Memoire M1PCPP 1008 Paris8 Constellations Maladies Chroniques Sisc Patoizeau Descleves Extraits

Franoise PATOIZEAU, pouse DESCLEVES, M1 PCPP IED Paris 8
INSTITUT DENSEIGNEMENT A DISTANCE DE LUNIVERSITE PARIS 8
MEMOIRE DE RECHERCHE M1 Psychologie Clinique et Psycho-Pathologique

Extraits
Thme de la recherche : Lapport du dispositif thrapeutique des constellations familiales lamlioration de symptmes de maladies chroniques
Sous la direction de Madame Nathalie Duriez
Franoise PATOIZEAU, pouse DESCLEVES M1 PCPP 2me anne 2007/2008
Table des matires

Table des matires ...................................................................................................................... 2 Remerciements ........................................................................................................................... 5 Rsum ....................................................................................................................................... 6 Introduction .............................................................................................................................. 7 A. Partie thorique ................................................................................................................. 10 1. La maladie ........................................................................................................................ 10 1.1. Quelques dfinitions................................................................................................. 10 1.1.1. Quappelle-t-on maladie chronique ? ............................................................... 10 1.1.2. Quest ce quune maladie psychosomatique ? ................................................. 10 1.1.3. Quest ce quun symptme ? ............................................................................ 11 1.2. Du dualisme corps-esprit la psychosomatique ...................................................... 11 1.3. Maladie, sant et qualit de vie ................................................................................ 16 1.4. Le malade et sa maladie ........................................................................................... 17 1.4.1. Le vcu de la maladie....................................................................................... 17 1.4.2. Stratgies de coping ......................................................................................... 19 1.5. Conclusion................................................................................................................ 20 2. Lapproche systmique en traitement des maladies ......................................................... 21 2.1. Dfinition dun systme ........................................................................................... 21 2.2. Les trois systmiques ............................................................................................... 22 2.3. Thrapie systmique et traitement des maladies ...................................................... 24 2.3.1. Historique ......................................................................................................... 24 2.3.2. Lapport de Selvini-Palazzoli........................................................................... 26 2.3.3. Lapport de Minuchin....................................................................................... 27 2.3.4. Lapport de Onnis............................................................................................. 28 2.3.5. Les sculptures comme outil mtaphorique....................................................... 31 2.4. Conclusion................................................................................................................ 32 3. La mthode thrapeutique des constellations systmiques .............................................. 33 3.1. Lorigine................................................................................................................... 34 3.2. La psychognalogie ................................................................................................ 35 3.3. Les rgles internes au systme familial.................................................................... 36 3.4. Les principales dynamiques dans une constellation................................................. 38 3.5. Lutilisation en thrapie familiale ............................................................................ 38 3.6. Lutilisation en thrapie de maladie ......................................................................... 40 3.7. Le droulement dune constellation ......................................................................... 40 3.7.1. Spcificits des Constellations familiales ........................................................ 42 3.7.2. Approche phnomnologique .......................................................................... 43 3.7.3. Spcificits des Constellations de symptme / maladie................................... 44 3.7.4. Recherches ....................................................................................................... 45 3.8. Leffet dune constellation ....................................................................................... 47 3.8.1. Recherches ....................................................................................................... 47 3.9. Conclusion................................................................................................................ 50 4. Efficacit des psychothrapies ......................................................................................... 51 4.1. Historique ................................................................................................................. 51 4.2. Considrations mthodologiques de la recherche sur lefficacit des psychothrapies 53
4.3. Les facteurs de changement communs aux thrapies familiales, et les facteurs spcifiques ............................................................................................................................ 55 4.4. Les caractristiques du patient ................................................................................. 56 4.5. Les caractristiques du thrapeute............................................................................ 58 4.6. Le processus thrapeutique ...................................................................................... 59 4.7. Lalliance thrapeutique ........................................................................................... 60 4.8. Conclusion................................................................................................................ 61 5. Conclusion........................................................................................................................ 61 B. Mthodologie de recherche ............................................................................................... 63 1. Problmatique et question de recherche........................................................................... 63 1.1. Historique de la problmatique ................................................................................ 63 1.2. Question de recherche et hypothses........................................................................ 65 2. Choix de ltude de cas .................................................................................................... 67 3. Protocole de recherche ..................................................................................................... 69 4. Participation des thrapeutes la recherche..................................................................... 69 5. Choix des sujets participants la recherche..................................................................... 71 5.1. Recrutement des participants ................................................................................... 72 5.1.1. De avril mi-aot 2007.................................................................................... 72 5.1.2. A partir de mi-aot 2007 .................................................................................. 73 5.1.3. Restrictions possibles dans le choix des participants ....................................... 74 6. Recueil des donnes ......................................................................................................... 74 6.1. Quelles donnes sont recueillies ?............................................................................ 74 6.2. Comment sont-elles recueillies, par qui, quand ?..................................................... 78 7. Analyse des donnes ........................................................................................................ 80 7.1. Analyse squentielle du gnogramme...................................................................... 80 7.2. Analyse des informations quantitatives.................................................................... 81 7.3. Analyse des entretiens par la thorie enracine........................................................ 82 7.3.1. Les raisons du choix ......................................................................................... 82 7.3.2. Ce quest une catgorie .................................................................................... 83 7.3.3. Le processus danalyse utilis .......................................................................... 84 7.3.4. Quelques diffrences ........................................................................................ 85 7.4. Analyse des dynamiques dans la constellation ........................................................ 86 8. Evolution .......................................................................................................................... 86 8.1. Sur les sujets participants ......................................................................................... 86 8.2. Sur les symptmes tudis ....................................................................................... 87 8.3. Sur le recueil des donnes ........................................................................................ 87 9. Conclusion........................................................................................................................ 88 C. Etude des cas ...................................................................................................................... 89 1. Prsentation des cas.......................................................................................................... 89 Note importante : dans cet extrait de mmoire, les tudes de cas dtailles ont t enleves. Les tudiants qui souhaiteraient consulter des fins de recherche ces tudes de cas dtailles et lannexe du mmoire peuvent contacter lauteur de ce mmoire pour avoir ces documents, en prcisant leur thme et leur cadre de recherche, par email fdescleves.psychologue@orange.fr. Conclusion gnrale ............................................................................................................... 92 Bibliographie ............................................................................................................................ 96
Un phnomne demeure incomprhensible tant que le champ dobservation nest pas suffisamment large pour quy soit inclus le contexte dans lequel ledit phnomne se produit. Ne pas pouvoir saisir la complexit des relations entre un fait et le cadre dans lequel il sinsre, entre un organisme et son milieu, fait que lobservateur bute sur quelque chose de mystrieux et se trouve conduit attribuer lobjet de son tude des proprits que peut-tre il ne possde pas . P. Watzlawick, cit par Onnis (1989, p 33)
Remerciements
A Cyril et Emmanuel, mon mari et mon fils, pour leurs encouragements constants et leur soutien de tous les instants.
A tous les membres de ma famille daujourdhui et dhier, toujours prsents pour mencourager quand jen ai besoin.
A Constanze Potschka-Lang, pour son exigence, son questionnement et son ouverture.
A Pascale, mon associe dans le travail, pour mavoir permis de conjuguer travail et tudes durant toutes ces annes.
A Stella, sans qui cette recherche naurait pas vu le jour, pour sa prsence enthousiaste et sereine.
A Nathalie Duriez, pour sa disponibilit, ses encouragements, et ses apports synthtiques et enrichissants.
Rsum
La recherche exploratoire prsente ici concerne lapport du dispositif thrapeutique des constellations familiales lamlioration des maladies chroniques et de leurs symptmes. Nous avons fait une revue de la littrature concernant la maladie, son vcu, la psychosomatique, lutilisation de la thrapie systmique en traitement des maladies et lapport dOnnis (1989, 2001, 2004, 2005), pour arriver lutilisation de la mthode des constellations systmiques dans la thrapie autour dune maladie. Nous avons galement consacr un chapitre la revue de la littrature concernant lvaluation de lefficacit des psychothrapies. Suivant les recommandations de Thurin (2005), nous avons procd lanalyse longitudinale dtaille de six cas de personnes souffrant une maladie chronique, avant et cinq mois aprs leur constellation sur leur maladie. Nous avons principalement effectu une analyse par thorisation ancre (Paill et Muchielli, 2003, Strauss & Corbin, 2004) pour modliser le changement de vcu de la personne autour de sa maladie. Cela nous a galement permis de faire merger des hypothses de modrateurs et de mdiateurs de changement autour de lutilisation de la mthode des constellations. Les rsultats mettent en vidence une volution positive pour quatre des six cas : cette volution est mise sur le compte notamment du travail en constellation, mais pas uniquement ; elle serait lie llaboration cognitive de ce qui sest droul en constellation. La rigidit motionnelle spcifique aux deux autres cas semblerait freiner considrablement le changement. Le changement, pour ces cas, a eu lieu plusieurs niveaux, physiologique, psychologique, familial ou social, confirmant la perspective multidimensionnelle dOnnis sur lapproche de la maladie.
Mots cl :
Systmique, psychosomatique, maladie, constellation, efficacit, tude de cas, analyse par thorisation ancre
Introduction
Nous prsentons dans cette introduction ce qui a suscit notre intrt pour notre sujet de recherche, puis nous prsentons les diffrents chapitres de ce mmoire.
Notre intrt pour le travail en constellations systmiques, qui a amen cette recherche, commence en 2002, sintensifie travers la participation plusieurs ateliers de constellation jusquen 2006, et se concrtise travers la rencontre avec Constanze Potschka-Lang en avril 2007.
Notre premire exprience du travail en constellations systmiques date doctobre 2002, travers un atelier de trois jours. Le titre de cet atelier stage de ressenti total nous avait intrigues, car, lpoque, nous avions une faible connexion notre ressenti. Cet atelier a concid de faon fortuite avec la mort soudaine de notre pre dun cancer du pancras. Certaines personnes venaient cet atelier pour travailler sur leurs maladies, et dautres sur des relations familiales ou, plus gnralement sur des relations interpersonnelles restrictives. Nous avons t impressionnes par la puissance de cette mthode systmique : elle permet dans un mme espace et un mme temps, de visualiser et ressentir des dynamiques familiales transgnrationnelles inadquates, ainsi que les solutions ces dynamiques ; elle permet aussi de voir les sens cachs que peut prendre un symptme. Il semblait, daprs les participants, que faire leur constellation avait un rle de catalyseur au dblocage de situations difficiles. Nous tions galement fortement intrigue par le mcanisme des constellations, inexpliqu jusqu maintenant, et par leffet long-terme du travail en constellation. Entre 2002 et 2007, nous avons particip de nombreuses journes datelier de constellation, animes par diffrents praticiens, ce qui a aiguis notre intrt et notre questionnement sur cette mthode. En avril 2007, nous rencontrons Constanze Potschka-Lang, qui a introduit dans les annes 1990 les Constellations Familiales en France. Mme Potschka-Lang est la fondatrice dun institut de formation aux constellations systmiques et lauteur douvrages spcialiss sur ce sujet. Elle nous propose de nous associer au travail de recherche international initi par le Dr Gunthard Weber, psychiatre, constellateur renomm. Ce travail porte sur les constellations autour de maladies chroniques et des symptmes associs.
Nous acceptons avec enthousiasme cette proposition, en nous concentrant sur le suivi des effets de ces constellations, sachant que, spcialement en France, la perception dabsence de suivi des personnes ayant fait leur constellation fait lobjet de nombreuses critiques. Lquipe internationale de recherche se concentre aujourdhui plus sur le processus des constellations de maladie.
Cette recherche nous intresse, pour plusieurs raisons : peu de recherches existent sur les constellations et leurs effets, aucune recherche nexiste sur les constellations de maladie ; une telle recherche, exploratoire en premier lieu, pourrait contribuer linvestigation de solutions aux maladies chroniques. Dautre part, la mthode des constellations apporte une vision instantane de solutions possibles un problme, et une vision des intrications relationnelles inhibant la mise en place dautres solutions que le symptme ; cela nous semble tre un complment intressant dautres mthodes thrapeutiques.
Ce mmoire dbute par un chapitre thorique sur ltat de la question. Dans ce chapitre, nous prenons en compte diffrentes facettes du traitement de la maladie : le vcu de la maladie, la perspective psychosomatique, dabord psychanalytique, puis systmique ; nous rsumons ce quest la systmique, puis nous dcrivons ce quest la mthode des constellations et les recherches faites ce jour (en langues franaise ou anglaise) ; et enfin nous abordons le sujet de lvaluation de lefficacit des psychothrapies.
Le deuxime chapitre est centr sur la mthodologie adopte dans cette recherche exploratoire, qualitative, longitudinale, sur des cas isols. La mthodologie adopte inclut lutilisation de lanalyse par thorisation ancre.
Le troisime chapitre est consacr ltude de six cas, volontairement diversifis au niveau des maladies. Cette tude porte sur lvolution du vcu des personnes par rapport la maladie, leur systme familial et social, et leurs projets de vie. Chaque tude de cas inclut une analyse squentielle de gnogramme, une analyse par la mthode de la thorisation ancre des entretiens, une modlisation du vcu du client, et une discussion sur les hypothses.
La conclusion de ce mmoire apporte une synthse de ces hypothses, des similitudes et diffrences des cas, et des propositions pour amliorer cette recherche.
Les annexes de ce mmoire incluent les transcriptions intgrales des entretiens et des constellations, ainsi que les analyses associes.
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A. Partie thorique 1. La maladie

1.1. Quelques dfinitions
1.1.1. Quappelle-t-on maladie chronique ?
La maladie se dfinit par rapport la sant. La sant est un tat de bon fonctionnement de lorganisme. La sant, selon la dfinition de lOrganisation Mondiale de la Sant (OMS) (W.H.O, 1998), se caractrise par un tat de complet bien-tre physique, mental et social, ne consistant pas seulement en une absence de maladie ou dinfirmit . Nous relevons ici la notion de bien-tre plusieurs niveaux, pas seulement physique ou mental.
Une maladie est une altration de la sant dun tre vivant. Toute maladie se dfinit par une cause, des symptmes, des signes cliniques et paracliniques, une volution, un pronostic et un traitement. (Ybert et al., 2001, p 559).
Une maladie chronique est une maladie de longue dure caractrise par des symptmes lgers et voluant parfois vers la rcupration ou vers le dcs par cachexie ou par complication d'une maladie aigu. (Brub, 1991, p 130).
Les maladies sont rpertories et classifies dans le CIM-10, classification internationale des maladies et des problmes de sant connexe, tablie par lOMS.
1.1.2. Quest ce quune maladie psychosomatique ?
Cest une maladie caractrise par des symptmes physiques dont les causes sont multiples, mais o des facteurs motionnels jouent un rle important. Elle affecte habituellement un organe ou un systme physiologique. Les manifestations physiologiques sont celles qui accompagnent normalement certaines motions, mais elles sont plus intenses et plus prolonges. Des motions rprimes ont une action physiologique qui, si elle est durable et suffisamment intense, peut amener des perturbations de la fonction, voire une lsion de l'organe. Le malade n'est pas conscient de la relation qui existe entre sa maladie et ses motions (Brub, 1991, p 130).
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1.1.3. Quest ce quun symptme ?
Nous trouvons deux dfinitions : celle de la mdecine gnrale et celle de la psychanalyse. Pour la mdecine gnrale, un symptme est toute manifestation dune affection ou dune maladie contribuant au diagnostic, et plus particulirement tout phnomne peru comme tel par le malade. Les symptmes subjectifs, ou signes fonctionnels, sont couramment appels symptmes. Il sagit de phnomnes perus par le malade, qui rvlent une lsion ou un trouble fonctionnel. Ils sont donns par le patient lors de linterrogatoire par le mdecin, premier temps de lexamen. Dans un deuxime temps, le mdecin procde lexamen physique du patient pour rechercher et identifier les signes objectifs dune maladie. La confrontation des symptmes et des signes permet dorienter le diagnostic. (Ybert et al., 2001, p 895). Pour la psychanalyse, un symptme est la manifestation phnomnale ou comportementale dun trouble inconscient. (Bloch et al., 2002, p 1285).
Nous relevons ici que la mdecine gnrale recherche des signes physiques (et non psychiques) pour tablir un diagnostic de la maladie. Pour la psychanalyse, le symptme est le signe dun trouble psychique inconscient (et non dun trouble physique). Nous voyons dj dans ces deux dfinitions la sparation entre le corps et lesprit. Dans la suite de ce document, pour tre en accord avec ces deux dfinitions et la dfinition de la sant, nous utiliserons la dnomination de symptme pour tout phnomne physique ou psychique peru par la personne, nuisant son bien tre physique, mental ou social.
1.2.
Du dualisme corps-esprit la psychosomatique
Onnis (1989, pp 11-12) introduit la problmatique de la maladie psychosomatique en termes de recomposition de lunit perdue entre psych et soma. Cette recherche dunit perdue sentend non seulement pour le malade, mais aussi pour la mdecine. Depuis Platon en passant par Descartes jusqu la science moderne, la culture occidentale a vhicul un dualisme, une dichotomie corps-esprit. Elle a men une attitude objectivante du corps : le corps est rduit un objet, les phnomnes dont il est le sige sont expliqus par de purs accidents biologiques. Onnis nous rappelle alors limportance de
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restituer lindividu le sens global de son tre, de multiples niveaux, biologique, affectif, cognitif, relationnel, environnemental, niveaux qui interagissent.
Cest galement le point de vue de Trombini & Baldoni (2005, pp 13-16): la condition mme de la maladie est rvlatrice dune unit psychosomatique qui demande une approche multidimentionnelle, que les diffrentes spcialisations, avec leurs connaissances
fragmentes, ne peuvent encore admettre . Pour eux, le corps et lesprit ne sont pas diffrents, mais seulement les points de vue quon en a. Ils plaident pour la mise en place dune culture de la psychosomatique, acceptant diffrents points de vue, parfois contradictoires en surface, ceci pour mieux comprendre la complexit des expriences corporelles et psychiques, pour mieux sparer, mais aussi runir les phnomnes qui en dcoulent. Ils nous proposent une dfinition de la psychosomatique : cest une science qui se propose dtudier et daider ltre humain dans ses aspects psychologiques et corporels .
Trombini & Baldoni (2005, pp 23-87) prsentent lvolution de la perspective psychanalytique sur la relation corps-esprit, sur la psychosomatique, et les principaux auteurs ayant contribu cette volution. Nous avons reprsent ci-aprs une synthse de cette prsentation : lvolution va dune perspective purement individuelle interne une perspective plus systmique, prenant en compte la relation complexe entre le Soi et lautre.
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Evolution de la perspective psychanalytique sur la psychosomatique

De Platon Descartes Mdecine traditionnelle
Sparation corps - esprit Corps: origine des expriences mentales Conflit psychique Nvroses de conversion Dsordre corporel: symbolisation dun conflit psychique Toute maladie est psychosomatique Perspective multifactorielle Cerveau trinaire schizophysiologie entre systme limbique et cortex Pense opratoire, alexythimie: pronostic dfavorable sur volution maladie De la relation symbiotique lautonomie Concept objet-Soi, systme Soi-Objet-Soi
1890
Freud
1917
Groddeck
1950
Alexander
1954
Mac Lean
1970
Marty, MUzan, Sifneos, Nemiah
1977
Kohut
Daprs Trombini & Baldoni (2005), Psychosomatique, In Press, Paris
Freud est considr comme le prcurseur de la psychosomatique, postulant que les symptmes somatiques apparaissant chez les femmes atteintes dhystrie sont lexpression dun conflit inconscient entre des dsirs sexuels inacceptables et les dfenses psychiques de la personne. Il introduira ainsi le concept de conversion. Les symptmes hystriques de conversion entretiennent selon lui un lien symbolique avec le conflit psychique dont ils sont lexpression : ils reprsentent une solution de compromis entre dsir inacceptable et dfenses. Pour lui, chaque partie du corps peut tre rotise, en fonction notamment de son histoire personnelle, et des traumas psychologiques et physiques subis dans lenfance. Il introduira galement le concept de nvrose actuelle, nvrose expression somatique, dont les dsordres, aux symptmes de type viscral, nont pas de signification symbolique, contrairement la nvrose de conversion, dont les symptmes atteignent des parties du corps impliques dans la vie relationnelle. Ce concept sera le prcurseur des thories psychosomatiques telles que celles de Mac Lean, Marty, MUzan, Sifneos et Nemiah (1970), qui considrent le symptme psychosomatique comme la consquence dune altration psychique caractrise par une carence du dveloppement de la capacit de symbolisation.
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Groddeck (1917), contemporain de Freud, et considr comme le pre de la psychosomatique, largit le concept de conversion toute pathologie de nature psychique ou somatique.
Puis Alexander (1950) dveloppe un concept de dsordre psychosomatique diffrent de celui de conversion ou de nvroses, pour prendre en compte la ncessit dvaluer lorganisme humain dans son ensemble ; pour lui, dans toute recherche dorigine de maladie, il faut prendre une perspective multifactorielle, dans laquelle les facteurs motifs interagissent toujours avec dautres lments, somatiques et autres, pour amener la maladie. Lattention des psychosomaticiens se dplace alors de la thorie du conflit1 prne par Freud et ses successeurs pour expliquer la maladie psychosomatique, vers la capacit primaire de chacun reconnatre et exprimer ses propres motions. Mac Lean (1954), chercheur sur les structures crbrales, note que les patients psychosomatiques ont une difficult avoir cette capacit. Dans sa thorie du cerveau trinaire (le cerveau reptilien, le cerveau limbique et le cortex), il parle de schizophysiologie entre systme limbique et cortex pour expliquer le fait que les motions, au lieu dtre reprsentes par des penses ou des fantasmes, sexprimaient par une activit viscrale.
Aprs lui, viennent MUzan, Marty, Sifneos et Nemiah (1970) : ils laborent au mme moment les concepts similaires de pense opratoire et dalexithymie, pour tenter de dcrire la personnalit psychosomatique. Sifneos et Nemiah donnent les caractristiques suivantes de lalexithymie, amenant des carences empchant une intgration psychosomatique normale : Difficult dans lidentification et la description de ses propres motions Difficult dans la distinction entre sentiments et motions corporelles lies lactivit motive Processus imaginatifs limits, en raison dune vie fantasmatique insuffisante Style cognitif concret, pratique, orient vers lextrieur plutt quintrospectif
Le dialogue est priv dintensit motive, sans rfrences aux vcus intrieurs, aux peurs, aux sentiments. Le concept de pense opratoire ajoute cette liste de caractristiques le fait que les pulsions,
Le symptme psychosomatique est considr jusqualors comme la consquence dun conflit psychique, lequel, provoquant une stimulation motionnelle chronique, sollicite son tour des rponses physiologiques , in Trombini & Baldoni, (2005), p 59
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insuffisamment labores au niveau mental, se dchargent directement dans le corps, tout comme le nouveau-n, rendant le symptme psychosomatique muet, non symbolique, sans sens. La prsence de traits alexithymiques est maintenant reconnue comme facteur important de risque de somatisation ou de dveloppement des maladies.
Kohut (1977) introduit le concept dobjet-Soi, la suite des travaux de Klein, de Winicott et de Bowlby notamment, et des travaux sur le dveloppement infantile, validant que, dans les premiers mois de la vie, les objets extrieurs sont perus comme des sensations somatiques et des parties de soi. Cet objet-Soi est un objet (c'est--dire, dans le sens psychanalytique, tout ce qui possde une signification pour lindividu) du monde extrieur peru comme une partie de soi, et est utilis pour la rgulation de fonctions telles que la tension motive et lestime de soi. Lenfant a ds le dbut de sa vie besoin dun environnement humain compos dobjetsSoi, comme les parents, et notamment la mre. Se cre alors un systme Soi-Objet-Soi entre lenfant et lautre humain, systme qui volue normalement harmonieusement dune dpendance symbiotique une indpendance relative, ladulte, pour Kohut, ayant toujours besoin de relations avec des objets-Soi pour prserver son identit. Si le systme Soi-ObjetSoi ne se dveloppe pas harmonieusement (par exemple en cas dincapacit lempathie des parents), lidentit est endommage et peut entraner des somatisations, des sentiments de morcellement, une moindre estime de soi, et une dpression. Dans cette perspective, le couple mre-enfant est considr comme un systme complexe, o les motions et les stimuli physiques jouent un rle fondamental dans la rgulation psychosomatique. Nous sommes passs dune perspective purement individuelle, centre sur le conflit psychique, une perspective plus systmique dans lapproche psychanalytique de la maladie psychosomatique.
Paralllement cette approche psychanalytique, une approche systmique de la maladie psychosomatique sest dveloppe, dabord avec Minuchin, Selvina Palazzoli, dans la seconde moiti du XXme sicle, puis Onnis, qui sintresseront principalement aux enfants souffrant de maladies telles que les troubles des conduites alimentaires, le diabte de type 1, et lasthme. Nous dvelopperons les apports de lapproche systmique dans la section 2.3 Lapproche systmique en traitement des maladies .
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1.3.
Maladie, sant et qualit de vie
Les mdecins, les familles et les patients peuvent valuer diffremment les effets des thrapies sur les maladies, comme le dmontre ltude de Januck (1982, cit par Trombini & Baldoni, 2005, p 223) sur la qualit de vie pour des personnes hypertendues ayant eu une thrapie pharmacologique anti-hypertensive.
La qualit de vie est considre comme un facteur cl de la sant par lOMS. Pour cette organisation, la mesure de la sant doit inclure non seulement une indication des changements dans la frquence et la svrit des troubles, mais aussi une estimation du bien-tre. Ceci peut tre fait en mesurant lamlioration de la qualit de vie. LOMS dfinit la qualit de vie ainsi (W.H.O., 1998, p 11) : cest la perception de lindividu sur sa position dans la vie, dans le contexte de sa culture et de son systme de valeurs, et en relation avec ses objectifs, attentes, et proccupations. Les domaines revus par lOMS (W.H.O., 1998, p 19) pour tablir la qualit de vie sont les suivants : La sant physique, Ltat psychologique, Le niveau dindpendance, Les relations sociales, Lenvironnement de la personne, Les croyances personnelles.
LOMS a labor un questionnaire dauto-valuation de la qualit de vie, en version complte, le WHOQOL-100 (100 questions), et en version abrge, le WHOQOL-BREF (26 questions). Les domaines de vie valus par le WHOQOL-BREF sont (W.H.O., 1998, p 44): La sant physique, Ltat psychologique, Les relations sociales, Lenvironnement de la personne.
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Ce questionnaire, bas sur des phrases donnes par des personnes souffrant de diffrents types de troubles, a t labor dans 15 centres internationaux, et test sur sa validit et fiabilit. Nous lutiliserons dans notre recherche.
1.4.
Le malade et sa maladie
1.4.1. Le vcu de la maladie
Selon Pedinielli (2005), Vannotti et Gennart (2006), il y a trois principaux pans du vcu de la maladie : le vcu du corps malade, le vcu psychologique de la maladie, et le vcu temporel de la maladie.
Vannotti et Gennart font le lien entre le vcu de la maladie et lapproche phnomnologique de toute chose, qui est lexprience, la prise de connaissance de lobjet, des phnomnes du monde par le sujet, au moment de leur mise en relation, sans prconu thorique au sujet de ces phnomnes. Notre corps, foyer de notre engagement au monde , nous amne construire un sens de la ralit, telle quelle nous apparat. Cest travers son corps que lhomme agit, ressent, pense et communique , cest travers son corps quil va faire lexprience de la sant et de la maladie.
Si nous sommes en bonne sant, nous nous appuyons sur notre corps pour vivre au-del de notre corps. En revanche, la maladie produit une dissociation en nous-mmes et la partie de notre corps qui nous fait souffrir , cre une difficult au niveau psychique. Notre prsence soi est modifie, cest comme si la partie de notre corps qui nous faisait souffrir ntait pas nous-mmes . Vannotti & Gennart parlent ici de la maladie physique, et nous faisons une extension la maladie psychique, de par la reprsentation intrieure que nous avons de toute chose. Pedinielli (2005, pp 81-82) souligne que, dans la maladie physique, lautonomie de
lorgane confronte le sujet un risque de morcellement avec lequel il doit lutter , et que lorgane incrimin peut oprer dans la reprsentation du patient un phnomne de clivage entre ce qui est mauvais et ce qui est bon.
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La maladie ne modifie pas seulement notre prsence nous-mmes mais aussi notre prsence au monde, ce qui nous entoure : elle rduit notre monde en rapprochant ses limites la porte de notre corps . Le vcu de la maladie affecte ltre dans sa relation soi, la sphre familiale, et, plus largement la sphre sociale (nous retrouverons plus loin cette notion chez Onnis). Straet & Picard (2007) notent dailleurs combien, dans leur pratique de mdecins gnralistes, la prise en compte du vcu du patient par rapport sa maladie et sa place dans son monde a t cl pour soigner de faon efficace, plutt que de se cantonner une approche dtache.
Kbler-Ross, cite par Pedinielli (2005, p 43), dcrit les phases psychologiques par lesquelles le malade passe, au moment o il sait quil est atteint dun cancer, avant daccepter la maladie. Cest un cycle similaire au cycle du deuil, dcrit galement par Kbler-Ross. Ce travail psychique peut se retrouver chez tous les personnes atteints de maladie grave, quelle soit physique ou psychique : Phase de refus ou disolement : cette phase doit tre respecte, car elle sert damortisseur la perception ou la connaissance de laspect fatal ou gravissime de la maladie Phase de colre (irritation) : elle est lie la question pourquoi moi ? , et peut amener des projections agressives, pouvant amener la rupture du lien mdecin malade Phase de marchandage : il se retrouve avec le soignant, et trs souvent avec Dieu Phase de dpression : elle a deux aspects, la dpression ractionnelle due aux pertes [de sa perception soi et aux autres, voir Vannotti & Gennart (2006)] et le chagrin prparatoire dacceptation de son destin Phase dacceptation : phase pendant laquelle la personne est vide de sentiment Phase despoir : lespoir est prsent dans toutes les phases de la maladie et demeure jusquaux derniers instants, selon Kbler-Ross.
Pedinielli (2005, p 52) note galement que, dans lapproche temporelle de la maladie, le futur est limit au futur immdiat : les malades, surtout ceux prsentant un pronostic svre, noncent peu de projets concernant lavenir. Le futur sexprime alors sous deux formes : la forme positive voquant la possibilit dun retour au pass plus serein, la forme ngative voquant la rptition, le retour au mme , labsence de la nouveaut ou de linconnu.
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1.4.2. Stratgies de coping
Coping , terme anglais, est utilis en psychologie, et signifie adaptation . Les stratgies de coping sont celles utilises par une personne pour affronter et rsoudre des situations existentielles problmatiques, donc de stress. (Trombini & Baldoni, 2005, p 145). Trombini & Baldoni (2005, pp 145, 150) prsentent dune manire synthtique ladaptation au stress, pouvant entraner la maladie, et les diffrentes stratgies de coping que nous pouvons adopter.
vnements stressants
Stress physique et psychologique
motions
Coping
Dfenses biologiques (somatisations)
Dfenses psychologiques
Symptmes physiques (symboliques ou non)
Symptmes psychologiques
Relations circulaires entre stress, motions et dfenses, daprs Trombini & Baldoni (2005, pp 145; 150)
Seyle (cit par Trombini & Baldoni, 2005, p 133) dfinit le stress comme la rponse non spcifique de lorganisme chaque demande de changement . Le stress nest pas forcment ngatif, mais la rencontre entre les vnements stressants et nos habilets physiques et psychologiques va donner une rponse adaptative, mettant en place des dfenses psychologiques ou biologiques, qui peuvent produire des maladies, maladies lies notre capacit dintgration de ces vnements stressants, et nos stratgies de coping.
Pour Engel (1962, cit par Trombini & Baldoni, 2005, p 138), trois types dvnements peuvent prendre une valeur psychologiquement stressante : Une perte ou une menace de perte dun objet (au sens dune personne, dune chose, dune fonction ou dune ide qui ont pris un rle cl dans lassouvissement de nos besoins)
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Un prjudice ou une menace de prjudice La frustration dune pulsion
Engel et ses collaborateurs notent quune relation existe entre lexistence de ces vnements et laggravation de maladies physiques et psychiques chez des personnes incapables daffronter et dlaborer psychiquement une perte. (Trombini & Baldoni, 2005, p 142). Cela nous amne considrer les habilets psychologiques de la personne rpondre au stress. Dans le modle de Lazarus et Folkman, les stratgies de coping sont considres comme des rponses des conditions stressantes spcifiques, et leur choix est fonction de lvaluation cognitive de lvnement . Pour eux, il y a deux types de stratgies choisies par lindividu : Celles centres sur le problme affronter, donc sur lorigine externe du stress ( problem-focused strategies ) Celles centres sur la rgulation de ses propres motions engendres par le stress, donc sur la consquence interne du stress ( emotion-focused strategies ) Lutilisation de ces stratgies de coping est lie aux caractristiques personnelles de lindividu : une personne haut degr dextraversion utilisera plus un coping focalis sur le problme, une personne haut degr de nvrotisme utilisera plus un coping focalis sur les motions internes. Lextraversion et le coping focalis sur le problme semblent conduire un rsultat plus positif (Trombini & Baldoni, 2005, pp 148-149).
1.5.
Conclusion
Les psychanalystes ont t les premiers sintresser lapparent dualisme corps-esprit chez une personne malade, et mettre des thories sur la liaison entre symptmes de la maladie et difficults psychiques individuelles : le symptme somatique serait une solution de compromis entre dsir inacceptable et dfenses psychiques. Alexander a t le premier dclarer que toute maladie tait psychosomatique, c'est--dire avait une composante somatique et une composante psychique, lies, et insister sur limportance de prendre en compte le malade et sa maladie dans une perspective multidimensionnelle. A sa suite, les psychanalystes se sont loigns de la thorie du symptme comme rsultante dun conflit psychique, pour se focaliser plus sur une gestion motionnelle inadquate comme facteur prdisposant et aggravant de maladie. La recherche sur le stress et les stratgies dadaptation (coping) est apparue en parallle, dcouvrant comment ces facteurs pouvaient dclencher des rponses psychosomatiques.
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En complment de ces recherches sur les dclencheurs de maladies, les mdecins, psychiatres et psychologues ont travaill sur le vcu de la maladie par le malade, du dni lacceptation, avec une relation particulire au temps (projection uniquement dans le futur immdiat), et avec une relation particulire au corps pouvant entrainer des sensations de clivage entre la bonne et la mauvaise partie du corps.
Longtemps, la causalit dun trouble psychosomatique a t vu comme linaire et intrapsychique ; puis sest ajout ltat de la relation mre-enfant dans les premires annes comme cause du trouble, prmisse dune prise en compte systmique du trouble. LOMS a galement pris une perspective plus systmique de la sant et de la maladie, en recherchant dans diffrents domaines de vie les facteurs contributeurs dune perception de qualit de vie ; le questionnaire WHOQOL en est la rsultante.
2. Lapproche systmique en traitement des maladies

2.1. Dfinition dun systme
Un systme, selon Le Moigne (1977) est un objet qui, dans un environnement, dot de finalits, exerce une activit et voit sa structure interne voluer au fil du temps, sans quil perde pourtant son identit unique . Ce systme se compose de sous-systmes ou dlments, possdant chacun une autonomie relative, une vie propre par rapport lenvironnement dans lesquels ils voluent.
Un systme possde quatre caractristiques fondamentales : Linteraction dun lment avec dautres, action rciproque modifiant le comportement ou la nature des lments en prsence La totalit : le tout est plus que la somme des parties ; des proprits mergent au niveau global, non prsentes au niveau lmentaire Lorganisation, c'est--dire lagencement dune totalit en fonction de la rpartition de ses lments en niveaux hirarchiques ou sous-systmes. Le processus dorganisation des lments entre eux pour former un tout fait partie des caractristiques La complexit du systme ; la complexit vient du verbe latin complector signifiant entrelacer, embrasser, comprendre, tenir ensemble (Trombini & Baldoni, 2005, p 124).
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Cette complexit du systme existe par le degr lev de son organisation, lincertitude de lenvironnement dans lequel il volue, la difficult prdire son comportement global.
Un systme peut tre dcrit dun point de vue structurel : il se compose dlments ; une frontire plus ou moins permable spare la totalit des lments de son environnement, et les lments entre eux ; des rseaux de relation assurent le transport des informations, de lnergie, des matriaux entre les lments du systme ; des rservoirs stockent ces
informations, cette nergie, ces matriaux, pour viter le blocage du systme (Durand, 1971, cit par Duriez, 2007, p 22).
Il y a deux types de systmes : Des systmes ferms, o les frontires sont impermables avec lextrieur Des systmes ouverts, o il y a change de matire, dnergie, dinformation entre le systme et lextrieur. Les systmes humains font partie de ces systmes. Tout systme ouvert fait partie dun sur-systme plus vaste.
2.2.
Les trois systmiques
Cette partie, inspire de Duriez (2007, p 24-50) donne un bref aperu des trois phases de lvolution de la thorie des systmes, et de leur application au champ thrapeutique. On qualifie ces trois phases par les trois systmiques .
La premire systmique est base sur la thorie gnrale des systmes proches de lquilibre de Von Bertalanffy (1937), qui dcrit les principes rgissant les systmes : totalit ( un systme est un ensemble dlments en interaction ), non-sommativit (le tout a des qualits diffrentes (qualits dites mergentes) de la somme des qualits des parties), quifinalit (ralisation des objectifs du systme partir de diffrents points de dpart et par diffrents moyens , ce qui implique que, dans un systme familial, on ne peut dfinir les conditions initiales qui ont amen un membre souffrir dune pathologie ; on sort de la causalit linaire), homostasie (quilibre entre la tendance au statu quo et la tendance au changement).
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Dans cette perspective, le processus de rgulation pour arriver lhomostasie du systme est la boucle de rtroaction ngative, correctrice des actions empchant le systme datteindre son but. La premire systmique permis de dfinir toute communication comme un systme de relations, dinteractions sinfluenant rciproquement, sur des modes de communication digitaux (langage verbal) et analogiques (langage non-verbal), et sur des modes de relations symtriques (minimisation du refus de la diffrence) ou complmentaires (Watzlawick, cit par Duriez). Dans ce cadre, Bateson & al. (1956) ont labor la thorie du double lien, trouble de la communication entre deux personnes en relation troite et complmentaire. Cette thorie envisage les symptmes comme le rsultat de lapprentissage dun modle de communication (tel que les symptmes de la schizophrnie). Elkam, cit par Duriez, note que Haley avait dj lpoque fait un pas vers la deuxime systmique, en montrant la dimension co-constructive du double lien.
La deuxime systmique est issue des travaux de chercheurs de plusieurs disciplines, dont Heinz Von Foerster (1970), cybernticien et biomathmaticien. Celui-ci montre lillusion dans laquelle nous sommes de considrer lobservateur comme neutre, et son observation comme la ralit. En fait, lobservateur ne peroit pas la ralit totale, mais une partie seulement, qui est la ralit observe travers le filtre de son cadre de rfrence, c'est--dire de son propre systme de perception, de croyances et de thories ; il forme avec lobserv un systme diffrent de celui quil tente dobserver. Ctait dj un des principes de la mcanique quantique. Appliqu la thrapie, cela signifie que le thrapeute nest pas un observateur objectif du systme quil observe (que ce soit le systme individuel ou familial), il coconstruit une ralit thrapeutique avec son patient. Prigogine (1968), chimiste, a apport la deuxime systmique le concept de structures dissipatives, c'est--dire de systmes capables de conserver leur identit uniquement en restant continuellement ouverts aux flux de leur environnement . Ici, ltude se porte sur les systmes en rupture dquilibre, produisant soit une crise, soit une restructuration du systme sadaptant aux modifications de lenvironnement. Il apporte le concept de boucle de rtroaction positive, de feedback volutif, qui va faire basculer le systme dans un autre tat, partir de petits changements. Appliqu la thrapie, ce concept montre lutilit de ces tous petits riens thrapeutiques , qui peuvent faire basculer le systme dans un autre tat plus adapt.
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Dautres chercheurs, tels que Morin, Haken, Atlan, Maturana et Varela, vont enrichir ces concepts par le principe dauto-organisation des systmes vivants, processus de cration par destruction de redondance, par cration de diffrentiation . Maturana et Varela parlent alors de systme autopotique, qui engendre sa propre frontire, produit lorganisation qui le dfinit comme unit. Ainsi, la famille produit elle-mme les rgles et le mythe familial qui vont la dfinir en tant que famille unique .
La troisime systmique apporte notamment deux nouveaux points de vue : La thorie de lnaction mise par Varela, selon laquelle la conscience est un processus dynamique et ouvert, et la cognition une reprsentation du monde se construisant partir des actions quaccomplit un tre dans le monde, provenant donc de la triade sujet, objet et relation sujet-objet. Appliqu la thrapie, cela montre la difficult objectiviser une connaissance du patient, et limportance de la relation thrapeute patient dans cette connaissance. Lauto-rfrence dun systme, qui est laptitude de ce systme dfinir son identit. Appliqu la famille, lauto-rfrence dune famille correspond la faon dont ses membres parlent deux-mmes, se pensent en tant que systme et interagissent lintrieur de leur systme . Les paramtres auto-rfrencs du systme familial, par exemple ses croyances, se transmettent de gnration en gnration, reproduisant lidentit du systme, par la transmission aux gnrations suivantes, transmission consciente ou inconsciente.
2.3.
Thrapie systmique et traitement des maladies

2.3.1. Historique
Ds le milieu du XXme sicle, de nombreux psychiatres et psychologues amricains se sont rendus compte des limites du traitement de la maladie psychosomatique en gardant une perspective uniquement individuelle (Trombini & Baldoni, 2005, p 110-130). Le traitement par cure psychanalytique classique avait apport des rsultats dcevants, car ne tenant pas compte du contexte extrieur, en particulier du contexte de la famille. Des tudes sont alors faites, vers les annes cinquante, sur des bbs asthmatiques et leur contexte familial ; ces tudes dclent chez les parents une distance affective, une svrit, et une tendance
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lhyperprotection. De nombreux centres mettent alors en place une parentectomie , c'est-dire un loignement des patients de leur contexte familial. Cette parentectomie amne au dbut une amlioration transitoire, qui nempche pas long terme la chronicisation de la maladie. Nous sommes encore l dans une perspective de causalit linaire, la famille tant considre comme la cause du trouble. Cette faon de faire est progressivement remise en cause depuis la fin des annes 1990 (Cook-Darzens, 2002, pp 10-11, 51-53). Vers la fin des annes 1960, lon commence appliquer dans le domaine de la psychosomatique un modle systmique relationnel bas sur une relation causale de type circulaire. Don D. Jackson, un des fondateurs du Mental Research Institute, est lun des premiers utiliser ce modle avec des patients atteints de maladies somatiques, mettant en vidence un style particulier de comportement appel restrictif : les relations dans ces familles y sont limites, appauvries par lapplication de rgles ducatives rigides et par limpossibilit dexprimer ses sentiments et ses dsaccords ; lvitement du conflit est systmatique ; les relations sociales sont insuffisantes et formelles. Jackson montre alors comment les symptmes psychosomatiques dpendent du systme familial, mais aussi comment le patient contribue galement, par circularit, maintenir les symptmes ; on arrive alors une homostasie du systme.
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La focalisation sur la famille du patient ayant un trouble psychosomatique peut faire craindre quon sous-estime la spcificit biologique du symptme. Onnis (1989), appliquant le concept systmique des systmes vivants ouverts, intgre la composante biologique dans la prise en compte du trouble psychosomatique : ce systme psycho-biologique individuel est en interaction et en influence rciproque avec les systmes familial et socio- environnemental, systmes tous ouverts et hirarchiquement ordonns. Cette modlisation intgre les points de vue cits prcdemment des psychanalystes Alexander, Marty, MUzan, Sifneas, et Nemiah.
Systme ouvert: le continuum du biologique lenvironnemental
Milieu socit
Organisation familiale
Enfant biologiquement vulnrable
Patient
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Source: Onnis (1989), p 81
on ne ls
Patient avec symptme somatique
Nous donnons maintenant une synthse des apports de Selvini-Palazzoli et Minuchin la psychosomatique ; ils sont prcurseurs des apports de Onnis ; nous nous attarderons plus longuement sur ceux-ci, car ils ont un lien important avec le travail en constellations qui nous intresse dans cette recherche.
2.3.2. Lapport de Selvini-Palazzoli
A la mort de Jackson, en 1968, les approches systmiques de traitement des maladies sexportent vers lEurope. Maria Selvini Palazzoli, psychanalyste et thrapeute denfants spcialise dans le traitement de lanorexie mentale, abandonne alors lapproche individuelle
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pour une approche familiale de type systmique. Elle et son quipe dgagent des caractristiques prsentes dans de nombreuses familles de patients anorexiques (Trombini & Baldoni, 2005, p 115) : Tendance rfuter ce qui est communiqu par dautres membres Difficult recourir au rle de leader Interdiction de toute alliance Incapacit sassumer responsable de ce qui se passe dans la famille
Le symptme anorexique est alors lexpression du style de communication familiale. Lquipe de Selvini-Palazzoli cre des techniques thrapeutiques, telles que la connotation positive (comme lutilit du symptme pour le bien-tre et lquilibre de la famille), pour promouvoir le changement dans le systme familial dune personne anorexique.
2.3.3. Lapport de Minuchin
Salvador Minuchin, pdiatre et psychiatre argentin ayant travaill aux Etats-Unis et en Isral, pratiquant lorientation structurale en thrapie familiale, est considr comme celui ayant apport le plus la thorie psychosomatique (Trombini & Baldoni, 2005, p 115). Selon lorientation structurale, lorganisation du systme familial doit tre tudie travers une carte des diffrents sous-systmes fonctionnels (par exemple le couple, les enfants) dans lesquels chaque membre dveloppe une fonction prcise (par exemple la fonction de grand-frre, ou de fils, pour une mme personne). A partir dexpriences avec une famille denfants diabtiques, il dveloppe son modle dinterprtation des troubles psychosomatiques (Trombini & Baldoni, 2005, pp 117-119): Le patient prsentant le trouble est li sa famille par un rapport de circularit o les symptmes et dysfonctionnements structuraux du groupe sinfluencent rciproquement, Des facteurs stressants extrieurs peuvent favoriser lapparition du trouble ; ds lors, il tend tre maintenu par lorganisation familiale, Une prdisposition somatique peut exister, expliquant le choix du symptme ; mais ce qui a le plus dimportance est la tendance du patient interagir de manire circulaire avec la famille.
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Il est important de noter que Minuchin intgre les composantes mdicales et biologiques de la maladie dans une vision circulaire plus complexe, qui accorde une importance centrale la relation du patient et du systme familial .
Il dgage quatre caractristiques structurales des familles ayant des enfants prsentant des troubles anorexiques, diabtiques ou asthmatiques (familles quil appellera familles psychosomatiques ) : Engluement : les membres ont tendance sintresser excessivement aux autres membres de la famille. Hyperprotection : chaque signe de mal tre ou de maladie entraine une protection excessive des membres de la famille vers le patient. Rigidit : la famille est fortement rsistante au changement. Evitement des conflits : il ny a pas de tolrance de dsaccord, tout conflit est touff ou ni. On voit ici le lien avec le modle de Don D. Jackson.
Les rcentes recherches nuancent ces caractristiques du systme familial (Cook-Darzens, 2002). Onnis (2005) mentionne par exemple que, dans son travail avec des familles de patients anorexiques, il nest pas possible de faire merger une typologie unique de structure de famille.
2.3.4. Lapport de Onnis
Luigi Onnis est neuropsychiatre et thrapeute familial, exerant comme praticien-chercheur lInstitut de Psychiatrie de lUniversit La Sapienza de Rome. Il sintresse depuis les annes 1970 aux interprtations et aux interventions sur les troubles psychiatriques et psychosomatiques, en privilgiant une approche systmique.
Onnis (1989, p 13) sinsurge contre les modles traditionnels de traitement de la maladie psychosomatique, maladie par nature propice au travail sur ltre dans sa globalit. Ces modles de traitement, distinguant trois composantes fondamentales, biologique, psychomotive et socio-environnementale , avaient focalis leur attention sur une seule de ces composantes, oubliant les interactions possibles avec les deux autres, en les regardant
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uniquement comme des causes ou des effets de la composante choisie. Onnis (2001) relve que, dans un grand pourcentage de cas traits par de tels modles rductionnistes, le trouble volue vers la chronicit.
Lobjectif fondamental du modle systmique selon Onnis (1989, p 15) est de rechercher les connexions entre les diffrentes parties dun phnomne avec la conviction que chacune dentre elles ne peut recevoir sa physionomie relle et son sens plein que dans le cadre des interactions rciproques . Il ny a plus de causalit linaire, nous somme dans une causalit circulaire.
Pour lui, la mdecine psychosomatique profitera pleinement dune mthodologie systmique, pour avoir une approche unitaire, intgre du malade. Il insiste particulirement sur leffort faire pour observer le symptme psychosomatique dans le contexte relationnel o il apparat. Le symptme, pour Onnis, exprime un sens symbolique, runit en lui la signification du contexte de communication et de relation dans lequel il apparat. . Le modle systmique implique alors un changement du champ dobservation et des critres dintervention, se dplaant des individus aux systmes qui les englobent et aux situations auxquelles ils participent .
Onnis et al. (2001, p 168) ont effectu de nombreuses recherches en psychosomatique, orientes dans une perspective systmique, et ont mis en vidence deux aspects cl : Lexistence de corrlations significatives et importantes entre le symptme psychosomatique et les ractions psycho-motionnelles du patient, et entre ces dernires et les caractristiques typiques de son systme dappartenance , au niveau des relations observables et au niveau mythique , plus profond et cach, renvoyant souvent une histoire transgnrationnelle Labsence, dans les services dassistance tels que les hpitaux, de capacit affronter ces composantes psycho-motionnelles et relationnelles
Ils soulignent que lapproche systmique quils emploient pour soigner les troubles psychosomatiques nest pas une technique de thrapie familiale - car alors ce serait un rductionnisme - mais une orientation mthodologique permettant de retrouver les connexions entre de multiples niveaux systmiques , restituant la maladie psychosomatique la caractristique de point dintersection entre facteurs biologiques et
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psychosociaux . Onnis et al. (2001, 169-170), adoptant une optique de la complexit, voient le trouble psychosomatique comme le rsultat de la corrlation de multiples composantes, de multiples niveaux systmiques biologique, familial, relationnel, psycho-motionnel -, chacune gardant une spcificit et une autonomie propre ; de ce fait, une approche thrapeutique interdisciplinaire coordonne est recommande pour prvenir la chronicisation du trouble. Onnis (2005) explique quil travaille principalement avec la famille, au lieu de travailler sur tous les niveaux systmiques auquel le trouble psychosomatique est li, pour des raisons thoriques et pratiques : La famille est le premier contexte dexpriences et dapprentissages, o les mouvements didentification et dautonomisation se sont produits ; il est cl de travailler sur ce
contexte, quand on se rfre au concept du systme Soi-Corps-Soi voqu plus haut (Kohut, 1977). Pour autant, Onnis met en garde contre lide de condamner la famille comme pathogne La famille est un systme complexe reliant plusieurs niveaux : le niveau synchronique des modles dinteraction et de communication, et le modle diachronique des histoires individuelles et collectives, des valeurs, croyances, mythes, secrets, qui influencent encore le prsent et le futur.
Le modle de thrapie familiale utilis par Onnis, qui dcoule de cette perspective, a trois phases : 1. Phase initiale : le travail structural ; il consiste recueillir des informations sur le trouble psychosomatique analys, comment la famille sest organise autour, et travailler sur les modles interactifs familiaux dysfonctionnels 2. Phase intermdiaire : travail avec les sculptures du temps , inspir de la technique des sculptures de Satir (Elkam, 1995, p 454-456), o les diffrents membres de la famille mettent en scne une sculpture du prsent, du futur, et du pass, pour explorer la dimension diachronique de la famille. Ce travail permet galement dutiliser un langage analogique, plus semblable au langage non verbal du symptme. 3. Phase finale : travail sur les sous-systmes et sur les histoires trignrationnelles, en recherchant les vnements dans la famille dorigine ayant favoris lorganisation familiale actuelle
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2.3.5. Les sculptures comme outil mtaphorique
Onnis, la suite de Bateson, pense que la fonction des mtaphores est de crer un lien entre le monde biologique et les processus mentaux (Onnis & al., 2004). Il cite Bateson :
Les mtaphores reprsentent la logique partir de laquelle le monde biologique a t construit. Cest la principale caractristiques de lorganisation des processus mentaux . Bateson, 1979
La mtaphore, au sens propre, est une transposition de sens ; elle suppose toujours une comparaison implicite (et non explicite comme la comparaison). La mtaphore, de par son pouvoir vocateur et non explicatif, permet selon Onnis de faire allusion aux niveaux pr-verbal et inconscient, sans tre jamais explicite ; ainsi, la personne qui lcoute, la voit, la peroit ne met pas en place de mcanismes de dfense, et lui permet daborder de faon crative la situation laquelle la mtaphore se rfre. Onnis travaille avec les familles sur ce quil observe des comportements et des interactions, et sur le monde intrieur de la famille, cach, ce quil dfinit comme le niveau mythique de la famille. Ce niveau mythique est le ciment motionnel des familles, compos des croyances, des valeurs, des affects, qui reprsentent et soudent la famille de faon unique. Le langage mtaphorique, et plus particulirement lutilisation dobjets mtaphoriques tels que les sculptures, prennent place dans lespace intermdiaire entre la famille et le thrapeute, introduisent entre eux un code, permettant le dialogue et la co-dcouverte du niveau mythique de la famille. Alors le changement intrieur et extrieur pourra tre possible.
Onnis & al (2004) insistent particulirement sur limportance de lutilisation dun langage analogique, mtaphorique, quand la souffrance sexprime travers le corps ; cette souffrance, dun point de vue systmique, est le signe non seulement des problmes intrapsychiques du patient, mais aussi du contexte familial, relationnel et mythique. Le langage analogique est isomorphe au langage du symptme, qui est langage du corps du patient, et du corps de la famille . Onnis, dans son livre corps et contexte (1989), disait dj que le symptme psychosomatique acquiert [] une valeur de mtaphore ; le phnomne corporel ne se contente pas de se charger de valences motionnelles, mais synthtise et en mme temps renforce les modules interactifs rigides du systme interpersonnel o il apparat .
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Onnis & al. (2004) utilisent pour ce faire Les Sculptures du Temps de la Famille (STF). Ces sculptures servent de mtaphores pour transcrire le langage du symptme. La mthode des sculptures consiste demander chaque membre de la famille de donner une reprsentation visuelle et spatiale de limage quil a de la famille, travers la position des corps dans lespace, leurs postures, la distance relative entre eux, la direction des eux. . Dans la mthode des STF, Onnis & al. explorent avec chaque membre de la famille la dimension du temps, car, de par leur exprience, le systme familial de patients psychosomatiques a perdu la dimension du temps. Chaque membre de la famille reprsente la famille sur trois temps : une sculpture du prsent, une du futur (aprs dix ans), une du pass ( partir dun vnement du pass les ayant particulirement marqus). Deux scenarii sont possibles : soit les interactions, les rles restent les mmes, et on est dans un temps gel ; soit la dynamique perue est accompagne de craintes de perte, voques par les sculptures. Le niveau mythique de la famille merge alors et peut tre explor entre le thrapeute et la famille, par les nouvelles visions du problme voques par les sculptures, et les nouvelles solutions qui en dcoulent.
Nous verrons dans la suite comment la mthode des constellations systmiques sinspire galement de la mthode des sculptures, et sans doute, fait merger le niveau mythique, non dit de la famille, et le sens de la maladie.
2.4.
Conclusion
Lvolution de lapproche systmique en thrapie a permis de comprendre que le thrapeute, par ce quil est, par la relation thrapeutique quil entretient, fait partie du systme de la personne en soin, et nest pas un observateur neutre, sans incidence sur le systme individuel et familial que lindividu amne avec lui en thrapie. Elle a permis galement dapprhender diffremment le changement thrapeutique, principalement en thrapie familiale, considrant que chaque systme familial est un systme ouvert, en quilibre instable, que des tous petits riens thrapeutiques peuvent faire basculer vers une nouvelle structure plus approprie. Elle a aussi apport la notion dauto-rfrence dun systme, et, applique la thrapie familiale, la capacit dune famille transmettre, de faon consciente ou inconsciente travers des gnrations une identit familiale.
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Lapproche systmique en traitement des maladies a suivi la mme volution : la dcouverte de structures familiales restrictives engendrant des symptmes tels que de symptmes anorexiques, a amen une parentectomie , c'est--dire lisolation du malade de sa famille. Puis, compte tenu des checs de cette mthode, le rle du malade dans le systme familial a t plus pris en compte, et on est pass dune approche causale une approche circulaire de la maladie, prenant le systme familial et le systme du patient en compte. Onnis a apport une perspective similaire celle dAlexander, mais avec une approche systmique : pour lui, il est indispensable de prendre en compte les diffrents systmes du malade et leurs interactions, c'est--dire les systmes individuel et psycho-motionnel, le systme familial et le systme social, pour aller vers la gurison. Il a en outre apport une mthode originale de soin en thrapie familiale, la mthode des sculptures du temps ; cet outil mtaphorique amne une comprhension implicite de chaque membre du systme familial, et un changement ; il vite aussi que des mcanismes de dfense se mettent en place. Cette mthode a des liens avec la mthode des constellations familiales, comme nous le verrons plus loin.
3. La mthode thrapeutique des constellations systmiques

Dans la suite de ce document, pour tre conforme aux diffrentes terminologies utilises par les diffrents auteurs cits, nous emploierons indiffremment les termes de praticien en constellation, constellateur, thrapeute en constellation, animateur de sminaire de constellations, pour dsigner la personne qui anime le droulement dune constellation. Nous emploierons galement indiffremment les termes de patient et de client, pour dsigner la personne qui demande faire une constellation. En effet, trs souvent, cette personne est dsigne par le constellateur par le terme de client et non de patient : cela peut a priori surprendre. Cependant, le choix de ce vocable est fait pour mettre la personne en responsabilit de sa demande et de ce quelle va faire de la constellation, ainsi que pour mettre le thrapeute en position basse.
Nous montrons graphiquement ci-aprs ce quest une constellation. Nous expliciterons ce graphique tout au long de ce chapitre. Nous allons prsenter lorigine de la mthode des constellations, son utilisation en thrapie familiale et en thrapie de maladie, puis le droulement dune constellation, et enfin le rsultat disponible en langue anglaise et franaise des recherches effectues ce jour.
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Quest ce quune constellation?

Essais
Vivant ou mort
Changement: de vieille nouvelle dynamique
nergie Mise en espace Intrieures Place
Phrases
Personne
Dynamiques
Relationnel
Fonction
Reprsentants
Lieu
CONSTELLATION Rgles
Ordres
Origine
Evnement Concept
Dialogue
Loyauts
Constellateur
Client
Sortir des rparations
Famille Evnements marquants
Objectif
Ressenti
3.1.
Lorigine
Les constellations systmiques sinspirent notamment du travail de reconstruction familiale et de la technique de sculpture familiale de Virginia Satir (Elkam et al., 1995, p 454), et du travail de Ivan Boszormenyi-Nagy (1973) sur les loyauts invisibles, lintrication systmique dans les relations trangnrationnelles, et le principe de lquilibre entre donner et prendre . Cette mthode thrapeutique de changement a t mise au point par Bert Hellinger, psychanalyste, dans les annes 1980, pour insuffler une dynamique de changement dans le systme familial ; une deuxime phase a eu lieu en 1994, avec le psychiatre Gunthard Weber et Bert Hellinger, appliquant les principes des constellations familiales au systme professionnel (Potschka-Lang, 2006, pp 21-40 ; communication personnelle, 2007) Hellinger, aprs avoir refus de mettre en place dcole de formation dlivrant un diplme de thrapeute de constellations familiales (Tenc, 2002, p 109), a cr il y a deux ans lcole Hellinger de constellations. Au vu de lexpansion rapide de cette pratique thrapeutique et des
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critiques formules par des participants sur lattitude de certains animateurs de sminaires de constellations, le Dr Gunthard Weber, travers linstitut WISL2, et dautres constellateurs renomms tels que Constanze Potschka-Lang, ont mis en place depuis plus 1999 des coles de formation, des critres de formation, de supervision et de suivi du travail de constellation, pour professionnaliser la pratique. Le suivi va lencontre des convictions de Bert Hellinger, pour qui le feedback et le suivi du client compromettraient les effets bnfiques dune constellation (Potschka-Lang, 2006, p 36-40).
3.2.
La psychognalogie
Nous nous arrtons un bref instant sur la psychognalogie, attitude de rflexion intgre dans la mthode des constellations, et qui apparat peu dans le travail en psychosomatique cit dans les sections prcdentes.
La psychognalogie est un mot cr par Anne Ancelin-Schtzenberger dans les annes 1980. Elle dfinit ainsi ce terme :
la psychognalogie est un art et un science. Cest une dmarche qui nous permet de comprendre et dutiliser au mieux notre hritage psychique, ou, si besoin est, de le transformer. Elle sappuie sur la psychanalyse tendue aux liens transgnrationnels et sur la technique sociopsychologique du gnosociogramme, arbre gnalogique augment des liens et des faits de vie importants . Ancelin-Schtzenberger (2007), p 11
Distinguons dabord la notion dinter et de transgnrationnel. La transmission intergnrationnelle est constitue de vcus psychiques labors, connus, entre gnrations se connaissant. La transmission transgnrationnelle est constitue dlments psychiques inconscients non labors, traversant lespace psychique sans appropriation possible , dune tche inacheve, entre gnrations parfois loignes (Ancelin-Schtzenberger, 2007, p 24 ; Fossion & Rejas, 2007, p 231). Ancelin-Schtzenberger (2007, p 25) souligne par ailleurs limportance de la prise de conscience, de la mise en sens de ces patates chaudes
WISL, Wieslocher Institut fr Systemiche Lsungen, est un institut de formations en thrapies systmiques constructivistes, et en thrapies bases sur les constellations; il est bas Wiesloch, prs dHeidelberg (Allemagne), et a t cr par le Dr Weber ; http://www.wieslocher-institut.com/institut/
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transgnrationnelles, le risque sinon tant de dvelopper un mal-tre, une maladie, daffronter un vnement tragique. Le travail de mise en sens passera par un travail de recherche dvnements marquants, de rptitions, de syndromes danniversaire, pour certains sur trois gnrations, pour dautres comme Ancelin-Schtzenberger sur quatre sept gnrations. Fossion & Rejas (2007) donnent un exemple de cette recherche de mise en sens et du travail thrapeutique associ, fait par S. Hirsch auprs des familles de survivants de la Shoah ; le traumatisme de la Shoah est pass de lindicible linnommable la 2me gnration, puis limpens la 3me gnration; la mise en sens ce fera par la reconstitution de lhistoire de la famille par les petits-enfants. Fossion & Rejas (2007, p 240) dsignent cela sous le terme ramorages informatifs . Ce travail de mise en sens pour clore un travail psychique inachev sur plusieurs gnrations se fera travers le gnosociogramme, arbre gnalogique reprenant les vnements marquants de la famille, les deuils non faits, les secrets, les attachements particuliers. Ancelin-
Schtzenberger (2007) met en place galement la mthode du psychodrame pour clore cette tche inacheve, en ayant une exprience kinsique, affective et corporelle, en travaillant partir des gnogrammes (ou gnosociogrammes). Ce travail de mise en sens a de nombreuses similitudes avec le travail des constellations, comme nous le verrons par la suite.
3.3.
Les rgles internes au systme familial
Commenons par donner les dfinitions du systme familial et des intrications, pour Bert Hellinger et les autres praticiens en constellations (Potschka-Lang, 2001, pp 17-29) :
Le systme familial : On distingue deux systmes familiaux : le systme dorigine et le systme actuel. Nous pourrions comparer le systme familial un mobile. Chacun de ses membres a une place. Si lun dentre eux devait tre exclu, tout le mobile se mettrait vaciller car tous sont lis et sinfluencent mutuellement. Le mobile est compos dun nombre dfini dlments. Un individu est lment dun systme ds lors quil subit de la part de ses membres ou exerce sur eux une influence dite systmique . Bert Hellinger dit quils sont gouverns par une mme conscience familiale . Les intrications napparaissent qu lintrieur de ce groupe bien dtermin.
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Les intrications : Des vnements tragiques branlent un systme familial et ont souvent pour consquence des intrications dont les effets se ressentent sur plusieurs gnrations. Dans ces cas-l, lintrication touche en gnral un jeune membre de la famille qui prendra sa charge le fardeau dun autre sans mme en avoir conscience. Par exemple, un enfant tombera gravement malade pour que lon se souvienne dun parent dont le destin a t tragique. Un individu endossera la culpabilit pour une personne appartenant une gnration antrieure, etc.
Bert Hellinger dcrit les rgles fondamentales quon observe dans tous les systmes familiaux, quil appelle ordres de lamour ; ces rgles, au nombre de quatre, sont largement inconscientes, mais on peut en observer les effets, positifs si elles sont respectes, potentiellement dvastateurs si elles ne le sont pas (Potschka-Lang, 2001, pp 30-35 ; 2006, pp 59-69, Hellinger, 2002, pp 551-553) : Dans un systme familial, tous sont lis les uns aux autres : lorsquun enfant nait, un lien trs fort se cre entre lui et sa famille, quelle que soit sa qualit ; ce lien, fondamental, est le gage de lappartenance la famille ; ce lien psychique la famille dorigine est si fort que lenfant voudra inconsciemment le maintenir tout prix, et peut mme tre prt sacrifier sa vie pour sa famille. Chacun a le mme droit lappartenance : quel que soit son comportement, son destin, aussi longtemps quun membre de la famille se souviendra de la personne, elle appartiendra au systme familial. Il arrive quune personne soit exclue, on oublie de penser elle (par exemple une femme morte en couches), son souvenir est refoul. Cependant, cette exclusion engendrera un dsquilibre dans le systme familial multignrationnel, et des intrications, quil faudra rparer. Chaque membre de la famille a sa place et son rang : il y a aussi exclusion lorsquun membre de la famille na pas la place et lestime qui lui reviennent par rapport son rang . Chacun doit avoir sa place, selon son ordre chronologique ; on inclut donc dans le systme familial les enfants morts-ns, pour quilibrer ce systme. Ce principe hirarchique vaut aussi pour les premiers conjoints ; sils sont exclus, gnralement lun des enfants du nouveau couple prendra leur place. Les membres exclus sont toujours reprsents : si ce nest pas le cas, un enfant peut sidentifier alors la personne exclue, exprimant des sentiments, adoptant des comportements qui ne sont pas les siens, allant mme jusqu suivre lexclu dans la mort.
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3.4.
Les principales dynamiques dans une constellation
Lexclusion, la non-considration engendrent des intrications, que lindividu garde adulte, par amour et pour satisfaire son besoin dappartenance, par loyaut envers une personne qui peut avoir plusieurs gnrations dcart avec lui (Potschka-Lang, 2001, pp 35-42). Bert Hellinger dcrit trois principales dynamiques dintrication, frquemment observes en constellation : Je te suis : cela signifie quune personne se sent pousse suivre un autre membre de son systme familial dans son destin ; cette dynamique est la survivance dune croyance archaque selon laquelle on peut rejoindre les disparus et les ramener la vie. Plutt moi que toi : lorsquun parent est dans une dynamique je te suis pour tenter de suivre un membre de sa famille dorigine, les enfants le ressentent. Inconsciemment, ils peuvent se dire : mieux vaut que je disparaisse que toi ; en se mettant ainsi au service de leur famille, ils se sentiront en harmonie avec elle. La dynamique plutt moi que toi est la consquence directe de la dynamique je te suis . Jexpie une faute personnelle ou une faute commise par un autre : lorsquun individu a caus un grand tort un autre, il se produit un dsquilibre dans cette relation. Inconsciemment, le coupable veut expier sa faute ; si ce nest lui, ce pourra tre lun de ses descendants. Le coupable ne pourra se librer quaprs avoir regard sa victime et sa culpabilit en face .
Le travail en constellation vise remettre en place ces ordres de lamour , en mettant jour les dynamiques et en dnouant les intrications apparaissant alors.
3.5.
Lutilisation en thrapie familiale
Lobjectif du travail en constellation est de donner une opportunit au patient dlargir ses choix, ses perceptions, son champ daction, en lui procurant un largissement du regard (Potschka-Lang, communication personnelle, 2008).
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Le travail consiste dnouer les intrications du systme familial qui empchent le client datteindre son objectif ; celui-ci peut tre par exemple de se sentir sa place, de lcher-prise sur le travail, ou de comprendre do vient la violence familiale.
Lobjectif pour la personne (dsigne par le client ) venant vers sa constellation, est de voir et de ressentir travers la constellation une nouvelle dynamique possible dans son systme au sujet de la situation qui lui pose problme, afin davancer vers le but quil recherche. Elkam (1995, p 456) dit qu au cours des cinq dernires annes de sa vie, Virginia Satir a dvelopp une version plus courte du travail de reconstruction familiale,[] centre sur certains problmes de survie en rapport avec les buts particuliers que le patient dsign se propose datteindre dans la vie . Il y a l une certaine similitude entre le travail de Satir et le travail en constellation. Lobjectif du praticien est de mettre jour les conflits dappartenance, de place dans la famille, les problmes potentiels de loyauts des personnes ou des vnements passs, les dsquilibres entre ce quon donne et ce quon reoit dans la famille, tout ceci empchant le changement et une dynamique plus saine du systme dans lequel volue le client. Les constellations se font gnralement en groupe de 12 40 personnes, mais peuvent galement se faire en individuel, laide de figurines.
Le client doit tre prt faire une constellation, affronter ce quil va voir des loyauts, des intrications inconscientes mises jour par la constellation. La prise de conscience de la dynamique dans laquelle on est intriqu saccompagne souvent dune dsillusion douloureuse (Potschka-Lang, 2001, p 48). Kutschera (2006, p 20), cardiologue et psychothrapeute, cite le cas dun client qui a mis six ans pour faire une constellation familiale et aller au-del de sa crainte dprouver encore la douleur de la perte de sa mre. Cet exemple, par ailleurs, souligne le fait que le travail en constellation vient trs souvent en complment dun travail thrapeutique (Kutschera, 2006, pp 41, 63 ; Potschka-Lang, 2001, pp 47-49), favorisant une prise de conscience, un changement intrieur. Le processus de transformation impuls par la constellation peut se drouler et voluer sur une priode assez large, de un deux ans. Cest pour cette raison quil nest pas conseill au gens de faire plusieurs constellations de faon rapproche, dans un intervalle infrieur trois mois.
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3.6.
Lutilisation en thrapie de maladie
Il est important de souligner que le travail en constellation sur une maladie ne vient pas se substituer une prise en charge mdicale, mais quil vient en complment. Hellinger (2002, pp 553-554, 2004, p 4) prsente les principes quil voit souvent apparatre dans les constellations autour dune maladie : La maladie reprsente souvent un membre exclu de la famille ; travers la souffrance quelle cause, la maladie force regarder et rintgrer la personne exclue ; La maladie peut reprsenter aussi une dynamique je te suis dans la mort, ou je meurs ta place ; La maladie rsulte dune intrication avec une autre personne de la famille, qui a pu mourir plusieurs gnrations auparavant ; Au niveau du systme, chacun a le mme droit dappartenance, quel que soit ce quil ait fait de rprhensible, mme si cela est contraire notre morale (chrtienne notamment).
Kutschera (2006, p 15) note galement comme rgle empirique base sur sa pratique, que, plus la maladie est srieuse, plus les intrications sont intenses, tout comme la loyaut au systme. Le potentiel thrapeutique est limit dans ces cas si importants, et il faut apprendre respecter ce qui ne peut tre chang dans ces situations. Lexemple dramatique que Hellinger (2003, pp 54-56) nous donne de la constellation de Dorothe avec la Mort, est une illustration de cela.
Kutschera (2006, p 14), comme Hellinger, nous met en garde cependant contre toute tentative de recette : le symptme, la maladie, peut apparatre avoir un sens ; il peut par exemple servir de soutien, ou permettre de suivre un proche dans la mort ; mais il a toujours un sens spcifique la situation du patient et des relations dans son systme.
3.7.
Le droulement dune constellation
Une constellation se droule gnralement en groupe, dans une grande salle, lors dun sminaire de constellations. Les participants au sminaire ne se connaissent gnralement pas. Certains viennent pour faire leur propre constellation, dautres sont des observateurs-
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participants : ils peuvent tre choisis pour reprsenter quelquun ou quelque chose dans la constellation de quelquun dautre. Les participants sont assis en cercle ; deux places lune ct de lautre dans le cercle sont rserves pour le constellateur et la personne qui veut faire sa constellation ce moment l. Le constellateur et la personne sassiront cet endroit en dbut de constellation, pour lentretien prliminaire. Cet entretien a pour but de cerner les objectifs de la personne sur la mise en place dune constellation pour elle. A lissue de cet entretien, le constellateur choisit les premiers lments mettre en scne pour cette constellation ; il demande ensuite la personne, dsigne par le terme client , de choisir dans lassistance des personnes qui vont reprsenter ces lments. Les participants sont libres daccepter ou de refuser dtre reprsentant. Le client, en les tenant par les paules, les place alors lintrieur du cercle, dans la position quil veut ; il ne leur fait pas faire de mouvement spcifique. Le client revient sa place, et vrifie quil est satisfait du placement des reprsentants. Les reprsentants sont alors concentrs sur leur ressenti, et peuvent se dplacer lentement, dans la position quils ressentent tre la meilleure ce moment l. Le constellateur observe les mouvements initis ; sil voit un blocage, il peut faire parler les reprsentants sur ce quils ressentent, leur faire dire des phrases spcifiques, pour reconnatre par exemple lexistence dune dynamique familiale bloquante et sen librer. Il peut aussi faire entrer de nouveaux reprsentants pour pallier ce blocage ; il le fait toujours avec laccord du client. Le constellateur demande galement rgulirement au client ce que ce quil voit se drouler en constellation peut lui voquer ; cela favorise les prises de conscience, et permet au constellateur dtre guid par le client dans son travail. Le constellateur peut galement se rasseoir prs du client pour une nouvelle phase dentretien, pour acqurir des informations supplmentaires au vu de ce qui se passe dans la constellation. La constellation se termine au bout dune heure maximum, quand, dans la mise en scne, les reprsentants ont tous trouv une place qui leur convient en relation avec les autres reprsentants, et que les intrications ont t visualises, identifies, et rsolues par des phrases et des mouvements des reprsentants. Le constellateur, en accord avec le client, dcide de la fin de la constellation. . Le constellateur peut faire suivre cela dun travail spcifique pour les reprsentants, si ceux-ci ont du mal sortir de leur rle. Aprs la fin de la constellation, il ny a gnralement pas de phase de questions / rponses entre le constellateur, le client, et les participants, sur ce qui sest pass dans la constellation. Lobjectif ici est de laisser le client en paix avec le travail intrieur motionnel et cognitif amen par la constellation.
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Quelques-unes des spcificits remarquables de cette mthode sont les suivantes : Un seul reprsentant de la famille a besoin dtre prsent ; Cela se passe sur un temps court (moins dune heure) ; Le constellateur ne recherche pas tout prix rsoudre toutes les intrications rvles par la constellation : si cela nest pas possible, cest que le moment ntait sans doute pas appropri (Kutschera, 2006, p 54) ; En moyenne, les gens font deux constellations par an ; Le suivi nest pas automatique ; il est effectu la demande de la personne.
Nous allons maintenant prsenter les spcificits du droulement dune constellation familiale et dune constellation autour dune maladie ou des symptmes associs ; nous prsenterons galement lapproche phnomnologique dune constellation.
3.7.1. Spcificits des Constellations familiales
Une personne qui pense quelle est intrique lintrieur de son systme familial, et que son bonheur ou sa sant est en danger, peut mettre en place une constellation. Dans une premire tape, le thrapeute, ct du client, le questionne sur la situation quil veut changer et le but recherch, ainsi que sur les vnements marquants pour lui, sa famille actuelle, sa famille dorigine, et sur les relations dans sa famille actuelle et sa famille dorigine ; les exclusions, les secrets sont galement recherchs. Cette tape est volontairement courte (maximum vingt minutes) : cela vite les intellectualisations et les interprtations du reste des participants ; cela aide aussi rduire la complexit et la confusion cre par la profusion dinformation.
Le client choisit lintrieur dun groupe [] ceux ou celles qui seront les reprsentants des membres de sa famille. Selon le problme ou le but recherch, la personne reconstitue sa famille dorigine ou sa famille actuelle, en donnant aux uns et aux autres une place et une orientation prcises. Il se dgage une image de la famille qui permet tous les participants de percevoir les intrications et les dynamiques caches. Le thrapeute recherche un dnouement lintrication en dplaant les reprsentants, sorientant pour cela lordre interne du systme. Il fait intervenir des personnages manquants, rend leur existence aux personnages exclus ou oublis laide de phrases ou de rituels, etc., jusqu ce quune nouvelle image de lunit familiale se dessine. Lobjectif est de rendre chacun sa place et de faire en sorte que nul ne
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ressente plus la ncessit dadopter une attitude compensatoire. La personne concerne intgre ce nouvel ordre et laisse agir limage dans son me. (Potschka-Lang, 2001, pp 17-29)
Outre des membres de la famille, les personnes peuvent tre prises pour reprsenter des vnements marquants tels que des guerres, des lieux, tels que le pays dorigine, en cas dimmigration ; ils peuvent galement reprsenter des choses plus abstraites, telles que la mort, lenvie, lespoir, la vie.
3.7.2. Approche phnomnologique

La phnomnologie occupe une place importante dans lapproche thrapeutique des constellations. La phnomnologie est une approche de la philosophie qui commence par l'exploration des phnomnes (c'est--dire ce qui se prsente consciemment nous), afin den saisir lessence. Dans une approche phnomnologique psychothrapeutique, le thrapeute se doit dtre le plus non-intentionnel possible, sans crainte, tout en tant extrmement prsent, dans le consentement inconditionnel de la ralit telle quelle se dvoile (Hellinger, 2002, pp 1323), pour saisir lessence et le sens de ce qui se passe.
Dans le droulement dune constellation, le constellateur, le client, et les reprsentants de la constellation ont chacun une approche phnomnologique (Hellinger, 2003, pp 246-249) : Le constellateur est compltement prsent et compltement dehors . Il est extrmement attentif ce qui se dit, ce qui se passe, ce qui se ressent tout au long de la constellation ; il entre dans la constellation mise en place pour ressentir ce qui se passe pour lui, il est en rsonance ; il peut mme parfois prendre un rle de reprsentant dans la constellation, tout en gardant un recul sur ce qui se passe (Kutschera, 2006, p 48). Le client choisit les reprsentants pour sa constellation et les place, en tant compltement prsent son objectif et aux reprsentants, sans intellectualisation. Le constellateur larrtera dailleurs quand il constatera que le client nest pas connect son ressenti, et lui demandera de le faire et de recommencer le processus de choix et de placement. Les reprsentants, quelques minutes aprs avoir t placs, ont des ressentis et des ractions qui semblent appartenir aux personnes quils reprsentent, jusqu parfois prsenter les mmes symptmes queux (nous avons personnellement vcu cette exprience plusieurs fois)
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De cette approche mergent ce que Hellinger appelle la ralit essentielle et des insights, en acceptant la ralit telle quelle est vue dans la constellation.
3.7.3. Spcificits des Constellations de symptme / maladie
Le travail en constellation autour dune maladie et de ses symptmes vise rquilibrer le systme du patient sans la maladie, ou proposer une intgration plus approprie de la maladie.
Le thrapeute, dans lentretien prliminaire la constellation, demande systmatiquement le diagnostic tabli par un mdecin, et la prise en charge mdicale existante. Il prcise galement que le travail en constellation peut complter la prise en charge mdicale, et non pas sy substituer.
Hellinger emploie parfois un reprsentant abstrait dans les constellations pour des clients voulant travailler sur leur maladie ; dans son livre To the Heart of the Matter (2003), il choisit de mettre en place un reprsentant abstrait, tel la mort, pour un seul des dix cas de maladie prsents. Cependant, dans la majorit des cas, il ne reprsente pas la maladie, ou son symptme dans la constellation. Cest vraisemblablement d au fait que Bert Hellinger est plus focalis sur une moindre reprsentation visuelle des diffrents lments du systme pour pouvoir, selon lui, laisser merger de faon plus intense les mouvements inconscients de lme. Dautres praticiens, comme Constanze Potschka-Lang, Stephan Hausner, les Dr Albrecht Mahr, Mathias Engel, Gunthard Weber, Ilse Kutschera (Kutschera, 2006), choisissent dans la majorit des cas un reprsentant pour la maladie et le symptme. Le reprsentant du symptme agit comme un baromtre, un superviseur pour le praticien en constellation, et active la comprhension du client sur lutilit du symptme dans son systme, sur la reprsentation quil en a. La constellation alors prsente la reprsentation visuelle, mtaphorique, de linteraction entre le symptme et le systme du client. Lobjectif est de trouver un nouvel quilibre dans le systme du client, sans quil y ait besoin du symptme. Le praticien et le client peuvent ensemble voir les effets des mouvements se passant dans la constellation sur le reprsentant du symptme ou de la maladie.
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La question en suspens autour de ces deux pratiques de mise en place de constellation autour dune maladie est de savoir ce dont le client a rellement besoin pour intgrer ce quil a visualis et ressenti en constellation.
3.7.4. Recherches
Peu de recherches en langue franaise ou anglaise ont t effectues ce jour sur le processus des Constellations systmiques. Citons cependant celles de Tenc, Law, et Schltter.
Tenc (2002) a effectu une recherche en Allemagne avec huit personnes ayant des troubles psychiques, dans le but de montrer lmergence de phnomnes originaux par la mthode des constellations familiales. Ses hypothses de recherche taient les suivantes : 1. La mthode sappliquerait aussi bien au systme familial dorigine quau systme familial actuel, pour dnouer des symptmes lis des identifications ou des loyauts invisibles transgnrationnelles. 2. La mthode serait particulirement approprie dans les cas de secrets de familles, de travail de deuil non effectu, de personnes exclues du systme familial ; elle permettrait de mettre en vidence ces liens, travail qui prendrait plus longtemps par dautres mthodes. 3. Les enchevtrements seraient reconnus et rsolus par le systme de rituels des constellations.
La premire hypothse est confirme dans les huit cas de ltude. La deuxime hypothse semble trs valide : des secrets, des identifications, prvisibles partir du travail du gnogramme, sont confirmes. La troisime hypothse nest pas confirme cependant : il na pas t possible dtablir un lien de cause effet entre lutilisation de rituels pour reconnatre et rsoudre les enchevtrements mis jour dans la constellation, et une amlioration psychique du patient. Tenc conclue quon ne peut attribuer une telle amlioration ce processus thrapeutique de rituel. Nous notons que Tenc na pas tudi le niveau dlaboration des participants sa recherche, leur capacit de symbolisation, et comment cela peut influer sur le rsultat dune constellation.
Law (2005), dans le cadre de son mmoire de M1 lIED de Paris 8, a effectu une recherche sur les cas de constellation prsents lors dun sminaire dune journe de constellations
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familiales en Polynsie, pour comprendre comment cette thrapie en groupe peut aboutir une dimension de rsolution systmique, et comment un groupe de gens qui ne se connaissent pas peuvent travailler sur des problmatiques familiales importantes. Ses hypothses de recherche taient les suivantes : 1. Lors dune sance de constellations, lmotion exprime sera importante et guidera lintervention du thrapeute. 2. Le travail de constellation va amener les participants un point de vue systmique et fera merger une problmatique qui touche dautres membres de la famille. 3. Le partage de lexprience des constellations au sein des systmes participants et animateurs entrane des phnomnes de rsonances.
Les premire et troisime hypothses sont valides, Law soulignant limportance du phnomne de catharsis pour librer les nuds motionnels souvent inconscients, et pour guider laction du thrapeute. Le travail sur la troisime hypothse est particulirement intressant, cette demande de ressenti aux participants ntant gnralement pas formule la fin dune constellation, afin de ne pas troubler ce qui vient de se passer dans cette constellation.
Une recherche sur le phnomne de perception reprsentative lors des constellations a t effectue par Peter Schltter en 2005, dans le cadre dune thse. La perception reprsentative est la facult, pour les reprsentants en constellation, dprouver des sensations physiques et mentales corrles avec le systme constell. Cette perception reprsentative touche le corps plus que lintellect, cest pour cette raison que le constellateur impose des limites lexpression verbale des participants, pour limiter lintervention des structures cognitives (Hell, 2006).
Le sujet de la thse de Schltter tait dapporter un dmenti empirique laffirmation ce que vivent les reprsentants lors dune constellation est le fruit du hasard . Cette recherche sest faite dans un cadre exprimental, avec 250 personnes. Le rsultat de cette recherche dmontre que les ractions des reprsentants, issus dune mme culture occidentale, sont trs semblables quelque soit le reprsentant, pour une mme configuration de constellation, la mme place dans cette configuration. Le dmenti laffirmation prcdente est donc fait. Schltter en conclut quil doit exister une sorte de langage des positions que nous avons d apprendre interprter, intuitivement, depuis notre plus jeune ge.
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Les dtails de la mthodologie de recherche et des rsultats sont consultables dans Constellations systmiques : pratiques et perspectives , (Potschka-Lang et Engel, 2006), et les rflexions autour de ce sujet dans le mmoire de Hell (2006).
3.8.
Leffet dune constellation
Hellinger (2002, pp 561-563) se refuse demander du feedback au client sur leffet de sa constellation. Il lui suffit davoir ressenti au moment de la constellation si ce qui se passait tait juste ; son but nest pas de faire disparatre un symptme, mais de parvenir ce que le client se sente sa place dans sa famille . Pour lui, ce serait de la curiosit mal place de senqurir a posteriori de leffet dune constellation, ayant le sentiment quil se mettrait entre la personne et son destin, son me.
Cette position a soulev de nombreuses critiques, et dautres praticiens en constellation renomms adoptent un point de vue diffrent, prnant un suivi quand la personne le demande, et des recherches sur lefficacit de cette mthode (Potschka-Lang et Engel, 2006, pp 36-40). A titre dexemple de louverture des praticiens au travail critique sur leur pratique, larticle de Gurevich (2006, pp 50-53), constellateur amricain, dans la revue internationale des constellations systmiques The Knowing Field dresse une liste des effets ngatifs possibles des constellations (comme il en existe dans toute mthode thrapeutique) et recommande certaines actions pour se prmunir de ces effets.
3.8.1. Recherches
De la mme faon que sur le processus, un nombre relativement restreint de recherches ont t effectues ce jour sur lefficacit des constellations systmiques. Potschka-Lang et Engel (2006, pp 273-287) relatent quelques unes de ces recherches statistiques, dont nous donnons le rsum ici.
Le psychologue Gert Hppner a men en 2001 avec 86 volontaires lune des premires tudes sur lefficacit du travail de constellation familiale, reposant sur trois hypothses de recherche :
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1. Il existe un lien entre ltat de sant psychique dun individu et limage intrieure quil se fait de sa famille et de lui-mme. 2. Faire reprsenter sa famille dorigine dans une constellation a un impact positif sur la sant psychique actuelle dun individu et limage quil a de lui-mme. 3. La mise en place dune image de solution la fin dune constellation a une fonction thrapeutique importante.
Les rsultats sont les suivants : 1. Il a t constat de nettes amliorations dans ltat du client, amliorations statistiquement significatives 2. Des amliorations de ltat du client interviennent ds que sa situation familiale est reprsente dans la constellation, sil prend conscience des dynamiques agissant sur le systme, et ce, mme avant quune image de solution ne soit trouve.
Constanze Potschka-Lang et Estelle Brun, en Master 2 de psychologie clinique Psychoprat Lyon, en 2004, ont effectu une recherche sur 18 participants, reposant sur deux hypothses de recherche : 1. Les constellations familiales permettent de mettre en lumire des intrications transgnrationnelles ngatives, jusqualors occultes, et de les rsoudre. 2. La qualit des relations entre les membres de la famille samliore aprs une constellation.
Les participants ont rpondu un mme questionnaire sur trois priodes : avant la constellation, peu aprs la constellation, et trois cinq mois plus tard.
Les rsultats de cette recherche sont les suivants : Quatre fois plus de personnes quau dbut ont dclar avoir acquis le sentiment quelles ont leur place dans la vie et dans la famille Une grande majorit des personnes ayant, avant la constellation, limpression de porter le fardeau dun autre, ou bien dprouver des sentiments dont ils ne sexpliquaient pas la cause, nont plus cette impression aprs la constellation. Une majorit des participants atteint dun trouble du comportement alimentaire dclare, quelques mois aprs la constellation, mieux accepter leur pathologie quavant la constellation, alors que le trouble alimentaire ntait pas le sujet de la constellation.
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Lamlioration de la qualit des relations entre les membres de la famille sest amliore, pour la famille actuelle principalement.
Une grande partie de ceux qui pensaient spontanment des aspects ngatifs de leurs parents, parviennent en avoir une image plus positive aprs la constellation. Les relations avec les deux parents voluent positivement, avec une progression plus marque long terme avec la mre.
Potschka-Lang conclut que ltude confirme que les constellations familiales agissent plusieurs niveaux, et peuvent avoir pour effet secondaire notamment dinfluer positivement sur un symptme, tel le trouble du comportement alimentaire.
Le Dr Langlotz, psychiatre, en 2005, a men une tude sur 35 participants suite ses sminaires de constellation, partir du questionnaire VEI, utilis en Allemagne en psychiatrie clinique et pour des tests de personnalit. Le contrle effectu au bout de deux mois a rvl pour lensemble du groupe une amlioration significative , aprs, pour certains dentre eux, une phase de dstabilisation, qui leur avait paru utile (cette phase de dstabilisation temporaire est relate par tous les praticiens en constellation que nous avons rencontrs). Pour les clients souffrants de troubles psychiatriques et intgrs dans cette tude, lamlioration a t la plus spectaculaire. Cette amlioration, pour ces clients comme pour les autres du panel, sest maintenue, et parfois sest accentue, lors des contrles ultrieurs effectus deux et quatre mois .
Aucune recherche scientifique na t effectue sur leffet dune constellation sur lvolution de maladies chroniques. Cependant, plusieurs articles et les livres de Hellinger (2002) et de Kutschera (2006) mentionnent les rsultats de quelques cas de travail sur des maladies chroniques en constellations. Ces rsultats ont t apports spontanment au praticien par les malades quelques temps aprs leur constellation, et sont mentionns dans la section 3.6 Utilisation en thrapie de maladie .
Le Dr Brigitte Essl, mdecin homopathe et psychologue, publie en 2006 un article dans The Knowing Field sur lapplication de son travail en constellation des maladies chroniques. Les points cl que nous relevons de son article sont les suivants : Elle fait lhypothse quune information sur un traumatisme reste actif pendant plusieurs gnrations, par lintermdiaire de la capacit de lenfant, dans ses deux
50
premires annes de dveloppement, absorber les informations silencieuses , non verbales du systme familial, dont linformation sur le traumatisme. Les effets des constellations apparaissent mme sur les personnes non prsentes durant la constellation ; elle cite cet effet deux cas denfants ayant des maladies chroniques, pour lesquelles les parents ont fait une constellation pour leurs enfants, sans quils soient prsents. Les parents ont travaill sur leurs systmes familiaux respectifs, qui sont ceux de lenfant ; cest sans doute la raison pour laquelle il y a eu un effet. Elle constate une varit spcifique denchevtrements lis des maladies : je te suis dans la mort , plutt moi que toi [ mourir], je prends ton destin (par exemple, par une identification au destin du bourreau ou de la victime) ; les identifications peuvent tre duelles (identification au bourreau et aux victimes). Elle constate galement quun mouvement interrompu vers la mre pendant la priode pr-verbale de lenfant (lien symbiotique rompu par exemple quand lenfant reste longtemps en couveuse) apparat aussi souvent dans les constellations sur des maladies chroniques. Elle traduit ces enchevtrements (intrications) comme des rponses inconscientes des patients des vnements traumatiques ancestraux, enchevtrements contribuant la maladie, symbole de drames intrieurs. Le travail thrapeutique en constellation, adressant ces parties caches de notre vie, donne une impulsion de soin notre systme individuel.
3.9.
Conclusion
a de multiples origines : les
La mthode des constellations, initie par Bert Hellinger,
loyauts invisibles (Boszormenyi-Nagy), les reconstructions et les sculpturations (Satir), le psychodrame et la psychognalogie (Ancelin-Schtzenberger). Cette mthode sert travailler sur les phnomnes intrapsychiques associs aux intrications transgnrationnelles prsentes dans les systmes familiaux, et vise identifier puis reconnatre les dynamiques familiales associes ces intrications, ce qui permettra de mettre en place une solution plus approprie. La constellation a un effet mtaphorique, tout comme les sculptures de Onnis : le patient/client voit et ressent les mouvement de lme , la place du symptme, les loyauts invisibles. Limage intrieure du client volue galement grce aux changements que vivent les reprsentants. Cest ainsi quil peut modifier son rapport aux autres et agir diffremment dans
51 La mthode des constellations donne une
lexistence (Potschka-Lang, 2006, p 87).
impulsion pour provoquer un changement intrieur et une restructuration du systme du client. Loriginalit de la mthode des constellations provient de plusieurs facteurs: travail avec des adultes, dans une perspective transgnrationnelle (famille dorigine sur plusieurs gnrations et famille actuelle) ; travail individuel (nul besoin davoir sa famille avec soi) ; travail sur une sance, avec un suivi la demande du client uniquement. Le travail en constellations sur des maladies chroniques est effectu depuis plusieurs annes par les constellateurs, en complment du travail mdical; des constatations empiriques ont t faites (prsence dun traumatisme sur plusieurs gnrations, exclusion dun membre de la famille, intrications complexes), mais aucune recherche na t effectue sur la spcificit potentielle du processus et du rsultat.
4. Efficacit des psychothrapies

Nous nous inspirons ici de la thse de Nathalie Duriez (2007, pp 99-186). Notre recherche se concentre sur lefficacit, vue du client, de la mthode des constellations systmiques, dans le cadre dun travail sur des maladies chroniques. Nous allons tout dabord prsenter comment les recherches ont volu sur lefficacit des psychothrapies, et comment la mthodologie de travail sur tude de cas saffirme aujourdhui. Ensuite, nous prsenterons les diffrents facteurs influenant les rsultats thrapeutiques. Dans notre recherche, nous nous attacherons voir lesquels de ces facteurs ont influ, du point de vue du client.
4.1.
Historique
Il y a quatre priodes de recherche sur lvaluation des psychothrapies (Goldfried et Wolfe, 1996) : De 1950 1960 : recherche sur lefficacit de la thrapie, en ne prenant pas en compte le type de thrapie et la nature du problme dont souffre le patient. Eysenk (1952), partir de recherches defficacit sur la pratique psychanalytique, conclut une corrlation inverse entre la gurison et la psychothrapie. Cette conclusion sera critique, pour ouvrir la voie des recherches bien plus contrles ;
52
De 1960 1980 : les recherches se focalisent sur la recherche de la thrapie la plus efficace pour un type de troubles ; titre dexemple, nous citons comme exemple de recherche le travail montrant lefficacit suprieure de la thrapie comportementale et cognitive pour le trouble boulimique (Elkam et al., 2007, pp 388, 391) ;
De 1980 1990 : par souci de rigueur mthodologique, les chercheurs demandent aux thrapeutes participant la recherche de suivre la lettre les manuels de thrapies ; les tudes sont effectues sur le modle mdical ; les cas de recherche sont trs contrls, sous formes dessais randomiss, mais peuvent perdre de leur naturel , offrant alors une comparaison limite avec la ralit clinique des psychothrapies ;
De 1990 maintenant : les chercheurs travaillent sur un autre paradigme de recherche, lidentification des processus de changement chez les patients, et lanalyse des actions du thrapeute qui amnent ces changements (Duriez, 2007, p 102). Lheure est maintenant la recherche sous forme dtude de cas, analysant de faon personnalise lintervention thrapeutique, partir dune valuation initiale du problme et du patient. Nous situons notre recherche actuelle dans ce paradigme.
Ces quatre priodes ont contribu amliorer la mthodologie applique la recherche de lefficacit des psychothrapies, et prendre en compte des variables ngliges auparavant, les caractristiques du patient et du thrapeute, et leffet de linteraction thrapeute-patient (Thurin, 2005).
Dans la mthode thrapeutique des constellations, le patient est en moyenne une heure en contact thrapeutique (c'est--dire en travail sur son propre cas) avec le thrapeute. Cest pourquoi il nous a sembl judicieux de nous focaliser principalement sur le vcu du patient, et donc sur les recherches concernant le rle du patient dans lefficacit des psychothrapies ; nous donnerons galement un aperu du rle du thrapeute, du processus thrapeutique, de laffiliation thrapeute-patient sur cette efficacit, en montrant les spcificits du rle du thrapeute dans les constellations.
53
4.2.
Considrations mthodologiques de la recherche sur lefficacit des psychothrapies
Il est important dexplorer les cinq dimensions proposes par le modle dElliot (1991) (cit par Duriez, p 108) avant darrter son choix pour une mthode de recherche.
Qui dcrit le processus ? Le client, le thrapeute, ou le chercheur ? Qui fait lobjet de la recherche ? Le client, le thrapeute, ou la dyade ? Quels sont les aspects du processus qui sont analyss ? Quelles sont les caractristiques de la communication observes ? Le contenu, laction, le style, ou la qualit ?
Quelle est lunit tudie ? La phrase, lintervention, le thme, les tours de parole, les squences de la sance, les diffrentes tapes de la thrapie ou lensemble de la thrapie ?
Quel est lobjectif de ltude ? Comprendre le contexte, le processus thrapeutique ou limpact de la thrapie ?
Nous verrons dans la partie Mthodologie de ce mmoire comment nous rpondons ces questions, et quel choix de mthode de recherche en dcoule.
Fonagy (2000) prsente trois types de stratgies de recherche : les tudes sur un cas unique, les essais contrls et randomiss, et les essais ouverts.
Dans les tudes sur un cas unique, laxe de recherche se situe sur le patient individuel plutt que sur un groupe moyen, mme quand cest un groupe de patients qui est tudi. Linconvnient de cette recherche est la non-gnralisation, sauf identifier la rplication au cas par cas (recherche de rgularits partir de fonctionnements, de processus individuels), plutt que sur lagrgation des cas (recherche de rgularit de leffet dun dterminant sur un ensemble de cas mlangs, avec le risque dannuler des diffrences actives) (Thurin, 2005).
Comme le souligne Duriez (2005), les essais contrls randomiss prsentent plusieurs problmes : On peut difficilement envisager des groupes contrle, pour des raisons thiques ; Ces essais sont coteux ; Les rsultats ne peuvent tre gnraliss ;
54
Cela ne tient pas compte de la prfrence des patients pour une certaine forme de traitement.
La mthodologie des essais ouverts est intermdiaire entre celle du cas unique et celle de lessai contrl randomis. Bien que l'entre dans le traitement puisse tre rgie par des critres stricts, il n'y a aucun groupe de contrle ; cette mthodologie dtude, plus naturaliste, inclut frquemment la comparaison de traitements thrapeutiques diffrents pour le mme trouble. Si lensemble des donnes est suffisamment important ce qui est rarement possible, il peut tre possible de tirer des conclusions au sujet de la valeur relative des traitements, mme en l'absence dune affectation alatoire.
Thurin (2005) quant lui, estime que la recherche sur lvaluation des psychothrapies doit se centrer sur la clinique relle, en tenant compte de lexpertise du thrapeute et de la personnalit du client. Elle peut ensuite tre complte par des tudes en laboratoire. Thurin demande quil y ait dans ces recherches: Une valuation des changements intra-sujets, suivant une perspective longitudinale, en dcrivant les processus majeurs et les rsultats ; Une tude de cas cliniques, avec un suivi clinique systmatique ; partir des hypothses gnres ainsi, on pourra entamer une recherche plus grande chelle.
Thurin prconise galement que ces recherches sur lvaluation des psychothrapies rpondent une question relle des cliniciens. Une considration complmentaire prendre dans la mthodologie de recherche est la prsence dune collaboration active du thrapeute la recherche. Duriez (2007, pp 109-110), citant les recherches de Sandberg (2002), Vachon et al. (1995), et Shelhav (1980), note que les rticences des thrapeutes participer un projet de recherche sont multiples : absence de temps, connaissance insuffisante de lutilisation des mthodes statistiques sophistiques, respect de la confidentialit des sances, et crainte que la recherche ninterfre dans le processus thrapeutique. Nous verrons dans la partie Mthodologie comment nous avons pu rpondre ces rticences.
55
4.3.
Les facteurs de changement communs aux thrapies familiales, et les facteurs spcifiques
Duriez (2007, p118), citant Sprenkle et Blow (2004), note que lon recense cinq lments communs aux diffrentes approches de thrapie familiale : La conceptualisation des relations ; La psychothrapie concerne lensemble du systme auquel appartient le patient ; Lalliance thrapeutique doit se faire avec lensemble du systme ; Le travail se fait au niveau comportemental, cognitif, affectif ; Le travail est fond sur lexploration de lexprience du patient et de son systme.
Dans lapproche des constellations systmiques, nous retrouvons ces cinq lments : Conceptualisation des relations partir de la mise en place spatiale des relations intra et trans gnrationnelles. Le systme analys est le systme de la famille actuelle et de la famille dorigine du patient, ainsi que les vnements marquants pour le patient, sa famille actuelle et sa famille dorigine. La maladie est galement reprsente dans ce systme. Lalliance thrapeutique se fait avec le patient, et lensemble du systme travers le patient, dans un premier temps travers lentretien, puis en lui demandant lautorisation dinclure les lments de son systme dans la visualisation de sa constellation, et en lui demandant rgulirement leffet de la constellation sur lui. Le travail se fait en deux temps : pendant la constellation, il se fait de faon prioritaire aux niveaux cognitif et affectif ; ceci inclut les changements de perception intrieure; et aprs la constellation, sur les trois niveaux, comportemental, cognitif, et affectif, le niveau comportemental tant la rsultante du travail sur les niveaux cognitif et affectif. Le travail, phnomnologique, est de fait fond sur lexprience, le vcu du patient ; il ny a pas ou peu dinterprtation.
Sexton et Ridley (2004), cits par Duriez (2007), insistent sur le fait que lexplication du changement ne peut tre fonde uniquement sur les facteurs de changement communs aux thrapies familiales, mais doit se reposer galement sur une connaissance fine du modle de changement propos par lapproche thrapeutique spcifique. Pour cela, ils introduisent les notions de modrateurs et de mdiateurs.
56
Les modrateurs sont les variables antrieures lintervention thrapeutique qui auront un impact sur le traitement. Elles spcifient pour qui et dans quelles conditions le traitement thrapeutique sera efficace (Duriez, 2007, p 124) ; ce sont les conditions du changement. Les mdiateurs sont les diffrents mcanismes permettant dobtenir des changements. Dans le cadre des constellations systmiques, les modrateurs sont par exemple le contexte de groupe de la thrapie, le type de problme prsent, les donnes mdicales et sociales. Dans le mme cadre, les mdiateurs pourraient par exemple tre la reconnaissance des dynamiques apparaissant pendant la constellation, tel que les dynamiques je te suis , ou plutt moi que toi .
Un modrateur nest pas corrl avec le traitement thrapeutique, il y est antrieur, alors que le mdiateur est corrl avec ce traitement, il se produit pendant le traitement.
Sexton, Alexander et Mease (2004), cits par Duriez (2007, p 125) ont identifi six mdiateurs, agents susceptibles de produire un changement dans une thrapie familiale: la nouvelle dfinition du problme prsent (recadrage) ; la rsolution dimpasse, lalliance thrapeutique, la rduction de la ngativit au sein des sances, lamlioration des comptences interactionnelles ou comportementales, la conformit au traitement. Cependant, les modrateurs et mdiateurs restent dcouvrir, pour reprsenter la complexit des mcanismes de changement.
Dans la suite, nous faisons la revue de certains de ces modrateurs et mdiateurs, considrs comme facteurs cl du rsultat thrapeutique par Lambert et al. (1992, cit par Duriez, 2005, p 114) : Les caractristiques du patient et du thrapeute (modrateurs) ; Les caractristiques du processus thrapeutique et lalliance thrapeutique (mdiateurs).
4.4.
Les caractristiques du patient
Selon ltude de Lambert (1992) cit par Duriez (2007), les variables qui proviennent des patients expliquent 65% des rsultats thrapeutiques . Les caractristiques des patients peuvent tre externes (par exemple le rseau damis), ou internes (par exemple lempathie), invariantes (par exemple le sexe), ou volutives (par exemple le degr de motivation),
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psychologiques ou biologiques. Lintrt des chercheurs porte maintenant sur linteraction entre ces variables du client et les variables du traitement propos (par exemple thrapie en groupe). Nous situons notre recherche dans ce cadre.
Nous prsentons ici la synthse des rsultats de deux recherches mentionnes par Duriez (2007) sur les caractristiques du patient.
Modle de Hanna et Ritchie (1995) :
Ils dfinissent sept habilets du patient jouant un rle dans le changement en thrapie : 1. Le sentiment quun changement est ncessaire ; 2. Le patient doit accepter de vivre les difficults et lanxit que pourront apporter la thrapie ; 3. La conscience : Le patient est capable didentifier les cognitions, affects, comportements et relations familiales et interpersonnelles ncessitant un remaniement ; 4. La confrontation du problme, en dpit des peurs et des ractions dvitement ; 5. Leffort, c'est--dire le dploiement de ressources pour changer, une intention, une volont y tant associes ; 6. Lespoir dune amlioration ; 7. Le support social, incluant la relation thrapeutique.
La rsistance des patients serait un manque dans ces habilets.
Modle de Tallman et Bohart (1999) :
Pour eux, le client est lartisan principal de sa gurison : par un processus de pense gnrative (je pense, puis jexplore des possibilits, puis jexprimente, puis je change de comportements), le client en thrapie, comme dans la vie courante, rflchit son problme, explore les possibilits de rsolution, en fait lexprience intrieure et extrieure par le retour de lenvironnement, et change. Pour Tallman et Bohart, la capacit dauto-gurison des patients est le principal facteur de changement, les thrapeutes tant souvent superflus.
58
4.5.
Les caractristiques du thrapeute
Duriez (2007) explore quatre caractristiques du thrapeute qui peuvent intervenir dans le processus thrapeutique : son exprience, son expertise, le changement intrieur durant la thrapie, et lutilisation de son propre self par le thrapeute.
Lexprience du thrapeute aurait de limportance dans certaines situations difficiles, pour lesquelles les thrapeutes sont plus prpars les aborder.
Lexpertise du thrapeute, dfinie comme telle car le thrapeute est reconnu comptent et efficace par ses pairs, est caractrise par plusieurs facteurs : Sa capacit communiquer son client son respect ; Son dsir de laider ; Sa comptence laider, dveloppe par la rsilience personnelle des expriences prcoces et des relations familiales ; Sa capacit comprendre et conceptualiser lexprience subjective unique du client Sa sensibilit au monde interne des autres ; Sa capacit tablir, maintenir, restaurer lalliance thrapeutique avec le client ; Sa capacit sengager motionnellement ; Sa comprhension profonde de la souffrance humaine ; Son attention au processus thrapeutique plutt qu son rsultat ; Son rseau de pairs layant soutenu dans son apprentissage du mtier ; Son travail dans plusieurs lieux thrapeutiques.
Ces facteurs se retrouvent dans trois domaines : Le domaine cognitif : apprentissage et curiosit constante de la complexit humaine ; Le domaine motionnel : bonne sant mentale, et bonne rceptivit motionnelle interne et aux autres ; Le domaine relationnel : grande capacit collaborer avec le client, en recherchant lintensit et la profondeur dans la relation.
59
Le changement intrieur du thrapeute, son dveloppement personnel, va de pair avec son dveloppement professionnel ; ce quil vit dans le processus thrapeutique le transforme, pour un constant remaniement de sa vision du monde, des autres, et du relationnel.
Le concept de self est une manire dtre au monde, qui volue en fonction de linteraction avec lenvironnement. Il sagit dun processus permanent, qui se dploie aux frontires de lintrapsychique et de linterpersonnel et qui se dveloppe surtout lorsque la situation ncessite des ajustements crateurs (Duriez, 2007, p 127). Pour travailler de faon approprie selon lapproche systmique o lobservateur, ici le thrapeute, fait partie du systme, le thrapeute doit bien se connatre et savoir comment sa propre histoire influence son approche clinique. Le processus thrapeutique provoque des rsonances chez le thrapeute, et le thrapeute et son client voluent de concert. Virginia Satir (1975) cite par Duriez (2007), dit que le changement commence en apprenant comprendre les composantes de notre self pendant le processus thrapeutique.
4.6.
Le processus thrapeutique
Le changement, selon lcole de Palo Alto, se ferait grce des moments dintensit motionnelle crs par le processus thrapeutique. Ces moments creraient une rupture dquilibre (cf Prigogine plus haut), une sorte demballement et de bascule vers une restructuration du systme, que ce soit le systme de chaque individu impliqu dans le processus thrapeutique (clients et thrapeutes), ou les systmes thrapeutiques et familiaux (Duriez, 2007, pp 140-142). Ces tous petits riens thrapeutiques , mergences de moments chaotiques [crs] au hasard de connexions inconscientes imprvisibles , apparaitraient notamment grce au recadrage du symptme dont il est question dans la thrapie, arrivant par exemple par lusage dimages et de mtaphores. On peut ici faire un parallle avec le processus thrapeutique des constellations systmiques, qui, linstar des sculpturations de Onnis, cre des objets mtaphoriques visant restructurer limage intrieure inconsciente du systme par le client. La question reste de savoir quelles mtaphores ont cr une restructuration, sachant que cela est trs spcifique au contexte du client et de la relation thrapeutique.
60
4.7.
Lalliance thrapeutique
Lalliance thrapeutique est considre comme un facteur essentiel de lefficacit dune thrapie ; Lambert et al. (1992) considrent que la relation thrapeutique explique 40% des rsultats. Laffiliation, mergence dune relation entre la famille (mais aussi le client, dans une rencontre individuelle) et le thrapeute, est une rencontre entre deux systmes (celui du client et du thrapeute) ayant des points de vue a priori diffrents sur le problme traiter (Duriez, 2007, p 159). Laffiliation peut tre instantane, du fait du charisme du thrapeute et de louverture de la famille, et la restructuration du systme peut se passer ds le premier entretien, simultanment aux interventions daffiliation (Minuchin, 1981, cit par Duriez, 2007, p 160). Nous voyons ici un parallle faire avec ce qui se passe dans un sminaire de constellations systmiques : lentretien entre le constellateur et le client est limit dans le temps (vingt minutes maximum) et le travail de restructuration est abord immdiatement aprs. Laffiliation sest vraisemblablement mise en place alors ; cest sans doute d aux caractristiques du client et du thrapeute, mais aussi au fait que ceci se fait en groupe, sur un trois jours, ce qui a permis chacun de ressentir la pertinence de lintervenant et de lintervention. Cet aspect pourrait faire lobjet dune autre recherche.
Duriez (2007, pp 170-171) insiste particulirement sur le caractre volutif de laffiliation, dpendant du moment, de la spcificit des systmes du client, du thrapeute et de leur interaction. Laffiliation russie, en constante volution, est cratrice de nouveaut, de nouvelles hypothses, de nouvelles significations, reprsentations du monde, que ce soit pour le client ou pour le thrapeute, engendrant des actions de part et dautre des actions, qui vont nouveau nourrir les systmes du client et du thrapeute et les faire voluer. Duriez parle ici de la thrapie de famille, mais cela, notre avis, peut sappliquer galement au travail thrapeutique individuel men en constellation3.
Individuel car aucun membre de la famille nest prsent durant la constellation dune personne, mme si le travail thrapeutique seffectue alors sur le systme familial.
61
4.8.
Conclusion
Les recherches sur lvaluation de lefficacit des psychothrapies ont volu dune approche globale, statistique, centres sur la mthode thrapeutique et le symptme soigner, une approche plus spcifique par des tudes dtailles de cas, et une prise en compte beaucoup plus fine du patient, du thrapeute, du processus thrapeutique et de laffiliation thrapeutepatient. Ceci a permis de recentrer les recherches sur lefficacit relle des thrapies en milieu naturel, cest--dire clinique ici. La recherche sest galement penche sur la mise jour de facteurs communs et de facteurs spcifiques defficacit pour les thrapies ; ces facteurs peuvent tre regroups en deux classes : les modrateurs et mdiateurs du changement. Nous verrons dans le chapitre Mthodologie comment nous intgrons cette volution dans notre recherche, et nous identifierons des modrateurs et mdiateurs de changement dans nos tudes de cas.
5. Conclusion
Nous avons vu les points suivants dans ce chapitre consacr aux les perspectives thoriques associes notre thme de recherche : Toute maladie, mme physique, peut tre considre comme psychosomatique ; Il est important de considrer la perspective individuelle de la personne malade sous plusieurs angles : sa personnalit, son systme biologique, motionnel et ses mcanismes de dfenses, ses stratgies de coping, son vcu corporel, psychologique et temporel de la maladie ; Il est important galement de prendre en compte le systme supra individuel ; Les thrapies systmiques sur les maladies psychosomatiques, intgrant ces perspectives, prennent en compte du systme inter-gnrationnel (parents-enfants), mais nous semblent sarrter au travail sur les enfants tant encore dpendants de leurs parents, et non au travail sur les adultes ; Une mthode thrapeutique originale dOnnis intgre la mise en place de sculptures dans le travail sur la maladie, outil mtaphorique permettant un changement intrieur et un changement du systme ;
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La mthode des constellations, employe en complment de la prise en charge mdicale de maladies ou de symptmes associs, a de nombreuses similitudes avec la conception psychosomatique dOnnis et sa technique de sculptures du temps ; cest un travail systmique effectu avec des adultes, dont lobjectif est le changement de dynamiques transgnrationnelles limitantes. Pour linstant, peu de recherches ont t faites sur cette mthode thrapeutique, et aucune na t effectue sur lutilisation de cette mthode pour le traitement de maladies chroniques.
Nous avons donc trouv opportun deffectuer une recherche exploratoire au sujet des effets de la mthode des constellations sur lamlioration de maladies chroniques dadultes, en suivant la prconisation actuelle sur lvaluation de lefficacit des psychothrapies, c'est--dire, une recherche partir de cas isols, pour identifier les modrateurs et mdiateurs du changement propres au thrapeute, client et au processus thrapeutique. Nous adoptons dans cette recherche une perspective phnomnologique centre sur le client.
63
B. Mthodologie de recherche 1. Problmatique et question de recherche

1.1. Historique de la problmatique
Tenc (2002) avait dj signal la volont des constellateurs de favoriser des recherches sur les constellations. En 2006, le Dr Gunthard Weber, psychiatre allemand, animant des constellations depuis plus de 20 ans, et ayant crit de nombreux livres ce sujet, lance un projet de recherche international pour mieux comprendre laide que les constellations systmiques peuvent apporter lamlioration de maladies chroniques et des symptmes associs, et publier sur ce sujet. Ce projet est nomm SISC pour Symptom and Illness Systemic Constellations research project . Nous utiliserons cet acronyme dans la suite de notre prsentation.
En avril 2007, nous rencontrons Constanze Potschka-Lang ; celle-ci est sollicite par Le Dr Weber pour participer la recherche SISC, et elle nous propose de participer avec elle cette recherche. Jusqu juillet 2007, cette recherche reste dans ses prmisses, cause de la complexit du sujet, du peu de thorisation faite sur le sujet constellations et symptmes , ceci rendant difficile la formulation dhypothses pour une recherche quantitative. Le dpartement de psychologie clinique de luniversit de Heidelberg (Allemagne), et le dpartement de sociologie de luniversit de Jena (Allemagne), qui financent en partie cette recherche, demandent au Dr Weber de limiter le cadre de la recherche ltude dtaille de cas, travers une approche qualitative de recherche, pour dfinir ensuite des hypothses pour une recherche quantitative.
En juillet 2007, le Dr Weber organise une runion Heidelberg, laquelle nous participons. Quatorze mdecins et thrapeutes de diffrents pays (Brsil, Argentine, Mexique, Belgique, Allemagne, Hollande) sont runis ; ils sont tous animateurs de constellations systmiques depuis plus de 10 ans. Lobjectif de cette runion est de dfinir le cadre et les principes de la recherche suivant les nouvelles exigences, afin que chaque quipe travaille de la mme faon.
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Lors de cette runion, nous dfinissons : Les symptmes que nous voulons tudier ; Les critres de recrutement des participants la recherche ; Les critres de recrutement des constellateurs ; Ce que nous allons tudier : processus de la constellation, contenu de la constellation, rsultats ; Le type de recueil de donnes ; Le temps de recueil de donnes ; Pour qui, pour quoi nous faisons cette recherche ; Les contraintes associes ; La faon dont les quipes travers le monde vont communiquer, et sur quoi.
Ceci est dfini partir des expriences des personnes prsentes sur les constellations traitant de symptmes. Mais ce cadre est dfini un niveau relativement gnral (par exemple : tout type de maladie chronique diagnostique par un mdecin), afin de permettre aux quipes dexprimenter et de modifier ce cadre jusquen janvier 2008, pour le resserrer si besoin partir de cette date.
Les seules hypothses pralables de recherche mises en juillet 2007 par lun des participants sont : Un traumatisme est lorigine du symptme, dans la vie actuelle du patient, ou plus vraisemblablement dans des gnrations prcdentes ; ceci sera mis jour dans la constellation. Le symptme symbolise quelque chose dexclu par le parent du patient ; et le patient, par une relation rapproche avec son symptme, tente de rapprocher la partie exclue.
Tous cependant sont trs prudents noncer des hypothses ; la seule chose admise, base sur leur exprience, est que les constellations semblent souvent avoir un effet sur le symptme. A la fin de la runion Heidelberg, nous laissons la question suivante ouverte : peut-on formuler des hypothses de recherche, cette recherche tant exploratoire, ou lobjectif de cette recherche nest-elle pas de formuler des hypothses sur ce qui pourrait lier constellation et changement du symptme ?
65
Cela est cohrent avec lapproche phnomnologique utilise en constellations : voir ce qui arrive et ce qui est, ici et maintenant, sans jugement. Les hypothses viennent aprs.
Le cadre dfini alors est trop tendu pour notre recherche en master. Nous dcidons alors, avec laccord de Constanze Potschka-Lang, responsable pour la France de la recherche SISC, de limiter notre recherche de master lvaluation des effets de la constellation sur le client, avant la constellation et cinq mois aprs, pour tout type de maladie chronique diagnostique par un mdecin.
Nous faisons attention cependant recueillir les donnes ncessaires pour la recherche SISC, et montrer une collaboration active de la France : nous participons llaboration des questionnaires et aux choix des outils, nous filmons intgralement les constellations, nous nous engageons recueillir les donnes sur le laps de temps ncessaire (suivi supplmentaire 12 mois), traduire en anglais toute transcription de cas utile la recherche SISC, et participer toute discussion sur la comparaisons des cas utiliss dans la recherche SISC. La dernire runion laquelle nous avons particip a eu lieu du 26 au 30 juin 2008.
1.2.
Question de recherche et hypothses
Nous avons vu prcdemment que nous sommes dans une recherche exploratoire, qualitative, visant formuler des hypothses pour des recherches futures.
Notre question de recherche concerne lapport de lutilisation de la mthode des constellations systmiques lamlioration de maladies chroniques.
La revue de la littrature faite dans la partie thorique, ainsi que notre propre rflexion, nous amne nous poser les questions suivantes autour de notre question de recherche:
Y-a-t-il une communaut dvnements marquants cause du symptme, hormis les causes organiques ? Sur quels vnements marquants pourraient tre fixs les gens ?
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A quoi le symptme est-il une solution ? Qua-t-il t mis en place dans la ralit pour remplacer le symptme aprs la constellation ?
Quelles sont les tapes pour passer la diminution dune maladie chronique : rduction de lalexythimie (MUzan), volution du systme familial et social (Onnis), volution de la perception intrieure des intrications familiales (Hellinger et Essl), acceptation de la maladie (Kbler-Ross) ?
Quest ce qui bloque une volution de la maladie chronique ?
Quelles sont les caractristiques du client ? Possde-t-il les habilets au changement dcrites par Hannah et Ritchie ?
En quoi ladhsion la mthode thrapeutique influe-t-elle sur lvolution de la maladie ?
Y-a-t-il une spcificit de leffet de la mthode des constellations sur lvolution de maladies chroniques ?
Le ramorage informatif, la prise de conscience, mentionns par Fossion & Rejas (2007) et Ancelin-Schtzenberger (2007) propos dlments psychiques non labors transmis entre gnrations, ne sont-ils pas ce que les constellations apportent par la visualisation et le ressenti des dynamiques familiales et des intrications? Ces lments psychiques non labors ne seraient-ils pas, pour les cas de maladie, les exclusions, les traumatismes, les mouvements interrompus, les dynamiques familiales je te suis , plutt moi que toi , je prends ton destin , intrications sur plusieurs gnrations, mentionnes par Hellinger (2004), Kutschera (2006), Essl (2006) ? Un des rsultats de la recherche de Hppner (2001) est que la prise de conscience des dynamiques agissant sur le systme familial est un facteur damlioration de ltat du client.
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Cette recherche est exploratoire, nous nous concentrons donc sur le changement du vcu du client dans une perspective phnomnologique ; mais nous pouvons faire les hypothses suivantes partir de ces questions:
H1 : Pour quil y ait changement, le client doit avoir un minimum dhabilets au changement et doit adhrer la mthode thrapeutique des constellations. H2 : Le changement induit par la constellation va permettre une transformation du vcu du client de sa maladie, et plus largement, des modifications de ses relations avec son systme familial et social.
Les recherches et les constats empiriques de Fossion & Rejas (2007), Ancelin-Schtzenberger (2007), Hellinger (2004), Kutschera (2006), Essl (2006) et Hppner (2001) nous amnent poser lhypothse suivante :
H3 : La prise de conscience des dynamiques familiales dans lesquelles la maladie intervient est un facteur damlioration du client.
Nous restons trs ouvertes lmergence dautres hypothses.
Cette recherche nous permettra aussi didentifier dautres hypothses de modrateurs et de mdiateurs de changement propres lutilisation de la mthode des constellations pour des cas de maladie chronique.
2. Choix de ltude de cas

Compte tenu du cadre de la recherche, exploratoire, ayant pour objectif de formuler des hypothses pouvant servir une tude quantitative, et des prconisations de Thurin (2005) sur lvaluation des thrapies et ltude des mcanismes de changement, nous avons opt pour une recherche longitudinale partir de cas isols.
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Lexploration des rponses aux questions proposes par Elliot (1991, cit par Duriez, 2007) nous a galement orientes dans ce choix :
Questions dElliot (1992)
Rponses dans le cadre de notre recherche
Qui dcrit le processus thrapeutique? Le Le client (vcu de ses changements et client, le thrapeute, ou le chercheur ? attribution la thrapie) Le chercheur (interprtation de ce qui se passe pour le client) Qui fait lobjet de la recherche ? Le client, le Le client thrapeute, ou la dyade ? Quels sont les aspects du processus qui sont Le vcu du client par rapport sa maladie, sa analyss ? famille, et ses relations interpersonnelles, avant, pendant et aprs la constellation. Lattribution du changement la mthode thrapeutique, ceci incluant la relation avec le thrapeute.
Quelles sont les caractristiques de la Le contenu et la qualit de la communication. communication observes ? laction, le style, ou la qualit ? Quelle est lunit tudie ? La phrase, La phrase, certaines squences de la Le contenu,
lintervention, le thme, les tours de parole, constellation, et les tapes avant, pendant, les squences de la sance, les diffrentes aprs la thrapie. tapes de la thrapie ou lensemble de la thrapie ? Quel est lobjectif de ltude : Comprendre le Comprendre leffet de la thrapie, et le lien contexte, le processus thrapeutique ou possible avec le contexte du client ainsi que limpact de la thrapie ? le processus thrapeutique. Formuler des hypothses pour une recherche quantitative future.
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3. Protocole de recherche
Le protocole de recherche que nous utilisons pour chaque cas est illustr ci-dessous ; il sera explicit dans les chapitres sur le recueil et lanalyse de donnes.
Protocole de recherche
1. Diagnostic fiable de la maladie par un mdecin 2. Recueil de lhistoire mdicale, sociale, familiale du client, de son vcu par rapport la maladie, de ses projets 3. Enregistrement vido de la constellation 4. Recueil du vcu du client et des changements de vie, 5 mois aprs 5. Analyse par la mthode de la thorisation ancre des changements chez le client 6. Elaboration dhypothses sur les mcanismes de changement
4. Participation des thrapeutes la recherche

Nous avons vu dans la partie thorique quil tait important dobtenir la collaboration active des thrapeutes, et davoir un objectif de recherche qui les intresse pour leur pratique, pour effectuer une recherche pertinente en milieu naturel (Duriez, 2007, pp 109-110). Les deux thrapeutes participant la recherche pour la France sont le Dr Mathias Engel et Mme Potschka-Lang. Nous avons dj prsent Mme Potschka-Lang dans lintroduction de notre mmoire. Le Dr Engel, quant lui, est docteur de lUniversit de Rome, et mdecin-
psychiatre n en Allemagne. Il est thrapeute systmique, form lEcole de Milan ainsi que par G. Weber et F. Simon (Heidelberger Institut fr systemische Therapie). Il est spcialiste en Analyse transactionnelle et thrapie comportementale. Le Dr Engel exerce en tant que
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psychiatre pour enfants et adolescents Rastatt (Allemagne), et dirige un service hospitalier de psychothrapie pour adolescents dans une clinique prive de Baden-Baden.
La participation des thrapeutes notre recherche a t obtenue pour plusieurs raisons : Ils sont motivs explorer et officialiser leffet de la mthode thrapeutique des constellations, en particulier ici sur les maladies chroniques ; Ils sont dans une constante remise en cause de leur pratique, et acceptent donc dtre films, et que leur interaction thrapeutique soit analyse ; Ils ont t impliqus par nous sur des aspects cl de la mthodologie de la recherche : revue du protocole de recueil des donnes, du respect de la confidentialit des sances, et de nos analyses de cas ; Nous avons volontairement restreint ltendue de nos questions dans lentretien semistructur avant la constellation, pour ne pas commencer un processus thrapeutique et interfrer avec le processus thrapeutique de la constellation quils animent.
A partir de la runion Heidelberg en juillet 2007, les rles sont clairs entre nous : Mme Potschka-Lang et le Dr Engel animeront les constellations, nous recueillerons les donnes avant, pendant, aprs les constellations, et les analyserons comme nous lentendons pour satisfaire les exigences de ma recherche universitaire ; le recueil des donnes devra galement satisfaire la demande de la recherche SISC, comme vu prcdemment. Mme Potschka-Lang et nous-mme sommes en liaison permanente avec le reste de lquipe SISC, pour faire progresser nos savoirs en parallle sur cette recherche.
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5. Choix des sujets participants la recherche

Les conditions de participation sont les suivantes :
Les symptmes, la maladie chronique, doivent avoir t diagnostiqus par un mdecin. Ces symptmes doivent tre en place depuis 6 mois au moins ; Les participants acceptent librement de participer la recherche ; cela signifie quils acceptent de remplir des questionnaires, rpondre des interviews de notre part, ceci sur une priode de 18 mois, que leur constellation de symptme soit filme, et que ce film soit partag avec les autres quipes participant la recherche ; Les participants signent alors une autorisation4 (valide par un avocat), nous permettant dutiliser les donnes les concernant des fins de recherche. Nous prcisons par crit que ces donnes restent confidentielles, et que leur identit nest pas dvoile ;
Les participants ont accs leurs donnes ; Les participants doivent faire une constellation au sujet de leur maladie chronique ou de leur symptme associ.
En contrepartie de leur participation la recherche, les participants paient une somme moindre que la somme standard pour leur participation un atelier de constellations.
Ces conditions de participation sont reprises dans le courrier envoy par Constanze PotschkaLang et nous-mmes aux participants potentiels5. De plus, les personnes ayant particip la constellation de participants la recherche, signent une autorisation denregistrement vido de la constellation.
4 5
Voir autorisation en annexe Voir courrier type en annexe
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5.1.
Recrutement des participants
Cela sest fait en deux temps :
5.1.1.
De avril mi-aot 2007
A lorigine, en avril 2007, nous avions lintention de nous concentrer sur les patients atteints de fibromyalgie. Pourquoi la fibromyalgie ? Tout dabord, parce que cest une maladie dont les causes sont floues et trs discutes, entre lorganique et le psychologique, et sur laquelle les traitements traditionnels actuels ont peu deffet ; galement parce quune cliente de Constanze Potschka-Lang, atteinte de fibromyalgie, avait eu une volution trs favorable de sa maladie, volution quelle mettait en grande partie au crdit des constellations quelle avait effectues avec Mme Potschka-Lang; enfin, parce que, grce cette personne, nous avions lespoir de pouvoir entrer en contact avec les membres des associations de personnes atteintes de fibromyalgie. La cliente de Mme Potschka-Lang avait propos de partager son exprience auprs des associations.
Mi-juillet 2007, nous perdons espoir de recruter pour notre recherche des personnes atteintes de fibromyalgie. La cliente de Mme Potschka-Lang a contact la prsidente de la principale association de personnes atteintes de fibromyalgie, qui refuse quelle tmoigne de son exprience, et de parler de notre recherche. La principale raison de ce refus est que cette recherche nest pas valide ni encadre par le professeur du CHU de Grenoble soccupant de cette maladie sur le plan organique, ainsi des recherches associes. Nous avons galement un entretien avec lun des principaux rhumatologues de la rgion ayant plusieurs patients atteints de fibromyalgie ; il nous signifie galement que si notre recherche nest pas valide par ce professeur du CHU de Grenoble, il ne parlera pas ses patients de notre recherche. Enfin, nous avons un entretien avec le psychiatre dsign comme expert sur la rgion pour cette maladie, le Dr Delpont ; celui-ci, trs intress par notre dmarche, et persuad de laspect psychologique de cette maladie, nous indique cependant que nous avons trs peu de chances davoir des patients fibromyalgiques envoys par les mdecins : notre dmarche sapparente une recherche de causes psychologiques cette maladie, alors que lair du temps sur cette maladie est de la reconnatre comme maladie organique, surtout dans la rgion. Cette exprience nous illustre
73
bien lopposition encore en vigueur entre lorganique et le psychologique, plutt quune recherche de multiplicit de facteurs. Face ces rsistances, nous dcidons mi-aot dabandonner notre focalisation sur la fibromyalgie.
5.1.2.
A partir de mi-aot 2007
Lors du meeting Heidelberg en Juillet 2007, nous (les quipes internationales) avons dcid davoir la possibilit dtudier tous les cas de symptmes / maladies chroniques qui se prsentaient, jusqu fin Janvier 2008. A cette date, les quipes internationales devaient dcider ensemble de restreindre la recherche un petit nombre de symptmes / maladies chroniques. En France, suite notre chec sur le recrutement de patients fibromyalgiques, nous avons alors dcid de recruter les participants la recherche en communicant de linformation notre rseau de contacts, afin quils nous envoient des personnes potentiellement intresses : les personnes formes aux constellations systmiques par Constanze Potschka-Lang, les personnes que nous connaissions par nos stages en psychologie et en psychothrapie, et nos contacts dans le milieu mdical et paramdical. Linformation a t faite par email et par interventions orales brves lors de confrences, partir de mi-aot 2007, par Mme Potschka-Lang, sa secrtaire, et nous-mmes6. Cette mthode et le bouche oreille nous a permis de recueillir des donnes sur 14 participants entre septembre et dcembre 2007, puis sur 2 participants en mars 2008, pendant les ateliers de constellation programms alors pour Mme Potschka-Lang et le Dr Engel.
Fin janvier 2008, le Dr Weber dcide que nous limiterons ltude de quatre maladies chroniques : Fibromyalgie Maladie de Crohn Difficult avoir des enfants Insomnie chronique
Courrier dinformation en annexe
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Il est trop tard alors pour faire parvenir cette information aux participants de latelier de mars 2008. Deux participants nayant pas lune des quatre maladies chroniques pr-cites se sont dj inscrits la recherche pour cet atelier ; par dontologie, nous ne pouvons leur refuser le droit de participer notre recherche. Linformation est en revanche donne pour latelier prvu en juin 2008, mais aucun des participants ne sinscrit alors la recherche.
5.1.3.
Restrictions possibles dans le choix des participants
Au meeting de Heidelberg, nous avons beaucoup discut sur la pertinence dinclure un participant ayant fait des constellations auparavant. Nous avons alors dcid de noter linformation (sil a fait une constellation, quel en tait le sujet, et quelle date), pour dcider a posteriori si nous voulions ensuite utiliser le cas dans la recherche. Pour notre part, nous avons gard tous les cas se prsentant.
6. Recueil des donnes

Le cadre de recueil des donnes est identique entre les diffrents pays, de faon pouvoir comparer les donnes.
En parallle, nous faisons attention ce que nous apprend le recueil des donnes, entre septembre 2007 et janvier 2008, de faon modifier lgrement le cadre de recueil de donnes si besoin, ou exclure des cas. Nous notons par exemple que lentretien semistructur pr-constellation, prvu lorigine quelques heures avant la constellation, doit tre fait quelques jours voire quelques semaines auparavant afin de limiter le niveau de stress des participants avant leur constellation. Nous avons modifi cette pratique partir des participants latelier de constellations de dcembre 2007.
6.1.
Quelles donnes sont recueillies ?
Les donnes recueillies sont de diffrents ordres : Lhistorique mdical et social du participant
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La qualit de vie du participant Le gnogramme du participant Le regard que le participant a sur son symptme ou sur sa maladie chronique, sur sa famille, sur sa vie
Le droulement de la constellation (contenu et processus) Les changes entre le participant et le thrapeute, ou nous-mmes aprs la constellationsymptme
Lvolution du symptme / de la maladie chronique du participant
Nous recueillons de telles donnes en lien avec nos hypothses de recherche, afin de : Modliser le vcu du client par rapport sa maladie, sa famille, son entourage, ses projets, et le changement de ce vcu ; Comprendre comment des thmes familiaux peuvent se retrouver symboliss par la maladie ; Identifier des modrateurs et des mdiateurs du changement dans lutilisation de la mthode des constellations sur des cas de maladies chroniques.
Les guides dentretien utiliss pour la rcolte de donnes sont consultables en annexe, sauf pour lentretien fait par le constellateur en dbut de constellation, celui-ci tant labor partir de ce qui merge de la discussion avec le client.
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Les domaines de questions poses dans ces guides sont donns ici : Type dentretien Quand
Numro de lentretien entre ()
Type rcolte donnes
de Domaines de questions des
Historique mdical Un et social (I)
mois
Par le client, la
Age, sexe, statut marital, tudes, pass professionnel
quelques avant
jours papier crayon
Historique diagnostics
des
maladies
et
constellation
Recherche de mmes maladies dans gnrations prcdentes
Niveau de gne des effets de la maladie
Attentes damlioration un an avec ou sans constellation
Gnogramme (II) Un mois Par le client, la Complt par les donnes provenant des entretiens pr constellation, et de la
Historique de thrapies, incluant les constellations Sur quatre gnrations (jusquaux arrires grands-parents) quand cest possible Evnements et faits marquants de vie Maladies et handicaps
quelques avant
jours papier crayon
constellation
constellation Qualit (IIIa, IIIb) de vie Un mois Par le client, Questionnaire WHOQOL-BREF mis au point par lOrganisation Mondiale de la Sant, sur 4 domaines : Puis au moment de lentretien de La sant physique Ltat psychologique Les relations sociales Lenvironnement de la personne
quelques avant
jours papier crayon la
constellation
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suivi aprs cinq mois Entretien structur semi- Un mois Face face, et la enregistr par le chercheur Entretien constellation (V) de Face face, enregistr en vido par le chercheur Caractristiques de la maladie Sens de la maladie Place dans la famille dorigine et famille actuelle Evnements marquants, secrets Vision et souhaits de vie future Caractristiques de la maladie Objectif par rapport la
pr- quelques avant
jours men
constellation (IV)
constellation
constellation Famille actuelle Evnements marquants Evnements de vie sur la priode de cinq mois aprs la dorigine et famille
Entretien structur
semi- Cinq mois aprs Au tlphone, post- la constellation men et enregistr par le chercheur
constellation (VI)
constellation Changements perus Souvenirs et faits marquants de la constellation Changements constellation Niveau de gne des effets de la maladie Niveau damlioration / de lis la
dgradation de la maladie
Pour reconnatre les donnes cites dans les analyses de cas, nous adoptons la numrotation suivante, dans lordre : 1. Lettre majuscule : dsigne le cas ; 2. Chiffre romain : dsigne lentretien ; 3. Numro de question : dsigne la question type de lentretien et sa rponse ;
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4. Lettre minuscule : dsigne la question supplmentaire pose lintrieur de la question type et sa rponse.
Par exemple, A VI 3 dsigne la rponse du participant A la question Quest ce qui a chang depuis votre constellation/ le week-end Constellations de ___ dans votre vie ? de lentretien semi-structur post-constellation.
Nous adoptons un codage spcifique pour les changes entre le constellateur et le client dans la constellation : nous numrotons chaque prise de parole dans les changes entre eux. Nous ne numrotons pas les prises de parole des reprsentants dans la constellation, ni les prises de parole du constellateur vers ces reprsentants.
Les donnes intgrales dentretien, de questionnaires, sont consultables en annexe, par client. Les enregistrements vido peuvent tre communiqus aux membres du jury sur demande.
6.2.
Comment sont-elles recueillies, par qui, quand ?
Nous avons fait attention apporter le moins dlments perturbateurs au systme mis en place pour la recherche, afin de rcolter des donnes ayant subi le moins dinfluence possible. Ainsi, la personne qui interviewe le participant sur le regard quil a sur son symptme / sa maladie chronique, sur sa famille, sur sa vie, est diffrente de la personne qui anime la constellation-symptme. Egalement, les donnes recueillies sur le participant avant la constellation ne sont pas communiques au constellateur avant la constellation, de faon ce que celui-ci anime la constellation vierge de tout prconu.
Lhistorique mdical et social du participant, la perception de sa qualit de vie, son gnogramme sont recueillis par le participant lui-mme, quelques jours semaines avant sa constellation-symptme. Des questionnaires, identiques pour tous les participants dans tous les pays participant la recherche, ont t labors par lquipe internationale SISC et nous-mmes pour rcolter lhistorique mdical et social du participant, ainsi que son gnogramme. Le questionnaire standardis par lOMS, WHOQOL-BREF, est utilis pour valuer la perception de la qualit de vie.
79
Le regard que le participant a sur son symptme ou sur sa maladie chronique, sur sa famille, sur sa vie est recueilli travers une interview semi-structur que nous menons avec le participant quelques jours avant la constellation ; quelques jours sont prfrables le faire juste avant la constellation, afin dinfluencer le moins possible le patient. Nous limitons nos questions dans cette interview, afin de ne pas influencer le patient pralablement sa constellation.
Les donnes concernant le droulement de la constellation-symptme sont recueillies par nous-mmes grce lenregistrement vido intgral de la constellation. La camra pouvant tre perue comme un lment perturbateur du systme, nous veillons la placer avant larrive des participants dans la pice o se passent les constellations, de faon ce quils shabituent sa prsence et loublient lorsque nous filmons. Nous utilisons galement un petit micro sans fil accroch la boutonnire du constellateur, de faon limiter le ct intrusif de la prise de son.
Les changes entre le participant et le thrapeute, ou nous-mmes aprs la constellationsymptme sont rpertoris et gards par nous-mmes comme donnes concernant lvolution du participant. Nous notons : Quand a eu lieu cet change, La raison de cet change, Le contenu des changes lors de ce contact (par exemples changements familiaux, volution de la maladie ou des symptmes, nouvelle constellation demande, nouvelle constellation faite par autre thrapeute et rsultat).
Lvolution du symptme ou de la maladie chronique du participant est recueillie cinq mois, puis douze mois plus tard par nous-mmes, au tlphone, travers un entretien semi-structur et le remplissage du WHOQOL-BREF. Lobjectif est davoir un temps suffisamment long pour constater une volution. Dans le cadre de la recherche pour le Master de psychologie clinique lIED, nous nous limiterons faire part des donnes rcoltes cinq mois. Dans cette entretien de suivi cinq mois aprs la constellation, nous sommes plus libres de poser des questions additionnelles la structure dentretien pr-dfinie. Laffiliation cre avec le participant depuis le dbut de la recherche permet dobtenir des informations plus riches que dans lentretien pr-constellation. Cependant, pour viter au mieux dinfluencer le
80
participant, nous posons uniquement des questions ouvertes, dabord gnrales, puis peu peu orientes vers les effets possibles de la constellation.
7. Analyse des donnes

Nous analysons les donnes dans lordre o elles viennent, sauf pour ltude des dynamiques dans la constellation, afin de rester concentres sur le vcu du client : 1. Questionnaire mdical et social 2. Gnogramme 3. Entretien semi-structur avant la constellation 4. Echange entre le constellateur et le client pendant la constellation 5. Entretien semi-structur cinq mois aprs la constellation 6. Evolution des scores du WHOQOL 7. Dynamiques dans la constellation
7.1.
Analyse squentielle du gnogramme
Nous avons procd une analyse squentielle du gnogramme, afin de formuler des hypothses sur les thmes familiaux, et sur le sens de la maladie. Cette analyse squentielle consiste prendre une personne de larbre en haut ou en bas sur un intervalle de trois gnrations ; il sagit alors de partir du client et de remonter larbre, ou de partir dun de ses grands-parents et de descendre larbre ; puis nous formulons des hypothses sur sa vie, ses relations, ses enfants, ses parents, leur situation professionnelle et personnelle, partir des informations recueillies sur cette personne ; nous vrifions ensuite partir du gnogramme si ces hypothses sont vrifies, ce qui nous permet de formuler dautres hypothses pour les descendants ou les ascendants. Des hypothses non confirmes nous alertent sur les changements importants dans la vie de la famille, des hypothses confirmes nous alertent sur les rptitions. Nous analysons galement les maladies notes dans le gnogramme, pour mettre jour dventuelles rptitions. Nous regardons galement attentivement les blancs dans le gnogramme (par exemple peu dinformation sur la branche masculine, arrt des informations la 3me gnration), ainsi que
81
les informations de gnogramme donnes par le client pendant et aprs sa constellation (informations que nous noterons en vert brillant dans le gnogramme). Ces oublis peuvent en effet tre significatifs.
7.2.
Analyse des informations quantitatives
Nous avons plusieurs sortes dinformations quantitatives, dauto-valuation du client (pour rester focalises sur le vcu du client). Ces informations quantitatives viennent en complment des autres donnes, et nous ne faisons aucune statistique dessus, compte tenu de la focalisation de notre recherche sur un petit nombre de cas :
Deux questions sur lespoir du client datteindre une amlioration, avec ou sans constellations. Ces questions sont poses dans le questionnaire mdical et social (questions 13 et 14), rempli quelque temps avant la constellation, par le client (autovaluation). Ces questions permettent dvaluer sur une chelle lespoir gnral damlioration du client, et lespoir li la mise en place dune constellation.
Quelles sont selon vous vos chances datteindre une amlioration considrable de votre tat de sant dici un an en rsultat de la constellation familiale que vous allez faire? (O = impossible, 1OO = srement)
O----O----O---O----O----O----O---O----O----O----O 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Quelles sont selon vous vos chances datteindre une amlioration considrable de votre tat de sant dici un an sans constellation familiale? (O = impossible, 1OO = srement)
O----O----O----O---O----O----O---O----O----O----O 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Une question, sur une chelle de 1 7, sur le niveau de gne ressenti par rapport aux symptmes pour lesquels le client vient faire une constellation. Cette question est dans le
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questionnaire mdical et social (question 15), et est galement pose dans lentretien semistructur cinq mois aprs la constellation (question 4). Elle permet davoir un point supplmentaire par rapport aux questions qualitatives, sur lvolution de la gne, telle que perue par le client
Quel niveau de gne due vos symptmes ressentez-vous en ce moment?
O----O----O----O----O----O----O Pas de gne gne extrme
La rponse aux vingt-six questions du WHOQOL-BREF, questionnaire sur la qualit de vie mis au point par lOMS7, avant la constellation, et cinq mois aprs la constellation. Les rsultats ces vingt-six questions sont ensuite regroups en quatre domaines (World Health Organization, 1998, p 106) physique, psychologique, relations sociales, environnement. Nous notons lvolution de ces domaines cinq mois aprs la constellation, en prenant comme point de rfrence une personne qui donnerait les scores maximum dans chacun de ces domaines. Cette information complte la perception que nous donne le client de son bien-tre dans les entretiens.
7.3.
Analyse des entretiens par la thorie enracine

7.3.1. Les raisons du choix
Nous analysons les donnes travers la mthodologie de la thorie enracine [dans les donnes] labore par Glaser et Strauss (1967) et reprise par Strauss et Corbin (2004), particulirement adapte lmergence de concepts, ltablissement dhypothses, et lanalyse de cas telle que prconise par Thurin.
La mthodologie de la thorie enracine permet dlaborer une thorie (ici pour nous la thorie du vcu du client) qui drive des donnes systmatiquement rcoltes et analyses travers le processus de recherche : il ny a pas de thorie prconue, la thorie merge des donnes.
Cf section Maladie, sant et qualit de vie dans chapitre Etat de la question
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Les objectifs de cette mthodologie sont les suivants : Permettre de construire plutt que tester une thorie ; Fournir aux chercheurs des outils analytiques pour traiter des masses de donnes brutes ; Aider les analystes prendre en considration des alternatives aux phnomnes ; Etre simultanment systmatique et cratif ; Identifier, dvelopper et relier les concepts constituant des composants de la thorie, partir des donnes brutes.
Il sagit de mettre en sens les donnes brutes pour comprendre ce qui se passe pour la personne, laborer en fait une thorie du vcu de la personne et du changement de ce vcu, et dcouvrir des hypothses sur la relation entre utilisation de la mthode des constellations systmiques et lvolution dun symptme / dune maladie chronique.
Cette mise en sens se fait en mettant en relation des vnements et des contextes, en trouvant la logique sous-jacente, et en conceptualisant les phnomnes que lon voit par des catgories. On appelle ce travail la catgorisation .
7.3.2.
Ce quest une catgorie
Une catgorie reprsente un phnomne, i.e. un problme, un enjeu, un vnement, fait significatif, large (ex : ngociation dun accord de paix) ou troit (modification des perceptions de limage corporelle). Le phnomne explique ce qui est en train de se passer. Une sous-catgorie rpond aux questions se rapportant au phnomne : quand, o, pourquoi, qui, quoi, comment, avec quelles consquences, apportant au concept une plus grande puissance explicative, et permettant de relier les catgories entre elles. Rpondre ces questions permet de contextualiser le phnomne, le pourquoi (i.e. le situer dans une structure conditionnelle), et identifier le comment , les moyens par lesquels une catgorie se manifeste (i.e. le processus). (Strauss et Corbin, 2004, p. 157).
Dans le cas de notre recherche, un exemple de catgorie pourrait tre lexistence de symptmes, avec comme sous-catgories, les types de symptmes, leur dure, leur intensit, la gne de vie occasionne.
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La catgorie dsigne directement un phnomne dun certain point de vue (celui du chercheur), il en fait une dfinition. La catgorie fait part de lexprience du sujet. Le travail danalyse par catgorie va au-del de la dsignation du contenu et a pour objectif daccder directement au sens de ce qui se passe ; elle est un niveau conceptuel plus important que la simple description (Paill et Muchielli, 2003, chapitre 9).
7.3.3.
Le processus danalyse utilis
Suivant la mthodologie de lanalyse par thorie enracine, nous avons procd diffrentes tapes dans lanalyse :
7.3.3.1.
Analyse par codage ouvert
1. Plusieurs lectures sont faites du questionnaire mdical et social, et de lentretien semistructur effectu avant la constellation, pour faire merger des catgories relatives au vcu du client par rapport sa maladie. Nous avons utilis la fonction commentaire du logiciel Word pour faire apparatre directement prs du texte concern nos mmos, et les catgories que nous faisions merger, de faon ce quun autre chercheur puisse comprendre facilement notre logique de pense dans la catgorisation. 2. Plusieurs lectures sont faites de la transcription de la constellation, en nous concentrant sur les interventions du client dans la constellation, pour voir si des nouvelles donnes nourrissaient la catgorisation faite prcdemment. 3. Plusieurs lectures sont faites de lentretien semi-structur effectu cinq mois aprs la constellation, pour faire merger de nouvelles catgories, des nouvelles souscatgories ou proprits de catgories identifies avant et pendant la constellation. Cela nous permet didentifier ce qui a chang du point de vue du client depuis la constellation.
Voici un exemple de note dune catgorie possible partir de lanalyse de lentretien de suivi de Mme Claire : E VI 6c Jai limpression que a ma un peu je ne sais pas si cest a a ma un peu dtendue dans mes rapports avec les gens .
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Catgorie changements , sous catgorie relationnel , proprit lcher prise (ou dtente), dimension niveau de pression
Notons que le passage dun phnomne en catgorie se fait quand il a acquis un trait suffisamment important de gnralit, aprs saturation. La saturation se fait en accumulant proprits et dimensions pour ce phnomne, et relve dune dcision de lanalyste (Paill & Muchielli , 2003, p 173)
7.3.3.2.
Analyse par codage axial
Cette analyse a pour objectif de dvelopper (par lajout de proprits et de dimensions) et de relier les catgories entre elles, en vue dlaborer une thorie du vcu du client et de la transformation de ce vcu. Cette analyse a dj commenc pendant le codage ouvert. Elle est formalise sous format de tableau Excel8, montrant le lien des catgories entre elles.
7.3.3.3.
Modlisation du vcu du client
Cette modlisation, graphique, montre le lien entre les catgories principales (de nombreuses catgories sy relient), les relations de causalit, les niveaux de dtail reliant les catgories. Elle montre aussi, par lutilisation de la couleur (vert clair pour les changements arrivs depuis la constellation, et vert brillant pour ceux qui sont leffet de la constellation pour le client), la transformation du vcu du client. Nous allons sans doute trouver des catgories diffrentes pour chaque cas.
7.3.4.
Quelques diffrences
Dans lanalyse par thorie enracine, il faut aller rechercher le plus de donnes possibles, quitte avoir un nombre dentretiens diffrent par participant. Or ici, pour ne pas gner le processus thrapeutique : Dans lentretien semi-structur avant la constellation, nous nous cantonnons aux questions du guide dentretien, afin dinfluencer le moins possible le client avant sa constellation
Disponible en annexe
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Le constellateur, de mme, pendant lentretien au dbut de la constellation, reste au niveau des faits et des motions, et va peu dans le dtail, afin de ne pas influencer cette fois-ci les reprsentants de la constellation
Nous avons respect la demande des constellateurs de ne pas aller solliciter le client avant le dlai prvu de cinq mois, dune part pour respecter le client et le travail intrieur qui se fait, et dautre part pour avoir une comparaison non biaise entre les diffrents cas, un niveau national et international. Cependant, toute information qui viendrait spontanment du client vers nous ou le constellateur sera intgre dans le corpus des donnes de recherche.
7.4.
Analyse des dynamiques dans la constellation
Nous analysons les dynamiques mises jour dans la constellation en complment de lanalyse de leffet du travail en constellation. Cette analyse nous sert faire un parallle avec lanalyse du vcu du client avant et aprs la constellation, et avec ce que le client retient de la constellation. Il faut cependant retenir que ces dynamiques sont des dynamiques inconscientes, donc difficilement exprimables par le client. Cette analyse est volontairement succincte, car cest une analyse du droulement du processus de la constellation, alors que notre recherche porte principalement sur lefficacit du processus.
8. Evolution
8.1.
Sur les sujets participants
Lattitude adopte par lensemble des quipes aprs discussion sur ce point Heidelberg en juillet 2008 a t la suivante : prendre les participants volontaires et acceptant de suivre le protocole de recherche, rcolter les donnes, puis restreindre ltendue de la recherche un certain type de participants et de symptmes associs, partir des donnes rcoltes. Nous pouvons donner comme exemple de restriction la suggestion faite en janvier 2008 par lquipe internationale de rduire les participants ceux nayant pas fait de constellation sur leur symptme dans lanne prcdent la premire constellation filme, et ceux qui ne font
87
pas plus de deux constellations-symptmes dans lanne suivant la premire constellation filme. Nous ne suivrons pas cette suggestion dans notre recherche dans le cadre du Master, afin davoir un nombre suffisant de cas tudier.
8.2.
Sur les symptmes tudis
Deux phases ont eu lieu :
De mi-aot 2007 Janvier 2008 : Ouverture de la recherche tout type de symptme / maladie chronique (de plus de 6 mois), diagnostiqu par un mdecin. Toute personne rpondant ces critres peut participer la recherche
Depuis fin janvier 2008 : Dcision de lquipe centrale en Allemagne de restreindre ltude quatre symptmes / maladies chroniques : linsomnie chronique, la maladie de Crohn, la fibromyalgie, et la difficult avoir des enfants. En France, nous avons restreint la collecte des donnes ces cas partir de Mars 2008 (engagements dj pris avec de futurs participants jusqu fin janvier 2008)
8.3.
Sur le recueil des donnes
Cela concerne essentiellement linterview semi-structure : nous sommes passes de linterview faite en face face pendant latelier de constellations, avant que le participant ne fasse sa constellation-symptme, linterview faite quelques jours avant, en face face ou au tlphone. Nous avons fait voluer ce cadre car, lors des ateliers de constellations de septembre et octobre 2007, nous avons valu que le stress gnr sur les participants tait trop important quand on faisait cet interview quelques heures avant leur constellation.
88
9. Conclusion
Nous avons labor une mthodologie de recherche qualitative qui rpond aux recommandations faites par Thurin au sujet des recherches sur les psychothrapies. Celle-ci va nous permettre de garder une attitude trs ouverte, phnomnologique, centre sur le vcu du client, tout en ayant quelques points de repres quantitatifs. Cette mthodologie, applique ltude de six cas que nous allons prsenter maintenant, nous permettra de faire merger des hypothses sur leffet de lutilisation de la mthode des constellations lvolution de maladies chroniques. Ces hypothses seront regroupes en modrateurs et mdiateurs du changement.
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C. Etude des cas 1. Prsentation des cas

Nous prsentons six cas, sur les seize personnes qui ont particip la recherche. Pourquoi cette restriction de cas ? Tout dabord, nous avons t informes a posteriori que la maladie de certaines personnes (5) voulant participer la recherche ntait pas diagnostique par un mdecin, ou ont travaill sur dautre chose que sur leur maladie ou leurs symptmes au moment de la mise en place de leur constellation ; nous avons exclu ces personnes des cas prsents dans notre recherche, pour nous conformer lengagement pris avec le groupe international SISC. Dautres personnes (2) nont pas rpondu nos demandes rptes dentretien de suivi 5 mois. Enfin, deux autres personnes nont pas encore eu leur suivi, leur constellation ayant eu lieu en mars 2008. Nous nous sommes cependant engages auprs des seize personnes faire les entretiens de suivi prvus avec elles, cinq mois, puis douze mois. Linformation qui sera recueillie lanne prochaine de ces suivis pourra faire lobjet dune autre recherche.
Les cas prsents sont intressants par leur diversit : Trois cas de maladie prpondrance physique (hmiplgie et cancer du sein) ; Un cas de maladie prpondrance physique a priori (arthrose), qui va tre travaill conjointement avec des problmes psychologiques ; Un cas de maladie tiquete psychosomatique (fibromyalgie) ; Un cas de maladie psychopathologique (trouble bipolaire).
Il sera intressant de voir quels points communs, et quelles diffrences se retrouvent dans le vcu de ces clients pathologie diffrente.
90
Nous prsentons ici un tableau synthtique des six cas :

constellation Dj fait une faite dans l'anne date de constellation sur suivant la l'entretien maladie l'anne constellation de de suivi prcdente? maladie non oui non non 26/02/2008 20/04/2008
Code
Nom
Date de la constellation
Constellateur
Age la constellation
Maladie
Amlioration gnrale
Evolution niveau de gne
A B
Mme Guerres Mme Oiseau
23/09/2007 21/10/2007
Constanze Potschka-Lang Dr Mathias Engel
73 64
C D E F
M. Travail Mme Fixe Mme Claire Mme Ext
20/10/2007 21/10/2007 16/12/2007 16/12/2007
Dr Mathias Engel Dr Mathias Engel Constanze Potschka-Lang Constanze Potschka-Lang
56 57 53 41
hmiplegie ct gauche, douleurs au bras gauche hmiplegie au bras droit Trouble bipolaire (psychose maniacodpressive) Arthrose Fibromyalgie Cancer du sein
0 +2
-3 +3
oui non non non
oui non non oui
25/03/2008 22/03/2008 07/05/2008 07/05/2008
+2 +2 +1 -3
0 -1,5 -2 0
Nous prsentons galement lvolution de la qualit de vie perue, mesure par le questionnaire Whoqol-Bref :
Evolution des scores whoqol des cas sisc
Scores domaines en % Environnement Psychologique
Evolution des scores entre avant et aprs la constellation Environnement -3% 4% -7% 4% 12% 0% Psychologique -8% 17% -5% 6% 10% 4%
Relations sociales
A : Mme Guerres avant post 5 mois B: Mme Oiseau avant post 6 mois C:M. Travail avant post 5 mois D: Mme Fixe avant post 5 mois E: Mme Claire avant post 5 mois F: Mme Ext avant post 5 mois
50% 50% 46% 74% 51% 51% 89% 94% 43% 71% 69% 89%
87% 80% 77% 90% 67% 63% 83% 88% 70% 77% 87% 90%
100% 100% 60% 73% 27% 47% 53% 60% 40% 60% 67% 73%
88% 85% 58% 60% 38% 35% 95% 99% 63% 70% 73% 73%
0% 63% 0% 6% 67% 29%
Nous prsentons pour chaque cas le contexte dans lequel intervient la demande de constellation, lanamnse travers le gnogramme et lentretien pr-constellation, lexplication de la modlisation du vcu du client, puis une discussion autour de leffet de lutilisation de la mthode des constellations, les hypothses de modrateurs et de mdiateurs, puis une conclusion.
Relations sociales 0% 22% 75% 13% 50% 10%
Physique
Physique
91
Les prnoms des personnes des gnogrammes ont t changs, tout en conservant les rptitions de prnoms, ainsi que les connotations culturelles des prnoms, celles-ci pouvant tre significatives.
Les entretiens et les analyses dtailles (analyse squentielle du gnogramme, analyse par thorisation ancre) sont consultables en annexe du mmoire pour chaque cas. Les rflexions faites sur les catgorisations sont visibles travers les commentaires des entretiens, un tableau donnant le codage axial, et la modlisation graphique du vcu du client.
Pour chaque cas, on trouvera en annexe : Le questionnaire social et mdical rempli La transcription de lentretien semi-structur pr-constellation La transcription de la constellation La transcription de lentretien semi-structur post-constellation Les mmos danalyse Des notes dinformation sur le cas
Note importante : dans cet extrait de mmoire, les tudes de cas dtailles ont t enleves. Les tudiants qui souhaiteraient consulter des fins de recherche ces tudes de cas dtailles et lannexe du mmoire peuvent contacter lauteur de ce mmoire pour avoir ces documents, en prcisant leur thme et leur cadre de recherche, par email
fdescleves.psychologue@orange.fr .
92
Conclusion gnrale
Le thme de cette recherche tait dinvestiguer leffet du dispositif thrapeutique des constellations sur lvolution de maladies chroniques. Cette recherche exploratoire sest concentre sur lanalyse approfondie de six cas, avec un suivi longitudinal. Dans cette conclusion, nous abordons les similitudes et les diffrences que nous avons vues dans lvolution des cas, les nouvelles hypothses qui ont merg de lanalyse, et ce que pourraient tre les prochaines tapes pour pallier certains dfauts de cette recherche.
Similitudes et diffrences :
La constellation de chaque participant a inclus un travail sur lhistoire familiale ; ce ntait pas prvisible pour tous les cas, par exemple ceux traitant dune maladie purement organique, mme si lentretien prliminaire du thrapeute peut suggrer un lien possible entre maladie et systme familial. Ce qui est surprenant, et commun tous les cas, cest le peu de souvenirs que les personnes ont de leurs constellations, par rapport ce que nous-mmes en retenons. Ce qui les marque de leur constellation est toujours en lien avec leur histoire familiale, et en rvle vraisemblablement les intrications les plus importantes. Les intrications que nous avons vues dans toutes les constellations sont complexes, plusieurs niveaux. Dans cinq des six cas prsents, apparat alors une dynamique je te suis , confirmant les observations empiriques faites par Hellinger et Essl. Les volutions cinq mois du vcu de chaque participant par rapport sa maladie sont toujours sur plusieurs niveaux : relations sociales, travail sur soi, volution des symptmes. Cest l un des effets majeurs de lutilisation de cette mthode des constellations ; cela confirme le travail systmique multidimensionnel effectuer quand on travaille lvolution de maladies, quelles quelles soient, comme lavait dj soulign Onnis. Il est intressant galement de constater que le symptme a toujours un sens dans la constellation ; ce sens rpond un manque ou un traumatisme dans lhistoire familiale. Mais aucun participant na t consciemment marqu par ce sens.
Une amlioration gnrale des symptmes est attribue au travail en constellation sur quatre cas sur six, aprs souvent une dgradation temporaire des symptmes. Les deux personnes ne
93
ressentant pas damlioration prsentent toutes deux une rigidit motionnelle ; cela semble tre un facteur empchant un effet positif de lutilisation de la mthode des constellations. Dautres facteurs tels que labsence de capacit de symbolisation, et labsence dadhsion la mthode thrapeutique semblent galement empcher une volution positive.
Hypothses :
Rappelons les hypothses que nous avions poses : H1 : Pour quil y ait changement, le client doit avoir un minimum dhabilets au changement et doit adhrer la mthode thrapeutique des constellations. H2 : Le changement induit par la constellation va permettre une transformation du vcu du client de sa maladie, et plus largement, des modifications de ses relations avec son systme familial et social. H3 : La prise de conscience des dynamiques familiales dans lesquelles la maladie intervient est un facteur damlioration du client.
Lhypothse H1 est confirme dans les six cas. Lhypothse H2 est confirme dans quatre cas sur six; les mcanismes de dfense sont trop importants dans les deux autres cas. Lhypothse H3 est partiellement confirme, car la prise de conscience des dynamiques familiales lies la maladie est partielle.
Lanalyse par thorisation ancre nous a en outre permis de faire merger des hypothses sur dautres modrateurs et mdiateurs du changement:
Modrateurs propres au client : Des intrications familiales plusieurs niveaux, rendant le travail de changement plus long Les habilets au changement, telles que dcrites par Hannah et Richie Lexprience dune volution positive de la maladie Le niveau dattente mesur par rapport au travail de constellation Lexistence de projets dans le futur lointain Le travail sur soi Lacceptation de la maladie
94
Lexistence de mcanismes de dfense tels que le clivage, freinant le changement La rigidit motionnelle, freinant le changement La capacit de symbolisation, condition ncessaire mais non suffisante de changement Le soutien familial, qui par son absence, doit freiner le changement
Modrateurs propres au thrapeute: ils sont relatifs son expertise. Capacit du constellateur comprendre et conceptualiser lexprience subjective unique du client Capacit du constellateur collaborer avec le client, en recherchant lintensit et la profondeur dans la relation
Mdiateurs : Ladhsion la mthode thrapeutique, c'est--dire lacceptation du travail en groupe, de la possibilit dun lien entre des vnements familiaux et un symptme corporel, et de laspect mtaphorique des constellations Laffiliation entre thrapeute et client Le recadrage des reprsentations du client La mise en sens du travail de constellation avec dautres travaux thrapeutiques Llaboration motionnelle et cognitive des mtaphores prsentes dans la constellation ; cela amne des changements conscients et inconscients, et la baisse des mcanismes de dfense La cohrence entre les ressentis exprims par les reprsentants et ce que ressent le client
Nous voyons que certains modrateurs et mdiateurs sont communs avec dautres mthodes thrapeutiques, comme ce qui a t vu dans la partie thorique : les habilets au changement dcrites par Hannah et Richie, ladhsion la mthode thrapeutique, lexpertise du thrapeute, lacceptation de la maladie. Dautres sont spcifiques la mthode des constellations, comme llaboration motionnelle et cognitive des mtaphores prsentes dans la constellation. Par ailleurs, il est normal que nous ayons peu de modrateurs et de mdiateurs relatifs au thrapeute, puisque nous navons pas mis laccent sur la perception du thrapeute mais sur la perception du patient dans cette recherche.
95
Prochaines tapes :
Lanalyse par la mthode de la thorisation ancre, mme si elle est affine par des lectures multiples, dans plusieurs intervalles de temps, comme cela a t le cas pour nous, amne un biais de validit interne. Pour pallier ce biais, nous recommandons que lanalyse de chaque cas puisse tre faite par un travail en groupe, ce qui amnerait de multiples points de vue ; ceci pourrait se faire soit au sein de lquipe internationale SISC, soit au sein des formations aux constellations dlivres par Mme Potschka-Lang, soit dans le cadre de recherches universitaires.
Les hypothses faites sur les modrateurs et mdiateurs de changement pourront servir une tude quantitative. Il serait intressant galement de voir si les mmes hypothses mergent des cas des autres pays participant la recherche SISC. Nous attendons aussi avec impatience le travail de comparaison sur les cas SISC ; il va sans doute apporter des clairages intressants sur les modrateurs et les mdiateurs de changement propres une maladie.
Nous mettons le souhait quune analyse fine du processus de constellation, par exemple une analyse squentielle, soit faite pour voir si lon peut faire un pronostic de lvolution du cas, et des axes travailler pour le client.
Egalement, si cette recherche se faisait nouveau, il serait bon dy inclure une analyse du thrapeute par exemple en linterviewant immdiatement aprs la constellation -, et une analyse de linteraction thrapeute-client, pour identifier les pratiques efficaces. Nous ajouterions galement une analyse plus fine de ladhsion la mthode thrapeutique, des mcanismes de dfense, de la rigidit motionnelle, de la capacit de symbolisation du patient, et de la transposition du rle inconscient de la maladie dans des domaines de vie autres que ceux de la sant. Si cela tait possible, nous ferions tous les entretiens en face face, pour recueillir plus dinformations.
96
Bibliographie
ANCELIN-SCHTZENBERGER, A. (2007), Psychognalogie, gurir les blessures familiales et se retrouver soi, Paris, Payot, pp 11, 24, 25
BERUBE, L. (1991), Terminologie de neuropsychologie et de neurologie du comportement, Montral, ditions de la Chenelire, p 130 BLOCH, H. et al. (2002), Dictionnaire fondamental de la psychologie, 2me dition, Paris, Larousse/VUEF, p 1285
COOK-DARZENS, S. (2002), Thrapie familiale de ladolescent anorexique, Paris, Dunod, pp 10-11, 51-53
DURIEZ, N. (2007), Vers une thorisation du changement en thrapie systmique familiale, thse de doctorat en psychologie clinique et psychopathologique, Universit Paris Descartes, Ecole doctorale 261
ELKAIM, M. (sous la direction de) (1995), Panorama des thrapies familiales, Seuil, pp 454456
ELKAIM, M. (sous la direction de) (2007), Comprendre et traiter la souffrance psychique, Seuil, pp 388, 391
ESSL, B. (2006), Therapeutic application of family constellation work for chronic illness, The Knowing Field, international constellations journal, issue 7, 01/2006, pp 5-9
FONAGY, (2000), traduit par THURIN J.M., Sous l'gide de l'IPA (2000), Une revue ouverte des tudes de rsultat en psychanalyse, http://psydoc-
fr.broca.inserm.fr/Recherche/Psychanalyse/OpendoorSectD.html
FOSSION, P. & REJAS, M.C. (2007), Prise en charge des familles traumatises ; lapport de Siegi Hirsch, Thrapie familiale, Genve, 2007, Vol. 28, n3, pp. 231-247
97
GUREVICH, M. (2006), Blind spots and side-effects of constellation work, The Knowing Field, international constellations journal, issue 7, 01/2006, pp 50-53
HELL, M. (2006), Vers une thorie des constellations systmiques, Mmoire de M2 (17/20), sciences de la famille et de la sexualit. Universit Catholique de Louvain, p 56-58
HELLINGER, B. (2002), Les fondements de lamour dans le couple et la famille : Constellations Familiales, Barret-sur-Mrouge, Le Souffle dOr, pp 13-23, 551-554, 561-563
HELLINGER, B. (2003), To the Heart of the Matter, brief therapies, Heidelberg, Carl-Auer, pp 24-27, 33-35, 36-39, 43-52, 57-60, 78-82, 85, 87-90, 94-111, 128-131, 135-136, 50-157, 161-177
HELLINGER, B. (2004), Dimensions of Illness and Health, Systemic Solutions Bulletin, issue 5, 11/2004, p 4
KUTSCHERA, I. & BRUGGER, C. (2006), Whats out of order here? Illness and Family Constellations, Heidelberg, Carl-Auer, pp 14, 15, 20, 48, 54, 63
LAW, N. (2005), Les constellations familiales selon Bert Hellinger: outil de rsolution des intrications familiales systmiques, mmoire de M1 en psychologie Clinique, IED Paris 8, pp 131-147
ONNIS, L. (1989), Corps et contexte, ESF, Paris, pp 11-15, 53
ONNIS, L. et al. (2001), Prvention de la chronicit en psychosomatique : approche systmique de lasthme infantile, Cahiers critiques de thrapie familiale et de pratique de rseau n 27, 2001/2 ; pp 168-192
ONNIS, L. & al. (2004), The use of metaphors in systemic therapy: a bridge between mind and body languages, Individual Chamber of the European Family Therapy Association, .http://www.eftacim.org/doc_pdf/metaphors.pdf
98
ONNIS, L. & al. (2005), family groups and anorexia therapeutic and interpretative indications in a systemic approach, http://www.funzionegamma.edu/inglese/number14/onnis.asp
TROMBINI & BALDONI (2005), Psychosomatique, In Press, Paris, pp 13-16, 23-87, 110130, 133, 138, 142, 145, 148, 149, 219, 223
PAILLE P. et MUCCHIELLI A. (2003). L'analyse qualitative en sciences humaines et sociales, Paris, Armand Colin, 2me dition, 2005, chap. 9, p 173
PEDINIELLI, J.L. (2005), cours de psychothrapie dinspiration psychanalytique (psychologie des maladies somatiques), cours de Master 2 de psychologie clinique, IED Paris 8, pp 12-129
POTSCHKA-LANG, C. (2001), Constellations familiales : gurir le transgnrationnel, Barret-sur-Mrouge, Le Souffle dOr, pp 17-29, 30-42, 47-49
POTSCHKA-LANG, C., ENGEL, M. (2006), Constellations systmiques, pratiques et perspectives, Gap, Le Souffle dOr, pp 21-40, 59-69, 87, 273 -287
STRAET, A. & PICARD, C. (2007), le patient et sa maladie : tout un vcu prendre en compte, La Revue de la Mdecine Gnrale, n 248, 12/2007, pp 430-432
STRAUSS, A. & CORBIN, J. (2004), Les fondements de la recherche qualitative, techniques et procdures de dveloppement de la thorie enracine, Fribourg, Academic Press, pp 24241
THURIN, J.M. (2005), pour lvaluation des pratiques thrapeutiques Recherches centres sur le patient, volution intra-sujet, http://www.techniques-
psychotherapiques.org/Documentation/ArticlesAccesLibre/articlesJMT/InsermEvalPsycho30 0507.htm
TENCE, J. (2002), Spcificits de la technique thrapeutique des constellations familiales de Bert Hellinger, Actes du 1er colloque Junior de lIED Paris 8, Recherches et cliniques plurielles, tome 2 ; pp 105-123
99
VANNOTTI, M. & GENNART, M. (2006), la phnomnologie : son intrt dans une conception systmique de lhomme malade, Centre de recherche familiale et systmique, cours en ligne, http://www.cerfasy.ch/cours.php
VANNOTTI, M. & GENNART, M. (2006), Serious disease and the family. A sick body, a person who suffers, a family distressed. Medecine face to face with a complex reality, Centre de recherche familiale et systmique, cours en ligne, http://www.cerfasy.ch/cours.php
WORLD HEALTH ORGANIZATION (1998), Whoqol instructions, Division of Mental Health and prevention of substance abuse, Geneva, http://www.who.int/fr/index.html YBERT, E., JUVAIN, Y., ROUX, P., (2001), Petit dictionnaire Larousse de la mdecine, 2me dition, Paris, Larousse Bordas, 2001, pp 559, 895

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Franoise PATOIZEAU, pouse DESCLEVES, M1 PCPP IED Paris 8

INSTITUT DENSEIGNEMENT A DISTANCE DE LUNIVERSITE PARIS 8

MEMOIRE DE RECHERCHE M1 Psychologie Clinique et Psycho-Pathologique

Sous la direction de Madame Nathalie Duriez

Franoise PATOIZEAU, pouse DESCLEVES M1 PCPP 2me anne 2007/2008

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Table des matires

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A Constanze Potschka-Lang, pour son exigence, son questionnement et son ouverture.

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A. Partie thorique 1. La maladie

1.1.2. Quest ce quune maladie psychosomatique ?

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1.1.3. Quest ce quun symptme ?

Du dualisme corps-esprit la psychosomatique

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Evolution de la perspective psychanalytique sur la psychosomatique

Marty, MUzan, Sifneos, Nemiah

Daprs Trombini & Baldoni (2005), Psychosomatique, In Press, Paris

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Maladie, sant et qualit de vie

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1.4.2. Stratgies de coping

Stress physique et psychologique

Dfenses biologiques (somatisations)

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Un prjudice ou une menace de prjudice La frustration dune pulsion

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2. Lapproche systmique en traitement des maladies

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Les trois systmiques

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Thrapie systmique et traitement des maladies

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Enfant biologiquement vulnrable

Patient avec symptme somatique

2.3.2. Lapport de Selvini-Palazzoli

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2.3.3. Lapport de Minuchin

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2.3.4. Lapport de Onnis

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2.3.5. Les sculptures comme outil mtaphorique

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3. La mthode thrapeutique des constellations systmiques

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Quest ce quune constellation?

Changement: de vieille nouvelle dynamique