INTRODUCCIN Los objetivos de la ciruga cardiotorcica son la reparacin, el reemplazo o la correccin de anomalas anatmicas congnitas o adquiridas y el mejoramiento de la funcin

de los aparatos cardiovascular y respiratorio. Se emplean tcnicas a cielo abierto como la videoasistida y los procedimientos endoscopios mnimamente invasivos. Se necesita un conocimiento un profundo de la anatoma, el instrumental y los requerimientos tcnicos del cirujano para brindar al paciente la mejor atencin. Antes de la ciruga se realizan estudios por imgenes para identificar los cambios patolgicos o las anomalas por tratar quirrgicamente. ANATOMA DE LA CAVIDAD TORCICA La cavidad torcica est separada de la abdominal por el diafragma el corazn y sus grandes vasos, los pulmones y las estructuras respiratorias asociadas, el mediastino y una porcin del esfago. El corazn

Vlvulas cardiacas

El ciclo cardiaco

El sistema de conduccin. Imagen Pulmones

INSTRUMENTAL QUIRRGICO Adems del instrumental de la ciruga general, se utilizan tres grandes juegos de instrumentos en la ciruga cardiotorcica: el instrumental torcico general (incluidos los dispositivos para engrapar) y el instrumental cardiaco y el pulmonar.

Instrumental para la ciruga de las arterias coronarias El instrumental para ciruga coronaria incluye instrumentos delicados, en especial tijeras y portaagujas utilizados para trabajar sobre vasos muy pequeos (arterias coronarias). Para procedimientos mnimamente invasivos efectuados a travs de incisiones torcicas pequeas se requiere instrumental ms largo. En las anastomosis coronarias sin bomba puede usarse un dispositivo estabilizador coronario con puntas de aspiracin flexibles a cada lado de la arteria para reducir el movimiento cardiaco. Imagen Instrumental para ciruga valvular El instrumental para ciruga valvular incluye separadores especiales para exponer la vlvula, portaagujas y accesorios para la prtesis valvular seleccionada. Instrumental para cirugas de aneurismas Incluye una variedad de clamps vasculares adems de instrumental de diseccin. PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS CIRUGA TORACOSCPICA VIDEOASISTIDA Es un mtodo invasivo mnimamente asistido con el que se pueden realizar muchos procedimientos quirrgicos en la cavidad torcica. Objetivo quirrgico El objetivo de la ciruga endoscpica es lograr el efecto quirrgico deseado con el menor dao tisular, menor dolor posoperatorio y periodo de recuperacin ms corto. Preparacin del paciente Se coloca el paciente para la toracoscopa en decbito lateral con el lado operatorio hacia arriba. Un punto crtico de seguridad es la posicin de los cojines debajo del trax. Se coloca un rollo axilar para evitar presin sobre los nervios y vasos auxiliares, se administra anestesia genera a travs de un tubo endotraqueal de doble luz, permite colapsar el pulmn del lado afectado mientras se administra anestesia y oxgeno en el otro pulmn. Se prepara el paciente desde la parte inferior del cuello hasta el nivel de la cresta iliaca y desde un borde de la mesa del otro; asimismo el hombro y el brazo expuestos deben

prepararse, el brazo debe colocarse encima de la cabeza o en ngulo de 90 sobre la parte superior del trax y acojinado para evitar la comprensin sobre el nervio cubital.

BRONCOSCOPIA Objetivo quirrgico Consiste en la introduccin de un fibroscopio o endoscopio rgido en la trquea y los bronquios para diagnostico o para una intervencin quirrgica. Patologa Las enfermedades de los bronquios a menudo son visibles con ayuda del endoscopio. Algunas de las indicaciones son: 1. 2. 3. 4. Control del sangrado de un tumor o una masa. Recoleccin de secreciones y lavado del tracto respiratorio inferior. Investigacin de la causa de sangre en el esputo, estertores o tos persistentes. Evaluacin de la permeabilidad del rbol bronquial.

5. Determinacin de la extensin de una lesin por quemadura por inhalacin de txicos o de humo. 6. Realizacin de reseccin con lser. 7. Extraccin de cuerpos extraos aspirados por el paciente. 8. Evaluacin de lesiones vistas en radiografas. 9. Evaluacin de una lesin traumtica. Broncoscopia rgida Tcnica 1. El cirujano introduce el broncoscopio en la trquea y lo hace avanzar. 2. Se examinan las estructuras respiratorias. 3. Se pueden efectuar procedimientos intervencionistas, como reseccin de tejidos o extraccin de cuerpos extraos. 4. Pueden tomarse muestras por lavado bronquial, biopsias citologas o tomas de esputo. 5. Se retira suavemente el broncoscopio. Descripcin La Broncoscopia rgida se reserva para la extraccin de grandes cantidades de tejido o de cuerpos extraos, esto se debe a que la luz del endoscopio rgido es mayor que el flexible. Se utiliza la anestesia general, se administra oxgeno y gas anestsico a travs de tres canales laterales. Una complicacin es la lesin de las estructuras traqueobronquiales si el paciente se mueve durante el procedimiento. Adems se puede producir el corcoveo (reflejo nauseoso autonmico puede hacer que el paciente tenga arcadas y tosa incluso bajo los efectos de sedacin o anestesia general) por lo que se aplica un anestsico local en aerosol en la trquea antes de introducir el endoscopio y prevenir posibles complicaciones. Se coloca al paciente en decbito dorsal con el cuello hiperextendido, un campo corporal, se pueden proteger los ojos del paciente con gasas. Antes de iniciar el procedimiento, el instrumentista se debe asegurar que los cables de las luces y conexiones estn en orden y funcionen. Se coloca un protector ocular en el cabezal del endoscopio para proteger al cirujano delo lquidos corporales del paciente; asimismo se coloca un mordillo en la boca del paciente para proteger los dientes. El cirujano introduce el endoscopio rgido en la trquea, los canales del endoscopio permiten la introduccin de instrumental para irrigacin, aspiracin y otros. El instrumentista debe ayudar guiando el instrumental dentro de los canales.

Se conectan al endoscopio cnulas de aspiracin con trampas de Lukens para extraer muestras de esputo o lquidos. El cirujano inyecta una solucin fijadora en el endoscopio. Las clulas liberadas del bronquio por el lavado se aspiran con la cnula de aspiracin conectada a la trampa de Lukens, este sistema consiste en un pequeo frasco que recoge los lquidos a medida que se aspira. El cirujano lava el bronquio inyectando solucin salina en un canal vesical. La citologa por cepillado se realiza con un pequeo cepillo introducido dentro del endoscopio. Cuando se retira el cepillo, el instrumentista lo sumerge en solucin salina o transfiere la muestra segn indicaciones del cirujano. El tejido para biopsias se toma con pinzas de biopsias tipo cucharilla, el instrumentista es el responsable de retirar el tejido de las ramas de la pinza, para ello, puede utilizar una aguja hipodrmica; luego se coloca una muestra de tejido sobre la gasa Telfa hmeda para evitar perderla, al retirar al tejido de la pinza se debe tener cuidado de no triturarlo, ya que se puede distorsionar la imagen. Los cuerpos extraos se extraen con una canastilla similar a la utilizada para extraer clculos renales, esta se introduce por uno de los canales laterales o se utilizan pinzas de prensin. El cirujano, para finalizar el procedimiento espira las secreciones y retira el endoscopio. Imagen Broncoscopia flexible Tcnica 1. Se introduce el endoscopio flexible por la boca o por la nariz. 2. El cirujano examina el rbol traqueobronquial. 3. Se toman muestras de biopsia o citologa. 4. Se aspira el rbol bronquial. 5. Se registra el procedimiento en cintas de video. Descripcin La Broncoscopia flexible se utiliza para examinar el tracto respiratorio inferior y para obtener muestra para biopsias. Son ms limitados que endoscopio rgido debido a su dimetro. El fibrobroncoscopio tiene capacidad de registro con video y las imgenes obtenidas pueden proyectarse en una plantilla. Una de las ventajas, es su capacidad para llegar a la profundidad del rbol bronquial y de rotar su extremo, lo que posibilita una visualizacin ms completa de la anatoma. Puede realizarse estudios simultneos por imgenes durante el procedimiento (radiografas).

El paciente candidato es el que tiene una lesin de cuello, se coloca al paciente en posicin semi-fowler, se roca con un agente anestsico local la garganta y en general seda al paciente. Se introduce el fibrobroncoscopio a travs de la boca o de la nariz, a diferencia del broncoscopio rgido, que permite ventilar al paciente a travs del tubo, con el flexible la ventilacin debe realizarse alrededor del endoscopio flexible. El cirujano introduce el fibrobroncoscopio y lo hace avanzar hasta la trquea y el rbol bronquial, examina los tejidos y graba un video para ver y tener un registro permanente de las imgenes. El cirujano obtiene muestras citolgicas introduciendo un pequeo cepillo a travs de un canal operativo, el instrumentista debe verificar que el instrumental que este sea largo para sobresalir fuera del extremo del endoscopio, cuando se retira el cepillo, el instrumentista lo sumerge en solucin salina, repitindose varias veces. Las pinzas para biopsia pueden usarse para tomar pequeas muestras de tejido, los cuales deben manipularse con cuidado ya que son muy pequeas y fciles de perder. Una vez retirada la pinza del endoscopio, se coloca en un recipiente o en una gasa telfa. Se utiliza una cnula para aspirar secreciones, estas quedan en la trampa de Lukens, igual que el broncoscopio rgido. Imagen TORACOTOMA Objetivo quirrgico Es una incisin hecha en la cavidad torcica para permitir la realizacin de un procedimiento quirrgico hecha en la cavidad torcica para permitir la realizacin de un procedimiento quirrgico sobre las estructuras cardiotorcicas, como: esternotoma mediana (incisin en el centro del esternn), miniesternotoma (incisin esternal parcial, superior o inferior), paraesternotoma (reseccin de los cartlagos costales derecho e izquierdo), toracotoma anterolateral (incisin curvilnea a lo largo del surco subpectoral hasta la lnea axilar), minitoracotoma anterior, izquierda a derecha (incisin curvilnea a lo largo del surco subpectoral, lado derecho o izquierdo), toracotoma lateral (incisin curvilnea a lo largo de la articulacin costocondral en la parte anterior hasta el borde externo del omoplato). Adems se utiliza para proporcionar una exposicin amplia del sitio quirrgico, puede requerirse cuando el abordaje endoscopio est contraindicado (adherencias graves). Tcnica 1. El cirujano incide la piel. 2. Se seccionan el tejido celular subcutneo y los planos musculares. 3. Se separan las costillas.

4. El cirujano ingresa por el espacio intercostal. 5. El cirujano ingresa en la cavidad torcica. Cierre: se colocan puntos alrededor de las costillas separadas, las costillas se aproximan con un aproximador costal, se cierran por planos los msculos, el tejido celular subcutneo y la piel. Descripcin Se coloca al paciente en decbito lateral, con la piel preparada y los campos ubicados. El cirujano emplaza la incisin siguiendo la curvatura de la costilla, los planos subcutneos y musculares se seccionan con bistur frio o electrobistur, los vasos se coagulan o se pinzan o se ligan con seda. El cirujano introduce un separador escapular por debajo de los msculos del hombro y se separa la escapula, realiza una incisin intercostal con bistur. Si se va a resecar la costilla, se incide el periostio a lo largo de su cara anterior, se usa un periosttomo o una legra de costilla para decorticarla, se secciona la costilla libre se sus inserciones, a nivel de la columna vertebral y del esternn, con una cizalla de Bethune. Se reseca la costilla entera. El cirujano recorta los bordes libres filosos de las costillas remanentes con una cizalla de Sauerbruch, para evitar las posibles lesiones hacia el tejido circundante. El cirujano cubre los bordes de la herida con gasas grandes de laparotoma para protegerla de los desgarros accidentales, se coloca un separador autoesttico en la herida y lo abre con suavidad para no provocar una fractura costal o una lesin tisular. Imagen Una vez colocados los tubos de drenaje y retirado el instrumental, el cirujano coloca puntos pericostales reabsorbibles 2 o 1 alrededor de dos costillas y repara los cabos con una pinza hemosttica, se requiere 4 o 6 puntos. Se usa un aproximador costal (bailey) para juntar las costillas, se ajustan bien los puntos pericostales cuando el aproximador est en su sitio. Se utiliza una sutura continua con material reabsorbible 0 para aproximar el periostio entre las dos costillas. Para el musculo con sutura irreabsorbible 0 a con puntos separados. El tejido celular subcutneo se cierra con puntos irreabsorbibles 3-0 sintticos. La piel se cierra con grapas o con material preferido por el cirujano, se conectan los tubos torcicos a un sistema de drenaje con sellado bajo agua y se cubre la herida con apsitos absorbentes y tela adhesiva. Imagen

TORACOSCOPIA: BIOPSIA DE PULMON (CIRUGIA TORACOSCPICA VIDEOASISTIDA) Objetivo quirrgico En este procedimiento, se reseca una pequea porcin de tejido pulmonar para su estudio histopatolgico. Patologa La biopsia de pulmn se realiza cuando otros estudios diagnsticos (tomografa computarizada, broncoscopia, radiografas) no revelan la causa de la enfermedad o cuando la lesin indica la posibilidad de que trate de cncer, tuberculosis, sarcoidosis o fibrosis pulmonar. Tcnica 1. El cirujano realiza una incisin intercostal de 2 mm. 2. Se introduce una cnula de 10 o 12 mm. 3. Se introduce un endoscopio de 0. 4. Se colocan otras cnulas para introducir el instrumental. 5. Se reseca una pequea porcin del pulmn. 6. Se controla la hemostasia de los bordes seccionados del pulmn y se verifica la ausencia de prdida de aire. 7. Se coloca un tubo de trax a travs de uno de los sitios de puncin. 8. Se cierran las heridas. Descripcin Se coloca al paciente en decbito lateral, se prepara la piel y se ubican los campos para una toracotoma, se realiza una incisin de piel de 2 mm y se introduce una cnula de 12 mm, introducen un toracoscopio de 10 mm y dos trocares adicionales a travs de las incisiones, dependen de TC, y de las radiografas. Se introduce una pinza para gasas a travs de las cnulas y una engrapadora lineal endoscpica a travs de la otra. Los instrumentos pueden obstaculizarse (cruzar cuando las espadas en la esgrima). Se reseca la muestra para la biopsia con un elemento cortante quirrgico y un dispositivo para engrapar, puede resecar una muestra adicional. La reseccin en cua es una biopsia de gran porcin de tejido o la reseccin de una pequea lesin perifrica, se realizan con una engrapadora lineal endoscpica. El cirujano inspecciona con cuidado la lnea de sutura en busca de alguna prdida de aire, llenando la cavidad torcica con solucin salina tibia, por otro lado, el anestesista insufla

el pulmn y se observa si salen burbujas de la lnea de sutura, el cirujano o el ayudante aspiran la solucin y se colocan ms suturas si son necesarias. Se retira el instrumental y se coloca un tubo de drenaje en la incisin inferior, las heridas se suturan con material sinttico reabsorbible y garpas de piel. Imagen

NEUMONECTOMIA Objetivo quirrgico La neumonectoma es la extirpacin de todo el pulmn para disminuir el tamao de un tumor maligno e identificar la diseminacin del cncer; tambin se puede utilizar para el tratamiento de un absceso extenso o bronquiectasias. Patologa La extirpacin de un pulmn reduce el tamao de un tumor y hace ms lenta la diseminacin de la enfermedad, los abscesos crnicos o extensos pueden producir una lesin pulmonar masiva que podra requerir drenaje y lobectoma. Tcnica 1. El cirujano realiza una toracotoma. 2. Se incide la pleura mediastnica. 3. Los grandes vasos (bronquiales, arteria pulmonar y venas pulmonares superior e inferior) se seccionan. 4. Se identifican los nervios: vago, frnico y larngeo recurrente. 5. Se disecan los ganglios linfticos regionales. 6. Se secciona y se cierra el bronquio. 7. Se extirpa el pulmn y se cierra la herida. Descripcin Se coloca al paciente en decbito lateral y se realiza la toracotoma, se examinan con cuidado el pulmn en su totalidad y los tejidos circundantes, para evaluar la extensin de la enfermedad. Se prepara el pulmn con valvas maleables o rgidas o con una pinza de Duval para pulmn y se expone la pleura mediastnica. El cirujano incide la pleura mediastnica con tijeras y pinzas de diseccin delicadas, se realiza una diseccin roma con un hisopo a lo largo del borde de la pleura parietal. La diseccin se profundiza hasta el hilio del lbulo afectado, el cirujano asla las principales estructuras conectadas al pulmn (bronquios, a arteria pulmonar y las venas pulmonares). Se separan con cuidado la arteria de la vena corporal, se toman con pinzas vasculares en ngulo recto y se seccionan. Se usa material de sutura fuerte para ligar los vasos. Para proteger los nervios, se los asla con lazadas vasculares o con cintas hileras hmedas, de esta manera el ayudante puede separarlos. Se clampea la arteria pulmonar, se secciona y se liga.

El cirujano puede asegurar los cabos seccionados de la arteria con puntos de refuerzo delicados de seda o polipropileno 4-0 o 5-0. Las venas superior e inferior se ligan y se seccionan de manera similar, o usarse clips para vasos sanguneos. El bronquio se ocluye con un clamp se Sarot y se secciona con bistur, se extrae el pulmn por la herida. El cirujano cierra el extremo abierto del bronquio con puntos separados de polipropileno 3-0 o con grapas. El instrumentista puede aspirar mientras el cirujano cierra el bronquio. La herida se irriga con solucin salina tibia y se repara cualquier lugar de prdida que se identifique, se sutura la pleura sobre el bronquio. Se coagulan los vasos sangrantes con el electrobistur. Se colocan dos tubos de drenaje que se exteriorizan por contraabertura, se aseguran los tubos con puntos de seda. La porcin superior de la pleura mediastnica se cierra con sutura reabsorbible y la herida se cierra por planos. TRASPLANTE PULMONAR Objetivo quirrgico El trasplante pulmonar (de uno o ambos), se realiza para resecar una enfermedad, un pulmn con mal funcionamiento y reemplazarlo con un pulmn con funcin optima obtenido de un donante de rganos. En los pacientes que tienen ambos pulmones afectados (fibrosis qustica o infecciones crnicas) est indicado el transplante bilateral. Ablacin del pulmn Tcnica 1. Se prepara la piel donante desde el mentn hasta las rodillas (donante vivo o muerto). 2. Se realiza una esternotoma mediana, ocasionalmente una toracotoma. 3. Se coloca un separador esternal (o costal). 4. Se abre la pleura en forma longitudinal y se secciona el pericardio. 5. Se colocan cintas hileras alrededor de la aorta y las venas cavas superior e inferior. 6. Se seccionan las adherencias pleurales y se disecan las arterias pulmonares proximales. 7. Se administra heparina. 8. Se liga la vena cava superior con puntos de seda fuerte.

9. Se diseca el cayado de la aorta y se diseca el ligamento arterioso (remanente del conducto arterioso). 10. Se rodea la arteria pulmonar con cinta hilera y se la separa de la aorta descendente. 11. Se infunde solucin de cardiopleja a travs de la aorta proximal al corazn a travs de las arterias coronarias; se infunde solucin de pulmopleja en los pulmones. 12. Se separan venas y arterias cardiacas, se extirpa el corazn y se lo coloca en una solucin conservante fra. 13. Se separan las arterias pulmonares del mediastino. 14. Se diseca la trquea. 15. Se insuflan los pulmones, se engrapan y se extirpan. 16. Se colocan los pulmones en solucin conservante fra. Implante de pulmn nico Tcnica 1. Se coloca al paciente en decbito lateral con el lado del procedimiento hacia arriba y con la piel preparada. 2. Se realiza la incisin de toracotoma y se coloca un separador. 3. Si se va a resecar el pulmn derecho del receptor, se aslan y se seccionan la vena pulmonar, la arteria pulmonar y la vena cigos. 4. Si se va a resecar el pulmn derecho izquierdo del receptor, se secciona el ligamento arterioso. 5. Se colapsa el pulmn por resecar y se ocluye la arteria pulmonar proximal. Si hubiera alguna inestabilidad hemodinmica, se realiza una canulacin femorofemoral. 6. Se extirpa el pulmn. 7. Se seccionan las venas pulmonares y se separan las ramas de la arteria pulmonar. 8. Se secciona el bronquio y se extirpa el pulmn afectado. 9. Se realiza una anastomosis bronquio a bronquio con sutura 3-0 reabsorbible. 10. Se realiza la anastomosis de arteria pulmonar a arteria pulmonar con una sutura continua de polipropileno 4-0. 11. Las venas pulmonares receptoras se suturan a la aurcula del donante con sutura continua de polipropileno 4-0. 12. Se insufla e inspecciona el nuevo pulmn. 13. Se colocan tubos de drenaje y se controla la hemostasia. 14. Se cierra el trax.

15. Se puede utilizar la broncoscopia para aspirar las secreciones y confirmar que anastomosis est intacta. Transplante pulmonar doble. Tcnica 1. se coloca el paciente en decbito dorsal y se prepara la piel desde el mentn hasta las rodillas, los brazos se colocan por encima de la cabeza y se sujetan con un marco o dispositivo similar. 2. El cirujano realiza una incisin de toracotoma anterior bilateral (clam Shell, en concha de almeja) 3. Si se va a realizar un transplante bilateral secuencial, e implanta el primer pulmn y luego el otro pulmn, esto evita con frecuencia la necesidad de tener que utilizar la circulacin extracorprea. 4. Si se va realizar un procedimiento bilateral en bloque (ambos pulmones del donante se extirpan y se implantan como una unidad), se requiere casi siempre la circulacin extracorprea. 5. Se realizan las anastomosis bronquiales, de la arteria pulmonar y auricular de acuerdo con lo descrito para los procedimientos de pulmn nico. 6. Se completa el procedimiento segn lo descrito. CIRCULACIN EXTRACORPREA Objetivo quirrgico La circulacin extracorprea es un mtodo de perfusin y oxigenacin de la sangre mediante su derivacin temporaria fuera del corazn y pulmones, durante una ciruga cardiaca o de los grandes vasos, que se realiza a travs de un oxigenador con una bomba y que le permite al cirujano detener el corazn y efectuar procedimientos quirrgicos sobre l. Consideraciones Si bien cada vez ms procedimientos cardacos se realizan sin circulacin extracorprea; pero otros si la requieren (reemplazos valvulares y la reparacin de las aneurismas). Para la circulacin extracorprea se utiliza una bomba corazn pulmn especial para recoger la sangre. Retirar el exceso del dixido de carbono, oxigenarla y regresarla al cuerpo. Imagen

Los tubos se conectan a las cnulas introducidas en la vena cava y en la ascendente a travs de una esternotoma mediana. A veces se emplean la arteria y la vena femorales, cuando los grandes vasos no se encuentran accesibles debido alguna afeccin. Puede ser total o parcial, si el procedimiento es total, el cirujano ajusta cintas hileras alrededor de la vena cava y de las cnulas, esto fuerza a la sangre que retorna al lado del derecho del corazn a ir a la cnula y de all hacia la bomba; asimismo evita la entrada de aire en la lnea venosa y la obstruccin del flujo hacia la bomba cuando se abre el lado derecho del corazn (vlvula tricspide, vlvula mitral, reparacin de defectos septales, y recesin de aneurismas ventriculares). Si el procedimiento es parcial, la sangre puede salir por alrededor de la cnula y entrar en el corazn, se utiliza en el reemplazo valvular artico, en pacientes en situacin de emergencia (paro cardaco o rotura de aneurisma). Imagen.

MAQUINA CORAZN PULMN El perfusionista (tcnico de la bomba) monta y prepara las tubuladuras y el oxigenador para la maquina corazn pulmn. Antes de efectuar la canulacin, el instrumentista debe familiarizarse con las funciones y la operacin de la bomba, el tamao de las lneas y como estas se conectan y salen del paciente. El instrumentista debe saber que lneas infunden sangre y cuales la retiran porque el pasaje de aire o de partculas de algn material en la lnea de infusin puede provocar un accidente cerebrovascular; asimismo con los distintos tipos de cnulas y catteres, saber dnde se usan en el cuerpo.

Las cnulas venosas son rectas, su extremo distal presenta mltiples agujeros y se emplean para drenar la sangre del cuerpo, las venosas con doble drenaje, estas tienen aperturas en la porcin media del catter. La cnula artica puede tener un extremo recto o angulado para dirigir la sangre hacia la aorta torcica descendente, lleva la sangre oxigenada (arterial). La cnula femoral, al igual que la aortica lleva sangre oxigenada, se estrecha para adecuarse al tamao de la arteria y tiene un extremo biselado para permitir una fcil introduccin. La cnula de perfusin coronaria tiene un manguito cerca de su extremo para evitar que se introduzca demasiado, ocluyendo o lesionando la luz de la arteria, se usa para infundir la solucin cardiopljica directamente en el corazn. El catter colector aspirativo ventricular izquierdo drena el aire y la sangre del corazn y evita la acumulacin, la cual podra causar distensin del ventrculo y lesin del musculo cardaco. El catter colector aspirativo pulmonar superior derecho para descomprimir el ventrculo izquierdo.

En ambos tipos de circulacin extracorprea la sangre retorna a la bomba a travs de la cnula por gravedad y se bombea a la circulacin mediante un rodillo o una bomba centrifuga en la mquina. Cuando se abre el lado derecho y el paciente est en bomba, existe el riesgo de que entre aire en la lnea venosa, puede causar un bloqueo por aire (una gran cantidad de aire en la lnea venosa) y obstruir el flujo de sangre a la bomba. El vaco creado por la bomba saca el aire del corazn y lo lleva a la bomba. El tcnico debe observar constantemente la presencia de aire en las lneas del corazn o dela bomba y alertar al cirujano de inmediato si lo detecta. El aire debe retirarse enseguida para evitar la embolia area, el tcnico debe tener una jeringa con una aguja disponible para este propsito (jeringa de 10 ml con aguja calibre 19 para adultos, peditricos). Canulacin de la aorta. Tcnica 1. El cirujano realiza una jareta en la cara anterior de la aorta y enhebra los extremos en un tubo para tener un torniquete. 2. se incide la aorta. 3. Se introduce y se coloca en posicin la cnula. 4. Se ajusta la sutura.

5. 6. 7. 8.

La cnula y el tubo se anudan juntos con seda fuerte y se fijan al campo estril. Se permite que la cnula se llene para retirar el aire. Se coloca un clamp para oclusin del tubo que se cruce la cnula. Se conecta la cnula a la lnea de perfusin arterial de la bomba, asegurndose de que no haya aire en la cnula ni en la lnea arterial.

Canulacin de las venas cavas superior e inferior. Tcnica 1. Se clampea una seccin dela pared auricular derecha con un clamp de oclusin parcial. 2. Se confecciona una jareta en la porcin ocluida y los extremos se enredan en un torniquete de Rumel. 3. Se abre la aurcula y se separan sus paredes. 4. A medida que se abre el clamp, se introduce la cnula y luego se retira el clamp por completo. 5. Se introduce la cnula en la vena cava. 6. Se ajusta la jareta alrededor de la cnula y los extremos de la sutura se ajustan alrededor del tubo, formando torniquetes. 7. La cnula y el tubo se ajustan juntos con seda fuerte. 8. Se deja llenar la cnula con sangre y se ocluye con una clamp oclusivo para tubos. 9. Se introduce una segunda cnula venosa de la misma forma. 10. Las cnulas se conectan a un conector en Y adosado a la lnea de retorno venoso que va hacia la bomba.

Canulacin de la arteria y en la vena femoral Tcnica 1. El cirujano hace una incisin en la ingle sobre el rea de la arteria femoral. 2. Se disecan los planos tisulares y se coloca un separador autoesttico. 3. se asla la arteria femoral comn y se la repara con cintas hilera, cuyos extremos se pasan a travs de un torniquete. 4. Se asla la vena femoral de la misma manera que la arteria. 5. Se ocluye la arteria con clamps vasculares y se realiza la arteriotoma en la arteria femoral comn. 6. Se introduce la cnula y se retira el clamp superior. 7. Se deja llenar la cnula con sangre para evacuar todo el aire y se aplica un clamp de oclusin cruzan cruzando la cnula. 8. Se conecta a la cnula a la lnea de perfusin de la bomba. 9. La vena femoral se canula utilizando la misma tcnica.

Colocacin de un catter colector aspirativo en el vrtice del ventrculo izquierdo. Tcnica 1. Se eleva el vrtice y se emplaza en l una jareta. 2. Se sacan los cabos de la sutura a travs de un tubo para torniquete. 3. El cirujano hace una incisin punzante en el ventrculo y la ampla. 4. Se introduce el catter en el ventrculo y se asegura con el torniquete. 5. Se ajusta el catter al tubo con un hilo de seda fuerte. 6. Se baja el vrtice del ventrculo a su posicin normal.

Colocacin de un catter colector aspirativo en la vena pulmonar superior derecha. Tcnica 1. El cirujano tracciona la aurcula derecha hacia la izquierda para exponer la vena pulmonar superior derecha. 2. Realiza una jareta en la vena. 3. Incide la vena y ampla la incisin. 4. Se introduce el catter y se lo manipula para que ingrese en la aurcula izquierda, cruce la vlvula mitral y llegue hasta el ventrculo izquierdo. 5. Se coloca un clamp oclusivo en la cnula. 6. Se ajusta el tubo contra el catter y se lo fija. 7. Se conecta el catter a la lnea de bomba. Descanulacin del ventrculo, la vena cava y la aorta. 1. Se coloca un clamp oclusivo atravesando el catter o la cnula. 2. Se retiran los puntos de sutura del catter. 3. Se retira el catter y se ajusta la sutura. Descanulacin de la arteria y la vena femorales. 1. 2. 3. 4. 5. Se ocluye la cnula. Se retira la cinta hilera. Se retira la cnula y se ocluye la vena con un clamp vascular. Se cierra la venotoma y se retiran todos los clamps y las cintas. Se descnula la arteria con la misma tcnica.

COLOCACIN DE MARCAPASOS Objetivo Quirrgico: un marcapaso se implantapara para proporcionar estimulacin elctrica al corazn y aumentar la frecuencia cardiaca baja (bradicardia, F.C. menor de 40 a 60 latidos por minuto). Se colocan en la sala de cateterismo cardaco, cuando se realiza simultnea, los electrodos del marcapaso y el generador se pueden colocar durante el procedimiento o tambin en el posoperatorio por va intravenosa (un marcapaso temporal y se reemplaza por un sistema permanente).

Patologa Una arritmia cardaca es un patrn anormal en la conductividad del corazn. Algunos individuos sanos pueden presentar arritmias. A pesar de ello, el mecanismo de conduccin del corazn est afectado por una enfermedad, estas pueden ser mortales. Se clasifican segn su tipo y su origen (por ej. el aleteo auricular). Las arritmias ms comunes son las siguientes: Taquicardia ventricular: F.C. mayor de 100 latidos por minuto. Aleteo ventricular: F.C. entre 240 a 450 latidos por minuto. Fibrilacin ventricular: F.C. estimulacin catica y desorganizada de los ventrculos que no bombean la sangre. Fibrilacin auricular: F.C. estimulacin catica y desorganizada de las aurculas que impide la contraccin (la cual normalmente hace que los ventrculos se llenen con sangre). Bradicardia: impulsos elctricos anormales bajos y frecuencia cardiaca menor de 40 a 60 latidos por minuto.

Los problemas de conduccin del corazn pueden aparecer por diferentes afecciones como la cardiopata isqumica (a causa de la obstruccin de las arterias coronarias) y defectos congnitos. La colocacin del marcapaso puede realizarse en forma temporal (como sucede durante el procedimiento cardaco) y permanente; en este ltimo, se utilizan tres tipos de abordaje: intravenoso, epicrdico y el sufxifoideo. El intravenoso y sufxifoideo, no se emplea la toracotoma, se realiza en general, bajo anestesia local y vigilancia anestsica monitorizada. En el intravenoso, los electrodos se colocan con ayuda de un radioscopio, se realiza una venotoma subclavia, derecha e izquierda, y se hace avanzar el electrodo hacia la aurcula derecha. A travs de la vlvula de tricspide y luego hacia el ventrculo derecho, donde se ubica en el vrtice ventricular. Se coloca luego el generador de impulsos dentro de los tejidos superficiales de la pared torcica; asimismo se puede colocar un electrodo auricular en la orejuela para una estimulacin bicameral (auricular y ventricular). Imagen En la colocacin de marcapasos temporal y permanente a travs de la toracotoma es menos comn que la colocacin por va intravenosa.

Marcapaso temporal Tcnica: 1. Se sutura un electrodo a la aurcula derecha y/o al ventrculo derecho. 2. El extremo del electrodo se exterioriza a travs de la piel y se fija con un punto. 3. Se conecta el electrodo a un cable con una pinza cocodrilo adosado a un generador de marcapaso externo temporal. Descripcin El marcapaso temporal se coloca antes de discontinuar la circulacin extracorprea porque el campo es ms accesible sin insuflar los pulmones. La otra razn para colocar el marcapasos antes de sacar al paciente de la bomba es que, en caso de provocar arritmia al colocar los electrodos, la perfusin corporal no est comprometida. El cirujano sutura el alambre del electrodo al corazn con seda 5-0, solo la punta del electrodo est expuesta y el resto no. El instrumentista debe tener el electrodo abierto y montado en un protaagujas antes y despus de discontinuar la circulacin extracorprea. El ayudante retira la aguja del electrodo despus de que el cirujano lo coloca en el miocardio, este asegura el electrodo con puntos de seda 5-0. Posteriormente exterioriza el otro extremo del electrodo a travs de la piel y lo fija con puntos de seda 2-0. Se conecta el electrodo a un cable con una pinza cocodrilo y al generador de impulsos, el anestesista o el circulante pueden entonces estimular el corazn segn la necesidad.

Marcapasos permanente (colocacin epicrdica) Tcnica: 1. Se abre el trax para exponer el ventrculo derecho. 2. El extremo espiralado de metal del electrodo, cubierto con Silastic, se coloca en el epicardio ventricular. 3. El cirujano coloca puntos para asegurar el electrodo. 4. Se prueban los electrodos con los cables con pinzas cocodrilo y luego se conectan a un generador permanente y se prueban. 5. Se implanta el generador en la pared torcica.

6. Se cierra la herida. Descripcin Estos marcapasos permanentes se colocan con menos frecuencia que los intravenosos, a veces esta ltima va resulta inaccesible, como en el caso de una estrechez subclavia. La esternotoma por ciruga cardaca no siempre es una indicacin para la colocacin de un marcapaso epicrdico, porque los electrodos pueden implantarse por va intravenosa despus de la esternotoma si el control temporal es suficiente para mantener una frecuencia cardaca aceptable. Se realiza mejor por una toracotoma o de una pequea incisin transversal; el cirujano hace una pequea incisin transversal debajo de xifoides y a travs del diafragma con bistur. Los planos subcutneo, aponeurtico y muscular se disecan con bistur frio o con electrobistur, se coloca en la herida un separador autoesttico (Finochietto pequeo o weitlaner grande). El cirujano expone el ventrculo derecho abriendo el pericardio con bistur o con tijeras, se colocan puntos de seda 2-0 en los bordes del pericardio para que el ayudante pueda traccionar el tejido. El cirujano coloca luego varios puntos de seda 4-0 o de polister a travs del ventrculo y en la cubierta de Silastic del electrodo. Se coloca el extremo espiralado del electrodo en el miocardio y se anudan las suturas, pueden adicionarse puntos para fijar el electrodo. Adems el electrodo espiralado (tipo cola de cerdo), existen electrodos tipo arpn. Para probar el electrodo, el cirujano lo conecta al cable con la pinza cocodrilo adosada a un generador temporal externo, el circulante o el anestesista activan la batera, si el electrodo funciona normal se conecta en forma permanente. El cirujano confecciona un bolsillo por debajo de la fascia torcica o, con menos frecuencia, en el abdomen, seguidamente introduce la batera dentro del bolsillo y los cierra con los puntos separados de material irreabsorbible de 0 a 2-0. Se usan puntos reabsorbibles de 0 a 0-2 para reaproximar el tejido celular subcutneo, la piel se cierra.

REEMPLAZO DE LA BATERA DEL MARCAPASOS Objetivo quirrgico: reemplazar el generador de un marcapaso agotado o que funciona mal para mejorar la estimulacin continua. Tcnica: 1. El cirujano incide la piel sobre el generador. 2. Se disecan los planos tisulares para exponer el generador y los electrodos. 3. Se retira el generador del bolsillo tisular. 4. Se conecta el electrodo a un cable con pinza con pinza cocodrilo y se prueba. 5. Se conecta el electrodo al generador nuevo. 6. Se introduce el nuevo generador en el bolsillo y se cierra la herida. Descripcin El cirujano incide la piel sobre el generador, los planos del tejido subyacente se seccionan con diseccin cortante del electrodo y el generador, se retira el generador de bolsillo tisular y se desconectan los electrodos. El cirujano conecta de inmediato los electrodos a la pinza cocodrilo del cable conectado a un generador externo de manera de poder seguir estimulando el corazn continuamente durante el recambio, se conectan los electrodos al generador nuevo. El cirujano coloca el generador en el bolsillo tisular, se colocan puntos separados de material reabsorbible 3-0 para reaproximar los tejidos sobre el generador, se cierra la piel. Cardioversor desfibrilador implantable Es un desfibrilador cardiaco electrnico con un dispositivo de monitorizacin utilizado en pacientes susceptibles a fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular. Adems cuentan con una funcin de marcapasos para tratar bradicardia que puede aparecer despus de un episodio de fibrilacin. El dispositivo consta de un generador, electrodos para monitorizacin y electrodos para desfibrilacin/ estimulacin. Estos se han colocado a cielo abierto. Se implantan a travs de una incisin de toracotoma, subxifoidea o una esternotoma mediana, pero mayormente por va endovenosa.

Los electrodos para monitorizacin se colocan en el ventrculo derecho mediante un abordaje transvenoso. Los electrodos desfibrilacin ventricular se colocan en el corazn por va intravenosa y el generador se coloca dentro del tejido superficial de la pared torcica o abdominal. BYPASS CORONARIO Objetivo quirrgico: el bypass (puente o derivacin) en un segmento entenosado de una o ms arterias coronarias se realiza para mejorar la circulacin cardaca. Se utiliza un autoinjerto (tejido proveniente del mismo paciente) para puentear la obstruccin. Se emplea la aterosclerosis y la arteriosclerosis, causan comnmente el estrechamiento de las arterias coronarias. Tcnica 1. El cirujano realiza una incisin de esternotoma mediana. 2. Se reseca un segmento de vena safena. Se libera la arteria mamaria interna de sus lecho retroesternal. 3. Se canula el corazn para establecer la circulacin extracorprea, a menos que se haya planificado efectuar un procedimiento sin bomba. 4. Se ocluye la aorta y se administra solucin cardiopljica en la nariz de la arteria. 5. Se incide la arteria coronaria, y en la vena, la arteria mamaria interna u otro vaso que se vaya a usar injerto puente se anastomosa con la arteriotoma coronaria. 6. Se descamplea la aorta. 7. Los injertos venosos y los injertos libres se anastomosan con la aorta descendente. Se pueden anastomosar mientras el clampeo cruzado esta aplicado. 8. Se retira la circulacin extracorprea y se realiza la descanulacin. 9. se colocan los electrodos del marcapaso y los tubos de drenaje y se cierra la herida. Descripcin El cirujano realiza una esternotoma mediana y efecta la canulacin para establecer la circulacin extracorprea, los bypass coronarios se realizan sin bomba cada vez ms. Los defensores de los procedimientos sin bomba prefieren evitar los riesgos de la circulacin

extracorprea, como el accidente cerebrovascular y las infecciones sistmicas. El ayudante reseca la vena safena interna de la pierna, tambin puede utilizarse la arteria radial derecha o izquierda como injerto libre. Imagen 29-43. A veces se usa la arteria gastroepiploica derecha como injerto pediculado. Imagen la cosecha venosa puede realizarse por va endoscpica videoasistida. Imagen

Preparacin de la arteria mamaria interna. Esta se diseca y se libera de su lecho retroesternal. El borde esternal puede separarse con un separador autoesttico del mismo lado de la arteria mamaria interna que se va a disecar. Mayormente se utiliza la arteria mamaria interna izquierda. Imagen 45

Bypass coronario. Una vez establecida la circulacin extracorprea (si se utiliza), el cirujano identifica el segmento de la arteria coronaria a la cual va anastomosarse el injerto de la piel. Luego reseca el exceso del tejido adiposo epicrdico del sitio de la arteriotoma con un bistur Baever 64 o uno con hoja 15. Ocluye la aorta ascendente e introduce el catter para infusin de solucin cardiopljica y aspiracin y recoleccin de aire. Luego se abre la arteria coronaria con bistur 11 (o un beaver) y amplia con tijeras de Diethrich o de Potts delicadas. Puede colocarse un dilatador de Garrett en la luz de la arteria para calcular su medida. El instrumentista coloca la vena en un pequeo recipiente con solucin de sangre heparinizada para mantener el injerto hmedo; mientras, el cirujano corta a bisel el extremo libre de la vena con tijeras de potts, sutura la vena a la arteria con sutura continua o con puntos separados de polipropileno 6-0 o 7-0. Cuando se completa la anastomosis, el ayudante inyecta una solucin salina en la vena para evaluar si hay prdidas y determinar el dimetro del injerto cuando se llene. El cirujano realiza las otras anastomosis con la misma tcnica (puede usar polipropileno 80 para la arteria mamaria), se desclampea la aorta y se retira el catter, una porcin de la aorta se clampea con un clamp vascular (Lambert kay), se utiliza un bistur 11 y un sacabocados artico para crear un agujero en la porcin ocluida. l mismo, llena la vena para asegurar de que no est torcida, no tiene perdidas y determinar la longitud necesaria para alcanzar la aorta. Recorta la vena en la longitud apropiada y corta a bisel el extremo con tijeras de potts; luego completa las anastomosis y retira el clamp. Si el procedimiento se realiza sin bomba, se coloca un pequeo separador en herradura sobre la arteriotoma coronaria para disminuir la amplitud del movimiento cardiaco durante la anastomosis distal. La anastomosis aortica proximal se realiza con oclusin parcial de la aorta. El aire se retira del injerto venoso con una aguja calibre 25 o 27. El cirujano inspecciona cada anastomosis en busca de posibles prdidas, las cuales se reparan antes de concluir la circulacin extracorprea, retira la cnula y el electrodo del marcapaso se puede suturar al corazn. Puede colocarse anillos de metal o material radiopaco alrededor de cada injerto venoso en la aorta. Estos marcan las venas en el caso que se realice un cateterismo cardiaco en el posoperatorio. Imagen 29_46.

BYPASS DIRECTO DE LA ARTERIA CORONARIA MNIMAMENTE INVASIVO. Este es un procedimiento que se realiza sin bomba para la cual se emplea una toracotoma anterior izquierda, no se realiza con frecuencia por el dolor posoperatorio en la incisin torcica, debido al acceso de la arteria descendente anterior izquierdo (a veces diagonal) es limitado. Adems requiere de una habilidad tcnica para efectuar una anastomosis en un rea expuesta tan pequea y sobre el corazn que late. Se emplea un separador costal espacial con un endoscopio para cosechar la arteria mamaria interna izquierda, y luego este es reemplazado por u separador de toracotoma pequeo que se ubica de manera de exponer el sitio anastomtico de la arteria descendente anterior izquierda. RESECCIN DE ANEURISMAS DE LA AORTA DESCENDENTE. Objetivo quirrgico: El objetivo de la reparacin quirrgica de un aneurisma es evitar su rotura y la hemorragia potencialmente mortal. Patologa: Un aneurisma es un ensanchamiento o dilatacin de las paredes de la arteria que puede deberse a aterosclerosis, arteriosclerosis, infecciones, sfilis, traumatismos o anomalas congnitas. Los aneurismas obstruyen el flujo normal de la sangre y causan isquemia y necrosis tisular, se clasifican en dos tipos: el sacular y el fusiforme. El sacular: es una dilatacin con forma de globo en un rea localizada de la arteria. El fusiforme: involucra la totalidad de la circunferencia de la arteria, lo que da una forma de huso. El diseccin se produce cuando hay un desgarro en la ntima, lo que permite que haya flujo de la sangre entre las capas de la pared vascular. En general, las disecciones de la aorta descendente se reparan quirrgicamente cuando la rotura de la lesin es inminente. Tcnica 1. 2. 3. 4. El cirujano realiza una toracotoma. Se incide la pleura mediastnica. Se moviliza el aneurisma o la diseccin del tejido circundante. Se aplican clamps oclusivos vasculares en la aorta y se resecan el aneurisma o la diseccin.

5. Se ligan las arterias intercostales. 6. Se coloca una prtesis vascular. 7. Se retiran de la aorta los clamps oclusivos. 8. La prtesis puede recubrirse con la pared vascular remanente. 9. Se cierra la pleura mediastnica. 10. Se colocan tubos de drenaje y se cierra la herida. Tcnica El paciente se coloca en decbito lateral, se preara la piel y se ubican los campos para una toracotoma. Una vez abierto el torax y colocados los separadores, el cirujano separa los bordes de la pleura con puntos de seda 2-0. El cirujano libera el aneurisma de los tejidos circundantes, puede emplearse circulacin extracorprea a travs de la vena femoral y la arteria femoral para mantener perfundidos los riones y la parte inferior del cuerpo. Si no se utiliza circulacin extracorprea, la velocidad es esencial en este tiempo, dado que no hay flujo de sangre a la parte inferior del cuerpo. El instrumentista debe estar muy alerta y evitar movimientos innecesarios y prdidas de tiempo al manipular el instrumental. El cirujano ocluye la aorta a nivel proximal y distal del aneurisma, luego hace una incisin longitudinal en el aneurisma con un bistur y ampla la incisin con tijera.la capa externa del aneurisma se conserva y se repara con puntos de seda 2-0 o 3-0, puede utilizarse para cubrir la prtesis y evitar que se adhiera al pulmn. El cirujano retira los restos necrosados y los cogulos de sangre del interior del aneurisma con pinzas de diseccin y mediante aspiracin. El instrumentista debe tener un recipiente pequeo para recibir los restos tisulares y una gasa hmeda para limpiar el instrumental. El cirujano liga los vasos intercostales a lo largo de la pared posterior del aneurisma con suturas de polister. Para encontrar el origen de los vasos, irriga el rea con solucin salina fisiolgica tibia y buscar los puntos de sangrado que indican la presencia de un vaso abierto, luego de controlar el sangrado se procede a suturar la prtesis de la aorta.

Adems secciona la aorta inmediatamente por encima y por debajo del aneurisma y reseca el segmento entre ambos cortes, se coloca una prtesis para reemplazar el segmento enfermo. Imagen Anastomosis de la prtesis. El cirujano efecta la anastomosis proximal con suturas de polipropileno o de polister 30 o 4-0. Se puede colocar un clamp vascular recto cruzando la prtesis mientras el cirujano abre el clamp artico proximal para controlar si hay prdidas en la anastomosis. Despus se coloca un nuevo clamp y pone puntos adicionales para controlar las filtraciones o puede emplearse parches de tefln para reforzar las suturas. Luego de completar la anastomosis proximal, el cirujano recorta el injerto recorta en la longitud apropiada y realiza una anastomosis distal. Antes de anudar la sutura, se abre el clamp proximal para lavar la prtesis de restos tisulares y cogulos de sangre, posteriormente se ajusta la sutura y se retiran todos los clamps, restaurando el flujo sanguneo a la parte inferior del cuerpo. Si se usa la circulacin extracorprea, se la interrumpe en esta etapa y se retiran las cnulas, para completar el aneurisma remanente (sino se ha disecado) con una sutura continua de material reabsorbible 2-0 o 3-0. Se cierra la pleura mediastnica, se colocan los tubos de drenaje y se cierra la herida por planos. RESECCIN DE UN ANEURISMA DE LA AORTA ASCENDENTE. Objetivo quirrgico: el aneurisma o la diseccin de la aorta ascendente se pueden romper o impedir que las valvas de la vlvula aortica se cierren correctamente, el objetivo de este procedimiento es la reparacin del aneurisma y el restablecimiento de la funcin valvular. Patologa La aterosclerosis y la arteriosclerosis contribuyen a la formacin de un aneurisma de la aorta ascendente. La diseccin aortica es el resultado de los cambios patolgicos en la pared aortica. Tcnica: 1. El cirujano realiza una esternotoma mediana. 2. Se asla y se canula la arteria femoral.

3. Se canulan las venas cavas. 4. Se establece la circulacin extracorprea y se coloca un catter colector aspirativo en la vena pulmonar superior derecha. 5. Se ocluye la aorta a nivel distal del aneurisma o la diseccin y se abre la pared torcica. 6. Se infunde solucin de cardiopleja en forma retrgrada; rara vez se perfunden las arterias coronarias en forma directa. 7. Se anastomosa una prtesis vascular a la aorta a nivel proximal y distal y de ser desclampea. 8. Se termina la circulacin extracorprea y se retira cnula. 9. Se colocan tubos de drenaje y se cierra la herida. Descripcin La esternotoma mediana se puede realizar despus de haber aislado la arteria y la vena femoral para la canulacin, en caso de que exista riesgo de rotura de la aorta al abrir el trax. Completada la canulacin y colocado el catter colector aspirativo en la vena pulmonar superior derecha, el cirujano ocluye la aorta distalmente al aneurisma. Abre con tijeras y se retiran los restos tisulares y los cogulos tisulares de sangre, si hay una diseccin aortica, se identifica los desgarros. Se administra solucin de cardiopleja en forma retrgrada a travs del seno coronario. El cirujano examina la vlvula aortica para determinar la lesin y reemplazarla si se requiriera. El instrumentista debe tener instrumental para ciruga valvular en la mesa para evitar demoras, la sutura para la vlvula debe estar lista para su apertura inmediata, es caso necesario. Adems entrega la prtesis del tamao adecuado y este realiza una anastomosis distal con sutura continua de polipropileno 3-0.

Cuando la anastomosis est terminada, el cirujano ocluye la prtesis con un clamp vascular y afloja temporalmente el clamp artico para proar lnea de sutura, se aplican ms puntos si fuese necesario. Se emplean parches de tefln para reforzar la lnea de sutura. Si el aneurisma se extiende hasta el cayado, los vasos de este deben anastomosarse a la prtesis. Figura 29.-52 Adems recorta la prtesis de la longitud apropiada y realiza anastomosis, antes de ajustar la sutura, afloja por un momento el clamp artico para llenar la prtesis y permitir la salida de cogulos y de aire. Asimismo retira el catter colector aspirativo de la vena pulmonar superior derecha, las cnulas despus de interrumpir la circulacin extracorprea, puede cubrir la prtesis con tejido del aneurisma. El ayudante cierra la incisin de la ingle mientras el cirujano coloca los tubos de drenaje y cierra la esternotoma. Algunas veces, el cirujano, debe reemplazar tanto la aorta como la vlvula artica, por lo que se cuenta para estos casos con prtesis compuestas de vlvula _prtesis. RESECCIN DE UN ANEURISMA VENTRICULAR IZQUIERDO. Objetivo quirrgico: en este procedimiento se reseca un aneurisma del ventrculo izquierdo para reducir el riesgo de embolizacin con cogulos y para evitar su rotura. Patologa El aneurisma del ventrculo izquierdo est causado en general por la reduccin de la irrigacin como consecuencia de la obstruccin arterial coronaria. El tejido circundante se necrosa, se ablanda y luego se dilata. Tcnica 1. El cirujano realiza una esternotoma mediana. 2. Se inician la canulacin y la circulacin extracorprea total. 3. Se realiza una ventriculotoma izquierda y se reseca el aneurisma. 4. Se cierra el ventrculo. 5. Se cierra las cnulas. 6. Se sutura al corazn el electrodo del marcapasos, se colocan tubos de drenaje y se cierra la herida.

Realizada la esternotoma mediana y establecida la circulacin extracorprea, el cirujano aplica clampeo cruzado en la aorta ascendente y coloca gasas grandes de laparotoma debajo del corazn para elevar el ventrculo izquierdo. Se incide con el bistur largo y luego se ampla la incisin con tijeras de mayo curvas. Se pueden colocar pinzas Allis a los bordes de aneurisma para traccionar. El cirujano evala la vlvula mitral y retira cualquier cogulo con pinzas o con aspiracin. El instrumentista debe mantener limpio el instrumental para evitar que los cogulos ingresen al torrente circulatorio sistmico. El cirujano reseca el tejido aneurismtico con tijeras de mayo curvas o coloca un parche de Dacron para reparar el ventrculo. Una tcnica alternativa es resecar el tejido del aneurisma y suturar los bordes del ventrculo con polipropileno o polister 0. Se usa tiras o parches de tefln como refuerzo de las suturas, se aplica una segunda o tercera hilera de sutura en los bordes del ventrculo para un cierre ms seguro. El cirujano descomprime el ventrculo usando un catter colector aspirativo de la maquina corazn _ pulmn para evitar que la sangre distienda el ventrculo a medida que se acumula. Se retira el catter antes de colocar la sutura, se anuda la sutura. Se puede aspirar el vrtice ventricular con una aguja calibre 19, luego se prepara la herida para el cierre segn los descrito y se cierra la incisin. Imagen 29_54.