Anamnesis del dolor en la columna cervical, y el estudio de las contracciones reflejas en los msculos del cuello.

Autores: Pedro de Antoln Ruiz Fisioterapeuta - C.R.F. J. R. CABOT Barcelona Nati Gonzlez Fernndez Fisioterapeuta - C.S. Prncipes de Espaa Hospitalet de Llobregat

Introduccin La cervicalgia tiene gran importancia para el fisioterapeuta. Es, sin lugar a dudas, una de las afecciones ms frecuentes en nuestros Servicios, abarcando un amplio espectro de entidades clnicas (cuadro n1) que nos vienen diagnosticadas en multitud de ocasiones bajo el trmino de cervicoartrosis (hemos de aclarar en este punto que hay un hecho incontrovertible: la artrosis o espondilosis cervical no es necesariamente un signo de enfermedad). El objetivo de este trabajo es revisar por una parte un medio que est al alcance del fisioterapeuta, como es la anamnesis del dolor, que en multitud de ocasiones le permitir llegar a un diagnstico definitivo; no obstante ste ha de ser avalado por la exploracin. En la segunda parte expondremos un plan teraputico que hemos seguido en los sndromes cervicales dolorosos y que consiste en introducir dentro del tratamiento habitual las contracciones reflejas de la musculatura del cuello, valorando sus resultados y sacando conclusiones de su eficacia.

CON DEFICIT NEUROLOGICO - Neuralgia cervicobraquial (Radiculopata cervical) - Sndrome de insuficiencia vertebrobasilar - Mielopata cervical SIN DEFICIT NEUROLOGICO - Neuralgia occipital de Arnold Radiculalgia de origen especfico no cervicoartrsico - Cervicobraquialgia Lesiones del plexo braquial o de alguno de los nervios perifricos Enfermedades no neurolgicas - Cervicalgia idioptica Dolor cervical agudo, o tortcolis - Cervicalgia simple Dolor cervical subagudo Dolor cervical crnico - Sndrome cervicoceflico (Barr y Lieou)
* Articulo publicado en la Revista Fisioterapia n12, (pg. 29-37), Febr.-Marzo 1982.

Anamnesis del dolor La clnica de la cervicalgia est centrada sin lugar a dudas en el dolor y probablemente con los datos obtenidos durante el interrogatorio podremos llegar a un diagnstico, que nos ser de gran ayuda en el tratamiento. Debemos iniciar la anamnesis preguntando en qu fecha se instaura el dolor, las circunstancias de aparicin (tras un esfuerzo, espontneo, de forma aguda o progresiva, etc.), luego podremos codificarlo de la siguiente forma: 0. Atroz, permanente, nocturno. 1. Constante, disminuye en decbito o con reposo. 2. Muy vivo, impide el trabajo. 3. Vivo, actividades limitadas, bajas laborales continuadas. 4. Impide actividades extraprofesionales pero cede con el repaso y medicacin, no causa baja laboral. 5. Episdico (no impide actividad usual). 6. No hay dolor. Posteriormente preguntaremos por su localizacin; para poder distinguir entre una afeccin ligamentosa, sea, o muscular es obligado preguntar si el dolor est localizado o se irradia hacia otras regiones. Topografa del dolor El dolor lo podemos clasificar de tres formas: FOCAL.- dolor preciso proyectado frecuentemente sobre una zona paravertebral poco extendida. No obstante debemos indicar que los dolores producidos por la columna cervical inferior pueden irradiarse a lo largo del borde superior e interno de la escpula, el dolor difcilmente est centrado, esto es, normalmente se encuentra slo en uno de los lados. En ocasiones los dolores producidos por la columna cervical se irradian en una zona paravertebral interescapular, que pueden hacer pensar en una dorsalgia (dolor discgeno, Cloward). (fig. 1).

Fig. 1

Fig. 2

REGIONAL.- dolor que se extiende, a partir de la base del cuello, en una zona que se dirige hacia arriba pasando la curva occipital (crvico-occipitalgia) y hacia abajo recubriendo la zona del msculo trapecio (trapezalga) llegando a recubrir el hombro, este dolor puede estar en uno o en ambos lados.(fig. 2).

RADICULAR.- completa el dolor focal. Debe conocerse bien la topografa radicular ya que permite localizar las lesiones con bastante precisin; C1 no tiene componente sensitivo; C2 merece una especial consideracin por cuanto da lugar al cuadro clnico de la neuralgia de Arnold; C3 se distribuye por la regin cervical alta y la cara anterior del cuello, en la regin supra e infrahioidea; C4 abarca las regiones supra-acromial, supraclavicular y una pequea franja de la regin dorsal que linda con la regin cervical (figs. 3-4).

Fig. 3

Fig. 4

C5 abarca la cara externa del hombro y brazo hasta el codo; CN inerva la cara externa del hombro, brazo y antebrazo, dedo pulgar y a menudo dedo ndice; C7 se distribuye por la parte posterior del hombro, del brazo y antebrazo, el dedo medio y en ocasiones los dedos anular e ndice; C8 ocupa la parte interna del brazo y del antebrazo, y dedos anular y meique. Queremos hacer constar que en los dedos de la mano es donde la distribucin sensitiva es ms constante y debe recordarse a este respecto que a C6 le corresponde el dedo pulgar, a C7 los dedos ndice v medio y a C8 el anular y el meique.(fig. 5).

Fig. 5

Despus de haber localizado el dolor interrogaremos al paciente sobre el ritmo de presentacin y variacin a lo largo del da. Con ello diferenciaremos el tpico dolor matutino, que disminuye a medida que se van realizando movimientos y que es propio de las artritis por sobreesfuerzo, del dolor de madrugada, caracterstico de las neoplasias, etc. Si la causa del dolor reside en una afeccin del sistema msculoesqueltico cervical, el paciente manifestar una relacin con el esfuerzo, movimientos de cabeza, cuello y brazos y una sedacin con el reposo. Por ltimo conoceremos la forma de manifestarse, en forma continua desde el inicio, con o sin brotes, progresivo, intermitente o solapado. Con ello distinguiremos el dolor inflamatorio, continuo, del dolor degenerativo, solapado y con brotes. Debemos acabar indicando que el dolor cervical en multitud de ocasiones est acompaado por otros sntomas, de los cuales nos enteraremos a lo largo del interrogatorio y de la exploracin. Entre los ms comunes encontraremos: CONTRACTURA MUSCULAR CEFALEAS LIMITACION FUNCIONAL CRUJIDOS ATROFIA MUSCULAR BRAQUIALGIAS VERTIGOS PARESTESIAS EN MANOS, etc.

Contracciones reflejas de la musculatura del cuello Los reflejos tnicos labernticos y cervicales fueron descubiertos por los cientficos Magnus y Kleijn en el ao 1912, posteriormente Knott y Voss ponen a punto la tcnica que ms adelante describiremos, para la obtencin de contracciones en la musculatura del cuello sin solicitacin directa de la cabeza, esta tcnica es la que hemos empleado en el tratamiento de las cervicalgias y su posterior estudio. Material y mtodos Se ha efectuado el estudio sobre 23 pacientes con sndrome cervical doloroso, sin ningn criterio de seleccin previa. Las edades oscilan de los 24 a los 64 aos con una media de 43 aos, de los cuales 3 son varones y 20 hembras. Se ha practicado este mtodo desde la primera sesin (en todos los pacientes), incluso estando stos en fase aguda. Para valorar los resultados obtenidos en los enfermos tratados, hemos seguido el siguiente baremo para el resultado final: excelente, bueno, regular y malo. Excelente: remisin total del dolor y dems sntomas, recuperacin total. Bueno: pacientes que tras remitir el dolor, quedan con algn otro sntoma que antes de la fase aguda, tenan ya instaurado (crujidos, impotencia funcional, etc.). Regular: pacientes que han notado mejora relativa, con dolor ms solapado o a das, pero sin desaparicin total de ste. Malo: no han notado mejora alguna o han tenido algn aumento de dolor.

Tratamiento Hemos empleado para el tratamiento de las cervicalgias las tcnicas habituales: COLLARES TERMOTERAPIA ELECTROTERAPIA MASAJE TRACCIONES CINESITERAPIA (incluye las contracciones reflejas). a la este van a su

Las contracciones reflejas, estn provocadas a distancia y son debidas puesta en marcha voluntariamente de un grupo muscular vecino. Con mtodo se logran, unas contracciones suaves, de lento inicio que aumentando de manera progresiva y que despus de 4 segundos llegan mxima contraccin (Liddell y Sherrington).

Tcnica de las contracciones reflejas Se utiliza resistencia manual mxima, pidindole al paciente el mximo esfuerzo. Los ejercicios se ejecutan con el paciente en decbito dorsal. Ejercicio A: rodillas flexionadas a 90 los pies reposando sobre la camilla, se ejercern alternativamente presiones sobre la zona lateral externa de la rodilla. (fig. A).

Fig. A

Fig. B

Ejercicio B: los miembros superiores e inferiores extendidos, se ofrece resistencia a la rotacin de una cadera, fijando la otra. (fig. B)

Ejercicio C: los miembros superiores e inferiores extendidos, se ofrecer resistenca a la rotacin axial de la columna y a la retropulsin del hombro mientras se fija la otra cintura escapular. (fig. C) Estos tres primeros ejercicios, inervan la musculatura lateral del cuello, aumentando la contraccin a medida que nos vamos acercando a la regin cervical.

Fig. C

Fig. D

Ejercicio D: hombros en 90 de flexin. Brazos extendidos en pronacin. Se efectuar una resistencia a la flexin de hombros. (fig. D) Ejercicio E: hombros en 40 de flexin. Brazos extendidos en pronacin de 90. Se ofrece resistencia a la flexin-abduccin-rotacin externa de hombros. (fig. E)

Fig. E

Fig. F

Ejercicio F: rodillas flexionadas, los pies elevados de la camilla unos 10 cm. Se realizar una resistencia a la flexin de caderas. (fig. F)

Ejercicio G: hombros en 160 de flexin. Brazos extendidos en pronacin. Se efecta una resistencia a la flexin de hombros. (fig. G)

Fig. G

Los ejercicios D, E, F y G, actan sobre la musculatura anterior del cuello, en especial sobre los msculos esternocleidomastoideo, obtenindose mayor contraccin en el ejercicio G, despus en el F, luego en el E y por ltimo en el D. Debemos remarcar que solicitando la musculatura anterior, se activan siempre los msculos posteriores del cuello (Fournier-Benot ). Ejercicio H: hombros en 40 de flexin. Brazos extendidos en pronacin de 90. Se ofrece resistencia a la extensin-adduccin-rotacin interna de los hombros. (fig. E)

Ejercicio I: rodillas flexionadas a 90, los pies reposando sobre la camilla. Se efectuar resistencia a la extensin de las caderas. (fig. I)

Fig. I

Ejercicio J: hombros en 160 de flexin. Brazos extendidos en pronacin. Se realizar una resistencia a la extensin de hombros. (fig. G)

Ejercicio K: hombros en 90 de flexin. Brazos extendidos en pronacin de 90. Se efectuar resistencia a la extensin. (fig. D) Los ejercicios H, I, J y K, inervan la musculatura posterior del cuello, teniendo K la contraccin ms importante, luego J, despus I y finalmente H. Debemos apuntar por ltimo que estos ejercicios se repetirn de 10 a 15 veces por sesin y se irn cambiando del de menor a mayor contraccin, dependiendo de lo bien toleradas que sean, pudiendo llegar finalmente a efectuar contracciones isomtricas con solicitacin directa de la cabeza. Datos obtenidos Nmero total de pacientes Varones Hembras Resultados Excelentes Buenos Regulares Malos 23 3 20 12 9 2 0 (13 %) (87 %) (52%) (39%) ( 9%) ( 0%)

La mejora en los pacientes estudiados se ha reflejado siempre antes de la octava sesin de tratamiento, salvo en los casos en que el resultado final ha sido regular. Slo en dos casos con resultado final regular se pas de las 12 sesiones de tratamiento. Todos los casos que presentaban limitacin funcional cervical, ganaron amplitud de movimiento.

Conclusiones El estudio de la anamnesis del dolor en los sndromes cervicales dolorosos, lo estimamos de gran utilidad, tanto para acercarnos un poco a conocer la patologa cervical y al correcto diagnstico, como para la aplicacin teraputica ms adecuada. La tcnica de las contracciones reflejas segn Knott y Voss, en ningn caso han producido un aumento de dolor y han sido en todo momento perfectamente toleradas, recordemos que las contracciones isomtricas slo pueden ser realizadas las no dolorosas y en ocasiones producen efectos contrarios a los deseados. La potenciacin muscular en el cuello tiene ante toda un efecto antilgico (Heulen y Auge), quedando fielmente reflejada esta teora, despus de haber utilizado las contracciones reflejas de la musculatura del cuello. En definitiva opinamos, que el mtodo de potenciacin muscular del cuello segn Knott y Voss, es de gran utilidad en el tratamiento de los sndromes cervicales dolorosos, dado que no tienen ningn inconveniente y por contra una gran ventaja, en un tanto por ciento muy elevado de pacientes (91 %), a suprimido el dolor. Resumen En este trabajo se expone, en primer lugar una visin detallada de lo que puede ser la anamnesis en los sndromes cervicales dolorosos y en segundo lugar se realiza el estudio de 23 casos con sndrome cervical doloroso, que han sido tratados mediante contracciones reflejas de la musculatura del cuello, segn la tcnica de Knott y Voss que se expone en el texto, Los datos obtenidos y las conclusiones, se pueden resumir, diciendo que esta tcnica es recomendable, dado que los resultados obtenidos, son buenos en un 91 %.

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