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K L I N I K & P RA X I S

Zahn Krone 5/11

MTA ein Wundermittel in der Zahnheilkunde?


Mineral Trioxide Aggregate (MTA) erwies sich bisher als ein vielversprechender Reparaturzement fr eine breite Palette an Anwendungsmglichkeiten.
Dr. med. univ. et dent. Andr D. Hanna ineral Trioxide Aggregate (MTA), ein hydrophiler Reparaturzement aus feinen, hydrophilen Partikeln (Portland Zement 75%), findet in der Endodontie immer mehr Verwendung. Bei der Hydratisierung des Pulvers entsteht ein kolloidales Gel, das sich zu einer soliden, undurchlssigen Barriere verfestigt, die gem Herstellerangabe innerhalb von ca. 4 Stunden vollstndig aushrtet.
Abb. 1: Grey ProRoot MTA Abb. 2: White ProRoot MTA

Gute Biokompatibilitt, hohe Dichtheit


MTA wurde 1993 an der Loma-Linda-Universitt (Kalifornien, USA) unter der Leitung von Prof. Mahmoud Torabinejad entwickelt und 1995 patentiert. Die Hauptbestandteile sind Trikalzium-Silikat, Wismutoxid (20%), Dikalzium-Silikat, TrikalziumAluminat, Tetrakalzium-Aluminiumferrit und Kalziumsulfat-Dihydrat (Gips) 5%. MTA hat eine gute Biokompatibilitt und induziert sowohl die Bildung von Zementoblasten als auch von Osteoblasten. Als Verschlussmaterial hat MTA eine hhere Dichtheit als Amalgam, Super-EBA und IRM. Der pH-Wert von 12,5 gewhrleistet eine gewisse bakterizide Wirkung von MTA. Alle diese Eigenschaften erklren den hufigen Einsatz von MTA in der Endodontie. MTA steht als ProRoot MTA und als MTA-Angelus zur Verfgung (Abb. 1 bis 3). Abildung 4 zeigt den Applikator fr MTA.

Abb. 4: MTA-Applikationspistole

Abb. 3: MTA-Angelus

Indikation
Indikationen fr MTA sind Pulpaberkappungen, die Behandlung von iatrogenen

Perforationen, Wurzelresorptionen, Apexifikationen, Apexogenesen und ortho- bzw. retrograde Wurzelspitzenresektionen (Abb. 5). In meiner Ordination arbeite ich seit ca. 7 Jahren mit MTA, wobei ich gute Erfahrungen besonders bei der Apexifikation Status post WSR (alio loco) gemacht habe. Eine Woche vor der Obturation mit MTA wird der Zahn provisorisch mit einer Ca(OH)2-Einlage versorgt, die eine mehrere Zelllagen tiefe Nekrose induziert. An der entstehenden Kalkeinlagerung knnen sich Zementoblasten, respektive Odontoblasten bei vitaler Pulpa, aufreihen und ein entsprechendes Bridging bilden. Die tiefe Nekro-

Abb. 5: Indikationsbereiche

se stellt keine unbedingte Voraussetzung fr die Bildung von Hartsubstanz dar, wichtig ist jedoch ein entzndungsfreies angrenzendes Gewebe.

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Abbildung 611

Abb. 6: Rntgen von Zahn 21, 21.02.07

Abb. 7: Status post Trauma am 21 mit Beteiligung der Pulpa

Abb. 8: White MTA (ProRoot)

Abb. 9: Abdeckung mit Ultra-Blend Plus

Abb. 10: Rntgenkontrolle, 21.02.2007

Abb. 11: Adhsive Restauration des Zahnes (alles in einer Sitzung)

Abb. 12: Recall nach 1 Jahr, Vitalittstest positiv, 25.07.2008

Abbildung 1314

Um bei greren Lsionen eine massive berfllung zu vermeiden bzw. eine bessere Kondensierung zu erlangen, kann eine Barriere mit Kollagen (z.B. Willospon) appliziert werden.

Direkte Pulpaberkappung
Die direkte Pulpaberkappung dient der Abdeckung der erffneten Pulpa (Abb. 6 bis 11) als Wundverband zum Schutz vor weiterer Schdigung. Dies ist besonders fr Zhne mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum von Bedeutung. Beachtet werden muss, dass keine Kontamination mit Keimen stattgefunden hat und dass die Pulpa entzndungsfrei ist. Empfehlenswert ist die Verwendung eines Kofferdams, um jeglichen Speichelzutritt zu vermeiden. Zur Blutstillung wird NaCl 0,9% verwendet, wobei die Bildung eines Blutkoagels vermieden werden sollte, da dieses die Erfolgsrate reduziert. Anschlieend wird MTA appliziert und beispielsweise mit Ultra-Blend Plus fixiert (Abb. 9). Engmaschige Recalltermine mssen eingehalten werden, wobei klinische (Vitalittstest, Perkussion, Palpation) und

rntgenologische Untersuchungen durchgefhrt werden. Obwohl sich die Pulpaberkappung mit Ca(OH)2 ber lange Zeit bewhrt hat, erfolgt die Heilung der Pulpa mit MTA wesentlich schneller und das DentinBridging weist eine homogenere Struktur zum Originaldentin auf als bei Ca(OH)2.

Iatrogene Perforationen
Ebenso empfehlenswert wie zur direkten Pulpaberkappung ist MTA zum Abdecken von iatrogenen Perforationen. Die Abbildungen 13 und 14 zeigen multiple Perforationen, die mittels MTA unter dem Mikroskop verschlossen wurden. Anschlieend erfolgte die Versorgung mit einer provisorischen Krone.

Abb. 13: Ausgangssituation 31.8.2007

Zysten
Die Abbildungen 15 bis17 zeigen ein Beispiel fr die Behandlung einer groen Zyste. Der Befund laut Dental-CT (AKH Wien, 05.08.2009) lautete radikulre Zyste in Regio 46: Als auffallendster Befund findet sich eine glatt begrenzte, teilweise

Abb. 14: Kontrollrntgen, 08.09.2011

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Abbildung 1517

Abbildung 1826

Abb. 18: Ausgangssituation: persistierende Schmerzen, insuffiziente WB, Gefahr einer Wurzelsprengung, bei Stiftentfernung 16.11.2010

Abb. 19: Resektion der Wurzelspitze mit Lindemann-Frse unter permanenter Khlung mit isotoner Kochsalzlsung und Ausrumen des Granulationsgewebes

Abb. 15: Diagnose Zyste Zahn 46, 17.08.2009

Abb. 20: Resezierte Wurzelspitze in toto

Abb. 21: Inspektion der apikalen Region mittels eines Mikrospiegels

Abb. 16: Obturation mit MTA Zahn 46, 28.09.2009

Abb. 22: Blutstillung

Abb. 23: Retrograde Aufbereitung

Abb. 24: Wiederholtes Splen mit EDTA (17%), danach Alkohol zur Trocknung

Abb. 25: Einbringen von MTA mittels MTA-Pistole, Kondensation mit abgewinkelten Pluggern

Abb. 17: Obturierter Zahn am 28.12.2009, Knochenstrukturen sind bereits zu erkennen

Abb. 26: Zustand nach abgeschlossener Behandlung, Kontrollrntgen 22.12.2010

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Abbildung 2733

In mehreren Sitzungen wurde bei Zahn 46 mit 5,5% Natriumhypochlorit, 2% Chlorhexidin und EDTA 17% gesplt. Am 28.09.2009 wurde der distale Kanal mit MTA obturiert. In weiterer Folge wurden die restlichen Kanle und Zahn 47 versorgt. Beim Recall-Termin am 28. 12. 2009 zeigte sich die Zyste in kncherner Ausheilung (Abb. 17).

Abb. 27: Status post Protrusio et intrusio dentito 11 traumatica, Resorption Wurzelspitze, periapikale Aufhellung, 19.03.2007

Abb. 28: Pusentleerung

Retrograde Wurzelspitzenresektionen (R-WSR)


Wenn eine orthograde Wurzelbehandlung nicht mglich ist, z.B. wenn ein Stiftaufbau nicht entfernt werden kann, besteht die Mglichkeit einer retrograden WSR (Abb. 18 - 26). Dabei werden 3 mm der apikalen Wurzelspitze (apikales Delta) reseziert, zustzlich 3 mm apikal aufbereitet und mit MTA obturiert. Zu beachten ist, dass man den Kanal mittels Ultraschall (abgewinkelte Instrumente) und unter Sicht (Operationsmikroskop) aufbereiten sollte. Es sollte kein schrges Abtrennen der Wurzelspitze stattfinden, da dies zu einer unvollstndigen Ausheilung fhren kann. Wichtig bei einer retrograden MTA-Fllung ist ein ischmisches Operationsfeld. Dies kann mit verschiedenen Hmostatika wie z.B. Epinephrin-Pellets, Eisensulfat-Lsung, Kalziumsulfatpaste oder Mehrschicht-Pellet-Technik erreicht werden.

Abb. 29: Kontrollpointrntgen, 29.03.2007

Abb. 30: Apexifikation mittels Barriere mit Kollagen (Willospon) und MTA

Abb. 32: Enorale Ansicht Abb. 31: Kontrollrntgen nach definitiver Obturation mit MTA und Epiphany, 23.12.2009

Orthograde Obturation: Status post WSR (R-WSR) oder Trauma


Eine Apexifikation ist bei Zhnen mit fehlender apikaler Konstriktion wie z.B. bei Wurzelresorptionen, Status post WSR und Wurzelbehandlungen von Zhnen mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum indiziert (Abb. 27 bis 33). Gegenber der konventionellen langwierigen Methode der Apexifikation mittels Kalziumhydroxid bietet MTA den Vorteil, sofort als knstliche Hartsubstanzbarriere zu dienen. Voraussetzung fr einen Therapieerfolg ist ein bakterienfreier Wurzelkanal. Dieser muss daher zuerst fachgerecht trepaniert, aufbereitet und mittels Splungen (NaOCl 2,5 bis 5,25%, CHX 0,2 bis 2%, EDTA 8 bis 17%) desinfiziert werden.

Abb. 33: Kontrollrntgen, 11.05.2011 Patient schmerzfrei

randsklerosierte Osteolyse im Corpus mandibulae im 4. Quadranten, die insbesondere auch um die distale Radix des 46 reicht. Diese endet etwas unregelmig. Die mesiale Radix ragt im Randbereich in die Osteloyse ein, ebenfalls die mesiale Radix des 47. Der Nervus alveolaris inf.

ist teilweise nicht von der Osteolyse abgrenzbar, die lingualseitige Corticalis beginnend durchbrochen. Im Anschluss findet sich im Submandibulrraum eine angedeutet sichtbare bohnenfrmige Weichteilverdichtung im Fettgewebe unter dem Platysma.

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Eine Indikation zur definitiven Obturation ist erst bei Symptomfreiheit des Patienten, also nach Verschwinden der Palpations- und Perkussionsempfindlichkeit, von Schmerzen oder Pusaustritt und bei Trockenheit des Wurzelkanals gegeben. Obturationsvorgang: Als Endsplung wird Alkohol ohne Druck in den Wurzelkanal eingebracht. Im Anschluss wird mittels Endovakuum und sterilen Papierspitzen getrocknet. MTA wird in das apikale Drittel (ca. 3 mm) appliziert und mittels passendem Plugger vorsichtig gestopft, bis sich die Konsistenz leicht verfestigt. Bei zu flssiger MTA-Mischung kann man den Flssigkeitsberschuss mit einer Papierspitze aufsau-

gen. Die restlichen zwei Drittel des Wurzelkanals knnen entweder mit Resilon (z.B. Epiphany) oder Guttapercha (in der gleichen oder in einer zweiten Sitzung) abgefllt werden. Um die Aushrtung sicherzustellen, wird in meiner Ordination die definitive Wurzelfllung frhestens 48 Stunden nach der MTA-Obturation durchgefhrt. Als provisorische Fllung wird ein feuchter steriler Wattetupfer in die Kavitt eingebracht und mit Glasionomerzement verschlossen.

nisse mssen jedoch noch abgewartet werden. Noch genauer zu klrende Fragen sind jene nach Verfrbungen (graues MTA), der Porositt und den Verarbeitungskriterien. MTA scheint jedoch ein vielversprechender Reparaturzement zu sein.
Literatur beim Verfasser

Diskussion
Die bisherigen Resultate mit MTA waren sehr zufriedenstellend, die Langzeitergeb-

Dr. med. univ. et med. dent. Andr D. Hanna Facharzt fr ZMK, Schwerpunkt Endodontie, Grnder und Vizeprsident der GEndo (sterreichische Gesellschaft fr Endodontie), Curriculum Endodontie der DGEndo www.hanna.at ordination@hanna.at