Uma histria de conceitos na sade pblica

Uma histria de conceitos na sade pblica: integralidade, coordenao, descentralizao, regionalizao e universalidade* A history of public health concepts: integrity, coordination, decentralization, regionalization, and universality

MELLO, Guilherme Arantes; VIANA, Ana Luiza dvila. Uma histria de conceitos na sade pblica: integralidade, coordenao, descentralizao, regionalizao e universalidade. Histria, Cincias, Sade Manguinhos, Rio de Janeiro, v.19, n.4, out-dez. 2012, p. 1219-1239. Resumo O Sistema nico de Sade conferiu visibilidade a uma srie de conceitos prprios da organizao de sistemas de sade. Entre eles a integralidade, que delimita fronteiras comuns com quase todos os demais princpios do Sistema, tem sido objeto de ampla literatura no Brasil. Com base em extensa reviso de fontes primrias e secundrias, este artigo apresenta uma recuperao histrica dos conceitos de integralidade, descentralizao, regionalizao e universalidade ideias e conceitos que em grande parte se conformam e se interligam no iderio da organizao dos servios sanitrios pelo modelo dos Centros de Sade distritais. Palavras-chave: sade pblica/histria; integralidade; descentralizao; regionalizao; universalidade. Abstract Brazils Unified Health System (Sistema nico de Sade) has highlighted a series of concepts specific to the organization of healthcare systems. Among these, integrity which shares boundaries with almost all other System principles has been the object of much academic production in Brazil. Based on an extensive review of primary and secondary sources, the article offers a historical recovery of the concepts of integrity, decentralization, regionalization, and universality ideas and concepts that in good measure are shaped by and interlinked with the set of ideals of the organization of sanitary services according to the district health centers model. Keywords: public health/history; integrity; decentralization; regionalization; universality.

Guilherme Arantes Mello

Professor adjunto do Departamento de Medicina Preventiva da Escola Paulista de Medicina/ Universidade Federal de So Paulo. Rua Borges Lagoa, 1341 04038034 So Paulo SP Brasil gmello@unifesp.br

Ana Luiza dvila Viana

Professora do Departamento de Medicina Preventiva/ Faculdade de Medicina/Universidade de So Paulo. Av. Dr. Arnaldo 455, 2o andar 01246-903 So Paulo SP Brasil anaviana@usp.br Recebido para publicao em novembro de 2010. Aprovado para publicao em abril de 2012.

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debate sobre a organizao assistencial dos servios sanitrios reescrito praticamente do zero com a avassaladora proposta do Centro de Sade distrital (CS), difundida em nvel mundial pela Fundao Rockefeller/Universidade Johns Hopkins nos anos 1920. Tal preconizao foi originalmente materializada no Brasil por meio da reforma do Servio Sanitrio paulista de 1925, logo vista em outros estados (Mello, Viana, 2012).1 Desde ento poucas ideias estiveram to presentes no discurso sanitrio assistencial quanto aquelas que de algum modo se ligam representao do integral e que chegaram ao Sistema nico de Sade (SUS) por meio do abrangente princpio doutrinrio da integralidade. Na dualidade tcnico-poltica caracterstica do campo da sade pblica, a ideia de integrao e sua ntida aspirao ao polo tcnico (posteriormente tambm humanstico) tiveram que lidar com conceitos de vetor eminentemente poltico, como descentralizao, regionalizao e, com certa pertincia, universalidade. Antes de apresent-los, porm, preciso superar o sentido atemporal instigado pela naturalizao de emprego desses conceitos no cotidiano do SUS, uma vez que regionalizao, integralidade e universalidade esto ausentes como expresso literal em grande parte desse percurso. Os conceitos apresentados neste texto surgem e se avolumam de forma indiciria no decorrer de um doutoramento sobre os CS (Mello, 2010).2 Foram inicialmente revisados os peridicos cientficos nacionais e internacionais (lngua inglesa) mais relevantes na sade pblica entre a segunda e a oitava dcadas do sculo XX, alm dos Anais dos Congressos Brasileiros de Higiene. As referncias encontradas nos artigos foram utilizadas para novas buscas. A anlise do contexto poltico indubitavelmente tributria de Brando (2007). Certamente a propriedade diacrnica desta reviso faz com que sejam necessrias leituras complementares sobre pontos especficos.

O conceito de integrao e coordenao

The word comprehensive as applied to medicine is too comprehensive as a word. (Wolf Jr., 1964, p.11)3

O anseio da coordenao dos servios sanitrios no apenas surge com o iderio dos CS, mas foi, na realidade, sua prpria razo de existir. A reunio de servios em um mesmo local tinha por base o modelo de eficincia e produtividade das lojas de departamento que se tornou conhecido como all-under-one-roof-principle (Stoeckle, Candib, 1969; Ramos, 1972). Wilinsky (1927) apresenta assim a ideia:
Ns temos visto uma evoluo na vida empresarial resultando na loja de departamentos, abrigando sob um telhado oportunidades de compras que variam de agulhas e dedais a automveis e lotes de casas. Em anos mais recentes, ns temos visto o nascimento, crescimento e desenvolvimento na rea da sade e bem-estar de uma instituio que tem sido chamada apropriadamente de loja de departamento de sade, mas tecnicamente descrita como centro de sade (grifos do original).4

Desde o primeiro instante se destacava entre os principais argumentos do novo modelo de organizao dos servios sanitrios no pas a eficincia administrativa proporcionada

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pela melhoria da coordenao das atividades sanitrias. O entrosamento, como tambm era referido, evitava o desperdcio de recursos ao prevenir a duplicidade intil e antieconmica dos rgos (Vieira, 1936, p.5), usualmente repartidos em dispensrios especializados, que nada ou pouco se comunicam entre si (Souza, Vieira, 1936, p.3). Com alguma experincia acumulada, esses autores no hesitavam em afirmar: A coordenao de servios, no s de dispensrios como de visitas, de preferncia oriundos do mesmo teto, tornou os resultados muito mais apreciveis, contnuos, eficientes e duradouros (p.5; grifos do original). Com o apelo do rendimento mximo, o conceito de coordenao recebeu especial reforo na Conferncia Europeia de Higiene Rural (Confrence..., 1931), reafirmada aqui por Barreto (1939, p.11). frente do Departamento Nacional de Sade (DNS), Joo de Barros Barreto foi o grande difusor do conceito, que claramente j se expandia dos limites distritais para todo o conjunto das relaes nacionais no campo da sade pblica expediente com visvel enredo de um pan-americanismo sanitrio:
Recomendou, muito de prximo, a Conferncia Pan-Americana dos Diretores de Sade, reunida em Washington, que se mantenha a tendncia no s de unificar tecnicamente a ao da Sade Pblica, mas tambm de coordenar, administrativamente, os seus programas e realizaes (Barreto, 1938, p.289).

At aquele momento a ideia de coordenao circunscrevia-se meramente eficincia administrativa, sem que ainda se ativesse ao problema da fragmentao e especializao da assistncia que comporia o futuro conceito de coordenao do cuidado (Stoeckle, Candib, 1969). A crescente complexidade da organizao faria com que ainda nos anos 1930, mas de forma mais patente na dcada seguinte, emergissem dois conceitos que se entrelaariam coordenao. Menos aparente na literatura, surgia o conceito de integration (Pomeroy, 1929; Mountin, 1949). Em contraste com o presente dualismo que defendia um CS exclusivamente preventivo, esse conceito se relacionava integrao no sentido fsico entre servios preventivos e curativos. Podia ser visto na nova proposta do Comprehensive Health Center, que previa a contiguidade entre CS e recursos hospitalares bsicos (Terris, 1963). Sob a benemerncia da Fundao Rockefeller, em 1942 Garrido Morales descreve o desenvolvimento de um Comprehensive Health Service em Porto Rico. No Brasil esse modelo viria a ser propalado pelo Servio Especial de Sade Pblica (Sesp) sob o conceito de unidades mistas; antes, porm, Fontenelle (1941, p.103, grifos originais) j anunciava a nova: Com a criao de um Centro de Sade em cada qual, em uma frmula muito original, nessa poca, para a execuo completa e integral dos servios locais, com a mxima autonomia de desempenho, sob comando nico. O segundo conceito refere-se justamente comprehensive,5 que, embora j aparecesse nos servios, aflora com especial vigor no discurso da educao mdica no contexto de fragmentao social, familiar e individual do ps-guerra: Aps a Segunda Guerra Mundial, no entanto, como uma reao contra a tendncia crescente em direo especializao na medicina americana, apareceu uma nova nfase que foi rotulada de ateno integral [comprehensive care] (Reader, Soave, 1976, p.391)6, conceito que aporta no pas como

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medicina integral. Segundo Rodolfo Mascarenhas et al. (1972, p.2) a fase da medicina integral mais precisamente teve incio terico com a criao da UNRRA (Associao das Naes Unidas para Socorros e Reabilitao) em 1943, voltada para a assistncia social global dos pases devastados pela guerra.7 No final dos anos 1940, a conscincia da transio epidemiolgica fez com que a American Hospital Association e a American Public Health Association batessem definitivamente o martelo sobre a indissociabilidade de medicina preventiva e curativa, com ampla repercusso no debate internacional (Coordination..., 1948). Aquele dualismo to ardentemente defendido pelos prceres com particular veemncia entre ns (Souza, Vieira, 1936) perde sentido. Como corolrio a integrao idealizada do cuidado mdico comprehensive adquire uma dimenso prtica que invariavelmente a remeteria tambm aos conceitos de coordenao e continuidade do cuidado: Se o esforo de melhoria dos mtodos habituais for bem-sucedido, isso deveria resultar em cuidado mdico coordenado que se estendesse atravs do tempo, e isso pode ser denotado adequadamente como integral (Reader, 1954, p.760).8 Nesse entorno observa-se o incio da mudana no principal posto de enunciao do discurso sanitrio, at ento oriundo de eminentes sanitaristas, para o universo acadmico.9 Os primeiros projetos acadmicos de medicina compreensiva no tardam a ser descritos, dando clareza reciprocidade entre abrangncia clnica e integrao dos servios. Sendo assim, de um lado se comprometiam com a abrangncia do olhar sobre a famlia; aspectos psquicos da pessoa e emocionais do adoecer; a continuidade da superviso clnica entre ambientes ambulatorial, hospitalar e domiciliar; alm daqueles objetos puramente subjetivos como compaixo e boa vontade. De outro, reafirmavam o que o tempo confirmaria ser impretervel: que o cuidado centralizado, contnuo e humano do paciente, exige a capacidade de coordenao de um servio comunitrio com especialidades e hospital de referncia (Reader, 1953, p.39) De fato, seja nos servios ou na educao mdica, o conceito de integrao grassa atrelado organizao e oferta de servios mdicos a populaes socialmente vulnerveis. O centro coordenador de tal organizao sanitria e medicina integral no poderia ser outro, como j revelavam as palavras do sanitarista argentino Francisco Menchaca em 1950:
No escapar ao leitor nossa tendncia a uma assistncia mais humanizada e mais integral, e ao mesmo tempo mais bem organizada ... o interesse de destacar a coordenao da sade como funo principal e imprescindvel do que se dado a chamar Centro de Sade. Alguns acreditam que sem essa coordenao no se pode considerar um organismo Centro de Sade.10

No mbito continental, os conceitos de integrao e coordenao sofreriam nova inflexo dentro do universo discursivo do planejamento que dominou a cena dos anos 1960, centralizando a pauta da Reunio dos Ministros de Sade das Amricas em Washington (OPS, 1963) e da 17a Conferncia Sanitria Pan-americana (OPS, 1968).11 O cenrio brasileiro Embora fervilhassem em cenrios especficos e acadmicos, paradoxalmente os conceitos de integrao e coordenao perdem notvel visibilidade no Brasil dos anos 1950. Trs

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fatores contriburam nesse sentido: a criao, em 1953, do Ministrio da Sade, arena na qual ressaltada a dimenso poltica do processo (Hamilton, Fonseca, 2003) poca na qual o discurso sanitrio internacional tambm migra para a educao mdica; o redirecionamento do foco poltico da sade pblica para o urbano/previdncia social (Borges, 1951); e o otimismo sanitrio ensejado pelas novas possibilidades teraputicas de controle e erradicao das doenas transmissveis (Lima, Fonseca, Hochman, 2005). Nos dois primeiros casos reafirmava-se a poltica de separao entre medicina preventiva e curativa constituda desde os primrdios varguistas (sade pblica/rural/coletivo/preveno vs. previdncia/urbano/indivduo/assistncia) (Fonseca, 2007). No terceiro, a poltica de sade pblica federal viu seu foco completamente alterado. Um boa evidncia disso encontrada no Programa de sade pblica do candidato Juscelino Kubitschek, que respira otimismo sanitrio em cada linha de suas sessenta pginas. O momento serviu tambm a uma ruptura com o discurso sanitrio vigente, de modo que o programa omite qualquer referncia tanto aos CS quanto aos personagens que dominaram as polticas federais de sade nas trs dcadas precedentes (Programa..., 1955). Nesse nterim, a integrao quase se tornou sinnimo do Sesp (e talvez se possa dizer que com ela efetivamente toma dimenso conceitual): no terreno das prticas, aplicada na organizao de uma extensa rede rural nos estados; e na teoria, descrita em sua profcua publicao cientfica, a Revista do Sesp. Na realidade, como programa limitado ao esforo de guerra, a vocao para a atuao nas fronteiras do desenvolvimento rural fora sua prpria condio de sobrevivncia no ps-guerra, e o talento para a integrao sanitria regional seu nimo de subsistncia na carestia dos rinces em que atuava (Campbell, Miller, Franca, 1954; Franca, Fischer, 1955). Rapidamente ficou evidente para o Sesp que a dimenso curativa era condio sine qua non para a integrao, o que o levou a incluir assistncia clnica em suas unidades muito antes dos servios estaduais (Penido, 1958). O conceito de integrao sanitria tinha tamanho relevo no pensamento sespiano, que no incio dos anos 1970 Reinaldo Ramos (1972, p.230) no titubeia em definir trs perodos para a sade pblica no Brasil, tendo como parmetro a evoluo das ideias e realizaes no campo da integrao: a era pr-CS; o tempo que se seguiu aos primeiros CS; e, finalmente, o perodo que se inicia em 1942, caracterizado pela fundao do SESP e o desenvolvimento da administrao hospitalar em bases cientficas. Um conceito de integrao sanitria que impressionava positivamente at radicais tenazes do porte de Gentile de Mello (1960). Embora na organizao dos servios integrais prevalecesse a raiz integration sua alteridade comprehensive sobre o homem como um ser integral tambm j se mostrava comodamente inserida no senso tcnico comum da sade pblica (Prado, 1962, p.102). Jarbas Karman, conhecido arquiteto no campo da sade, faz uma interessante sntese dos conceitos sespianos, ao discorrer sobre o planejamento ideal de unidades sanitrias, de especial interesse aqui: a defesa do modelo dos CS, entrosamento da medicina curativa e preventiva, como unidades mistas mais apropriadas execuo prtica ao moderno conceito de medicina integral; a preconizao de que hospitais e servios de sade devem coordenar seus esforos e integrar as suas funes; e a viso do homem uno e indivisvel, e a famlia substituindo o indivduo no conceito de unidade de vida (Karman, 1962, p.106-108; grifos do original).

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Por outro lado, o discernimento entre os conceitos de integrao e coordenao nos textos da poca nem sempre de fcil compreenso ao leitor contemporneo (como de fato ocorreu neste estudo): No podem mais existir, separadamente, servios de medicina curativa e preventiva. Ambos se coordenam intimamente e mesmo se integram, conforme as condies diversas (Mascarenhas, Castro, 1955, p.8). Nesse caso, com o mesmo sentido recm-exposto: coordenao com referncia necessidade de planejamento comum, coordenao de aes e comunicao entre CS e hospitais no tocante aos exames de laboratrio, raio-X, pessoal, fichrio etc.; e integrao apensa ideia de contiguidade fsica das aes, particularmente relacionada s unidades mistas (integrao que ainda paira sobre servios preventivos e curativos separados). Rodolfo Mascarenhas, ao seu estilo, foi um dos que mais se ocupou em buscar os aprimoramentos conceituais em sade pblica. Esteve entre os primeiros a incorporar a pessoa ao conceito de integrao na literatura nacional, em seu esforo para uma filosofia do conhecimento integrado, na medicina e sade pblica (Mascarenhas, Piovesan, 1961, p.186). Conforme o texto mencionado, a integrao tinha seu bice na excessiva quebra da unidade promovida pela cincia, problema que repercutia no corpo de conhecimentos, nos indivduos e na coletividade. No indivduo, pela fragmentao do cuidado em decorrncia da falta de coordenao entre as especialidades mdicas (fruto de ensino plenamente curativo em ambiente e situao absolutamente artificial). Na sade pblica, pela dificuldade do trabalho em equipe integrada com vrios tipos de profissionais; na manuteno da dicotomia entre medicina preventiva e curativa; na falta de participao ativa da populao; e principalmente no tecnicismo sanitrio que, operando em favor do paternalismo, se contrapunha ao estmulo de uma ideologia ativadora da populao, o que, em ltima anlise, reverberava no conhecimento pela baixa integrao curricular entre as prprias disciplinas da medicina, e com outras reas do saber. Na formao profissional todos esses fatores dificultavam a percepo do homem como unidade integrada (Mascarenhas, Piovesan, 1961, p.184-186). Em meados da dcada aquele antigo dualismo j era letra morta no discurso essa prpria expresso praticamente desaparecida , e a integrao se elaborava em sua unicidade ou concepo unionista, como referida por Souza e Vieira (1936, p.15) , distada da ideia de ajuntamento dos servios: Uma das caractersticas da Sade Pblica a sua aplicao integral a uma comunidade, sem a separao artificial entre medidas preventivas e medidas curativas (Mascarenhas, 1964, p.53). Numa das mais significativas referncias didticas da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo (USP), Mascarenhas et al. (1972, p.2-3) esclarecem os principais campos conceituais que a integrao alcana nos anos 1970, em abrangncia em que pouco lhe poderia escapar nos limites da sade pblica (a integrao sistmica a grande ausente): (a) integrao do homem; (b) integrao da sade do homem; (c) integrao do binmio sade-doena; (d) integrao da medicina preventiva e curativa; (e) integrao da sade pblica; (f) integrao em sade pblica no nvel local; (g) integrao em sade pblica no nvel local distrital; (h) integrao em sade pblica no nvel regional.

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Reinaldo Ramos um dos poucos autores em que se v o conceito de integrao sob a perspectiva desenvolvimentista, na qual a integrao do setor sade prevista como elemento tecnolgico inerente ao desenvolvimento econmico e social do Estado nacional. Referida por integrao intersetorial, sua consecuo haveria que necessariamente ser precedida pela articulao interna da sade pblica, que delimitava o conceito mais limitado ... de integrao intrassetorial (Ramos, 1972, p.5-6). Citadas apenas na introduo de sua tese, cujo objeto se restringia integrao intrassetorial, as principais reas de integrao intersetorial seriam quatro: (a) produo de seus insumos fundamentais por outros setores (trata-se, em ltima anlise, de um problema de compatibilizao de metas); (b) determinao de sua contribuio para o produto interno bruto, isto , seu impacto sobre a economia; (c) participao em bens ou servios de interesses comuns com outras reas; (d) participao como setor de infraestrutura em projetos regionais (sobretudo de natureza agroindustrial) (Ramos, 1972, p.5). A integrao s viria a se tornar um conceito ministerial na dcada de 1980 com o natimorto Programa Nacional de Servios Bsicos de Sade (Prev-Sade), divulgado em 1980 durante a stima Conferncia Nacional de Sade (CNS). A despeito de sua responsabilidade restringida aos servios bsicos, notvel a influncia do conceito de integralizao das aes de sade com a diretriz doutrinria que se estabeleceria poucos anos depois no SUS:
A compreenso global do homem em suas dimenses biolgica, psquica e social concretiza-se na prtica dos servios de sade, atravs da prestao de aes integrais de sade. Entende-se por aes integrais de sade o conjunto articulado das medidas prestadas de promoo, proteo, recuperao e reabilitao (Brasil, s.d., p.14).

No foi possvel precisar os motivos que levaram s novas denominaes integralizao e integralidade, mas certamente a integrao entre aes preventivas e curativas estiveram sempre no cerne desses conceitos: A chamada integralizao, como j referimos anteriormente significa a no separao das medidas preventivas e curativas (Bodstein, Fonseca, 1989). Trazendo o conceito no prprio nome, as Aes Integrais em Sade (AIS) objetivavam romper com a concepo dominante de dicotomia entre os servios e aes preventivas e curativas, abrindo alas para as modernas concepes de integralidade (Bertone, Gevaerd, Cordoni, 1989).12

Descentralizao (e municipalismo)
Toda a tutela prolongada produz infalivelmente uma certa incapacidade, e esta incapacidade serve de pretexto para continuar a tutela indefinidamente. (Bastos, 1937, p.43)

No pretenso deste artigo revisar o complexo conceito de descentralizao, mas apenas recuperar alguns componentes semnticos que a ele se acrescentaram no campo da sade pblica brasileira.13 A descentralizao figurava entre os principais conceitos do novo modelo de organizao sanitria exportado por Johns Hopkins nos anos 1920. Exprimia o

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ideal de aproximao fsica dos servios com a populao servida, representada na prpria noo distrital (Stoeckle, Candib, 1969), viso expressa por Souza e Vieira (1936, p.31): A diviso por funes foi substituda pela diviso por distritos, permitindo, com diz Jansen de Mello, uma verdadeira descentralizao. De fato, porm, o termo j vinha de longa trajetria conceitual no debate poltico, o que inevitavelmente cotejaria ambas as dimenses no discurso da sade pblica. O tempero conceitual do liberalismo brasileira utilizado em fartas pitadas no receiturio da Era Vargas fora idealizado entre nova gerao de republicanos por Oliveira Vianna (1999, p.477; grifos do original):
a nica soluo, que pode conciliar o princpio da unidade e da autoridade poltica nacional com o imperativo da descentralizao administrativa, imposta pela nossa desmedida extenso territorial, no a descentralizao poltica (municipalismo, Federao ou Confederao); mas, pura e simplesmente aquilo que os tratadistas chamam desconcentrao.

Essa recomendao contribui para o desenlace do n grdio que se estabelece entre o princpio da descentralizao preconizada no modelo de organizao sanitria dos CS, nessa poca um discurso sanitrio unssono, e o ideal da centralizao varguista. Joo de Barros Barreto foi o grande arteso dessa costura:
Representava, at bem pouco tempo, um dos mais debatidos problemas de administrao sanitria, para o Rio de Janeiro, decidir entre o sistema de organizao centralizada e o outro, o descentralizado ou da diviso distrital. Avaliados inconvenientes e vantagens, patenteou-se ... dever tocar a preferncia a uma frmula mista, a da descentralizao sem excesso (Barreto, Fontenelle, 1935).

Dessa forma o ideal da descentralizao distrital como desconcentrao administrativa firma-se na semntica setorial, como se v em Fontenelle (1941, p.107):
[o sistema de organizao distrital] teve que aguardar at 1934, quando foi feita uma reforma dos servios de Sade Pblica, que mandou adotar, para todo o Distrito Federal, o plano de organizao descentralizada, com a criao da Inspetoria dos Centros de Sade e a diviso da cidade em 12 distritos sanitrios. ... Com a reforma de Janeiro de 1937, ... procurei alargar ainda mais a descentralizao, passando aos Centros de Sade algumas outras funes sanitrias at ento exercidas por Inspetorias e rgos centrais.

Como fica visvel no trecho citado de Oliveira Vianna, a questo das relaes intergovernamentais tambm se manteve historicamente nessa rbita conceitual, criando desde o incio afinidades eletivas entre descentralizao, municipalismo e federalismo seguramente uma questo que carece de olhar mais apurado do que se pretende aqui.14 O ideal municipalista manteve-se espreita de seu lugar ao sol, exigindo renitentes desconversas desde os primeiros cdigos sanitrios. Depois de idas e vindas a respeito do papel do municpio na autoridade sanitria no Brasil monrquico, a Constituio repu-blicana enfim definiu toda a administrao pblica local como encargo dos municpios e estados. Apesar de no haver referncia especfica sade pblica na primeira Carta Magna que, como rememora Souza (2005, p.107), seguiu a promessa descentralizadora do mote republicano: centralizao, secesso; descentralizao, unidade , Rodolpho Telarolli Jnior (1996, p.200)

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descreve com clareza a repercusso paulista no campo sanitrio: O princpio da autonomia municipal esteve no centro das discusses parlamentares que acompanharam a tramitao do projeto de reforma do servio sanitrio de 1893. As aparncias de modernidade republicana, entretanto, no se furtavam cultura do pacto coronelista em reforar continuamente a dependncia municipal atravs de sua fragilidade financeira, reproduzindo, a seu modo, a poltica dos governadores na esfera federal. Paradoxalmente justificadas na retrica da autonomia municipal, o cdigo de 1892 e reformas subsequentes, em particular a de 1896, assumem clara orientao estadualizante (Telarolli Jnior, 1996). Transladar o liberalismo norte-americano para o contexto brasileiro e defender a autoridade municipal revelava-se imprevisto sisifismo at para os mais obstinados liberais:
Emlio Ribas, republicano desde o final da monarquia ... era mais um dos que defendiam o princpio da autonomia municipal exclusivamente no campo da retrica. ... Em sua opinio, as excessivas prerrogativas municipais em sade e saneamento eram a principal dificuldade a ser removida, atravs da criao de mecanismos que facilitassem a interveno estadual nos problemas de sade e saneamento dos municpios (p.226).

No vigor nacionalista da segunda dcada do sculo XX, amadurece o diagnstico inverso, apregoando a necessidade de uma orientao federal comum como passo anterior para lidar com o imenso hospital: A ausncia de centralizao dos servios de higiene, muito bem o acentuou o nosso eminente diretor da Sade Pblica, constitui obstculo a uma ao inteligente de conjunto, capaz de resolver o grande problema de profilaxia rural (O Sr. Carlos Chagas, 29 jul. 1921). Apaziguar os nimos quanto transitoriedade dessa proposio fazia-se oportuno, inteno explicitada logo de incio por Amaury de Medeiros na reorganizao do servio sanitrio de Recife (PE) em 1923:
Sou radicalmente contrrio substituio das instituies estaduais pelas federais. Deve ser transitria a interferncia das autoridades sanitrias federais no Estado, como transitria deve ser a ao das autoridades sanitrias estaduais nos municpios. To transitria como o domnio do pai sobre o filho. A higiene permanente do Estado e dos Municpios deve ser custeada e mantida com os prprios elementos locais. Os servios locais precisam ser, cada vez mais, municipalizados (Medeiros, s.d., p.4).

O propsito do fortalecimento de uma burocracia nacional em sade pblica acentua o ideal da centralizao, levando Barros Barreto (1937, p.339) a desdizer constantemente a acusao de centralizao de poder em face de seu carter de unificao tcnica e da coordenao administrativa dos servios de sade pblica em todo o pas. O problema sanitrio dos sertes, segundo o mdico, imputava-se em grande parte displicncia, falta de orientao dos dirigentes estaduais, falta de tcnicos especializados e carncia de recursos financeiros. Contudo, para ele a maior parcela de culpa pela desorganizao sanitria dos estados se devia mesmo escassez de um papel orientador incisivo da parte do governo federal. Essa defesa de uma hierarquia coordenada pela esfera federal fazia eco em So Paulo, ora com mais ora com menos sutileza: A tendncia, no Brasil, da centralizao, a partir do governo atual, pois, desde o primeiro imprio nada prosperou em nossa terra que no

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fosse centralizado (Bannitz, 1942, p.21). Borges Vieira (1945, p.11), mais ponderado, concorda sem se comprometer: faz-se mister uma congregao de esforos coordenados e contnuos, entre todas as unidades da Federao, sob a gide do governo da Unio a atuar quando necessrio e a orientar e coadjuvar as atividades estaduais e municipais. Por trs desse tipo de posicionamento no se disfarava a desconfiana com as oligarquias polticas locais, na linha de anlise de Oliveira Vianna, que via o poder local como mera extenso do domnio fazendeiro:
Nessa terra de bares onde manda quem pode e obedece quem tem juzo, o homem comum s conseguia encontrar alguma garantia de vida, liberdade e relativa dignidade se estivesse a servio de algum senhor. Fora disto estava inteiramente desprotegido a no ser que o Estado interviesse. Aqui, ao contrrio da Europa e dos Estados Unidos, o Estado no deveria ser tomado como principal ameaa liberdade civil, mas como sua nica garantia (Brando, 2007, p.101).

Barreto (1939, p.7) esclarece os prs e os contras da descentralizao poltica no pensamento sanitrio epocal:
Se o sistema da descentralizao permite amoldar-se talvez melhormente o servio s exigncias locais, arregimentarem-se para sua execuo, com maior facilidade, elementos mais conhecedores dos costumes e hbitos da populao, obtendo-se, assim, possivelmente, boas vantagens com menores despesas, tem por outro lado os inconvenientes de mais se poder furtar a normas e preceitos bsicos gerais, de escapar menos facilmente s exigncias nefastas da poltica, de regra mais ativa, mais acesa e mais recalcitrante nos municpios.

No perodo de redemocratizao que se seguiu a 1945, o municipalismo adquire renovado vigor e apelo doutrinrio como pauta para a Constituio de 1946: No seria exagerado supor que se buscou, em larga medida, convert-lo em mito fundador da segunda Repblica (Melo, 1993, grifo do original). Para esse autor, tratava-se de um aparente paradoxo varguista explicado pela inteno velada de se estabelecer uma relao poltica direta com os municpios, esvaziando o papel dos estados. No terreno sanitrio, entretanto, a descentralizao municipalista viria adquirir sua maior visibilidade na terceira CNS, em 1963. Defendida enfaticamente pelo secretrio-geral Mrio Magalhes, a municipalizao era pautada em duas fronteiras: reconhecimento local dos problemas, operacionalidade dos servios e menor normatividade; e mais concretamente pela extino do Sesp e transferncia de seus servios para as municipalidades (Brasil, 1992, p.193). Todavia sua fora retrica era superior consistncia da fundamentao apresentada. Mascarenhas (1963, p.225) bem assinala o debate da poca (revelando as alteridades conceituais):
H os que propugnam pela federalizao da sade pblica, apontando a incapacidade financeira da maioria dos Estados e da quase totalidade dos governos municipais. Outros defendem a necessidade de reforar a descentralizao j existente, melhorando os servios de sade pblica nos Estados. Ainda h os municipalistas, que desejam dar muito mais responsabilidades, em matria de sade, aos governos locais.

Ele mesmo havia provido o argumento central ao demonstrar que o sistema tributrio vigente no pas inviabilizava a municipalizao dos servios locais (Mascarenhas, 1948; Mascarenhas, Ferreira, 1950), opinio ratificada uma dcada depois: Os governos

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municipais no esto, financeira, tcnica e politicamente capacitados para a direo integral das unidades sanitrias locais (Mascarenhas, 1963, p.239). No que desaprovasse a ideia, pelo contrrio, via no servio local uma responsabilidade do municpio; mas no sem a garantia de sua capacidade comprovada por um padro sanitrio mnimo: rede de gua e esgotos mantida em condies satisfatrias; capacidade comprovada de direo nos servios de higiene e de assistncia mdico-social ao doente crnico, gestante e criana; condies de financiar pelo menos 50% do custo de manuteno dos rgos; convnio com previso da contribuio financeira do estado e da Unio; e acordo de superviso tcnica estadual (Mascarenhas, 1963). Mas se os fundamentos davam conta do argumento tcnico, antigas percepes se remoam: outros motivos desaconselham a entrega das unidades locais de sade aos governos municipais: a influncia nefasta da politicagem municipal em atividades tcnicas dos governos locais (Mascarenhas, 1963). Em So Paulo, o ideal da desconcentrao enfim assumido como uma das balizas mestras da reforma promovida por Walter Leser na Secretaria de Sade em 1968: descentralizao executiva com centralizao normativa; iderio que alcanaria os anos 1980 (Mello, Ibaez, Viana, 2011, p.858). Estavam estabelecidas as bases de uma controvrsia de diferentes geraes e correntes de pensamento poltico e acadmico, desassossegando o sono daqueles que pensariam o SUS: descentralizao versus desconcentrao. O certo que essas incertezas no eram novas ou exclusivas do Brasil. Ainda em 1927 angustiava-se Michael Davis: At que ponto a coordenao significa administrao centralizada? A questo que os Estados Unidos tiveram por cento e cinquenta anos, entre o governo federal e os estados, o centro de sade tem hoje entre si e as suas agncias constituintes (1927, p.438).

Regionalizao
Regionalizao em seu mais amplo conceito significa muito mais do que mdicos e hospitais. (Grant, 1955, p.74) 15

Atribui-se de forma consistente a primazia do conceito de regionalizao proposta de reorganizao do servio mdico ingls apresentada em 1920 pelo conhecido Informe Dawson (Ministerio..., 1964). No entanto, to certo quanto o vanguardismo da proposta sua notvel ausncia do universo referencial do iderio norte-americano dos CS distritais modelo benemeritamente exportado para todos os recantos planetrios pela fora de difuso da Fundao Rockefeller (Mello, Viana, 2012).16 O distrito era seu plano regional elementar, pesado no binmio populao e rea geogrfica (Barreto, Fontenelle, 1935). Descries engenhosas refletiam o momento ainda pr-conceitual da ideia de organizao espacial coordenada dos servios sanitrios:
Muitos municpios teriam que ser agrupados, sob a centralizao, no mais importante, no Centro-Sede, dispondo-se, em torno, pequenos centros satlites, daquele dependentes (Souza, Vieira, 1936, p.45).

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Na capital como no interior, o sistema por assim dizer ganglionar das unidades sanitrias, sensveis a todos os incidentes sanitrios ... (Vieira, 1936, p.12). preciso que o Centro de Sade seja, no distrito sanitrio, um verdadeiro sistema solar em torno do qual girem todas as atividades de higiene (Bannitz, 1942, p.18).

De fato a ideia de regionalizao na organizao sanitria era incipiente, retroagindo seus elementos pr-conceituais concretos experincia chinesa com o Programa de Reconstruo Rural na dcada de 1930. Nele, o mdico John Grant, ligado Fundao Rockefeller, comps a liderana de um extenso programa comunitrio de sade envolvendo uma regio urbano-rural de cerca de quatrocentas mil pessoas. Com prioridades de interveno definidas epidemiologicamente, o programa investiu na capacitao em massa em parceria com o Peking Union Medical College, com destaque para os agentes locais de sade, ou medical-helper que mais tarde surgiriam revolucionariamente nos mdicos de ps descalos (Grant, 1963). A partir dessa e de outras experincias, a ideia de regionalizao ganha um corpo terico conceitual principalmente nos anos 1950. Seu foco era dirigido em particular integrao CS, hospital de ensino, formao e treinamento continuado para determinada regio. O conceito de integrao j no bastava, e Grant (1953, p.10) em memria ao renomado sanitarista norte-americano Joseph Mountin, lembrou que o antigo mestre j postulava que a integrao requer regionalizao para implementao.17 , porm, na segunda metade dos anos 1960, dcada do planejamento em sade por excelncia, que o conceito de regionalizao adquire sua forma contempornea tambm relacionada ao desenvolvimento regional. Essa questo naturalmente imbricada com a descentralizao foi amplamente trabalhada e difundida pela Organizao Mundial de Sade (OMS) (WHO, 1968). O brasileiro Marcolino Candau, diretor da OMS, introduz o debate:
A meio caminho entre o nvel local onde os problemas altamente tcnicos no podem ser resolvidos e o nvel nacional onde um equilbrio terico s vezes visto a regio a plataforma sobre a qual o plano de sade pblica pode ser criado, longe o suficiente de contingncias locais para consider-las com desprendimento, mas perto o suficiente para apreciar a sua importncia; longe o suficiente das autoridades centrais para objetividade, mas perto o suficiente para influenci-las (WHO, 1968, p.1).18

Nesse incio o conceito de regio foi definido como:

uma rea geogrfica de um pas que o objeto de planejamento para desenvolvimento socioeconmico. Ela geralmente coincide com uma ou mais unidades administrativas e frequentemente caracterizada por propriedades topogrficas, demogrficas, culturais, sociais ou econmicas especiais, o que faz necessrio ou desejvel o planejamento em separado (WHO, 1968, p.6).19

No Brasil a visibilidade da regionalizao se revela nos Anais do 17o Congresso Brasileiro de Higiene, em 1968, quando, ao contrrio das edies anteriores, o conceito se torna orgnico da ideia de integrao nas reas de administrao e planejamento. A partir da dcada de 1970 j comum encontrar o conceito nos projetos de reorganizao sanitria.

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Universalidade (socializao da medicina)

Cada hora tem sua verdade e nossa verdade, no momento, encarar o exerccio da profisso mdica sob duas formas: a liberal e a socializada. (Borges, 1951)

A criao do Ministrio da Educao e Sade Pblica em 1930, incio do governo Vargas, aventada como prenncio federal da universalidade da assistncia na sade pblica brasileira por Cristina Fonseca (2007). Certamente cabe um exame mais detido sobre a questo que foge ao escopo deste texto. Aqui interessa primeiro considerar que uma empreitada nessa direo deve distinguir os limites histricos do termo universalidade; levando sua recuperao semntica ideia da socializao da medicina, assinalada precocemente por Souza e Vieira (1936, p.33): No seu conjunto, o terreno comeava a ser desbravado, para enfrentar a inevitvel socializao, para qual caminha a medicina. Passada uma dcada da criao do ministrio, do mesmo posto de enunciao se pode observar a tendncia do conceito em se afastar da fatalidade, afinando-se como direito social: Todos tm direito sade e os doentes e desvalidos tm direito assistncia. A socializao da medicina cada vez mais se afirma (Vieira, 1945, p.4). Durval Rosa Borges, antevendo a influncia dos ideais ingleses de Beveridge sobre a previdncia brasileira, foi quem de modo mais precoce e especfico se ocupou em problematizar a alternativa liberal diante da inevitvel socializao da medicina (1943). Com notvel tino do porvir, conclamou os mdicos a assumir as rdeas desse processo: S assim no teremos surpresas, nem decepes, quando forem adotadas medidas, que atinjam a Medicina e os mdicos. Que estas sejam ditadas e orientadas pela prpria classe (p.10, grifo original). Era uma a preocupao essencial: A Medicina Liberal subsistir, ou ser substituda pela medicina de Estado, completamente socializada? Estes quesitos atingem agora justamente nestes anos em que a nossa Previdncia Social ter que se unificar e tomar rumos definitivos (p.77). No se tratava de rejeio ao desgnio, mas aos valores correlacionados: Na verdade, no podemos e ningum poder negar que a socializao da Medicina a nica soluo idnea para atender aos reclamos, inconscientes alguns, da nossa gente (Borges, 1943, p.126). Se no se podia evitar uma classe de mdicos-funcionrios, que esse assalariamento ficasse reservado aos sanitaristas em funes de controle, avaliao e preveno social, de forma que a clnica privada ficaria livre e a filosofia liberal, salva (p.79). Em resumo: Medicina Preventiva para o Estado, e Medicina Liberal para o arteso mdico (p.84). Certo clima fantasmagrico transparece do comentrio de Mascarenhas (1949, p.16) quando enfatiza que a problemtica do debate norte-americano acerca do medical care equivaleria entre ns to discutida, to temida socializao da medicina (grifos do original). No passariam dois anos para que ao assunto fosse reservado um dos cinco temas do terceiro Congresso da Associao Paulista de Medicina. Estavam l prceres do pensamento mdico paulistano, como Humberto Pascale, Samuel Pessoa e Durval Borges. Em furtivo darwinismo social, a assistncia mdica como direito social era aceita como uma evoluo natural da sociedade, cabendo apenas encontrar-lhe o melhor caminho:

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A socializao da medicina em nosso meio uma realidade. Atingiu capital e interior. No adianta desej-la ou no. Cumpre aceit-la e batalhar para que se torne justa e til (Benevides, 1951, p.481). Em um mundo politicamente polarizado, restava equacionar uma forma de harmonizao entre solidariedade e dever mdico e a doutrina liberal, tema sempre envolto em nvoa sovitica. Havia dois universos a considerar:
a) o da socializao total, onde ao lado da medicina, seriam socializados todos os meios de produo e de atividade humana; b) o da socializao parcial, no qual a medicina seria socializada, apesar do regime vigente no pas, com o objetivo de estender a toda comunidade os benefcios da assistncia mdica mantida pelo estado (Silveira, 1951, p.485).

As cerca de 130 pginas dedicadas ao tema nos anais do encontro indicam a incoerncia da socializao unilateral da medicina em um pas no orientado pela doutrina socialista. Enquanto a sociedade brasileira mantivesse seu alinhamento ao capitalismo, a segunda opo era obviamente a nica aceitvel, e o seguro social previdencirio tido como o melhor caminho para a medicina assistencial. A interminvel tenso semntica do conceito de pblico, testemunhariam as dcadas, marcava grave oposio ao sentido de estatal para a nacionalizao dos servios (a liberdade de escolha do mdico no detalhe na ideologia liberal):
Socializao um processo mais amplo, em que os servios pertencem coletividade e a ela so prestados sem pagamento, o Estado no o explorando em seu benefcio, nem em benefcio de outrem. ... ou seja, a chegada at o povo de assistncia mdica, como um servio pblico. ... um servio pblico, oferecido a todos independentemente de suas posses, no sendo o mdico pago diretamente pelo cliente, mas pelo Estado ou instituies assistenciais. A livre escolha do mdico geralmente desaparece, embora existam importantes excees, como na Inglaterra, onde a escolha pode ser feita, at certo limite (Borges, 1951, p.448).

Notrio comunista, Samuel Pessoa (1951, p.17) admitia nexo no pressuposto de que a total transformao do mdico arteso em funcionrio do Estado ou de empresas no era o caminho imediato, seja pela impossibilidade operacional, seja porque o assalariamento contribuiria apenas para aumentar a classe dos explorados.
Desde que a Medicina, bem como toda a sociedade, marcha incontestavelmente para um regime socialista, o mdico deve lutar para que a socializao de sua classe s se processe no conjunto da socializao de todos os meios de produo e de distribuio (sociedade socializada) e no como fato isolado numa sociedade capitalista.

O eixo da sade socializada no poderia ser outro: organizar os Postos de Higiene e Centros de Sade de modo a torn-los de fato eficientes, eixo que sero, no futuro, da assistncia mdico-sanitria socializada (Pessoa, 1951, p.519). Essa socializao no poderia admitir a desarmonia corrente entre as filhas de Esculpio, Higeia e Panaceia: divorciaramse completamente as atividades hospitalares das de sade pblica ... ambos se completam, porque o programa de sade pblica comea antes do nascimento do indivduo, continua durante a vida e vai at depois da morte (Pessoa, 1949, p.553). Contrariando, porm, o vaticnio de Pessoa, a conjuntura poltica e social das dcadas seguintes sem perder de vista a funo orientadora da Organizao Pan-americana de

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Sade (Opas) desacelera o debate social e setorial, retrai a atuao da sade pblica, e a questo do acesso medicina curativa enfim transferida para as polticas previdencirias (Possas, 1981). A radicalizao do pensamento sanitrio da dcada seguinte inicia a reverso desse processo, principalmente pela atuao do Centro Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes). Seu marco discursivo estabelecido no primeiro Simpsio de Poltica Nacional de Sade, em 1979, quando o direito sade como direito universal e inalienvel aprovado como princpio (Cordeiro, 2004). A exemplo do que ocorre com a integrao sanitria e integralidade, a socializao da sade subsume-se definitivamente no conceito de universalidade. A renovao poltica e de nomenclaturas do sanitarismo dos anos 1970 fez com que na dcada seguinte j no tivesse qualquer sentido aludir socializao da medicina. No poente de uma era sanitria, Mascarenhas (1976, p.114) respondia a seu prprio questionamento, num classicismo nitidamente fora de moda: A socializao dos servios mdicos inevitvel? Podemos afirmar que sim, principalmente nos pases em desenvolvimento, onde a grande maioria da populao sobrevive com salrios anelsticos muito baixos. Aparentemente distante do pensamento clssico, a stima CNS, com seu icnico PrevSade, trana de modo indelvel os conceitos da integralizao, regionalizao, descentralizao e universalidade dentro de uma poltica de Estado (Brasil, 1980). Discurso, conceitos e mentalidade se aproximam como nunca.

Consideraes finais
Com o intuito de contribuir para a histria do SUS, este texto almejou a recuperao inicial de alguns dos principais conceitos sanitrios em sua trajetria no pensamento clssico da sade pblica brasileira em tempos de centros de sade. Esses conceitos certamente continuaram suas jornadas semnticas e pedem olhares mais especficos sobre os agitados anos 1980.20 difcil, entretanto, resistir ao salto histrico no exerccio de enxergar algum direcionamento mais aparente para o sculo XXI. A universalidade, noo contempornea imbuda de direito de cidadania e valores positivos de sade, parece inquietar-se em sua ilimitabilidade, espreitada pela judicializao da sade. O debate da descentralizao adentra perodo de desacelerao, instado pelas consequncias de seu desarrimo histrico com os ideais da regionalizao (histria bem representada nas normativas do SUS). Renovam-se os ideais da integrao integration entre assistncia e sade pblica.21 Por fim, apontam-se indcios de rupturas epistmicas em dois campos conceituais. Primeiro, a integralidade lana-se em duas frentes mais visveis: de um lado sobre aquele componente intersetorial esquecido no tempo, vido pela capacidade indutiva do SUS em cincia, tecnologia e inovao (Guimares, 2005; Viana, Elias, 2007; Viana, Bousquat, Ibaez, 2012); e de outro, sobre a ideia de redes integradas de ateno sade, um tanto ainda afeita recuperao dos conceitos de coordenao e continuidade do cuidado, mas com presena indita de novos componentes gerenciais e outros assumidamente subjetivos

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como colaborao e interdependncia, opondo-se tradio do pensamento burocrtico (Hartz, Contandriopoulos, 2004). Na segunda frente, o amadurecimento do conceito de regionalizao dever ser decisivo na dinmica de todo esse conjunto (Viana, Lima, 2011), especialmente ao incorporar a lgica dos sistemas complexos adaptativos. Como lembra Arajo (2008, p.51), influenciado pela ideia da circularidade entre o conceito e o real de Reinhart Koselleck: todo conceito sempre uma posio provisria entre o lingustico e o extralingustico.

NOTAS
* Artigo originado da tese de doutoramento do autor. Ver Mello, 2010.
1 Para o pleno entendimento da questo deve-se ter em mente que o CS inaugura um conhecimento na organizao sanitria da sade pblica, e, por isso, parte do universo conceitual daquele incio equivale ao prprio debate contemporneo de sistemas de sade expresso que s ganha sentido conceitual em meados da dcada de 1970. 2 3

Sobre sinais indicirios, ver Ginzburg, 2009.

Excepcionalmente manteve-se aqui a citao na lngua original, uma vez que no Brasil comprehensive foi desde o incio traduzido por integral, enquanto que em Portugal optou-se por abrangente. A primeira impresso brasileira de Starfield (2002) inicialmente traduz comprehensive por abrangente para logo na sequncia utilizar integral (a transio est nas pginas 46-47). We have seen an evolution in business life resulting in the department store, housing under one roof shopping opportunities varying from needles and thimbles to automobiles and house lots. In more recent years we have seen the birth, growth and development in the health and welfare field of an institution which has aptly been called the department store of health, but technically described as the health center. Nesta e nas demais citaes de texto em outros idiomas, a traduo livre.
5 6 4

A respeito da traduo de comprehensive, ver nota 3.

After World War II, however, as a reaction against the growing tendency toward specialization in American medicine, a new emphasis appeared that was labelled comprehensive care. Com o apoio da Fundao Rockefeller, a UNRRA tinha o paulistano Geraldo de Paula Souza em seus quadros. If the effort of improving on customary methods is successful, it should result in coordinated medical care extending through time, and this may be denoted properly as comprehensive. A reunio de escolas mdicas norte-americanas na Conferncia de Colorado Springs em 1952 teve um papel importante nesse processo ao redefinir o novo sujeito do discurso e sua matriz discursiva: sai de cena a higiene para ceder espao nova medicina preventiva (Wolf Jr., 1964; Desrosiers, 1996) referencial tornado pan-americano por meio das famosas conferncias de Via Del Mar (Chile) em 1955 e Tehuacn (Mxico) em 1956 (Mascarenhas, Wilson, Bourroul, 1961-1962). Tal mudana tambm coincide com a aposentadoria da benemerncia Rockefeller e posterior entrada da filantropia da Fundao Kelloggs com seu foco na educao mdica.
10 9 8 7

No escapar al lector nuestra tendencia hacia una asistencia ms humanizada y ms integral, y al mismo tiempo mejor organizada el inters de destacar a la coordinacin de la sanidad como funcin principal e imprescindible de lo que se da en llamar Centro de Salud. Alguno cree que sin tal coordinacin no puede considerarse a un organismo Centro de Salud.
11

O informe brasileiro descreve a falta de coordenao entre o governo federal, os estados, os servios paraestatais e privados, com nfase para o Ministrio da Sade e o Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS): No existe coordenao entre as unidades sanitrias e os hospitais das mesmas reas. Essa falta de coordenao no permite s unidades sanitrias atender aos pacientes que necessitam de hospitalizao (OPS, 1968, p.10).
12

Como possveis motivaes no se devem desconsiderar o prprio processo de renovao lingustica como elemento de ruptura poltica ou epistmica nem a completa rejeio ao Sesp da radicalidade dos anos 1970-1980, como dito, quase sinnimo do conceito de integrao no pas.

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13 14

Para um contexto internacional especfico, ver Mills, 1990.

Essas afinidades variam ao longo do tempo, e o olhar contemporneo deve estar atento ao progressivo imaginrio democrtico que se fortalece na esfera da descentralizao e, em particular, ao perodo mais intenso de mescla conceitual com o federalismo que se segue Constituio de 1988 (Souza, 2005 ). Essa autora lembra ainda que apenas as esferas federal e estadual participam do campo terico do federalismo, o que deixa a partilha municipal para o mbito do debate da descentralizao.
15 16

Regionalization in its broadest concept means much more than doctors and hospitals.

Dawson retornaria cena pan-americana pelas mos da Opas no forte contexto de planejamento e regionalizao em sade dos anos 1960 (Ministrio..., 1964). Embora adiante com clareza o olhar regional sua referncia estrita ao conceito de regionalizao certamente incorre em anacronismo e uma srie de preceitos modernos como a prpria coordenao, sua real influncia sobre a conformao do discurso norte-americano e pensamento clssico brasileiro uma incgnita, uma vez que no surge em suas referncias. Alguns indcios parecem significativos. Joseph W. Mountin tinha grande apreo pelo princpio geral do Ministrio da Reconstruo inglesa, justamente o responsvel pelo estudo de Dawson (Grant, 1953). O prprio John Grant, figura central nessa conceituao, foi quem recomendou a traduo do documento Opas (Ministrio..., 1964, p.V).
17 18

integration requires regionalization for implementation.

Midway between the local level where highly technical problems cannot be solved and the national level where a sometimes theoretical equilibrium is sought the region is the platform on which the public health plan can be fashioned, far enough from local contingencies to regard them with detachment, but near enough to appreciate their importance; far enough from the central authorities for objectivity, but near enough to influence them.
19

a geographical area of a country which is the object of planning for socio-economic development. It usually coterminous with one or more administrative units and often characterized by special topographic, demographic, cultural, social or economic properties which make separate planning necessary or desirable.
20 21

Para uma extensiva anlise sobre federalismo, ver Viana, 1994. Em junho de 2012, o American Journal of Public Health dedicou um suplemento questo (v.102, Issue S3).

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