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INSTITUTO MARILLAC LICENCIATURA EN ENFERMERIA Y OBSTETRICIA INCORPORADA A LA UNAM CLAVE 3033

NOMBRE DE LA ALUMNA: GARCA OCHOA LUZ GABRIELA. MATERIA: ENFERMERA EN MEDICINA CRTICA Y URGENCIAS GINECOOBSTETRICA. TRABAJO: MANUAL DE CRITICA. PROFESOR: LIC. HUGO OSWALDO CASTILLO SANTIAGO. GRUPO: 8010. FECHA DE ENTREGA: 04/03/13.

pulmones; forman dos bombas fisiolgicamente separadas, pero anatmicamente forman una sola unidad compleja e interdependiente; el corazn derecho y el corazn izquierdo. Constituido por 2 aurculas y 2 ventrculos, estas separadas por dos vlvulas; del lado derecho la vlvula tricspide y del lado izquierdo la vlvula mitral. El corazn se encuentra cubierto por tres capas: pericardio, miocardios y endocardio.

GENERALIDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR:

CORAZON DERECHO: Formado por AD y VD conectados por la vlvula tricspide, recibe la sangre venosa del cuerpo a travs de los sistemas cava y seno coronario. De la AD pasa al VD por la cmara de entrada al producirse el cierre de la vlvula tricspide y al aumentar la presin IV la sangre es impulsada hacia el tracto y cmara de salida y con la apertura de la vlvula pulmonar ingresa al lecho vascular pulmonar que tiene relativamente poca resistencia. CORAZON IZQUIERDO: Recibe la sangre de la AI por las VP y pequeas venas coronarias, luego de la AI alcanza al VI a travs de la vlvula mitral y en el VI al aumentar la presin intracavitaria se produce el cierre de la vlvula mitral, la apertura de la vlvula aortica y la eyeccin a travs del tracto de salida del VI alcanzando as la gran circulacin. CAPAS DEL CORAZON PERICARDIO: Capa externa serosa que cubre el corazn, comprende de dos partes: 1 saco externo fibroso y 1 saco interno seroso, este compuesto por dos hojas, una parietal y una visceral. La serosa entre sus dos hojas contiene una cavidad virtual denominada cavidad pericrdica con escasa cantidad de lquido claro aproximadamente 15 ml. MIOCARDIO: Capa muscular constituido por musculo estriado, este es ms abundante en el VI que en el derecho. ENDOCARDIO: Cubierta interior de las cavidades cardiacas y se continua con el endotelio de las grandes arterias; forman las vlvulas AV que son repliegues del endocardio , constituido por un epitelio plano no estratificado ni queratinizado o por una sustancia intercelular de sostn. CAVIDADES DEL CORAZON Las cavidades que constituyen el corazn, aurcula derecha, ventrculo derecho, aurcula izquierda y ventrculo izquierdo, estn separadas por los tabiques o septum cardacos y las vlvulas atrio ventriculares. Tabiques o septum cardacos: Tabique interventricular: Tiene dos porciones, una muscular o trabeculada y otra membranosa. Est orientado hacia adelante a la derecha y arriba y es convexo hacia el VD. En su estructura, el 90% es muscular y el 10% restante, ms pequeo y fibroso, con un espesor de 10 a 12 mm y ubicado por detrs de la porcin muscular, constituye la porcin membranosa.

ANATOMIA DEL CORAZON Es un musculo hueco aproximadamente cnico con la base en las aurculas y el pex o punta en los ventrculos, situado en el mediastino anterior detrs del esternn entre los

Tabique atrioventricular: Une la porcin previamente descrita y el tabique interauricular. Est limitado caudalmente por la insercin de la valva interna o septal de la tricspide y ceflicamente, por la insercin de la porcin septal de la valva anterior de la vlvula mitral. Dicho septum, separa la aurcula derecha del VI. Tabique interauricular: Es cuadriltero, de 2,5 mm de espesor y ofrece en ambas caras accidentes que describiremos con la configuracin interna de los atrios. CAVIDADES CARDACAS

Su pared inferior donde encontramos la desembocadura de la VCI, su vlvula de Eustaquio y la vlvula de Tebesio a nivel del orificio de entrada del seno coronario. La pared anterior corresponde al orificio tricuspdeo. La pared posterior, presenta una eminencia entre las cavas que es la crista terminalis, la cual corresponde externamente, al surco de His. La pared externa ofrece slo los msculos pectneos, testimonios de su origen en el atrio primitivo, se prolonga en la orejuela derecha que tiene caractersticas anatmicas que deben recordarse para la interpretacin de los ecocardiogramas. VENTRICULO DERECHO: Tiene tres paredes: interna, ltimas, con un espesor de alrededor de 5mm. De cada carnosas; las de primer orden constituyen los msculos de las cuerdas tendinosas, las valvas de la vlvula papilares. anterior e inferior, estas dos una de ellas, surgen columnas papilares, que fijan, por medio tricspide a dichos msculos

Se describen en la cavidad del VD, una cmara de admisin o de entrada que sigue la direccin del flujo sanguneo atrioventricular, otra trabeculada que se extiende desde la base de los msculos papilares al pex del ventrculo y finalmente, una cmara de eyeccin o salida, que termina en la vlvula arterial pulmonar. El espoln de Wolf, es un engrosamiento de la pared ventricular interna que contribuye a separar las cmaras del VD, se lo conoce tambin como crista supraventriculares. Entre las columnas carnosas de segundo orden, debe destacarse la cintilla asciforme que se extiende desde la pared interna a la inferior, se llama tambin banda moderadora porque contiene una porcin de tejido de conduccin del corazn (rama derecha del Haz de His). AURICULA IZQUIERDA: Es un ovoide transversal donde desembocan las venas pulmonares; su pared interna es la pared izquierda del tabique interauricular y en ella se describen: hacia arriba y adelante el repliegue semilunar, de concavidad anterosuperior, donde a veces se encuentra una hendidura por donde se establece una comunicacin entre la AD con la AI, a travs de la fosa oval (foramen oval permeable), aunque esto puede carecer de valor funcional; por delante del mismo, los vestigios de la fosita preseptal y el repliegue arqueado, visibles en fetos e infantes. Las paredes superior e inferior no ofrecen caractersticas dignas de mencin, su pared anterior est ocupada por el orificio mitral y en la posterior desembocan las venas pulmonares. VENTRICULO IZQUIERDO: Tiene la forma de un cono aplanado de gruesas paredes, su vrtice est ocupado por numerosas columnas carnosas de segundo y tercer orden que le confieren un aspecto "areolar" diferente al lado derecho, esta caracterstica hace que sea, esta porcin, menos apta que la punta del VD para el implante y fijacin de electrodos intracavitarios de marcapasos implantables. Se describen dos paredes: una izquierda cncava, corresponde a la cara pulmonar y una derecha formada por la cara izquierda del tabique IV que en su porcin ms alta corresponde a la porcin interventricular del tabique o septum atrioventricular. Los msculos papilares de primer orden nacen de la cara izquierda del ventrculo y de los bordes cercanos a la misma, por su ubicacin se conocen con el nombre de pilares anterolateral y posteromedial.

La superficie interna de las cavidades cardacas ventriculares son irregulares y anfractuosas, estas irregularidades estn formadas por elevaciones o columnas carnosas que segn su conformacin se clasifican en: columnas de primer orden o msculos papilares, que se unen a la pared ventricular slo por su base y que por su vrtice, emiten cuerdas tendinosas destinadas a fijar las valvas de las vlvulas atrioventriculares; columnas carnosas de segundo orden, fijadas por sus extremos y libres en su sector intermedio y de tercer orden, que son simplemente elevaciones de la pared ventricular. AURICULA DERECHA: Es ovoide y vertical entre las venas cavas y en ella, se describen 6 paredes: Pared interna o medial, formada por el tabique IA donde se encuentran la fosa oval y el anillo de VIEUSSENS; tambin en esta pared, se encuentra un sector del septum atrioventricular. Su pared superior donde desemboca la VCS.

VALVULAS DEL CORAZON

proyecta en la extremidad interna de los cartlagos costal izquierdo 4 y 5 y en la parte adyacente del esternn. Consta de dos valvas, una valva derecha, interna y anterior. La valva anterior, por su continuidad con la pared porterior de la aorta ascendente, tiene dos partes, una septal que se inserta en el anillo fibroso mitral y otra libre que forma la pared externa del tracto de salida ventricular izquierdo; esta porcin libre es la que establece la continuidad mitroartica. Esta valva es tambin la que ms excursiona y separa el orificio mitral del artico. La valva izquierda o posterior es menor en altura y mira hacia arriba, atrs y a la derecha, tambin se la denomina valva mural. VALVULA AORTICA: Ubicado en la parte superior de la base del VI, por encima, por delante y a la derecha del orificio mitral y por detrs del orificio pulmonar. Mira hacia atrs a la derecha y arriba. Su proyeccin parietal, en forma de elipse alargada, por su parte superior corresponde al extremo interno del 3 cartlago costal izquierdo y desciende sobre el esternn hacia abajo y a la derecha, hacia el 5 espacio derecho sin alcanzarlo. Su foco de auscultacin corresponde al 2 cartlago costal derecho. Las valvas articas, en nmero de tres son dos anteriores o coronarias y una posterior no coronariana; en su borde libre el ndulo de Arancio permite la mejor coaptacin valvular durante el cierre. Las valvas de la vlvula artica tienen una insercin semicircular en la raz de la aorta y separan la porcin hemodinmica de la aorta ascendente y del tracto de salida ventricular izquierdo. La insercin superior se realiza en la pared de la aorta a la altura de la cresta o unin sinotubular, mientras que la insercin ms inferior o nadir, se efecta en el miocardio ventricular izquierdo. ARTERIAS QUE IRRIGAN EL CORAZON

VLVULA TRICSPIDE: Se inserta en el orificio homnimo que mide unos 120 mm de circunferencia en el hombre y 105 en la mujer; se proyecta sobre la pared torcica a nivel del esternn entre el 4 y el 6 espacio, delineando una zona ovoidea de arriba abajo y de izquierda a derecha; debe aclararse que este sitio es el anatmico, ya que la auscultacin de esta vlvula debe realizarse hacia la regin xifoidea. La vlvula en s, tiene la forma de un embudo con tres valvas triangulares fijadas a la pared por cuerdas tendinosas que proceden en parte de los msculos papilares correspondientes y tambin del pilar adyacente. Los msculos papilares o columnas de primer orden, son tres y corresponden, cada uno, a las paredes ventriculares, se denominan internos, anteriores e inferiores. El msculo papilar interno o medial, es muy pequeo y puede faltar; se denomina msculo papilar del cono arterial por su situacin. VALVULA PULMONAR: El orificio arterial pulmonar se ubica a la izquierda del tricuspdeo y por delante y a la izquierda del orificio artico, mira hacia atrs, a la izquierda y arriba; mide entre 65 y 70 mm de circunferencia y se proyecta sobre la parte interna del tercer cartlago costal izquierdo, si bien el foco auscultatorio es ms alto. La vlvula anexa al orificio pulmonar tiene tres valvas sigmoideas en nido de paloma, de concavidad superior y ubicadas de la siguiente forma: una anterior y dos posterolaterales, derecha e izquierda; en sus bordes libres se observa el ndulo fibroso de Morgagni que es un espesamiento que contribuye funcionalmente al cierre valvular. VALVULA MITRAL: Ubicada en la porcin de entrada del VI, que se extiende desde el anillo mitral hasta la insercin de los msculos papilares; se sita por detrs y a la izquierda de los orificios arteriales. Mira hacia atrs, hacia la derecha y hacia arriba. Se

Las arterias coronarias nacen de la aorta a nivel de los senos articos. Detrs de la pared de las valvas de la aorta la pared de ese vaso tiene 3 dilataciones llamadas senos de valsalva. En la pared de los senos de valsalva corresponden a las valvas derecha e izquierda, se encuentra el orificio de origen de las arterias coronarias derecha e izquierda. ARTERIA CORONARIA DERECHA: Nace del seno de valsalva anterior derecho (seno coronario) y se aloja en el en el surco AV derecho, se dirige hacia adelante y a la derecha por el surco AV hasta el borde agudo donde se curva para seguir por detrs hasta la cruz del corazn. Sus ramas irrigan al VD y la porcin posterior del tabique IV. RAMA DE LA CD ARTERIA DEL CONO: Puede nacer separadamente del seno coronario derecho, se ramifica por la cara anterior de la porcin inferior del cono pulmonar y la porcin superior de VD y se anastomosa con una rama similar de la arteria coronaria izquierda formando el anillo vascular de VIEUSSENS. ARTERIA DEL NODO SINUSAL: Rama auricular. Se origina de la CD naciendo del segmento inicial o anterior de la misma. ARTERIA MARGINAL DERECHA: Bajan por el margen agudo. ARTERIA CORONARIA IZQUIERDA: Irriga al ventrculo izquierdo y la mitad anterior del septum ventricular, nace del seno de valsalva izquierdo se dirige hacia adelante por el lado izquierdo de la arteria pulmonar. RAMAS LA CI DESCENDENTE ANTERIOR (DA): Desciende por el surco interventricular anterior, emite ramas derechas e izquierdas y ramas anteroseptales, en ocasiones ramas posteriores. Las ventriculares izquierdas son ms importantes en nmero y volumen que las derechas, se llaman arterias diagonales izquierdas y se numeran ordinalmente. En ocasiones la primera diagonal, la ms voluminosa, puede nacer directamente del tronco coronario y entonces se habla de trifurcacin o tercera rama de la CI. Cerca del origen de la DA puede nacer la arteria izquierda del cono. LA CIRCUNFLEJA (CX): Va por el surco AV izquierdo; de una rama que corre a lo largo del borde izquierdo del corazn y varias ramas que irrigan la pared aortica y la AI, as como el resto del VI. Posee casi el mismo calibre que la DA, sigue el surco atrioventricular izquierdo curvndose en el borde izquierdo y contina en la parte posterior del surco para terminar en la mayora de los corazones un poco a la izquierda de la cruz. En algunos casos se prolonga formando la arteria descendente posterior. Da numerosas ramas dentro de las que se destaca la arteria marginal izquierda que irriga el borde romo del corazn. Las ramas ventriculares anteriores son paralelas a las diagonales o las sustituyen. Las ramas ventriculares posteriores son menos numerosas y ms delgadas. Las ramas auriculares anterior, lateral y posterior estn destinadas a la AI; tres ramas inconstantes son la arteria del ndulo sinusal, la arteria del nodo atrioventricular y la arteria anastomtica de KUGEL o arteria anastomtica auricular magna.

SISTEMA DE CONDUCCIN Est formado por clulas cardacas especializadas en la conduccin y generacin del impulso elctrico cardaco. Tiene a su cargo la excitacin y conduccin sinrgica de las cmaras cardacas y constituye el sistema cardionector formado por los siguientes elementos: El NODULO SINUSAL o DE KEITH y FLACK Las vas de conduccin interatriales e internodales El NODULO ATRIOVENTRICULAR DE ASCHOFF-TAWARA El FASCICULO ATRIOVENTRICULAR DE HIS: Se trata de un sistema elctrico cuya base anatmica comienza con el nodo sinusal, se continua por una serie de conductores auriculares o haces internodales que conectan con el nodo AV, sigue por el has de his que se bifurca en dos grandes ramas y termina en delgadsimos filamentos que constituyen la red de Purkinje. Es un sistema automtico. El NODULO SINUSAL o DE KEITH y FLACK: Estructura formada por clulas altamente especializadas: clulas P respuesta del automatismo y clulas transicionales que poseen la mayor capacidad de iniciar de manera espontnea un potencial de accin ( funcininiciar el impulso que activara el corazn) est situado en la pared de la AD en la zona anterior de la desembocadura de la vena cava superior.se localiza tan solo 1 mm o menos abajo del epicardio. Ndulo AV (Aschoff-Tawara): est en el surco interauricular prximo al septo membranoso interventricular, en el denominado tringulo de Koch (espacio entre el seno coronario y la valva septal tricuspdea). FIBRAS INTERNODALES E INTERAURICULARES: James sustenta la existencia de tres vas internodales: FASCCULO INTERNODAL ANTERIOR: Naciendo del ndulo sinusal se dirige hacia la izquierda, por delante de la vena cava superior y se subdivide en dos ramas, una que transcurre por la cara dorsal del AI (fascculo de Bachman) y otra que alcanza el ndulo atrioventricular a travs de la porcin anterior del tabique interauricular. FASCCULO MEDIO: Nace del NS, corre por el tabique interauricular y, pasando por debajo de la desembocadura de la vena cava superior, alcanza el ndulo atrioventricular. FASCCULO POSTERIOR: Recorre la Crista Terminalis y confluye con los otros dos a nivel del ndulo Atrioventricular. Haces anmalos: permiten la estimulacin prematura de los ventrculos HAS DE JAMES Y HAS DE MAHAIM responsables de los fenmenos de pre excitacin por ser vas cortas o verdaderos cortocircuitos que dan origen a los sndromes de Wolff- Parkinson White o sndrome Lown- gonong- levine HAS DE KENT pone en comunicacin al tejido auricular con el ventricular. El NODULO ATRIOVENTRICULAR DE ASCHOFF-TAWARA: Es ovalado, de eje anteroposterior, con un dimetro mayor de 7 a 8 mm; se encuentra bajo el endocardio

de la pared septal del atrio derecho, cercano a la base del tringulo de Koch* y est atravesado por una malla de colgeno. Los miocitos nodales son escasos y profundos, hay mayor cantidad de miocitos transicionales que forman haces longitudinales que se prolongan hacia el haz de His. Perifricamente existiran miocitos de Purkinje que conectaran las fibras auriculares con este ndulo; las fibras transicionales seran responsables del retraso fisiolgico de la conduccin al llegar a este ndulo. Est irrigado por la arteria del ndulo AV, rama de la CD en el 90% de los casos y de la CX en el 10% restante. La inervacin simptica y parasimptica proviene de los neumogstricos, especialmente del izquierdo. El FASCICULO ATRIOVENTRICULAR DE HIS: El Haz de His: es un fascculo delgado y cilndrico que se desprende al extremo antero inferior del nodo AV y se dirige hacia adelante atravesando el trgono fibroso derecho y alcanza el tabique membranoso atrioventricular siguiendo por su borde posteroinferior hasta la porcin muscular o trabeculada del tabique interventricular. En este fascculo podemos distinguir dos tramos: uno denominado penetrante y otro conocido como no penetrante o ramificante.

La porcin ramificante del haz de His se prolonga desde la emergencia de los primeros filetes de la rama izquierda hasta el nacimiento de la rama derecha y las ltimas fibras que constituyen la divisin anterior de la rama izquierda. Este fascculo recibe irrigacin a travs de la arteria del ndulo atrioventricular en su mitad posterior y de las ramas septales de la descendente anterior (DA) en el resto. La inervacin es simptica y parasimptica. RAMA DERECHA DEL HAZ DE HIS: Es un fascculo cilndrico de 4.5 a 5.0 cm. de longitud, el primer segmento se dirige hacia adelante y abajo, y recibe irrigacin de la arteria del ndulo atrioventricular. El segundo tramo es intramiocrdico y tiene la misma irrigacin que el anterior y el tercer tramo, subendocrdico, transcurre por la banda moderadora (cintilla arciforme) hasta llegar al msculo papilar anterior, donde EMITE SUS RAMAS TERMINALES: RAMA IZQUIERDA: De forma acintada, se compone de una serie de fibras paralelas que se desprenden del haz de His en una extensin de 4 a 6 mm., las primeras integran la divisin posteroinferior y las ltimas la anterosuperior. No supera los 10 mm de longitud y su ancho mximo se localiza a nivel de la bifurcacin, se dirige hacia abajo y algo hacia adelante. RED DE PURKINJE: Tanto la rama derecha como las divisiones anterior y posterior de la rama izquierda, al llegar a los msculos papilares correspondientes, se ramifican en una amplia red que fue descripta como red de Purkinje que alcanza a la totalidad de la pared miocrdica en sus 2/3 internos. EXCITABILIDAD DEL CORAZON Para que el corazn se contraiga, es necesario que sus clulas musculares reciban un estmulo elctrico. Este se produce en unas clulas especializadas que forman el impulso elctrico por sufrir despolarizaciones espontneas. Cuando el potencial de membrana asciende hasta un potencial umbral (de unos -60 mV), se abren unos canales rpidos de sodio (difusin facilitada (MIR 99-00F, 225)), que permiten la entrada rpida de grandes cantidades de Na+, y por lo tanto el potencial de membrana se invierte y se hace positivo; esta es la despolarizacin rpida o fase 0 del potencial de accin (MIR 03-04, 162). Durante las fases 1 y 2 o meseta, tiene lugar sobre todo una salida de potasio y una entrada lenta de calcio y se mantiene el potencial de membrana durante un tiempo ligeramente positivo (MIR 98-99F, 227). La fase 3 o repolarizacin est producida por la salida de K+; se caracteriza por el restablecimiento del potencial de membrana en reposo, de unos -90 mV. En la fase 4 la clula recupera el equilibrio inico a ambos lados de la membrana gracias a la bomba Na+/K+ ATP-dependiente. Las clulas marcapaso poseen unos mecanismos inicos algo diferentes. Debido a este motivo, el potencial de accin slo puede producirse por los canales de calcio y por canales lentos de sodio, y por ello tanto la fase de despolarizacin como la de repolarizacin es ms lenta. En estas clulas, adems, durante la fase 4 se produce una entrada lenta de Na+ que produce una positivizacin progresiva del potencial de membrana, que justica el automatismo de las clulas marcapaso cuando alcanzan su potencial umbral.

La porcin penetrante del Haz de His, de 0.5 a 1 cm. de longitud, se extiende desde el ndulo atrioventricular hasta el origen de las primeras ramas, en la zona membranosa del tabique interventricular, donde transcurre por su parte posteroinferior. Da nacimiento a las primeras ramas (fascculo posterior de la rama izquierda), a la altura de la valva artica no coronariana.

SISTEMA CARDIOCIRCULATORIO: La funcin bsica del sistema cardiovascular es la de bombear la sangre para conducir el oxgeno y otras sustancias nutritivas hacia los tejidos, eliminar los productos residuales y transportar sustancias, como las hormonas, desde una parte a otra del organismo. El sistema cardiovascular est formado por el corazn, que acta como una bomba que impulsa la sangre para que circule por todo el organismo, y los vasos sanguneos que son los encargados de transportar la sangre y distribuirla por todos los tejidos. De esta manera el sistema cardiovascular queda constituido por dos subsistemas: el sistema cardaco y el sistema vascular. El sistema cardaco, a su vez, est compuesto por dos subsistemas: un sistema cardionector, encargado de generar los impulsos que permiten la contraccin del corazn, y un sistema mecnico, que cumple con la funcin de bomba que expulsa sangre rtmicamente hacia todos los tejidos del organismo. La aurcula funciona principalmente como cavidad de entrada hacia el ventrculo, impulsando tambin la sangre. A su vez, el ventrculo produce la fuerza principal que impulsa la sangre por la circulacin pulmonar o perifrica. Las vlvula A-V (tricspide y mitral) evitan el flujo retrogrado de sangre desde los ventrculos a las aurculas durante la sstole; las vlvulas sigmoideas impiden el flujo retrogrado de sangre desde la aorta y la pulmonar hacia los ventrculos durante la distole. Propiedades del msculo cardaco: cronotropismo, dromotropismo, batmotropismo e inotropismo. El periodo que va desde el comienzo de un latido hasta el comienzo del siguiente se denomina ciclo cardaco. Cada ciclo se inicia por la generacin espontnea de un potencial de accin en el ndulo S-A, el potencial de accin viaja rpidamente por ambas aurculas y desde ah, a travs del haz A-V, hacia los ventrculos Hay retraso de ms de 1/10 de segundo entre el paso del impulso cardaco a travs de las aurculas y el que tiene lugar a travs de los ventrculos. Las aurculas se contraen antes que los ventrculos, con lo cual impulsa sangre hacia estos antes de producirse la contraccin ventricular enrgica. As, las aurculas actan como bombas de cebamiento para los ventrculos, y estos luego proporcionan la fuerza mayor para desplazar la sangre por todo el sistema vascular. Bsicamente las fases del ciclo cardaco son distole y sstole. Distole: es el momento del ciclo cardaco en el que los ventrculos se relajan para permitir su llenado de sangre. Sstole: es el momento en que los ventrculos se contraen para expulsar su contenido sanguneo en el rbol vascular. RUIDOS CARDIACOS

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ruido ruido ruido ruido

cardaco: cardaco: cardaco: cardaco:

cierre de las vlvulas A-V (mitral y tricspide). cierre de las vlvulas sigmoideas (artica y pulmonar). llenado turbulento de los ventrculos al final de la distole. patada o sstole auricular.

MONITOREO HEMODI-NMICO INVASIVO:

Hipovolemia: deshidratacin, quemaduras, trauma. Shock: Sptico, cardiognico, neurognico, distributivo o anafilctico. Alteraciones de la funcin cardaca: miocardiopatas o Infarto Miocrdico. Pacientes en riesgo de desarrollar bajo dbito. Pacientes con antecedentes cardio pulmonares que van a ser sometidos a ciruga mayor. Ciruga de revascularizacin coronaria o ciruga cardaca. Ciruga abdominal mayor. PRECARGA: Es la carga o volumen que distiende el ventrculo izquierdo antes de la contraccin o sstole. La precarga est determinada por el volumen de sangre al final del perodo de llenado ventricular. Su medicin se realiza con el catter de Swan Ganz. Algunas condiciones en las que la precarga est disminuida son: Hipovolemia por hemorragia, deshidratacin, vmito, diarrea, exceso de diurticos. Taquicardia por lo general mayor de 120 por minuto, disminuye los tiempos de llenado ventricular. Condiciones o estados en los que la precarga est aumentada son: Vasoconstriccin, por estimulacin endgena o exgena e hipotermia. Hipervolemia, por sobrecarga de volumen o en Insuficiencia Renal oligoanrica. Insuficiencia cardiaca congestiva POSTCARGA: Es la resistencia a la eyeccin ventricular. En el lado derecho se expresa como la Resistencia Vascular Pulmonar (RVP) y en el lado izquierdo como la Resistencia Vascular Perifrica (RVS). RESISTENCIA ARTERIAL SISTMICA : Se obtiene del clculo de la Presin Arterial Media (PAM), Presin Venosa Central (PVC) y Dbito Cardaco(DC). DBITO O GASTO CARDACO: Es el producto de la frecuencia cardaca (FC) por el volumen sistlico de eyeccin (VS) en litros por minuto. DC = FC x VS Condiciones que disminuyen el Dbito Cardaco. Mal llene ventricular por hipovolemia. Insuficiencia Cardaca Congestiva,

La monitorizacin hemodinmica del paciente crtico tiene cuatro propsitos bsicos: 1. 2. 3. 4. Alertar. Diagnstico Contino. Pronstico. Gua teraputica.

MANIFESTACIONES CLINICAS: Los signos y sntomas asociados a compromiso hemodinmico con frecuencia son evidentes y varan. La aparicin de ruidos pulmonares, yugulares ingurgitadas, soplos, frotes, galope y edema perifrico, hasta el colapso cardiovascular y shock profundo con alteracin del sensorio, pulsos disminuidos o ausentes, piel plida, fra y sudorosa, arritmias, e hipotensin. INDICACIONES: Deben monitorizarse aquellos pacientes que por su condicin clnica desarrollan estados de bajo Dbito Cardaco. Estados de bajo dbito:

Mal vaciamiento ventricular por alteraciones en la contractilidad (tricspide o artica) Aumento de la RVS vasoconstriccin, insuficiencia mitral, defectos septales entre otros Condiciones que aumentan el Dbito Cardaco. Aumento de la demanda de oxgeno como el ejercicio. Enfermedades hepticas y tirotoxicosis. Embarazo. Dolor, temor, ansiedad.

valvulopatas

SWAN GANZ: Nos permitir analizar el perfil hemodinmico de un paciente y caracterizar la etiologa de su hipotensin y/o hipo perfusin. Permite analizar el perfil hemodinmico del paciente y caracterizar la etiologa dela hipotensin y o hipoperfusin. PROPORCIONA DATOS DE: Funcionalidad cardiaca. Gc. Precarga. Post carga. Oxigenacin tisular: Aporte y consumo de oxigeno.

VOLUMEN SISTLICO DE EYECCIN (VS) (Stroke Volume) e ndice Sistlico de Eyeccin (IS): Corresponde al volumen de sangre eyectado con cada latido. CONTRACTILIDAD: No es ms que la habilidad del msculo cardaco para contraerse. Mientras ms se alargue la fibra muscular mayor ser la fuerza de contraccin y volumen de sangre eyectada (Ley de Frank - Starling). LINEA ARTERIAL: La instalacin de una lnea arterial est indicada como ya se mencion en estados donde la monitorizacin invasiva es poco precisa. Cumple con el objetivo monitorizacin continua y permite muestras de sangre arterial repetida sin recurrir a mltiples punciones. Las arterias de eleccin son la radial, axilar o femoral. Algunos autores promueven la eleccin de arterias centrales como la axilar y femoral en algunas condiciones circulatorias de intensa vasoconstriccin. CATETER CENTRAL: En pacientes en los que se sospecha una prdida de volumen la monitorizacin de la PVC es una gua til para la reposicin de volumen. La PVC por si sola no es un indicador de hipovolemia, pudiendo estar normal o incluso elevada en pacientes con mala funcin ventricular izquierda. La PVC por lo tanto no refleja el estado de volumen circulante, ms bien indica la relacin entre el volumen que ingresa al corazn y la efectividad con que este lo eyecta. La colocacin de catteres venosos centrales no solamente cumple con una funcin de monitorizacin (Presin Venosa Central) sino adems nos permite segn el dimetro y la longitud del mismo, aportar volumen, administrar drogas irritativas ya sea por su osmolaridad o ph, alimentacin parenteral, hemodilisis o bien la insercin de catteres por su lumen como el catter de Swan Ganz o marcapasos endocavitarios. Las vas de eleccin son las yugulares internas y externas, el abordaje su clavicular de la subclavia y las venas femorales. La punta del catter debe quedar alojada en la vena cava superior, confirmndose su ubicacin mediante una RX de trax. COMPLICACIONES: Entre las complicaciones que pueden producirse est la puncin arterial y la formacin de hematomas que en el caso del cuello pueden producir obstruccin de va area.

OBJETIVOS. Mantener, normalizar o manipular el intercambio gaseoso Proporcionar una ventilacin alveolar adecuada. Mejorar la oxigenacin arterial. Incrementar el volumen pulmonar: Abrir y distender la va area y unidades alveolares.

VENTILA-CIN MECNI-CA:

OBJETIVOS CLNICOS Revertir la hipoxemia. Corregir la acidosis respiratoria. Aliviar la disnea y el sufrimiento respiratorio. Prevenir o resolver atelectasias. Revertir la fatiga de los msculos respiratorios. Se valoran principalmente los siguientes criterios: Estado mental: agitacin, confusin, inquietud. Excesivo trabajo respiratorio. Fatiga de msculos inspiratorios. Hipoxemia. Acidosis.

VENTILACION MECANICA NO INVASIVA El trmino ventilacin mecnica no invasiva con presin positiva define cualquier forma de soporte ventilatorio aplicado sin el uso de un tubo endotraqueal. VENTILACION MECANICA INVASIVA

Hipercapnia progresiva. Capacidad vital baja. Fuerza inspiratoria disminuida. VENTILADOR MECANICO

La VM es un procedimiento de respiracin artificial que sustituye temporalmente a la funcin ventilatoria de los msculos inspiratorios.

ayuda

Mquina que ocasiona entrada y salida de gases de los pulmones. No tiene capacidad para difundir los gases, por lo que no se le debe denominar respirador sino ventilador. Son generadores de presin positiva intermitente que crean un gradiente de presin entre la va area y el alvolo, originando as el desplazamiento de un volumen de gas. FASES EN EL CICLO VENTILATORIO. INSUFLACIN: El aparato genera una presin sobre un volumen de gas y lo moviliza insuflndolo en el pulmn a expensas de un gradiente de presin. MESETA: El gas introducido en el pulmn se mantiene en l durante un tiempo para que se distribuya por los alvolos. En esta pausa el sistema paciente-ventilador queda cerrado y en condiciones estticas; la presin que se mide en la va area se denomina presin meseta o presin pausa, y se corresponde con la presin alveolar mxima y depende de la distensibilidad o compliance pulmonar. DEFLACIN: El vaciado del pulmn es un fenmeno pasivo, sin intervencin de la mquina, causado por la retraccin elstica del pulmn insuflado. Los respiradores incorporan un dispositivo que mantiene una presin positiva al final de la espiracin para evitar el colapso pulmonar, es lo que conocemos por PEEP. COMPONENTES DE LA TCNICA DE VM. COMPONENTES PRIMARIOS.

TIEMPO INSPIRATORIO. Relacin inspiracin-espiracin (I:E). El tiempo inspiratorio es el perodo que tiene el respirador para aportar al enfermo el volumen corriente que hemos seleccionado. La relacin I:E ser 1:2. SENSIBILIDAD O TRIGGER: Mecanismo con el que el ventilador es capaz de detectar el esfuerzo respiratorio del paciente. Se coloca entre 0.5-1.5 cm/H2O FiO2: Es la fraccin inspiratoria de oxgeno que damos al enfermo. En el aire que respiramos es del 21% o 0.21. En la VM se seleccionar el menor FIO2 posible para conseguir una saturacin arterial de O2 mayor del 90%. PEEP: Presin positiva al final de la espiracin. Se utiliza para reclutar o abrir alveolos que de otra manera permaneceran cerrados, para aumentar la presin media en las vas areas y con ello mejorar la oxigenacin. Como efectos perjudiciales hay que destacar la disminucin del ndice y el riesgo de provocar un barotrauma. COMPONENTES SECUNDARIOS. PAUSA INSPIRATORIA: Tcnica que consiste en mantener la vlvula espiratoria cerrada durante un tiempo determinado; durante esta pausa el flujo inspiratorio es nulo, lo que permite una distribucin ms homognea. SUSPIRO: Es un incremento deliberado del volumen corriente en una o ms respiraciones en intervalos regulares. COMPONENTES MONITORIZADOS.

MODOS DE VENTILACIN: Relacin entre los diversos tipos de respiracin y las variables que constituyen la fase inspiratoria de cada respiracin (sensibilidad, lmite y ciclo). Dependiendo de la carga de trabajo entre el ventilador y el paciente hay cuatro tipos de ventilacin: mandatoria, asistida, soporte y espontnea. VOLUMEN: En el modo de ventilacin controlada por volumen, se programa un volumen determinado para obtener un intercambio gaseoso adecuado. En adultos es un volumen tidal de 5-10 ml/Kg. FRECUENCIA RESPIRATORIA: Se programa en funcin del modo de ventilacin, volumen corriente, espacio muerto fisiolgico, necesidades metablicas, nivel de PaCO2 que deba tener el paciente y el grado de respiracin espontnea. En los adultos es de 812/min. TASA DE FLUJO: Volumen de gas que el ventilador es capaz de aportar al enfermo en la unidad de tiempo. Se sita entre 40-100 l/min. PATRN DE FLUJO: Los ventiladores nos ofrecen la posibilidad de elegir entre cuatro tipos diferentes: acelerado, desacelerado, cuadrado y sinusoidal.

VOLUMEN: En la mayora de los respiradores se monitoriza tanto el volumen corriente inspiratorio como el espiratorio. La diferencia depende del lugar de medicin, existencia de fugas y volumen compresible. PRESIN: Los respiradores actuales nos permiten monitorizar las siguientes presiones: Ppico o Peak: es la mxima presin que se alcanza durante la entrada de gas en las vas areas. Pmeseta o Plateau: Presin al final de la inspiracin durante una pausa inspiratoria de al menos 0.5 segundos. Es la que mejor refleja la P alveolar. P al final de la espiracin: Presin que existe en el SR al acabar la espiracin, normalmente es igual a la presin atmosfrica o PEEP. AutoPEEP: Presin que existe en los alveolos al final de la espiracin y no visualizada en el respirador. TIPOS DE VENTILACIN Hay tres tipos diferentes de ventilacin:

VENTILACIN ESPONTNEA: se basa en la demanda del paciente. El flujo y el volumen estn determinados por el esfuerzo inspiratorio del individuo. El flujo se inicia cuando el esfuerzo inspiratorio alcanza el nivel de sensibilidad preestablecido. A mayor esfuerzo inspiratorio mayor ser el flujo obtenido. VENTILACIN ASISTIDA: se inicia cuando el esfuerzo inspiratorio del paciente es igual al nivel de sensibilidad determinado por el operador del ventilador. VENTILACIN CONTROLADA: el paciente es ventilado de acuerdo a las variables de control preestablecidas por el operario. En ausencia de un esfuerzo inspiratorio del paciente, el ventilador proporciona la respiracin controlada. MODOS DE VENTILACIN VENTILACIN MANDATORIA CONTROLADA: En este modo slo se proporcionan ventilaciones controladas para reemplazar totalmente la capacidad del paciente. Se inicia a una frecuencia predeterminada y se finaliza de acuerdo a unas variables de ciclo ajustadas por el operador. Puede controlarse por presin o por volumen. VENTILACIN ASISTIDA CONTROLADA: En este modo se le permite al paciente iniciar una respiracin. La frecuencia es dada por el valor preestablecido en el ventilador o por las respiraciones espontneas del paciente. En ausencia de un esfuerzo inspiratorio se admi- nistra una ventilacin controlada. VENTILACIN MANDATORIA INTERMITENTE: Este modo de ventilacin le permite al paciente respirar espontneamente entre ventilaciones controladas. VENTILACIN MANDATORIA INTERMITENTE SINCRNICA: Las respiraciones proporcionadas por la mquina estn sincronizadas con las respiraciones espontneas del paciente. VENTILACIN MINUTO MANDATORIA EXTENDIDA: Este modo se basa en la ventilacin espontnea del paciente. El operario determina un volumen minuto mnimo que el paciente debe mantener, luego ajusta en el ventilador el flujo y el volumen necesarios para mantener este volumen minuto. VENTILACIN CON PRESIN POSITIVA CONTINUA EN LA VA AREA (CPAP): En este modo el paciente respira en forma espontnea. La presin en la va area se eleva con relacin a la presin atmosfrica con el fin de aumentar la capacidad residual funcional. VENTILACIN CON PRESIN POSITIVA AL FINAL DE LA ESPIRACIN (PEEP)El: El principal efecto benfico del PEEP es el aumento de la PaO2, lo que permite disminuir la fraccin inspirada de oxgeno (FiO 2) con la consecuente reduccin del riesgo de toxicidad por oxgeno. Distiende las unidades pulmonares ya abiertas, lo que previene el colapso de los alvolos inestables, reclutando unidades pulmonares colapsadas y distribuyendo lquidos dentro del pulmn.

Se han empleado tres niveles de PEEP: 1. PEEP fisiolgica de 1-5 cm de agua. Se usa primordialmente en el postoperatorio inmediato y en el trauma. 2. PEEP convencional de 5-20 cm de agua. Busca mejorar la capacidad residual funcional en pacientes con lesin pulmonar moderada a severa. 3. Super PEEP, prcticamente en desuso. En 1975 se introdujo el trmino mejor PEEP, el cual se refiere al PEEP que produce un mximo efecto sobre la capacidad residual sin producir efectos deletreos en la funcin cardiopulmonar VENTILACIN CONTROLADA POR PRESIN CON RELACIN INSPIRACIN/ESPIRACIN INVERTIDA: En esta forma de ventilacin el tiempo inspiratorio es mayor al espiratorio. El efecto final es una elevacin en la presin al final de la espiracin. VENTILACIN CON PRESIN DE SOPORTE: La presin de soporte aumenta el esfuerzo espontneo del paciente por medio de presin positiva determinada. El paciente no tiene que realizar un trabajo tan elevado para mantener su ventilacin espontnea. El volumen corriente est determinado por el esfuerzo inspiratorio del paciente, la presin positiva del ventilador y la impedancia del sistema. Este modo ventilatorio tiene dos subdivisiones: 1.Ventilacin controlada por presin. 2. Ventilacin con presin de soporte. VENTILACIN DE ALTA FRECUENCIA: Ventila a los pacientes con frecuencias inusualmente altas y volmenes corrientes bajos. Est indicado en neonatos entre 23 y 41 semanas de edad gestacional. La frecuencia puede estar entre 150 y 1.500 ventilaciones por minuto. A medida que aumenta la frecuencia se administra volumen corriente cada vez ms bajo, al punto que la ventilacin alveolar ocurre con volmenes menores al espacio muerto.

El estado cido base. Los valores normales de los diferentes parmetros medidos son: pH 7.35 a 7.45 Determina la acidez o alcalinidad de la sangre en trminos de concentracin del in hidrgeno (H+). Altas concentraciones de H+ bajan el PH a menos de 7.35 (acidez) y bajas concentraciones de H+ aumentan el PH sobre 7.45 (alcalino). Indica la presin parcial de O2 enviado por los pulmones a la sangre. Indica la presin parcial del bixido de carbono (CO2) en la sangre. Provee para medir la existencia de desbalance respiratorio. Representa ventilacin alveolar. El bicarbonato provee para determinar desbalance metablico. Es regulado por el rin. Indicativo de cuanta hemoglobina est saturada con oxgeno. Se afecta por el PH, PCO2 y la temperatura del paciente. Indica indirectamente el exceso o el dficit de bicarbonato en el sistema. O sea que entre ms bajo el exceso, el paciente tiene ms dficit de bicarbonato.

GASES ARTERIALES:

pO2

80 a 100 mm Hg 35 a 45 mm Hg

paCO2

HCO3

22 a 26 mEq/L

SO2

95 100%

BE ( exceso de base):

-2 a +2 mEq/L

Conociendo los valores normales, podemos comenzar por definir: Si Si Si Si el el la la pH es menor a 7.35 es una ACIDOSIS pH es mayor a 7.45 es una ALCALOSIS PaCO2 es menor o aumenta se le llama respiratoria HCO3aumenta o disminuye se le llama metablica

Los gases arteriales se obtienen a partir de una muestra de sangre arterial y permiten conocer del paciente bsicamente: La oxigenacin y el nivel de dixido de carbono.

Interpretacin de los gases arteriales Podemos ubicar a los trastornos segn el cambio del pH y el estado del pCO2 y el Bicarbonato.

MECANISMOS COMPENSATORIOS O REGULACIN DESBALANCE ACIDO-BASE Los pulmones aumentan el CO2 para neutralizar la alcalosis metablica por > HCO3 o disminuyen CO2 para neutralizar una acidosis metablica por < HCO3. Los riones aumentan HCO3 para neutralizar una acidosis respiratoria por >CO2 o disminuyen HCO3 para neutralizar una alcalosis respiratoria por<CO2. TRANSTO R-NOS Acidosis Respiratoria. PH Disminuyo . PaCO2 Aumento . HCO3 Normal. CAUSAS MS FRECUENTES Hipo ventilacin por alteracin de la conciencia o por problema neuromuscula.r. EPOC Hipo ventilacin por dolor de la pared torcica. Dolor. Ansiedad. Fiebre. Tumores. cerebrales. Estimulantes respiratorios. Falla Renal. Shock. Acidosis. Diabtica. Vmitos. Succin. Gstrica. Exceso de. Diurticos. COMPENSACION Aumenta el BICARBONA TO

Alcalosis respiratoria.

Aumento.

Disminuyo .

Normal.

Disminuye el bicarbonato.

CAMBIOS HEMODINMICOS EN EL EMBARAZO:

Acidosis Metablic a.

Disminuy .

Norma l.

Disminuyo .

Disminuye el pCO2.

Alcalosis Metablic a.

Aumento.

Norma l.

Aumento.

Aumenta el pCO2. CAMBIOS HEMODINAMICOS EN EL EMBARAZO: El sistema cardiovascular debe ajustarse a las demandas fisiolgicas del feto, manteniendo la integridad cardiovascular materna. En el embarazo normal, el corazn y la circulacin presentan adaptaciones fisiolgicas, sobre todo durante las primeras 8 SDG. VOLUMEN SANGUINEO: La expansin del volumen sanguneo comienza en el inicio del 1 trimestre, se incrementa en el 2 trimestre y alcanza una meseta alrededor de la semana 30.

El aumento de aproximadamente del 50% del volumen plasmtico se origina a partir de una cascada de efectos disparados por las hormonas del embarazo. El volumen plasmtico aumenta de un valor pregestacional de 40 mL/kg a 70 mL/kg al final del embarazo, mientras que el volumen eritrocitario pasa de 25 a 30 mL/kg peso. La volemia aumenta entre 35-40% durante el embarazo. Esta hipovolemia en el embarazo compensa la perdida de sangre materna durante el parto. GASTO CARDIACO: El gasto cardaco (GC) se incrementa en cifras de hasta un 50 % del valor en las primeras semanas. La frecuencia cardaca aumenta despus de la elevacin del gasto cardaco. El aumento del gasto cardaco se debe primariamente a un aumento del volumen de eyeccin sistlico. Este aumento y la disminucin de la presin arterial explican las resistencias vasculares perifricas bajas durante el embarazo. La disminucin de la resistencia perifrica provoca cada de la presin arterial diastlica 5-10 mmHg a pesar del incremento del volumen minuto. El gasto cardiaco se incrementa durante e trabajo de parto en asociacin con las contracciones dolorosas PRESION ARTERIAL: A partir de la 7 semana la tensin arterial disminuye, coincidiendo con la cada de la resistencia vascular sistmica, sin que el aumento del ndice cardaco pueda compensar la vasodilatacin. El descenso diastlico es mayor y provoca incremento de la onda de pulso. En la segunda mitad de la gestacin la presin arterial recupera valores cercanos a los que se aprecian en el primer trimestre. CAMBIOS DEL FLUJO RENAL DURANTE EL EMBARAZO El incremento del espacio muerto Urinario. Crecimiento de la vascularizacin renal. Mayor volumen intersticial. La reabsorcin de agua y electrolitos tambin estn elevada, mantenindose normales el balance hdrico y electroltico Aumento de la excrecin urinaria total de protenas en el primer trimestre de 103 mg/24h a 151 en el segundo trimestre y a 180 en el tercer trimestre.
Disminucin del nitrgeno ureico srico de 13 a 8.7 mg/dl y de Creatinina srica de 0.67 a 0.46

1ro PaCO2 (mmHg) PaO2 (mmHg) pH HCO-3 (mEq/L) 40 30

2do 30

3ro 30

100

107

105

103

7,40 24

7,44 21

7,44 20

7,44 20

CUIDADOS DE ENFERMERA: Consultas prenatales. Maniobras fsicas. Maniobras de Leopold. Monitoreo y registro de signos vitales (FC, FR, T/A, T) Toma de muestras de laboratorio (BH, QS EGO) Maniobras de Leopold (AFU)
VALORES DE GASES ARTERIALES DURANTE EL EMBARAZO

PROCESOS HEMORRGI-COS Y ESTADO DE CHOQUE EN EL EMBARAZO:


PARMETRO S NO GESTANTES TRIMESTRES

Vasa Previa. Coagulacin intravascular diseminada.

Se entiende por hemorragia durante el embarazo a todo aquel sangrado que se produzca a travs de la vagina en cualquier momento del embarazo. CAUSAS DE HEMORRAGIA PRIMER TRIMESTRE: Aborto Espontneo u Amenaza de Aborto. Embarazo Ectpico. Enfermedades del Trofoblasto. Plipos cervicales. EN EL TRABAJO DE PARTO Y PARTO. Ruptura Uterina. Ruptura Prematura de Membranas. Parto Distcico. Prolapso del Cordn. EN EL PUERPERIO. Acretismo Placentario. Inversin Uterina. Retencin de Placenta y restos Placentarios. Atona e Hipotona Uterina. TERCER TRIMESTRE: Placenta previa. Desprendimiento prematuro de placenta.

SHOCK O ESTADO DE SHOCK: Se define como un Sndrome agudo, muItietioIgico de hipoperfusin tisular sistmico. SHOCH HIPOVOLEMICO: Es la disminucin de la masa de Hemates y Plasma por Hemorragia o Prdida de volumen plasmtico. Por secuestro de lquido extravascular y por perdidas digestivas o urinarias. SIGNOS Y SINTOMAS Pulso Dbil o Ausente. Hipotensin Arterial Absoluta o Relativa. Hipoperfusin Tisular. Alteraciones Cutneas. Signos de Disfuncin Orgnica. Signos de Disfuncin Celular. VALORACION DE ENFERMERIA Estado de Conciencia. Valoracin y Registro de los Signos Vitales. La Presin Venosa Central. Reposicin de volemia.

SHOCK HIPOVOLEMICO CLASE I Y II Reanimar con soluciones cristaloides isotnicas utilizando la regla 3 a 1 (300 ml de cristaloides por cada 100 ml de sangre perdida) donde el volumen de cristaloide de reposicin es igual al triple de la prdida sangunea calculada. SHOCK HIPOVOLEMICO CLASE III Y IV Reanimar con soluciones cristaloides e iniciar transfusin sangunea. Por cada 4 unidades de sangre hay que administrar 1 unidad de plasma fresco. Por cada 10 unidades de glbulos rojos se debe administrar 5 unidades de plaquetas. Administrar 1 gramo de calcio por cada 5 unidades de sangre.

Gasto urinario: Es la cantidad de una sustancia eliminada por los riones en una unidad de tiempo. La medicin del gasto urinario se tiene que realizar con la instalacin de una Sonda Foley. Formula: 0.5 ml/kg/hora. Gasometra Arterial: Es una medicin de la cantidad de oxgeno y de dixido de carbono presente en la sangre. Este examen tambin determina la acidez (pH) de la sangre. Oxigenoterapia : Se define como el uso teraputico del oxgeno siendo parte fundamental de la terapia respiratoria. Con la finalidad aumentar el aporte de oxgeno a los tejidos utilizando al mximo la capacidad de transporte de la sangre arterial. MEDIDAS GENERALES Atencin inicial en unidad de cuidados crticos: Reposo horizontal o Trendelemburg de 10. Evaluar el ABCD de la reanimacin y comenzar apoyo vital avanzado. Mantener va area permeable. Oxigenoterapia por catter nasal a 3-5 l/minutos o mscara facial a 7-8l/minuto. Monitorizacin cardiovascular (electrocardiografa, toma del pulso y presin arterial). Medir presin arterial cada 15 minutos y luego segn evolucin. Acceso intravenoso perifrico (2 vas venosas perifricas) y luego abordaje venoso profundo. Inspeccin de la piel y bsqueda y control de heridas externas con signos de hemorragias. Oximetra de pulso. Medir presin venosa central (PVC) y tener en cuenta que: Al inicio puede estar baja e indica necesidad de administracin de volumen. PVC que persiste baja o en descenso sugiere persistencia de prdida de sangre y requiere de una cuidadosa observacin del paciente y adems, del aumento de la administracin de volumen. PVC que aumenta bruscamente o de forma sostenida, sugiere que la reposicin fue muy rpida o debe pensarse en fallo de la funcin cardiaca. Sondaje vesical y medicin diuresis horaria. Apoyo emocional si el paciente est consciente. Interconsulta con ciruga, obstetricia u otra especialidad.

FARMACOS VASOACTIVOS: Son frecuentemente utilizados para aumentar la presin arterial media (PAM) y restaurar la perfusin de rganos y el aporte de oxgeno.

FARMACOS INOTROPICOS: Mejoran la contractilidad miocrdica y tienen efectos sobre los vasos perifricos.

Las enfermedades infecciosas son causadas cuando organismos vivos invaden el cuerpo. FISIOPATOLOGIA: Diversos agentes infecciosos, pueden afectar el desarrollo y el crecimiento fetal mediante 2 mecanismos distintos, estos son: A) Si la infeccin tiene lugar durante el perodo embrionario, se pueden producir alteraciones de la organognesis que causan autnticas malformaciones (embriopatas). B) La infeccin a lo largo del perodo fetal puede alterar el crecimiento y el desarrollo posterior del feto en conjunto, y conducir a procesos infecciosos generales que son evidentes en el nacimiento (fetopatas). Reacciones inflamatorias semejantes a las del adulto. Entre los principales agentes infecciosos que pueden afectar al feto y a la madre se encuentran adems de los virus, las bacterias y los protozoos, los cuales se relacionan a continuacin: Influenza. Rubola. Hepatitis. Tuberculosis. Toxoplasmosis.

PROCESOS INFECCIOSOS Y ESTADO DE CHOQUE:

SHOCK SEPTICO: Se produce como resultado de una respuesta inflamatoria generalizada del organismo debido a una infeccin. La presencia de shock sptico durante la gestacin es relativamente infrecuente y la mortalidad resulta menor cuando se la compara con pacientes no obsttricas. Las causas ms frecuentes son la endometritis post-cesrea, la pielonefritis aguda y la corioamnionitis. El desarrollo de una infeccin generalizada da lugar a una serie de alteraciones del organismo que se reflejan en sntomas como: Respiracin rpida. Palpitaciones por aumento de la frecuencia cardiaca. Confusin y mareos por alteracin del nivel de conciencia. Cambios en la temperatura y coloracin de la piel. Fiebre. Debilidad generalizada y malestar por disminucin de la presin arterial. Disminucin de la diuresis.

FARCTORES DE RIESGO Amniocentesis Cerclaje Diversas enfermedades infecciosas, afectan a la madre o al feto durante el embarazo. Sus efectos van desde los de poca importancia hasta los que ponen en peligro la vida. Infeccin por GAS RPM prolongada

Obesidad Diabetes mellitus Anemia Inmunosupresin Historia de EPI COMPLICACIONES: MATERNAS Ingreso a UI a UCI Edema Pulmonar SDRA Falla renal Aguda Choque Heptico

RUBEOLA: La rubola, generalmente es una enfermedad leve y breve para la madre, pero en extremo teratognica para el feto. Se considera que 80 % de las mujeres en edad reproductiva ha sufrido la enfermedad en su infancia, y por lo tanto, tiene inmunidad. Defectos congnitos como cataratas bilateral o unilateral. Lesiones oculares como glaucoma y microftalma. Defectos cardacos como cardiopatas, miocarditis, conducto arterioso persistente, etc. Defectos del sistema nervioso central (retraso psicomotor), degeneracin del tejido cerebral, autismo e incluso, meningoencefalitis. Bajo peso al nacer, hepatomegalia, hepatitis, defectos tiroideos, diabetes; como secuela tarda est la hipoacusia neurosensorial, entre otras. Es por esto que se recomienda el aborto cuando la paciente contrae la rubola al inicio del embarazo. HEPATITIS VIRAL: La hepatitis se define como una lesin necroinflamatoria difusa del hgado, producida por numerosos agentes causales. La hepatitis viral es la causa ms comn de ictericia en el embarazo. Se presenta con la misma frecuencia que en las mujeres no grvidas y puede aparecer en los 3 trimestres del embarazo. Segn su agente causal se clasifica en: Infecciosas: Virus hepatotropos: A, B, C, D, E, G, GB, TTV y F. Virus no hepatotropos: citomegavirus, Herpesvirus y virus de Epstein-Barr, virus de la fiebre amarilla, virus de la rubola, parotiditis, sarampin, sida y otros. Bacterias: Mycobacterium tuberculosis , Salmonellas, Leptospira, neumococos, etc. Parsitos protozoarios: Giardia lamblia, Toxoplasma gondii , Entamoeba histolytica, entre otros. Helmintos: Ascaris lumbricoides. Hongos. Rickettsias. No infecciosas: Reactiva a litiasis en las vas biliares. Txicos y medicamentos: tetracloruro de carbono, fsforo, isoniacida, tetraciclina, etc. Hepatitis alcohlica. Autoinmunes.

PERINATALES Parto pretermino Sepsis Neonatal Hipoxia Perinatal Muerte Fetal o neonatal

PRINCIPALES CAUSAS DE INFECCIN DURANTE EL EMBARAZO Las enfermedades infecciosas cervicovaginales implican gran nmero de riesgos, tanto para la madre como para el feto, que comprenden desde simple incomodidad y dolor en la madre, para el recin nacido, como ejemplo: ceguera y defectos de nacimiento por sfilis sin tratamiento y, en ocasiones, la muerte en caso de sndrome de inmunodeficiencia adquirida INFLUENZA: El virus de la influenza se transmite por la va respiratoria y el perodo de incubacin es de 1 a 4 das. Cuadro clnico: Fiebre alta, Escalofros, Malestar general, Dolor muscular y de espalda, Cefalea, Obstruccin nasal, Garganta irritada. Diagnostico: Es frecuente la leucopenia, se puede encontrar proteinuria adems, el virus, se puede aislar de los lavados farngeos. Complicaciones: Neumona, en particular si se encuentra en el tercer trimestre, ya que el diafragma se encuentra en posicin alta y la respiracin se compromete. El desarrollo de neumona es una amenaza grave para la embarazada, ya que la mortalidad materna aumenta en forma significativa cuando esta complicacin se presenta.

Metablicas: enfermedad de Wilson, hemocromatosis, etc. Agentes fsicos: golpes de calor o radiaciones ionizantes

Gonorrea VIH/sida IVU INFECCIONES PUERPERALES: Conjunto de lesiones spticas localizadas o generalizadas, cuyo punto de partida se haya a nivel del aparato genital despus del parto. Se considera que la paciente tiene infeccin puerperal si presenta fiebre de 38 C o ms despus de las primeras 24 horas, y si sta persiste al menos dos das en la primera semana de puerperio. PUERPERIO INMEDIATO Nivel de consciencia. Tensin arterial. Frecuencia cardiaca. Temperatura. Frecuencia respiratoria. Diuresis.

Cuadro clnico: Fatiga, Malestar general, Anorexia, Nuseas y vmitos, Ictericia, Dolor abdominal, Fiebre baja. VIRUS DE HEPATITIS A: Es una infeccin producida por un virus cido ribonucleico (ARN) que pertenece a la familia Picornavirus. El reservorio es el hombre y, en muy raras ocasiones. El mecanismo de transmisin es de una persona a otra, siendo la va fecal oral la ms frecuente. VIRUS DE LA HEPATITIS B: Es una infeccin producida por un virus cido desoxirribonucleico (ADN) de la familia Hepadnavirus. El reservorio es el hombre exclusivamente, y los mecanismos de transmisin son: TUBERCULOSIS: Es una enfermedad infecciosa de larga duracin, producida por bacterias del gnero Mycobacterium y especficamente por Mycobacterium tuberculosis. La tuberculosis congnita es rara, dado que la consecuencia ms frecuente de la tuberculosis del aparato genital femenino es la infecundidad. La transmisin se produce, casi siempre, por una lesin en la placenta a travs de la vena umbilical, tambin se puede deber a la aspiracin o ingesta de lquido amnitico infectado, aunque la va ms frecuente en el neonato es la transmisin area posnatal a partir de un adulto con tuberculosis pulmonar infecciosa. TOXOPLASMOSIS: La toxoplasmosis es una infeccin sistmica, causada por el protozoario Toxoplasma gondii que se adquiere al ingerir carne cruda o poco cocida (vaca, oveja, pollo o cerdo), que contiene los quistes. Las heces de animales infectados (gato) son una fuente de transmisin muy importante. Solo las mujeres que comienzan la infeccin (activa) por toxoplasma durante el embarazo pueden transmitirla al feto. La infeccin crnica materna no da como resultado infeccin fetal. INFECCIONES CERVICOVAGINALES Originadas por transmisin sexual. Candidiasis Trichomoniasis Condilomas (papillomavirus) Chlamydia trachomatis Herpes genital Sfilis

TARDIO Estado general. Tensin arterial. Frecuencia cardiaca. Temperatura. Dolor (localizacin y caractersticas) Involucin uterina Caractersticas de los loquios (olor, color).

ENDOMETRIOSIS: La Endometritis es una inflamacin y/o irritacin del endometrio. Es la infeccin puerperal ms comn. Los Sntomas surgen del 2 al 5 da del puerperio. Aparece ms frecuentemente en mujeres a las que se practica cesrea.

Signos y sntomas: Aparicin a las 24-48 horas tras el alumbramiento, Dolor y tumefaccin del tero, Olor ptrido o loquios purulentos, Malestar, fatiga y taquicardia, Aumento de la temperatura Tratamiento: Antibiticos por va parenteral (algunos mdicos los ponen por profilaxis), Antipirticos, Se suelen poner oxitcicos para el drenaje de los loquios, Mantener a la paciente en Fowler para el drenaje de los loquios y tratamiento del dolor.

Complicaciones: Propagacin de la infeccin fuera de la cavidad uterina, a las trompas de Falopio a los ovarios. Infeccin plvica o parametritis: se debe a que la infeccin llega a los vasos linfticos, al tejido conectivo y al ligamento ancho. Peritonitis o leo paraltico. HERIDA QUIRURGICA: El sitio ms comn es el perineo, donde se encuentran las episiotomas y las laceraciones y la incisin quirrgica de una cesrea. Valoracin: Encontramos: Enrojecimiento, Edema, Equimosis, Secreciones. Tratamiento: Se obtendrn cultivos para identificar los microorganismos ofensores. La infeccin de la episiotoma puede llegar a la dehiscencia de la herida y a la incontinencia de heces. Se precisa: tratamiento antibitico, analgesia, drenaje del rea, irrigacin y desinfeccin de la zona y desbridamiento si es preciso. MASTITIS: Infeccin de las mamas que se presenta dos o tres semanas despus del parto, aunque tambin puede presentarse a partir de la primera semana. Factores causantes: xtasis lcteo, Traumatismo en el pezn, Tcnica equivocada para amamantar, La paciente se queja de dolor o sensibilidad en una masa dura, localizada y enrojecida casi siempre en un solo seno, La infeccin va acompaada de fiebre, escalofros y malestar general. Tratamiento: Antibiticos, Drenaje quirrgico si precisa, Analgesia, Usar sostn ajustado que proporcione un buen soporte, Hielo para aliviar las molestias, Calor para ayudar a la circulacin. TROBOFLEBITIS: Es la inflamacin de la pared de un vaso con un cogulo de sangre adherido a ella. Puede ser superficial o Trombosis venosa profunda. Despus del alumbramiento se corre un riesgo elevado de trombosis debido a la hipercoagulabilidad normal de la sangre durante el parto, que evita hemorragias importantes debido tambin al xtasis venoso por la presin del tero grvido y a la inactividad. Signos y sntomas: Dolor a la palpacin de las pantorrillas (signo de Homan positivo), Aumento de la temperatura, Hipersensibilidad, Aumento de dimetro, Disminucin del flujo sanguneo en la extremidad afectada a la comparacin de pulsos. Tratamiento: Anticoagulante, Analgesia. ESTADO DE CHOQUE Progresiva: Es compensado por mecanismos homeostticos, taquicardia, vasoconstriccin perifrica, disminucin de TAS, piel tibia, puede cursar asintomtico y existe una reduccin del 10% del volumen circulante.

Descompensada : Mecanismos regulatorios deprimidos, disfuncin orgnica, taquicardia, taquipnea, acidosis metablica, oliguria, piel fra, reduccin del 20-25% del volumen circulante, gasto cardaco menor de 2.5 L/min, activacin de mediadores celulares. Irreversible : Estado progresivo e irreversible de disfuncin orgnica: Renal: Oliguria, anuria. SNC: Agitacin, obnubilacin, coma. Metablico: Acidosis metablica. Cardiovascular: Hipotensin sostenida, gasto cardaco < 2L/min. 100% mortalidad SHOCK SEPTICO El shock sptico es una disminucin en la presin arterial potencial por la presencia excesiva de bacterias en la sangre (bacteremia). Causas: Cualquier tipo de bacterias, hongos; y en raras ocasiones, por virus. Toxinas liberadas por microorganismos. Exceso de citoquinas funcionamiento deficiente de rganos. Factores de riesgo: Diabetes, Enfermedades del aparato genitourinario, biliar y digestivo; Enfermedades que debilitan el sistema inmunitario; Sondas instaladas por periodos extensos, Leucemia, Uso prolongado de antibiticos Linfomas, Infecciones recientes, Cirugas o procedimientos invasivos previos. Signos y sntomas: Reduccin del estado de alerta y confusin, Hipotensin arterial, Taquipnea, Escalofros con temblores, Hipertermia, Piel caliente y enrojecida, Taquicardia, Oliguria, Retencin de lquidos e hinchazn, Cogulos dentro de los vasos sanguneos. Tratamiento y manejo de enfermera: Reposicin de volumen mediante la administracin de fluidos por va intravenosa. Tratamiento antimicrobiano Control de la diuresis. Uno de los indicadores de que el paciente est recuperndose y el aporte de lquidos es adecuado es la recuperacin de la emisin de orina. Control de las constantes: presin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y saturacin de oxgeno. Monitoreo hemodinmica Controle PVC luego de cada reposicin de volumen. Titulacin de inotrpicos segn PAM. Monitorizar patrn oxigenatorio. Ausculte ambos campos pulmonares para verificar presencia de sibilantes, roncantes, estridor, broncoespasmo. Vigile calidad de la orina y presencia de sedimento, hematuria.

La insulina es una hormona secretada por el pncreas en respuesta al aumento de los niveles de glucosa en la sangre. DM INSULINODEPENDIENTE O TIPO I: Cuando el pncreas no produce insulina, la glucosa no puede penetrar en las clulas del cuerpo y utilizarse. Este tipo de diabetes puede ocurrir a cualquier edad, pero se diagnostica con mayor frecuencia en nios, adolescentes o adultos jvenes. En este tipo de diabetes las clulas producen poca o ninguna insulina. Sin la insulina suficiente, la glucosa se acumula en el torrente sanguneo en lugar de entrar en las clulas y el cuerpo es incapaz de usarla para obtener energa.

DIABETES GESTACIONAL:

DM NO INSULINODEPENDIENTE O TIPO II: Cuando los receptores de insulina de las clulas del cuerpo no funcionan, la insulina no puede acoplarse a ellos y la glucosa no puede penetrar en las clulas del cuerpo y utilizarse. En este tipo de diabetes el cuerpo se hace resistente a la insulina y significa que la grasa, el hgado y las clulas musculares normalmente no responden a dicha insulina. Como resultado, el azcar de la sangre (glicemia) no entra en las clulas con el fin de ser almacenado para obtener energa. Cuando el azcar no puede entrar en las clulas, se acumulan niveles anormalmente altos de ste en la sangre, lo cual se denomina hiperglicemia. Los niveles altos de glicemia con frecuencia provocan que el pncreas produzca insulina cada vez ms, pero no la suficiente para seguir al ritmo de las demandas del cuerpo. Entre otros factores de riesgo estn los siguientes: Edad superior a 45 aos Colesterol HDL de menos de 35 mg/dl o niveles de triglicridos superiores a 250 mg/dl Presin arterial alta. Antecedentes de diabetes gestacional. Intolerancia a la glucosa identificada. DIABETES GESTACIONAL Es inducida por el embarazo por cambios fisiolgicos exagerados del metabolismo de la glucosa. E s de tipo II. Efectos maternos y fetales

La diabetes mellitus es una enfermedad que incapacita al cuerpo para metabolizar o usar eficazmente los carbohidratos, las protenas y las grasas. Todas las clulas del cuerpo necesitan glucosa para vivir, pero la glucosa no puede penetrar en las clulas sin la intervencin de la insulina. La insulina se produce en las clulas Beta, que estn ubicadas en el extremo del pncreas.

El mayor riesgo de muerte fetal. Hiperglucemia como ms de 105mg/ 100ml durante las ltimas 4 a 8 semanas de gestacin Macrosoma. Afecta casi a todos los rganos fetales excepto el cerebro. Las clulas betas pancreticas fetales secretan insulina principalmente durante la segunda mitad de la gestacin.

Control de glucosa plasmtica: Iniciar el tratamiento administradas una vez al da, antes del desayuno. Hipoglucemiantes orales: Gliburida, Metformina

una dosis total de 20 a 30 u

DURANTE EL PRIMER TRIMESTRE: Es esencial la vigilancia cuidadosa del control de la glucosa, es por esta razn de las pacientes gestantes diabticas se deben de hospitalizar a tempranas etapas del embarazo para instituir un programa especializado de control de la glucosa. Durante el embarazo puede usarse administracin de insulina por va subcutnea. DURANTE EL SEGUNDO TRIMESTRE: La concentracin de feto protena alfa en suero materno de las semanas 16-22 se usa en relacin con la ultrasonografa en su intento por detectar defectos del tubo neuronal. Las concentraciones maternas de feto protena son ms bajas en embarazadas diabticas. DURANTE EL TRECER TRIMESTRE: En la mujer con diabetes se ha estado usando con mayor frecuencia la cesrea para evitar un parto traumtico de un lactante grande al trmino o cerca del mismo. En mujeres que presentan diabetes ms avanzada en especial aquellas con enfermedad vascular son ms propensas a que se les induzca un trabajo de parto para cesrea. Primera visita prenatal: pruebas de glucosa. Se da en SDG: 24 y28. Desacuerdo al cuadro de clnico y resultado del anlisis de glucosa sangunea. Dosis diaria se divide: 2/3 por la maana y 1/3 des pues de cenar. Insulinas combinadas se administran hora antes de las comidas. Cuidados de enfermera: 1er visita prenatal. Checar la T/A, Aumento de pesos del producto. Se examina el fondo del ojo para detectar afecciones vasculares, USG en la SDG 18 des pues en el 2do y3er trimestre, Cuidados de la piel, Ejercicio que no exponga al producto y a la madre. Tratamiento y cuidados:

Consecuencias pos parto: Se efecta una evaluacin con una prueba de Tolerancia a la glucosa por va oral con 75g a las 6 a las 12 semanas despus del parto. Las mujeres con diabetes gestacional tienen riesgo de complicaciones cardiovasculares relacionadas con lpidos sricos anormales, hipertensin y obesidad abdominal. DIABETES PRE GESTACIONAL: El embrin, el feto y la madre pueden experimentar serias complicaciones atribuibles de manera directa a la diabetes. La diabetes pregestacional se define como toda diabetes diagnosticada antes del inicio del embarazo, generalmente diabetes tipo 1 (DM1) aunque tambin y cada vez ms frecuentemente a expensas de la diabetes tipo 2. Efectos fetales Aborto. Parto pretermito. Malformaciones. Muerte fetal inexplicable. Hidramnios. Efectos neonatales Dificultad respiratoria. Hipocalcemia. Hiperbilirrubinemia. Hipertrofia cardiaca. Crecimiento fetal alterado. Efectos maternos Nefropata diabtica. Retinopata diabtica. Neuropata diabtica. Preeclampsia. Cetoacidosis. Infecciones. Tratamiento: Para prevenir perdida temprana del embarazo, as como malformaciones congnitas en lactantes de madres diabticas, se recomienda cuidado mdico ptimo y educacin de la paciente antes de la concepcin. La American Diabetes Asociacin ha definido que el control ptimo de la glucosa con insulina antes de la concepcin incluye concentraciones de glucosa prepandiales de menos de 140mg/100ml y menos de 120gh/100ml a 1 y 2 horas respectivamente

Proporcionar educacin y orientacin adecuada para su control personal y del feto o R/N. Prevenir o detectar a tiempo complicaciones potenciales de la diabetes durante todo el ciclo del embarazo y el parto. En cada visita prenatal se valora los resultados de la vigilancia de la glucosa sangunea. Control dela nutricin. Administracin de insulina. Control de glucosa en sangre y en orina Ejercicio.

Alteracin de la actividad de prostaglandinas Lesin de clulas endoteliales Invasin citotrofoblstica anormal Deficiencias dietticas

Factores de riesgo: Edad < 20 y > 35, enfermedad renal, embarazo mltiple renal, nuliparidad, AHF, APP, II < 24 meses, DM o sndrome antifosfolipido.

URGENCIA HIPERTENSI-VA EN LA EMBARAZA-DA:


CLASIFICACIN PREECLAMPSIA LEVE: T/A > o = 140/90mmHg pero < 160/110mmHg en 2 ocasiones c/ intervalo de al < 6hr, en reposo. Proteinuria > o = 300/24hr pero <5gr/24hr. Sin sntomas. Es un trastorno hipertensivo nico del embarazo, ocurre en la mayora de los casos despus de las 20 SDG, vista por una triada clsica de hipertensin, proteinuria y edema. Etiologa Respuesta inmunitaria anormal o aumentada Predisposicin gentica PREECLAMPSIA GRAVE: T/A > o = 160mmHg SIS o > o = 110mmHg DIAS en 2 ocasiones c/intervalo de 6hr, en reposo. Proteinuria de 5gr o ms en muestra de orina de 24hr Oliguria <500ml en 24hr. Alteraciones cerebrales y visuales. Edema pulmonar o cianosis. Epigastralgia. Alteracin en las pruebas funcin heptica. Trombocitopenia (plaquetas < o = 100000/mm3). Retardo del crecimiento fetal. Signos de alarma: Nuseas y emesis, cefalea intensa persistente, epigastralgia, escotomas, visin borrosa, hipomotilidad fetal, RPM, hemorragia vaginal.

Complicaciones: SFA, RPM, PP y muerte fetal Diagnostico Valores sricos cido rico, Doopler de arteria uterina Prueba angiotesina II, Niveles aumentados de alfa-fetoprotena y HGC Valores de fibronectina (plasma), Medicin T/A 1/2 del embarazo, Bililastix, Activacin de plaquetas, aumento excesivo de peso, Relacin calcio con creatinina. Tratamiento: Medicamento Hidralacina Labetalol Inicio de accin Dosis 10 a 20min 5min 5 a 10 mg IV c/20 o dosis mx. 30mg 10 a 20mg IV, luego 40 a 80mg c/10 o dosis mx. 300mg, o utilizar una venoclisis continua 1 a 2mg/min

ECLAMPSIA: Presencia de crisis epilpticas (convulsiones) en mujer embarazada, que no tienen relacin con una afeccin cerebral preexistente. Complicacin agregada a una pre eclampsia. Factores de riesgo: Preclampsia en el embarazo anterior, hipertensin arterial, DM ,IVU, obesidad. Fisiopatologa. Edema cerebral, Hemorragia cerebral, vaso espasmo cerebral que se traduce en isquemia e infartos. CRISIS CONVULSIVAS: Disfuncin cerebral, producen una descarga hipersincronica de un grupo de neuronas hiperexcitables localizadas en la corteza cerebral. Consta de 4 periodos: 1) 2) 3) 4) Periodo de iniciacin. Fase de contracciones tnicas. Fase de contracciones clnicas. Estado de coma.

Nifedipina

10min

10mg VO, puede repetirse 30min; despus 10 a 20mg c/4 a 6hr, con dosis mx. 240mg/24hr

Cuadro clnico: H/A sistlica > 185 mm Hg o H/A diastlica > 115 mm Hg, Proteinuria 5 gr/dl, Nausea, vmito, cefalea, trastornos de la visin, estupor, epigastralgia, hiperreflexia generalizada, irritabilidad.

Diagnostico: Si presenta convulsiones o estado de coma, Se pueden realizar exmenes de sangre para verificar: Creatinina, cido rico, Funcin heptica. Conteo de plaquetas. Tratamiento: antiepilptico Sulfato de magnesio (4-6 g diluido en 100ml 15-20 min) lento. Fenobarbital (1 amp. 330 mg) Difenilhidantoina sdica (10 a 15 mg/kg. Aforar en solucin salina administrar en 50 mg por min. ( pruebas de funcionamiento heptico normales). Complicaciones: Epilepsia en la vida adulta del neonato, hemiplejia materna, mortalidad materna, prematurez, retardo en el crecimiento, asfixia perinatal.

Nitropusiato sdico

o.5 a 5min

0.2 a 5ug/kg/min por venoclisis.

Cuidados de enfermera: Mantener en reposo relativo (preeclampsia leve) Mantener en reposo absoluto (preeclampsia grave) Pesar diario a la paciente Auscultar la FCF y materna c/4 o 6hr Control de lquido estricto Bililastix diario en busca de protenas Dieta hiposdica y hipoproteca, 1500kcal Colocar un puerto venoso Sondaje vesical Posicin decbito lateral izquierdo Monitorizacin continua de SV Si es una preeclampsia grave preparar para quirfano.

Cuidados de enfermera Mantener las vas respiratorias superiores permeables y la ventilacin. Evitar la mordedura de la lengua Evitar traumatismos durante la crisis convulsiva Aspirar secreciones de las vas respiratorias superiores. Canalizar vena con venoclisis:

Pasar carga rpida 250 cc de solucin mixta, fisiolgica o Hartman y continuar con solucin cristaloide 1000 cc para pasar en 8 horas Instalar sonda Foley. Medicin de presin arterial, frecuencia cardiaca y de la frecuencia respiratoria, valorar la coloracin de la piel y conjuntivas, reflejos osteotendinosos, reflejos pupilares, presencia de equimosis o petequias, y estado de la conciencia. SINDROME DE HELLP El nombre viene del acrnimo compuesto por la abreviacin en ingles de los signos que lo caracterizan: HE = hemlisis. EL= elevacin de los enzimas hepticos. LP= bajo recuento de plaquetas. Sintomatologa: Ataque al estado general, nauseas, vomito, proteinuria, epigastralgia, convulsiones, cefalea, visin borrosa, ruptura heptica. Diagnostico El dx de hemolisis, presencia de anemia hemoltica microangiopatica, hemates fragmentados, presencia de cifras bajas de haptoglobina (normal 80-120 mg/dl), elevacin de la deshidrogenasa lctica (DHL) >600 UI/L, bilirrubinas >1,2 mg/dl. En relacin a la disfuncin heptica se evala con la elevacin aspartato aminotransferasa (normal 10 a 34 UI/L.), alanina aminotransferasa. Trombocitopenia: plaquetas <150,000 mm3. Complicaciones maternas: Abruptio placentae. Insuficiencia renal aguda. Edema pulmonar. Hematoma heptico. Desprendimiento de retina 26-30.

Complicaciones fetales: La prematuridad. La abruptio placentae. Sufrimiento fetal intratero. Tratamiento: Terminacin del embarazo hospitalizacin y reposo (decbito lateral) Los hemoderivados solo se justifican y requieren plasma fresco congelados, concentrado de plaquetas. (Dexametasona o Betametasona), de 12 mg 2/da (c/12 horas), la Betametasona por va IM. Para la maduracin fetal, aumento del recuento plaquetario, disminucin de las enzimas hepticas.

ALTERACIO-NES CRTICAS EN EL NEONATO:


PREMATURO: Lactantes antes de completar las 37 semanas de gestacin y ms de 22 semanas. El lactante prematuro es la principal causa de la mortalidad, neonatal. Etiologa: Se destacan la Idioptica. Complicaciones del embarazo: RPM. Interrupcin electiva del embarazo. Toxemia. Incompetencia cervical. Iatrognico. Infecciones uterinas y extrauterinas. Polihidroamnios. Isquemia uteroplacentaria. Embarazo gemelar. Incompetencia cervical, reaccin a txicos. Colestasia intraheptica del embarazo.

Cuadro clnico: Sistema respiratorio: Los alveolos comienzan a formarse a las 26 a 28 semanas de gestacin, los pulmones no estn desarrollados. Los msculos respiratorios no estn desarrollados. La produccin de sustancia tensoactiva est reducida. La adaptabilidad es insuficiente y la capacidad residual funcional de los pulmones es baja. Periodos de apnea y cianosis Propensin a atelectasia. Membrana hialina. Sistema digestivo: Reflujo por tono muscular deficiente del esfnter del cardias. Faltan sales biliares que ayudan a la digestin de las grasas y vitamina D. Se limita la capacidad de convertir glucosa a glucgeno. Capacidad limitada de liberar insulina. Temperatura: Pocos depsitos de msculos y grasas que restringen el ndice metablico la produccin de calor. Mal control vasomotor del reflujo sanguneo a los capilares de la piel. Glndulas sudorparas disminuidas. Funcin renal: Excrecin de sodio aumentada, lo que conduce a hiponatremia; dificultad para excretar el potasio. Disminuye la capacidad para acidificar la orina. Desequilibrio tubular glomerular (explica la presencia de azcar, protenas, aminocidos y sodio en la orina. Sistema nervioso: La reaccin a los estmulos es lenta. Los reflejos de succin, deglucin y nauseas son malos. Centros que controlan las respiraciones, temperatura y otras funciones vitales estn mal desarrollados. Infecciones: No hay anticuerpos IgM. Disminucin de la opsonizacin. Hipofuncin de las suprarrenales (disminucin de la respuesta inflamatoria). Funcin heptica: No hay capacidad para manejar y conjugar la bilirrubina. No almacenan ni liberan bien glucosa. Despus de nacer tienen disminucin constante de la hemoglobina. No elaboran ni almacenan vitamina K Complicaciones Enfermedad de membrana hialina. Infecciones. Hipoglucemia. Hipocalcemia. PCA. Apnea. Intolerancia de alimentos. Hemorragia intracraneal. Hiperbilirrubinemia. Hipoxia. Problemas psicolgicos y de consulta. Retardo psicomotriz. Valoracin: Mediciones corporales, Silverman, Capurro Ballard

Manifestaciones clnicas Lanugo, Cartlagos defectuosos, Piel muy delgada: (los capilares son visibles), Falta de grasa parda, Testculos no descendidos , Labios menores no desarrollados, Abdomen grande, Trax pequeo, Facies (viejito), Reflejos dbiles.

Cuidados: Proporcionar y conservar neutralidad trmica vigilar hemorragia del cordn umbilical. Observar heces y orina Conservar las respiraciones. Dextrotix Vigilar peso y talla. Valoracin neurolgica. MACROSOMIA La Macrosoma fetal es el exceso de tamao de un feto. Es el peso al nacimiento superior a 4500 gramos. Si el peso del beb es superior a 4000 gramos ya se considera demasiado grande. Etiologa/ factor de riesgo: Gentica. Embarazo prolongado. Diabetes materna. Obesidad materna. Ganancia de peso durante el embarazo. Diagnstico : Realizar un test de tolerancia a la glucosa, Vigilar factores de riesgo Registrar la ganancia de peso, fondo uterino. Ecografa. Tratamiento: No hay ningn tratamiento que reduzca su tamao. Solo evitar las complicaciones durante el parto y en el neonato.

Mantener un flujo continuo de dextrosa por va IV Administrar dosis de hidrocortisona si persisten los sntomas de hipoglicemia. Acciones de enfermera en RN con policitemia: Monitorizar al paciente. Medir e interpretar los signos vitales peridicamente, enfatizando en la tensin arterial. Verificar si se recambia algn hemoderivado (plasma o albmina) que correspondan con los datos del paciente (nombre, historia clnica, grupo sanguneo, fecha y hora). Verificar que el preparado se encuentre a temperatura ambiente en el momento del recambio. Acciones de enfermera en el RN con ictericia: Evaluar tiempo de aparicin, la intensidad y las manifestaciones del paciente. Observar la salud del paciente y la proporcin en que aumenta la bilirrubina. Realizar seguimiento continuo de las cifras de bilirrubina, se recomienda realizar exmenes de laboratorio peridicos y de funcin heptica. Observar la conducta del nio y ejecutar decisiones oportunas Administrar al RN abundantes lquidos para compensar las prdidas insensibles, observar la coloracin de las deposiciones. Valorar los exmenes complementarios, para evaluar la bilirrubina en sangre. Cuidados de enfermera al RN con fototerapia:

Repercusiones de la macrosomia fetal en el feto: Aborto. Compresin del cordn umbilical. Desarrollo intelectual. Hipoglucemia. Policitemia. Hiperbilirrubinemia. Distres respiratorio. Repercusiones de la macrosomia en el parto: Traumatismos. Distocias. Desgarro perineal. Prolapso genitourinario. Acciones de enfermera en el RN con hipoglucemia: Recomendar la lactancia materna precoz a libre demanda. Realizar exmenes de glicemia a los RN. Monitorizar al RN para valorar continuamente la FC y la FR. Cumplir estrictamente indicaciones mdicas: Administrar estrictamente la dosis de glucagn.

Colocar al RN desnudo en una fuente de calor radiante, para evitar el enfriamiento. Colocar la lmpara a una distancia de 50 a 75 cm del RN. Cubrir los ojos para evitar dao ocular. Abundantes lquidos para compensar las prdidas insensibles. Cambiar de posicin al RN cada 2. Medir e interpretar la temperatura axilar cada 2 4 h. Renovar el cubre ojos cada 4h para evitar conjuntivitis. Observar constantemente para evitar la obstruccin nasal con el cubre ojos. Garantizar durante la toma de alimento el apagado de la luz y quitar la venda de los ojos. Realizar e interpretar exmenes complementarios, para evaluar la bilirrubina en sangre. HIPOXIA PERINATAL Se define como la agresin producida al feto o al recin nacido por la falta de oxgeno y / o perfusin tisular inadecuada . Factores de riesgo MATERNOS Hemorragia en el 3er trimestre. Infecciones. Amenia.

Intoxicacin por uso de drogas. TERO PLACENTARIAS: Anormalidades del cordn umbilical (doble circular , prolapso) Anormalidades placentarias (placenta previa, desprendimiento prematuro placenta). Anormalidades de la contractilidad uterina ( hipotona o hipertona uterina. OBSTTRICAS: Liquido amnitico meconial Trabajo de parto prolongado o precipitado Parto instrumentado o cesrea Ologohidramnios o polihidranmios Ruptura prematura de membranas

de

Mantener una alta concentracin de glucosa en plasma (75-100 mg/dl), corazn y cerebro, al tiempo que se corrige la acidosis. Incubadora con el fin de mantener temperatura de 36.5 a 37 grados. Mantener adecuada oxigenacin. Para evitar el edema cerebral es obligado evitar un balance hdrico positivo, con objeto de evitar un aumento en el contenido de agua cerebral. Evitar hipoperfusion de rganos vitales para lo cual se utilizaran soluciones cristaloides y / o inotrpicos. Mantener una adecuada perfusin cerebral , manteniendo presin media : PAM 45 50 mmHg para recin nacido a termino. PAM 35 40 mmHg para RN pretrmino de 1,000 a 2,000 gr. PAM 30 35 mmHg para los de < 1, 000 gr. MALFORMACIONES CONGENITAS Las malformaciones congnitas se macroscpicos presentes en el neonato. definen como defectos estructurales

FETALES: Alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal ( bradicardia , taquicardia ) Retraso del crecimiento intrauterino Prematuridad Bajo peso postmadurez Malformaciones congnitas Fetos mltiples

Factores ambientales: En la actualidad se estima que alrededor del 10% de las malformaciones humanas conocidas dependen de factores ambientales y otros 10% de factores genticos y cromosmicos de diversos factores genticos y ambientales. AGENTES INFECCIOSOS Rubola o sarampin alemn Malformaciones Malformaciones Malformaciones Malformaciones oculares del odo interno cardiacas dentales

Cuadro clnico Teniendo que la hipoxia perinatal compromete mltiples sistemas, la sintomatologa depender del o los rganos comprometidos.

Diagnostico Antes del parto: Ecografa o ultrasonido. Amniocentesis. Monitorizacin de la FCF. Perfil biofsico fetal. Doppler. Durante el parto: Monitorizacin electrnica continua de la FCF durante el parto:. Electrocardiograma. Cordocentesis. Monitorizacin contina del equilibrio cido-base. Observacin de la presencia de meconio en el lquido amnitico Despus del parto: ndice de APGAR. Medicin de gases en la muestra de sangre del cordn umbilical. Complicaciones: Sndrome convulsivo , hidrocefalia , Hiperbilirrubinemia, Insuficiencia renal aguda, Shock carcinognico, Enterocolitis necrotizante, Insuficiencia heptica Teraputica Monitorizacin en cuidados intensivos. La realizacin de una reanimacin adecuada en el RN. Es importante mantener constante el flujo sanguneo cerebral 110, evitando oscilaciones en la presin arterial, presin venosa central, pH, PaO2 y PCO2.

Virus del herpes simple Microcefalia Macroftalmia Displasia retiniana Hepatoesplenomegalia Retardo mental

Otros virus e hipertermia Se present anencefalia en hijos de mujeres con antecedentes de hipertermia estaba aparentemente relacionado con un bao de sauna que tom la embarazada y no con infeccin Toxoplasmosis Calcificacin cerebral Hidrocefalia Retardo mental

Sfilis Sordera congnita Retardo mental Radiaciones Microcefalia Defectos craneanos Espina bfida Ceguera Paladar hendido y defectos de la extremidades

RN pos trmino grande para su edad gestacional RN pos trmino apropiado para su edad gestacional RN pos trmino pequeo para su edad gestacional Alteraciones clnicas: Se reduce progresivamente el aporte de O2, aumento de la cuenta de eritrocitos y de Hb como respuesta fetal a la disminucin de O2 Peso normal o disminuido, aumento de talla, Piel seca y descamada. Uas largas y quebradizas, Abundante cabello, Lanugo y vermix caseoso ausente, disminucin de los depsitos grasos.

Agentes qumicos. Efectos producidos por la talidomina Falta o deformaciones macroscpicas de los huesos largos Atresia intestinal Anomalas cardiacas Anomalas de cromosomas sexuales Sndrome de Klinefelter Los caracteres clnicos de este sndrome que solo se observa en varones son: Esterilidad, Atrofia testicular, Hianiziacin de los tbulos seminferos, Ginecomastia.

Diagnostico: Conocimiento exacto de la edad gestacional. amenorrea calculada desde el primer da del ltimo perodo menstrual y/o por examen ultrasonogrfico practicado antes de las 20 semanas de amenorrea. Presencia elevada de inmunoglobulina IgA (en cordn umbilical) Complicaciones Hipoglucemia. Trastornos electrolticos. Aspiracin de meconio. Asfixia perinatal asociada a la menor eficacia de la placenta. Hipoxemia. hiperblirrubinemia Poliglobulia o hemoconcentracin. Alteracin de la termorregulacin.

Sndrome de Tuner Esta enfermedad que se observa en mujeres. Membrana cervical Linfendema de las extremidades Deformaciones esquelticas Retardo mental

POSTERMINO Es el termino ms adecuado para designar a los Recin nacidos de ms de 42 semanas de gestacin Causas de embarazo prolongado: Factor hormonal. Factor mecnico. Factor fetal. Clasificacin

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