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GUIA PARA EL ENFOQUE Y MANEJO DE LA ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA (EPI)

OBJETIVO Esta gua pone a disposicin las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones sobre el diagnostico y tratamiento de la enfermedad plvica inflamatoria (EPI). Fortalecer el diagnstico oportuno de la EPI a travs del reconocimiento del cuadro clnico, as como el uso adecuado de las pruebas diagnsticas. Precisar esquemas de tratamiento de acuerdo al cuadro clnico de la enfermedad plvica inflamatoria y disponibilidad del mismo.

Responsable DR. JUAN PABLO ALVARADO FORERO

Profesor titular Ginecologa & Obstetricia Universidad del Cauca

JEFE DE DEPARTAMENTO DR. JOSE ENRIQUE CHAGUENDO GARCIA

Profesor titular Ginecologa & Obstetricia Universidad del Cauca
3. EVIDENCIA CLNICA QUE SOPORTA LA GUA

En Colombia, las enfermedades de transmisin sexual ocupa unas de las primeras causas de consulta ginecolgica y se ubica entre las primeras diez causas de morbilidad en la poblacin econmicamente activa. Es la principal

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causa de dolor agudo en el abdomen inferior. Se estima que se presentan al ao entre 3 y 9 casos por 1000 mujeres entre 15 y 44 aos, y 12 a 18 casos por 1000 mujeres de 15 a 24 aos.
4. DEFINICIONES

La enfermedad plvica inflamatoria aguda (EPI), es la infeccin del endometrio, trompas de Falopio, ovarios, y/o estructuras plvicas adyacentes, causada principalmente por microorganismos de transmisin sexual y por otras bacterias que ascienden desde la vagina. La enfermedad plvica inflamatoria (EPI) es un sndrome clnico que consiste en dolor abdominal bajo, leucorrea y que se presenta por la infeccin ascendente de grmenes provenientes del tracto genital inferior con mayor incidencia en las mujeres con practicas sexuales de riesgo con un espectro de gravedad desde leve hasta potencialmente mortal, incluyendo endometritis, parametritis, salpingtis, oofortis, absceso tubo-ovrico y peritonitis. Las secuelas incluyen dolor plvico crnico, embarazo ectpico e infertilidad. La infeccin plvica ocurre de manera ms comn, por la adquisicin de transicin sexual y por infecciones con la flora endgena que asciende desde el tracto genital inferior a travs del endocrvix.

5. EPIDEMIOLOGIA

La enfermedad plvica inflamatoria (EPI) es una de las enfermedades infecciosas mas frecuentes en la mujer en edad reproductiva. En Estados Unidos se estima que cada ao ms de 1 milln de mujeres sufren al menos un episodio de EPI aguda. Ms de 100000 mujeres quedan infrtiles cada ao como

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consecuencia de esta entidad y una gran proporcin de los embarazos ectpicos se presentan asociados a eventos previos de EPI. En trminos de incidencia global, la EPI aguda ocurre en alrededor del 1 a 2% de las mujeres jvenes y sexualmente activas por ao. La organizacin mundial de la salud recomienda como estrategia fundamental para la prevencin y control de VIH/SIDA, el diagnostico oportuno, tratamiento adecuado y prevencin de las enfermedades de transmisin sexual. Las ETS son causa de enfermedad aguda, crnica, infertilidad y muerte, con graves consecuencias mdicas, socales, econmicas y psicolgicas. Las ETS son un problema de salud publica a nivel mundial, los pases en vas de desarrollo son los que se ven mas afectados, ya que el 85% de su poblacin es sexualmente activa, por lo que aumenta el riesgo de contraer las infecciones.

6. FACTORES DE RIESGO

Las mujeres jvenes, generalmente de la segunda o tercera dcada de la vida, tienen una mayor prevalencia de esta enfermedad, lo cual parece depender de la alta frecuencia de ETS en este grupo de edad. Las mujeres de menos de 30 aos son las ms frecuentemente hospitalizadas por la enfermedad, aunque el absceso tubo-ovrico es generalmente una enfermedad en mujeres mayores. Las mujeres con mltiples compaeros sexuales tienen 4.5 veces mayor riesgo que las monogmicas. La presencia o la historia de otra ETS incrementa el riesgo de adquirir la EPI. Se ha encontrado que el antecedente de EPI de etiologa gonoccica es un factor de riesgo para episodios subsecuentes de EPI no gonoccica. El uso de DIU incrementa el riesgo de desarrollar EPI (RR 3), en los 4 meses siguientes a la insercin, y sus principales mecanismos de infeccin son el permitir el ascenso de grmenes desde tracto genital inferior al momento de su insercin, o por el efecto de cuerpo extrao que facilita la presencia de bacterias en tracto genital superior. Los mtodos anticonceptivos de barrera, los cuales presumiblemente bloquean la exposicin a los organismos de transmisin sexual y al semen, disminuye el

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riesgo de enfermedades de trasmisin sexual y por lo tanto de EPI. El uso de anticonceptivos orales reduce la tasa de ataque, posiblemente por reduccin de volumen y duracin del sangrado menstrual por alteraciones del moco cervical y de factores inmunolgicos.

7. ETIOPATOGENIA Y FISIOPATOLOGIA

La literatura considera dos formas de salpingtis aguda: La gonoccica y la no gonoccica, principalmente con base en los resultados de los cultivos endocervicales. En un estudio sueco se evidencia que dos tercios de las mujeres que presentaban EPI, tenan evidencia directa o indirecta de infeccin con Neisseria gonorroheae, Mycoplasma hominis o Chlamydia trachomatis. En pases desarrollados la frecuencia de aislamiento de gonococo en el crvix ha variado desde el 6 hasta el 70% y se ha implicado como su principal causante. No obstante el aislamiento positivo a partir del crvix, no significa que sea la etiologa de la infeccin genital alta. El aparato genital superior se considera microbiolgicamente estril. La EPI puede producirse cuando las bacterias ascienden desde el tracto genital inferior. Alrededor del 85% de los casos representan infecciones que ocurren en forma natural en mujeres sexualmente activas en edad reproductiva. Algunos casos de EPI o de abscesos plvicos (15%) pueden ser consecuencia de instrumentacin del tracto genital femenino, tales como legrados, insercin de DIU o histerosalpingografa, que pueden facilitar la contaminacin del tracto genital superior por bacterias aerobias o anaerobias que son residentes normales de vagina y crvix. Los microorganismo bacterianos que suelen cultivarse en forma directa del liquido de la trompa, suelen incluir N. gonorrhoeae, Chlamydia thachomatis, bacterias aerobias y anaerobias endgenas y especies de Mycoplasma genital. Los estudios realizados por va laparoscpica revelan una correlacin no superior al 50% entre los cultivos endocervicales y tubarios, pero se puede considerar que la presencia de N. gonorrhoeae es un factor causal importante. N. gonorrhoeae es un diplococo gramnegativo de crecimiento rpido debido al un ciclo de duplicacin de entre 20 y 40 minutos. Esto desencadena un aumento importante de la cantidad de microorganismos cuando N. gonorrhoeae llega a un rea como el endometrio y la trompa, donde el crecimiento casi no encuentra obstculos. Este incremento rpido en la cantidad de bacterias gramnegativas suele provocar una respuesta inflamatoria rpida e intensa generada por las

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defensas del husped. Este crecimiento bacteriano rpido desencadena la proliferacin y agregacin de glbulos blancos y de sus productos inflamatorios. La migracin de esta mezcla de bacterias y leucocitos a travs de la trompa de Falopio hacia el ovario y la cavidad peritoneal, causa los signos patognomnicos de la EPI aguda. Microscpicamente se ha observado que N. gonorrhoeae, asciende ayudada por sus Pili (presentes en la cepas mas patgenas) y llegan al endoslpinx, donde atacan primero las clulas columnares no ciliadas, pero por contigidad y por efecto toxico, destruyen las cilias. Luego pasan a la capa subepitelial donde comienzan a multiplicarse, reduciendo el oxigeno presente y facilitando el crecimiento de otros microorganismos como bacterias anaerobias. Las infeccin que asciende hasta las trompas puede desencadena fenmenos de vasodilatacin, trasudacin de plasma y destruccin de endosalpinx con la consiguiente produccin de un exudado purulento que se escapa por la fimbria hasta el peritoneo llevando a su infeccin. En un intento de proteger la diseminacin de la infeccin, la fimbria se cierra desarrollndose un piosalpinx, y si el ovario se encuentra comprometido, podra desarrollarse un absceso tuboovrico. La Chlamydia trachomatis en un microorganismo intracelular de crecimiento lento, la ausencia de mitocondrias hace que deba vivir dentro de la celula en forma obligatoria, y esto hace que el ciclo de crecimiento oscile entre 48 y 72 horas. Debido a que su ciclo de crecimiento es intracelular, la liberacin de cuerpos elementales se produce cuando se rompe la clula que invadi. La destruccin tisular no solo ocasiona complicaciones graves, como embarazo ectpico y esterilidad, sino que adems la lesin del tejido ofrece una base frtil para el crecimiento de bacterias aerobias y anaerobias. La secuencia cronolgica de la EPI puede presentarse en tres etapas: Una fase temprana generalmente monomicrobiana y causada por microorganismo de transmisin sexual; mas tarde se establece la fase polimicrobiana en la que se asocian microorganismos endgenos, y finamente en la tercera etapa predomina la flora anaerobia.

8.CLASIFICACION La clasificacin de EPI orienta al tipo de intervencin a realizar; de acuerdo a la respuesta inflamatoria sistmica y la presencia de abdomen agudo. *Grado I (Leve) o no complicada: -Sin masa anexial.

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-Sin datos de abdomen agudo o irritacin peritoneal. *Grado II (Moderada) o complicada: -Con masa anexial o absceso que involucra trompas y/o ovarios. -Con o sin signos de irritacin peritoneal. *Grado III (Grave). Diseminada a estructuras extraplvicas: -Absceso tubo-ovarico roto o pelvi-peritoinitis. -con datos de respuesta sistmica.

9. MANIFESTACIONES CLNICAS

La forma de presentacin de la EPI es muy variada. El dolor abdominal es el sntoma mas constante, se presenta en el 95% de los casos, y aunque es inespecfico tiende a localizarse o ha ser mas intenso en cuadrantes inferiores del abdomen. Generalmente es bilateral, de intensidad variable, y aumenta con el coito, exploracin clnica, cambios de posicin y maniobras de Valsalva. Hasta el 75% de las pacientes tienen leucorrea, puede haber sangrado genital anormal causado por la endometritis, tambin puede encontrarse fiebre, nauseas, vomito, distensin abdominal y disuria. Los sntomas ms comunes son: *Dolor abdominal (90%) *Leucorrea (70%) *Sangrado irregular (40%) Se han adoptado los siguientes criterios clnicos para el diagnostico de la EPI: *Criterios mayores o mnimos para hacer el diagnostico: Dolor a la movilizacin del crvix, dolor a la palpacin de tero o en anexos. *Criterios menores: Temperatura de 38 C o mas, material purulento proveniente de cavidad uterina o peritoneal, sensacin de masa al examen fsico o por ultrasonido, leucocitosis mayor de 10500/mm3, VSG mayor 15 mm/hora, evidencia de colonizacin cervical por gonococo o Chlamydia, presencia de mas de 5 leucocitos en el Gram de secrecin endocervical. El VPP del diagnstico clnico es de 65 a 90% comparado con el diagnostico laparoscpico.

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Ante cuadro clnico de EPI buscar datos clnicos de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS) o instabilidad hemodinmica como signos de alarma.
9. CONFIRMACIN DIAGNOSTICA Y APOYO DIAGNOSTICO REQUERIDO Las pruebas especficas para el diagnostico de caso definitivo de EPI son: *Alta sospecha clnica. *Frotis con tincin de Gram (diplococos G negativos), cultivo positivo para Neisseria. *Inmunofluorescencia positiva para Chlamydia. Pruebas inespecficas: *Presencia de abundantes leucocitos en secrecin vaginal a la microscopia. *Elevacin de niveles de protena C reactiva. *Elevacin de la velocidad de eritrosedimentacin globular. El diagnostico clnico de la EPI sintomtica tiene un VPP para salpingtis del 65 al 90% comparado con la laparoscopia. El VPP depende de las caractersticas epidemiolgicas de la poblacin. La ecografa transvaginal auxilia en el diagnstico de EPI al encontrar los siguientes datos: *Engrosamiento o coleccin en trompa con o sin lquido libre en fondo de saco. Recomendacin III.

Se considera a la laparoscopia como el estndar de oro para el diagnostico de EPI y de utilidad para el diagnostico diferencial de enfermedades con embarazo ectpico, tumoraciones anexiales, y apendicitis aguda. Recomendacin IIb. Pero no se recomienda su utilizacin al igual que el uso de la biopsia de endometrio para el diagnstico de EPI debido a su costo y a que son mtodos invasivo; Recomendacin C; pero se recomiendan en casos de duda y/o para el diagnstico diferencial.

10. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL El diagnstico diferencial del dolor abdominal agudo bajo en una mujer en edad reproductiva incluye. Embarazo ectpico, apendicitis aguda, endometritis, complicaciones de un quiste ovrico, infeccin urinaria o litiasis ureteral.

11. TRATAMIENTO

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11.1. Medidas Generales El tratamiento emprico debe iniciarse en los casos sospechosos: 1) Mujer joven. 2) Sexualmente activa. 3) Con riesgo de ETS y con dolor plvico con uno o mas criterios mayores al examen fsico. El tratamiento debe incluir antimicrobianos tiles contra: 1) Neisseria gonorrhoeae. 2) Chlamydia trachomatis 3) Gram negativos. 4) Anaerbios y estreptococos Criterios de hospitalizacin: + Emergencias medicas que no se han excluido (apendicitis). + Paciente embarazada. + Paciente que no responde clnicamente al manejo antimicrobiano. + Paciente quien no tolera manejo antimicrobiano oral. + Paciente con enfermedad grave. + Absceso tubo-ovrico.

11.2. Tratamiento Farmacolgico En mujeres con EPI de leve a moderada, la terapia parenteral y la va oral han mostrado: *Eficacia similar (Ib) *Sin diferencia en la tasa de recurrencia de EPI (IIa) *Sin diferencia en la tasa de embarazo ectpico (III) El tratamiento parenteral esta indicado en pacientes con EPI moderada que no responden al tratamiento por va oral y pacientes con intensidad grave. MANEJO ORAL

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En un estudio clnico se evidencio que la amoxicilina clavulanato y doxiciclina fueron efectivos con una respuesta clnica efectiva a corto plazo, pero los sntomas gastrointestinales asociados pueden estar en contra de este tratamiento. La azitromicina mostr efectividad en un estudio aleatorizado en combinacin con ceftriaxona 250 mg IM dosis nica y azitromicina 1 gr va oral 1 vez a la semana por 2 semanas, cuando se consideran estos manejos, se puede adicionar metronidazol al tratamiento. Si la terapia con cefalosporinas no da resultado, se pueden utilizan fluoroquinolonas como levofloxacina 500 mg va oral o diario u ofloxacina 400 mg dos veces al da por 14 das con o sin adicin de metronidazol 500 mg va oral cada 12 horas por 14 das.

La terapia parenteral puede descontinuarse luego de 24 horas de administracin con mejora clnica de la paciente, pero la terapia oral con doxiciclina debe continuarse a 100 mg VO cada 12 horas por 14 das.

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No esta soportado el uso de cefalosprinas de segunda o de tercera generacin (ceftazidime, cefotaxime, ceftriaxona) aunque se conoce que son mas efectivas contra los anaerbios como el cefotetan o cefoxitina.

A este rgimen se continua a las 24 horas por va oral con doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas, o clindamicina 450 mg va oral 4 veces al da hasta completar 14 das. En manejo para absceso tubo-ovrico se debe continuar manejo con clindamicina puesto que es ms efectivo frente a anaerbios. REGIMENES ALTERNOS

Muy efectivos en el manejo de pacientes con absceso tubo-ovricos

11.3. Procedimientos Teraputicos. Las pacientes quienes han sido hospitalizadas para manejo parenteral y que no tengan una respuesta satisfactoria en las primaras 24 horas de manejo inicial, debern someterse a procedimientos quirrgico ya sea laparoscpico o por laparotoma, dependiendo esto del estado general de la paciente y su estado hemodinmico. Igualmente las pacientes con diagnostico de absceso tubo-ovrico que no responden al manejo medico inicial, pasadas 24 horas de manejo parenteral, debern llevarse a ciruga para exploracin.

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INDICACIONES DE MANEJO QUIRURGICO Bacteriemia o fiebre persistente. Falla en el tratamiento conservador. Abdomen agudo. Peritonitis generalizada. Ileo persistente. Absceso tubo-ovrico roto. Persistencia del absceso tubo-ovrico a pesar del tratamiento. Sepsis que no mejora con la antibioticoterapia

12. SEGUIMIENTO Y RECOMENDACIONES CLAVES Las pacientes que han recibido manejo ora para enfermedad plvica inflamatoria debern ser evaluadas a las 72 horas de iniciado el manejo medico va oral. El seguimiento debe hacerse a toda paciente quien haya recibido manejo para enfermedad plvica inflamatoria dentro de las primeras 4 a 6 semanas de terminado en manejo medico. Dicho seguimiento se realizara con cultivo para Chlamydia y gonococo 4 a 6 semanas posterior a terminado el tratamiento. A toda paciente con diagnostico de EPI y manejo para el mismo, se debera realizar tamizaje para VIH, sfilis y hepatitis B (ELISA VIH, serologa, HBsAg). 13. COMPLICACIONES Y MANEJO 14. PRONOSTICO 15. FLUJOGRAMA DE MANEJO

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Paciente joven, sexualmente activa, clnica sugestiva de EPI, factores de riesgo para EPI *Examen fsico completo. *Cuadro hemtico. *Test de embarazo. *Frotis y Gram de secrecin vaginal *Parcial de orina *PCR y VSG *Ecografa transvaginal Hallazgos sugestivos de EPI leve *Ceftrixona 250 mg IM Dosis nica *Doxiciclina 100 mg VO c/12 hrs *Metronidazol 500 mg c/12 hrs Tratamiento por 14 das Control en 72 horas Mejora clnica
CONTINUAR MANEJO HASTA 14 DIAS

No mejora clnica o empeoramiento

CRITERIO DE HOSPITALIZACIN Y MANEJO EV

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Hallazgos sugestivos de EPI moderada, grave

CRITERIOS HOSPITALIZACION + Emergencias medicas que no se han excluido (apendicitis). + Paciente embarazada. + Paciente que no responde clnicamente al manejo antimicrobiano. + Paciente quien no tolera manejo antimicrobiano oral. + Paciente con enfermedad grave. + Absceso tubo-ovrico.

*Clindamicina 900 mg EV c/8hrs *Gentamicina: Inicial 2 mg/kg Mto: 1.5 mg/kg Manejo EV por 24 hrs Mejora clnica MANEJO VIA ORAL: Clindamicina Gentamicina por

*Bacteriemia o fiebre persistente. *Falla en el tratamiento conservador. *Abdomen agudo. *Peritonitis generalizada. *Ileo persistente. *Absceso tubo-ovrico roto. *Persistencia del absceso tubo-ovrico a pesar del tratamiento. *Sepsis que no mejora con la antibioticoterapia.

No mejora clnica o empeoramiento CIRUGIA: LAPAROSCOPIA VS LAPAROTOMIA

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ABSCESO TUBO-OVARICO MANEJO MEDICO INICIAL *Clindamicina 900 mg EV c/8hrs *Gentamicina: Inicial 2 mg/kg Mto: 1.5 mg/kg Mejora clnica Continuar manejo EV por 7 das luego No mejora o empeoramiento CIRUGIA

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Elabor Cargo Firma Fecha

Revis Cargo Firma Fecha

Aprob Cargo Firma Fecha

ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA

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Prez Villabona CM Departamento Hospital Universitario Bucaramanga - Santander

Parra Barn de Ramn

Gonzlez

Cuevas A. Ginecoobstetricia Valencia

Tomado de: Mdicas UIS VIII, 2:99, 1994 La enfermedad plvica inflamatoria aguda consiste en la infeccin del tero, trompas de Falopio y estructuras plvicas adyacentes, no asociadas con ciruga o embarazo. Tambin es conocida como salpingitis. El trmino enfermedad plvica inflamatoria (EPI) es impreciso, ya que la inflamacin no necesariamente es consecuencia de infeccin. Debera reemplazarse por terminologa ms especfica como salpingooforitis aguda, piosalpinx con peritonitis plvica, y absceso tubo-ovrico agudo. EPIDEMIOLOGIA En nuestro medio no contamos con cifras confiables sobre la incidencia de EPI ni a nivel nacional ni regional. En los Estados Unidos de Norte Amrica se estima que cada ao ms de un milln de mujeres son tratadas por salpingitis aguda (SA). La incidencia es mxima en adolescentes y mujeres menores de 25 aos. Esta afeccin y sus complicaciones son causa de ms de 2.5 millones de consultas y ms de 150.000 procedimientos quirrgicos cada ao. De 18 a 20 de cada 1000 mujeres entre 15 y 24 aos de edad adquieren salpingitis cada ao, siendo la SA la causa del 5 al 20% de hospitalizaciones en los servicios de ginecologa en USA. Del 8 al 20% de las mujeres no tratadas con infeccin endocervical por Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis desarrollaron SA; ms del 25% de las pacientes con SA tienen menos de 25 aos y un 75% son nulparas. La SA es responsable de aproximadamente el 20% de los casos de infertilidad. FACTORES DE RIESGO Ya se tienen identificados con claridad factores que son determinantes importantes en el desarrollo de la SA; las adolescentes sexualmente activas tienen tres veces ms riesgo de desarrollar EPI que las mujeres sexualmente activas entre 25 y 29 aos de edad.

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Las adolescentes son ms suceptibles a desarrollar salpingitis aguda debido a que el epitelio columnar endocervical se extiende ms all del endocrvix (llamado ectopia cervical), la que produce una gran rea cubierta por epitelio columnar y escamocolumnar que es ms susceptible a las infecciones por Chlamydia trachomatis. La C. trachomatis parece no crecer en las clulas escamosas del exocrvix y la vagina. Tambin se tiene identificado con claridad que mujeres que tengan numerosos compaeros sexuales exhiben mayor riesgo de sufrir SA. Otros factores de riesgo identificados para SA son el uso de duchas vaginales y el cigarrillo; tambin son condiciones de riesgo la historia de episodios previos de EPI, o enfermedad de trasmisin sexual (ETS), insercin reciente de DIU, menstruacin reciente y pareja sexual con uretritis o enfermedad sexualmente transmitida asintomtica. Durante la menstruacin las alteraciones en el moco cervical facilitan la migracin ascendente de las bacterias hacia la cavidad endometrial. El uso de anticonceptivos orales (ACO) altera el moco cervical y el tejido endometrial, el cual ayuda a bloquear la infeccin ascendente al igual que los agentes anticonceptivos de barrera; as mismo, se ha determinado el efecto bactericida de los espermicidas. No es claro el papel de los ACO en el riesgo de la EPI, si bien su accin sobre el moco cervical es protectora, en algunos estudios se ha encontrado que los estrgenos y la progesterona facilitan el crecimiento, sobrevida y ascenso de la infeccin por Chlamydia. Adems se sabe que los ACO pueden facilitar el desarrollo de ectopia cervical. Acerca del papel del dispositivo intrauterino (DIU) en la gnesis de la EPI, contina la controversia. La infeccin plvica no ha probado ser una complicacin significante de la anticoncepcin intrauterina. La recrudescencia de una endometritis puerperal o una salpingitis puede ocurrir posteriormente a la insercin del DIU, pero las infecciones que se producen lejos de la insercin del DIU parecen no estar relacionadas con la presencia de ste. La insercin de DIU en mujeres con infecciones cervicales asintomticas no diagnosticadas, especialmente por C. trachomatis y Neisseria, es una causa temprana del EPI. Tambin se han identificado factores de bajo riesgo para EPI (Tabla No. 1). Tabla No. 1. Variables que afectan el riesgo en EPI Factores de alto riesgo para EPI Adolescencia Menstruacin reciente Mltiples parejas sexuales Compaero sexual con uretritis o ETS asintomtica Episodio previo de EPI o ETS Insercin reciente de DIU en pacientes con cervicitis

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Factores de riesgo disminuido para EPI Monogamia Uso de anticonceptivos orales Mtodos de Barrera Uso de espermicidas

ETIOLOGIA Y PATOGENIA Microbiologa: La mayora de casos documentados de EPI son causados por C. trachomatis o N. gonorrhoeae. Otras especies bacterianas, incluyendo aerobios y anaerobios, han sido aisladas del endometrio y de las trompas de Falopio (Tabla No. 2). El canal endocervical y el moco cervical presentan la mejor barrera protectora para el endometrio y tracto genital superior contra infeccin por la flora vaginal. La infeccin por C. Trachomatis y N. gonorrhoeae lesiona el canal endocervical alternando estas barreras protectoras, permitiendo as la infeccin ascendente. El ascenso de microorganismos ocurre tambin por prdida del mecanismo de depuracin de las clulas epiteliales ciliadas tubricas y uterinas; el dao del epitelio endocervical permite la invasin por flora vaginal. Experimentalmente se ha comprobado transporte bacteriano entre el endocrvix, el endometrio y las trompas. Tabla No. 2.
GERMENES AISLADOS EN EPI Neiseria gonorrhoeae Bacterias aerobias Gardenella vaginalis Enterobacterias gram negativas E. Col Proteus mirabilis Klebsiella Estreptococo grupo B Chlamydia trachomatis Bacterias anaerobias Peptostreptococcus Bacteroides Mycoplasma hominis Ureoplasma urelyticum Actinomyces israeli Mycobacterium tuberculosis

FACTORES FACILITADORES DEL ASCENSO DE LA INFECCION

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La extensin del epitelio columnar fuera del endocrvix (ectopia) origina una gran rea cubierta por epitelio columnar y escamoso susceptible a infeccin por Chlamydia. Cambios hormonales que alteran el moco cervical durante el ciclo menstrual normal permiten el transporte de microorganismos en la mitad del ciclo. La calidad del moco se altera en la fase progestacional; ste se hace ms viscoso y difcil de penetrar. Los microorganismos ascienden a la cavidad uterina durante la menstruacin, colonizan el endometrio y posteriormente compromenten las trompas. INFECCION POR CHLAMYDIA Experimentalmente se ha comprobado que la lesin no siempre es causada por replicacin bacteriana, sino por alteracin de la inmunidad mediada por anticuerpos y complemento. Reportes recientes han implicado un genoma especfico, 57-KD, en esta respuesta. El papel de esta protena en estimular la respuesta patognica en el hombre est an por determinarse. El cuello es el sitio ms comn de infeccin por Chlamydia,microorganismo que compromete la integridad del epitelio cilndrico endocervical. INFECCION POR N. GONORRHOEAE La patogenia de la infeccin por gonococo no ha sido establecida con claridad. El microorganismo permanece localizado en el crvix durante el periodo variable, desplazndose a la cavidad uterina en la parte media del ciclo menstrual. Las bacterias proliferan en la cavidad uterina durante la menstruacin y su ascenso es facilitado por la menstruacin retrgrada. Los grmenes pueden alcanzar los rganos genitales altos por transporte pasivo fijados a la cola de los espermatozoides. El gonococo invade las clulas que cubren la trompa de Falopio y se adhiere a las clulas mucosecretoras localizndose en la superficie basal por exocitosis. El gonococo inicialmente no es destruido por anticuerpos y es opsonizado cuando alcanza el tracto genital superior. La lesin ms importante se observa en trompas y es mediada por componentes de la superficie del gonococo (lipopolisacridos). La trompa desarrolla exudado purulento en la luz tubrica, el cual pasa fcilmente a cavidad peritoneal. Actualmente se sugiere una etiologa polimicrobiana en la EPI aguda; las infecciones peritoneales por flora bacteriana mixta aerobia y anaerobia son frecuentes en la enfermedad plvica no gonocccica. DIAGNOSTICO El dolor abdominal bajo es el sntoma ms frecuente en pacientes con salpingitis aguda demostrada por laparoscopia. La mayora de las pacientes con salpingitis aguda presenta sensibilidad anexial, fiebre y secrecin vaginal anormal acompaada de dolor abdominal; otras patologas pueden dar estos hallazgos. El dolor abdominal, con o sin rebote, se halla en el 99% de los casos de salpingitis aguda, pero este signo puede presentarse en un gran nmero de entidades diferentes a la SA. El dolor abdominal de la SA es usualmente bilateral y bajo; hay dolor a la movilizacin del crvix y del tero, y sensibilidad anexial; en ausencia de estos signos y sntomas no estn presentes debe pensarse en otro diagnstico. El frotis de la

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secrecin cervical coloreado con gram es poco confiable por causa de la baja sensibilidad en pacientes con gonorrea asintomtica. CRITERIOS CLINICOS PARA EL DIAGNOSTICO DE SALPINGITIS a. Dolor abdominal con o sin rebote. b. Sensibilidad a la movilizacin del crvix. c. Sensibilidad anexial. Los tres criterios anteriores son necesarios para establecer el diagnstico, con uno o ms de los siguientes: a. b. c. d. Extendido de Gram de endocrvix positivo, para diplococos gram negativos intracelulares Temperatura mayor de 38C Leucocitosis (mayor de 10.000 por c.c.) Material purulento (positivo para leucocitos) en la cavidad peritoneal obtenido por culdocentesis o laparoscopia.

Establecido el diagnstico clnico de EPI, se debe hacer la definicin del estado clnico y anatmico de la patologa plvica: a) No complicada (limitada a trompas u ovarios) 1) Sin peritonitis plvica 2) Con peritonitis plvica b) Complicada (masa inflamatoria o absceso que compromete trompa (s) u ovario (s) 1) Sin peritonitis plvica 2) Con peritonitis plvica c) Diseminada a estructuras ms all de la pelvis y/o ruptura de absceso tubo-ovrico. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL No hay signos y sntomas patognomnicos que den seguridad completa al diagnstico de una SA; tampoco existen exmenes paraclnicos que lo aseguren. Hay algunas patologas plvicas con las que ms frecuentemente debe hacerse el diagnstico diferencial: embarazo ectpico, quiste ovrico con hemorragia o torsin, apendicitis aguda, endometrioma roto, cuerpo lteo hemorrgico. ESTUDIOS DIAGNOSTICOS EN LA EPI AGUDA

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Prueba de embarazo de buena sensibilidad Leucograma, VSG Protena C reactiva Cultivo de crvix para N. gonorrhoeae y C. trachomatis Prueba de antgeno para Chlamydia Cultivo endometrial Cultivo de trompas uterinas Cultivo de lquido de fondo de saco de Douglas Laparoscopia Ecografa plvica Biopsia endometrial CLASIFICACION LAPAROSCOPICA DE LA ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA El stndar de oro para el diagnstico de EPI es la laparoscopia, ya que adems de visualizar directamente los rganos plvicos, permite la toma de muestras para estudios bacteriolgicos. Los criterios laparoscpicos para el diagnstico de EPI, se describen en la tabla No.3. Tabla No. 3
CLASIFICACION LAPAROSCOPICA DE LA EPI Leve Moderada Eritema, edema, las trompas se mueven libremente. No hay exudado purulento. Eritema, edema mas marcado, material purulento evidente. No hay movimiento libre de las trompas. La fimbria puede no ser evidente. Presencia de pioslpinx y/o absceso

Severa

EPI Y EMBARAZO Rara vez la salpingitis ha sido descrita durante el embarazo. No hay diferencia entre los factores de riesgo para EPI en la mujer embarazada en comparacin con los de la no embarazada. En teora, la mujer en estado de embarazo puede desarrollar EPI si la cavidad uterina no ha sido obliterada por el saco gestacional; tambin puede deberse a la reactivacin de una salpingitis crnica. La oclusin de la cavidad endometrial por la aposicin de las deciduas capsular y parietal ocurre hacia la semana 16 de gestacin. Los mecanismos del desarrollo de una EPI durante la gestacin son las siguientes: a. Infeccin en el momento de la fecundacin (trasporte de bacterias a las trompas por los espermatozoides) b. Infeccin despus de la fecundacin y antes del cierre de la cavidad endometrial c. Diseminacin linftica desde crvix o vagina

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d. Diseminacin vascular de crvix o vagina e. Reactivacin de EPI crnica, instrumentacin, infeccin ascendente durante aborto o sangrado, diseminacin adyacente MANEJO DE LA ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA El objetivo bsico en el manejo de la EPI es la erradicacin de los agentes etiolgicos, utilizando como mnimo dos antibiticos. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA EPI ____________________________________________________________________________ HOSPITALARIO Esquema Cefoxitina 2 g IV c/6h Doxiciclina 100 mg VO Despus de Doxiciclina 100 mg VO *El rgimen es continuado al menos 48 horas despus por 10 a 14 dasde la mejora clnica ____________________________________________________________________________ Esquema Clindamicina 900 mg IV c/8h Gentamicina 2 mg/kg IV o IM (dosis de Continuar 1.5 mg/kg IV o IM Despus de alta:El rgimen es Doxicilina 100 mg VO Clindamicina 450 mg VO *El rgimen es continuado al menos 48 horas despus por 14 dasde la mejora clnica ____________________________________________________________________________ AMBULATORIO ____________________________________________________________________________ Esquema Cefoxitime Probenecid Ceftriaxone 2 250 g mg 1g IM IM dosis u A nica,ms VO. otra B ms carga). c/8h. continuado c/12h c/6h A ms c/12h. alta: c/12h

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cefalosporina de Doxiciclina 100 mg VO por 14 das.

tercera

generacin

____________________________________________________________________________ Esquema B Ofloxacina 400 mg VO c/12h por 14 das. Clindamicina 450 mg VO o Metronidazol 500 mg VO dos veces al da por 14 das. ____________________________________________________________________________ Segn los esquemas recomendados por los Centro de Control de las Enfermedades (CDC, Atlanta), en el tratamiento de la EPI aguda durante el embarazo los agentes de eleccin son la clindamicina combinada con gentamicina; las tetraciclinas estn contraindicadas. SI EL CULTIVO- ANTIBIOGRAMA-GRAM: SON POSITIVOS PARA GONOCOCO Penicilina G procanica 4.8 millones divididos en 2 dosis en cada glteo. Probenecid 1 gr VO ms doxiciclina 100 mg VO c/12h por 10 a 14 das o tetraciclina 500 mg VO c/6h por 10 a 14 das. Si en 48 horas no hay mejora: espectinomicina 2 gr IM o cefoxitin 2 mg IM, seguido de doxiciclina o tetraciclina por 10 a 14 das. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION EN EPI AGUDA a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. Sospecha de embarazo Temperatura > 38C Leucocitosis mayor de 16000 Intolerancia al antibitico oral Embarazo Peritonitis Diagnstico no aclarado Fracaso en el tratamiento ambulatorio Presencia de DIU Adolescentes

k) Toda paciente con EPI? TRATAMIENTO QUIRURGICO

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Se reserva para aquellas pacientes en las que se sospecha la presencia de absceso plvico, y que presentan las siguientes caractersticas: abdomen agudo, shock sptico, bacteremia persistente, falla del tratamiento conservador (48-72 horas), bacteremia, fiebre, peritonitis e leo persistentes, tumoracin creciente, anomalas de laboratorio persistentes, pacientes sin deseo de fertilidad. El tratamiento farmacolgico del absceso plvico combina los siguientes antibiticos: clindamicina 900 mg IV c/8h o metronidazol 1 gr IV c/12h, ms garamicina 2 mg/kg dosis inicial, seguida de 1.5 mg/kg c/8h. Hay estudios que refieren la asociacin entre aztreonam ms clindamicina con un ndice de curacin hasta del 97.7%. El tratamiento quirrgico debe ser lo ms conservador posible. Es norma realizar colpotoma posterior si hay absceso del fondo de saco de Douglas. La ruptura del absceso con peritonitis generalizada, debe considerarse y tratarse como una emergencia quirrgica; generalmente histerectoma abdominal total, con salpingo o forectoma bilateral. PREVENCION DE LA ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA Las estrategias para la prevencin de la EPI son de importancia para proteger de las secuelas reproductivas y evitar grandes gastos. El enfoque preventivo de la EPI y sus secuelas se hace en tres niveles: a. Prevencin primaria: incluye evitar la exposicin a enfermedades sexualmente transmitidas o la adquisicin de infeccin despus de exposicin b. Prevencin secundaria: una vez adquirida la enfermedad de transmisin sexual, se enfoca hacia la deteccin de la infeccin; tratamiento adecuado de la paciente y de su compaero sexual c. Prevencin terciaria: orientada a prevenir las secuelas del compromiso del tracto genital superior (disfuncin tubrica u obstruccin) LECTURAS RECOMENDADAS