Linfomas

Prof. Ldice C.Lenz e Silva

Linfomas

So um grupo heterogneo de doenas causadas por linfcitos malignos que usualmente se acumulam nos linfonodos e produzem o quadro clnico caracterstico de linfonodopatia.

Linfomas

Ocasionalmente podem invadir o sangue (fase leucmica) ou infiltrar rgos fora do tecido linfide.

Linfomas
- Classificao:
Linfoma de Hodgkin ( presena de clulas de Reed- Sternberg)

Linfoma No-Hodgkin

Linfoma de Hodgkin
Clula Reed-Sternberg: Clula de linhagem B com gene de imunoglobulina deformado por mutaes que impedem a sntese de toda a extenso da imunoglobulina.

Diferentes clulas observadas na histologia da Doena de Hodgkin

Linfoma de Hodgkin
Caractersticas clnicas:
Pode surgir em qualquer idade (pico 3 dcada e no idoso). Predominncia no sexo masculino (2:1) Maioria dos pacientes tem aumento assimtrico dos linfonodos perifricos.
Cervicais: 60 70% Axilares: 10-15% Inguinais: 6- 12%

Linfoma Hodgkin
50% apresenta-se com adenopatia no pescoo ou na regio supra-clavicular, e mais de 70% manifestam aumento de linfonodos superficiais

Achados hematolgicos e bioqumicos:

Anemia normoctica comum.
Leucocitose causada por aumento dos neutrfilos. Eosinofilia (frequente). Linfopenia e perda da imunidade mediada por clulas (doena avanada).

Linfoma de Hodgkin
Esplenomegalia (50%)
Pode haver envolvimento heptico. Ocorre Doena de Hodgkin cutnea como complicao tardia em cerca de 10% casos. Medula ssea, trato gastrointestinal, ossos, pulmes, medula espinhal e crebro) podem ser envolvidos mesmo no incio, mas isso incomum.

Linfoma de Hodgkin
Febre (30%) Prurido (25%) Dor induzida pelo lcool nas regies onde a doena est presente. Fraqueza Fadiga Anorexia

Linfoma
- Sintomas B: Pior prognstico
Febre Sudorese noturna Emagrecimento de 10% peso em 6 meses

Diagnstico

feito pelo exame histolgico do linfonodo excisado.

Histologia da Doena de Hodgkin (classificao Real/OMS)

1. Predominncia linfocitria nodular
2. Forma clssica:
2.1. 2.2. 2.3. 2.4. Esclerose nodular Celularidade mista Depleo linfocitria Rica em linfcitos

Classificao histolgica

Esclerose nodular
70% casos de LH clssico.
encontrado envolvimento do mediastino no incio em 6 a 11 % . Comum em mulheres jovens. Pode haver derrame pleural e obstruo da veia cava superior.

Rx de trax mostrando aumento dos linfonodos no mediastino e no hilo com colapso do lobo superior direito.

Celularidade mista
25 - 30% dos casos de LH clssico. Pode ser encontrada em todas as faixas etrias. A doena em estdio avanado com acomedimento subdiafragmtico mais comum que na esclerose nodular.

Predomnio linfoctico
5 % casos.
Predominncia em homens. Tendncia ao acometimento de linfonodos perifricos,sem atingir o mediastino. Bom prognstico

Depleo linfoctica
Raro (1%).
Mais comum em idosos, pacientes infectados por HIV e indivduos em pases no industrializados.

Estadiamento clnico:

Achados hematolgicos e bioqumicos:

Aumento da lactodesidrogenase srica (LDH): 30 40 % casos. Aumento das transaminases pode indicar envolvimento heptico. Alterao plaquetria.
Acometimento medular
(Bipsia bilateral feita em alguns servios)

Tratamento
- Radioterapia:
Estadio I e IIA podem ser curados apenas com radioterapia. Tem um papel no tratamento de massas volumosas de tumor ou de leses dolorosas esquelticas, ganglionares e de tecidos moles.

Tratamento
- Quimioterapia: Pacientes com estdio III e IV. Pacientes com estdio I e II com doena volumosa, sintomas B ou que apresentem recidiva depois da radioterapia inicial. Esquema ABVD (adriamicina, bleomicina, vimblastina, dacarbazina)
- Recidiva: Transplante autlogo Quimioterapia

Prognstico
ndice de sobrevida de 5 anos variam de 50 a 90%, dependendo da idade, do estgio e da histologia.
H aumento da incidncia de mielodisplasia e LMA com pico em 4 anos depois do tratamento com agentes alquilantes, em especial se tambm for feita radioterapia.

Linfoma No Hodgkin

Linfoma No -Hodgkin
- O quadro clnico e a histria natural desses linfomas malignos so mais variveis que na Doena de Hodgkin, o padro de disseminao no regular e uma proporo maior de pacientes apresentam doena extranodal ou manifestaes leucmicas.

Linfoma No -Hodgkin
Etiologia: maior parte desconhecida. Muitos subtipos contm translocaes cromossmicas patognomnicas e um oncogene ou gene regulador de crescimento.

Linfoma No -Hodgkin
Imunodeficincia hereditria ou adquirida predispes a linfomas de clulas B.
HTLV -1: agente causal da leucemia / linfoma de clulas T adulto. AIDS: aumento da incidncia de linfoma em locais incomuns,como SNC.

Linfoma No -Hodgkin
- EBV:
Presente na doena proliferativa pstransplante. Subjacente forma endmica do linfoma de Burkitt ,restrito s regies de malria endmica.

Linfoma No -Hodgkin
- Helicobacter pylori: Implicado como fator predisponente ao linfoma de tecido linfide associado a mucosa ( MALT) do estmago.

Linfoma No -Hodgkin
Linfonodopatia superficial.
Sintomas B: so menos frequentes do que na doena de Hodgkin, estando sua presena associada a doena disseminada.

Linfoma No -Hodgkin
5 a 10% dos pacientes: envolvimento das estruturas linfides da orofaringe (anel de Waldeyer).

Anemia,neutropenia, trombocitopenia. As citopenias tambm podem ser autoimunes.

Linfoma No -Hodgkin
Hepatoesplenomegalia Envolvimento de linfonodos retroperitoneais e mesentricos. O trato gastrointestinal o local extranodal mais envolvido depois da medula ssea.

Linfoma No -Hodgkin
Acometimento crebro, testculo e tireide: incomum.
Pele: envolvida primariamente em linfoma de clulas T (micose fungide e sndrome Szary).

Linfoma No -Hodgkin

Incidncia subtipos de LNH

Linfoma No -Hodgkin
Ao contrrio da Doena de Hodgkin, o prognstico dos LNH se baseia menos no estadiamento e muito mais no tipo histolgico.

Linfoma No -Hodgkin
- Comportamento clnico e agressividade: Baixo grau Grau intermedirio Alto grau

LNH B de baixo grau de malignidade

Curso clnico indolente, lentamente progressivo e oligossintomtico.
Linfoma folicular: tipo mais frequente de LNH. princpio no tem cura com a quimioterapia, contudo a sobrevida mdia esta acima de 5 anos. Cerca 40% evoluem para uma forma mais agressiva de linfoma (difuso de grandes clulas B).

Sndrome de Richter

Transformao de um linfoma de baixo grau para um de alto grau de malignidade.

LNH B grau intermedirio de malignidade

Linfoma de grandes clulas B difuso: um tero de todos os LNH. 30 a 50% apresentam doena em estdio inicial ou um local de acometimento extranodal (50%). Chances de cura: 30- 75%

Fatores prognsticos
Idade superior 60 anos Estdio avanado (II ou IV) Nveis de LDH elevado Estados de baixa performance 2 ou mais locais extranodais da doena

LNH B grau intermedirio de malignidade

- Tratamento: R- CHOP ( rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina e prednisona) por 6 ciclos. Estdio inicial (I ou II): radioterapia local aps 3 ciclos de CHOP. Radiao local em stios de doena volumosa. Pacientes com prognstico adverso ou recidiva ps - remisso: quimioterapia de alta dose com suporte autlogo de clulas tronco ( transplante autlogo).

LNH alto grau de malignidade

Linfoma Burkitt

Linfoma linfoblstico

LNH alto grau de malignidade

Linfoma de Burkitt:

* Pico de incidncia: infncia * o correlato linfomatoso da LLA L3. * Forma endmica ou africana: associado com infeco por EBV.

Linfoma de Burkitt endmico

Linfonodopatia macia da mandbula

Linfoma Burkitt
Forma espordica: no possui correlao com EBV. Representa 30% dos linfomas da populao peditrica. Massas abdominais por comprometimento do leo, ceco, mesentrio,rins e ovrios. O envolvimento do SNC caracterstico.

Linfoma linfoblstico
Principal linfoma na criana. Variedade de clulas T: massa mediastinal e envolvimento SNC. Variedade de clulas B: praticamente a mesma doena da LLA, s que sob a forma de linfoma (sem leucemizao). Apesar de muito maligno e agressivo tem alta chance de cura. Tratamento semelhante LLA.

Linfomas de clulas T
20% dos LNH.
Comportamento de malignidade varivel de intermedirio a alto grau.

Na maioria das vezes s podem ser diferenciados dos linfomas B pela imunofenotipagem.

Linfoma de clulas T cutneo ou micose fungide

Meia idade. Predominncia no sexo masculino. Prurido intenso e leses muito semelhantes a psorase. Posteriormente acomete linfonodos, bao, fgado e medula ssea.

Sndrome Sezary
Dermatite Eritrodermia Linfonodopatia generalizada Clulas circulantes de linfoma T

Linfomas de clulas T
- Tratamento: Quimioterapia tpica Fotoquimioterapia com psoralen e luz ultravioleta (PUVA). Quimioterapia