SEMIOLOGIA DEL SISTEMA VENOSO PERIFERICO

Anatoma del sistema venoso de miembros inferiores. Podemos distinguir tres grandes sistemas venosos: Sistema venoso profundo. Est por dentro de la aponeurosis muscular y consta de las grandes venas que acompaan a las arterias, a niveles dstales en nmero de 2 venas por cada arteria, facilitando el retorno venoso desde los pies hasta el corazn de aproximadamente un 75-80 % de la circulacin de retorno. Son las venas tibiales posteriores, popltea, femoral. Sistema venoso superficial. Constituyen en segundo sistema de retorno venoso desde periferia hasta el centro, y desde abajo hacia arriba comportndose como sistema venoso de retorno adicional o colateral, adems de que es un reservorio funcional y contribuyen a la regulacin de la temperatura corporal. Por otra parte, las llamadas venas comunicantes, sirven para conectar funcionalmente, la sangre de las venas del sistema superficial en direccin a las del sistema profundo. Existen muchas venas comunicantes en las piernas. Se dividen en venas cortas y largas, las cortas a su vez son directas e indirectas, estas ltimas unen las vnulas de la piel y el tejido celular subcutneo con vnulas musculares; las venas comunicantes cortas directas estn situadas sobre los malolos interno y externo, una en la parte inferior e interna del muslo, tres en la cara interna de la pierna y una en la cara externa. Las comunicantes directas largas lo constituyen las venas safena interna y externa. La interna: nace en el borde interno del pie y asciende por la cara interna de pierna hasta desembocar en la raz del muslo en la ilaca con el cayado safena interna. La externa: nace en el borde lateral del pie y asciende por la cara posterior de la pantorrilla para desembocar en popltea con el cayado de safena externa. Existen vlvulas en diversos puntos del sistema venoso para facilitar el flujo unidireccional de la sangre, tanto en las venas del sistema superficial, en las venas del sistema profundo, como en las venas comunicantes en la cercana de su desembocadura en el sistema profundo. Cuando fracasan el flujo se torna bidireccional, y se forman los cordones varicosos El sistema linftico que es una extensa red vascular que contribuye a drenar lquido, llamado linfa, desde los tejidos del cuerpo para devolverlos a la circulacin venosa. Esta red comienza con pequeos capilares linfticos ciegos que se van anastomosando y forman conductos de mayor calibre hasta que finalmente la linfa drena en el sistema venoso en la base del cuello. A lo largo del camino se van intercalando los ganglios linfticos que cumplen una importante funcin inmunolgica. FISIOLOGA DEL SISTEMA VENOSO. Funcionalmente cuando no hay ni enfermedad ni deterioro, todas las venas del miembro inferior tienen como misin el retorno venoso de la circulacin de la sangre desde el pie hasta el corazn, y su sentido circulatorio es de distal a proximal y de superficie a profundidad.

En bipedestacin el ascenso de la sangre desde los pies hasta el corazn depende de los mecanismos que facilitan el mismo: la fuerza con la que impulsa hacia delante el corazn la circulacin de la sangre, la fuerza aspirativa creada por la presin negativa intratorcica con cada inspiracin, la contraccin muscular y, las vlvulas, que ayudan a mantener un flujo unidireccional hacia marriba. El sistema venoso carece de la presin del sistema arterial, que proporciona el bombeo del corazn. Su presin a nivel de aurcula derecha es de aproximadamente 2 cm de H2O. En posicin ortosttica, la fuerza de la gravedad ejerce un gradiente de presin hidrosttica por el peso de la columna de sangre en el vaso que es el responsable de problemas funcionales en los miembros inferiores. Entre el sistema arterial y el venoso se forman extensas redes de capilares en donde se intercambian lquidos, electrolitos y distintas molculas. Conviene tener presente que 1. la presin hidrosttica intravascular tiene una importante participacin en la salida de agua desde el intravascular al extravascular, y 2. que la presin onctica, determinada fundamentalmente por los niveles de albmina en la sangre, contribuye a la entrada del lquido. Tambin pueden influir cambios en la permeabilidad de los capilares (p.ej., edemas de causa anafilctica). Si la presin hidrosttica est aumentada, o la presin onctica est disminuida, se favorece la formacin de un edema blando. Este se reconoce por el aumento de volumen que genera y porque al aplicar presin con un dedo se produce una depresin en la superficie de la piel que permanece un rato (signo de la fvea). Si el problema es un menor drenaje linftico, el edema es ms duro (p.ej., despus de una mastectoma radical con vaciamiento ganglionar de la axila, el brazo puede aumentar de volumen por un infiltrado duro). ANAMNESIS Dolor. En la tromboflebitis aguda el dolor es sordo y permanente, alivia en el decbito dorsal con las extremidades inferiores elevadas, contrariamente a lo que ocurre con el dolor de las arteriopatias obliterantes, cuando las venas pelvianas estn comprometidas, los pacientes refieren un malestar hipogstrico, mezcla de dolorimiento y tensin pelviana que mejora con la posicin de Trendelemburg y se exacerba con la bipedestacin. En las trombosis femoral profunda la trombosis iliaca los dolores son intensos. La flebitis varicosa superficial se acompaa de dolor intenso, en la vecindad de los troncos vasos lesionados. La presencia de varices sin inflamacin se acompaa de dolor vago de tension dolorosa o cansancio doloroso despus de permanecer mucho tiempo de pie, sobre todo al atradecer y desaparece con el reposos nocturno. Parestesias. Los pacientes con complejo varicoso, varicoflebitis, dermatitis, celulitis y ulceras cutneas presentan hormigueo, sensacin urente o de peso, entumecimiento, cansancio e hiperestesia cutnea. EXAMEN FISICO INSPECCION

Edema. El edema de miembros inferiores puede ser motivado por mltiples patologas: dificultad del retorno venoso, insuficiencia cardiaca, hipoproteinemia, etc. Inicialmente el edema de origen venoso es blando, que deja fvea. Con el paso del tiempo, se endurece y no se distingue del edema de origen linftico que no deja fvea. Color. La extremidad puede adquirir cambios en la coloracin. La cianosis puede aparecer por desoxigenacin de la sangre por en fases avanzadas de insuficiencia venosa. La hiperpigmentacin de la piel aparece como consecuencia del acmulo de hemosiderina en los macrfagos que fagocitan la sangre extravasada por el aumento de presin a nivel capilar y venular. Suele preceder a los trastornos trficos. En casos de trombosis venosa profunda (TVP) la extremidad puede presentar piel roja y caliente, por el xtasis venoso agudo producido. El aspecto clnico a la exploracin del miembro reciba clsicamente los siguientes nombres: Flegmasia alba dolens (milk leg): es la forma de presentacin tpica de una TVP ileofemoral, con toda la pierna edematosa, caliente y de color blanquecino. Flegmasia cerulea dolens: es una complicacin de la TVP, en la que el edema de la pierna produce un compromiso isqumico arterial. La pierna se vuelve edematosa, se aade una importante impotencia funcional y la piel se torna de color ciantico, evolucionando hacia una grangrena hmeda. La enfermedad de Shroeter, corresponde al cuadro de trombosis venosa localizado en miembros superiores, como consecuencia de traumatismos, esfuerzos (deportistas) o catteres de va central. Trastornos trficos. En casos de insuficiencia venosa crnica y sndromes postflebticos pueden aparecer lesiones necrticas y lceras de evolucin trpida y muy lenta cicatrizacin. Las lceras de origen venoso suelen presentarse proximales a la regin maleolar y las de origen arterial ms distales. Varices. Son las dilataciones de las venas superficiales de miembros inferiores. Se deben a la incompetencia valvular como consecuencia de la posicin en bipedestacin, trombosis venosa profunda, embarazos, etc. La insuficiencia valvular ms importante es la del cayado de la safena interna. En fases avanzadas se pueden ver y palpar el recorrido de la safena interna y externa. Por debajo de la rodilla tambin se pueden ver las prominencias de las venas perforantes, con incompetencia valvular. Son muy frecuentes en mujeres despus de diversos embarazos. En otras ocasiones son secundarias a trombosis venosas profundas, u otras enfermedades venosas. Clnicamente, las varices se DIAGNOSTICAN POR INSPECCION. Se aprecian perfectamente cuando el paciente est EN BIPEDESTACION. Tienen diversos aspectos (cilndricas, serpiginosas, saculares...). Las de cara interna del muslo y pierna corresponden a safena interna y las de cara externa de la pierna a safena externa. Adems de varices, debido a la patologa venosa crnica el paciente con enfermedad

venosa evolucionado puede tener dermatitis ocre, lceras venosas, un cuadro complejo que se denomina sndrome postflebtico. Aunque no siempre es as, en una aproximacin muy simplista, se puede afirmar que casi todas las varices se deben a una o varias vlvulas dilatadas con cierre incompleto y, por tanto, incompetentes para mantener solo un flujo unidireccional de retorno desde los pies hasta el corazn. por ello se puede afirmar que existen dos grandes tipos de varices (aunque hay varios tipos ms muy poco frecuentes): varices primarias o esenciales que se deben a incompetencia de la vlvula del cayado de la safena externa, (el cayado es la vena comunicante ms importante de todas) y que supone la gran mayora de casos, as como el 80% de la totalidad de las varices; y varices secundarias, casi siempre a cuadros previos de trombosis venosa profunda, que ocurren porque hay incompetencia de la vlvula de alguna de las venas comunicantes de la pierna lesionadas durante el proceso de reabsorcin y fibrosis que ocurren en la evolucin patocrnica de una trombosis venosa profunda. En la exploracin clnica de las varices se pretende localizar con exactitud cuales son las venas dilatadas del sistema superficial y comunicante y de que incompetencia valvular dependen. Se han descrito diversas maniobras de exploracin venosa. Vamos a comentar aqu las ms importantes: PALPACION: La palpacin de las venas permite establecer el grado de induracin de sus paredes, la resistencia a la presin, que esta aumentada cuando existe hiperpresion venosa y la existencia de trombosis reciente u organizada; en la tromboflebitis el vaso se palpa como cordn indurado y doloroso.Tambin nos permite determina la direccin del flujo venoso. PRUEBAS FUNCIONALES: La alteracin hemodinmica que caracteriza a las vrices de los miembros inferiores se debe a varios factores: 1. Insuficiencia valvular. 2. Inversin de la corriente en los sistemas superficial, comunicante y profundo. 3. Trombosis determinante del bloqueo profundo 4. Desarrollo de una red colateral varicosa 5. Recanalizacion de las venas trombosadas con anulacin de las vlvulas. La insuficiencia de las venas comunicantes, con inversin de la corriente desde el sistema profundo al superficial, se manifiesta al adoptar el paciente la posicin erecta, aparecen abultamientos varicosos en la regin supramaleolar interna, cara interna de la pierna y parte media de las pantorrillas Con el fin de diagnosticar las fallas valvulares en sus distintos niveles se ponen en prctica las siguientes pruebas funcionales:

MANIOBRA DE SCHWARTZ (signo de la oleada). Consiste en percutir con los dedos de una mano las varices del tronco que se palpe o se vea, y se formar una onda transmisible que percibir el dedo explorador. Indica que la las varices que percutimos pertenecen al mismo sistema confluente que la vena del dedo que percibe la oleada. Se utiliza para probar la insuficiencia de las vlvulas de la safena interna y para localizarla cuando no es visible, adems permite conocer por que va se llenan o vacan los paquetes varicosos Interpretacin. En la persona normal el sentido de la corriente es centrpeto y por ello la percusin se puede palpar en la zona superior a la percutida lo patolgico es palpar la vibracin en la zona inferior que identifica la primera vlvula insuficiente PRUEBA DE BRODIE- TRENDELEMBURG. Es la exploracin clnica venosa fundamental. Se pretende valorar si el cayado de la vena safena interna es o no suficiente y competente. Para ello se acuesta en la camilla al paciente, y se eleva la pierna a explorar a 45 grados. Adems se realiza un pequeo masaje para vaciar las varices a favor de la presin del mismo y de la gravedad. Posteriormente se coloca un lazo o manguito alrededor del muslo un poco por debajo del nivel del cayado de la safena interna, por debajo de la ingle. Este lazo va a funcionar provisionalmente como una "vlvula artificial" de la vena safena interna, ya que al comprimir sobre la piel y estructuras subyacentes se comprime la safena, convirtiendo el cayado en "provisionalmente suficiente". A continuacin se indica al enfermo que tome postura de bipedestacin. En estas condiciones, aunque el paciente tenga el cayado de la safena insuficiente, el manguito est haciendo de "vlvula provisional". Se esperan 30" (si se espera ms las venas varicosas se irn llenando de la circulacin arterial que en la profundidad del muslo sigue aportando sangre arterial al miembro inferior. Despus de estos 30" se quita el lazo/manguito. Pueden obtenerse los siguientes resultados: TRENDELEMBURG POSITIVO. Las varices se rellenan bruscamente en cuanto se quita el manguito/lazo a los 30", porque la VALVULA DEL CAYADO es INCOMPETENTE, y cae por presin hidrosttica la oleada de sangre que artificialmente estaba manteniendo el manguito. INDICA LESION DEL CAYADO DE LA SAFENA INTERNA. TRENDELEMBURG NEGATIVO. Las VARICES SE RELLENAN ANTES DE LOS 30" DE ABAJO HACIA ARRIBA, es decir hay varices, pero no se confirma la hiptesis de Trendelemburg. Si se rellenan antes de los 30" y antes de quitar el manguito, la sangre que llena esas varices no proviene, ni de aporte arterial, ni del cayado de la safena. Debe ser NECESARIAMENTE DE OTRA VENA COMUNICANTE CUYA VALVULA ES INSUFICIENTE. Si quitamos el manguito a partir de los 30", no se rellena nada ms. Es decir la prueba de Trendelemburg negativa indica lesin valvular en las venas comunicantes. TRENDELEMBURG DOBLE. Al ponerse de pie el paciente se comienzan a rellenar varices, luego el paciente debe tener VENAS COMUNICANTES CON UNA VALVULA INCOMPETENTE. Adems, cuando retiramos el manguito/lazo a los 30" el paciente tiene todava ms varices rellenas, luego entonces tambin tiene lesin del cayado de la safena. Es decir, con

Trendelemburg doble, nulo y positivo se demuestra DOBLE LESION VALVULAR tanto del cayado de safena, como de un comunicante por debajo en algn punto TRENDELEMBURG NULO. Si antes de quitar el manguito/lazo con el paciente de pie se rellenan las varices. Refleja una insuficiencia de los comunicantes, pues permiten un relleno desde el sistema profundo quitando el valor de la prueba para la safena interna Cuando hemos diagnosticado varices de cayado de safena interna o externa exclusivamente ya hemos concluido el diagnstico. Pero si diagnosticamos Trendelemburg negativo o doble, surge una pregunta adicional a aclarar: dnde est la vena comunicante insuficiente? .Hay muchas venas comunicantes por debajo del cayado de la safena. Por una parte, la vena comunicante insuficiente est muy aumentada de grosor crnicamente, con lo que ha ido dilatando el ojal aponeurtico por el que penetra en el sistema profundo: ese ojal aponeurtico es visible y palpable en muchas ocasiones. PRUEBA DE MAHORNER Y OSCHNER. Adems se puede realizar un prueba de Trendelemburg fraccionada a diferentes niveles de la pierna intentando encontrar a ese nivel una vena comunicante, que se comporte como un "cayado local", se la realiza aplicando tres lazos, uno en la raz del miembro, otro en la parte media y el tercero inmediatamente por encima de la rodilla, de igual manera que la anterior prueba se debe retirar el lazo inferior, medio y superior sucesivamente hasta que aparezca una prueba nula entre dos lazos, es decir que aparezcan varices sin retirar los lazos, lo que refleja que el lazo inferior esta inmediatamente por debajo de la vlvula insuficiente PRUEBA DE GERALD PRATT. Que consiste en vaciar las varices en decbito, aplicar vendaje elstico de todo el miembro, adems del lazo en la raz del miembro. El paciente se incorpora en bipedestacin y se va quitando venda de arriba a abajo. All donde haya una comunicante insuficiente, irn apareciendo dilataciones venosas en el sistema superficial. MANIOBRA DE LA VENDA ELASTICA. Se utiliza para investigar la permeabilidad del sistema venoso profundo, mediante la aplicacin de una venda elstica desde el ante pi hasta la rodilla para obliterar el sistema venoso superficial, luego se hace poner de pie al paciente y se le indica que camine obtenindose: Tolerancia si el sistema venoso profundo es permeable, intolerancia a la venda elstica al caminar si el sistema no es permeable. Por ltimo hay dos mtodos ms para localizar las venas comunicantes insuficientes con el concurso de exploraciones complementarias. Una de las ms usadas en la actualidad es la ECO-DOPPLER VENOSA, que con mucha sencillez y precisin localiza el punto exacto de la vlvula insuficiente en la vena comunicante. El otro es la flebografa. Clnicamente tambin existe una prueba que documenta la permeabilidad del sistema profundo. Se denomina PRUEBA DE PERTHES y consiste en aplicar un lazo por debajo del cayado de la safena. Se indica al paciente que realice carrera o ejercicio fuerte (estmulo para mayor llegada de sangre a las piernas). Si el sistema profundo es permeable tolerar perfectamente el ejercicio. Pero si est ocluido por trombos, como

tambin hemos cerrado artificialmente el retorno con el lazo, la sangre no puede retornar al corazn, queda remansada en la pierna, produce intenso dolor por distensin y el paciente tiene que interrumpir el ejercicio en muy pocos segundos, mejorando solo cuando retiremos el lazo o manguito. Trombosis venosa profunda. Se trata de la formacin de un trombo o cogulo en el interior de la luz del sistema venoso profundo en algn punto de su extensin. Suele ser frecuente en personas encamadas, o en postoperatorio de grandes intervenciones, en pacientes neoplsicos... Clnicamente lo que se puede apreciar, el un retraso en el retorno venoso a nivel distal a la oclusin de la luz venosa que causa el coagulo o trombo. Ello incrementa la presin hidrosttica y, secundariamente aparece el signo clnico ms importante: EDEMA UNILATERAL en la pantorrilla de la pierna afectada, o de la extremidad. Este edema debe diferenciarse del que se produce en otras muchas enfermedades. Adems del edema, como la pierna tiene retraso de retorno y remanso de la misma, la pierna afectada estar ROJA, CALIENTE, a veces ciantica, y AUMENTADA DE TAMAO. La distensin que produce en las venas del sistema venoso profundo ese coagulo estancado y esa sangre remansada, determina DOLOR y una serie de signos derivados de ese dolor explorado en diversas formas: SIGNO DE HOMANS (dolor a la dorsiflexin del pie, porque de este modo se estira una vena profunda de la pantorrilla ingurgitada); SIGNO de DENECKE (dolor a la compresin a nivel de la pantorrilla, sobre las venas ingurgitadas); signo de PAYA (dolor a la compresin a nivel de las venas colaterales del tobillo) Es importante el diagnstico precoz para aplicar anticoagulantes, porque si se desprende un trombo, este puede viajar por la va venosa de retorno al corazn derecho y, posteriormente por el ventrculo derecho introducirse en arteria pulmonar hasta que ocluye su luz produciendo un embolismo de arteria pulmonar gravsimo o mortal. Factores Predisponentes para la Flebotrombosis Aguda
Edad mayor, obesidad, trombosis previa. Inmovilidad prolongada (por fractura de una extremidad, compromiso de conciencia o paraplejia) Reposo prolongado en cama (por Ej., convalecencia postoperatoria, insuficiencia cardaca, infarto del

miocardio, hepatitis, tifoidea etc.)

Intervenciones urolgicas, ginecolgicas u ortopdicas de pelvis y extremidades inferiores. Neoplasias (por Ej.: prstata, pncreas y pulmn) Embarazo Uso de anticonceptivos orales Estados de hipercoagulabilidad (trombofilias)

SINDROME POSTFLEBITICO O CUTANEO VARICOSO

Debido a la obstruccin venosa propiamente tal, como por la secuela de destruccin valvular que acompaa a la "cicatrizacin" de la tromboflebitis, persiste un aumento de la presin venosa con edema y desarrollo de dilataciones venosas (vrices secundarias) en la extremidad. Con el tiempo la hipertensin venosa causar cambios en la piel de la zona crnicamente congestionada (dermitis hipostsica o cambios trficos venosos), los que pueden incluir: eczema (inflamacin y exudacin de la piel), pigmentacin (por micro-hemorragias), atrofia de la piel y tejidos subcutneos e incluso lcera en el rea de mxima hipertensin venosa. El punto mayor presin venosa a nivel cutneo coincide con el punto de drenaje de las venas perforantes, llamadas as ya que atraviesan ("perforan") la fascia profunda llevando sangre de la piel del rea supramaleolar, directamente al sistema venoso profundo. La pigmentacin puede abarcar toda la piel del tobillo dando la apariencia de una "polaina". Estos cambios ocurren en el plazo de aos y se denominan Sindrome Post- flebtico. FLEBITIS (tromboflebitis) En las venas superficiales se pueden presentar inflamaciones, llamas flebitis, por causas traumticas, infecciosas o qumicas. En las extremidades superiores son frecuentes por el uso de cnulas intravenosas. Las flebitis superficiales se caracterizan por presentar eritema en la zona inflamada, dolor, y se palpa un cordn correspondiente a la vena inflamada. En el interior del vaso frecuentemente se produce un cogulo, pero el riesgo de una embola es bajo, salvo cuando el cogulo tiene posibilidades de progresar al sistema profundo (por ejemplo, cuando est cerca del cayado de la safena larga). En las venas profundas tambin se producen flebitis. En estos casos el riesgo de una embolia pulmonar es mayor, y desgraciadamente no siempre los signos clnicos son evidentes. En una tromboflebitis de una extremidad inferior se puede encontrar un aumento de volumen de la pierna, el cual ser ms extenso mientras ms arriba llegue el compromiso trombtico. El paciente puede sentir dolor localizado en la pantorrilla, la cual adems se nota como si estuviera infiltrada y, por lo tanto, cuando se trata de producir un bamboleo de las masas musculares, ste est reducido. Si se flecta el pie hacia dorsal y se estira el tendn aquiliano, se presenta dolor en las pantorrillas (signo de Homan). En la superficie de la pierna se ve aumento de la circulacin colateral, ya que la sangre se desva de las venas profundas que estn con cogulos, hacia las superficiales. VENAS PERFORANTES: Existen perforantes directas que van a los troncos profundos principales y perforantes indirectas, que se dirigen a las venas musculares. VARICES Vrices: Son dilataciones permanentes y patolgicas de las venas superficiales de los miembros inferiores. Es necesario destacar que existen dilataciones venosas permanentes y patolgicas de venas de otros territorios de la anatoma, que responden a similares factores fisiopatolgicos, como las vrices esofgicas, varicocele y hemorroides. Flebectasia: Dilatacin simple, transitoria o permanente, sin insuficiencia valvular, de un sector del sistema venoso. VARICES PRIMITIVAS Se producen por insuficiencia ostial, por insuficiencia de comunicantes o por ambas a la vez; se asocian a prdida del tono de la pared venosa e insuficiencia valvular.

VARICES SECUNDARIAS Post-trombticas, o por fstulas arteriovenosas, o malformaciones congnitas, o tumor abdominal. Para las vrices primitivas los factores predisponentes son: Embarazo, por accin endcrina y por el aumento de la presin venosa producida por bulto intrapelviano (ltimos meses del embarazo), por aumento de la presin venosa de cualquier otra etiologa. EXAMEN CLINICO INSPECCION Vrices Tipo I: De grandes troncos, safena interna o externa o sus colectores, las dilataciones son siempre importantes, hacen franco relieve, deformando y atrofiando la piel que las recubre. Vrices tipo II: Varculas de color azul intenso o rojo vinoso, que se transparentan a travs de la piel adelgazada, constituyen el tpico aspecto telangiectsico, a la manera de pequeas cabezas de medusas. Examen de pie Colorido Trayecto venoso Golfos Edemas Examen en decbito dorsal Colorido Trayectos venosos Golfos Lesiones trficas: Ulceras, dermatitis ocre, prdida pilosa Pigmentacin Cianosis Depresiones PALPACION Orificios aponeurticos Temperatura

Induracin Ndulos fibrosos Palpacin de pulsos, para descartar patologa arterial. EXAMEN FUNCIONAL Tiene por objeto la exploracin dinmica de los sistemas venosos: Superficial, profundo y de comunicantes. Prueba de Brodie Trendelenburg Se acuesta al paciente y se eleva el miembro inferior hasta conseguir el colapso venoso. Se coloca un lazo en la raz del miembro para conseguir la compresin de la safena interna en la proximidad de su desembocadura. Se le ordena al paciente que se ponga de pie y una vez en esta posicin se le quita el lazo compresor. Pueden darse 4 circunstancias distintas: a) La vena se llena rapidamente de arriba a abajo: por reflujo, aqu existe una insuficiencia de la vlvula ostial de la safena interna y la prueba es POSITIVA. b) El sistema safeno se llena en un tiempo inferior a 35 segundos: Es decir que no solamente lo hace a travs del sistema capilar, sino tambin a travs de comunicantes con el sistema profundo, cuyo sentido circulatorio est invertido por incompetencia o agenesia valvular y la prueba de Brodie Trendelemburg se interpretar como NEGATIVA. c) Si se asocian los signos positivos y negativos, la prueba se interpretar como DOBLE, significando insuficiencia ostial y de comunicantes. d) Cuando no encontremos ni signo positivo ni negativo, se interpretara como NULO, esta ltima eventualidad se presenta en los casos de dilataciones venosas sin insuficiencia de valvula ostial ni de comunicantes, se trata de flebectasias. Prueba de Heyerdale y Anderson Es la aplicacin de los conceptos de Brodie Trendelemburg al estudio de la safena externa. Prueba de Pratt Tiene por objeto la localizacin de perforantes insuficientes. Se vaca el miembro inferior elevndolo, se realiza un vendaje elstico desde los dedos del pie y se coloca un lazo en la desembocadura de la safena interna. Se procede a retirar la venda desde la raz del muslo hacia abajo. Al quedar eliminado el reflujo venoso por el lazo, all donde se observa que se llena un paquete varicoso, existe un comunicante insuficiente. Prueba de Perthes

Esta es una prueba dinmica. Se realiza con el paciente en pie y con las vrices ingurgitadas. Se coloca una ligadura en el tercio superior del muslo y se le hace realizar un ejercicio fsico; caminar de un extremo a otro de la habitacin o realizar maniobras de contraccin muscular de los miembros inferiores, como elevacin sobre las puntas de los pies. En situacin normal, el ejercicio disminuye la presin en las venas profundas y provoca un efecto aspirativo sobre las venas superficiales. La prueba de Perthes puede tener dos resultados: 1) Las venas varicosas se vacan con el ejercicio, es la prueba de Perthes positiva; significa que el sistema profundo es apto para el drenaje del miembro sin la participacin del sistema superficial y que no existen perforantes incompetentes por debajo de la ligadura colocada, pues si existieran permitiran el reflujo hacia las venas varicosas. 2) La prueba de Perthes es negativa, cuando las venas varicosas no se vacan con el ejercicio. Puede deberse a insuficiencia de comunicantes distales, o a la obstruccin del sistema profundo. Prueba de Baistrocchi para la localizacin de las perforantes incompetentes. Habindose detectado la presencia de un golfo varicoso, podemos anular la corriente sanguinea venosa retrgrada mediante un lazo sobre el cayado. Se realiza compresin digital de la zona sospechosa de insuficiencia de venas comunicantes, mientras el paciente realiza movimientos de elevacin y descenso de los talones. Conseguido el vaciamiento venoso por disminucin de la presin en las venas profundas, lo que posibilita el vaciamiento del sistema superficial a travs de las perforantes, se disminuye o suprime la presin digital y las venas se ingurgitan, pudindose sentir un frmito en el mismo lugar de la perforante incompetente, lo que permitir su marcacin y posterior localizacin durante el tratamiento quirrgico. Prueba de Oschner o del vendaje elstico Es la prueba clnica fundamental para el estudio del sistema profundo. Con el paciente en decbito dorsal y las venas varicosas vacas por elevacin del miembro, se coloca un vendaje elstico desde la raz de los dedos del pie hasta el muslo. El paciente debe realizar ejercicios fsicos. La tolerancia del vendaje elstico permite concluir que el sistema profundo es apto para el drenaje venoso del miembro inferior, sin la ayuda del sistema superficial. La intolerancia al vendaje, manifestada por dolor o calambres, es observada en caso de obstruccin del sistema venoso profundo. La prolongacin de esta prueba por 24 Hs. fue recomendada por Baistrocchi (Prueba de Baistrocchi II) Flebografa Introduccin de un medio de contraste tri-iodado hidrosoluble, por puncin en una vena del pie, lo que permite el estudio morfolgico y funcional del sistema venoso del miembro . Flebografa con ligaduras escalonadas. Prueba de Massell y Ettinger

Se colocan tres lazos a distintos niveles: supramaleolar, supracondleo y otro en la raz del muslo. Se inyectan 20 cc de medio de contraste en una vena del dorso del pie, impresionndose en las pelculas radiogrficas en forma sucesiva. Por accin del torniquete supramaleolar quedan bloqueados los canales venosos superficiales y el contraste es obligado a pasar a las venas profundas, de existir perforantes incompetentes, el contraste pasa al sistema superficial, repitindose el pasaje al sistema profundo a nivel del lazo supracondleo. La visualizacin de los sitios de pasaje del sistema profundo al superficial, permiten marcar la situacin de las venas perforantes incompetentes.