Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
São Paulo
2009
ROBERTO MARCO
São Paulo
2009
FICHA CATALOGRÁFICA NO VERSO DA PÁGINA DE ROSTO.
Dedicatórias
iii
AGRADECIMENTOS ______________________
iv
ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
SUMÁRIO _______________________________
v
1. INTRODUÇÃO ..............................................................................................1
1.1 Insuficiência respiratória aguda...........................................................1
1.2 Ventilação mecânica .............................................................................8
2. OBJETIVOS ................................................................................................15
3. MÉTODO......................................................................................................16
4. RESULTADOS ............................................................................................17
5. DISCUSSÃO ...............................................................................................25
6. CONCLUSÕES ...............................................................................................
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...........................................................34
Resumo ..............................................................................................................
Abstract ..............................................................................................................
1
1. INTRODUÇÃO __________________________
diferentes doenças primárias de base78. Mais de 30% dos pacientes em UTI já são
evidenciou que 56% de todos os pacientes admitidos em UTIs por período maior do
Evidentemente, esses números refletem dados de diferentes UTIs que, por sua
vez, devem possuir critérios de admissão igualmente diferentes. Além disso, são
troca gasosa que ocorre entre a atmosfera e a intimidade tissular, a qual, nos seres
espaço morto39.
não com PaCO2 maior que 50 mmHg em crianças respirando ar ambiente no nível
do mar.
Vincent et al.85 adotaram a relação PO2/FiO2 menor que 200 para o diagnóstico
internação foi de seis dias, e a taxa de mortalidade foi de 34%. Já os pacientes que
deles. O tempo médio de internação foi de quatro dias, com taxa de mortalidade de
16%.
tipo hipoxêmico o doente pode apresentar PaO2 menor que 50 mmHg e PaCO2
O tipo II é caracterizado por PaO2 menor que 50 mmHg e PaCO2 maior que 50
3
com espaço morto aumentado, espaço morto alveolar ou produzido por circuitos do
ventilador. A mecânica ventilatória varia de acordo com a causa, que pode ser
grande maioria das situações clínicas, a PCO2 alveolar e a arterial são muito
atmosfera que, por sua vez, resulta em elevação anormal da PaCO 2 (>45 mmHg) e
fundamental, uma vez que a sua intensidade, a rapidez de seu aparecimento e a sua
4
revela grau severo de hipoxemia (ou seja, SatO2 <50% e PaO2 <25 mmHg); todavia,
convulsão34.
pulmonares em 3.030 autópsias de pacientes falecidos por Irpa entre 1990 e 2000, e
fatores de risco associados foram idade >50 anos; hipertensão arterial; insuficiência
DAD;
hemorragia alveolar;
O exame físico do tórax deve ser detalhado, com percussão e ausculta, focalizando
apneia eminente3.
A oximetria de pulso é uma das técnicas para a avaliação das trocas gasosas.
Apesar de não fornecer medidas relativas dos níveis de gás carbônico, o achado de
artefatos por movimentação do doente; por outro lado, esses resultados não são
da pressão parcial dos gases no sangue arterial. Embora apresente limitações, esse
6
Sinais de IRpA
Ventilação Mecânica
(invasiva / não
- Oxigenoterapia
- Pesquisar e tratar a causa
IRpA tipo I de base
Gasometria
- Ventilação Mecânica
IRpA tipo II (invasiva / não invasiva)
- Pesquisar e tratar a causa
de base
ainda está associada com altas taxas de mortalidade que oscilam entre 40% e
e o maior avanço foi a possibilidade de acessar as vias aéreas inferiores por meio de
intubação da traquéia com o intuito de fornecer suporte respiratório. Mas foi apenas
em 1555 que o uso de ventilação mecânica para manutenção da vida foi descrito por
ventilou um porco com pressão positiva para mantê-lo vivo. A utilização dessa
Copenhagen18.
da vida mais utilizada em UTIs9. Estima-se que 33% a 56% dos pacientes clínico-
últimos anos, mas, contrariamente, a proporção desses doentes que evolui bem
(PCV);
(SIMV).
O modo mais frequentemente utilizado refere-se à VCV21, uma vez que permite
respiratória24. Essa maior utilização da VCV substitui o uso da SIMV, que era mais
que pode ser medida pela divisão do [volume corrente] pela [pressão de pico menos
10
decúbito dorsal do que em decúbito lateral. Esses dados indicam que se devem
Após cirurgias cardíacas, por exemplo, fatores de risco para VMI prolongada
disfunção cardíaca e baixo débito cardíaco. Todavia, Nozawa et al.69 observaram que
sucesso do desmame.
al.12 não observaram essa relação entre o índice VD/VT e risco para insucesso no
esse conforto deve ser avaliado clinicamente. Nesse período, deve-se reavaliar e
novo teste de respiração espontânea deve ser realizado ao final dessas 24 horas.
de suporte, que pode ser realizada por meio da redução dos valores da pressão de
parâmetros clínicos até atingir 5 a 6 cmH20. Por outro lado, sugere-se que ventilação
enquanto técnica de desmame, uma vez que se trata de modo ventilatório que
tempo de VM27,52.
ser mais difícil nos casos de insuficiências respiratórias crônicas, também está
associado a maior taxa de complicações. Por sua vez, já foi demonstrado que a
Por essa razão, procura-se por algum procedimento que possa de fato prevenir
pulmonar cardiogênico1.
por Barach et al.5,6, na qual se utiliza uma interface entre o doente e o ventilador
Nas décadas de 1970 e 1980, dois métodos de VMNI com pressão positiva
com uso de máscara facial ou nasal foram introduzidos na prática clínica: (1) o
decorrente de doenças neuromusculares e/ou de DPOC80. Mas foi no início dos anos
1990 que passou a ser mais amplamente aceita como alternativa eficaz e vantajosa
exacerbada13.
mecanismos de defesa das vias aéreas, melhora o conforto do paciente bem como
2. OBJETIVOS ___________________________
3. MÉTODO ______________________________
não, com ou sem meta-análise) publicados entre 1990 e 2008. Essa busca se
Com relação aos artigos originais, das citações encontradas nas referidas
controlados e os multicêntricos.
artigos, destacou-se a indicação para o uso da VMNI; o momento em que o seu uso
foi introduzido; os doentes em que foi utilizada e o período de tempo em que esses
sejam alcançados.
17
4. RESULTADOS _________________________
Nossa busca por estudos devidamente publicados que tenham enfatizado o uso
que a VMNI foi utilizada apenas após a instalação de insuficiência respiratória após
extubação.
por Keenan et al.54, que objetivaram determinar a eficácia da VMNI comparada com
abdominal paradoxal.
(28 casos), DPOC (9) e outras doenças respiratórias (18), pós-operatório de cirurgia
18
vascular (7), traumatismo (6), doença do trato gastrintestinal (5), doença neurológica
O grupo de pacientes que recebeu VMNI (por meio de máscara facial) também
sanguíneos. A meta inicial foi manter o paciente sob VMNI continuamente por 12
oxigenação e pH >7,35.
O segundo estudo foi publicado em 2004 por Esteban et al.32, que realizaram
neuromusculares.
horas, até que o médico responsável decidisse por interrompê-la. No caso de novo
a piora nos parâmetros respiratórios após pelo menos uma hora de tratamento foi
97 que haviam estado intubados por pelo menos 48 horas e cujo processo de
desmame tenha sido bem sucedido, mas que apresentavam risco para insuficiência
das vias aéreas, mais de uma falha para o desmame, mais do que uma
casos), pneumonia (35), SDRA (23), insuficiência cardíaca congestiva (20), pós-
causas (2). VMNI foi aplicada por período >8 horas por dia nas primeiras 48 horas
pós-extubação.
analisados separadamente.
(49 casos), pneumonia (35), insuficiência cardíaca congestiva (26 casos), doenças
neurológicas (18), sepse (14), IRpA pós-operatória (11), outras causas (9). VMNI foi
grupos terapêuticos, embora tenha sido maior no grupo em que se aplicou a VMNI,
grupos: (1) voltavam para VMI com intubação endotraqueal ou (2) eram extubados e
68% dos pacientes mantidos sob intubação. A duração média de VM foi de 16,6 dias
grupo tratado com VMNI, enquanto sete pacientes intubados apresentaram essa
complicação.
pacientes que preenchiam os critérios mínimos para desmame ventilatório, mas que
não atingiram respiração espontânea após duas horas de uso da peça-T em tentativa
de desmame.
extubação. Para a verificação dos resultados, falha no desmame foi definida como
por DPOC exacerbada (40% dos casos). Esses pacientes foram incluídos no estudo
após três tentavas diárias de desmame frustradas após 2 horas de uso da peça-T, e
foram randomizados a partir de uma tabela gerada por computador em dois grupos:
ventilador.
A VMNI foi realizada por 24 horas contínuas com máscara facial, e em alguns
23
grupo-controle. O tempo médio para desmame ventilatório (226 minutos) foi similar
5. DISCUSSÃO ___________________________
por oximetria de pulso >95%) para a prevenção de reintubação nos casos de falha
No estudo de Keenan et al.54, o tempo médio de uso de VMNI foi de 12,3 horas
ao longo de 1,7 dia. Dois pacientes receberam VMNI por período de 37 e 42 horas,
pressão.
relação ao grupo assistido com terapêutica convencional (duas horas e meia), mas
autores comentam que esse período mais longo até a reintubação tenha sido a
razão do maior risco para mortalidade no grupo tratado com VMNI devido a uma
Por outro lado, ao analisar esse estudo, Hess47 ponderou que análise de
regressão múltipla aplicada aos dados de Esteban et al.32 não evidenciou qualquer
correlação entre VMNI e reintubação, embora tenha indicado que tanto a VMNI
desconhecidas.
permite a assertiva de que a VMNI para prevenção de reintubação não deve ser
Ressalte-se que, nos dois estudos, o número de pacientes intubados por DPOC
Diversos autores que revisaram essas duas publicações sugeriram que a VMNI
motivo pelo qual o seu uso deve ser evitado nessa condição.
Agarwal et al.2 destacam, ainda, que a curva de aprendizado para uso da VMNI
ainda era limitada nos estudos de Keenan et al.54 e de Esteban et al.32, e que esses
Além disso, o estudo de Estaban et al.32 apresenta duas grandes limitações. Como
acabou sendo analisado nesse último grupo; outro aspecto a ser relevado é que
esse estudo foi interrompido, e apenas resultados parciais foram publicados. Com
isso, Agarwal et al. julgam que a recomendação de não utilizar a VMNI em falência
respiratória pós-extubação deva ser mais bem explorada com estudos mais bem
padronizados.
al.66 e Ferrer et al.37 evidenciaram que, nesta hipótese, a VMNI associada com a
hospitalar.
(entre uma e duas horas) em pacientes de risco para IRpA que haviam permanecido
tosse ineficaz e secreção excessiva das vias aéreas, mais de uma falha para o
28
desmame, mais do que uma comorbidade, e obstrução das vias aéreas, Ferrer et
al.37 definiram como fatores de risco idade superior a 65 anos, insuficiência cardíaca
Aspecto digno de nota é que a grande maioria dos pacientes desses dois
estudos eram portadores de DPOC, e já está bem evidenciado que pacientes com
O tempo de uso da VMNI foi diferente nos dois estudos que se ocuparam com
utilizaram-na continuamente por 24 horas. Com esse tempo de uso, Nava et al.66
oral. Ferrer et al.37, por sua vez, relataram taxa de reintubação de 13% (contra 27%
facial. Parece, então, que o tempo de utilização da VMNI não interferiu nos
não eram pacientes de alto risco para IRpA, motivo pelo qual não incluímos este
estudo em nossa análise. De toda forma, esses autores concluíram que a VMNI não
intolerantes ao equipamento.
precoce, parece que o primeiro estudo a esse respeito foi publicado em 1992, por
substituída por VMNI com máscara nasal utilizada por 16 a 20 horas por dia
VMNI noturna domiciliar. Esses achados levaram os autores a concluir que o uso de
O primeiro estudo randomizado controlado foi publicado por Nava et al. 65, que
exacerbada, reduz o tempo tanto para desmame quanto para alta da UTI, diminui a
mínima de O2 de 88% para FIO2 de 40%. Isso significa que se trata de técnica de
desmame que não deve ser aplicada a pacientes em piores condições e com
abordagem mais ativa para o desmame e, segundo Girault et al. 40, evita qualquer
do que os pacientes em VMNI, e essa é uma limitação clínica bastante difícil de ser
controlada. Outra limitação potencial advém do fato de, embora critérios pré-
clínicas que exigem decisões que, algumas vezes, podem fugir daquelas pré-
desmame. Um desses artigos foi publicado em língua chinesa17, razão pela qual não
foi incluído neste estudo; o outro foi publicado em forma de resumo48, não trazendo
Nava et al.65 e Ferrer et al.36) no que se refere a alguns aspectos como, por exemplo,
O único artigo analisado neste estudo que não foi incluído em outras revisões59
cirurgia cardíaca que foram submetidos à VMNI por 30 minutos após a extubação.
Nesse grupo de pacientes, não foi observado qualquer benefício da VMNI no tempo
desmame seria indicada, no momento, apenas para pacientes com DPOC, sendo
casos de DPOC.
iniciaram-na na primeira hora após a extubação, por períodos mínimos de oito horas
ao longo de 48 horas, enquanto Ferrer et al.37 aplicaram-na até duas horas após a
Por fim, como estratégia para desmame, a VMNI foi iniciada imediatamente
no estudo de Nava et al.65; nas 24 horas que seguiram a primeira falha de desmame
por duas a quatro horas intermitentes e intervalos de uma a duas horas no estudo de
Girault et al.40; imediatamente após a terceira falha em desmame por até 24 horas
também o uso de VMNI após VMI no que concerne às causas da intubação primária,
6. CONCLUSÕES _________________________
6. Barach AL, Swenson P. Effect of breathing gases under positive pressure on lu-
mens of small and medium-sized bronchi. Arch Intern Med 1939; 63:946-8.
7. Barbas CS, Capelozzi VL, Hoelz C, Magaldi RB, Souza R, Sandeville ML, et al.
Impacto de biópsia pulmonar a céu aberto na insuficiência respiratória aguda
refratária. J Bras Pneumol 2006; 32(5):418-23.
10. Behrendt CE. Acute respiratory failure in the United States: Incidence and 31-day
survival. Chest 2000; 118(4):306-9.
11. Blanch L, Mancebo J, Perez M, Martinez M, Mas A, Betbese AJ, et al. Short-term
35
effects of prone position in critically ill patients with acute respiratory distress syn-
drome. Intensive Care Med 1997; 23(10):1033-9.
12. Bousso A, Ejzenberg B, Ventura AMC; Fernandes JC, Fernandes ICO, Góes PF,
et al. Avaliação da relação entre espaço morto e volume corrente como índice
preditivo de falha de extubação. J Pediatr 2006; 82(5):347-53.
15. Bruno F, Piva JP, Garcia PCR, Einloft P, Fiori R, Menna Barreto S. Efeito a curto
prazo da posição prona na oxigenação de crianças em ventilação mecânica. J Pedi-
atr 2001; 77(5):361-8.
16. Burns KEA, Adhikari NKJ, Meade MO. Noninvasive positive pressure ventilation
as a weaning strategy for intubated adults with respiratory failure [review]. The
Cochrane Collaboration, 2009. (Volume 1, 22 p.).
17. Chen J, Qiu D, Tao D. Time for extubation and sequential noninvasive mechanic-
al ventilation in COPD patients with acute exacerbated respiratory failure who re-
ceived invasive ventilation. Zhongua Jie He He Hu Xi Za Zhi 2001; 24:99-100. Apud
Burns KEA, Adhikari NKJ, Meade MO. Noninvasive positive pressure ventilation as a
weaning strategy for intubated adults with respiratory failure [review]. The Cochrane
Collaboration, 2009. (Volume 1, 22 p.).
20. Curley MAQ, Thompson JE, Arnold JH. The effects of early and repeated prone
positioning in pediatric patients with acute lung injury. Chest 2000; 118:156-63.
36
21. Damasceno MPCD, David CMN, Souza PCSP, Chiavone PA, Cardoso LTQ, Am-
aral JLG, et al. Ventilação mecânica no Brasil: Aspectos epidemiológicos Rev Bras
Ter Intens 2006; 18(3):219-28.
22. Drakulvovic MB, Torres A, Bauer TT, Nicolas JM, Nogue S, Ferrer M. Supine
body position in a risk factor of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated pa-
tients: A randomised clinical trial. Lancet 1999; 354:1851-8.
24. Emmerich JC. Modalidades ventilatórias de duplo controle. In: David CM.
Ventilação mecânica: Da fisiologia à prática clínica. Rio de Janeiro: Revinter; 2001.
p. 341-9.
25. Epstein SK, Ciubotaru RL, Wong JB. Effect of failed extubation on the outcome of
mechanical ventilation. Chest 1997; 112(1):186-92.
26. Epstein SK, Ciubotaru RL. Independent effects of etiology of failure and time to
reintubation on outcome of patients failing extubation. Am J Respir Crit Care
1998:158(2):489-93.
27. Esen F, Denkel T, Telci L, Kesecioglu J, Tutunu AS, Akpir K, et al. Comparison of
pressure support ventilation (PSV) and intermittent mandatory ventilation (IMV) dur-
ing weaning in patients with acute respiratory failure. Adv Exp Med Biol 1992;
317:371-6.
28. Esteban A, Alia I, Gordo F, Fernandez R, Solsona JF, Vallverdu I, et al. Extubation
outcome after spontaneous breathing trials with T-tube or pressure support ventila-
tion. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:459-65.
29. Esteban A, Alia I, Ibanéz J, Benito S, Tobin MJ. Models of mechanical ventilation
and weaning: A national survey of Spanish hospitals: The Spanish Lung Failure Col-
laborative Group. Chest 1994; 106:1188-93.
31. Esteban A, Anzueto A, Frutos F, Alía I, Brochard L, Stewart TE, et al. Mechanical
ventilation international study group. Characteristics and outcomes in adult patient re-
ceiving mechanical ventilation: A 28-day international study. JAMA 2002; 287(3):345-
55.
33. Esteban A, Frutos F, Tobin MJ, Alia I, Solsona JF, Valverdu I, et al. A comparison
of four methods of weaning patients from mechanical ventilation. N Engl J Med 1995;
332:345-50.
36. Ferrer M, Esquinas A, Arancibia F, Bauer TT, Gonzalez G, Carrillo A, et al. Nonin-
vasive ventilation during persistent weaning failure: A randomized controlled trial. Am
J Respir Crit Care Med 2003; 168:70-6.
37. Ferrer M, Valencia M, Nicolas JM. Early noninvasive ventilation averts extubation
failure in patients at risk: a randomized trial. Am J Respir Crit Care Med 2006;
173:164-70.
38. Frutos-Vivar F, Ferguson ND, Esteban A. Ventilator modes: Which do we use and
how should we use them? In: Esteban A, Anzueto A, Cook D. Evidence-based man-
agement of patients with respiratory failure. Berlin: Springer; 2004. p.13-20.
39. Galvão AM, Galindo Filho VC, Marinho PEM, Gomes R, França EET, Brandão
DC et al. Estudo comparativo entre os sistemas de umidificação aquoso aquecido e
trocador de calor e de umidade na via aérea artificial de pacientes em ventilação
mecânica invasiva. Rev Bras Ter Intens 2006; 10(3):303-8.
38
43. Goldwasser RS, David CM. Vias aéreas artificiais: Intubação e traqueostomia. In:
David CM. Ventilação mecânica: Da fisiologia à prática clínica. Rio de Janeiro:
Revinter; 2001. p.223-33.
44. Gomes MV. Medicina intensiva cardiopulmonar. Rio de Janeiro: Revinter, 2002.
45. Griffiths J, Barber VS, Morgan L, Young JD. Systematic review and meta-analysis
of studies of the timing of tracheostomy in adult patients undergoing artificial ventila-
tion. BMJ 2005; 330(7502):1243.
46. Guimarães HP. Guia Prático de UTI/AMIB. São Paulo: Atheneu; 2008. p. 599-
610.
47. Hess DR, Stelfox HT, Schmidt U. Noninvasive positive-pressure ventilation: A sil-
ver bullet for extubation failure? Respir Care 2007; 52(11):1454-6.
48. Hill NS, Lin D, Levy M, O'Brien A, Klinger J, Houtchens J, et al. Noninvasive pos-
itive pressure ventilation (NPPV) to facilitate extubation after acute respiratory failure:
A feaseibility study. Am J Respir Crit Care Med 2000, 16a:A263. [Abstract]. Apud
Burns KEA, Adhikari NKJ, Meade MO. Noninvasive positive pressure ventilation as a
weaning strategy for intubated adults with respiratory failure [review]. The Cochrane
Collaboration, 2009. (Volume 1, 22 p.).
49. Hubble CL, Gentile MA, Tripp DS, Craig DM, Meliones JN, Cheifetz IM. Dead-
space to tidal volume ratio predicts successful extubation in infants and children. Crit
39
50. Jerre G, Beraldo MA, Silva TJ, Gastaldi A, Kondo C, Leme F, et al. Fisioterapia
no paciente sob ventilação mecânica. Rev Bras Ter Intens 2007; 19(3):399-407.
51. Jiang JS, Kao SJ, Wang SN. Effect of early application of buphasic positive air-
way pressure on the outcome of extubation in ventilator weaning. Respirology 2002;
4(2):161-5.
55. Kilger E, Briegel J, Haller M, Frey L, Schelling G, Stoll C, et al. Effects of nonin-
vasive positive pressure ventilatory in non-COPD patients with acute respiratory in-
sufficiency after early extubation. Intens Care Med 1999; 25:1474-80.
56. Knobel E. Condutas no paciente grave. 2. ed. São Paulo: Atheneu, 1999.
57. Lee KH, Hui KP, Chan TB, Tan WC, Lim TK. Rapid shallow breathing (frecuency-
tidal volume ratio) did not predict extubation outcome. Chest 1994; 105:540-3.
59. Lopes CR, Brandão CMA, Nozawa E, Auler Júnior JOC. Benefícios da ventilação
não-invasiva após extubação no pós-operatório de cirurgia cardíaca. Rev Bras Cir
Cardiovasc 2008; 23(3):344-50.
60. Luhr OR, Antonsen K, Karlsson M. Incidence and mortality after acute respiratory
failure and acute respiratory distress syndrome in Sweden. Denmark, and Iceland:
40
The ARF Study Group. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:1849-61.
61. Majid A, Hill N. Noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Curr Opin Crit
Care 2005; 11:77-81.
62. Maziak DE, Meade MO, Todd TR. The timing of tracheotomy: A systematic re-
view. Chest 1998; 114:605-9.
63. Monchi M, Bellenfant P, Cariou A. Early predictive factors of survival in the acute
respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158:1076-81.
64. Mure M, Martling C-R, Lindahl SGE. Dramatic effect on oxygenation in patients
with severe acute lung insufficiency treated in the prone position. Crit Care Med
1997; 25:1539-44.
69. Nozawa E, Kobayashi E, Matsumoto ME, Feltrim MIZ, Carmona MJC, Auler Jr
JOC. Avaliação de fatores que influenciam no desmame de pacientes em ventilação
mecânica prolongada após cirurgia cardíaca. Arq Bras Cardiol 2003; 80(3):301-5.
70. Phillips K, Hyzy RC. Noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory
failure. [on line] 2008 [citado em 2009 janeiro]. Disponível em: http://www.uptodate.
com/patients/content/topic.do?topicKey=~UECrEbye8xphhO.
41
71. Piva JP, Garcia PCR, Santana JCB, Barreto SSM. Insuficiência respiratória na
criança. J Pediatr 1998; 74(sup.1):S99-S112.
72. Porto EF, Castro AAM, Leite JRO, Miranda SV, Lancauth A, Kumpel C. Análise
comparativa da complacência do sistema respiratório em três diferentes posições no
leito (lateral, sentada e dorsal) em pacientes submetidos à ventilação mecânica
invasiva prolongada. Rev Bras Ter Intens 2008; 20(3):213-9.
73. Ram FS, Picot J, Lightowler J, Wedzicha JA. Non-invasive positive pressure
ventilation for treatment of respiratory failure due to exacerbations of chronic ob-
structive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Review 2004; 3:CD004104.
74. Restrick LJ, Scott AD, Ward EM, Feneck RO, Cornwell WE, Wedzicha JA. Nasal
intermittent positive-pressure ventilation in weaning intubated patients with chronic
respiratory disease from assisted intermittent, positive-pressure ventilation. Respir
Med 1993; 87(3):199-204.
75. Rosa FK, Roese CA, Savi A, Dias AS, Monteiro MB. Comportamento da
mecânica pulmonar após a aplicação de protocolo de fisioterapia respiratória e
aspiração traqueal em pacientes com ventilação mecânica invasiva. Rev Bras Ter
Intens 2007; 19(2):170-5.
77. Schettino GPP, Reis MAS, Galas F, Park M, Franca AS, Okamoto VN, et al.
Ventilação mecânica não-invasiva com pressão positiva. Rev Bras Ter Intens 2007;
19(2):245-57.
78. Soeiro AM, Parra ER, Canzian M, Farhat C, Capelozzi VL. Alterações
histopatológicas pulmonares em pacientes com insuficiência respiratória aguda: Um
estudo em autopsias. J Bras Pneumol 2008; 34(2):67-73.
79. Squara P, Dhainaut JF. Artigas A. Carlet J. Hemodynamic profile in severe ARDS:
Results of the European Collaborative ARDS Study. Intens Care Med 1998; 24:1018-
28.
42
80. Turkington PM, Elliot MW. Rationale for use of non-invasive ventilation in chronic
ventilatory failure. Thorax 2000; 55(5):417-23.
81. Udwadia ZF, Santis GK, Steven MH, Simonds AK. Nasal ventilation to facilitate
weaning in patients with chronic respiratory insufficiency. Thorax 1992; 47(9):715-8.
82. Venus B, Smith RA, Mathru M. National survey of methods and criteria used for
weaning from mechanical ventilation. Crit Care Med 1987; 15:530-3.
84. Villar J, Perez-Mendez L, Kacmarek RM. Current definitions of acute lung injury
and the acute respiratory distress syndrome do not reflecet their true severity and
outcome. Intens Care Med 1999; 25:930-5.
86. Vincent JL,Thijs L,Cerny V.Critical Care in Europe.Crit Care Clin 1997;13:245-54.
87. West JB. Fisiologia respiratória. 6. ed. São Paulo: Manole; 2002.
88. Zanotti E, Rubini F, Iotti G, Braschi A, Palo A, Bruschi C, et al. Elevated static
compliance of the total respiratory system: Early predictor of weaning unsucces in
severed COPD patients mechanically ventilated. Intensive Care Med 1995;
21(5):399-405.
89. Zilberberg MD, Epstein SK. Acute lung injury in the medical ICU: Comorbid con-
ditions, age, etiology, and hospital outcome. Am J Respir Crit Care Med 1998;
157:1159-64.