ENCEFALOPATIAS METABOLICAS

Humberto Morales Castro INTRODUCCION Al grupo de alteraciones hormonales, electrolticas o fallas orgnicas y que repercuten en el funcionamiento del sistema nervioso central (SNC) se les ha etiquetado con el nombre de encefalopatas metablicas. Estas enfermedades se presentan en un cerebro que en su origen se encuentra normal y que reacciona a la presencia de sustancias o electrolitos que se encuentran en niveles anormales debido a alteracin extraneuronal. Falla heptica, renal, tiroidea, suprarenal, pancretica y cardiaca son las que con mayor frecuencia sern el origen de lesin secundaria al (SNC). ENCEFALOPATIA HEPATICA De las ms de 500 diferentes funciones que directamente involucran al hgado, la depuracin del amoniaco (NH3) principalmente producido en el intestino por las bacterias que utilizan a las protenas como sustrato parece ser la piedra angular de la patogenia de la encefalopata heptica (EH). La HE puede presentarse en tres entidades. Severo dao al parnquima heptico tanto agudo como crnico; circulacin anormal del sistema portal; y deficiencia congnita del ciclo de la urea. De estas tres entidades la presencia de puentes ya sea adquiridos como congnitos representan la entidad ms comnmente involucrada en la HE. El puente portosistmico congnito es la presencia de un vaso que sortea al hgado necesario para evitar hipertensin heptica en el no nato y que en forma natural por diferencia de presiones se cierra inmediatamente despus del nacimiento. Cuando esto no ocurre, el hgado no tiene la posibilidad de convertir el amoniaco proveniente del intestino en urea. Los ms frecuentes son el portocava, portocigos, el porto vena heptica y el portofrnico. Esta entidad puede estar presente en pacientes de edad temprana y de cualquier raza sin embargo se distinguen las razas cazador de lobos irlands, yorkshire terrier, maltess, pastor australiano y poodle. La sangre heptica portal contiene sustancias txicas (amonio, mercaptanos, indoles, amino cidos) derivados de la degradacin intestinal de las protenas. Tales substancias normalmente son desintoxicadas por el hgado. Cuando los procesos de detoxificacin son inadecuados por una afeccin heptica o por la presencia de puentes porto sistmicos congnitos o adquiridos, las toxinas se acumulan en la sangre y pasan a la economa, y por ende al cerebro. La presencia de signos del SNC son debidos principalmente a una neurotoxicidad directa del NH3, sin embargo, alteraciones en el metabolismo de los aminocidos aromticos, defectos en el metabolismo de neurotransmisores tanto inhibidores (GABA) como excitadores (Glutamato); produccin de sustancias endgenas similares a las benzodiacepinas y la accin de sustancias sinrgicas con el NH 3

como los fenoles, sales biliares, mercaptanos, cidos grasos de cadena corta, tilosina, dopamina y noradrenalina. Los signos clnicos de la encefalopata heptica, algunas veces son precipitados por alimentos ricos en protenas en los gatos los signos frecuentemente son caracterizados por cambios intermitentes de conducta, convulsiones o salivacin profusa. Otros signos incluyen presin de la cabeza contra objetos, ceguera, ataxia y tremores, estupor y coma. Pacientes menores a un ao de edad con cualquiera de estos signos clnicos pueden tener puentes porto sistmicos. Estos normalmente son ms pequeos para su edad y presentan una coloracin cobriza en el iris del ojo. Perros y gatos mayores a un ao con enceflopata heptica es ms comn que tengan enfermedad heptica avanzada asociada a cirrosis, hepatitis o toxicidad, o puentes porto sistmicos adquiridos. Las anormalidades de laboratorio vistas en pacientes con puentes porto sistmicos (disminucin de la urea sangunea, nitrgeno y albmina, con anemia microctica, poiquilocitosis, y cristales de urato de amonio en el sedimento de la orina), se encuentran con menor frecuencia en puentes. Si los signos clnicos estn presentes, el amonio sanguneo debe de estar elevado. Si los signos clnicos estn ausentes, al momento del examen, exmenes de cidos biliares pre y post pandriales pueden ayudar a confirmar enfermedad heptica por puentes. Radiografas de abdomen y ultrasonografa puede identificar anormalidades hepticas (hgado pequeo, reducida visibilidad de vasos portales intrahepticos, o presencia de puentes) se llega casi al 100% de diagnstico por este mtodo en caso de puentes intra hepticos. Portografa con medio de contraste positivo aportar mayor informacin sobre la vasculatura heptica. Para manejar la encefalopata heptica aguda, dar al paciente solucin salina con 5% de dextrosa para diluir la toxina circulante. Evitar la solucin de ringer lactato debido a que puede causar alcalosis y exacerbar la encefalopata. Enemas con lactulosa (diluir 1:2 con agua tibia; y administrar 5ml/lkg y neomicina oral (10 a 20 mg/kg cuatro veces al da) son recomendadas para reducir los niveles de amonio en el tracto gastro intestinal. iniciar con dieta baja en protenas y administracin de lactulosa oral (0.5 a 1ml/kg) dos a tres veces al da, lo suficiente para producir heces pastosas pero no diarrea). El requesn, a los 2 g/kg de peso corporal, a diario, complementado con hidratos de carbono digeribles (por ejemplo, de arroz o pasta), se puede utilizar para proporcionar la mayor parte de las necesidades calricas, junto con la vitamina de buena calidad (incluyendo las vitaminas B y vitamina A, C, D, E y K) suplementos. Hay que tener en cuenta que la deficiencia de vitamina K puede producirse durante la enfermedad heptica y de la vitamina K-dependiente factores (II, VII, IX, X y la protena C) pueden ser inactivados que conduce a alteraciones de la coagulacin. Dietas por prescripcin (u/ d, k / d, Hill's) estn disponibles para proporcionar protenas raciones restringidas en 1,75 a 2,5 g de protena / kg / da para los perros y 3 a 3,5 g / kg / da para los gatos. Si un puente extra heptico est presente la ligadura quirrgica es recomendada, cuando sea factible. Evitar los medicamentos anticonvulsivos en la mayora de los

casos de enfermedad heptica o puentes porto sistmicos en virtud a que estos productos se metabolizan en el hgado. Sin embargo algunos pacientes desarrollan epilepsia adquirida o secundaria requiriendo anticonvulsionantes en conjuncin con manejo mdico o quirrgico de la enfermedad heptica. Si las convulsiones persisten, habr que utilizar en forma cautelosa propofol, fenobarbital o diacepam. Al parecer dosis de hasta 100mg/kg dos veces al da de bromuro de potasio han reportado mejora de los casos convulsivos. Como ya se mencion, la lactulosa, un disacrido sinttico no absorbible, puede darse va oral continua la dosis recomendada en perros es de 10 a 40 ml de un 3.35 g / 5 ml de solucin por sonda gstrica, tres veces al da (alternativamente, de 2,5 a 15 ml para los perros o de 1 a 3 ml para gatos por va oral, cada 8 horas). Un efecto indeseable son diarreas por lo que la dosis puede ser manipulada para producir de 2 a 3 evacuaciones blandas por da. La lactulosa produce una marcada reduccin en el pH del contenido del colon. Esto, a su vez, reduce significativamente la formacin y absorcin de amonaco y otras toxinas nitrogenados en la circulacin portal. Adems, el gradiente de pH que el movimiento de amonaco en el colon. Los suplementos dietticos con fibra soluble (psyllium) en 1-3 cucharaditas al da tambin puede ser beneficiosos. El benzoato de sodio es una alternativa segura, ms barata y eficaz a la lactulosa en el tratamiento de hiperamonemia aguda en los seres humanos. La eliminacin de agentes txicos, por ejemplo, la limpieza del intestino mediante enemas y / o purgantes y antibiticos que no se absorben por intestino como la neomicina (20 mg / kg PO o tres veces al da) o el metronidazol (8 mg / kg PO bid). Los antibiticos matan las bacterias del colon y con ello reducir los niveles de contenido de nitrgeno bacteriana y la sntesis de urea. Mantener una boca libre de enfermedad paradontal disminuye el riesgo de bacterias desdobladoras de la urea. Prevencin / control de los factores desencadenantes como el amoniaco que producen procesos como la hemorragia gastrointestinal (por ejemplo, la administracin de antagonistas de los receptores H2), estreimiento, y retencin nitrogenada. ENCEFALOPATIA UREMICA La encefalopata urmica es ms comn en gatos de edad avanzada caracterizada principalmente por prdida de ms de dos tercios de la capacidad renal ya sea primaria o secundaria a hipertensin. Esta entidad es menos frecuente en los perros. Animales afectados presentan deshidratacin, prdida significativa de la masa muscular. Se han propuesto numerosos mecanismos que explican la encefalopata urmica que incluyen niveles elevados de parathormona (PTH) la cual puede tener efectos directos txicos en las neuronas en adicin a efectos neuronales secundarios al incremento extracelular de los niveles de calcio; imbalances acido base especficamente la acidosis deprimen la funcin cerebral.

Hiperosmolaridad que causa deshidratacin cerebral. Hipertensin que lleva a tortuosidad de los vasos cerebrales y necrosis de la vasculatura cerebral. Activada por causas muy similares a la encefalopata heptica, la encefalopata asociada a falla renal tiene como hiptesis la acumulacin de urea en la sangre en razn de una incapacidad del rin de desplazarla. Inicialmente se propone que la urea en exceso puede atravezar la mucosa intestinal en donde sirve de sustrato a las bacterias desdobladoras de la urea, y convertir esta en amoniaco el cual pasa libremente a la sangre y de esta manera llegar a irritar al cerebro. Sin embargo se han propuesto, como niveles elevados de calcio e hipertensin cerebral entre otras. La presencia de convulsiones en un paciente con insuficiencia renal por lo general es de mal pronstico en virtud de presentarse en pacientes terminales y de que los medicamentos anticonvulsivos requieren por lo general de un rin funcional para su eliminacin. Sin embargo, mtodos para reducir la uremia mejoran los signos del paciente. Los signos clnicos incluyen debilidad, alteraciones del estado mental, coma y convulsiones son los signos ms comunes, otros signos incluyen tremores musculares y alteraciones del patrn respiratorio. El diagnstico clnico en casos crnicos son caractersticos de insuficiencia renal como lo son anemia normoctica normocrmica no regenerativa, disminucin de la densidad urinaria, incremento en los niveles principalmente de urea y en caso de existir suficiente masa muscular de la creatinina. El tratamiento en un paciente crnico por lo general no presenta buenos aspectos en el principio de tener avanzada prdida de la masa renal, se deben de corregir las alteraciones electrolticas y anticonvulsivos en los casos que as lo requieran, sin embargo la sobrevida una vez instaurados los signos neuronales es muy baja. (ver artculo anexo de neuropata hipokaliemica felina) HIPOTIROIDISMO El hipotiroidismo es resultado de una menor produccin de tiroxina (T4) y triyodotironina (T3) por la glndula tiroides. En el perro el hipotiroidismo es primario principalmente debido a una tiroiditis lifnoctica inmunomediada, en segundo logar por atrofia folicular idioptica, siendo infrecuente en el gato. Las hormonas tiroideas tienen funciones mltiples, por ejemplo, aumentar la tasa metablica y el consumo de oxgeno de la mayora de los tejidos, tienen un efecto positivo cardaca inotrpico y cronotrpico, aumentar el nmero o la afinidad de los receptores beta-adrenrgicos, mejorar la respuesta a las catecolaminas, tiene efectos catablicos en el msculo y tejido adiposo, estimular la eritropoyesis, regulan la sntesis del colesterol y la degradacin, y son esenciales para el normal desarrollo de los sistemas nervioso y del esqueleto. El hipotiroidismo es comn en perros pero raro en los gatos y la mayora de los casos de hipotiroidismo canino adquiridos estn asociados con tiroiditis linfoctica inmune / Atrofia tiroidea idioptica. Una asociacin entre el hipotiroidismo adquirido y la miastenia grave se

ha sugerido en perros. El hipotiroidismo es ms comn en ciertas razas, como Doberman Pinscher y Golden Retrievers, especialmente en los animales castrados. Hallazgos clnicos comunes incluyen la obesidad, seborrea, alopecia, debilidad, letargo, bradicardia y pioderma. Deterioro de la funcin ventricular, con disminucin de la amplitud de las ondas P y R, se ha demostrado en estudios ecocardiogrficos y electrocardiogrficos. alteraciones clnico-patolgicas pueden incluir la hipercolesterolemia, la anemia no regenerativa, alcalina srica elevada actividad de la fosfatasa, y el suero de alta actividad de la creatincinasa. La deficiencia de hormona tiroidea ha sido relacionada a un gran nmero de disfunciones neuronales de las ms reconocidas estn; sndrome vestibular, parlisis facial, neuropatas perifricas, parlisis farngea, parlisis del trigmino y alterados estados de conciencia que va de la depresin al coma y probablemente convulsiones. Sin embargo, el diagnstico de hipotiroidismo como la causa primaria de estas afecciones debe de ser tomado con cuidado en virtud de que algunas de estas enfermedades pueden ser multifactoriales, que algunas presentan un componente idioptico y a que sobre todo las enfermedades detrimentales cursan con niveles bajos de la T 4 srica. De hecho, el hipotiroidismo es el diagnstico errneo ms frecuente en las enfermedades hormonales. MIOPATIA POR HIPERADRENOCOTICISMO Excesivos niveles de glucocorticoides circulantes generalmente se debe a origen hipofisiario, suprarrenal o exgenos. El hiperadrenocorticismo o sndrome de Cushing cuando es producido por causas endgenas se presenta en perros de mediana edad, principalemente son animales de talla pequea. Estos animales presentan los signos caractersticos de la enfermedad como lo son poliuriapolidipsia, abdomen penduloso, polifagia, alopecia y piel delgada. Estos signos se presentan antes de la presentacin de signos neurolgicos. Los resultados de laboratorio muestran neutrofilia, con linfopenia y eosinopenia, incremento de la FA, ALT y colesterol, baja densidad urinaria y proteinuria. Los signos neuronales son debidos a que niveles elevados de glucocorticoides circulantes interfieren en forma directa con la funcin mitocondrial de las fibras musculares, sin embargo los signos pueden ser mejor entendidos por la baja de la concentracin muscular de sodio/potasio-ATPasa y esto contribuye a la debilidad muscular y a la atrofia de las fibras musculares Tipo II que es consistente en biopsias musculares. El tratamiento debe de ir dirigido a suspender la administracin de esteroides exgenos en el caso iatrognico, y a la utilizacin de Ketoconazol, Selegilina, o trilostno. El ketoconazo, antifngico imidazolico inhibe la sntesis de esteroides como testosterona y cortizol bloqueando varios sistemas enzimticos P-450.

La selegilina, inhibidor de la enzima monoaminaoxidasa aumenta los niveles de dopamina la cual inhibe la liberacin de la hormona liberadora de corticotropina CRH, la cual es secretada por la glndula pituitaria. El trilostano, un esteroide sinttico reduce la estimulacin de la ACTH sobre las glndulas suprarrenales. El trilostano acta especficamente inhibiendo el sistema de la enzima 3 -hidroxiesteroide deshidrogenasa enzima esencial para la produccin de esteroides como la aldosterona y el cortisol. Una vez controlado el hiperadrenocorticismo, por lo general los signos neuronales mejoran favorablemente. ADDISON Prdida de ms del 85% de las clulas adrenocorticales produce deplesin de mineralocorticoides de la zona glomerular principalmente aldosterona, alterndose la capacidad de retener sodio y cloro adems de excretar potasio. Esto conduce a hiponatremia, hipocloremia e hipercaliemia, adems de la perdida concurrente de agua. Se ha documentado mielinolisis en perros con hiponatremia severas. Debe de sospecharse en pacientes con signos de poliuria, polidipsia, ataxia, debilidades musculares, diarreas, letargo, anorexia y abdomen doloroso. A los rays X es caracterstica la microcardia y alteraciones electrocardiogrficas como ondas T prominentes, acortamiento del segmento S-T y en casos severos ausencia de ondas P. Los resutados que sugieren un hipoadrenocortisismo son hiponatremia (menor a 142 meq/L), hipocloremia(), hipercaliemia (mayor a 5.5 meq/L). La relacin sodio potasio es igul o mayor de 26 (Sodio dividido entre potasio). Puede verse tambin acidosis metabica con niveles de bicarbonato menores a 18 meq/L. El tratamiento se basa en corregir los desrdenes electrolticos acido bsicos y la suplementacin de corticoides. ENCEFALOPATIA HIPOGLUCEMICA Una cada de los niveles de glucosa sricos por debajo de los 45mg/dl conlleva al paciente a dficits neurolgicos que van de desorientacin, vocalizacin, disfunciones visuales, tremores irritabilidad y convulsiones. Sobredosis de insulina en pacientes diabticos e hipoglicemia de los cachorros de raza miniatura, seran las causas ms comunes de una deplesin de glucosa srica, menos comn son los tumores pancreaticos. A diferencia del resto de la economa, la clula muscular cardiaca y la neurona no requieren de la insulina para el ingreso de esta, sin embargo esto las hace altamente dependiente de que los niveles en el suero se mantengan en rangos normales ya que su capacidad de almacenamiento no es suficiente para soportar estas alteraciones. La historia clnica, adems de mediciones sanguneas nos podrn dar el diagnstico definitivo. El tratamiento de choque para un paciente hipoglicmico independientemente de la causa es a

administracin endovenosa de 0.5 a 1ml/kg de dextrosa al 50% en una solucin isotnica. Terapia especfica deber ser instaurada una vez diagnosticada la causa. HIPOCALCEMIA La principal causa de hipocalcemia es la post parto, ms comn en perros que en gatos. En camadas numerosas, con altos requerimientos lcteos, y poco aporte, se presenta una deplesin del calcio srico por debajo de sus niveles normales, esto ocurre cuando es mayor la demanda, cerca de la segunda a tercera semana especialmente si los cachorros an se alimentan exclusivamente de la madre. La hipocalcemia incrementa la excitabilidad de la membrana neuronal y muscular produciendo los clsicos tremores en bolsa de gusanos, incoordinaciones, taquipnea, hipersalivacin y convulsiones. 5-15mg/kg de gluconato de calcio al 10% IV lentamente en un periodo de 10 a 30 minutos funcionan adecuadamente, sin embargo debe uno de estar pendientes de signos de hipercalcemia como son bradicardia, acortamiento del segmento QT o contracciones ventriculares prematuras. POLICITEMIA El exceso de glbulos rojos circulantes, ya sea primaria por una sobreproduccin patolgica a nivel de la mdula osea (policitemia vera) o secundaria a hipxia crnica como sucede en el dcto arterioso persistente y otras afecciones que producen un incremento en la secrecin de la eritropoyetina a nivel renal darn como resultado un sndrome de hiperviscosidad, edema cerebral, incapacidad de reconsumo de neurotransmisores excitadores como el glutamato y esto producir convulsiones. Estos pacientes presentarn un hematocrito superior al 65% (0.65). El tratamiento primario consiste en efectuar sangras con la finalidad de obtener hematocrito dentro de rangos de entre 37 a 55% (0.37-0.55). Debe de restaurarse el volumen sustrado con solucin salina o isotnica para evitar hipovolemia. En la policitemia absoluta se observa un incremento de eritrocitos totales, se divide en primaria y secundaria. En la policitemia primaria los eritrocitos son independientes de la eritropoyetina y en la secundaria los eritrocitos son dependientes de la eritropoyetina. La eritropoyetina se produce en el rin y acta favoreciendo la maduracin del eritrocito a nivel de mdula sea. Al existir una hipoxia renal se estimula la produccin de eritropoyetina. El aumento de la masa eritrocitaria produce incremento de la viscosidad sangunea lo que disminuye la microcirculacin provocando hipoxia local, adems de que estos eritrocitos producen deplesin local de la glucosa. Todo lo anterior a nivel de la microcirculacin enceflica produce convulsiones, ceguera, o ataxia.

Existe reticulocitocis con lo cual se demuestra incremento de la actividad eritropoytica a pesar del aumento del hematocrito Enfermedades cardiacas congnitas, sobre todo corto circuitos de derecha a izquierda ocasionan una mezcla de sangre venosa y arterial provocando hipoxemia sistmica y por lo tanto una activacin de la produccin de la eritropoyetina. Si es posible medir la eritropoyetina esta se encontrar cerca de 50 veces el lmite superior siendo esto muy sugerente de policitemia secundaria. En la policitemia primaria los niveles de eritropoyetina se encontrarn bajos o normales.

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