Manual de Pediatra

INFECCION DEL TRACTO URINARIO

Dra. Edda Lagomarsino Ferrari
DEFINICIN Es la invasin, colonizacin y multiplicacin de grmenes en el tracto urinario. Puede estar asociada con malformaciones de la va urinaria, por lo que debe estudiarse con cuidado y diagnosticarse lo ms tempranamente posible para evitar el dao irreversible del rin. Segn la localizacin, la infeccin se denomina cistitis, definida como la infeccin localizada en la vejiga; pielonefritis aguda (PNA), que es el compromiso bacteriano agudo del parnquima renal; pielonefritis crnica, que suele usarse indistintamente para: a) determinadas lesiones histolgicas renales; b) alteraciones radiolgicas consistentes en un rin pequeo o que no crece, clices deformados y retraccin cortical en la zona correspondiente del contorno renal (cicatriz renal), y c) frecuentes recurrencias de la infeccin o excrecin continua de bacterias por la orina; uretritis o abacteriuria sintomtica, en la cual, aunque existe la sintomatologa de infeccin del tracto urinario (ITU), no es posible demostrar la presencia de bacterias, y bacteriurias asintomticas, cultivo significativo de grmenes en la orina sin sintomatologa clnica.

EPIDEMIOLOGA ITU es una de las enfermedades bacterianas ms frecuentes en Pediatra. Es secundaria slo a las infecciones del aparato respiratorio y es causa de hospitalizaciones y morbilidad. Su prevalencia vara significativamente dependiendo del gnero y la edad. Al nacer, el riesgo de tener durante la infancia una ITU es del 3% en la nia y del 1% en el nio. En el recin nacido y el lactante menor, representa el 0,8% de todas las infecciones, siendo algo ms frecuente en hombres que en mujeres. La relacin es de 1,1 a 1. En mayores de dos aos, la frecuencia se invierte, siendo cinco veces ms comn en las mujeres. En nios febriles menores de 5 aos, la frecuencia de ITU es de 1,7%, en los menores de 2 aos de 4,1% y sube a 7,5% en los menores de 3 meses febriles. Entre el 18-50% de las ITU sintomticas tienen reflujo vesicoureteral (RVU) y el 10-15% alguna malformacin congnita del rbol urinario. Puede evolucionar como bacteriuria asintomtica en alrededor del 1% de los recin nacidos, en el 0,2% de los preescolares hombres y en el 0,8% de las mujeres. En los escolares, en el 0,08% de los nios y 2% de las nias. La tasa de recurrencias en el primer ao, despus de diagnosticada una ITU, es del 30% en nios y del 40% en nias y cuando se trata de la 2 o 3 ITU, la tasa de recurrencia excede el 60 al 70%. Entre un 5 a un 10% desarrolla cicatrices renales, pudiendo terminar con hipertensin, insuficiencia renal o ambas. TABLA 1: Hallazgos bacteriolgicos en nios ambulatorios y hospitalizados por infeccin urinaria. Especies bacterianas Escherichia coli Proteus mirabilis Klebsiella Enterococo Enterobacter Pseudomonas Ambulatorios n= 250 (%) 89.2 3.2 2.4 2.0 0.8 0.4 Hospitalizados n= 150 (%) 52.7 12.7 9.3 7.3 4.0 6.0

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Proteus (excluyendo mirabilis) Serratia

0.4 0.0 1.6

3.3 3.3 0.7 0.7

Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus

0.0

ETIOPATOGENIA El reconocimiento del agente etiolgico, las vas de acceso al rin y tracto urinario, los mecanismos que permiten la invasin, as como de los factores predisponentes, son hechos fundamentales para arbitrar programas preventivos o teraputicos. La ITU es un desequilibrio entre el germen y el husped. Se debe estudiar, en consecuencia, las caractersticas ms importantes de cada factor de esta ecuacin. Agentes bacterianos Los agentes etiolgicos aislados en la orina suelen ser grmenes Gram negativos, que habitan en el intestino, sin ser ordinariamente enteropatgenos. El germen causal ms corriente es el Escherichia coli de serotipos 01,04, 08, 025 y 075. Le siguen en menor frecuencia: Proteus, Klebsiella, Enterobacter y Pseudomonas. Grmenes grampositivos son raros a excepcin del Streptococcus fecalis (enterococo). Se presentan habitualmente como cultivos puros. Slo el 1,5% de los cultivos son mixtos y por lo general corresponden a infecciones secundarias a instrumentacin urolgica o posquirrgica. En la ITU de los nios hospitalizados, la E. coli sigue dominando pero con menor frecuencia y aparecen otros grmenes, en especial cuando hay alteracin anatmica o funcional de la va urinaria, patologa subyacente predisponente, se han usado antibiticos de amplio espectro, o se ha sometido al paciente a instrumentalizacin (tabla 1). Las cepas de E. coli que producen ITU tienen ms cantidad de antgeno Kl, producen ms hemolisinas, exotoxinas que daan el uroepitelio interfiriendo con la accin de los leucocitos polimorfonucleares, son ms resistentes al suero bactericida y al pH cido de la orina, y tienen motilidad, dada por los flagelos. Hay una correlacin significativa entre la capacidad de adhesividad del germen a las clulas epiteliales periuretrales y la severidad de la ITU. Esta propiedad bacteriana est asociada con los llamados pili o fimbrae, que son finas prolongaciones proteicas que tapizan la bacteria. La E. coli tiene tres tipos de pili o fimbrae. Los del tipo 1 son importantes en la colonizacin del introito, uretra y vejiga. Los del tipo P y posiblemente los tipo X pertenecen a cepas que producen infecciones urinarias altas (pielonefritis) cuando no existe alteracin anatmica o urodinmica que explica esa predisposicin. Casi el 100% de las pielonefritis sin alteracin de la va urinaria tienen E. coli con pili P. y menos del 30% de las pielonefritis con va urinaria alterada son de este tipo. Lo anterior ha abierto la expectativa de un tratamiento preventivo de la ITU, provocando inmunizacin contra determinados adhesivos o por el uso de ligantes competitivos que impidan la adherencia bacteriana al epitelio. Los microorganismos aislados de bacteriurias asintomticas son menos antignicos, ms sensibles a la actividad bactericida normal del suero y se adhieren ms superficialmente a las clulas epiteliales del tracto urinario humano. Vas de infeccin El agente bacteriano puede llegar a la orina siguiendo tres vas: ascendente, hematgena o por contigidad. Esta ltima tiene escasa importancia. La va hematgena se encuentra en la sepsis, especialmente en los recin nacidos. Por lo general, para que se produzca, es necesaria la concurrencia de otros factores tales como disminucin en la perfusin sangunea renal, congestin vascular, traumatismo o disminucin del flujo urinario. Este mecanismo opera slo en un 3% de las ITU. Los agentes infecciosos ms frecuentes son Staphylococcus, Pseudomonas y Sa1monella sp. siendo el compromiso renal una consecuencia de un foco infeccioso de otro origen. Esto es muy claro en la fiebre tifoidea en la que se encuentra hasta un 25% de urocultivos positivos. En principal mecanismo de infeccin es el ascendente, en el que la colonizacin vesical se produce a partir de
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bacterias que migran por la uretra, se multiplican en la vejiga y desde all colonizan el rin. El punto de partida es la colonizacin periuretral y del vestibulo vaginal en la mujer. La introduccin de sondas, traumatismo mnimo o simplemente, turbulencias de la orina al terminar la miccin pueden favorecer el ascenso a la vejiga de los grmenes. Esto se ve claramente favorecido por lo corto de la uretra femenina, lo que explica por qu la mujer tiene infecciones hasta 9 veces ms frecuentes que el hombre. El husped Ya dentro de la vejiga, el microorganismo debe enfrentar tres tipos de mecanismos defensivos: 1) el lavado vesical que produce cada miccin con reentrada de orina fresca; 2) la capacidad ltica de la mucosa vesical que es facilitada por un residuo posmiccional menor de 1 ml permitiendo el contacto del germen con la pared, y 3) la actividad inhibitoria de algunos constituyentes de la orina: inmunoglobulinas A y G, alto contenido de amonio y urea, pH bajo, lisozima y protena de Tamm-Hosfall o urosomucoide, glucoproteina secretada por el tbulo renal que impide la adherencia de los grmenes al uroepitelio. Cuando la agresividad bacteriana es muy grande o los mecanismos defensivos estn alterados, por ejemplo, obstruccin al flujo urinario (estenosis, valvas, litiasis), vaciamiento incompleto (vejiga neurognica, residuo vesical), dficit de sustancias antimicrobianas, instrumentacin (catter vesical) y presencia de oxiuriasis, la colonizacin se efecta duplicndose el nmero bacteriano cada 50 minutos aproximadamente. El ascenso de las bacterias al rin se efecta sobre todo por reflujo de orina desde el urter (RVU). Este reflujo puede deberse a alteraciones del desarrollo embriolgico, a patologa adquirida (traumatismo de mdula espinal, tumores vesicales) o puede ser producido, transitoriamente, por la inflamacin de la pared de la vejiga en el curso de una infeccin. En ausencia de RVU, el ascenso puede explicarse por la atona ureteral inducida por algunas toxinas bacterianas, como tambin por ectasia secundaria a uropatas obstructivas. Estos factores predisponentes deben buscarse en toda ITU. Para ello se emplea la sonografa renal o la urografa excretora, la uretrocistografa miccional y eventualmente, la cintigrafa renal. La colonizacin se produce fundamentalmente en la mdula renal. Esta susceptibilidad est condicionada por varios factores propios de esa zona: menor flujo sanguneo, hipertonicidad que inhibe la accin leucocitaria y aumento en el contenido de amonio que dificulta la accin del complemento. En animales se ha demostrado que basta una inoculacin de 10 bacterias en la mdula para producir un absceso local; en cambio, para lograr lo mismo en la corteza, se requiere inocular 100.000 bacterias. Durante la ltima dcada se han estudiado caractersticas genticas del husped como indicadores de susceptibilidad a ITU. Se observa una dbil asociacin con los grupos sanguneos A y AB, especialmente si son no secretores. El estado secretor se define como la capacidad de secretar formas hidrosolubles de los antgenos de los grupos sanguneos o los fluidos corporales. Se postula que la presencia de antgenos libres en la orina bloqueara los sitios de unin especfica de la bacteria impidiendo su adherencia a la clula epitelial. Se ha demostrado aumento de la frecuencia de individuos no secretores slo entre pacientes con pielonefritis recurrente complicada de cicatriz renal. Pero una mayor relacin existe con los subtipos P. La poblacin general tiene un 75% de fenotipo Pl (antgenos P y Pl) y un 25% de tipo P2 (antgeno P). Las ITU altas sin alteracin anatomofuncional del tracto urinario son casi exclusivas del fenotipo P1. La participacin del sistema inmune del husped en la defensa contra la ITU no se conoce por completo. Las ITU bajas no producen anticuerpos demostrables en el suero o en la orina a menos que la cistitis sea de gran magnitud. Pero en las infecciones altas (pielonefritis) es frecuente que los grmenes urinarios se eliminen recubiertos de anticuerpos, hecho que se ha utilizado como marcador para diferenciar el sitio de la ITU.

MANIFESTACIONES CLNICAS Las manifestaciones clnicas de la ITU son muy variadas. Los sntomas no son muy especficos y dependen de la localizacin de la infeccin, edad, asociacin con uropatas obstructivas, RVU o con enfermedades sistmicas. En el recin nacido se caracteriza por la intensidad de los signos generales, como fiebre, trastornos digestivos, deshidratacin, acidosis metablica e ictericia que evidencian un estado sptico. Otras veces, su nico signo es el aplanamiento de la curva de peso. En el lactante es frecuente un cuadro infeccioso prolongado, con fiebre, por lo general de tipo supurativo, acompaado o no de diarrea y
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vmitos, inapetencia, retardo del crecimiento y palidez. En el examen fsico no se encuentran signos positivos fuera de las caractersticas del cuadro infeccioso. Es importante sealar que tanto en el recin nacido como en el lactante, los signos clnicos pueden deberse a la infeccin o bien a la malformacin urolgica subyacente. Las anormalidades en la miccin, disuria, poliaquiuria, urgencia miccional o presencia de globo vesical, hacen sospechar un proceso obstructivo de las vas urinarias. Debe enfatizarse que las malformaciones congnitas del aparato urinario suelen acompaarse de anormalidades extrarrenales; en la forma o en la implantacin del pabelln auricular, diastasis o agenesia de los msculos rectos anteriores, anomalas de los genitales externos, sindactilia, ano imperforado, sndrome de VACTERL, etc. En el preescolar y el escolar los sntomas se orientan al rbol urinario: disuria, poliaquiuria, enuresis secundaria, fiebre, hematuria y orinas de mal olor. A veces, estas manifestaciones del rbol urinario se asocian con dolores lumbares. La existencia de sntomas que orientan hacia el rbol urinario, como disuria y poliaquiuria, no significan necesariamente infeccin urinaria. Estos se presentan tambin en la uretritis o el sndrome uretral agudo y corresponden a inflamaciones de la uretra autolimitadas, glndulas adyacentes, vaginitis, etc. Son causa frecuente de este sndrome las vulvovaginitis inespecficas, y las secundarias a oxiuriasis, que colonizan la vulva y el introito vaginal adems del ano. La ITU tiene una gran tendencia a la recurrencia; el 40% recurre dentro de los primeros seis meses de diagnosticada la primera infeccin. Se reconocen dos formas de recurrencia: a) recada, es la debida al mismo tipo de germen. Ocurre por lo general cuando la bacteriuria es renal y se produce habitualmente dentro de la primera semana de suspendido el tratamiento y b) reinfeccin, es la ocasionada por un microorganismo de diferente serotipo del que caus la infeccin previa. Suele producirse en las bacteriurias vesicales y se presenta semanas o meses despus del tratamiento de la infeccin previa. La gran mayora de recurrencias de ITU en pediatra son reinfecciones causadas por un microorganismo idntico a los de la flora intestinal.

DIAGNSTICO Urocultivo La presencia de ms de 100.000 colonias en forma repetida en un examen bacteriolgico de orina, recogida por segundo chorro o recolector, o la aparicin de cualquier nmero de colonias en una orina obtenida por puncin vesical o de cifras intermedias (30.000 colonias) en la cateterizacin uretral, es la confirmacin de una ITU. En la interpretacin del urocultivo suele ser indispensable descartar los resultados falsos positivos y falsos negativos para lograr un diagnstico acertado. Resultados falsos positivos pueden encontrarse en: a) orinas contaminadas con deposiciones o secreciones vaginales; b) recolectores colocados durante ms de 30-40 minutos; c) demora en el envo de la muestra de orina al laboratorio, falta de refrigeracin o uso de desinfectantes contaminados, y d) contaminacin en el laboratorio. Resultados falsos negativos pueden observarse en: a) tratamiento antibitico reciente (la muestra debe tomarse por lo menos 5 das despus de suspendido el antibitico no profilctico); b) grmenes de difcil desarrollo (formas L); c) orina muy diluida o de baja densidad; d) el uso de desinfectantes locales, y e) obstruccin completa del lado infectado. Si los recursos de que se dispone no permiten realizar el recuento de colonias, pueden usarse mtodos de orientacin diagnstica. Entre los ms corrientes contamos con la tincin de Gram. Se coloca una gota de orina fresca, sin centrifugar, en un portaobjetos, se seca y se fija en la llama. Se tie con Gram o azul de metileno (menos especfico) y se mira bajo el microscopio con lente de inmersin. Si aparece uno o ms grmenes gramnegativos por campo, corresponde a recuentos superiores a 100 .000 colonias por ml. Sedimento de orina Se considera piuria o leucocituria patolgica la presencia de 5 o ms piocitos o leucocitos por campo, en orina centrifugada durante 3 minutos a 1.500 revoluciones por minuto. La aparicin de dos sedimentos alterados en exmenes sucesivos es muy sospechosa de ITU. Cuando se usa slo un sedimento urinario, el valor diagnstico es menor. Kass demostr que slo un 50% de los bacteriricos tienen piurias de 5 piocitos por campo. Incluso si se considera 3 piocitos por campo, el 40% de las infecciones urinarias no tienen esa cantidad. En cambio, sobre 10 glbulos de pus por rea, est asociada con bacteriuria en un 98,3% de los casos. Frecuentemente se hallan bacterias en el sedimento urinario, ya que ste no se maneja en forma asptica, por lo que su presencia no corresponde siempre a cultivos positivos.

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LOCALIZACIN DE LA INFECCIN Luego de diagnosticar la ITU, se plantea el problema de determinar a qu nivel del tracto urinario se localiza el foco. La evaluacin de pruebas destinadas a identificar el lugar de la ITU tropieza con la carencia de un marcador capaz de reconocer todos los casos de infecciones altas. La cicatriz renal se produce en no ms del 10% de los episodios de PNA. Sin embargo, los primeros estudios la utilizaron como referencia para analizar la utilidad de los signos clnicos y de laboratorio, como indicadores de ITU alta, en funcin de la asociacin de aqullos con el desarrollo de cicatriz renal o como predictores de su aparicion. La fiebre, el dolor lumbar, los signos clnicos de compromiso sistmico y las alteraciones de laboratorio propias de la fase aguda (leucocitosis, neutrofilia, aumentos de la velocidad de eritrosedimentacin y de la protena C reactiva) son mucho ms frecuentes entre los pacientes con ITU que desarrollan recurrencias y cicatriz renal. Estos parmetros son insuficientes para detectar todas las ITU altas, inconveniente que adquiere particular relevancia en nios pequeos, en quienes la frecuencia de PNA sera subestimada, debido a las manifestaciones inespecficas de la enfermedad. Por otra parte, la vulnerabilidad renal a la agresin aumenta en forma directamente proporcional con la tardanza del tratamiento e inversa con la edad, pues la probabilidad de desarrollar cicatriz renal alcanza su mximo durante el primer ao de vida y decrece despus de los 7 aos. Adems, la edad es una determinante crtica en el dao funcional renal secundario a ITU. El examen de orina completo tampoco es un elemento til para determinar la localizacin, salvo por la presencia de cilindros leucocitarios en el sedimento, que orientan hacia un compromiso parenquimatoso renal. La disminucin de la capacidad funcional de concentracin del rin no es excluyente de otras patologas; se encuentra en glomerulopatas, RVU o hipoplasia renal. El aumento de la actividad de varias enzimas: catalasa, deshidrogenasa lctica y betaglucuronidasa en la orina de los pacientes no son especificas de infeccin urinaria, por lo que su utilidad es limitada.La titulacin de anticuerpos sricos y urinarios y de la deteccin por inmunofluorescencia de bacterias urinarias cubiertas por anticuerpos en pediatra ha dado resultados contradictorios. La biopsia renal, tan til en otras nefropatas, no est indicada porque la naturaleza focal de las lesiones limita su utilidad .La inmunofluorescencia no ha logrado los resultados esperados tratando cortes de biopsia con antisuero especfico del germen presente en el urocultivo y es un procedimiento poco prctico. La tcnica de Fairley o del lavado vesical es til, pero inoperante en la clnica debido a su laboriosidad; requiere la toma de tres muestras de orina vesical con intervalos de 10 minutos, despus de lavado continuo con solucin salina, neomicina y fibrinolticos. Ms recientemente, la cintigrafa renal esttica (CRE) con cido dimercaptosuccinico marcado con tecnecio-99m (99mTc DMSA), basada en la afinidad de este compuesto con las clulas tubulares, ha sido propuesta como un examen de alto rendimiento, tanto en el diagnstico de localizacin de la ITU como en la pesquisa de lesiones cicatrizales (Gold Standard). Durante la fase aguda de la enfermedad, es posible observar zonas hipocaptantes en ms del 85% de los casos de PNA histolgicamente comprobados. La disminucin global de captacin y diferencias en funcin renal diferencial, superiores a 12% entre ambos riones, reflejan la existencia de reas de isquemia y estos hallazgos se encuentran fuertemente asociados con los signos clsicos de PNA. La sensibilidad de la CRE para detectar lesiones cicatrizales supera a la del estudio radiolgico convencional, reduciendo, adems, la irradiacin requerida para tal estudio. Como limitaciones del procedimiento se ha sealado que la recuperacin de las anormalidades funcionales puede tardar hasta 6 meses y, por consiguiente, el diagnstico de cicatriz renal no puede fundamentarse en el hallazgo de reas de baja captacin cuando el estudio con CRE ha sido realizado antes de este plazo. La correlacin con la histopatologa renal revela que la sensibilidad del centellograma decrece cuando la magnitud del compromiso de la funcin renal relativa es inferior al 15 por ciento.

ESTUDIO DE FACTORES OBSTRUCTIVOS Como ya se mencion, el verdadero problema que debe resolver el pediatra es determinar la existencia o ausencia de RVU, uropatas obstructivas y alteraciones vesicales, sean anatmicas o funcionales. Urge detectar la asociacin de infeccin en el primer episodio, cualquiera que sea su posible localizacin inicial, con malformaciones urolgicas o con RVU. Esta circunstancia permite definir el pronstico de ITU en cuanto al riesgo de recurrencia y, ms que nada, que evolucione a insuficiencia renal crnica. La deteccin de la malformacin urolgica o del reflujo debe realizarse sin demora ya que la lesin renal no tarda en producirse. Esto queda comprobado con el estudio efectuado por Neuman y Pryles; en 1.999 autopsias realizadas en nios desde recin nacidos hasta los 16 aos de edad encontraron 23 pacientes con pielonefritis aguda
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y 8 crnicas (1,6%). Veintiuno de ellos eran menores de 2 aos y de stos 11 tenan 6 semanas o menos. El riesgo de tener RVU despus de una ITU es del 20-50% y de que haya una lesin obstructiva, de un 10-15%. En muchas oportunidades se asocian lesiones obstructivas y reflujos. La combinacin de obstruccin o reflujo e infeccin lleva a un rpido deterioro de la funcin renal y lesin anatmica: las cicatrices renales o pielonefritis. En reconocimiento a esta asociacin se ha establecido el trmino de nefropata del reflujo. Se define como RVU el paso retrgrado de orina desde la vejiga al urter por una unin ureterovesical deficiente. Segn su grado de severidad en la uretrocistografa miccional seriada (UCG) el RVU se clasifica en grados I al V de acuerdo con la clasificacin internacional. Esta clasificacin divide el RVU en grado I, aquel donde el reflujo alcanza slo el urter; grado II, cuando compromete el urter y el sistema pielocaliciario; grado III, igual al anterior, pero con dilatacin moderada y leve tortuosidad ureteral; grado IV, con urter muy dilatado y tortuoso, eversin de los clices y atrofia parenquimatosa secundaria, y grado V, aquel reflujo masivo con dilatacin y tortuosidad acentuada. Esta clasificacin tiene mucha importancia en la decisin teraputica y en el pronstico. En general, a mayor severidad del RVU menor es la probabilidad de resolucin espontnea y mayor la probabilidad de dao parenquimatoso renal secundario. La prevalencia de RVU en la poblacin normal es aproximadamente de 0,5-2%. La frecuencia de RVU aumenta a ms del 20% en los nios con ITU y a los 25-30% en los recin nacidos con hidronefrosis detectadas en el perodo prenatal. En aquellos hermanos de nios con antecedente de RVU la incidencia alcanza a un 30%. Esto hace perentorio estudiar a los hermanos de nios con RVU conocido, especialmente los menores de 5 aos, en quienes es mayor la incidencia de RVU. La incidencia de RVU es mayor en mujeres. Los nicos mtodos eficientes, seguros y reproducibles para detectar el RVU son la uretrocistografa miccional seriada (UCG) y la cistografa isotpica (CI). Si bien ambos exmenes pueden ser complementarios, la UCG sigue siendo el mtodo de eleccin en la evaluacin inicial de todo nio con sospecha de RVU, ya que permite clasificar el grado de severidad, detectar la presencia de malformaciones urinarias asociadas y evaluar la anatoma vesical y uretral.

MANEJO y EVOLUCIN El manejo de la ITU incluye el diagnstico temprano, tratamiento antibitico oportuno y efectivo, estudio de imgenes y, cuando es necesario, ciruga correctora. El diagnstico temprano requiere un alto grado de sospecha por parte del pediatra, en especial en lactantes y preescolares, cuyos sntomas y signos clnicos son poco especficos. Esto es particularmente importante en los menores de 3 aos con ITU febriles, con compromiso del estado general en quienes, una vez obtenido los exmenes de orina y los cultivos (orina y sangre), debe iniciarse terapia antimicrobiana para minimizar el riesgo de dao renal . El tratamiento comprende cuatro etapas que se describen seguidamente. Tratamiento mdico Todos los antibiticos se usan durante 7-10 das (tabla 2), ya que no hay diferencia en el nmero de recadas con esta terapia comparada con otra que se prolonga durante 2 semanas a 2 meses. Cinco das despus de suspendido el tratamiento, se realiza urocultivo de control. El uso de dosis nicas en el tratamiento de la ITU no ha sido convenientemente evaluado en pediatra. La ITU febril, especialmente si se trata de recin nacidos o lactantes menores, debe manejarse con terapia intravenosa (tabla 3). Cuando el compromiso del estado general es importante, adems del tratamiento antimicrobiano se administra terapia sintomtica, especficamente analgsicos y antipirticos. Es recomendable, tambin, aumentar el suministro hdrico. El reposo en cama slo se aconseja cuando hay un compromiso importante del estado general. La hospitalizacin se plantea en los lactantes menores y cuando el diagnstico no est aclarado. Tratado el cuadro infeccioso, se debe procurar que el nio tenga micciones regulares, frecuentes y completas; se evitar la constipacin y se combatirn los posibles parsitos intestinales. Los padres deben velar, aunque sin excesos, por una higiene perineal satisfactoria. Ante las infecciones asintomticas, la posibilidad de la abstencin teraputica se plantea cada vez ms, especialamente en la edad escolar. El manejo de la disfuncin vesical incluye drogas anticolingicas, tcnicas de refuerzo y entrenamiento vesical. Generalmente mejora con el desarrollo del nio con o sin tratamiento. La mayora de los pacientes pueden discontinuar la terapia farmacolgica a medida que se hacen mayores. TABLA 2: Antibiticos para el tratamiento oral de la Infeccin Urinaria
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Antibitico Cotrimoxazol Sulfametazol Trimetroprima Nitrofurantona Amoxicilina Cefadroxilo Cefalexima Cefixima

Dosis mg/Kg /24 hrs.

Intervalo horario

40 8 5-7 50 50 50 8

c/12 hrs c/12 hrs c/12 hrs c/ 8 hrs c/12 hrs c/ 6 hrs c/12 hrs

TABLA 3: Antibiticos para el tratamiento intravenoso de la Infeccin Urinaria Antibitico Ceftriazona Cefotaxima Ceftazidima Amikacina* Dosis mg/kg/24 hrs 75 150 150 10-15 Intervalo horario c/ 12-24 hrs c/ 6-8 hrs c/ 6-8 hrs c/ 12 hrs

* En alergias a las cefalosporinas de 3ra. generacin, controlar la funcin renal.

Control clnico bacteriolgico Una vez que la orina del paciente ha sido esterilizada, ste debe permanecer en control con urocultivos. Si se mantienen negativos, se van espaciando en el tiempo (al mes, 2, 3, 4 y 6 meses). Dicho procedimiento se debe al alto grado de recurrencias de la ITU, un tercio de las cuales son asintomticas. En el manejo de la ITU recurrente con normalidad radiolgica y en aquellos con RVU I y II, se aconseja tratamiento profilctico durante 6 o 12 meses. La tendencia actual es el tratamiento cada vez ms breve del brote infeccioso y una profilaxis cada vez ms larga de la recidiva. Est comprobado que manteniendo la orina asptica se evita el dao renal (pielonefritis crnica, nefropata del reflujo); si ste ya existe, se evita el progreso de las lesiones ya constituidas. Se utiliza en la profilaxis de la ITU la nitrofurantoina 2 mg/kg y el cefadroxilo 10 mg/kg cada 24 horas como drogas de primera eleccin . Estudio por imgenes Para descartar malformaciones genticas, obstruccin o RVU, o ambas, debe efectuarse un estudio por imgenes, que supone ultrasonografa renal (US) y uretrocistografa miccional (UCG) seriada. La US revelar nmero, forma y tamao de los riones y urteres, tamao comparativo de las pelvis renales y los clices y caractersticas de la vejiga. La dilatacin, tortuosidad unilateral o bilateral de los urteres, junto con la dilatacin del sistema pielocalicial, orientar hacia el diagnstico de obstruccin ureteropelviana o RVU. Las escotaduras o melladuras del contorno renal, disminucin de tamao de ste, o ambas, particularmente en presencia de las anteriores imgenes descritas, hacen sospechar una nefropata del reflujo. Tambin las litiasis, otras malformaciones anatmicas, se detectan como tumores o formaciones qusticas renales. La pielografa excretora ha sido reemplazada por la US que es menos especfica pero no invasiva. La UCG miccional seriada nos informar de residuos posmiccionales de orina, capacidad vesical, obstruccin a nivel uretral por valvas uretrales, divertculos vesicales, estenosis de la uretra en particular la femenina, y fundamentalmente presencia de RVU, para cuyo diagnstico tiene un alto rendimiento.
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La cintigrafa renal (99mTc-DMSA) est indicada en todo paciente en quien se sospecha pielonefritis; paciente con estudio radiolgico normal que tiene numerosas ITU; nios con recada sintomtica de ITU, estando en tratamiento antibitico preventivo, y nios mayores de 6 aos con RVU persistente y moderado en tratamiento profilctico por largo tiempo. Existe controversia en el uso de la cintigrafa con Tc DMSA en las pielonefritis agudas. Hay centros que la indican al tercer da de iniciado el tratamiento. Si no se observa defecto de llenado se reemplaza la terapia intravenosa por la oral. Este examen tiene un costo relativamente elevado y no se dispone en todas partes. S existe consenso, en su indicacin a los 6 meses de evolucin del cuadro agudo para comprobar la existencia de cicatrices renales o piolonefritis crnica. Resumiendo, el estudio radiolgico completo debe plantearse en todo paciente con ITU, ya sea primera o infeccin recurrente, independiente de la edad y el gnero. Tratamiento quirrgico Ofrece una excelente posibilidad de xitos en el tratamiento del RVU grado IV - V y la uropata obstructiva, y reduce mucho el riesgo de nefropata del reflujo. Los controles posoperatorios deben realizarse con urocultivos seriados todos los meses y radiolgicos anuales. Los controles tambin pueden realizarse con radioistopos y ultrasonografa renal, mtodos que tienden a disminuir el riesgo de irradiacin. Cualquiera que sea la forma de tratamiento utilizada, se necesita una observacin prolongada con el objeto de prevenir episodios de ITU, detectar en forma temprana las complicaciones de la ciruga y controlar el desarrollo de hipertensin e insuficiencia renal. Por ltimo, es importante recordar que el diagnstico y pronstico de la infeccin urinaria surge de una amalgama de factores. El pediatra debe tener presente que la infeccin urinaria debe ser: sospechada por la clnica, comprobada bacteriolgicamente, estudiada urorradiolgicamente, tratada con el antibitico indicado y controlada por el tiempo adecuado.

BIBLIOGRAFA 1. Andrich M, Majd M. Diagnostic imaging in the evaluation of the first urinary tract infection in infant and young children. Pediatric, 1992:90:436-441. 2. Berg U. Long-term follow up of renal morphology and function in children with recurrent pyelonephritis. J Urol. 1992: 148:17151720. 3. Casellas J M. Antibiticos y antibiogramas en infecciones urinarias peditricas adquiridas en la comunidad. Arch Latinoamericanos Nefr Ped 2001; 1: 17-36. 4. Comit de microbiologa clnica. Sociedad Chilena de Infectologa. Recomendaciones para el diagnstico microbiolgico de la infeccin urinaria. Rev Chil Infect 2001; 18: 57-63. 5. Dick PT, Feldoman W. Rontine diagnostic imaging for childhood urinary tract infections. A systematic overview. J Pediatr, 1996: 125:15-22. 6. Hellerstein S. urinary tract infections: Old and new concepts. Pediatr Clin North Am, 1995; 42:1433-1457. 7. Hoberman A. Chao HP y col. Prevalence of urinary tract infection in febrile infants. J Pediatr, 1993; 123:17-23. 8. Kramer J, Tange S. Drummond K, Mill E. Urine testing in young febrile children: A risk-benefit analysis. J Pediatr. 1994:125:6-13. 9. Lagomarsino E. Infeccion del tracto urinario. Meneghello J en Pediatra. Ed Panamericana, Buenos Aires, Argentina 1998. Pag 16591665. 10. Lerner G. Urinary tract infections in children. Pediatr Annals. 1994: 23:463-472. 11. Smith C A. Evaluating the child with UTI: Urol 1998, 21: 1-8. 12. Sreenarasimhaiah V, Alon US. Initial uroradiologic evaluation of children with UTI: Are both ultrasonography (US) and nuclear renal imaging (NRI) indicated? J Pediatr, 1995; 127:373-375. 13. Weiss R. Update on chilhood urinary tract infections and reflux Sem Nephrol, 1998; 18: 264-269.

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