodotropina humana est elevada en los carcinomas embrionarios y el coriocarcinoma.

CONDUCTA A SEGUIR ANTE UNA MASA ANEXIAL: Es difcil establecer una conducta global ante una masa anexial, ya que son muchos los factores a tener en cuenta: Edad de la paciente y estado menstrual. Antecedentes personales y familiares. Sintomatologa. Hallazgos clnicos y de las pruebas diagnsticas complementarias.

SUGERENCIA DE ALGORITMO DIAGNSTICO:

MASA ANEXIAL
PREMENOPUSICA EN TODOS LOS CASOS POSTMENOPUSICA

VALORACIN DE MARCADORES: GERMINALES(<30) EPITELIALES (Ca 125)

EXPLORACIN ECO TV

Ca 125

VALORAR LA PRESENCIA DE CRITERIOS DE MALIGNIDAD

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Manejo de una masa anexial durante la edad reproductiva: La mayora van a ser quistes funcionales que representan una respuesta fisiolgica exagerada del ovario (quistes del cuerpo lteo, foliculares y tecalutenicos). En la ecografa aparecen como quistes uniloculares de caractersticas benignas que no sobrepasan los 7-8 cm. La mayora regresan espontneamente, as que se recomienda expectacin si no existen signos sospechosos de malignidad. Es importante el diagnstico en diferencial edades. con Los ovarios poliqusticos, son

endometriomas, embarazo ectpico, abscesos plvicos y miomas, que son patologas sin tabiques. frecuentes estas endometriomas ecogrficamente hipoecoicos y con una estructura homognea, habitualmente

Manejo de una masa anexial en la paciente postmenopusica: Segn Van Nagell JR, el manejo sera el siguiente: La presencia de una imagen ovrica unilocular menor de 5 cm de dimetro de caractersticas benignas con niveles normales de Ca 125 en la paciente postmenopasica tiene bajo riesgo de malignidad. La actuacin a seguir es expectacin y a los 6 meses repetir Eco TV y Ca 125. La mitad de estas lesiones se resuelven espontneamente en 60 das. Las mujeres con imagen ovrica menor de 5 cm pero con signos ecogrficos de malignidad dudosos y niveles normales de Ca 125 deben repetirse ambas pruebas a las 4 semanas. Si el tumor aumenta de complejidad morfolgica o de tamao, o si aumentan los niveles sricos de Ca 125, se recomienda ciruga. Mientras que si por el contrario el tumor disminuye su tamao o su complejidad morfolgica y los niveles de Ca 125 permanecen normales, la paciente puede ser seguida de manera conservadora durante intervalos de 3-6 meses. La presencia de una tumoracin de menos de 5 cm con caractersticas morfolgicas de malignidad y valores elevados de Ca 125 deben ser intervenidas quirrgicamente, as como aquellos tumores mayores de 5 cm con caractersticas de malignidad.

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En nuestro medio la conducta a seguir ante una mujer postmenopusica con quiste simple de ovario asintomtico es la siguiente: Quiste simple unilocular <5 cm y doppler negativo: Repetir ecografa a los 3

y 6 meses. La mayora desaparecen. En caso de persistir, se realiza una determinacin de CA-125 y, si esta es normal (<35 UI/ml), revisin a los 6 meses y luego anual. Pacientes con historia familiar de cncer de ovario, mama o colon y signos

ecogrficos dudosos: anexectoma bilateral por laparoscopia. Pacientes con antecedentes de patologa ovrica benigna, sangrado o dolor

ipsilateral: Anexectoma bilateral por laparoscopia. En el resto de pacientes menopusicas que no cumplen los criterios anteriores, el abordaje quirrgico es la norma y la laparoscopia, con anexectoma bilateral, la tcnica de eleccin.

Masas anexiales en pacientes embarazadas Los tumores anexiales en paciente embarazadas son poco frecuentes, pero cuando aparecen su evolucin y tratamiento se convierten en una decisin quirrgica difcil. Alrededor de un 1% de las embarazadas son diagnosticadas de una tumoracin anexial por ecografa. La mayora de estas se encuentran relacionadas con el embarazo (cuerpo lteo), no sobrepasan los 6 cm y se resuelven antes de la 16 semana de gestacin. Hay que tener en cuenta que entre el 6 y el 13% de las tumoraciones que se diagnostican durante el embarazo van a ser malignas, fundamentalmente tumores de bajo potencial maligno. Diagnstico: En la evaluacin de estas tumoraciones se utiliza la ecografa. El doppler-color, al igual que en el resto de casos, puede utilizarse como complemento a la ecografa pero nunca para suplir a sta.

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Los valores sricos de Ca 125 no se utilizan en estas pacientes porque es comn encontrar valores aumentados en embarazos normales (falsos positivos). El TAC no est recomendado y s la RNM, si la interpretacin del estudio ecogrfico es dudoso. Manejo teraputico: El tratamiento de una tumoracin anexial diagnosticada en el embarazo es individualizado y depende de la edad gestacional, los sntomas de la paciente y las caractersticas de la tumoracin. Pacientes con tumoracin menor de 6 cm unilateral, con signos ecogrficos de benignidad se recomienda observacin y seguimiento ecogrfico. Debe repetirse la ecografa alrededor de la semana 14 para visualizar la posible resolucin espontnea de un quiste fisiolgico. La presencia de una tumoracin anexial mayor de 6 cm, especialmente si tiene signos ecogrficos sugerentes de malignidad (componente slido, papilas, adheridos a estructuras vecinas, bilaterales, que se acompaan de ascitis o persisten en el segundo trimestre del embarazo) debe ser intervenida quirrgicamente. Se recomienda realizar la ciruga entre las semanas 16 y 18, ya que en el primer trimestre son ms altas las tasas de aborto espontneo y en el tercero hay riesgo de parto prematuro. La sospecha de una torsin ovrica, rotura o infarto requieren una intervencin quirrgica de urgencia sin importar la edad gestacional. La laparoscopia puede ser utilizada como mtodo diagnstico y teraputico en estas pacientes. Se ha demostrado que la cistectoma o la ooforectoma laparoscpica puede realizarse de forma segura en el segundo trimestre, pero se requiere gran habilidad tcnica ya que el campo operatorio es limitado, su visualizacin es ms dificultosa debido a la posicin del tero gestante y el temor a lesionar este ltimo, por lo que para la insercin del trcar se recomienda utilizar la tcnica de laparoscopia abierta para disminuir el riesgo de lesionar el tero.

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LAPAROSCOPIA EN EL ESTUDIO DE LAS MASAS ANEXIALES La aplicacin de la laparoscopia en el manejo de las tumoraciones anexiales est justificada siempre y cuando no comprometa al proceso oncolgico en caso de diagnstico de malignidad. En todo acto laparoscpico sobre una masa anexial que se presupone benigna, debe hacerse una valoracin intraoperatoria de la misma, ya que en un pequeo porcentaje (0,4-13%), pueden aparecer tumores con potencial maligno que requieran un abordaje por laparotoma. Existe una alta capacidad de diagnosticar correctamente la naturaleza de la lesin durante la laparoscopia. Se recomienda examinar la cavidad peritoneal y recoger lquido libre previamente a la manipulacin quirrgica de la lesin y por supuesto la no ruptura de la lesin a la cavidad peritoneal. As nos aseguramos una actitud quirrgica correcta en caso de hallazgos anatomopatolgicos no esperados. Tambin se recomienda que el abordaje quirrgico de las tumoraciones anexiales sugerentes de malignidad se hagan en centros que dispongan de la posibilidad de estudio anatomopatolgico intraoperatorio para valorar el abordaje quirrgico en caso de confirmarse malignidad.

CONCLUSIONES El cncer de ovario supone la primera causa de muerte dentro de las

neoplasias ginecolgicas (tras el cncer de mama). La mayora de los casos siguen diagnosticndose en estados avanzados,

dado su carcter silente. Aunque su incidencia es relativamente baja, la importancia de esta

enfermedad radica en su escasa supervivencia cuando se diagnostica en estados avanzados (la tasa de supervivencia global a 5 aos es inferior al 35%).

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La informacin que aporta el estudio ecogrfico convencional es superior a

las otras tcnicas. La adicin de los marcadores tumorales (fundamentalmente el Ca 125)

parece mejorar las tasas de deteccin, aunque con resultados variables en funcin del estado de menopausia o no de la paciente. La bilateralidad y la presencia de un componente slido orientan hacia

secundarismo, mientras que la multilocularidad es ms tpica de tumores primarios.

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