Sbado, Maro 18, 2006

HEMOGRAMA: Consideraes em Odontologia

AUTOR: Caetano Baptista Neto _________________ O hemograma um exame complementar que auxilia tanto no diagnstico de doenas sistmicas e locais, quanto permite avaliar as condies gerais do paciente para a realizao de um procedimento odontolgico. Embora seja inespecfico o hemograma pode apresentar alteraes que, quando somadas a outros dados clnicos e exames complementares, permite que o cirurgio dentista avente hipteses diagnsticas sobre patologias ou avalie o grau de risco para determinados procedimentos cirrgicos ou medicamentosos. A interpretao do exame requer conhecimento prvio sobre as reas bsicas, como fisiologia, histologia, bioqumica, patologia, entre outras que, direta e indiretamente, influenciam no momento de anlise laboratorial do paciente. Seria muita pretenso abordar este tema achando que neste espao resolveramos os nossos problemas interpretativos. O objetivo trazer conceitos bsicos do assunto para que estes contribuam para o atendimento clnico quando houver tal exame para analisar ou solicitar. Para facilitar e tornar didtica a abordagem do exame conveniente dividi-lo em trs partes: srie vermelha, srie branca e plaquetas. A primeira fornece dados referentes ao nmero e qualidade das hemceas, concentrao de hemoglobina e hematcrito. A segunda parte versa sobre a quantidade e qualidade de glbulos brancos (totais e especficos). A ltima parte do exame apresenta a quantidade de plaquetas (trombcitos). No basta comparar os valores obtidos pelo paciente e comparar com os valores de referncia, isto geralmente feito pelo prprio paciente. Os valores de referncias esto descritos na maioria dos exames laboratoriais, no sendo obrigatrio decor-los. O importante saber o que significa cada alterao encontrada. Quando o sangue centrifugado seus elementos figurados so distribudos em 3 fases: os eritrcitos so depositados na poro inferior do tubo, os leuccitos e plaquetas ocupam a poro intermediria e o plasma situa-se logo acima (Figura 1).

1. Srie Vermelha As hemceas so bicncavas, anucleadas quando maduras e apresentam em sua superfcie a protena responsvel pelo transporte de O2 para os tecidos (Figura 2).

a. Eritrcitos: corresponde ao nmero de hemceas (glbulos vermelhos) por milmetro cbico. O aumento de eritrcitos denomina-se eritrocitose (policitemia) e est relacionado com a proliferao de clulas pela medula ssea. Tal fenmeno ocorre quando necessitamos de oxignio (hipxia) como nas adaptaes orgnicas frente s regies altas (montanhosas), doenas pulmonares (DPOC), cncer de medula ssea, entre outras. J a diminuio de eritrcitos (hemceas) recebe o termo eritropenia, e esta a nica condio que podemos afirmar estar diante da anemia. A eritropenia pode se dar pela perda do volume de sangue (hemorragia), trauma, por exemplo; doenas mielodegenerativas (supresso da medula ssea); anemia aplsica; anemia hemoltica; entre outras. b. Concentrao de Hemoglonina: porcentual da protena responsvel pelo transporte de Oxignio para os tecidos. Em baixas concentraes proporciona ao indivduo a sintomatologia de hipxia, como tonturas, fadiga, palidez, dificuldade na cicatrizao e reparao tecidual, condizente com quadros de anemia. c. Concentrao de Hemoglobina Corpuscular Mdia (CHCM): mdia da concentrao de hemoglobina em cada eritrcito. Expressada em porcentagem. d. Volume Corpuscular Mdio (VCM): volume mdio de cada eritrcito. Quando acima da referncia, macroctica, quando menor, microctica. Essas alteraes esto relacionadas com o tipo de anemia. e. Hematcrito (Htc): proporo entre a frao de eritrcitos encontrados na amostra e o volume total de sangue (Figura 1). Fornece a idia de espao em que os eritrcitos ocupam na amostra, se estes estiverem em menor quantidade, reflete em hematcrito baixo, ou se houver diminuio do volume dos mesmos (microcticos) tambm reduz o valor do hematcrito. Portanto h duas formas de obter Htc baixo, nmero e volume dos eritrcitos reduzidos. Auxilia no diagnstico da condio anmica. Os eritrcitos podem sofrer modificaes na sua forma, conferindo s hemcias aspecto de esfera, foice, elptica, em canoa, etc. A alterao de forma recebe o nome de poiquilocitose, que pode ser expressa no sistema de cruzes, como: +, ++, +++, respectivamente: leve, moderada e severa. Por outro lado pode haver tambm modificaes no volume da hemcia, anisocitose, seguindo a simbologia das cruzes. Tais alteraes, quando ocorrem, vm expressas no exame. Portanto, qualquer alterao na quantidade, forma, volume das hemcias e no percentual de hemoglobina, afeta oxigenao dos tecidos, o que leva ao comprometimento das funes celulares em processos patolgicos e intervenes cirrgicas de cunho odontolgico. 2. Srie Branca sabido que os glbulos brancos so responsveis pelo sistema de defesa do organismo, esto aumentados em processos infecciosos bacterianos e parasitrios, em certas doenas autoimunes, destruio tecidual por doenas degenerativas, e esto diminudos em casos de infeces virais. Para avaliar cada tipo de glbulo branco necessria a contagem diferencial de leuccitos, presente quando solicitamos o hemograma completo (Figura 3).

a. Leuccitos: fornece a quantidade total de glbulos brancos. Geralmente est aumentado, leucocitose, em processos infecciosos agudos ou crnicos, reaes alrgicas, leucemias, etc. Para cada situao h um tipo de leuccito aumentado, para tal, faz-se a contagem diferencial seguida abaixo. b. Neutrfilos: so responsveis pela fagocitose e esto aumentados, neutrofilia, nos processos infecciosos e inflamatrios. c. Eosinfilos: esto aumentados, eosinofilia, em processos infecciosos (parasitas), doenas imunolgicas e reaes alrgicas ou de hipersensibilidade. d. Basfilos: tambm aumentados, basofilia, em processos inflamatrios e imunolgicos. e. Linfcitos: atuam na resposta imunolgica, quando aumentados, linfocitose, quando em carncia, linfopenia. Nesta ltima h um comprometimento da imunidade do indivduo, tornando-o susceptvel infeces oportunistas. f. Moncitos: geralmente esto em grande nmero, monocitose, nos processos infecciosos crnicos ou em fase final das infeces, fazem a limpeza do que antes j

foi o campo de batalha. Na corrente circulatria comum encontrarmos clulas maduras, quando observamos clulas jovens, sejam eritrcitos ou leuccitos, significa que h um processo agudo acontecendo, no caso de leuccitos jovens circulantes (mielcitos, pr-mielcitos, metamielcitos) estamos frente infeces agudas, onde h necessidade de haver clulas de defesa disponvel na corrente sangnea, ou em enfermidades que acometem a medula ssea, tornando-a hiperfuncionante, como pode ocorrer na leucemia. Quando temos clulas jovens circulantes em nmero acima da referncia, denominamos de desvio esquerda, j a presena de clulas maduras, desvio direita. 3. Plaquetas Refere ao nmero de plaquetas (trombcitos) na amostra. Quando abaixo da referncia, trombocitopenia. Ocorre em casos em que a produo das plaquetas est prejudicada, como em medicamentos, doenas da medula ssea (insuficincia mielide), viroses, leucemias agudas, aumento do bao (esplenomegalia), aplasias da medula, quimioterapia, radioterapia, prpuras trombocitopnicas imunolgicas, entre outras. O processo de coagulao fica prejudicado, embora ainda haja resposta com nmero de plaquetas em at 90 000 por microlitro. J quando ocorre aumento do nmero de plaquetas, trombocitose, h o risco para as tromboses, que so obstrues dos vasos sangneos em membros inferiores, isquemia cardaca e cerebral. Como vimos, o hemograma indicado na avaliao do estado geral do indivduo para procedimentos odontolgicos; quando houver suspeita de infeces bacterianas ou virais; suspeita de anemia; fornecer dados para hipteses diagnsticas de doenas malignas do sangue, autoimunes, entre outras; avaliar o possvel decrscimo das plaquetas interferindo no fenmeno da coagulao; entre outras. Publicado: Rev da APCD So Caetano do Sul - Espelho Clnico - Ano VIII, N47, p. 14-15, Dez 2004. ______________________________________________________________________ ______ Postado por Prof. Caetano Baptista Neto s 5:09 PM Enviar por e-mailBlogThis!Compartilhar no TwitterCompartilhar
Hemograma No nosso sangue circulam trs tipos bsicos de clulas, todas produzidas na medula ssea. So estas clulas que estudamos atravs do hemograma: - Hemcias (glbulos vermelhos) - Leuccitos (glbulos brancos) - Plaquetas Os atuais valores de referncia do hemograma foram estabelecidos na dcada de 1960 aps observao de vrios indivduos sem doenas. O que considerado normal na verdade os valores que ocorrem em 95% da populao sadia. 5% das pessoas sem problemas mdicos podem ter valores do hemograma fora da faixa de referncia (2,5% um pouco abaixo e outros 2,5% um pouco acima). Portanto, pequenas variaes para mais ou para menos, no

necessariamente indicam alguma doena. Obviamente, quanto mais afastado um resultado se encontra do valor de referncia, maior a chance disto verdadeiramente representar alguma patologia. No vou me ater muito em valores especfico uma vez que os laboratrios atualmente fazem essa contagem automaticamente atravs de mquinas, e os valores de referncia sempre vm impressos nos resultados. Cada laboratrio tem o seu valor de referncia prprio, e em geral, so todos muito semelhantes. A- ERITROGRAMA O eritrograma a primeira parte do hemograma. o estudo dos glbulos vermelhos, ou seja, das hemcias, tambm chamadas de eritrcitos. Vejam esse exemplo fictcio abaixo. Lembre-se que os valores de referncia podem variar entre laboratrios.

Os trs primeiros dados, contagem de hemcias, hemoglobina e hematcrito, so analisados em conjunto. Quando esto reduzidos, indicam anemia (leia: O QUE ANEMIA ?), isto , baixo nmero de glbulos vermelhos no sangue. Quando esto elevados indicam policitemia, que o excesso de hemcias circulantes. O hematcrito o percentual do sangue que ocupado pelas hemcias. Um hematcrito de 45% significa que 45% do sangue compostos por hemcias. Os outros 55% so basicamente gua e todas as outras substncias diludas. Pode-se notar, portanto, que praticamente metade do sangue na verdade composto por clulas vermelhas. Se por um lado, a falta de hemcias prejudica o transporte de oxignio, por outro, clulas vermelhas em excesso deixam o sangue muito espesso, atrapalhando seu fluxo e favorecendo a formao de cogulos. A hemoglobina uma molcula que fica dentro da hemcia. a responsvel pelo transporte

de oxignio. Na prtica, a dosagem de hemoglobina acaba sendo a mais precisa na avaliao de uma anemia. O volume globular mdio (VGM) ou volume corpuscular mdio (VCM), mede o tamanho das hemcias. Um VCM elevado indica hemcias macrocticas, ou seja, hemcias grandes. VCM reduzidos indicam hemcias microcticas, ou de tamanhos diminudos. Esse dado ajuda a diferenciar os vrios tipos de anemia. Por exemplo, anemias por carncia de cido flico cursam com hemcias grandes, enquanto que anemias por falta de ferro se apresentam com hemcias pequenas (leia: ANEMIA FERROPRIVA | Carncia de ferro). Existem tambm as anemias com hemcias de tamanho normal. Alcoolismo uma causa de VCM aumentado (macrocitose) sem anemia (leia: EFEITOS DO LCOOL E ALCOOLISMO). O CHCM (concentrao de hemoglobina corpuscular mdia) ou CHGM (concentrao de hemoglobina globular mdia) avalia a concentrao de hemoglobina dentro da hemcia. O HCM (hemoglobina corpuscular mdia) ou HGM (hemoglobina globular mdia) o peso da hemoglobina dentro das hemcias. Os dois valores indicam basicamente a mesma coisa, a quantidade de hemoglobina nas hemcias. Quando as hemcias tm pouca hemoglobina, elas so ditas hipocrmicas. Quando tm muita, so hipercrmicas. Assim como o VCM , o HCM e o CHCM tambm so usados para diferenciar os vrios tipos de anemia. O RDW um ndice que avalia a diferena de tamanho entra as hemcias. Quando este est elevado significa que existem muitas hemcias de tamanhos diferentes circulando. Isso pode indicar hemcias com problemas na sua morfologia. muito comum RDW elevado, por exemplo, na carncia de ferro, onde a falta deste elemento impede a formao da hemoglobina normal, levando formao de uma hemcia de tamanho reduzido. Excetuando-se o hematcrito e a hemoglobina que so de fcil entendimento, os outros ndices do eritrograma so mais complexos e pessoas sem formao mdica dificilmente conseguiro interpret-los de forma correta. preciso conhecer bem todos os tipos de anemia para que esses dados possam ser teis. B- LEUCOGRAMA O leucograma a parte do hemograma que avalia os leuccitos. Estes so tambm conhecidos como srie branca ou glbulos brancos. So as clulas de defesa responsveis por combater agentes invasores.

Os leuccitos so, na verdade, um grupo de diferentes clulas, com diferentes funes no sistema imune. Alguns leuccitos atacam diretamente o invasor, outros produzem anticorpos, outros apenas fazem a identificao e assim por diante. O valor normal dos leuccitos varia entre 4000 e 11000 clulas por ml. Existem cinco tipos de leuccitos, cada um com suas particularidades, a saber: 1) Neutrfilos O neutrfilo o tipo de leuccito mais comum. Representam em mdia de 45% a 75% dos leuccitos circulantes. Os neutrfilos so especializados no combate a bactrias. Quando h uma infeco bacteriana, a medula ssea aumenta a sua produo, fazendo com que sua concentrao sangunea se eleve. Portanto, quando temos um aumento do nmero de leuccitos totais, causado basicamente pela elevao dos neutrfilos, estamos provavelmente diante de um quadro infeccioso bacteriano. Os neutrfilos tem um tempo de vida de aproximadamente 24-48 horas. Por isso, assim que o processo infeccioso controlado, a medula reduz a produo de novas clulas e seu nveis sanguneos retornam rapidamente aos valores basais. Neutrofilia = o termo usado quando h um aumento do nmero de neutrfilos. Neutropenia = o termo usado quando h uma reduo do nmero de neutrfilos. 2) Segmentados ou bastes Os segmentados ou bastes so os neutrfilos jovens. Quando estamos infectados, a medula ssea aumenta rapidamente a produo de leuccitos e acaba por lanar na corrente sangunea neutrfilos jovens recm-produzidos. A infeco deve ser controlada rapidamente, por isso, no h tempo para esperar que essas clulas fiquem maduras antes de lan-las ao combate. Em uma guerra o exrcito no manda s os seus soldados mais experientes, ele manda aqueles que esto disponveis. Normalmente, apenas 4 a 5% dos neutrfilos circulantes so bastes. A presena de um percentual maior de clulas jovens uma dica de que possa haver um processo infeccioso em curso. No meio mdico, quando o hemograma apresenta muitos bastes chamamos este achado de "desvio esquerda". Esta denominao deriva do fato dos laboratrios fazerem a listagem dos diferentes tipos de leuccitos colocando seus valores um ao lado do outro. Como os bastes costumam estar esquerda na lista, quando h um aumento do seu nmero diz-se que h um desvio para a esquerda no hemograma. Portanto, se voc ouvir o termo desvio esquerda, significa apenas que h um aumento da produo de neutrfilos jovens. 3) Linfcitos

Os linfcitos so o segundo tipo mais comum de glbulos brancos. Representam de 15 a 45% dos leuccitos no sangue. Os linfcitos so as principais linhas de defesa contra infeces por vrus e contra o surgimento de tumores. So eles tambm os responsveis pela produo dos anticorpos. Quando temos um processo viral em curso, comum que o nmero de linfcitos aumente, s vezes, ultrapassando o nmero de neutrfilos e tornando-se o tipo de leuccito mais presente na circulao. Os linfcitos so as clulas que fazem o reconhecimento de organismos estranhos, iniciando o processo de ativao do sistema imune. Os linfcitos so, por exemplo, as clulas que iniciam o processo de rejeio nos transplantes de rgos (leia: SAIBA COMO FUNCIONA O TRANSPLANTE DE RGOS). Os linfcitos tambm so as clulas atacadas pelo vrus HIV. Este um dos motivos da AIDS (SIDA) causar imunossupresso e levar a quadros de infeces oportunistas. Linfocitose = o termo usado quando h um aumento do nmero de linfcitos. Linfopenia = o termo usado quando h reduo do nmero de linfcitos. 4) Moncitos Os moncitos normalmente representam de 3 a 10% dos leuccitos circulantes. So ativados tanto em processos virais quanto bacterianos. Quando um tecido est sendo invadido por algum germe o sistema imune encaminha os moncitos para o local infectado. Este se ativa, transformando-se em macrfago, uma clula capaz de "comer" micro-organismos invasores. Os moncitos tipicamente se elevam nos casos de infeces, principalmente naquelas mais crnicas como a tuberculose (leia: SINTOMAS DE TUBERCULOSE). 5) Eosinfilos Os eosinfilos so os leuccitos responsveis pelo combate de parasitas e pelo mecanismo da alergia. Apenas 1 a 5% dos leuccitos circulantes so eosinfilos. O aumento de eosinfilos ocorre em pessoas alrgicas, asmticas ou em casos de infeco intestinal por parasitas. Eosinofilia = o termo usado quando h aumento do nmero de eosinfilos Eosinopenia = o termo usado quando h reduo do nmero de eosinfilos 6) Basfilos

Os basfilos so o tipo menos comum de leuccitos no sangue. Representam de 0 a 2% dos glbulos brancos. Sua elevao normalmente ocorre em processos alrgicos e estados de inflamao crnica. Concluso Quando os leuccitos esto aumentados damos o nome de leucocitose. Quando esto diminudos chamamos de leucopenia. A leucocitose pode ser causada por uma linfocitose ou por uma neutrofilia, por exemplo. J a leucopenia pode surgir devido a uma linfopenia ou neutropenia. Quando notamos aumento ou reduo dos valores dos leuccitos importante ver qual das seis linhagens descritas anteriormente a responsvel por essa alterao. Como neutrfilos e linfcitos so os tipos mais comuns, estes geralmente so os responsveis pelo aumento ou diminuio da concentrao dos leuccitos. Grandes elevaes podem ocorrer nas leucemias, que nada mais que o cncer dos leuccitos. Enquanto processos infecciosos podem elevar os leuccitos at 20.000-30.000 clulas/ml, na leucemia estes valores ultrapassam facilmente os 50.000 cel/ml (leia: LEUCEMIA | Sintomas e Tratamento). As leucopenias normalmente ocorrem por leses na medula ssea. Podem ser por quimioterapia, por drogas, por invaso de clulas cancergenas ou por invaso por microorganismos. C- PLAQUETAS As plaquetas so as clulas responsveis pelo incio do processo de coagulao. Quando um tecido de qualquer vaso sanguneo lesado, o organismo rapidamente encaminha as plaquetas ao local da leso. As plaquetas se agrupam e formam um trombo, uma espcie de rolha ou tampo, que imediatamente estanca o sangramento. Graas ao das plaquetas, o organismo tem tempo de reparar os tecido lesados sem que haja muita perda de sangue. O valor normal das plaquetas varia entre 150.000 a 450.000 por microlitro (uL). Porm, at valores prximos de 50.000, o organismo no apresenta dificuldades em iniciar a coagulao. Quando os valores se encontram abaixo das 10.000 plaquetas/uL h risco de morte uma vez que pode haver sangramentos espontneos. Trombocitopenia como chamamos a reduo da concentrao de plaquetas no sangue. Trombocitose o aumento. A dosagem de plaquetas importante antes de cirurgias e para avaliar quadro de sangramentos sem causa definida.

Consideraes finais Quando temos reduo de duas das trs linhagens de clulas do sangue, chamamos de bicitopenia. Quando os trs tipos de clulas esto reduzidos, damos o nome de pancitopenia. Doenas que cursam com inflamao crnica, como o lpus, por exemplo, podem se apresentar com reduo de uma, duas ou das trs linhagens (leia: LPUS ERITEMATOSO SISTMICO). Na verdade, qualquer agresso medula ssea, seja por medicamentos, infeces ou doenas, pode causar diminuio da produo das clulas do sangue. No preciso nenhuma preparao, nem estar em jejum, para se colher sangue para o hemograma. O termo hemograma completo apenas um preciosismo, j que no existe hemograma incompleto. Se o mdico quiser apenas saber o valor do hematcrito e da hemoglobina, ele solicita um eritrograma. Se quiser ver apenas o valor dos leuccitos, s pedir um leucograma. Se o alvo for apenas as plaquetas, solicita-se um plaquetograma. Quando se pede um hemograma, est implcito que o mdico quer a avaliao das trs linhagens (hemcias, leuccitos e plaquetas).