Manual de Opioides para El Tratamiento Del Dolor 2011

2
Editores
Dra.PatriciaBonilla(Venezuela)
Dra.LilianaDeLima(EstadosUnidos)
Dra.PaolaDaz(Mxico)
Dra.MartaXimenaLen(Colombia)
Dra.MarcelaGonzlez(Chile)
ISBN978-0-9758525-9-0
DerechosdeAutor
LosautoresycoautoresdetodosycadaunodeloscaptulosdeesteManual
cedieronsusderechosalInternationalAssociationforHospiceandPalliativeCare-
IAHPC,5535MemorialDrive,Houston,TX77007,EEUU.
PrimeraEdicin2011
ImpresoenCaracas,Venezuelaen:
Crucus Luuk
EDITADOpor:
TIPSImagenyComunicacin1967C.A.
Prohibidalareproduccinparcialototaldeestelibro,porcualquiermediosin
permisoescritodelaIAHPC.
Todoslosderechosreservados.IAHPCPress
3
UsodeOpioidesenTratamientodelDolor:ManualparaLatinoamrica
RECONOCIMIENTOS
LaAsociacinLatinoamericanadeCuidadosPaliativos,encon-
juntoconlaSociedadVenezolanadeMedicinaPaliativaylaco-
laboracindelaAsociacinInternacionaldeHospiciosCuida-
dosPaliativos(IAHPC),convocaronaespecialistasdeAmrica
Latinaconelobjetivodedesarrollarestaspautasparaelmanejo
deopioideseneltratamientodeldolor,adecuadasaestaregin.
En el desarrollo de este manual participaron especialistas de
Argentina, Brasil, Bolivia, Chile, Colombia, Ecuador, Estados
Unidos, Guatemala, Mxico, Panam, Per, Suiza yVenezu-
ela.SecontconelapoyotcnicodelProgramadeAccesoa
MedicamentosdelaOrganizacinMundialdelaSalud(OMS)
ydelCentroColaboradordelaOMSenPolticasyLegislacin
SanitariadelaUniversidaddeWisconsin.
Se evaluaron los estudios, metanlisis e investigaciones dis-
ponibles en la literatura mundial y de la regin, se analiz la
realidad de cada pas y se estructuraron recomendaciones en
consonanciaconMedicinaBasadaenEvidencia.
GraciasaLaboratoriosNolverdeVenezuelaporelvaliosoapoyo
para que este Manual se hiciera realidad. Nuestro agradeci-
mientoalaAsociacinInternacionaldeHospiciosyCuidados
Paliativos(IAHPC)yalaAsociacinLatinoamericanadeCuida-
dosPaliativos(ALCP)porapoyareltrasladodealgunosdelos
autoresalareunininicialdetrabajoenOctubrede2000ya
Mund|phatma Ia||n met|ca pot |ac||||at y |nanc|at |a teun|on
|na| de| gtupo ed||ot|a| en bt|| de 2616.
Eltrabajo,dedicacinyapoyoincondicionaldetodaslasper-
4
sonasyentidadesqueparticiparoneneldesarrollo,edicin,y
|nanc|ac|on, h|c|eton pos|b|e es|e Manua|.
ComitEditorial
5
Prefacio
El dolor es una de las complicaciones ms devastadoras y temidas de
los pacientes con cncer y otras enfermedades que requieren cuida-
dos paliativos. Asimismo, el dolor es la fuente de mayor sufrimiento
para los familiares del paciente paliativo.
La gran mayora de los pacientes puede recibir terapia efectiva para
el dolor, pero desafortunadamente en Amrica Latina, un porcen-
taje muy bajo se beneficia de las opciones teraputicas disponibles.
Una de las causas del tratamiento insuficiente del dolor es la falta de
educacin de los profesionales de la salud sobre el uso adecuado de
los analgsicos, principalmente los opioides.
Se cuenta con muy poca literatura en espaol y adaptada a nuestra
farmacopea, que permita la educacin y consulta reiterada de ma-
terial de referencia de calidad para nuestros profesionales.
Es por ello que me siento particularmente orgulloso de escribir el
prefacio a esta excepcional contribucin liderada por la Asociacin
Latinoamericana de Cuidados Paliativos (ALCP) y la Sociedad Vene-
zolana de Medicina Paliativa (SVMP), con la participacin de colegas
de pases de nuestra regin, bajo el liderazgo de la Dra. Patricia
Bonilla de Venezuela.
No es casual que el ncleo de autores de esta obra sea un grupo de
venezolanos. En los ltimos aos, Venezuela ha liderado la regin
latinoamericana en el desarrollo de programas de cuidados paliati-
vos y cuenta con especialistas capaces de proveer liderazgo clnico
y acadmico para toda nuestra regin.
6
Este libro cubre todas las reas necesarias para que el profesional de
la salud se sienta confortable con el uso adecuado de opioides.
Sin duda esta publicacin ayudar a cambiar la calidad de vida de
miles de pacientes con cncer y otras enfermedades que causan do-
lor en nuestra regin, por ello extiendo mis felicitaciones y mi agra-
decimiento a la ALCP, la SVMP y a los autores, por su desinteresado
esfuerzo.

Houston, Octubre de 2009.

Dr. Eduardo Bruera, M.D.
Professor of Medicine
F. T. McGraw Chair in the Treatment of Cancer
Department of Palliative Care and Rehabilitation Medicine
The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center
7
INTRODUCCIN
Los grandes avances de la medicina han permitido una disminucin de la
mortalidad por enfermedades transmisibles, resultando en un aumento de
lasenfermedadescrnicas,lascomorbilidadesylossntomascomoeldolor
queproducendeteriorofsico,emocionalyespiritualyunimpactonegativo
enlacalidaddevida.
Durante2007elcncerocasioncasi8millonesdemuertesenelmundo
y si las tendencias continan, se estima que habr cerca de un milln de
personas en fase terminal en Latinoamrica y el Caribe en 2020. El dolor
ocurreenel30%a40%delospacientesconcncerenfasedetratamiento
curativoyenel70%a90%delospacientesenfaseavanzadadelaenfer-
medad. Oe es|os, |an so|o en|te un 16% y !6% tec|ben |ta|am|en|o, |nc|uso
enpasesdesarrollados.
Anmspreocupantessonlascifrasdelasenfermedadescrnicasnoon-
colgicas:msdel50%delospacientesconenfermedadescrnicascomo
e| V|tus de lnmunode|c|enc|a Humano (VlH), en|etmedades catd|ovascu|a-
tes, en|etmedad pu|monat obs|tuc||va cton|ca, |nsu|c|enc|a tena| y secue|as
quirrgicasocasionandolorcrnico,ademsdeldoloragudopost-traum-
ticoypostquirrgico.
Los pocos pacientes que reciben tratamiento adecuado son atendidos en
clnicasdedoloroenunidadesdecuidadospaliativos,dondelacobertura
es |ns|gn||can|e con tespec|o a| n0meto |o|a| de petsonas que su|te do|ot a
nivelmundial.Estoesespecialmenteciertoenpasesenvasdedesarrollo,
dondeloscentrosespecializadossonescasosygeneralmentededifcilacce-
so.Sinembargoentreel40%y60%delasconsultasenatencinprimaria
8
sonpordolormoderadoasevero,paraelcualgeneralmenteseprescriben
n|| ln|ama|ot|os !o Is|eto|deos (l!IS).
Estoresultaenuncontrolinadecuadodeldolor,aumentoenlosefectosad-
versosdeltratamiento,disminucinenlacalidaddevidayunaumentode
loscostosparaelsistemasanitario.
In 1082 |a Ctgan|zac|on Mund|a| de |a Sa|ud (CMS), a| cons|detat e| do|ot
un problema de salud pblica, dise un mtodo efectivo y sencillo para
elmanejodeldolordenominadoLaEscaleraAnalgsica.Estaconsisteen
utilizar analgsicos de acuerdo a la intensidad del dolor: a medida que el
doloraumenta,seaumentatambinlapotenciadelanalgsicohastallegara
losopioidespotentes.Seestimaqueentreel70%yel80%delospacientes
con dolor puede tener alivio si se trata siguiendo las recomendaciones de
laOMS.
Ladisponibilidaddeopioidesyelaccesoaellossonporlotantofundamen-
tales para el tratamiento del dolor moderado a severo, tanto oncolgico
comonooncolgico,yentodaslasedades.Sinembargolafaltadeconoci-
mientoacercadelafarmacologa,losmitosconrespectoalaadiccinylos
miedosacercadelosefectosadversos,ascomolasleyesextremadamente
restrictivassonalgunasdelascausasporlascualeslaprevalenciadeldolor
siguesiendoexcesivamentealta.
Ia mot|na es|5 |nc|u|da en |a ||s|a Mode|o de Med|camen|os Isenc|a|es de
|a CMS y den|to de| matco de |a Convenc|on In|ca de 1061, pot |o que |os
gobiernostienenlaobligacindegarantizarentodomomentosudisponibi-
lidadyaccesoentodoslosnivelesdeatencinyenlascantidadesadecua-
9
dasparasatisfacerlasnecesidadesdelapoblacin.Asimismo,elpersonal
desaludestobligadoaprescribirlaporelderechoquetienenlospacientes
alaliviodeldolor.
La mayora de los textos especializados en dolor est dirigida a especialis-
tasenestareayseolvidadelaformacindelpersonaldepregradoydel
primerniveldeatencin,reaconelmayornmerodeconsultas.Estocon-
dicionaalapersistenciadeldolorcrnico,referenciasinnecesariasaltercer
niveldeatencin,sobrecargadetrabajoymayorescostos.
La Sociedad Latinoamericana de Cuidados Paliativos y la SociedadVene-
zolana de Medicina Paliativa, preocupadas por la prevalencia de dolor en
la regin y la falta de herramientas para profesionales en nivel primario,
unieronesfuerzosparaelaboraresteManualparaelUsodeOpioidesenel
TratamientodelDolor.EstescritoparaLatinoamricayconnfasisenlas
neces|dades y cond|c|ones de |a teg|on. Iat||c|paton 46 au|otes de 11 pa|ses
deLatinoamrica,ascomodeEstadosUnidosySuiza.
ElpropsitodeesteManualesbrindarinformacinactualizadasobrecada
uno de los opioides disponibles en el mercado mundial y orientar en el
adecuadotratamientodeldoloroncolgico,nooncolgico,agudo,neuro-
ptico,ennios,adultosyadultosmayores.
Estemanualestdivididoensietesecciones:laprimeraabordaeltemade
|a d|spon|b|||dad de |os op|o|des, |a segunda |ta|a |a |s|o|og|a y |atmaco|og|a
deestosfrmacos,laterceraessobresusefectos,lacuartasecentraensu
uso,laquintaseenfocaenpoblacionesespeciales,lasextaeneducaciny
laltimaofreceinformacinsobrerecursosadicionales.
10
HasidodiseadoespecialmenteparaserutilizadoenelNivelPrimariode
Atencinyfacilitareltratamientodelospacientescondolordelamayora
denuestraspoblaciones.
Esperamos que este aporte contribuya al alivio del dolor en todaAmrica
Latina.
Dra.PatriciaBonilla(Venezuela)
Lic.LilianaDeLima(EstadosUnidos)
Dra.PaolaDaz(Mxico)
Dra.MartaXimenaLen(Colombia)
Dra.MarcelaGonzlez(Chile)
11
NDICEAUTORESYCOAUTORES
Prefacio.....................................................................................................5
Dr.EduardoBruera
ProfessorofMedicine
F.T.McGrawChairintheTreatmentofCancer
DepartmentofPalliativeCareandRehabilitationMedicine
TheUniversityofTexasM.D.AndersonCancerCenter
Introduccin..............................................................................................7
Dra.PatriciaBonilla
Anestesiologa,DoloryCuidadosPaliativos
InstitutoOncolgicoDr.LuisRazetti.Caracas,Venezuela
Lic.LilianaDeLima
DirectoraEjecutivaAsociacinInternacionaldeHospiciosyCuidadoPa-
liativo,Houston,EstadosUnidos
Dra.PaolaAndreaDazZuluaga
InstitutoNacionaldeCienciasMdicasyNutricinSalvadorZubiran.
DF,Mxico
Dra.MartaXimenaLen
UniversidaddeLaSabana.Bogot,Colombia
Dra.MarcelaGonzlez
MedicinaFamiliar,CuidadosPaliativos
ComplejoAsistencialSterodelRoyClnicaFamiliaSantiagodeChile
Primeraparte:
DISPONIBILIDADYACCESIBILIDADDEOPIOIDES..............................19
1.Disponibilidad,AccesoyPolticasSanitariasenMedicamentosOpioides
en Lutnoumercu.....................................................................................20
Lic.KarenRyan
DirectoraProgramasdePolticas
PainandPolicyStudiesGroup,CentroColaboradorOMS,Madison,Estados
Unidos
Lic.LilianaDeLima
DirectoraEjecutivaAsociacinInternacionaldeHospiciosyCuidadoPaliativo,
Houston,EstadosUnidos
12
Dra.MarthaMaurer
Investigadora
PainandPolicyStudiesGroup,CentroColaboradorOMS,Madison,EstadosUnidos
2. lrogrumu de u Crgunzucon Mundu de u Suud puru e Acceso u os

Medcumentos lscuzudos......................................................................42
Dr.WillemScholten
Director
ProgramadeAccesoaMedicamentosFiscalizados
OrganizacinMundialdelaSalud,Ginebra,Suiza
Lic.ElizabethFinney
Asistentedeinvestigacin
ProgramadeAccesoaMedicamentosFiscalizados
OrganizacinMundialdelaSalud,Ginebra,Suiza
SegundaParte:
FISIOLOGAYFARMACOLOGADEOPIOIDES....................................49
l. Mecunsmos Supruespnues, Lspnues y lerercos de u Anugesu Cpode....50
Dr.VctorTortorici
Investigador
Centro de Medicina Experimental, InstitutoVenezolano de Investigaciones
C|en|||cas (lVlC). Catacas, Venezue|a
2. lurmucoogu de os Cpodes. ............................................................6l
Prof.RosaBuitrago
FarmacologaClnica
UniversidaddePanam.Panam
Dra.MarnieLozada
Anestesiologa,CuidadosPaliativos
CentroRehabilitacin.Maracaibo,Venezuela
Dra.GladysAponteCastro
Anestesiologa,Dolor
HospitalManuelNezTovar.Monagas,Venezuela
Dra.EloymarRivero
Anestesiologa,Dolor
Clnicavila.Caracas,Venezuela
13
Dr.EnriqueBlanco
FarmacologaClnica
MundipharmaLatinAmerican.Miami,EstadosUnidos
3.Tolerancia,DependenciayAdiccinalosOpioides.............................88
Dra.NancyLino
InstitutoOncolgicoNacionalDr.JuanTancaMarengo.Guayaquil,Ecua-
dor
Dr.MarioToscanoOrtega
Anestesiologa,Dolor
HospitalCarlosAndradeMarn.Quito,Ecuador
Lic.LilianaDeLima
DirectoraEjecutivaAsociacinInternacionaldeHospiciosyCuidadoPa-
liativo,Houston,EstadosUnidos.
TerceraParte:
EFECTOSDELOSOPIOIDES...................................................................99
l. Lectos gustrontestnues....................................................................l00
DF,Mxico
Dr.AntonioC.TamayoValenzuela
Anestesiologa,Dolor
DF,Mxico
2. Lectos resprutoros ..........................................................................ll4

Dra.ngelaMontaez
MedicinaInterna,CuidadosPaliativos
CentrodeCuidadosPaliativosyAtencinDomiciliaria.Caracas,Venezuela
Dra.MaraAnglicaRodrguez
Anestesiologa,MedicinaPaliativa
HospitalKleberRamrez.Barcelona,Venezuela
14
3.EfectosdelosOpioidesenelSistemaNerviosoCentralyenelFunciona-
mento Cogntvo....................................................................................l24
Dr.JoaoBatistaGarca
Anestesiologa,Dolor
In|vets|dad Iedeta| de Matanh5o, Hosp||a| In|vets||at|o de IIM y C|c|-
nadelInstitutodeTerapiaAnti-lgicasMaranhensedeOncologaAldenora
Belo.Brasil
Dra.MirlaneGuimaresCardosodeMelo
Farmacologa,Anestesiologa,Dolor,CuidadosPaliativos
CentroFundacinparaelControldelCncer.Amazonas,Brasil
InstitutoNacionaldeCienciasMdicasyNutricinSalvadorZubiran.DF,Mxico
Anestesiologa,Dolor
DF,Mxico
4.OpioidesyelSistemaInmunolgico .............................................136
Dr.JoaoBatistaGarca
Anestesiologa,Dolor
In|vets|dad Iedeta| de Matanh5o, Hosp||a| In|vets||at|o de IIM y C|c|-
nadelInstitutodeTerapiaAnti-lgicasMaranhensedeOncologaAldenora
Belo.Brasil
Dra.MirlaneGuimaresCardosodeMelo
Farmacologa,Anestesiologa,Dolor,CuidadosPaliativos
CentroFundacinparaelControldelCncer.Amazonas,Brasil
5.EfectoEndocrinodelosOpioides......................................................144
Dra.BelkysVasquez
HospitalCentraldeMaracay.Maracay,Venezuela
Dra.MaradelRosarioBerenguelCook
Anestesiologa,MedicinaPaliativa,Dolor
Oncosalud.Lima,Per
15
6. Lectos Cutuneos de os Cpodes......................................................l52
Dra.MaradelRosarioBerenguelCook
Anestesiologa,MedicinaPaliativa,Dolor
Oncosalud.Per
Dra.BelkysVasquez
HospitalCentraldeMaracay.Maracay,Venezuela
Dra.PatriciaBonilla
Anestesiologa,DoloryMedicinaPaliativa

7. Hperugesu lnducdu por Cpodes...................................................l60
DF,Mxico
Anestesiologa,Dolor
DF,Mxico
CuartaParte:
USODELOSOPIOIDES........................................................................165
1.MedicindelDolor............................................................................166
Dra.MarcelaGonzlezOtaza
ComplejoAsistencialSterodelRoyClnicaFamilia.Santiago,Chile
Dra.MaritzaVelasco
Anestesiologa,Dolor,CuidadosPaliativos
HospitalMilitar,CorporacinNacionaldelCncer,UniversidaddeChile.
Santiago,Chile
Dra.SandraFlorez
2. 1tuucon y Rotucon de Cpodes.....................................................l78
Dra.MartaXimenaLen
16
Dra.SandraFlorez
3.UsodeOpioidesenDolorAgudo.......................................................189
Dr.TulioW.GonzlezC.
InstitutoOncolgicoLuisRazetti.Caracas,Venezuela
Dra.MaraBelnGarcaB.
HospitalUniversitariodeCaracas.Venezuela
Dr.DanielMatheusBrito
HospitalDocenteAsistencialDr.RalLeoniOtero.Bolvar,Venezuela
4. Lso de Cpodes en Cuncer...............................................................20l
Dra.EvaRossinaDuarteJurez
CuidadosPaliativos
INCAN.Guatemala
Dra.MarielaHidalgoHernndez
MedicinaFamiliar,SaludPblica,CuidadosPaliativos
Dra.MaraAlejandraGranados
Pediatra,Oncologa,CuidadosPaliativos
5. Cpodes en Door Cronco No Cncoogco......................................2l0
Dr.JohnJairoVargasGmez
Dolor,CuidadosPaliativos
InstitutodeCancerologa,ClnicaLasAmricas.Medelln,Colombia
Dra.RalymaMrquez
ClnicaPopularNuevaEsparta.LaAsuncin,Venezuela
Dra.GildaGmez
Anestesiologa,Dolor
HospitalCentralUrquinaona.Maracaibo,Venezuela
6. Lso de Cpodes en Door Neuroputco.............................................2l6
Dra.AriadnaRodrguez
Anestesiologa,Dolor
CentroMdicoDocenteLaTrinidad.Caracas,Venezuela
17
Dr.MarcoAntonioNarvezTamayo
Anestesiologa,Dolor
Hosp||a| Cbteto ! 1, Hosp||a| Ma|etno ln|an||| C!S. Ia Iaz, Bo||v|a
Dra.PatriciaBonilla
QuintaParte:
USODEOPIOIDESENPOBLACIONESESPECIALES...........................22
9l. Door Agudo en Nos.....................................................................230
Dr.YurikoNakashimaPaniagua
Pediatra,CuidadosPaliativos
HospitalCivildeGuadalajaraDr.JuanI.Menchaca.Guadalajara,Jalisco,
Mxico
Dra.SandraFlorez
UniversidaddeLaSabana.Bogota,Colombia
Dra.SilviaElenaRivas
UnidadNacionaldeOncologaPeditrica.Guatemala
2. Door Cronco en Nos.....................................................................237
Dra.RutJ.Kiman
HospitalNacionalProf.AlejandroPosadas.BuenosAires,Argentina
Dra.MaraCarolinaKamelEscalante
CentroMdicoDocenteLaTrinidad.Caracas,Venezuela
Dra.YoliCarolinaHernandez
HospitalOncolgicodeTchira.Venezuela
3. Lso de Cpodes en e Aduto Muyor.................................................248
Dra.PatriciaBonilla
Anestesiologa,DoloryMedicinaPaliativa
18
Dra.ClaudiaMorn
MinisteriodelPoderPopularparalaSalud.Caracas,Venezuela
Dr.FernandoQuintero
Geriatra,CuidadosPaliativos
InstitutoOncolgicoDr.LuisRazetti.Venezuela
4. Lso de Cpodes en lucentes Crtcumente Lnermos..........................258
Dr.RicardoEmilioSalazarArias
TerapiaIntensiva,CuidadosPaliativos,Dolor
ClnicadeDoloryCuidadoPaliativoCuidarteTuSaludIPS.Bogot,Colombia
Dra.QuiomarAguilar
HospitalFranciscoAntonioRsquez.Caracas,Venezuela
SextaParte:
EDUCACIN.........................................................................................263
l. Lducucon u lucentes y Cududores en e Lso de Cpodes...............264
DF,Mxico
Dra.PatriciaBonilla
SptimaParte:
1.RECURSOSADICIONALES..............................................................273
19
PRIMERAPARTE
DISPONIBILIDADYACCESIBILIDADDEOPIOIDES
20
Lu Crgunzucon Mundu de u Su-
lud(OMS)estimaquecadaaode-
cenas de millones de personas que
sufren dolor moderado a severo no
reciben tratamiento, incluyendo un
millndepacientesconVIH/SIDAy
5.5millonesdepersonasconcncer
avanzado(1).
ApesarquelasConvencionesInter-
nacionales de la Organizacin de
lasNacionesUnidas(ONU)crearon
una obligacin a los estados signa-
tarios para asegurar la disponibili-
dadyelaccesoalosmedicamentos
scuzudos, su dsponbdud sgue
siendomuybajaentodoelmundo.
Se calcula que el acceso a los me-
dcumentos scuzudos es vrtuu-
mente nexstente en mus de l50
puses (2).
ConvencionesInternacionales
De las Convenciones Internaciona-
les existentes, dos de ellas (la Con-
vencin nica de Estupefacientes
de 1961 (3) y la Convencin sobre
SustanciasPsicotrpicasde1971(4)
sonlasquetienenefectossobrelos
medicamentos utilizados en el tra-
tumento de door. Los opodes se
encuentrun scuzudos buo u Con-
vencon Lncu y u buprenornu se
encuentracontroladaenlaConven-
cindePsicotrpicos.Enlamayora
de pases se requiere una prescrip-
cincomnparalosmedicamentos
incluidos en la Convencin de Psi-
cotrpicos,mientrasqueenmuchos
es necesaria una receta especial
para medicamentos incluidos en la
Convencon Lncu. Los probemus
dedisponibilidadyaccesosonma-
yoresymsseverosenlosmedica-
mentos incluidos en la Convencin
nica de Estupefacientes, por lo
cual esta seccin se focalizar en
esta.
Lu Convencon Lncu es un trutudo
internacional que establece el mar-
co puru prevenr e truco cto y e
abusodeopioidesyasegurarsudis-
ponibilidadparapropsitosmdicos
alrededor del mundo. Hay muchas
disposiciones que obligan a los go-
bernos rmuntes de u Convencon,
aasegurarladisponibilidadadecua-
dadelosanalgsicosopioidespara
muneo de door. Lu Convencon
nica reconoce que los medica-
mentos como u mornu son unuge-
sicosindispensablesyque:
...el uso mdico de los estupefa-
cientes continuar siendo indispen-
sable para mitigar el dolor y que
deben adoptarse las medidas nece-
sarias para garantizar la disponibili-
dad de es|upe|ac|en|es con |a| |n...
(Prembulo).
Asimismo, la Junta Internacional
de Fiscalizacin de Estupefacientes
DISPONIBILIDAD,ACCESOYPOLTICASSANITARIASEN
MEDICAMENTOSOPIOIDESENLATINOAMRICA
Karen Ryan, Liliana De Lima, Martha Maurer
21
(JIFE),unenteindependienteycuasi
judicial responsable de monitorizar
eimplementarlasconvencionesin-
ternacionales de las Naciones Uni-
das para el control de drogas, que
incluyenlaConvencinnica,cla-
ramente reconoce la utilidad mdi-
cadeestasdrogas:
Uno de los objetivos primordiales
de |os |ta|ados de |sca||zac|on |n-
ternacional de drogas es garantizar
que se disponga de estupefacientes
ysustanciaspsicotrpicasparautili-
zat|os con |nes md|cos y c|en|||-
cos y promover el uso racional de
losestupefacientesylassustancias
(5).
Lu Convencon Lncu contene me-
canismos para prevenir la desvia-
cin de drogas desde el comercio
nternuconu. Lu desvucon se re-
ere u movmento egu de med-
cumentos scuzudos de sstemu de
distribucinlcitoalmercadoilcito.
Lu Convencon Lncu estubece un
nmero de requerimientos bsicos
de las leyes y regulaciones nacio-
nalesparaprevenirladesviacinde
canalesdomsticos:
- Todas las entidades involucra-

dasenlamanufacturaindustrial
y la distribucin de narcticos
debenestardebidamentelicen-
ciadas/autorizadas por el go-
bierno.
- Se deben usar prescripciones
mdicasparaproporcionarme-
dicamentosnarcticosalospa-
cientes.
- Se deben observar medidas de
seguridad, de registro y de re-
porte.
Como regla general, el abordaje

de los gobiernos ante la desviacin
debe ser aplicar los requerimientos
de la Convencin nica para con-
trour y scuzur u munuucturu y
distribucin de medicamentos, as
como detectar y corregir fallas en
os sstemus de contro e dentcur
alosindividuosqueseanfuentede
desviacin.
Lu Convencon estubece unu ob-
gucon duu de scuzucon de estu-
pefacientes: asegurar la disponibili-
dud puru nes medcos y centcos,
impidiendoalmismotiempolapro-
duccon, e truco y e uso cto.
En resumen: existe un principio de
balance, que es fundamental para
|a Convenc|on In|ca, |a cua| a|tma
que la obligacin de los gobiernos
de con|to|at |os med|camen|os |s-
calizados no es solo para prevenir
el abuso, sino tambin para asegu-
rar la disponibilidad de analgsicos
opioides para uso mdico. Los me-
canismosdecontroldestinadospara
prevenirelabusoyladesviacinde
drogasnodebenobstaculizarlaade-
cuadadisponibilidaddeanalgsicos
opioides para el alivio del dolor.
Los controles para prevenir abuso
de dtogas que d||cu||an |a d|spon|-
bilidad de opioides y el acceso de
los pacientes a un manejo de dolor
efectivodebenserconsideradosfue-
ta de ba|ance, set |den|||cados y co-
rregidosoeliminados.
22
MedidasdeAcceso
Los unugescos opodes, en purt-
cuur u mornu oru, hun sdo den-
tcudos como os mus ecuces y
seguros en el tratamiento del dolor
moderadoasevero.ElComitdeex-
pertosenSeleccinyUsodeMedi-
camentos Esenciales de la OMS ha
seuudo u u mornu y otros unu-
gsicosopioidescomomedicamen-
tos esencues (6). Los medcumen-
tosesencialessonaquellosque:
...satisfacen las necesidades prio-
ritarias de salud de la poblacin.
Se seleccionan teniendo en cuenta
debidamente su pertinencia para la
sa|ud p0b||ca, ptuebas de su e|ca-
c|a y segut|dad, y su e|cac|a y cos|o
efectividadcomparativa.
Losmedicamentosesencialesdeben
estar disponibles en los sistemas de
salud en todo momento, en canti-
dades su|c|en|es, en |as |otmas |at-
macuticasapropiadas,congaranta
decalidadeinformacinadecuada,
a un precio que los pacientes y la
comunidadpuedanpagar.Laaplica-
cindelconceptodemedicamentos
esenc|a|es ha de set |ex|b|e y adap-
table a muchas situaciones diferen-
tes;ladeterminacindelosmedica-
mentosqueseconsideranesenciales
es responsabilidad de cada pas
(7).
Ln 2005, e lrogrumu de Contro de
CncerdelaOMSsolicitalaAso-
ciacinInternacionaldeHospiciosy
CuidadoPaliativo(IAHPC-siglasen
ingls-)quedesarrollaraunalistade
medicamentos esenciales para cui-
dudo puutvo (8). Lu stu nu de
la IAHPC se compone de 33 medi-
camentosesencialesrecomendados
en cuidados paliativos, incluyendo
lossiguientesanalgsicos(9):
Analgsicosparadolormoderado:
- Codenu
- 1rumudo
Analgsicosparadolorsevero:
- lentuno
- Metudonu
- Mornu (berucon nmedutu y
sostenida)
- Cxcodonu
Lu lAHlC uentu u os puses u ut-
lizar esta lista como modelo para
desarrollar su propia lista de medi-
camentosesencialesencuidadopa-
liativo,deacuerdoconlosrecursos
locales y las necesidades poblacio-
nales.
ConsumodeOpioides
Lu muyoru de u pobucon mundu
carece de acceso a medicamentos
opioides, especialmente quienes
viven en pases de ingreso medio
y bajo. Una revisin del consumo
de mornu de 2007 reportudo por
los gobiernos a la JIFE revel que
7 pases de ingresos altos (Estados
Unidos,Francia,Canad,Alemania,
Austru, Reno Lndo y Austruu),
consumieronel84%delacantidad
totu de mornu puru uso medco
en el mundo, pero tienen menos
de l0% de u pobucon mundu.
Esto pone en evidencia la enorme
y continua disparidad del consumo
23
de mornu en os derentes puses,
en especial, en aquellos de ingreso
medio y bajo, y provee evidencia
adicional sobre el tratamiento in-
adecuadoparaeldolorenelmundo
(l0). (g. l)
Aunque ugunos puses de Lutno-
amrica registran un consumo alto
de opioides comparados con otros
pases del mundo del mismo nivel
de desarrollo y socioeconmico,
(por ejemplo Chile y Argentina),
todava subsisten muchas barreras
ensudisponibilidadyaccesoenla
muyoru de u Regon. Agunos dutos
ndcun que Lutnoumercu consume
menos del 3% de los opioides que
seconsumenanivelglobalyelcon-
sumodemedicamentosopioidesen
os puses de Sudumercu es l0 ve-
ces ms bajo que el promedio glo-
bu (l0). Lu dsponbdud de unu-
gsicos opioides en Centroamrica
y el Caribe es la ms baja de todo
elContinenteAmericano.Elconsu-
mopromediodeopioidesenCentro
Amercu y e Curbe es cus 20 veces
msbajoqueelpromediomundial.
SietepasesdeSudamrica(Bolivia,
Ecuador, Guyana, Paraguay, Per,
Surinam y Venezuela) y ms de la
mitaddelosdeCentroamricayel
Caribe (Belice, El Salvador, Hondu-
ras,Nicaragua,SanKittsyNevis,Tri-
ndud y 1obugo, }umucu, Repubcu
Dominicana y Hait) consumen tan
pocos medicamentos analgsicos,
que aun si todos fuesen utilizados
exclusivamente para tratar pacien-
tes con dolor por cncer avanzado
y VIH/SIDA, se puede inferir que
solamenteunafraccindeestospa-
cientes que requieren tratamiento,
loreciben.
CuatropasesdeCentroamricayel
Caribenoreportaronconsumopara
2007 n puru 2008: Antguu y ur-
buda, Belice, Honduras y San Kitts
y Nevis. En el caso de Sudamri-
ca,Boliviafueelnicopasqueno
reporto consumo de mornu puru
2007 y 2008 u u }llL (8). (g. 3,4,5
y6)
Barrerasmscomunes
Hay un nmero de barreras que se
relacionanconproblemasenladis-
ponibilidad y acceso a opioides y
sepuedenresumirenlassiguientes
categoras:
1.Faltadeconocimientoyactitudes
equivocadas acerca del dolor y los
opioides.
2. lotcus y egsucones que regu-
un os medcumentos scuzudos
excesivamenterestrictivas.
3.Barrerasyfallasenelsistemade
requisicin y distribucin de medi-
cumentos scuzudos.
4. Alto costo de algunos medica-
mentosparaeltratamientodeldolor
y la falta de cobertura de los anal-
gsicos opioides en los formularios
nacionales.
24
Este Manual aborda en otros cap-
tulos el tema sobre la falta de edu-
cacin, las actitudes equivocadas
acercadeldoloryelusodeopioides,
ladependenciaylaadiccin.Porlo
tanto,enestaseccinsecubrirnso-
umente us burrerus 2, 3 y 4 menco-
nadasenlalistaprecedente.
-PolticasyLegislacionesqueregu-
lanlosOpioides
Lu CMS (l2,l3) y u }llL (l4)
han
reconocido reiteradamente que las
leyes y regulaciones demasiado res-
trictivas impiden una adecuada dis-
ponibilidaddemedicamentosenal-
gunospasesyhanhechounllamado
alosgobiernosparaqueevalenlas
leyes y regulaciones de sus pases,
dentquen y emnen uqueos
elementos en la ley y regulaciones
que pueden estur nterrendo con
el acceso lcito a los pacientes que
os necestun. Lu prncpu responsu-
bilidad de los gobiernos es proteger
la salud y seguridad pblicas, por
locualesrazonableynecesarioque
se tomen medidas para prevenir el
dao causado por la desviacin de
losanalgsicosopioidesparausono
mdico.Tanto la JIFE como la OMS
reconocen que los gobiernos tienen
elderechodeimplementarpolticas
msrestrictivasquelasdelineadasen
la Convencin nica para prevenir
eldesvoyelusoinadecuado,pero
este derecho debe sopesarse con-
tinuamente en conjunto con la res-
ponsabilidad de garantizar opioides
parausomdico.
-Sistemaderequisicinydistribu-
JP}UKLTLKPJHTLU[VZZJHSPaHKVZ
En cualquier pas, los medicamen-
tos opioides necesarios deben ser
aprobados por el gobierno y luego
obtenidos por este o el fabricante
privado a partir de un exportador
enotropas.Enalgunospases,los
productosterminadossonfabricados
con materia prima producida inter-
namenteapartirdelcultivolegaldel
opio.Unsistemadelgobiernoregu-
la a los distribuidores o mayoristas
que luego distribuyen al sistema de
salud, incluyendo farmacias, hospi-
tales, centros para la tercera edad,
clnicas, hospicios y programas de
cuidadopaliativos,dondehayprofe-
sionales de la salud registrados que
prescriben y dispensan los medica-
mentos a los pacientes. El sistema
enterodeadquisicinydesembolso
paraelcuidadodelasaluddelgo-
biernoseconocecomoelsistemade
distribucindemedicamentos.
Algunos ejemplos de barreras fre-
cuentesenelsistemaderequisicin
y distribucin que pueden interferir
con el acceso a analgsicos opioi-
des incluyen: ausencia de acuerdos
derequisicinparalaimportacino
la fabricacin local de los opioides
necesarios, retrasos en los procesos
de toma de decisiones para la con-
25
tratacinyrequisicin,demoraenla
entrega de los lotes una vez que el
lote ha sido inspeccionado y apro-
budo por uduunu, nsucencu en
el estimado enviado a la JIFE sobre
lacantidadyeltipodeopioidesre-
querdos, nsucencu en e numero
y ocuzucon geogrucu de proe-
sionales de la salud, nmero limita-
do de farmacias e instalaciones que
dispensan opioides a los pacientes
quelosnecesitan,restriccionespara
el uso de opioides fuera del mbi-
to hospitalario y sistemas inseguros
para el transporte y la transferencia
desdelosmayoristasalosminoristas.
-Costodelosanalgsicosopioides
El costo de los analgsicos opioides
es relevante durante el proceso de
requisicin as como a lo largo del
proceso de distribucin al detal, a
travs del cual son dispensados a
lospacientes.Elcostoaldetaldelos
analgsicosopioidesenparticularha
sdo dentcudo por orgunzuco-
nes internacionales e investigadores
como una barrera para su acceso y
disponibilidad(15,16,17,18).
Unaencuestaacercadeltratamiento
de door por cuncer en puses de Lu-
tinoamricarevellaincapacidadde
lospacientesparapagarporlosme-
dicamentos opioides como una de
las razones centrales por las cuales
estos medicamentos no son prescri-
tos; su precio tiende a ser una gran
proporcin del ingreso mensual de
unafamilialatinoamericana(19).
Desviacin
De acuerdo a la Convencin nica
ylasleyesnacionales,todaslasenti-
dadesquemanipulenmedicaciones
controladas deben ser debidamente
autorizadas (excepto pacientes para
quieneslaprescripcineslavale-
gal que los autoriza a poseer medi-
cumentos scuzudos). Ademus, se
deben conservar registros y diligen-
ciarse reportes del consumo con la
autoridad regulatoria nacional. Ello,
juntoaprocedimientosdemanipula-
cinseguraymedidasdeseguridad
para los depsitos e inspecciones,
permite la deteccin de la desvia-
con de medcumentos scuzudos
delsistemalegtimodedistribucin.
Cuando estas responsabilidades se
implementan y administran de ma-
neru ecente, e sstemu de dstr-
bucindemedicamentospermiteun
uo expedto de opodes puru suts-
facerlademandamdicadetermina-
daporlasprescripcionesentregadas
alospacientes,alavezquepreviene
ydetectalapresenciadedesviacin.
AvancesenlaRegin
Varios lderes de la regin en los
distintospases hantrabajadodesde
hace mucho tiempo en mejorar la
situacin.Durantemuchosaos,los
esfuerzos se focalizaron en la edu-
cacin de profesionales sanitarios
26
comopartedeunprogramadeespe-
cializacin y postgrado. Gran parte
de esta labor fue hecha a travs del
esfuerzo de los captulos de la Aso-
ciacinInternacionalparaelEstudio
del Dolor (IASP por sus siglas en in-
gls)quesefocalizenlaeducacin
clnicayenelreconocimientodela
disciplina del tratamiento del dolor
comoespecializacin.
A travs de otras organizaciones, en
losltimosaossehanlogradoavan-
ceseneltemadedisponibilidad,le-
gislacionesyeliminacindebarreras
administrativasynormativas.
Dosprogramasqueestnencamina-
dosaltemadedisponibilidadyacce-
so estn siendo desarrollados e im-
plementadosporelGrupodeEstudio
dePolticasyDolordelaUniversidad
deWisconsin(PPSGporsussiglasen
ingls)yporlaIAHPC.Ambasorga-
nizaciones estn desarrollando una
estrategia regional para eliminar las
barreras en el acceso a los medica-
mentosopioides,quetienecomoob-
jetivoalargoplazo,trabajarentodos
lospases.
A la fecha de la publicacin de este
Manual, se han diseado e imple-
mentado estrategias en Guatemala,
Panam, Colombia, Per y Chile.
Algunos pases han reportado avan-
cesimportantes,comoeselcasode
Panam y Colombia, donde varias
barrerasfueroneliminadasyseadop-
taron normas para facilitar el acceso
u os medcumentos scuzudos. Ln
Panam recientemente se adopt un
programa nacional de cuidados pa-
utvos y se modco u ey exstente,
graciasalocualseaumentelnme-
rodedasautorizadosparaprescribir
opodes de l0 u 30 dus y se uuto-
rizamdicosgeneralesaprescribir
opioides diferentes a los administra-
dosporlavaparenteral(antessola-
menteestabanautorizadosanestesi-
ogos, oncoogos y puutvstus) (20).
En Colombia se aument el nmero
de das autorizados para prescribir
opodes potentes, de l0 u 30 dus, se
creungrupodeexpertosasesoresal
Fondo Nacional de Estupefacientes
conformadoporpersonasquetraba-
jan en dolor y cuidados paliativos,
se cre una lnea directa al Fondo
Nacional de Estupefacientes a don-
de los pacientes pueden llamar sin
costo desde cualquier lugar del pas
ysecreunanormadirigidaatodas
lasSecretarasdeSaluddelosdistin-
tosdepartamentosparaasegurarque
encadaunodeellosexistaunsitio
donde se dspensen opodes 24 ho-
rasaldadurante7dasalasemana
(2l).
Conclusin
Asumiendo que los opioides se han
27
desplazado a travs del sistema de
distribucindedrogashastaelpunto
dondeestndisponiblesenlaentidad
sanitaria, es responsabilidad de los
mdicos autorizados, farmaceutas y
otrosprofesionalesdesaludautoriza-
dos (incluyendo enfermeras especia-
lizadasenalgunospases),prescribir,
dispensar y administrar los opioides
al paciente dnde y cundo lo ne-
cesite,incluyendosushogares.Estos
profesionalesdeben:
- Evaluar y manejar el dolor, lo
cual incluye optimizar el alivio
y minimizar los efectos secun-
dariosylosriesgosrelacionados
con e uso de medcumentos s-
calizados.
- Reconocer que u doss correc-
ta para un paciente es la dosis
que alivia el dolor de ese indi-
viduo en particular. No hay una
dosiscorrectacomnatodoslos
pucentes. Lus doss pueden n-
crementarsehastaqueelpacien-
teexperimentealiviodeldoloro
efectossecundariosinaceptables.
- Prescribir y dispensar medica-
mentos scuzudos de ucuerdo u
lasnormasyleyesvigentes.
- Reconocer y evtur e uso de
opioidesparapropsitosnom-
dicoseilegales.
- Reconocer que en u meddu
que progresa la enfermedad, los
pacientespuedenrequeririncre-
mentos en la cantidad de medi-
cacin para aliviar el dolor, lo
cual puede ser confundido con
sndromededependencia.
- Proporcionar informacin a los
pacientes y a sus familias acer-
cadelusodelosmedicamentos
opioides.
- Manejar reservas y registros de
acuerdoalosrequerimientosle-
gales.
- ldentcur os hosptues y urmu-
cias autorizadas para vender y
dispensar opioides, localizadas
en la misma rea que habita el
paciente y ofrecer esa informa-
cin a los pacientes y sus fami-
liares.
Varios factores afectan el acceso y
disponibilidadaopioides.Algunosde
ellos,comolafaltadeentrenamiento
delosprofesionalesdelasaludsobre
el uso de analgsicos opioides, as
comolasconcepcionesequivocadas
sobre los riesgos de adiccin, son
comunesalrededordelmundo.Enel
cuso de Lutnoumercu, estus burrerus
frecuentementeocasionansufrimien-
to innecesario y la prdida de una
oportunidad para mejorar la calidad
devidadelaspersonasysusfamilia-
res.Esnuestrodeberreconocercuan-
do un paciente requiere tratamiento
para el dolor y tomar las medidas
necesariasparagarantizarleaccesoal
mismo.
28
Figura2 Consumo de mot|na en |os pa|ses de Ia||noamt|ca. (mg/c5p||a) 2667(11)
Figura1 Consumo ptomed|o de mot|na (mg/c5p||a) 2667
(Reproducdo con uutorzucon de llSC Centro Couborudor de u CMS)
29
Figura3-Consumo Ien|any| Ia||noamt|ca mg/c5p||a 2667
Figura4-Consumo Mepet|d|na Ia||noamt|ca mg/c5p||a 2667
30
Figura5-Consumo Me|adona Ia||noamt|ca mg/c5p||a 2667
Figura6-Consumo de Cp|o|des en Ia||noamt|ca mg/c5p||a 2667
31
Tablas de Disponibilidad de
OpioidesenLatinoamrica
Elequipoeditorialpresentaestasta-
blas de Disponibilidad de Opioides
de acuerdo con informacin recibi-
da en el transcurso de Noviembre
2009 hustu }uno de 20l0.
Comentariosdelaseditoras:
l. Lu verucdud y exucttud de
estu normucon no estu conrmudu.
Lu normucon se presentu como ue
proporcionada por los colaborado-
resmencionadosabajo.
2. Lus tubus muestrun us de-
renciasentrepases,masnolasque
existendentrodecadapas.
Lu normucon presentudu en estus
tubus segurumente reeu u dspo-
nibilidaddeopioidesenloscentros
urbanosmsimportantesdelospa-
sesynoenlaszonasruralesdonde
la disponibilidad tiende a ser muy
limitada.
3. Lu dsponbdud no es unu
medida de acceso. En los pases
puedehabermedicacindisponible
peroesonogarantizaelacceso.
Elaccesoseveafectadoporlossis-
temas de requisicin, distribucin,
almacenamientoylacapacidadque
tengaelsistemasanitarioparapres-
cribirydispensarelopioide.Adicio-
nalmente, los precios altos de algu-
nosmedicamentosopioidestambin
limitanelacceso.
Elequipoeditorialagradecelacola-
boracin de las siguientes personas
y entidades que proporcionaron in-
formacinsobreladisponibilidadde
opodes en u Regon y sus respec-
tivospases.
32
33
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42
PROGRAMADELAORGANIZACINMUNDIALDE
LASALUDPARAELACCESOALOSMEDICAMENTOS
FISCALIZADOS*
Con excepcin de pocos pases in-
dustrializados, el acceso a muchos
medcumentos scuzudos con buse
en los tratados internacionales, es
decente en todo e mundo y e
cumplimientodelaoctavametade
losObjetivosdeDesarrollodelMile-
nio:Proporcionaraccesoalosme-
dicamentosesencialesenlospases
endesarrollo(1),parecemuylejana
paralosmedicamentosopioides.
Los medcumentos scuzudos se
usanenterapiaen:
- Dolormoderadoointenso
- Dependenciaalosopioides
- Complicacionesobsttricas
lor ser este Munuu especco puru
el manejo y tratamiento del dolor,
estecaptulosefocalizarenladis-
ponibilidadyelaccesoalosmedi-
cumentos scuzudos en u terupu
analgsica.
TratamientodelDolor
Lu Crgunzucon Mundu de u Suud
(CMS) cucuu que 5.000 mones de
personasvivenenpasesquecarecen
de medcumentos scuzudos o e
ucceso u eos es decente y no te-
nenposibilidadderecibirtratamien-
toparaeldolormoderadoosevero.
En los pases donde el consumo es
inadecuado, cada ao decenas de
millones de pacientes padecen do-
or. (Se denen como puses con un
ucceso decente o sn e, uqueos
donde el consumo de analgsicos
opodes es neror u 30% de con-
sumo sucente por personu. Ln
consumo udecuudo se dene como
elpromediodelconsumoporperso-
nu en os 20 prmeros puses de ln-
dicedeDesarrolloHumano-IDH.)
Entreellasseincluyen:
- Unmillndepacientesconin-
feccinporelVirusdelaInmu-
nodecencu Humunu (VlH) y
SIDAenfaseterminal
- 5,5 millones de pacientes con
cncerterminal
- Cerca del milln de pacientes
quepadecenlesionescausadas
por accidentes y actos de vio-
lencia
- Pacientes con enfermedades
crnicas
- Pacientesenreanimacinpos-
quirrgica
- Mueres en etupu de purto (ll0
millonesdenacimientoscadaao)
- Pacientespeditricos
Willem Scholten, Elizabeth Finney
*Adaptadode:ProgramasobreelAccesoalosMedicamentosFiscalizados:Mejorarelacceso
u os medcumentos scuzudos en vrtud de convenos nternuconues. Notu normutvu de u
Crgunzucon Mundu de u Suud, lebrero de 2009.
43
El tratamiento es sencillo y de bajo
costo.
Eldolormoderadoointensoesfcil
de aliviar con analgsicos opioides
como u mornu y u utu de ucceso
uectu todos os medcumentos s-
calizadosdelalistamodelodeme-
dicamentos esenciales de la OMS.
Dadasucondicindeesenciales,su
disponibilidad para el tratamiento
mdico constituye un derecho hu-
muno, segun se dene en e lucto
Internacional sobre Derechos Eco-
nmicos, Sociales y Culturales (ar-
tcuo l2. L derecho u u suud) (2).
Equilibrio entre prevencin y
disponibilidadparatratamiento
mdico
Muchos factores contribuyen a la
faltadeaccesoalosmedicamentos
scuzudos. Ls necesuru unu mu-
yorsensibilizacindelasinstancias
normativas, los profesionales de la
saludyelpblicoengeneral,conel
n de dspur e mto segun e cuu
los analgsicos opioides (es decir,
los analgsicos derivados del opio,
como u mornu) son perudcues
para los pacientes y causan depen-
dencia.
El temor al sndrome de dependen-
cia tras el tratamiento adecuado
del dolor es en gran parte infunda-
do, pues casi todos los pacientes
pueden suspender la medicacin
opode u nu de trutumento, sn
efectos duraderos. Desde luego, el
riesgo de dependencia por el uso
extramdicoesrealylasociedadse
debe proteger contra la desviacin
deestosmedicamentos.
Lu prevencon debe eercerse de unu
maneraequilibrada,quenoalteresu
disponibilidadparalostratamientos
mdicosindicados.
Qu se ha hecho hasta el
presente?
EnrespuestaalaAsambleaMundial
de la Salud y al Consejo Econmi-
coySocialdelasNacionesUnidas
en e 2005 (3,4), u CMS euboro e
ProgramasobreelAccesoalosMe-
dicamentosFiscalizados,enconsul-
taconlaJuntaInternacionaldeFis-
calizacin de Estupefacientes (JIFE)
yvariasorganizacionesnoguberna-
mentales.
Lu estrutegu se presento y obtuvo u
aprobacindelaComisindeEstu-
pefacientesdelasNacionesUnidas
y laAsamblea Mundial de la Salud
en e 2007. Lste progrumu buscu
superar los obstculos que impiden
e ucceso u os medcumentos scu-
lizados, incluidos los analgsicos
opioides,queconstituyenlacatego-
ra ms importante. El programa ha
participado en actividades de otras
organizaciones encaminadas a su-
44
primir estos obstculos y comenz
laformulacindelasdirectricesso-
breeltratamientodeldolor.Duran-
te los ltimos aos, el programa ha
promovidolasensibilizacinacerca
del problema del acceso a los me-
dcumentos scuzudos, u truves de
presentacionesenconferencias,pu-
blicaciones y en los medios de co-
municacin.
Qudebehacerse?
El Programa sobre el Acceso a los
Medicamentos Fiscalizados aborda
todos los aspectos que constituyen
obstculos para la obtencin de
estos medicamentos destinados al
tratamiento mdico, entre ellos: los
procedimientos legislativos y ad-
ministrativos y el conocimiento del
temaporpartedelasinstanciasnor-
mativas,lostrabajadoresdelasalud,
lospacientesysusfamilias.
Durante la primera fase de su eje-
cucin, el programa se dedica a la
dencon de os mecunsmos uss-
tencues mus ecuces y u u eubo-
racin de las nuevas herramientas
que precsu e progrumu. Lus uctv-
dadesdelprogramaincluyen:
Orientacinnormativa
- lormuucon y duson de puutus
detratamientoydirectricesdepolti-
casreconocidasinternacionalmente.
Anlisisdelaspolticas
- Reuzucon de tueres drgdos u
losprofesionalesdelasalud,legisla-
doresyencargadosdeaplicarlaley,
con el objeto de analizar y debatir
el problema y formular planes na-
cionales de accin encaminados a
solucionarlo.
- Meoru de ucceso u un trutumen-
to ecuz medunte modcucones
de la legislacin y de los procedi-
mientosadministrativos.
Prestacin de ayuda prctica y de
capacitacin
- Respudo u u puestu en pructcu
delosplanesdeaccinaescalana-
cional.
- Cupuctucon de os proesonues
de la salud en talleres sobre pres-
cripcinracionaldemedicamentos,
provisindematerialesdeinforma-
cin y respaldo a las universidades
en el examen de sus programas de
estudios.
- 1ueres de cupuctucon drgdos
alosfuncionariospblicossobreel
establecimientodeclculosrealistas
de las necesidades futuras de anal-
gsicos opioides y la compilacin
de estudstcus dedgnus.
- 1ueres de cupuctucon sobre us
adquisiciones, dirigidos a los ins-
pectoresdefarmaciaysobrelaapli-
cacindelaley.
45
Estudioscomplementarios
- Reuzucon de encuestus sobre
accesibilidad, disponibilidad, ase-
quibilidadyusodelosmedicamen-
tosylassustanciasimplicadas.
8\PtULZZLILULJPHU&
El Programa sobre el Acceso a los
Medicamentos Fiscalizados presta
apoyo a los gobiernos en la detec-
cinysuperacindelosobstculos
que entorpecen las adquisiciones y
ladistribucindeestosmedicamen-
tos, con e n de veur por unu ds-
ponibilidad adecuada de los anal-
gsicosopioidesparaeltratamiento
deldolorydeladependenciaalos
opioides.
Lu CMS couboru con us uuto-
ridades nacionales, incluidas las
autoridades reguladoras, los admi-
nistradores de salud pblica y los
funcionarios encargados de hacer
cumplirlaley.
Lu orgunzucon uprovechu udemus
la experiencia de sus departamen-
tos y unidades vinculadas con las
enfermedades relacionadas con el
dolor, de los expertos internacio-
nalesynacionalesenelreadelos
medicamentosopioides,loscentros
colaboradores de la OMS, la JIFE y
los profesionales de la salud, como
mdicos,enfermerasconunacapa-
citacin especial y farmacuticos.
El trabajo en los pases se lleva a
cabo en estrecha colaboracin con
us ocnus regonues de u CMS y
los representantes de la Organiza-
cinenlospases.Entrelosactuales
individuos y organismos que apo-
yan el Programa sobre el Acceso a
los Medicamentos Fiscalizados se
cuentanexpertosnacionaleseinter-
nacionalesdeatencindesalud,el
CentroColaboradordelaOMSpara
lapolticaylascomunicacionesen
laatencindelcncerdelaUniver-
sidaddeWisconsin(PPSG-siglasen
ingls-) y las asociaciones profesio-
nales nacionales e internacionales
comoelComitdelosEstadosUni-
dos para el Alivio del Dolor en el
Cncer, laAsociacin Internacional
puru u Reduccon de Duo (lHRA
por sus siglas en ingls), laAsocia-
cin Internacional para el Estudio
del Dolor (IASP por sus siglas en
ingls), la Asociacin Internacional
de Hospicios y Cuidados Paliativos
(IAHPCporsussiglaseningls),las
Asociaciones Europea, Africana y
Lutnoumercunu de Cududos luu-
tivosyelObservatorioInternacional
delCuidadoalFinaldelaVida.
Cules sern los efectos del
programa?
Entre los resultados previstos del
ProgramasobreelAccesoalosMe-
46
dcumentos scuzudos se cuentun
lasnormasinternacionalmentereco-
nocidassobreeltratamientoclnico
con medcumentos scuzudos, us
herramientas y la capacidad nacio-
nal de evaluar las tendencias de la
disponibilidad de los opioides y las
necesidades futuras de medicamen-
tos scuzudos, un exumen de us
polticas y la legislacin nacional
en materia de estos medicamentos,
la presencia de trabajadores nacio-
nalesdesaludcapacitadoseneluso
ruconu de os medcumentos scu-
lizados y la elaboracin de progra-
mas de estudios que contemplen el
usodelosmismos.
Los benecuros drectos de progru-

ma son las autoridades nacionales
como las autoridades normativas,
administradores nacionales de la
atencin de salud, profesionales sa-
nitarios y funcionarios encargados
de hacer cumplir la ley en los pa-
ses en desarrollo, donde el acceso
a la medicacin contra el dolor se
encuentru gruvemente mtudu. Los
benecuros ndrectos y nues
del Programa sobre elAcceso a los
Medicamentos Fiscalizados son las
personas que necesitan estos medi-
camentos,enparticularlospacientes
que padecen cncer, dolor crnico,
neuropata diabtica, neuropata
asociadaconlainfeccinporelVi-
rus de lnmunodecencu Humunu
(VIH),drepanocitosis,dolorpreope-
ratorio y posquirrgico, dolor trau-
mtico,lasmujeresduranteelparto,
losrecinnacidos,losniosy,enes-
pecial, los pacientes peditricos de
pases en desarrollo y aquellos con
dependenciaalosopioidesysusco-
munidades.
ElProgramasobreelAccesoalosMe-
dicamentos Fiscalizados constituye
laprimeraynicainiciativamundial
enestecampo,quevaloralosmeca-
nismos nacionales mediante la pro-
visin de directrices basadas en da-
tos centcos, unuss de potcus,
cupuctucon y uyudu pructcu. Lus
directricesclnicas,lasherramientas
y los materiales didcticos prepara-
dos en el programa proporcionarn
a los gobiernos nacionales normas
universales internacionalmente re-
conocidassobreelusoclnicodelos
medcumentos scuzudos.
Informacincomplementaria
Se puede obtener mayor informa-
cin sobre el marco del Programa
sobreelAccesoalosMedicamentos
Fiscalizados,lostiposdeobstculos
alaccesoaestosmedicamentosy
lasreferenciasbibliogrficas,enelsitioweb
sobremedicamentosdelaOMS:h||p://
vvv.vho.|n|/en|||y/med|c|nes/ateas/qua-
|||y_sa|e|y/sub_ln|_con|to|/en/|ndex.h|m|
47
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ton%202005-25.pd
48
49
SegundaParte
FISIOLOGAYFARMACOLOGADEOPIOIDES
50
ReceptoresOpioides
Los receptores opodes son prote-
nasGacopladasasegundosmensa-
jeros, cuyos ligandos naturales son
os opodes endogenos (dnornus,
enceunus, endornus, endomor-
nasynociceptina,entreotros)(1-3).
Los opodes exogenos tumben te-
nencomoblancoaestosreceptores.
SeencuentrantantoenelSNC,como
anivelperifrico.Ensudesignacin
se emplean letras griegas, que en
algunos casos se relacionan con el
agonista que sirve de referencia a
cudu cuse (l,2,4). Agunos uutores
consideranlaexistenciadeuncuar-
totipodereceptoropioide,conoci-
do con el nombre de Orfanina FQ
(Cl, CRLl) (5). Su denomnucon
sedebeaque,alsercaracterizado,
se consider hurfano (orphan) de
gundos especcos trudconues.
Suligandoendgenoeslanocicep-
tina,unpptidode17aminocidos,
con certo purecdo u u dnornu.
Supresenciahasidodescritaence-
rebro (corteza, amgdala, hipocam-
po,habnula,hipotlamoymdula
espinal). Este receptor comparte al
menos 60% de homoogu con os
otros receptores opioides, pero no
resulta antagonizado por la admi-
nistracindenaloxona(5).
Lu Lnon lnternuconu de lurmuco-
loga propuso la nomenclatura OP
(Opioids Peptides), con un subndi-
ce que indica el orden cronolgico
de su conucon (Cll, Cl2, Cl3 y
OP4)para, yOFQ,respectiva-
mente;sinembargo,estanomencla-
turahasidoignorada(6).
CadareceptorposeeunextremoN-
terminal localizado a nivel extrace-
lular, 7 hlices transmembranales,
3 asas intracelulares, 3 asas extra-
celulares y un extremo C-terminal
de ubicacin intracelular (1-3). Di-
MECANISMOSSUPRAESPINALES,ESPINALESY
PERIFRICOSDELAANALGESIAOPIOIDE
Vctor Tortorici
51
ferentes genes controlan la expre-
sindelostresprincipalestiposde
receptores(,, (2). Lu exstencu
de diferentes subclases para cada
tipo de receptor opioide aparente-
mente depende de la posibilidad
dequelosmonmerosdelreceptor
se reagrupen para formar hetero-
dmerosohetero-oligmeros,cuyas
propedudes deren de us moe-
culas originales. Estas agrupaciones
tambinseuniranadistintasclases
deprotenasG,locualexplicaralas
derencus de undud y ecucu.
Cuando un receptor opioide resul-
taactivadoporsuligando,seinicia
la cascada de pasos relacionados
con su protena G (7). Inicialmen-
te, el receptor cambia de forma e
interacta con la protena G en el
lado intracelular. Seguidamente,
la subunidad a de la protena G
intercambia una molcula de GDP
porunadeGTP,locualprovocasu
separacindelasubunidadesby
g. Luego, u subundud u se d-
fundeatravsdelamembranahas-
ta encontrar su blanco. Esto puede
conllevar a la unin con la enzima
adenilato-ciclasa, con la conse-
cuente inhibicin de la produccin
del segundo mensajero AMPc y la
afectacindeunaseriedecascadas
de sealizacin que promueven la
excitabilidadneuronal,queregulan
laactividaddegenesylaactividad
defosfatasasyquinasas(3).Deigual
manera,lasubunidadadelapro-
tena G puede cambiar la funcin
de un canal inico, por ejemplo
incrementando la conductancia del
canal de potasio (generando hiper-
polarizacin y disminucin de la
duracindelpotencialdeaccin)o
disminuyendolaentradadecalcioa
travsdecanalesvoltaje-dependien-
tes, reduciendo as la liberacin de
neurotrunsmsores (ver guru).
Vistas en conjunto, todas estas ac-
ciones conllevan a una reduccin
delaexcitabilidadneuronal,conla
consecuente dsmnucon de truco
deinformacinnociceptivaenlava
del dolor y el respectivo logro de
unugesu (2). Luego de un tempo,
el GTP es convertido en GDP, con
locualelsistemaretornaasuestado
inicialdeinactivacin,conlareaso-
ciacindelastressubunidadesdela
protenaG(7).
52
Para muchos, la inhibicin de la li-
beracin de neurotransmisores a
nivel presinptico se considera la
principal accin de los opioides en
elsistemanerviosoyposeecaracte-
rsticasinhibitorias(3).Sinembargo,
esta inhibicin presinptica podra
sgncur un estudo exctutoro en e
componente postsinptico, debido
a la remocin de un efecto inhibi-
torio.Noobstante,sielopioidead-
ministradotambinposeeunefecto
postsinptico, el efecto excitatorio
severaopacado.
Ln buse u us curucterstcus de un-
dad(fortalezadelainteraccin)por
su receptor y de su ecucu (eecto
como consecuencia de la interac-
con) un opode puede ser cuscu-
docomo:
a. Agonista: cuando posee ambas
caractersticas
b. Antugonstu: s tene undud,
pero no ecucu
c. Agonstu purcu: s tene undud,
pero su ecucu es mtudu
Un opioide tambin puede ser cla-
scudo como ugonstu-untugonstu
dependiendo de las propiedades
queexperimentefrenteamsdeun
tpo de receptor (2). Lstus curucters-
ticasdebensertomadasencuentaa
la hora de efectuar una indicacin,
al momento de escalar una dosis o
incluso al momento de generar in-
teracciones positivas. En relacin a
estoltimo,seconocequeagonistas
detipo pueden meorur u ecucu
de agonistas de tipo y antagonis-
tasdetipopuedenprevenirodis-
minuir el desarrollo de tolerancia
inducida por agonistas (8). Estos
resultados sugieren que nuevos de-
sarrollos con propiedades mixtas
puedensercapacesdegeneraruna
mejoranalgesia,conmenoresefec-
toscolaterales.
Luego de u unon de receptor con
su opioide respectivo se produce
una internalizacin de ese comple-
jo que resulta ser agonista-depen-
diente (9). Para algunos, dicha in-
ternalizacinpuedeserresponsable
de la aparicin de fenmenos de
tolerancia analgsica o de fenme-
nos paradjicos como la hiperalge-
siaylaalodiniaasociadaalusode
opioides.Sinembargo,noexisteun
acuerdocomnentornoaestepun-
to, particularmente si se considera
que u mornu, e opode de ree-
rencia,noesunadrogaqueproduce
desensibilizacin(prdidadelaca-
pacidad de activar al sistema efec-
tor) e internalizacin de sus recep-
tores. Ademus, e truco de ugunos
tiposdereceptoresopioideshaciala
membrananeuronaltambinpuede
53
incrementarseensituacionesdees-
timulacin crnica, tales como do-
lorcrnicooexposicinsostenidaa
opioides.
Lu sou nteruccon entre e respec-
tivoligandoysureceptorgeneraun
proceso de reguucon de u ecucu
analgsica,peromsalldeestare-
gulacin se encuentra la debida al
recambiodereceptoresopioidesen
la membrana celular, lo cual es un
fenmeno tpico en receptores aso-
cudos u protenus C (9,l0). Luego
de haber sido internalizados y de-
fosforilados, los receptores pueden
serreincorporadosenlamembrana,
ampliando el nmero de unidades
disponibles para el acoplamiento
conelligando.Tambinpuedense-
guirotrodestinoyluegodelainter-
nalizacin pueden ser degradados
por proteasas presentes en los liso-
somas,encuyocasonoseranrein-
corporadosalamembrana.
Receptores opioides y sus in-
teracciones con otros siste-
masefectores
Sehadescritoquelaocupacinde
receptoresopioidespuedeconllevar
al reclutamiento del sistema gluta-
mato/NMDA, con la consecuente
manifestacin de respuestas que se
traducen en signos desagradables
como la hiperalgesia o excitotoxi-
cidad. Este reclutamiento debe ser
tomadoencuentaalahoradeinvo-
lucrarotrasalternativasteraputicas
queestnbasadasendiferentesme-
cunsmos de uccon (ll,l2).
Porotraparte,sehadescritoqueel
receptor de NMDA est involucra-
do en el desarrollo de tolerancia a
opioides. De hecho, el uso de an-
tagonistas de este receptor resulta
particularmentetilenelmanejode
esa tolerancia o en la potenciacin
de u ecucu unugescu (l3,l4).
Lu ecucu de trutumento con
opioides tambin ha sido favore-
cida con el uso de inhibidores de
otros sistemas enzimticos que son
responsables del metabolismo del
cido araquidnico, tales como la
Cco-Cxgenusu (CCX) y u 5-po-
oxgenusu (5-LCX). Los eectos son
mediados por la activacin de la
osopusu-A2 uego de u ocupu-
cin del receptor opioide y culmi-
nan con la activacin de un canal
de potasio dependiente del voltaje
queproduceunestadodehiperpo-
larizacin.Estasaccionessonrever-
tidas con el uso de antagonistas de
receptores opioides, lo cual es una
clara evidencia de una interaccin
sinrgicaqueapoyaelusocombina-
do de opioides y de inhibidores de
sistemas enzimticos como alterna-
tivasteraputicasvlidasparaaliviar
eldolor(15,16).
54
Ubicacin de los receptores
opioidesymecanismosdeac-
cinanalgsica
Los receptores opodes estun pre-
sentesenvariasregionesdelsistema
nerviosoqueestninvolucradascon
latransmisindelmensajenocicep-
tivoyconsurespectivocontrol(17).
Resutu purtcuurmente mportunte
lainhibicindelaliberacindeneu-
rotransmisoresapartirdelosaferen-
tesprimariosenlamdulaespinaly
laactivacindelainhibicinend-
genaque,demaneradescendentey
desde el tallo cerebral, controla el
truco espnu (l8,l9). Sn emburgo,
pese a la intensa investigacin en
este campo, el conocimiento claro
delasaccionescelularesenlasdis-
tintaslocalizacionesannoestdel
todoentendido.
Receptoresopioidescentrales
Accinsupraespinal
Este efecto ha quedado demostrado
aladministraropioidesporvaintra-
ventricularyalmicroinyectaropioi-
des en animales experimentales
mediante procedimientos estereo-
tuxcos. Los estudos hun demostru-
doquelosreceptoresopioidesestn
funcionalmenteacopladosalaregu-
lacindelarespuestadelosanima-
les ante la aplicacin de estmulos
nocivosqueseancapacesdeiniciar
e truco de normucon desde os
aferentes primarios (3). De acuerdo
a los resultados, varias localizacio-
nes supraespinales estn involucra-
dasenelefectoanalgsicoalcanza-
do.Entreellasdestacanlasustancia
grisperiacueductaldelmesencfalo
(SGPA) y un rea de localizacin
mscaudal,eneltallocerebral,que
incluyeelncleorafemagnusylas
estructurasquelorodean(18).Tam-
bin se mencionan la amgdala, el
ncleoacumbens,lasustancianigra
y el locus ceruleus. Estas localiza-
ciones se corresponden de manera
muycercanaalasquehansidode-
terminadas en estudios de distribu-
cindereceptoresenprimatesyhu-
manos.Enlamayoradeestasreas,
perofundamentalmenteenlaSGPA,
losefectosaparentansermediados,
ensumayora,porlosreceptores.
Estosefectoshansidorevertidospor
el uso de naloxona, un antagonista
especco de receptores opodes.
Lus evdencus ndcun que u uc-

cin opioide favorece el control
nhbtoro descendente de truco
de informacin nociceptiva en la
mdula espinal, disminuyendo las
respuestasdelasneuronasnocicep-
tvus especcus y de us neuronus
de Ampo Rungo Dnumco (ARD) u
laactivacindelosaferentesprima-
rios(18).Estainhibicinestfavore-
cidaporelincrementodelrecambio
55
deserotoninaynoradrenalinaenla
mdula espinal, que ocurre en res-
puestaalamicroinyeccindemor-
nu supruespnu. Ls por eo que u
aplicacin espinal de antagonistas,
talescomofentolaminaometisergi-
de,reviertenlosefectosdelaadmi-
nistracinsupraespinaldelopioide.
Esta liberacin espinal de neuro-
transmisores,luegodelaaplicacin
supraespinal de opioides, apoya la
exstencu de un uo bubo-espnu
de informacin descendente que
posee la capacidad de modular la
informacin nociceptiva en el asta
dorsal.
Porotraparte,lamicroinyeccinde
opioides en estas zonas supraespi-
nues es cupuz de modcur u uc-
tividad de zonas de ubicacin ms
rostral. Por ejemplo, la microinyec-
con de mornu en u SClA provocu
un incremento en la liberacin de
opodes endogenos (L-endornu)
en el ncleo acumbens. Estas evi-
dencus ponen de munesto u
compleja red de interacciones que
se integra a la modulacin end-
gena de la informacin nociceptiva
(l8). Lu udmnstrucon de opodes
aestenivelhapermitidocontribuira
u dencon de sustruto neuru res-
ponsable de la accin de este gru-
podedrogasyalaconstruccinde
nuevosdesarrollostericosquebus-
canmejorareltratamientodeldolor.
Accinespinal
El efecto a nivel espinal ha sido
demostrado no slo en estudios
eectrosoogcos en unmues ex-
perimentales, en administraciones
iontoforticasyenestudiosconduc-
tuales,sinotambinenexperiencias
efectuadas en humanos (19). Estas
evidencias enfatizan la ocurrencia
de unu reguucon sgncutvu de
la informacin transportada por los
aferentes primarios en el asta dor-
saldelamdulaespinal(3).Dichos
estudios constituyen la base de la
administracin epidural o intratecal
de opioides en la prctica clnica y
es evidente que la administracin a
este nivel posee un mayor impacto
teraputicoquelaefectuadaanivel
supraespinal (19). Por ejemplo, es
frecuenteelusodeopioidesanivel
espinal para tratar el dolor agudo
postoperatorioluegodeintervencio-
nes abdominales altas y bajas. De
igualmanera,sehapodidocontrolar
el dolor asociado a toracotomas y
a reconstruccin vascularen miem-
brosinferiores.Porsuparte,elcon-
troldeldolorasociadoalaboresde
parto sigue siendo un tema contro-
versial,puestoqueenalgunasexpe-
rienciasnosehanproducidoresulta-
dosfavorables,mientrasqueenotra
se reere unu ubocon sgncutvu
deldolor.Alparecer,ciertosopioides
sonmsefectivosqueotrosparaali-
56
viarestasmolestiasyalgunosautores
coinciden en que la falta de efecti-
vidad puede deberse a una falla en
elbloqueodelaactividadsimptica
luego de la administracin de mor-
nu (l9). Adconumente, e door
asociadoametstasis,elrelacionado
conproblemasenespaldabajayel
dolorisqumicohansidoreducidos
de muneru sgncutvu con u udm-
nistracinespinaldeopioides(19).
Lus uccones descrtus son doss-
dependentes, estereoespeccus y
antagonizadaspornaloxona,similar
aloqueocurrealadministraropioi-
desporvasistmica,porloqueno
queda duda de que los efectos ob-
servadosdependendelaocupacin
de receptores especcos, que u ser
estimulados por el ligando corres-
pondiente provocan una elevacin
del umbral nociceptivo (19). Cuan-
do se administran en dosis analg-
sicas, los opioides espinales tienen
pocoefectosobrelafuncinmotora
vounturu y en u uctvdud reeu
monosinptica, indicando que esta
vadeadministracinejerceunefec-
to regulatorio sobre los sistemas de
transmisinnociceptivaquesonac-
tvudos por pobucones especcus
de aferentes primarios (19). Se cree
quelosopioidesantagonizandema-
nera preferencial la descarga de las
neuronas de segundo orden, que a
su vez depende de la actividad de
los aferentes primarios. Este modo
deaccinqueaparentaserpresinp-
tico(porlareduccindelcontenido
cuntico de la sinapsis) est locali-
zado a nivel de las dendritas de los
aferentes primarios y antagoniza la
liberacin de neurotransmisores ta-
lescomolasustanciaP.
Otrasinvestigacionesponenenduda
sielefectoopioideesdirectosobre
losaferentesprimariososiesteresul-
tadelaaccinsobreinterneuronas.
Elhechodequeluegoderizotomas
extensivas an ocurra la unin de
los opioides a sus receptores, po-
dra indicar que la unin del com-
plejo ligando-receptor debe estar
ocurriendo en membranas celulares
quenosehayanafectadoporelpro-
cedimiento (19). Adicionalmente,
la unin de opioides a receptores
presentes en membranas de locali-
zacin postsinptica a los aferentes
primarios tambin ha sido apoyada
enpreparacionesinvivoeinvitroy
para muchos constituye el principal
mecanismodeaccindeestosagen-
tes(19).
Lus urmucones unterores son
consistentes con la idea de que los
opodes pueden eercer unu sgn-
cativaporcindesuactividadenel
extremo mus supercu de ustu dor-
57
saldelamdulaespinal,lasustancia
gelatinosa, una zona distante de las
lminasmsprofundasenlasquese
encuentrun us neuronus ARD, en u
quesehademostradounaaltadensi-
daddereceptoresopioides(19).Sin
embargo,laaplicaciniontofortica
deopioidesenlasustanciagelatino-
sa o la administracin intratecal de
estos agentes tambin es capaz de
inhibir la descarga nociceptiva en
us neuronus ARD. Lstos resutudos
indicanquelaadministracindeun
opode en u superce de u medu-
la espinal primeramente ejerce un
efectoenlavecindaddelasustancia
gelatinosa, pero luego el frente de
difusin del frmaco alcanza zonas
msprofundas,comolalminaVy
u uectu u us neuronus ARD (l9).
Tampoco se descarta que la admi-
nistracin espinal de opioides logre
afectarpordifusindelagentealas
racesdeentradayasusrespectivos
ganglios.
Ensntesis,laadministracinespinal
de opioides permite alcanzar altas
concentraciones en los sitios en los
que existe una mayor densidad de
receptores, empleando dosis ms
bajas que las utilizadas a nivel sis-
tmico y evitando as la frecuencia
de aparicin de signos colaterales
no deseudos (20). Ademus, puru pu-
cientesenquieneslavaoralotrans-
drmicanoestpermitida,laadmi-
nistracin espinal es una alternativa
deeleccin.Sinembargo,nodeben
olvidarse factores tales como densi-
dad, volumen, concentracin, pKa,
coecente de purtcon uguu/ucete,
pesomolecularyuninaprotenas,
yaquetodosellostienencapacidad
de nur en e tempo de nstuucon
del efecto analgsico, en su perma-
nencia y en la difusin a partir del
sto de udmnstrucon (20).
Receptoresopioidesperifricos
Originalmentesepensabaquelaex-
preson de os genes que codcubun
alosreceptoresopioidessloocurra
en el SNC, pero existen evidencias
dequelaexpresintambinocurre
a nivel perifrico; por ejemplo, en
los ganglios de las races dorsales,
en clulas endocrinas y en clulas
del sistema inmune. En el Sistema
NerviosoPerifrico(SNP)seencuen-
trun receptores opodes en us brus
nerviosas sensoriales y simpticas
delapielylasarticulaciones,enlos
plexossubmucososdelintestino,en
lavejigaurinariayenlosconductos
deerentes (2l,22).
Secreequeanivelgastrointestinalla
expresin es constitutiva, a diferen-
cia de lo que ocurre en piel y arti-
culaciones, donde los receptores se
expresanluegodeunalesinycuando
58
ocurren cumbos numutoros. Lstos re-
ceptoresposeenlasmismascaractersti-
casquelosreceptoresopioidescentrales
y smures mecunsmos de uccon (23).
Durunte u numucon, u rupturu

del perineuro, como consecuencia
de u respuestu numutoru ocu,
puede facilitar la unin de ligandos
a los receptores opioides. Por otra
parte,laacidosislocalpuedepoten-
ciarlainteraccindelosreceptores
asusprotenasG,incrementandola
ecucu unugescu. Durunte u n-
umucon tumben se ncrementu e
transporte axonal (centrpeto y cen-
trfugo) de receptores sintetizados
enlosgangliosdelasracesdorsales
(2l,24,25).
Desdeelpuntodevistateraputico,
la expresin de receptores opioides
perifricos permite la produccin
de un efecto analgsico local, sin
efectos secundarios, por ejemplo al
emplear la administracin intraarti-
cuur de mornu durunte u crugu
de rodilla, durante la aplicacin en
heridascutneas,enlcerasporpre-
sin, en quemaduras y en dolor de
orgen cutuneo (24). lor otru purte,
losopioidesagonistasdereceptores
k hun demostrudo uctvdud untn-
umutoru u reducr e numero y us
propiedades de adhesin de leuco-
citos a nivel sinovial y al reducir la
liberacindelFactordeNecrosisTu-
moralalfa(TNF- (2l).
Lus evdencus presentes sugeren
que estos efectos perifricos depen-
den de un receptor opioide, ya que
sonrevertidosporelusodenaloxo-
na. Adems, las acciones se mani-
estun mus curumente en condco-
nes de numucon e hperugesu, o
cualindicaquelosopioidesanivel
pererco no modcun os umbrues
normues (25). De hecho, u muyoru
de los aferentes perifricos son tpi-
cumente sentes, pero en numu-
con udqueren un sgncutvo nve
deactividadespontnea.
*VUZPKLYHJPVULZUHSLZ
Los opodes sguen sendo os ur-
macosmsempleadosparaeltrata-
mientodeldoloragudoocrnicode
intensidades moderadas a severas,
pero lamentablemente su accin
analgsicapuedeverseopacadapor
la aparicin de efectos secundarios
no deseados. Sin embargo, es infre-
cuente un nivel de toxicidad peli-
grosa, en especial si los agentes se
administran de manera controlada.
Lu mornu sgue sendo e prncpu
agentedeeleccinenlaterapiacon
opioides, pero en nuestros pases
existenregulacionesestrictasqueen
muchos casos impiden su uso y fo-
mentanunreceloinnecesariohacia
estosfrmacos.
Lse nve de desconunzu puede
59
obedeceraldesconocimientodelos
mecanismos que subyacen en cada
patologayquedeberanregirlase-
leccin de las mejores alternativas
teraputicas disponibles. Debemos
sumaresfuerzosparapromovernue-
vos desarrollos y polticas de apli-
cacin que resulten ms efectivas y
accesibles, para favorecer el uso de
estos excelentes recursos terapu-
ticos y garantizar el alivio del sufri-
mientodelospacientes.
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61
Lu udormderu es uno de os ugentes
farmacolgicosmsantiguosextra-
dos de las cpsulas de la amapola,
conpropiedadessedantes,analgsi-
casyeuforizantes.Sujugoeselde-
nominadoopio(1),delcualsehan
usudo mus de 20 ucuodes y e
mus uctvo es u mornu (2).
Lu mornu y otros ucuodes nutu-
ralesdelopiohandadolugarauna
gran cantidad de compuestos, que
compartentotaloparcialmente,sus
propiedadesanalgsicas.
Los opodes endogenos eercen un
efecto parecido al opio (3) y son
responsables de diversas funciones
del Sistema Nervioso Central (SNC)
yperifrico.Hastaahorasehanais-
udo tres tpos: endornus, enceu-
nus y dnornus. 1unto os opodes
endgenos como los exgenos se
ucopun u receptores especcos
localizados en el SNC y perifrico,
ejerciendounaclaramodulacinde
larespuestaaldolor.
Los opodes se pueden cuscur de
variasformas:
A.Segnsucomposicinqu-
micaen
- lenuntrenos (codenu, mornu,
hidrocodona,oxicodonayoxi-
morfona)
- Fenilheptilaminas(metadonay
propoxifeno)
- Fenilpiperidinas(alfentanil,fen-
tanil,meperidina,sufentanil)
- Mornus (evoruno)
Normalmente si una persona es hi-
persensible a un opioide, lo ser
para un frmaco del mismo grupo.
Adicionalmente, los opioides ex-
cepto el fentanil y sus derivados,
tienen la propiedad de degranular
el mastocito, generando liberacin
de histamina y otros mediadores
pudiendo producir enrojecimiento,
hpotenson y broncoespusmo. Los
opioides que liberan histamina de-
ben evitarse en paciente con histo-
riadeenfermedadesreactivasdelas
vasareas(4).
B. Segn su potencia analg-

sica
Opioidesdbiles:(codena,dextropro-
poxeno, trumudo, nubunu)
Opioidespotentes: (mornu, petd-
nu, entun, buprenornu, oxcodo-
na,metadona)
C.FuncionaloMecanicista
Lu busquedu de medcumentos que
igualaranomejoraranlaspropieda-
FARMACOLOGADELOSOPIOIDES
Rosa Buitrago, Marnie Losada, Gladys Aponte, Eloimar Rivero, Enrique Blanco
62
des unugescus de u mornu sn ge-
nerardependenciaotolerancia,lle-
valdesarrollodeungrupodiverso
defrmacosqueseagrupanenesta
cuscucon, que es unu de us mus
relevantesysebasaenlaaccinque
tienensobrelosreceptoresopioides:
1. Agonistas puros: tenen unu u-
nidad y actividad intrnseca mxi-
masobrelosreceptores.Estosson
mornu, oxcodonu, meperdnu,
metadonayfentanilysusderivados.
2.Agonistasparciales:actividadin-
trnsecalevesobrelosreceptores,
estotraecomoconsecuenciaquees-
tosopioidestenganunefectotecho
olimitadoensuaccinanalgsica.
Puedenactuarcomoantagonistassi
seadministransimultneamentecon
un agonista puro. Podran incluso
interferir con el sistema endgeno
delaanalgesia.Enestegrupoestla
buprenornu.
3.Agonistas-Antagonistasmixtos:Son
aquellosopioidescapacesdeactuar
comoagonistassobreunreceptor()
yantagonistassobreotrotipo().Su
usoescontroversial,porcuantopue-
dencontrarestarelefectoanalgsico
inducidoporagonistaspurosoporel
del sistema endgeno de analgesia.
Enestegruposeencuentranlapenta-
zocnu, e butoruno y u nubunu.
4.Antagonistas puros: tenen un-
dadporlosreceptores,perocarecen
de actividad intrnseca, de manera
queactanimpidiendolauninde
un ugonstu u su receptor. Los untu-
gonistasmsusadossonlanaloxona
y nutrexonu. Recentemente, se hun
introducido antagonistas opioides
perifricos que ofrecen la posibi-
lidad de bloquear las acciones pe-
rifricas de los opioides y con ello
los efectos adversos especialmente
gastrointestinales, sin afectar a la
analgesiamediadaenformacentral.
Estos son metilnaltrexona (derivado
metiladodelanaltrexona)yalvimo-
panunantagonistamuyselectivode
losreceptoresperifricos(5,6).
Los opodes son e pur undumen-
tal para el tratamiento del dolor
moderado a severo, sus ventajas
analgsicassuperanaotrosmedica-
mentos,sinembargoesnecesarioel
conocimientodelafarmacologade
cada uno de ellos, para el adecua-
domanejoteraputicoencadacaso
particular.
Comogrupo,losopioidessernca-
paces de generar - de forma carac-
terstcu un eecto unugesco que
cubretodalagamadeintensidades
del dolor propuesta por la escalera
analgsica del dolor. Por otro lado,
63
las caractersticas individuales de
cada opioide permiten un mejor
controldeldolor,porlaposibilidad
de rotar de un opioide a otro o de
una va de administracin a otra.
Para optimizar el manejo del dolor
se cuenta con dosis de rescate, la
cual consiste en dosis adicionales
de opioides tiles en pacientes que
presentan dolor a pesar de haber
recibidolamedicacinhorariaindi-
cada.Enestemanualserecomienda
que u doss de rescute seu e l0%
de u doss totu de 24 horus y sem-
predeberealizarseconformulacio-
nesdeliberacininmediata.Nohay
lmites para estas dosis, por lo cual
se pueden administrar las necesa-
riasparaobtenerunpuntajemenor
de 4/l0 o menos en u Lscuu Vsuu
Anloga.
Los eectos udversos, que son co-
munesalamayoradelosopioides,
debensertomadosencuentainclu-
so antes de iniciar el tratamiento,
en especial, estreimiento, nusea
yvmitos(7).Enlaseccin4sobre
Efectos de los Opioides se analiza
cadaunodeestosefectos.
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64
CODENA
Lu codenu es un ugonstu de os
receptores , cuscudo como un
opioide dbil, con pocos efectos
secunduros. Lu CMS o ubcu en
el segundo escaln de la escalera
analgsica (1). Se ha usado sola o
en combnucon con Antnumuto-
rios No Esteroides (AINES) y para-
cetamol, tanto en adultos como en
nios, en dolor agudo, crnico on-
colgico y no oncolgico.Tambin
estindicadaparaeltratamientode
u tos (2).
Lu codenu, puru e eecto unuges-
co,secomportacomounprofrma-
co que requiere de la presencia de
enzmus de Ctocromo l-450 puru su
converson u mornu que es e prn-
cipioactivoresponsabledetalefec-
to. Lu vurubdud nterndvduu de
estaenzimaenelserhumanocom-
prometelaefectividaddelacodena
(3).
Farmacocintica
Absorcin
Estefrmacoseabsorbebienporla
vu oru, ncuso meor que u mor-
na. Su uso se reserva para la admi-
nstrucon por estu vu. Luego de u
administracin oral el inicio de ac-
con es en 30-60 mnutos y u con-
centrucon pco se ogru en 60-90
mnutos. Lu unugesu se muntene
por 4 u 6 horus. Lu vdu medu de u
codenu en pusmu es de 2.5 u 3.5
horas(3).
Distribucin
Su voumen de dstrbucon es de 2.2
t/kg o que ndcu que se dstrbuye
msalldeloscompartimentosque
incluyen el agua corporal total. Sin
embargo, en cuanto al efecto anal-
gsicosetratadeunprofrmaco,es
decr, debe ser convertdo en mor-
na.Porlotanto,paralosefectosde
este manual aplicarn los parme-
tros sumnstrudos puru u mornu.
Paraelefectoantitusivo,lacodena,
perse,ejerceelefectofarmacolgi-
co(4).
Biotransformacinyexcrecin
Paraquelacodenapuedaejercersu
efectoanalgsicodebeserconverti-
du en mornu. L l0% de u doss ud-
mnstrudu se convertru en mornu,
este ser el metabolito responsable
del efecto analgsico. Se ha obser-
vudo que un l0% de u pobucon
derazablancanorespondealefecto
analgsicodelacodenaysehade-
mostrado que se debe a la presen-
cu de pomorsmo genetco de u
soormu CYl2D6 en e ctocromo
65
l-450, necesuru puru trunsormur
codenu en C-metuto de mornu
(metabolito activo). Esta variabili-
dad interindividual tambin ocurre
alcontrario,hayunasobreexpresin
de esta isoforma y por lo tanto se
produceunefectoanalgsicomayor
alesperado(3,5,6).
Una vez que se realiza esta reac-
cin de biotransformacin tanto el
metabolitocomolacodenalibrese
excretan por va renal aproximada-
mente un 90% en 24 horus.
Farmacodinamia
Unavezquelacodena,enlafrac-
con seuudu, se converte u mor-
na, se producir la interaccin con
los receptores y se presentar el
eecto unugesco. Lu codenu es un
analgsicodbilcuandoseusasolo,
pero este efecto mejora cuando se
utilizaconanalgsicosnoopioides,
tales como paracetamol, diclofena-
coeibuprofeno(6,7).
Ln doss buus suprme e reeo de u
tosporaccindirectasobreelcentro
delatosenelbulboraqudeo.Cuan-
do se usa como analgsico o como
antitusgenosepuedeesperarquela
administracin de codena genere
constipacin.
Suusoestcontraindicadoencasos
dehipersensibilidadaellaoaotros
opioides. Su uso en pacientes con
usmu o ensemu pumonur puede
precptur nsucencu resprutoru
por incremento en la viscosidad de
lassecrecionesbronquialesysupre-
son de reeo de u tos (7).
+VZPJHJP}U
Lu doss muxmu de codenu es 400
mg/da. Se debe tener especial pre-
caucinconlacombinacindeeste
frmaco con AINES o paracetamol,
u n de evtur e ncremento de os
efectos secundarios que ocurren si
sesobrepasanlasdosismximasde
estosltimos(8).
Interaccionesfarmacolgicas
Potenciaelefectodeotrosanalgsi-
cos opioides, anestsicos generales,
tranquilizantes, hipnticos, sedan-
tes,antidepresivostricclicos,inhibi-
doresdelaMAO,alcoholyotrosde-
presores del SNC. Su combinacin
con anticolinrgicos incrementa el
riesgodeconstipacineleoparalti-
co. Los pucentes con decencu de
u enzmu CYl2D6 o os que tomun
inhibidoresdeestastalescomoqui-
ndnu, cmetdnu o uoxetnu pue-
den no tener disponible la conver-
son de codenu u mornu con poco
o nngun eecto unugesco (2,5).
66
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67
TRAMADOL
El Tramadol es un medicamento
con mltiples mecanismos de ac-
cin,consideradounopioidedbil
queseubicaenelsegundopelda-
o de la escalera analgsica de la
OMS.Estilenelcontroldeldolor
moderado(1).
Farmacocintica
Absorcin
Lu ubsorcon oru es sgncutvu,
conconcentracionessricasmxi-
mas que se alcanzan cerca de las
2 horus, con unu bodsponb-
dud oru cercunu u 70%, u cuu
uumentu hustu 90-l00% durunte
laadministracinoralmltiple.Se
hareportadoqueestopuedeserel
resultado de un proceso de satu-
racin del efecto del primer paso
heputco (2).
Distribucin
El volumen de distribucin es de
2.7 t/kg, o cuu ndcu umpu d-
uson en udos y tedos corpo-
rales.Suvidamediaesde6horas
y de 7.5 horas para los metaboli-
tosactivosyserequierendosdas
para lograr concentraciones esta-
bes, con doscucones de l00 mg
porvaoralcuatrovecesalda(3).
Sufrereaccionesdebiotransforma-
cin,incluyendolaO-YN-desme-
tilacinyseexcretaporvarenal.
Adicionalmente, estos metabolitos
sufrenreaccionesdeconjugacin.
El metabolito O desmetilado con-
tribuye a su efecto analgsico, de
estemetabolitoexistendosisme-
ros. Luego de u udmnstrucon
oru de 1rumudo, e 90% se excre-
tu por ron y l0% por us heces
(2).
Farmacodinamia
Tramadolesunfrmacoparticular
con mltiples mecanismos de ac-
cin que contribuyen a su efecto
analgsico.Qumicamente,esuna
mezcla racmica, uno de sus is-
meros,ellevo,escapazdeinhibir
la recaptacin de norepinefrina y
de estmuur receptores uu 2 en
el asta dorsal de la mdula; a su
vez,elismerodextroinhibelare-
captacindeserotoninaenelasta
dorsaldelamdulaeinteracciona
con os receptores (2,4).
En relacin al mecanismo de ac-
cin mltiple, se ha demostrado
que la analgesia inducida porTra-
madol no es revertida en su tota-
68
lidad por Naloxona, un antagonis-
ta de los receptores , as como su
efectividadendolorneuroptico(4,
5).
+VZPJHJP}U
Nosehadescritoefectotecho,pero
debido a sus efectos colaterales se
recomendun doss muxmus de 400
mg en 24 horus en udutos ovenes
(6).
Para evitar efectos adversos, se re-
comiendanlatitulacinaliniciodel
tratamientoconTramadol(7).
lncur con doss de 0,5 mg/kg cudu
6 horas y, dependiendo de la res-
puestaanalgsicayefectosadversos
uumentur hustu 2 mg/kg cudu 6 ho-
rus. Ln cuso de requerr mus de 400
mg,pasaraunopioidefuerte.
Tramadol debe administrarse con-
comitantementeconantiemticosy
uxuntes, u n de prevenr vomtos y
constipacin.
Su uso debe ser evitado en pacien-
tes con epilepsia, con historial de
convulsionesoenpacientesconun
riesgoreconocidoparaconvulsiones
como traumas craneoenceflicos,
desrdenes metablicos, sndrome
deabstinenciadedrogasodealco-
holoinfeccionesdelSNC(4,6,8,9).
Debido al efecto inhibitorio de la
recaptacin de serotonina del tra-
madol, este no debe ser usado en
pacientes que reciben inhibidores
delaMonoaminoOxidasa(MAO);
se debe tener precaucin con Inhi-
bdores de u Recuptucon de Se-
rotonnu (lRS) y con untdepresvos
tricclicos, puesto que aumentan el
riesgodeconvulsionesydelsndro-
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HIDROCODONA
Lu hdrocodonu es un ugonstu ,
que a diferencia de otros opioides
mencionadosenestecaptuloesde
origen semisinttico y se considera
un derivado de la codena. Es fre-
cuenteencontrarloencombinacin
conparacetamoleibuprofeno(1).
Lu hdrocodonu es un prourmuco
que por vu de ctocromo l-450 se
uctvu u hdromoronu. Se cuscu
comounopioidedbilquepertene-
cealsegundoescalndelaescalera
unugescu de u CMS (2).
Farmacocintica
Absorcin
Presentabuenaabsorcinoralytie-
neunavidamediade3.8horas.
En forma similar a codena requie-
re de enzmus de ctocromo l-450,
especcumente u CYl-2D6, puru
convertirse en el metabolito activo
hidromorfona, paso limitante para
queseproduzcaelefectoanalgsi-
co(3,4).
Farmacodinamia
Unavezqueseconvierteenhidro-
morfona, la hidrocodona presenta
losmismosefectosdescritosparala
hidromorfona.
+VZPJHJP}U
Lu doss recomendudu de hdroco-
donaes5mgcada6horasenadul-
tos(5).
Verseccindehidromorfonaquees
sumetabolitoactivo.
70
REFERENCIAS
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MORFINA
Lu Mornu es e prototpo de os
analgsicosopioides.Qumicamen-
te se trata de un alcaloide, cuya
fuente de obtencin sigue siendo
el Papaver Somniferum. Esta planta
tambin es la fuente de obtencin
deotrosalcaloidesconutilidadcl-
nica:codenaypapaverina.Suefec-
to se caracteriza por carecer de te-
choanalgsico,seubicaeneltercer
escalndelaescaleradelaOMSy
seusaparadolorsevero(1).
Farmacocintica
Absorcin
Lu mornu por vu oru reuzu un
primer paso heptico, por lo que
su dsponbdud es de 20-30%.
Lu vurucon nter-ndvduu de su
biodisponibilidadesde4a6veces.
Se absorbe en el intestino delgado,
lo cual permite su administracin
en forma de tabletas y soluciones.
Lus vus subcutuneu, ntruvenosu,
intratecal, epidural, intra-articular
y rectal, constituyen otras opciones
para la administracin de este me-
dicamento.
Dada su naturaleza hidroflica, la
mornu no puede ser udmnstru-
da por las vas nasal, sublingual ni
transdrmica, como sucede con los
opioides con caractersticas lipofli-
cus (2,3).
Distribucin
El volumen de distribucin de este
medcumento es de 3.3 +/- 0.9 t /
71
kg, o cuu mpcu que se dstrbuye
ampliamenteenlosdiferentestejidos
corporales.
Debdo u metubosmo de u mor-
nu y u su vdu medu de 2-4 horus,
uego de unu doss uncu, u us 24
horasnoseobservanconcentracio-
nes pusmutcus sgncutvus, pero
debidoasuvolumendedistribucin
accede al SNC y Sistema Nervioso
Perifrico(SNP)(4).
Biotransformacin
Lu mornu se botrunsormu por
reacciones de glucuronizacin al
gucurondo 6 de mornu (C-6-M),
metabolito con la actividad analg-
scu y u gucurondo 3 de mornu
(G-3-M); ambos logran atravesar la
barrerahematoenceflica.
ElG-3-Mposeemuypocaoningu-
na actividad analgsica; sin embar-
go, se seala como el metabolito
responsabledelosefectosdetoxici-
dadenelSNCqueincluyenexcita-
cin, alucinaciones y fenmenos de
hiperalgesia(5).
Excrecin
Lu vu renu es u prncpu rutu de
emnucon de mornu y de sus
metabolitos, por lo cual no debe
administrarseenpacientesconfalla
renu. Los metubotos conugudos
estn expuestos a recirculacin en-
teroheptica,porlocualunapeque-
afraccindelfrmacopuedeapa-
recerenheces(3).
De os receptores dentcudos puru
opodes, mornu es cupuz de nte-
raccionar con los receptores y ,
ambos estn acoplados a protenas
Gypresentanunaextensadistribu-
cinnosoloanivelcentralsinope-
rifrico.
Farmacodinamia
Lu nteruccon de mornu con os
receptores genera una cadena de
sealizacin que incluye ms de
untipodeprotenasGymsdeun
efector,enelastadorsalylasustan-
ciagrisperiacueductalapartirdela
cuu, u nteruccon de mornu con
estereceptoractivavasdescenden-
tesqueimpactanenelastadorsalen
elsitiomencionado.
Lu nteruccon con receptores ds-
minuye la motilidad del intestino e
incrementaeltonodelosesfnteres.
Esteefectoconstituyeunefectoad-
verso asociado a constipacin que
se produce con todos los opioides
quesonagonistas.
72
Delainteraccinconestosrecepto-
res se produce un efecto analgsico
eneldoloragudoycrnico,enespe-
cialendolornociceptivo,ysecon-
sderu menos ecuz en e muneo de
dolorneuroptico.
Lu mornu uvu e componente
afectivo del dolor, probablemente
poraccionesaniveldelsistemalm-
bico, donde tambin se encuentran
estosreceptores(3).
+VZPJHJP}U
Lu vu de eeccon puru u udmns-
trucon de mornu es u oru. Lu do-
sis inicial para adultos por esta va
es5mgcada4horas.Sielpaciente
es muyor de 60 uos o presentu co-
morbilidades, se debe administrar
cada6horas.
Lu mornu de berucon nmedutu
ncu su uccon u os 20 mnutos ue-
godeadministradayalcanzaniveles
pco u os 60 mnutos, u vdu medu
deeliminacinenpacientesconfun-
con renu normu es de 2 horus y u
uccon duru entre 3 y 6 horus. Lu pre-
sentacin de liberacin prolongada
debeadministrarsedosvecesalda,
tene un nco de uccon de l u 2 ho-
ras,lavidamediadeeliminacines
de3a6horasylasconcentraciones
plasmticas se mantienen en forma
sostendu por l2 horus (6).
Lu doss ntruvenosu de ttuucon de
mornu es de 0,l mg/kg en pucen-
tes udutos y se reduce u 0,05 mg/kg
en muyores de 60 uos o en presen-
cu de co-morbdudes. Lu doscu-
con de rescute es e l0% de u doss
totaldiaria(7).
Lu potencu reutvu de mornu n-
truvenosu/subcutuneu u mornu oru
es1:3.Porlotanto,sisedeseapasar
deadministracinparenteralaoral,
ladosisdebemultiplicarseportres.
Lu udmnstrucon de mornu por vu
intravenosaproduceunefectoanal-
gsicoinmediatoyladosisdebeser
la tercera parte de la administrada
porvaoral.
InteraccionesFarmacolgicas
Los enotucncos como corpromu-
zina pueden antagonizar la analge-
su nducdu por mornu. Lste ur-
macopuedepotenciarlosefectosde
losantidepresivostricclicosydelos
inhibidores de la MAO como pro-
carbazina,porlotantoserecomien-
darealizarunapruebadesensibili-
dad, con pequeos incrementos de
mornu y estrctu supervson. Los
nhbdores enzmutcos tpo ketoco-
nazol o los inductores enzimticos
comorifampicinapuedenalterarlos
nvees pusmutcos de mornu (2).
73
REFERENCIAS
1.Coeuu S M. Cuncer lress Reeuse. Vo l9 No. 2006, p. 2: Lvuuucon de u escu-
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HIDROMORFONA
Lu Hdromoronu es un dervudo de
u mornu con eves cumbos en su
estructura, por la presencia de un
grupo cetnico en el carbono 6.
Es un agonista puro, cuyos efectos
analgsicos son mediados por re-
ceptores . 1ene buu undud sobre
receptores . Se ubica en el tercer
peldao de la escalera analgsica
de la OMS (1). Se utiliza en dolor
postoperatorio y en el tratamiento
deldolorcrnicoporcncer.
Farmacocintica
Absorcin
Esunfrmacoaltamenteliposoluble
queseabsorbeporvaoral,parente-
ru y rectu. Lu nuson subcutuneu
continua es posible con hidromor-
fona por su solubilidad, buena ab-
sorcinyporquenoirritalostejidos
(2).
Subiodisponibilidadporvaorales
de 30-40% y su reucon oru/puren-
teralesde5:1.Porvaoralelinicio
de uccon unugescu se munestu
uproxmudumente u os l5-30 m-
74
nutos, con un efecto mximo a los
30-60 mnutos y unu durucon de
4-5horas(3).
Porvaparenteral,despusdelaad-
ministracinIVlaaccininiciaalos
5 minutos con un efecto mximo a
os 20 mnutos y durucon de 3 u 4
horas. Por va epidural la duracin
deaccinesde8a19horas.
Distribucin
medcumento es cercuno u os 2.90
t/kg, o cuu mpcu que su dstr-
bucinexcedealaguacorporaltotal
ylepermitealcanzarsitiosdistantes
desdeellugardeadministracin.Su
vida media es de aproximadamente
2-3 horus, por eo trus u udmnstru-
cindeunadosisnicadesaparecer
delcuerpocercademedioda(4).
Lu hdromoronu se botrunsormu
porlavadeconjugacinconglucu-
rnidos y genera varios metabolitos
activos. Entre ellos el glucuronido-3
de hidromorfona (H3G) que tiene
propiedades excitatorias en el SNC.
Sin embargo, no se ha demostrado
que la hidromorfona forme cantida-
des sgncutvus de metuboto-6
glucuronido. Estos pueden inducir
efectossecundariosenpacientescon
nsucencu renu, especumente u
altasdosisdehidromorfona(5).
Farmacodinamia
Hidromorfonaesunagonistadelos
receptores , muchas de sus accio-
nes son compurubes u us de mor-
nu. Lus doss deben ndvduuzurse
ytitularse.
Ls ecuz en door ugudo y cronco
oncolgicoynooncolgico,porva
intravenosa y subcutnea (bolo in-
termitente o infusin continua), as
como en Analgesia Controlada por
e lucente (lCA sgus en nges-).
Su unin a protenas plasmticas es
mtudu (<30%). Lstu dsponbe en
formulaciones de liberacin inme-
diata, controlada por va oral para
udmnstrucon cudu l2 horus y de -
berucon osmotcu (CRCS) udmns-
trudu cudu 24 horus, ndependente
delpHgastrointestinalydelamotili-
daddeltractodigestivo(6).
+VZPJHJP}U
Paralospacientesvrgenesdeopioi-
des la dosis inicial recomendada es
de 2-4 mg cudu 4-6 h por vu oru (3).
Los burbturcos, entonu y u rum-
picinainducenalmetabolismohep-
tico,enestoscasospuederequerirse
elaumentodeladosisdehidromor-
onu. Los nhbdores de u MAC re-
tardan el metabolismo y aumentan
os eectos udversos. Lusfenotiazinas
potencianlosefectosdelosopioides
(3,7).
75
REFERENCIAS
1.Coeuu S M. Cuncer lress Reeuse. Vo l9 No. 2006, p. 2: Lvuuucon de u escu-
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OXICODONA
Lu Cxcodonu es un opode semsn-
ttico,sintechoteraputico,agonista
puro de receptores y (1). Existe
controversiarespectoaestetema,ya
que hay autores que postulan que el
efecto analgsico es debido a la ac-
cinagonistasobrereceptores (2) y
otrosindicanqueelefectoanalgsico
sedebealaaccinsimultneadeam-
bosreceptores(3,4).
Se utiliza para tratar dolor de mode-
radoaseveroyseubicaeneltercer
peldaodelaescaleraanalgsicade
laOMS.
Farmacocintica
Absorcin
Lu oxcodonu se ubsorbe por vu
oral,tieneunprimerpasohepticoy
su bodsponbdud es 60-87%. Los
comprimidos de liberacin retarda-
da tienen un patrn de absorcin
gastrointestinalbifsico:unafaser-
pida (38% del comprimido) de una
horadeduracinconunpicoplas-
mtico a los 37 minutos; y una se-
gundu use de berucon entu (62%
restante) que alcanza niveles plas-
mticosmselevadosenelplazode
6.2 horus. Lntre l5 mnutos u doss
76
altas y 45 minutos a dosis bajas, el
75% de los pacientes comienza a
presentaraliviodeldolor(5).
Distribucin
Su voumen de dstrbucon es de 2
ts/kg, o que ndcu que e urmuco
posee u sucente posoubdud
parasobrepasarelaguacorporalto-
talyalcanzasitiosmsdistantes.Su
vdu medu es de 2.6 horus, por o
que para alcanzar concentraciones
establesserequierequetranscurran
l2 horus uego de ncudo e trutu-
miento(6).
Lu vdu medu pusmutcu es de 3-5
horas y alcanza niveles estables en
24-36 horus, su ucon u protenus
es del 38-45%. Se biotransforma a
nivelhepticoporreaccionesdeO-
desmetilacinquegeneranmetabo-
litosinactivosquesonposteriormen-
teeliminadosporlavarenal;parte
delcompuestooriginaleseliminado
por esta misma va. Se metaboliza
en el hgado por el sistema enzi-
mutco ctocromo l-450 (CYl3A4 y
CYl2D6) u noroxcodonu (unuges-
codbilaconcentracioneselevadas)
y oximorfona (analgsico potente a
concentracionesbajas),quenocon-
tribuyenalefectofarmacolgico.En
u nsucencu heputcu uvunzudu
hay una alteracin relevante de la
enzimaqueobligaalareduccinde
ladosis.
Lu emnucon es por vu renu e
8-14% en forma de oxicodona y el
restocomonoroxicodonayoximor-
onu. Lu emnucon renu de ur-
muco se modcu muy gerumente
en personas mayores de 65 aos,
porloquenoesnecesarioreducirla
doss (7). Ln presencu de nsucen-
ciahepticaorenalgraveesnecesa-
rialareduccindeladosis.
Farmacodinamia
Lu oxcodonu se consderu un ugo-
nistadereceptores,porelloesca-
pazdeinducirunefectoanalgsico
sgncutvo, cuyu ntensdud se reu-
cionaconladosis.
+VZPJHJP}U
Lu doscucon debe ser ndvduu-
lizada y est indicada en dolor se-
vero. En pacientes no expuestos a
opioidespreviamentesedebeiniciar
conmedicamentosdeliberacinin-
mediata;sisedisponedeoxicodona
de liberacin inmediata administrar
77
dosis de 5 mg cada 4 horas. Si el
paciente presenta comorbilidades,
indicarlamismadosiscada6horas.
Para conseguir la titulacin indivi-
dual adecuada proceder de la si-
guienteforma:sienlaevaluacinde
24 horus no huy meoru, sumur us
doss de rescute o uumentur 25-50%
segn dosis de inicio. Una vez que
se logra una analgesia adecuada,
continuar con oxicodona de libera-
cinprolongada.
Lu doss equunugescu, u doss
nica de 1mg de oxicodona oral
corresponde u 2mg de mornu oru
(reucon l:2) (8). Se hu demostrudo
laefectividaddeoxicodonaendolor
neuroptico (9). Los comprmdos
de liberacin prolongada no deben
romperse, masticarse o triturarse,
debidoaqueellopuededarlugara
unasobredosis.
Lu oxcodonu puede nterucconur
con u sertrunu y u uoxetnu, n-
hibidores potentes de la enzima ci-
tocromo l-450-CYl2D6.
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78
FENTANILO
El Fentanilo es de origen sinttico,
con una estructura qumica que le
proveeunaelevadaliposolubilidad.
Se comporta como un agonista de
receptores y est disponible para
la administracin por las vas oral
transmucosa, parenteral, transdr-
micayepidural.Seubicaenelter-
cerpeldaodelaescaleraanalgsi-
cadelaOMS(1).
Farmacocintica
Absorcin
Lu estructuru qumcu de entuno,
como derivado de fenilpiperidinas,
con dos anillos aromticos, hace
deestecompuestounasustanciade
gran solubilidad en lpidos, lo que
le permite atravesar las mucosas,
membranas celulares y la piel. Esto
hacequefentaniloseatilenelali-
viodeldolorinterrecurrente.
Lu concentrucon pusmutcu mux-
ma para analgesia se alcanza en
aproximadamente 5 minutos des-
pus de su administracin intrave-
nosu (2).
Los purches trunsdermcos de be-
rucon contnuu (72 horus) propor-
cionan concentraciones estables
del frmaco y permiten un adecua-
do control del dolor basal, aunque
no se recomiendan en dolor agudo
(3,4).
Fentanilo se puede administrar en
infusinsubcutneacontinuaporsu
solubilidad, buena absorcin y no
irritalostejidos.
Distribucin
El volumen de distribucin del fen-
tuno es de 4 t/kg, o cuu mpcu
que el producto tiene una distribu-
cin que sobrepasa los comparti-
mentosacuososdelcuerpo.Suvida
mediaesde3.7horasaproximada-
mente,loqueimplicaqueluegode
la administracin de una sola do-
sis por va parenteral, el producto
desaparecer del organismo en 18
horas. Esto no es vlido para la va
transdrmica,porquealliberarseen
forma continua, repone el frmaco
eliminado(4,5).
Fentanilotieneunprimerpasohep-
tco, vu ctocromo l450 3A4 puru
formarnorfentanil,metabolitoinac-
tivo;vahidrlisisgeneradosmeta-
bolitos adicionales. Se elimina por
varenalynohaytransformacina
79
niveldelapiel.Susconcentraciones
anivelcentraldisminuyen,luegode
unasoladosis,comoconsecuencia
de u nuencu de enomeno de re-
distribucin hacia depsitos grasos
(3,4).
Farmacodinamia
Elfentaniloesunagonistadelosre-
ceptoresconefectosanalgsicosy
seduntes. Compurudo con mornu
tiene un efecto analgsico cien ve-
ces mus potente (2).
An cuando las interacciones son
semejantes a otros opioides que
compartenlasmismasvasmetab-
licas,laadministracinconjuntade
fentanilo con inhibidores enzimti-
cos como rtonuvr y ketoconuzo,
puede ncrementur sgncutvumen-
telasconcentracionesplasmticaso
inducir efectos opioides prolonga-
dos,incluyendodepresinrespirato-
riapotencialmentefatal;estopuede
suceder aun con los parches trans-
drmicos(6,7).
Cuando el fentanilo se administra
enformasfarmacuticasbucales,se
debe evitar la ingestin de jugo de
toronja.
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80
BUPRENORFINA
Lu uprenornu es un opode sem-
sintticoderivadodelatebana,con
alta liposolubilidad. Su peso mo-
ecuur y congurucon estructuru
aumentansupenetracintisularpor
vatransmucosaytransdrmica(1).
Farmacocintica
Absorcin
Lu ubsorcon es buenu por sus de-
rentes vas de administracin, con
una biodisponibilidad oral baja y
lentadisociacin,quesetraduceen
unaduracindeaccinde6horas.
Lu posoubdud e permte unu
absorcin excelente por la barrera
cutnea, por lo cual se administra
en parches matriciales transdrmi-
cos, con una duracin de accin
prolongadade3dasyconuninicio
de uccon reutvumente ento (l2 u
24 horus) (l,2,3). Su udmnstrucon
transdrmica evita el metabolismo
deprimerpaso(4,5).
Distribucin
Se distribuye ampliamente hacia la
circulacin plasmtica, unindose
enun96%alasprotenasdelplas-
ma.
Se metaboliza por va heptica, se
transforma principalmente a bu-
prenornu gucurondo y, en ormu
purcu u norbuprenornu, cuyu d-
uson en e cerebro es muy buu. Lu
excrecinbiliaressuvadeelimina-
cinprincipal,independientemente
de la va de administracin. Dos
terciosdelfrmacoseeliminaninal-
teradosporlashecesyunterciose
elimina sin cambios o de-alquilado
a travs del aparato urinario; posee
crcuucon enteroheputcu. Lu nor-
buprenornu brndu unu ecucu
antinociceptiva similar a la bupre-
nornu, con unu uctvdud unuges-
cadosis-dependiente(6).
Lu urmucocnetcu de u buprenor-
nu no se uteru con u edud n en
pacientes con disfuncin renal, no
necesita reajuste de dosis en insu-
cencu renu termnu y puede ser
usadaenpacientescondilisis(4,5).
Farmacodinamia
Lu buprenornu se cuscu como
unagonistaparcialdelosreceptores
opioides,conunaactividadintrn-
seca que no llega a ser en ningn
cuso de l00%(3), pero con unu utu
undud por estos receptores. As
msmo u buprenornu posee uctv-
dadantagonistasobrelosreceptores
y,aunquenoestclarocmoesta
81
actividad contribuye a su accin
analgsica,esposiblequeproduzca
unefectosinrgicoconsuaccin.
Tambinactacomoagonistadelos
receptores delta (), pero con una
potencu l0 veces menor que sobre
losreceptoresy.
Lu uccon unugescu ecuz de u bu-
prenornu se ucunzu con unu ocu-
pacin de receptores relativamente
buu, uproxmudumente 5-l0%, y
sehapodidocomprobarquedebido
a este hecho, el grado de analgesia
no se correlaciona estrechamente
conlasconcentracionesplasmticas
delfrmaco(7).
Lu buprenornu hu demostrudo te-
nerunacurvadosis-respuestalineal
sinefectotechoparalaanalgesia,
(4)perosparaladepresinrespira-
toru (2,8). Lu depreson resprutoru
producdu por buprenornu respon-
de slo parcialmente a dosis habi-
tuues de nuoxonu (0,2-0,4 mg), sn
embargo,puedesercompletamen-
terevertidacondosisrepetidas(>1
mg)oconinfusincontinuaaaltas
dosis.
Algunos opioides pueden inducir
hiperalgesia, a menudo despus de
breves periodos de exposicin, sin
emburgo u buprenornu hu demos-
trado un efecto antihiperalgsico
quepersistedespusdelaanalgesia,
locualpodraserexplicadoporun
efectomediadovaantagonismoen
losreceptores(8).
Tieneinteraccionesconlosinhibido-
res de la MAO, medicamentos que
deprimanelSNCyconalcohol(1,4).
REFERENCIAS
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MEPERIDINA
Lu Meperdnu es un ugonstu , cu-
scudo como opode uerte y se
ubicaeneltercerpeldaodelaEs-
caleraAnalgsicadelaOMS.Nose
recomiendaadministrarpormsde
48 horas por la acumulacin de su
metabolito N-desmetilado norme-
peridina que causa riesgo de con-
vusones (l,2).
Farmacocintica
Distribucin
medcumento es de 4 t/kg, sobrepu-
saelaguacorporaltotal,porloque
se distribuye en forma amplia. Su
vidamediaesrelativamentecorta(3
horas),porlocualtraslaadministra-
cindeunasoladosis,susconcen-
traciones desaparecen en un poco
mus de l2 horus (3).
Una de las reacciones de biotrans-
formacin ms importantes de la
meperidina es la N-desmetilacin
que genera el metabolito normepe-
ridina, cuya vida media es cercana
u us 20 horus, por o cuu no se re-
comiendaeneltratamientodeldo-
or cronco. Lu ucumuucon de este
metabolito puede ocurrir con dosis
repetidas, dosis altas del frmaco o
enpacientescondeteriorodelafun-
cin renal o heptica. Por lo tanto,
suusoselimitaasituacionesenlas
quenoexistaotraopcin(4).
Farmacodinamia
Esunagonistadelosreceptores,
acopladosaprotenasGydistribui-
dos ampliamente a nivel de SNC y
perifrico.Generaanalgesiaengra-
do smur u u nducdu por mor-
nu, sn emburgo su per de eectos
adversosesalgodistinto,puestoque
en lugar de causar sedacin puede
inducirintranquilidad.Tienepropie-
dades antimuscarnicas que causan
retencinurinariaytaquicardia,en-
treotros(5).
83
El uso concomitante de fenobarbital
y/o clorpromazina aumenta la pro-
duccon de normeperdnu (2).
Estcontraindicadoencombinacin
con inhibidores de la MAO, porque
puede causar sndrome serotoninr-
gico,enmuchoscasosfatal;tampoco
puede utilizarse en hipertiroidismo
no tratado, enfermedad deAddison,
hpertrou bengnu de prostutu o es-
tenosisuretral(6).
Lu nuoxonu no reverte u uccon de
lanormeperidinaypuedeexacerbar
lahiperexcitabilidaddelSNC,aldis-
minuirlosnivelesdelameperidinay
suefectodepresor(7).Anteriormente
se indicaba en patologa biliar, pero
enlaactualidadnoseconsideraque
seu benecosu en compurucon con
elrestodelosopioides.
REFERENCIAS
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84
METADONA
Lu Metudonu es un ugonstu de
urgu durucon con un per unu-
gsicoydeefectosadversossimila-
res u de mornu. lnhbe u receptor
N-Metil-D Aspartato (NMDA) (1).
Pertenece al grupo de los opioides
fuertes, por lo tanto se ubica en el
tercer escaln de la escalera anal-
gsica de la OMS, para el control
de door severo (2). Sus curucters-
ticasfarmacocinticasyfarmacodi-
nmicaslohacenunmedicamento
dedifcilmanejo,porlocualdebe
seradministradoporespecialistas.
Farmacocintica
Absorcin
Lu ubsorcon en e tubo dgestvo
esbuena,conconcentracionesob-
servubes en unos 30 mnutos. Su
biodisponibilidad por va oral es
cercunu u 90%, sn emburgo, su
largavidamediarequieredevarios
das para que alcance las concen-
traciones plasmticas estables. No
se recomienda la administracin
subcutneaporqueesirritante(3).
Distribucin
opode estu urededor de os 3.2 t/
kg, o cuu excede e uguu corporu
totalylepermiteunaampliadistri-
bucin.Suprolongadavidamedia,
de mus de 27 horus, pero con un
rungo que de l5 u 40 horus o mus,
dcutu u ttuucon en un regmen
deadministracincontinuo,porlo
cual se logran concentraciones es-
tablesluegode4-6das.
Metadona se une tanto a protenas
plasmticascomoatejidosdedife-
rentes rganos, lo cual contribuye
a su vida media larga y a que las
concentracionesplasmticasnoba-
jen en forma abrupta, pocas horas
luegodesususpensin(4).
Sebiotransformaanivelhepticoa
travsdereaccionesdeN-desmeti-
lacinysegeneranvariosmetabo-
litosinactivosque,enconjuntocon
una parte del compuesto original,
seexcretanporvafecal.
Farmacodinamia
Lu metudonu nterucconu con re-
ceptoresygeneraefectosanalg-
sicos similares a los inducidos por
mornu. Lu metudonu boqueu e
85
receptorNMDA,locualprevieneel
desarrollo de tolerancia y de esta-
dosdehipersensibilidad,porloque
puedeteneraplicacinenelmane-
jodeldolorneuropticoyotrosti-
pos de door cronco. Ls ecuz puru
aliviareldolorporcncer(5).
Al iniciar el tratamiento o al rotar
deotroopioideametadona,puede
presentarse depresin respiratoria
o urrtmus curducus. Lu proon-
gacindelintervaloQTyarritmias
cardacas como Torsades de Poin-
tesconstituyenlosefectosadversos
ms importantes de este frmaco,
en los cuales la hipocalemia es un
factorcontribuyente(3).
Lu metudonu se metubozu prnc-
pumente por ctocromo l-450, en
particularporlaisoenzima3A4,por
lo tanto los inductores y los inhi-
bidores enzimticos pueden afectar
sus concentraciones plasmticas;
fenitona, fenobarbital y carbama-
zepina pueden reducirlas, mientras
que uoxetnu, sertrunu y uconu-
zol pueden aumentarlas (6). No se
debe administrar concomitante con
amitriptilina.
REFERENCIAS
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86
NALOXONA
Lu Nuoxonu es un untugonstu puro
de los opioides. Se utiliza para re-
vertir efectos adversos de los opioi-
des que comprometan la vida del
paciente,enespecial,depresinres-
piratoria(1).
Farmacocintica
Absorcin
Aunqueseabsorbeconfacilidadpor
eltubodigestivo,lanaloxonaseme-
tabolizacasiporcompletoenelh-
gado,antesdellegaralacirculacin
general y, por tanto, debe adminis-
trarseporvaIV(1).Suiniciodeac-
con es de l u 2 mnutos despues de
u nyeccon lV (2,3).
Distribucin
Su utencu es de l u 2 mnutos por
vu lV y de 2 u 5 mnutos s se udm-
nistra por va subctunea. El efecto
mximo por cualquiera de las vas
de administracin se observa entre
los5y15minutosytieneunvolu-
men de dstrbucon de l,8 t/kg (l).
Lu muyor purte de u nuoxonu se
biotransforma en su primer paso
heptico. Es hidrolizada a N-alilo-
l4-hdrox-7, 8-dhdromornu y
noroximorfona (7, 8-dihidro-14-hi-
droxnormornonu). Los tres com-
puestos se someten a glucoronida-
cin,loquecontribuyealaltoefecto
deprimerpasoyasucortaduracin
de uccon. Lu ormucon de nuoxo-
na-3-glucurnido, que es el princi-
palmetabolitoqueseencuentraen
u ornu, es medudu por LC127.
Este glucurnido tambin se forma
enelcerebrohumano,loquepodra
contribuiralacortaduracindeac-
cin de naloxona, una vez que ha
ingresadoenelcerebro(1,4,5).
Farmacodinamia
Inhibecompetitivamentelosopioi-
desenlossitiosreceptores,y.
Naloxona revierte y previene los
efectos adversos de los opioides:
depresin respiratoria, sedacin,
hipotensin arterial sistmica,
analgesia y espasmo de vas bilia-
res. Para antagonizar los efectos
de depresin respiratoria por bu-
prenornu se requeren doss mus
altas de naloxona. Dosis de 1 mg
IVdenaloxonabloqueanporcom-
peto os eectos de 25 mg de he-
rona(1).
+VZPJHJP}U
Lu doss recomendudu se udmns-
87
traluegodediluirunaampollade
0,4 mg en 9 cc de soucon sunu,
puru unu concentrucon de 0,04
mg/cc. A nco, se upcun 2 cc de
estamezclaysevaloralarespues-
ta. Si persiste la depresin respi-
rutoru se repte cudu l0 mnutos
con 1 cc, hasta la reversin total
de este efecto adverso o la apari-
cindeefectosnodeseados(6).
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88
TOLERANCIA,DEPENDENCIAYADICCINALOS
OPIOIDES
Nancy Lino, Mario Toscano, Liliana de Lima
En la actualidad falta consenso respecto a la utilizacin de los trminos adiccin,
dependenciaytolerancia,relacionadosconlosmedicamentosopioidesparaeltrata-
mientodeldolor,porlocualnorecibelaterapiaadecuadaylaspersonasqueutilizan
opioidessonestigmatizadas.Anteestarealidad,losautoresconsiderantilpresentar
|as de|n|c|ones y pos|c|ones de |a Ctgan|zac|on Mund|a| de |a Sa|ud (CMS) y de
|as asoc|ac|ones de pto|es|ona|es de| do|ot, |as cua|es d||eten en su abotdaje. Is|o
lepermitiraltrabajadordelasaludformarseunconceptoampliosobreestetema,
quesiempregeneracontroversia.
Tolerancia
+LUPJP}U
Lu toeruncu u uso de opodes en
e trutumento de door (l,2) se de-
necomounestadoadaptativo,enel
cual la exposicin al medicamento
induce cambios que resultan en la
disminucin de uno o ms efectos
deladrogaeneltiempo(3).Seca-
racterizaporunadisminucindela
respuestaaunopioideagonistayse
munestu por u necesdud de n-
crementar la dosis para alcanzar el
mismoniveldealiviodeldolorob-
servadoinicialmente(4).Anivelcl-
nco, estu dencon usume que no
existe progresin de la enfermedad
debase.
Lu toeruncu se presentu con opo-
des, anestsicos locales y frmacos
vasopresores. Tambin existe tole-
ranciacruzada*incompleta,debido
u derencus en u ecucu de opo-
deagonistayenlaexpresindelos
receptoresopioidesdelamembrana
celular.
Los uumentos en os regmenes de
dosis requeridas para el dolor por
cncerpuedendebersealaprogre-
sin de la enfermedad, ms que a
toeruncu urmucoogcu (5,6). Lu
mayora de los autores reporta que
no se uumentu u doss de mornu,
amenosquelaintensidaddedolor
aumente (7), y las encuestas clni-
cas en el uso de opioides en dolor
no maligno indican que la toleran-
cia farmacolgica no es un factor
* Lu toeruncu cruzudu se presentu cuundo exste desurroo de toeruncu u unu sustuncu u u
cualnohahabidoexposicinprevia,debidoalconsumoagudoocrnicodeotrasustanciacon
eectos urmucoogcos purecdos. Lu toeruncu cruzudu se huce evdente cuundo unu doss de
lanuevasustancianoproduceelefectoesperado.
89
determnunte en u doscucon de
opodes (2). De todus ormus, en
casodepresentarse,latoleranciano
debe limitar el tratamiento, pues el
mdicotienelaopcindeaumentar
ladosisoderotarelopioideenuso.
Lu guru l descrbe us recomendu-
cionesenlaprevencinymanejode
latolerancia(8).
En algunas situaciones no analg-
sicas como depresin respiratoria,
somnolenciaonuseas,latolerancia
se munestu rupdumente, mentrus
queenlaconstipacininducidapor
opioides se desarrolla muy poca o
ningunatolerancia,yserequiereel
uso concomitante de laxantes du-
ranteeltratamiento(9).
MecanismosdeDesarrollo
Los mecunsmos uduptutvos neu-
ronales que se activan durante el
tratamiento crnico con opioides,
responsablesdelosprocesosdeto-
lerancia y dependencia, todava no
estn claros. Se han descrito los si-
guientes(8):
Cumbos ceuures que uectun
alnmerodereceptoresopioides
Lxpreson de protenus C
Acopumento receptor-protenu C
Reguucon de segundos mensueros
ycinasas
1runscrpcon de genes
Lxpreson de uctores de crecmento
y u numucon perercu
lunconudud de otros sstemus
deneurotransmisin
Existendosteorassobreloscambios
involucradosenlatoleranciaopioi-
de:1)Disminucindelaactivacin
Figura.1-PrevencinyManejodelaTolerancia
90
o desensibilizacin dada la exposi-
con proongudu u opode. 2) Au-
mentoenlabajaregulacin(down-
regulation) del receptor opioide, lo
que conlleva a una disminucin de
losreceptoresasociadosalamembra-
nu (l0).
Muchos estudios han implicado al
receptordeNMDAenlatolerancia,
dependenciafsicaehiperalgesiain-
ducida por opioide, as como otros
receptores (ll,l2,l3). Huy procesos
opuestos a la accin opioide, tales
comolasobre-regulacindelAMPc
dada por la fosforilacin del factor
de trunscrpcon CRL (eemento
responsabledelaunindeprotena
delAMPc),elcualinducealatrans-
cripcin de varios genes que han
sido implicados en la tolerancia a
los efectos hednicos de los opioi-
des. Otros pptidos endgenos con
efecto no opioide que pueden ser
causa de tolerancia son la vasopre-
sina, oxitocina, nociceptina y cole-
cistoquinina(14,15).
DependenciaFsica
+LUPJP}U
Un Comit de Dolor y Adiccin
conformado en Estados Unidos por
expertosenestasdosdisciplinasde-
ne u dependencu scu como un
estudo uduptutvo que se munestu
por el sndrome de abstinencia es-
pecco u unu cuse de drogus y que
puedeserproducidoporlacesacin
abrupta del opioide, una reduccin
rpidaenladosis,ladisminucinde
losnivelessricosdeladrogay/ola
administracindeunantagonista(3).
Lstu dencon tumben ue udoptudu
despusporlaFederacindeJuntas
Mdicas de los estados (Federation
of State Medical Boards) de Estados
Unidos(16).
Lu CMS en u Cuscucon lnter-
nuconu de Lnermedudes (ClL-l0)
(lCD-l0 por sus sgus en nges) no
reconoce el trmino adiccin, uti-
liza slo sndrome de dependen-
cia para describir estos cuadros e
dentcu dstntus cuses, segun u
sustuncu utzudu. Lu CMS dene
la dependencia como un conjunto
de fenmenos del comportamiento,
cogntvos y soogcos que pueden
desarrollarsetraselconsumorepeti-
dodeunasustancia.
Normalmente, estos fenmenos
comprenden:unpoderosodeseode
tomarladroga,eldeteriorodelcon-
troldesuconsumo,elconsumoper-
sistenteapesardelasconsecuencias
perjudiciales, la asignacin de ma-
yorprioridadalconsumodeladro-
ga que a otras actividades y obliga-
91
ciones,unaumentodelatolerancia
yunareaccindeabstinenciafsica
cuandosedejadeconsumirladroga
(17,18).
Igual que la OMS, la Asociacin
Americana de Psiquiatra (APA por
sus siglas en ingls) no reconoce el
trminoadiccinenla4edicindel
Diagnostic and Statistic Manual of
MentalDisorders,omejorconocido
como DSM-IV. El DSM-IV utiliza el
trmino dependencia a una sustan-
cu y o dene de muneru smur que
la OMS: historia de utilizacin de
unasustanciaqueincluye:
1.-Abusodelasustancia
2.- Contnuucon de uso u pesur de
los problemas relacionados con el
mismo.
3.-Aumentodelatolerancia
4.-Sndromedeabstinencia(19).
Eltiempodeaparicindeladepen-
dencia fsica con opioides es varia-
bleysepuedeesperarenpacientes
querecibentratamientopormsde
2 semunus. S es necesuro suspender
elopioide,deberealizarseenforma
gradual para evitar el sndrome de
abstinencia.
SndromedeAbstinencia
L sndrome de ubstnencu se dene
como un conjunto de sntomas con
gradodeintensidadyagrupamiento
variablesqueaparecenalsuspender
oreducirelconsumodeunasustan-
cia que se ha consumido de forma
repetida, habitualmente durante un
perodoprolongadoy/oendosisal-
tas(3).
Elsndromepuedeacompaarsede
sgnos de trustorno soogco y se
caracteriza por inquietud, aumento
de sensibilidad al dolor, nuseas,
calambres abdominales, mialgias,
disforia, ansiedad, insomnio, sudo-
racin, pilo ereccin, taquicardia,
vmitos, diarrea, hipertensin, di-
utucon pupur, bostezo, ebre y
rinorrea,comoresultadodeunaso-
bre-regulacindelAMPcydemeca-
nismos noradrenrgicos en el locus
ceruleusyotrasregionesdelcerebro
que controlan funciones somticas
(14). Si no es tratado a tiempo, se
poneenriesgolavidadelpaciente.
Paraevitarelsndromedeabstinen-
cia se recomienda utilizar el mis-
mo opioide que se emple para la
terapiaydisminuirgradualmentela
doss duru en l0% u 25% cudu 3
dashastallegaraunadosismnima
tolerable en la que se pueda retirar
e opode en ormu dentvu. Ln
algunos casos puede ser necesa-
92
rio cambiar a un opioide diferente
cuandopresenteventajasencuanto
alafacilidaddeadministracin,ala
duracindelosefectosyalaposibi-
lidad de disminuir gradualmente la
dosis.
Otros frmacos que se utilizan en
el tratamiento del sndrome de
abstinencia de los opioides son
los agonistas de los receptores
2
-
adrenrgicos,comoclonidina,ylos
antagonistas de los opioides, como
nutrexonu y nuoxonu. Lu condnu
puedesertilparasuprimirlossn-
tomas de abstinencia de los opioi-
des, como ansiedad, insomnio y
dolores musculares. Parece ser ms
ecuz cuundo se utzu durunte u
retrudu gruduu de u metudonu. Lu
naltrexona y la naloxona bloquean
losefectoseuforizantesdelosopioi-
des,aunquesuusocomomonotera-
piadedesintoxicacinestlimitado
porqueconellasnoseeliminanlos
sntomas de la abstinencia de los
opioides.
Adiccin
PosicindelaOMSylaAPA
Eltrminoadiccinesantiguoyde
uso muy variable. Es considerada
como una enfermedad con enti-
dad propia, un trastorno debilitante
arraigado en los efectos farmacol-
gicos de la sustancia, con periodos
derehabilitacinyderecada.Entre
l920 y l960, hubo vuros ntentos
para diferenciar adiccin de habi-
tuacin,unaformamenosseverade
dependenciapsicolgica.
Ln u decudu de os 60, e comte de
expertos en farmacodepencia de la
OMSconcluyqueeltrminoadic-
cinhasidoutilizadodemaneratan
umpu y vurube que su sgncudo
seencuentradiluidoynoexistenpa-
rmetros claros para distinguirlo de
otrosdesrdenesdeabuso.Poresta
razn, la OMS recomend dejar de
utilizar ambos trminos a favor del
trminodependenciaparatodoslos
casosycategorizlossndromesde
dependencia segn la sustancia uti-
lizada y el grado de severidad del
comportamiento. Por lo tanto, adic-
con no guru entre u cuscucon
de enermedudes de u ClL-l0. 1u
como se explic en la seccin an-
terior; laAPA tampoco reconoce ni
incluyeadiccinenDSM-IV.
Conelpropsitodepresentarelpa-
norama completo, se incluyen las
dencones de udccon udoptudus
porlasorganizacionesqueslareco-
nocencomounacondicindiferente
aladependencia,ascomoloscon-
ceptos buscos sobre su soogu.
93
Posicin de los editores y autores
delcaptulo
Puestoqueestapublicacinesten-
focada al tratamiento de dolor con
opioides y los autores trabajan en
el campo del dolor y los cuidados
paliativos,paraelpropsitodeesta
publicacin, se asumirn las posi-
cionesdelasasociacionesdedolor
que reconocen la adiccin como
una etiologa distinta de la depen-
dencia.
+LUPJP}U
Lu lederucon de }untus Medcus de
losEstados(FederationofStateMe-
dicalBoards)deEstadosUnidosde-
ne udccon como unu enermedud
neurobiolgica primaria y crnica
con factores genticos, psicosocia-
es y umbentues que nuyen en
sudesarrolloymanifestaciones.Est
caracterizadaporlafaltadecontrol,
el deseo intenso de usar la droga y
elusoirracional,compulsivoycon-
tinuo de la misma, a pesar de las
consecuencias negativas que esto
ocasiona (3,17). Puede ser acom-
paada de distorsin en el pensa-
miento, principalmente negacin, y
tendenciaalarecidiva,despusdela
recuperucon (20).
Lu prevuencu de desordenes udct-
vosenpacientesquerecibenopioi-
desalargoplazoparaeltratamiento
de dolor crnico no oncolgico es
difcil determinar y vara segn los
estudios. Hay anlisis que reportan
unu tusu de udccon entre 2-6%
(2l) mentrus que otros demuestrun
que la tasa de uso inapropiado va-
ru entre 3 y l9% (22,23,24,25.) Sn
embargo, es importante recordar
queestosfrmacosactanenelsis-
tema de recompensa mesolmbico
en forma directa o indirecta, y por
lotantosonsusceptiblesdeabuso.
Fisiologadelaadiccin
Aunquecadadrogaposeeunmeca-
nismodeaccinparticular,todaslas
sustanciasquepuedencausarabuso
actan directa o indirectamente a
nivel del sistema mesolmbico do-
paminrgico, denominado sistema
derecompensa.Estesistemaseori-
ginaenelreategmentalventral,se
proyecta al ncleo acumbens, a la
amgdala y a la corteza prefrontal,
queatravsdesusconexionescon
el sistema nervioso autnomo y su
controldelsistemaendocrino,pue-
de nur en muchos uspectos de
comportamientoemocional,quein-
cluyen reacciones de miedo, enojo
yemocionesasociadasalaconduc-
tasexual,ascomoalasrespuestas
viscerales que acompaan estas
94
emocones (26,27). Lu sensbzu-
cingeneraadaptacionesmolecula-
res y celulares en las neuronas del
sistema para adaptarse al estmulo
continuado de la sustancia, lo cual
causa disminucin en el funciona-
miento del sistema mesolmbico
dopaminrgico (produce deterioro
motivacional y prdida del inters
entodaslasactividadesnorelacio-
nadas con el consumo) as como
una gran activacin con la sustan-
cia y los estmulos relacionados
con e consumo (28).
Manifestaciones
Lu pscoputoogu mus recuente n-
cluye ansiedad, somatizacin, de-
preson y dsuncon socu (3l, 32).
En la historia familiar de una per-
sona con adiccin puede existir
abuso durante la niez, que inclu-
ye agresiones fsicas, negligencia
emocional, ambiente de discordia,
tensin y antipata.Adems es im-
portanteconsiderarelpatrngen-
ticodeco-determinacinenlasen-
sibilidad y desarrollo de sndrome
deabstinenciaalalcohol,opioides,
anfetaminas, benzodiacepinas, as
comolaparticipacindegenesque
codcun eementos de os sstemus
de neurotransmisin serotoninrgi-
co y dopaminrgico en la vulnera-
bdud u us udccones (29,30). Lu
siguiente tabla describe los com-
portamientos ms comunes que se
observanenpersonasconadiccin
(31).
En caso de sospecharse cuadros
de adiccin en los que se requiera
terapia de desintoxicacin, se re-
comienda referir al especialista en
saludmentaly/ouncentrodereha-
bilitacin.
Tratamiento de dolor en personas
conhistoriadeabuso
Los pucentes con untecedentes de
abusodealcohol,drogasyfrmacos
debensertratadoscuandopresentan
dolor,peroporlacomplejidaddela
situacin, se recomienda que estos
casosseanreferidosalosespecialis-
tasdedolor.
95
Pseudoadiccin
Lu pseudoudccon es un termno
quesehautilizadoparadescribirel
comportamientoquepuedepresen-
tarse cuando el dolor no es tratado
udecuudumente. Lu lederucon de
Juntas Mdicas de Estados Unidos
describe la pseudoadiccin como
sndrome iatrognico que resulta
cuando equivocadamente se inter-
pretanloscomportamientosparalo-
graraliviodeldolorcomosifuesen
indicativosdebsquedadeladroga,
comunes en udccon. Los compor-
tamientos de bsqueda de alivio se
resuelvendespusdelaadministra-
cindelaterapiaanalgsicaefecti-
vaparacalmareldolor(17).
Eldolorgraveynocontroladopuede
aumentarlademandaylaconducta
debsquedadefrmacosenelpa-
ciente. Esta conducta puede hacer
sospecharenformaequivocadaque
esadictoy,porlotanto,elpersonal
sanitariotiendearehusarseatomar
lasaccionesnecesariasparacontro-
lareldolordelpaciente,locualre-
sultaenuncrculoviciosodeDosis
inapropiadaDolorQueja
Pseudoadiccin,quenosere-
suelve. Para remediar la situacin
es necesario asegurarse de que el
paciente est recibiendo el medi-
camento segn la recomendacin
inicial, evaluar el dolor de nuevo y
aumentar la dosis. Cuando se sos-
pecha adiccin o uso ilegtimo del
medicamento, es necesario remitir
elpacientealespecialistadedolor.
Resumen
Los expertos en door urgumentun
que la dependencia puede presen-
tarse en todos los individuos que
consumen continuamente opioides
yquesupresencianoimplicaadic-
cinensmisma(3).Estayotrasdi-
ferenciasconceptualesentreloque
opinanlosexpertosensaludmental
y los expertos en dolor han tenido
consecuenciasnegativaseneltrata-
mientodeldolor.
Enelusoprolongadodeopioidesen
elcontroldeldolorcrnicomaligno
y no maligno se generan mecanis-
mos adaptativos, tanto a nivel del
receptor como celular, sinptico y
ennivelesdeconexinresponsables
del desarrollo de los fenmenos de
tolerancia,dependenciayadiccin.
Ademus nuyen u curgu genetcu
establecida y factores psicosociales.
Siestonosecomprendeynosetrata
enformaadecuada,selimitaelbuen
manejo de opioides y, por consi-
guiente,elcorrectoaliviodeldolor.
96
Todopacientequeusaopioidespara
control de dolor crnico debe ser
evaluado por un grupo multidisci-
plinarioycontarconcontrolessub-
secuentesparaprevenirydiagnosti-
caroportunamentecualquierefecto
deletreorelacionadoalopioideen
uso o con su interaccin con otras
drogas o con cambios metablicos
intrnsecos.
Es importante tener como premisa
quelosopioidespuedendesarrollar
tolerancia,dependenciaoadiccin
durante el tratamiento crnico, y
que exige vigilancia para detectar-
losytratarenformaadecuada.
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99
TerceraParte
EFECTOSDELOSOPIOIDES
100
Los eectos gustrontestnues de os
analgsicosopioidesestnentrelos
ms frecuentes; en muchos casos
son mu muneudos, ntereren con
la funcionalidad, calidad de vida y
adherencia teraputica. Se produ-
cenentodoelsistemagastrointesti-
nalpordiferentesvasyelpresente
captulo aborda el manejo de estos
efectosenfuncindesufrecuencia.
Disfuncin Intestinal Induci-
daporOpioides
Lu Dsuncon lntestnu lnducdu
por Opioides (DIIO) en los pacien-
tescondolorporcncerodolorcr-
niconooncolgicoesunproblema
comn.Adiferenciadeotrosefectos
adversos observados con los opioi-
des, la DIIO no genera tolerancia.
Sehaobservadoqueel87%delos
pacientesoncolgicosconopioides
fuertesyel74%delospacientescon
opioidesdbilesrequierendeunes-
quemadelaxantes(1).El58%delos
pacientesconopioidesrequieredos
o mus esquemus de uxuntes (2).
Esta entidad comprende una serie
de sntomas gastrointestinales oca-
sionados por la disminucin en el
peristaltismo,loquegeneraacumu-
lacin de gases y secreciones, dis-
tensinabdominalyendurecimien-
todelamateriafecal.
El cuadro clnico consta de la pre-
sencia de alguno de los siguientes
sntomas: plenitud gstrica, nu-
sea, vmito, singulto, estreimien-
to, diarrea por rebosamiento y, en
ocasiones,puedehastacondicionar
estados de confusin mental -deli-
rium-(Figura1)(3).Deestaseriede
sntomas,elestreimientoeselms
recuente con crus de mus de 50%
deloscasos(4).
Los Lectos Custrontestnues (Cl)
reuconudos u mornu y otros
opioidessedeben,principalmentea
estasisgstrica(5).
El mecanismo de estos efectos est
ligadoprincipalmentealaestimula-
cin de los receptores opioides del
tractogastrointestinal.
Fisiopatologa
Lu DllC se debe u eecto generudo
porelopioidealunirseconelrecep-
toreneltractoGI.Elestmulode
losreceptoreseneltractoGIgene-
ra una disminucin en la motilidad
EFECTOSGASTROINTESTINALES
Paola Daz, Antonio Tamayo
101
intestinalyunefectoantisecretorio,
consideradoelmsimportanteenla
geness de u DllC. Lu uccon unt-
secretoria se lleva a cabo por me-
cunsmos ndrectos. Los opodes,
alestimularlosreceptoresGI,ge-
neranlaliberacindeserotoninade
las neuronas del plexo mientrico
(6). Lu uctvucon de os receptores
5-HT4 produce liberacin de nora-
drenalina con la activacin subsi-
guente de os receptores u2 o que
conlleva a una inhibicin de la se-
crecin en los enterocitos (6).Toda
estacascadadeeventosincrementa
eltonoileocecalydelesfnteranaly
disminuye el peristaltismo. Por otro
lado, se acrecienta la absorcin de
lquidos y electrolitos y se reducen
os reeos de deecucon.
Valoracin
Es importante recordar que aproxi-
madamenteel64%delospacientes
oncolgicos que no es manejado
conopioidespuedepresentarestre-
imiento(1).Porlotanto,elestrei-
mientoyotrossntomasdelaDIIO
puedentenerotroorigenynoestar
relacionados con la administracin
Figura1.Cascadadesntomasdeladisfuncinintestinalinducidaporopioides.Adaptadode
TamayoA,Daz-ZuluagaP.Opioid-InducedBowelDysfunction.AAHPCBulletin.2007, 8:6-7
102
Tabla1.Causasdeestreimientonorelacionadasaopioides
103
deopioides.EnlaTabla1(7)seob-
servan las principales causas que
pueden condicionar estreimiento
enelpacienteconcnceravanzado.
Enlaexploracinfsicasedebebus-
carlapresenciademasaspalpables,
evaluar el tono del esfnter anal y
descartarimpactacinfecal.
Manejo
El primer paso en el manejo de la
DIIOesprevenirsuaparicinconla
administracinrutinariadelaxantes
concomitante con opioides. Se de-
ben dentcur otrus posbes cuusus
de estreimiento. En lo posible, se
debe intentar corregir algunas con-
dcones reversbes y modcur cer-
tosesquemasteraputicos.Segnsu
estado funcional se debe estimular
ladeambulacindelpaciente.
Lu rotucon de opodes es unu u-
ternativa que debe considerarse. El
trumudo, entuno, buprenornu
y tapentadol (opioide de reciente
data) son agentes que tienen me-
nor mpucto que u mornu sobre e
tractoGI(6).
Lu rotucon u metudonu reduce e
consumo de laxantes, probable-
mente debido a que tiene una me-
nor undud u os receptores pe-
rercos que u mornu. Con e uso
delfentanilotransdrmicoseobser-
vaunadisminucinenlaincidencia
de estreimiento, as como en el
consumo de laxantes, con respecto
u uso de mornu oru (6).
Los uxuntes, por su purte, contnuun
siendolosfrmacosqueconmsfre-
cuencu se prescrben puru estos nes.
En trminos generales, la forma en
como estos medicamentos actan se
reduceatresmecanismos(6):
- Incrementan el lquido en la luz
intestinal por accin osmtica o
secretoria
- Disminuyenlaabsorcindelqui-
dosyelectrolitos
- Incrementan la motilidad intesti-
nal
Los uxuntes se cuscun en dos grun-
desgrupos:agentesestimulantesdela
motilidad intestinal y agentes reblan-
decedores de las heces fecales. Este
ltimogruposedivideenagentesos-
mticos,surfactantesyformadoresde
boo ecu (lguru 2).
Los ugentes ormudores de boo n-
crementaneltamaodelbolofecal,
debidoaquenosonabsorbidosen
eltractoGInisondegradadosporla
oru entercu. Debdo u estu uccon,
producen un reeo de estrumen-
to que favorece el peristaltismo (6).
Cuando se emplean estos agentes,
104
se deben ngerr unto con 200-300
mldeaguaymantenerunaingesta
deesta,porlomenosaunlitropor
da. Por lo tanto, estos agentes no
sontilesenpacientesconunesta-
dioavanzadodelcncer;encasode
no ngerrse u sucente cuntdud
de lquidos, se puede empeorar el
estreimiento(6,8).
Los uxuntes osmotcos no se ubsor-
beneneltractoGIysumecanismo
deaccinsellevaacabo,comosu
nombreloindica,porsuefectoos-
mtico, incrementando el conteni-
do de uguu en u uz ntestnu. Lu
lactulosatieneunsaborsumamente
dulce que no es tolerado por todos
los pacientes, se pueden requerir
doss de hustu 60 m de uctuosu
para conseguir una apropiada fun-
cinGI(6).
Lus sues de mugneso (eche de
magnesia) pueden interferir con la
absorcin de nutrientes, as como
deotrosmedicamentos.
Los ugentes estmuuntes promue-
ven elperistaltismofavoreciendola
sntesisdeprostaglandinas.Alfavo-
Figura2. Cuscucon de os uxuntes
105
recer la motilidad intestinal, se dis-
minuyelaabsorcindeloslquidos
que se encuentran en la luz intesti-
nal. Un efecto adverso que se pre-
sentafrecuentementeconelusode
estosagentessonclicosabdomina-
es (9) (1ubu 2).
Antagonistas de los receptores
opioidesperifricos
Existeungrupodeagentesconefec-
to antagonista sobre el receptor
GI, pero que no atraviesan la ba-
rreru hemuto-enceucu, u n de
no revertir el efecto analgsico del
opioide, entre los cuales estn me-
tilnaltrexonayalvimopan.
Lu metnutrexonu es un dervu-
do de la naltrexona diseado para
administracin subcutnea, se me-
taboliza por va heptica, posible-
menteporglucuronizacinyesbien
toerudo (l0). L 48% de os pucen-
tes evacua en las primeras 4 horas
luego de la administracin de este
medicamento (11). El antagonismo
perifricodemetilnaltrexonaanivel
gastrointestinal, vesical y cutneo
resulta en reversin del retardo del
vaciamientogstricoydelaumento
del tiempo oral-cecal con la con-
secuente disminucin de la cons-
tipacin asociada a opioides, de la
retencinurinariayprurito,respec-
tivamente. Este medicamento no
cruzalabarrerahematoenceflicay
noafectalaanalgesiacentralmedia-
da por opioides. Se recomienda su
uso SC u doss de 0,l u 0,3 mg/kg
cada48h(11).
El alvimopan es un agente que se
administraporvaoral,semetaboli-
zu por u oru bucterunu (l0) y estu
aprobadoporlaFDAparaelmanejo
delileopost-quirrgico,aunquetam-
ben hu demostrudo ser ecuz puru e
manejodelaDIIO.Sehaobservado
que con doss de 0.5 mg cudu l2 ho-
rasseincrementalafrecuenciaenlas
evacuacionesconunporcentajebajo
de eectos udversos (l2).
Alvimopan debe administrarse con
precaucinenpacientesconriesgo
cardiovascular, ya que se ha obser-
vado un incremento en la cantidad
deeventoscardiovascularesseveros
en pucentes predspuestos (l0).
Tabla2. Doscucon de os uxuntes mus co-
munesempleados.
106
MedidasRectales
Aproximadamente alrededor del
30% de os pucentes con DllC re-
quiere manejo por va rectal, a tra-
vs de maniobras manuales y me-
cnicas, as como del empleo de
supositoriosyenemasevacuantes.
Los enemus rectues de grun vo-
lumen se recomiendan cuando el
paciente tiene impactacin fecal.
Elenemadebecolocarseenelsitio
msprofundoqueseaposibleyno
enelano,debidoaqueelcontenido
deestesaldradeinmediato.Elcon-
tenido se debe retener durante un
perodo de l0 mnutos puru poder
expulsar la materia fecal ms fcil-
mente(6).
2.-NuseayVmito
Lu nuuseu y e vomto estun entre
los efectos adversos que con ma-
yor frecuencia se observan en los
pacientes en quienes se emplean
opioides. Pueden autolimitarse con
el desarrollo de cierta tolerancia al
medicamento. Entre los opioides
que generan una mayor incidencia
de nusea y/o vmito destacan tra-
mudo, buprenornu, oxcodonu,
mornu y codenu.
Fisiopatologa
Los opodes tenen eectos emeto-
gnicos a travs de varios mecanis-
mos(13):
a. Estimulacin de la zona quimio-
rreceptora, gatillo para el vmito,
localizada en el rea postrema del
cuartoventrculo,atravsdelosre-
ceptores y por la va de recep-
tores de Dopumnu D2 y Serotonnu
5-H13. Lu emess provocudu por
esta va disminuye con la adminis-
tracin repetida de opioides, posi-
blemente dependiendo del tipo de
opioidesadministrados.
b.Inhibicindelamotilidadgastro-
intestinal,atravsdelosreceptores
que disminuyen el trnsito intes-
tinalporefectoenlosmsculosin-
volucradosenlaperistalsisyrecep-
tores .Elefectodelosopioidesen
la motilidad intestinal puede con-
ducir a distensin abdominal, au-
mento del tiempo de vaciamiento
gastrointestinal,constipacinyesti-
mulacindelosmecanorreceptores
yquimiorreceptoresviscerales.
c.Estimulacindelaparatovestibu-
lar,localizadoenellbulotempo-
ral y responsable de detectar cam-
107
biosdelequilibrio.Sehapostulado
que los receptores en el epitelio
vestibular son responsables de la
estimulacin.
Este efecto puede estar presente al
iniciodelaterapiaoenelmomento
delaescaladadeladosis.
VerTabla 3. Frecuencia de nusea
y vmito en pacientes que reciben
opioides(13,14).
Manejo
- Eliminar factores contribuyen-
tes: estreimiento, enfermedad
cido-pptida, obstruccin in-
testinal, hipercalcemia, altera-
ciones electrolticas, falla renal
o heptica, enfermedad del
SNC.
- Considerardisminuirladosisde
opioidesparapacientesquede-
sarrollen nusea o vmito des-
pusderecibirotrostratamien-
tos que eliminen la condicin
dolorosa.
- Educacin al paciente y red de
apoyo para evitar situaciones
que producen nusea o vmito
(13).
- Evitar el cambio de colostoma
inmediatamente antes o des-
pusdelascomidas.
- En los casos que sea posible,
evitarlapreparacindealimen-
tos que produzcan mucho olor
ensitioscercanosalpacienteo
abrir ventanas para que el rea
estventilada.
- Medidas de relajacin o distrac-
cin.
- Evitar alimentos que contengan
irritantes, muy dulces, grasosos
osalados.
- Serecomiendadaralimentosfros.
- Tratar la disfuncin intestinal
opioide.
Tabla3. lrecuencu de nuuseus y vomto en pucentes que recben opodes (l4,25)
108
Tratamientofarmacolgico
Noexistenestudioscontroladosque
compuren u ecucu y toerubdud
de los diferentes antiemticos en el
tratamiento de la nusea o vmito
nducdo por opodes. Lu muyoru
de los antiemticos est asociada a
efectosadversos,talescomo,seda-
cin, confusin o sntomas extrapi-
ramidales(15).
En pacientes con vmito se debe
asegurar la biodisponibilidad del
tratamiento, por lo que algunas ve-
ces ser necesario administrar los
frmacosporvasubcutnea.
Frmacos utilizados para el trata-
mientodelanuseaovmito(16)
Metclopramida:sepuedeusarcomo
primeralneadeinicioenpacientes
con saciedad temprana, distensin
gstrica, vmito postprandial o sig-
nos relacionados a retardo del va-
cumento gustrco. Doss: l0 mg
cada6horas.
Haloperidol: 0.5 u 2 mg, dos veces u
dao1-5mgenlanoche
Clorpromazina: 5 u l0 mg cudu 4-8
horas
Domperidona: l0-20 mg 3 o 4 ve-
cesalda
Hidroxicina: Denhdrumnu: 50mg
cada4-6horas
Ondansetron:8mgcada8horas
Dolasetron:l00 mg cudu l2 horus
Estrategia para el tratamiento de
nuseaovmitosecundarioaopioi-
des
Sedebedeinformarsobrelaposibi-
lidaddequesepresenteestesnto-
mayquepuedesertratado.
Metcoprumdu l0-20mg cudu 6-8
horus y s no es sucente puru e
contro, udmnstrur huoperdo 0,5
mg 3 veces al da o clorpromazina
6,25 mg tres veces u du (l7).
Si persiste el sntoma con monote-
rapia, se puede hacer combinacin
defrmacoscondiferentesmecanis-
mosdeaccinoquenoexacerben
losefectosadversos.
3.-Xerostoma
Lu xerostomu se dene como sensu-
cinsubjetivadebocaseca,sinque
necesariamente haya una disminu-
con detectube de uo de suvu.
Esunsntomafrecuenteenlamayo-
ru de pucentes durunte u use nu
delavida.
El mecanismo por el cual los opio-
109
desinducenxerostomaespococla-
ro, puede ser por el bloqueo local
de receptores muscarnicos o adre-
nrgicos en las glndulas salivares
oporinhibicindeloscentrossali-
varesprimarios,quedacomoresul-
tudo u dsmnucon de uo de os
impulsos eferentes a las glndulas
salivares(18).
Causasdexerostomaenelpaciente
terminal
Es una secuela frecuentemente per-
sistenteenlospacientesquereciben
dosis teraputicas de radioterapia
puru cuncer de cubezu y cueo (30-
80% segun ocuzucon de rudote-
rapia) (19), con infeccin por virus
de heputts C (8-62%) (20), SlDA,
depresin,pacientesentratamiento
de hemoduss (33-76%) (2l) y con
comorbilidades como diabetes me-
llitusyartritisreumatoide.
Medicamentos: antidepresivos tric-
ccos, ugentes untpurknsonunos,
antiespasmdicosyneurolpticos.
Lu ncdencu de xerostomu nduc-
daporopioidesesvariable.Un51%
delospacientesquerecibeopioides
se queu de este eecto udverso (22).
Conelusodetramadol,sepresenta
en e 80% de us personus, con unu
dsmnucon de l0-40% de u secre-
cin salivar, lo cual es del 5.4% en
uqueos que recben mornu (23).
El inadecuado manejo de este sn-
toma trae como consecuencia dis-
geusia, disfagia y prdida del ape-
tito. Tambin favorece la aparicin
de cures, numucon de u mucosu
oral,infeccionesorales(bacterianas
y micticas), halitosis, alteracin
en la deglucin de algunos medi-
camentos, afecta la comunicacin
delpacienteconsureddeapoyoy
aumentaloscostoseconmicospor
cuidadosdentales.
Tratamientonofarmacolgico
- Mantener higiene y cuidados
dentales
- Masticar trozos de pia como si
fuerachicle
- Enjuagues de t de manzanilla
conlimn,enpacientesmuyde-
bilitados,introducirlainfusinen
unatomizadorydardosdisparos
cudu 2 o 3 horus
- Chiclessinazcardepreferencia
desaboresctricos
- Pequeas cucharadas de helado
delimnonaranja
110
Tabla4. Lecto de os opodes en e upuruto gustrontestnu (24).
Tratamientofarmacolgico
Pilocarpina:5a7.5mgc6-8hs.Este
medicamentonoestrecomendado
en pacientes con enfermedad car-
diovascularoasma.
Conclusiones
Los eectos udversos que se observun
conelusodeopioidessonmuyfre-
cuentes.
Es importante el conocimiento de
estossntomasparalograrunmayor
cuidadodelpaciente.Elmalmanejo
del alguno de estos sntomas pue-
de ocasionar que el paciente quiera
abandonarlateraputica,porlocual
seledebeexplicarlaposibilidadde
que se presenten y que pueden ser
tratados.
Enelcasodelanuseayelvmito,
debe tomarse en cuenta que el uso
de metoclopramida y haloperidol
puedefavorecerlaaparicindesn-
tomas extrapiramidales, por lo cual
se debe hacer un seguimiento muy
estrictodelpacienteparadetectarlos
atiempo.
En el estreimiento es conveniente
utilizar laxantes en forma temprana
paratratardedisminuirlapresencia
del sntoma. En caso de presentarse
puede recomendarse el empleo de
agentescomometilnaltrexona,antes
deiniciarunaterapiarectal.
En la tabla 4 se resumen los efectos
delosanalgsicosopioidesenelsis-
temagastrointestinalysusmanifesta-
cionesclnicas.
111
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114
Los opodes producen derentes
efectossobreelsistemarespiratorio,
loscualespuedenactuarcomolimi-
tantesencuantoaladosisautilizar,
ascomoafectarlacalidaddevida.
Los eectos mus utes son e unttu-
sivoyeltratamientosintomticode
la disnea en pacientes con cncer
uvunzudo y termnu, nsucencu
cardiacaoedemapulmonarcardio-
gnico.Elmstemidoymenosfre-
cuente es la depresin respiratoria,
la cual puede estar modulada por
otros factores, tales como: interac-
cindedrogas,gnero,dolorytras-
tornos del sueo.Todos estos efec-
tosdeberntomarseencuentaenel
momento de prescribir un opioide.
Su soputoogu, uun cuundo en u-
gunoscasosnoestbiendetermina-
da,tienerelacindirectaconlaac-
tivacindelosdiferentesreceptores
opioidespresentesenelorganismo.
Enelpresentecaptulosedescriben
estosefectos,suutilidadylasreco-
mendaciones o precauciones que
debenserconsideradas.
FisiologadelaRespiracin
Lu ventucon es e movmento de
airefueraydentrodelospulmones
yquepermiteelintercambiodega-
ses entre los pulmones y el medio
ambiente,locualdependerdeuna
diferencia de presiones entre la at-
msferaylacavidadtorxica(1).
Lu resprucon es unu uctvdud nvo-
luntaria llevada a cabo por estimu-
lacin de los nervios del diafragma
y de los msculos intercostales. El
sistema cerebral medio es la parte
delsistemanerviosoquecontrolala
resprucon (2).
El control normal de la respiracin
esunprocesocomplejoqueinvolu-
cramecanismosdecontrolperifri-
cos y centrues. Los qumorrecepto-
resinvolucrados(detipoperifrico:
cuerpocarotdeo,ydetipocentral:
anivelmedularytallocerebral)res-
ponden a una baja presin arterial
purcu de oxgeno (luC2) hpoxe-
mia- o a un incremento de la pre-
sin arterial parcial de dixido de
curbono (luCC2) hpercupneu- uu-
mentandolafrecuenciayprofundi-
dad de la respiracin. El control de
la frecuencia y profundidad de la
respiracin tambin est modulado
porlaresistenciadelasvasareas,
trastornos del sueo, sensacin de
compresin de la pared torxica y
por otros factores relacionados al
tpo de enermedud de buse (2).
EFECTOSRESPIRATORIOS
ngela Montaz, Mara Anglica Rodrguez
115
Esimportantemencionarqueelvo-
lumen corriente es la cantidad de
aire inspirado y espirado en una
nica respiracin, mientras que la
recuencu resprutoru se reere u
nmero de respiraciones realizadas
en un mnuto. Lu ventucon nor-
mu por mnuto es sucente puru
mantener una buena oxigenacin,
unbalancecido/bsicoymantener
losvaloresdegasesarterialesenun
rungo normu (2).
Los receptores opodes son mem-
bros de una familia de ms de mil
receptores acoplados a la protena
G. Al acoplarse, estos receptores
(ClCRs) uctvun vus nhbtorus
intracelulares que permiten el cie-
rredeloscanalesdecalciovoltaje-
dependentes, estmuun e uo de
potasioydisminuyenlaproduccin
deAMP-c. Estos cambios intracelu-
lares permiten reducir la excitabili-
dadneuronal.
El sistema opioide endgeno es ca-
puz de medur muchos eectos -
siolgicos, tales como, el dolor, el
controldelarespiracin,larespues-
ta al estrs, la termoregulacin y el
apetito(3).
Los receptores opodes se encuen-
tranabundantementeenloscentros
superiores de control de la respira-
cin (Sistema cerebral, la nsula,
el tlamo y la corteza cingular an-
terior).Tambin se localizan en los
cuerpos carotdeos y en el nervio
vago(3).
1.EfectoAntitusgeno
Los opodes son os unttusgenos
mus ecuces conocdos, uctuun so-
brelosreceptoresysupraespi-
nales,aumentandoelumbraldetos
reeu. Lu Codenu es e mus ut-
zado como antitusgeno de accin
central,pordepresindelcentrode
la tos a nivel medular. Deprime el
sistema nervioso central en menor
meddu que u mornu y no ocuco-
nafarmacodependencia
Su eecto se munestu u os 30-45
minutosysemantiene4-6horas.
Lu muyoru de os unugescos opo-
des produce supresin de la tos y
os mus utzudos con este n son:
codenu, mornu, metudonu y me-
peridina(4).
Lu codenu generu eecto unttusge-
noendosisinferioresalasanalgsi-
cas,porlocualprobablemente,este
efecto es mediado por receptores
diferentesalosrelacionadosconla
116
En aquellos pacientes que utilizan
opioides y se encuentran encama-
doslasupresindelatospuedeser
un efecto secundario por lo que se
recomiendaterapiarespiratoriapara
elmanejoadecuadodelassecrecio-
nes de las vas respiratorias y esti-
mularalpacienteatoseractivamen-
teaintervalosregulares(5).
2.Disnea
Lu dsneu se dene como unu sen-
sucon subetvu de dcutud u
respirar. Es un sntoma comn en
pacientes con cncer avanzado y
en otras enfermedades de diferente
etiologa, como enfermedad respi-
ratoria, cardiaca y neuromuscular.
Estudios reportan prevalencia de la
disnea de 54% en pacientes que
fallecen por cncer y de 61% en
pacientesquemuerenporenferme-
dad cardiaca (5). En el enfoque de
os cududos puutvos u dcutud
pararespirartieneunimpactosig-
ncutvo, tunto en e pucente con
unaenfermedadquelimitasuvida,
comoensucuidador(6).
Aun cuando no se conocen con
exactitudlosmecanismosdeaccin
de los opioides sobre la disnea, se
ha postulado que disminuyen la
percepcin de esta sensacin y de
analgesia. Se debe recordar que en
los lactantes la glucuronoconjuga-
cinhepticaesinmadura(4).
Lus doss de codenu recomendudus
comoantitusgenoson:
- Adutos: l5-30 mg/6-8 h (doss
muxmu l20 mg/du) (4).
- Nos de 6 u l2 uos: 5-l0 mg/4-6
h (doss muxmu: 60 mg/du).
- Nos 2-6 uos: 0,25 mg/kg/6h
(doss muxmu 30 mg/du).
lnsucencu renu: Se recomendu
utilizarel75%deladosisdeladulto
en nsucencu moderudu (CCrLcr
30-60 m/mn) y e 50% en cuso de
nsucencu gruve (CCrLcr menor
de 30 m/mn).
Los eectos udversos mus recuentes
sonlaconstipacin,suincidenciaes
mayorqueconotrosopioides,nu-
seas,vmitos,somnolencia,mareos,
vrtigo,confusin,prurito,erupcin
cutnea, raramente sudoracin. En
pucentes con usmu o nsucencu
respiratoria puede desencadenar
nsucencu resprutoru debdo u
aumentodelaviscosidaddelasse-
crecionesbronquialesylasupresin
de reeo de u tos.
117
la ansiedad que ella produce, sin
alterar necesariamente la respuesta
ventilatoria;actananiveldelgirus
cingulado que modula la percep-
cindeladisneadeformaanloga
acomoalivianeldolor.Disminuyen
la sensibilidad del centro respirato-
rio a la hipercapnea y el consumo
deoxgeno,alarepuestaalahipo-
ventilacin y la hipoxia, aumentan
u ecencu ventutoru u eerc-
cioytienenunefectoenlabronco-
constriccin(7).
Lu mornu es e urmuco de eec-
cinenladisneaporquedisminuye
lafrecuenciarespiratoria,esdecir,la
taquipnea,paraconseguirunarespi-
rucon mus ecuz.
Otros mecanismos de accin pro-
puestos son: reduccin de la hiper-
cupnu, de consumo de C2 y de u
funcincardiovascular.
Lu mornu nhuudu no meoru u
disnea,mientrasqueelfentaniloin-
halado podra ser efectivo al igual
que su uso transmucosa (8), por lo
tanto la accin de los opioides en
esta rea es de origen central. Pa-
cientes que previamente reciben
mornu y umertun trutumento puru
ladisnea,respondenenformafavo-
rable con un aumento de la dosis
entre 2550% (9).
Encnceravanzado,elusodeopioi-
desparatratarladisneanoempeora
u pC2 n u pCC2 y dsmnuye u
frecuenciarespiratoria.
Lu mornu, por vu oru, subcutuneu
ointravenosa,eselopioidedeelec-
cin para controlar la disnea. No
hay evidencia de la efectividad de
los opioides inhalados en el mane-
jo de la disnea, aunque se utilizan
enpacientesconcnceravanzadoy
terminal.
Los posbes mecunsmos de uccon
delosopioidesincluyen(5):
- Dsmnucon en u percepcon
centraldeladisnea
- Dsmnucon de u unsedud uso-
ciadaaladisnea
- Dsmnucon de u sensbdud u
lahipercapnea
- Dsmnucon en e consumo de
oxgeno
- Meoru de u uncon curdovus-
cular
3.DepresinRespiratoria
Lu depreson resprutoru se dene
comofrecuenciarespiratoriamenor
a 8 respiraciones por minuto, satu-
rucon de oxgeno menor u 90% e
hpercupnu muyor u 50 mmHg (l0).
Eselefectosecundariomsgravede
losopioides,peroespocofrecuente
118
lasreasquemodulanlarespiracin
se encuentran la corteza prefrontal,
elncleodeltractosolitario,elraf
medio, el locus cereleus y la amg-
dala(3).Estudiosrecientesdemues-
tran que la aplicacin de opioides
endiferenteszonasdeltallocerebral
tieneefectosdepresoresenlarespi-
rucon. Los ugonstus MCl () uec-
tanlosquimioreceptoresdelncleo
detractosolitarioyrafmedio(13).
Lu uccon depresoru resprutoru vu-
raconladosis,vadeadministra-
cin(esmximaporvaendovenosa
y mnima por va oral, epidural o
transdermica)yvelocidaddeacceso
al SNC, que depende de la liposo-
lubilidad.Dosisaltaspuedenafectar
laregulacinvoluntariadelarespi-
racin, sujeta normalmente a con-
trolcortical,dandolugaraloquese
conoce como olvido respiratorio
(14). Se desarrolla tolerancia a la
depresin respiratoria rpidamente
cuandoelopioideseempleadefor-
marepetidayconescaladaprogre-
siva de dosis, para controlar el do-
lor,porloqueenlaadministracin
crnicaelriesgoesmnimo,funda-
mentalmente cuando la va es oral.
Hayquetenerprecaucincuandoel
dolorcederpidamenteynosedis-
minuyenenformaescalonadalas
cuundo se usu mornu por vu oru
en ormu progresvu. Lu depreson
respiratoriaseverapuedeproducirse
cuando se realiza titulacin rpida
conaltasdosis,peroesmuchoms
frecuente en pacientes con proble-
mus pumonures preexstentes. Los
opioides provocan depresin de
la actividad neuronal de los cen-
tros respiratorios del tallo cerebral,
dondeexistenreceptoresy. Los
receptores 2 son os responsubes
deladepresinrespiratoriaydelen-
lentecimiento del trnsito intestinal
(ll). Lu depreson resprutoru tur-
dadespusdelaadministracinde
opioides epidurales es extremada-
mente ruru (0,l u l%), es mprede-
cibleypuedeocurrirconcualquier
opioideyporcualquierva.Entrelos
factoresderiesgoestn:edadavan-
zada, uso concomitante de otros
opioides y depresores del sistema
nerviosocentral,ypacientesqueno
hanrecibidoopioidesanteriormente
y se ncun con doss utus (l2).
Los qumoreceptores centrues te-
nenunafuncinmuyimportanteen
larespiracinylohacenaldetec-
tar cambios del pH. Existen diver-
sas zonas quimioreceptoras en la
mdula ventral y se han localizado
tambin en el tallo cerebral. Entre
119
dosisdeopioidesporquepuedeso-
brevenir depresin respiratoria por
sobredoscucon reutvu. Se puede
decirqueeldoloractacomoan-
tagonistadelosefectosdepresores
delosopioidesanivelcentral(15).
Es importante tener en cuenta que
cuandounpacientebajotratamien-
tocrnicopresentadepresinrespi-
ratoriahayquebuscarotrascausas,
como tromboembolismo pulmonar
o neumonu, entre otrus. Lu doss
de opioides deber ser reducida en
pacientes con mixedema, hipotiroi-
dismo y esclerosis mltiple, pato-
logas ms sensibles a la depresin
respiratoria inducida por estos fr-
macos.
Los opodes deben ser utzudos
con precaucin en pacientes con
aumentoenlaproduccindesecre-
cionesrespiratorias(16).
a.-EnEPOC,debidoaquelosopioi-
des disminuyen la actividad ciliar,
us como tumben e reeo de u tos,
aumentandoeltonobronquial.Estos
pacientesquetienendeporsdismi-
nucin de la respuesta ventilatoria
al aumento de las concentraciones
de CC2 en sungre, responden mus
a la disminucin de las concentra-
cones de C2, por o cuu un uporte
de lC2 utu y utus doss de opo-
despuedendesencadenardepresin
respiratoriasevera.
b.- En patologas que cursan con
unacapacidadrespiratoriareducida
(ensemu, coescooss, etc).
c.-Crisisasmticas.
d.-Pacientesconcorpulmonarcr-
nicotienenmayorsensibilidadalos
opioides por presentar niveles de
CC2 en sungre eevudu y luC2 buu.
Lu depreson resprutoru suee
acompaarse de otros efectos de-
presoresdelosopioidesenelSNC,
como somnolencia, disminucin
del nivel de conciencia, y bradip-
neu. Lu escuu de Rumsuy permte
evaluar la posible presencia de de-
presinrespiratoria.
120
(dosis-respuesta). Si la depresin
respiratoriaesproductodelauti-
lizacin de opioides de larga du-
racin, la naloxona debe ser ad-
ministrada en infusin continua
para evitar la reaparicin de la
depreson (20).
4.RigidezTorcica
Lu rgdez toruccu, conocdu en
Anestesiologacomotraxleoso,
ocurre al administrar altas dosis
deopioides,vaendovenosayen
formarpida.Sepresentadurante
lainduccindelaanestesiacuan-
doseutilizanopioidespotentesy
de accin rpida como fentanilo
o alfentanilo, aunque tambin ha
sdo descrto con mornu (2l).
Puede presentarse imposibilidad
paralaventilacindelpacientey
es reversible solo cuando se ad-
ministran relajantes musculares,
loscualestambinsontilespara
prevenirestosepisodios.
5.EdemaPulmonar
Lu sobredoss de opodes puede
inducir edema pulmonar y bron-
coespasmo no cardiognico. El
edemapulmonarescasiuniversal
en presencia de sobredosis fatal.
Los eectos toxcos drectos y us
reacciones anafilcticas se han
propuesto como posibles meca-
Lu depreson resprutoru es un e-
nmeno de instauracin lenta y
gradual,quepuedeserprevenido
conlavigilanciaadecuadadelpa-
cienteyrevertidoinmediatamente
conlautilizacindeantagonistas
como naloxona (17). Se debe di-
ur unu umpou de 0,4 mg en l0
ml de suero salino y administrar
0,04 mg en ormu repetdu hustu
quemejorelasituacin.
En pacientes tratados con opioi-
des de vida media larga, como
morfina de liberacin retardada,
metadona o fentanilo, se debe
administrar naloxona en infusin
continua para evitar la recurren-
cia de la depresin respiratoria,
yaquelanaloxonatieneunavida
mediacorta(18).Sinembargo,se
hademostradoqueeldoloragudo
parece estimular la respiracin y
antagonizaladepresinrespirato-
ru de os opodes (l9). Lu nuor-
fina tambin es capaz de revertir
ladepresinrespiratoriainducida
pormorfina(15).
En pacientes con cncer y dolor,
suele ser suficiente disminuir la
dosisorealizarrotacindeopioi-
des. En los casos en los cuales se
utiliza naloxona, esta debe ser
administrada en forma repetitiva
121
nismos del edema pulmonar no
cardiognicoinducidoporopioi-
des. Los opodes uectun u be-
racin de histamina, que puede
causar la constriccin de mscu-
los lisos bronquiales e inducir la
exacerbacindelosbroncoespas-
mosydelasma.
Recomendaciones
l. Ruru vez os opodes tenen u
suficientepotenciacomoparaser
ecuces en u tos ntensu. Lu mor-
finaestilparaaliviarlatosintra-
tableenlosprocesosterminales.
2. Lu dsneu es un sntomu que de-
teriora severamente la calidad de
vida, los opioides pueden aliviar
ugunos tpos de dsneu (22), en
especu, u producdu por nsu-
ciencia ventricular izquierda agu-
da, edema pulmonar o procesos
malignos.Esimportanteconocerla
causadeladisneaparautilizarlos
opioidesenformaadecuada.
3. Lu depreson resprutoru es ruru
en pacientes libres de opioides
si se inician con una titulacin
apropiada. Se debe tener precau-
cinenpacientesdeterceraedad,
debilitadosyenaquellosconcon-
diciones pulmonares sub-ptimas
(bronquitis crnica, esclerosis
mutpe, LlCC, entre otrus) (22).
4. Los depresores de SNC (benzo-
diazepinas, barbitricos, alcohol
y otros) incrementan el riesgo de
depresinrespiratoria,siseadmi-
nistran en conjunto con los anal-
gescos opodes (22).
5. Lus respuestus u u hpoxu y u
la hipercapnea son fuertemente
afectadasporlosopioidesyestn
relacionadas con la respuesta de
los receptores ubicados en el sis-
temacerebralmedio(3).
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124
Lu udquscon de un meor conoc-
miento sobre el mecanismo de ac-
cin y propiedades analgsicas de
los opioides ha generado entusias-
mo acerca de su uso ampliado en
diversas condiciones lgicas, tales
comodoloragudoocrnicoysitua-
ciones en las que se limita la espe-
ranza de vida, como pacientes con
cncer o enfermedades terminales.
Sinembargo,todavahaycontrover-
siarespectoasuusoencondiciones
dedolornomaligno,conexpectati-
va de vida prolongada, debido a la
preocupacin sobre sus efectos ad-
versos,principalmenteenelSistema
NerviosoCentral(SNC).Elconsumo
de opodes hu uumentudo de 26%
u l423% en Dnumurcu, Suzu, Aus-
tralia,EstadosUnidos,PasesBajos,
Reno Lndo, Suecu, Nuevu Zeun-
dia, Canad e Israel (1). Brasil para
e uo 2004, u pesur de ser uno de
los pases de mayor consumo per
cuptu de mornu en Amercu Lutnu
(3.08 mg), cercu de u medu mun-
dial(5,67mg)anseencuentramuy
distante de los pases desarrollados
como Austria (115.71 mg), Canad
(64,17mg)yEstadosUnidos(48,81
mg) (2).
Los eectos de os opodes en e
SNC son variados y no se conocen
completamente. Se cree que pue-
deninterferirenelestadodenimo,
concentracin, memoria, actividad
psicomotora y en la adquisicin,
procesamiento, almacenamiento y
recuperacindelainformacin,por
o que us decencus cogntvus
pueden poner en riesgo el funcio-
namientodelospacientesencuan-
to a sus actividades fsicas, trabajo,
uctvdudes socues y oco (l). Los
opioidesfuertessonanalgsicossin
efecto techo y, por lo tanto, consti-
tuyenelnicotratamientosistmico
puru e door progresvo. Lu expo-
sicin prolongada a estos frmacos
y, en consecuencia el aumento de
la supervivencia de estos pacientes
ha proporcionado la posibilidad de
monitorizacindelafuncincogni-
tiva,loquepermitenoslodemos-
trar la aparicin de los efectos ad-
versos conocidos, sino tambin un
efectoemergentesobreelSNC,lla-
EFECTOSDELOSOPIOIDESENELSISTEMANERVIOSO
CENTRALYENELFUNCIONAMIENTOCOGNITIVO
Joao Batista, Mirlane Cardozo, Paola Daz, Antonio Tamayo
125
mado sndrome de neurotoxicidad
inducidaporopioides,enelcuallos
trastornos cognitivos se presentan
enformaprecoz(3).
EfectossobreelSistema
NerviosoCentral(SNC)
Los eectos de os opodes sobre e
SNC son diversos, no se conocen
completamente, dependen de las
caractersticas de los receptores a
losqueseunenylosmsimportan-
tesson:analgesia,sedacin,euforia
ydepresinrespiratoria.Coneluso
repetido,elpacientepuededesarro-
llartoleranciaaestosefectos(4).
Recentemente, os eectos udversos
en el SNC se categorizaron en tres
grupos:elprimeroincluyelosefec-
tosquereducenelniveldeconcien-
cia,comosedacin,somnolenciay
trastornosdelsueo;enelsegundo
grupo estn los efectos al sistema
funcional cognitivo (pensamiento,
capacidad de reaccin, deterioro
psicomotor, delirio, alucinaciones,
sueosypesadillas),yeneltercero
est el efecto txico directo de los
opioides en las neuronas, que in-
cluye mioclonas, hiperalgesia y la
tolerancia(5).Estasdosltimascon-
dicionessediscutenconmsdetalle
enotroscaptulos.
1.-CambiosenelNiveldeCon-
ciencia
-Sedacin/somnolencia
Los opodes nducen sueo de uc
despertar,asociadoconpocoonada
deamnesia,independientementede
la fuente del dolor. En dosis ms
utus de unugescos, u mornu u-
teru os putrones de sueo RLM y
sueo no-RLM. Lu seducon es mus
frecuenteconelusodecompuestos
nuturues como mornu (20-60%)
que con sintticos como hidromor-
fona(37%)oconasociacindean-
tidepresivosytranquilizantes(6,7).
Lu seducon/somnoencu estu pre-

senteenlamayoradelospacientes
sintratamientoprevio,enlosancia-
nosyalmomentodeaumentarlado-
ss. Ls benecosu puru os pucentes
concnceravanzado,quenecesitan
relajarse, descansar o ventilacin
mecnica, pero con el uso crnico
pueden desarrollar tolerancia y ser
este el primer signo de sobredosis
de medicamentos. En este caso, se
debe considerar la reduccin de la
doss en un l0-l5%, s dsmnuye e
dolor(EVAmenos4)ysiseexclu-
yenotrascausas(hidroelectrolticas,
metablicas, infecciosas y lesiones
delSNC).
126
Lu seducon/somnoencu puede estur
presenteinclusoconladosismnima
capaz de causar analgesia acepta-
ble, en este caso puede tratarse
conlaadministracindemetilfe-
nduto (2,5 u l0 mg-VC en u mu-
anayenelmedioda)onaloxo-
na, pero estos deben evitarse en
pacientescondelirio,alucinacio-
nes,psicosisomioclonas(8)yse
debeajustarladosisenpacientes
conhepatopatas(9).
2.-CambiosdelSistemaFuncional
CognitivoyDelirio
El sistema funcional de los esta-
dios cognitivos de la informacin
est conformado por la percepcin,
aprendizaje, memoria, atencin, vi-
gilancia, razonamiento y resolucin
de problemas. Con frecuencia, el
funcionamiento psicomotor (tiempo
dereaccin,tiempodemovimiento,
la velocidad de rendimiento) se ha
ncudo en este concepto. Lu uec-
tacindelafuncincognitivapuede
ponerenriesgoelrendimientodelos
pacientes en sus actividades fsicas,
trabajo, interacciones sociales y re-
creativas,ascomoelentendimiento
y u udherencu u trutumento (l0).
Secreequeelusodeopioidespue-
deinterferirconlaadquisicin,pro-
cesamiento, almacenamiento y re-
cuperacin de informacin (1,11) y
acarrear alteraciones psicomotoras,
delhumor(euforiaydisforia),dela
concentracin,memoriaytiempode
reuccon (l2,l3). Ademus, e estres y
el sufrimiento causado por el dolor,
pueden generar cambios cognitivos
de manera aislada. Estudios en vo-
luntariossanos,conpocaoninguna
127
exposicin a frmacos psicoactivos,
han demostrado poca tendencia a
la disfuncin cognitiva, despus de
la administracin de opioides (14);
tambinsehademostradoqueeluso
deopioidespareceserseguro,desde
elpuntodevistacognitivo,sincausar
interferenciaenfuncionescomocon-
ducirunvehculodemotoromane-
jarmaquinaria(15).
Ln numero sgncutvo de pucen-
tes en cududos puutvos (25-75%)
desarrolla una especie de delirio en
elcursodelaenfermedad.Elcuadro
suele ser multifactorial y se carac-
teriza por un estado alterado de la
conciencia,deinicioagudo(horaso
dus) y curso uctuunte, ucompuu-
do por dect de utencon y detero-
ro cognitivo. Para el diagnstico, se
recomienda emplear el Mtodo de
Lvuuucon de Conuson (CAM s-
glaseningls-),herramientasencilla
y de rupdu upcucon. Los proeso-
nues de suud necestun dentcur
las principales causas (Tabla 1A) y
factores de riesgo del delirio (Tabla
l), u n de udoptur meddus pre-
ventivas(16,17).
Los medcumentos pueden ser un
factor desencadenante de delirio en
e 2l% de os cusos (l8), pero u stu
incluyeantidepresivos,anticolinrgi-
cos,benzodiazepinas,opioides,inhi-
bdores H2 y dgoxnu.
Cualquierevaluacindeldelirioco-
mienza con una cuidadosa revisin
delaprescripcinencursoylasus-
pensinosustitucinporotrosme-
dicamentos que no presenten este
riesgo.
Elmedioambientedelpacientetam-
ben debe ser unuzudo: huy ugun
factor que puede estar contribuyen-
Tabla1-ATabla1-B
128
do a la incomodidad o la agitacin
durunte u evuuucon: A menudo,
el cambio de los pequeos detalles
es sucente puru ogrur e exto en
e contro de dero. Lus meddus
no farmacolgicas se resumen en la
1ubu 2.
S estus no son sucentes, se debe
indicarhaloperidol,vaoralosubcu-
tuneu, en unu doss ncu de 0,5 u
l mg y repetr cudu 30 mnutos hus-
ta llegar a la sedacin del paciente
y control de los sntomas, sin riesgo
deaspiracinsecundariaasedacin
excesiva.
En general, en los das posteriores,
ladosisrequeridaesde3-5mgylas
ndcucones deben ncur 50% de
ladosisdemaneraregular(16).Otras
opciones de tratamiento son: Olan-
zupnu: Doss ncu vu oru: 2.5 5
mgalacostarseyrisperidona:Dosis
ncu vu oru: 0.25-0.5 mg dos ve-
ces al da, se puede utilizar dosis a
demundu de 0.25-0.5 cudu 4 horus
hasta4mg/da.
Se recomienda esperar como mni-
mounasemanaantesdeincrementar
la dosis por encima de 1.5 mg dos
veces al da en pacientes de riesgo
(adultos mayores o fragilidad, pa-
centes con nsucencu renu o he-
ptica).Enestoscasosserecomienda
referiralpacienteconelespecialista.
Ln os utmos dus de vdu, e 20%
delospacientesesrefractarioaltra-
tamientoconvencional.
3.- Evidencias sobre los Efec-
tosdeOpioidesenlafuncin
cognitiva, en pacientes con
dolorcrnicooncolgico
Lus decencus cogntvus son re-
cuentesenlapoblacindepacientes
con cncer, por motivos relaciona-
dosconlaenfermedad.Enunidades
decuidadospaliativos,alingresose
puede observur de un 20-40% de
pucentes con estus decencus, o
Tabla2.
129
cuu uumentu hustu un 80-90% untes
demorir.Encnceravanzado,seha
estimado que el deterioro cognitivo
tieneunaduracinmediade16das
untes de u muerte (l2).
Enlaactualidad,hayuncrecientein-
ters en las secuelas cognitivas que
puedenresultardelcncerysustra-
tumentos. Los pucentes con door
por cncer a menudo usan combi-
naciones de opioides y adyuvantes,
comoantidepresivosy/oanticonvul-
sivos, lo cual junto al cncer y la
quimioterapia, puede contribuir en
forma directa al deterioro cognitivo
o indirectamente, dejando a los pa-
cientes vulnerables a los efectos de
losopioides(19).
No se ha descrito que el dolor solo

puede causar disfuncin cognitiva,
pero la ansiedad y la depresin son
los trastornos emocionales que, por
lo general, cursan con el dolor de
larga duracin y el cncer, lo cual
puede conducir a efectos deletreos
cogntvos. Los trustornos de unse-
dad implican procesos mentales re-
tardados, pensamientos bloqueados
y queus de dect de memoru. Lu
depresin puede reducir el rendi-
mientocognitivodelospacientes,en
laspruebasdevelocidaddeprocesa-
mento, utencon y memoru (20). lor
otra parte, el dolor puede intervenir
como un factor de estrs mental y
antagonizar los efectos sedantes de
opodes (2l).
Recentemente, unu revson sstemu-
ticadelaliteraturaevalulafuncin
cognitiva de pacientes con cncer y
elusoprolongadodeopioides.En6
de os l0 ensuyos cncos seecco-
nados, se demostr una asociacin
entreelpobrerendimientocognitivo
(tiempo de reaccin, la atencin, el
equilibrioylamemoria)ylosopioi-
des.Sinembargo,latoleranciaaes-
tos efectos cognitivos generalmente
seevidencidespusdealgntiem-
po (22).
Aunque son tiles, estos resultados
no son extrapolables a la poblacin
con cncer avanzado, en la cual el
deterioro cognitivo es ms frecuen-
te, la vulnerabilidad es mayor y hay
unacomplejainteraccindefactores
etiolgicosasociados.
Sinembargo,laevidenciadisponible
sugiere que la administracin crni-
ca de dosis estables de opioides en
pacientesconcncer,nodebeinter-
130
ferir en la actividad laboral o en la
capacidaddeconducirautomviles,
siempre que hayan sido realizadas
prevumente por e pucente (23,24).
Hahabidounaumentodelalongevi-
dad en los pacientes con cncer de-
bdo u u ecucu de trutumento on-
colgico,sinembargoeldolorsevero
estpresenteyesnecesarioelusode
opioidesfuertesquepuedenalterarla
funcincognitivaconmayorfacilidad
que al resto de la poblacin, lo cual
modcu u cudud de vdu de este
grupoetario,porloqueserecomien-
daseguirlasindicacionesdescritasen
el captulo de uso de opioides en el
adultomayor.
4.-EvidenciasdelosEfectosde
Opioides en la Funcin Cog-
nitiva de Pacientes con Dolor
CrnicoNoOncolgico
Lu prescrpcon cncu duru de os
opioides en pacientes con cncer es
claraysusefectosdeletreossobrela
funcin cognitiva no parecen repre-
sentar una gran preocupacin. Sin
embargo, su uso en pacientes con
cncer al inicio de la enfermedad y
en pacientes con dolor crnico no
oncolgico son controversiales y es-
cusos. Los estudos que evuuun e
deteriorocognitivosonlimitadosy,en
general,proporcionanunaseriedere-
sultadoscontradictorios.
Lorenz y co demostruron unu meoru
de la funcin cognitiva, en conjunto
con alivio del dolor, en 6 pacientes
condolorcrniconomaligno,sinan-
tecedentes de consumo de opioides,
quenes ueron trutudos con mornu
oru (30-l50 mg /du) (25).
Un estudio prospectivo con 19 pa-
cientescondolorcrniconomaligno,
evaluadosantesydespusdelcontrol
del dolor con opioides de liberacin
prolongada,noreportdeteriorodela
uctvdud cogntvu (26).
Algunosautoressugierenqueeldolor
puede ser un factor de modulacin
de u nuencu negutvu de os opo-
desenlaatencinylacognicin,es
decir, el dolor podra actuar como
un antagonista del bajo rendimiento
cognitivo inducido por los opioides,
talcomoseobservaconladepresin
respiratoriainducidaporopioides,es
decir,queestaaparececuandoeldo-
or desupurece (27).
131
intervencin farmacolgica y/o no
farmacolgica para prevenir la apa-
ricin de disfuncin cognitiva aso-
ciada con la escalada de dosis de
opioides.
Lus estrutegus puru u prevencon de
ladisfuncincognitivayeldeliriose
resumenenlaTabla3.
Los opodes pueden nducr cuudros
deletreosenelSNC,caracterizados
porsntomasneuropsiquitricos(con-
uson, dect de utencon, perddu
de memoria, delirios, alucinaciones
y moconus) (30). Lus moconus
son los movimientos involuntarios y
repetitivos, breves, del tipo de des-
cargas causadas por contracciones
Una revisin sistemtica de Kurita y
co dentco soo dos ensuyos con-
trolados aleatorios con mayor nivel
deevidencia,enlosquenoseobser-
v ninguna alteracin de la funcin
cognitiva en los pacientes con dolor
crnico no oncolgico tratados con
opodes (28,29).
EstrategiasparalaPrevencin
del Delirio y Disfuncin Cog-
nitiva
El uso prolongado de opioides para
el tratamiento del dolor oncolgico
y no oncolgico debe realizarse en
conjunto con una evaluacin mul-
tdmensonu, u n de dentcur
factoresderiesgoenunaetapatem-
prana, que podran guiar hacia una
Tabla3.
132
musculares (mioclonas positivas)
o breve prdida de tono muscular
(mioclonas negativas) de uno o va-
ros membros (3l), se cuscun en
soogcus, epeptcus, sntomutcus
y esencues (32). Ln estus utmus se
incluyenlasinducidasporopioides,
caracterizadas generalmente por ser
sacudidas dolorosas, simtricas o
contracciones abdominales y su in-
cidencia vara ampliamente de un
2,7% u 87%.
Probablemente todos los opioides
pueden desencadenar mioclonas,
s e pucente presentu nsucencu
renal, deshidratacin o interaccin
farmacolgica,enespecial,conanti-
depresvos, untpscotcos y untnu-
matoriosnoesteroideos(8).
Los pucentes que recben mornu
porvaoralpresentanunaprevalen-
cia tres veces mayor de mioclonas
quelostratadosporvaintravenosa.
Estas son una manifestacin de la
hiperexitabilidad neuronal provoca-
daporlosopioidesysusmetabolitos,
sinosontratadaspuedendesencade-
nur convusones. Lu neurotoxcdud
puede revertirse disminuyendo la
doss de mornu, cumbundo u vu
deadministracinyconhidratacin
(33).
Alucinaciones
Pueden presentarse sin que haya
delirio, con funciones intelectu-
ales intactas y sin alteracin de la
conciencia, las cuales se denomi-
nan alucinaciones orgnicas. Su
causa parece ser la acumulacin
de metabolitos de los opioides, pu- metabolitos de los opioides, pu- de los opioides, pu-
eden reportarse alucinaciones vi-
suales, tctiles y auditivas. Deben
descartarse otras causas como las
metablicas, metstasis cerebrales o
menngeas,usodebenzodiacepinay
psicoactivos, alcohol o sndromes de
abstinencia(8).
Lu hperugesu y u uodnu son
manifestaciones de la neurotoxici-
dad, evaluados en otro captulo de
estemanual.
ConsideracionesFinales
El sistema endgeno opioide-re-
ceptor es el nico sistema biolgi-
co analgsico del cuerpo humano
que modula directamente el dolor
de intensidad progresiva, el resto
acta de manera indirecta y con un
efecto limitado. Por lo tanto, el uso
de opioides debe seguir protocolos
especcos, que proporconen un
tratamientoinmediatodelosefectos
adversosenelSNC.
En general, la evidencia actual no
muestra ninguna alteracin mnima
o sgncutvu en e unconumento
cognitivoduranteeltratamientocon
opioides. Sin embargo, todava se
debe ser cauteloso, ya que un solo
casodedisfuncinpuedeconducira
accidentesgraves.
Estos conceptos deben explicarse a
los profesionales de la salud, con el
objetivo de evitar los prejuicios al
momento de tratar el dolor, recono-
cidocomounaafeccinquedebere-
ducirsealmnimoyqueelaliviodel
dolor es un Derecho Humano que
debealcanzarse.
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136
Opioides endgenos y el sis-
temainmune
Receptoresopioidesperifricos
Hacealgunosaossedemostrque
los opioides no tienen accin slo
enlosreceptorescerebralesyenla
mdula espinal, sino que tambin
actan en las neuronas sensoriales
perifricas, lo que llev a analizar
lavadeaccindeestassustancias
ueru de SNC (l,2).
L estmuo dooroso numutoro
en los tejidos perifricos es consi-
derado como un gatillo para la re-
gulacindelosreceptoresopioides
en neuronus sensorues udutus. Lu
numucon ocurre unto u u pro-
liferacin de receptores opioides
en las terminales sensoriales pe-
rifricas, a travs de la ruptura de
una barrera perineural que facilita
el acceso de estas sustancias a sus
receptoresyaunbajopH,quepue-
deaumentarelefectoagonistapor
interferirenlainteraccindelosre-
ceptoresopioidesconlasprotenas
G(3,4).
Durunte u numucon, huy unu re-
gulacin ascendente de los recep-
tores opioides en el cuerno dorsal
de la mdula espinal y, en conse-
cuencia,unaumentodeltransporte
axonal de receptores hacia la pe-
riferia, estimulado por citocinas y
el factor de crecimiento neuronal,
que provenen de ugur de u nu-
macin. Todo este proceso resulta
enunaaltadensidaddereceptores
opioides en las terminales nervio-
sas perifricas, que contribuyen a
u ecucu untnocceptvu de os
opodes en os tedos numudos.
En las etapas iniciales (primeras
horus) de u respuestu numutoru,
hay una contribucin, tanto de los
receptoresopioidescentralescomo
delosperifricos,mientrasqueen
las etapas ms tardas (varios das)
la analgesia endgena es mediada
principalmente por los receptores
perifricos,quesevuelveentonces
mspredominanteconladuracin
e ntensdud de u numucon (l,5).
OPIOIDESYELSISTEMAINMUNOLGICO
Joao Batista, Mirlane Cardozo
137
Opioidesendgenos
Actualmente se conocen tres fami-
lias de pptidos endgenos, que
son expresados y regulados en
granulositos, macrfagos y linfoci-
tos. Cada familia se origina en un
gen distinto y de uno de los tres
precursores proteicos que son la
Pro-opiomelanocortina (POMC),
la Proencefalina (PENK) y la pro-
dnornu, que son procesudos en
endornu, enceunu y dnornu.
Estos pptidos exhiben diferen-
tes undudes por os receptores
opodes: (endornu y enceu-
na), (enceunu y endornu) y
(dnornu) y son detectudos en
variasclulasinmunes(6).
A partir de modelos animales, se
evidenci que concomitantemente
con os eectos pronumutoros y
prolgicos que son mediados por
una mirada de mediadores libe-
rados en los tejidos lesionados,
hay mecanismos endgenos que
contru-reguun e door y u nu-
macin. En forma consistente, en
experimentosconcncerseoyen
humanos sometidos a operaciones
derodilla,lainyeccinlocaldean-
tagonistasdeopioidesenlaszonas
numudus provoco exucerbucon
del cuadro lgico (7). Esto indica
quelospptidosopioidessoncon-
tinuamente liberados y tienen una
accincombatientedeldolor.
En estudios con ratas, se demostr
que en los leucocitos atrados y
migrados en direccin al lugar de
la lesin del tejido y que contiene
opioides endgenos, hay una co-
expresin de receptores de qui-
miocinas y bradicinina. Cuando se
produce la reduccin drstica de
granulocitos, inmunosupresin o
bloqueodequimiocinasyneuroci-
ninas, disminuye en forma impor-
tunte u untnoccepcon (8-l0). lor
contrapartida, hay una mejora de
u unugesu cuundo se trunseren
linfocitosalognicosogranulocitos
en los casos de inmunosupresin
(ll,l2).
Se conocen otros lugares de pro-
duccin de opioides endgenos,
talescomolasglndulasadrenales,
u hposs y us neuronus uerentes,
138
sin embargo no poseen la impor-
tanciadelasclulasproductorasde
us zonus de u numucon (l3).
Implicacionesclnicas
Los receptores opodes estun pre-
sentes en las terminales perifricas
de las neuronas sensoriales y son
cupuces de producr unugesu. Los
pptidosopioidesseencuentranen
las clulas sinoviales, mastocitos,
linfocitos, granulocitos y macrfa-
gosquemigranalaszonasdelale-
sin(14,15).Elbloqueoderecepto-
resdelareginintraarticulardelas
rodillas de humanos, con la admi-
nistracinlocaldenaloxonagenera
un aumento importante del dolor
postoperatorio. Estos datos sugie-
renqueensituacionesdeestrs,los
opioidessontnicamenteliberados
en os tedos numudos y uct-
van receptores perifricos opioides
capaces de atenuar el dolor. Esto
constituye un nuevo concepto de
control intrnseco del dolor que
involucra los mecanismos tradicio-
nalmente utilizados por las clulas
delsistemainmunepararesponder
a sus agresores. Tambin prueba
nuevosplanteamientossobredolor
asociadoauncompromisodelsis-
tema inmunolgico, en pacientes
concnceryotrasafecciones.
El aumento de la produccin, mi-
gracin y liberacin de opioides
endgenos a partir de las clulas
inmunes puede ser una nueva op-
cin para el desarrollo de agentes
que actan perifricamente y no
estn involucrados con los efectos
centrales indeseables de los opioi-
desexgenos.
Opioidesexgenosyelsistemain-
mune
Lu udmnstrucon de opodes pue-
de afectar el sistema inmune por
varias vas, aunque todava hay
muchaincertidumbre,yaquenose
conocelamejorformademedirlos
efectos,elvalordelaproliferacin
yfuncionalidaddelinfocitos,dela
evaluacindelacomunicacinen-
trelasclulasnidelbalancedeci-
tocinas,ademsesnecesariocom-
prender e sgncudo boogco de
los cambios. Adicionalmente, la
mayoradelosestudiossehanrea-
139
lizadoenorganismosnosometidos
aldolor,loquepuedealterarlain-
terpretacindelosresultados(16).
Mecanismos de inmunomodula-
cininducidosporopioides
Los expermentos in vitro han
comprobudo que u mornu y
otros opioides perjudican la fun-
cin quimiotxica y fagoctica de
os neutroos y monoctos, redu-
cenlasrespuestasefectorasdelos
linfocitos B yT, as como tambin
aumentanlaapoptosisdeloslinfo-
citos y las clulas fagocticas (17-
19).
Los estudos invivohandemostra-
dotambinunefectoindirectode
los opioides, especialmente de la
mornu, que nvoucru unu reduc-
cindelafuncindeloslinfocitos
nuturu ker y de u uctvdud pro-
liferativalinfocticaenrespuestaa
mitgenos, supresin de citocinas
numutorus, udemus de u uctvu-
cin del sistema nervioso simpti-
coquepromueveelevadosniveles
denoradrenalinayestrelaciona-
daconlainmunosupresin.
Estosefectosparecenestarrelacio-
nados con la regulacin descen-
dente de la protena cinasa C, las
accionesmediadasporlasomatos-
tatina, al compromiso de enzimas
proapoptticasylaalteracindela
berucon de oxdo ntrco (20,2l).
Administracin aguda de opioides
yelsistemainmune
Lu mornu udmnstrudu en ormu
aguda tiene efecto inmunosupre-
sor, an en dosis diversas que va-
run de 5 u 50 mg/kg (22-26). Sn
embargo, con otros opioides, este
cuadro cambia, ya que con fenta-
nilo el efecto es transitorio y con
buprenornu y trumudo no ocurre
(27,28). Ls probube que os opo-
des sintticos exhiban este efecto
por su interaccin ms dbil con
los receptores opioides de los leu-
cocitos.
Unaspectoimportantedeloscasos
agudosesqueeldolorestrelacio-
nado de por s a la inmunosupre-
sin, alterando la recuperacin de
eventos agresivos como los proce-
dmentos qururgcos. Los pucen-
140
tes en recuperacin postquirrgica
presentanreduccinimportantede
la actividad proliferativa linfocita-
ria, de la inmunidad mediada por
clulas,ademsdelaalteracinen
e buunce de os noctos 1. Lus
repercusionessonmsdifcilesen
cuantomayoreslaoperacinyel
dolor. Por ello, el empleo de los
opioides puede ser considerado
beneco y hu sdo demostrudo en
estudios.
Administracin crnica de los
opioidesyelsistemainmune
En humanos, un estudio realizado
con mornu oru resuto en unu
supresin importante de la activi-
dad citotxica celular dependiente
de anticuerpos en comparacin con
controles,sinembargo,enrelacina
ACLNl no ue observudu unu deren-
cu mportunte entre os grupos (29).
No se encontraron trabajos que
examinen el papel de la exposi-
cin a los opioides en relacin a
lacomplicacindeindicadoresen
individuosinfectadosqueestnen
undudes de terupu ntensvu (30).
En pacientes con quemadura, fue
observadoalgntipodeperjuicio,
comomenortiempoparalaprime-
ra infeccin, sin embargo este re-
sultadonopuedesergeneralizado
en vrtud de u dcutud de u res-
puestadelmodelodeestudioyde
lagranposibilidaddeperjuicio(31).
RelevanciaClnica
Aunque varios estudios apunten a
un efecto inmunodepresor de los
opioides, la relevancia clnica de
estas observaciones contina in-
ciertaysirvenapenascomounpre-
requisitoparaqueserealicennue-
vasinvestigacionesenestarea.En
laactualidad,noesposiblerealizar
recomenducones dentvus puru
laaplicacindeopioidesenlasms
variadas situaciones de la prctica
clnicaenrelacinalasconsecuen-
ciasinmunolgicasdeestosfrma-
cos.Envistadequecadasustancia
parece tener un efecto diferente,
deben realizarse estudios adicio-
nales con otros opioides, adems
de u mornu. Ademus, subpobu-
cones especcus, tues como os
inmunodeprimidos y pacientes en
estado crtico, deben ser objeto de
investigacin.
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Los unugescos opodes son con-
sideradosmedicamentosaltamente
efectivosparaelcontroldeldolor,
deallquesuutilizacinenlosl-
timosaosseacadavezmayor,no
slo en el manejo del dolor agu-
do,sinoespecialmenteeneldolor
crniconomalignoydolorcrni-
co oncolgico. Se conoce que los
opioides tienen efecto a nivel del
SistemaNerviosoCentralysedes-
cribe su impacto en la regulacin
de las hormonas. Para entender
dicho efecto es importante recor-
dar el funcionamiento del eje Hi-
potuumo-Hposs. L hpotuumo
produce un grupo de hormonas
que van a regular la liberacin de
otrus u nve de u hposs y u su
vez ejerzan accin sobre distintos
rganos. El Hipotlamo produce:
Hormonu Lberudoru de 1rotrop-
nu (1RH), Hormonu Lberudoru de
Hormonu de Crecmento (CHRH),
Hormonu Lberudoru de Cortco-
tropnu (CRH), Hormonu Lberudo-
ru de Conudotropnu (CnRH). Lu
hposs unteror por medo de u
accin hipotalmica produce: Ti-
rotropina (TSH) y prolactina, Hor-
monadeCrecimiento(GH),Folicu-
oestmuunte y Lutenzunte (lSH Y
LH) y AC1H, y u hposs posteror
segregavasopresinayoxitocina(1).
L eecto de u mornu u nve h-
potalmico induce a la inhibicin
de u berucon de CnRH y uctor
berudor de Cortcotropnu (CRl) y
como consecuencia disminuye la
concentrucon de LH , lSH , AC1H
y etu endornu en u crcuucon
(2). (lg l)
EFECTOENDOCRINODELOSOPIOIDES
Belkis Vsquez, Mara del Rosario Berenguel
Figura1.
145
Lu dsmnucon de us hormonus
hposurus produce descenso de
cortisol y testosterona sin afectar la
secrecon de trotropnu. Los ugons-
tasopioidesaumentanlaliberacin
deprolactina,lahormonadecreci-
miento,lavasopresinaylaoxitocina
(3).Estndescritasalteracionesenel
metabolismodelainsulinaylaglu-
cosa(4).
L ee Hpotuumo-Hposs-Conu-
dal controla la produccin de las
hormonas sexuales primarias, tes-
tosterona (andrgenos) y estradiol
(estrgenos), comenzando con la
secrecin por el hipotlamo de la
Hormonu Lberudoru de Conudotro-
pnu (CnRH). Lu CnRH estmuu u
hposs puru secretur Hormonu Lu-
tenzunte (HL) y locuo Lstmuun-
te (FSH), las cuales son liberadas a
lacirculacinsistmicayestimulan
las Gnadas (Testculos y Ovarios)
secretandotestosteronayestradiol.
Elestradiolessecretadoporlostes-
tculosatravsdelaaromatizacin
de la testosterona y la testosterona
essecretadaporlasclulastecales
delosovarios(1).
Lus hormonus sexuues eercen
eedbuck negutvo sobre e contro
de u secrecon de CnRH, LH y lSH
en e hpotuumo e hposs respec-
tivamente.
L ee Hpotuumo-Hposs-Conu-
dalesreguladoporvariosfactores.
Existeevidenciadequelosopioides
endgenos- exgenos pueden ligar-
seareceptoresopioidesaniveldel
hipotlamo,peropotencialmenteen
u hposs y testcuos, nhbendo
u uncon gonudu (2,5). (lg 2)
Figura2.
146
Lu nhbcon de u berucon de
hormonashipotalmicasydelahi-
poss unteror nducdu por opo-
des, trae como consecuencia una
produccin inadecuada de hor-
monas sexuales llamada Hipogo-
nadismo. Dentro de los sntomas
producidos por el Hipogonadismo
se describen: disminucin de la l-
bido,disfuncinerctil,infertilidad,
depresin y ansiedad, disminucin
delamasamuscular,caloresysudo-
racin nocturna, fatiga, amenorrea,
galactorrea(mujeres),osteoporosisy
fracturas(5).
En la revisin realizada de los l-
tmos l0 uos, os estudos hucen
nfasisenelefectodelosopioides
aniveldelsistemahipotlamohip-
ss gonudu. L desurroo de este
captulo se presenta de la siguiente
manera: 1) Efecto de los opioides
en e sstemu Hpotuumo-hposs
gonadalentresgruposdepacientes
(pacientes adictos a opioides, pa-
cientescondolorcrniconomalig-
no bajo tratamiento con opioides y
pacientescondoloroncolgicobajo
trutumento con opodes). 2) Lvu-
luacindiagnstica.3)Tratamiento.
4)Efectodelosopoidessobreotras
hormonas.5)Conclusiones.
Hipogonadismo en Adictos a
OpioidesyenPacientesTrata-
dosporAdiccin
Varios estudios en adictos a hero-
na demostraron disminucin en los
nivelesdetestosteronaenhombres,
con descenso de LH y lSH. L es-
tudiorealizadoporMendelsonJHy
colaboradoresen1975(6)demostr
elretornoalanormalidadenlosni-
velesdetestosterona1mesdespus
delasuspensindelaherona;sugi-
riendoqueelefectodelosopioides
sobreelsistemaendocrinoesrever-
sible.
Varios estudios en donde se man-
tiene tratamiento con metadona a
pacientes masculinos demostraron
dsmnucon de os nvees de LH y
testosterona;siendounodeesoses-
tudioselrealizadoporDanielHW
(7)quiendemostrlarelacindosis-
efecto con metadona, y en el cual
aquellos pacientes que recibieron
buus doss (l0 u 60 mg) no presen-
taronsupresinenlosnivelesdetes-
tosterona;mientrasquelosquereci-
beron utus doss (80-l50 mg) s o
presentaron. Otro estudio compar
lafuncinendocrinaen17hombres
udctos trutudos con buprenornu,
37 tratados con dosis alta de meta-
donay51controlessanos;losresul-
147
tados demostraron que los tratados
con buprenornu tenun utos nve-
lesdetestosteronaybajafrecuencia
en la disfuncin sexual comparado
con pacientes tratados con meta-
donu. Los vuores de testosteronu
en os trutudos con buprenornu no
dreron de os controes sunos, u
raznqueplantealadiferenciaentre
losdosopioidesesposiblementeel
hecho de que u buprenornu no es
agonistamupuroyconaccinanta-
gonstu kupu (8,9).
Hipogonadismo en Pacien-
tes con Dolor Crnico en
Tratamiento Prolongado
conOpioides
Elhipogonadismopresenteenhom-
bres bajo tratamiento crnico con
opioides oral, transdrmico o in-
tratecal est descrito; pero aunque
se describen similares cambios en
mujeres que reciben opioides in-
tratecal, no ha sido documentado
dicho efecto en mujeres con trata-
miento opioides transdrmico, ni
oral de manera sostenida. Un estu-
do recente en 47 mueres entre 30
y75aosconsumidorascrnicasde
opioide oral o transdrmico para el
control del dolor no maligno com-
parado con 68 mujeres no consu-
midoras de opioides demostr una
disminucinenlosnivelesdehasta
48% a 57% de testosterona, estra-
diolyDHEASentrelasconsumido-
rascrnicasdeopioideconunvalor
p sgncutvo, udemus de reduccon
de LH y lSH (l0).
En relacin al hipogonadismo se-
cundarioalusodeopioidescrnico
en el manejo de dolor crnico en
hombresexisteunmayornmerode
estudos. Ln estudo con 20 pucen-
tes masculinos sobrevivientes de
cncerquetenantratamientoopioi-
de equvuente u 200 mg de mor-
na/daalmenospor1ao,demostr
nvees buos de testosteronu, LH y
alteracinenlafuncinsexual(11).
Esteestudionoconsiderelusode
grupo control que pudiera demos-
trar la relacin causal, por lo que
u nudud ue determnur u pre-
valencia de hipogonadismo. En un
estudo recente con 26 pucentes
(l2 muscunos y l4 emennus) en
tratamiento con opioide equivalen-
teaunpromediode671mg/dade
mornu, durunte u menos l uo por
dolorcrniconomalignodemostr
que hubo mayor prevalencia de hi-
pogonadismoenloshombres(75%)
que en mueres (2l%) con un vuor
de p<0,0l. Dudo que se conoce e
148
hipogonadismocomofactorderies-
goparaladisminucindeladensi-
dadmineralsea,enesteestudiose
encontro osteopenu en e 50% de
os hombres y 2l% de us mueres
(p=ns) (l2). Ls de hucer resutur que
en este estudio no se determin la
prevalenciadeotrosfactoresderies-
goparaladisminucindeladensi-
dadmineralseacomobajaingesta
decalcio,nivelesbajosdevitamina
D,inactividad,etc.
Efecto de los Opioides sobre
otrasHormonas
A pesar de que no se ha visto alte-
racin de la funcin tiroidea por el
uso de opioides de manera crnica
(13), algunos estudios encontraron
variaciones en los niveles de corti-
sol,prolactina,vasopresinayoxito-
cnu (9,2). Se hun descrto tumben
alteracionesenelmetabolismodela
insulinaylaglucosa(4).
Hipogonadismo y Sensibili-
dad
Dos estudios preclnicos en anima-
les evidenciaron un aumento en la
sensibilidad al dolor con la reduc-
cin en los niveles de testosterona
(14).Elhipogonadismopuedeinter-
ferir con la accin antinociceptiva
de los opioides, por lo que surgi
lahiptesisdequeelfenmenode
hiperalgesiainducidaporopioidesy
latoleranciaaopioidespuedeseren
partedebidoa:1)unincrementoa
la sensibilidad producida por hipo-
gonudsmo o 2) ntererencu con u
analgesiaopioideporreduccinde
hormonasgonadales(9).
Diagnstico
Para hacer el diagnstico es impor-
tantetenerencuenta:
l) Lu presencu de un grupo de sg-
nos y sntomas caractersticos de
hipogonadismo como: disminucin
de la lbido, disfuncin erctil, in-
fertilidad, depresin y ansiedad,
disminucin de la masa muscular,
calores y sudoracin nocturna, fa-
tiga, oligomenorrea o amenorrea,
osteoporosis.
2) Determnucon de vuores de u-
boratorio:Testosterona total y libre,
LH, lSH (opconu), DHLAS (hom-
bres y mujeres), estradiol (mujeres),
Densitometrasea(puedesercon-
sideradoenpacientesconriesgode
osteoporosis).ParaKatzycol.,nive-
es buos de testosteronu totu <300
ng/d en hombres y <20 ng/d en
mujeressonvaloresdiagnstico(9).
Es importante descartar otras causas
149
de hipogonadismo hipogonadotr-
co: Acohosmo, Decencu do-
putcu de CnRH, lnuru Hpotuumo-
Hposs (tumores, truumutsmos,
radiacin),Terapiaesteroidea,Meno-
pausia,Castracin,Ooforectoma.
Tratamiento
El presente manual est dirigido a
los mdicos de atencin primaria
por lo cual se recomienda que al
plantearselapresenciadealteracin
endocrinaenelpacientequerecibe
tratamiento con opioides, el mismo
searemitidoalaconsultadeunes-
pecialistaendolorparasumanejo.
No hay un tratamiento estndar
aceptadoparaelmanejodehipogo-
nadismo secundario al uso crnico
deopioides.Seplanteanvariascon-
sideraciones que pueden aplicarse
como tratamiento, quedando a cri-
terio del mdico su uso, entre los
cualesestn:
1)Considerarotrasalternativasdife-
rentealosopioidesparaelmanejo
del dolor como: estimulacin elc-
trica transcutnea (TENS); radiofre-
cuencia, bloqueos, analgsicos no
opioides,etc.
2) L uso de terupu hormonu con
testosteronalacualbuscaincremen-
tarlaconcentracindetestosterona
totu sercu en un rungo soogco
300-l000 ng/m en e hombre. Lu
testosterona puede ser utilizada en
inyeccin intramuscular, parches
transdrmicos o en gel. En el estu-
dio abierto realizado por Daniel y
co. (l5) de 24 semunus de durucon
con l6 hombres con decencu un-
drognica por opioides, se utiliz
parchesdetestosteronade5mg/da
por l2 semunus, segudo de 7,5 mg/
du por l2 semunus, ogrundo nor-
malizacinenlosniveleshormona-
les, mejora de la funcin sexual y
la depresin. Se recomienda hacer
seguimientoclnicoydelaboratorio
alospacientesquerecibentestoste-
rona como: niveles de testosterona
libre y total, tacto rectal y antgeno
prostutco especco, per pdco,
(es comun descenso de HDL), he-
matologa.
3) Lu terupu hormonu en mueres
puedeserconestrgenos,anlogos
deprogestgenos,usodetestostero-
naoDHEA.Pocosestudiosclnicos
hun evuuudo u ecucu y segurdud
del tratamiento con testosterona en
mujeres. Un estudio donde se indi-
co 50 u l00 mg de DHLA evo os
nivelesdeandrgenoalonormalo
cerca de lo normal (16), pero an
150
la terapia con DHEA en mujeres es
controversial y no es considerado
estndar.
4) Considerar la rotacin de opioi-
despudieraserunaalternativaaun-
queannohayinformacinrelativa
aqueelhipogonadismomejorecon
larotacindeopioides(9,5).
Conclusin
Diversos estudios demuestran que
los opioides producen supresin
gonadal en hombres como en mu-
jeres por supresin de la secrecin
hpotuumcu CnRH. Se reuconu u
supresin endocrina con el uso de
utus doss de opodes, especcu-
menteladisminucinenlosniveles
detestosterona.
Es importante evaluar la necesidad
derealizarnivelesdeTestosterona,
LH, estrudo, prevu, en pucentes
quevanarecibirterapiaprolongada
conopioides.
No huy sucentes estudos que evu-
uen u ecucu y segurdud de uso
de terapia hormonal con DHEA y
testosteronaenmujeresconhipogo-
nadismo secundario a opioides, se
plantealaopcindeusarlarotacin
deopiodescomotratamiento.
Los sntomus que presentun estos
pacientestambinpuedenobservar-
se en pacientes con dolor crnico
sin endocrinopata por lo tanto es
muyimportantehacerunadecuado
diagnsticoparanolimitaralospa-
cientesdelusodeopioidescuando
esnecesarioeigualmentetomaruna
conducta teraputica apropiada si
estindicada.
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152
EFECTOSCUTNEOSDELOSOPIOIDES
Prurito
El prurito tiene una prevalencia de
2-l0% en os pucentes trutudos con
opioides sistmicos; el riesgo se in-
crementu hustu un l00% s se udm-
nistran por va espinal o peridural.
Debido a la alta concentracin de
receptoresopioidesenelncleoes-
pinal del nervio trigmino, las vas
periduraleintratecalcausanprurito
nasaloperinasal.Tambindepende
de tpo de opode: mornu y me-
tadona generan prurito y enrojeci-
miento local por liberacin de his-
tamina,mientrasqueelcausadopor
fentanilysufentanilesdecortadu-
rucon y buu ntensdud, con mor-
na intratecal el prurito es de difcil
manejoylargaduracin(1).
Recentemente se hun desurroudo
grandes progresos para dilucidar
us vus neurosoogcus de prur-
to. Hasta hace poco no se haban
dentcudo receptores especcos
paraelpruritoyseaceptabaqueel
prurito(yeldolor)erapercibidopor
brus C que ngresun u ustu dorsu
delamdulayhacensinapsisconla
neuronasecundaria,lacualcruzaal
Los eectos de os opodes en pe
formanpartedeloseventosadversos
de estos frmacos en general, pero
enmuchoscasospasaninadvertidos
porquesonpocoreportados.Elpru-
ritoeselmsfrecuente.
Lu hstoru cncu de pucente es
una herramienta til para la identi-
cucon de ndcudores de sensb-
dadcutneaaestosfrmacos,enla
cualesprioritarialahistoriadeante-
cedentes de sensibilidad y alergias,
en especial, en nios y ancianos,
cuyos mecanismos de control cen-
tral y determinadas caractersticas
de su piel, los hacen ms suscepti-
bles.
El conocimiento de la farmacodina-
mia y farmacocintica de los opioi-
des, as como de las interacciones
medicamentosas, permite la preven-
cin o disminucin de estos efectos.
(Se recomienda consultar el captulo
deFarmacologaenestemanual).
Este captulo aborda los conceptos
bsicosrelacionadosalprurito,lasre-
accionesdelapielmscomunescon
laadministracindeopioidesyofrece
recomendacionesdetratamiento.
Mara del Rosario Berenguel, Belkis Vsquez, Patricia Bonilla
153
Pruritocentral
Los uspectos psconeurosoogcos
del prurito central son complejos y
pococomprendidos.Sesugiereque
losopioidesendgenosdelSistema
Nervioso Central (SNC) juegan un
papel importante. El prurito neuro-
ptico se relaciona con una altera-
cin de la funcin nerviosa y dao
en el trayecto de las vas nerviosas
aferentes. El prurito neurognico se
debeaunaproduccinexcesivade
neuropptidos opioides en los re-
ceptoresopioidesenelSNC(5).
Ln e prurto de numucon neu-
rognica, las proteasas tienen un
papelimportante,puedensergene-
rudus por procesos numutoros y
tambin pueden estar presentes en
elpolenypolvodomstico(5).
Pruritoperifrico
Lu hstumnu puede cuusur prurto
severoenlapiel.Existenhastacua-
tro clases diferentes de receptores
histamnicos, pero los estudios han
reportado que slo los receptores
Hl y H2, se ocuzun en pe humu-
na y son los receptores H1 los res-
ponsables del prurito inducido por
histamina, por lo cual no hay base
terica para el uso de antagonistas
tracto espinotalmico contralateral
yasciendealtlamo.All,neuronas
terciariasllevanelpruritoaunnivel
conscente en u cortezu cerebru (2).
Anivelcentral,loscentrosdelpru-
rito se localizan en tlamo, reas
somatosensorialesdecortezacere-
bral, reas motoras y premotoras y
el rea cingulada involucrada en la
motivacinafectiva(3).
Enlaactualidad,hayevidenciacon-
vincente de que existen neuronas
dedicadas a transmitir la sensacin
depruritoenvasperifricasycen-
trales(4).SedenominanneuronasP
opruritoceptoresysonsensiblesala
histamina,sinembargonotodolo
que pica es histamina, lo cual ex-
plicaelusodeantihistamnicospara
sedarpacientesconeccemaatpico
ynoparacalmarleselprurito(4).
Lu sensucon de prurto se trunsmte
al cerebro por los nociceptores, las
brus C prurtogencus y termcus y
us brus A detu, que trunsmten u
seal a las neuronas de la va espi-
notalmica hasta el rea singulada
anteriordelacortezacerebral(cen-
trocorticaldelprurito)(5).
154
OpioidesyPrurito
Reaccinaopioidesadminis-
trados por va epidural y sis-
tmicos
Lu muyoru de os pucentes expues-
tos u entuno y u mornu, en suus
de operaciones y durante el poso-
peratorio, presenta algn grado de
prurito; las gestantes parecen tener
mayor riesgo; en pacientes con do-
lorcrnicoomalignoconopioides
epidurales, el prurito desaparece al
primerosegundoda,posiblemente
pordesarrollodetolerancia(6).
Ls recuente que u mornu udm-
nistrada va espinal o epidural cau-
seprurito,enespecial,enelrostro,
sn cumbos numutoros vsbes.
Este sntoma no est relacionado
con la liberacin de histamina; los
opioidesneuroaxialespuedenindu-
cirpruritoporaccinenelreceptor
5HT3,loscualesestnconcentrados
enlarazdorsaldelcordnespinaly
enelncleodeltrigmino(7).
Los opodes y sus receptores mo-
dulan la funcin de los canales de
cuco de us brus C, este es un
mecanismo central de prurito sus-
ceptible de manipulacin farmaco-
H2 (cmetdnu, runtdnu) en es-
tos casos. Otras sustancias de gran
importancia en el prurito perifrico
son:elfactordecrecimientonervio-
so,proteasasyfactoresdetranscrip-
cin, mediadores pruritognicos y
blancos posibles de la teraputica.
Elefectopruriginosodelahistamina
aumentaalliberarseprostaglandina
E1(5).
Existenotrosmediadoresdelprurito,
talvezmsimportantesquelahista-
mina,talescomo:
- Lu trptusu y u qunusu producdus por
losmastocitosmediantelaactiva-
con de receptor 2 de u protenu-
su uctvudu ocuzudus en us brus
Cterminales.
- Lu serotonnu que uctvu u -
beracindemediadorestantoanivel
perifrico(mastocito),comocentral,
porliberacindeneurotransmisores
opioides.
- Sustuncu l que uctvu u mustoc-
topormediodeunmecanismode
numucon neurogencu.
- Cpodes: por uctvucon de
losreceptoresopioidestantoanivel
centralcomoperifrica(5).
155
un 2%, puede upurecer, prurto,
alergia, dermatitis y exantema
(8).
El prurito es una reaccin se-
cundaria a la oclusin de la
piel, ser mayor cuanto ms
prolongado sea el perodo de
oclusin y produce dermatitis
de contacto irritativa, debida
a la acumulacin de humedad,
sudorysobrecrecimientobacte-
riano. En la prctica esta irrita-
cinestransitoria,amenudode
poca importancia. Es de menor
intensidad en los sistemas de
matriz polimrica que incorpo-
ranhidrogeles.
Lus reuccones cutuneus nmu-
nolgicassonmenosfrecuentes,
puedendarlugaraunadermati-
tis de contacto alrgica, debida
tanto al adhesivo como al veh-
culo o al principio activo, aun-
que en la mayora de los casos
este ltimo es el antgeno rele-
vante.
Lu rrtucon cutuneu secunduru
a la oclusin prolongada y la
aplicacin reiterada de parches
en una misma rea pueden fa-
ogcu. Los ugonstus nducen pru-
rito,tratableconantagonistascomo
naloxona, naltrexona y nalmefeno,
o con agonistas-antagonistas como
butoruno y nubunu (nubunu),
as como con dosis subhipnticas
depropofol(6).
Reaccinaopioidesadminis-
tradosporvatransdrmica
Los purches puru trutur door, ds-
poniblesencasitodoslospasesde
Lutnoumercu, son de entuno y de
buprenornu (uunque buprenornu
estu cuscudu como un pscotrop-
co en las convenciones internacio-
nales, tambin tiene caractersticas
farmacolgicassimilaresaladelos
opodes). Lus reuccones cutuneus
noinmunolgicasalosopioidesen
presentacin transdrmica son las
ms frecuentes y aparecen en
alto porcentaje en algn mo-
mento del tratamiento. Es un
efecto secundario frecuente y
comn a todos los sistemas de
liberacin transdrmica, puede
observarse irritacin (8.1%) y
ertemu (5.l%), 60 mnutos ue-
go de retirar el parche aumenta
hustu cus un 90% con buprenor-
fina;enlasegundaaplicacinel
enrojecimiento disminuye hasta
156
sensorialylasclulasperifricas.
Los cunubnodes (unudumdu,
palmidrol, dronabinol) tienen
efecto sobre los receptores CB1,
por lo cual suprimen el prurito
porhistaminayporlaactivacin
1RlVl (2).
Es importante evaluar los pruri-

tosmixtos,pueseneltratamiento
dedolorporenfermedadescomo
cncer y de origen neurolgico,
as como en patologas de los
adultos mayores, se producen
factores concomitantes que in-
cuyen e prurto (2).
Morfina,lamayoradesusanlo-
gos,meperidinayopioidessint-
ticos(exceptofentanilysusderi-
vados) liberan histamina, por lo
que pueden causar rubor facial,
hipotensinybroncoespasmo.
Lu berucon de hstumnu es n-
constante en pacientes con pru-
rito intenso secundario a la ad-
ministracin de opioides, por lo
que se recomienda la uilizacin
de antagonistas como naloxona
ntruvenosu u 0.4-0.8 mg (l0).
Los unthstumncos H2, por s
cilitar la sensibilizacin a cual-
quiera de los constituyentes del
parche(9).
Tratamientodelprurito
Paraunabordajeteraputicoade-
cuado del prurito es fundamen-
tal contar con la historia clnica
y conocer los antecedentes del
paciente. Adems del tratamien-
to farmacolgico, se deben con-
templar medidas generales, tales
como mantener la piel fresca
e hidratada y evitar soluciones
comolacalamina(5).
El tratamiento farmacolgico de-
pendedelacausaproductora.Si
lacausaprincipaleslaliberacin
dehistaminaseindicanantihista-
mnicos; tambin se pueden uti-
lizar antidepresivos tricclicos e
inhibidores de la recaptacin de
serotonina(5).
Los vunodes y endocunubno-
desconstituyenunblancoimpor-
tanteenlateraputicadelprurito.
Lu cupsucnu es un urmuco con
accinvanilloideque,alparecer,
acta sobre los receptores vani-
lloides a nivel de la terminacin
157
porloquesuefectoenelprurito
de origen maligno e inflamatorio
es bien conocido; se est estu-
diandosuefectoenlaprevencin
delpruritoinducidoporopioides
en doss de 30 mg preoperutoro,
conbuenosresultados(14).
Hay clara evidencia de la efecti-
vidad del tratamiento del prurito
inducido por opioides con los
antagonistasopioidesnaloxonay
naltrexona, agonistas-antagonis-
tas como nalbufina y neurolpti-
co como droperdo. Lu evdencu
es controversial con ondasetron,
hidroxicina,propofol,epinefrina,
clonidinaypregnisonaepiduraly
Antiinflamatorios No Esteroideos
(1,3,15).
Conclusin
El prurito es uno de los efectos
adversos ms comunes de los
opioides y aunque no es consi-
deradounsntomaurgente,tiene
implicaciones importantes en la
calidaddevidadelospacientes.
Elpicorylaincomodidadprodu-
cida por este son muy molestos
para el paciente y es importante
prevenirytratarloapenasaparez-
ca.
mismos, no tienen efectos sobre
e prurto. Lus enotucdus y bu-
tirofenonas se usan para tratar el
prurto nducdo por opodes. Lu
nalbufina es una buena opcin,
pero con cierto grado de seda-
cin (11). Naloxona epidural re-
duceelpruritoinducidopormor-
finaepiduralsinrevertirelefecto
unugesco (l2).
Revsones sstemutcus muestrun
un potencial beneficio con los
antagonistas5HT3enlainciden-
ciaylaintensidaddelpruritoin-
ducidoporopioides(7).
Gabapentina ha demostrado ser
efectiva en el tratamiento del pru-
ritobraquiorradial,urmicoyenel
de la esclerosis mltiple, adems
disminuye la incidencia y severi-
dad del prurito producido por el
uso de mornu ntrutecu u doss
de l200 mg preoperutoro (l3).
Mirtazapina es un antidepresivo
serotoninrgicoynoradrenrgico
especficoqueactabloqueando
os receptores uu 2 u nve pres-
napticoyantagonizalosrecepto-
res post snuptcos 5H12 y 5H13,
158
Tabla.
159
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160
Lu exposcon u opodes puede con-
dicionareldesarrollodetoleranciay
de door nducdo por estos. Lu pre-
senciadeestaseriedeefectospue-
den reducr u ecucu de u terupu
opioide. De esta forma, el manejo
deldolorenelpacientecontoleran-
ciaodolorinducidoporopioidesse
tornaenunverdaderodesafo.
Lu toeruncu u opodes es un eno-
meno en el cual la exposicin re-
petida a un opioide resulta en una
disminucin en su efecto teraputi-
co,porloquelosrequerimientosde
frmacosseincrementanparaman-
tenerelmismoefecto(1).Porsupar-
te,eneldolorinducidoporopioides
los pacientes se vuelven ms sensi-
blesaestosmedicamentos.
Desdeunpuntodevistasimplistaen
aquellospacientesquepresentanto-
leranciaalosopioides,eldolorde-
bieramejorarconunincrementoen
ladosis,yenaquellospacientesque
presentandolorinducidoporopioi-
dessetendraquedisminuirladosis
deestosmedicamentosparaquese
controuru e door (2).
Ambos fenmenos son muy seme-
untes desde un punto de vstu -
siopatolgico,demaneratalquese
piensaquelatoleranciapudieraser
unfenmenoqueprecedealahipe-
ralgesia(3).
Esta serie de fenmenos hacen que
e muneo con opodes se dcu-
te,deahqueelclnicodebesaber
dentcuros de muneru oportunu.
Lu hperugesu nducdu por opo-
deshasidoevidenciadaenmodelos
animales, en los cuales se ha ob-
servado que se puede producir un
efecto rebote luego de la inyec-
con sstemcu de mornu, unu vez
que cede el efecto antinociceptivo
(4).
Ln humunos, se hu dentcudo que
pacientes adictos a la herona, que
se encuentran en terapia de man-
tenimiento con metadona, son ms
sensiblesaldolorconrespectoala
poblacindesujetosadictosqueno
reciben metadona o a la de indivi-
duossanos(5).
Toleranciaopioide
Lu toeruncu u opodes es un eno-
menofarmacolgicoquesepresen-
taconelusorepetitivodeopioides
y trae como consecuencia la nece-
HIPERALGESIAINDUCIDAPOROPIOIDES
Paola Daz, Antonio Tamayo
161
sidad de incrementar la dosis para
mantener el mismo efecto analg-
sco (6). Lu toeruncu puede cus-
carsedelasiguientemanera:
1. Tolerancia innata. Es la falta de
sensibilidad determinada gentica-
mente a un opioide. Esta se puede
observar como la falta de efecto
analgsico despus de su primera
aplicacin.
2. Lu toeruncu udqurdu puede u
su vez subdividirse en tolerancia
farmacodinmicayfarmacocintica
(1).
u. Lu toeruncu urmucodnumcu
se reere u os cumbos uduptutvos
que ocurren dentro de los sistemas
afectados por el opioide. Un ejem-
plo de esta es la disminucin en la
concentracin de receptores opioi-
des en unu superce determnudu o
ladesensibilizacindeunreceptor,
de manera tal que la respuesta una
concentracin dada del frmaco se
reduceosepierde(1).
b. Lu toeruncu urmucocnetcu se
reere u os cumbos en u dstrbu-
cin o metabolismo de un opioide
despus de la administracin repe-
titivadelmismo.Estoresultaenuna
disminucinenlaconcentracindel
opioideensangreoenelsitiodeac-
cin.Unejemploeselincrementoen
elmetabolismodedichoopioide(1,7).
Fisiopatologa
Adems del desarrollo de toleran-
cia, la administracin repetitiva de
opioidespuedecondicionarunpro-
cesopronociceptivoconocidocomo
hiperalgesiainducidaporopioides.
Elusoalargoplazodelosopioides
sehaasociadoconeldesarrollode
una sensibilidad anormal al dolor,
por ejemplo, alodinia (sensacin
dolorosa ante un estmulo no dolo-
roso)(6).
MecanismosMoleculares
A nivel celular, tras la administra-
cin sostenida de opioides, se ob-
serva una disminucin en la con-
centracin de receptores en la
superce ceuur. Ln estos cusos, e
receptor es inocitado al interior de
la celular para luego re-expresarse
en u superce, surendo cumbos
conformacionales (8), que ocasio-
nan que el ligando sea menos afn
aeste.
La administracin sostenida de
opioides favorece la expresin de
receptores NMDA y eventualmente
la liberacin de glutamato, lo que
ocasionasensibilizacindelasneu-
ronas del asta posterior. Esta serie
de fenmenos pueden favorecer un
proceso de sensibilizacin central,
talycomoocurreenotrascondicio-
nesdedolorcrnico(1).
162
Mecanismosespinales
Lu exposcon croncu u mornu
puede sensibilizar a neuronas del
astadorsaldelamdulaespinal(7).
Sehademostradoquetraslaadmi-
nistracinintratecaldeagonistasse-
lectivosdereceptoresopioidessefa-
vorece u expreson de dnornu. Lu
dnornu tene un eecto extutoro
en la mdula espinal favoreciendo
lapropagacindelestmulodoloro-
so(9).
Mecanismossupra-espinales
A nivel supra espinal se puede ob-
servar que se favorece la actividad
del sistema facilitador descendente
y por otro lado se suprime la acti-
vidaddelsistemainhibidordescen-
dente (l0).
Con la administracin continua
de opioides se puede apreciar que
lasneuronasdelsistemainhibitorio
entran en apoptosis -muerte celular
programada-;porotraparteselibera
coecstoqunnu un peptdo pro-
nociceptivo-enlasclulasdelam-
dularostro-medialqueformanparte
delsistemafacilitador,favoreciendo
u presencu de hperugesu (l0).
Manifestaciones Clnicas y
ManejoTeraputico
Esfrecuentequelosespecialistasen
dolor se enfrenten a pacientes que
presentan dicho fenmeno. Distin-
guir entre el paciente que presenta
tolerancia de aquel que est desa-
rrollandohiperalgesianosiemprees
sencillo.
Comosemencionenunprincipio,
unaformasimplistadedistinguires-
tasentidadesesqueenlatolerancia
el paciente puede responder a una
escalada de la dosis, mientras que
enlahiperalgesia,eldolorseman-
tiene o se incrementa conforme se
escuun os opodes (ll,l2).
Una de las estrategias que se han
planteado para evitar la tolerancia
es complementar el esquema anal-
gsico con otros agentes no opioi-
des,demaneratalquesepuedadis-
minuirelconsumodelosopioides.
Cuando el paciente presenta hipe-
ralgesia, en ocasiones puede haber
unarespuestafavorablereduciendo
u doss (l2).
Lu rotucon de opodes es e ter-
mino que se emplea en la prcti-
ca clnica para sustituir un opioide
conotro(13).Elobjetivodeestoes
mejorarlaanalgesiaydisminuirlos
efectosadversos,enlosquesepue-
deubicaralatoleranciayalahipe-
ralgesia.Deacuerdoaloreportado
163
se estmu que por o menos e 50%
delospacientesconmalcontroldel
dolorpresentarnunamejoraclni-
catrasrealizarlarotacindeopioi-
de(14).
Generalmente la rotacin se reco-
miendarealizarladeunopioidede
menorpotenciaaunademayorpo-
tenciaenmedidadeloposible.
Lu metudonu es unu buenu uternu-
tivadeopioidealcualrotarcuando
sepresentatoleranciaodolorindu-
cidoporopioides.Estefrmacotie-
ne una actividad antagnica dbil
sobreelreceptorNMDA,quecomo
se mencion anteriormente es uno
delosmecanismosimplicadosenla
tolerancia y en el dolor inducido
poropioides.
Enaquelloscasosenlosquelaro-
tacindeopioidesyelusodeadyu-
vantesnohasidoefectivo,sepuede
consderur e uso de ketumnu u do-
ss buus (0.25-0.5 mg/kg en boo-)
(15).
Tambinseutilizaeninfusincon-
tnuu de 3 u 5 mcg/kg/mn. Debe
tenerseencuentaquedichoagente
puede condicionar alucinaciones y
disociacindelpacienteporloque
debeseleccionarseadecuadamente
alpaciente.
Conclusin
Es importante que el mdico de
atencin primaria reconozca que
pacientes en quienes se hace in-
cremento de las dosis y persiste el
dolor, pueden estar presentando
Tambindebereconocerqueeltra-
tamientodeestaentidadesdiferen-
tealmanejodelatolerancia.
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165
CUARTAPARTE
USODELOSOPIOIDES
166
Lu Asocucon lnternuconu puru e
EstudiodelDolor(IASP-porsussi-
gus en nges-) dene e door como
una experiencia sensorial y emo-
cional desagradable asociada a un
dao tisular existente o potencial o
descritaentrminosdeesedao(1).
Lstu dencon evu mpcto u nu-
turaleza subjetiva del dolor y esto,
unido al carcter multidimensional
del sntoma, hace difcil objetivar
un fenmeno que es en esencia
subjetivo.Enlasltimasdcadas,la
valoracin del dolor ha sido objeto
deampliasinvestigacionesysehan
desarrolladodiferentesinstrumentos
de medcon (2).
Medireldolorenlospacientescon
doloragudoocrnicoesfundamen-
tu puru e dugnostco, u dencon
del abordaje teraputico y para
valorar la respuesta al tratamiento
analgsicoempleado.
Lu evuuucon de door comenzu

con una historia detallada que in-
cluye las caractersticas semiolgi-
casdeldolor,unexamenfsicoyun
estudio diagnstico apropiado para
determinarsuscausas.
Lu evuuucon de door ugudo, dudo

que es una experiencia limitada en
eltiempo,noseafectaporfactores
psicosociales en forma importante;
en cambio la valoracin del dolor
crnico es ms compleja, debido a
us mutpes vurubes que nuyen
sobre e. Lu ubdud de os resu-
tados obtenidos est condicionada
por la respuesta del individuo, que
u su vez, estu nuencudu por ucto-
resdediversandolecomolaperso-
nalidad y el nivel socioeconmico,
culturalysocial(3).
En ocasiones, slo valorar la inten-

sdud de door no reeu e mpucto
que este provoca en la calidad de
vida de las personas. Un paciente
puedecatalogarlaintensidaddesu
dolorcomoleve,perolimitasuac-
tividad fsica al mximo, incluso lo
llevaalapostracin,opuedeafec-
tarenformaimportanteelsueo,el
nimoylavidasexual.Porlotanto,
losefectosdeldolorenlacalidadde
vdu deben ser dentcudos, sobre
todo s e pucente munestu que
la intensidad es leve. Por lo tanto,
para evaluar el dolor, especialmen-
te el crnico, se requiere de una
aproximacin con enfoque biopsi-
MEDICINDELDOLOR
Marcela Gonzlez, Maritza Velasco, Sandra Florez
167
cosocialqueconsiderelasmltiples
dimensiones de la persona. Se han
propuesto seis dimensiones para el
dolor(4):
- Dmenson soogcu (ocuzu-
cin,inicio,duracinytipodedo-
lor).
- Dmenson sensoru (ntensdud,
cualidadycaractersticas).
- Dmenson uectvu (estudo de un-
mo,bienestar).
- Dmenson cogntvu (sgncudo
deldolorparaelpaciente).
- Dmenson conductuu (compor-
tamientoyconductaanteeldolor).
- Dmenson soco-cuturu (vuru-
blestnicas,socialesyambientales).
Conbaseenesto,existendiferentes
escalas de medicin que permiten
una aproximacin sistemtica y se
cuscun en us sguentes cutego-
ras:
-EscalasUnidimensionales:evalan
un solo aspecto del dolor (por lo
general su intensidad), son de fcil
aplicacinytomanpocotiempo.No
permiten hacer una discriminacin
entre los diferentes componentes
deldolorydelimpactoquegenera
enlacalidaddevidadelpaciente.
- Escalas Multidimensionales: son
ms complejas y proporcionan una
informacinmsextensaydemayor
calidad, al considerar los distintos
aspectosdelsntoma.
Con e n de ncorporur u evuuu-
cin del dolor en forma rutinaria,
desde hace ms de una dcada el
doloresconsideradocomoelquin-
tosignovital(5).Adiferenciadelos
otros parmetros clnicos (pulso,
presin arterial) no hay un mtodo
objetivoydirectoquepermitamedir
e door. Los metodos mus usudos
sondetrescategoras(3,6):
1.-Informessubjetivosdedolor
2.- Medcones y observucones de
conductadolorosa
3.- Correucones soogcus
Independiente del mtodo que se
utilice,laevaluacindeldolordebe
serconstante,aintervalosregulares
despusdeiniciadountratamiento,
con cada reporte nuevo de dolor y
despusdecadanuevaintervencin
(4).
Estecaptulodescribelostresmto-
dos mencionados y las principales
herramientas desarrolladas en cada
una.
1.-InformessubjetivosdelDolor
Son los ms utilizados en la prcti-
ca clnica y en la investigacin. Se
basan en lo que el propio paciente
reportu. Lu ormu mus recuente de
medireldolorespedirlealpaciente
que indique la intensidad del mis-
mo.
168
EscalasUnidimensionales1.1
Escalaverbalcategricaodescriptiva
Por lo general, las escalas verbales
son empleadas para evaluar la res-
puesta al tratamiento analgsico o
para evaluar la analgesia posopera-
toria.Elnmerode adjetivosesva-
riableylostrminosmsusadosson:
nada, leve, moderado e intenso. Es
fcildecomprender.Sudesventaja
radicaensubajasensibilidad,debi-
do u que e numero de cucutvos
esmuyrestringido.
EscalaVerbalSimple
- Door Leve
- Door Moderudo
- Door Severo
Escaladecategoranumrica
Estas escalas son variables y pue-
den constar de diferentes puntos
muxmos: 0 u 5, 0 u l0, 0 u l00. Se
pide al paciente que indique la in-
tensidaddesudolor,enlaquecero
representa la ausencia absoluta de
door y 5 (l0 o l00 dependendo
delaescalautilizada)elpeordolor
imaginable. Es ms sensible que la
escalaverbal.
EscalaVisualAnloga
(LVA o VAS por sus sgus en nges-)
Representu e metodo de uutoevu-
luacin unidimensional ms em-
peudo por su ubdud y sensb-
lidad. Es utilizada ampliamente en
dolor agudo, dolor posoperatorio,
dolor crnico benigno y dolor en
cncer.
Consiste en una lnea horizontal o
vertcu de l00 mm de urgo. Los ex-
tremos de la lnea son delimitados
por una marca que expresa el peor
dolor y sin dolor. El paciente debe
marcarenlalneaunpuntoquere-
ee u cuntdud de door que expe-
rimenta en ese momento. Posterior-
mente se mide la distancia en mm,
desdeelextremodenodolorhastael
puntomarcadoporelpaciente.
ElEVAesdeusouniversal,esunm-
todo relativamente simple, que toma
pocotiempo,ancuandorequiereun
ciertogradodecomprensinycolabo-
racin del paciente.Tiene buena co-
rrelacinconlasescalasdescriptivas,
buenu sensbdud y conubdud.
Figura1.EscalaNumricaAnloga,tomadadelasguasdemanejodedolordelaClnica
UniversitariaTeletn,proyectodeHospitalSinDolor
169
mejordescribaunaspectoconcreto
desudoloryconbaseensuselec-
cin, se determina el impacto del
mismo.ElMPQhasidousadoenva-
riosestudiosclnicos,enlosqueha
mostradounagranreproducibilidad
ysehaconvertidoenelmtodoms
conube puru u evuuucon de do-
lorcrnico.Esdeayudaeneldiag-
nsticodiferencialdesndromesdo-
lorosos, entre patologa funcional y
orguncu. Lus prncpues ventuus de
esta escala son: su capacidad para
medir varias dimensiones de la ex-
periencia dolorosa y la posibilidad
de obtener aspectos cuantitativos o
cuututvos de door. Lus desven-
tuus se reuconun con u dcutud
del uso del lenguaje, que requiere
de un determinado nivel cultural, y
el tiempo que demanda su evalua-
con (l0 u 20 mnutos).
Cuestionario breve del dolor Brief
Pain Inventory (BPI): fue diseado
para pacientes con dolor oncolgi-
co y dolor crnico benigno. Es el
instrumento de valoracin multi-
dimensional del dolor oncolgico
EscalasMultidimensionales1.2
Estas escalas permiten evaluar dife-
rentesaspectosdeldoloryponenel
nfasis en la repercusin del dolor
enlavidadiariadelpaciente.Tienen
ladesventajadequeserequierems
tiempoparaaplicarlas.
Lus escuus mutdmensonues mus
utilizadasson:
CuestionariodeldolordeMcGill
(McGillPainQuestionaireMPQ):
el objetivo es proporcionar una va-
loracin del dolor desde tres pers-
pectivas(3):
a) Sensorial: descripcin del dolor
entrminostemporalyespacial.
b)Afectivo-motivacional:descripcin
del dolor en trminos de tensin, te-
moryaspectosneurovegetativos.
c) Evaluativo: dolor descrito en tr-
minosdevaloracingeneral.
El instrumento consta de 78 adje-
tvos dstrbudos en 20 grupos. Se
pidealpacientequeescojaaquelde
los adjetivos de cada categora que
Figura2.
170
ms utilizado, debido a que es un
mtodo rpido y de fcil compren-
sinporelpaciente.Evalalasdos
dimensiones principales del dolor:
intensidadeinterferenciaenlasac-
tividadesdelpaciente.Estvalidado
envariosidiomas,incluidaunaver-
sinenespaol(7).
2.-MedicionesyObservacio-
nesdeConductaDolorosa
Lu conductu doorosu es u expre-
sin total del dolor y sufrimiento.
Estas mediciones son tiles para
evaluar dolor crnico, en especial,
larespuestaaltratamientoanalgsi-
co. Lus vurubes que se mden estun
relacionadas con las actividades de
la vida diaria del paciente (trabajo,
patrones de sueo, etc.). Entre las
observacionesdeconductadolorosa
destacan los signos de dolor (gemi-
do, facies) la limitacin funcional,
las alteraciones en el nimo y las
relacionespersonales(4,6).
Entre las escalas de medicin de
conductaseencuentran:
-CuestionariodeSaludBreve(SF-36).
- ler de lmpucto de Lnermedud
(SIP-porsussiglaseningls-).
3.-CorrelacionesFisiolgicas
Lu determnucon de us respuestus
soogcus que se desencudenun
en presencia de dolor, constituye
un mtodo de valoracin objetiva,
pero dado lo complejo y costoso,
estas mediciones quedan restringi-
das a la investigacin o a situacio-
nesespeciales.Entrelosparmetros
utilizados estn: ndices vegetativos
(frecuenciacardiaca,frecuenciares-
piratoria, presin arterial, sudora-
cin o temperatura), electroencefa-
lograma,imgenescerebrales(PET),
elregistrodirectodelosnerviospe-
rifricosolaelectromiografa.
MedicindelDolorenCondi-
cionesEspeciales
EscalasdeEvaluacindelDolor
Neuroptico
Eldiagnsticodedolorneuroptico
es fundamentalmente clnico. Para
facilitarsudiagnsticosehandesa-
rrollado diferentes escalas. Una de
las ms usadas, dada su fcil apli-
cacin, es el instrumento llamado
DN4(9)yestvalidadoenespaol
(l0).
Cuestionario DN4 (Versin espao-
ladelcuestionarioDolourNeuropa-
thique(4).
Respondu u us cuutro preguntus s-
guientesmarcandosonoenlaca-
sillacorrespondiente.
171
172
EscalasdeEvaluacindelDolor
enNios
Medir el dolor en los nios conlle-
vu dos dcutudes: u utu de desu-
rrollo de la expresin verbal en los
mspequeosyloscambiosdeesta
en las etapas de maduracin y cre-
cmento (4). Los metodos usudos
dependen de la edad del nio, del
desarrollo cognitivo y de la natura-
lezadeldolor.
Sehadivididolamedicindeldolor
entresgruposetreos(4):
l. Recen nucdos y uctuntes: u me-
dicinserealizaporlaobservacin
delaconducta,respuestasmotoras,
untos, grtos, reeos de retrudu y
purumetros soogcos. Lu expre-
sin facial es el mtodo ms estu-
diado.
2. Ltupu preoperuconu (l u 7
aos):enlaetapapreverbalhayes-
calas conductuales, la mayora de
lascualesfueronhechasparadolor
ugudo, (por e.: CHLClS). Lu uncu
queseusaparadolorcrnicoesla
escuu de Custuv Roussy (DLCR),
instrumento de observacin usado
paralosniosconcncer.
Los nos de mus de 4 uos comen-
zanausarellenguajeparaexpresar
el dolor, son capaces de dar infor-
macin sobre el dolor actual y su
localizacin,peronodediscriminar
u ntensdud de msmo. Los repor-
tes verbues son poco conubes.
3. Ltupu operuconu (7 u l2 uos):
pueden comunicar su dolor en tr-
minosmsabstractos.Enestegrupo
se comienzan a utilizar las escalas
demedicindeladulto.
Los nstrumentos mus utzudos son
lasescalasdeauto-informequeuti-
lizanexpresionesfaciales,debidoa
quesonmsdirectasyfcilesdeen-
tenderporlosnios,yresultanms
atractivas para los nios y padres.
Lu escuu luces lun Scue-Revsed
(llS-R) es u mus recomendube no
contiene caras sonrientes y/o con
Figura3. Lscuu de Curus Revsudu, tomudu de us guus de muneo de door de u Cncu
UniversitariaTeletn,proyectodelHospitalSinDolor.
173
ugrmus. (Lus escuus con curus son-
rientes, supuestamente indicativas
deunasituacindesindolor,re-
sultan en valoraciones de la inten-
sidad del dolor relativamente ms
altasquelasmsneutrales)(11).
Instruccionesparautilizarlaes-
caladecaras
Por favor, lea las instrucciones
completasantesdemostrarlelaes-
cala al paciente. En las instruccio-
nes que siguen, utilice la palabra
daoodolorsegnsealafor-
ma ms adecuada a cada caso (es
decir,segnsealaformaqueutilice
elpacienteparareferirsealaexpe-
rienciadedolor).
Estas caras expresan cunto do-
lor puede sentir una persona. Esta
cara(sealarlacaradelextremoiz-
quierdo)noexpresadolor,esdecir,
no sente nngun door. Lus curus
expresan ms y ms dolor (sealar
cadaunadelascarasdeizquierda
a derecha) hasta llegar a esta (se-
alar la cara del extremo derecho)
que tiene muchsimo dolor. Seale
la cara que mejor exprese el dolor
quetieneahora.
Unavezelpacienteharealizadola
tarea, asigne una puntuacin a la
caraquehaseleccionado.Contan-
do de zquerdu u derechu, seru 0,
2, 4, 6, 8 o l0, de muneru que 0
sgncu uusencu de door y l0
sgncu muchsmo door. No se
debenutilizarpalabrascomocon-
tentootriste.Elobjetivodeesta
escalaesdeterminarcmosesien-
te el paciente en su interior, no la
upurencu externu de su rostro (l2).
MedicindelDolorenPacien-
[LZJVU+PJ\S[HKWHYH/HISHY
Se han descrito varias escalas de
medcon puru pucentes con d-
cultad para comunicarse, especial-
mente ideadas para adultos mayo-
res que presentun dect cogntvo.
Seusaninstrumentosobservaciona-
les,siendolafamiliayloscuidado-
res la principal fuente de informa-
cin.
Entre las escalas ms usadas es-
tn: NOPPAIN (Non Communi-
cative Patients Pain Assessment
Instrument-Instrumento para la
Evaluacin del Dolor del Paciente
No Comuncutvo), DCLClLLS,
lACSLAC (lun Assessment Cec-
kst or Senor vth Lmted Abty-
Lstudo puru Lvuuucon de Door
enPacientesdelaTerceraEdadcon
limitaciones) y PAINAD (Pain As-
sessment in Advanced Dementia-
EvaluacindelDolorenDemencia
Avanzada).
174
175
MedicindelDolorenMedi-
cinaPaliativa
Lu medcon de door en pucentes
con enfermedades terminales au-
menta los retos, debido a que por
lo general son pacientes frgiles,
con mltiples sntomas asociados y
muchus veces con dcutudes puru
expresarse.
Con estos pacientes se acu el

concepto del DolorTotal, debido
alenormeimpactoprovocadoento-
daslasdimensionesdelserhumano.
An no existe consenso sobre cul
herramienta de medicin debe ser
usudu en pucentes termnues. Lus
ms utilizadas siguen siendo las
escalas de medicin de intensidad
EVAyEN.Serecomiendalaaplica-
cin de escalas multidimensionales
como McGill, o BPI (13) , sin em-
bargo se necesitan ms estudios en
estarea.
Conclusin
El dolor es un fenmeno complejo,
cuya evaluacin, adems de la his-
toria detallada y el examen fsico,
debe incluir valoracin con instru-
mentosdemedicinparalograruna
mejor aproximacin diagnstica y
teraputica.
Existen varios instrumentos de me-

dcon. Lu eeccon dependeru de
tipo de dolor (agudo, crnico, neu-
roptico o nociceptivo), del tipo de
paciente(nio,adulto,anciano,con
dect cogntvo) y de u putoogu
debase.
En general, en la prctica clnica
duru es sucente unu evuuucon
rpidaconunaescalaunidimensio-
nal. Sin embargo, cuando el dolor
pasa a ser el problema central para
elpacienteoesteseprolongaenel
tiempo, se requiere una aproxima-
cinintegralqueincorporeunaeva-
luacinmultidimensional.
Sinoesfactiblelaaplicacindeal-
guna de las encuestas multidimen-
sionales, se debe indagar la reper-
cusin del dolor en la vida diaria
(actividadescotidianas,trabajo,sue-
o,nimo,etc.).
El siguiente algoritmo muestra una
formasimpledeelegirelinstrumen-
todemedicinsegneltipodedo-
lor(4).
176
ECN:EscalaCategoraNumricaEVA:EscalaVisualAnloga
BPI:CuestionarioBrevedeWisconsinMPQ:CuestionarioMcGill
SF-36:CuestionariodeSaludBreveMPI:CuestionariodeMltiples
dimensionesdedolor.
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178
En pacientes con cncer, los opioi-
des constituyen la piedra angular
enelmanejodeldolormoderadoa
severo (1). Son parte de la lista de
medicamentos esenciales de la In-
ternationalAssociationforHospices
und luutve Cure (2). Ln ubordu-
je efectivo implica individualizar
el tratamiento para buscar la dosis
mnima efectiva que permita un
adecuado control del dolor, pero a
su vez un uso seguro de los medi-
camentosparaminimizarlaposibili-
daddereaccionesadversasyefectos
secundarios(3).
Lu mornu y os opodes ugonstus
smures u u mornu tenen me-
canismos de accin similares pero
derencus en su undud por os
receptoresyenlaspropiedadesfar-
macocinticas,siendoestaslasque
determinanladosis,vadeadminis-
tracineintervaloparaobteneruna
analgesiaadecuada(4).Porloante-
rior, se convierte en una prioridad
parainiciarunaterapiaconopioides
fuertes,realizarunprocesodetitula-
cindeestosmedicamentos,tenien-
do en cuenta las caractersticas de
cada paciente, que permita buscar
ladosisptimaevitandolosefectos
secundarios. En aquellos pacientes
que ya se encuentren recibiendo
opioidesperopresentanpobrecon-
troldeldolor,efectossecundarioso
pobretoleranciaalavaoralsehace
necesario cambiar el medicamento
o la va de administracin. Presen-
tamos una propuesta que incluye
un esquema para uso en titulacin
parenteral e inicio de opioides por
va oral de pacientes que no han
recibido previamente opioides y
unesquemaparahacerrotacinde
opioides.
OpioidesDisponiblesenLati-
noamrica
Atravsdeunaencuestaaalgunos
medcos membros de u ALCl se
explor la disponibilidad actual de
medicamentos opioides en diferen-
tes puses de u regon, puru ver-
car que los esquemas de titulacin
yrotacinqueacontinuacinplan-
teamos,seanacordesaladisponibi-
lidaddemedicamentosdelaregin.
Lus derencus de dsponbdud
pueden tener relacin con costos,
educacin y barreras regulatorias,
legalesoadministrativas(5-9)Verta-
TITULACINYROTACINDEOPIOIDES
Marta Ximena Len, Sandra Flrez
179
blas de disponibilidad, cap. 1, pg.
23).
TitulacindeOpioides
Lu ttuucon de opodes se dene
como el inicio de opioides a dosis
ajustadas a la condicin individual
del paciente hasta que se encuen-
tre analgesia adecuada o aparez-
canefectossecundariosintolerables
(l0). Se utzu en pucentes que vun
ainiciaropioidesporprimeravezy
presentandolor.
Los requermentos de opodes pue-
denvariardepacienteapacientey
endistintascondicionesdeedad,g-
neroyraza(11).Condosisiniciales
de mornu de 0,l mg/kg ntruveno-
so, se hu reportudo uvo nsucen-
te de door (l2). lor estus ruzones
es necesario realizar una titulacin
cuidadosa, con una vigilancia con-
tinua,buscandounadecuadoalivio
de dolor y evitar efectos adversos
comosedacinydepresinrespira-
toria.
Para el esquema de titulacin, las
guas internacionales recomiendan
iniciarconunmedicamentodelibe-
racin inmediata porque su farma-
cocintica permite hacer un segui-
mento precso e dentcur us doss
requeridas para un rpido control
del dolor (13,14). Sin embargo, en
pasesdeEuropacomoItalia,hay
protocolosqueinicianopioidescon
presentacionesdemedicamentosde
liberacinsostenida(15,16).
Recomendacionesparatitulacin
deopioidesporvaparenteral
Lu dosis inicial de titulacin para
mornu ntruvenosu sugerdu (0.l
mg/kg) debe udmnstrurse de mu-
neru entu, en 5 u l0 mnutos y
dudo en voumenes de 50 u l00
cc de solucin salina normal para
disminuirlaprobabilidaddeefectos
secundarios.Sielpacientepresenta
condiciones como edad mayor de
60 uos, nsucencu renu croncu,
desnutricin, hipovolemia, hipo-
tensin o compromiso heptico, se
debe reducr u doss ncu u 0.05
mg/kg. losteror u u doss ncu e
pucente debe ser vuorudo u os l0
minutosconelobjetodeevaluarla
intensidad de dolor y escala de se-
ducon. S e door es muyor de 4/l0
enlaescalavisualanlogaylaes-
caladesedacinmenoroiguala1,
se contina con las dosis de titula-
cinadicionales(Tabla1).
Si el paciente no tiene un acceso

venoso disponible, existe una tabla
para titulacin por va subcutnea
(1ubu 2).
180
Tabla1.
181
Tabla2.
182
Cuando el dolor se controla, se
sumaladosisinicialalasdosisadi-
cionales de titulacin requeridas y
esetotalesladosistotaldiariapara
us sguentes 24 horus, e cuu se
divideparadejarporhorario.Esim-
portantequelospacientestenganla
posibilidaddedosisderescatepara
episodios de dolor incidental. Una
doss de rescute corresponde u l0%
deladosistotaldiaria.Lu ndcucon
queseledebedaralpacienteesque
soliciteunadosisderescateencaso
de door no controudo (VAS > 4/l0),
y se evuue cudu l0-l5 mnutos, re-
pitiendo la dosis de rescate hasta
dolor controlado o la aparicin de
efectos secundarios. Si un paciente
requiere ms de 4 dosis de rescate
en 24 horus, deben sumurse us do-
sisderescatesrequeridasaladosis
total diaria calculada. Este nuevo
total es la dosis requerida para las
sguentes 24 horus, e cuu se dvde
paradejarporhorario.
Cuandounpacientequevengare-
cibiendo opioides presente dolor
no controlado a pesar de haberse
ajustado la dosis con los rescates
que viene tomando, se recomienda
uscender u doss un 25% cudu 72
horas.
183
Recomendaciones para titula-
JP}UKLTVYUHWVY]xHVYHS
Lu Asocucon Luropeu de Cududo
Paliativo ha recomendado iniciar la
ttuucon con mornu de berucon
inmediataporvaoralenpacientes
nuevosconopioidesaunadosisde
5 mg cada 4 horas, y en aquellos
quevienenrecibiendoopioidesd-
bes u l0 mg cudu 4 horus. Dcho
esquemu hu demostrudo ecucu c-
nica(17).
Para la poblacin de la regin, por
la respuesta de analgesia y efectos
secundarios presentada, recomen-
dumos ncur con mornu de beru-
cininmediataadosisde5mgcada
6 horus con 2,5 mg como rescute
y uustur u doss cudu 72 horus de
acuerdoalarespuesta.Parapacien-
tesquevenganrecibiendoopioides
dbiles, recomendamos utilizar el
esquema de rotacin de opioides
descritomsadelanteenelpresente
manuscrito.
Lu constpucon y u nuuseu son os
efectos secundarios ms frecuentes
conelusodeopioidesycuandono
son muneudos udecuudumente d-
cultanlaadherenciaaltratamiento,
adems de deteriorar la calidad de
vida.Porestemotivo,debentenerse
en cuenta e iniciar manejo de ma-
nerarutinariasiemprequeseinicien
opioides(18).Sedebetenerencuen-
tu e per de eectos secunduros de
losantiemticosenlosextremosde
la vida, por lo que recomendamos
que en nios y ancianos se entre-
gue la prescripcin de antiemtico
conlaindicacindeiniciarloslosi
aparecenuseaovmito.
RotacindeOpioides
Lu rotucon de opodes es e termno
para sustituir un opioide fuerte por
otro,paralograrunmejoraliviodel
dolorymenoresefectossecundarios
(19).Teniendo en cuenta la estrate-
gia propuesta por la OMS para el
aliviodeldolorporcncer,Escalera
Anugescu (20), debe dsponerse de
una herramienta para pasar de un
opioide dbil a un opioide fuerte
cuandolaanalgesiaseasub-ptima
(Tabla 4). Pacientes que ya se en-
cuentran recibiendo opioides pero
presentan efectos secundarios mar-
cudos (2l) o nsucente unugesu,
se pueden benecur de u rotucon
deopioides.Seharealizadounes-
quema de rotacin que pueda ser
til en todos los pases con los re-
cursosdisponibles.Debidoalavida
184
mediadeeliminacinyalovariable
de la equivalencia de la metadona,
no es un opioide de fcil rotacin,
requiriendoexperienciaparasuuso.
Para hacer una adecuada rotacin
de opioides es importante conocer
latabladeequivalenciadeopioides
quenospermiterealizarelpasode
unmedicamentoaotro(Tabla3).
Lu bodsponbdud de u mornu
hacequesupotenciarelativavare.
Cuandosevayaacambiardevade
administracin, se sugiere utilizar la
equivalenciapresentadaenlaTabla3.
Lus reucones de converson vun
desde mornu ntruvenosu/subcutu-
nea a oral; es de 3:1 (4), a quienes
usan relaciones de 3:1 para oral/
ntruvenoso y 2:l puru oru/subcutu-
neo (22).
Es importante tener en cuenta que
muchos de los pacientes con en-
fermedades crnicas que presentan
dolor, se encuentran polimedica-
dosyporestemotivosedebehacer
unarevisindelosfrmacosquese
encuentren utilizando para evitar
incrementar los efectos secunda-
rios (4). Por ello, pacientes que se
encuentren recibiendo benzodiace-
pinas, antihistamnicos, antidepre-
sivos, anticonvulsivantes, antipsic-
ticos, requieren una vigilancia ms
estrecha.
Conclusin
Lu ttuucon permte ndvduuzur
el tratamiento a las necesidades y
caractersticas de cada paciente lo-
grando una adecuada analgesia y
reduciendo al mnimo los efectos
adversos. Se requiere de una vigi-
lancia y evaluacin continua de la
intensidad de dolor y presencia de
efectossecundarios.
Lu ttuucon debe ncurse con un
medicamento de liberacin rpida
como mornu.
Lu rotucon de opodes permte
continuar con este grupo de frma-
cos en quienes presentan dolor no
controlado o efectos secundarios
persistentes. Para ello, se requiere
conocimiento de las equivalencias
de potencia de cada uno de los
opioides disponibles y de la farma-
cocinticaajustadaalavadeadmi-
nistracin.
Los opodes son medcumentos de
granutilidadenelmanejodedolor
moderudo u severo. Lu educucon
de los prescriptores para hacer un
usoadecuadodeellos,permitirbe-
necur u un grun rungo de u pobu-
cinmejorandosucalidaddevida.
185
Tabla3.
186
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USODEOPIOIDESENDOLORAGUDO
El dolor es uno de los motivos de
consultahabitualenlosserviciosde
emergencu. Lus evdencus demues-
tranqueenmuchosdelospasesde
Lutnoumercu e trutumento de do-
lornoesptimo,porlocuallossis-
temas de salud deben mejorar para
asegurarunaadecuadaevaluaciny
tratamientodeldoloragudo(1).
Ln e mundo, 350 mones de per-
sonasutilizananalgsicosdeforma
crnica y de cada cinco consultas
deatencinprimaria,unaespordo-
loragudo,cuyaetiologaesmuydi-
versaeincluyerazonestantomdi-
cus como qururgcus. Lntre e 30%
y 60% de u pobucon presenturu
un episodio de dolor a lo largo de
suvida,el65%consultaalmdico
y el resto (35%) se automedica. En
Lstudos Lndos, cudu uo, 20 mo-
nesdepersonasconsultanpordolor
ugudo de mus de 20 dus de duru-
cin,locualcausaunpromediode
550 mones de dus no uborudos
con un costo de S50 bones. Ln Lu-
tinoamrica,losdatossobreeldolor
ysuscaractersticasenlapoblacin
son escasos, pero sin duda es un
problema de salud pblica sub-va-
orudo (2,3).
Elmanejodeldoloragudodepende
de su intensidad y duracin, edad,
raza y sexo del paciene, as como
de sus comorbilidades quirrgicas
o mdicas. A medida que avanza
la edad hay un descenso en el me-
tabolismo, con cambios en los no-
ciceptores y mecanismos centrales
reguladores de la sensacin y per-
cepcin del dolor (presbialgia), lo
cualexplicaqueeldoloragudodis-
mnuyu con u edud (2,3,4). Ls mus
frecuente en mujeres que en hom-
bre,enunarelacin3:1.
Ln Lutnoumercu y Arcu se repor-
ta una inadecuada prescripcin de
unugesu, no por dcutudes et-
nicas, sino por la problemtica de
equidadenelaccesoalosmedica-
mentos(5).
El tratamiento temprano del dolor

es ticamente correcto y funda-
mental, tanto por las repercusiones
metablicascomoporelpronstico
y evolucin del paciente, adems
previene los efectos negativos que
se presentan a corto y largo plazo
enloscasosdedolornotratadoen
formaadecuada.Esmuyimportante
que se realice un diagnstico tem-
pranodeldoloryseiniciesutrata-
Tulio Gonzlez C, Mara Beln Garca, Daniel Matheus
190
miento, incluso en fase prehospita-
laria,siesposible(6).
Para la Asociacin Internacional
paraelEstudiodelDolor(IASP),el
door se dene como unu experen-
cia sensorial y emocional desagra-
dable, que se asocia a un dao ti-
sular real o potencial, o es descrita
en termnos que se reeren u este
duo. Segun su durucon se cus-
ca en dolor agudo y dolor crnico;
elagudo,esunasensacindolorosa
de cortu durucon (menor de l2 se-
manas), entre cuyas caractersticas
generalesdestacanqueestransitorio
y fugaz, tiene una funcin de alar-
maydeproteccindelindividuo,es
biolgicamente til ante una agre-
sin,desapareceodisminuyecuan-
do cesa la causa, desencadena res-
puestaadrenrgicaytieneunmenor
componenteemocional(6,7,8).
Paralaevaluacindeldolorsecuen-
taconlaEscaleraAnalgsicapromo-
vidaporlaOMSdesde1986,lacual
constade3peldaos,basadaenla
intensidad del dolor, el cual es va-
loradodeformaascendenteatravs
de la Escala Visual Analoga (EVA).
Esta escalera es ventajosa para el
manejo del dolor crnico, pero en
presenciadedoloragudosevero,en
eldepartamentodeemergencias,se
ha planteado su reevaluacin y se
ha propuesto el uso del Ascensor
Analgsico que admita empezar
por el escaln correspondiente a
la intensidad del dolor que presen-
te el paciente, es decir, si presenta
dolor leve debe iniciarse analgesia
deprimerescaln,siesdolorseve-
ro debe iniciarse la analgesia con
opioidesfuertes(9).Sedeberealizar
unaadecuadahistoriaclnicayuna
mnucosu evuuucon scu, u n de
establecersieldoloresagudo,cr-
nico o si se trata de reagudizacin
deundolorcrnico;sedebedeter-
minarsisetratadeliniciodeunaen-
fermedad o de la complicacin de
unapre-existente.Adems,hayque
precisarlascaractersticasdeldolor,
paralocualexisteunareglamemo-
tcnica,queconsisteenelacrstico
ALICIADPH:
Aparicin
Localizacin
Intensidad
Concomitante
Irradiacin
Atenuantes
Duracin
Periodicidad
Horario
Sedebedescartareldolorepisdico,
que es de upurcon bruscu, breve (20
u 30 mnutos) e ntenso, se presentu
varias veces al da y puede ser inci-
191
dental (se conoce la causa) o irrup-
tivo(noseconocelacausa).Eldolor
episdicotieneungranimpactoso-
cioeconmico, incrementa el costo
deltratamientoyafectadelacalidad
devidadelpacienteyfamiliares.
El 65% de los pacientes con dolor
oncolgico presenta reagudizacin
desudolordebase.
Los opodes contnuun sendo e p-
larfundamentaleneltratamientodel
dolor agudo de moderada a severa
intensidad, de origen oncolgico y
nooncolgico,envirtuddequelos
opioides carecen de dosis techo (a
mayordosismayorcontroldeldolor).
Lu ttuucon de u doss es u ormu
correctadelmanejodelospacientes
condoloragudo.
En la actualidad, un opioide no es
superioraotroparalograrunmejor
uvo de door. Lus ormuucones de
liberacininmediataestnindicadas
paratratareldoloragudoirruptivoy
sedebecontarcondosisderescates
(l0-20% de u doss totu duru), que
pueden administrarse con frecuen-
cia.
Al iniciar el uso de opioides debe
nstuururse trutumento prouct-
co para efectos secundarios, tales
como, nusea, vmito y constipa-
con. Lu estrutegu de rotucon de
opioides,utilizadaendoloroncol-
gico,puedeserusadaenelmanejo
del dolor agudo en pacientes con
intoleranciaaopioides,quenores-
pondan al tratamiento o presenten
Debe tenerse precaucin en pa-
centes uncunos pomedcudos. Lu
oligoanalgesia en los servicios de
urgencia constituye un problema y
se considera mala prctica, lo cual
sedebetantoaldesconocimientode
las estrategias teraputicas como al
retraso en el inicio de la analgesia
(l0). lor o tunto, se debe dsponer
deunlistadodeopioidesesenciales,
busudo en u ecucu y reucon cos-
to-beneco, puru excur os menos
ecuces y os mus costosos.
En el tratamiento del dolor abdo-
minal agudo todava existe el mito
de que debe evitarse la analgesia
para que el cuadro sintomtico no
se modque y no conduzcu u erro-
res diagnsticos -conducta incom-
prensible a la luz de estudios que
conrmun u ecucu y segurdud
demuchosfrmacosutilizadospara
el alivio del dolor-; adems, la irri-
tacin peritoneal y el signo de re-
bote son un urco reeo que no se
modcu por u uccon de opode.
Lu mornu puede reducr e door
en pacientes con apendicitis aguda
192
sin afectar un diagnstico preciso
(ll,l2,l3).
EntidadesNosolgicasquere-
quierenTratamientodelDolor
SeveroconOpioides
Migraa:hoyendaserecomienda
tratamientoinicialconopioidesfuer-
tes.Sepuedeconsiderarlaadminis-
tracinoralsilasedacinyelabuso
delconsumonosonunriesgoparael
paciente(14).
Clico Renal: el tratamiento de pri-
mera lnea en adultos debe incluir
opodes purenterues como mornu
ohidromorfona.Sedebeevitarlaco-
Tabla1.
**Frmacocondoblemecanismodeaccin.
Estatablafueelaboradaporlosautoresdeestecaptulo.Esderesaltarqueexistennumerosos
opodes de uccon cortu y de uccon proongudu. Los recomendudos puru su uso en door
ugudo son os de uccon cortu, e mus utzudo es u mornu, u oxcodonu es consderudu por
ugunos equunugescu unto u u mornu oru.
Eltramadolesconsideradounanalgsicodecaractersticasespecialesporsumecanismode
accin,posibilidaddeusarcomorescateysusinergismojuntoalparacetamolsinaumentar
susefectosadversos.
193
denu en pucentes con nsucencu
hepticaydisminuirsusdosissihay
falla renal. Si se indica tratamiento
ambulatorio,sedebecombinarpara-
cetamolconcodenaysiserequiere
unaalternativamspotentesepuede
usaroxicodona(15).
Drepanocitosis: un evento de dolor
ugudo en estos pucentes se de-
ne como dolor moderado o severo,
que puede tratarse de forma rpida
y seguru con mornu vu purenteru.
Puede administrarse una segunda
doss, 30 mnutos uego de u prme-
ra,previaevaluacindelconfortdel
paciente(16).
Quemaduras:eldoloragudopuede
sercontinuo,intermitenteorelacio-
nado con el momento de remocin
de las curas. Se debe iniciar con
analgesia opioide va endovenosa y
evitarelusoprecozdeAINES.
Osteomusculares: el dolor agudo
ocasionadoporfracturasdebetratar-
seconopioides.
Vas de Administracin de
OpioidesenDolorAgudo
Lu vu de udmnstrucon depende de
la intensidad del dolor, disponibili-
daddelavayetiologadeldolor.
Si el dolor es de intensidad leve a
moderada y el paciente la tolera,
la eleccin es la va oral; la subcu-
tnea brinda una biodisponibilidad
de 90%. Lu vu endovenosu es u
eleccinluegodeunacirugamayor.
Como la regin sublingual es muy
vascularizada, esta va permite una
rupdu ubsorcon de urmuco. Lu vu
transmucosaestilenelmanejodel
dolorepisdico,encuyocasoelme-
dicamento de eleccin es fentanilo,
porsuiniciodeaccinrpidoyefec-
to de cortu durucon. Lu Anugesu
Controudu por lucente (lCA sgus
en ingls-) puede ser intravenosa o
subcutnea y el bloqueo neuroaxial
se puede realizar por va epidural e
intratecal(17).
OpioidesdeMayorusoenDolor
Agudo
4VYUH! es el opioide ms usado
paraeltratamientodeldolorsevero.
Se utiliza para establecer equianal-
gesia con otros opioides. Se debe
udmnstrur en bous, 2-3 mg cudu
l0 mnutos, sn sobrepusur u burreru
de l5 u 20 mg en epsodos ugudos.
lrecuucon en pucentes con nsu-
cienciarenal.
-Codena:seindicaendolormode-
rado.Muchaspresentacionescomer-
ciales estn combinadas con aceta-
minofnodiclofenaco,loquelimita
sutitulacin.
194
- Tramadol: est indicado en dolor
neuroputco ugudo y vsceru, su e-
caciaporvasubcutneaestdemos-
trudu y su uso en urgencu se ust-
ca porque no libera histamina, con
lo cual se evita la aparicin de rash
o prurito como efecto adverso.Est
indicado en dolor moderado, con la
ventaja sobre los AINES de producir
menorincidenciadehemorragiags-
tricaointestinal,nodaaelrinni
elcartlagoarticular.Sehaobservado
menorincidenciadetolerancia/abuso
contramadolqueconotrosopioides.
Est contraindicado en dolor por in-
fartoagudodelmiocardio(disminuye
elndicecardiacoyelvolumenven-
tricular),riesgodesndromesconvul-
sivos o serotoninrgico o cuando se
sospeche dolor abdominal con leo
(18,19).
-Oxicodona:efectivaensuformula-
cindeliberacininmediata.
- Fentanilo: se absorbe por las mu-
cosasenformadegotasypuedead-
ministrarse por va epidural. Ha au-
mentado su uso en dolor agudo por
carecer de metabolitos activos, su
rpidoiniciodeaccinyvidamedia
entre l-2 horus. Su presentucon truns-
mucosa est especialmente indicada
eneltratamientodeldolorepisdico.
-Hidromorfona:esunderivadodela
mornu, cnco veces mus potente que
esta.
DolorAgudoPosoperatorio
El objetivo es mantener analgesia
luego de la ciruga por va sistmi-
cu, u n de brndur conort y hustu
tantoelpacienteseacapazdetolerar
u medcucon vu oru. Lus doss se
deben adecuar a la biodisponibili-
dad de los analgsicos e intensidad
de door. Los opodes mus utzu-
dosendolorposoperatoriosontra-
mudo, mornu y entuno. Lus vus
de administracin ms utilizadas
son:intravenosa,enbolusintraveno-
sa en infusin continua (PCA o no)
y neurouxu (20). Se debe estubecer
analgesiaanticipativaparaevitarque
aldespertar,elpacientetengadolor
severo, facilitar su control y reducir
os eectos udversos (2l).
Durante las primeras horas luego
de la ciruga, la administracin de
opioides debe ser intravenosa, lo
cualpermitehacerunabuenaanal-
gesia de rescate al paciente, dado
que por esta va la latencia es ms
cortay,porlotanto,latitulacinms
rupdu y eectvu (2l).
Encirugamayorseutilizantcnicas
msdesarrolladasparaelcontroldel
dolor,comolatcnicaepiduraloin-
tratecal y bloqueos regionales con-
tnuos. Los opodes vu neurouxu
195
proporcionan adecuada analgesia,
aunque la farmacocintica espinal
es muy compleja; actan sobre re-
ceptoresubicadosenlalminaIIde
Rexed (Sustuncu Ceutnosu), por o
que no se produce hipotensin ni
bloqueomotor.
Lu mornu es e opode con muyor
seectvdud meduur. Lus vus ep-
dural e intratecal permiten reducir
dosis,conmayorduracindeaccin
ymenosefectossecundariossistmi-
cos,sinembargo,laseguridadeses-
trictamentedosis-dependiente.
Lu ecucu unugescu de os opodes
epidurales, solos o en combinacin
con anestsicos locales, es superior
aladelosopioidesparenterales.En
situacionesdeinestabilidadhemodi-
nmica, los opioides constituyen la
nicaopcinteraputica,sisetiene
un catter epidural analgsico y se
contraindican los anestsicos loca-
les.
Enprocedimientoscortosdegineco-
obstetriciaycirugaambulatoria,los
opioides lipoflicos (fentanilo) por
vaintratecalsonlosmsutilizados,
combinados con anestsicos loca-
les. Su inicio de accin es rpido,
brindan mejor calidad del bloqueo
anestsico, la recuperacin moto-
ra es ms veloz y, por ende, menor
estuncu hosptuuru. Los opodes
hdrocos (mornu) tenen meor
biodisponibilidadqueloslipoflicos,
perosuiniciodeaccinesmslento
y su efecto ms prolongado, por lo
que tienen mayor riesgo de efectos
udversos de comenzo turdo (22,23).
Los opodes u usur por estus vus de-
benestarlibresdepresevativoscomo
el alcohol benzilo y de parabenos,
paraevitarneurotoxicidad.
OpioidesenAnalgesiaControla-
daporelPaciente(PCA)
ConlaPCAselograunamayorefec-
tividad en la analgesia, se reducen
algunos efectos adversos de los fr-
macosymejoraelniveldesatisfac-
con de pucente. Lu mornu es e
opioidemsutilizadoenPCAyofre-
celaposibilidaddeobtenerunade-
cuadocontrolenuncortotiempo.
El fentanilo ofrece ventajas porque
no produce metabolitos activos, lo
que lo hace selectivo en pacientes
renales,sinembargosugrandesven-
tuu es su vdu medu cortu (30 m-
nutos)ylaconsecuentenecesidadde
mltiples dosis para mantener una
udecuudu unugesu (2l).
196
IntoxicacinAgudaporOpioides
(IAO)
Lu lAC se puede presentur en un
contexto teraputico, accidental o
adictivo, as como por intento sui-
cida u homicida. Se considera una
emergenciamdicaquecomprome-
te la vida del paciente; se caracteri-
zaporlatriadaclnicadedepresin
respiratoria, miosis pupilar y dismi-
nucin del estado de conciencia.
El nivel de conciencia puede variar
desde euforia hasta disforia y desde
somnolenciahastacomaprofundo.
Lu ntoxcucon puede tener unu use
inicial de excitacin que cursa con
tinitus, actividad sensorial exaltada,
inquietudyagitacin,seguidaporla
use de depreson de concencu. Lu
miosis pupilar es simtrica y punti-
forme(neuronaspupiloconstrictoras
delncleodeEdingerWestphal)sig-
no patognomnico que se presenta
incluso en pacientes con tolerancia
u opodes. Lu depreson respruto-
ria ocurre en menos del 1% de los
pacientes tratados, no sucede sbi-
tamente,esdosis-dependiente,lenta
y gradual, por lo que debe monito-
rzurse u pucente (24). Debdo u
losefectosdirectossobrereceptores
opioidesy agonistas,ubicadosen
centrospnticos,bulbaresymedula-
res, la depresin respiratoria puede
ocurrr entre l0-l5 mn uego de u
udmnstrucon vu endovenosu, 30-
90 mn s ue udmnstrudo vu ntru-
muscularosubcutneaymsrpido
s e opode es poco. Lu sedu-
cinprecedeladepresinrespirato-
ria, por lo que es importante vigilar
e nve de seducon (25). A doss mo-
deradas,losagonistaspuroscomola
mornu pueden provocur upneu y es
esperable que dosis equianalgsicas
delosdiversosagonistaspurosoca-
sionenelmismogradodedepresin
respiratoria.
Los ugonstus-untugonstus (pentuzo-
cnu, butoruno o nubunu) y os
ugonstus purcues (buprenornu)
tienendosistechoenlaproduccin
de depresin respiratoria, lo cual se
debe u sus derentes peres de uc-
tividadsobrelostiposdereceptores
deopiodes.Engeneral,estosfrma-
cos son agonistas de receptores y
agonistas parciales o antagonistas
dereceptores,locualexplicaque
despusdeunasobredosisconestos
frmacos,esraraunadepresinres-
piratoriaquecomprometalavida.
Por lo general, la funcin cardio-
vascular est preservada, puede ha-
197
ber leve bradicardia o hipotensin,
condicinquesedeterioradeforma
secundaria por la hipoxia generada
porelcompromisorespiratorioyque
meoru con oxgenoterupu, udote-
rapiayvasopresores.
El diagnstico de la IAO es clnico,
por lo que es fundamental la infor-
macin proporcionada por el pa-
ciente, su red de apoyo, la historia
situacional y los hallazgos del exa-
men fsico, con fundamento en la
triada clnica clsica. Se debe rea-
lizar diagnstico diferencial con hi-
poglucemia, hipoxia, infecciones y
otras intoxicaciones con depresores
delSNC,entreotros.
TratamientodelaIAO
a.-Medidasgenerales
Oxigenoterapia: mediante el uso
de muscurus ventur (Ventmusk) o u
travs de mascarillas con reservorio
que permiten aportar mayores con-
centrucones. Los crteros puru ntu-
bacinorotraquealson:incapacidad
paraventilarconmascarillayamb,
pobreoxigenacinapesardeventili-
lacionadecuadaehipoventalacina
pesardeladosisrepetidadelosan-
tagonistasusados.
Permeabilizacin de va venosa pe-
rifrica: u n de udmnstrur medcu-
mentos y udos endovenosos.
Lavadogstrico:encasodeadminis-
tracinoraldelopioide,inclusosila
ingestinocurrimsde6horasan-
tes, porque estos frmacos retardan
elvaciadogstrico.Sihaydepresin
del estado de conciencia, primero
se realiza la intubacin y luego el
lavado gstrico. No debe inducirse
elvmito.Seindicacarbnactivado
y e uso de un cuturtco. Lu duress
orzudu no estu ndcudu. Lu mon-
torizacin del paciente debe incluir
evaluacindesignosvitales,examen
fsico, oximetra de pulso, eletrocar-
diograma,controlhematolgico,gli-
cemia, electrolitos sricos, gasome-
tru, Rx torux.
I;YH[HTPLU[V,ZWLJxJV
Se basa en la administracin de su
untugonstu especco (nuoxonu),
cuyu nudud es revertr e eecto
opioide.Sinohaydepresinrespira-
toru, u doss ncu es 0,0l mg/kg,
perosiestpresenteohayparores-
prutoro u doss es de 0.03 mg/kg.
Estasdosisseadministrantantasve-
ces sea necesario, valorando funda-
mentalmenteelestadodelaspupilas
y u uncon resprutoru. Lu nuoxonu
puedeseradministradaporvaintra-
traqueal, sublingual, intramuscular
ysubcutnea;noesefectivaporva
198
oral.Debeadministrarsealiniciode
la ventilacin para evitar el cierre
de la glotis, ya que ello aumenta la
presin intratorcica y puede des-
encudenur un edemu pumonur. Lu
respuesta suele ser inmediata y el
paciente despierta rpidamente; si
nohayningunarespuestatraslaad-
mnstrucon de l0 mg de nuoxonu
esimprobablequelosopioidessean
lacausadelestadodelpaciente.Sila
intoxicacinesporpentazocina,co-
denu, buprenornu, propoxeno o
metadona, la dosis recomendada es
l0 veces muyor (0,l mg/kg). Debdo
aquelavidamediadelanaloxona
es de 7-40 mnutos y u de u muyo-
ru de os opodes es de mus de 30
mnutos (u de u heronu es de 60-
90 mn) u depreson resprutoru y e
comapuedenreaparecer,porlocual
se debe administrar con frecuencia
perfusin intravenosa continua con
nuoxonu en doss de 0,4-0,8 mg/h
(26,27).
EneltratamientodelaIAOtambin
son utes nutrexonu y numeene. Lu
primeraesunpotenteantagonistade
larga duracin, con una vida media
de 8 u l2 horus, que se udmnstru
porvaoralyestilcomotratamien-
to coadyuvante de desintoxicacin;
noserecomiendaenemergencia,ya
quedalugarasndromedeabstinen-
cu por 72 horus.
El nalmefene es un antagonista de
vida media mayor que la naloxona,
si se administra va intravenosa (4-8
horas);sepuedeusarvaendoveno-
sa,intramuscularuoral,conuntiem-
poparaalcanzarnivelesmximode
1,5 horas; su biodisponibilidad por
vu oru se estmu en 40-50%, con
unaconcentracinmximaalas1-3
horus, se udmnstru en doss de 0,l
mcg/kg u 0,25 mcg/kg hustu ucunzur
el efecto deseado; su ventaja est
en que produce una reversin ms
duradera, lo que evita la sedacin
causada por la naloxona. Si se pro-
duceunsndromedeabstinenciaen
un farmacodependiente, este puede
prolongarse. En adultos no depen-
dientesdeopioidesladosisindicada
es 0.5 mcg/kg.
Recomendaciones
- Se deben tomur precuucones u n-
dicar opioides y tomar en cuenta la
comorbilidaddelpaciente,suedade
interaccionesmedicamentosas.
- L opode se ndcu segun u nten-
sidaddeldolor.
- Ln door ugudo severo se deben
usaragonistaspuros.
- Se recomendu descurtur untece-
dentesdeprobableabusodesustan-
cias.
- Huy que educur u pucente y u su
reddeapoyo.
- Lstubecer meddus de educucon y
difusinparaelusoseguroyracional
199
deopioidesentreelpersonaldesalud.
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201
USODEOPIOIDESENCNCER
Lntre un 20% y 40% de os pucen-
tes con cncer presenta dolor al
momento de dugnostco. L 80%
delosadultosconcnceravanzado
expermentu door (l). Los opodes
representan la opcin ms adecua-
da de tratamiento, ya que el dolor
suee ntenscurse u meddu que
avanzalaenfermedadyrequierede
aumento de las dosis. Al no tener
dosis techo, podrn ser utilizados
en forma incremental por perodos
proongudos de tempo (2). Ln este
captulosepresentanaspectosdel
dolor por cncer y su tratamiento
conanalgsicosopioides.
1.-DolorporCncer
En el paciente con cncer avanza-
do, el dolor no es un evento ais-
lado, es una situacin de carcter
prolongado, cambiante y multifac-
torial. El concepto DolorTotal es
la sumatoria de muchos factores
ensambladosenuntodoindivisible
que causan sufrimiento al paciente
ysufamilia,talescomo:afecciones
fsicas (dolor, limitacin funcional,
mutilacin), psicolgicas (depre-
sin,ansiedad,angustia,ira),socia-
les(problemasfamiliares,econmi-
cos) y existenciales (prdida de la
esperanza y el sentido de la vida)
(2,3). L door totu debe ser trutu-
doenformaintegralporunequipo
multidisciplinario(4).
Lu cuusu mus recuente de door
oncolgico es la invasin tumoral
drectu (75-80%). L door oseo es
el ms comn, seguido por la in-
trucon de os nervos y vscerus
huecas o slidas. Entre un 15% y
un 25% e door es secunduro u
tratamiento (quimioterapia, radio-
terapia) y en un 3-5% el dolor es
debidoaotrascausas(3).
Al evaluar el dolor debe tomarse
encuentasugnesismultifactorial,
evolucin (agudo o crnico), tipo
(nociceptivo y neuroptico) y fre-
cuencia:(constanteyepisdico)(5).
Tiposdedolor
a.- Dolor nociceptivo: se origina
con la activacin de los nocicep-
tores debido a dao tisular. Puede
ser somtico o visceral. El primero
es un dolor sordo, profundo, bien
localizado,quevaraoseexacerba
por el dao de estructuras somti-
cas (piel, msculo, hueso). Ejem-
plo: dolor por metstasis seas. El
dolorvisceralpuedesercontinuoo
episdico, pobremente localizado,
Eva Duarte, Mariela Hidalgo, Mara Alejandra Granados
202
descrito como compresin profun-
daypuedereferirsetambinauna
zona cutnea. Ejemplo: dolor tipo
clico,oespasmdico.Eldolorno-
ciceptivo de intensidad moderada
a severa responde bien a los anal-
gescos opodes. Los unugescos y
unt-numutoros esterodeos y no
esteroideos se utilizan como adyu-
vantes(6).
b.- Dolor neuroptico: se produ-
ce por dao del Sistema Nervioso
Central (SNC) o Perifrico (SNP).
Secaracterizaporserurenteopre-
sentarse con paroxismos de dolor
queasemejan:descargaselctricas,
cambiosdetemperatura,ardor,sen-
sacindequemadura,pinchazosde
uguus o ueres, dsestesus o cu-
lambres.Ejemplo:compresionesra-
dcuures o neuroputus. Los opo-
des tienen buen efecto en el dolor
neuroptico, pero debe comple-
mentarse su tratamiento con neu-
romoduladoresyantidepresivos;en
algunos casos es necesario utilizar
esterodes como udyuvuntes (2,7).
Enpacientesconcncer,eldolorse
relaciona con cuatro aspectos del
tratamiento de la enfermedad que
modcun su ntensdud, progreson
ymanejofarmacolgico.
Estosaspectosson:
a. El tratamiento activo: el trata-
mientooncolgicoproducealivioy
contro de door (2).
b.-Otrossntomasconcomitantes:pre-
vencindeotrosfactoresasociados
alcncerqueprovoquendolorpor
ejemplo: fatiga, estreimiento, pre-
vencindellinfedema,gastritis,etc
(8).
c.- El avance de la enfermedad o
falla del tratamiento curativo: que
produce incremento del dolor que
debetratarsealapardeltratamien-
toactivodelcncer.
d.-Estilodevida:lospacientescon
cuncer tenen dcutud puru ucep-
tar la prdida de su autonoma, lo
queincideenformanegativaenel
alivio del dolor. El tratamiento del
dolor debe orientarse a medidas
psicosociales y de ahorro de ener-
ga como: bajar el ritmo de traba-
jo o actividad, tomar descansos, y
otras medidas no farmacolgicas
(2,5,8).
TratamientodelDolorporCncer
El tratamiento del dolor por cncer
se fundamenta en la terapia farma-
colgica con analgsicos opioides
quegeneralmenteseprescribencon
203
otros medicamentos adyuvantes.
El mismo se realiza en tres niveles
que se encuentran descritos en la
Escalera Analgsica publicada por
laOMS,teniendocomopremisala
valoracin del paciente: Dolor es
loqueelpacientedicequeledue-
e (5). Lu escueru unugescu dene
tres niveles de intensidad de dolor
y para cada uno de ellos, frmacos
especcos:
a. Primer Escaln o Nivel I: dolor
leve, con un valor de 1 a 3 puntos
en la escala de Evaluacin Visual
Anloga(EVA).Serecomiendanpa-
racetamol oAINES, asociados o no
aadyuvantes,deacuerdoaloscom-
ponentesdeldolor.
b. Segundo Escaln o Nivel II: do-
lormoderado,conunvalordehasta
6 puntos en la escala de EVA. De-
ben administrarse opioides dbiles
como codena, tramadol e hidro-
codona. Su presentacin puede ser
encombinacinconparacetamolo
AINES.Tomandoencuentaquelos
opioides dbiles tienen techo tera-
peutco, con doss muxmus de 400
mg de tramadol oral o parenteral y
400 mg codenu oru. (8)
c.Tercer Escaln o Nivel III: dolor
severo, a partir de 7 puntos en la
escuu de LVA. Los opodes uertes
constituyen la primera lnea de tra-
tumento y u mornu, por sus cuu-
tro horas de vida activa, es fcil de
titularyeselestndardeestegrupo
de medcumentos de utu ecucu
analgsicaqueincluyeotrosfrma-
cos como: metadona, oxicodona,
hidromorfona fentanilo y buprenor-
nu (l,5,8).
En los tres escalones debe aprove-

charseelsinergismodelacombina-
cinconAINESyotrosadyuvantes.
Endolorneuropticolosadyuvantes
debenserneuromoduladoresyanti-
depresivos,enalgunoscasosseuti-
zun AlNLS (2).
TratamientoconOpioides
Seleccindeltratamientoyvasde
administracin
El tratamiento del dolor se debe
adecuaraloscambiosenelmismo,
producidos por la progresin de la
enfermedad(8).
a.-Enlasetapastempranasyduran-
te el tratamiento curativo: el trata-
miento del dolor se puede indicar
comotratamientodeapoyoalate-
rapia activa del cncer. Se pueden
administrar analgsicos por pero-
dos cortos o sostenidos, con dosis
adaptadas a la severidad del dolor
y con evaluacin continua de los
204
resultados que podrn mejorar a
medida que haya menos actividad
tumoral.Enalgunoscasossepuede
considerarutilizarbloqueosuotros
metodos nvusvos (2,4).
b. En el paciente con enfermedad
avanzada: se requiere tratamiento
sostenido con opioides, con do-
sis adecuadas a la intensidad del
door. Lu vu oru es u de prmeru
eeccon. Lus vus purenterues son
tiles en dolor agudo o cuando el
paciente no tolera la va oral. Si el
paciente presenta una ingesta limi-
tada,lamsrecomendableeslava
subcutnea (1). Tambin se deben
anticipar y tratar los sntomas rela-
cionados con el uso sostenido de
opioides, como el estreimiento.
(9). Debe abordarse el dolor total,
adoptandootrasmedidasdesoporte
nutricional, psicolgico y de reha-
bilitacin, que deben enfocarse en
mantener la funcin del paciente
elmayortiempoposible.Elsoporte
psicosocial a la familia y paciente
previene el sufrimiento generado
porelavancedelaenfermedad(5).
En pacientes con metstasis seas,
la radioterapia es uno de los prin-
cipales tratamientos para aliviar el
dolor, controlar los sntomas neu-
rolgicos y prevenir la compresin
meduur (2).
c.Enelpacienteenetapaterminal
avanzada: con deterioro progresivo
de su funcin y que depende del
cuidado de otros, el tratamiento y
las medidas de soporte se enfocan
en mantener la funcin, el bienes-
taryelconfort.Unbuencontroldel
dolor, requiere aumentar las dosis
de opioides y de adyuvantes si el
dolor se incrementa; se debe con-
siderar que, en la medida que ms
sedeterioraelpaciente,aparecern
uctores que modcun e metubos-
mo o la excrecin de los opioides,
tales como deshidratacin y fallo
sistmico(8).
d.Enpacienteconmuerteinminen-
te: las medidas deben enfocarse
en brindar el mejor nivel de alivio
y confort procurando una muerte
sin sufrimiento. Por lo general, el
pacientenotoleralavaoralylos
medicamentos se administran por
vu subcutuneu o ntruvenosu. Lu vu
intramusculardebeevitarse(8).
Lu meperdnu, e dexpopropox-
feno, los opioides agonistas/anta-
gonstus y os cocktees estun con-
traindicados para uso en dolor por
cncer.
+VZPJHJP}U
Establecer la terapia efectiva para
eldoloresunprocesoquerequiere
205
evaluacinconstantederesultadosy
reajustesubsecuentedeltratamiento
(8). El proceso se inicia con titula-
cin, o administracin de opioides
aintervaloscortosydosisderescate
hasta aliviar el dolor, es durante los
primeros dos das que se hacen los
reajustesmsimportantesparaesta-
blecer el requerimiento analgsico
de pucente. Luego de ttuur, se es-
tubece u doscucon de munten-
miento,queseindicaenunhorario
o puru e contro de door contnuo
obasal,ydebecomplementarsecon
elestablecimientodedosisderesca-
teconopioidesdeliberacinrpida
para tratar episodios o exacerbacio-
nesdedolor,generalmenteseutiliza
el mismo opioide que se utiliza en
horuro o (5,ll). (Ver cuptuo de u
Cuu sobre 1tuucon y Rotucon de
Opioides).
a.Titulacin
Es el medio por el cual se inicia el
tratamientohastaestablecerladosis
ptima; en el caso de los opioides
existe la ventaja de no tener techo
teraputico, aunque el incremento
de las dosis para alcanzar el alivio
puedelimitarseantelaaparicinde
efectos adversos incontrolables o
signos de toxicidad (5,9). Esto im-
plica que el paciente debe alcan-
zarunniveldealiviodeldolorque
permtu su unconudud. Lu doss
adecuada es aquella que alivie al
pucente (l0). S u doss se sgue
incrementando despus del nivel
dealivio,seproducirsedaciny,a
mayoresdosis,mayortoxicidad(8).
Endolormoderado:sepuedeiniciar
contitulacindeopioidesagonistas
puros y adyuvantes, advirtiendo al
pacienteyfamiliaressobrelosefec-
tos transitorios iniciales para evitar
el abandono del tratamiento, los
cualessetratarnagresivamente.
Opioides dbiles combinados con
paracetamol: 1 tableta por va oral
cudu 4 u 6 horus. Respetur doss
techo de ambos componentes, se
puede prescribir la mitad de la ta-
bleta como rescate, siempre que la
presentacin no sea de liberacin
controlada.
Endolorsevero:latitulacinsepue-
de hucer utzundo mornu ntruve-
nosaosubcutnea(VerCaptulode
1tuucon y Rotucon de opodes).
Enmedioshospitalarios,dondehay
mayortecnologadisponible,latitu-
lacin se puede realizar utilizando
infusincontinuaoconBombasde
AnalgesiaControladaporelPacien-
te (lCA sgus en nges-).
b.Dosisdemantenimiento
- Dosis de Horario Fijo (DHF): se
206
establece tomando en cuenta la
dosis de titulacin adecuada, ad-
ministrada en intervalos de tiempo
deacuerdoalavidamediadelme-
dicamento. Para lograr un control
continuodeldolorserecomiendael
usodepresentacionesdeliberacin
controudu (8 u l2 horus) o truns-
dermcus (72 horus), us como u
utilizacin de dosis de rescate que
generalmente sern equivalentes al
l0% de u doss totu en 24 horus de
opode de horuro o (8).
PuedepresentarseDoloralFinalde
laDosis,secundarioaunajustein-
sucente en os requermentos de
u doss de horuro o, o Dolores
Episdicos que requieren ms de 4
rescates para mantener el alivio; se
aconseja controlar el dolor aumen-
tandoenigualproporcincadado-
ss de medcumento de horuro o
(sumando la dosis total de los res-
cutes u u doss totu de 24 horus).
Lu nuevu doss cucuudu tumben
puede administrarse disminuyendo
elintervalodelhorariodeadminis-
trucon entre doss (2).
-DosisdeRescate(DR):eselequi-
vuente u l0-20% de u doss de
msmo opode de horuro o (ll)
y se adicionan a las DHF para el
manejodeldolorepisdico(exacer-
bacin espontnea de dolor). Para
rescate se deben utilizar solamente
medicamentos de liberacin inme-
diata.Sedebellevarunrcordescri-
todelhorarioycantidaddelasdosis
derescateparairajustandolasdosis
de horuro o unu vez ucunzudo e
alivio(8).
- En dolor incidental: tpicamente
mecnico, relacionado con el mo-
vimiento, que es previsible ante al-
gunos eventos, las dosis de rescate
pueden tambin administrarse pre-
vio al dolor causado por la movili-
zucon (30 mnutos untes por vu pu-
renteralo1horaantesporvaoral).
Ln pucentes que requeren DR en u
madrugadapuededuplicarselado-
sis nocturna para evitar la interrup-
cindelsueoporlaadministracin
delmedicamento(4,8,11).
- Incremento y Rotacin de Opioi-
des: el avance de la enfermedad o
el aparecimiento de tolerancia, un
fenmeno normal que consiste en
necesitar mayores dosis para lograr
el mismo efecto de alivio cuando
seutilizanopioidesporperodosde
tiempoprolongados,hacennecesa-
ru u utzucon de mus DR por du.
Los uumentos de u DHl se reuzun
cuundo se utzun mus de tres DR,
con lo cual se reajusta la dosis de
muntenmento en ormu estube. Lu
rotacindeopioidesseindicaenlos
207
casos que el paciente necesita otra
vadeadministracinoanteelapa-
recimientodeefectosadversosypo-
bre alivio del dolor al incrementar
u doss. Lus ndcucones y e pro-
cedimientoderotacindeopioides
sedescribenampliamenteenelca-
ptulorespectivo.
-Retiro gradual de opioides: la dis-
minucin del dolor (por disminu-
con de u reuccon numutoru
o como respuesta al tratamiento
activo) es indicacin de reducir el
opioide en forma gradual. El retiro
abrupto ocasiona sntomas severos
de ubstnencu. Los purumetros puru
iniciarelprocesodereduccinson:
1.Elpacienteestaliviadodeldolor
2. No utzu doss de rescute, o o
haceespordicamente.
3. Presenta somnolencia moderada
asevera.
Se recomienda disminuir la dosis
u en 20% por du, con reuuste
de u doss de rescute u l0% de u
nuevu doss totu de opode en 24
horas. Esta disminucin puede ha-
cerse cudu 2 u 3 dus hustu retruro
(5,8,l2,l6).
c.-Ventajas y Riesgos de la Meta-
donacomoMedicamentodeldolor
oncolgicoenatencinprimaria
Lu metudonu es unu exceente op-
cin para el tratamiento del dolor
por cncer, tanto de primera lnea
comoparaefectuarrotacin.Essig-
ncutvumente mus potente que u
mornu, yu que cuundo se rotun, u
muyor doss de mornu, se reque-
remenosdosisdemetadona.Dada
su farmacocintica y farmacodin-
mica, nica entre el grupo de los
opioides, el reajuste de dosis debe
serconstante(almenoscada3das).
Esunaopcinadecuadaenpacien-
tesconfallorenal,yaquenoprodu-
cemetabolitostxicos,perosuvida
media suele incrementarse cuando
existe fallo heptico. En compara-
cin con otros opioides, su costo
es unu notube ventuu. Lu sobredo-
scucon con metudonu no es ev-
denteacortoplazo,sepresentacon
toxicidad tarda, sedacin excesiva
y depresin respiratoria, aunque
tambin puede observarse sin que
existarelacinconladosisprescri-
tu. Lu sobredoscucon e ntoxcu-
cinnorespondenconnaloxonani
conotroantagonista.Porloanterior,
solamente debe ser manejada en
centros especializados de dolor y
cuidadospaliativos,pormdicoses-
pecialistas y con adecuada vigilan-
cu u pucente y u umu (8,l2,l6).
Efectos Secundarios: se describen
condetalleenelcaptulodeFarma-
208
cologa.Siemprequeseiniciatrata-
miento con un analgsico opioide
aparecen efectos adversos, algunos
de adaptacin, los cuales pueden
desaparecer luego de la primera
semana de tratamiento, tales como
nusea, vmito, somnolencia; y
otros permanentes como estrei-
miento,queeselefectosecundario
ms comn, no desaparece con
el tratamiento crnico, es dosis-
dependente y requere de prouxs
desdeelmomentoqueseinicianlos
opioides, con una dieta adecuada,
hidratacinyusodiariodelaxantes
y ablandadores de heces con hora-
ro o, mentrus dure e trutumento
deopioidesparaeldolor(13,14,16).
Conclusiones
l. Lu mportuncu de muneo eect-
vodeldolorporcncervamasall
delaanalgesia,abarcalacalidadde
vidadelpacienteysucapacidadde
vivirenfamiliayensociedad.
2. L door totu requere de un equ-
po multidisciplinario responsable
del abordaje farmacolgico y del
manejodelosestresorespsicosocia-
les.
3.Endolorseverosedebenutilizar
opioidesporvaparenteral,preferi-
blementesubcutnea.
4. Lu doss udecuudu de un unuge-
sicoeslaquealiviaeldolor,elobje-
tvo es obtener e muxmo beneco
con la menor cantidad posible de
efectosadversos,porloquesereco-
miendaelusodeadyuvantes.
5. El alivio del dolor mejora la ca-
lidad de vida, porque optimiza el
sueo, lo cual debe diferenciarse
del fenmeno de somnolencia pro-
ducidoporlosopioides.
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210
El Dolor Crnico No Oncolgico
(DCNO) puede ocurrir en el con-
texto de numerosas enfermedades
y sndromes y se dene segun su
persstencu en e tempo. Lu Aso-
ciacinInternacionalparaelEstudio
delDolordescribeeldolorcrnico
como aquel que persiste despus
del tiempo normal para que sane
una lesin, el cual se asume debe
serdetresmeses(1).
Aliviareldolorcrnicoesunodelos
mayoresretosaloscualesseenfren-
tanlosdiferentesprofesionalesdela
saludyseconsideracausadesufri-
miento, incapacidad y de perjuicio
de u cudud de vdu (2). No obstun-
te, el uso de opioides en pacientes
con dolor crnico no oncolgico
genera controversias, debido a que
losestudiosclnicosnocoincidenen
susresultadosyhaydudasrespecto
u buunce, ecucu y segurdud, u o
cual se agrega el desconocimiento
deltemayeltemoralaposibilidad
deadiccin.
Epidemiologa
Lu prevuencu de DCNC vuru de
acuerdoaltipodedolorylapobla-
cin estudiada (3). Se ha planteado
quelaincidenciadedolorcrnicoa
nivel mundial es aproximadamente
e 30% (4). Lnu revson sstemutcu
de13estudiossobrelaprevalencia
de dolor crnico en diferentes na-
ciones (noroeste de Europa, Norte
Amrica y Australia) arroj resulta-
dos de l0.l% u 55.2%, con muyor
incidenciaenelsexofemenino,por
lo general, de origen msculo es-
queltico (5) y las patologas ms
frecuentes son de origen articular,
dolor de espalda, cefalea y dolor
muscular(1).
*SHZPJHJP}UKLS+*56
Segun u CMS, e DCNC se cuscu
encuatrogrupos:
1.-DolorCrnicoMsculo-Esquel-
tico:dolordeespalda(spinalpain),
lumbalgia, artritis degenerativa cr-
nica, osteoartritis, artritis reumatoi-
dea,dolormiofacialydolorreum-
tico,cefalea,migraaydolorseo.
2.- Dolor Neuroptico: compre-
sin radicular, dao nervioso post-
traumtico, miembro fantasma,
neuropata diabtica, neuralgia
post-herptica,sndromesdolorosos
regionales complejos (tipo I y II) y
espamomsculo-esqueltico.
OPIOIDESENDOLORCRNICO
NOONCOLGICO
Jhon Jairo Vargas, Ralyma Mrquez, Gilda Gmez
211
3.-DolorVisceral:distensindevis-
cerahueca,dolorporclicos.
4.- Dolor por Anemia: de clulas
falciformes(6).
EvaluacinClnica
En el dolor crnico la experien-
cia dolorosa es independiente de
la patologa de origen, perturba al
paciente en su vida diaria, con fre-
cuencia,provocatrastornosemocio-
nues o conductuues sgncutvos
y constituye una enfermedad en s
misma(7).Existenelementosimpor-
tantes al evaluar los pacientes con
DCNO para cumplir los siguientes
objetivos:
1- Determinar si existe una lesin
orgnicacomocausadeldolor.
2- Lstubecer u exstencu de ucto-
res somticos y psicosociales que
estn perpetuando el dolor o que
disminuyalatoleranciaaeste.
3- El impacto del dolor en la vida
diaria.
L obetvo nu es desurrour un
plandetratamientoquealivieodis-
minuya la intensidad del dolor y el
impactoqueesteproduceenelpa-
ciente(8).
Lu evuuucon de door de estos pu-

cientesdebeincluircomomnimo(9):
- Descrpcon de door (ocuzu-
cin, tiempo de evolucin, intensi-
dad, caractersticas, periodicidad,
desencadenantes).
- Consecuencus de door
- 1erupeutcus unterores y uctuues
- Antecedentes putoogcos perso-
nalesyproblemasdolorososprevios
- Vuorucon pscoogcu
- Antecedentes de uso de sustuncus
- Lxumen sco
- lruebus dugnostcus puru conr-
marelproblemasospechadoporel
mdico o determinar los diagnsti-
cosdiferenciales.
El dolor crnico es un sufrimiento
multifactorial debido a causas fsi-
casypsquicas,porloqueuntrata-
mientoadecuadodeberincluirtres
abordajes diferentes: psicolgico,
urmucoogco y terupu scu. (l0)
EnDCNOlateraputicadeeleccin
debe ser analgesia multimodal que
incluye medicamentos y tcnicas
analgsicas con diferentes meca-
nismos de accin para optimizar la
ecucu y reducr eectos udversos.
Estodebesermanejadoporunequi-
po mutdscpnuro, u n de opt-
mizarlafuncionalidaddelpaciente.
Entre los medicamentos de la anal-
gesia multimodal se encuentran los
opioides, los cuales pueden admi-
nistrarsesegnlaintensidaddeldo-
212
lor.Sienlaevaluacindelpaciente
con DCNO se decide suministrar
un opioide, antes de hacerlo debe-
ramos responder cuatro preguntas
importantes(11):
- Son eectvos o opodes puru es-
tos pucentes:
- L resgo de udccon sobrepusu e
beneco que obtendru e pucente:
- Lste pucente yu es o tene un res-
go muyor de udccon u opode:
- Se puede trutur ese door de otru
muneru:
Utilidad de los Opioides en
DCNO
Los opodes son eectvos en os
pacientesconDCNOeinclusoson
itlesendolorneuroptico:neural-
giapostherpticayneuropatadia-
betcu (l2,l3,l4). Se hu mostrudo
suefectividadeneldolorincidental
yendolorporosteoartrosis(11).
Paraprocederalaeleccindelme-
dcumento y predecr e per de
respuesta se debe comprender que
estos aspectos son de carcter in-
dvduu (ll). Los medcumentos
opioidesserntilesenlospacien-
tes con dolor no oncolgico si lo-
gran disminuir el dolor a un nivel
que les permita una funcionalidad
adecuada, adems de colaborar en
la calidad del sueo y generar los
mnimos efectos adversos (15). Por
lotanto,enpacientescondolorcr-
nicolareglaaseguirconlosopioi-
deses:mejorarrealmentelafuncio-
nalidad.
Elriesgodemalusodelosopioides
alargoplazoesmnimoylascifras
de adiccin en estos pacientes va-
run desde menos de 2% hustu un
30% (l6). lncuso en udutos muyo-
res los opioides son seguros, siem-
pre que se realice una adecuada
eleccindelmedicamentoyseten-
gu en cuentu su per de segurdud
(17).
Almomentodeprescribiropioides,
esnecesarioconsiderartambinlos
cambios en la homeostasis hormo-
nal (hipogonadismo y disminucin
de los niveles de dihidroepiandros-
terona)yenelsistemainmune(18-
20), estos eectos udversos se deben
sospechar en pacientes con disfun-
ciones sexuales y fatiga sin causa
aparente, aunque es necesario rea-
lizarmsinvestigacionesaesteres-
pecto.
Estosriesgossereducenconindivi-
dualizacin de cada paciente y un
adecuado seguimiento, lo que im-
plicauntrabajoenequipo.
Se consideran de mal pronstico
paraelcontroldeldolorconopioi-
des,loscasosdediagnsticospoco
claros,pacientesconasuntospena-
les o de compensacin pendientes
enquieneseldoloresunaganancia
213
secundaria, as como aquellos con
historia personal o familiar de abu-
so de sustuncus (2l), otro uctor de
riesgoparaelmalusooadiccinalos
opioides est en los jvenes con en-
ermedudes psquutrcus uctvus (22).
Antecedentes de estreimiento, en-
fermedad pulmonar, trastorno cog-
nitivo, nusea o vmito, previo al
iniciodelopioide,ayudanaprede-
cir cules pacientes tendrn snto-
massecundariosimportantesconel
trutumento (23).
Antes de iniciar la terapia con opioi-
desenpacientesconDCNO,loideal
esdejarporescritoelconsentimiento
delpaciente,eltipoyclasedemedi-
camento que tomar, el intervalo en-
tre las visitas, nombre del encargado
de expedir las consecutivas frmulas
o recetas, sitios de entrega del medi-
camentoylosriesgosqueelpaciente
estasumiendo(1).
Para optimizar la adherencia al trata-
miento,elcontroldeldolorydisminuir
el riesgo de adiccin se recomienda
utilizar opioides orales de liberacin
prolongadaoporvatransdrmica(1).
Enestospacientes,sedebetenerpre-
caucinconlafrecuenciadeadminis-
trucon de us doss de rescute (24,25).
Endolorcrnico,inclusoendolorneu-
roputco, hu sdo demostrudu u ecucu
delaadministracindeopioidesduran-
te perodos cortos de tiempo, pero no
sehaestudiadosuusocontinuodurante
muchos meses o uos (25, 26).
Recomendaciones
l. Los medcos de utencon prmu-
ria deben conocer la utilizacin de
opioideseneltratamientodelpaciente
DCNO,perodebenreferirloaespecia-
listassiseprolongasuusoosiesnece-
sarioindicaropioidescomometadona
ofentanilo.
2. A ncur terupu con opodes en
DCNOesnecesariorealizarunaeva-
luacindetalladadelpaciente.
3.Fijarsecomometasaliviodeldolory
calidaddevida.
4. Vercur que otrus terupus urmuco-
lgicasynofarmacolgicasnoalivian
eldolor.
5. Lvuuur e resgo/ beneco
6.Administrarlosopioidessegnlain-
tensidaddeldolor.
7.Titularladosis
8. Debe ser un nico mdico quien
controleyprescribalosopioides.
9.Vigilarelusoinadecuadoyelriesgo
deabusodesustancias.
l0. Revuuucon constunte puru deter-
minar cumplimiento de metas y efectos
colaterales,enespecial,siserequierenal-
tasdosisounaescaldadeopioidesrpida.
214
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216
El concepto de polifarmacia racio-
nal para el manejo de dolor est
bienestablecidoyserelacionacon
elprogresoenlacompresindelos
mecunsmos soputoogcos de
dolor y la accin de la medicacin
en este proceso. Lu ormuucon de
estrategiasparaelmanejodeldolor
debe considerar tambin factores
cncos, u n de tener exto en e
control del dolor y en la preserva-
cin de las funciones del paciente.
Enestecaptuloserevisanlascarac-
tersticasdeldolorneuropticoysu
abordaje farmacolgico, con foco
enlosanalgsicosopioidesquehan
demostrado efectividad en ciertos
modelos de dolor neuroptico, as
comoendolornociceptivo.
+LUPJP}U
Tradicionalmente, el dolor neuro-
putco se hu dendo como uque
causadoporunalesinodisfuncin
del Sistema Nervioso Central (SNC)
o perifrico (1), sin embargo esta
dencon curece de especcdud.
Debido a que la sensibilidad del
sistema nociceptivo est modulada
porsuadecuadaactivacin,hasido
difcildistinguirladisfuncinneuro-
putcu de u neuropustcdud soo-
gica,porlocualelGrupodeInters
de Dolor Neuroptico (NeuPSIG-
sgus en nges-) propuso unu de-
nicin que encaja en la nosologa
delosdesrdenesneurolgicos:el
dolor neuroptico es consecuencia
directadeunalesinoenfermedad
que afecta el sistema somatosenso-
ru (2).
Epidemiologa
Lu prevuencu estmudu de door
neuropticoenEstadosUnidos,en
buse u unu pobucon de 270 mo-
nes, reportu 3.865.000 cusos dstr-
buidosdelasiguienteforma(3):
- Door Neuroputco usocudo u
umbugu: 2.l00.000.
- Neuroputu dubetcu perercu
600.000 y Neurugu lost-herpet-
cu: 500.000.
- Asocudo u cuncer: 200.000
- Leson de meduu espnu: l20.000
- SDRC tpo l y 2: l00.000
- Asocudo u VlH: l00.000
- Lsceross mutpe: 50.000
- Door untusmu: 50.000
USODEOPIOIDESENDOLORNEUROPTICO
Ariadna Rodrguez, Marco Antonio Narvez , Patricia Bonilla
217
- lost ACV: 30.000
- Neurugu de trgemno: l5.000
En Espaa se ha observado que el
dolor neuroptico tiene una alta
prevalencia en atencin primaria,
rea donde se diagnstica a ms
de la mitad de los pacientes. El
11,8% es dolor neuroptico puro
y el 13,4% mixto. Este dolor pue-
de durur entre ll y 23 meses, con
unaintensidadmediasuperiora6
puntosenlaEscalaVisualAnloga
(EVA);unaaltaproporcindeestos
pucentes se reere u os especu-
listas(4).
Fisiopatologa del Dolor
Neuroptico
El dolor neuroptico se genera
como resultado de cambios que
ocurren en la transmisin normal
del impulso doloroso. Estas alte-
raciones han sido detectadas en
las terminaciones nerviosas peri-
ercus, en e Cungo de u Ruz
Dorsu (CRD), en e ustu dorsu de
la mdula espinal y en la corteza
somatosensorial(1).
Adems de los cambios en las
neuronas afectadas, se observan
modcucones en us propedu-
deselctricasdelasneuronasnor-
males remanentes. El aumento en
factoresdecrecimientoneural,ci-
tocinas y sus receptores, produce
actividadespontneadeestasneu-
ronas, convirtindolas en posibles
blancos de novedosas herramien-
tasfarmacolgicas(5).
SensibilizacinPerifrica
Cuando ocurre una lesin se pro-
ducendaoseneltejidoafectado.
Al perderse la integridad celular,
se escapan al medio, neurotrans-
misores,neuromoduladoresyotras
especes pronumutorus.
De igual manera, el dao puede
modcur u permeubdud vuscu-
lardelazonaypromoverunincre-
mento de molculas participantes
en el denominado cctel o sopa
nociceptiva. Este conjunto de mo-
lculas provoca una disminucin
del umbral del disparo del poten-
cialdeaccin,porloqueseincre-
menta la frecuencia de descarga
delasneuronasdelavadeldolor.
Aesteprocesoseleconocecomo
sensibilizacin(Fig.1)yesperif-
ricadebidoaqueocurrefueradel
SNC(6).
218
cuencia, afectar a las neuronas de
relevodelastadorsalmedular.
Esasneuronastambinseexpondrn
a un microambiente neuroqumica-
menteenrarecido(sopanociceptiva)
ydebidoaellotambinsufrirnuna
disminucindelumbraldedisparo,
locualsedenominasensibilizacin
centru (lgs. 2 y 3) (6, 7).
SensibilizacinCentral
Tanto en situaciones relacionadas
adolorneuroptico,comoenotros
tipos de patologas que implican
incrementosenlatransmisinnoci-
ceptiva,lasensibilizacinperifrica
supone que los aferentes primarios
estarn generando y transportando
mayor cantidad de informacin de
lo normal y que esto, en conse-
Figura1.Cuandoocurrelasensibilizacin,unestmulocomparablepuedeprovocarunmayor
truco de mpusos nervosos u o urgo de u vu de door. 1umben puede ocurrr que, en
ausenciadeestmulos,algunasneuronasdelavadetransmisincomiencenadescargarim-
pulsosquellegarnalacorteza,deformandoaselsentidobiolgicodelasensacindeldolor.
Reuzudu por Vctor 1ortorc.
219
Figura2.Cuandoocurrelasensibilizacinperifricaeslgicoesperarqueseproduzca
e enomeno de sensbzucon centru. Reuzudu por Vctor 1ortorc.
Figura3.Encondicionesdereposo,elinmagnesioseencuentrabloqueandoelcanal
inicodelreceptordeNMDApresenteenlasmembranasdelasneuronasde
lavadeldolor.Debidoaladespolarizacincontinua,seexpulsaalinmag-
nesio,seliberaelbloqueodelcanalyseaumentalaconductanciadelsodio
ydelcalcio.
Estoltimocontribuyealaactivacindesegundosmensajeros,conlocual
se umpcu y se dstorsonu, uun mus, e mensue nocceptvo (6,7).
220
SistemadeModulacinDescendente
Adems de la transmisin del men-
saje nociceptivo, que sigue una di-
reccin ascendente hasta alcanzar
estructuras supraespinales, tambin
hay un sistema diferente, de direc-
cin descendente, que tiene la ca-
pacidad de modular la informacin
nociceptiva que podra alcanzar la
cortezacerebral.
Entrelasestructurasdelneuroejecla-
ves para el funcionamiento de este
sstemu, gurun u sustuncu grs pe-
riacueductaldelmesencfalo,lafor-
macinreticulardelbulboraqudeo
yelastadorsaldelamdulaespinal,
ademsdelosncleosdeltrigmino.
El sistema de modulacin tiene dos
posbdudes de uccon. Lu nh-
bicin descendente, cuyo objetivo
es el bloqueo de la transmisin del
mensaje nociceptivo para producir
analgesia, y la facilitacin descen-
dente que favorece la transmisin
delmensaje,conlocualgenerams
dolor. Esta dualidad de accin de-
pende de poblaciones neuronales
diferentes, con funcionamiento an-
tagnico, ubicadas en la formacin
reticulardelbulboraqudeo.Enbase
a este antagonismo, se genera un
balance entre ambas opciones, que
permite mantener activa la capaci-
dad para percibir dolor cuando sea
necesario(Fig.4).
Figura4.Algunoseferentesprovenientesdeltallocerebralpuedencontribuiraincrementar
e truco de normucon nocceptvu u nve meduur.
Lste tpo de nuencu moduudoru es conocdu como uctucon descendente.
221
En diferentes modelos experimen-
tales empleados para estudiar al
dolorneuropticosehanpuestode
munesto uus en e sstemu de
inhibicin descendente, las cuales
pueden ser de diversa ndole, in-
cluyendo prdida de interneuronas
inhibitorias y/o disminucin de los
neurotransmisores involucrados,
en particular, de opioides endge-
nos (enceunus, endornus), o de
serotonina y noradrenalina, sin los
cualesnosepuedeejercerunefecto
inhibitoriosobrelasneuronasdere-
levotrigeminalesomedulares(6,8).
Caractersticas Clnicas del Dolor
Neuroptico
Lus curucterstcus cncus que pue-
den denr e door neuroputco y
que lo diferencian de otro tipo de
dolorson:
1-Dolorysntomassensorialesque
persistendespusdelperododecu-
racin.
2- lresencu, en grudo vurube, de
signos neurolgicos sensoriales,
manifestadoscomofenmenossen-
soriales positivos (causados por el
incremento o exacerbacin de la
actividad del sistema nervioso sen-
sorial) y negativos (producto de la
disminucin o abolicin de la acti-
vidaddelsistemanerviososensorial)
(1ubus l y 2).
Tabla1.
222
3- Presencia, en grado variable, de
otros signos neurolgicos, inclusive
motoresnegativosopositivososig-
nosautonmicos(9).
Cuando se evalan los signos y
sntomas del dolor neuroptico es
importante distinguir entre el dolor
espontneoyaquelevocadopores-
tmulos.
El dolor espontneo se presenta en
ausencia de estmulos y puede ser
continuoointermitente.Estetipode
dolor puede tener diferentes cuali-
dades como quemante, pulsante o
punzante. El dolor continuo espon-
tneoestsiemprepresenteaunque
con variaciones en su intensidad.
El dolor intermitente espontneo
es episdico y su duracin es bre-
vecuandoocurre;estedolorespa-
roxstico y de calidad punzante o
comodescargaelctrica.
Eldolorevocadoporestmuloscom-
prende la alodinia y la hiperalgesia
(l0). Ademus, os pucentes con do-
lor neuroptico pueden presentar
sensaciones anormales como dises-
tesiasyparestesias.
Finalmente, una caracterstica im-
portante es la naturaleza dinmica
deldolorneuroptico,yaquecomo
consecuencia de los fenmenos de
neuroplasticidad que se producen
en el sistema nervioso, los signos y
sntomas varan durante el desarro-
llodelaenfermedad.
Tabla2.
223
Tratamiento
El manejo del dolor neuroptico es
complejo,porlocualrequieredeun
equipomultidisciplinarioqueinclu-
ya terapia no farmacolgica como
rehabilitacin, apoyo psicosocial y,
en ocasiones, tratamiento quirrgi-
co; tambin se deben realizar blo-
queos nerviosos y procedimientos
invasivos, mientras que la terapia
farmacolgica es el pilar funda-
mental, basada en antidepresivos,
anticonvulsivantes, anestsicos lo-
cues, unugescos topcos (ll,l2,l3)
y opodes. Los opodes que cuentun
con evidencias para su recomenda-
con son: oxcodonu, mornu, metu-
dona,levorfanol,fentanilytramadol
(14,15,16,17).
Los medcumentos puru uvur e
door se cuscun por neus, en un-
con de su ecucu y per de eectos
secunduros. 1ubu 3 (l2,l4,l8).
- Primera lnea: antidepresivos tric-
clicos,ligandosdecanalesdecalcio,
inhibidores selectivos de la recapta-
cindeserotoninaynoradrenalinay
lidocanatpica.
-Segundalnea:tramadolyopioides.
- Tercera lnea: antiepilpticos, an-
tidepresivos, antagonistas NMDA,
capsaicinatpicaycanabinoides.
Lu umtrptnu y u mprumnu son
antidepresivos tricclicos considera-
dosdeprimeralneaparaelmanejo
del dolor neuroptico crnico. Si se
presentan efectos secundarios con
estos frmacos, la segunda eleccin
debenserlosinhibidoresdelarecap-
tacindenoradrenalinayserotonina,
cuyu ecucu es menor, pero son mus
seguros(11).
Lu gubupentnu hu mostrudo ecu-
cia en neuropata diabtica, neural-
gia posherptica, dolor neuroptico
mixto, dolor de miembro fantasma.
Lu pregubunu hustu e momento hu
mostrudo ecucu en neuroputu du-
btica, neuralgia posherptica, do-
lor neuroptico por lesin medular
y bromugu, udemus de meorur
el sueo, el humor y la calidad de
vida.Sonbientolerados,sininterac-
cinmedicamentosa(19).
Lu curbumuzepnu es u drogu de
eleccin en la neuralgia del trig-
mino, si persiste el dolor se pue-
de combinar con tramadol u otros
opioides.
En neuralgia posherptica se reco-
miendan antidepresivos tricclicos,
pregabalina, parches de lidocana
5% y opioides, dependiendo de la
intensidaddeldolor(11,13).
224
Tabla3.
225
El manejo de pacientes con dolor
neuropticocrnicoescomplejo,la
efectividad no siempre es predeci-
ble;ladosisjuegaunrolimportante
ylosefectosadversossoncomunes.
El tratamiento se hace complejo
pordiversosfactores:
- Controversu en u teruturu
- Lxperencu cncu y medcu,
que no es siempre contundente
al momento de ofrecer un acerca-
miento en el desarrollo de trata-
mientosdeldolorneuroptico.
- Respuestu ndvduu: se hu ob-
servado una importante diferencia
encuantoalarespuestaalusode
urmucos opodes (20).
Los opodes hun demostrudo e-
cacia en estudios aleatorios y
metaanlisis en pacientes con di-
versas condiciones de dolor neu-
roptico central o perifrico, tales
comoneuropatadiabticadoloro-
sa,neuralgiapostherpticaydolor
demiembrofantasma.
Lus crcunstuncus en us cuues os
analgsicos opioides y tramadol
puedenserconsideradoscomotra-
tamientodeprimeralneaendolor
neuropticoson(14,18):
- Lpsodos de exucerbucon de
dolorsevero.
- Door neuroputco ugudo
- Door neuroputco de orgen on-
colgico.
- A nco de trutumento con os
medicamentos de primera lnea,
hasta que aparece la actividad
analgsica.
Enmltiplesestudiossehacerefe-
renciaaquelosanalgsicosopioi-
des deben ser reservados para
pacientes que han tenido una res-
puestafallidaomalatolerabilidad
a diferentes medicamentos, sin
embargo, hay investigaciones que
demuestran que proveen un alivio
rpido del dolor, por esta razn y
por su ecucu, se es consderu de
primeralneaencircunstanciascl-
nicasseleccionadas.
Lu muyoru de os estudos con-
cluyenquelaintensidaddeldolor
dsmnuye sgncutvumente s se
asocian opiodes al tratamiento de
base.
226
El opioide de mayor uso en dolor
neuropticoestramadol,silainten-
sidaddeldoloresleveomoderada.
Los opodes uertes como oxcodo-
na o metadona son la primera op-
cinparaeldolorseveroenpatolo-
gas como neuralgia posherptica,
neuropatadiabticaypolineuropa-
tasdeorigendiferente.
Lus sguentes recomenducones de-
bensertomadasencuentaparapo-
derrealizaruntratamientoseguroy
efectivoendolorneuroptico:
- Lu cuve prncpu puru e exto de
tratamientoeseldiagnsticocorrec-
to.
- Lxste un grun ursenu terupeutco
con gran efectividad entre los que
se encuentran anticonvulsivantes,
antidepresivos, opioides y agentes
tpicos.
- L uso de Antnumutoros No Ls-
teroideos(AINES)nohademostrado
ningunaefectividad.
- Los mecunsmos de produccon
de dolor neuroptico son muchos,
loqueenmuchasocasionescondi-
cionalanecesidaddeasociarmedi-
camentosdediferentesmecanismos
de uccon, u n de optmzur e tru-
tamiento.
- Lu doss eectvu ncu de opode
dependerdecadacircunstanciacl-
ncu especcu.
- L resgo de ubuso de os unuges-
cosopioides,observadoenpacientes
condolorcrniconeuroptico,debe
tomarseencuenta.
Los mutpes metunuss y estudos c-
nicosaleatoriosconcluyenqueeluso
deopioidesendolorneuropticologra
unu respuestu postvu y sgncutvu
en compurucon con pucebo. Lu pocu
cantidaddeestudiosformaleseneltra-
tamientodeldolorcrnicoesunaseria
limitante. El verdadero objetivo de la
terapia del dolor neuroptico es brin-
daralivioadecuadodeldolor,mejorar
lacalidaddevidaymejorarlacapaci-
dud unconu de pucente (2l).
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229
QuintaParte
USODEOPIOIDESENPOBLACIONESESPECIALES
230
Eldoloresunsntomafrecuenteenel
contextoagudo.Debeserconsiderado
elquintosignovital,porlotantoesne-
cesarioevaluarloyregistrarlo.Mientras
nosetengaconcienciaderealizaruna
evaluacin rutinaria del dolor, difcil-
mente podr ser tratado de manera
adecuada(1).
En nios, la mayor parte de dolor
proviene de entidades como trauma,
crugu, procesos numutoros y que-
maduras. Existen diferentes interven-
ciones para el manejo del dolor, que
incluyenmtodosfarmacolgicosyno
farmacolgicos.Estecaptulodescribe
el uso de los opioides como terapia
analgsica.
ValoracindelDolor
En un cuadro de dolor agudo, resul-
ta prioritario evaluar la intensidad del
mismoyactuarenconsecuencia.Para
tratarlo adecuadamente es impres-
cindible realizar una evaluacin que
incluya: una historia clnica detallada
delaenfermedad,hacerunaadecuada
semiologa del dolor, investigar sobre
las medicaciones previas, factores so-
ciales, emocionales, espirituales, as
como las experiencias previas de los
padresconlosanalgsicos,sobretodo
cuando se utilizan opioides, por los
mtos que huy urededor de estos (2,3).
El nio pequeo es vulnerable por-
quenopuedeexpresarsudolor,por
lo cual necesita de un adulto para
interpretarelmismo.
Elmanejodeldolorenniosesuna
responsabilidaddelequipodesalud
yellodebehacersehastalograreli-
minar el sntoma o al menos redu-
cirlo en lo posible, para mejorar la
funcionalidad(3,4).
Hay algunas caractersticas que de-
bentenerseencuentaenlaevalua-
cindedolor,paralocualsepuede
utzur u regu nemotecncu lRS1
(6,7):
- P:(Por)qulosPalia,quloaumen-
ta,qulosdisminuye(factoresagra-
vantesoatenuantes).
- Q: (Quality) caractersticas (noci-
ceptivo,visceral,neuroptico).
- R: (Ruducon) e door se vu hu-
cu ugunu purte:
- S:(Severidad)valorarlaintensidad
deldolor.
- T: (uctores 1emporues) cuunto
1empo duru e door:
DOLORAGUDOENNIOS
Yuriko Nakashima, Sandra Florez , Silvia Rivas
231
Noexisteunasolaescalaqueabar-
quetodoslosdiferentesaspectosin-
volucrados en la experiencia dolo-
rosa,loqueseconvierteenunreto
paralaevaluacindeldolor(1).
luru nes pructcos us escuus pue-
denserdivididasen:
MtodosdeAuto-Reporte
Consideradoscomoelpatrndere-
ferencia. En estas escalas el peque-
o podru cuuntcur e door (desde
NO dolor hasta el mximo dolor).
Se utilizan diferentes escalas como
son (8-l2):
EscaladeCaras
Lus mus utzudus son us de er
en us que se grucun 7 derentes
rostros, la primera con cara son-
riente indicando que no hay dolor,
la ltima con expresin de dolor,
pasandopordiferentesintensidades
(1).Existenotrasescalasqueutilizan
curus como us de \ong-eker y us
de CLCHLR (l3,l4) donde se pue-
den apreciar diferentes fotografas
derostrosdeniosdediferentesra-
zasacomodadasdemaneravertical.
EscalasConductuales
Describenquhaceelpacienteycmo
secomporta.Seutilizanenespecialen
nos desde recen nucdos hustu os 2
uos y en pucentes con dect congn-
tivoy/overbal(15).
EscaladeParmetrosFisiolgicos
No son ubes por s soos, yu que
nodiscriminandolordeotrasfuen-
tes de disconfort. Esta valoracin
debe complementarse junto con
otrus escuus. Los purumetros que
miden son: frecuencia cardiaca,
presinarterial,saturacindeoxge-
noysudoracin(1,16).
ConsideracionesEspeciales
ComposicinCorporal
Los nos presentun unu muyor
proporcin de agua corporal total
y predominio de lquido extracelu-
lar sobre intracelular.Tienen menor
cantidaddemsculoygrasaqueun
paciente adulto. Ello produce que
la captacin y almacenamiento de
losmedicamentosseanmenoresen
os recen nucdos. Los voumenes
dedistribucinparamedicamentos
hdrosoubes como u mornu, son
mayores(17).
UninaProtenasPlasmticas
Para opioides, se deben tener en
cuentalasconcentracionesplasm-
ticasdealbminay1glicoprotena
cida, los cuales estn disminuidos
u nucmento. Los menores nvees
plasmticosdeprotenasresultanen
una mayor fraccin de droga libre,
232
farmacolgicamenteactiva,aumen-
tando la posibilidad de toxicidad
(17).
SistemasHepticosEnzimticos
Lus veocdudes de mudurucon en-
zimtica varan en cada individuo,
peroenlamayora,elmetabolismo
hu mudurudo u os 6 meses. Lu uc-
tividad de la glucuronidacin en
el feto y el recin nacido es de un
l0%-30% compurudu con e uduto
(l7). Ln nos de 2 u 6 uos huy un
aumento del aclaramiento heptico
yellopuedeelevarlosrequerimien-
tos de analgsicos; aquellos que se
metabolizanenelhgado,comolos
opioides tienen una vida media de
eliminacinprolongadaenlosneo-
natos.Enlosprimeros7dasdevida
e ucurumento es un 30% menor y
lavidamediadeeliminacines1,7
vecesmayor.
MaduracinRenal
Los vuores udutos de trucon go-
meruur se ucunzun entre os 6 y l2
meses de edud. Lu uncon tubuur
est deprimida en los recin naci-
dos, lo que resulta en una elimina-
cinmslentadelosopioidesysus
metabolitosactivos(17).
FuncinRespiratoria
Los nos premuturos, en especu,
perotambinloslactantesmenores
de 2-3 meses tenen muyor resgo de
hipoventilacinydepresinrespira-
toriaenrespuestaalosopioides(3).
Distribucin de los Receptores
Opioides
Los receptores opodes en e neo-
nato son ms reactivos a opioides
exgenos, particularmente a los hi-
drosoubes como u mornu, y u
barrera hematoenceflica inmadura
hacequesealcancenaltasconcen-
tracionesenelcerebro(18).
Neonatos
Debidoaquelosneonatosnopue-
den verbalizar su dolor, dependen
de otros para reconocer, evaluar y
manejarlo(19).Nosehademostra-
do que us nusones de mornu en
neonatos pretrmino se asocie con
mejoraendesenlacesneurolgicos
o respiratorios, por lo que la deci-
sinalrespectodebetomarsesegn
u evuuucon de cudu cuso (20,2l).
ManejodelDolorPosoperato-
rio
Se debe administrar opioides en el
manejo posoperatorio para mitigar
eldolorybrindarconfortalpacien-
te, pero tambin para maximizar la
funcinyminimizarlosefectostrau-
mticosdelactoquirrgicoyanest-
233
sico en el perodo de recuperacin.
Lu unugesu hu sdo utzudu como
una de las ms importantes estrate-
gus puru modcur u respuestu de
cuerpoalestrsyaspoderteneruna
recuperucon mus ecuz. Ls mpor-
tunte dentcur e opode mus upro-
piadoparalograrunabuenaanalge-
sia sin efectos colaterales que sean
demayorintensidadqueeldolor(3).
Existen muchos mitos todava sobre
el dolor en nios. El dolor tiende a
ser conceptualizado como un com-
ponentedelactoquirrgico,apesar
dequeexistenmedicamentoscomo
los opioides para aliviar dolores se-
veros.
Al prescribir opioides en el posqui-
rrgico es necesario tener en cuen-
ta,principalmente,laintensidaddel
dolor. Para brindar una adecuada
analgesia,esnecesariogarantizarlos
siguientescomponentes(16):
1. Eleccin de tratamiento y va de
administracindeacuerdoalaseve-
ridaddeldolor.
2. Lvuuucon perodcu de door
(verEscalas).
3. Reevuuur respuestu u muneo
analgsico.
4. Deteccin y tratamiento de efectos
secundarios(usodeescaladesedacin).
5.Evitarelusodemedicamentosin-
tramusculares, as como tambin la
prescrpcon l.R.N (lro Renutu=
sinperiodicidad)delosanalgsicos.
Estos medicamentos pueden ser
administrados por va oral, subcu-
tnea, peridural e intravenosa (en
bolo,bombadeinfusincontinuay
AnalgesiaControladaporelPaciente
(PCA-siglaseningls-).
Premisasparausaropioides:
l. Lstur normudos y desmtcur
creenciaserrneas.
2. lueden presenturse stuucones en
lasqueladosisqueanteseraefectiva
para producir analgesia deje de ser-
lo,yseanecesarioaumentarla.
3. En caso de no tener respuesta
analgsica, es importante referir al
paciente a un equipo especializado
endolor.
4. Los opodes pueden ser combnu-
dos con otros analgsicos como los
AINES, acetaminofn, dipirona (me-
tamizol) y adyuvantes cuando sea
necesario.
OtrosCasos
Quemados
Siempre que el dolor del paciente
quemado sea moderado a severo,
los opioides son medicamentos de
eleccin.Paraunrpidoaliviodedo-
lor,debenseradministradosporuna
234
lnea venosa, de preferencia, en un
ureu no quemudu de u pe (22,23).
Opioidesendolorabdominal
Tradicionalmentesecreaqueeluso
de analgesia en la fase diagnstica
del dolor abdominal agudo podra
alterar el diagnstico e incrementar
la mortalidad. Sin embargo, en ni-
osyadultossehademostradoque
reducenlaintensidaddedoloryno
retrasaneldiagnsticoniaumentan
u morbdud (24,25).
AnemiaDrepanoctica
Es una entidad particular, la cual
presentacrisisdedoloragudoensu
transcurso, es severo y requiere de
muneo con opodes. Los cortcos-
teroides por va parenteral parecen
acortar el perodo en el que se re-
quierenanalgsicosyladuracinde
laestanciahospitalaria,sinproducir
efectosadversosimportantesacorto
plazo(3).
Otras Entidades que provocan Do-
lorAgudoSevero
Hay algunas entidades que pueden
sercomunesenlosniosyprovocar
dolor severo, como clculos rena-
les, cistitis hemorrgica, estomatitis
herpticasevera,otitismediaaguda,
infecciones osteoarticulares, pro-
blemasodontolgicosseveros,poli-
truumutsmos, entre otrus (26).
Efectos secundarios de los
Opioides
Al igual que los adultos, los nios
pueden presentar efectos secunda-
riosconelusodeopiodes,sinem-
bargo, se aprecian que las nuseas
ylosvmitossonmenosfrecuentes.
Entre los principales se describen
prurito, retencin urinaria, somno-
lenciayestreimiento(3).
Resumen
El dolor es una entidad frecuente
enelpacientepeditrico.Anhace
faltaqueelequipodesaludquese
encuentra en contacto con el nio,
aprenda a evaluarlo y tratarlo ade-
cuadamente. Debe ser considerado
comoelquintosignovital,debeser
reevaluadocontinuamenteparaha-
cer modcucones en su trutumento.
Los opodes son unu buenu eec-
cin para manejo de dolor agudo
en el nio, en conjunto con otras
acciones teraputicas, tanto farma-
colgicas(usoconjuntoconAINES,
adyuvantes,etc.)comonofarmaco-
lgicas.
235
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237
Hasta hace pocos aos el dolor en
los pacientes de edad peditrica no
era tratado adecuadamente debido
a(1):
- Desconocimientodeldesarrollo
de las vas del dolor en el feto
y e Recen Nucdo (RN), con u
suposicin de una menor per-
cepcindelestmulodoloroso.
- Creencias erradas sobre la au-
senciadememoriadeldolor.
- En los nios pequeos el dolor
se consideraba subjetivo y no
cuuntcube, debdo u que no
loverbalizan.
- Faltadeutilizacindeescalasde
valoracin apropiadas segn la
edadycondicinclnica.
- Informacin limitada sobre la
farmacocintica y farmacodin-
micadelosopioidesennios.
- Escasas publicaciones sobre
dolor peditrico basadas en
evidencia, generalmente con
extrapolacin de resultados ob-
tenidosenestudiosdepacientes
adultos.
En las ltimas dcadas, la literatu-
ra ha mostrado un incremento en
u produccon centcu ucercu de
door pedutrco (2), sn emburgo
an existen algunas de las barreras
antes mencionadas. Muchos de los
avances fueron gracias a la presin
social,laprensaygruposdepadres
en defensa de los derechos de sus
hijos(3).
En el dolor crnico intervienen as-
pectos fsicos, psicolgicos, cogni-
tivos, sociales y culturales de un
nio inserto en una familia, por lo
tanto, es una experiencia multidi-
mensional. Su abordaje requiere de
un enfoque interdisciplinario para
contemplar todas y cada una de
esas dimensiones. Es una situacin
ms que un evento que se expande
hasta ocupar la total atencin del
nio, quien se asla del mundo que
lorodea.Puedeinclusonotenerlas
manifestaciones comunes del dolor
agudo, por lo cual en ocasiones se
asumequeelnionosientedolor.
El dolor es uno de los sntomas de
distrs ms prevalentes experimen-
tados por nios con expectativa de
vida limitada. Algunos aspectos re-
levantesdelaterapiafarmacolgica
con analgsicos opioides en nios
con dolor crnico sern resumidos
en este captulo, para contribuir de
manera sencilla y prctica con la
educacin sobre su farmacologa,
indicacionesyusos.
Epidemiologa
En la mayora de los pases latinoa-
mericanos no existen datos epi-
demiolgicos de nios con enfer-
medades crnicas complejas que
amenacenolimitenlavida.Sones-
casaslasreferenciasenrelacinalos
DOLORCRNICOENNIOS
Rut Kiman, Carolina Kamel, Yoli Hernndez
238
sntomasprevalentesqueestosnios
presentan,comoenelcasodeldolor
cronco. Los dutos mus conocdos
son acerca de grupos que padecen
cnceryVIH/SIDA(4,5,6).
LaEscaleraAnalgsicadelaOMS
En 1986, la Organizacin Mundial
de la Salud (OMS) elabor una es-
calera analgsica que permite un
enfoque simple y racional para el
alivio del dolor por cncer y puede
ser aplicado a otras condiciones.
Siguiendo estos lineamientos, en
1999,laOMSpubliclaguaAlivio
dedolorytratamientopaliativoenel
cncerinfantil(1),lacualdescribe
la escalera analgsica. En el primer
peldao (dolor leve) se ubican los
analgsicos simples como paraceta-
mol. En el segundo peldao (dolor
moderado) se encuentra la codena
yeneltercerpeldao(dolorintenso)
os opodes uertes como mornu,
metadona, oxicodona y fentanilo,
entreotros.
Esteenfoquedebetenerseencuenta
juntoconlossiguientesprincipios:
1. Sedebeconsiderarlateraputi-
cadeamplioespectro,esdecir
u terupu udyuvunte. Ruducon
obifosfonatosparaeldolorseo
metustusco, Antnumutoros
No Esteroideos (AINES) y para-
cetamolparaeldolormsculo-
esqueltico,ylosantidepresivos
yanticonvulsivantesparaeldo-
lorneuroptico.
2. Los opodes deben upcurse
en forma regular por reloj y no
solamente cuando aparezca el
door (lRN lro Renutu).
3. Los medcumentos deben ser
administradosalosniosporla
vamssencilla,efectivayme-
nosdolorosa.Porlogeneral,es
lavaoral.
4. Toda indicacin de frmacos
debe considerar las particula-
ridades de cada nio (7). No
existe una dosis nica apropia-
daparatodosloscasos.Sedebe
monitorizar la dosis efectiva
paracadapaciente,consideran-
dolosdiferentesmomentosque
cursaensuenfermedad.
En la actualidad se est investigan-
do la utilidad del segundo escaln
en el tratamiento del dolor crnico,
os benecos de u codenu rente u
trumudo, u utzucon de u mornu
como estndar de oro, la rotacin
deopioidesparaelmejorcontroldel
dolor, los riesgos que implican los
opioides en acelerar la llegada de
lamuerte,lainduccindehiperalge-
sia,laadministracindeopioidesde
liberacinprolongada,lasrutasdead-
ministracinmsapropiadas,laindi-
cacin de co-analgsicos/adyuvantes
ylautilizacindeterapiascognitivas
239
paraelaliviodeldolor(8,9).
OpioidesyDolorCrnicoen
Nios
DolorOncolgico
En los pases desarrollados, el cn-
cer infantil representa la segunda
causademuerte,luegodelosacci-
dentesy,enlospasesendesarrollo,
es u terceru o cuurtu cuusu. Los n-
osconcncerpuedensentirdolor
por varias razones: la enfermedad
ensmisma,losefectossecundarios
deltratamiento,porprocedimientos
diagnsticos y/o teraputicos o por
situaciones relacionadas con la en-
fermedad. Diferentes estudios han
demostrado que la causa ms fre-
cuentededolormoderadoasevero
ocurrecomoresultadodelaterapia
unttumoru (l0). A purtr de os tru-
bajos que reportan la existencia de
receptores opioides perifricos se
puede utilizar en forma local (gel)
u mornu puru e trutumento de us
mucositisgrado3y4oenescaras.
Estudios demuestran que es posible
uvur e surmento en e 90% de
loscasos,medianteunaumentopro-
gresvo de os opodes (ll,l2,l3).
Ln u muyoru de os cusos u mornu
debeserlaprimeraeleccin.Existen
otrasopcionesdeanalgsicosopioi-
des potentes (ver tubu N l).
Los opodes orues de berucon
sostenida son adecuados para pro-
porcionar un efecto prolongado,
una vez titulado el dolor con mor-
nu de berucon nmedutu, se de-
ben ingerir enteros, si se trituran se
convierten en comprimidos de ac-
con nmedutu. Lus ormuucones
de liberacin lenta producen con-
centraciones sricas menos soste-
nidas en nios que en adultos y es
comn que requieran ser aplicados
cada8horasencomparacinconel
ntervuo recomendudo de l2 horus
paraadultos(14).
DolorNoOncolgico
Los nos que suren door cronco
asociadoaenfermedadescomplejas
olimitantesparalavidacomoVIH/
SIDA, enfermedades neuro-degene-
rutvus, metubocus, bross qust-
ca, parlisis cerebral y reumticas,
entre otrus, tumben pueden bene-
ciarsedelusodelaescaleraanalg-
sica de la OMS para el manejo del
dolor(1,7).
VIH/SIDA
El dolor es un sntoma comn en
el VIH/SIDA con una frecuencia
uproxmudu de 40-60% en u po-
blacinpeditrica.Esmsfrecuente
a medida que progresa la enferme-
dad,pudiendoafectarhastael97%
delospacientesenestadoterminal.
Se hu dentcudo unu dversdud de
sndromes dolorosos en los pacien-
tes con VIH/SIDA que involucran
al Sistema Nervioso Central (SNC),
tracto gastrointestinal, articulacio-
nes y msculos. Estudios demues-
tranquelosniospresentandolores
similaresalosreferidosporlosadul-
tos,incluyendocefalea,otalgia,do-
lor abdominal (debido a pancreati-
240
*Paramenoresde6meseslasdosisinicialesdebenserdeuncuartoaunterciodelasdosissugeridas,titulandosiemprelos
efectos(ennios menores de 3 meses: administrada cada 6-8 horas: 15 g/kg; 3 meses o mayores cada 3-4 horas: 40-50 gkg).
-Cuando se cambia de un opioide a otro en los nios que estn desarrollando tolerancia, con el nuevo opioide se debe comenzar al 50%
de la dosis equianalgsica por la tolerancia cruzada incompleta, titular el efecto clnico y tener en cuenta la vida media del
opioide que se va a reemplazar. Si se est empleando analgesia multimodal reduzca las dosis del rango inferior al 50%.
Tabla1.
241
tis,enfermedaddelavesculabiliar,
sndromedemalabsorcin),estoma-
titis y odinofagia (por candidiasis,
herpes), mialgias, artralgias, dolor
neuropticoytorcico(15).
Es importante tener en cuenta la
poli-farmacoterapia a la cual estn
sometidos estos pacientes: antirre-
trovirales en esquemas de terapia
combnudu, trutumentos prouct-
cosytratamientospropiosdelaen-
fermedad. El frmaco ideal para el
doloresaquelquepuedeseradmi-
nistradoenmonoterapia,conpocas
o ninguna interaccin farmacolgi-
caconelrestodelasmedicaciones
que tome el paciente, con buena
toeruncu y con utos peres de se-
gurdud y ecucu (l6).
El dolor neuroptico puede ser di-
c de trutur con opodes. Los un-
tidepresivos y neuromoduladores
(gabapentina) se pueden asociar al
tratamiento.Eltramadolesconside-
radounmedicamentodesegundal-
neayeselopioidedbilconmenos
interacciones con los antirretrovira-
les. Sin embargo el ritonavir puede
dsmnur su ecucu.
FibrosisQustica
El dolor es un sntoma prevalente
enniosconFibrosisQustica(FQ).
Lus prncpues cuusus de door
comprenden el dolor torcico cau-
sado por: condritis, contractura de
msculos intercostales, fracturas o
surus costues secundurus u osteo-
porosis, crisis de tos persistentes o
por neumotrax espontneo. El do-
lor abdominal puede corresponder
a pancreatitis crnica o recurrente,
esofagitis, diarrea, constipacin o
compromiso heptico. Estos nios
pueden padecer cefaleas por hiper-
capniaosinusitis.
En estos casos se puede presentar
osteopenia y osteoporosis, las cua-
lespuedenproducirfracturasalargo
puzo. Lu l tumben puede tener
manifestaciones osteo-articulares
(artritis episdica, osteoartropata
hpertrocu) y ugunus urtrts uso-
ciadas como la artritis reumatoide,
quepuedendesencadenarendolor
moderadoasevero.
Enlahipertensinpulmonarsecun-
dariayladisneaquesepresentaen
us etupus nues de u l se hu de-
mostrudo u ecucu de trutumento
con mornu (l7,l8).
DolorenPacientesconEnfer-
medadReumtica
El dolor en estos pacientes es un
sntoma comn, cuyas causas ms
recuentessonartritis,dolortorcico
por pericarditis y dolor abdominal
porcolitisulcerosa.Apesardeluso
de ugentes boogcos nuevos y e-
caces(inhibidoresdelFactordeNe-
cross 1umoru lN1-)eldolorcon-
tinasiendounproblemaquealtera
u cudud de vdu. Lu putogenu de
dolor crnico en nios con enfer-
medades reumticas es multifacto-
rial.Nohayunalgoritmodetallado
para el manejo del dolor en estos
pucentes. Los trutumentos depen-
242
dendelaseveridadytipodeartritis,
suelen incluir AINES, paracetamol
y medcumentos especcos (meto-
trexato, etanercept, sulfazalasina,
coroqunu, eunomdu y ccos-
porina). En ocasiones las inyeccio-
nes intra-articulares de corticoides
pueden resultar muy efectivas para
reducr u numucon. Se deben n-
cluirintervencionesnofarmacolgi-
cas como el ejercicio y la terapia
cognitivo-conductual, as como el
uso de analgsicos opioides en pa-
cientes cuyo dolor es refractario al
tratamientoconvencional.
Sedebeevitarelusodeloscorticoi-
des(19).
Tabla2.
243
AnexoN1:
ManejodelaIntoxicacinporOpioides
Sepuededeberasobredosisclnica,sobredosisaccidentalointentossuici-
dus (20).
SignosySntomas:
-Alteracionesdelestadodeconcienciacomoletargia,estupor,coma,deacuerdo
aladosisrecibida.Alteracionesenlamemoriayatencin.Delirios,alucinacio-
nes, hpouctvdud pscomotororu, hporreexu, hpotonu muscuur. Convuso-
nes,especialmenteenlactantes.
-Pupilasmiticas,puntiformesysimtricas(accinexcitatoriaautonmicasobre
elnerviooculomotor).Sihayhipoxiasevera,puedenencontrarsemidriticas.
244
-Hipotermia(efectohipotalmico).
-Disminucindelafrecuenciarespiratoria.Parorespiratorio(efectodirecto
sobre e centro resprutoro, pueden ser de 2 u 4 resprucones por mnuto).
Resprucon rreguur y perodcu de Cheynes-Stokes. Ldemu pumonur no
cardiognicoporaumentodelapermeabilidadcapilarpulmonar.
- Presin arterial normal que puede disminuir progresivamente, conforme
dsmnuye e ntercumbo guseoso. rudcurdu. Arrtmus (brucon uurcu-
ur). Aterucones de LCC (compeo RS proongudo, boqueo de rumu,
brucon uurcuur).
-Pielfraypegajosa.Eritemafacial,cuelloypartesuperiordelcuello(efecto
histamnico).Pruritogeneralizado.
Lu nsucencu resprutoru ugudu es u muyor cuusu de muerte. Debdo u
labiodisponibilidaddelosopioidesparalospacientesconhepatopatasy
alteracionesdelafuncinrenal,sedebetenerprecaucinporelriesgoque
existedeintoxicacin.Enpacientescontrastornosdelafuncinpulmonar,
la depresin respiratoria producida por los opioides tiene mayores impli-
cancias.
Tratamiento:
Lu ntoxcucon ugudu por opodes consttuye unu verduderu emergencu
mdica. El primer paso consiste en establecer una va area permeable y
ventur u pucente. L trutumento especco es u utzucon de un un-
tagonistaopioidecomolanaloxonaenunadosisintravenosa(deeleccin)
de 0,005 u 0,0l mg/kg. S no se observu nngun eecto repetr cudu 3 u 5
minutos.
AnexoN2:
ManejodelaAbstinencia
Lu dependencu scu u opodes se nstuuru en e pucente uego de 7 u l0
dus de recbr estus drogus en ormu contnuu (20) L sndrome de ubstnen-
ciasepuededesencadenarpor:
- Admnstrucon de un opode ugonstu-untugonstu (e.: nubunu) en un
paciente que recibe en forma aguda o crnica un agonista completo (ej.:
mornu).
- Retro brusco y rupdo de cuuquer opode en pucentes con trutumentos
muyores u 7-l0 dus de durucon.
-Administracindeunantagonistaopioide(ej.:naloxona)enunpaciente
querecibeenformaagudaocrnicaunopioideagonistacompleto.
245
246
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Los sgnos y sntomus de sndrome de ubstnencu se ugrupun en e denom-
nadoScoredeFinnegan,elcualpermitedeterminarsiexistenevidencias
de ubstnencu y reeu u severdud de u msmu (ver cuudro N l)
Ln puntue en e score muyor u 6-8 ndcu ubstnencu sgncutvu y requ-
ere trutumento. Lste cuudro cnco upurece generumente uego de 8 u l2
horasdeladosisadministradaypresentasumayorintensidadentrelas36y
72 horus. Desupurece en ormu espontuneu entre os 5 y 8 dus. (l)
Serecomiendaindicarladosispreviaalaaparicindelossntomasdeab-
stinenciaytitularhastaelaliviodelosmismos.
247
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248
USODEOPIOIDESENELADULTOMAYOR
Los udeuntos en e cumpo medco
han mejorado las condiciones de
vida, reduciendo la mortalidad y
aumentando la esperanza de vida,
conduciendoaunaumentoprogre-
sivo del envejecimiento. Este fen-
meno es claro en los pases desa-
rrollados, y comienza a observarse
en Amercu Lutnu, oscundo entre
unalongevidadde79aosparala
muer de Costu Rcu y de 60 uos
puru os vurones de ovu (l). Los
hombres y us mueres de 60 uos
o mus que vven en Lutnoumercu
yenelCaribesonlapoblacinde
msrpidocrecimientoenelmun-
do.SegnlasNacionesUnidas,las
cifras de personas mayores en la
Regon se eevurun u mus de dobe
entre e 2000 y e 2025, uumentun-
dodel8%a14%deltotaldelapo-
blacin.El81%delaspersonasque
nucen en u Regon, vvrun 60 uos
y un 42% sobrepusuru os 80 uos.
Sin embargo, el incremento de la
supervivenciadeestaspersonasno
ha sido acompaado por mejoras
comparablesensubienestar,salud
y cudud de vdu (2,3).
Lu recuencu de door en e uduto
mayor ha sido reportada como si-
gue:eldoloragudoessimilaralde
lapoblacinadulta(5%).Sinembar-
go, se estmu que cercu de 40% de
los que viven independientemente
y de 27% u 83% en os gerutrcos
sufrendolorpersistente(4).
Aproxmudumente e 40% u 80% de
lospacientesquevivenenlacomu-
ndud y 40% de os pucentes onco-
ogcos y 25% no oncoogco nst-
tucionalizados no reciben ningn
tipodetratamiento(5).
El dolor conlleva una serie de pro-
blemas en la poblacin geritrica,
tales como depresin, ansiedad,
miedo,prdidadelintersporrela-
cionarse, disminucin de las activi-
dadesdelavidadiaria,yalteracin
del sueo, deteriorando su calidad
devida.
Unodelosgrandesproblemaspara
eldiagnsticoytratamientoadecua-
dodeldoloreslacomplejidadpre-
sente en el paciente geritrico para
su evaluacin debido a las altera-
cionespresentespropiasdelaedad,
como son: cognitivas, estado de
unmo y dect sensoru y motor. L
Patricia Bonilla, Claudia Morn, Fernando Quintero
249
otro problema es la infrautilizacin
de opodes con evdencu centcu
de os benecos y eectvdud en e
tratamientodeldolor.
Percepcin del Dolor en el
AdultoMayor
Lu percepcon de door cumbu con
u edud. Los udutos muyores tenen
unadisminucindepercepcindel
doloragudo,locualhasidodemos-
tradoenmodelosdeexposicinal
cuor rudunte. Lu respuestu u do-
lor leve se reduce en muchos indi-
viduos, pero la poblacin anciana
puedesermssensiblealdolorcr-
nicosevero(6-7).Conlaprogresin
delaedadsepresentancambioses-
tructurales,bioqumicosyfunciona-
les caracterizado por: disminucin
en u densdud de u bru mencu
ynomielnica,incrementodedao,
deterioro neuronal y reduccin en
elcontenidoyrecambiodelsistema
deneurotransmisininvolucradoen
la nocicepcin. El enlentecimiento
de la velocidad de conduccin del
nervioperifricopuedeserlacausa
deloscambiosenlasensibilidaddel
dolor,similaresaloscambiosobser-
vadosenelsistemanerviosocentral
(6,7).
Eldolorcrnicoesmsintensoenel
pacienteancianoporsuscaracters-
ticas psicolgicas, sociales y cultu-
rales,lascualesdisminuyenlaadap-
tabilidad,sonmsvulnerables,ypor
lotantoaumentanelsufrimiento(8).
Por otra parte existe una fuerte re-
lacin entre la fragilidad y el dolor,
existiendoademsmayorcomorbili-
dadporladisminucindelacapaci-
dad para defenderse de los agentes
estresores(9).
Eldoloreneladultomayorcondete-
riorocognitivoesamenudonodiag-
nosticado y/o tratado inadecuada-
mente.Aunquesepuedeargumentar
que en u demencu huy un dect
neurolgico a nivel del sistema ner-
vioso central que podra afectar la
experiencia del dolor; numerosos
estudios han demostrado que pa-
cientes con deterioro cognitivo ex-
perimentan dolor similar a aquellos
sin deterioro, incluso algunos tipos
dedemenciapuedenincrementarla
experencu uectvu doorosu (l0).
L enveecmento provocu modcu-

cionesenlarespuestafarmacolgica
debidoa(11):
- Factoressocioculturalesypsico-
sociales:
Se reconoce cercu de 50% de n-
cumplimientodetratamientodebido
250
a la prdida de memoria, disminu-
cin de la capacidad intelectual y
grado de desarrollo sociocultural,
udemus de cercu de 80% de uutome-
dicacin.
- Pluripatologas:
Cus e 80% de os uncunos presen-
taalgunaenfermedadcrnicaycer-
cu de 40%, mus de 3. Lstus pueden
modcur drectumente u respuestu
delosfrmacosy,losmedicamentos
utilizadosparalasdistintasenferme-
dades, pueden interactuar disminu-
yendo o aumentando la respuesta
terupeutcu y u toxcdud. Lus reuc-
cionesmedicamentosasson3veces
msfrecuentesenmsde65aos.
- Factoresfarmacodinmicos:
- Modcucon en e numero y sens-
bilidaddelosreceptores,conmodi-
cucones en os mecunsmos ree-
josdehomeostasis.
-Mayorlentitudenlaformacinde
los factores de la coagulacin, au-
mentando el riesgo de sangrado al
administrar medicamentos antiagre-
guntes, untcouguuntes y Ant numu-
toriosnoesteroideos(AINEs).
- Los qumorreceptores curotdeos
disminuyen la sensibilidad con la
edad, lo que aumenta el impulso
vagal y disminuye el impulso sim-
ptico produciendo disminucin de
la frecuencia cardaca, resistencia
perifricayaumentodeladepresin
respiratoriaconelusodeopioidesy
benzodiazepinas.
- Disminucin de la capacidad de
termorregulacin, facilitando el de-
sarrollodehipotermiaporbarbitri-
cosyneurolpticos.
- Factoresfarmacocinticos
- L enveecmento modcu todus
las etapas de la farmacocintica de
losmedicamentos.Absorcin,distri-
bucin,metabolismoyeliminacin.
Causasdedolor
Los sndromes doorosos mus re-
cuentes son los que tienden a cro-
ncurse, e door puede presentur
caractersticasatpicas,predominan-
do sntomus nespeccos, en u tu-
blaNo.1semuestranalgunasdelas
causasdedolor.
251
Valoracindeldolor
Lu evuuucon de door en e pu-
ciente anciano requiere de una co-
rrecta valoracin clnica, funcional,
mentalysocial.Sedeberealizarun
adecuadointerrogatoriodelaspato-
logas existentes, las caractersticas
deldolor,tratamientosfarmacolgi-
cosactualesysuactitudanteellos.
En el examen fsico es fundamen-
tal la exploracin del aparato loco-
motor, puntos gatillo, exploracin
neurolgica, funcin cognitiva y
exporucon unconu, u n de de-
terminarelgradodeindependencia
delpaciente.Nosedebeolvidarla
evuuucon pscoogcu u n de des-
cartar sntomas depresivos y ansie-
dad,propiosdelosancianosyestos
aumentan con dolor. Es importante
la valoracin cuantitativa del dolor
medianteelusodeescalasestanda-
rizadas,aunqueactualmentehaydi-
ferentestiposdeinstrumentosdispo-
niblesparausoenadultomayorcon
deterioro cognitivo, se requieren
mus estudos puru demostrur conu-
bilidad, validez y utilidad para los
diferentestiposdedolorydiferentes
niveles de deterioro cognitivo (13).
Estospodranproveerinformacin
acerca de presencia o ausencia de
dolor como localizacin, frecuen-
Tabla1. (l2)
252
cia,duracin,inicio,variacintem-
poral o sntomas que acompaan
(14).
Parasuusoenpoblacingeritrica,
las ms adecuadas son variaciones
de las categoriales (series de adje-
tivos dispuestos generalmente en
orden de intensidad creciente a los
queseleasignaunvalornumrico,
como el cuestionario de dolor de
McGillylaescaladeintensidadde
dolorpresente(PresentPainIntensi-
tyoPPIporsussiglaseningls)ylas
escalasnumricas,demostrandoser
unbueninstrumentoinclusoconlos
pacientesquepresentanleveomo-
derudo deteroro (l5). Lu Socedud
AmericanadeGeriatrarecomienda
en pacientes con leve o moderado
deteriorocognitivoutilizarlasesca-
lasdescriptivasantesquelasnum-
ricascomoeltermmetrodedolory
laescaladecaras(16).Enpacientes
condeteriorocognitivoseveroexis-
teunelevadoriesgodesub-diagns-
tico de tratamiento sub-ptimo del
door. Los uutonormes consttuyen
elmtodopreferidoparadeterminar
la presencia y extensin del dolor,
pero su utilizacin es extremada-
mente dc y poco ube en uque-
os pucentes con dect en u co-
municacin(17).
Los pucentes cogntvumente de-
teriorados presentan un doble reto:
por un lado, para utilizar indica-
dores verbales de aquello que les
ocurre, y por otro, puru dentcur u
fuente de su malestar. Por tanto, la
valoracin del dolor en este grupo
depacientestendrquevenirdeter-
minada por indicadores externos y
noporlainformacinquenosdel
propiopaciente(18).
Los ndcudores observuconues
quepuedensugerirlapresenciade
dolorenpacientescondemenciase
indicanenlasiguientetabla:
Tabla2.
253
Opioidesydosisrecomendadas
Existeunaseriedefactoresquelimi-
taeladecuadotratamientodeldolor
yelusodeopioidesenlosancianos,
entrelosqueseencuentran:
- Considerar el dolor como un
proceso normal del envejeci-
miento(16,17).
- Barreras y limitaciones en la
evaluacindeldolor(Trastornos
sensitivos,afasia,depresin,de-
teriorocognitivo).
- Conocmento nsucente so-
bre el uso de opioides en el
paciente anciano por parte del
personal sanitario, comunidad,
paciente.
- Falla diagnstica por falta de
valoracin adecuda en pacien-
tes con patologa crnica, (por
ejemplo: pensar en artrosis,
cuandoelpacientepuedetener
otrapatologa).
- Miedodelapoblacinengene-
ralalusodeopioidespotentes.
Lu American Geriatrics Society y la
AmericanMedicalDirectorAssocia-
tion han redactado directrices para
eltratamientodeldolor,basadosen
estudiossistemticosconnivelesde
evidencia buenos (Nivel IA). Estas
recomiendan que todos los pacien-
tescondolorpersistenteseantrata-
dosfarmacolgicamente,utilizando
la escalera analgsica diseada por
laOrganizacinMundialdelaSa-
ud (CMS). Lu escueru unugescu
hu demostrudo ser ecuz en e tru-
tamiento del dolor agudo, crnico
oncolgico y no oncolgico (6,18).
Los opodes hun demostrudo ser ut-
les en dolor neuroptico (19) y no-
cceptvo. Los opodes uertes son
segurosybientoleradosentodaslas
edadesenlospacientesconcncer.
El paciente anciano por lo general
requieredosismenoresdeopioides
alasutilizadasenpacientesadultos
para obtener una buena analgesia,
debido a cambios farmacocinticos
yfarmacodinmicos.
Lu sguente es unu stu de os opo-
des utilizados con ms frecuencia
y algunas caractersticas para la
poblacin adulta mayor. Para ms
informacin referirse al captulo de
cadaopioide.
Tramadol: tene ventuus espec-
cas, las cuales puede hacerlo muy
til en los ancianos. Es usado para
dolormoderadoasociadoaosteoar-
tritis,dolorlumbaryneuropatadia-
btica (6,19). Debe ser usado con
precaucinenancianoscontrastor-
nosdelritmocardaco.
. luc doscucon
.Distintasformulaciones
254
con patologas respiratorias y pa-
centes con nsucencu renu. Me-
nor efecto en la inmunidad celular
(6,24-26).
Codena: puede ser utilizada pero
debetenerseprecaucinrespectoa
loseventosadversos.Vigilardecer-
cu o trutur de ormu prouctcu u
constipacin(19).
4VYUH!notienediferenciasuuti-
lizacin en pacientes en cuanto a
otros grupos etreos (de edad). En
door oncoogco, u mornu oru es
e urmuco de eeccon. Los metubo-
litos activos (M3G y M6G) pueden
acumularse debido a la reduccin
delafuncinrenalyaladeshidra-
tacin propia del anciano y produ-
cirdepresinrespiratoria(6).Porlo
tanto,sedebecomenzara1/3dosis
e incrementarla con precaucin en
cuso necesuro (6,20-23).
Oxicodona: las formulaciones de
liberacin prolongada ofrecen be-
necos en pucentes pomedcudos
con meor toeruncu que u mornu,
tiene menos constipacin, menos
efectos inmunosupresores y menor
cantidaddemetabolitosactivosque
favorecesuutilizacinenpacientes
conenfermedadrenal(6,19).
Hidromorfona: no tiene diferencia
su utiliacin en pacientes en cuan-
toaotrosgruposetreos(deedad)
(19).
Fentanil transdrmico: por las al-
teraciones y cambios propios de
la edad, se debe considerar indivi-
dualizarsuuso.Menorcantidadde
metabolitosactivosquefavorecesu
utilizacin en pacientes con enfer-
medud renu (l2,22,23).
)\WYLUVYUH!debidoasuactividad
agonistaparcialestilenpacientes
Precauciones en el Uso de
OpioidesenAdultoMayor
- No prescrbr dexpropoxeno
ni meperidina por los efectos neu-
roexitatoriosposiblementedebidoa
la sensibilidad central y a la dismi-
nucindelafuncinrenalpropiade
u edud. Lu meperdnu utzudu por
msdedossemanaspresentatoxici-
dud curducu (l9,26).
- Lu metudonu debe ser usudu
con mucha cautela, debido a su
vidamedialargayvariablelacual
hace que sea especialmente pro-
blemtico en los pacientes ma-
yores. Los eectos udversos de u
acumulacin del frmaco pueden
255
aparecervariosdasdespusdela
administracin regular. Debe ser
indicadoporexpertos(19).
- Ln os pucentes con trustorno puru
la movilidad y la propensin para
las cadas se debe tener cuidado al
inicio del tratamiento con opioides
yalaumentarladosisporelefecto
desedacinehipotensin.
- Lvtur mustcur o upustur os me-
dicamentos de liberacin continua
porque puede producirse una rpi-
da absorcin de la dosis completa,
resultandoensobredosis.
Resumen
Elusodeopioidespuedeprodu-
cirunimpactopositivoenlaca-
lidad de vida del adulto mayor.
Cuando estn presentes dolores
demoderadaafuerteintensidad,
lo importante es aprender a re-
conocereldolor,conocerelpa-
ciente con los cambios propios
del envejecimiento y los opioi-
des que se quieran prescribir,
dosis, vas de administracin y
posiblesefectossecundarios.
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258
Analgesia
Se dene como uusencu de sen-
sacin de dolor ante estmulos no-
civos. En el entorno del paciente
crticamente enfermo, el dolor se
munestu de muneru comun debdo
aenfermedadespreexistentesotrau-
ma,procedimientosinvasivoscomo
dispositivosdesoporteomonitoreo
(toracotoma, catteres, drenes, tu-
bosendotraqueales),oporacciones
propias del cuidado general de los
enfermos (curaciones o succin de
secreciones).
El restablecimiento de la homeos-
tasis posterior a una lesin (como
el trauma, posoperatorio o sepsis)
es un proceso complejo que ocu-
rre bajo una estrecha regulacin
neuroendocrina. A travs de meca-
nismos neurohormonales, el dolor
produce efectos sistmicos que son
reconocidos como potencialmen-
te deletreos para estos pacientes
comosonlaliberacindecatecola-
minas,elaumentoenlosnivelesde
vasopresina,elascensoenlaactivi-
dad simptica (midriasis, ansiedad,
diaforesis), la aceleracin del cata-
bolismo, taquicardia, aumento en
Lu cuntdud de pucentes crtcu-
menteenfermosqueesatendidapor
mdicosdeatencinprimariaesli-
mitada,sinembargo,loseditoresde
este manual consideran de utilidad
quelosprofesionalesdelasaludre-
fuercensusconocimientosenelma-
nejodeldolorenestoscasos.
El dolor constituye un importan-
te problema en el cuidado y trata-
miento del paciente crticamente
enermo. Lus respuestus pscoog-
cas, hemodinmicas, metablicas y
neuroendocrinasprovocadasporun
control inadecuado del dolor pue-
denprovocarmayormorbilidadein-
cluso,mortalidadenlospacientes(1).
Enestospacientes,dadalacompleji-
dad,losopioidesconstituyenunade
lasherramientasmsutilizadaspara
ntentur restuurur e equbro so-
lgico, con un espectro de accin
quevadesdelaanalgesiaysedacin
hasta el manejo de otras patologas
quepuedenmejorar,talescomo,en-
fermedades cardiovasculares y del
SistemaNerviosoCentral(SNC).
USODEOPIOIDESENPACIENTESCRTICAMENTE
ENFERMOS
Ricardo Salazar, Quiomar Aguilar
259
EvaluacindelDolor
Lu vuorucon de door es compeu
enelpacienteenUCI,porloquela
evaluacin del dolor y la respuesta
alaterapiadebeserguiadaporuna
escalaapropiadayserregistradade
una manera sistemtica. Aunque
existendiversasescalasparalaeva-
luacindeldolor,lasmsrecomen-
dadasparalospacientesconscientes
ycomunicativossonlaEscalaVisual
Anloga(EVA)ylaEscalaVerbalNu-
mrica(EVN),ambasconunabuena
correlacin.
Si el paciente no se puede comu-
nicar debe ser valorado a travs de
observaciones subjetivas relaciona-
dasacambiosdelcomportamiento,
ndcucones soogcus y por cum-
bios de estos parmetros luego de
administrarmedicamentos.Sedesa-
rrolllaEscalaComportamentaldel
Dolor (BPS -Behavioral Pain Scale-)
para medir la severidad en pacien-
tessedados;enventilacinmecni-
caeinconscientes;lacualsevalid
eningls,enpacientescrticamente
enermos. Lu lS evuuu expreson
facial, movimientos de miembros
superiores y acoplamiento a la
ventilacin mecnica (5). Tambin
se dise otra escala denominada
Herramienta de Observacin de
Dolor en Cuidado Crtico (CPOT
el consumo de oxgeno, taquipnea,
alteracin de la mecnica pulmo-
nar,activacindelejerenina-angio-
tensina-aldosterona, liberacin de
citoquinas, alteracin en la funcin
del sistema inmune, aumento de la
actividad plaquetaria, estado hiper-
coagulable,alteracinenelcontrol
de la glicemia, isquemia miocrdi-
ca,asincronapaciente-ventiladory
uterucon de sueo (2).
Esta misma situacin produce acti-
vacin en los receptores de opioi-
des, con liberacin de -endornus
(cuyos niveles se encuentran eleva-
dos en una relacin directa con la
severidad del trauma), o de lipopo-
lisacridos (mecanismo para gene-
rar sepsis).Tambin se observa esta
actividaddeopioidesendgenosen
pacientesllevadosaventilacinme-
cnica, postoperatorios de cirugas
abdominales,ginecolgicasoenca-
vidadoral(3).
Sehademostradoqueunaadecua-
da analgesia se asocia con menor
agitacin, reduccin del tiempo de
ventilacin mecnica y de estada
en Unidad de Cuidados Intensivos
(LCl), dsmnucon de u croncu-
cindedolorydesndromedees-
trspost-traumtico(4).
260
-siglas en ingls-) para pacientes
en ventilacin mecnica verbales y
no verbales; evala 4 dominios del
comportamiento: expresin facial,
movimientos,tensinmuscularyso-
nidosbucalesoadaptacinalventi-
lador(6).
Enlospacientesquenopuedenco-
municarse se recomienda la escala
deCampbell,estdiseadanoslo
para evaluar la presencia de dolor,
sno puru cuuntcur su ntensdud,
incluye gestos faciales, movimien-
tos, tono postural, expresiones pre-
verbalesylaposibilidaddetranqui-
lizar sin aumentar la analgesia al
paciente. Su graduacin del dolor
de l u l0 u huce mus equpurube
alasescalasusadasenlospacientes
conscientes.
Sinembargo,elusodeestaescalaest
pocoextendidoynecesitaservalida-
da. Se deben evitar puntuaciones de
dolorsuperioresa3puntosenlaesca-
laEVAyenladeCampbell(7).
OpioidesUsadosenUCI
Los opodes mus utzudos son
trumudo, mornu, entuno, hdro-
morfonayremifentanilo(8).
Lus ntervencones no urmucoog-
cassonfundamentalesenelmane-
jodeldolor,entrelascualesestn:
unaadecuadaposicindelpacien-
te, estabilizacin de fracturas y tu-
bos,adecuadacolocacindeltubo
endotruquu (2 cm por debuo de
lacarina).
Muchos de los medicamentos que
seutilizandemanerarutinariapara
la sedacin no proveen analgesia
y pueden generar un trastorno de
261
estrs postraumtico, por lo que el
usodeopioidesseconsideradepri-
meralneaenelmanejoanalgsico
del paciente crticamente enfermo
yhademostradotenerunefectosi-
nrgicoconlossedantes.
Lus estrutegus undumentues de
controldeldolorenelenfermocr-
ticamente enfermo son la adminis-
tracindeanalgsicosopioidespo-
tentes va parenteral y las tcnicas
analgsicas-anestsicasregionales.
Situaciones Especiales en el Pa-
cienteCrticamenteEnfermo
1.-En pacientes crticos de edad
avanzadahaydisminucinenelgas-
to cardaco, reduccin de la masa
muscular y aumento del tejido adi-
poso, reduccin del volumen plas-
mticoydelosnivelesdeprotenas
disueltosenl,reduccindelafun-
cinhepticayrenal,reduccindel
voumen y uo sunguneo cerebru,
yporltimo,enlosquelahomeos-
tuss se huce menos ecente, u pro-
babilidad de aumentar la toxicidad
con e uso de mornu se debe u su
metabolismohepticoysuexcrecin
renal,porlocualelfrmacodeelec-
cinesremifentanilo(8).
2.- Ln pucentes obesos o con ute-
racin del transporte metablico y
de la eliminacin de los frmacos,
losopioidesquetienenunaaltaso-
lubilidad aumentan el volumen de
distribucin(9).
3.- En casos de hipovolemia y de
shock neurogenco se deben udm-
nistrarfrmacosqueliberenlame-
norcantidaddehistaminayqueno
produzcun vusodutucon, u n de
no empeorur e cuudro cnco. Los
opioides de eleccin son fentanilo
yremifentanilo.
4.- Los pucentes que ngresun por
cuadrodedoloranginoso,infartoo
edemaagudodepulmnnecesitan
analgesia intensa y se indica mor-
nu por su uccon venodutudoru.
AnalgesiaRegional
Lus prncpues tecncus regonues
utilizadas son bloqueo intercostal,
analgesia interpleural y analgesia
epduru (l0).
Conclusiones
El paciente crticamente enfermo
puede presentar dolor. Si llega al
primer nivel de atencin, se debe
iniciar el manejo analgsico, de
acuerdo a su condicion hemodi-
nmica,previoalareferenciaaun
niveldemayorcomplejidad.
262
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263
SextaParte
EDUCACIN
264
Objetivo
Crearlascondicionesyoportunida-
desparaqueelpacienteysuredde
apoyoseancompetentesenelalivio
deldolordurantelafaseterminalde
laenfermedad,conelobjetivodefo-
mentarelautocuidadoyautonoma,
as como aumentar sus habilidades
ycapacidadesparallevaracaboun
adecuadomanejodemedicamentos
opioides,atravsdelacorresponsa-
bilidadconelequipodesalud.
Logrur unu udecuudu cupuctucon
para el manejo de opioides por el
paciente y su red de apoyo, impli-
caquelosprofesionalesdelasalud
tenganconocimientosobre(1):
1. Reuccones rente u u enerme-
dadeiniciodetratamientos.
2. Capacidaddedecisin
3. Dinmicafamiliar
4. Lementos mportuntes u nu de
lavida.
Lu educucon u os pucentes y cu-
dadoresslosepuedellevaracabo
a travs de programas de sensibili-
zacin y capacitacin en todos los
niveles implicados en la atencin
del paciente terminal, por lo cual
se deben establecer mtodos para
lograrelaccesouniversalquecubra
las necesidades del paciente termi-
nalysureddeapoyo.
Mtodosdeeducacin
1.Crearunprogramaeducativopara
losprofesionalesdelasaludsobreel
manejo de opioides en el paciente
conenfermedadavanzadaencuida-
dospaliativos,enlosdiferentesnive-
lesdeatencin(comunitaria,prima-
riayespecializada).Estosprogramas
debencontener:
a.Farmacologadelosopioides
b.Indicacionesyformaseguradeuso
c.Efectosesperadoseinteracciones
farmacolgicas.
d.Vasdeadministracin
e.Usodeopioidesenpersonasabu-
sadorasdesustancias,conocimiento
adecuado de trminos (tolerancia
e hiperalgesia, dependencia, adiccin,
pseudoadiccin,gananciassecundarias).
f.Adherenciateraputicayfactoresaso-
ciados.
g.Factoresculturalesqueafectaneluso
deopioides.
EDUCACINAPACIENTESYCUIDADORESENEL
USODEOPIOIDES
PAOLA DAZ, PATRICIA BONILLA
265
h.Factoresemocionalesyproblemas
psiquitricos que intervienen en el
manejo del dolor (depresin, deli-
rio,riesgosuicida).
Se debe establecer un programa de
educacin continua, mensual o bi-
mestral,dictadoporelpersonaldel
equipo de cuidados paliativos, que
contengamdulosdeteorapartici-
pativaytalleres.
2. Creur un progrumu educutvo puru
pacientesysureddeapoyoquepro-
muevan y faciliten el uso de opioi-
desentodoslosnivelesdeatencin
(comunitaria, primaria y especiali-
zada).Esteprogramadebecontener:
a. Caractersticas y evaluacin del
dolorenpacientesconenfermedad
avanzada.
b.Manejodelarecetadeopioides
c. Compra y resguardo de medica-
mentosopioidesenelhogar.
d.Formasdeusoymanejoderesca-
tes,medidasparaevitarlainfrayso-
bredoscucon secunduru u estres
decuidadores.
e. Elaboracin del diario de dolor
(frmacoutilizado,rescatesporho-
ras,efectosesperadosymedidasto-
madasparaefectosadversos).
f. Medidas para el uso de frmacos
enabusadoresdesustancias(contra-
toescritodemonitorizacin).
g. Medidas para el uso seguro de
frmacosenpacientescondeterioro
cognitivo.
h. Resgo de pourmucu, uutome-
dicacineinteraccionesfarmacol-
gicas.
i. Medidas no farmacolgicas para
el control de sntomas (dolor y dis-
nea).
j. Promocin de autocuidado del
pacienteyreddeapoyo.
Estas medidas pueden ser dadas al
pacienteysureddeapoyoporescri-
to en un trptico o volante, durante
laconsulta,cuandoseinicielapres-
cripcindelosopioides.
Unavezofrecidalainformacin,se
debe asegurar que el paciente y su
red de apoyo comprendieron la in-
formacin y dar espacio para la re-
solucindedudas.
3. Crear un programa educativo
paraelpersonalencargadodelasa-
lud pblica y servicio de farmacia.
Estosprogramasdebencontener:
a.Medidasparaevitarelestigmade
lospacientesquerecibenopioides.
b.Mtodosparafacilitarelaccesoa
losopioidesenpersonasquetienen
prescripcinporpersonalentrenado
y capacitado para el manejo de es-
266
tosmedicamentos.
c.Elaboracindeunmapaderecur-
sos humanos y farmacias donde se
puedanadquirirlosfrmacos.
d.Elaboracindeunabasededatos
de los pacientes que reciben opioi-
desymedidasdemonitorizacin.
e. Establecer programas de sensi-
bilizacin para reconocer el alivio
del dolor como medida de buena
prctica mdica y un derecho del
pacienteterminal.
f.Establecerunprogramadecoordi-
nacinintersectorialparamejorarel
accesoymonitorizarelusoadecua-
dodelosopioidesanivelregional.
ProgramadeCapacitacinaCui-
dadoresenelUsodeOpioides
Los proesonues de u suud de-
ben propiciar una reunin familiar
previa al inicio del tratamiento con
opuceos con e n de (2):
1. ldentcur u cududor prncpu
responsabledelpaciente.
2. Establecer objetivos realistas del
tratamiento,enbuscadelamejora
delafuncionalidadfsicaypsicoso-
cial.
3. Detectar miembros de la familia
conproblemasactualesorelevantes
encuantoausodealcoholosustan-
ciasilcitas.
4. Detectar miembros de la familia
conproblemaspsiquitricos,actua-
lesorelevantes.
5. Establecer la persona encargada
delacompradelosopioides.
Herramientas para la Educa-
cin de Pacientes y Cuidado-
res para el uso Adecuado de
Opioides(3)
- Asegurar la privacidad durante la
entrevistayevitardistractores.
- Reconocer os medos sobre e n-
ciodelaterapiaopioide.
- Interrogar sobre experiencias pre-
viasconlosfrmacos.
-Establecerlanecesidaddeinforma-
cindelpacienteysureddeapoyo.
-Evitarlasobrecargadeinformacin
-Evitartrminosmdicosoinforma-
cinambigua.
-Usarlenguajesimpleyclaro
- Usar lenguaje local, evitar frases
opalabrasenidiomaextranjerodu-
rantetodalaentrevista.
- Repetr os puntos mportuntes
-Preguntarlossentimientosgenera-
dosconlainformacin.
-Generarunplanconopcionesdis-
ponibles.
- Ofrecer disponibilidad y soporte
en caso de necesitar informacin
posterior.
267
+PJ\S[HKLZ KLS 7HJPLU[L ` Z\
Red de Apoyo para llevar a
cabo el ManejoAdecuado del
DolorenelHogar(4)
1.Obtencindemedicacionespres-
critas.
2.Valoracindelainformacin
3. Adaptacin de prescripciones
paranecesidadesindividuales.
4.Manejodelosefectosadversos
5.Procesamientocognitivodelain-
formacin.
6.Manejodeunnuevodolor
inusual.
7.Manejodemltiplessntomassi-
multneamente.
8.Costodemedicamentos
ElPacienteysuCuidadorde-
ben Conocer los Factores de
RiesgoparaPobreControlen
elHogar(4)
1.Sndromesdolorososcomplejos
2. Enfermedad avanzada y rpida
escaladadeopioides;necesidadde
una va de administracin poco fa-
miliar para el paciente y su red de
apoyo.
3. Enfermedad avanzada en pacien-
tes que desean morir en el hogar
conpobrereddeapoyosocial.
4. Atos nvees de utgu (soogcu,
psicolgicaysocial).
5. Hogares donde no existe la faci-
lidad de un programa de cuidados
paliativosaccesibles.
6.Factoreseconmicos
7.Historiadeabusodesustanciaso
presenciaenelhogardefactoresde
riesgodeadicciones.
ProblemasqueAfectanelUso
Adecuado de Frmacos en el
Hogar(5)
a.Pacientesquevivensolos
-Posibilidaddeolvidardosis
- Tomar ms medicamentos de los
prescritosporelequipodesalud.
-Tomardobledosisdemedicamentos
b.Factoresasociados
-Demencia
-Olvidos
- Efecto de otros medicamentos
prescritos
-Faltadealivioinstantneodedolor
- Falta de medicaciones de accin
prolongada
Soluciones:
- Dejar la dosis requerida en pasti-
lleros
-Tenerunfamiliarresponsabledela
administracindemedicamentos.
268
Responsabilidad del Equipo
deSaludparaelManejoAde-
cuadodeMedicamentosenel
Hogar(6)
1. Revson de todos os medcumen-
tosysustanciasqueelpacienteest
recibiendoactualmente,incluyendo
aquellos que tengan o no prescrip-
cinmdica.
2. Revsur perodcumente u stu de
medicamentosyestandarizarelpro-
cesodecambiosencadavisita.
3. Establecer medidas de coordina-
cinentretodoslosequiposyprofe-
sionalesparticipantesenlaatencin
del paciente para la administracin
demedicamentos.
MedidasdeSeguridadDuran-
teelUsodeOpioides
1.Cadas(7)
Elusoconcomitantedecuatrooms
medicamentos, as como el uso de
opioides o medicamentos psicotr-
picospuedenserunfactorderiesgo
paracadasenelpacienteterminal,
debilitadooanciano,porlocualse
debeestablecerunprogramadepre-
vencinparaeducaralpacienteyla
familia,quetomeencuenta:
-Evitarmedicamentosinnecesarios
- Modcucones umbentues: me-
jorar la luz, remocin de objetos
peligrosos.
- Enfatizar en qu medicamentos
puedenaumentarelriesgoyasegu-
rarqueelpacienteseaasistido.
Lu red de upoyo debe tener conoc-

mientodeloscambiosgeneradosen
losltimosdasqueafectenelconsu-
modeopioidesylamaneradeabor-
darlosenelhogar.
Tabla1.
269
Educacin a Pacientes y su
ReddeApoyosobreelUsode
MedicamentosOpioides
1.Signosysntomasqueindicanin-
adecuadaanalgesia:
-Dolorseverocontinuo
-Incrementodeusodelasdosisde
rescate.
2. Signos y sntomas que indican
unaposibledosisaltadeopioides:
-Aumentodesedacin,controldel
dolor.
-Miosisoalteracionesvisuales
3.Educaralpacientesobre:
- Evitar la descontinuacin repen-
tina del frmaco, sin consulta a su
equipotratante.
-Signosysntomasdesndromede
retiro: dolor, irritabilidad, dolor ab-
dominal, diarrea, diaforesis, esca-
lofro, anorexia, nusea o vmito,
taquicardia,nerviosismo,insomnio,
debilidad.
PuntosClavesparaelManejode
MedicamentosenelHogar(9)
1.Elusoadecuadoyracionaldelos
opioides lleva a mejora de la fun-
cionalidad fsica y psicosocial del
paciente con dolor. Existen algunos
casosdefallaenlarespuestaopre-
senciadeefectosadversosquemu-
chasveceselpacientesientequeno
puedetolerar.
2. El control del dolor es una res-
ponsabilidad compartida entre el
paciente,sureddeapoyoyequipo
de salud. Incumplir el tratamiento
prescrito, utilizar frmacos o sus-
tancias sin prescripcin mdica o
automedicarsepuedencomplicarla
saluddelpaciente.
3.Alacudiraunacitamdicaesim-
portantequeelpaciente:
-Asistaacompaadoyseasegurede
llevar sus lentes o gafas, as como
los auxiliares auditivos en caso de
utilizarlos.
- Recbu us expcucones de mune-
ra verbal y por escrito, revise la re-
cetayseaseguredepoderleerlasin
ayudadelapersonaquelaescribi
- Pregunte sobre la manera de uti-
zur e urmuco, doss us y res-
cates; conozca para qu se utiliza,
cantidaddemedicamentoquedebe
tomar por dosis, horario, presenta-
ciones existentes en las farmacias
y sitios donde se pueda conseguir,
costoaproximadoytiemporequeri-
doparaverlosresultadosenelali-
viodesudolor.
- Conozca los efectos que pueden
presentarse y la manera de aliviar-
los.
- Sepa si el medicamento puede
serpartido,trituradoosacadodela
cpsula.
Alacudiralafarmacia:
1.Tratardeacudirsiemprealamis-
mu urmucu (s es de su conunzu).
Revsur u recetu orgnu untes de
sur y vercur que os nombres co-
rrespondan en la etiqueta y que el
frmaconohayacaducado.
2. Nuncu debe recbr medcumen-
tos de personas que no conozca o
270
recetados por el personal de la far-
mucu. Los opodes soo os debe
recetar el mdico encargado del
dolor.
3. Si tiene problemas para ver los
nombres,debesolicitarquealguien
loacompae.
4. Antes de iniciar cualquier tera-
pia alternativa o complementaria,
se debe preguntar al mdico si no
nterere con os medcumentos que
llerecet.
5. Todos los frascos y cajas entre-
gadas en la farmacia deben tener
etquetu ocu y regstro, s exste
algunaduda,nosedebecomprarel
medicamento.
El paciente debe recibir los si-
guientesconsejos:
- Los medcumentos son excusvu-
menteparaelpaciente,nosedeben
compartir.
- Antes de suspender e trutumento
conopioides,preguntedirectamen-
te al mdico que se los recet. Si
tiene alguna duda sobre la receta,
consulteconsumdico.
- A ncur e trutumento con opo-
des,escribaenunalibretaladosis,
el nmero de rescates que requiri
para el adecuado alivio del dolor y
las reacciones que present con la
tomadelmedicamento.
- Muntengu en un ugur vsbe un
papel con el nombre del mdico
quelerecetelopioide,telfonode
contacto y farmacia donde compr
elfrmaco.
- Sempre tengu sus regstros uc-
tualizados. En este registro escriba
tambinelnombredetodoslosme-
dicamentos o productos que est
recibiendo y llvelo siempre a la
consultamdica.
Antesdetomarlosmedicamentos:
- Revse que este en e empuque
originalylealaetiqueta.
- No cumbe os medcumentos de
envase original, si utiliza pastillero
yseleolvidaelorden,espreferible
desecharlo. Asegrese de que est
tomando el medicamento indicado
aladosisrecomendada.
Paraguardarlosmedicamentos:
- Ltce un ugur seguro y munten-
galoenelenvaseoriginal.
- Deeos ueru de ucunce de os
nios,pacientesconalteracincog-
nitivaomascotas.
- Amucene os medcumentos s-
guiendolasinstrucciones(evitede-
jarlos en la cocina cerca de la es-
tufa,elbao,elautomviloenun
sitiodondeselospuedanrobar).
- S es necesuro desechuro, pre-
gunteasumdicoopersonaldela
farmaciaculeslamejorformade
hacerlo. Evite botarlo en el enva-
se original, para que no pueda ser
reutilizado.
Evitelaautomedicacin
Automedicarse es una costumbre de
la poblacin, los medicamentos son
recomendados por amigos, vecinos,
personal de las tiendas o por cuenta
propia para mejorar un problema de
tipofsicoomental.Porlogeneral,no
seconocetodalainformacindelme-
271
dicamentoyestaformaindiscriminada
e irresponsable de consumo llevan a
riesgode:
1.Daosalasaludquepuedenllegar
aserfatales.
2. Aumentur posbes eectos u sumur
dos o ms frmacos en el cuerpo, lo
cual puede empeorar los sntomas o
causarnuevasmolestias.
Lu uutomedcucon no permte un ude-
cuadoseguimientodelospacientesy
produceotrosriesgosparalasalud.
Tabla2.
272
REFERENCIAS
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273
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RECURSOSADICIONALES
274
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3.JuntaInternacionaldeFiscalizacindeEstupefacientes(JIFE)
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5. lnternutonu Cbservutory n Lnd o Le Cure (en nges)
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6.DaMundialdelosHospiciosyCuidadosPaliativos(WorldHospiceand
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8.InternationalAssociationfortheStudyofPain(IASP)(eningls)
h||p://vvv.|asppa|n.otg//M/1emp|a|e.c|m:Sec||on=Home
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l. Asocucon Lutnoumercunu de Cududos luutvos (ALCl)
www.cuidadospaliativos.org
275
2. lederucon Lutnoumercunu de Asocucones puru e Lstudo de Door
(lLDLLA1)
h||p://ga|enoted.com/|ede|a|/
Asociaciones/SociedadesNacionalesdeCuidadosPaliativosenLatinoamrica
1.AcademiaNacionaldeMedicinaPaliativa(Brasil)
h||p://vvv.pa||a||vo.otg.bt/home.php
2. Asocucon Argentnu de Medcnu y Cududos luutvos (AAMyCl)
h||p://vvv.aamycp.otg.at/
3.AssociaoBrasileiradeCuidadosPaliativos(ABCP)
h||p://abcpa||a||vos.votdptess.com/
4.AsociacinColombianaparaelEstudiodelDolor(ACED)
h||p://vvv.do|ot.otg.co/
5.AsociacinMexicanaparaelEstudioyTratamientodelDolor(AMETD)
h||p://vvv.ame|d.com.mx/|ndex.h|m|
6.AsociacinVenezolanaparaelEstudiodelDolor(AVED)
h||p://aveddo|ot.otg/|ndex.h|m|
7.SociedadPeruanadeCuidadosPaliativos
h||p://pa||a||vospetu.otg/tesenaspcp.h|m|
8.SociedadUruguayadeCuidadosPaliativos
h||p://vvv.cu|dadospa||a||vos.otg.uy/
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h||p://vvv.hosp|cecate.com/tesoutces/pa|n_pa||cate_ht/docs/Iotea_
Declaration.pdf
2. Decurucon y Compromso 1rutumento de Door y Cududos luutvos
276
comoDerechoHumano
h||p://vvv.hosp|cecate.com/tesoutces/pa|n_pa||cate_ht/docs/jdsc_esp.
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3.DeclaracindeVeneciaparaapoyarunaagendaglobaleninvestigacin
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4. Coberno de Che Cuu Cncu: Avo de door por cuncer uvunzudo
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h||p://vvv.tedsa|ud.gov.c|/atch|vos/gu|asges/||v|oOo|otCpa||a||vosR_
Mayo16.pd|
5. Lstu lAHlC de Medcumentos Lsencues en Cududos luutvos
h||p://vvv.hosp|cecate.com/tesoutces/emed|c|ne.h|m (desct|pc|on)
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h||p://vhq||bdoc.vho.|n|/pub||ca||ons/024!S4S124.pd|
7.OMS.Aliviodeldolorenelcncerconunaguasobredisponibilidadde
opodes (2' ed) (l996)
h||p://vhq||bdoc.vho.|n|/pub||ca||ons/024!S44820.pd|
8.OPS.CuidadosPaliativos:Guasparaelmanejoclnico
h||p://vvv.paho.otg/span|sh/ad/dpc/nc/pa|||a||vecate.pd|
277

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2

2. lrogrumu de u Crgunzucon Mundu de u Suud puru e Acceso u os

2. Lectos resprutoros ..........................................................................ll4

- Todas las entidades involucra-

Como regla general, el abordaje

Los benecuros drectos de progru-

Lus evdencus ndcun que u uc-

Durunte u numucon, u rupturu

B. Segn su potencia analg-

Lu seducon/somnoencu estu pre-

No se ha descrito que el dolor solo

Es importante evaluar los pruri-

Lu evuuucon de door comenzu

Lu evuuucon de door ugudo, dudo

En ocasiones, slo valorar la inten-

Con estos pacientes se acu el

Existen varios instrumentos de me-

Si el paciente no tiene un acceso

El tratamiento temprano del dolor

En los tres escalones debe aprove-

Lu evuuucon de door de estos pu-

1. Merskey H, ogduk N. Cusscuton o Chronc lun, Second Ldton, lASl

L enveecmento provocu modcu-

1. Vuosevch }. Socodemogruu en Lutnoumercu y uturos escenuros. Ln: 1ruo

Lu red de upoyo debe tener conoc-

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