Apuntes de Clases Pediatra Sur 2012 Libro Pediatra Ambulatorio, Arnoldo Quezada, Captulo Anemias,, Vernica Oyarze, Carmen

Salgado. Guas de Atencin Peditricca, Hospital Roberto del Ro.

Anemia en Pediatra I. Introduccin: Definicin: Disminucin de la Masa Eritrocitaria normal para edad y sexo. (2 DE por debajo del valor promedio normal) Fisiopatolgicamente incapacidad para aportar la cantidad de oxgeno adecuada a los tejidos. El mejor parmetro hematolgico para evaluar la magnitud de la Anemia: Hemoglobina Edad Nacimiento (RNT) Nios 2-6 meses Nios 6-12 aos Rango normal de Hb 13,5-18,5 9,5 13,5 11,5-15,5 Anmico si Hb es bajo de: 13,5 (Hto 34,5) 9,5 (Hto 28,5) 11,5 (Hto 34,5)

Hematocrito: En ocasiones tambin de utilidad, correlacin cercana con la Hemoglobina Hto= Hb x 3 Importante: Considerar el SEXO Varones: Niveles elevados de testosterona Mayor estmulo eritropoytico Mayor nivel de Hb. Altura del mar: A mayor altura, mayor nivel de hipoxia, mayor estmulo eritropoytico Considerar en estudios poblacionales. II. Diagnstico: 2 posibles situaciones clnicas a enfrentar: Consulta espontnea del paciente Evaluar necesidad de exmenes Paciente llega con evaluacin de laboratorio que confirma anemia En ambas situaciones: Anamnesis: Identificar Factores de Riesgo, y posibles Etiologas Examen Fsico Completo. *Considerar que: A menudo anemia forma parte de un Sindrome, con sntomas y signos derivados de ella, y NO como causa de ella.

Alto porcentaje ASINTOMTICO al momento del diagnstico. Sntomas y Signos: dependen de la velocidad de instalacin de Anemia.

Sergio George Carreo

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Anamnesis: Buscar Sntomas relacionados con Enfermedad actual: Astenia, Anorexia, Fatigabilidad, Irritabilidad, Pica, Bajo rendimiento escolar, Trastorno Conducta, Cefalea, Vrtigo. Distinta manifestacin segn la Edad. Antecedentes Personales: Gestacionales, Perinatales y Actuales: Hemorragias: Epistaxis, Hematemesis, Melenas, Hematoquecia, HematuriaHemoglobinuria, Grandes hematomas, Traumatismos. Ictericia: Neonatal, Recidivante, Actual Hbitos diettico-nutricionales Signos de malabsorcin Coluria Infecciones a repeticin Historia menstrual Ingesta medicamentosa Radiaciones Ionizantes o txicas Comorbilidad: Infeccin, Prpura, Coagulopata, Nefropata, Cardiopata, Inmunopata, Neoplasias. Historia Familiar: Antecedentes de Anemia, Hemopata, etc. Procedencia tnica Consanguinidad de los padres Examen Fsico: Comenzar con: Antropometra, Estado Nutricional, Aspecto General Signos vitales. Exploracin sistmica habitual. Color y trofismo de piel, mucosas y fanreos: Palidez, Ictericia, Petequias, Equimosis, Angiomas, Discromas, Glositis, Liquen, Coilonquia, Pelo quebradizo, Alopecia. Buscar dirigidamente: Adenopatas, Visceromegalias, Masas abdominales. Evaluar presencia de malformaciones. Exmenes de Laboratorio: a. Exmenes Hematolgicos: TODO estudio de Anemia Debe iniciarse con Hemograma completo, con frotis y Recuento de Reticulocitos. Evaluacin completa de las 3 series:

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Serie Roja: Adems de Hb y Hto, considerar los ndices Hematolgicos Permiten clasificar tipos de anemia, y aproximacin diagnstica. En general informados automticamente. VCM: Volumen corpuscular medio: Hto x 10/GR HCM: Hemoglobina corpuscular Media: Hb x 10/GR CHCM: Concentracin de HCM: Hb x 100 / Hto Serie Blanca: Evaluar valores y recuento diferencial, para descartar otras causas de anemia. Plaquetas: Recuento y Caractersticas Frotis: Evaluar presencia de: Macrocitosis, Microcitosis, Clulas targets, Esquistocitos, Eliptocitos Orientan al Dg. ndice Reticulocitario: Corregir el valor de Reticulocitos informado, de acuerdo al valor del Hto, segn la frmula:

Hto 35-45 25-35 15-25 <15

Factor Correccin 1 1,5 2 2,5

b. Otros Exmenes tiles: Solicitar de acuerdo a la Clnica y Sospecha Diagnstica Cuando se sospecha Anemia Ferropriva Evaluacin de Fierro srico y sus depsitos: Ferremia Lmite Inferior: 30 ug/mL % Saturacin Transferrina Lmite inferior: 3m-2a: 9% >2 aos: 15% Capacidad Total de Combinacin del He 200 a 450 ug/dL (TIBC) Aumentada en Ferropenia Ferritina Srica Lmite inferior: 10 ug/L En sospecha de Anemia Hemoltica LDH, Bilirrubina, Test de Coomb Directo e Indirecto. Test de Hemorragias ocultas si se sospecha.

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III. Clasificacin: Anemia: Manifestacin clnica de diversas enfermedades o alteraciones fisiolgicas. Clasificacin: Enfocada de diversos puntos de vista: Caractersticas morfolgicas, Tiempo de Evolucin, Grado de Regeneracin Medular, Edad del Paciente.

a. Tiempo de Evolucin: - Anemia Aguda: Hb desciende en forma brusca. Se presenta en 2 situaciones bien definidas: Prdidas sanguneas (hemorragia) Hemlisis - Anemia Crnica: Instalacin Lenta y progresiva Forma ms frecuente de instalacin de diversas enfermedades que inducen insuficiencia en produccin de GR por la MO, o Limitacin en sntesis de Hb (hereditario o adquirido) Anemias carenciales Anemias secundarias a enfermedades sistmicas: Nefropatas, Infecciones crnicas, Neoplasias Sindromes de Insuficiencia Medular b. Patogenia Clasificacin segn: ndice Reticulocitario Valores normales de Reticulocitos en Sangre Perifrica: 0.5-1,5% Anemias Regenerativas (IR>3) Anemias Arregenerativas (IR<2) 1. Anemias Hemolticas a. Corpusculares: Defecto de Membrana, Alteraciones enzimticas, Hemoglobinopatas b. Extracorpusculares: Test de Coombs + o 2. Hemorragias Agudas
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1. Dficit de Nutrientes (Ferropenia, Megaloblstica) 2. Infecciones o Inflamaciones 3. Enfermedades Crnicas 4. Invasin Medular (Procesos Malignos)

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Mecanismos patognicos: Son muy variados, incluyen varias categoras: Alteracin en Sntesis de Hb: Lo ms frecuente Anemia Ferropnica Alteracin de la Eritropoyesis: Anemias crnicas arregenerativas por dficit Nutrientes: Folato Anemias secundarias a infiltracin de MO: por Clulas leucmicas Anemias aplsticas hereditarias y adquiridas Aplasias selectivas de Serie Roja Enfermedades de Depsito: Enfermedad de Gaucher, Nieman Pick, etc. Anemias Secundarias a Enfermedades Sistmicas: Enfermedades Infecciosas Crnicas: TBC, Brucelosis Enfermedades del Colgeno: LES, AIJ, Dermatomiositis Insuficiencia Renal Crnica. c. Morfologa: Basada en ndices eritrocitarios: VCM, HCM, CHCM. Microctico Hipocromo -VCM <80 fl -HCM <28 pg -CHCM <32 g/dl 1. Dficit de Fierro (ms importante) 2. Talasemia 3. A. Sideroblstica 4. Intoxicacin por Plomo Macroctico -VCM >100 fl -HCM normal -CHCM normal 1. A. Megaloblstica (Ppalmente Ac. Flico) 2. A. Aplstica 3. Leucemia 4. Drogas Normoctico Normocromo Alteracin Morfolgica

1. Prdida Aguda de Sangre 2. Infecciones 3. Inflamaciones Crnicas 4. Enfermedad Renal Crnica 5. Enfermedades Malignas

1. 2. 3. 4.

Esferocitos Ovalocitos Estomatocitos Clulas Falciformes 5. Esquistocitos

d. Edad: Recin Nacido Lactante Menor Lactante Mayor 1. Hemorragia 1. A. Fisiologica 1. Anemias 2. Hemlisis 2. A. Eritroblstica Carenciales (Fe, 3. Falla en 3. Secuelas de Acido flico o Produccin Anemias en RN B12-9 4. Anemia 2. A. Secundarias Hemoltica a Infecciones Preescolar-Escolar 1. Anemias Hemolticas 2. Aplasia Medular 3. Hemorragias 4. Carenciales

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congnita o adq 3. Anemias Hemolticas

(malabsorcin)

IV. Anemias por Hemorragia en RN Por hemorragia Feto-materna, transfusin feto-fetal en gemelos monocigotos, o Hemorragias en el parto: Anormalidades del cordn, de la placenta, procedimientos obsttricos, malformaciones vasculares, etc.

V. Anemia Fisiolgica Durante los primeros meses de vida: Lactante alcanza los valores mas altos y ms bajos de Hb y Hto que presenta en su desarrollo. Cada de los valores de Hb y Hto: desde la primera semana Proceso Fisiolgico Normal, reflejo de los cambios al nacer por transicin abrupta de medio rico en O2 Pulmn reemplaza a la placenta como fuente de oxgeno: Detencin de la Eritropoyesis Disminucin de la EPO circulante Desviacin a derecha de curva disociacin de Hb Destruccin eritrocitaria normal o aumentada Modificacin del volumen circulante propia del crecimiento. Al 2-3 mes de vida: Se alcanzan los mnimos valores de Hb y Hto Valores tan bajos como para estimular EPO Aumenta reticulocitos y masa de Hb. Se presenta en TODOS los nios, es ASINTOMTICA, y NO responde a administracin de hematnicos RN de trmino: 2-3 mes RN pretrmino: 5-6 semana (1-2 mes) Velocidad e intensidad de disminucin es mayor que en RNT. Valores de Hb aceptados como normales: Promedio (g/dl) Lmite inferior (g/dl) RN trmino 11,2 9,4 RN 1500-2000 grs 9,4 8 RN 1000-1500 grs 8,8 7,1 VI. Anemia Hemoltica Lo ms importante es determinar: Grado de anemia, Mecanismo fisiopatolgico, y la Velocidad de destruccin del GR Determinantes de la conducta a seguir y su urgencia.

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Hemlisis: Destruccin de GR. Puede ser fisiolgica, o Patolgica (Anemia Hemoltica) Se caracteriza por disminucin de al vida media de los GR, por aumento de su destruccin. Expresin Clnica: Segn la causa y patogenia, diversas expresiones clnicas. Anamnesis: Antecedentes familiares de anemia, ictericia o esplenectoma. Antecedentes personales de episodios previos de anemia, ictericia u orina oscura, asociados o no a factores especficos (drogas, infecciones, habas). Antecedente prximo de mordedura de araa. Signos de destruccin GR y aumento del catabolismo de Hb: Anemia Hemlisis Extravascular: Ictericia e Hiperbilirrubinemia indirecta; Aumento urobilingeno fecal y urinario; Esplenomegalia en cuadros crnicos. Hemlisis Intravascular: Plasma rosado a la observacin directa; Aumento de Hb libre en plasma; Disminucin o ausencia de Haptoglobina plasmtica; Presencia de Hb y Hemosiderina en orina. Evidencias de Eritropoyesis Aumentada: Reticulocitosis; Anomalas morfolgicas GR; Hiperplasia eritroide MO; Crisis eritroblastopnica transitoria. Esto provoca: Aumento de Bilirrubina Indirecta Aumento de LDH Al Hemograma: Esquistocitos: en Anemia Microangioptica Clulas Microangiopticas Reticulocitos Clasificacin: Extravascular Intravascular. Intracorpuscular Extracorpuscular. Intracospusculares: Defectos en Mb del GR, defectos enzimticos, defectos en sntesis de Hb, Anemias diseritropoyticas congnitas. Extracorpusculares: Anemias hemolticas inmunes (iso y autoinmunes), No inmunes: idiopticas, secundarias a infecciones y drogas, microangiopticas. Exmenes Complementarios: Hemograma con recuento Reticulocitos, VHS, Bilirrubina total y directa, Trasaminasa pirvica, LDH. Si se sospecha Hemlisis Intravascular: Hb libre en plasma, Hb y Hemosiderina en orina, Haptoglobina.

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Establecido el diagnstico de Hemlisis, los exmenes de laboratorio deben dirigirse a precisar la etiologa. Orden de precedencia: dirigido por la historia clnica.

Anemias Hemolticas Intracorpusculares: Defectos en la Membrana del GR: Frotis: presencia de esferocitos, ovalocitos, picnocitos, estomatocitos. Fragilidad osmtica Autohemlisis Defectos en la Hemoglobina: Frotis: Clulas falciformes, Dianocitos Prueba de Sickle Electroforesis de Hb, Cuantificacin Hb F y A2. Hb inestable Defectos enzimticos: Corpsculos de Heinz Autohemlisis Determinacin de Enzimas especficas: Glucosa 6 fosfato deshidrogenasa, Piruvatoquinasa

Anemias Hemolticas Extracorpusculares: Alteraciones morfolgicas del GR: Esferocitos, Esquistocitos Test de Coombs directa e indirecta. Crioaglutininas Complemento C3, Test de Ham (hemlisis cida), Electroforesis protenas Estudio de Autoinmunidad.

Tratamiento: Suplemento de cido Flico 1mg/da Microesferocitosis familiar: Crisis severas: Transfusin GR concentrados Casos moderados-severos: Esplenectoma, despus de 5 aos de vida Dficit G-6-P Deshidrogenasa: Evitar agentes oxidantes (sulfas, cido ascrbico, nitrofurantona, cloranfenicol) En episodios hemolticos: Transfusin GR concentrados en crisis severas; Hidratacin para asegurar volumen urinario; Vitamina E oral altas dosis como tto coadyuvante. Hemoglobinopatas y Talasemias:

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Reposo en cama, mientras dure la crisis hemoltica. Transfusin de GR concentrados en anemias severas. En pacientes politransfundidos: considerar el uso de quelantes de Fe. Esplenectoma en casos de hiperesplenismo. Anemias Hemolticas autoinmunes (por anticuerpos calientes) Tto inicial de eleccin: Corticosteroides en altas dosis, VO o EV, dependiendo de evolucin clnica Prednisona 40 mg/m2 VO, o Corticoide IV en dosis equivalente. Si se requiere transfusin: Volumen debe ser pequeo, y GR usados deben tener la menor aglutinacin con el suero del paciente. Manejo de la Enfermedad de base: Infeccin, Neoplasias, Colagenopatas. Ocasionalmente pueden requerirse: Plasmafresis, Gammaglobulina IV, Inmunosupresores o Esplenectoma, dependiendo del caso. Enfermedad Hemoltica del RN: De patogenia autoinmune, por incompatibilidad Rh o ABO. Cuadro clsico, destacando notoria disminucin de la 1 forma (Rh), con el uso de Globulina antiD. Destacan 2 aspectos: Hb y Hto: aparentemente Normal Pero: considerar que valores de Hto del RN son ms altos. Test de Coombs: habitualmente negativo en EHRN por ABO, a diferencia de EHRN por Rh, en que test positivo la certifica. (Nmero de IgG adheridas al GR sera mucho menor en incompatibilidad ABO, impidiendo que test sea positivo)

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VII. -

Anemias Nutricionales: a. Anemia Ferropriva: Anemia secundaria al aporte insuficiente de fierro necesario para la sntesis de hemoglobina. Trastorno hematolgico ms frecuente en el Lactante 20 40% en primer ao de vida. Se presenta a partir de los 6 meses en el RNT, y de los 3 meses en el RN prematuro Factores que tienen especial relevancia en la carencia de Fierro: Aporte deficiente de Fierro en la alimentacin: Leches artificiales con escaso contenido, Pobre disponibilidad, Alimentacin vegetariana Requerimientos aumentados, en individuo en crecimiento: Especialmente prematuro y adolescentes. Prdidas de sangre: especialmente en periodo perinatal. Alteracin de absorcin: Sndrome malabsorcin.
Grupos de Riesgo de Carencia de Hierro Desde los 3 meses: Lactante prematuro Gemelo Antecedentes exsanguineotransfusin Hospitalizacin prolongada en RN PEG Desde los 6 meses: Lactante de trmino normal, desarrollo pondoestatural normal, con bajo aporte de Hierro diettico LME prolongada Toda edad: Desnutrido en periodo de Recuperacin Sindrome malabsorcin Hemorragia repetida Infecciones recurrentes

Requerimientos diarios de Fierro: 8-10 mg Absorcin: Duodeno Facilitada por: cido Ascrbico. Disminuido por: Aclorhidria, fitatos (en cereales), Leche de vaca, entre otros.

Clnica:

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Apuntes de Clases Pediatra Sur 2012 Libro Pediatra Ambulatorio, Arnoldo Quezada, Captulo Anemias,, Vernica Oyarze, Carmen Salgado. Guas de Atencin Peditricca, Hospital Roberto del Ro. - General de anemia. Lo ms caracterstico Irritabilidad, Anorexia, Pica,

Esplenomegalia (10%) Palidez de piel y mucosas Anorexia e irritabilidad Alteraciones del desarrollo psicomotor y de la capacidad de aprendizaje. Pica o deseo de comer sustancias extraas como tierra, madera o hielo. Hb < 5 g/dl taquicardia, dilatacin y soplo cardaco. Alteracin la inmunidad celular y capacidad bactericida de neutrfilos. Alteraciones histolgicas y funcionales del sistema digestivo ( Sd. Mal absorcin). Alteraciones de la termognesis

Laboratorio: Hemograma: Valores de Hb bajos para la edad ANEMIA VCM <78 fl, CHCM <31% MICROCITICA-HIPOCROMICA Reticulocitos generalmente en rango normal Trombocitosis reactiva Frotis: Glbulos rojos microcticos e hipocromos Cintica de Hierro. Disminucin de la ferritina srica Ferremia baja Capacidad total de unin a hierro aumentada (TIBC) % de saturacin de transferrina disminuida

Tratamiento: Diettico: Aumentar el aporte de Fierro en alimentacin. Fierro elemental (Sulfato Ferroso): Profilctico: En RN pretrmino: 2 mg/kg/da hasta alcanzar crecimiento normal. Continuar con 1 mg/kg/da al cumplir 2 meses o Duplicar peso de nacimiento, o alcanzar 2 kg de peso. Hasta: cumplir 1 ao En RN de trmino con Lactancia artificial: 1 mg/kg/da a partir del 4 mes/ LME: desde el 6 mes Hasta: cumplir 1 ao Curativo: 3 - 5 mg/K/da

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Mantener hasta 1 mes despus de obtenida la normalizacin de la Hb. y la desaparicin de los signos de hipocroma y microcitosis (alrededor de 3 meses en total). El aumento de Hb. en 1 g/dl o ms al 1er mes de tratamiento buena respuesta teraputica. Si esto no sucede, reevaluar el paciente y derivar al hematlogo Crisis reticulocitaria en Anemia severa: ocurre al 5-7 da. Fierro parenteral: solo en casos de vmitos profusos, o malabsorcin intestinal. Control del tto. Con Hb y Hto, y Recuento reticulocitos a la 1 semana y 1 mes de tto. Si no hay respuesta favorable Reevaluar. b. Anemia Megaloblstica: Dficit B12 y cido Flico

Generalidades: Producidas por carencia de vitamina B12 y/o Acido Flico (con mayor frecuencia en pediatra). Anemia macroctica megaloblstica Dficit de Folato: Folato se encuentra en: vegetales, frutas, cereales y productos lcteos. Lbil al calor. Requerimientos diarios de Folato: 50g (almacenado en hgado, reservas agotables en semanas, pocos meses) Carencia en etapas fetales asociacin a malformaciones del tubo neural. (suplemento en embarazadas). Principal causa de dficit: DIETA INADECUADA Causas de Dficit de Folato: Causas Raras Hemodilisis Drogas antiepilpticas Drogas antifolato Aumento de requerimientos: Anemia hemoltica, psoriasis, embarazo ACO Exposicin a N2O..

Dieta Inadecuada Malabsorcin (lo + comn) (menos comn) Dficit de frutas y verduras Enfermedad Celiaca frescas en dieta Reseccin amplia intestino delgado Enfermedad inflamatoria intestinal.

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Dficit de Vitamina B12: Se encuentra principalmente en: Carne, huevo, leche y queso Requerimientos diarios: 0.1 g (Consumo promedio 5-15g/da, reserva de 2-4 mg: Difcil agotamiento) Principal causa de dficit: MALABSORCION Proceso Absortivo de la Vitamina B12: Separacin de protenas por HCL y pepsina (saliva) Separacin de protena R por pncreas Unin a Fact. Intrnseco Absorcin del complejo FI+B12 En ileon distal

Clnica: Debilidad, fatiga, leve ictericia Dolor abdominal, nuseas, diarrea o constipacin, baja de peso Dolor lingual o bucal, odinofagia, glositis. Compromiso neurolgico: Parestesia a estmulos vibratorios y propioceptivos de las extremidades, seguido de debilidad, movimientos torpes y progresivamente espasticidad, hiperreflexia, clonus, Romberg y Babinsky positivo. + Compromiso cortical: Alucinaciones, depresin, psicosis, etc En dficit B12

Diagnstico: Hemograma: Valores de Hb bajos para la edad: ANEMIA VCM : MACROCITICA-HIPOCROMICA Reticulocitos generalmente en rango normal Pancitopenia Frotis: Macrocitos ovales, Neutrfilos hipersegmentados M.O: Megaloblastos, Bandas gigantes y metamielocitos Otros: LDH, Bilirrubina, Haptoglobina, Niveles sricos de Folato y vit B12 Determinacin de causa especfica y dg. Por laboratorio:

Gold Standard: TEST DE SCHILLING <6% recolectada en orina Malabsorcin

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Tratamiento: Ac. Flico 1 mg/da hasta serie roja normal Vit. B12: 6 dosis IM 25-100 ug en 3 semanas e inyeccin de mantencin de 200-1000 ug c/3 meses VIII. Anemia por Enfermedades Crnicas, Infecciones, Procesos inflamatorios:

Generalidades: Desglobulizacin ms frecuente en el nio Coexiste y agrava otras anemias, especialmente la anemia ferropnica en lactante. Causas variadas; en general= Estado inflamatorio de ms de 2 meses de duracin Fisiopatologa Respuesta medular inadecuada para grado de anemia Disminucin relativa produccin eritropoyetina y vida 1/2 eritrocitaria Accin IL-1 supresin eritropoyesis y alt. metab. Hierro (secuestrado por los macrfagos impidiendo trasferencia a precursores eritroides) Disminucin Vm globulo rojo

Clnica: General de Anemia En funcin de la enfermedad de Base:

Diagnstico:

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Anemia leve a moderada, normo o hipocrmica. Cintica del hierro: Ferremia baja con fijacin normal o baja Ferritina srica normal o aumentada Aumento fierro en macrfagos Sideroblastos disminuidos.

Tratamiento: De la Enfermedad de Base

Sergio George Carreo