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Introducción

CERO A TRES. Diagnóstico de Clasificaciones de Salud Mental y Desarrollo de Desordenes en la Infancia, y Niñez Temprana (DC:0-3), publicado en 1994, fue diseñado, y basado en la aprobación de la clasificación de salud mental y el desarrollo de dificultades en los primeros 4 años de vida. La creación del DC:0-3 representa la primera tentativa de un grupo de clínicos experimentados, en formular un esquema útil tales como el cual complementaría, pero no substituiría, el desarrollo de trabajos médicos tales como El Manual de Diagnosticos y Estadísticas de Desordenes Mentales de la Asociación Americana de Psiquiatria (DSM-III-R, 1987) y La Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización del Mundo Saludable (ICD 9). El desarrollo del DC:0-3 busca tomar en cuenta el nuevo conocimiento acerca de (1) factores que contribuyan a la adaptación y mal adaptación de patrones del desarrollo y (2) y el significado de las diferencias individuales en la infancia. Su meta era proporcionar los criterios de clasificación que podrían avanzar la comunicación profesional, así como también la investigación clínica. Este manual, desarrollado una década después de la publicación del sistema de clasificación original, proporciona una revisión que pone al día los criterios para las clasificaciones incorporadas al nuevo conocimiento de la experiencia clínica, e intenta aclarar áreas que se encuentran ahora en ambigüedad.

Los orígenes del DC:0-3

El DC:0-3 es el producto de un grupo de trabajo diagnóstico y multidisciplinario de clasificaciones que fue establecido en 1987 por de CERO A TRES: Centro Nacional para los Niños, y Familias, una organización que representa la dirección profesional interdisciplinaria en el campo del desarrollo infantil y de la salud mental. Clínicos e investigadores incluidos los miembros del grupo de trabajo de centros de salud mentales infantiles en Norteamérica y Europa, analizaban sistemáticamente informes de caso de los centros participantes e identificaban los patrones que se repetían en los problemas del comportamiento, y describieron categorías de desordenes, el proceso era el abierto.

Con el consenso de los expertos, emergió una set inicial de categorías diagnósticas. Los miembros del grupo de trabajo reconocieron que, dado las limitaciones del conocimiento infantil acerca de su salud mental, las categorías de diagnóstico en el nuevo sistema de clasificación sólo podrían ser descriptivas - es decir, representativas de los patrones significativos del síntoma. La descripción a veces categórica incluyó acontecimientos asociados (por ejemplo, entre el acontecimiento traumático y un grupo de síntomas) o las características del desarrollo (por ejemplo, entre patrones sensoriales o motores y un grupo de síntomas vistos en una etapa particular del desarrollo temprano). el resultado fue un esquema basado en cinco ejes.

Eje 1: Diagnóstico Primario

Eje 2: Relación entre la Clasificación de los desordenes

Eje 3: Condiciones Medicas y del Desarrollo de los desordenes

Eje 4: Estresores Psicosociales

Eje 5: Nivel de Desarrollo del Sistema Emocional.

Teniendo esto listo, la siguiente tarea fue organizar las clasificaciones de los desordenes mentales, en grupos de edad tentativos.

En cualquier empresa científica, pero particularmente en un nuevo campo, existe una sana tensión entre el deseo de analizar resultados de la investigación sistemática, antes de ofrecer incluso las conceptualizaciones iníciales, y las necesidades de diseminar conceptualizaciones

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preliminares, de modo que puedan servir como base para los datos sistemáticos de la colección de esfuerzos más empíricos…. El desarrollo del DC: 0-3 representa un primer paso importante:

La presentación del experto, la clasificación consenso-basadas de salud mental y de desordenes del desarrollo en los primeros años de la vida… es una guía inicial para que los clínicos y los investigadores faciliten su diagnosis y planeamiento clínico, así como también la comunicación y la investigación adicional (pp.11).

Uso del DC:0-3 y la Necesidad de Revisión

Los clínicos que tratan las necesidades de la salud mental de bebes y niños de primera infancia, acogieron con satisfacción el DC:0-3 y lo han encontrado útil para la formulación clínica. Podemos encontrar traducciones del DC:0-3 en holandés, francés, alemán, italiano, coreano, portugués y español. Considerando su amplio uso, uno podría preguntarse, ¿ por qué la necesidad de una revisión del DC:0-3? A esto podemos decir que existen varias razones. Primero, cualquier sistema de clasificación de diagnóstico, especialmente un nuevo, se debe repasar y poner al día una década después de su publicación. En segundo lugar, los usuario han precisado la limitación en la utilidad de los criterios del DC:0-3. Algunas categorías de la clasificación carecieron; otras categorías tenían criterios que requirieron nuevas clasificaciones. Los criterios que iniciaron de modo general en DC:0-3 requirieron un análisis más específico; Tercero, fue aumentando el número de clínicos que encontraban de valor el DC:0-3, no sólo para comunicar sobre desordenes, sino también para la formulación clínica de casos individuales y del planeamiento de tratamiento (véase la sección abajo en el proceso de diagnóstico y la formulación clínica), el sistema requirió la revisión de esa perspectiva. Igualmente importante, una revisión de DC:0-3 proporcionó una oportunidad de incorporar nuevo conocimiento y experiencia clínica en este recurso para la salud mental de la niñez temprana. En una revisión del DC:0-3, los reveladores de continuación del sistema reconocieron que la mayoría de los clínicos esperarían que una revisión incluyera datos de la evaluación del sistema. La evaluación de cualquier sistema de clasificación de diagnóstico debe incluir:

cobertura de síndromes y de problemas clínicos, tan bien como su utilidad total en términos de práctica, entrenamiento e investigación. Los ensayos clínicos son esenciales para establecer la confiabilidad y la validez de un sistema. Naturalmente, en vista de la carencia de especificidad de los criterios del DC:0-3, sus ensayos clínicos fueron divulgados en la literatura una década después de su publicación teniendo escasa o ninguna información referente a la capacidad clínica de hacer juicios confiables sobre la clasificación. La Edición Especial del Diario Infantil de la Salud Mental, dedicado a los ensayos del DC:0-3 es ilustrativa. Los resúmenes de los ensayos conducidos en Montreal, Tel-Aviv, París, Lisboa y Topeka sugirieron que los primeros tres ejes del DC:0-3 eran útiles en clasificar desordenes, y que la cobertura de desordenes reflejó el palmo de los casos considerados en diversos sitios de la remisión. Los investigadores del DC:0-3 divulgaron que sólo la confiabilidad de dos de estos cinco ensayos indicó necesidad de más atención a esta área. Después de repasar los cinco ensayos clínicos del DC:0-3 y las aplicaciones de la validez y confiabilidad. Emde y Wise (2003) propusieron que de CERO A TRES emprendiera una revisión circunscrita al sistema. Tal revisión no cambiaría categorías de la clasificación (a menos que habuese una razón empírica fuerte para ello) pero su real objetivo es proporcionar algunas especificaciones y clarificaciones necesarias de criterios, para facilitar la confiabilidad entre clínicos y para avanzar la evolución evidencia-basada del sistema. Además, una revisión del DC:0-3 sería diseñada para mejorar su utilidad en la formulación clínica del caso. A finales del 2003, de CERO A TRES designó a un grupo de trabajo de la revisión para elaborar una versión revisada del DC:0-3 en el plazo de 2 años. El grupo revisó la literatura clínica y otros los sistemas de diagnóstico, realizando dos exámenes de las áreas particulares del

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mundo de los usuarios. El esfuerzo del grupo que confirió semanalmente en reuniones, vía producto de las audioconferencias duro dos años.

DC: 0-3 en relación con otros sistemas de clasificación

El DC: 0-3 surge de la intención de complementar los enfoques existentes para el diagnóstico y la

clasificación de la salud mental y trastornos del desarrollo de la infancia y la primera infancia y,

el DC: 0-3R continúa con esta intención. El DC: 0-3 responde al fracaso del sistema del DSM

para incluir una cobertura suficiente (1) de síndromes de la primera infancia con la atención clínica necesaria, y (2) tener suficientemente en cuenta las características de los trastornos del desarrollo temprano. Curiosamente, en los años transcurridos desde la publicación del DC: 0-3 (es decir, de 0 a 3), los médicos han estado utilizando el sistema de clasificación de los trastornos en los primeros 4 años (es decir, de entre los 0 a los 3 años), muchos de ellos pueden encontrarse en el sistema DC: 0-3 útiles en el período de la edad preescolar. Este patrón de uso ha dado lugar a una clara necesidad de integrar la DC: 0-3R con el DSM-IV (de la Asociación Americana de Psiquíatras, 1994) que posee criterios para los niños mayores. En los años 2001-2002, la Academia Americana de Psiquiatría Infantil y Adolescente apoyó a un grupo de trabajo

independiente que ha desarrollado la investigación de Criterios Diagnósticos para la Edad Preescolar (RDC-PA, grupo de trabajo de Investigación de Criterios Diagnósticos: para el infante

y el preescolar, 2003), que especifica los criterios psiquiátricos para los trastornos de niños

preescolares. Hemos tratado de incorporar estos criterios al DC: 0-3R siempre que sea posible.

Es importante señalar, sin embargo, los diferentes objetivos de la RDC-PA y DC: 0-3R. Estos pueden resumirse como sigue:

- El RDC-PA tomó del Manual Diagnóstico Estadístico de Desórdenes Mentales, cuarta

edición, Texto Revisado (DSM-IV-TR, Asociación Americana de Psiquíatras, 2000) las

categorías de clasificación como punto de partida, y los criterios de desarrollo apropiados que

a continuación se especifican para los niños preescolares. En contraste, el DC: 0-3 y el DC: 0- 3R incluyen las categorías de clasificación que no han sido incluidos en el sistema DSM.

- El RDC-PA se centra fuertemente en la investigación de los criterios diagnósticos, sin tomar en cuenta la formulación clínica o de utilidad. El DC: 0-3 y el DC: 0-3R consideran como central las características de éste, incluida la evaluación de las relaciones de cuidado y funcionamiento socio-emocional. -El RDC-PA fija gran atención en el período preescolar. El DC: 0-3

y el DC: 0-3R prestan atención principalmente a los primeros 3 años.

A pesar de la congruencia entre el RDC-PA y el DC: 0-3R, las diferencias son sustanciales. Después de revisar nuevas evidencias para el DSM-IV-TR- relacionados con las clasificaciones,

el Grupo de Trabajo del DC :0-3 Revisado, aprobó las siguientes clasificaciones del RDC-PA:

- Subclasificaciones de los trastornos de ansiedad (autismo, PDD, NOS), después de los 2 años de edad. (DC: 0-3R conserva el trastorno multisistémico del desarrollo [MSDD] como una posible clasificación para los niños menores de 2 años);

- Subclasificaciones de los trastornos del comportamiento del sueño, y

- Subclasificaciones para los Trastornos de Alimentación y de la Conducta.

En el caso del DC: 0-3 y del DC: 0-3R, se anima a los lectores a referirse al DSM-IV-TR y

a la Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud (CIE

10, 1992), ambos de los cuales describen una serie de trastornos de salud mental que normalmente se diagnostican en la infancia y en la primera infancia. Si el DSM-IV-TR describe y diagnóstica mejor las dificultades presentadas se codificará en el Eje I de la DC: 0-3R. Por ejemplo, si el diagnóstico es Pica, trastorno de rumiación, o el trastorno obsesivo Compulsivo-

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diagnósticos que no están incluidos en el DC: 0-3 o en el sistema del DC: 0-3R, entonces el médico debe hacer una lista del DSM-IV-TR adecuada al diagnóstico clínico como trastorno del eje I de la DC: 0-3R. Del mismo modo, si a la edad preescolar presenta pruebas de un trastorno de comportamiento perturbador principios de -Por ejemplo, déficit de atención con hiperactividad, trastorno disocial, o el trastorno de oposición desafiante, el clínico puede utilizar los criterios del DSM-IV-TR, adaptado por el RDC-PA (2003) para la clasificación de diagnósticos. Estos trastornos pueden ser enumerados en el Eje I bajo otros trastornos (DSM-IV- TR o la CIE 10). Muchas condiciones médicas y enfermedades de la infancia y la primera infancia influyen en el desarrollo en general y en el desarrollo emocional, en particular. Estas condiciones médicas pertinentes, descritas en el marco de la clasificación tales como en el del CIE 10, debería ser incluida en el Eje III de la DC: 0-3R. Los educadores en la niñez temprana, logopedas, profesionales terapeutas y fisioterapeutas deben ser especialistas en el uso de la clasificación para organizar y sistematizar los resultados del desarrollo relacionados con el desarrollo de la comunicación, motor, y el funcionamiento sensorial. Estos diagnósticos también deberían ser incluidos en el Eje III del DC: 0-3R.

EL PROCESO DE DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y FORMULACIÓN Antes de proceder a una visión general de los cambios en el DC: 0-3R y los problemas restantes en su uso, parece conveniente revisar algunas de las características del proceso diagnóstico en general, así como algunas reflexiones sobre formulaciones clínicas en el contexto del desarrollo temprano.

El proceso de diagnóstico Para el médico la práctica, es en donde el proceso de diagnóstico está en curso. Uno no hace un diagnóstico “instantáneo” de los síntomas, sino más bien recoge la información a través del tiempo a fin de comprender múltiples aspectos de la presentación del problema, así como las variaciones en la adaptación y en el desarrollo que se manifiesta en diferentes ocasiones y en diferentes contextos. El proceso de diagnóstico consiste en dos aspectos: la clasificación de los trastornos y la evaluación de los individuos. Se clasifican los trastornos NO a los individuos. Clasificamos los trastornos sobre todo para que los profesionales puedan comunicarse con claridad la descripción de los síndromes. Los médicos pueden relacionar su observación con un creciente cuerpo de conocimientos sobre la etiología, patogénesis, curso de un trastorno, y las expectativas sobre tratamientos. El uso del lenguaje común del sistema de clasificación diagnóstica, facilita la conexión de las personas a los servicios existentes y, por lo tanto, puede ayudar en la movilización de sistemas adecuados para la atención de la salud mental. Sin embargo, la evaluación de los individuos, precede necesariamente a la clasificación. Evaluación y clasificación son utilizados para la formulación clínica. La formulación clínica implica el acercamiento de las múltiples observaciones y fuentes de información sobre el individuo dentro de un régimen general de diagnóstico, a fin de guiar al médico sobre qué hacer después. Es de destacar que, como los sistemas de clasificación DSM y el CIE han evolucionado para ser multiaxial, los médicos la han utilizado no sólo para la clasificación de los trastornos, sino también como guías para la evaluación y la formulación clínica. El primero de los tres primeros ejes de estos sistemas hace una clasificación de los trastornos, y el cuarto y quinto eje hace una evaluación de las personas en su contexto. El DC: 0-3 y el DC: 0-3R sigue un sistema multiaxial similar, el DC: 0-3R posee los siguientes ejes frente a la clasificación de los trastornos: el Eje I (Trastornos clínicos), II (Clasificación de la Relación), el eje III (Trastornos Médicos y del desarrollo). Los otros dos ejes restantes, reflejan la

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evaluación de los individuos en su contexto, el Eje IV (Eventos Psicosociales estresantes) y el eje V (Funcionamiento emocional y social).

Formulación clínica en la infancia y la primera infancia Al examinar la formulación clínica con respecto a los bebés, infantes y niños pequeños, los autores del DC: 0-3 hicieron dos observaciones principales:

- La evaluación y clasificación diagnóstica se guía por la conciencia de que todos los niños tienen su propia progresión en el desarrollo y muestran diferencias individuales en su

desarrollo motor, sensorial, lingüístico, cognitivo y en sus patrones afectivos, e interactivos.

- Todos los lactantes y niños pequeños participan en las relaciones. Las relaciones más significativas de los niños son generalmente las de su comunidad y cultura.

Cualquier intervención o programa de tratamiento debe basarse en lograr una completa comprensión del niño y de sus relaciones. Presionado por el tiempo, los clínicos pueden tener la tentación de centrar su atención en un número limitado de variables, pero esto sería una evaluación superficial respecto a otras influencias en el desarrollo del niño. Los médicos también pueden tener la tentación de evitar la evaluar áreas del funcionamiento de un niño que existen en su propia formación. A pesar de que estas tentaciones resultan ser comprensibles, cualquier

médico que se encarga de hacer un diagnóstico completo de la evaluación de un bebé o un niño pequeño y de la planificación de un adecuado programa de intervención, debe tener en cuenta todas las áreas pertinentes del funcionamiento del niño. De forma independiente o con un equipo de colegas, el médico está obligado a aplicar el estado de los conocimientos más avanzados a cada área de funcionamiento para evaluar los puntos fuertes y débiles del niño y de su familia. Un médico o equipo necesita un número de sesiones para entender cómo un bebé, infante o niño pequeño se está desarrollando en cada área de funcionamiento. Algunas preguntas a los padres o cuidadores sobre cada área pueden ser apropiadas para evaluar, pero no para una evaluación completa. Una evaluación completa por lo general requiere un mínimo de tres a cinco sesiones de 45 o más minutos cada una. Una evaluación completa normalmente se referirá a:

- Entrevista al cuidador principal o padres acerca de la historia del desarrollo del niño;

- La observación directa del funcionamiento familiar - por ejemplo, de la familia y la dinámica

de los padres, madre-hijo, y la interacción entre los padres;

- Obtener información, a través de la observación directa e informes, sobre las características

individuales del niño, lenguaje, cognición, y expresión afectiva, y por último,

- Evaluación de la reactividad sensorial y del procesamiento, tono muscular, y la capacidad de planificación motora.

Además para considerar los trastornos clínicos como resultado de una evaluación completa, debe llevar nociones preliminares sobre:

- Los niños tienen patrones naturales de fortalezas y dificultades, incluyendo el nivel de

capacidad de adaptación y el funcionamiento global de las principales áreas de desarrollo (es decir, social-emocional, relacional, lenguaje, cognitivo, sensorial y motora), en comparación con los patrones de la edad de desarrollo normativo. La contribución relativa a las

competencias del niño y las dificultades de las diferentes áreas evaluadas (por ejemplo, las relaciones familiares, modelos de interacción, el estrés y los patrones de la Constitución maduracional). - Un tratamiento integral o un plan de intervención preventiva para hacer frente con 1 y 2 arriba.

Una condición es que los médicos bien formados dispongan del tiempo suficiente y de los recursos para llevar a cabo evaluaciones completas de diagnóstico que pueden tener lugar en muchos entornos diferentes. Un clínico que lleva a cabo una evaluación de diagnóstico y

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formula un plan de intervención debe tener experiencia en la evaluación de las áreas de funcionamiento descritas anteriormente y en la integración de los resultados de la evaluación en una formulación coherente. Los ajustes que son fuertes sólo en algunas áreas de evaluación y de intervención, deben contar con experiencia adicional a través de contratación de personal adicional o a través de la consulta con colegas que tienen la experiencia para evaluar áreas específicas del funcionamiento. Por ejemplo, la evaluación de los trastornos de la regulación del

procesamiento sensorial exige la pericia de un profesional terapeuta que esté entrenado para evaluar el procesamiento sensorial y la integración de capacidades en los lactantes y niños pequeños. El DC: 0-3R continúa el sistema multiaxial que ha sido tan útil en la formulación clínica. El uso del sistema multiaxial para la formulación clínica, centra la atención del médico

sobre

contribuyentes a las dificultades de los bebés o niños pequeños, adaptando puntos fuertes y áreas adicionales de funcionamiento en que la intervención puede ser necesaria. Los nombres de los ejes del DC: 0-3R's son esencialmente los mismos que los del DC: 0-3, que incorpora algunos cambios en la redacción recomendada por los usuarios. Ellos son:

los

factores

que

pueden

ser

Eje I: Trastornos clínicos, Diagnóstico Primario Eje II: Clasificación de la Relación

Eje III: Trastornos Médicos y del desarrollo Eje IV: Eventos Psicosociales estresantes Eje V: Funcionamiento emocional y social Cada eje se describe en detalle en las páginas que siguen. El Apéndice A proporciona directrices para la reflexión sobre el diagnóstico y la selección de las clasificaciones.

RESUMEN DE CAMBIOS EN LA DC:0-3R

La mayor parte de las diferencias que distinguen el DC: 03R del DC:0-3 especifican y clarifican los criterios para las categorías de la clasificación ya señaladas en el eje I del DC:0-3. Aunque Revision Task Force (el grupo de trabajo de la revisión) no se prepusiera cambiar o agregar categorías importantes en la clasificación del DC: 0-3 con esta revisión, autorizaron al grupo a realizar cambios cuando había prueba evidente a favor de hacer esto. Estos cambios incluyen lo siguiente:

DC: 0-3R no se incluye más el desorden de la Identidad del Género porque no encontramos ninguna evidencia de su clasificación significativa en los primeros años.

Quitamos el “accesorio reactivo” del desorden reactivo de privación/maltrato del accesorio de la infancia. La etiqueta original llevó a la confusión de parte de algunos usuarios de la DC: 0-3, muchos de los cuales creyeron que la frase se refería a la característica cualitativa de las relaciones del accesorio, que serían registradas más apropiadamente en el eje II. La descripción del desorden retitulado del maltrato de la privación incluye los criterios que no existían antes.

Retitulamos el Desorden Traumático del Estrés como el Desorden del Estrés Post- traumático, para acentuar la congruencia con el síndrome que se entiende y se señala comúnmente en DSM-IV-TR, y se agregaron criterios que no se consideraban antes.

Los Trastornos Reguladores se han retitulado como los Trastornos en la regulación de Procesamiento Sensorial para enfatizar la atención a las dificultades del proceso sensorial, características de estos desordenes.

Incluimos subtipos específicos del Trastorno de ansiedad en Trastornos de ansiedad de la infancia y niñez temprana.

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La depresión en la categoría de infancia y de la niñez temprana incluye dos tipos de depresión: Depresión Mayor y Depresión NOS (no especificado).

Las Descripciones del Trastorno del Comportamiento del Sueño y del Trastorno del comportamiento Alimenticio incorporan subtipos y criterios de RDC-PA que parezcan apropiados para los niños. DC: 0-3R observa que los desordenes del comportamiento del sueño se pueden clasificar apropiadamente después de los 12 meses de edad, cuando típicamente emergen los patrones de sueño.

En la revisión de los Trastornos de Relación y Comunicación, tomamos en cuenta la considerable investigación clínica ocurrida desde la publicación del 1994 de la DC:0-3. Tal investigación ha demostrado que en los Trastornos del Espectro de Autista se pueden identificar significativos criterios en niños tan jóvenes como de 2 años de edad, realizando así las clasificaciones de DSM-IV-TR del Desorden de Desarrollo Penetrante, especificado de otra manera (PDD-NOS) o del Autismo más aplicable a los niños muy jóvenes. DC: 0-3R recomienda que el uso del Desorden de Desarrollo de Multisistema (una categoría que no requiere la gama de dificultades de la relación y de la comunicación observadas en niños con el desorden de Autista) está restringido a los niños menores de 2 años de edad.

La mayoría de los usuarios del eje II en la DC: 0-3 confió en la escala global del gravamen de la relación del Padre-Niño (PIR-GAS) para evaluar la calidad de un cuidador, la relación del niño y para alcanzar una clasificación de diagnóstico y si ésta era aplicable. DC: 0-3R da a PIR-GAS más prominencia moviéndola desde un apéndice al texto principal. También ampliamos la gama de la escala y aclaramos criterios. Eliminamos los subtipos del eje II que aparecieron en la DC: 0- 3 pero incluimos muchas de sus características descriptivas en una nueva lista de comprobación de los problemas de la relación. El formato de la lista de comprobación no prohíbe al clínico la oportunidad de indicar el grado de relación padre-niño el cual se puede describir con criterios de calidad basadas en mayor complicación, menor complicación, ansioso/tiempo o enojado/hostil.

El DC: 0-3, eje III de la DC: 0-3R proporciona un lugar para recordar acerca Desordenes médicos y de desarrollo y otras condiciones que se pueden clasificar usando otros sistemas.

Eje IV: Los factores de ansiedad sicosociales ahora incluyen una lista de comprobación sicosocial y ambiental similar a qué se ha encontrado útil en los artículos de ICD-10-con ítems apropiados para los niños y los niños jóvenes

El eje V, retitulado como Funcionamiento Emocional y Social, mantiene la perspectiva del eje V del DC: 0-3, con las simplificaciones diseñadas para realzar su uso. Hemos intentado aclarar descripciones de las seis capacidades para el funcionamiento emocional y social identificado en la DC:-03 y han dado más prominencia al proceso de clasificar estas capacidades.

En la DC: 0-3, la introducción incluyó las pautas para seleccionar una diagnosis apropiada. Una revisión de este material, se titula como el “Pensamiento de diagnóstico y las pautas para seleccionar clasificaciones” aparece como apéndice A en la DC: 0-3. Muchos usuarios interpretaron en DC: 0-3R pautas como desalentar la designación de clasificaciones de diagnóstico “mientras ocurre” “co-occurring” (o del “co-morbililidad"). El consenso experto ahora conviene que la designación de la clasificación de diagnóstico co-ocurring está resuelta. El apéndice A continúa proporcionando las pautas para (1) las clasificaciones de diagnóstico prioricen en el eje I y (2) identifiquen una diagnosis primaria con objeto de planear una intervención. Por Ejemplo, Las directrices subrayan la importancia de priorizar un diagnóstico del Trastorno por Estrés Postraumático debido a la urgencia de proporcionar pronto, una amplia intervención.

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EL FUTURO DE DC:0-3R

DC:0-3R está diseñado para su uso en un nuevo período de aplicación clínica y la investigación sobre la clasificación de trastornos de salud mental en los primeros años de la vida. Los criterios de clasificación en DC:0-3R representan lo mejor del pensamiento actual de Revision Task Force (Revisión del Grupo de Trabajo), investigadores de salud mental de la infancia temprana y médicos de todo el mundo. Esperamos que en un futuro la experiencia acumulada con DC:0-3R justifiquen un examen de una revisión significativa del sistema. En anticipación a una revisión. Indicamos áreas de incertidumbre que ya podemos identificar en DC:0-3, así como cuestiones que parecen importantes para futuros estudios.

Áreas de incertidumbre

La revisión de la versión original de un sistema de clasificación diagnóstica dentro de un período de tiempo relativamente breve requiere hacer juicios acerca de las pruebas, la integración de las diferentes perspectivas, y la utilidad de las conceptuaciones propuestas para ensayos clínicos y de aplicación. Creemos que muchas de las decisiones que hemos hecho han mejorado la utilidad y desarrollado idoneidad en el DC:0-3 original. Aún así, reconocemos que algunas de nuestras decisiones pueden no resultar útiles o apropiadas. Como se observa en el DC:0-3 original, al avanzar con un sistema de clasificación diagnóstica, hay una tensión inevitable entre incluir las descripciones de síndromes basado en consensos de clínica preliminar y no incluirlas, sino esperar por las investigaciones sistemáticas.

Criterios de subtipos

Existe una relación de tensión entre especificar los criterios para subtipos de un trastorno y abstenerse de hacerlo. A falta de pruebas claras, se debe especificar criterios descriptivos de subtipos a fin de promover la investigación y fomentar la evolución del sistema? Dado el desarrollado énfasis de DC: 0-3R, nos alerta sobre los riesgos de buscar análogos para los problemas encontrados en niños mayores en infantes menos diferenciados y niños. En otras palabras, cuando DSM describe Subtipos de trastornos observados en niños en edad preescolar o mayores, debería DC:0-3R intentar identificar qué subtipos podría ser en los primeros años? O si el sistema en lugar recomendar el uso de la clasificación general, clasificar trastornos menos- diferenciados sin subtipos?

La investigación Task Force (grupo de trabajo) atravesó un proceso de decisión de los anteriores dilemas al considerar los trastornos de ansiedad de la Infancia y la Infancia Temprana. DC:0-3 no incluyen subtipos. Sin embargo, decidimos hacer uso de los subtipos en DC:0-3R. Éramos conscientes de los modestos indicios de que subtipos de trastorno de ansiedad podrían ser identificados en niños menores de 4 años de edad. Además tanto RDC-PA y DSM-IV-TR especifican subtipos de trastorno de ansiedad. De igual modo, DC:0-3 incluye dos subtipos de trastorno depresivo de la Infancia y la Infancia Temprana, adoptado a partir de RDC-PA. Estos son Trastorno Depresivo NOS (no especificados) y Trastornos Depresivos Mayores. Estos subtipos para niños menores de 4 años de edad esperan una investigación de confirmación. DC:0- 3R conserva de DC:0-3s la categoría de clasificación de Trastorno Mixto de Expresividad Emocional a pesar de la incertidumbre y controversia entre Médicos e investigadores, algunos de los cuales sostuvieron que la categoría podría no ser lo suficientemente especifica con objetivos y, criterios distinguibles. Otros médicos sugirieron que conservar la categoría ofrecería la oportunidad para una descripción de los usuarios. DC:0-3R conserva la categoría de Trastorno Mixto de Expresividad Emocional como campo de espera a nuevas pruebas sobre su fiabilidad y validez.

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En la categoría de trastornos en la regulación de Procesamiento Sensorial ( "Reglamento de Trastornos" en DC :0-3), el Grupo de Trabajo de Revisión Revision Task Force- procuró aclarar los subtipos de manera que en el sentido conceptual generará un acuerdo con el pensamiento clínico actual. Nosotros hicimos uso de una amplia retroalimentación de nuestros estudios de DC: 0-3 en usuarios y consejos de grupo, convocando especialmente a terapeutas ocupacionales y otros clínicos que tenían una amplia experiencia con el DC:0-3 de clasificación del Reglamento de Trastornos.

Los expertos no estaban de acuerdo acerca de la capacidad de persuasión de las pruebas ofrecidas en apoyo de varios subtipos y la utilidad clínica acerca de los subtipos. Al igual que con otros subtipos y clasificaciones de las categorías en DC: 0-3, sólo la investigación futura de los ensayos clínicos pueden identificar las categorías de clasificación que le serán útiles en el largo plazo. El Grupo de Trabajo de Revisión llegó a la conclusión de que las revisiones en esta etapa de nuestro conocimiento, DC: 0-3R no pudieron proporcionar criterios detallados para los subtipos de trastornos en la Regulación de Procesamiento Sensorial ni especificar el número de criterios necesarios para el diagnóstico. En su lugar, establecer criterios ricos en forma descriptiva con la esperanza de que investigaciones futuras aclaren este ámbito.

DC:0-3R ofrece criterios para Trastorno por Estrés Postraumático que se basan en la evidencia empírica reciente y el consenso de expertos. Las descripciones de esta clasificación también incluyen una discusión de "síntomas asociados" que no se encuentran entre los criterios necesarios para hacer un diagnóstico de Trastorno por Estrés Postraumático. Esta colocación de material refleja el hecho de que algunos, pero no todos, los médicos que trabajan con niños menores de 3 años cuentan entre las características prominentes del Trastorno de Estrés Postraumático una pérdida temporal del desarrollo de las habilidades adquiridas con anterioridad y la aparición de la agresión y el temor, que no estaba presente antes del evento traumático.

Las clasificaciones de Trastorno Multisistémico de Desarrollo (MSDD) representan otra área de incertidumbre. Muchos de los usuarios DC 0-3, así como expertos en la identificación e investigación de los trastornos del espectro autista, dijeron al Grupo de Tarea de Revisión que esta clasificación de diagnóstico era innecesaria. Señalaron la falta de evidencia para apoyar MSDD como una clasificación separada. Al mismo tiempo, un número considerable de usuarios DC: 0-3 comentó sobre la utilidad de MSDD y abogó por su permanencia. Como solución de compromiso, DC: 0-3R incluye MSDD como una clasificación de diagnóstico apropiado para los niños menores de 2 años de edad. Para niños de 2 años y más, las pruebas sustanciales que apoyan Trastornos Generalizados del Desarrollo como un marco útil para identificar y tratar los trastornos del espectro autista.

Evaluar la adaptación funcional

Toda evaluación sobre la base del marco DC: 0-3R debería considerar el bebé o niño pequeño con capacidad de participar en las rutinas diarias de la familia. DC: 0-3R se aborda la cuestión de los bebés o niños pequeños a la adaptación funcional para el mundo (independiente de diagnóstico). En el Eje I, según las pruebas disponibles, algunos trastornos de deterioro se requieren para cumplir los criterios de diagnóstico, otros no. Eje V se ocupa de la adaptación funcional en el desarrollo social-emocional. Como ocurre con otros sistemas de clasificación diagnóstica, los criterios de adaptación funcional están en necesidad de una mayor especificación con el apoyo de la investigación.

Áreas para futuros estudios

El DSM-IV-TR incluye un apéndice llamado “sets de criterios y provisión de ejes para futuros estudios”. De forma similar, nosotros identificamos y recomendamos para el estudio dos

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clasificaciones y un eje adicional que aun no está preparado para la inclusión en el DC:03-3R pero que, con evidencia adicional, posiblemente se justifique su inclusión en una revisión mayor para el sistema DC-03.

Comportamiento de los desórdenes disruptivos

Un constante desafío evaluando infantes y niños es distinguir el desarrollo adecuado, relativamente normativo, y niveles transitorios de los comportamientos disruptivos desde el temprano surgimiento de síntomas qué será la pauta más diferenciada del comportamiento de los desordenes disruptivos de la infancia tardía. Como el DC:0-3, el DC-0-3R está diseñado para ser sensible al desarrollo en los primeros años de vida. La hiperactividad y la mediocre regulación de impulsos, no complace y las agresiones son quejas comunes de padres de niños jóvenes. Ellos están entre la razón más común para la consulta clínica. Estas características serán frecuentemente asociadas a uno de las clasificaciones diagnosticas en el DC:0-3R. Además, es importante reconocer que las edades de 1 a 4 años son un periodo de cambios rápidos del desarrollo en las capacidades de los niños para la regulación de las emociones y el comportamiento. La frase “los terribles dos” refleja un reconocimiento popular que los niños jóvenes a menudo tiene dificultad manejando su enojo y frustración y puede responder a limites o desilusión con desafíos o arrebatos agresivos. Sin embargo, estos “comportamientos desafiantes” están también entre las razones más comunes para la consulta clínica desde la provisión de los cuidados de salud primarios, cuidado personal del niño, y la configuración de la comunidad. Con

el surgimiento gradual de las competencias emocionales y sociales, muchos niños están irritables,

contradictorios (negativos) y disminuyendo su agresividad, pero para otros niños ellos son dominantes, persistentes y menoscabadores. Para estos niños, el DC:0-3 recomienda usar el criterio del DSM-IV-TR, modificada por la RDC-PA, para el desorden hiperactivo de déficit atencional, desorden conductual, y el desorden contradictorio (de negativismo) desafiante cuando evalúan niños de la edad preescolar. Hay evidencia desde un número de estudios que síndromes en este grupo de desordenes pueden aparecer en niños con menos de 3 años de edad.

Desorden del grito (o llanto) excesivo

En la sugerencia de algunos expertos en el campo, el grupo de trabajo de revisión considera adicionando al Desorden del grito (o llanto) excesivo como un regulador funcional de desorden, a lo largo del comportamiento del sueño y la alimentación de los desordenes de comportamiento. Sin embargo, ninguna evidencia para lo no clínico consensa un parecido suficiente para incluir esto en el DC:0-3R. Esto será tomado de forma longitudinal, desarrollando estudios informados para entender las condiciones bajo las cuales lo anticiparon, indiferenciadas formas de distrés vistos en la infancia y desarrolladas en la niñez temprana o no desarrolladas dentro de más desordenes diferenciados en la infancia.

Un eje familiar

Nosotros proponemos el desarrollo, circulación para comentarios, y pruebas pilotos de un eje familiar (eje VI). Este eje podría fomentar la información de un grupo de personas (una reunión)

y la adecuada documentación en tres áreas: (1) historia familiar de enfermedades mentales, (2)

estructura familiar y soporte disponible, y (3) cultura familiar. El conocimiento de estos aspectos

de la vida familiar es central para la evaluación clínica y la planificación del tratamiento.

El consenso sobre la utilidad de algo semejante tal como un eje para la formulación clínica ya está emergiendo entre los clínicos quienes trabajan con infantes, niños jóvenes, y sus familias. Sin embargo, el grupo de trabajo de revisión no incluyó un eje VI en el DC:0-3R o incluso solicita reacciones para la idea en la contemplación de encuestas de los usuarios del DC:0-3. Una familia de ejes no ha sido parte del temprano diagnóstico del sistema de

DC: 0 3 R

clasificación, y estimamos su inclusión en el DC:0-3R para exceder los límites de una revisión menor. De todas formas, esperamos que el futuro de pruebas clínicas haga uso de tal eje.

EJE I Trastornos clínicos

100. Trastorno por estrés postraumático

El trastorno de estrés postraumático describe una pauta de síntomas que quizás muestran dentro de poco niños quienes han experimentado un único evento traumático, una serie de eventos traumáticos relacionados, o crónicos, situación de estrés permanente. Un infante o niño puede directamente experimentar o ser testigo de un evento o eventos que consiste en una amenaza real de muerte o serias lesiones para los niños u otras amenazas para la integridad psicológica o física de los niños u otros. El trauma puede ser un evento repentino e inesperado (ej., un accidente automovilístico, un terremoto, un ataque terrorista, un tiroteo, ataque por un animal), una serie de eventos relacionados (ej., ataques aéreos repetidos), o una situación duradera (ej., maltrato infantil crónico o abuso sexual). Especialmente cuando un trauma grave, como una herida por una vida amenazadora para el niño o para un miembro de la familia, ha ocurrido, es importante hacer un diagnóstico y comenzar a trabajar con el niño y la familia inmediatamente si los síntomas del niño interfieren con aspectos del funcionamiento diario y persisten por al menos de un mes. Uno de los síntomas de los niños debe ser entendido en el contexto de un trauma, los niños tienen su propio temperamento o características personales, y un cuidador tiene la capacidad para ayudar a los niños y proporciona una sensación de protección y seguridad. Para entender los síntomas de los niños, un clínico debería agradecer los niveles de desarrollo de los niños. En algunos casos, los recuerdos que los niños recrear o informan pueden cambiar como parte de sus intentos para hacer una reelaboración del trauma.

1. El niño ha estado expuesto a un evento traumático que es un evento de involucramiento actual o amenaza de muerte o serias lesiones u otras amenazas para la integridad física o psicológica de los niños u otras personas.

2. Los niños muestran evidencia de reexperimentar del (los) evento (s) traumático (s) por un tiempo menor por lo menos uno de los siguientes síntomas:

(a) Juego postraumático esto es, jugar con (1) representar una recreación de algún aspecto del trauma, (2) es impulsado compulsivamente, (3) fracaso para aliviar la ansiedad, y (4) es más literal y menos elaborado e imaginativo que lo acostumbrado.

Ejemplo: un niño quien fue mordido por un perro jugando fuera de una escena en la cual gruñía y gruñía, y luego se lanza súbitamente. Ella no comenta en este juego y realiza repeticiones de la escena con una pequeña variación. Un ejemplo del juego adaptativo recreando, en contraste, puede ser el juego de un niño quien fue mordido por un perro y luego juega fuera de numerosas escenas de miedo hacia los perros, con diferentes circunstancias y resultados aparentes como el contenido de los cambios sobre el tiempo de juego.

(b) Recurrentes e intrusivos recuerdos de los eventos traumáticos fuera del juego esto es, declaraciones repetidas o preguntas acerca del evento que sugiere una fascinación con el evento o preocupación con algún aspecto del evento. El distrés no aparece necesariamente.

DC: 0 3 R

Ejemplo: un niño que fue mordido por un perro habla interminablemente sobre los perros y parece dibujar sus imágenes en cuadernos o verlas en la televisión.

(c)

Repetición de pesadillas, los contenidos de cual puede o no puede ser conectado al evento traumático.

(d)

El distrés fisiológico, se expresa en el lenguaje o comportamiento, en exposición a recordatorios del trauma.

Ejemplo: un padre o cuidador puede informar sensaciones de palpitaciones fuertes del corazón de los niños, observar que los niños se están sacudiendo y temblando, o sentir que las manos de los niños y/o sus caras están sudorosas. Un niño joven con habilidades verbales puede reportar estos mismos síntomas fisiológicos que le ocurren, así como síntomas somáticos adicionales como molestias estomacales, opresión en el pecho, o respiraciones cortas.

(e)

Episodios recurrentes de flashback o disociaciones que es, la recreación del evento sin ningún sentido en el episodio del niño como la fuente de ideas. El comportamiento es disociado desde la intencionalidad de los niños o su sentido de propósito. Estos síntomas se pueden presentar también con una mirada paralizada o congelamiento.

Ejemplo: un niño quien está comprometido en un juego de muñecas no hace comentarios sobre el sonido de una sirena en la calle pero repentinamente comienza una secuencia de peleas con sus muñecas, habiendo sido recuerdos de la ambulancia la cual llegó después de una discusión entre sus padres.

3. El niño experimenta una insensibilidad de respuesta o intromisión en un momento del desarrollo. La insensibilidad o los problemas de desarrollo aparecen o se intensifican después del trauma y esto es revelado por al menos uno de los siguientes síntomas:

(a)

Aumento del retraimiento social.

(b)

Limitada gama de afectos.

(c)

Marcadamente un disminuido interés o participación en actividades importantes, incluyendo juegos, interacciones sociales, y rutinas diarias.

(d)

Esfuerzo por evitar actividades, lugares, o personas que despierten recuerdos del trauma, incluyendo esfuerzos por evitar pensamientos, sensaciones y conversaciones asociadas con el trauma.

4. Después de un evento traumático, un niño puede mostrar síntomas de aumento de exitación, como lo revelado por al menos dos de los siguientes:

(a)

Dificultad para ir a dormir, probado por una fuerte protesta a la hora de ir a la cama, dificultad para quedarse dormido, o un repetido despertar nocturno no relacionado con pesadillas.

(b)

Dificultad para concentrarse.

(c)

Hipervigilancia.

DC: 0 3 R

(e) Aumento de irritabilidad, arranques de enojo o extrema quisquillosidad, o rabietas de mal humor.

5. Estos patrones de síntomas persisten por al menos un mes.

Características asociadas: Los niños jóvenes quienes han experimentado un evento traumático pueden perder temporalmente habilidades adquiridas anteriormente desarrolladas. Puede aparecer agresión hacia pares, adultos, o animales. El temor no se presenta antes del evento traumático que puede volverse evidente, incluyendo ansiedad por separación, temor de ir al baño solo, y temor a

la oscuridad, ente otros. Comportamientos sexuales y agresivos que son inapropiados para la edad

de los niños también pueden ser vistos.

Nota: si un niño ha sido expuesto a un evento traumático y los síntomas listados por encima son presentados después de ese evento pero no donde fue presentado antes, el diagnostico del desorden de estrés postraumático puede ser considerado primario para propósitos de la formulación clínica como lo explicado en el apéndice A: diagnóstico del pensamiento y las directrices para la selección de las clasificaciones.

150. Trastorno de deprivación/maltrato

Este trastorno ocurre en el contexto de deprivación o maltrato, incluyendo negligencia parental

persistente y severa o abuso físico o psicológico documentado. El trastorno puede darse cuando un niño ha limitado su oportunidad selectiva debido a cambios frecuentes del cuidador primario o

a la indisponibilidad marcada de esta figura y en ajustes institucionales. Puede también ocurrir

cuando descuidan a los niños y a los jóvenes, siendo ésta una seria negligencia (por ejemplo, por los padres que están severamente deprimidos o están relacionados con abuso de sustancias). Es importante observar que no todos los niños que son descuidados o abusados exhibirán este desorden; la mayoría no. Por otra parte, los niños pueden mostrar síntomas del trastorno de deprivación/ maltrato cuando no están privados actualmente de un cuidador disponible. Como parte de la evaluación del ambiente actual de un niño que ha experimentado la deprivación o el maltrato, el clínico debe caracterizar sus relaciones actuales bajo el eje II y registrar los factores

de ansiedad psicosociales y ambientales bajo el eje IV.

El trastorno de deprivación/ maltrato se caracteriza por un comportamiento con disturbios marcados y con un desarrollo inadecuado, en el cual un niño raramente o de forma mínima prefiere a una figura discriminadamente para su comodidad, ayuda, protección, y nutrición. Los investigadores han identificado tres patrones en el trastorno de deprivación/ maltrato y una condición como regla.

1. En el retraimiento emocional o inhibido, el niño dirige comportamientos mínimos de apego hacia sus cuidadores adultos. La clasificación de este patrón requiere la evidencia de TRES DE LOS COMPORTAMIENTOS SIGUIENTES:

a. Poca búsqueda de consuelo mediante señales de socorro ante el estrés.

b. Respuesta mínima a la comodidad ofrecida para aliviar el estrés.

c. Limitado afecto positivo y niveles excesivos de irritabilidad, tristeza o miedo.

d. Reciprocidad social y emocional reducida o ausente (por ejemplo, afecto reducido

al compartir con otros, como referencia social, al hablar y al mantener contacto visual).

2. En la conducta indiscriminada o desinhibida, el niño dirige su comportamiento de forma no selectiva. La clasificación de este patrón requiere la evidencia de DOS DE LOS

COMPORTAMIENTOS SIGUIENTES:

DC: 0 3 R

a. Comportamiento familiar excesivo y reticente reducido o ausente hacia adultos desconocidos.

b. Fracaso al mirar y cerciorarse de que está el cuidador.

c. Voluntad de irse con un adulto desconocido con una mínima o ninguna vacilación.

3. El diagnóstico del trastorno mixto de deprivación/ maltrato requiere dos o máscriterios de 1 y de 2 de arriba.

4. Antes de diagnosticar un trastorno de deprivación/maltrato, el clínico debe estar seguro que los síntomas no son explicados de mejor forma por un trastorno generalizado del desarrollo (PDD).

Características asociadas: Bajo circunstancias inusuales, el trastorno de deprivación/ maltrato se puede asociar a disturbios del crecimiento, que se deben cifrar por separado bajo el eje III. El perfil del diagnóstico de un niño con el trastorno de deprivación/ maltrato/ será enriquecido por información del eje II: Clasificación de la relación.

200. Trastornos del afecto

El trastorno del afecto refleja las dificultades de los niños y los jóvenes en la regulación de sus afectos, incluyendo estados depresivos, la ansiedad/miedo y el cólera. La evidencia reciente de estudios clínicos y de la comunidad sugiere que los trastornos del afecto son más extensos entre niños y jóvenes de lo que había sido apreciada. Cuando se consideran los trastornos del afecto, el clínico debe determinar si los síntomas ESTÁN GENERALIZADOS a través de ajustes y de las relaciones o específicas a una situación o a una relación particular.

210. Reacción prolongada de la pérdida/pena

La pérdida de un cuidador primario, particularmente un padre, es casi siempre un factor de ansiedad serio para un niño o joven. La mayoría de los jóvenes no tienen los recursos emocionales y cognoscitivos para ocuparse de una pérdida tan importante. Por otra parte, si los niños se afligen cuando el otro cuidador también se está afligiendo, pueden no tener los suficientes recursos emocionales para responder adecuadamente a la necesidad de ayuda y soporte que requieren los niños.

Las manifestaciones de la reacción prolongada de la pérdida/pena pueden incluir cualquier etapa de la secuencia de protesta, de desesperación y de separación.

la pérdida/pena requiere que LOS

El diagnóstico de la reacción prolongada de SIGUIENTES TRES criterios siguientes estén cumplidos:

1. Un niño exhibe POR LO MENOS TRES de los ocho síntomas siguientes:

a. El niño grita, llama y busca al cuidador ausente.

b. El niño rechaza otros elementos para proporcionarle comodidad.

c. El niño se retrae emocionalmente, evidenciado por el letargo, una expresión facial triste y la carencia del interés en actividades apropiadas para su edad.

d. Se interrumpe la comida.

e. Se interrumpe el sueño.

f. El niño puede exhibir un retroceso en el desarrollo, regresión o pérdida de comportamientos del desarrollo previamente alcanzados.

g. Los niños muestran una disminución en las demostraciones de afecto.

h. En la cara o en los recordatorios de la pérdida, el niño muestra disturbios marcados, por ejemplo:

DC: 0 3 R

ii. “Olvido selectivo”, incluyendo la carencia evidente del reconocimiento de

los recordatorios del cuidador. iii. Extrema sensibilidad a cualquier recordatorio del cuidador, incluyendo señales de estrés agudo cuando una posesión que perteneció al cuidador es tocada por otros o quitada. iv. Una reacción emocional fuerte a cualquier tema que se conectó remotamente con la separación y pérdida - por ejemplo, denegación para jugar al escondite o estallar emocionalmente cuando un objeto del hogar se mueve desde su lugar acostumbrado.

2. Un cambio en el funcionamiento de los niños ocurre subsecuentemente a la pérdida.

3. Los síntomas deben estar presentes durante la mayor parte del día, más días que no, durante POR LO MENOS 2 SEMANAS.

220. Trastornos de ansiedad de la infancia y de la niñez temprana

Un número de los desafíos siguientes están implicados en esfuerzos para identificar trastornos de ansiedad en niños y jóvenes:

- Definiendo la diferencia entre la ansiedad o miedo del desarrollo previsto y la ansiedad del

desarrollo inadecuada y excesiva, a los cuales se puede asociar el trastorno de ansiedad. Por ejemplo, entre los 7 y los 12 meses de edad, la mayoría de los niños desarrollan un miedo hacia extranjeros y expresan estrés cuando están separados de su cuidador primario. Estos miedos enarbolan entre los 9 y los 18 meses de edad y disminuyen para la mayoría de los niños a la edad de 2 años y medio.

- Identificación de la diferencia entre las características del temperamento y el trastorno de

ansiedad. Una minoría substancial de jóvenes puede ser caracterizada según su “comportamiento inhibido”, respondiendo a la nueva gente, a las situaciones y a los objetos con miedo y retiro. Aunque los niños con comportamiento inhibido puedan estar en riesgo creciente para el

desarrollo de los trastornos de ansiedad, más adelante en la niñez, no desarrollará más un trastorno de ansiedad.

- Las dificultades en la determinación de la ansiedad en los niños pequeños, como en los niños y

en los jóvenes, se ven limitados en sus capacidades verbales y cognoscitivas. Incluso a los 3 años de edad pueden no compartir sus preocupaciones y miedos con los padres y otros adultos.

A pesar de estos desafíos, los avances recientes en la nosología y el diagnóstico de síntomas psiquiátricos y trastornos en niños preescolares, han permitido comenzar a definir los límites entre laansiedad normativa, la variación temperamental y los trastornos clínicos de ansiedad significativos en niños pequeños. Se presentan abajo las características generales requeridas para el diagnóstico de los trastornos de ansiedad y los criterios de diagnóstico para los trastornos de ansiedad específicos en niños pequeños. Los criterios son adaptaciones de los criterios dispuestos en el manual estadístico de diagnóstico de los trastornos mentales (DSM-IV- TR) y del RDC-PA y serán aplicables para las edades de 2 años y más en los niños. Si un clínico encuentra la prueba evidente de deterioro por ansiedad en un niño menor de 2 años, se recomienda el uso del trastorno de ansiedad no clasificado.

Características generales de todos los trastornos de ansiedad: La ansiedad o el miedo descrito en cada trastorno de ansiedad específico se debe a TODOS LOS CRITERIOS SIGUIENTES, considerando un síntoma posible de un trastorno de ansiedad. La ansiedad o el miedo:

- Causa el estrés del niño o lo lleva a evitar las actividades asociadas a la ansiedad o al miedo.

- Ocurre durante dos o más actividades diarias o dentro de dos o más relaciones (pervasivas).

DC: 0 3 R

- Es incontrolable, por lo menos algo del tiempo.

- Deteriora el funcionamiento de los niños y de la familia y/o el desarrollo previsto para los niños.

- Persiste. (Nota: Los criterios para cada trastorno de ansiedad especifican la duración mínima requerida para que la ansiedad relevante sea considerada como síntoma de ese trastorno).

Característica asociada: No todos los niños pequeños con un trastorno de ansiedad tienen antecedentes familiares del mismo o de depresión. Sin embargo, la presencia de antecedentes familiares de un trastorno de ansiedad o del humor es una característica asociada importante para la mayoría de los niños pequeños que cumplen los criterios para un trastorno de ansiedad.

Trastornos de ansiedad específicos: Se enumeran abajo los criterios para los trastornos de ansiedad específicos que pueden ser diagnosticados confiablemente en niños de 2 o más años. Al igual que en el caso con niños mayores, los trastornos de ansiedad señalados particulares en niños pequeños co-ocurren con frecuencia con otros trastornos de ansiedad señalados, así como con otros trastornos psiquiátricos. Los trastornos de co-ocurrencia dan lugar a la debilitación significativa psicosocial y del desarrollo.

221. Trastorno de ansiedad por separación

El diagnóstico de trastorno de ansiedad por separación exige que se cumplan cinco de los siguientes criterios. Debido a que es difícil evaluar la ansiedad de separación como un trastorno en niños muy pequeños, las descripciones de esta clasificación incluyen ejemplos de síntomas particulares productos de la separación.

1.- El niño experimenta ansiedad de desarrollo inadecuado y excesivo a la separación del hogar o de aquellos a los que el niño se adjunta. Al menos parte del tiempo, el niño no puede controlar la ansiedad. La ansiedad se evidencia por tres (o más) de los siguientes:

(a) recurrente, dolor excesivo cuando la separación de las principales figuras vinculadas al menor

ocurre

Ejemplo: los bebés, niños pequeños y niños de corta edad pueden llorar desconsolada y persistentemente, negándose a ser atendidos o calmados por un cuidador sustituto cuando el padre se va. También pueden exhibir comportamientos agresivos o auto-perjudiciales durante la separación de una figura de apego (por ejemplo, golpear al cuidador sustituto o golpearse la cabeza). Persistente, preocupación excesiva por la pérdida de las principales figuras vinculadas, o sobre el daño que aquejan a ellos.

anticipa.

o

se

(b) persistente, preocupación excesiva que un acontecimiento adverso (por ejemplo, perderse o

ser secuestrado), dará lugar a la separación de una figura de apego principal.

(c) resistencia o negativa persistente a ir a la guardería, la escuela, o a otros lugares por miedo a

la separación. (Nota: en niños muy pequeños, esto puede aparecer como (a) ansiedad relacionada con el miedo de salir de casa para el cuidado de niños o escuela, o (b) miedo o ansiedad anticipatoria en relación con el cuidado de niños o escuela, o (c) negarse o resistirse para ir a la guardería o a la escuela por miedo o ansiedad.)

(d), persistente o excesivo temor y rechazo a estar solo o sin las principales figuras vinculadas en

la

Ejemplo: Un niño puede negarse a estar solo en una habitación en su propia casa y puede seguir a los padres por toda la casa.

casa

o

sin adultos significativos en otros lugares.

DC: 0 3 R

(e) la renuencia o negativa persistente a ir a dormir sin la presencia de una figura de apego

principal.

(f)

Nota: preverbales o niños escasamente verbales puede tener sueños espantosos sin contenido reconocible.

(g) Reiteradas denuncias o la expresión de síntomas físicos cuando la separación de personas

anticipa.

quejarse sobre dolores de cabeza, dolor de estómago o

náuseas. Los bebés, niños pequeños y niños de corta edad que están preocupados por la

separación de personas importantes pueden vomitar, presentar hipo excesivo, o baba.

2.-La alteración provoca malestar clínicamente significativo para el niño o conduce a la evitación de las actividades o aquellas asociadas con el miedo a la ansiedad.

3.-El trastorno afecta al niño o al funcionamiento de la familia y / o al desarrollo esperado del niño. 4.-La alteración no aparece exclusivamente en el curso del trastorno generalizado del desarrollo. 5.- El trastorno dura al menos 1 mes

222. Fobia específica

El diagnóstico de fobia específica requiere que se cumplan los seis criterios siguientes:

1.- La presencia o la anticipación de un objeto específico de la situación genera una evocación excesiva, irracional, marcada, y miedo persistente en el niño.

2.- La exposición al estímulo fóbico provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad en el niño, tales como pánico, llanto, rabietas, congelación, o abrazos.

3.- El niño evita la situación fóbica (s) u objeto o exhibiendo intensa ansiedad o angustia cuando el contacto es inevitable. Los padres pueden facilitar al niño la evitación de la situación u objeto fóbico.

4.- La evitación del niño, la anticipación ansiosa o incomodidad en la situación temida (s) causa malestar clínicamente significativo o conduce a la evitación de las actividades o la configuración del niño asociada a la ansiedad o temor. El trastorno afecta al niño o al funcionamiento de la familia y / o al desarrollo esperado del niño.

5.- La ansiedad de evitación fóbica no se explica mejor por el DSM-IV TR en la categoría diagnóstica de trastorno obsesivo-compulsivo (por ejemplo, miedo a la suciedad) o por estrés postraumático (por ejemplo, evitación de estímulos relacionados al evento traumático), o al trastorno de ansiedad por separación (por ejemplo, la evitación de la escuela o guardería), o a la fobia social (por ejemplo, la evitación de las interacciones sociales).

6.- El trastorno dura al menos 4 meses.

223. Trastorno de ansiedad social (fobia social)

El diagnóstico de trastorno de ansiedad social exige que se cumplan los seis criterios siguientes:

1.- El niño exhibe intenso y persistente temor a una o más situaciones sociales o actuaciones que impliquen la exposición a personas desconocidas o la posibilidad de control por otros. El niño debe mostrar este temor con compañeros y adultos. Situaciones sociales o actuaciones que provocan el miedo en los niños pequeños son las fechas de juego entre compañeros, las grandes

importantes Ejemplo: los niños verbales pueden

Repetidas

pesadillas

participan

en

la

temática

de

la separación.

se

DC: 0 3 R

reuniones familiares, fiestas de cumpleaños, ceremonias religiosas, o "el tiempo del círculo" en la guardería o al preescolar.

2.- La exposición a las situaciones sociales temidas invariablemente provoca ansiedad en el niño, que puede expresarse a través del pánico, llanto, berrinches, inhibición del apego, o la reducción de situaciones sociales con personas desconocidas.

3.- El niño evita la temida situación social o de rendimiento (s) o la soporta con ansiedad o malestar intenso. Los padres a menudo protegen a los niños muy jóvenes de la situación temida.

4.- La evitación del niño, la anticipación ansiosa o malestar en la situación temida (s) interfiere significativamente en el funcionamiento del niño o en el desarrollo esperado del niño.

5.- El temor o la evitación no se explica mejor por otros trastornos, incluyendo trastorno generalizado del desarrollo, trastorno de ansiedad por separación, fobia simple, o por otros trastornos de ansiedad.

6.- La alteración dura hasta 4 meses.

224. Trastorno de ansiedad generalizada

El diagnóstico de trastorno de ansiedad generalizada exige que se cumplan siete de los siguientes criterios:

1.- El niño experimenta ansiedad y preocupación excesiva desde varios días hasta al menos 6 meses.

2.- El niño le resulta muy difícil controlar la ansiedad o preocupación (por ejemplo, el niño en

padres).

repetidas

3.- La ansiedad y / o la preocupación se produce durante dos o más actividades o la configuración

al

relación.

4.- La ansiedad y preocupación están asociadas en uno (o más) de los siguientes seis síntomas:

ocasiones

puede

pedir

de

resguardo

en

sus

interior

la

(a)

Inquietud o sentirse excitado "o" de punta ".

(b)

Fatigabilidad.

(c)

Dificultad para concentrarse.

(d)

Irritabilidad.

(e)

la tensión muscular.

(f)

Trastornos del sueño (dificultad para dormirse o para permanecer dormido o sueño

insuficiente).

5.- El enfoque de la ansiedad o preocupación no se explica mejor por el DSM-IV-TR para el diagnóstico de la categoría de trastorno obsesivo-compulsivo (por ejemplo, miedo a la suciedad o que necesitan el ritual de tranquilidad de un padre). Trastorno por estrés postraumático, trastorno de ansiedad por separación (por ejemplo, la ansiedad por la separación de un cuidador), o la fobia social (por ejemplo, la preocupación acerca de las interacciones sociales).

6.- La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos interfieren significativamente con el funcionamiento del niño y / o con el desarrollo esperado.

7.- La alteración no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo, medicación para el asma o esteroides) y no se produce exclusivamente durante un trastorno generalizado del desarrollo.

DC: 0 3 R

255. Trastorno de ansiedad no especificado (nos)

Esta categoría incluye los síntomas de ansiedad o la evitación fóbica prominentes que causan sufrimiento intenso y / o pueden interferir significativamente con la adaptación psicosocial o de desarrollo. Los síntomas no cumplen plenamente los criterios de cualquier trastorno de ansiedad específico, pero los trastornos de ansiedad se describen en el comienzo de esta sección.

En los bebés, la agitación y / o irritabilidad, llanto incontrolable o gritos, disturbios de dormir y comer, ansiedad social, trastorno de ansiedad generalizada y por separación (especialmente en el contexto de una historia familiar de trastornos de ansiedad y depresión) pueden indicar un trastorno de ansiedad de inicio temprano y puede ser clasificado como trastorno de ansiedad no especificado.

Cuando el diagnóstico es de trastorno de ansiedad, el clínico debe seguir las siguientes pautas en mente:

Cuando el trauma es evidente o se ha informado, y la aparición del trauma ha generado dificultades en el niño, el diagnóstico de trastorno por estrés postraumático debe ser considerado.

En el niño la ansiedad o temor se limita a una relación particular, un trastorno de la clasificac ión de relaciones debe ser considerado.

230. DEPRESIÓN EN LA INFANCIA Y EN LA NIÑEZ TEMPRANA

Los criterios para los trastornos depresivos se enumeran a continuación y reflejan una modificación en el desarrollo según los criterios del DSM-IV-TR. Como es el caso de los trastornos de ansiedad, definir e identificar la depresión en los niños pequeños presenta importantes retos, sobre todo porque los niños pequeños no tienen las habilidades verbales o cognitivas para describir sus propios sentimientos o experiencias emocionales.

Para diagnosticar un trastorno depresivo en un niño muy pequeño, el médico debe observar estas cinco características generales:

1. El efecto perturbado y el patrón de conducta del niño debe representarse a través de un cambio

conducta.

2. El estado de ánimo deprimido o irritable y la anhedonia deben ser persistentes y por lo menos

que ocupen una gran parte del tiempo, además de tener experiencias tristes o desagradables (por ejemplo, viendo un programa de televisión triste o ser castigados). "Persistente" significa estar

base

en

su

estado

de

ánimo

y

su

presente durante la mayor parte del día, por unos días más de lo común, durante un período de al menos 2 semanas.

3. Los síntomas deben ser generalizados, ocurriendo en más de una actividad y en más de una

relación. Si los síntomas depresivos se presentan sólo en una relación, el diagnóstico en el Eje II:

Clasificación

4. Los síntomas deben estar causando el menos un sufrimiento claro, un mal funcionamiento e

normal.

5. Los Trastornos no se deben por una condición médica general (por ejemplo, el hipotiroidismo)

o por el efecto directo de sustancias (por ejemplo, medicamentos o tóxicos).

231. TIPO I: La depresión mayor

El diagnóstico de depresión mayor requiere que cinco de los siguientes síntomas deben estar presentes en la mayor parte del día, unos días más que otros, por lo menos 2 semanas y debe

incluir

impide

de

relación

debe

ser

considerada.

una

desarrollo

uno

de

los

dos

primeros síntomas:

DC: 0 3 R

1. Estado de ánimo depresivo o irritable la mayor parte del día, unos días más que otros,

expresiones verbales de los propios niños aludiendo al síntoma depresivo (por ejemplo, “estoy triste”) y las observaciones hechas por los otros (por ejemplo, el niño parece estar llorando o esta triste).

2. Una disminución en el interés o placer en todas o casi todas las actividades que solían realizar,

sobre todo en el juego y en las interacciones que hacen con sus cuidadores, unos días más que otros, aquello se observa por las observaciones que los propios niños realizan de sus propias expresiones o por el informe de las observaciones realizado por los demás, por ejemplo "Nada (o casi nada) es divertido, según las expresiones de los propios niños.

3. Pérdida o ganancia significativa de peso (por ejemplo, cambio de más del 5% del peso corporal

en un mes, pérdida significativa de peso o aumento del apetito, o el fracaso para hacer ganancias

peso.

esperadas

4. Insomnio o hipersomnia

5. Agitación psicomotora o retraso los cuales son observables por los otros (niños inquietos y

niños que se encuentran como “en cámara lenta”).

de

6.

Fatiga

o

pérdida

de

energía.

7.

Evidencia de sentimientos inapropiados de inutilidad o culpa en su juego (por ejemplo, auto-

acciones punitivas y de daño en su juego), las cuales se evidencian en las expresiones directas del

niño.

8. Disminución en la capacidad para pensar o concentrarse (sea una atribución subjetiva o una

observación ajena) durante varios días. En los niños más pequeños, estos síntomas pueden reflejarse en la dificultad para solucionar problemas, respondiendo disminuidamente a los

cuidadores y dificultad para mantener la atención.

9. Alusiones recurrentes de muerte, suicidio

estos síntomas a través de pensamientos, actividades, juegos o comportamientos potencialmente

letales.

232. TIPO II: trastorno depresivo no especificado

El diagnóstico de tipo II: el trastorno depresivo requiere la presencia de tres o cuatro de los nueve síntomas descritos para el tipo I: Depresión Mayor mencionado anteriormente. Los síntomas deben estar presentes durante un mínimo de 2 semanas. El diagnóstico requiere la presencia de al menos uno de los dos primeros síntomas.

Característica asociada: Cuando los síntomas de depresión mayor o trastorno de depresión se observan debido a la presencia de un problema ambiental significativo (psicosocial), como por ejemplo el maltrato infantil, el clínico debe tener en cuenta estas circunstancias y considerar el maltrato infantil como una clasificación alternativa para el origen de este trastorno, sobre todo si el maltrato es grave.

Si el médico observa los síntomas de la depresión mayor o de trastorno depresivo, debido a un trauma significativo (véanse los criterios 1, en el trastorno por estrés postraumático), estas circunstancias deben tenerse en cuenta y considerar el trastorno por estrés postraumático como un diagnóstico primario. Del mismo modo, si el médico observa los síntomas de la depresión mayor o trastorno depresivo en un niño que ha perdido a uno de sus padres o este manifestando un duelo prolongado, éste debe considerarse como un diagnóstico alternativo. Si los síntomas depresivos no son severos y aparecen en el contexto en que el niño se esta ajustando a un proceso de toma de decisiones (por ejemplo, adaptarse a que los padres pasen gran tiempo trabajando fuera del

o intentos de autolesión. El niño puede demostrar

DC: 0 3 R

hogar), en este caso el clínico debe considerarlo dentro de la clasificación de los trastornos de adaptación.

240. TRASTORNO MIXTO DE LA EXPRESIVIDAD EMOCIONAL

El Trastorno mixto de la expresividad emocional se caracteriza por la dificultad del niño para expresar una intensidad de emociones que son apropiadas para su desarrollo, al menos durante un período de 2 semanas. El patrón es un fenómeno generalizado, a través de múltiples tipos de afectos y representa un cambio del funcionamiento anterior del niño. El diagnóstico requiere la presencia de al menos uno de los dos primeros síntomas que se enumeran a continuación y además una interferencia en el funcionamiento emocional que para la edad del niño debiera ser apropiada. Cuando un niño presenta un retraso en el desarrollo, el clínico debe utilizar esta clasificación sólo si la alteración en la expresión afectiva es inadecuada al nivel de desarrollo del niño.

Los

criterios

1. La ausencia o la casi ausencia de DOS O MÁS de estos síntomas específicos (por ejemplo, el

placer, la ira, el miedo, la curiosidad, la tristeza y la emoción), que debieran ser esperables de acuerdo a la edad del niño. Dificultad del niño para expresar emociones a través del lenguaje o

del juego, lo cual apoya a esta clasificación. El clínico puede observar una ausencia notable de

temores, de preocupaciones o ansiedades, temores de separación o daño corporal que no son esperable para su edad y que sirven de otro modo como funcionamiento adaptativo.

2. Una perturbación en la intensidad del afecto o afectos inapropiados para distintas situaciones.

• Una perturbación en la intensidad de la expresión emocional, ya sea arranques de ira,

indiferencia

• Reversión de afectos o afectos inadecuados para diferentes situaciones, tales como decir tonterías o reír en situaciones en las cuales las emociones negativas como el miedo o el

remordimiento • Interferencia en el funcionamiento adecuado.

300. TRASTORNO ADAPTATIVO

El diagnóstico del trastorno adaptativo deben ser considerados para cualquier situación en que las perturbaciones transitorias (1) no cumplen los criterios para el eje de trastorno de estrés postraumático o prolongado duelo, (2) no es simplemente una exacerbación de otro trastorno preexistente y (3) no representan las reacciones apropiadas para el desarrollo a los cambios en el

medio

ambiente.

El diagnóstico de trastorno adaptativo requiere que se cumplan los cuatro criterios siguientes:

1. Un acontecimiento estresante del medio ambiente (como los enumerados en el EJE IV:

factores estresantes psicosociales) deben estar presentes.

2. Un trastorno de conducta el cual afecta dentro del primer mes de ocurrido un evento estresante

en el medio ambiente. Los bebés o niños pequeños pueden presentar síntomas afectivos (por ejemplo, síntomas moderados, irritabilidad, sobriedad o ansiedad) o de comportamientos (por ejemplo, resistencia para ir a dormir, rabietas frecuentes y regresiones (orinarse en la cama, luego de haber controlado esfínter) o ambos.

son:

y

apatía.

serían

apropiadas.

3. Los síntomas no cumplen los criterios para ser catalogado dentro de un trastorno por estrés

postraumático, de un trastorno del afecto, ni un trastorno de relaciones y comunicaciones.

DC: 0 3 R

400. TRASTORNO EN LA REGULACIÓN DEL PROCESAMIENTO SENSORIAL

Trastornos en la regulación del procesamiento sensorial son de base constitucional para referirse a las respuestas a estímulos sensoriales. El diagnóstico de los trastornos de la regulación del procesamiento sensorial se refiere a las dificultades de un niño para regular sus emociones y conductas, así como también dificultad en las habilidades motoras y en las respuestas a estímulos sensoriales, las cuales conducen a una deficiencia en el desarrollo y en el funcionamiento sensorial. Los patrones de comportamiento que son característicos de este trastorno son manifiestos (1) a través de la configuración y (2) dentro de las relaciones múltiples. En el bebé o niño pequeño, los patrones de comportamientos pueden afectar el funcionamiento diario, incluyendo las interacciones con los adultos y con los otros niños.

Los estímulos sensoriales son el tacto, vista, oído, gusto, olfato, sensación de movimiento en el espacio, y la conciencia de la posición que toma su cuerpo en un espacio. Todo niño tiene formas concretas de responder a estímulos sensoriales en el medio ambiente. Algunos niños tienen dificultad para procesar la información sensorial y la regulación de sus respuestas. Las dificultades en el procesamiento sensorial y en la regulación de las respuestas a estímulos sensoriales puede interferir con el desarrollo social y emocional del niño en general, como también en su capacidad motora ya que puede entorpecer la capacidad del niño para participar en las actividades que son apropiadas para su edad.

Los clínicos moderan las respuestas de comportamiento de un niño a los estímulos sensoriales. Los clínicos que están en sintonía con los patrones de comportamiento del niño, pueden ayudarlos a mejorar las dificultades que presentan en la regulación sensorial. Por otra parte, la discordancia entre las respuestas del niño a los estímulos sensoriales y las respuestas sensoriales de sus cuidadores (padres) pueden intensificar las dificultades de la regulación sensorial.

El diagnóstico de los trastornos de la regulación del procesamiento sensorial incluye la presencia de tres características: (1) las dificultades en el procesamiento sensorial, (2) Problemas motores y (3) un patrón de comportamientos específicos.

Si las tres características no son presentadas en un niño, entonces el clínico debe considerar clasificaciones alternativas. Por ejemplo:

• Un Negativo y “voluntario” comportamiento puede surgir de las crianzas coercitivas (Eje II:

Clasificación

de

comportamientos perturbadores, como el trastorno de oposición desafiante (DSM-IV-TR, 2000),

sensorial.

• Temor, como se describe en el Tipo A: Trastorno en la regulación de la hipersensibilidad

que

relación).

de

Un

Negativo

no

está

y

"voluntario"

comportamiento

asociado

con

puede

reflejar

en

el

un

trastorno

primario

específicamente

dificultades

procesamiento

(descrito

más

adelante),

puede

reflejar

un

trastorno

de

ansiedad.

Trastornos en la regulación del procesamiento sensorial puede coexistir con otros trastornos (por ejemplo, Tipo A: trastornos en la regulación de la hipersensibilidad o procesamiento sensorial y el trastorno de ansiedad por separación). Los síntomas del trastorno de Regulación del procesamiento sensorial y los que co-producen el trastorno (s) pueden coincidir en algún grado.

Tres tipos de trastornos en la regulación del procesamiento sensorial, uno de los cuales incluye dos subtipos, son descritos. Cada descripción identifica comportamientos específicos,

DC: 0 3 R

tanto sensoriales como motores, los cuales caracterizan el tipo o subtipo de de trastorno. Aunque existe un amplio consenso sobre la utilidad de estas clasificaciones, los criterios específicos no han sido identificados en esta etapa de nuestro conocimiento.

410. HIPERSENSIBILIDAD

Los infantes o niños pequeños que son hipersensibles experimentan los estímulos sensoriales como aversivos. Los estímulos que frecuentemente provocan comportamientos aversivos incluyen: golpes de luz, ruidos fuertes, luces brillantes, sabores y olores desconocidos, texturas ásperas, y/o movimientos en el espacio. Un infante o niño pequeño con un desorden en la regulación que surge de la hipersensibilidad a varios estímulos, presentará uno de los dos patrones de comportamiento:

Tipo A: miedoso/cauteloso Tipo B: negativo/desafiante Un niño con cualquiera de estos patrones de comportamiento evita o demuestra reacciones aversivas a estímulos sensoriales. En otras palabras, los infantes o niños pequeños miedosos/cautelosos o negativos/desafiantes tienen los mismos patrones subyacentes de hipersensibilidad a los estímulos, aunque los patrones comportamentales difieran. Los niños con hipersensibilidad tienen dificultad para modular sus respuestas a inputs sensoriales. Fácilmente son abrumados por los estímulos sensoriales que son parte de la vida diaria, y tienden a experimentar un estrés considerable al tratar de manejar sus intensas respuestas a los estímulos. Las respuestas comportamentales a varios estímulos pueden variar dependiendo de: (1) la intensidad, duración o ubicación de los estímulos (un niño puede tolerar un único estímulo, pero responder aversivamente a estímulos consecutivos del mismo tipo), (2) el nivel o línea base de arousal o activación del niño (un niño puede estar tranquilo y alerta en la mañana pero llegar a estar sobrexcitado cuando está cansado al final del día), (3)el origen de los estímulos (el niño puede responder a un contacto auto-generado de manera diferente que un roce impuesto o externo). Es importante notar que el Tipo A: miedoso/cauteloso puede co-ocurrir con trastornos ansiosos y el Tipo B: negativo/desafiante puede co-ocurrir con trastornos disruptivos del comportamiento como el trastorno oposicionista desafiante.

411. Tipo A: Miedoso/cauteloso

1. Patrones de reactividad sensorial

(a) estos padrones se caracterizan por sobre reacción a estímulos sensoriales, incluyendo golpes de luz, ruidos fuertes, luces brillantes, sabores y olores desconocidos, texturas ásperas, o movimientos en el espacio. Ejemplo: un niño pequeño puede no ser capaz de tolerar juegos bruscos o empujones. Un infante puede dar señales de angustia cuando lo ubican en posición supina o cambian su posición (particularmente si la cabeza es inclinada hacia atrás). (b) las respuestas a estímulos sensoriales pueden incluir:

Temor

Llanto

“congelamiento” (quedarse inmóvil o paralizado)

Intento de escapar del estímulo

Aumento de la distractibilidad

Agresión

Arrebatos de enojo, incluyendo rabietas

Reacciones excesivas de susto

Agitación motora

DC: 0 3 R

Tolerancia limitada a la variedad en texturas, sabores y olores de los alimentos.

2.

Patrones motores

La hipersensibilidad y aversión a estímulos sensoriales pueden limitar las experiencias de los niños en la manipulación o interacción con el medioambiente, resultando en déficits funcionales

en el desarrollo motor. Los patrones motores, que varían entre niños, pueden incluir:

(a)

Dificultades con el control postural y el tono

(b)

Dificultad en la coordinación motriz fina (a menudo asociada con juegos y experiencias con juguetes y otros objetos que han sido restringidos por la hipersensibilidad del niño)

(c)

Dificultad con la planificación motora

(d)

Menor exploración que la esperada para la edad

(e)

Juego sensorio-motriz limitado

3.

Patrones de comportamiento

Las pautas de comportamiento de los infantes y niños pequeños con Hipersensibilidad Tipo A:

miedoso/cauteloso incluye excesiva cautela, inhibición y temor. En suma a estas pautas, los patrones de comportamiento de los infantes con Hipersensibilidad Tipo A: miedoso/cauteloso pueden incluir:

(a)

Restricción del rango de exploración

(b)

Asertividad limitada

(c)

Angustia cuando la rutina cambia

(d)

Miedo y apego (“pegoteo”) en situaciones nuevas

Las pautas de comportamiento de niños pequeños y preescolares con hipersensibilidad Tipo A

pueden también incluir:

(a)

Miedo excesivo o preocupación o ambas

(b)

Timidez como respuesta a personas, lugares u objetos nuevos en el medioambiente

(c)

Distractibilidad por estímulos sensoriales

(d)

Impulsividad cuando se ve sobrecargado por estímulos sensoriales

(e)

Periodos frecuentes de irritabilidad y llanto

(f)

Habilidad limitada para auto tranquilizarse o auto consolarse (ej. dificultad para volver a dormir después de haberse despertado).

(g)

Dificultad para recuperarse de la frustración y la desilusión

(h)

Evitación o bajo compromiso en nuevas experiencias o sensaciones

412. Tipo B: Negativo/desafiante

1. Las pautas de reacción sensorial son idénticas al Tipo A

2. Los patrones motores son también idénticos a los descritos en el Tipo A

3. Sin embargo, los patrones conductuales en el Tipo B son diferentes que los del Tipo A.

Los niños con hipersensibilidad negativo/desafiante tienden a evitar o estar poco involucrados

con nuevas experiencias y, en general, son agresivos sólo cuando son provocados. Las pautas de comportamiento de infantes y niños pequeños con hipersensibilidad Tipo B incluyen:

(a)

Conductas negativistas (ej. en un niño, irritabilidad persistente; un niño pequeño o preescolar responde con negativas a las peticiones parentales o frecuentemente con arrebatos de enojo, incluyendo rabietas)

(b)

Conductas controladas

(c)

Desafío o rebeldía (comportamiento opuesto a lo pedido o esperado)

(d)

Preferencia por la repetición, la ausencia de cambio, y, si el cambio es necesario, éste es a un ritmo lento

(e)

Dificultad de adaptación a los cambios en las rutinas o planes

(f)

Compulsividad y perfeccionismo

(g)

Evitación o bajo compromiso en nuevas experiencias o sensaciones

DC: 0 3 R

420. HIPOSENSIBILIDAD/RESPONSIVIDAD O REACCIÓN DISMINUIDA

Infantes y niños pequeños que son hiposensitivos requieren una alta intensidad de los inputs sensoriales antes que sean capaces de responder. Los niños que son hiposensitivos generalmente son quietos y vigilantes. A menudo son vistos como no responsivos a su entorno e insensibles a las propuestas de los otros. Significativos esfuerzos o persistencia o ambas, pueden ser necesarias para comprometer a un niño hiposensitivo. Aunque un niño que es hiposensitivo puede parecer triste o desinteresado en su alrededor, su retraimiento y falta de responsibidad usualmente reflejan su fracaso de alcanzar el umbral de activación que lo motivaría a actuar e interactuar. Considerando el diagnóstico del trastorno de regulación de hiposensibilidad/responsibidad disminuida, los clínicos deben ser cuidadosos al determinar que: (1) la limitación en la respuesta social del niño no refleja el daño característico de la participación social de un trastorno generalizado del desarrollo (2)el retraimiento del niño no es reflejo de un humor depresivo, como en una depresión mayor o un desorden depresivo, y (3) el retraimiento no es un síntoma de un trastorno ansioso, como el trastorno de ansiedad social.

1.

Pautas de reactividad sensorial

(a)

Baja respuesta o reactividad a sonidos, movimientos, olores, sabores, tacto y propiocepción.

(b)

En infantes, falta de responsividad a sensaciones y propuestas sociales.

2.

Patrones motores

(a)

Exploración limitada

(b)

Restricción en el repertorio del juego

(c)

Búsqueda de input sensoriales específicos, que frecuentemente se encuentran en actividades sensoriales repetitivas, como balancearse o saltar arriba y abajo de la cama

(d)

Letargo

(e)

Pobre planeamiento motor y torpeza, causada por un pobre desarrollo del esquema corporal, a consecuencia de la baja reacción a input táctiles y propioceptivos.

3.

Patrones de comportamiento

(a)

Aparente falta de interés en la exploración de las propiedades de los objetos, jugar juegos competitivos, o comprometerse con interacciones sociales

(b)

Apariencia apática

(c)

Fatigabilidad

(d)

Retraimiento de los estímulos

(e)

Desatención

Además de los síntomas anteriores, los infantes con este trastorno pueden parecer retrasados o depresivos. Preescolares con el desorden puede desconectarse de las conversaciones y pueden mostrar sólo un limitado rango de ideas y fantasías en las conductas diarias o en el juego imaginativo.

430. BÚSQUEDA DE ESTIMULACIÓN/IMPULSIVO

Los bebés y niños pequeños que buscan estimulación sensorial, tal como los niños que son hiposensitivos, requieren alta intensidad, frecuencia y/o larga duración en los inputs sensoriales antes que sean capaces de responder. A diferencia de los niños hiporeactivos, éstos bebés, niños pequeños y preescolares procuran satisfacer activamente su necesidad de altos niveles de input sensoriales mucho más del tiempo que niños que se desarrollan típicamente. Este patrón de reactividad sensorial y motora se puede asociar al trastorno de déficit atencional con hiperactividad (DSM-IV-TR) en particular la hiperactividad/tipo impulsivo o tipo combinada.

1. Patrones de reactividad sensorial

DC: 0 3 R

(a) Deseo de alta intensidad de los estímulos sensoriales. Este deseo puede dar lugar a

comportamientos destructivos o de riesgo elevado.

2. Patrones motores

(a)

Gran necesidad de la descarga motora.

(b)

Impulsividad difusa

(c)

Propensión a los accidentes sin torpeza.

3. Patrones de comportamiento

(a)

Altos niveles de actividad.

(b)

Buscar constante de contacto con personas y objetos.

(c)

Búsqueda de estimulación a través intensa presión

(d)

Despreocupación

(e)

Comportamiento desorganizado como consecuencia de la estimulación sensorial

Además de los síntomas anteriores, los bebés también pueden solicitar o anhelan la

entrada sensorial y la estimulación.

Además de los síntomas anteriores, los preescolares también pueden ser:

(a)Nervioso/exaltado

(b)Agresivo

(c)

Intrusivo

(d)

Audaces y temerosos, con el riesgo de accidentes y lesiones

(e)

Interesado en temas agresivos en el juego de simulación

No pocas veces, la necesidad urgente de búsqueda de estimulación sensorial de los niños y la necesidad de contacto físico o con objetos conduce a la destrucción de la propiedad, la intrusión en el espacio físico de otros, o a golpear sin provocación aparente. Niños y adultos pueden confundir la búsqueda de estimulación sensorial con agresividad. Cuando otros reaccionan agresivamente hacia el niño, él puede llegar a comportarse agresivamente de manera intencional.

500. TRASTORNO DE LA CONDUCTA DEL SUEÑO

Los problemas del sueño son comunes durante los primeros años de vida. Ellos son asociados con una variedad de condiciones y problemas médicos. El clínico no debería utilizar este diagnóstico cuando el problema del sueño de un niño pequeño se debe principalmente a los trastornos del afecto, problemas de adaptación transitoria, Stress postraumático, o un trastorno de la relación. La clasificación de trastorno del comportamiento del sueño está reservada para dos tipos de condiciones que se producen después de losv12 meses de edad, cuando los patrones de sueño estables suelen surgir. Siguiendo las recomendaciones de la RDC-PA, se distinguen dos formas de trastorno del comportamiento del sueño para el niño y el niño pequeño. Estos completan las clasificaciones en el DSM-IV-TR (2000) que incluyen: los terrores del sueño, sonambulismo y pesadillas. Si se cumplen los criterios del DSM-IV-TR en las clasificaciones en un niño pequeño, el diagnóstico del caso debe codificarse en el Eje I (800, "Otros") del DC :0-3R.

Las clasificaciones suplementarias en el DC:0-3R son:

Trastornos del inicio del sueño Protodyssomnia

DC: 0 3 R

510.

Sueño/ vigilia protodyssomnia / trastorno del mantenimiento del sueño (ej. despertarse durante la noche, con dificultad para volver a dormir)

TRASTORNO DEL INICIO DEL SUEÑO

Un diagnóstico de trastorno del inicio del sueño se refleja en el tiempo que toma un niño en quedarse dormido, los niños necesitan que sus padres estén en la habitación hasta quedarse dormidos, y/o los niños necesitan reunirse con sus padres (ej. Los padres dejan la habitación y regresan en respuesta a las peticiones del niño).

El diagnóstico del trastorno del inicio del sueño requiere que la dificultad significativa en quedarse dormido esté presente durante al menos 4 semanas e implique cinco a siete episodios por semana.

El niño debe tener 12 meses o más edad.

520. TRASTORNO DEL SUEÑO/VIGILIA

Los problemas de sueño/vigilia se reflejan en despertares que requieren la intervención de los padres y/o el traslado a la cama de los padres.

El diagnóstico del trastorno de sueño/vigilia requiere una dificultad significativa en los despertares nocturnos que esté presente por al menos 4 semanas e involucre 5 a 7 episodios por semana.

Los niños deben tener 12 meses o más edad.

600. DESORDEN DE LA CONDUCTA DE LA ALIMENTACIÓN

En el diagnóstico de los desórdenes en la conducta alimentaria, los síntomas pueden hacerse evidentes en las diferentes etapas de la infancia y la primera infancia, éstos deberían ser considerados cuando un infante o un niño tiene dificultades para establecer patrones de alimentación regular, es decir, cuando el niño no regula su alimentación, en relación a los sentimientos fisiológicos de hambre o saciedad. Si estas dificultades se producen en la ausencia de hambre y / o precipitantes interpersonales, como las separaciones, negativismo o trauma, el clínico debería considerar un trastorno de la alimentación como principal. Trastornos específicos de la alimentación de la infancia y la temprana infancia, tales como pica y la rumiación se describen en el DSM-IV-TR. Como en la RDC-PA, los criterios figuran en esta lista de seis subcategorías de trastornos de la conducta alimentaria.

601. Trastorno alimentario del estado de regulación

El diagnóstico del trastorno de la alimentación del estado de regulación requiere que se cumplan los tres criterios siguientes:

(1)

El bebé tiene dificultad para alcanzar y mantener un estado de calma durante la

(2)

alimentación (por ejemplo, el niño está demasiado dormido, muy agitado y / o demasiado angustiado al comer) Dificultades en la alimentación que comienzan en el período neonatal

(3)

Los niños fallan en ganar peso o pierden peso

DC: 0 3 R

602. trastorno de la alimentación de reciprocidad cuidador-infante

El diagnóstico de trastorno de la alimentación de reciprocidad cuidador-infante requiere que los tres siguientes criterios deben cumplirse:

(1)

el bebé o niño pequeño no muestra señales apropiadas en el desarrollo de la

(2)

reciprocidad social (Por ejemplo, el compromiso visual, la sonrisa o balbuceo) con el cuidador principal durante la alimentación. el bebé o niño pequeño se muestra deficiencias significativas en el crecimiento.

(3)

La deficiencia en el crecimiento y la falta de relación no se deben únicamente a un trastorno físico o un trastorno generalizado del desarrollo.

603. Anorexia infantil

El diagnóstico de la anorexia infantil requiere que se cumplan los siguientes seis criterios:

(1)

el bebé o niño pequeño se niega a comer la cantidad adecuada de alimentos por al

(2)

menos 1 mes. El inicio de la negativa a los alimentos se produce antes que el niño tenga 3 años de

(3)

edad El bebé o niño pequeño no comunica el hambre y carece de interés en la comida, pero

(4)

muestra un gran interés en la exploración, en la interacción cuidador, o ambos El niño muestra una deficiencia significativa en el crecimiento

(5)

El rechazo de alimentos no sigue un acontecimiento traumático

(6)

la negativa de alimentos no se debe a una enfermedad médica subyacente

604. Aversión sensorial a la comida

El diagnóstico de la aversión sensorial a la comida requiere que se cumplan los cuatro criterios siguientes:

(1)

El niño se niega a comer alimentos específicos con gustos, texturas y/ o olores

(2)

específicos El inicio de la negativa de los alimentos se produce durante la introducción de un

(3)

nuevo tipo de comida (por ejemplo, el niño puede beber de un mismo tipo de leche pero se niega a otro, puede comer zanahorias, pero se niega a los porotos verdes, puede beber, pero se niega a alimentos para bebés) El niño come sin dificultad cuando se le ofrecen alimentos preferidos

(4)

la negativa de alimentos causa deficiencias nutricionales específicas o retraso del desarrollo motor oral.

605. Trastorno de la alimentación asociado a condiciones médicas

El diagnostico del trastorno de la alimentación asociado a condiciones médicas presentes, requiere que se cumplan los cuatro criterios siguientes:

(1)

Los bebés o niños pequeños inician la alimentación fácilmente, pero muestra

(2)

angustia en el transcurso de la alimentación y se niegan a seguir alimentándose. El niño tiene una condición médica concurrente en la que el clínico juzga la causa

(3)

de la angustia El tratamiento médico mejora pero no soluciona el problema de la alimentación.

(4)

El niño no aumenta de peso e incluso puede perder el peso.

DC: 0 3 R

606. El trastorno alimenticio asociado a agravios al aparato gastrointestinal

El diagnóstico del Trastorno alimenticio asociado a agravios al aparato gastrointestinal, requiere que se cumplan los cuatro criterios siguientes:

1. El rechazo del alimento sigue un acontecimiento aversivo importante o agravios nocivos repetidos a la orofaringe o al aparato gastroinstestinal (ej. Obstrucción, vomito severo, reflujo, inserción de tubos nasogástricos o endotraqueales, succionando) que provoca la angustia intensa en el infante (hijo) o joven.

2. La denegación constante del infante o joven a comer toma una de las formas siguientes:

a)- El infante o joven rechaza beber de la botella pero puede aceptar el alimento ofrecido por la cuchara (Aunque el niño puede rechazar constantemente beber de la botella cuando esta despierto, ella puede beber de la botella cuando esta somnoliento o dormido).

b)-

El infante o joven rechaza el alimento sólido pero puede aceptar de la botella.

c)-

El niño rechaza toda alimentación oral.

3. Los recordatorios de acontecimientos traumáticos causan angustia, manifestado por uno o más de lo siguiente:

a)- El infante muestra angustia de anticipación cuando es colocado para la alimentación.

b)- El infante o joven se opone de forma intensa cuando un cuidador se acerca con una botella o un alimento.

c)- El infante o joven demuestra una resistencia intensa a tragar el alimento colocado en su boca.

4. El rechazo de alimentos plantea una amenaza aguda o a largo plazo para la nutrición de los niños.

Nota: Este diagnóstico no debe ser utilizado cuando un problema de alimentación de los infantes es principalmente debido a los desordenes del afecto, desorden del ajuste, desorden de tensión post traumático, desorden de deprivación /del maltrato, o de un desorden de la relación.

Si los problemas orgánicos/estructurales (e.j: paladar, reflujo de hendidura) afectan a la capacidad del niño de comer o de digerir el alimento, el clínico no debe utilizar el desorden de alimentación del comportamiento como diagnosis primaria. El clínico puede indicar el diagnóstico médico apropiado bajo eje III. Sin embargo, si una perturbación alimenticia que provino de dificultades orgánicas o estructurales sigue después de que estas dificultades iniciales han sido resueltas, el diagnóstico de desorden de comportamiento alimenticio puede ser apropiado.

700. DESÓRDENES DE RELACIONARSE Y DE LA COMUNICACIÓN

Este grupo de desórdenes es evidente en la primera infancia u la niñez temprana. Estos desordenes implican dificultades severas en el relacionarse y la comunicación, combinada con dificultades en la regulación de los procesos fisiológicos, sensoriales, atencionales, motores, cognoscitivos, somáticos, y afectivos.

En DSM-IV-TR, los desordenes de relacionarse y de la comunicación se mencionan como trastornos generalizados del desarrollo. Ellos incluyen el desorden autístico, desorden Desintegrativo de la niñez, el desorden de Asperger, el desorden de Rhett y el desorden penetrante del desarrollo no especificado en otra forma (PDD-NOS). Un cuerpo creciente de

DC: 0 3 R

evidencia clínica sugiere que los niños que están siendo diagnosticados con el trastorno generalizado del desarrollo, presenten una gama de modelo de relación, diferencias en la regulación del afecto y una variedad en el proceso y las dificultades cognoscitivas. Hasta hace poco, sólo los niños con los tipos más severos de dificultades en el relacionar y la comunicación fueron descritos como evidenciando desorden autista. Un marco de diagnóstico ampliado ha emergido, con el desorden autista, ahora visto como uno de un grupo de desórdenes que tienen características en común, pero que son distinguidos del uno al otro por variaciones en la severidad de síntomas a través de varios dominios del desarrollo. El desorden autista se puede diagnosticar desde los dos años de edad. El DC: 0-3R incluye una clasificación del Trastorno Multisistémico del Desarrollo (MSDD) que se puede aplicar a algunos niños bajo dos años de edad. MSDD se basa en una conceptualización que no requiere la gama de dificultades de la relación y de la comunicación observadas en poblaciones clínicas de niños con desorden autista. En esta etapa de nuestro conocimiento, los rasgos de MSDD son más bien descriptivos que basados por criterio.

Los niños cuyos síntomas cumplen los criterios DSM-IV-TR para cualquiera de las categorías de trastorno generalizado del desarrollo (PDD), incluyendo el PDD-NOS, deben tener el diagnóstico adecuado registrado en DC: 0-3R como diagnóstico 800 (trastorno austistic 299.00) , 700 (PDD-NOS 299,80).

710. TRASTORNO MULTISISTÉMICO DEL DESARROLLO (MSDD)

Algunos médicos pueden preferir utilizar el diagnóstico de MSDD en lugar de PDD-NOS para bebés o niños pequeños de menos de dos años que tienen las siguientes características:

Un deterioro significativo en la capacidad de comprometerse en una relación emocional y social con el cuidador principal (e.j: el niño puede aparecer por evitación o sin sentido, pero puede evidenciar sutiles formas inesperadas de relación o se relacionan con gusto bastante intermitente).

Un deterioro significativo en la formación, el mantenimiento y / o desarrollo de la comunicación pre-verbal o gestual, verbal y no verbal de la comunicación simbólica.

Una disfunción significativa en el procesamiento

táctiles, propioceptivos y vestibulares, incluyendo hiperactividad y hiporeactividad a

visual,

las sensaciones auditivas,

imput sensorial.

La disfunción significativa en la planificación motora (secuencia de movimientos).

Los bebés y los niños diagnosticados con MSDD tienen cuatro áreas de dificultad que pueden cambiar a medida que progresa el desarrollo. Los descriptores para cada área sugieren la gama de comportamientos observables:

1. Relación

a) Sin rumbo y en su mayoría ajenas

b) Conectados intermitentemente

c) A menudo conectados

2. Comunicaciones

a) Pocos gestos intencionales simples

b) Intermitentes gestos simples intencionales

c) Gestos constantes intermitentes intencionales

3. Afecto

a) Plano o inadecuado

b) Satisfacción y placer fugaz

c) Alejamiento intermitente

d) Evidente placer en las interacciones

4. Procesamiento sensorial

DC: 0 3 R

a) La auto-estimulación y el comportamiento rítmico, ambos menores y sobre reactividad.

b) Organización intermitente de la conducta; patrón mixto de la reactividad sensorial.

c) La organización frecuente de la conducta; inicios de la integración

800. OTROS TRASTONOS (DSM-IV-TR O LA CIE 10)

Esta codificación se utilizará para la salud mental de otros relacionados con las clasificaciones que no se encuentran en DC: 0-3R que se encuentran en el DSM-IV-TR o el CIE 10. Diagnósticos médicos y los principales problemas del desarrollo deben ser incluidos en el Eje III en DC: 0-3R y clasificaciones de la relación en el Eje III.

Eje II Relación con la Clasificación

La comprensión de la calidad de la relación padre-bebé es una parte necesaria del desarrollo de un perfil de diagnóstico para bebés, niños pequeños y niños de corta edad. Relaciones primarias, tales como las relaciones entre un bebé o un niño pequeño y muy pocos adultos conocidos que asumen la responsabilidad del cuidado de los niños y el bienestar, proporcionan bebés y niños pequeños con la ayuda individualizada que necesitan para su desarrollo saludable. En el contexto de las relaciones de cuidado, el niño construye un sentido de lo que se espera y lo que es posible en las relaciones con otras personas. El niño aprende habilidades y descubre los incentivos para la iniciación social, reciprocidad y cooperación. En la repetición de las interacciones con los cuidadores sito emocionalmente, el niño empieza a desarrollar la capacidad de regulación emocional, autonomía y auto-control.

Cuando un trastorno de la relación que existe, es específica a una relación. Las clasificaciones de las relaciones del Eje II identifican los tipos de perturbaciones que los médicos tienden a ver en las relaciones específicas y en interacciones entre lactantes y niños pequeños y sus padres. El clínico debe considerar y conceptualizar las relaciones primarias como entidades que deben evaluarse y, cuando esté indicado, diagnosticado. Un médico especializado puede utilizar los conceptos y medidas en el eje II para formular y focalizar las intervenciones para el niño, el adulto, y su relación.

En la evaluación de la relación padre-bebé, el clínico debe considerar múltiples aspectos de la dinámica de relación, incluyendo:

1. Nivel funcional global del niño y los padres.

2. Nivel de angustia en el hijo y el padre.

3. La flexibilidad de adaptación del niño y del padre.

4. Nivel de conflicto y la resolución entre el niño y el padre.

5. Efecto de la calidad del progreso de la relación en el desarrollo infantil.

DC: 0 3 R

Los PIR-GAS y el RPCL

El axis II le ofrece el clínico dos herramientas para evaluar una Clasificación de Relación bajo Axis II:

El Parent-Infant Relationship Globed Assessment Scale (PIR-GAS).

La Lista de Comprobación de Problemas de Relación (RPCL).

Los PIR-GAS tienen en cuenta un juicio acerca de la clasificación de relación bajo consideración. En la escala PIR-GAS, la calidad de la relación infante-padre, los rangos de buena adaptación se adaptó gravemente deterioró. El clínico típicamente completa el arancel después de evaluaciones clínicas múltiples para un problema referido. Los clínicos que usan los PIR-GAS deberían recordar que los problemas de relación pueden o no pueden co-occurrir con comportamientos sintomáticos en el infante. En otras palabras, un infante puede tener síntomas de un desorden serio de salud mental y aún puede tener relaciones adaptables, flexibles con padres y otros adultos importantes. Diagnósticos de disturbios de relación o los desórdenes están hechos no sólo con base en el observado comportamiento sino que también con base en la experiencia subjetiva de padre del niño tan expresado durante una entrevista clínica y la experiencia subjetiva del niño, tan expresado en una entrevista de obra teatral, por ejemplo. Cuando las dificultades en la relación focal son aparentes, el clínico evalúa la intensidad, la frecuencia, y la duración de las dificultades para clasificar el problema de relación como una perturbación, un disturbio, o un desorden.

Las puntuaciones PIR-GAS están clasificadas como:

81-100 la Relación Adaptada

41-80 las Características de una Relación Desordenada

0-40 la Relación Desordenada

Una puntuación PIR-GAS debajo de 40 indica un desorden de relación (y por lo tanto debería ser codificado como tal en Axis II). Sin embargo, muchas relaciones del infante de padre con una puntuación PIR-GAS entre 40 y 80 pueden demostrar tendencias hacia, o las características de, una relación desordenada que puede aprovecharse de intervención terapéutica.

No hay que saber la etiología de problemas actuales de relación para usar la escala. Los síntomas pueden derivarse de condiciones dentro del infante, de dentro del adulto a cargo de un infante, del "ataque" único entre infante y adulto a cargo de un infante, del mayor contexto social, o de una combinación de varios de estos factores. El clínico que entiende los factores estresantes que están afectando una relación de niño en padre puede conocer mucho acerca de los orígenes del problema. Además, la codificación del infante /bebé-relación padre en PIR-GAS no insinúa que la calidad y naturaleza actual de la relación de niño en padre es inmutable. Se quiere decir que puntuaciones PIR-GAS captan la naturaleza de la relación en el tiempo de valoración. Las puntuaciones pueden disentir con el paso del tiempo, como la calidad de una relación esté sujeta a los numerosos factores, intrínseca y extrínseca para la relación, incluir intervención terapéutica. Adicionalmente, un clínico debería darse cuenta qué tan particular las etapas para el desarrollo en el niño adversamente le pueden interactuar las experiencias de un padre, expectativas, o los retos para producir disturbios en la relación del padre de niño, Estos disturbios pueden evolucio nar o el empuje en la remisión como el niño (o el padre) cambia.

La Lista de Comprobación de Problemas de Relación (RPCL) está dirigida a ayudar el documento del clínico los problemas o la falta de problemas en una relación. El RPCL no es diseñado como una herramienta diagnóstica. Más bien, le permite el clínico registrar la extensión

DC: 0 3 R

para la cual / "el tiempo sobre-complejo, poco complejo, ansioso" y "fiero / y hostil" son los descriptores útiles de una relación dada del infante de adulto a cargo de un infante. El RPCL también lista categorías de abuso y negligencia.

El clínico debería usar a los PIR-GAS y RPCL para evaluar el barco de relación entre adulto a cargo de un infante primario (s) y el infante o el niño pequeño. Los adultos a cargo de un infante primarios pueden ser padre biológico, adoptivo, y adoptivo (s), así como también abuelos, miembros de la familia extendida, y los adultos a cargo de un infante fuera de la familia.

La Escala de Valoración de Relación Global del Padre-Infante (PIR-GAS)

Las clasificaciones PIR-GAS

El 91-100 Bien Adaptado

Las relaciones de niño en padre en este rango funcionan excepcionalmente bien. Son mutuamente agradables y sin sostenido angustia. Evidencian adaptación para las circunstancias nuevas y son típicamente libres de conflicto como el padre y el niño manejen las tensiones nerviosas de vida de todos los días. La relación claramente promueve el crecimiento de ambos niño y padre.

El 81-90 Adaptado

Las relaciones en este rango también funcionan bien, sin prueba que la relación está significativamente llena de tensión para cualquier asociado. Las interacciones dentro de estas relaciones son frecuentemente recíprocas y síncronas, sin desasosiego, y razonablemente adaptable. A veces el padre y el niño pueden estar en conflicto sustancial, pero los conflictos no persisten más largo que algunos días y se resuelven con consideración apropiada de estatus para el desarrollo del niño. El patrón de la relación protege y promueve el progreso para el desarrollo de ambos niño y padre.

El 71-80 Perturbado

Algún aspecto del funcionamiento global de relaciones en este rango es menos que óptimo; El niño y el padre pueden experimentar desasosiego transitorio durando hasta algunas semanas. No obstante, los restos de relación caracterizados por la flexibilidad adaptable. El disturbio es limitado a un dominio de funcionamiento. En conjunto, la relación todavía funciona razonablemente pozo y no impide progreso para el desarrollo.

El 61-70 Significativamente Perturbado

Las relaciones en este rango de funcionamiento son esforzadas pero todavía mayormente adecuadas y satisfactorias para los socios. Los conflictos son limitados a uno o dos áreas problemáticas. Ambos padres y niño pueden experimentar estrés y dificultad por un mes o más. La relación mantiene flexibilidad adaptable, como el padre y el niño parecen probablemente dispuestos a enfrentar el reto para su relación exitosa.

Una padre puede estar estresado por la perturbación, pero no está generalmente sobre-preocupado acerca del patrón cambiado de la relación, considerando él dentro del rango dado de períodos difíciles de breve duración esperables, relativamente en una relación de toda la vida.

El 51-60 Distrés

Las relaciones en este rango de funcionamiento son más que los que transitoriamente afectadas a

El padre y el niño mantienen alguna

una o ambos padres entran en una relación de estrés

flexibilidad y cualidades adaptables, pero el conflicto pueden propagarse a través de los dominios

DC: 0 3 R

múltiples de funcionamiento, y la resolución es difícil. Al progreso para el desarrollo de la pareja

le

parece probablemente vacilar si el patrón no mejora. Los adultos a cargo de un infante pueden

o

no pueden estar preocupados por el patrón perturbado de relación. Ni el padre ni el niño son

propensos a demostrar síntomas abiertos resultando del disturbio.

El 41-50 Perturbado

Las cualidades adaptables de un reladonship disturbado comienzan a ser sobre-oscurecidas por características problemáticas. Aunque no los patrones profundamente arraigados, disfuncionales aparecen más que la transiente. El progreso para el desarrollo todavía puede proceder, pero puede entrecortarse por ahora.

El 31-40 Desorden

Interacciones maladaptativas rígidas, en particular si consisten en el desasosiego en uno o ambos

se asocia, es el sello que destaca las relaciones desordenadas. La mayoría de las interacciones

entre padres son conflictivas; Algunas relaciones sin conflictos abiertos no obstante pueden ser

desarrollas burdamente inadecuadas. El progreso para el desarrollo del niño y la relación de niño

en padre tiene probabilidad de ser influenciado adversamente.

El 21-30 Gravemente Desordenado

Las relaciones en este rango de funcionamiento están gravemente comprometidas. Ambos padre

y niño se afligen significativamente por la relación misma. Los patrones interactivos

Maladaptivos están rígidamente arraigados. Para un observador, los patrones interactivos parecen haber estado en el lugar por mucho tiempo, aunque el principio pudo haber sido insidioso. En una

relación gravemente desordenada, una proporción significativa de interacciones tiene probabilidad de ser conflictiva. El progreso para el desarrollo del niño y la relación está claramente influenciado adversamente. Ciertamente, el niño puede perder previamente habilidades para el desarrollo adquiridas.

11-20 en Total Deteriorado

Las relaciones en este rango de funcionamiento están peligrosamente desorganizadas. Las

interacciones son perturbadas así es que frecuentemente que el infante está en peligro inminente

de daño físico.

1-10 el maltrato Instruido

La relación contiene negligencia documentada y abuso físico o sexual que adversamente afecta el

desarrollo físico y emocional del niño.

LA LISTA DE COMPROBACIÓN DE PROBLEMAS DE RELACIÓN (RPCL)

El clínico debería referirse al listado de características descriptivas debajo de la escama antes de

usar la Lista de Comprobación de Problemas de Relación. Cada cualidad de la relación del infante de padre está descrita en términos de (1) la calidad conductista característica, (2) tono afectivo, y (3) envolvimiento psicológico. Las características listadas no están dirigidas a ser

criterios pero líneas directivas para descripción. El usuario debería comprobar una designación apropiada para cada cualidad, como no indicar evidencia, " alguna evidencia; Necesita fomentar investigación ", o" prueba sustancial".

DC: 0 3 R

La Lista De Comprobación de Problemas de Relación

La cualidad de relación

Ningún

Alguna evidencia; Necesita fomentar investigación

La evidencia

evidencia

Substancial

Overinvolved

--------

--------

--------

Underinvolved

--------

--------

--------

Ansioso

/

--------

--------

--------

Tenso

Enojado

/

--------

--------

--------

Hostil

Oralmente

--------

--------

--------

Abusivo

Físicamente

--------

--------

--------

Abusivo

Sexualmente

--------

--------

--------

Abusivo

LAS CARACTERÍSTICAS DESCRIPTIVAS DE CUALIDADES DE RELACIÓN

Overinvolved

La relación es caracterizada por padre biológico y / o overinvolvement psicológico que está manifiesto en la calidad conductista de la interacción, el tono afectivo, y la calidad de envolvimiento psicológico.

A La Cualidad de Comportamiento de Interacción

1. El padre a menudo interfiere con el infante o las metas del niño pequeño y los deseos.

2. El padre domina al infante o el niño pequeño.

3. El padre le exige en su desarrollo demandas impropias.

4. El infante puede dar la apariencia de estar esparcido, no centrado, y no diferenciado.

5. El infante o el niño pequeño puede ostentar comportamientos sumisos, excesivamente

condescendientes o, inversamente, comportamientos desafiantes.

6. En la interacción con el padre, el infante o el niño pequeño puede parecer ser atrasado en

habilidades motoras, idioma expresivo, o ambos.

B El Tono Afectivo

1. El padre puede tener períodos de ansiedad, depresión, o cólera, el cual dé como resultado

una falta de consistencia en la interacción de niño-padre.

2.

activamente. El infante puede lloriquear.

El

infante

o

el

niño

pequeño

puede

expresar

cólera

/obstinación

DC: 0 3 R

pasivamente

o

3.

El infante o el rango de expresión afectiva del niño pequeño puede ser muy estrechado.

C

El Envolvimiento Psicológico

1.

El padre puede percibir al infante o el niño pequeño como un socio o puede mirar con

atención, o puede romantizar o erotice el niño.

2. El padre no ve al infante o el niño pequeño como una persona separada con necesidades

individuales; El padre no está genuinamente interesado en la unicidad del niño. Los límites generacionales en la familia pueden ser difusos.

3. El infante o el niño pequeño puede aferrarse al padre y vehementemente puede resistir

separación.

Underinvolved

El padre puede demostrar sólo envolvimiento esporádico, infrecuentes conectados con el infante

o el niño pequeño. La falta de conexibilidad está a menudo reflejada en la baja calidad de cuidado ofrecido por el padre directamente o adquirido como el cuidado de los hijos.

A. Cualidad De Comportamiento de Interacción

1. El padre es insensible y / o apático para las pistas del infante o el niño pequeño.

2. La consistencia falta entre las actitudes expresadas del padre acerca del infante o el niño

pequeño y la calidad de observadas interacciones. La pronosticabilidad, la reciprocidad, o ambos

pueden faltar de la orden y la secuencia de interacciones.

3. El padre ignora, deniega, o deja de confortar al infante o el niño pequeño.

4. El padre adecuadamente no refleja al infante o el comportamiento del niño pequeño a

través de la reflexión apropiada de los estados internos de sentimiento del niño.

5.

El padre adecuadamente no protege al infante o el niño pequeño de fuentes de daño físico

o

emocional, o abuse por otros.

6.

El padre a menudo falla o malinterpreta al infante o las indirectas del niño pequeño.

7.

El padre y el niño a menudo parecen estar libres de compromisos, con poco contacto

visual o proximidad física.

8. El infante o

descuidado.

9. Debido a una falta de dar alas a soporte para el desarrollo, el infante o el niño pequeño

puede dar la apariencia de estar atrasado en las habilidades motoras y de idioma. Algunos infantes, sin embargo, pueden ser precoces en habilidades motoras y de idioma, usando estas aptitudes como parte de un estilo promiscuo de carácter con adultos.

psicológicamente

el niño

pequeño

puede aparecer

físicamente

y

/

o

B. Tono afectivo

DC: 0 3 R

2. Para el observador, la interacción padres-infante o padres-niño sugiere que no tiene vida o una ausencia de placer.

C. Implicación Psicológica

1. Los padres pueden no demostrar conocimiento de las señales y necesidades del infante al tratar con otros o en las interacciones con éste.

2. Los padres pudieron haber experimentado privación emocional, negligencia física o ambas. Como una consecuencia, los padres pueden ser inconscientes de las necesidades del infante.

Ansioso/ Tenso

Las interacciones en la relación padres-niño son tensas y estrechas, con pequeñas sensaciones de placer relajado o reciprocidad.

A. Calidad Conductual de la Interacción

1. Los padres pueden tener una sensibilidad aumentada del infante o las señales del niño.

2. Los padres expresan frecuente preocupación con respecto al bienestar, comportamiento y desarrollo del niño.

3. El cuidado físico de los padres hacia el niño puede ser torpe o tenso.

4. La relación puede implicar verbalmente/emocionalmente interacciones negativas, pero éstas no son la cualidad primaria de la relación.

5. El temperamento o las capacidades de desarrollo del infante no cumplen las expectativas de los padres.

6. El infante puede ser inusualmente complaciente o ansioso de los padres.

B. Tono Afectivo

1. Los padres o niños exhiben un humor ansioso como se ve en la tensión, aprehensión, agitación, expresiones faciales y cualidades de la entonación o discurso.

2. A causa de que ambos padres e infante tienden a sobreaccionar, ellos sobrereaccionan el uno frente al otro. Un patrón de desarrollo, interacciones desrreguladoras a menudo coexisten con una base de dificultades reguladoras en el niño.

C. Implicación Psicológica

Los padres, quienes son ansiosos o tensos, a menudo malinterpretan los comportamientos de los niños y/o afectan y, consecuentemente, responden inapropiadamente.

Enojado/Hostil

La relación es caracterizada por interacciones padre-niño que son ásperas y abruptas, a menudo careciendo de reciprocidad emocional.

A. Calidad Conductual de la Interacción

1. Los padres pueden ser insensibles a las señales del infante, especialmente cuando son vistas como demandantes.

DC: 0 3 R

3. Los padres pueden burlarse o hacer bromas del infante.

4. El infante puede mostrarse asustado, ansioso, inhibido, impulsivo o difusamente (ampliamente) agresivo.

5. infante puede exhibir un comportamiento desafiante o resistente con los padres.

El

6. infante puede exhibir un comportamiento demandante y/o agresivo con los padres.

El

7. infante puede exhibir comportamientos temerosos, vigilantes o evitantes.

El

8. infante puede mostrar una tendencia hacia comportamientos demasiado concretos para

el

que tienen que ver con la formación de abstracciones, al hacer frente a sentimientos complejos, pueden ser inhibidos o retrasados.

desarrollo de la fantasía y la imaginación. Ciertos aspectos de la cognición y el lenguaje

El

B. Tono Afectivo

1.

Las interacciones entre los padres y el niño típicamente tienen un borde hostil o enojado.

2.

Un observador probablemente notará una tensión de moderada a considerable entre los padres y el infante, y una evidente ausencia de placer y entusiasmo.

3.

El

afecto del infante puede ser estrecho.

C. Implicación Psicológica

Los padres pueden ver la dependencia del niño como demandante y tomar a mal las necesidades del niño. Este resentimiento puede ser debido a actuales estresores vitales o ser consecuencia de la propia historia de relación de los padres, la cual puede estar caracterizada por privación emocional y/o hostilidad.

Abusivo

El abuso puede ser verbal, físico y/o sexual. Los tres tipos de abuso descritos abajo toman la procedencia desde el punto de vista de la clasificación diagnóstica, sobre los problemas de la relación descritos arriba. Si un patrón abusivo aplica a la situación, el clínico debe usarlo como diagnóstico de la relación primaria. El clínico debe entonces, caracterizar el patrón continuo total de la relación, usando uno de los descripciones de relación de arriba (por ej. enojado/tenso).

A causa del nivel de severidad y persistencia de la conducta abusiva, una descripción

desde la Calidad Conductual de la Interacción para una forma de abuso es suficiente para

determinar esta clasificación. Por supuesto, más de una descripción puede aplicar.

Verbalmente Abusivo

La relación involucra contenido emocional severamente abusivo, límites confusos y sobrecontrol de los padres.

A. Calidad Conductual de la Interacción

1.

El

contenido del abuso verbal/emocional de los padres es previsto de un serio desprecio,

culpa, ataque, sobrecontrol y/o rechazo hacia el infante o niño (que empieza a andar).

2.

La reacción del infante hacia el abuso verbal/emocional puede variar ampliamente, desde retraimiento y vigilancia hasta comportamientos de acting-out* severos. (Esta variación dependerá de los contenidos del abuso los padres y del temperamento del infante o su nivel de desarrollo).

B. Tono Afectivo

DC: 0 3 R

1. La naturaleza negativa, abusiva de la interacción padres-niño puede ser reflejada en el afecto deprimido, desrregulado y/o discreto del infante.

C. Implicación Psicológica

1. Los padres pueden malinterpretar los llantos del infante, a menudo verlos como si fuese una reacción intencionalmente negativa hacia ellos. Esta mal interpretación puede ser observada en el contenido verbal de los ataques de los padres, los que reflejan asuntos no resueltos de anteriores relaciones críticas.

2. Las señales desde el infante pueden provocar experiencias dolorosas tempranas, tales como en el caso de una madre que no puede involucrarse al responder a las señales de su niñ@ debido a sus propias experiencias de negligencia o que se siente inadecuada e indigna cuando es incapaz de confortar a su hijo. Esta conexión a menudo no es consciente.

Psicológicamente abusivo

La relación involucra abuso físico severo, límites confusos y sobrecontrol de los padres.

A. Calidad Conductual de la Interacción

1. Los padres dañan físicamente al niño.

2. Los padres regularmente fallan en cumplir las necesidades esenciales de sobre vivencia del niño, que incluyen comida, cuidados médicos y/u oportunidades para descansar.

3. El diagnóstico puede también incluir períodos de abuso verbal/emocional y/o abuso sexual.

B. Tono Afectivo

1. El tono emocional de la díada refleja cólera, hostilidad o irritabilidad.

2. Una tensión y ansiedad de moderada a considerable está presente entre los padres y el infante, con una evidente ausencia de placer y entusiasmo.

C. Implicación Psicológica

1. Los padres exhiben y/o demuestran cólera u hostilidad hacia el infante a través de expresiones y comportamientos abruptos (por ej. fruncir el ceño y muestras de contenido verbal y/o actitudes ásperos correctivos). Los padres muestran dificultad para fijar los límites de un modo no atacante (no agresivo).

2. El infante puede mostrar una tendencia hacia comportamientos demasiado concretos para el desarrollo de la fantasía y la imaginación. Ciertos aspectos de la cognición y el lenguaje que tienen que ver con la formación de abstracciones, al hacer frente a sentimientos complejos, pueden ser inhibidos o retrasados.

3. La interacción padre-hijos puede incluir periodos de cercanía o confusión y de distanciamiento, evitamiento u hostilidad.

DC: 0 3 R

Abusivo sexualmente

La relación involucra una ausencia de respeto por los límites físicos e impertinencia sexual extrema.

A. Calidad Conductual de la Interacción

1. Los padres se ocupan de seducir sexualmente y sobreestimular el comportamiento con los niños. Esta conducta es aplicada para satisfacer las necesidades o deseos sexuales de los adultos.

2. Los infantes pueden evidenciar comportamientos de connotación sexual, por ejemplo exhibiéndose ellos mismos o tratando de mirar o tocar a otros niños más allá de lo típico de su etapa de desarrollo.

3. La relación problema puede también incluir periodos de abuso verbal/emocional y/o abuso físico.

B. Tono Afectivo

1. La ausencia de límites y consistencia en la interacción padres-infante puede reflejarse en el afecto de los padres, el que puede ser inestable. Con periodos de cólera o ansiedad que puede ser observables.

2. Los infantes pueden mostrarse ansiosos y/o tensos.

3. Los niños puede ser temerosos, ansiosos o difusamente (ampliamente) agresivos.

C. Implicación Psicológica

1. Los padres característicamente fallan en responder empáticamente a las necesidades y señales del infante, debido a la preocupación de sus propias necesidades por gratificaciones narcisistas centradas en ellos mismos.

2. Los padres tienen y pueden mostrar pensamientos extremadamente torcidos, permitiéndose la opción de que los niños sean tratados como un objeto sexual.

*N.de T. literalmente “actuar hacia fuera”, pero se refiere como a una conducta tipo pataleta.

Eje III Desórdenes y condiciones médicas y del desarrollo

El Axis III debe ser usado para realizar cualquier diagnóstico físico (incluyendo médico y neurológico) y/o del desarrollo usando otros diagnósticos y sistemas de clasificación. Este sistema incluye el DSM-IV-TR, CIE-10 y clasificaciones específicas usadas en trastornos del habla/lenguaje, terapias ocupacionales, terapias físicas, educación especial y primeros auxilios y cuidados preventivos. Si el niño clasifica con un criterio de los desórdenes psiquiátricos del DSM-IV-TR o el CIE-10, el desorden puede ser codificado en el Axis I como uno de sus 800 desórdenes.

Muchos síntomas psiquiátricos pueden ser causados por enfermedades médicas. Por lo tanto, una evaluación pediátrica o médica es altamente recomendada para muchos niños que se presentan con síntomas psiquiátricos. Tal evaluación puede también incluir indicadores clínicos del desarrollo y otros estudios, incluyendo exámenes de laboratorio. Los siguientes ejemplos son ilustrativos pero no exhaustivos:

DC: 0 3 R

Los infantes y niños con síntomas de trastornos del humor pueden requerir una evaluación médica por trastornos endocrinos. Por ejemplo, un niño que muestra letargo, mucho sueño, baja activación y apetito pobre puede necesitar una evaluación por hipotiroidismo.

Los infantes y niños que han experimentando un inicio abrupto de irritabilidad, intranquilidad y descoordinación motora pueden necesitar una evaluación por intoxicación de metales pesados (por ej. plomo, mercurio y magnesio).

Los niños que experimentan un abrupto inicio de síntomas obsesivos y compulsivos pueden recibir una evaluación médica de Desórdenes Neuropsiquiátricos Autoinmunes Pediátricos Asociados con Estreptococo (PANDAS**). Una evaluación PANDA es particularmente importante cuando existe una historia familiar de Trastorno Obsesivo Compulsivo.

Síntomas de irritabilidad, frustración y desregulación del comportamiento pueden ser una consecuencia de otras condiciones que requieren un examen auditivo y una evaluación del habla/lenguaje.

**N. de T. sigla en inglés de Pediatric Autoinmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcus

Eje IV Factores de ansiedad psicosociales

El eje IV proporciona un marco para identificar y evaluar los factores de ansiedad psicosociales y ambientales que pueden influenciar la presentación, el curso, el tratamiento y la prevención de los síntomas y de los trastornos de la salud mental en niños pequeños. Los factores de ansiedad específicos y más típicamente, los factores de ansiedad acumulativos durante los años de la vida afectan no sólo al comportamiento de los trastornos, sino que también de su resultado probable.

La tensión psicosocial en la vida de un niño pequeño puede ser aguda o perdurable. Los ejemplos de este último tipo incluyen pobreza, violencia en el ambiente y abuso en el hogar. Por otra parte, la tensión puede ser atribuible a una sola fuente o puede implicar acontecimientos múltiples y acumulativos; puede ser directa (e.g., una enfermedad que requiere una hospitalización del niño) o indirecta (e.g., una enfermedad repentina de uno de los padres da lugar a la separación del niño). Es significativo que los acontecimientos y las transiciones que son parte de la experiencia normal en la cultura de la familia pueden, sin embargo, ser agotadores para un niño pequeño por ejemplo, el nacimiento de un hermano, un cambio en la familia, un padre que vuelve al trabajo después de estar en la casa o la entrada a una escuela de cuidados de niños o a pre-kinder. Algunos niños quieren experimentar estas transiciones lentamente y se adaptan a las nuevas circunstancias fácilmente.

El ambiente de los cuidadores puede brindar y proteger al niño contra el factor de la ansiedad, disminuyendo su impacto; además, puede componer el impacto para no ofrecer protección; o puede reforzar el impacto del factor de ansiedad con el efecto de actitudes ansiosas y/o de otras negativas. El último impacto de un evento de tensión del acontecimiento o la duración de éste dependen de tres factores:

1. La severidad de los factores de ansiedad (su intensidad y duración, la precipitación inicial y la

frecuencia y la imprevisión de su repetición).

2. El nivel de desarrollo del niño (edad cronológica, historia emocional y social, vulnerabilidad

biológica a tensionas y fuerza del ego).

3. La disponibilidad y la capacidad de los adultos cuidadores de servir en el ambiente como

almacenador intermediario protector y de ayudar al niño a entender y a hacer frente a los factores de ansiedad.

DC: 0 3 R

LA LISTA DE COMPROBACIÓN SICOSOCIAL ANSIEDAD

La lista de comprobación psicosocial y ambiental del factor de ansiedad proporciona al clínico un marco para (1) identificar las fuentes múltiples de tensión experimentada por el niño y la familia, y (2) observando su duración y severidad.

Para capturar la severidad acumulativa de factores de ansiedad, el clínico debe identificar todas las fuentes de tensión en las circunstancias del niño. Por ejemplo, un niño pequeño que incorpora la colocación adoptiva puede experimentar el impacto del abuso, de la enfermedad psiquiátrica parental, de la separación y de la pobreza. Cuanto mayor son los factores de ansiedad implicados, se presume que es mayor el impacto adverso en el niño. Al diagnosticar el trastorno por estrés postraumático (eje I) y el maltrato documentado (la categoría más desordenada de la relación en el PIR-GAS), el clínico debe estar seguro de registrar el tipo, el inicio y la severidad de todos los factores de ansiedad psicosociales y ambientales.

DE

Y

AMBIENTAL

DEL

FACTOR

 

Lista de comprobación psicosocial y ambiental del factor de ansiedad

 

Edad del inicio (en meses)

Comentarios, incluyendo la duración y la severidad

Cambios en el grupo de soporte primario de los niños

   

Nacimiento de un hermano

     

Cambios en el cuidador primario

   

Niño adoptado

     

Niño en acogida

     

Niño en cuidado institucional

     

Muerte de un padre

     

Muerte

de

otro

miembro

de

   

familia

Muerte

de

una

persona

   

significativa

 

Violencia en el hogar

     

Abuso emocional

     

Discordia marital

     

Enfermedad médica del padre (especifique agudo o crónico)

   

Enfermedad médica del hermano (especifique agudo o crónico)

   

Negligencia

     

DC: 0 3 R

Nuevo adulto en el hogar (e.g. novio)

Nuevo niño (no por nacimiento) en el hogar (e.g. adopción, primo)

Divorcio o separación parental

Enfermedad mental parental

 

Nupcia parental

 

Separación parental del niño (e.g. empleo de fuera de la ciudad, hospitalización)

Separación parental (trabajo)

 

Abuso de sustancia parental

Abusos físicos

 

Retiro del niño del hogar

 

Discordia o violencia severa con el hermano

Abusos sexuales

 

Enfermedad mental del hermano

Abuso de sustancia del hermano

Cambios en el ambiente social

Conflictos culturales

 

Discriminación

 

Ayuda social inadecuada para la familia

Padre solo

 

Cambios educativos en el cuidado del niño

Más de 9 horas/día en cuidado del hacia fuera-de-hogar

Cambios múltiples en el cuidador abastecedor del niño

Padre

sin

el

diploma

de

secundaria

 

Analfabetismo

 

parental

o

instrucción baja

 

DC: 0 3 R

Ambiente de aprendizaje temprano de mala calidad (preocupaciones e.g. de salud y de la seguridad; altos cocientes del niño/personal y grupos grandes; personal inadecuado entrenado; carencia de la atención al desarrollo social y emocional)

Cambios en la vivienda

Dislocación del hogar

 

Falta de vivienda

 

Cambios múltiples

 

Problemas

con

el

calor,

electricidad, agua y teléfono

Vecindad insegura

 

Cubierta insegura o atestada

Cambios económicos

Inseguridad alimentaria

 

Endeudamiento fuerte

 

Pobreza o pobreza cercana

 

Cambios ocupacionales

Condiciones de trabajo parental peligroso o agotador

Despliegue militar

 

Desempleo parental

 

Amenaza de la pérdida de trabajo parental

Cambios en el acceso al cuidado médico

Servicios médicos inadecuados en el área

Carencia

o

seguro

médico

inadecuado

Salud del niño

 

Hospitalización del niño

 

Enfermedad médica del niño (agudo o crónico)

DC: 0 3 R

Accidente del niño/lesión (e.g. mordedura animal, al ser pasajero en accidente de vehículos)

Procedimiento

médico

(s)

realizado en el niño (e.g. golpe

espinal)

Cambios legales/de la justicia penal

Implicación protectora de los servicios del niño

Niño víctima de crimen

 

Conflicto de la custodia en el contexto del divorcio parental

Estado de inmigración

 

Detención parental

 

Encarcelamiento parental

 

Padre víctima de crimen

 
 

Otros

Abducción (especificado por el miembro de familia o por el no miembro de la familia)

Testigo de violencia en el niño (en el hogar)

Testigo de violencia en el niño (fuera del hogar)

Epidemia (e.g. SIDA)

 

Desastre

natural

(e.g.

fuego,

huracán)

Guerra/terrorismo

 

Eje V Funcionamiento emocional y social

El Axis V se enfoca en el funcionamiento emocional y social de los bebes o niños pequeños en su contexto de interacción, dándole énfasis a los cuidadores y a las pautas esperables del desarrollo en los primeros años.

Las capacidades emocionales y sociales son presentadas desde el nacimiento. Cuando los recién nacidos se adaptan a las sensaciones fuera del útero, ellos exhiben diferencias individuales significativas en sus capacidades de autorregulación de su estado de excitación (aurosal) y de sus emociones. Los bebes y los niños pequeños también difieren en sus habilidades de interacción social con respecto al ambiente en donde se les proporciona cuidados. Cuando los bebes y niños

DC: 0 3 R

pequeños se desarrollan físicamente y neurológicamente, sus capacidades se regulan y su interacción social también progresa. El niño hace uso tempranamente de capacidades alcanzando niveles superiores de funcionamiento. En este proceso, nuevas capacidades emergen.

CATEGORÍAS DE CAPACIDADES POR FUNCIONAMIENTO EMOCIONAL Y SOCIAL

Un número de capacidades contribuye a un niño pequeño en su funcionamiento emocional y social. (Véase más abajo las definiciones y las edades de cuales capacidades son probables de ser observables típicamente en niños vías de desarrollo.) Seis de estas capacidades incluyen:

1. Atención y regulación;

2. Formación de la relación o compromiso mutuo;

3. Comunicación intencionada en dos vías;

4. Gestos complejos y resolución de problemas;

5. Uso de símbolos que expresan ideas y sentimientos; y

6. Conexión de símbolos lógicamente y pensamientos abstractos.

En el curso de una evaluación, es apropiada que el clínico observe clínica la calidad del juego del bebé o pequeño niño y la interacción con cada una de las personas significativas en su vida. El clínico debería elegir entonces la categoría que mejor se ajuste al funcionamiento de los niños con respecto a cada una de las capacidades atendidas anteriormente en la interacción con cada cuidador.

Por cada una de las capacidades, el clínico puede reportar que el niño:

1. Funciones a una edad- nivel apropiada bajo todas las condiciones y con una categoría completa de estados de efectos.

2. Funciones a una edad- nivel apropiado, pero es vulnerable a estrés o con una limitada categoría de afecto o ambos.

3. Funciones inmaduras (Tiene la capacidad, pero no a nivel apropiado para su edad).

4. Funciones inconsistentes o intermitente a menos que posea una estructura especial o apoyo sensoriomotor disponible.

5. Apenas evidencia esta capacidad, incluso con apoyo.

6. No tiene lograda esta capacidad.

El clínico debería usar una categoría de “no aplicable” (n/a) cuando el niño esta bajo la edad por la cual el debería estar, dejando la capacidad en duda.

Capacidades del funcionamiento emocional y social

Escala de categoría

Las Capacidades del Funcionamiento Emocional y Social Escala de Categoría puede ser usado para crear un resumen del total de las pautas de los niños del funcionamiento emocional y social. Porque es importante documentar la mejor interpretación para una intervención planificada, el resumen debería describir el más alto nivel de funcionamiento de los niños. El resumen también debería reportar inconsistencias en el funcionamiento.

DC: 0 3 R

 

Capacidades del funcionamiento emocional y social

 

Escala de categoría

 

Capacidades del funcionamiento emocional y social

 

Funcionamiento de la escala

 

1.

2.

3.

4.

5.

6.

n/a.

Atención y regulación

               

Formación

de

la

relación

/

             

compromiso mutuo

 

Comunicación

intencionada en dos

             

vías

Gestos complejos y resolución de problemas

             

Uso de símbolos que expresan ideas / sentimientos

             

Conexión de símbolos lógicamente /pensamientos abstractos

             

Descripción de las Capacidades del Funcionamiento Emocional y Social

Las seis capacidades del funcionamiento emocional y social que están descritas más abajo corresponden al funcionamiento emocional del nivel de desarrollo mental mencionadas en el DC:

0-3, sin embargo se tuvieron que modificar algunos de los términos.

Atención y regulación (Comienza a hacer observable normativamente entre el nacimiento y los tres meses). Los bebes perciben y atienden al mundo orientándose a través de todos sus sentidos- por ejemplo, al mirar, escuchar, tocar, y moverse. Los bebes pueden permanecer suficientemente regulados al atender e interactuar, sin sobreactivarse a estímulos externos o internos. Cuando los niños consiguen el nivel de funcionamiento más alto antes de tiempo, sus capacidades se mantienen mucho tiempo, el flujo continuo de interacciones proporciona evidencia de si sus capacidades están a un nivel adecuado de atención y regulación para su edad.

Formación de relación o compromiso mutuo (Comienza a hacer observable normativamente entre los tres y seis meses). Los bebes desarrollan una relación con un cuidador emocionalmente disponible por tranquilidad, seguridad, y satisfacción. Cuando lo desarrollan continúan, con descansar sobre el ambiente que les proporciona el cuidador, el niño comienza a poder experimentar la gama completa de emociones positivas y negativas mientras el otro este comprometido en la relación.

Comunicación intencionada en dos vías (Comienza a hacer observable normativamente entre los cuatro y diez meses) Los bebes usan gestos, incluyendo determinadas demostraciones de afecto, principio recíproco de “conversaciones”. Sencillos gestos, tal como conseguir coger o apuntar un objeto de su interés, llega a ser la más compleja secuencia de gestos durante el segundo año. La doble vía de comunicación llega a ser una verdadera conversación cuando el niño desarrolla el lenguaje verbal.

DC: 0 3 R

Gestos complejos y resolución de problemas (Comienza a hacer observable normativamente entre los 10 meses y 18 meses). El niño aprende como usar su emergente destreza motor y lenguaje para conseguir lo que él necesita o quiere- para esto soluciona problemas. Sencillos gestos son reemplazados por complejas secuencias de gestos y acciones (e.g., guiando al padre al objeto deseado) Cuando el niño desarrolla el lenguaje, el usa palabras así como gestos para comunicarse y resuelve problemas.

Uso de símbolos que expresan ideas y sentimientos (Comienza a hacer observable normativamente entre los 18 y 30 meses) Usando juegos imaginarios y lenguaje, el niño comienza a expresar pensamientos, ideas, y sentimiento a través de símbolos. Una niña puede comunicar lo que ella imagina a través de juegos de roles (role-playing), disfrazándose, y jugando con muñecas y con figuras de acción. Los juegos de imaginación pueden representar experiencias de la vida real, así como temas de niños que tienen encuentros en historias, libros, videos, y televisión. En los escenarios de juegos, el niño proyecta sus sentimientos sobre su personaje y acciones.

Conexión de símbolos lógicamente y pensamientos abstractos (Comienza a hacer observable normativamente entre los 30 y 48 meses) El niño puede conectar y elaborar lógicamente secuencias de ideas. Él usa lógicamente ideas interconectadas en conversaciones acerca de eventos diarios e historias imaginarias. Las narraciones de los niños que funcionan a este nivel normalmente tienen un comienzo, una parte central, y un final. Ellos incluyen características con motivos claros y consecuencias de acción que pueden ser anticipadas. El niño es capaz de entender conceptos abstractos, reflexionar sobre sentimientos, y articular lecciones que él puede haber aprendido desde su experiencia.

En niños quienes se desarrolla normalmente el núcleo de cada una de estas seis capacidades continúa un desarrollo a un niño maduro. El dominio completamente de cada habilidad apoya el progreso hacia el siguiente nivel del desarrollo dentro de sus capacidades (e.g., la capacidad de gesticular en la comunicación apoya el desarrollo de la expresión del lenguaje). Algunos niños, sin embargo, puede mostrar de forma limitada su más alto nivel de capacidades sin tener completamente logrado el más básico de los niveles de funcionamiento emocional y social. Por ejemplo, un preescolar puede expresar muchas ideas auto absortas (abstraídas) en el juego pero permanecer incapaz de percibir y comprometerse interactivamente, incluso a el nivel que uno podría esperar ver en muchos niños pequeños.

Apéndice A

Diagnóstico prioritario

Clasificación y planeación de intervención

La formulación de resultados clínicos proviene de un proceso de diagnóstico en el que los clínicos o el equipo de expertos reúnen múltiples observaciones y fuentes de información acerca de un niño dentro de un esquema general de diagnóstico. El uso adecuado de DC:0-3R para la formulación clínica requiere que el documento clínico, los análisis de las observaciones, las clasificaciones de los 5 ejes del DC:0-3R cuenten con un resultado que incluya un plan coherente para que el clínico pueda prestar asistencia al niño y a su familia. Esta sección proporciona algunas directrices para clasificar el diagnostico prioritario en el eje 1 e identificar un diagnostico primario para proponer una intervención.

CLASIFICACIÓN DEL DIAGNÓSTICO PRIORITARIO

DC:0-3R reconoce que para algunos infantes y niños pequeños, puede ser apropiado más que una clasificación diagnóstica. El trabajo de los clínicos es para listar toda la clasificación diagnóstica en que los síntomas del niño y otras circunstancias cumplan los criterios. Además, algunas

DC: 0 3 R

conductas desadaptativas de infantes o niños pequeños (ej: síntomas somáticos, irritabilidad, rechazo, impulsividad, miedo y retrasos del desarrollo) aparecen en más de uno de los trastornos clínicos en el Eje 1. Debido a que los infantes o niños pequeños pueden responder al estress sólo en un limitado número de maneras, cierto solapamiento de los patrones de solapamiento es inevitable. Así, la comorbilidad entre desordenes es permitido en DC:0-3R. Sin embargo, esto es clínicamente útil para el diagnóstico prioritario e identificar el diagnóstico primario que será la meta principal de intervención.

Wright y Northcutt (2004) tienen un avanzado “árbol de decisión” que guía hacia el diagnóstico prioritario, según la clasificación DC:0-3R. Ellos están preparando una versión de DC:0-3R. Anticipamos que la versión de DC:0-3R también será propuesta.

ELECCIÓN DE LAS CATEGORÍAS DEL DIAGNÓSTICO PRIMARIO

Esta guía está designada para ayudar al clínico a decidir las categorías diagnósticas para designar como primario un determinado conjunto de dificultades.

1. Si hay una condición clara de estrés significativa y es asociada con desordenes de conducta o emociones (ej: un episodio de preocupación específica o múltiples repeticiones del evento traumático), es considerado como Desorden por estrés postraumático como diagnóstico primario.

2. Si un niño ha perdido a un cuidador primario y los síntomas cumplen los criterios para trastorno por duelo, dicho trastorno precede como el diagnóstico primario, por sobre otras clasificaciones diagnóstica.

3. .Si hay una clara base constitucionalmente o individualmente sensorial, motora, de procesamiento, de organización, o la dificultad de integración está asociada con conductas maladaptativas observadas y / o patrones emocionales (independientemente de los síntomas en particular) se considera trastorno de la regulación de procesamiento sensorial. La experiencia clínica con esta clasificación diagnóstica sugiere la posibilidad de co- morbilidad con otra categoría del eje 1.

4. Si los problemas que presenta son leves, de menos de 4 meses duración, y está asociado con un claro evento ambiental, como el regreso de los padres al trabajo, una mudanza o cambio en el cuidado de niños, se considera un diagnóstico de trastorno de adaptación.

5. Sin una clara base constitucional o individualmente de vulnerabilidad o un grave o significativo estrés o trauma, y cuando la dificultad no es leve, de corta duración o asociado a un evento especifico, se deben tener en cuenta las categorías de los trastornos del afecto.

6. Los trastornos de comunicación y relaciones sociales son extremos y suficientemente distintivos como para ser reconocidos fácilmente. Éstos, usualmente involucran patrones crónicos de maladaptación y múltiples áreas de retraso. Estos trastornos deben tener prioridad sobre otras categorías, como los trastornos de regulación o procesamiento sensorial o trastorno por estrés postraumático. Sn embargo, la co-ocurrencia de diagnósticos pueden ser considerados cuando se justifique (por ejemplo, en respuesta a un trauma).

7. Si la única dificultad del niño implica el cuidado o la relación con los padres, y no hay otros síntomas independiente de esa relación, se usa del eje 2: clasificación de relaciones más que el eje 1: desordenes clínicos para indicar la naturaleza del problema. En el eje 2, la clasificación puede ser apropiado, por ejemplo, para un niño que está deprimido sólo por el contexto de cuidado, o un niño que es muy lábil emocionalmente sólo la presencia de un cuidador particular.

DC: 0 3 R

9. Se debe reservar la denominación de trastorno por maltrato/deprivación para describir un gravemente inadecuado cuidado físico, psicológico y emocional. Se usa el eje 2:

Clasificación de relaciones para registrar otras preocupaciones acerca de una relación de cuidado.

10. Cuando hay síntomas comunes como los desordenes de las conductas de alimentación y de sueño, se debe evaluar la base subyacente de estas dificultades, que pueden ser problemas de sí mismo o formar parte de otros criterios diagnósticos. Por ejemplo, las dificultades para comer pueden comenzar después de un evento traumático, representan una reacción temporal a un cambio de tensión (como una mudanza o el regreso de los padres al trabajo), o estar relacionado con problemas físicos. Estas dificultades también pueden ser parte de un patrón continuo, como trastorno por maltrato/deprivación, un trastorno de la regulación o del procesamiento sensorial, o un trastorno de comunicación y relaciones. También puede ocurrir como parte de un patrón de un trastorno de la relación (eje 2).

11. Las guías que ofrece DC: 0-3 exhorta a médicos a elegir una única clasificación diagnóstica de las posibilidades. Basándose en más de 10 años de experiencia clínica, DC:

0-3 indica que más de una clasificación diagnóstica primaria en el eje I a menudo puede ser muy apropiada. Por lo tanto, un trastorno de la conducta del sueño y un trastorno por ansiedad de separación pueden co-ocurrir, así como un trastorno de la regulación o del procesamiento sensorial y la depresión. En tal caso, puede ser conveniente destacar dos diagnósticos primarios para fines de planificación del tratamiento. En cualquier caso, todos los diagnósticos que cumplen los criterios especificados deben figurar en cualquier formulación clínica dada.

Apéndice B

El proceso de revisión de DC: 0-3

REVISIÓN DC: 0-3

Un plan de dos años para llevar a cabo la revisión se presentó al Comité ejecutivo de Zero to

Three en diciembre de 2002 y fue aprobado en enero de 2003. El plan incluía: una encuesta de usuarios de DC:0-3, la revisión de la literatura clínica, la redacción de una versión preliminar de revisiones menores, y otras comunicaciones con los expertos clínicos en áreas específicas de diagnóstico y tratamiento. El plan también incluía la conexión con el trabajo que se estaba terminando en el momento, patrocinado por la Academia Americana de psiquiatría infantil y adolescencia, para ampliar los criterios DSM-VI en el período de edad preescolar en base a la investigación de los criterios de diagnóstico. Un programa de 2 años se consideró importante para

el progreso que se produjera con una revisión necesaria de DC: 0-3, reconociendo que la guía

resultante sería imperfecta, pero luego podrían contribuir a posteriores ensayos clínicos y la investigación. Una revisión oportuna, en otras palabras, podría facilitar la continua evolución del

sistema de diagnóstico de manera que una revisión posterior de importancia sería posible.

En consecuencia, un grupo de trabajo de revisión se formó cuyos miembros trabajaban tanto independientemente y como en conjunto y confiere regularmente a través de conferencias telefónicas, correo electrónico, y reuniones cara a cara durante todo el período de 2 años. Los miembros del grupo fueron Helen Egger, Emily Fenichel, Antoine Guedeney, Brian Wise, Harry Wright, y Robert Emde (presidente). Margaret Henry Key Cristal Wiggins han realizado el trabajo de asistentes. Helen Egger y Harry Wright había servido en la RDC-PA realizando tareas

independientes, Robert Emde, fue quien presentó el plan original de la revisión de Zero to Three

y ha trabajado en el grupo de trabajo original que desarrolló DC: 0-3. Los miembros del grupo de

revisión han tenido formación en psiquiatría de niños y adolescentes, epidemiología, psiquiatría

DC: 0 3 R

general, y en trabajo social. Dos psicólogos clínicos que fueron invitados a unirse al grupo de trabajo no pudieron hacerlo.

Resultados de una encuesta inicial de usuarios

En junio de 2003 el grupo de trabajo llevó a cabo una encuesta de una base de 1200 los usuarios de DC :0-3. Invitaciones por correo electrónico con enlaces al instrumento de la encuesta se envió

a todos los usuarios para los que tuvimos acceso, incluidos los participantes en las sesiones de

entrenamiento de DC: 0-, todos los miembros de la Asociación Mundial de Salud Mental Infantil, expertos en la evaluación de los lactantes y los niños identificados por el Instituto Nacional de Salud mental; los miembros generales de Zero to Three, becarios y personal, y otros grupos de médicos de salud mentad de lactantes mayores y de la primera infancia. La encuesta incluyó opción múltiple y preguntas abiertas de composición que abarcaron las áreas de la disciplina y

práctica profesional (incluidos los procedimientos habituales de diagnóstico), la experiencia con

el DC: 0-3, así como opiniones sobre su utilidad.

Doscientos cuarenta y cinco personas de 24 países (62% de los Estados Unidos) respondieron a la encuesta. Los encuestados se identificaron a sí mismos, en orden de frecuencia, como especialistas en salud mental infantil, psicólogos clínicos, administradores de programas, y terapeutas ocupacionales. Los encuestados tenían bastante experiencia en el trabajo clínico con niños desde el nacimiento hasta los 5 años. Dos tercios tenían más de 10 años de experiencia, sólo el 14% tenía menos de 5 años de experiencia. Cuando preguntamos a los encuestados sobre una lista de los cinco trastornos más frecuentes, mencionaron en orden: los trastornos de regulación, trastorno de comunicación y relación, conductas disruptivas, trastornos ansiosos, desorden de apego desorganizado, trastorno por estress postraumático, trastornos en la conducta de alimentación y de sueño, y depresión.

De los encuestados, 50% dijo usaba de DC: 0-3 con frecuencia, la mayoría de las veces, o siempre al realizar evaluaciones. Nueve por ciento de los encuestados dijeron que o bien no utilizan actualmente DC:0-3 o que nunca habían utilizado el sistema. Los encuestados identificaron las siguientes categorías en el eje I de DC:0-3 ejes como clasificación especialmente útiles: Trastorno de comunicación y relación, trastorno de regulación, Trastorno por estréss postraumático, apego desorganizado o desorden por maltrato/ deprivación, y trastornos de adaptación. Un número significativo de los encuestados mencionó que estas categorías no son útiles como: trastornos de identidad de género, trastorno mixto de la expresividad emocional, la depresión de la infancia y la primera infancia, trastornos de la conducta del sueño, y apego desorganizado o desorden por maltrato/ deprivación. Aproximadamente la mitad de los encuestados afirma que utiliza el eje 2, con frecuencia, la mayoría de las veces, o siempre, un número igual dijo que utiliza el eje 2 rara vez o nunca. La mayoría de los encuestados consideró que los ejes del 3-5 son útiles.

Para preguntas acerca de sus prácticas de diagnóstico, el 69% de los encuestados respondió que utilizan habitualmente tres sesiones o más para la evaluación de los lactantes, niños pequeños y niños de corta edad, el 40% dijeron que utilizan cuatro o más sesiones. Sobre las fuentes de información más del 75% de los encuestados incluyó un informe sobre padres/familia, las interacciones entre el niño y el terapeuta, las impresiones clínicas generales, y la observación del juego padres-hijo.

Impulsado por las preguntas abiertas, los encuestados identificaron los sectores de DC: 0- 3 que era necesario aclarar, señalaron lagunas en los criterios, y sugirieron cambios en la redacción. Más en general, escribieron acerca de la necesidad de incorporar nuevos conocimientos e investigación en los criterios de diagnóstico que podrían, a su vez, mejorar la utilidad del sistema.

DC: 0 3 R

La elaboración, un segundo examen, un fomento de entrada

Los miembros del grupo de trabajo repasaron sistemáticamente los resultados del examen y repasaron toda la literatura relevante de los trastornos de la salud mental de la infancia y de la niñez temprana. Mientras que comenzamos a desarrollar criterios de diagnóstico en audioconferencias, prestamos la atención cercana a los criterios de diagnóstico de la investigación - sistema de clasificación preescolar de la edad (RDC-PA). A pesar de que el RDC es foco en los años posteriores a la infancia, donde sea posible, quisimos conectar con estos criterios, por dos razones: (1) consistencia - representaron los consensos de un grupo de trabajo anterior en los criterios que fueron ligados para evidenciar - y (2) especificidad descriptiva - los criterios reflejaron bastante detalle que la confiabilidad podría ser determinada significativamente.

En diciembre de 2003, terminamos una versión preliminar de la C.C.: O-3R, presentando aspectos importantes de él en la asociación del mundo del congreso infantil de la salud mental en Melbourne, Australia, en enero de 2004. Dirigido por la regeneración del grupo internacional de participantes en el congreso, circulamos un segundo bosquejo al 80% de los respondedores iniciales del examen que habían indicado su buena voluntad de repasar un bosquejote DC: 0-3R. En base de las respuestas a esta pregunta, recolectamos sugerencias específicas sobre la fraseología de criterios.

Durante la segunda mitad de 2004, el grupo de trabajo concentró en comentarios que buscaban individuos y grupos de investigadores clínicos que trabajaban en las áreas donde habíamos encontrado contrastes de pareceres substanciales entre clínicos e investigadores. Estas áreas incluyeron trastornos reguladores del proceso sensorial, desordenes de relaciones y de la comunicación, trastorno por estrés postraumático y el trastorno por deprivación/ maltrato. Las revisiones adicionales dieron lugar a una penúltima versión de la DC.: 0-3R, que fue enviado para la revisión final a un grupo de los clínicos infantiles de la salud mental de expertos para los comentarios de la revisión y del final.

Clasificación de diagnóstico de la salud mental y trastornos del desarrollo de la edición revisada de la infancia y de la niñez temprana (DC: 0-3R) es el resultado del proceso de 2 años que hemos descrito.

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CLASIFICACIÓN DIAGNÓSTICA DE SALUD MENTAL Y DESÓRDENES DEL DESARROLLO EN LA INFANCIA Y LA INFANCIA TEMPRANA EDICIÓN REVISADA

YOHANNA POBLETE TOLOZA

2009