AS POLTICAS DE SADE NO BRASIL: RECONSTRUO HISTRICA E PERSPECTIVAS ATUAIS

Maria Rita Bertolozzi* Rosngela Maria Greco*

B E R T O L O Z Z I , M a r i a R i t a ; G R E C O , R. M. A s p o l t i c a s d e s a d e n o Brasil: r e c o n s t r u o h i s t r i c a e p e r s p e c t i v a s a t u a i s . R e v . E s c . E n f . U S P , v . 3 0 , n . 3 , p . 3 8 0 - 9 8 , d e z . 1996

A partir de reviso bibliogrfica, as autoras discorrem sobre a questo das polticas pblicas de sade no Brasil, procedendo a uma re-leitura do processo. Apontam para a importncia da discusso sobre a questo nos cursos de graduao em Enfermagem. UNITERMOS: Polticas de sade. Histria da sade no Brasil.

1 - A Ttulo de Introduo
O p r e s e n t e artigo busca responder s necessidades que e m a n a m do cotidiano do ensino da temtica sobre as polticas de sade no Brasil, tendo por finalidade subsidiar o desenvolvimento do processo ensino-aprendizagem de alunos do curso de Enfermagem. Com isto se pretende que os estudantes tenham elementos p a r a compreender as articulaes entre os processos econmicos, polticos e as prticas de sade no pas, a partir do conhecimento das razes histricas das polticas de sade que foram sendo implantadas ao longo da constituio do Estado brasileiro. fundamental ressaltar a importncia desta temtica para a Enfermagem, u m a vez que, enquanto prtica social, tem como finalidade o monitoramente dos perfis epidemiolgicos com vistas sua transformao (QUEIROZ; SALUM, 1994 a, b, c). Assim, entende-se que a interveno em enfermagem deve se dar, segundo QUEIROZ; EGRY (1988), nas 3 dimenses da realidade: a estrutural, que corresponde ao aparato jurdico-poltico e ideolgico, alm da infra-estrutura econmica; a particular - que se refere aos processas relativos aos grupos sociais; a singular, que se relaciona expresso bio-psquica no corpo individual e social. Desta forma, para que a enfermagem responda sua finalidade no campo da s a d e coletiva, h que se ter como pano de fundo a articulao entre
E n f e r m e i r a . P r o f e s s o r A s s i s t e n t e do D e p a r t a m e n t o de E n f e r m a g e m e m S a d e Coletiva da E s c o l a d e E n f e r m a g e m da U n i v e r s i d a d e de S o Paulo.

as trs dimenses anteriormente apontadas. Nesse sentido, a compreenso da forma como se estruturam as polticas sociais e, entre elas as polticas de sade, fundamental p a r a que ocorram as intervenes. Alm das questes anteriormente colocadas, a razo que nos leva a discorrer sobre a questo das polticas de sade no Brasil, j t r a t a d a sob as mais diversas formas pelos mais diferentes autores, se deve a uma necessidade de proceder a uma re-leitura do processo e recoloc-lo, luz dos mais recentes fatos advindos do processo de Reforma Sanitria e dos desdobramentos do projeto poltico neoliberal sobre o setor sade. Para tanto, a aproximao ao objeto - histria das polticas de sade - foi feita a partir de uma anlise reflexiva da produo terica existente no campo, sem a pretenso de tornar o presente estudo como acabado. Nesse sentido, so princpios que norteiam esta reflexo: - a transiteriedade, ou seja, a noo de que nada eterno; - a compreenso de que todo fenmeno (econmico ou social) produto das aes h u m a n a s ; - a concepo da realidade social como u m a estrutura orgnica - assim, nenhum aspecto ou dimenso pode ser deixada de lado sem que se reporte totalidade (EGRY, 1994). Para a compreenso da estruturao das polticas de sade resgatamos a diviso didtica utilizada por ROSSI (1980), que distingue os perodos da histria em: colonial, primeira Repblica at a Revoluo de 30 e o populismo de 45 a 60. Foram ainda includos captulas referentes aos perodos relativos aos anos 60 at o fim da Ditadura Militar; e da Nova Repblica at a atualidade.

2 - O Perodo Colonial
Nesse perodo, o Brasil se encontrava margem do capitalismo mundial, submetendo-se econmica e politicamente metrpole Portugal, sendo que a explorao econmica se dava atravs de ciclos - do pau-brasil, da cana de acar, da minerao, do caf. O ciclo do pau-brasil no chegou a determinar uma estruturao de classes na sociedade brasileira, pois se caracterizou basicamente pela extrao vegetal. J o ciclo da cana de acar, se distinguiu pela presena de grandes propriedades escravistas, que exigiam grandes aplicaes iniciais de capital, com enorme concentrao de renda nas mos dos senhores, donos das propriedades, ao lado da explorao da mo de obra de trabalhadores trazidos da frica. Esse ciclo determinou a formatao da sociedade constituda pelos plos - senhor e escravo (ROSSI, 1980). Em r e l a o ao ciclo da m i n e r a o , e s t e p r o p o r c i o n o u u m m a i o r desenvolvimento comercial e urbano com grande crescimento demogrfico e u m a menor concentrao de renda nas mos dos senhores, a p a r t i r da emergncia de estratos sociais que configuraram os primeiros contornos da sociedade de classes (ROSSI, 1980).

O ciclo do caf dinamizou o mercado interno com o incio das diferentes modalidades do t r a b a l h o assalariado. Esse fenmeno foi representado pela ocupao efetiva do solo, o que exigiu uma infra-estrutura que necessitava de financiamento, o qual foi concretizado no exterior. O caf era produzido com o objetivo de ser exportado, assim como os produtos que foram os protagonistas dos ciclos anteriores. A explorao se fazia pela burguesia local que, no perodo da Repblica, passou a assumir o controle do desenvolvimento social e acabou por re- e s t r u t u r a r a formao da sociedade capitalista brasileira. Dado que inexistia um sistema de sade formalmente estruturado, as aes eram de carter focai, sendo que grande p a r t e da populao utilizava-se da medicina de "folk", e n q u a n t o que os senhores do caf t i n h a m acesso aos profissionais legais da medicina, que eram trazidos de Portugal. Nessa poca foi constituda a Academia Real de Medicina Social, na Bahia, que tinha como objetivos: a proteo da sade da populao segundo os modelos europeus e a defesa da cincia, o que contribuiu para a construo da hegemonia da prtica mdica no Brasil. Nesse momento, a S a d e Pblica no Brasil passou a ser calcada em intervenes engendradas na corrente de pensamento do Sanitarismo, que se operacionalizava no mbito u r b a n o das cidades, com a comercializao e transporte de alimentos e cobertura dos portos martimos (ROSEN, 1994). Essas medidas eram promovidas pontualmente sob a forma de campanhas, as quais eram abandonadas assim que se conseguiam controlar os surtos presentes na poca.

3 - A primeira Repblica at a Revoluo de 30

Esse perodo foi marcado pela hegemonia do caf com predominncia de grupos oligrquicos regionais. Em 1888, com a Abolio da Escravatura e com a conseqente crise da mo de obra escrava, intensificaram-se as correntes imigratrias provenientes, principalmente, da Itlia, Espanha e Portugal (ROSSI, 1980). Com a vinda de incontvel nmero de pessoas, as condies sanitrias p a r a a sua recepo e permanncia no Brasil tornaram-se cada vez mais difceis. Esse fato, aliado falta de polticas sociais e de sade pertinentes, acabou por resultar na ecloso de epidemias de febre amarela e peste bubnica, dentre outras. Com a Proclamao da Repblica elaborou-se a Constituio que assinalava a preponderncia dos grandes Estados nas decises nacionais.Assim, o poder centralizou-se nos Estados produtores de caf da regio centro-sul, instalandose a poltica do "caf com leite". Essa Constituio incorporou a sade como uma r e a de m b i t o e s t a t a l estabelecendo s u a e s t r u t u r a e locais de a t u a o (IYDA, 1994).

No governo de Rodrigues Alves desencadearam-se aes que tiveram como vertente a chamada "Higienizao". Atravs da figura de Osvaldo Cruz, a questo sanitria passou a ser tomada como uma questo poltica. Como exemplo, podese verificar a lei sobre a vacinao e re-vacinao contra a varola, no ano de 1904, processo que gerou uma srie de revoltas no mago da populao civil contra o sentido militar imputado campanha (IYDA, 1994). Com a criao do Departamento Nacional de Sade Pblica que visava a extenso dos servios de saneamento urbano e rural, alm da higiene industrial e materno-infantil, a Sade Pblica passou a ser tomada como questo social. Datam dessa poca os primeiros encontras de sanitaristas que bradavam por solues mais eficazes no que tocava s questes de sade. Esse movimento sanitrio difundiu a necessidade da "educao sanitria" como u m a estratgia para a promoo da sade e o contedo dos discursos era permeado por u m a intensa fermentao de ordem liberal (BRAGA; PAULA, 1987). Na ocasio, os trabalhadores mais articulados politicamente lutavam pela organizao das Caixas de Aposentadorias e Penses (CAPs), que se constituram em embrio do Seguro Social, correspondendo ao primeiro perodo da histria da Previdncia brasileira. As CAPs foram regulamentadas atravs da Lei Eli Chaves (BUSS, 1995) e concediam benefcios pecunirios, nas modalidades de aposentadorias e penses, bem como na prestao de servios do tipo de consultas mdicas e fornecimento de medicamentas. Para tanto, foi criado um fundo constitudo pelo recolhimento compulsrio do empregado: 3% do salrio; do empregador: 1% da renda bruta das empresas e da Unio: 1,5% das tarifas dos servios prestados pelas empresas (CORDEIRO. 1981). A rpida expanso das CAPs fez com que ocorressem modificaes, principalmente aquelas relacionadas s fontes de financiamento. Cabe ressaltar que desde o incio, o sistema previdencirio no foi baseado no conceito do direito previdncia social, inerente cidadania, mas considerado um direito contratual, baseado em contribuies ao longo do tempo (POSSAS, 1981). Com a crise do padro exportador capitalista e o conseqente a u m e n t o da dvida externa acirraram-se os confrontos entre os republicanos e os liberais. Esse fenmeno, aliado crise m u n d i a l do caf de 1929, afetou de forma contundente a economia brasileira, criando condies propcias para a Revoluo de 1930. Nela, fraes de oligarquias, o tenentismo e as classes mdias urbanas, modificaram a estrutura de poder, diminuindo o poder oligrquico e aumentando opoder dos estratos sociais pertencentes burguesia. O xodo rural, decorrente da bancarrota do caf, impulsionou o processo de industrializao e urbanizao. D e s t a m a n e i r a , os s u r t o s e p i d m i c o s , q u e j se f a z i a m p r e s e n t e s , s e intensificaram, devido piora das condies de vida, decorrentes principalmente, do excesso populacional e da falta de infra-estrutura sanitria (ROSSI, 1980). O Estado Novo, marcadamente populista, absorveu as movimentos dos grupos e respondeu s suas reivindicaes atravs da criao do Ministrio do Trabalho e dos Institutos de Trabalhadores. Com isso, o Estado respondia s

presses concentrando o poder decisrio e concedendo medidas distensivas como as aposentadorias e penses. Nesse perodo delineou-se uma poltica nacional de sade atravs da criao de e s t r u t u r a s como o Ministrio da Educao e Sade. Vale dizer que o carter dessa poltica continuou sendo restrito, pois limitava-se apenas cobertura de certos segmentos de trabalhadores. No que toca aos programas de Sade Pblica, eles voltavam-se para a criao de condies s a n i t r i a s mnimas que favoreciam a infra-estrutura necessria p a r a suportar o contingente migratrio. No entanto, permaneciam via de regra, limitados pela opo poltica de gastos do Estado e pelo dispendioso modelo sanitarista adotado (campanhista). A grande acelerao do ritmo industrial com a expanso de investimentos que se seguiu, fez com que o Estado respondesse s reivindicaes da classe trabalhadora, atravs do estabelecimento do salrio mnimo, que se limitava aos gastos p a r a a sobrevivncia. Isso, ao lado da intensa inflao da poca, acentuou a piora das condies de vida, fenmeno que se refletiu nas demandas por sade e assistncia mdica. Os Institutos de Assistncia Previdenciria (IAPs) que, a princpio, no se dispunham a fornecer esse tipo de cobertura, comearam a diferenciar-se em suas estruturas, prestando servios no mbito da assistncia mdica. O crescimento das desigualdades sociais entre as diversas categorias de trabalhadores, no que diz respeito legislao, recursos financeiros e condies de trabalho, refletia o perfil da estratificao social que caracterizava a sociedade. A acelerao do crescimento i n d u s t r i a l a u m e n t a v a a preocupao com a manuteno da fora de trabalho em condies de produo, bem como na sua reintegrao rpida ao processo de produo. Para responder a essas demandas, vrias instituies de t r a b a l h o p a s s a r a m a criar servios de a t e n d i m e n t o ambulatorial, de carter teraputico e, alguns, em nvel de reabilitao (IYDA, 1994). Necessrio se faz dizer que, paralelamente, desenvolvia-se a indstria de frmacos, fato que, em consonncia ao objetivo da reintegrao da fora de trabalho produo, leva a pensar que isso se constituiu em mais um poderoso libi p a r a a progresso da ateno de carter curativo, em detrimento das aes de preveno.

4 - O Populismo de 45 a 60
crise econmica e poltica, agravada com o final da Segunda Grande Guerra e com a queda de Getlio Vargas se seguiu um perodo de liberalizao do regime poltico. Esse perodo se caracterizou pelo aumento dos salrios, pela reativao da legislao trabalhista, pela reforma partidria e as negociaes p a r a a instalao de novo pacto social.

No e n t a n t o , com o p r e s i d e n t e G e n e r a l E u r i c o D u t r a ocorreu nova interveno nos sindicatos e partidos, alm da declarao da ilegalidade do Partido Comunista Brasileiro e concomitante unio das partidos de centro. No que toca poltica externa, nesse momento, se consolidava u m a forte aliana com os Estados Unidos da Amrica. Com o plano SALTE (Sade, Alimentao, Transporte e Energia), D u t r a apresentava a questo da sade como uma de suas prioridades, mas a S a d e Pblica, a i n d a que elevada condio de "questo social", n u n c a esteve verdadeiramente entre as opes prioritrias da poltica de gastos do governo (ALENCAR et al, 1985). Na ausncia de novas lideranas polticas e com a diviso dos partidos, Getlio Vargas acabou por vencer as eleies com ampla margem de votos. A populao das camadas sociais mdias e baixas da zona urbana, nessa poca, no agia em funo dos i n t e r e s s e s de classe, m a s como g r a n d e m a s s a indiferenciada. Isso resultou em extrema pulverizao do comportamento poltico dos trabalhadores os quais, na ausncia de canais como associaes, partidos ou outras organizaes, tenderam a estabelecer uma relao carismtica em relao aos grupos superiores. Foi nesse clima de barganhas e de presses que a assistncia mdica se estendeu a todos os Institutos de Aposentadoria e Penses (IAPs), antigas Caixas de Aposentadorias e Penses, que buscavam a uniformizao dos direitos e procedimentos. Isto foi garantido atravs da realizao do I Congresso Nacional de Previdncia Social que abriu espao p a r a a posterior aprovao da estatizao do seguro contra acidentes de trabalho. No entanto, essa uniformizao, apesar de conciliar duas tendncias: aquela que atendia aas trabalhadores prejudicados pela diferenciao dos regimes previdencirias e, aquela que respondia aos interesses polticos dos IAPs, foi revogada pelo Presidente Caf Filho. Nessa poca foi criado o Ministrio da Sade, com u m a estrutura de carter e x t r e m a m e n t e frgil, cabendo-lhe a menor frao do oramento do antigo Ministrio da Educao e Sade, ou seja, um tero do imposto sobre a Educao e Sade. No plano econmico, tinha incio a segunda etapa do processo de industrializao, com a produo de bens de capital, mquinas e equipamentos que requeriam vultosos investimentos. No plano poltico, ocorria u m acirrado embate e n t r e os "Nacionalistas" que combatiam o capital e s t r a n g e i r o e os "Desenvolvimentistas" que defendiam a expanso industrial, mesmo que com capital estrangeiro. Com a coligao Nacional-Desenvolvimentista do Presidente Juscelino Kubitscheck, a economia abriu-se ao capital estrangeiro e iniciou-se grande presso por parte dos empresrios no que toca eficincia das indstrias. No campo da sade, o Congresso de Haspitais, ocorrido nessa poca, respondeu a essas d e m a n d a s , i n s t i t u i n d o os servios mdicos prprios das e m p r e s a s . Encontrava-se a uma nova configurao da prestao privada de servios de sade, atravs da emergncia da medicina de grupo, que se constituiu em um

dos lastros p a r a a implementao das polticas neoliberais no mbito do setor sade na atualidade (BRAGA; PAULA, 1987). O final do governo de Juscelino evidenciava um intenso crescimento da inflao, do movimento sindicalista e do movimento estudantil. P a r a substituir Juscelino, foi eleito J n i o da Silva Quadros, que buscava crdito internacional p a r a superar a crise interna, alm de colocar-se em uma posio "neutra" frente poltica mundial no que tocava s questes entre os pases capitalistas e socialistas.

5 - De 1960 at a o fim da Ditadura Militar

Aps sete meses de governo, J n i o renunciou e assumiu o vice-presidente Joo Belchior Marques Goulart - Jango, que sofreu grandes presses p a r a no tomar posse, u m a vez que suas ligaes com os esquerdistas semeavam a desconfiana dos setores conservadores. No que se refere ao setor sade, em 1963, foi realizada a III Conferncia Nacional de Sade, instituda por lei j em 1937, com o objetivo de oferecer orientaes sobre as polticas de sade. Essa Conferncia definiu como ideologia da sade, a do desenvolvimento econmico, baseada que estava na racionalidade do planejamento, n a produtividade e na distribuio de riquezas. Estes ltimos eram princpios tidos como "fontes de sade" (ROSSI, 1980). Foi nessa poca que se registrou a maior participao do Ministrio da S a d e no oramento global da unio, apesar das grandes tendncias sua diminuio. Joo Goulart promoveu importantes reformas de base administrativa, alm da proposio de reforma a g r r i a radical, estatizao do a b a s t e c i m e n t o , nacionalizao dos monoplios estrangeiros, bem como controle direto sobre o sistema de livre iniciativa e propriedade privada capitalista. Mas, com o golpe de 64, o poder foi assumido pelas Foras Armadas. Editouse o Ato Institucional-1, que suspendeu as garantias constitucionais, permitindo a cassao de mandatos e suspendendo direitos polticos. Alm disso, foram extintas todas as organizaes que exigiam reformas de base, como o Comando Geral dos Trabalhadores e as Ligas Camponesas (ALENCAR et al, 1985). Foi nesse contexto que emergiu o movimento sanitrio no interior das universidades, como decorrncia da excluso da participao dos trabalhadores e tcnicos no processo decisrio das polticas de sade, as quais eram tomadas pelos governos autoritrios em seu prprio benefcio. Assim, a Universidade passou a ser o espao onde era possvel a contestao s prticas do regime de ento (ROCHA, 1988; TEIXEIRA, 1989). O momento era favorvel definio de um desenvolvimento restaurador da economia baseado na livre empresa e no saneamento das greves. O General

Castelo Branco, que foi escolhido como presidente, assumiu com um projeto que fortalecia o Executivo e a segurana do Estado, criando o Servio Nacional de Informaes. A poltica econmica adotada levou ao aumento da produtividade. Assim, a jornada de trabalho foi ampliada de oito para, aproximadamente, treze horas dirias. A isso se somou a baixa do poder aquisitivo do salrio mnimo, seguida de uma elevada concentrao de renda para uma parcela da populao (ROSSI, 1980). Dentro desse contexto poltico centralizador e i m p o r t a d o do modelo econmico n o r t e - a m e r i c a n o , colocou-se em p r t i c a a m e t o d o l o g i a do Planejamento, que se^ipresentava como um meio de intervir nos setores sociais, atravs do estabelecimento de aes virtualmente tcnicas, paralelamente ao controle do conflito de classes. Na sade, as polticas de Planejamento reforaram a privatizao dos servios mdicos, atravs da compra de servios pela Previdncia, sob a forma de u n i d a d e s de servio. As p a l a v r a s de ordem e r a m a p r o d u t i v i d a d e , o crescimento, a desburoeratizao e a descentralizao da execuo de atividades (BRAGA; PAULA, 1987). necessrio levantar um outro ponto importante, ou seja, que a primeira medida do Ministrio do Trabalho em 1964, foi a interveno nos Institutos de Aposentadorias e Penses, suspendendo a participao dos representantes dos empregados e empregadores no desenvolvimento dos programas de sade. As conseqncias dessa medida se fizeram sentir, em 1967, com a criao do Instituto Nacional da Previdncia Social (INPS), o qual unificou todos os Institutos, concentrando recursos financeiros e ampliando a compra de servios da rede privada. importante notar que o Golpe de 64, ao ser analisado do ponto de vista estritamente econmico, no representou n e n h u m a mudana radical no quadro j instalado, apenas aprimorou e consolidou o modelo implantado desde 1955. Dentro desse cenrio, os interesses estavam centrados no favorecimento da grande empresa atravs do arrocho salarial. Como justificativa legitimadora para tal, se advogava o combate inflao e iniciou-se o longo perodo chamado de "milagre econmico". Uma das caractersticas desse perodo foi a extrema concentrao de renda, explicada parcialmente pelo crescimento das indstrias de bens de consumo durveis, em detrimento daquelas de bens de consumo no durveis, que ficou e s t a g n a d a . O u t r a caracterstica foi a e x p a n s o do s i s t e m a de c r d i t o ao consumidor com a participao da classe mdia no mercado dos bens durveis. Dois outros elementos importantes foram a a b e r t u r a externa da economia, atravs do comrcio e o macio investimento estrangeiro no pas, alm do papel das empresas estatais na indstria pesada, que passou a garantir a acumulao de capital atravs da modernizao e da dinamizao das empresas, como a PETROBRS e a ELETROBRS.

Nesse perodo, o Produto Interno Bruto (PIB) cresceu 10% ao ano e cerca de 5% da populao de maior renda, teve sua participao aumentada em mais de 10%, enquanto que, os 80% mais pobres, tiveram sua renda diminuda em mais de 10% (ALENCAR et al, 1985). Foi nesse momento que o INPS passou a ter o terceiro oramento da nao, o c u p a n d o o e s p a o p r i m o r d i a l da p r e s t a o da a s s i s t n c i a m d i c a . Paradoxalmente a esse quadro, houve no INPS, um dficit oramentrio por conta das inmeras fraudes que ocorreram n a compra de servios privados de assistncia sade mascarando, de fato, o volume de unidades de servio. Ainda nesse momento, ocorreu a expanso da cobertura da assistncia mdica aos trabalhadores rurais, empregados domsticos, autnomos e para os casos de acidentes de trabalho. No final de 1973, o modelo econmico e poltico comeou a mostrar sinais de falncia em decorrncia das i n m e r a s contradies i n t e r n a s que eram inerentes sua prpria lgica. Alm disso, a queda das elevadas taxas de crescimento econmico, r e t i r a v a do regime poltico o precrio "status" de legitimidade popular que buscava mobilizar. No que se refere sade, em 1974, foi criado o Ministrio da Previdncia e Assistncia Social, centralizando e reforando ainda mais a dominncia do modelo clnico assistencial e curativista. Na verdade, justificou-se essa medida pela importncia poltica e financeira que o antigo INPS tinha no cenrio da poca. Ao mesmo tempofoi criado, pela Lei n 6168 de 09.12.74, o Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS), que representou importante estratgia de ao do Estado na rea social, ao apoiar financeiramente o desenvolvimento de p r o g r a m a s e projetos de i n t e r e s s e do setor pblico nas reas de s a d e e saneamento, educao, trabalho, previdncia e assistncia social, alm de projetos de carter social para pessoas fsicas junto ao setor privado (BRAGA; PAULA, 1987). Os recursos do FAS eram orientados p a r a a lgica da lucratividade, ao criar e/ou fortalecer, atravs do Estado e, por meio de recursos pblicos, uma burguesia empresarial nacional. O grau de distores na utilizao desse Fundo foi patente, na medida em que, destinado a financiar projetos prioritariamente de interesse coletivo, foi sistematicamente utilizado com a finalidade de expandir o setor privado (OLIVEIRA; TEIXEIRA, 1985). Em 1975, como r e s u l t a d o da V Conferncia Nacional de S a d e , foi regulamentada a Lei 6.229 de 17 de julho, que criou o Sistema Nacional de Sade, o qual legitimava e institucionalizava a pluralidade institucional no setor. Atravs dessa Lei foram definidas as responsabilidades das vrias instituies, cabendo Previdncia Social, a assistncia individual e curativa, enquanto que, os cuidados preventivos e de alcance coletivo ficaram sob a responsabilidade do Ministrio da S a d e e das Secretarias Estaduais e Municipais de Sade.

A p a r t i r do Governo Geisel. com os sintomas de fim do perodo de crescimento e com a queda real do PIB. tratou-se da reconverso do modelo econmico e da promoo de rearticulaes necessrias com a finalidade de preparar os mecanismos para um novo p a t a m a r de acumulao. O perodo marcou o fim do "milagre econmico" cujas efeitos se faziam sentir no setor sade atravs da crise no padro de prestao de servios da rede pblica e da previdncia social, alem do privilgio dos produtores privados nos servios de sade. O q u a d r o epidemiolgico que passou a e v i d e n c i a r - s e m o s t r a v a a coexistncia de doenas infecto-contagiosas e doenas crnico-degenerativas. Alm disso, enfermidades como doena de Chagas, esquistossomose e malria, dentre outras, que incidiam preponderantemente na zona rural, p a s s a r a m a assolar tambm as cidades (BRAGA. PAULA. 1987). Em decorrncia-csso, aumentou-se a demanda por consultas mdicas ambulatoriais e foram propostos programas que tiveram um impacto poltico importante, como foi o caso do Programa Nacional de Alimentao e Nutrio (PRONAM) e Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento (PIASS). Tratavam-se de programas voltados, na teoria, para a atuo preventiva, na tentativa de buscar eliminar as condies causadoras das enfermidades. O PRONAM estava sendo lanado numa segunda tentativa e, desta vez, no mais centrava suas aes sobre a industrializao de alimentos, mas sim tinha em vista a compra de insumos e o estmulo oferta de alimentos bsicos. J o PIASS p r o p u n h a - s e a i m p l e m e n t a r e o p e r a r u m a e s t r u t u r a bsica de s a d e e saneamento. Em 1977, efetivou-se mais um movimento burocrtico administrativo, na tentativa de promover a reordenao do sistema de sade, com a criao do Sistema Nacional de Previdncia e Assistncia Social (SINPAS), que congregava diversas entidades previdencirias, como o Instituto de Administrao Financeira (IAPAS), que gerenciaria o Fundo de Previdncia de Assistncia Social, o INPS - a quem competiria a concesso de benefcios o outras prestaes em dinheiro, alm de programas assistenciais -. o INAMPS - que se responsabilizaria pela prestao de assistncia mdica individual aos trabalhadores urbanos e rurais , alm da Fundao Legio Brasileira de Assistncia - voltada p a r a a prestao de assistncia social populao carente, da Central de Medicamentos (CEME) e da Fundao Nacional do Bem Estar do Menor, dentre outras. Esse movimento justificava-se pela racionalizao e reorganizao da sade. Mas, a sua implantao repercutiu de forma totalmente diferente das proposies, isto , acabou por fragmentar os poderes e dividiu p a r a diversos organismos as diferentes tarefas da Previdncia. No final do Governo Geisel era intenso o movimento de opasio que se expressava atravs de atos pblicas, da imprensa, das foras de oposio e das foras populares que se encontravam em processo de reorganizao.

O governo seguinte, do Presidente General Joo Batista Figueiredo, manteve a poltica na qual o Executivo permanecia como rbitro supremo. A atuao reivindicativa das correntes anteriormente mencionadas, impulsionou o movimento pela anistia. Paralelamente, realizou-se a reforma partidria, que teve por objetivo a diviso da oposio. Isso trouxe como conseqncia, a formao de vrios partidos polticos, dentre eles. o Partido dos Trabalhadores, que objetivava a organizao das massas populares em torno de interesses definidos pelos prprios trabalhadores. No incio dos anos 80. com a crise financeira no setor da sade, que se expressava na s e g u r i d a d e social e no modelo privatizante, a proposta do movimento sanitrio apresentava-se como forte reao s polticas de sade implantadas, alm de emergir como uma alternativa concreta para a reformulao do sistema nesse campo. O movimento sanitrio que remonta aos primeiros anos da Ditadura Militar, difundia um novo paradigma cientfico com a introduo das disciplinas sociais na anlise do processo sade-doena. Atravs delas, o mtodo histrico-estrutural passou a ser utilizado no campo da sade, buscando compreender processos como a "determinao social da doena" e a "organizao social da prtica mdica" (TEIXEIRA. 1989). Em conseqncia do acirramento da crise poltica, um grupo de tcnicos, composto por r e p r e s e n t a n t e s do Ministrio da S a d e e do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social, formulou um Programa, o Prev-Sade Programa Nacional de Servios Bsicos de Sade. Este teve como objetivos gerais, a reestruturao e ampliao dos servios de sade, saneamento e habitao. Tinha como pressupostos bsico a hierarquizao das formas de atendimento, de forma tal que a ateno primria se constitusse na porta de entrada dos c l i e n t e s no s i s t e m a de s a d e . Alm disso, colocavam-se t a m b m como pressupostos bsicos, a participao comunitria, a integrao dos servios existentes (pblico e privado) e a regionalizao definida por rea e populao. Devido s suas propostas, consideradas por muitos como "progressistas", esse projeto foi rejeitado e severamente mutilado. Posteriormente, foi constitudo o Conselho Nacional de Administrao de Sade Providenciaria (CONASP) com o objetivo de reorientar as propasies do Prev-Sade, para que fossem reduzidos os custos da assistncia mdica. importante mencionar que a criao desse Conselho foi feita de forma bastante autoritria, pois no contemplava na sua composio, a p a r t i c i p a o e x p r e s s i v a de t r a b a l h a d o r e s da s a d e e da comunidade. O plano proposto pelo Conselho representava um reforo nas polticas racionalizadoras e na organizao da assistncia mdica pela Previdncia. Apresentava como princpios, a priorizao das aes primrias com nfase na assistncia ambulatorial, a integrao das instituies nos trs nveis - federal, municipal e estadual - a partir de um sistema regionalizado e hierarquizado, bem como a utilizao plena da capacidade de produo e a participao complementar da iniciativa privada.

Na introduo do Plano, o Governo assumiu a crtica ao modelo de sade providenciaria vigente, fazendo com que o mesmo viesse a representar uma opo de poltica de sade, o que deu incio ao processo de mudanas na medicina privada e mercantil. Na impossibilidade de conciliar os interesses e adiar a soluo das questes emergentes, o Governo constituiu uma proposta, o Plano de Aes I n t e g r a d a s de S a d e (AIS), como u m a e s t r a t g i a g o v e r n a m e n t a l , q u e c o n t e m p l a v a i n t e r e s s e s m u n i c i p a i s o e s t a d u a i s , e q u e conferia m a i o r racionalidade aos servios bsicos do setor pblico, atravs do estabelecimento de convnios com o Ministrio da Previdncia e Assistncia Social. Na rede pblica as AIS reproduziram o principiei da produtividade, atravs da concepo de pagamento por produo. Alm disso, esse plano tinha como princpios, a integrao e n t r e as aes e instituies, a regionalizao, a hierarquizao, o repasse de recursos da previdncia, alm da descentralizao do planejamento e da administrao. Apesar da vontade poltica de certos setores no sentido de expandir rapidamente os seus princpios, o que se verificou foi uma lenta adeso dos municpios ao convnio. Essa morosidade era decorrente, alm de outras causas, da carncia de informaes para a definio do Plano de Aplicao Municipal, bem como e, acima de tudo, pela postura do NAM PS que impunha determinadas exigncias.

6 - Da "Nova Repblica" at a atualidade

Esse perodo foi marcado inicialmente por uma grande movimentao em prol das eleies diretas para a Presidncia. Com a reorganizao das foras polticas, surgiu a Aliana Democrtica, que impediu as eleies diretas, e elegeu atravs da Cmara, um novo Presidente - Tancredo Neves e, como seu vice, Jos Ribamar Sarney. Com a morte precoce de Tancredo. Jos Ribamar Sarney assumiu o posto presidencial, tendo incio a chamada "Nova Repblica". Na tentativa de conter a grande crise inflacionria vivenciada pelo pas, foram propostos vrios planos econmicos, que pouco transformaram a realidade econmica e social da nao, ainda privilegiando os setores mais ricos, em detrimento da macia populao brasileira. Com o incio desse governo de "transio", desencadearam-se no setor sade, diferentes medidas que tinham o objetivo de alterar as polticas que privilegiavam a ateno privatizante em detrimento das aes do setor pblico. O processo de reforma s a n i t r i a , d e s e n c a d e a d o por i n t e l e c t u a i s e profissionais do Movimento Sanitrio, impulsionava realizao da VIII Conferncia Nacional do Sade. Em decorrncia desse processo, em 1986, o Ministrio da Sade convocou a VI11 Conferncia Nacional da Sade. Ao contrrio

das Conferncias de Sade que haviam sido convocadas at ento, e que discutiam questes de carter essencialmente tcnico, a VI11 inovou, no que toca escolha da temtica - Direito Sade. Sistema de Sade e Financiamento -, participao da sociedade civil e ao processo preparatrio que envolveu profissionais da sade, intelectuais, usurios e membros de partidos polticos e sindicatos (BRASIL, 1986). Os debates que se travaram no decorrer da VIII Conferncia colocaram tona as polticas de s a d e como questes a serem discutidas pelo coletivo, marcando contundentemente a histria da sade no Brasil, uma vez que definiu um Programa para a Reforma Sanitria. Alm disso, a VI11 Conferncia representou um avano tcnico e um pacto poltico, ao propor a criao do Sistema nico de Sade (SUS), tendo como diretrizes: a universalidade, a integralidade das aes e a participao social, alm de ampliar o conceito de sade, colocando-o como um direito dos cidados e um dever do Estado, entretanto, cabe explicitar que o Estado se antecipou a i m p l e m e n t a o do S U S . c r i a n d o p o r d e c r e t o o S i s t e m a U n i f i c a d o e D e s c e n t r a l i z a d o de S a d e (SUI)S). que inclua a r e d u o da m q u i n a previdenciria do nvel estadual, a transferncia dos servios de sade para os estados e municpios e o estabelecimento de um gestor nico da sade em cada esfera de governo. Alm disso, a implementao d o S U D S dependia do grau de compromisso dos governantes. O processo de mobilizao da sociedade teve continuidade nas trabalhos de elaborao da nova constituio democrtica, que culminou com a aprovao de um captulo indito da Constituio, que versava sobre a sade, no qual se refletia, em parte, o pensamento e a luta do movimento sanitrio (ESOOREL. 1993). Os principais pontos aprovados na Carta Magna de 1988 foram: o direito universal sade: a sade como um dever do listado: a constituio do SUS, integrando todos os servios pblicos em uma rede: alm da preservao dos princpios aprovados pela VIII Conferncia e a participao do setor privado no SUS de forma complementar, bem como a proibio da comercializao de sangue e de seus derivados. A p e s a r dos a v a n o s a l c a n a d o s , a l g u m a s questes p e r m a n e c e r a m indefinidas tais como. o financiamento do setor sade, a poltica de medicamentos e as aes no mbito da sade do trabalhador. H ainda que ressaltar que permaneceu intocvel o paradigma do modelo assistencial centrado na assistncia mdica individual e, portanto, na figura do mdico. Com a convocao das eleies em 1989. no contexto de uma crise econmica avassaladora, tomou posse o presidente Fernando Collor de Melo. Esse governo se restringiu, no campo da sade, adoo explcita da poltica neoliberal, cujos elementos bsicos que a norteiam so: a desvalorizao da moeda, a liberalizao do comrcio exterior, a redistribuio da riqueza e receita governamental, a

reduo do dficit pblico, a reduo do emprego pblico, a privatizao, o controle salarial, a eliminao do controle de preos, o cumprimento de parcelas de pagamento da dvida externa e a priorizao das exportaes, com a queda de qualidade do sistema pblico (ROSSI, s/d). O resultado desse processo comeou a se expressar atravs da oferta de servios altamente discriminatria, seletiva para os diferentes cidados, segundo a sua insero social e fixada na ateno mdica. E n t r e t a n t o , mesmo face a esse cenrio, a sociedade civil n o reagiu prontamente. Segundo NORONHA; LEVCOVTTZ (1994), a derrota do Partido dos Trabalhadores, que representava a articulao das foras progressistas, impeliu ao a r r e f e c i m e n t o da cena poltica nacional "de todos os s e t o r e s comprometidos com o SUS". No h dvida de que a opo neoliberal que visa reduzir o papel do Estado e a remeter a regulao da sade para o mbito privado, deve ser analisada com muito cuidado pois, dentre outros argumentas, encontram-se experincias de mbito internacional, como Chile e Mxico, que evidenciam que os mecanismos de mercado apontam p a r a a ineficincia, a ineficcia e a desigualdade crescentes (LAURELL, 1995). Como pode se verificar, estava em cena um evidente processo p a r a o impedimento do avano da implementao do SUS. Como fruto disso, o governo sistematicamente adiou a convocao da IX Conferncia Nacional da Sade, bem como a regulamentao da Lei Orgnica da Sade (Lei 8080), a qual teve sua aprovao aps amploprocesso de mobilizao (BRASIL, 1991). Mesmo assim, ela sofreu importantes alteraes decorrentes de vetos do Presidente que foram negociados e parcialmente recuperados na Lei no. 8142. Dos 9 vetos de Collor Lei 8080, os mais importantes foram: o que institua as conferncias e os conselhos de s a d e como i n s t n c i a s c o l e g i a d a s e representativas p a r a formular e propor estratgias, alm de exercer controle sobre a execuo das polticas de sade; a no extino dos escritrios regionais do INAMPS; a transferncia da verba direta para os Estados e Municpios; a obrigatoriedade de planos de carreiras, de cargos e salrios p a r a o SUS em cada esfera de governo e a fixao de pisos nacionais de salrio. Como fruto de presses intensas a Lei 8142 recuperou a transferncia automtica de recursos e a questo da participao e controle sociais, mas no tocou na questo da carreira, m a n t e n d o o SUS com u m a srie de vnculos empregatcios diferenciados nos servios de sade. A I X Conferncia Nacional de Sade foi viabilizada somente em agosto de 1992, tendo sido considerada por muitos, como um processo de maior carter mobilizatrio que o anterior, na medida em que contou com a participao de mais de 5 mil pessoas. Os temas discutidos foram: Sociedade, Governo e Sade, Seguridade Social, Implementao do SUS e Controle Social. O seu relatrio final reiterou as proposies da VIII Conferncia e, na realidade, tornou evidente

a palavra de ordem: "Cumpra-se a Lei", exigindo a operacionalizao da VIII Conferncia, no que toca implementao do Sistema nico de Sade (BRASIL, 1992). Cabe enfatizar que a IX Conferncia ocorreu impregnada pela comoo social que tomava conta do pas frente s evidncias de corrupo, nas quais Collor estava envolvido. Meses depois, a sociedade civil festejou o "impeachment" do presidente, fenmeno que trazia no seu bojo a possibilidade de volta democracia e de resgate da cidadania. Mesmo com a grande movimentao poltica por p a r t e da sociedade, aps esse processo a reao governamental, especialmente em nvel federal foi muito "tmida e insuficiente diante das demandas crescentes. O p a t a m a r mnimo dos benefcios previdencirios, sobretudo das aposentadorias, garantido por algum tempo, apesar das presses (ainda vigentes) sobre o salrio mnimo (...). Na rea da sade o caos se instala com uma brutal reduo dos recursos de custeio e u m a completa paralisao nos investimentos em manuteno e ampliao da rede de servios. A sade seguramente o setor onde o retrocesso se torna mais visvel em todos os sentidos" (SOARES, 1995). ttulo de ilustrao veja-se que, ao final da dcada de 80, cerca de 65% das unidades de sade que prestavam assistncia, pertenciam ao setor pblico. No que diz respeito s instituies hospitalares, esse montante era de 19,6%, sendo que 77,1% dessas instituies pertenciam rede privada (IBGE/AMS, 1989). No que se refere ao gasto em sade, em 1990, era de US$ 132/habitante (incluindo-se o setor privado), sendo que, somente 2,8% do PIB, ou seja, US$ 88/ h a b i t a n t e relacionava-se ao gasto do setor pblico (WORLD BANK, 1990). Isto significa um gasto exguo, quando comparado ao gasto de outros pases e, o que mais importante, de baixssimo impacto no sentido da mudana dos perfis epidemiolgicos. Por outro lado, segundo CARVALHO (1993) o modelo assistencial que vimos seguindo, inspirado nos moldes americanos "tem gasto $ 3250 per capita s em sade (quase o dobro de nosso PIB per capita) e ainda deixa sem assistncia 40 milhes de americanos. Nem de longe, no cmputo mundial, figura ele como o melhor tipo de assistncia". Na realidade, o que se coloca para o pas no final dos anos 80 e anos 90 o embate de duas correntes sobre o Estado: a concepo neoliberal que advoga o Estado mnimo e o mercado como principal agente regulador da ordem econmica e de outro, a concepo da necessidade da presena de um Estado democrtico forte, demandado pelas polticas de ajuste estrutural e pelas desigualdades sociais (COHN, 1995). Lamentavelmente, parece que o neoliberalismovem assumindo maior fora nesse embate. Na tica do neoliberalismo no se admite o conceito de direitos sociais; a condio de mercadoria da fora de trabalho reforada, assim como a mercantilizao dos bens sociais.

Sem dvida nenhuma, os anos 90 herdaram da dcada de 80, um a u m e n t o da dvida social da nao. O Estado tem cada vez menos respondido s demandas, "seja pela diminuio de sua capacidade de gastos seja pela ausncia de um novo bloco de poder capaz de dar governabilidade na medida em que viabilize u m a nova estratgia de desenvolvimento com democracia p a r a o Brasil" (FIORI; KORNIS, 1994). No Municpio de So Paulo, um fato recente, que corporifica a opo pelo modelo neoliberal foi a proposio do Plano de Assistncia Sade (PAS), pelo governo do Municpio. Esse Plano prope a criao de cooperativas mdicas por regies do municpio, reforando o padro mdico-assistencialista e curativo, com nfase na produtividade. Apesar de ser inconstitucional, foi aprovado em outubro de 1995, pela Cmara Municipal.

7 - Consideraes Finais
Dentro desse quadro evidencia-se que, atualmente, o que se tem n a rea da sade a aplicao do princpio da universalizao excludente. O setor privado abarca cerca de 1/3 da populao brasileira e, de fato, no h um sistema nico, uma vez que coexiste o setor privado e o setor pblico, sendo que a qualidade da assistncia difere segundo os distintos estratos sociais. O sucateamento do setor pblico evidente, com u m a desastrosa e' acelerada desativao de leitos hospitalares expulsando a clientela deste setor p a r a o privado. Conforme FIORI (1993), "na dcada de 80 o Brasil experimentou 8 planos de estabilizao econmica, 4 diferentes moedas, 11 ndices distintos para clculo da inflao, 5 congelamentos de preos e salrios, 14 polticas salariais, 18 mudanas nas regras de cmbio, 54 mudanas nas regras de controle de preos, 21 propostas de negociao da dvida externa e 19 decretos governamentais de austeridade fiscal. No entanto, n e n h u m a dessas medidas resultou n u m a poltica efetiva que redundasse em transformaes e s t r u t u r a i s que modificassem o cenrio ora existente. A implementao do modelo econmico neoliberal, como dito anteriormente, pe em evidncia a excluso social, advogada por ESCOREL (1993) como: "a impossibilidade de realizar plenamente a condio h u m a n a , no poder ser u m cidado de sua polis. Essa excluso distinta da abolio de direitos polticos e da s u p r e s s o do espao pblico levado a cabo pelos regimes a u t o r i t r i o s , despticos e ditatoriais. uma excluso que no apenas impossibilita o exerccio das potencialidades m x i m a s da condio h u m a n a , como a i n d a r e d u z os indivduos condio de animal laborans. cuja nica ao sua preservao biolgica". A aproximao virada do sculo, nos coloca diante de mudanas nos perfis epidemiolgicos que se expressam pelo aumento da expectativa de vida, o

que significa um maior contingente de pessoas no grupo da terceira idade e que por isto requerem assistncia especializada. Alm disso, o processo de transio epidemiolgica evidencia que, na verdade, se acumulam as doenas degenerativas s d o e n a s i n f e c t o - c o n t a g i o s a s . E s s e c o n j u n t o , ao l a d o do i n e g v e l desenvolvimento tecnolgico, que impulsiona a aplicao de intervenes em sade caras, complexas e, freqentemente, desnecessrias, acompanhado da crescente medicalizao e da distribuio desigual dos profissionais de sade no territrio brasileiro. N e s s e contexto, o que se coloca n a realidade so projetos de cunho ideolgico, poltico e tcnico distintos: o projeto neoliberal e o projeto da reforma sanitria, que ainda busca sobreviver, reagindo contra o primeiro. Ao tentar resgatar os pressupostos contidos na Constituio Brasileira, de que a sade um direito de todos e um dever do Estado, cabe aos cidados optarem pela defesa de um dos projetos acima mencionados, no sem antes ter claro de que a excluso social, que vem tomando conta da sociedade brasileira, fruto inegvel do projeto econmico do neoliberalismo. Assim, fundamental que se tenha clareza de que impossvel s u p e r a r a crise sem a presena de um Estado forte que aponte para a eficincia, a eficcia e para a equidade crescentes. A necessidade de proceder finalizao dessa exposio faz com que coloquemos u m ponto final aqui. E evidente no entanto, que outros fatos relevantes no mbito poltico-econmico-social e de sade j esto tendo lugar, e que devem ser objeto de registro e anlise para dar resposta s demandas de constituio da memria de nosso pas.

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