El Paciente y los Otros

Dr. Niels Biedermann Dommasch Instituto Chileno de Terapia Familiar Departamento de Psiquiatra Oriente Universidad de Chile

En la prctica clnica cotidiana existe una evidente dificultad de relacionar las modernas clasificaciones diagnsticas, sobre todo el DSM, con la prctica psicoteraputica, en

especial con los enfoques contextuales y relacionales. Esta falta de correlacin entre ambas visiones, la diagnstico-clnica y la psicoteraputica no se puede reducir a una

insuficiencia del DSM, sino a que ambas visiones se basan en necesidades distintas y han generado modelos cualitativamente distintos del aparato psquico. Modelos implcitos, solo parcialmente explicitados. Mientras el DSM (e ICD) muestra un listado de sntomas, que en distin tas combinaciones refieren a distintos procesos patolgicos subyacentes, en el enfoque sistmico estos mismos sntomas son formas mediante las que el individuo se adecua al ecosistema dentro del cual se encuentra. En vez de sntoma, son simultneamente proposicin y respuesta. Proposicin en el sentido que determinadas emociones, por ejemplo el miedo o la rabia se adelantan a los acontecimientos en curso y configuran una forma de enfrentarlos y respuesta en el sentido de que aparecen como consecuencia de estados anteriores. Este ltimo enfoque es mas cercano al fluir de la vida en que los intentos de lograr determinados objetivos pueden triunfar o fracasar con sus respectivos correlatos conductuales y subjetivos, que a la concepcin de sntomas que refieren a unidades patolgicas discretas dentro de la cual los lmites entre una rabia o angustia normal o patolgica se deslavan y solo parecen ser posibles de delimitar en forma cuantitativa, por intensidad o duracin. Al hablar de intentos de lograr objetivos no pensamos en una determinacin teleolgica del sistema nervioso, o sea, definido a partir de sus objetivos, sino que en cada momento los 1

cambios de estado del sistema nervioso generan nuevos objetivos y se organiza alrededor de ellos. Objetivos que desde luego no surgen del sistema nervioso sino de la interaccin del sistema nervioso y su entorno. Queremos ejemplificar esto que dicho as suena como una mera repeticin de un texto bsico de teora sistmica con dos cuadros clnicos que pueden ser vistos como estrategias diversas de lograr objetivos parecidos en diferentes contextos histrico- sociales: la ya desaparecida histeria y la muy actual anorexia. Pero antes resumiremos algunas observaciones que se han hecho a los sistemas diagnsticos.

Fulford, en referencia al DSM alaba la claridad del pensar y la mayor consistencia diagnstica que est detrs de este sistema, pero hace notar que sirve principalmente para la psiquiatra hospitalaria y resulta insatisfactoria para otros contextos clnicos como las terapias psicodinmicas y familiares y la psiquiatra de enlace. En realidad, la mayora de las crticas al DSM se podran obviar si este sistema diagnstico se mantuviera en el universo terico para el cual fue creado: lograr una categorizacin comparativa de entidades psiquitricas para la investigacin emprica y farmacolgica. El problema comienza cuando se confunde el establecimiento de categoras con el descubrimiento de realidades.

La psiquiatra se basa en observacin de conductas y en la exploracin de la subjetividad. El gran anhelo de ella como disciplina mdica consiste en lograr la deteccin de marcadores biolgicos de los trastornos para darles categora de enfermedades. Ntese que trastorno no es lo mismo que enfermedad. A pesar de ava nces en este sentido, la psiquiatra sigue siendo eminentemente clnica, basada en la observacin directa y el despliegue del contacto entre mdico y paciente. Los nuevos sistemas diagnsticos, con el fin de lograr una mayor objetividad de lo observado, han desplazado el foco de la exploracin de la subjetividad a la observacin de conductas. De esta observacin de conductas surge un listado de sntomas que permite diagnosticar entidades clnicas.

Pero Wiggins y Schwarz se preguntan que es lo que se ha clasificado. Diagnstico de que? La respuesta mdica sera que se han diagnosticado enfermedades. Pero no es la respuesta del DSM. Como ya mencionamos, no dice que se trate de enfermedades (diseases) sino trastornos (disorders). Esta diferencia semntica no es menor.

Una enfermedad es una entidad cientfica. Consiste en un proceso destructivo que da lugar a un conjunto de signos y sntomas que remiten a este proceso. Un trastorno es otra cosa. Fulford ha distinguido la enfermedad (disease) del padecimiento (illnes). Antes de existir la entidad cientfica que es la enfermedad, est primariamente el padecer que se manifiesta como una falla del acto intencional. Aparece algo interno que se opone al desempeo normal de la persona. Se siente y constata que est enferma. Ha cambiado su relacin consigo mismo y con los dems. Fulford muestra que los distintos sinnimos de enfermedad como lo son: trastorno, desorden, alteracin, impedimento, reflejan todas ellas juicios valorativos. Esto se nota ms claramente si lo adjetivamos. Entonces resulta que tal persona est trastornada, impedida, daada, desordenada y alterada. Esta opinin es compartida por otros autores como Kendell, que afirma que los sistemas diagnsticos en psiquiatra, junto con tener un carcter cientfico, son siempre y simultneamente constructos sociales.

La calidad de constructo social es una cualidad pre-conceptual de los sistemas diagnsticos que una vez aceptados por la comunidad cientfica ocultan este origen, ya que se presentan como netamente cientficos. Mishara afirma que al seleccionar un enfoque descriptivo basado en datos conductuales mediante el cual las conductas son descritas y clasificadas como entidades y trastornos clnicos, el DSM no solo compromete los aspectos pre-conceptuales del diagnstico clnico, sino tambin orientaciones futuras de las causas de las enfermedades mentales. Como alternativa propone un enfoque fenomenolgico para rescatar la subjetividad, ya que solo ste puede dar una descripcin y conceptualizacin de la estructura subjetiva del significado de la experiencia. Las clasificaciones actuales solo podran ser aceptadas como provisorias.

Constructo social, enfoque valorativo junto a cientfico, fluctuacin entre la observacin conductual y retorno a la exploracin de la subjetividad muestran como la psiquiatra y uno de sus instrumentos teraputicos, la psicoterapia, dependen del contexto social e histrico dentro del que se desenvuelven. Desde el nacimiento de la psicoterapia con Freud hasta la actualidad, este contexto ha variado enormemente tanto para el paciente como para la comunidad cientfica. Esto se puede mostrar con dos entidades paradigmticas

mencionadas al comienzo: la histeria y la anorexia nervosa.

La histeria fue el punto de partida del psicoanlisis. Por largo tiempo domin la escena, no solo de las elucubraciones de los especialistas sino tambin la esfera social. La anorexia en cambio, si bien ya haba sido descrita en el siglo XVII por Morton bajo el nombre de nervous consumption y el trmino anorexia nervosa fue acuado a fines del s. XIX, (William Gull 1874) solo constitua un cuadro extico, de muy rara aparicin, clasificable entre las curiosidades de la patologa. Hoy en da la histeria perdi presencia, pas de moda. El d esparpajo con que se poda desplegar en todo su colorido hasta hace algunas dcadas atrs dio lugar a manifestaciones cada vez ms discretas. Abandonando progresivamente la el uso del cuerpo para exhibir demostrativamente sus conflictos pas a apoderarse del manejo de situaciones interpersonales en forma cada vez ms sutil. Adems la histeria fue descuartizada por las clasificaciones diagnsticas. Por ambas. No solo el DSM es culpable de su desaparicin, tambin el ICD arras con ella. Su inscripcin en el cuerpo, cada vez mas rara de observar, qued entre los trastornos somatomorfos, las manifestaciones disociativas fueron aceptadas con ese nombre, pero ubicadas en otra parte y algunos aspectos de lo que era el histrico o mejor dicho la histrica antes, fue desplazada al eje II con el nombre de personalidad histrinica. Histrinico es lo que podemos ser todos si nos entusiasmamos con la clase de teatro y la practicamos a diario. Como se ve, tiempos difciles para la histeria.

La anorexia en cambio sali de sus escondrijos, reclut nuevos adeptos a velocidad abismante y ya no la encontramos como una entidad extica en los libros de texto sino que podemos contar a las anorcticas en la cola que hacemos el fin de semana frente a la caja de algn multicine. La sintomatologa ya no hay que estudiarla. Basta con preguntrsela a cualquier colegiala. No hay ninguna que no la conozca en todos sus detalles. La que no la conoce es gansa. Como en este lapso no ha cambiado la biologa, esta variacin debe ser buscada en el contexto social. Ha cambiado la forma de enfrentarse a los otros. Y han cambiado los otros. Podemos formular la pregunta: a quin se diriga antes la histrica, cuando aun exista? Y a quin se dirige la anorctica ahora?

Kraus, en un trabajo sobre la intuicin en el proceso diagnstico, hace notar que en un listado sintomtico no puede aparecer lo que Jaspers describi como el fenmeno central de la histeria, que consiste en tratar de aparecer ms de lo que se es. De esta disonancia entre aparecer y ser surge la intuicin de la inautenticidad, fenmeno que tampoco es asequible a la observacin conductual. Herbert Gre hace notar que la histeria, siendo una forma de elaboracin de conflictos, tiene como caracterstica principal la resonancia interpersonal y la relacin directa con el otro. En la histeria se desarrollan dramas relacionales, en que alternan el deseo y el rechazo, ambos expresados con vehemencia pasional. En los contactos personales se espera que el otro cumpla roles determinados que suelen cambiar en forma desconcertante, siempre con expectativas y frustraciones cargadas de emocin. La actuacin histrica relacin emocionalmente neutra basada en lo racional y objetivo. As todas las caractersticas de la personalidad histrica: su histrionismo, su hiperemocionalidad, el afn de llamar la atencin, lograr la admiracin y el reconocimiento, la tendencia a la dramatizacin, incluso su conducta erotizada y su afn seductor estn al servicio de apelar a la resonancia emocional del otro y transformarse en algo importante para l. El otro a quien se apela es una persona concreta. Incluso cuando se acta frente a un pblico, lo que se busca son contactos personales. La conversin puede entenderse como parte de esta apelacin expresiva al otro y expresa simblicamente lo que se desea y se teme. Lo que se teme es lo prohibido que no obstante rechaza la

debe ser expresado. Con esta expresividad la histrica se dio a conocer a un vasto pblico desde la antigedad que atribuy esta conducta al efecto de un tero inquieto, desafi la autoridad de la iglesia en la tarda edad media y el renacimiento siendo domesticadas por la inquisicin y choque a la rgida moral sexual de la poca victoriana con sntomas

conversivos como el arc de cercle, impdica exhibicin ertica camuflada de sntoma neurolgico, hasta perder presencia en la post- modernidad. Este cambio que llev a la decadencia de la histeria se fue gestando en el siglo XX que acabamos de dejar atrs y que marc un quiebre histrico de enormes consecuencias. Para nuestros fines nos podemos restringir a hacer notar que todas las formas de expresividad se fueron atenuando, desde los rituales litrgicos hasta la esquizofrenia con la progresiva desaparicin de la catatona.

En la primera guerra mundial el stress de los soldados an buscaba su expresin en el as llamado temblor de guerra, un temblor grueso, agitado y alarmante. O culminaba en prolongados estados crepusculares. En la segunda guerra ya dominaban los cuadros psicosomticos: gastritis y lceras. Von Baeyer hablaba de los batallones gstricos. Mitscherlich busca explicarlo mediante la hiptesis de la defensa bifsica. Cuando las posibilidades de resolver el conflicto a nivel psquico ya no resultan se producira una regres in al nivel orgnico. Si la expresin conductual de la elaboracin de conflictos est prohibida por falta de aceptacin social, entonces los sntomas psicosomticos son una forma de expresarlos, volviendo simultneamente a integrarse a las normas sociales. Una lcera lograr despertar hoy mayores manifestaciones de acogida que una conversin histrica. Pero si la conversin histrica fue popular durante la mayor parte de la historia conocida, debe haber sido distinto antes.

El estilo de interaccin que se observa en las sesiones familiares de pacientes anorxicas en cambio, corresponde al de las familias de pacientes psicosomticos. La expresividad de las pacientes anorcticas tambin y en la mayora de los casos es lo opuesto a la histeria. Se trata de personas reservadas, adaptadas a las normas sociales, de buen rendimiento, que no expresan los conflictos y muchas veces parecen no tenerlos, salvo el sntoma por el que las traen a consultar. En el contacto son racionales, en su relato se restringen a lo objetivo.

. Mientras la histeria es una maestra en el malabarismo de los conflictos. La anorctica pareciera no tener ninguno, salvo su problema con el cuerpo. Un poco a regaadientes habla finalmente de sus problemas de desvalorizacin frente a los dems, pero con una buena dieta y logrando ser un poco ms delgada eso ya se va a solucionar. La histrica irrita porque, cada vez que ya se parece haber encontrado la esencia del problema, cambia el foco a otra cosa que ahora tiene la mayor urgencia, escamoteando completamente el conflicto anterior con que mantuvo al terapeuta ocupado en varias sesiones. La anorectica irrita por volver iterativamente sobre el mismo tema y no referir espontneamente ningn problema fuera de ese, con su cuerpo. Sin embargo. El cuerpo de la anorctica no es un cuerpo fsico, no es el cuerpo en la camilla del mdico. Ese cuerpo, el de la camilla, no muestra nada salvo la emaciacin por la dieta y alteraciones de laboratorio concordantes con esto. El cuerpo del que realmente se trata es un cuerpo que se muestra a un pblico. Lo que indica la balanza originariamente no es un fin en si, sino un indicador de otra cosa, la aceptacin social de ese cuerpo. La histrica se relaciona, aunque ocultando su ser, con la esperanza de llegar a ese ser a travs del otro con que se relaciona. Desea que la dejen aparentar hasta llegar a ser. La anorctica no se relaciona, se muestra. Se muestra con la esperanza que el mostrarse la lleve a una relacin, que venga alguien que la saque de la vitrina. La diferencia fundamental entre ambas consiste en que el otro frente al que acta la histrica es otro personal y cercano, su apelacin es personal mientras que El otro de la anorctica es annimo. Para la anorctica ese otro est perdido en medio de un pblico distante. Es alguien ajeno a ella. No lo conoce, pero teme su descalificacin y se aleja de l vertiendo todo su esfuerzo por ser reconocida en si misma, entrando as en el circulo vicioso de que cada victoria sobre su hambre representa un placer que llama a ser repetido mediante el prximo acto de ayuno. La fantasa original consiste en que ofreciendo un cuerpo que satisfaga los cnones estticos igualmente annimos - de la sociedad, alguien se va a separar del pblico distante para aproximarse a ella pero incluso esa fantasa comienza a palidecer a medida que la lucha consigo misma reemplaza progresivamente a los

dems. El canon esttico al que se somete prueba su anonimidad en el hecho de que ningn juicio de una persona cercana es satisfactorio, siendo inmediatamente descalificado. La oferta esttica no se dirige a nadie en concreto. Su llamado mantiene la distancia desde la que trata de imponer el placer esttico de un juego de abalorios, delicado, frgil y ojal precioso. En el caso de estos trastornos se puede hipotetizar que los requerimientos de la sociedad estimulan aquellos rasgos a los que le presta atencin. Los miembros de la sociedad responden en cada momento histrico a estos requerimientos y aseguran as su adaptacin. Es el exceso o dficit proporcional en la respuesta lo que lleva a la desadaptacin mientras que la proporcin adecuada a las demandas sociales adecuados. genera una adaptacin exitosa, vale decir, rendimientos

En un mundo enfocado a la gratificacin personal al modo narcisista y en el cual la antigua red de relaciones solidarias ha sido reemplazada progresivamente por una red de relaciones de servicio, la histeria, con su apelacin a la emocionalidad y su oferta de cercana se transforma en algo francamente mo lesto. El mismo objetivo: transformarse en el objeto del deseo del otro ha favorecido un cambio de estrategia. Sera mas sencillo, si este cambio se hubiera realizado dentro del mismo tipo de personalidad. Si fuera as, las histricas seguiran siendo las mismas histricas de antes, pero con nuevas metodologas. Evidentemente las histricas no se han transformado en anorcticas. Siguen existiendo como estructuras de personalidad (y no siempre ni mucho menos necesariamente histrinicas) pero han dejado de expresarse a travs de lo que antes las destacaba: los sntomas conversivos. Y gracias a ciertas virtudes de su estructura de personalidad - como la capacidad de envolver al otro - deben haber estado bastante bien armadas para enfrentar el cambio socio -cultural de la vida en las grandes metrpolis, la distancia interpersonal y la amenaza del aislamiento. Las que no estn bien armadas para este cambio son todas aquellas estructuras de personalidad con dificultades de imponer su presencia, las que funcionaban mejor en un entorno en el que el contacto personal estaba naturalmente dado y no exiga esfuerzos especiales. Son estas estructuras las que tuvieron que recurrir a nuevas estrategias, uno de cuyas consecuencias es la anorexia. Tambin en ella se fue

descub riendo, que lo mas notorio: la baja de peso hasta la emaciacin, no era lo fundamental, sino los conflictos con el otro, al igual que en la histeria los sntomas conversivos no constituan su ncleo, sino que sus problemas con el otro.

El problema del DSM consiste en que no posee ningn instrumento que pueda dar cuenta de la influencia de estos cambios contextuales. Y como se producen, existe algo en la organizacin del sistema nervioso que permite la generacin de culturas y su respuesta frente a los cambios que el mismo gener. Y aunque el DSM se proponga incorporar las influencias culturales, si es dentro de la misma lgica que lo rige no soluciona el problema.

La necesidad de generar unidades nosolgicas discretas es parte de las tareas de la psiquiatra como disciplina mdica desde sus comienzos para lograr diagnsticos sin ambigedades como lo logr el resto de la medicina por lo menos en teora despus del surgimiento de la anatoma patolgica con Virchow (una unidad sintomtica = una enfermedad = una lesin anatomopatolgica) Frente a esto, sin desestimar la necesidad de un nosologa, Karl Jaspers sigui un camino distinto en la redaccin de su Psicopatologa General al elegir como enfoque metodolgico de las alteraciones psiquiatritas una fenomenologa descriptiva. Fenmeno es lo que se muestra en si mismo. Heidegger lo define como Aquello que se manifiesta tal como se muestra a partir de si mismo dejndose ver como tal. La tarea del observador no es reducirlo a otra cosa sino contemplarlo como una realidad en s. Llama la atencin la similitud con lo que Maturana llama dominios de existencia y la imposibilidad de reducir un dominio de existencia a otro, que es parte de la diferenciacin de niveles que se hace en todos los enfoques sistmicos. Cada nivel genera sus propias leyes que son independientes de las leyes del nivel que lo antecede. Los circuitos neuronales no son lo mismo que la conciencia de si mismo ni que ningn fenmeno psquico a pesar de su relacin con ellos. El DSM, con su enfoque sintomtico, nos refiere implcitamente siempre al otro nivel, el de los fenmenos biolgicos. Esto, que es vlido y til para aquellos trastornos que siguen un curso que se independiza de las influencias de la interaccin social, siguiendo el

eigenbehaviour de las enfermedades, lo es cada vez menos mientras mayor sea esta interaccin. De ah la absoluta sobre-representacin en la prctica clnica de ciertos diagnsticos como el trastorno de adaptacin para dar cuenta de esto ltimo.

Jaspers, al darle un lugar importante a la subjetividad en su psicopatologa, valora lo psquico no como el lugar en que se manifiestan los sntomas originados en otra parte, sino como una realidad en s. La metodologa de la fenomenologa descriptiva consiste en la habilidad del clnico de representarse el acontecer psquico ajeno a travs de una visin global ponindose en el lugar del enfermo por medio de la comprensin emptica. El problema de este enfoque consiste en que ha ignorado la doble interpretacin del paciente y del entrevistador en las alteraciones que se buscan objetivar, as como los procesos de comunicacin a travs de los que el acontecer sujetivo se transmite. Su virtud est en el hecho de que los fenmenos a diferencia de la bsqueda de sntomas aparecen contextualizados. Lo que se muestra, se muestra en relacin con el conjunto de los otros fenmenos relevantes en que aparece y que definen su cualidad. Jaspers sostena que cada unidad nosolgica se relacionaba con una transformacin del hombre como un todo. La contrapartida de esta visin de totalidad es que no es necesaria una sumatoria de sntomas para llegar al diagnstico de esquizofrenia, sino que basta un solo fenmeno con la cualidad de lo esquizofrnico para llegar al diagnstico. Esto llev a Kraus a hablar de la inespecificidad de los sntomas y la especificidad de los fenmenos en el proceso diagnstico en psiquiatra. La fenomenologa busca descubrir la coherencia interna del acontecer psquico que investiga, objetivo comple tamente ajeno al diagnstico por concatenacin de sntomas. Como la bsqueda de la coherencia interna del paciente es el primer paso que tenemos que dar en psicoterapia, el olvido del enfoque fenomenolgico en los actuales sistemas diagnsticos ha alejado ms a la psiquiatra de la psicoterapia a pesar de esfuerzos por lograr lo contrario. Para decirlo en forma simplificada, la pregunta diagnstica psiquitrica es Que falla? para aplicar tal o cual procedimiento estandartizado.

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La pregunta psicoteraputica es: Que quiere y porqu no lo logra? para buscar en conjunto una salida al impasse por medio del acceso a su subjetividad, de la construccin
del vnculo y el manejo conjunto del mundo relacional del paciente. Esto no imposibilita el diagnstico, pero es un diagnstico sobre otras bases. Nos acerca mas a illness, padecimiento, en la contraposicin entre illness y disease(enfermedad) de Fulford, en que se ve interrumpida la realizacin de actos intencionales pero tambin a considerar las alteraciones del sistema nervioso como producto del acontecer de grandes circuitos integrados en forma compleja, en que cada manifestacin considerada como sntoma (Ej. Angustia) es tambin un fenmeno que ha permitido el desarrollo y la supervivencia de la especie.

Bibliografa: Fulford, K.W.M. The concept of disease. Oxford University Press, 1991. Gre, Herbert. ber die soziale Botschaft der Hysterie. Stuttgart 1996. Hoffmann, Sven Olaf. Die alte Hysterie in den neuen diagnostischen Glossaren. Stuttgart 1996. Kendell, R. E., The concept of disease and its implications for psychiatry. British Journal of Psychiatry, 127, 305-315. Kraus, Alfred. Phnomenologisch-Anthropologische Psychiatrie. Heidelberg 1999. Kraus, Alfred. Die Bedeutung der Intuition fr die psychiatrische Diagnostik und Klassifikation. Jena 1996. Mishara, Aaron. A phenomenological Critique of Commonsensical Assumptions in DSMIII-R. The Johns Hopkins University Press 1994. Mitscherlich,A., Krankheit als Konflikt. Suhrkamp, Frankfurt a.M. 1967. Spitzer, Manfred. The Basis of Psychiatric Diagnosis. Baltimore, Maryland 1994. Wiggins, O.P., Schwartz, M.A. & Northoff, G. Toward a Husserlian phenomenology in the early stages of schizophrenia. Springer,New York, 1990.

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