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Resumen del Harrison. Pg.

820-830

Por Irela Soto Troya

Endocarditis Infecciosa
Se da por proliferacin de m.o. en el endotelio cardaco. Vegetacin: Lesin caracterstica en el sitio de infeccin Masa de plaquetas, microcolonias de m.o. y escasas cells inflamatorias. La infeccin afecta: o Vlvulas cardacas (natural y protsica) con mayor frecuencia o El lado de baja presin del tabique ventricular Menos o En zonas del endocardio mural daadas por chorros de sangre o cuerpos frecuente extraos o Dispositivos intracardacos. Endoarteritis infecciosa: Se afectan las comunicaciones AV o AA 1, o a una coartacin de la aorta. Se clasifica de acuerdo a (ninguna es eficiente sola): o Evolucin temporal de la enfermedad2 Aguda Hay fiebre hctica, lesiones de las estructuras cardacas, focos metastticos extracardacos diseminados va hematgena. Si no hay tx Muerte en semanas. Subaguda Curso ms larvado. Las lesiones cardacas estructurales son lentas (si las provoca), es raro ver infeccin metastsica. Hay un curso gradual progresivo a menos que se complique (con un episodio emblico grave o la rotura de un aneurisma mictico). o Sitio de infeccin o Causa de infeccin o Presencia de factor de riesgo predisponente(Consumo de drogas IV) Su incidencia est aumentando en ancianos. Hay un mayor riesgo en los primeros seis meses de una sustitucin valvular. ETIOLOGA Han habido casos espordicos por bacterias y hongos. Lo m.o. varan segn el tipo clnico de endocarditis y los diferentes portales de entrada: o Cavidad bucal: S. viridans Adquirida en o Piel: Staph. comunidad o VRS: m.o. del grupo HACEK3 Vlvula natural o Sistema GI: Strep. bovis. Se vincula con plipos y tumores colnicos. o Tracto GU: Enterococcus.
Nosocomial Valv. natural

o Cateter intravascular: Por bacteremia. Staph.aureus o Inf. Nosocomial de heridas e inf. De vas urinarias menos frecuente

Nosocomial o Contaminacin transoperatoria de protesis Valv. Protesica 2 meses despus de o Complicacin bactermica postoperatoria operacin 1 Conducto arterioso persistente 2 Aguda y subaguda se refiere a las caractersticas y progresin a la infeccin hasta que se hace el diagnstico. 3 Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella

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o Staph. Coagulasa (-), S. aureus, bacilos gram (-) facultativos, difteroides, hongos. Los portales de entrada de m.o. para ms de 12 meses de intervencin quirrgica son = a los de e. de vlvula natural adquirida en comunidad. La e. de prtesis valvular por Staph. coagulasa (-) que aparece entre 2 12 meses despus es nosocomial, pero de comienzo tardo, y el 85% son meticilina resistente. Infeccin nosocomial: E. por derivaciones de marcapasos transvenosos, dispositivos de fibrilacin implantados. Son por S. aureus o S. coagulasa (-). E. por consumo de drogas IV (especialmente la infeccin de la tricspide) es por S. aureus, muchos MRSA. Las causas son ms variadas P. aeruginosa, Candida, Bacillus, Lactobacillus y Corynebacterium. Aqu es ms frecuente la polimicrobiana. 5-15 % cultivo negativo (50% por exposicin previa a antibitico). PATOGENIA Si no hay lesin el endotelio es resistente a las bacterias y formacin de trombos. La lesin causa (1) flujo aberrante e infeccin directa por m.o. virulentos, (2) el desarrollo de un trombo no infectado de plaqueta-fibrina (e. trombtica no bacteriana), que luego se puede infectar. Ej.: en insuficiencia mitral, estenosis artica, comunicacin interventricular y cardiopatas congnitas complejas, hipercoagulabilidad (e. marntica) Los m.o. penetran la sangre de las superficies mucosas, piel o sitios de infeccin local, y se adhieren a trombos 4. Si son resistentes a act. bactericida del suero y ppticos microbicidas de plaquetas proliferan e inducen estado procoagulante. Se combina la fibrina + agregacin plaquetaria vegetacin infectada. Si no hay defensas del hospedador los m.o. en la vegetacin de plaquetas y fibrina proliferan microcolonias. Los m.o. en el fondo de la vegetacin son metabolitamente inactivos y resistentes a AM Los m.o. en la superficie son proliferantes y se descargan continuamente a la sangre. Las consec. fisiopatolgicas y manifestaciones clnicas se deben: o Lesin de las estructuras intracardacas o Embolizacin de fragmentos de la vegetacin(+ Clnica: infeccin o infarto) Fiebre o Lesin hstica por depsito de IC circulantes o por Escalofros, respuestas inmunitarias a los Ag bacterianos sudoracin Anorexia, depositados. prdida de peso, malestar general, Mialgias, artralgias Soplo cardiaco mbolos arteriales Datos de lab: Anemia Leucocitosis Elevacin de la tasa 4 Las bact. De ms virulencia (S.aureus) se pueden adherir al endotelio intacto o al tejido subendotelial expuesto. de eritrosedimentacin, 2 prot. C reactiva, factor reumatoide, e IC MANIFESTACIONES CLNICAS Es variable y puede afectar varios rganos a la vez. Hay presentacin aguda y subaguda. La e. de valv. naturales, prtesis valvulares y por consumo de drogas IV tienen caractersticas clnicas y de laboratorio comunes.

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El m.o. causal es responsable del curso temporal de la endocarditis(no es absoluto) Aguda: S. beta hemolticos, S. aureus y neumococos. **A veces S. aureus hace subaguda. Staph. lugdunensis (tipo de coagulasa neg.) y enterococcos tambin. Subaguda: S. viridans, enterococcos, staph. coagulasa(-), m.o. de HACEK Bartonella y C. Burnetti muy larvada. Caract. Clnicas son inespecficas, sin embargo la historia ayuda al dx (px febril con anomala valvular o que toma drogas IV; bacteriemia por m.o. que a menudo causan endocarditis, etc.) En e. subaguda Fiebre no ms de 39C. En e. aguda T = 39.4 40C. Puede estar amortiguada o faltar en px ancianos, debilitados, o los que tienen IC o IR marcadas. Cardacas: Nuevos soplos de insuficiencia (por lesin valvular o rotura de cuerdas tendinosas). En la e. aguda Soplos, IC (por disfuncin valvular, miocarditis, o fstula intracardaca por abscesos), bloqueo, infarto por embolo (poco frecuente. Extracardacas: Las perifricas no supurativas de la subaguda son infrecuentes por el dx y tx temprano. La embolizacin sptica (hemorragia subungueal, ndulos de Osler) es frecuente en la aguda por S. aureus. Los sntomas musculoesqueleticos (Artritis inflamatoria y dolor de espalda) remiten con el tx. La infeccin focal que viaja va hematgena puede afectar los rganos (ms FREC. La piel, bazo, rin, esqueleto y meninges). Hay mbolos arteriales en el 50% de los px (las vegetaciones que ms embolizan son las ms grandes y las de la vlvula mitral) disminuye con el tx. Hay 40% de sntomas neurolgico por ictus emblico. Tambin hay meningitis purulenta o asptica, hemorragia intracraneal por infartos, convulsiones, encefalopatas. Por S. aureus puede haber microabcesos en encfalo y meninges. Hay glomerulonefritis hipocomplementmica difusa y disfuncin renal por depsito de IC y mejoran con tx. De trastornos predisponentes especficos: 50% de e. por drogas IV Vlv. Tricspide. Tienen fiebre, soplo dbil o ausente, tos, dolor precordial tipo pleurtico, infiltrados pulmonares nodulares, pioneumotrax(a veces). Si afecta lado izquierdo Caract. Clsicas de endocarditis. E. nosocomial Manifest. caractersticas si no se vincula con un dispositivo intracardaco retenido. La e. vinculada a catter de arteria pulmonar tiene sntomas encubiertos por enf. Crticas asociadas. La e. vinculada a derivacin de marcapasos transvenoso, desfibrilador implantado o ambos , aparece tras implantacin inicial o tras el cambio de una unidad de generador. E. por prtesis valvulares Si es 2 meses luego (precoz) cursa sin manifestaciones vasculares perifricas. En la precoz y la tarda la infeccin paravalvular es frecuente, y puede causar soplos de insuficiencia, ICC, alteracin de conduccin. DIAGNSTICO Criterio de Duke 3

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Se establece cuando las vegetaciones obtenidas en la ciruga, necropsia o arteria se estudia histolgica y microbiolgicamente. Criterio de Duke: Esquema sensible y especfico creado sobre la base de datos clnicos, laboratorio y ecocardiogrficos. Tambin queda destacada la bacteriemia positiva en los cultivos Hay dx de endocarditis cuando hay: 2 criterios mayores, 1 mayor y 3 menores, o 5 menores. Se rechaza el dx si: Hay dx alternativo, si los sntomas se resuelven y no reaparecen en 4 das o menos de tx AM, si la ciruga o la necropsia despus de 4 das o menos de tx AM no da pruebas histolgicas de endocarditis. Estas enf. rechazadas se consideran posible endocarditis si hay un criterio mayor y uno menor, o tres menores. Los criterios dx dan importancia a la especie de m.o. aislada de los hemocultivos. Un criterio mayor se cumple si: Se asla un m.o. que cause endocarditis, y bacteriemia en ausencia de endocarditis, de forma repetida y en ausencia de un foco primario de infeccin.

Criterios mayores 1. Hemocultivo positivo MO tpico de EI obtenida de dos hemocultivos diferentes (S. viridans, S. Boris, HACEK, S. aureus, Enterococos adquiridos en la comunidad en ausencia de foco primario) Hemocultivo + persistente, definido como la recuperacin de un m.o. compatible con una endocarditis infecciosa a partir de: Hemocultivos extrados con una separacin > 12 h o 3 o la mayora de 4 o ms hemocultivos diferentes, con una separacin de por lo menos 1 h entre la extraccin del primero y el ltimo Un solo resultado + de cultivo de Coxiella burnetii o un ttulo de IgG de fase I >1:800. 2. Signos de afeccin endocrdica Ecocardiograma positivo Masa intracardaca oscilante en una vlvula o en las estructuras de apoyo o en la va de chorros de insuficiencia o en material implantado, en ausencia de una explicacin anatmica alternativa o Abscesos o Nueva dehiscencia parcial de una prtesis valvular o Nueva insuficiencia valvular Criterios menores 1. Predisposicin: Cardiopata predisponente o consumo de drogas IV. 2. Fiebre > o = 38C 3. Fenmenos vasculares: Embolia arterial relevante, infartos pulmonares spticos, aneurisma mictico, hemorragia intracraneal, lesiones de Janeway, hemorragias conjuntivales. 4. Fenmenos inmunitarios: Glomrulonefritis, ndulos de Osler, Manchas de Roth, factor reumatoide 5. Datos microbiolgicos: Hemocultivo positivo pero que no cumple los criterios mayores previamente indicados o signos serolgicos de infeccin activa por un microorganismo compatible con una endocarditis infecciosa.

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Hemocultivos El aislamiento es crucial para el dx, para la sensibilidad antimicrobiana y para planificar el tx. Si no hay antibioticoterapia previa Obtener 3 cultivos de distintos sitios de venopuncin en 24 h. Si el cultivo sigue siendo negativo luego de 48-72 h tomar 2-3 hemocultivos ms y un cultivo con tcnica de lisis centrifugacin decir al lab que se centr en m.o. de crecimiento exigente, prolongando el tiempo de incubacin y haciendo subcultivos especiales. No dar tx emprico inicial a los px hemodinmicamente estables con endocarditis subaguda, en especial a los que recibieron antibiticos las dos semanas previas As se podrn obtener cultivos adicionales si es necesario! Los px con endocarditis aguda o deterioro hemodinmico que requieran ciruga de urgencia deben recibir tx emprico despus de obtener los tres grupos iniciales de hemocultivos. Cultivos no sanguneos para la identificacin del agente Pruebas serolgicas para identificar m.o. difciles de cultivar: Brucella, Bartonella, Legionella, C. burnetii. Tambin se pueden identificar con el microscopio con tinciones especiales, y por PCR. Ecocardiografa Se ve confirmacin anatmica de la e. i., delimita el tamao de las vegetaciones, detecta complicaciones intracardacas y valora la funcin cardaca. La ecocardiografa transtorcica (TTE) detecta vegetaciones en 65% de px. Es especfica, pero no detecta vegetaciones de < 2 mm. Es deficiente en px con enfisema o por hbitos corporales. No es adecuada para la evaluacin de prtesis valvulares ni complicaciones intracardacas. La ecocardiografa transesofgica (TEE) es ms sensible que la TTE. Detecta vegetaciones en 90% de px, aunque de 6-18% salen falsos negativos. Es el mtodo ptimo para dx de E. de prtesis valvulares y para detectar abscesos miocrdicos, perforacin valvular o fstulas IC. Otros estudios Son tiles para el tx de los px BHC, medicin de creatinina, Rx de trax, EKG. El cateterismo cardiaco Valorar la permeabilidad de las arterias coronarias en px mayores que van a ciruga por endocarditis. TRATAMIENTO Es difcil erradicar las bacterias de la vegetacin avascular porque el sitio es inaccesible a las defensas del hospedador y porque las bacterias no estn en crecimiento y estn metabolitamente inactivas. Bactericida y durante periodos prolongados. Se dan va parenteral y en do altas para llegar a la profundidad de la vegetacin. El rgimen de tx de endocarditis de prtesis valvulares (excepto en infeccin staphilococcica) es similar al de infeccin de vlvula natural, solo que por varias semanas ms. Estreptococos 5

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Sensible a penicilina (s. bovis) Penicilina G 2-3 millones U IV/4 h por 4 semanas Enterococos Penicilina G 3-4 millones U IV/4 h + gentamicina 1 mg/kg cada 8 h, ambas por 4-6 semanas o ampicilina 2g IV /4h o Vancomicina 15mg/kg IV /12 h Estafilococos El rgimen se basa en la presencia de prtesis valvular o dispositivo no natural, la vlvula natural afectada y la resistencia a penicilina (95%) o meticilina. MSSA en vlvula natural Nafcilina u oxacilina 2 g IV/4 h por 4-6 sem + gentamicina 1mg/kg IM o IV /8h por 3-5 das MRSA en vlvula natural Vancomicina 15mg/kg IV /12 h por 4-6 sem MSSA en prtesis valvular Nafcilina u oxacilina 2 g IV/4 h por 6-8 sem + gentamicina 1mg/kg IM o IV /8h por 2 semanas + rifampicina 300 mg PO/8h por 6-8 sem MRSA en prtesis valvular Vancomicina 15mg/kg IV /12 h por 6-8 sem + gentamicina 1mg/kg IM o IV /8h por 2 semanas + rifampicina 300 mg PO/8h por 6-8 sem HACEK Ceftriaxona 2 g/d IV en una sola dosis durante 4 semanas Otros m.o. S. pneumoniae penicilina IV, ceftriaxona o cefotaxima. P. aeruginosa Penicilina antipseudomonas ticarcilina o piperacilina + tobramicina. Tx emprico El tx emprico de un consumidor de drogas IV debe considerar MRSA y bacilos gram (-). La endocarditis de valv. naturales con cultivos negativos se trata con ceftriaxona + gentamicina, y si es prtesis, los dos anteriores + vancomicina. El tamao de las vegetaciones disminuye con el tx eficaz, pero tres meses despus de la curacin la mitad no muestra cambios y 25% son mayores. Tx quirrgico Complicaciones de endocarditis intracardaca y del SNC. (ICC, infeccin perivalvular, infeccin descontrolada, infecciones de vlvulas mitral o artica naturales con vegetaciones que se mantienen spticas una semana luego de iniciado el tx, prevencin de embolia sistmica, etc.). No se debe retrasar la ciruga por antibiticos. Complicaciones extracardacas: Abscesos esplnicos, aneurismas micticos, cefalalgias, etc. Pronstico Depende de diversos factores. Malos factores: Edad, procesos comorbidos, retraso en el dx, afeccin de prtesis valvulares, patgeno invasor o resistente a antibiticos, complicaciones cardacas y neurolgicas. Prevencin 6

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No se han establecido los beneficios de la profilaxis antibitica. Los tx dentales, el tipo de tx ms aceptado como predisponerte a la endocarditis, no son ms frecuentes en los tres meses precios al establecimiento de un dx de endocarditis que en testigos equiparables no infectados. Procedimientos que pueden desencadenar una bacteriemia por m.o. que causan endocarditis: o Proced. Dentales extracciones, implantes, limpieza con hemorragia gingival, etc. o Proced. Respiratorios intervenciones que afectan la mucosa, broncoscopia con broncoscopio rgido. o Proced. GI dilatacin de estenosis esofgicas, ciruga de las vas biliares o Proced. GU dilatacin uretral, cistoscopia, ciruga uretral. Las personas con bajo riesgo no necesitan tomar antibiticos (prolapso de la vlvula mitral sin insuficiencia u hojuelas engrosadas, por ejemplo). Las personas con riesgo alto (prtesis valvulares) o moderado (prolapso de la vlvula mitral con insuficiencia valvular) si requieren tx.