Sndrome do Desconforto Respiratrio Agudo Introduo A SDRA caracterizada por dispneia, hipoxemia severa, diminuio da complacncia pulmonar e infiltrado

o pulmonar difuso bilateral. A sndrome do desconforto respiratrio agudo (SDRA) uma leso de natureza inflamatria da membrana epitlio-alveolar, caracterizada por uma insuficincia respiratria aguda, pela formao de um edema alveolar rico em protenas. A primeira descrio da SDRA descreveu 12 pacientes com insuficincia respiratria aguda (IRA), cianose refratria oxigenoterapia, diminuio da complacncia pulmonar e infiltrado alveolar difuso evidenciado radiografia de trax. No entanto, essa definio inicial havia ausncia de critrios especficos para uma identificao sistemtica dos pacientes. Em 1988, foram propostos critrios diagnsticos, os quais chamaram de escore de leso pulmonar (LIS, do ingls lung injury score). Esse escore utiliza quatro variveis: radiografia de trax, nvel de hipoxemia, nvel de presso positiva total ao final da expirao (Peep) e complacncia pulmonar do sistema respiratrio; sendo que uma pontuao acima de 2,5 indicativa de SDRA. Porm, o sistema de escore de leso pulmonar proposto no pode ser usado como fator prognstico nas primeiras 24 a 72 horas e h ausncia de critrios de excluso de edema pulmonar cardiognico. Em 1994, American-European Consensus Committee on ARDS criou novos critrios diagnsticos de definio da SDRA. Esses critrios diagnsticos, alm de definir a SDRA, estabelecem um nvel menos grave de IRA, o que ficou denominado de leso pulmonar aguda LPA. O consenso definiu LPA como uma sndrome inflamatria e aumento da permeabilidade associado a parmetros clnicos, radiolgicos e anormalidades fisiolgicas no explicada, mas que pode coexistir com aumento da presso capilar pulmonar. A excluso da hipertenso atrial esquerda como causa primria da hipoxemia fundamental para definio. A distino entre LPA e SDRA dada pelo grau de hipoxemia, a razo entre presso arterial de oxignio e a concentrao de oxignio inspirada (PaO 2/FiO2). As desvantagens desse mtodo so que ele no especifica a causa da SDRA, no considera a presena ou ausncia de disfuno de mltiplos rgos e o achado radiogrfico no especfico.
3

Os fatores de risco associados ao desenvolvimento de SDRA so vrios, sendo a sndrome sptica o mais comum. Transfuso sangunea um fator de risco independente. Idade avanada e tabagismo esto associados a um risco aumentado de desenvolver SDRA, enquanto etilismo parece no ter influncia. A mortalidade da SDRA vem diminuindo aos poucos. Nos homens e negros, tm uma alta taxa de mortalidade se comparada com as mulheres e outros grupos raciais. Histrico de enfermagem MG, brasileira, estudante, sexo feminino, 22 anos, cor branca, no fumante, compareceu a unidade de pronto atendimento acompanhada com o namorado CLD de 25 anos, desorientada, dispneica (com dificuldade para respirar), com face descorada e cianose em extremidades superiores. O namorado relata que a mesma esteve no dia do incndio da boate Kiss, no procurou atendimento hospitalar no dia do ocorrido, por achar que sentia se bem. Ele informa tambm que ela j vinha se queixando h alguns dias por no conseguir respirar direito, dor no peito, febre, tontura, sentia cansao e tossia muito. Aps o atendimento no hospital, segundo prescrio mdica, faz uso de aminofilina 24mg, Salbutamol 100mcg/dose. Exame fsico Dados antropomtricos: Peso: 68 kg, Altura: 1,73m Sinais Vitais: Presso Arterial: 170 x 90 mmHg, Pulso: 113 bpm, Temperatura: 38,2C, Respirao: 28 rpm Tegumento: descorada, hidratada; Cabea: Preservada; Olhos: Preservada; Orelha externa e interna: Preservado; Nariz e seios nasais: Apresenta discreto eritema e edema de vias areas superiores; Boca e garganta: Preservado; Pescoo: Preservado, sem gnglios palpveis; Trax: dispneica, uso da musculatura acessria para respirao, trax simtrico, sibilos. Mamas: simtricas, sem presena de ndulos e secrees;

Abdome: flcido, timpnico, rudos hidroareos presentes. Sistema cardiovascular: Preservado; Sistema urinrio: Preservado; Membros superiores e inferiores: simtricos, apresenta cianose nas extremidades dos membros superiores. Cateteres: apresenta acesso venoso perifrico em membro superior esquerdo em regio anticubital. Exame clnico: Radiografia O achado radiolgico caracterstico a presena de infiltrado alveolar difuso e bilateral, com broncograma areo, podendo ocorrer, ainda, derrame pleural. Gasometria pH: 7,42 pCO2: 28,3 mmHg pO2: 253 mmHg Valores de Oximetria O2: 99,5% Broncoscopia O exame das vias areas superiores e da traqueia que permite o diagnstico de leso inalatria. Os sinais mais sugestivos de leso inalatria so a presena de edema ou eritema, com ulceraes nas vias areas inferiores ou ainda presena de fuligem em ramificaes mais distais. A ausncia destes sinais, porm, deve sempre ser analisada tendo-se em vista o estado hemodinmico do paciente, uma vez que pacientes ainda no ressuscitados volemicamente podem no apresentar reas de eritema ou edema visveis ao exame broncoscpico inicial. Com essa ressalva, o exame broncoscpico tem aproximadamente 100% de acurcia no diagnstico de leso inalatria instalada. A avaliao cuidadosa das vias areas superiores, principalmente nos pacientes sem evidncia de leses mais distais, de
5

[35,0 -40,0] [80,0 -100]

significativa importncia durante o exame broncoscpico, pois a presena de edema acentuado na regio supragltica, ou mesmo de grande quantidade de secreo alta, pode identificar pacientes com maior risco de obstruo aguda de vias areas, sendo um dos indicadores de intubao precoce nos pacientes com suspeita de leso de vias areas. Devese ressaltar porm, que o exame das vias areas superiores no exclui a necessidade de avaliar as inferiores, uma vez que o acometimento destas pode ocorrer independentemente do acometimento daquelas. importante salientar que as alteraes anatmicas evidenciadas pelo exame broncoscpico precedem as alteraes na troca gasosa e, mais ainda, as alteraes radiolgicas. Por isso importante a avaliao broncoscpica precoce em todos os pacientes com suspeita clnica de leso inalatria. Fisiopatologia A SDRA tem frequentemente trs fases evolutivas, caracterizadas com manifestaes clnicas, histopatolgicas e radiograficamente diferentes. A fase exsudativa ou inicial manifesta-se com rpida falncia respiratria nos pacientes com fatores de risco para a SDRA. Nesta fase, hipoxemia refratria ao tratamento com oxignio complementar a caracterstica marcante. O achado radiogrfico indistinguvel de um edema pulmonar cardiognico, opacidade bilateral difusa consistente com edema pulmonar. A tomografia computadorizada (TC) de trax demonstra opacidades homogneas e densas, muitas vezes com broncograma areo que predominam nas regies dorsais. O achado patolgico inclui dano alveolar difuso, com neutrfilos, macrfagos, eritrcitos, membrana hialina e edema rico em protenas no espao alveolar, leso capilar e destruio do epitlio alveolar. Embora na maioria dos pacientes com LPA ou SDRA, as leses se resolvam completamente, em outros h progresso para fibrose alveolar com persistncia da hipoxemia, aumento do dano alveolar e diminuio da complacncia pulmonar. Hipertenso pulmonar ocorre devido a uma ocluso do leito capilar pulmonar e pode levar falncia de ventrculo direito. Na radiografia de trax, podem-se observar opacidades que condizem com a presena de fibrose. Podem ocorrer pneumotrax, com uma incidncia de 10 a 13%. Histologicamente h fibrose com clulas inflamatrias e reduo parcial do edema pulmonar. A prxima fase, ou de resoluo, caracterizada por uma resoluo gradual da hipoxemia e aumento da complacncia pulmonar. Com o controle do processo inflamatrio, o edema reabsorvido pelo epitlio, cuja integridade inicialmente restaurada pelos pneumcitos II, que
6

depois se diferenciam em pneumcitos I. Os mecanismos implicados na resoluo do infiltrado inflamatrio no esto claros, mas parece que a apoptose tenha papel importante. Normalmente, radiografia de trax, h resoluo completa. O grau histolgico da resoluo da fibrose no est bem caracterizado, embora muitos pacientes retornam funo pulmonar normal. Em uma minoria de pacientes, em torno de 5%, a fase fibroproliferativa pode evoluir para uma fibrose, em geral com um padro difuso de espessamento das paredes alveolares, embora um padro de maior destruio, com faveolamento pulmonar, tenha sido descrito. Patologia Histologicamente, a leso pulmonar, na sndrome do desconforto respiratrio agudo, caracterizado como dano alveolar difuso (DAD). Muito embora o edema pulmonar seja elemento caracterstico das fases iniciais da doena, o padro da leso envolve trs estgios patolgicos distintos: Fase exsudativa: caracterizada por edema intersticial e alveolar, bem como pela formao de membranas hialinas; ocorre na primeira semana de evoluo do quadro; Fase proliferativa: caracterizada pela resoluo do edema pulmonar,pela proliferao de pneumcitos do tipo II, infiltrao intersticial por miofibroblastos e deposio de colgeno; Fase fibrtica: ocorre em pacientes com doenas prolongada, caracterizada por alterao da arquitetura pulmonar normal, fibrose difusa e formao de cistos. Manifestaes clnicas O quadro clnico tende a se instalar decorridas horas at dois dias do evento precipitante. A fase aguda caracterizada por insuficincia respiratria de incio agudo, em paciente com condio predisponente para o desenvolvimento da SDRA. Nesse momento grave hipoxemia, refratria ao tratamento com oxignio suplementar, estabelece-se. Os pacientes,

habitualmente, queixam-se de dispneia, podendo, igualmente, estar presente tosse seca. Ao exame fsico, taquipneia, tiragem, uso da musculatura acessria da respirao, cianose e estertores difusos so achados comuns. O achado radiolgico caracterstico a presena de infiltrado alveolar difuso e bilateral, com broncograma areo, podendo ocorrer, ainda, derrame pleural.

Medicamentos Aminofilina (broncodilatador) AMINOFILINA, MINOTON Apresentaes Comprimidos de 100mg ou 200mg. Frasco com 10ml (240mg/ml) de soluo oral. Ampolas com 10ml (24mg ou 25mg/ml) de soluo injetvel. Propriedades Causa broncodilatao, aumentando a capacidade vital e o VEF1, prejudicados pelo broncoespasmo. Farmacocintica Usos VO e IV. Nvel sanguneo: logo aps a infuso (IV); 1-2h (VO). Indicaes e posologia Broncoespasmo. VO (adultos no fumantes): 13mg/kg/dia. IV (adultos no fumantes): 0,7mg/kg/h, durante 12h; ento, 0,5mg/kg/h. IV (adultos fumantes): 1mg/kg/h, durante 12h; ento 0,8mg/kg/h. IV (adultos com ICC, DPOC ou doena heptica): 0,5mg/kg/h, durante 12h; ento, 0,1-0,2mg/kg/h. IV (crianas de 9-16 anos): 1mg/kg/h, durante 12h ento 0,8mg/kg/h. IV (crianas de 6 meses- 9 anos): 1,2mg/kg/h, durante 12h; ento, 1mg/kg/h. Contra indicao e precaues Hipersensibilidades. Arritmias preexistentes principalmente taquicardia). Use cuidadosamente nos casos de disfuno heptica. ICC, lcera pptica, hipertireoidismo, diabetes mellitus e em crianas. Reaes adversas

CV: palpitaes, taquicardia sinusal, extra sstole, hipotenso. Dermatolgicas: Urticaria. GI: nuseas, vmitos, dispepsia, peso no estomago, diarreia. SNC: Respiratrias: aumento da frequncia respiratria. SNC: anorexia, inquietao, nervosismo, tontura, cefaleia, insnia, convulso. Interaes Adenosina: diminuio do efeito do antiarrtmico. Barbitricos, carbamazepina, fenitoina, nicotina e rifampimicina: aumento do metabolismo da aminofilina recomenda se monitorizar a diminuio do efeito da aminofilina. Bloqueadores beta adrenrgicos: antagonistas o propranolol pode causar broncoespasmo em pacientes sensveis: recomenda se usar com cautela. Cimetidina, contraceptivos orais, eritromicina e quinolonas (ciprofloxacino): recomenda se monitorizar os sinais de toxidade. Cuidados de enfermagem Instrua o paciente a tomar a medicao conforme recomendado e no interromper o tratamento, sem o conhecimento do mdico, ainda que melhore. Informe o paciente as reaes adversas mais frequentes relacionadas ao uso da medicao e na ocorrncia de qualquer uma delas, principalmente aquelas incomuns ou intolerveis, o mdico dever ser comunicado. O paciente dever receber hidratao adequada, durante a terapia. Pode causar tontura. Recomende que o paciente evite dirigir e outras atividades que requerem estado de alerta, durante a terapia. Recomende ao paciente que evite tabagismo a ingesto de cafeinados (caf, ch, chocolate ou refrigerantes base de cola), o uso de qualquer outra droga ou medicao (inclusive vacinas), sem o conhecimento medico, durante a terapia. Antes da administrao: mantenha diazepam prontamente disponvel.
9

Durante a terapia, monitore: as frequncias respiratrias e cardacas; o possvel desenvolvimento de reaes adversas (principalmente convulso); a resposta clnica, a tolerncia e a funo pulmonar e informe ao mdico para possibilitar, conforme necessrio, o ajuste da dose. Interaes medicamentosas: ateno durante o uso concomitante de outras drogas. VO: os comprimidos devem ser ingeridos com um copo de gua, durante as refeies, para evitar desconforto ou dor no estmago. IV: infunda lentamente; observe as reaes (queimao no local da infuso). Salbutamol Sistmico e Local (inalatrio) (Antiasmtico, broncodilatador) AEROJET, AEROTIDE, BUTOVENT PULVINAL, SALBUTAMOL, SULFATO DE

SALBUTAMOL, disponveis tambm em associaes: AEROLIN, AEROLIN INJETVEL, AEROLIN SPRAY. Apresentaes Spray com 100mcg/dose. Comprimidos de 2mg ou 4mg. Vidros de 100ml (2mg/5ml) de xarope. Aerossol dosimetrado com bocal para 200 erogaes (100mcg/dose) + espaador Jet. Frascos de 120ml (0,4mg/ml) de soluo. Propriedades Tambm conhecido nos EUA, como albuterol. Um potente antagonista beta 2 adrenrgico seletivo. utilizado como broncodilatador e inibidor do trabalho de parto prematuro. Farmacocintica Usos VO e inalao. Absoro: bem absorvido pelo trato GI (VO); gradualmente pelos brnquios e uma poro da frao deglutida da droga pelo trato GI (inalao); incio da ao: 15min (VO); 5 15min
10

(inalao); efeito mximo 2 3h (VO); 60 - 90min (inalao); durao da ao = 4 - 6h (oral); 6h (inalao); eliminao: urina e fezes (a maior sob a forma de metablitos).

Indicaes e posologia Tratamento da doena pulmonar obstrutiva. Profilaxia do broncoespasmo induzido por exerccios. Controle do trabalho de parto prematuro. VO (adultos e crianas > 12 anos): 2 4mg, 3 4 vezes ao dia. VO (crianas de 2 6 anos): 0,1mg/kg (dose mxima: 2mg), 3 vezes por dia. Inalao (adultos e crianas > 12 anos): 2 3 inalaes profundas, em intervalos de 1 5min, podendo ser repetidas a cada 4 6h (dose diria total: 12 inalaes). Contra indicaes Hipersensibilidade. Arritmia cardaca preexistente. Gestao ou lactao. Reaes adversas Semelhantes aos outros simpaticomimticos. CV: taquicardia leve, ligeira queda na PA diastlica. SNC: cefaleia (doses altas). Interaes As mesmas da adrenalina. Cuidados de enfermagem A medicao deve ser administrada exatamente conforme recomendado e o tratamento no dever ser interrompido, sem o conhecimento do mdico, ainda que o paciente melhora. Informe ao paciente que o uso prolongado ou frequente das inalaes pode causar tolerncia e prejudicar a eficcia da terapia. A medicao no deve ser usada durante a gestao ou lactao. No caso de gravidez (confirmada ou suspeita) ou, ainda, se a paciente estiver amamentando, o mdico dever ser
11

comunicado imediatamente. Recomende paciente o emprego de mtodos contraceptivos seguros e adequados, durante a terapia. Informe ao paciente as contra indicaes e reaes adversas mais frequentemente relacionadas ao uso da medicao e que, diante a ocorrncia de qualquer uma delas, principalmente aquelas incomuns ou incontrolveis, o mdico dever ser comunicado imediatamente. Recomende ao paciente a ingesto de 2 3 litros/dia de gua, durante a terapia, para hidratar e facilitar a fluidificao de secrees. Pode causar tontura. Recomende que o paciente evite dirigir e outras atividades que requerem estado de alerta, durante a terapia. Recomende ao paciente que evite o uso de qualquer outra medicao durante a terapia. Interaes medicamentosas: ateno durante o uso concomitante de outras drogas. VO: a medicao deve ser administrada durante as refeies; agite o frasco do xarope antes de usar. Inalao: deve ser feita, preferencialmente, pela manh antes das refeies, mediante o uso de mscara facial e de nebulizadores com ar comprimido ou, quando possvel, de respiradores de presso positiva inteiramente; recomende ao paciente o mximo de cautela para evitar contato da droga com os olhos; quando necessrios, os corticosteroides 9beclometasona, dexametasona, flunizolida ou triancinolona) devero ser administrados somente 15min aps a nebulizao; recomende ao paciente que aps cada utilizao, o nebulizador seja higienizado e desinfetado com soluo germicida. SC, IM ou IV: a droga pode ser administrada por qualquer uma dessas vias; IM: administre profundamente no msculo glteo ou no vasto externo da coxa; IV: administre lentamente ou por infuso (microgotas uso hospitalar). Levantamento de problemas e prescrio de enfermagem Diagnstico de enfermagem
12

- Debito cardaco diminudo, caracterizado por: contratilidade alterada: crepitaes, tosse, ortopneia. Frequncia/ ritmo cardaco alterado: arritmia, taquicardia. Ps-carga alterada: dispneia, mudana na cor da pele, resistncia vascular pulmonar aumentada. Pr carga alterada: edema, murmrios, presso venosa central aumentada. Relacionados : frequncia cardaca alterada, ritmo cardaco alterado. - Perfuso tissular perifrica ineficaz, caracterizado por: caraterstica da pele alterada, edema, mudanas na presso sangunea nas extremidades. Fatores relacionados: Hipertenso, conhecimento deficiente do processo da doena. - Padro respiratrio ineficaz caracterizado por: altercao na profundidade respiratria, batimentos de asa de nariz, dispneia, excurso torcica alterada, ortopneia, uso da musculatura acessria para respirar, ventilao-minuto diminuda. Relacionados : deformidade da parede do trax, dor, sndrome da hipoventilao. - Ventilao espontnea prejudicada, caracterizada por: dispneia, frequncia cardaca aumentada, uso aumentado da musculatura acessria. Relacionados : fadiga da musculatura respiratria. - Troca de gases prejudicada: batimento de asa de nariz, cianose, cor da pele anormal, dispneia, hipxia, respirao anormal, taquicardia. Relacionado : desequilbrio na ventilao/ perfuso, mudanas na membrana alvolo capilar pulmonar. Evoluo 29/01/2013 - s 08hs - 7DIH - MG. 22 anos com HD de SDRA encontra-se sedada, corada, hidratada, faz uso de SNE com nutrio enteral continua em BI a 30ml/h e H2O nos intervalos, intubao orotraqueal cnula 7,5 fixada no nmero 22 , presso de cuff 15 mmHg ,sob ventilao mecnica, com os seguintes parmetros ventilatrios que foi regulado hoje pela manh, devido a queda de saturao no planto noturno, Volume corrente 550ml, FIO2 90%, modalidade assistida controlada, PEEP de 5 e Frequncia respiratria de 14 Incurses
13

respiratrias por minuto, presena de grande quantidade de secreo fluida, amarela clara, sem odor, pelo tubo realizado aspiraes, a expansibilidade torcica encontra-se simtrica . AP: MV+ com presena de roncos e estertores bilateral, acesso venoso central do tipo duplo lumem em veia subclvia D, sem sinais flogsticos em local de insero do cateter, com uso continuo de soroterapia + eletrlitos + sedao + medicamentos conforme prescrio medica, AC:2BCNF s/sopros, abdome plano, RHA+, timpnico, SVD com dbito urinrio+ (1400ml em 24hs) de cor amarelo claro com aspecto turvo, eliminao intestinal ausente trs dias, membros inferiores e superiores, edemaciados. Realizado banho no leito, higiene oral com soluo antissptica, posicionado em decbito de prona, aps a massagem de conforto, orientado a equipe quanto a necessidade de conforto e hidratao. Colhido exame de Gasometria arterial para anlises de gases e relao ventilao perfuso, aguardando resultados, recebeu visitas de familiares a noite, feito interconsulta com o pneumologista nesta manh.

14