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ATTENTION
Se curite Sociale
EMPLOYEUR
Nom, Pre nom ou raison sociale Adresse No de Te le phone
Nume ro de risque Se curite Sociale figurant sur la notification du taux applicable a ` lactivite dans laquelle est comptabilise le salaire de la victime
Re serve CPAM
VICTIME
N dimmatriculation
o
sexe
Date de naissance Franaise Nationalite Profession Anciennete dans le poste OUI NON C.E.E. Autre
ACCESSOIRES DU SALAIRE
euro(s)*
du 2
au 3
Soumis a ` cotisations 8
euro(s)*
Montant brut
euro(s)*
Pe riode
Indemnite s, primes, gratifications verse es avec la me me pe riodicite que le salaire brut de base et non inclus dans celui-ci
*Si les montants sont exprims en euro(s), cochez la case. Si les montants sont exprims en franc(s), la case reste vierge.
Rappels de salaire et accessoires du salaire verse s avec une pe riodicite diffe rente de celle du salaire de base
Pe riode a ` laquelle se raporte le versement du
10
Date de versement
9
Montant brut
au
11 12
Motif
14
du
15
euro(s)*
euro(s)*
*Si les montants sont exprims en euro(s), cochez la case. Si les montants sont exprims en franc(s), la case reste vierge.
Partiel
D
Cas particuliers
Salaire minimum des apprentis, des stagiaires ou des salarie s de moins de 18 ans pour les apprentis pre cisez le No et la date du contrat
Pendant cette pe riode le salaire sera maintenu No compte postal ou bancaire employeur et intitule Paiement en euro(s) Fait a ` Nom du signataire Qualite du signataire (voir au verso)
le
Signature de lemployeur
La loi rend passible damende et/ou demprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses de clarations (art. L 471-3 du Code Se curite Sociale, 441.1 du Code P e nal). La loi 78-17 du 6.1.78 relative a` linformatique, aux fichiers et aux liberte s sapplique aux re ponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit dacce `s et de rectification pour les donne es vous concernant, aupre `s de votre organisme dassurance maladie.
S6202h
euro(s)*