ENFERMEDADES MENTALES AGUDAS LAS CRISIS DE MANIA

DEFINICIN: Estado de hiperexitacin de las funciones psquicas (elevacin anmala del estado anmico), humos elevado (clsicamente eufrico) y el desencadenamiento de las pulsiones instintoafectivas. HISTORIA: No siempre ha designado el sndrome antes definido, sino que fue empleado en un sentido ms amplio, incluyendo el sinnimo de locura. Designaba un trastorno general de las facultades psquicas. Fue bien individualizada hacia 1850 donde fue comprendida como una crisis. I. EL ACCESO MANIACO: 1- CIRCUNSTANCIAS DE APARICIN: generalmente, aparece entre los 20 y 50 aos en sujetos que presentan un biotipo pcnico y antecedentes similares en su familia. Finalmente, puede encontrarse una causa desencadenante, como por ejemplo una emocin. 2- FORMAS DE COMIENZO: Puede estar caracterizado por una fase depresiva o por un estado premonitorio de exaltacin emocional de algunas horas o varios das. Otras veces, el inicio es brutal y sin sntomas: la crisis irrumpe de golpe, sbitamente. 3- PERODO DE ESTADO: a) La presentacin: el porte del paciente es extravagante y desaliado, incluso a veces de desnuda. Su cara est animada, alegre o furiosa. Habla sin cesar. No deja de estar en movimiento b) Excitacin psquica y fuga de ideas: da la impresin de una aceleracin de todos los procesos psquicos. Los contenidos de la conciencia (imagen, palabras, etc.) son reemplazados por otros; la asociacin de ideas es rpida y superficial; la atencin voluntaria es prcticamente imposible; generalmente la percepcin no esta trastornada pero pueden darse ilusiones y alucinaciones (especialmente seudoalucinaciones); la orientacin no se altera; la memoria y la imaginacin se presentan exaltadas; el lenguaje hablado y escrito refleja la desorganizacin del pensamiento (frases desordenadas). c) La exaltacin del humor: euforia y optimismo. El manaco se siente admirablemente bien, infatigable, dichoso de vivir, pasa rpidamente a las lgrimas. Existe una excitacin ertica (frases, gestos, exhibicionismo, actitudes obscenas). d) La excitacin psicomotriz y el juego: siente una necesidad imperiosa de actividad (moviientos inadaptados). El rasgo dominante del movimiento es el juego (representa escenas, imita personajes). e) Sndrome somtico: el estado orgnico se halla trastornado, la sed y el hambre aumentan, se presentan los trastornos del sueo, la regulacin trmica esta perturbada, el pulso acelerado. f) Exmenes biolgicos: tasa de colesterol y azcar aumentada. 4- EVOLUCIN: la duracin actual vara entre algunas semanas y varios meses. La muerte es excepcional y solo sobreviene en las formas de mana confusa, emparentadas con el delirio agudo II. FORMAS CLNICAS: A) FORMAS SEMIOLGICAS:

a- La hipomana: se trata de un estado de agitacin que ha sido llamado forma benigna, atenuada, menor de excitacin manaca. Puede ser caracterizado de un modo descriptivo por un humor jovial, eufrico, una superabundancia de ideas y actividad. La exuberancia del pensamiento y del lenguaje se expresa por una gran facilidad en la conversacin, y por una abundancia excesiva de la palabra y de los escritos. El sujeto pasa por vivo, espiritual, inteligente, brillante pero agresivo, irritable, autoritario, sarcstico. El hipomanaco est constantemente en actividad, siempre necesita hacer alguna cosa, no parece descansar nunca ni experimentar cansancio. Puede entregarse a excesos sexuales o a una agitacin tan desordenada que puede llegar a ponerse en situaciones delicadas. Un comportamiento as puede constituir un periodo de crisis, una forma menor de la mana aguda, el equivalente de un acceso manaco peridico, es el caso de los pequeos ciclotmicos que tienen accesos de excitacin que no sobrepasan nunca la amplitud de un estado hipomanaco. La mayor parte de las veces se trata de un estado habitual de exaltacin y de movilidad del humor, de hiperactividad ms frecuentemente embrollada que hace muy difcil la relacin con estos sujetos. b- Mana delirante y alucinatoria: en el acceso manaco franco no existen delirio ni alucinaciones. Sin embargo, en ciertas formas con desestructuracin mas profunda de la conciencia se observan experiencias delirantes, caracterizadas por su movilidad, carcter cambiante y mnima organizacin; aborda temas como grandeza y podero. Se trata de fabulaciones inconsistentes, de un delirio verbal. La actividad alucinatoria, los sentimientos de influencia y de inspiracin profticas se presenta con frecuencia en esta experiencia delirante manaca. c- Mana sobreaguda o furor manaco: se caracteriza por una agitacin con marcado oscurecimiento de la conciencia. Puede observarse rechazo de alimentos y signos cardacos graves de agotamiento, deshidratacin, hipertermia, etc., los cuales pueden confundirse con el cuadro del delirio agudo. d- Estados mixtos maniacodepresivos: junto a los sntomas manacos se imbrican sntomas melanclicos. Esto es caracterstico de los estados mixtos, es comprensible si se tiene en cuenta que mana y melancola son los dos trminos antagonistas de una misma estructura conflictiva de la conciencia. Yendo de los manacos a los ms melanclicos: mana acintica, mana depresiva, mana improductiva, estupor con elementos manacos, melancola agitada. B) FORMAS EVOLUTIVAS: a- Las manas crnicas: la mana es tpicamente una crisis, pero a continuacin de una o varias crisis manacas se puede observar un comportamiento manaco crnico. Estas formas crnicas pueden evolucionar hacia: la curacin despus de varios aos, una cronicidad simple, una atenuacin con periodicidad de forma continua, una forma de delirio crnico, una evolucin demencial. Estas manas crnicas plantean el problema de su relacin con la hipomana constitucional. Esta se caracteriza por una permanente exaltacin intelectual, variaciones de humor, comportamiento activo y embrollado. b- Evoluciones nuevas de las formas tratadas por los neurolpticos: los accesos manacos ven transformarse su evolucin bajo la influencia de la quimioterapia. Se observan menos frecuentes las grandes crisis manacas y ms accesos de sintomatologa mas atenuada y recidivante. C) FORMAS ETIOLGICAS: (Manas sintomticas) a- Acceso manaco senil y presenil: los trastornos de la nutricin celular de origen vascular o las autointoxicaciones por insuficiencia de los diversos rganos pueden desencadenar accesos manacos ms o menos tpicos, los cuales pueden desaparecer o recidivar. b- Acceso manaco txico: el alcohol, la cocana, anfetaminas, cortisona, pueden dar lugar a cuadros clnicos de mana.

c- Acceso manaco postraumtico: sobreviene despus de una fase de come y puede curarse o evolucionar hacia una demencia postraumtica progresiva. d- Estados manacos en las afecciones del diencfalo y de la regin hipotalmica: se deben a los tumores de esta regin y se caracterizan por una alteracin hipertrmica del humor. Predominan la agresividad, clera, excitacin eufrica. e- Estados manacos en los sndromes endocrinos: han sido descriptos numerosos casos de mana (de la pubertad, de menopausia). La hiperfoliculinemia, la hiperluteinemia, el hipertiroidismo, las alteraciones hipofisarias y suprarrenales desencadenan frecuentemente sndromes de excitacin manaca. III. DIAGNSTICO El diagnostico es, en general, fcil. a) La confusin mental agitada: predominan la obnubilacin de conciencia, desorientacin, amnesia, onirismo y agitacin motriz. b) Los episodios de agitacin de los epilpticos: el cuadro clnico recuerda a veces el acceso manaco. Sin embargo, estos accesos paroxsticos tienen una duracin ms corta, y tanto el inicio como su resolucin son bruscos. La anamnesis y la EEG pueden facilitar el diagnostico al poner en evidencia la existencia de crisis convulsivas. c) La agitacin catatnica: existen hiperkinesias, actividad destructora y excitacin psicomotora estereotipada y amanerada. El paciente permanece hermtico, negativista, sin contacto con la realidad. IV. RESUMEN DE LOS PROBLEMAS PSICOPATOLGICOS La conciencia manaca, la existencia manaca es una modalidad regresiva global, cualitativamente irreductible a los conceptos cuantitativos de la concepcin clsica (rapidez del pensamiento,excitacin, mecnica del humor, del biotono vital, hipermnesia, hipertimia, etc.). Se trata de una profunda modificacin de la estructura temporal de la vida psquica y se caracteriza por un desencadenamiento y un endiablado impulso de deseos desenfrenados u orgisticos. Los psicoanalistas han sealado la existencia de esta orga y este furor libidinal en el acceso manaco. Las necesidades y los deseos se hacen devoradores. La mana es, en este sentido, lo contrario de la melancola, ya que precipita al sujeto a la satisfaccin de sus pulsiones como para escapar de la angustia. El anlisis estructural de Henry Ey: la crisis de mana comporta un aspecto regresivo o deficitario (negativo) y un aspecto positivo de liberacin de las instancias inferiores. La estructura negativa se caracteriza por: a) Trastornos de las funciones de sntesis. b) Alteracin de la lucidez. c) Destruccin temporal tica. La estructura positiva se caracteriza por: a) Un comportamiento de juego. b) La ficcin o fabulacin. c) La liberacin de pulsiones. El manaco se lanza a una especie de dilatacin de su existencia. V. TRATAMIENTO En primer lugar, el problema es la hospitalizacin. En ciertas formas menores de excitacin manaca observadas precozmente, la hospitalizacin puede ser evitada. A) Tratamiento a domicilio de un acceso de excitacin manaca simple: En virtud de la eficiencia de las nuevas drogas neurolpticas y ms especialmente del grupo de las butirofenonas, es posible

efectuar a domicilio un tratamiento de la excitacin manaca simple. El paciente debe ser lo suficientemente dcil como para aceptar el permanecer en su habitacin, guardar reposo, suprimir visitas, llamadas telefnicas, sustraerse a las excitaciones habituales. El haloperidol ser prescrito a dosis relativamente moderadas y fraccionadas. Por la noche se prescribir levomepromazina. Despus de la toma de medicamentos, el enfermo permanecer acostado durante una hora. Diariamente se tomaran el pulso, la temperatura y la tensin arterial. Es importante prescribir un rgimen alimenticio hipotxico, as como suprimir todos los excitantes. Deber vigilarse el funcionamiento intestinal. Si no es posible obtener la docilidad del enfermo o si no se observa una sedacin apreciable o una remisin progresiva del acceso, el tratamiento deber ser continuado en una clnico o medio hospitalario. B) Tratamiento en medio hospitalario : - Condiciones generales: un estado de excitacin manaca requiere la hospitalizacin, tanto para la prctica como para evitar las consecuencias que pueden resultar de los trastornos del comportamiento del paciente. En el traslado a un servicio especializado, algunas veces el enfermo admite sin dificultad el trasladarse a una clnica para reposar y curarse, la mayora de las veces se agita y rechaza el ser tratado. Una inyeccin intramuscular o la administracin de endovenosa permitirn el traslado. Una vez hospitalizado el enfermo, deber ser instalado en un ambiente de tranquilidad y bajo la observacin de un personal atento y competente. El paciente debe instalarse en una habitacin aislada de todos los ruidos exteriores. Este aislamiento ser prescrito en el curso del periodo de excitacin y en las condiciones ms normales posibles. A partir del momento en que el paciente haya recobrado una relativa calma, se podr permitir que de un paseo y entable contacto con otros enfermos, pero si persiste la excitacin ser necesario sustraerle el contacto con los dems enfermos. - Farmacoterapia: seguidamente a la instalacin del paciente y a su examen clnico, se prescribir de urgencia la teraputica por los medicamentos psicodepresores. Estos son haloperidol, levomepromazina y la tioproperazina. El conjunto de estos medicamentos puede ser empleado a dosis ms o menos elevadas y durante una duracin de ms o menos larga, permitiendo as todas las tcnicas que van desde la sedacin simple a la cura neurolptica y a las diversas modalidades de curas de sueo. Su administracin ha de continuarse despus de la sedacin de la excitacin, con dosis de entretenimiento cuidadosamente determinadas y controladas a fin de prevenir recadas. - Teraputica de shock: los electroshocks tienen una accin dbil o inconstante sobre el acceso manaco. Para hacerlos ms eficaces se ha propuesto administrar dos o tres sesiones cada da. Los electroshocks son menos utilizados desde el uso de los neurolpticos. Con frecuencia el enfermo reacciona de manera favorable y rpida con varias sesiones, que ponen trmino a su crisis de mana. - Las sales de Litio: Tratamiento casi especifico en los trastornos del humor. Contraindicado en anomalas de funcionamiento renal o cardiaco. La continuacin del tratamiento puede prevenir las recaidas o prolongar las remisiones. - Tratamiento etiolgico: cuando el sndrome manaco es sintomtico de una de las causas ya citadas, es evidente que debe tratarse esta causa (intoxicacin, tumores, etc.) con el tratamiento ideal.