Nome da Unidade/ Bairro: Endereo da famlia visitada: Rua e nmero: Tutor: Preceptor/Orientador: Alunos (dupla):

ROTEIRO DE LEVANTAMENTO DE DADOS DA FAMLIA E ORGANIZAO DOS DADOS

Dados Cadastrais da Famlia (Junto a Equipe do PSF/ACS): Endereo: Bairro rea: 1.1 Composio da famlia (pronturio); a. nmero de moradores (grau de parentesco): Microrea:

b. composio por idade e sexo:

1.2 Identificar o grau de escolaridade dos maiores de 15 anos (pronturio ou entrevista): No estudou ( ); 1 Grau incompleto ( ); 1 Grau Completo ( ); 2 Grau incompleto ( ); 2 Grau completo ( ); Superior ( ) No estudou ( ); 1 Grau incompleto ( ); 1 Grau Completo ( ); 2 Grau incompleto ( ); 2 Grau completo ( ); Superior ( ) No estudou ( ); 1 Grau incompleto ( ); 1 Grau Completo ( ); 2 Grau incompleto ( ); 2 Grau completo ( ); Superior ( ) Os menores de 15 anos freqentam a escola (pronturio ou entrevista)?

1.3 Quanto s condies de moradia (pronturio e observao): Se alvenaria ( ) Taipa ( ), papelo ( ), mista ( ), tijolo mais madeira ( ) Nmero de cmodos ______ Presena de : rudos ( ) , odores ( ), vetores ( ). Criao de animais: cachorro ( ), galinhas ( ), gatos ( ), outros ( ) 1.4 Problemas de sade registrados. Hipertenso ( ) Qtos.: Id.: Sexo: Diabetes ( ) Qtos.: Id.: Sexo: Tuberculose ( ) Qtos.: Id.: Sexo: Hansenase ( ) Qtos.: Id.: Sexo: Outros ( )

1- DADOS DA REPRODUO BIO-COMUNAL 1.5 A famlia est fazendo algum tipo de tratamento? Que medicamentos tomam?

Como adquirem os medicamentos? As recomendaes quanto aos medicamentos, dieta, exerccios fsicos, afastamento do trabalho etc so seguidas? Obs.: 1.6 Crianas na famlia: Evoluo do peso: Vacinao: Houve alguma intercorrncia ( diarria, pneumonia, hospitalizaes) nos ltimos 6 meses (pronturio)?

1.7 Gestante na famlia ou recentemente caso de gestao? Idade: Resultado da gestao: Pr-natal: Vacinas tomadas: Doenas detectadas e tratadas durante o perodo (pronturio): 1.8 H algum membro da famlia internado, com invalidez ou deficincia, algum morreu ou houve perda da gestao (aborto) (explicitar a razo)? No de gestaes:

1.9 Atividades de preveno e promoo: Pr-natal ( ) Vacinao ( ) Puericultura ( ) Educao e sade ( ) Exerccios fsicos ( ) 2.1 Chefe da famlia (marido, esposa, avs, outros): 2.2 Quantos membros da famlia trabalham? Quantos esto desempregados? H aposentados?

2.3 Quantos possuem carteira assinada? 2.4 Ocupao dos trabalhadores (com e sem carteira assinada).

2.5 Renda individual e familiar:

2.6 Algum sofreu acidente de trabalho?

2.7 Algum membro j foi afastado do trabalho por doena?

2.8 Algum membro j se esteve no benefcio previdencirio por causa de doena?

2.9 Qual o meio de transporte que utilizam para trabalhar e quanto gastam?

2.10 A casa prpria? (Em caso de aluguel quanto pagam).

2.11 Quanto o gasto com alimentao? 2.12 Quanto o gasto com educao? 2.13 Quanto se gasta de luz, gua e gs?

2.14 Quanto gastam com medicamentos? 3.1 Qual o meio de informao (jornal, TV, rdio, igreja, Escola) que a famlia utiliza?

3.2 A famlia participa de algum grupo comunitrio? Poderiam dizer quais?

3.3 Como as informaes sobre sade, cuidados com a sade, foram adquiridas (escola, na unidade de sade, pelos ACS, pelo ASA, outro)?

3.4 H indcios de conflitos, desestrutura familiar, desajustes??? Observao individual

4.1 Qual o material de que feito a casa? Quantidades de cmodos?

4.2 Quanto s condies sanitrias da moradia: Abastecimento de gua: Rede abastecimento: regular ( ), irregular ( ); Clandestino ( ); Uso de fontes ( ); bicas ( ); riachos ( ); Intermitncia da rede de abastecimento (dias consecutivos em que falta gua na rede ). Fornecimento de gua: dirio ( ), permanente ( ),irregular ( ), no tem ( ). Tipo de esgoto: rede ( ), valo/ sumidouro ( ), fossa canalizada ( ). Se h coleta de lixo: caminho ( ), a cu aberto ( ), outros ( ). Periodicidade da coleta do lixo ; diria ( ), dias alternados ( ) e irregular ( )

4.3 Acesso ao Servio de Sade da famlia:

Grau de satisfao: excelente ( ), bom ( ), precrio ( ), insatisfeito ( ). Em relao aos profissionais: recebe visitas sim ( ); no ( ); com freqncia?

4.4 Em relao a medicamentos: Est muito satisfeito ( ), pouco satisfeito ( ) ou no se sente contemplado ( ).