Rev Sade Pblica 2009;43(4):721-25

Comentrios | Comments

Magda Duarte dos Anjos SchererI Denise PiresII Yves SchwartzIII

Trabalho coletivo: um desao para a gesto em sade

Collective work: a challenge for health management

RESUMO
Com base na teorizao da ergologia e do processo de trabalho, este ensaio objetiva contribuir para a reexo acerca do trabalho coletivo em sade, destacando sua especificidade e as dificuldades de construo e gesto de coletivos de trabalho. Aborda o trabalho como atividade humana que compreende, dialeticamente, a aplicao de um protocolo prescrito e uma perspectiva singular e histrica. O trabalho em sade envolve uma relao entre sujeitos que agem nas dramticas do uso de si e que fazem a gesto do seu prprio trabalho; inuenciado pela histria das prosses de sade e pelas determinaes macro-polticas. Conclui-se que essa complexidade do trabalho em sade precisa ser considerada no processo de gesto de equipes/ coletivos prossionais de modo a articular aes que possibilitem implementar um novo projeto de ateno sade na perspectiva da integralidade. DESCRITORES: Trabalho, organizao e administrao. Satisfao no Emprego. Equipe de Assistncia ao Paciente. Recursos Humanos em Sade. Servios de Sade, recursos humanos.

ABSTRACT
Based on ergology and work process theorization, the study aims to contribute to reections on health collective work, emphasizing its specicity and difculties in building and managing groups of workers. It deals with work as a human activity that dialectically comprises the application of a prescribed protocol and a unique and historical perspective. Health work involves a relationship among individuals who act in the drama of using themselves and manage their own work; it is inuenced by the history of health professions and macropolitical determinations. In conclusion, this health work complexity needs to be considered in the process of management of professional teams/groups of workers, in a way that actions can interact and enable the implementation of a new health care project in the perspective of comprehensiveness. DESCRIPTORS: Work, organization and administration. Job Satisfaction. Patient Care Team. Health Manpower. Health Services, manpower.

Ncleo de Estudos de Sade Pblica. Universidade de Braslia. Braslia, DF, Brasil Ps-Graduao em Enfermagem. Centro de Cincias da Sade. Universidade Federal de Santa Catarina. Florianpolis, SC, Brasil Departamento de Ergologia. Universit de Provence Aix-Marseille I. Frana

II

III

Correspondncia | Correspondence: Magda D. A. Scherer Ncleo de Estudos de Sade Pblica - NESP SCLN 406, Bloco A, 2 andar 70847-510 Braslia, DF, Brasil E-mail: magscherer@hotmail.com Recebido: 14/03/2008 Revisado: 12/08/2008 Aprovado: 17/12/2008

722

Trabalho coletivo: desao para gesto

Scherer MDA et al

INTRODUO As formas atuais de organizao e de gesto do trabalho continuam repousando, predominantemente, sobre princpios que sacricam a subjetividade em nome da rentabilidade e da competitividade. Se por um lado aumenta a produtividade, por outro desagrega coletivos e separa o trabalho do conjunto da vida, agravando as patologias decorrentes do trabalho.3 Reetir sobre as transformaes do trabalho tem implicaes polticas e ticas uma vez que as relaes e instrumentos utilizados na produo do conhecimento e dos produtos materiais e no materiais no esto separados das escolhas e julgamentos de valor.10 Mudanas no trabalho ocorreram ao longo da histria da humanidade sob forte determinao econmica. Contudo, apesar da fragmentao do processo e da separao entre concepo e execuo, agravados com o taylorismo e o fordismo, os grupos e indivduos sempre realizaram algum tipo de negociao e de gesto da relao entre contraintes (constrangimentos de dimenso subjetiva e objetiva) e valores.12 Assim, considerando-se de um lado, as contraintes institucionais e pessoais, e de outro a especicidade do trabalho em sade, no exerccio prossional, as aes so reconguradas permanentemente pelas escolhas cotidianas dos sujeitos. Portanto, para alcanar mudanas no modelo assistencial preciso considerar essas dimenses que ultrapassam o modelo tradicional prescrito de polticas. H necessidade da construo de um processo de co-responsabilizao entre prossionais, usurios e gestores na denio e realizao da ateno sade, em que se incluem a gesto e o controle social. Neste cenrio colocam-se como questes o signicado de trabalho coletivo e equipe de trabalho e como estes conceitos se aplicam gesto de coletivos de trabalho em sade. O presente artigo, construdo a partir da teorizao da ergologia e do processo de trabalho, discute trabalho coletivo em sade e caracteriza suas especicidades e diculdades de construo e gesto de coletivos de trabalho. TRABALHO COMO ATIVIDADE HUMANA: CONTRIBUIO DA ERGOLOGIA Considerando-se a heterogeneizao e complexicao do trabalho na sociedade atual, um caminho promissor compreend-lo como atividade humana. Ao analisar a atividade/ao de trabalho, percebe-se um entrecruzamento de normas antecedentes e tentativas de renormalizao na relao com o meio, no qual ocorre um debate permanente de valores, resultando em escolhas feitas por indivduos e grupos. No contexto do trabalho stricto sensu, ou seja, atividade remunerada na sociedade de mercado e de direito, as normas antecedentes so tudo que antecipa a atividade de trabalho. As renormalizaes resultam de mltiplas gestes de variabilidades impossveis de serem antecipadas, pois so feitas por seres e grupos sempre singulares e em situaes de trabalho, tambm, singulares.12 A gesto, na perspectiva da ergologia, um fenmeno universal que ultrapassa a dimenso macro-poltica e a prescrio de atividades e tarefas. Envolve escolhas, arbitragens, hierarquizao de atos e objetivos, alm de envolver valores que orientam a tomada de decises pelos trabalhadores no cotidiano. Ao discutir a complexidade epistemolgica da categoria trabalho, Daniellou estabelece uma analogia com o tear e arma que na sua atividade de trabalho, homens e mulheres tecem.2 A trama seria os processos tcnicos, as propriedades da matria, os instrumentos, os clientes, as polticas econmicas, as regras formais, o controle das pessoas, entre outros. A urdidura seria a prpria histria dos indivduos, o corpo que aprende e envelhece, o pertencimento a grupos sociais que fornecem valores, saberes, regras, projetos, angstias, entre outros. A trama seria o lado visvel do trabalho e a urdidura, o menos visvel ou invisvel.2 A dialtica do entrecruzamento entre o visvel e o invisvel, o global e o local, permeada por debates de normas e valores que geram situaes de trabalho relativamente previsveis e ao mesmo tempo novas e inditas, pois toda atividade humana integra uma dimenso de transformao.4 Para a realizao de um trabalho, existe sempre uma prescrio que consiste em objetivos denidos, regras e procedimentos relativos aos resultados esperados e a maneira de obt-los. A prescrio feita pela sociedade e pela instituio, mas tambm pelo prprio trabalhador e pelos colegas de trabalho, individualmente e em grupo. A prescrio no apenas o ocial, mas tambm o ocioso, a maneira como os trabalhadores se organizam para fazer ou no o que est prescrito. O trabalho real corresponde atividade realizada e tambm quilo que avaliado na incerteza, descartado com pesar ou sofrimento, por meio do debate de normas sempre presente. A atividade de trabalho sempre uma dramtica do uso de si.10 Nessa dialtica de uso de si, o trabalhador faz uso de si mesmo em funo do que os outros lhe demandam e do que ele prprio se demanda, e faz uso dos demais. Esse jogo expressa o coletivo de trabalho. O uso de si por si e pelos outros manifesta as dimenses de execuo e de subjetividade, o trabalhador parcialmente se d normas, se autolegisla e recria saberes, valores e novas normas, dicultando a gesto.10

Rev Sade Pblica 2009;43(4):721-25

723

Compreender que o essencial de todo trabalho pode estar na dialtica entre trama e urdidura contribui para reconsiderar os conceitos de inovao, rotina e resistncia mudana. As mudanas devem ser apropriadas pelos trabalhadores a partir do seu patrimnio de conhecimentos, de saberes prticos e de valores.12 problemtico estabelecer quais as competncias apropriadas para o trabalho, a exemplo da rea da sade, em que o objeto de grande complexidade e as situaes de trabalho so difceis de padronizar. Isso ocorre, em grande parte, porque o processo de cuidar envolve um encontro sempre singular entre sujeitos. TRABALHO COLETIVO No debate contemporneo sobre o trabalho, Schwartz11 considera que nenhuma atividade humana pode ser totalmente padronizada e controlada. Os coletivos de trabalho se transformam acompanhando as mudanas sociais, culturais, econmicas, tecnolgicas, entre outras, re-atualizando permanentemente o debate acerca do trabalho e da utilizao da fora coletiva. O coletivo prescrito se distingue do coletivo real. As micro-recomposies do coletivo em torno da equipe permitem orientar o processo de trabalho em funo de referncias e lgicas prprias atividade na qual as prescries so reapropriadas. Schwartz11 arma que a busca de eccia dos coletivos de trabalho nas organizaes constitui Entidades Coletivas Relativamente Pertinentes (ECRP). So entidades porque envolvem pessoas, mas as fronteiras do coletivo so invisveis e variam conforme o contedo e o ritmo da atividade de trabalho; as pessoas podem pertencer a servios diferentes e trabalhar juntas por compartilharem valores. So coletivas porque so vrios trabalhadores buscando a eccia e s vezes ecincia no seu trabalho. So pertinentes para compreender como o trabalho acontece. So relativas porque as fronteiras so variveis, se formam a partir dos atos de trabalho, em funo das pessoas, da necessidade de trabalharem juntas e da histria das organizaes.11 O conceito de ECRP contribui para a compreenso dos processos de cooperao existentes na realizao de uma atividade, que so diferentes a cada momento. pela anlise do micro da atividade que se pode identicar as trocas e as aes que tecem a rede relacional do trabalho coletivo. Existem aspectos observveis e outros invisveis nos coletivos de uma atividade de trabalho formalizada ou no. O conceito de equipe, compreendido na maioria das vezes como algo estvel, limitado para analisar o trabalho coletivo porque o coletivo se reconstitui conforme a necessidade do trabalho.5 A partir de uma representao da atividade, os indivduos cooperam ou se confrontam, avaliam o que possvel realizar e a composio nal ser sempre singular. Co-

nhecer o trabalho do outro condio necessria para que uma colaborao se desenvolva. A comunicao, a identicao da presena de diversas lgicas e a compreenso, pelos prossionais, das contraintes das outras prosses, podem contribuir para a resoluo das diculdades de colaborao. A gesto cotidiana de compromissos, implcitos ou explcitos, pode articular as diversas lgicas dos distintos atores. A construo do coletivo depende da presena de um mnimo de estabilidade e de certa permanncia na organizao, pois a conana e a cooperao se constroem com o tempo. A cooperao fruto da busca do trabalhador pela qualidade do trabalho como uma condio para ter prazer na atividade laboral, sade mental e construo da sua identidade singular. Toda organizao permeada por relaes de poder e a tica da responsabilidade e da solidariedade fundamental para orientar aes e construir coletivos.11 TRABALHO COLETIVO EM SADE E SUAS MLTIPLAS DIMENSES Os servios de sade atendem a necessidades complexas e variveis e no podem ser totalmente padronizados. Os prossionais precisam de autonomia para traduzir normas gerais a casos particulares, decidir como e qual servio prestar para atender s necessidades de sade.4 As organizaes de sade dependem do trabalho de prossionais da sade e de outros grupos de trabalhadores que no so prossionais de sade, resultando numa heterogeneidade que diculta a construo do esprito de equipe.9 um contexto de recursos limitados e necessidades sempre mltiplas, ilimitadas e variveis. O ambiente propcio a conitos entre atores com diversos interesses, nem sempre convergentes, o que demanda um processo de negociao permanente. Torna-se um grande desao gesto dos servios de sade considerar o conjunto de demandas e necessidades, numa tica que contemple os interesses da coletividade e as necessidades de usurios e dos diversos grupos de trabalhadores da sade. O trabalho em sade marcado pela histria das prosses que obtiveram uma denio de seu domnio de competncias e atos prprios que pesam sobre a diviso do trabalho e sobre a fronteira entre os grupos. A complexidade das formas de organizao do trabalho coletivo introduzidas pela produo capitalista e suas mudanas recentes, bem como o paradigma positivista e a hegemonia da biomedicina tm inuenciado o trabalho em sade. A fragmentao de atividades dentro de campos prossionais e a inuncia da gerncia cientca nos servios tm resultado em mudanas

724

Trabalho coletivo: desao para gesto

Scherer MDA et al

relacionadas ao controle sobre o processo de trabalho e a autonomia, caractersticos das prosses.9 H consenso na literatura em sade, em especial no debate brasileiro sobre o Sistema nico de Sade (SUS), de que necessrio revisar a hegemonia do mdico no trabalho em sade e caminhar no sentido de prticas interdisciplinares para ampliar a qualidade da ateno sade. O trabalho mdico e dos demais prossionais de sade deve ser concebido como parte de uma totalidade complexa e multideterminada. A centralidade do trabalho mdico tem sido apontada como um paradoxo, pois tem contribudo tanto para a manuteno de um modelo assistencial descompromissado com o usurio e centrado no procedimento como para construir novas formas de agir em sade.6 No caso brasileiro, mudanas recentes sinalizam possibilidades de prticas mais colaborativas e com impacto positivo no resultado assistencial: a criao do SUS e o investimento na Sade da Famlia como estratgia reestruturante do modelo assistencial; os estmulos s mudanas na formao, advindos dos Ministrios da Sade e da Educao; as experincias de formao de equipes com atuao interdisciplinar nas quais se verica certa diluio do corporativismo mdico e maior valorizao das prticas dos diversos prossionais de sade. O trabalho em sade acontece majoritariamente na modalidade de trabalho coletivo multiprossional e em cooperao, mas geralmente por meio de aes fragmentadas, em que cada rea tcnica se responsabiliza por uma parte da atividade.9 O trabalho da equipe multiprossional de sade um trabalho coletivo marcado por uma relao recproca entre as mltiplas intervenes tcnicas e pela interao dos diferentes prossionais.8 Contudo, a multiprossionalidade no tem garantido respostas adequadas complexidade das demandas assistenciais.13 Essa equipe prescrita um elemento importante, mas sua denio insuciente para compreender as trocas entre as pessoas para a realizao da atividade e para torn-la mais ecaz.11 A atividade de trabalho de uma equipe se integra permanentemente com outros servios e outras equipes. Existe uma rede relacional mais ou menos informal que se constri no trabalho coletivo.5 No trabalho em sade, pela sua natureza, as atividades so singularizadas permanentemente, sobretudo nas aes de assistncia direta ao usurio, dicultando a aplicao de prescries, o que favorece a organizao das ECRP, que se traduzem por todos os gestos, iniciativas e relaes que acontecem sem que haja formalizao no organograma e que vo permitir que as tcnicas e os procedimentos tenham eccia.11

No desenvolvimento da atividade de trabalho, o prossional procura aqueles com quem possa compartilhar valores e escolhas, que possa conar e que iro contribuir para atender uma determinada necessidade de sade, buscando a eccia. Um processo de trabalho baseado nos princpios da integralidade, intersetorialidade e interdisciplinaridade amplia as interfaces a gerir e coloca novos desaos no plano das competncias. Nesse sentido, os conceitos de Campo (saberes comuns a diversas prosses) e Ncleo (saberes de responsabilidade especca de cada prosso), sugeridos por Campos,1 so teis para articular a necessidade de polivalncia e de especializao, e para lidar com a autonomia e denio de responsabilidades. A gerncia um elemento importante que pode possibilitar que a polivalncia, a ajuda-mtua e as trocas no sejam condenadas semi-clandestinidade, mas patrocinadas por organogramas e gerenciamento sensveis s exigncias de exibilidade e de renormalizao contnuas.11 A sade atividade de grande complexidade que envolve questes relacionadas vida e morte e que tem como objeto de interveno a sade e a doena no seu mbito social.7 Essa realidade gera a necessidade de vrios conhecimentos e prticas para lidar com sujeitos que tm histria de vida singular, que tm emoes e interesses, que participam de grupos e tm insero social que lhes d possibilidades distintas de adoecer e de ter acesso a tratamento.9 De certa maneira, sempre h algo de desconhecido no trabalho em sade, na prescrio do cuidado. Cada projeto vai provocar cooperao e conitos entre os prossionais, na denio dos problemas prioritrios, bem como dos recursos e meios para resolv-los. Os saberes adquiridos ao longo do processo de formao so necessrios para atuar nesse cenrio, mas insucientes. O contexto organizacional e prossional coloca a seguinte questo: como avanar no sentido de um projeto que exige exibilidade, humildade e construo de campos de conhecimento? O trabalho em sade permeado todo o tempo por prticas multi, pluri e interdisciplinares, conforme os problemas que se colocam, as demandas surgidas e a necessidade de resoluo. O tipo da prtica depende da complexidade do problema ou da demanda? Problemas simples no demandam intervenes interdisciplinares? H urgncia de eccia e de ecincia, e para tanto o prossional ou a equipe, dependendo da situao ser um ou outro, ir procurar recursos de outras especialidades ou no. Mas essa eccia e ecincia sero julgadas por ele prprio, pelos seus colegas de trabalho e pelo usurio.

Rev Sade Pblica 2009;43(4):721-25

725

CONSIDERAES FINAIS A teorizao sobre processo de trabalho e ergologia conclui que conhecer o trabalho requer conhecer os sujeitos e o contexto do trabalho. A organizao do trabalho, quando especica os postos, as competncias, as qualicaes e as relaes entre as pessoas produz implicitamente um modelo sobre o que os sujeitos apreendem e pensam sobre si mesmos. Quando a organizao diz ao trabalhador que deve se ater ao prescrito, ela interdita formas de conhecimento que poderiam problematizar a questo do trabalho como lugar e momento de produo de eccia. A ergologia no negligencia as determinaes e constrangimentos macro polticos e econmicos, mas acrescenta que, no exerccio das atividades cotidianas os trabalhadores fazem a gesto de si mesmos e de sua relao com os outros participantes de coletivos de trabalho. Levam em considerao as normas prescritas e tecem, entre a trama e a urdidura, permanentes renormalizaes.

Apesar dos limites internos e externos realizao do trabalho, o trabalhador, nas instituies de sade, no coletivo e na prtica cotidiana que desenvolve e sustenta um projeto de ao. E no caso da sade, o objeto de trabalho um outro sujeito concreto que inuencia, numa relao dialtica, o processo de trabalho dos prossionais. As principais diculdades de gesto do trabalho coletivo em sade dizem respeito: relao entre sujeitos individuais e coletivos; histria das prosses de sade e o seu exerccio no cenrio do trabalho coletivo institucionalizado e complexidade do jogo poltico e econmico que delimita o cenrio das situaes de trabalho. Os trabalhadores de sade so sujeitos de processos de trabalho que os aproximam e os afastam da crena de que possvel um novo projeto de ateno sade que tenha como referncia a integralidade da ateno. E para um novo projeto, preciso tornar-se um agente de mudanas.

REFERNCIAS
1. Campos GWS. Sade pblica e sade coletiva: campo e ncleo de saberes e prticas. Cienc Saude Coletiva. 2000;5(2):219-30. DOI: 10.1590/S141381232000000200002 2. Daniellou F. A ergonomia em busca de seus princpios - debates epistemolgicos. Trad.de MIS Betiol. So Paulo: Edgard Blcher; 2004. 3. Dejours C. Intelligence pratique et sagesse pratique: deux dimensions mconnues du travail rel. Educ Perm. 1993;116(3):47-70. 4. Dussault G. A Gesto dos servios pblicos de sade: caractersticas e exigncias. Rev Adm Publica. 1992;26(2):8-19. 5. Efros D. Travailler en equipe, de quelle quipe et de quel travail parle-t-on? Soins Rev Ref Inrm. 2004;(49):26-9. 6. Merhy EE. Sade: a cartograa do trabalho vivo. So Paulo: Hucitec; 2002. (Sade em Debate, 145). 7. Peduzzi M, Palma JJL. A equipe de Sade. In: Schraiber LB, Nemes MIB, Mendes-Gonalves RB, organizadores. Sade do adulto, programas e aes na unidade bsica. So Paulo: Hucitec; 2000. p.234-50. 8. Peduzzi M. Equipe multiprossional de sade: conceito e tipologia. Rev Saude Publica. 2001;35(1):103-9. DOI: 10.1590/S003489102001000100016 9. Pires D. Reestruturao produtiva e trabalho em sade. 2,ed. So Paulo: Annablume; 2008. 10. Schwartz Y. Reconnaissances du travail: pour une approche ergologique. Paris: PUF; 1998. 11. Schwartz Y. Le paradigme ergologique ou un mtier de philosophe. Toulouse: Octares editions; 2000. 12. Schwartz Y. La conceptualisation du travail, le visible et linvisible: Lomme et la socit. Rev Int Sci Soc. 2004;2(152):47-77. 13. Silva NEK, Oliveira LA, Figueiredo WS, Landroni MAS, Waldman CCS, Ayres JRCM. Limites do trabalho multiprossional: estudo de caso dos centros de referncia para DST/Aids. Rev Saude Publica. 2002;36(4 Supl):108-16. DOI: 10.1590/S003489102002000500015

Artigo baseado em tese de doutorado de Scherer MDA, apresentada Universidade Federal de Santa Catarina em 2006.